Utredning av missöde med röntgenutrustning på Boliden Mineral AB ...

Sida: 1/23
RASKRAPPORT
Datum: 2010-12-20
Vår referens: SSM 2010/4340
Tillståndshavare: Boliden Mineral AB
Deltagare: Jan-Erik Grindborg, Jan Lillhök, Petra Sjöström
Författare: Jan-Erik Grindborg, Jan Lillhök, Petra Sjöström
Samråd:
Torsten Cederlund, Anne Edland, Anneli Hällgren, Niklas Larsson, Peter Hofvander, Johan
Strandman, Peter Frisk, Carl-Göran Stålnacke
Fastställd: Helene Jönsson
Utredning av missöde med
röntgenutrustning på Boliden Mineral AB:s
anläggning i Aitik 29/11-1/12 2010

Missöde med röntgenutrustning hos Boliden Mineral AB Sida: 2/23
Sammanfattning
I samband med felsökning och reparation av en röntgenutrustning för
metallanalys under v. 48 på Boliden Mineral AB:s anrikningsverk i Aitik
befarades åtta personer ha blivit exponerade för röntgenstrålning. Fyra
personer kan ha fått stråldoser i nivå med gällande årsgränsvärden för
arbetstagare och i något fall möjligen även överstigande dessa värden.
Torsdagen den 2 december 2010 fick Strålsäkerhetsmyndigheten (SSM)
information från Boliden Mineral AB om missödet och genomförde en
RASK-utredning 1 . Utredningen visar på ett flertal bidragande orsaker till
missödet:
- bristande kompetens kring utrustningens konstruktion,
- brister i strålskyddskompetens och kunskaper om risker med
joniserande strålning,
- brister i information om risker vid hantering av röntgenutrustningen,
- bristande rutiner för underhåll av utrustningen,
- brister i skyltning och märkning,
- bristande riktlinjer för och information till gravida arbetstagare
- otydlig ansvarsfördelning för underhåll av utrustningen, samt
- brister i intern kommunikation och samarbete.
SSM anser att Boliden Mineral AB brister i kravuppfyllnad på ett antal
punkter enligt strålskyddslagen (1988:220), Strålsäkerhetsmyndighetens
föreskrifter SSMFS 2008:40 och SSMFS 2008:51, samt i specifika villkor
kopplade till verksamhetsbedrivarens tillstånd.
SSM bedömer att det inträffade missödet tydligt visar vad brister i
organisation, ledning, kompetens och regelefterlevnad kan leda till. Vidare
bedömer SSM att potentiella exponeringar med mycket allvarliga
konsekvenser, undveks genom en ren tillfällighet.
1 RASK är den metod som ska användas när en händelse inträffat eller ett
förhållande uppdagats och det krävs ytterligare information innan myndigheten
fattar beslut om tillsynsåtgärder.(Rutin nr 108 i SSM:s ledningssystem)

Missöde med röntgenutrustning hos Boliden Mineral AB Sida: 3/23
Bakgrund
Torsdagen den 2 december 2010 fick Strålsäkerhetsmyndigheten (SSM)
information från Boliden Mineral AB om att personal vid företagets
anläggning i Aitik, Gällivare, befarades ha exponerats för röntgenstrålning i
samband med reparationsarbete av en röntgenutrustning. Flera av de berörda
personerna uppgav att de upplevt trötthet, huvudvärk, yrsel, illamående och
irriterade ögon, vilket kan vara tecken på exponering för höga stråldoser.
SSM beslutade därför att snabbt genomföra en RASK-utredning av
missödet.
Syfte
Syftet med en RASK-utredning är att snabbt ge myndigheten en oberoende
bild av det inträffade och få ett underlag för kommande beslut om tillsynsoch
andra åtgärder. Utredningen omfattar följande punkter.
- Beskrivning av händelseförloppet.
- Identifiering av möjliga orsaker och bidragande förhållanden till
missödet.
- Redogörelse för vilka omedelbara åtgärder som vidtagits av
verksamhetsutövaren, samt vilka åtgärder som planeras och om
dessa är adekvata.
- Uppskattning av stråldoser till potentiellt bestrålade personer.
RASK-utredningen innebär inte en fullständig granskning av
händelseförloppet eller en fullständig orsaksanalys. Ansvaret för att ta fram
en sådan vilar på verksamhetsutövaren.
Metod inklusive avgränsningar
Intervjuer genomfördes med områdeschef för anläggningen i Aitik,
arbetsledning för olika yrkeskategorier, interna experter samt personal som
arbetat med att felsöka och reparera utrustningen, och personal som varit vid
utrustningen av andra skäl. Totalt intervjuades 20 personer, varav 15 som
deltagit i felsökningsarbetet på plats.

