117-131 Benskırhet - Norrbottens läns landsting

Vårdprogram
Benskörhet
Benskörhetens utveckling från normal skelettstruktur och en väl bevarad kota, över tunnare skelettbalkar och
begynnande hoppressning av kotkroppen till slutstadiet - helt frakturerad kota med ringa kvarstående benmassa.
Norrbottens läns landsting
1996

Förord
Landstinget beslutade 1995 att riktlinjer för osteoporosvården skulle arbetas
fram och presenteras i form av ett vårdprogram. Ansvaret föll på Endokrinteamet
inom Verksamhetsområde Medicin vid Luleå-Bodens Sjukhus.
Vårdprogrammet har arbetats fram av en grupp med representanter från
såväl öppen vård som sluten vård från alla landstingets förvaltningsområden.
En redaktionsgrupp bestående av överläkare Mats Eliasson, Medicin,
Luleå-Bodens Sjukhus, distriktsläkare Jahn Gustafsson, Bergnäsets VC,
Luleå samt överläkare Lars-Martin Lundqvist, Rehabkliniken, Piteå har
sammanställt materialet. Professor Sverker Ljunghall, Uppsala Akademiska
Sjukhus har bidragit med värdefull kritik och kommentarer. Cheföverläkare
Anders Lindman, Bergnäsets VC, Luleå har bidragit med diskussioner om
kvalitetsutveckling.
Arbetgruppens deltagare har varit:
Från Gällivare:
Från Kalix:
Från Kiruna:
Från Luleå-Boden:
Från Piteå:
Lennart Landby, öl, Medicin
Gustaf Melin, dl, Forsens VC
Timo Erikoinen, öl, Rehab
Peter Eierstedt, dl, Grytnäs VC
Bernt Thule, öl, Medicin
Jan Andersson, dl, Kiruna primärvård
Gösta Erkstam, öl, Medicin
Monica Backman, dl, Mjölkuddens VC
Ingrid Brännström, sjukhusapotekare, Luleå
Mats Eliasson, öl, Medicin
Marianne Gjörup, böl, Medicin
Anna Granström, dietist, Luleå
Jahn Gustafsson, dl, Bergnäsets VC
Ella Hansson, sjukgymnast, Råneå VC
Ulf Lundberg, ST-läkare, Medicin,
Anders Nilson, öl, Rehab
Johan Nilsson, öl, Ortopeden
Holger Nordstrand, dl, Björknäs VC
Jana Svoboda, öl, Röntgen
Lars-Martin Lundqvist, öl, Rehab
Peter Moström, dl, Piteå VC
Iris Nordström, öl, Medicin
Omslagsbilden kommer från skriften "Osteoporosis – The place of Miacalcic", M. Azria/M. Bleicher,
Sandoz Pharma, Basel. Återgiven med tillstånd av Sandoz AB, Täby.
2

Varannan svensk riskerar att
drabbas av benskörhet!
Benskörhet eller osteoporos är ett tillstånd
vars yttersta konsekvens är en fraktur vid
obetydlig påfrestning på skelettet. Livstidsrisken
att få en benskörhetsfraktur är 50 procent
för kvinna och 25 procent för en man.
Varje år bryter 18 000 svenskar höften.
År 2000 kommer 30 000 att bryta sin höft .
Endast en mindre del av ökningen kan tillskrivas
en ökande andel äldre i befolkningen.
Värdefullt register
Via ortopedkliniken i Lund administreras
”Rikshöft” - ett rikstäckande register för
höftfrakturer. Detta register ger värdefull information
om den typiske patienten i sig och
vårdförloppet för frakturtillfället.
Hon är i medeltal 78 år gammal och vårdas
på sjukhuset 11-12 dagar. Ungefär 70
procent kommer från eget boende och av
dessa är tre fjärdedelar åter i samma boende
efter tre månader.
Under de senaste 50 åren har höftfrakturerna
ökat sexfalt medan totalantalet vårddagar
avsevärt minskat.
Folkhälsolösningar behövs för tillstånd
som etableras decennier innan det tar sig uttryck
i form av manifesta frakturer. Benskörhet
är dock bara en av många orsaker till
benskörhetsfrakturer (Fig. 1 nedan)
Viktigt att förebygga fallet
Det krävs dessutom ett fall, t.ex. orsakat av
sjukdom, balansrubbning eller nedsatt muskelstyrka,
för att en fraktur ska uppstå. Att
förebygga själva fallet blir därför minst lika
viktigt som att påverka skelettets hållfasthet.
Nyligen har enighet börjat uppstå kring
handläggningen av benskörhet varför detta
vårdprogram utarbetats för att föra ut riktlinjer
till länets sjukvård.
Fall benägenhet
Fallskyddet (parering)
FALLET
Mjukvävnadens stötdämpning
FRAKTURRISK
Benmassa
Benets arkitektur
BENVÄVNAD
Benets kvalitet
Figur 1. Orsakssamband som leder till benskörhetsfraktur.
3

