Välkommen till första inskrivningssamtal på Södra BB.

Välkommen till första inskrivningssamtal på Södra BB.
Vi är tacksamma om du/ni vill skriva ut formuläret och besvara de frågor som berör dig och
ditt barn inför denna graviditet. Syftet är att underlätta inskrivningssamtalet med barnmorskan.
Vi för datajournal. Ta med det ifyllda formuläret till första besöket. Tack på förhand!
Personnummer:
Namn:
Adress:
Tel:Bostad: Arbete: Mobil:
Yrke:
Arbetsgivare:
Förvärvsarbetar vid inskrivningen? Heltid: Deltid: Nej:
Blivande pappa/partner/anhörig:
Namn:
Adress:
Tel:Bostad: Arbete: Mobil:
Om vi ej kan nå dig, kan vi då kontakta barnafadern/anhörig, lämna meddelande och ange orsak
till samtalet? Ja Nej
Sammanbor med barnafadern: Ensamstående: Annan familjesituation:
Nuvarande graviditet:
Senaste mens 1:a dag:
Grav test pos:
Hur långa mensintervall har du (antal dagar från mensens början till nästa mens börjar)?
Är den regelbunden?
Ja
Nej
Har du använt p-piller i anslutning till denna graviditet och i så fall när slutade du?
Har du haft spiral i anslutning till graviditeten och i så fall när togs den ut?
Har du försökt bli gravid i mer än 1 år? Ja Nej Om ja, har ni sökt hjälp?

Tidigare graviditeter och förlossningar:
År Abort Missfall Utomkveds- Död- Levande- Kön Födelsevikt Grav.vecka Sjukhus
havandeskap född född
År Graviditetsupplevelse Förlossningsförlopp/Förlossningens
avslutande (ex.stor blödning eller
bristning,
sugklocka etc).
Amningserfarenhet
Är det något mer du vill delge oss så skriv gärna på ett separat blad!
Är barnet/barnen friska?
Hur lång är du? cm. Vad vägde du innan du blev gravid? kg.
Tobaksvanor 3 månader före graviditet:
Röker ej 1-9 cig/dag 10 el fler cig/dag Snus
Tobak vid inskrivningen?

Röker någon annan i familjen?
Hur är din inställning till alkohol under graviditeten?
Har du haft drogproblem någon gång i ditt liv?
Tar du någon form av läkemedel? Ange alla (förutom enstaka Alvedon/Panodil el. dyl.):
Namn
Styrka/dos
Har du fått blodtransfusion någon gång?
Har du bostads- eller arbetsmiljöproblem?
Allergi eller överkänslighet?
Födoämnen
Symtom
Läkemedel
Symtom
Röntgen eller vaccinationer i samband med denna graviditet?
Har du besökt en sjukvårdsinrättning utomlands de senaste sex månaderna?

Har du eller har haft någon av följande sjukdomar: Ja Nej
Hjärt/kärlsjukdomar ex. hjärtfel, blodpropp, högt blodtryck, annat
Lungsjukdom ex., astma, bronkit, tbc, annat
Leversjukdom ex., gulsot, gallbesvär, annat
Diabetes
Gynekologisk sjukdom/besvär ex., myom, herpes, kondylom, annat
Urinvägsproblem ex., urinvägsinfektion, njursjukdom, annat
Led- eller muskelsjukdom ex., MS, reumatism, ryggbesvär, annat
Tarmsjukdom ex., Ulcerös colit, Morbus Chron, Colon irritable, annat
Ämnesomsättningssjukdom ex., struma, binjure- eller hypofyssjukdom, annat
Epilepsi
Huvudvärk, migrän
Psykiska besvär ex., ångest, depression, ätstörningar, annat
Någon sjukdom som smittar via blodet ex., hepatit (gulsot), HIV, annat
MRSA (stafylokockinfektion)
Om ja på någon sjukdom, beskriv närmare:
När tog du cellprov senast (du kallas var 3:e år från 23 års ålder):
Har du någon annan sjukdom?
Har du blivit opererad någon gång?
Ärftlighet:
Finns det tvillingar i din släkt?
Vilka ärftliga sjukdomar, som har betydelse för graviditeten/barnet finns i er släkt?