Missöde med röntgenutrustning hos Boliden Mineral AB Sida: 4/23
Dessutom genomfördes mätningar av kermarater fritt i luft 2 för att kunna
uppskatta stråldoser till de potentiellt bestrålade personerna.
Verksamheten
Boliden Mineral AB
Boliden Mineral AB är ett metallföretag. Verksamheten bedrivs i två
affärsområden, gruvor och smältverk. Företaget driver gruvor och smältverk
i Sverige, Finland, Norge och på Irland. Affärsområde gruvor bedriver
prospektering, gruvbrytning och anrikning i Sverige och Irland. I Sverige har
Boliden Mineral AB anrikningsverk i Aitik, Boliden, Garpenberg och i
Taragruvan. Huvudprocesserna är zink och kopparkoncentrat, men
malmerna innehåller även guld, silver och bly. I Aitik bryts och anrikas
kopparmalm för produktion av kopparkoncentrat med ädelmetallinnehåll.
Boliden Mineral AB har två tillstånd för att bedriva verksamhet med
joniserande strålning [Ct-0375/a och Ct-0375/b ]. Tillstånden omfattar
radioaktiva strålkällor för åskvarnare, kalibrering, densitetsmätning,
nivåvakter samt röntgenanalysatorer och spektrometrar av olika slag. Den
vid missödet 29/11- 1/12 aktuella utrustningen betecknas av bolaget som en
pulpröntgenanalysator. Den är utvecklad inom bolaget och som används för
att mäta metallhalten i de gruvkoncentrat som produceras vid
anrikningsverken (nr 145 i tillståndet Ct-0375/b). Det finns 17
röntgenutrustningar av olika slag på olika anläggningar inom Boliden
Mineral AB. Sju av dessa är enligt uppgift av samma slag som den aktuella
utrustningen i Aitik.
Röntgenutrustningen
Röntgenutrustningen (Figur 1) är placerad i det inre av två rum i en kur i det
nya anrikningsverket i Aitik. Det yttre rummet är ett manöverrum med
datorer och styrutrustning. Rummen är avskilda med en vägg och en
skjutdörr med glasfönster. Röntgenutrustningen baseras på ett röntgenrör
med ett 1 mm tunt berylliumfönster och körs i normaldrift vid rörspänningen
2 Kerma fritt i luft är den energi som av joniserande strålning överförs som
rörelseenergi till laddade partiklar fritt i luft. Under jämviktsförhållanden är
kermavärdet approxmativt lika med absorberad dos.

Missöde med röntgenutrustning hos Boliden Mineral AB Sida: 5/23
50 kV och med en rörström av 15 mA. Röntgenstrålningen träffar en target 3
några cm från röntgenröret och sprids till ett prov. Den karakteristiska
röntgenstrålningen som sedan sänds ut från provet mäts med en detektor
varvid metallhalten kan bestämmas. Framför röntgenapparaten sitter en
karusell 24 provpositioner som roterar in ett prov åt gången på plats framför
röntgenutrustningen för analys. Över själva röntgenapparaten sitter en
plåthuv som kan lyftas bort. På sidorna sitter vikbara klämskydd som
förhindrar att man får in händer mellan karusellen och röntgenapparaten.
Klämskyddet måste vikas åt sidan för att komma åt röntgenutrustningens
slutarmotor, och är försett med en brytare som bryter utrustningens
säkerhetskrets när den viks åt sidan.
Handhavande och underhåll av denna röntgenutrustning involverar flera
yrkeskategorier som elektriker, interna och externa tekniker, operatörer,
mekaniker, laboratoriepersonal och interna experter på röntgenutrustningen.
Elektrikerna är de som i första hand avdelas för att utföra service och
underhåll, men även operatörer, mekaniker, tekniker och experter, är
involverade i felsökning och reparationsarbeten i olika omfattning.
Laboratoriepersonalen har till uppgift att dagligen hämta prover i kuren. De
interna experterna kontaktas då man inte lyckas lokalisera och åtgärda
problemen.
3 Target är det engelska uttrycket för strålmål, dvs ett stycke material som man med
avsikt låter strålningen träffa för att t ex skapa ny, sekundär, strålning som bättre
fyller det syfte man vill använda det för.

Missöde med röntgenutrustning hos Boliden Mineral AB Sida: 6/23
Figur 1. Röntgenutrustningen i Aitik. Närmast i bild syns plåthuv med handtag, och
vikbart klämskydd, under vilka röntgenapparaten sitter. Bakom dessa syns
karusellen som roterar in ett prov åt gången i analysposition. (Foto av Ingemar
Andersson, Boliden Mineral AB)
Exponeringssituationer
I Figur 2 och 3 nedan visas de två situationer vid det aktuella missödet då
personal kan ha erhållit stråldos. Figurerna visar kuren med de två
utrymmena där dator och styrutrustning finns i det yttre rummet (det vänstra
i figuren), och där röntgenutrustningen finns i det inre rummet (det högra i
figuren). Den fyllda cirkeln avser karusellen med de 24 provpositionerna. I
båda figurerna är motorblocket med spridare och slutare bortplockat. I Figur

Missöde med röntgenutrustning hos Boliden Mineral AB Sida: 7/23
2 är ett vikbart klämskydd (plåtlucka) utfällt så att strålen går rakt ut i
rummet. I Figur 3 är klämskyddet infällt i sitt normalläge framför
primärstrålen. I båda figurerna anges uppmätta värden på kerma fritt i luft
vilka här anges i enheten mGy/h. Dessa värden räknas sedan om till
skyddsstorheterna effektiv dos och ekvivalent dos, enligt avsnitt nedan.
3 mGy/h
900
mGy/h
90000
mGy/h
0,2 mGy/h
230µGy/h
(bakom
dörr)
Figur 2. Bestrålningsgeometri. På röntgenutrustningen är motorblock med spridare
och slutare bortplockade, och klämskyddet (plåtluckan) är utfällt. De mindre
cirklarna markerar punkter 105 cm över golvet där kerma fritt i luft mättes upp.