Vad menar vi med
benskörhet?
Benskörhet eller osteoporos är ett tillstånd
med nedsatt benmassa och förändrad mikroarkitektur,
som leder till minskad hållfasthet
och ökad frakturrisk. Graden av minskad
bentäthet, bedömd med bentäthetsmätning, är
inte identisk med frakturrisken, men sambandets
styrka är jämförbart med sambandet
mellan hypertoni och stroke.
WHO har 1994 valt att definiera graden av
minskad benmassa utifrån bentäthetsmätningar.
Då jämförs bentäthet hos den enskilde
individen med ett ”normalmaterial” av
unga vuxna i samma population. Mätvärdet
av bentäthetsmätningen jämförs med ”normalbefolkningens”
värden och man kan då
avläsa med hur många standarddeviationer
(SD) den undersökte avviker. En minskning
av bentätheten med en standarddeviation fördubblar
frakturrisken.
Normal bentäthet Bentäthet mer än -1 SD
(av unga vuxna ).
Minskad bentäthet (osteopeni) Bentäthet
mellan -1 och -2,5 SD.
Benskörhet (osteoporos) Bentäthet under
-2,5 SD.
Manifest osteoporos Bentäthet under -2,5
SD och minst en benskörhetsfraktur.
40
Incidens
(per 1000 personår)
Höftfraktur
Definitioner av osteoporos
För vardagligt kliniskt bruk utgör en röntgenologiskt
verifierad fraktur efter minimalt
trauma (benskörhetsfraktur eller fragilitetsfraktur)
hos postmenopausal kvinna grund
för diagnosen manifest osteoporos.
Fyndet av nedsatt bentäthet på skelettröntgen
motsvarar en nedsättning av bentätheten
med ca 30-50 procent och torde därmed
motsvara minst osteopeni enligt ovanstående
definition.
Det finns inga naturliga ”brytpunkter” för
de bentäthetsvärden man uppmäter som distinkt
kan skilja ut de som får frakturer från de
som inte får frakturer. Man kan alltså ha låg
eller ingen risk att få fraktur trots låg bentäthet.
Riskfaktorer
Kunskap om de faktorer som leder till minskad
bentäthet möjliggör mera riktade insatser
för att förebygga urkalkning av skelettet.
Primära riskfaktorer är inte relaterade till
sjukdom medan sekundära riskfaktorer utgör
sjukdomar och behandlingar som ökar risken
för benskörhet, men i högst varierande utsträckning.
Flertalet av dessa sjukdomar bör
ses som differentialdiagnoser vid utredningen.
Handläggningen av dessa tillstånd (förutom
steroidbehandling) faller utanför vårdprogrammets
ram.
Mediciner som ökar risken för fall (antihypertensiva,
diuretika, benzodiazepiner) liksom
sjukdomar som stroke, Mb. Parkinson
och epilepsi är förenade med ökad risk för
benskörhetsfrakturer.
30
Cancer
20
10
0
0 20
40 60 80
Ålder
Relationen mellan incidens
av höftfraktur och ålder.
Som jämförelse har incidenskurvan
för cancer och ålder ritats in.
Från SBU-rapport
4

Primära riskfaktorer
• Kvinnligt kön
• Menopaus
• Hereditet (både hos moder och fader)
• Hög ålder
• Bristande kalcium- och D-vitaminintag
• Låg vikt
• Brist på viktbärande motion
• Immobilisering
• Rökning
Sekundära riskfaktorer
• Hypogonadism (prematur menopaus eller
testosteronsbrist)
• Kronisk obstruktiv lungsjukdom
• Reumatoid artrit
• Myelom
• Malabsorption (celiaki, inflammatorisk
tarmsjukdom)
• Cushings sjukdom, thyreotoxikos,
hyperparathyreoidism
• Alkoholism
• Läkemedelsbehandling (steroider,
antiepileptika och heparin)
5

Hur utreder vi
benskörhet?
Syftet är att:
• fånga upp personer med riskfaktorer för
minskad bentäthet för att kunna förebygga
manifest osteoporos
• utreda personer med manifest osteoporos
eller slumpmässigt upptäckt minskad benmassa.
Att skilja mellan primär och sekundär
osteoporos
Utrednings- och vårdnivå
• Primärvård: Basal utredning av personer
i riskgrupper, av misstänkta och manifesta
osteoporosfall. Fortsatt handläggning av primär
postmenopausal sjukdom och eventuellt
av övriga fall efter konsultation
• Specialistnivå: Kompletterande utredning
och behandling av:
- sekundär osteoporos
- kvinnor under 50 års ålder
- män
- multipla frakturer
- påtaglig hereditet
Ofta (åter-)remiss till primärvård.
Utvidgad utredning på särskilda
indikationer
En individuellt anpassad utredning med
lämpliga delar av nedanstående, görs vid behov,
för att utesluta sekundär osteoporos:
• Lab: transamainaser, prolaktin, testosteron
och SHBG, FT4, tU-kortisol, U-elfores,
ev benmärgspunktion, gliadin- och endomysiumantikroppar,
folat, somatomedin-C
• Röntgen: Th4-L5 sidoprojektion utan
förberedelse. Endast på indikation ”Osteoporos,
antal kotkompressioner?”. Andra frågeställningar
besvaras med standardundersökningar
• Skelettbiopsi -vid osteomalacimisstanke
• Kompletterande röntgenundersökningar
• Bentäthetsmätning (se sid 7)
S k biokemiska markörer för skelettomsättning
har idag ingen plats i rutinsjukvård.
Basal utredning
• Strukturerad anamnes och status
• Lab: SR, blodstatus, S-calcium, albumin
(eller albumin-korrigerat calcium), kreatinin,
ALP, TSH, längd och vikt. Vid SR-stegring;
S-elfores
• Gynekologisk undersökning och mammarpalpation
om östrogenbehandling påbörjas
6