Missöde med röntgenutrustning hos Boliden Mineral AB Sida: 8/23
0,02
mGy/h
350
mGy/h
15 mGy/h
500
mGy/h
~0 mGy/h
1000- 4000
mGy/h
Figur 3. Bestrålningsgeometri. På röntgenutrustningen är motorblock med spridare
och slutare bortplockade, och klämskyddet (plåtluckan) är infällt. De mindre
cirklarna markerar punkter 105 cm över golvet där kerma fritt i luft mättes upp.

Missöde med röntgenutrustning hos Boliden Mineral AB Sida: 9/23
Händelseförlopp
Under perioden 29/11 till 1/12 var 17 personer ur olika yrkeskategorier
involverade i arbetet med att felsöka och reparera röntgenutrustningen.
Måndag 29 november 2010
Kontrollrummet uppmärksammar att röntgenutrustningen inte fungerar.
Under dagen genomförs felsökning, visst reparationsarbete, dock utan att
lyckas åtgärda felet. I samband med att man tar ut motorn och testar den
med klämskyddet infällt och med högspänning påslagen, kan personal ha
blivit exponerad för strålning.
Tisdag 30 november
Felsökningen fortsätter. Man tar ut motorn igen och testar den med
klämskyddet infällt med högspänning påslagen, och personal kan igen ha
blivit exponerad för strålning. En person uppger att det luktade konstigt i
rummet. En person känner sig skakig och har svårt att fokusera, ögon
irritation och konstig smak i munnen. Man tar ut motorn igen och testar den
med klämskyddet infällt och med högspänning påslagen, och personal kan
igen ha blivit exponerad för strålning. En person upplever ögonirritation.
Onsdag 1 december
Felsökning fortsätter. Man kommer fram till att det måste handla om ett
motorfel. Motorn tas ut och testkörs igen med klämskyddet infällt och med
högspänning påslagen, och personal kan igen ha blivit exponerad för
strålning. En person upplever ögonirritation. En person känner yrsel,
illamående, huvudvärk och ögonirritation.
På kvällen kommer man fram till att problemet har orsakats av ett signalfel
relaterat till en tidigare utförd åtgärd. Problemet löstes därefter på en timme
och utrustningen kunde tas i drift.
Torsdag 2 december
Boliden Mineral AB får kännedom om att underhållsarbetet förmodligen
genomförts med högspänning på röntgenröret, och informerar SSM om
missödet. Bolaget tillsätter en krisgrupp och skickar berörd personal till
sjukhuset. Övriga anläggningar inom Boliden Mineral AB (utom Boliden
Mineral AB i Skelleftehamn) med denna typ av röntgenutrustning
informeras per telefon om missödet.

Missöde med röntgenutrustning hos Boliden Mineral AB Sida: 10/23
Möjliga orsaker och bidragande förhållanden till
missödet
Intervjuer och observationer på plats visar på följande möjliga orsaker och
bidragande förhållanden till det inträffade missödet.
Kunskap om utrustningens konstruktion
Personalen som arbetade i kuren hade mycket liten eller ingen kompetens
kring utrustningens konstruktion. Det pågick en utbildningsinsats om
utrustningens konstruktion och några av personalen hade hunnit delta i
denna. Utbildningsinsatserna var dock försenade och ställdes in under
måndagen pga. sjukdom.
Under intervjuerna framkom att personalen ofta arbetar med utrustning som
man inte är bekant med, eftersom det är en viktig del av deras
kompetensutveckling att lära sig arbetet genom att utföra det i praktiken.
Lämplig strålskyddsutbildning
Ingen av de som arbetade i kuren hade lämplig strålskyddskompetens.
Arbetsledningen på plats ansåg att personalen inte behöver
strålskyddsutbildning eftersom de inte utför service och underhåll på
röntgenutrustningen och därför inte behöver kunskap om risker med
strålning eller strålskyddsutbildning.
Information om risker vid hantering av röntgenutrustningen
De som arbetade i kuren under dagarna för missödet har inte fått information
om vilka risker som föreligger vid hantering av röntgenutrustningen, vad
man kan göra och vad man inte kan göra. Någon uppgav att de har fått
information om att man kan vistas i kuren kortare stunder när högspänningen
är på.
Ett antal gravida har varit oroliga och fått besked om att det inte är farligt att
vistas i kuren. Särskilda riktlinjer för gravida finns inte.
Man har från bolagets sida önskat att avdramatisera riskerna med
röntgenutrustningen i normal drift, då man inte vill att personer som arbetar i
kuren ska vara rädda. Detta eftersom det skulle kunna medföra att de slår av
generatorn när de är på plats vilket skulle inverka negativt på produktionen.