Bentäthetsmätning
Nedsatt bentäthet är en av flera viktiga riskfaktorer
för fraktur. Den kan bestämmas med
ett flertal metoder som använder joniserande
strålning eller ultraljud.
Frågan om vad som skall mätas, med vad
och vilka som skall undersökas är kontroversiell
men har nyligen noggrant studerats av
SBU (se Litteraturförteckning, sid 17).
För närvarande är s k DXA (dubbel
energiabsorption) den metod som bäst fyller
krav på hög precision (1-3 procent), rimlig
noggrannhet (10 procent) och låga stråldoser.
Mättiden för patienten är ca 5-8 minuter
och med en 50-procentig utnyttjande av mätutrustningen
blir kostnaden per undersökning
cirka 500 kr. Kapaciteten är minst 2 000 undersökningar
per år vilket väl täcker länets
behov med nuvarande indikationer.
En DXA-helkroppsscanner bör finnas,
centralt placerad inom landstinget. Frågan
om det kan vara lönsamt med enklare och
billigare mätutrustning (handledsmätare -
DXA; som enligt SBU är mindre motiverade
p g a bristande förmåga att avspegla centralt
skelett) ute i övriga förvaltningar får besvaras
med hänsyn till transportkostnader till en
central mätutrustning.
En förutsättning för detta är ett tillräckligt
högt kapacitetsutnyttjandet både av den mera
precisa helkroppsmätaren och en eller flera
perifert placerade handledsmätaremätare.
Mätning med datortomografi kan vara ett alternativ
vid långa avstånd.
Indikationer för bentäthetsmätning
Indikationerna skall i första hand ses som ett
underlag för att avgöra vid vilka tillfällen
bentäthetsmätning kan vara av värde. De
skall inte ses som absoluta krav på att sådan
mätning måste utföras vid dessa tillstånd.
Däremot är det tveksamt att utföra mätningar
med indikationer skilda från dessa. Ofta får
klinisk bild och röntgen vara tillräckligt underlag
för handläggning.
Våra förslag till indikationer är modifierade
från SBU - ”situationer där bentäthetsmätning
kan vara angelägen”.
• Patient med kotkompressioner där behandling
med annat än kalcium och D-vitamin
övervägs. Kan övervägas om osteoporos
är enda indikationen för östrogenbehandling.
Baslinjemätning ger möjlighet till kontroll av
behandlingsresultat
• Sjukdom och/eller behandling med stor
risk för benskörhet. Möjlighet till risk stratifiering.
Kontroll av behandlingsresultat, t ex
vid steroidbehandling där kontroller halvårsvis
ibland kan vara nödvändiga
• Patient med stor mängd riskfaktorer för
benskörhet och där bisfosfonater övervägs
p g a kontraindikation mot, eller terapisvikt
med, östrogen
• Uppföljning vid behandling med bisfosfonater
med två års intervall. En eller två
kontroller för verifiera behandlingsresultat
• På specialistnivå - diagnostiskt vid oklarhet
om benskörhet verkligen föreligger samt
på andra speciella indikationer.
7

När möter vi patienter
med benskörhet?
I sjukvården möter vi frågan om förebyggande
och behandling av benskörhet i vissa
situationer. Våra rekommendationer utgår
ifrån dessa och ger enkla riktlinjer för handläggning.
Specifika farmakologiska aspekter
återfinns under avsnittet ”Hur behandlar vi
benskörhet?”. Primärprevention är ett ansvar
som delas av många och beskrivs delvis
under ”Hur behandlar vi benskörhet?” men
också i avsnittet ”Många har ansvar för att
förebygga benskörhet”.
Personer med riskfaktorer
Friska personer med primära riskfaktorer
eller patienter med grundsjukdom och/eller
behandling som ökar risken för benskörhet
(sekundära riskfaktorer).
Utredningsbehov: Basalutredning med
kartläggning av riskfaktorer och ev. grundsjukdom.
Överväg röntgen Th4-L5. Bentäthetsmätning
på indikationer enligt ovan, speciellt
vid sekundära riskfaktorer. Handläggningen
av personer med primära riskfaktorer
måste i hög grad individualiseras eftersom
utredning av personer utan manifest sjukdom
utgör ett etiska dilemma
Behandling (= primärprofylax)
• Adekvat behandling av grundsjukdomen
• Rökstopp rekommenderas; underlätta
vid behov med nikotinersättning och
rökavvänjningsgrupp
• Belastande motion; informera och uppmuntra
• Kalciumtillskott (se sid 10)
• D-vitamin; informera om tillgång i kosten,
vid bristande solexposition eller
bristfällig kost - överväg tillskott
(se sid 11)
• Östrogenbehandling övervägs till
kvinnor under 70 år.
Utvärdering av terapieffekt: Uppföljning
av grundsjukdomen och i samband med detta
riktad anamnes; nytillkomna frakturer?
Längdmätning. Förnyad bentäthetsmätning
kan i utvalda fall vara viktig för att påvisa
uppbromsad urkalkning.
Osteoporos utan fragilitetsfraktur
Personer med slumpmässigt upptäckt osteoporos
vid skelettröntgen eller påvisad vid
bentäthetsmätning.
Utredningsbehov: Remiss till specialist för
kvinnor under 50 år och män, om genesen ej
är känd. Övriga endast basalutredning. Kartläggning
av riskfaktorer och ev bakomliggande
sjukdomar.
Behandling:
• Adekvat behandling av ev grundsjukdom
• Rökstopp - uppmuntra aktivt, erbjud
hjälp vid behov med nikotinersättning
och rökavvänjningsgrupper
• Belastande motion - ge förslag med
träningsprogram (se avsnitt Fysisk
aktivitet, sid 13)
• Kalcium-tillskott, 1 gram per dag.
• D-vitamin - ombesörj adekvat dagligt
intag, ofta tillskott
• Östrogenterapi rekommenderas kvinnor
under 70 år
• Bisfosfonater kan ges men endast om
östrogen är kontraindicerat.
Fallprofylax: Översyn av balansrubbande
läkemedel (bensodiazepiner, diuretika och
anti-hypertensiva). Ortostatisk blodtrycksmätning.
Information kring fallskydd -
informationsblad. Överväg hembesök av
arbetsterapeut.
Utvärdering av terapieffekt: Vid sekundär
osteoporos - uppföljning av grundsjukdomen.
Årlig klinisk kontroll; har nya frakturer eller
minskande längd tillstött? Om frakturer tillstöter
- fortsatt handläggning enligt nedan.
Vid bisfosfonatbehandling - om möjligt bentäthetsmätning
vid behandlingsstart samt efter
två och fyra år för att säkerställa uppbromsad
urkalkning.
8

Manifest osteoporos
(med fragilitetsfraktur)
Patient med fraktur på rörben eller kotkompression
där röntgen, bentäthetsmätning
och anamnes (lågenergitrauma) talar för
fragilitetsfraktur.
Utredningsbehov: Remiss till specialist för
kvinnor under 50 år och män, om genesen ej
är känd. Annars endast basalutredning. Kartläggning
av riskfaktorer och ev bakomliggande
sjukdomar.
Behandling:
• Akut kan kalcitonin ges vid färsk, smärtsam
kotkompression, primärt för smärtlindring
och snabb mobilisering under
1-3 månader (se sid 13)
• Adekvat smärtterapi (analgetika, TNS och
akupunktur), snabb mobilisering är viktig
• Adekvat behandling av grundsjukdom.
Se över medicinering
• Rökstopp - uppmuntra aktivt, erbjud
hjälp vid behov med nikotinersättning
och rökavvänjningsgrupper
• Belastande motion. Remiss till sjukgymnast
för behandling, individuellt träningsprogram
med balansträning
• Kalcium-tillskott, minst 1 gram per dag
• D-vitamin ges som farmakologiskt
tillskott
• Östrogenterapi rekommenderas starkt till
kvinnor under 70 år
• Bisfosfonater kan ges när östrogen är
kontraindicerat, vid fortsatt urkalkning
eller nya frakturer trots östrogenbehandling.
Multipla frakturer styrker indikationen.
Fallprofylax: Översyn av balansrubbande
läkemedel (bensodiazepiner, diuretika och
anti-hypertensiva). Ortostatisk blodtrycksmätning.
Information kring fallskydd - informationsblad.
Remiss till arbetsterapeut för
hembesök. Genomgång av fallprofylax, översyn
av hemmiljön och ev ordination av gånghjälpmedel.
Utvärdering av terapieffekt: Vid sekundär
osteoporos - uppföljning av grundsjukdomen.
Årlig klinisk kontroll; har nya frakturer eller
minskande längd tillstött? Vid bisfosfonatbehandling
- om möjligt bentäthetsmätning
vid behandlingsstart samt efter två och fyra
år för att säkerställa uppbromsad urkalkning.
Osteoporos vid steroidbehandling
Patienter som steroidbehandlas, antingen
med frekventa högdosbehandlingar eller med
kontinuerlig lågdos. Säkra högsta doser finns
ej. Prednisolon under 5-7,5 mg /dygn eller
inhalationssteroider under 800-1000 mg/dygn
minimerar risken för de flesta. Största skelettförlusterna
sker första behandlingsåret.
Varannandags medicinering ger inte lägre risk.
Utredningsbehov: Kartlägg om ytterligare
riskfaktorer finns. Vid misstanke om manifest
osteoporos - röntgen L4-Th5 sidoprojektion.
Överväg bentäthetsmätning vid påbörjande
av steroidbehandling, speciellt hos
postmenopausala kvinnor. Sedvanlig basalutredning,
serum testosteron bör mätas hos
män.
Behandling:
• Överväg alternativa behandlingsmöjligheter
av grundsjukdomen
• Minsta möjliga steroiddos eftersträvas
• Profylaktisk behandling påbörjas
samtidigt som steroidbehandling startas
om förväntad behandlingstid mer än tre
månader och/eller vid hög risk för
benskörhet
• Rökstopp tillstyrks
• Informera om och uppmuntra till
belastande motion
• Ombesörj adekvat kalciumintag - minst
ett gram per dygn, hälften till natten
• Ombesörj adekvat D-vitaminintag -
farmakologiskt tillskott av vitamin D3
I komplicerade fall - aktivt vitamin D
och därmed specialistangelägenhet
• Östrogen rekommenderas till kvinnor
under 70 år
• Bisfosfonater kan ges vid osteoporos
utan fraktur och bör ges vid frakturer.
Utvärdering av terapieffekt: Se ”Personer
med riskfaktorer”. Vid bisfosfonatterapi bör,
om möjligt, bentäthet mätas före behandling
samt gärna redan efter sex månaders behandling
och återkommande därefter. Vid tveksamhet
om kalcium-D-vitamin är tillräcklig
profylax kan förnyade bentäthetsmätningar
vara adekvata.
9