Missöde med röntgenutrustning hos Boliden Mineral AB Sida: 11/23
Föreskrifter på plats
Röntgenutrustningen är placerad i en kur som består av två rum, ett inre rum
där utrustningen står och ett manöverrum med datorer och styrutrustning.
Rummen är avskilda med en vägg och en skjutdörr med glasfönster. På
dörren sitter en skylt med texten Röntgenutrustning, Följ
strålskyddsföreskrifterna, Föreskriften kan hämtas hos arbetsledning.
Föreskriften är en pärm märkt Boxray, Boliden som innehåller instruktion för
slutna strålkällor [G53 Instruktion för radioaktiva strålningskällor] och ett
relativt omfattande dokument om röntgenutrustningen [Boxray –
Pulpröntgen – analysator]. I instruktion för slutna strålkällor anges att
endast instruerad och godkänd personal får åtgärda strålkällorna.
Motsvarande instruktion finns inte för röntgenutrustningen.
Dokumentet för röntgenutrustningen omfattar teknisk beskrivning,
installations- och miljökrav, handhavande och personlig säkerhet. I
dokumentet anges att vid normaldrift ligger strålnivåerna runt en mätcell där
mätning pågår, långt under de riktvärden som gäller för industriell
röntgenutrustning. Vidare beskrivs säkerhetssystem under normal drift.
Dokumentet omfattar inte potentiella strålnivåer i samband med underhåll. I
dokumentet anges att Strålsäkerhetsmyndighetens föreskrifter ska beaktas.
Vilka föreskrifter som avses framgår inte av dokumentet och de är inte heller
tillgängliga på plats. De intervjuade uppger att de inte har fått en genomgång
av innebörden av föreskrifterna eller läst dem själva.
Skyltning
I kuren finns två lampor uppsatta, en i det yttre rummet och en i det inre.
Lamporna sitter högt uppe på väggen och lyser rött när högspänningen är på.
Lamporna saknar skylt med varselsymbol för joniserande strålning, eller
annan förklaring på vad lampan indikerar. Flera av de intervjuade har inte
sett lamporna. De som har sett lamporna tänker att röd lampa betyder att
högspänningen är på. Det är för dem oklart om det innebär att utrustningen
genererar strålning.
På röntgenutrustningen finns ingen skyltning om vad det är för slags
utrustning.
Mätinstrument för joniserande strålning
De som har arbetat i kuren under dagarna för den inträffade missödet har inte
haft tillgång till lämpligt mätinstrument för joniserande strålning. Utan
mätinstrument var personalen ovetande om de höga strålnivåerna som

Missöde med röntgenutrustning hos Boliden Mineral AB Sida: 12/23
förekom vid en del av de genomförda arbetsmomenten. Personalen är inte
kategoriindelad och rutiner för att bära dosimeter finns inte.
Rutiner för underhåll av röntgenutrustningen
Det inträffade missödet visar att det saknades fungerande rutiner som
säkerställde att underhåll av röntgenutrustningen kunde genomföras på ett ur
strålskyddssynpunkt betryggande sätt. Det är dessutom otydligt vilken
personal som utför driftsunderhåll och vilken personal som utför service och
underhåll.
Organisation
Personalen uttrycker att kulturen på arbetsplatsen kännetecknas av att man
hjälps åt för att lösa problem. De som arbetar i kuren under dagarna för
missödet är medvetna om att röntgenutrustningen är viktig för produktionen.
De hjälps åt för att försöka lösa problemet, det vill säga att få
röntgenutrustningen att fungera. De tänker inte på risker med strålning.
Några beskriver arbetsplatsen som ett ”organisatorisk kaos” och vidare,
”det finns ingen som vet vad de håller på med”.
Under intervjuerna framstod ansvarsfördelningen kring användning och
underhåll av röntgenutrustningen som otydlig. Dokument där olika ansvar
definieras, finns inte. Det tycks även finnas brister i samarbetet och
kommunikationen mellan ansvariga.
Uppskattning av stråldos
Mätningar av strålmiljön gjordes med två Victoreen Panoramic 470 (utan
hätta) som är kalibrerade för och mäter kerma fritt i luft. Mätningar gjordes i
ett antal positioner med utrustningen i normalt driftsläge, samt modifierat på
de sätt man gjort under reparationsarbetena. Dessutom gjordes mätningar i
dörröppningen mellan de två rummen, i manöverrummet dels bakom
glasväggen och dels vid arbetsplatsen med skjutdörren öppen. I positionerna
runt röntgenutrustningen omfattar mätresultaten alltså situationer med och
utan plåthuv på ovansidan, med klämskyddet både öppet och stängt, samt
med motor, spridare och slutare både i och urmonterade. Mätningarna
gjordes på avståndet 55 – 80 cm från röntgenröret, och 105 cm över golvet.
Röntgenröret sitter på höjden 109 cm över golvet.
Figur 2 och 3 visar de uppmätta kermaraterna i olika positioner med
klämskyddet in- respektive utfällt. Nivåerna varierar mellan 15 mGy/h och

Missöde med röntgenutrustning hos Boliden Mineral AB Sida: 13/23
90000 mGy/h i det inre rummet, och mellan 0 och 0,23 mGy/h i det yttre
rummet. Mätningar gjordes även ovanför och under utrustningen i de två
fallen. Plåthuven på ovansidan brukar tas bort vid felsökning för att man ska
kunna se bättre, och då är kermaraten direkt ovanför spalten mellan karusell
och röntgenapparat 0,3 mGy/h. På undersidan uppmättes kermaraten vid
spalten mellan karusell och röntgenapparat till 0,015 mGy/h.
Strålens effektiva energi har uppskattats från mätningar på plats gjorda med
och utan hätta på jonkammaren, samt från motsvarande mätningar gjorda på
SSM:s röntgenapparat i liknande strålfält. Från dessa mätningar och
mätningar av djupdoskurvor mätta i plexiglas i SSM:s röntgenstrålfält,
uppskattades den effektiva energin till mellan 10 och 15 keV. Från ICRP 74
i AP-geometri 4 togs omvandlingsfaktorer från kerma fritt i luft (K air ), till
effektiv dos (E), ekvivalent dos till hud (D T ) samt ekvivalent dos till ögat
(D Ö ), som funktion av energin [ICRP 1995]. Eftersom strålens energi endast
bestämdes i primärstrålfält, har effektiva energin 20 keV använts för att inte
underskatta omvandlingsfaktorerna. För ögonddos antogs att avståndet från
strålkällan var √2 gånger längre än till bålen, varför korrektionsfaktorn
minskades med en faktor 2 under antagandet att kermaraten avtar med
kvadraten på avståndet. Omvandlingsfaktorerna (E/K air ), (D T / K air ),
respektive (D Ö /K air ) blev 0,1; 0,5 respektive 0,48. Uppmätta värden på
luftkermarat (K air ) med hänsyn taget till bestrålningsgeometrin (klämskydd,
plåthuv), har multiplicerats med uppehållstider på dessa platser och också
multiplicerats med de framtagna omvandlingsfaktorerna till effektiv dos och
ekvivalenta doser till hud och ögon.
Uppehållstiderna är först uppskattade från den information som kommit fram
under intervjuerna och baseras på hur länge man varit i rummet, hur man rört
sig och om högspänningen till röntgenröret varit på hela eller delar av tiden.
Ingen exponering för primärstrålen bedöms ha skett, utan klämskyddet har
enligt uppgift varit infällt. Stråldoserna är redovisade som ett intervall
bestämt av lägsta och högsta troliga värde på luftkermaraten. De uppskattade
exponeringstiderna är därefter korrigerade med hjälp av en datalogg från
styrdatorn. Denna logg visar vilka tidsperioder som säkerhetskretsen varit
bruten, dvs. vilka tidsperioder som det inte varit möjligt att ha
röntgenapparaten igång. De på detta sätt uppskattade stråldoserna är
redovisade i bilaga 1.
4 Antero-posterior geometri (AP) betecknar en situation när strålningen faller in mot
kroppen framifrån och i rät vinkel mot kroppsaxeln.

Missöde med röntgenutrustning hos Boliden Mineral AB Sida: 14/23
Beräkningen visar att åtta personer kan ha exponerats för röntgenstrålningen.
Två personer kan ha fått en effektiv dos, ekvivalent dos till ögats lins
(ögondos), och ekvivalent dos till hud (huddos), som flerfaldigt överstiger de
årliga gränsvärdena för arbetstagare enligt SSMFS 2008:51 (50 mSv för
effektiv dos, 150 mSv för ögondos och 500 mSv för huddos). Ytterligare två
personer kan ha fått en effektiv dos motsvarande årsgränsvärdet, samt en
ekvivalent dos till ögats lins motsvarande en eller flera årsgränsvärden.
Resterande fyra personer har fått stråldoser som understiger årsgränsvärdena
för arbetstagare, men som motsvarar en eller flera årsgränsvärden för
allmänhet (1 mSv i effektiv dos, 15 mSv i ögondos och 50 mSv i huddos).
Övriga nio personer som deltagit i felsökningen på plats har inte befunnit sig
i utrustningens närhet under de tidsperioder när strålnivåerna varit förhöjda.
Tillståndshavarens genomförda och planerade
åtgärder
När Boliden Mineral AB torsdagen 1 december får kännedom om det
befarade missödet kontaktas de andra anläggningarna inom Boliden Mineral
AB som förfogar över denna utrustning direkt och informeras om missödet.
Undantaget är Boliden Mineral AB i Skelleftehamn som har ett eget tillstånd
från Strålsäkerhetsmyndigheten (Ct-0375/a) och som enligt uppgift sorterar
under en egen strålskyddsorganisation.
Strålsäkerhetsmyndigheten beslutade 2010-12-07 om att förbjuda Boliden
Mineral AB att utveckla, installera, underhålla, tillverka eller ha annan
därmed jämförlig befattning med de röntgenutrustningar som företaget har
tillstånd för [SSM2010/4340]. I ett svar till myndigheten redovisar Boliden
Mineral AB 2010-12-12 att man omedelbart vidtagit bl.a. följande åtgärder:
- Boliden Mineral AB har sedan SSM:s beslut om förbud 7 dec inte
bedrivit verksamhet av det slag som förbudet omfattar.
- Nyckelpersoner för det interna strålskyddsarbetet på Boliden
Mineral AB har gått igenom tillämpliga bestämmelser, rutiner och
den interna strålskyddsorganisationen.
- Boliden Mineral AB utfärdade 2010-12-06 ett internt skriftligt
förtydligande om att underhåll får genomföras endast med
högspänningsgeneratorn avslagen och låst.