Hur behandlar vi
benskörhet?
Kalcium, D-vitamin och fysisk aktivitet är
gemensamma faktorer både för förebyggande
och behandling av benskörhet. Majoriteten
av behandlingsstudier är utförda på postmenopausala
kvinnor eller hos kvinnor med
kotkompressioner. Det finns ingen dokumentation
beträffande män eller patienter med
höftfrakturer. Detta bör beaktas vid ställningstagande
till behandling hos mycket
gamla patienter med höftfraktur. För detaljer
vid farmakologisk behandling hänvisas till
FASS.
Kalcium
I Sverige räknar man med att ca 75 procent
av vårt kalciumintag kommer från mjölk och
andra mejeriprodukter och sista fjärdedelen
från övriga livsmedelsgrupper. Det är därför
svårt att tillgodose sitt kalciumbehov utan att
använda mejeriprodukter. Grupper som ofta
utesluter dessa livsmedel är de med magtarmsjukdomar
och funktionella tarmbesvär.
Laktosintoleranta är en stor grupp som inte
kan använda mjölk eller mejeriprodukter fullt
ut. De klarar oftast av hårdost och ibland
smärre mängder syrade produkter. Veganer
och komjölksproteinintoleranta är grupper
som inte använder mjölk och mejeriprodukter.
Kalciumupptaget maximeras om man fördelar
intaget över dagen.
Exempel: en 40-årig kvinna behöver 2 glas
mjölk/fil och två ostskivor för att tillgodose
kalciumbehovet.
Kalkintaget spelar störst roll under uppväxten
samt efter menopaus där nuvarande
rekommendationer sannolikt är alltför lågt
satta. Aktuell forskning antyder att ett dagligt
kalciumintag på 1200-1400 mg är nödvändigt
för att postmenopausala kvinnor skall
bibehålla bentätheten.
Vid behandling är rekommenderad dygnsdos
1000-1500 mg, vilket kan betraktas som
kosttillskott. Bättre absorption vid delad dos.
• T.Kalcitena 250 mg, 2x2. 700 kr/år
Vid sväljningssvårigheter, brustabletter
Kalcitena 500 mg 1x2. 1 130 kr/år
• T. Calcium Sandoz 500 mg 1x2. 1 220
kr/år. Brustabletter. Högre natriuminnehåll,
men bättre absorption vid samtidig
magsyrareducerande behandling.
10

Vitamin D
Vitamin D finns i ett fåtal livsmedel, framför
allt i feta fisksorter. Mellanmjölk, lättmjölk
och margariner är berikade med vitamin
D som ger ett tillskott. Man räknar med
att ca 50 procent av vårt vitamin D-behov
tillgodoses av utevistelse med åtföljande solljusexposition.
Riskgrupper för brist är äldre
som bor på institution samt veganer där D
vitamintillskott ofta är nödvändigt.
Vid behandling är rekommenderad dygnsdos
400-800 IE/dag.
• Dr. Acomin-AD dvs (vitamin A och
D3) 400 IE vitamin D3/5 dr.
Kostnad ca 60-120 kr/år
• M. Ergocalciferol (vitamin D2) 1400 IE/
ml, 60 ml flaska. Dos 2-4 ml en gång per
vecka. 175-350 kr/år.
• T. Detrixin 400 IE (kolecalciferol,
vitamin D3) 1-2x1. 984 kr/år.
Ovanstående preparat kräver ej kontinuerliga
S-Ca mätningar. Samma effekt kan också
uppnås med s k multivitaminpreparat som
innehåller 200 IE per tablett. Aktivt D-vitamin
(Etalpha, Rocatrol) samt Dygratyl kräver
kalkkontroller var 3:e månad och bör endast
användas av specialist.
Kalciumbehov enligt Svenska Näringsrekommendationer
Barn 1-10 år
= 600 mg
Barn 11-18 år
= 800 mg
Män >18 år
= 600 mg
Kvinnor >18 år
= 800 mg
Gravida
= 1000 mg
Ammande
= 1000 mg
0 100 200 300 400 500 600
700 800 900 1000
1100 1200
mg/dag
Kalciuminnehåll i några livsmedel
1 skiva ost
= 110 mg
1 glas mjölk (2 dl)
= 220 mg
1 tallrik fil/yoghurt (2 1/2 dl)
= 275 mg
1 dl Keso (90 g)
= 60 mg
1 tallrik välling (2 1/2 dl)
= 275 mg
1 portion broccoli (75 g)
= 40 mg
1 portion lax (140 g)
= 110 mg
1 dl havregryn (30 g)
= 15 mg
0 25 50 75 100 125 150
175 200 225 250 275 300
11