Missöde med röntgenutrustning hos Boliden Mineral AB Sida: 15/23
- Boliden Mineral AB skickade 2010-12-07 skriftlig
säkerhetsinformation med e-post till berörda vid Boliden Mineral
AB:s övriga anläggningar.
- Antalet personer på Boliden Mineral AB som har behörighet att leda
underhållsarbete på aktuell röntgenutrustning har begränsats till 8 st
som bolaget anser har rätt kompetens.
- Boliden Mineral AB har infört en ny rutin för detaljplanering och
dokumenterad riskanalys av arbetsmoment rörande underhåll av den
del av utrustningen där röntgenröret sitter.
Vidare har Boliden Mineral AB påbörjat en intern utredning av missödet
med syfte att identifiera åtgärder som kan vidtas för att förbättra strålskyddet
inom verksamheten. En riktad revision avseende strålskyddsarbetet kommer
att genomföras innan utgången av januari 2011 för kontroll av
implementering av uppdaterade rutiner. Dessutom ska en översyn av Boliden
Mineral ABs strålskyddsorganisation genomföras för att säkerställa
kompetensförsörjningen på lång sikt, liksom för att undersöka behovet av
utbildningsinsatser. Strålskyddsarbetet integreras i ordinarie interna
revisionsarbetet. Vissa förbättringar i märkning och skyltning ska
genomföras innan utgången av vecka 50 innevarande år.

Missöde med röntgenutrustning hos Boliden Mineral AB Sida: 16/23
Strålsäkerhetsmyndighetens bedömning
Det inträffade missödet visar tydligt vad brister i organisation, ledning,
kompetens och regelefterlevnad kan leda till. Potentiella exponeringar med
mycket allvarliga konsekvenser undveks av ren tillfällighet, när personalen
omedvetet avskärmade primärstrålen i samband med att man fällde in
klämskyddet.
Under RASK-utredningen uppdagades ett antal brister i hur Boliden Mineral
AB uppfyller de krav som ställs i strålskyddslagen (1988:220),
Strålsäkerhetsmyndighetens föreskrifter (2008:40) om användning av
industriutrustningar som innehåller slutna strålkällor eller röntgenrör,
Strålsäkerhetsmyndighetens föreskrifter (2008:51) om grundläggande
bestämmelser för skydd av arbetstagare och allmänhet vid verksamhet med
joniserande strålning, samt i de specifika villkor som ingår i de gällande
tillstånden. Berörda paragrafer listas i bilaga 2 och omfattar
sammanfattningsvis följande.
Strålskyddslagen
• 6 – 8 §§ om allmänna skyldigheter rörande åtgärder och
försiktighetsmått för att hindra skada; upprätthållande av strålskydd;
kännedom om förhållanden och risker; utbildning; användning av
skyddsanordningar mm.
• 10 – 11 §§ om allmänna skyldigheter rörande märkning och
strålskyddsutrustning mm.
SSMFS 2008:40
• 3 § om allmänna krav rörande strålskydd vid arbete, information,
strålskyddsorganisation mm.
• 6 – 7 §§ om krav på märkning och skyltning
• 13 § om användning rörande avskärmning för primärstrålning mm.
• 17 § om underhåll och kontroll rörande strålskyddskompetens,
förtrogenhet med utrustningen samt tillgång till mätinstrument.
SSMFS 2008:51
• 2 kap. 1 § om allmänna skyldigheter rörande optimering av
strålskydd mm.
• 3 kap. 5 – 6 §§ om dosgränser rörande information och rättigheter
för gravida och kvinnor i fertil ålder.
• 4 kap. 1 – 2 §§ om kategoriindelning av arbetstagare och
arbetsställen.
Tillståndsvillkor S-134 för tillstånd nummer Ct-0375/b
• Punkt 2 om lokala instruktioner för utrustningen.

Missöde med röntgenutrustning hos Boliden Mineral AB Sida: 17/23
Strålsäkerhetsmyndigheten anser att Boliden Mineral AB inte uppfyller de
krav som ställs och att vidtagna åtgärder inte är tillräckliga för att arbetet ska
bedrivas på ett strålsäkert sätt. SSM beslutade därför 2010-12-07 om att
förbjuda Boliden Mineral AB att utveckla, installera, underhålla, tillverka
eller ha annan därmed jämförlig befattning med de röntgenutrustningar som
företaget har tillstånd för [SSM2010/4340].

Missöde med röntgenutrustning hos Boliden Mineral AB Sida: 18/23
Referenser
ICRP 74, Conversion coefficients for use in Radiological Protection against
External Radiation, Annals of the ICRP, publication 74 [1995]
SSMFS 2008:40 Strålsäkerhetsmyndighetens föreskrifter om användning av
industriutrustningar som innehåller slutna strålkällor eller röntgenrör
Strålsäkerhetsmyndighetens författningssamling [2009]
SSMFS 2008:51 Strålsäkerhetsmyndighetens föreskrifter om grundläggande
bestämmelser för skydd av arbetstagare och allmänhet vid verksamhet med
joniserande strålning Strålsäkerhetsmyndighetens författningssamling
[2009]
G53 Instruktion för radioaktiva strålningskällor, reg.nr. C14683 (2010)
Boxray – Pulpröntgen – analysator, Utrustningsbeskrivning (2010-03-26)
Ct-0375/a Beslut om tillstånd för verksamhet med joniserande strålning
utfärdat till Boliden Mineral AB i Skelleftehamn. SSM2005/0526
Strålsäkerhetsmyndigheten (2005-02-15)
Ct-0375/b Beslut om tillstånd för verksamhet med joniserande strålning
utfärdat till Boliden Mineral AB i Boliden. SSM2009/2300
Strålsäkerhetsmyndigheten (2009-06-03)
S-134 Tillståndsvillkor för verksamhet med industriutrustningar
innehållande slutna radioaktiva strålkällor eller röntgenrör
Strålsäkerhetsmyndigheten 2008-08-11

Missöde med röntgenutrustning hos Boliden Mineral AB Sida: 19/23
BILAGA 1
Tabellen nedan visar uppskattade stråldoser till de 17 personer som var
involverade på plats i felsökningsarbetet med Boliden Mineral AB:s
röntgenutrustning i Aitik under vecka 48, 2010. Från vänster så visar
kolumnerna person, effektiv dos, ekvivalent dos till ögats lins, ekvivalent
dos till hud, samt exponeringstid. Gråmarkerade områden avser stråldoser
som överstiger, eller kan överstiga, gällande årsgränsvärden för arbetstagare
enligt SSMFS 2008:51, dvs 50 mSv, 150 mSv och 500 mSv för E, H öga och
H hud .
Person E (mSv) H öga (mSv) H hud (mSv) t exp (h)
1 160 – 650 770 – 3070 810 – 3230 1,62 *)
2 60 – 320 270 – 1540 280 – 1620 1,62 *)
3 20 – 90 110 – 440 110 – 460 0,23
4 20 – 90 110 – 440 110 – 460 0,23
5 8 – 10 40 – 55 40 – 60 0,23
6 2 – 6 10 – 30 10 – 30 0,17
7 2 – 8 10 – 40 10 – 40 0,23
8 2 – 8 10 – 40 10 – 40 0,23
9 0 0 0 0
10 0 0 0 0
11 0 0 0 0
12 0 0 0 0
13 0 0 0 0
14 0 0 0 0
15 0 0 0 0
16 0 0 0 0
17 0 0 0 0
*) Exponeringen ägde rum vid två tillfällen (0,62 h och 1 h) med ett dygns
mellanrum.

Missöde med röntgenutrustning hos Boliden Mineral AB Sida: 20/23
BILAGA 2
Berörda paragrafer i strålskyddslagen och i SSM:s föreskrifter och
tillståndsvillkor
Strålskyddslagen (1988:220)
Allmänna skyldigheter
6 § Den som bedriver verksamhet med strålning skall med hänsyn till
verksamhetens art och de förhållanden under vilka den bedrivs
1. vidta de åtgärder och iaktta de försiktighetsmått som behövs för att hindra
eller motverka skada på människor, djur och miljö,
2. kontrollera och upprätthålla strålskyddet på den plats och i den lokal och
övriga utrymmen där strålning förekommer,
7 § Den som bedriver verksamhet med strålning skall svara för att den som
är sysselsatt i verksamheten har god kännedom om de förhållanden, villkor
och föreskrifter under vilka verksamheten bedrivs samt blir upplyst om de
risker som kan vara förenade med verksamheten. Den som bedriver
verksamheten skall förvissa sig om att den som är sysselsatt i verksamheten
har den utbildning som behövs och vet vad han skall iaktta för att
strålskyddet skall fungera tillfredsställande.
8 § Den som är sysselsatt i verksamhet med strålning, eller utför arbete där
sådan verksamhet bedrivs, skall använda de skyddsanordningar och vidta de
åtgärder i övrigt som behövs för att strålskyddet skall fungera
tillfredsställande. Lag (2000:264).
10 § Den som tillverkar, till landet inför, överlåter eller upplåter en teknisk
anordning som kan alstra strålning eller som innehåller ett radioaktivt ämne,
skall svara för att anordningen, när den avlämnas för att tas i bruk eller
förevisas i marknadsföringssyfte, är försedd med nödvändig
strålskyddsutrustning samt även i övrigt erbjuder en betryggande säkerhet
mot skada på människor, djur och miljö. Han skall genom märkning eller på
annat lämpligt sätt lämna uppgifter som är av betydelse från
strålskyddssynpunkt.
11 § Den som installerar eller utför underhållsarbete på en anordning som
avses i 10 § skall svara för att den strålskyddsutrustning som hör till
anordningen sätts på plats och att i övrigt de åtgärder vidtas som behövs från
strålskyddssynpunkt och som föranleds av arbetet.