Östrogen/gestagen
Östrogen har en väl dokumenterad osteoporosförebyggande
effekt hos kvinnor upp
till 75 års ålder men det är oklart hur länge
skyddseffekten kvarstår efter avslutad behandling.
Östrogenbehandling bör övervägas
till kvinnor med riskfaktorer för osteoporos
och rekommenderas vid påvisad osteoporos
eller frakturer. Indikationen stärks av tidig
menopaus, rökning, låg kroppsvikt, vegetativa
klimakteriebesvär och stark hereditet för
osteoporos.
Före insättande av behandling liksom vid
kontroller, efter tre månader och därefter årligen,
bör blodtrycket mätas och gynekologisk
undersökning samt palpation av brösten utföras.
Kvinnor som redan ingår i mammografiscreening
ska uppmuntras att även i fortsättningen
följa de planerade undersökningarna
upp till 74 års ålder. De som inte deltar i
screeningen bör remitteras till en klinisk
mammografi och rekommenderas att följa
programmet enligt kallelse i framtiden.
För att östrogenbehandling skall ge en
mätbara effekt bör behandling pågå minst
några år. Detta leder oss till rekommendationen
att behandling kan starta upp till 70 års
ålder och fortsätta till 75 år ålder (då mammografiscreening
slutar och förebyggande
effekter av behandlingen är visade).
Kontraindikationer: endometrie- och
mammarcancer.
Positiva effekter: förutom osteoporosprofylax
också ökad livskvalité samt minskad
risk för hjärtinfarkt. Det sistnämnda ännu
ej visat vad gäller kombinationen östrogen+gestagen,
utan enbart vid östrogen i
monoterapi.
Negativa effekter:bröstspänningar, illamående,
humörpåverkan (från gestagen) och
fortsatta blödningar. Vid långtidsbehandling
(15-20 år) ökar den absoluta livstidsrisken
för bröstcancer från ca 7 till 9 procent. Vid
mindre än 5 års behandling har ingen mätbar
riskökning för bröstcancer konstaterats. Riskökning
för endometriecancer tycks förhindras
genom gestagentillägg.
Dosering har studerats främst hos kvinnor
i perimenopausal och tidig postmenopausal
period. Äldre kvinnor behöver troligen lägre
dos och storrökare högre dos.
Osteoporosprofylaktisk effekt uppnås med
konjugerade östrogener 0,625 mg/dygn, estradiol
p.o. 2 mg/dygn eller med estradiol
transdermalt 50-100 mg/24 tim. Notera att
östrogen i låg dos, vanligen given mot
slemhinnebesvär, saknar dokumenterad effekt
mot osteoporos.
Gestagentillägg måste ges till alla ickehysterektomerade
kvinnor för att förhindra
utveckling av hyperplasi och endometriecancer.
Det ges antingen cykliskt eller kontinuerligt.
Blödningsfrihet kan i regel framkallas
med Kliogest som ger slemhinneatrofi hos
postmenopausala kvinnor.
För preparatval hänvisas till rekommendationer
från den lokala Läkemedelskommitten.
Bisfosfonater
• T.Didronate (etidronat) 200 mg. 2 till
natten i två veckor, uppehåll 11 veckor.
Kostnad 1 122 kr
• T. Didronate - Kalcium (etidronat 400
mg, kalcium 500mg.) Kalenderförpackning
för cyklisk behandling, etidronat
1x1 till natten i två veckor, därefter
kalcium 0,5 g dagligen i elva veckor.
Behandlingen upprepas var tredje
månad. Kostnad 1 888 kr/år
• T.Fosamax (alendronat) 10 mg, 1x1
kontinuerligt. Tas fastande på morgonen
30 min före intag av dryck, föda eller annat
läkemedel. Kostnad ca 4 100 kr/år
12

Registrerad indikation för Didronate: Etablerad
(dvs med osteoporosfraktur) postmenopausal
osteoporos. Dokumenterad effekt
för patienter med svår osteoporos, d v s 1-4
kotfrakturer och röntgenologiskt påvisad osteoporos
i kotpelaren. Förebyggande av andra
typer av frakturer har ej kunnat visas i
kliniska studier. Vid mild till måttlig osteoporos
har resultaten varit mer svårvärderade.
Registrerad indikation för Fosamax: Postmenopausal
osteoporos. I kliniska studier har
man visat en signifikant minskad risk för kotfrakturer
efter 3 års behandling, gäller f.f.a.
högriskpatienter, dvs kvinnor med tidigare
osteoporotiska frakturer och ålder > 65 år ,
varför behandling bör inriktas på dessa patientgrupper.
Preparaten får absolut inte intas tillsammans
med mjölk, kalcium eller kalciumhaltig
föda (eller andra komplexbindare) eftersom
detta eliminerar absorptionen. Vanligaste biverkan
är gastrointestinala besvär.
Preparaten är andrahandsmedel när östrogen
har otillräcklig effekt eller är kontraindicerade.
Fosamax och Didronate anses väsentligen
likvärdiga enligt Läkemedelsverkets
värdering, trots något olika indikationer.
Kalcitonin
• Inj. Miacalcic (laxkalcitonin) 100 IE/ml.
Provdos 0.5 ml s.c. Därefter 1 ml s.c.
dagligen 1-2 veckor, följt av 3 inj/vecka.
Total behandlingstid max 3 månader.
Vanligaste biverkningar är flush, yrsel
och illamående. Det sistnämnda kan
förebyggas med supp Primperan 20mg,
30 min före injektion. För att minimera
ev obehag tas injektionen gärna på
kvällen. Kostnad för 25 doser 1 500 kr.
Kalcitonin hämmar bennedbrytningen,
men är inte registrerat för osteoporosbehandling
i Sverige.Det finns god klinisk erfarenhet
av preparatet vid behandling av osteoporotiska
kotfrakturer i akutskedet. Analgetisk
effekt uppnås i ca 60-70 procent av fallen
med snabbare mobilisering som följd.
Behandlingen bör avslutas om man inte
sett tydlig effekt inom 3-4 veckor. Registrering
för långtidsbehandling vid postmenopausal
osteoporos kan bli aktuell.
Preparatets användbarhet begränsas av
bristande dokumentation, hög kostnad och
parenteral administration.
Anabola steroider
• Inj. Deca-Durabol 50mg/ml. Dosering
25-50 mg i.m. var 4:e vecka.
Kostnad 870 kr/år. Åldersosteoporos är
registrerad indikation. Hos kvinnor är
virilisering (heshet, hirsutism etc)
begränsande sena biverkningar.
Preparatet saknar helt modern dokumentation
och bör helst bara användas
under kontrollerade former.
Fysisk aktivitet
Tilltagande fysisk inaktivitet är troligen den
viktigaste enskilda faktorn bakom den kraftiga
ökningen av benskörhetsfrakturer.
Fysisk aktivitet under uppväxten främjar
en stor maximal benmassa och bromsar i
vuxenlivet benförluster. Bäst effekt har viktbelastande,
regelbunden och varierande träning.
Belastningen vid det enskilda träningstillfället
är viktigare än träningspassets längd.
En bättre balans och koordination leder till
minskad risk för fall samt bättre förmåga att
parera fall. Träningspass på 15-30 minuter,
minst 2-3 gånger per vecka rekommenderas.
Promenader, hushållsarbete och inte minst
trappgång kan vara den viktiga dagliga
aktiviteten.
13

Många har ansvar för att
förebygga benskörhet
Osteoporos berör såväl landstingets som
kommunens verksamheter. Landstingets
övergripande ansvar för hälso- och sjukvården
bör leda till såväl förebyggande åtgärder
mot osteoporos (primärprevention) som behandling
av sjukdomen. Vid frakturer krävs
åtgärder för rehabilitering, för att förhindra
fortsatt urkalkning av skelettet och för att
minska riskerna för nya fallskador (sekundärprevention).
Ansvaret för att minska riskerna
med felaktig kost och bristande fysisk aktivitet
i barnaåren åvilar flera olika samhällsinstanser.
• Barnhälsovård, skolhälsovård
Bör betona vikten av allsidig kost, adekvat
kalkintag och viktbelastande fysisk aktivitet.
Dessutom bevaka resurstilldelningen till
skolmat och gymnastik. Aktiv tobaksprofylax.
• Primärvård
Skall understödja rökstopp och uppmuntra
till motion hos yngre och medelålders samt
informera fertila kvinnor i riskgrupper. Efter
menopaus - information om kalcium, D-vitamin,
fysisk aktivitet och i förekommande fall
östrogenbehandling. Handlägga de flesta
patienter med osteoporos. Strukturerad fallprofylax
(hembesök av distriktssköterska/
distriktsarbetsterapeut, medicinsanering
m m).
• Kommunen
Ansvara för bra skolmåltider, fungerande
gymnastikundervisning och ungdomsidrott.
Bör bedriva aktiv anti-rökpropaganda i all
ungdomsverksamhet. Stödja gymnastik- och
idrottsaktiviteter för vuxna och pensionärer.
Ombesörja fallprofylax - snöröjning och
sandning. Ge adekvat D-vitamintillskott till
institutionsboende. Framtida ansvar för rehab
efter frakturer.
• Föreningslivet
Ungdomsidrotten, Korpen och pensionärsorganisationerna
har ett stort ansvar för hälsofostran,
fysisk träning och anti-rökverksamhet.
• Apotek
Bör ge råd om prevention, om egenvård och
receptförskrivna läkemedel vid osteoporos.
Läkemedelsstatistik.
• Kvinnokliniker
Informera om östrogen och vid behov
behandla. Stödja och utbilda primärvården
avseende östrogenbehandling.
14