Missöde med röntgenutrustning hos Boliden Mineral AB Sida: 21/23
SSMFS 2008:40 Strålsäkerhetsmyndighetens föreskrifter om
användning av industriutrustningar som innehåller slutna
strålkällor eller röntgenrör;
Allmänt
3 § Tillståndshavaren ska se till att arbetet med utrustningen sker på ett från
strålskyddssynpunkt betryggande sätt och informera berörd personal om hur
strålskyddsverksamheten är organiserad. Strålskyddsverksamheten ska ingå i
den interna kontrollen av arbetsmiljön.
Märkning och skyltning
6 § Utrustningen ska vara försedd med tydlig och varaktig märkning som
innehåller
1. varselsymbol för joniserande strålning,
2. utrustningens typbeteckning,
3. uppgift om strålkällans aktivitet och det radioaktiva ämnets
beteckning eller uppgift om att utrustningen innehåller
röntgenrör
7 § Intill utrustningen ska det finnas en skylt med tydlig och varaktig
märkning som innehåller
1. varselsymbol för joniserande strålning,
2. texten "Joniserande strålning. Följ
strålskyddsföreskrifterna",
3. kontaktpersonens namn.
Användning
13 § Om det primära strålfältet kan bli åtkomligt, vid underhållsarbete
eller liknande, ska utrustningens slutare (avskärmning för primärstrålning)
stängas och låsas.
Underhåll och kontroll
17 § Den som utför upp- eller nedmontering av stationär utrustning, kontroll
enligt 18-19 §§ eller utför underhållsarbete på den del av utrustningen där
den slutna strålkällan eller röntgenröret sitter ska
1. ha lämplig strålskyddskompetens,
2. vara väl förtrogen med utrustningens konstruktion,
3. ha tillgång till lämpligt mätinstrument för joniserande
strålning.

Missöde med röntgenutrustning hos Boliden Mineral AB Sida: 22/23
SSMFS 2008:51 Strålsäkerhetsmyndighetens föreskrifter om
grundläggande bestämmelser för skydd av arbetstagare och
allmänhet vid verksamhet med joniserande strålning
2 kap. Allmänna skyldigheter
1 § Den som bedriver verksamhet med joniserande strålning ska se till
att
2. strålskyddet är optimerat, varmed avses att varje
bestrålning av personer begränsas så långt som rimligen är
möjligt med hänsyn till ekonomiska och sociala faktorer och
att
3. ingen dosgräns enligt dessa föreskrifter överskrids.
3 kap. Dosgränser
5 § Den som bedriver verksamheten ska informera kvinnliga arbetstagare
i fertil ålder om riskerna för fostret, som exponering för joniserande
strålning kan medföra, vid en eventuell graviditet.
En kvinna som är gravid och har anmält detta har rätt att under återstoden
av graviditeten omplaceras till arbete som inte är förenat med
joniserande strålning.
6 § Om en gravid kvinna inte omplaceras ska arbetet planeras så att
den ekvivalenta dosen till fostret blir så liten som rimligen är möjligt och
så att det är osannolikt att dosen till fostret överstiger 1 mSv under
återstoden av graviditeten, sedan denna konstaterats.
4 kap. Kategoriindelning av arbetstagare och arbetsställen
1 § Kategoriindelning av arbetstagare och arbetsställen ska utföras där
arbetstagare kan erhålla stråldoser sådana att
1. den årliga effektiva dosen uppgår till 1 millisievert (mSv)
eller mer eller
2. den årliga ekvivalenta dosen till ögats lins uppgår till 15
mSv eller
mer eller
3. den årliga ekvivalenta dosen till extremiteter eller hud
uppgår till 50 mSv eller mer.
2 § Den som bedriver verksamheten ska inordna arbetstagarna i kategori
A eller B. En arbetstagare ska tillhöra kategori A om sannolikheten
inte är försumbar att

Missöde med röntgenutrustning hos Boliden Mineral AB Sida: 23/23
1. den årliga effektiva dosen uppgår till 6 mSv eller mer eller
2. den årliga ekvivalenta dosen till ögats lins uppgår till 45
mSv eller mer eller
3. den årliga ekvivalenta dosen till extremiteter eller hud
uppgår till 150 mSv eller mer.
I bedömningen av sannolikhet enligt första stycket ska ingå sannolikheten
för misstag eller olyckor som kan medföra stråldoser även i sådan
verksamhet som normalt inte ger stora doser. För arbetstagare som omfattas
av bilaga 2 ska tillhörighet i kategori A noggrant övervägas.
Arbetstagare som inte tillhör kategori A ska tillhöra kategori B. För
arbetstagare i kategori B ska dosövervakning ske i sådan utsträckning att
det går att visa att placeringen i kategori B är korrekt.
Tillståndsvillkor S-134 för Ct-0375/b
2. Lokala instruktioner ska utarbetas för hur utrustningen får hanteras. Dessa
ska inkludera de anvisningar som tillverkare och leverantör utfärdar,
anpassade till de krav det svenska regelverket ställer. All berörd personal ska
känna till de lokala handhavande-instruktionerna.