• Sluten vård
Ansvara för akut behandling av frakturer, rehabilitering,
basalutredning, farmakologisk
sekundär- och fallprevention inför hemgång.
Alla specialiteter som behandlar med steroider
har ansvar för adekvat profylax.
”Osteoporosmottagning” bör ses som en
struktur som kan organiseras om tillräckligt
underlag finns och med bas inom den specialitet
som har kompetens och intresse såsom
Medicin eller Rehabilitering. En sådan mottagning
utreder patienter med särskild frakturbenägenhet,
suspekt sekundär osteoporos
och initierar behandlingar med ej godkända
preparat. Utbildar övriga aktörer.
Vårdkedjor är naturliga vid höftfrakturer
där man inom varje förvaltningsområde bör
analysera ansvar och patientflöde inom såväl
öppen som sluten vård och kommun. Inom
varje område bör en överenskommelse också
träffas om ansvaret för exempelvis sluten
vård av patienter med kotkompressioner och
för ”osteoporosmottagning”.
Landstinget centralt har ansvar för epidemiologisk
bevakning av utvecklingen av benskörhet
(se sid 16). Vid kontakter med kommuner
och andra aktörer utanför landstinget
skall vikten av förebyggande åtgärder betonas.
Åtgärder mot osteoporos bör redovisas i
landstings- och förvaltningsplaner.
15

Utvärdering av osteoporosvård
och kvalitetsutveckling
De flesta insatser mot benskörhet tar lång tid
att ”avläsa” i form av minskat antal frakturer
medan östrogen- och bisfosfonatbehandling
kan ge mätbara effekter inom en femårsperiod.
Dessa resultatmått kan till viss del inhämtas
i patientregistret, ”Rikshöft”, där all höftkirurgi
registreras. Validering av registerdata
inom landstinget är dock nödvändigt innan
Rikshöft kan användas i detta syfte. Patienter
med kotkompressioner vårdas i liten och
varierande utsträckning i slutenvård varför
acceptabel statistik ej kan erhållas.
Ett viktigt strukturmått på landstingsnivå
är förekomst av ett aktuellt vårdprogram; på
vårdcentralen/kliniken, organiserad utbildning
av patienter med benskörhet för att stödja
patienten att vara autonom i sin kroniska
sjukdom. Viktiga processmått kan vara den
andel patienter med genomgång fraktur som
fått kunskap och utbildning för att kunna ta
ansvar för sin egen sjukdom liksom strukturerad
riskbedömning, inklusive tobaksdokumentation.
Täckningsgrad i befolkningen liksom
en standardiserad diagnossättning, såväl
i öppen och sluten vård, är andra centrala
processmått.
Benskörhet är område som lämpar sig väl
för kvalitetsutveckling enligt modell från
Audit Projekt Luleå. Det är angeläget med
kvalitetskontroll på DXA-mätningar och diskussioner
pågår om ett nationellt kvalitetssäkringssystem
för dessa.
16

Här finns det mer att
läsa och lära
Dr´s Manual Osteoporos. Ljunghall, S. Johnell,
O och Mellström, D. Astra Läkemedel
1995.
Osteoporos. Ljunghall, S. Läkemedelsboken
1995-1996: 523-531.
Mätning av bentäthet. SBU-rapport 127.
Stockholm, 1995.
Östrogener och osteoporos. Information
från Läkemedelsverket 1993:5; 257-61.
Osteoporos kan förebyggas. Ljunghall, S.
Läkartidningen 1995; 92:1069-70.
Steroiders negativa inverkan på benmassa.
Riktlinjer för profylax mot osteoporos.
Ljunghall, S. Skoogh, B-E. Läkartidningen
1994; 91:4417-18.
Vitamin D och osteoporos. Ljunghall, S
mfl. Nordisk Medicin 1995; 110; 253-7.
Severe osteoporosis in men. Kelepouris, N.
et al. Ann Intern Med 1995; 123:452-460.
Exempel på informationsmaterial
till patienterna.
Broschyrer:
Om benskörhet. Apoteksbolaget, 20 kr.
Benskörhet – vad är det?
Hur kan det förhindras? Pharmacia.
Osteoporos. Lilly.
Till dig med benskörhet – patientinformation
Didronate. Roche.
Fosamax patientinformation. MSD.
Benskörhet – en tyst epidemi. KS lär ut.
Frågor och svar om benskörhet. MSD.
Benskörhet – den bortglömda
folksjukdomen. MSD Sverige.
Bok:
Den tysta epidemin –
forskare diskuterar benskörhet.
Forskningsrådsnämnden Källa/47, 40 kr.
Video:
Benskörhet – osteoporos – den dolda
folksjukdomen (10 min). Pharmacia.
17

Produktion: Arbetsgruppen Vårdprogram Benskörhet i samarbete med Partners Reklambyrå i Luleå AB.
Tryckt på miljövänligt papper hos Länstryckeriet, Luleå i mars 1996.
19

Vill du veta mer om
Vårdprogram Benskörhet?
Arbetsgruppen bakom vårdprogrammet kan nås via överläkare
Mats Eliasson, Medicinkliniken Luleå-Boden, Luleå sjukhus, 971 25 Luleå.
Tel 0920-710 00. Telefax 0920-710 83. Epost: mats.eliasson@nll.se
971 89 LULEÅ