2 Affektiva sjukdomar - Landstinget SÃ¶rmland

More documents

Recommendations

Info

Vårdprogram – Affektiva sjukdomar; vs 2006-04-12 Om patienten har besvärande biverkningar såsom sömnbesvär, ångest/agitation, illamående eller sexuell dysfunktion kan byte till mirtazapin övervägas. Alternativt kan som tillägg till SSRI en mindre dos mirtazapin eller mianserin ges till kvällen. Dessa läkemedel kan även läggas till en behandling med SSRI för att förstärka effekten vid otillräcklig effekt av enbart SSRI. Svår ångest och/eller sömnsvårigheter kan under den inledande fasen av behandlingen mildras med tillägg av ångestdämpande medel (oxazepam) eller sömnmedel (zopiklone, zolpidem). Vid kortvarig/tidsbegränsat användning av bensodiazepiner eller liknande preparat som komplement till antidepressiv behandling i det inledande skedet är risken för beroende liten. När patienten svarar på insatt behandling bör denna fortgå under minst 6 månader med bibehållen dos för att minska risken för återinsjuknande. Antidepressiva läkemedel är inte vanebildande, men de kan ge utsättningsbesvär vid allt för snabbt avslutande av behandlingen. Nedtrappning under minst 6-8 veckor minskar risken för utsättningssymtom (FAS-UT). Vid oplanerade avbrott i medicineringen kan utsättningssymtom tolkas som biverkningar. Om depressiva symtom återkommer vid utsättningsförsök, återinsätts medlet med samma dos som tidigare under ytterligare 6 månader, varefter nytt utsättningsförsök görs. Om upprepade återfall vid utsättande inträffar, bör långtidsbehandling övervägas. SNRI har sin plats vid djupare depressioner, depressioner med svår ångest eller när behandling med SSRI i adekvata doser inte haft effekt. Vid dessa tillstånd är venlafaxin (Efexor Depot; REKLISTAN) rekommenderat förstahandsmedel. Nyligen registrerades ytterligare ett SNRI –preparat (duloxetin, Cymbalta). Dess roll vid depressionsbehandling inom Landstinget Sörmland är ännu för tidigt att uttala sig om. Depressioner som inte kan behandlas adekvat utifrån ovanstående riktlinjer är att betrakta som ”terapirefraktära” och behandlingen bör ske i samverkan med specialistpsykiatrin– antingen genom personlig kontakt mellan vårdgivare inom primärvården och psykiater eller via remiss till psykiatrin. Behandlingsförslag för terapirefraktära depressioner ges under avsnitt 6.5. Sammanfattning av praktisk handläggning vid läkemedelsbehandling av egentlig depression inom primärvården: • SSRI enligt REKLISTAN är förstahandsval, dosering enligt FASS • Första uppföljningen efter 7-14 dagar; bedöma biverkningar och om patienten tolererar SSRI, suicidriskbedömning • Andra uppföljningen efter c:a 4 veckor; bedöma behandlingseffekt - vid helt utebliven effekt – överväg preparatbyte till annat SSRI eller SNRI - vid partiell effekt – dosökning i steg till maxdos enl FASS. - i vissa fall som alternativ tillägg av alfa-2-antagonist - vid god effekt – fortsätt med inledd behandling • Tredje uppföljningen efter 6-8 veckor; bedöma behandlingseffekt - vid otillräcklig effekt - ytterligare doshöjning till maxdos enl FASS. - i andra hand byte till SNRI eller ge som tillägg mianserin eller mirtazepin om detta ej tidigare gjorts • Om god antidepressiv effekt ej erhållits trots att två preparat i tillräcklig dosering använts (två olika SSRIs eller SSRI följt av SNRI eller att SSRI kombinerats med en alfa-2-antagonist) etableras kontakt med psykiatrin • Alla patienter med bipolär affektiv sjukdom bör som regel remitteras till specialistpsykiatrin även om enskilda patienter kan behandlas i primärvården efter konsultation med psykiatrin 29
Vårdprogram – Affektiva sjukdomar; vs 2006-04-12 Som uppföljning rekommenderas i första hand återbesök med personligt möte med patienten, framför allt vid uppföljningen efter c:a 1 månads behandling. Om personligt återbesök inte går att ordna sker uppföljningen via telefonkontakt. 4.4.2 Att också tänka på vid behandling av unipolära depressioner Hypomana överslag eller maniska symtom kan förekomma vid behandling med antidepressiva läkemedel. I enlighet med ett modernt synsätt är detta inte längre att betrakta som en biverkan utan istället som ett tecken på disposition för bipolär sjukdom och skall ges diagnos som detta (bipolär typ III). Uppträder hypomani/mani skall detta föranleda dosminskning, ibland även utsättning, och vid behov akut tillägg av antimanisk medicinering (valproat eller atypiskt neuroleptikum). Då bipolär sjukdom som regel behandlas inom specialistpsykiatrin, tas kontakt med psykiatrin för att avgöra hur uppföljning och behandlingskontroll skall ske i det enskilda fallet. Långtidsbehandling får sedan ske genom en kombination av t.ex. antidepressiv medicinering tillsammans med stämningsstabiliserare eller atypiskt neuroleptikum, som skydd mot överslag i mani/hypomani. Halveringstiden för de flesta antidepressiva läkemedel tillåter dosering en till två gånger per dygn och jämviktskoncentration uppnås i regel efter en till två veckor (5 x halveringstiden). Två preparat avviker dock från detta generella mönster. Fluoxetin har en halveringstid på nära en månad medan moklobemid har en halveringstid på endast 1-3 timmar. Detta har betydelse vid byte av preparat. Påtaglig risk för akut toxicitet vid överdosering finns för alla TCA samt för maprotilin. Nyare preparat (SSRI, NRI, SNRI) har en mer gynnsam biverkningsprofil och är säkrare vid överdosering. Antidepressiva läkemedel har en hämningslösande effekt, som är speciellt påtaglig vid depression med samtidig psykomotorisk hämning. I vissa fall ses en sådan hämningslösande effekt före den stämningshöjande effekten. I dessa lägen är risken för suicidhandlingar ökad. Viktigt är därför att under inledningen av en antidepressiv medicinering noga följa och bedöma suicidrisken och detta skall ingå som ett självklart moment vid återbesök och uppföljning (se vidare avsnitt 6.3). Utsättningsreaktioner Utsättningsreaktioner har sedan tidigare varit kända för tricykliska antidepressiva (TCA). Det står nu klart att även SSRI (samt även övriga nyare antidepressiva) associeras med en risk för utsättningsreaktioner som dock tycks variera från preparat till preparat. Det krävs vanligtvis att SSRI-behandlingen pågått i minst 4 veckor innan utsättandet leder till ett eventuellt utsättningssymtom. Studier har visat att utsättningsreaktioner är betydligt vanligare med läkemedel som har relativ kort halveringstid och saknar aktiva metaboliter (t.ex. paroxetin) jämfört med ett som har lång halveringstid och aktiva metaboliter (t.ex. fl uoxetin). Även för venlafaxin har utsättningsreaktioner rapporterats. Typiska utsättningssymtom är yrsel, trötthet, parestesier (som kan förvärras av rörelse), illamående, sömnrubbningar, irritabilitet och nedstämdhet. Reaktionerna kan även uppkomma trots den rekommenderade långsamma nedtrappningen. Det karaktäristiska för utsättningsreaktioner är att symtomen snabbt går över när tidigare dos återupptas. Vissa patienter kan kräva extremt långsam nertrappning. 30
Page 1 and 2: Behandling av affektiva sjukdomar h
Page 3 and 4: Vårdprogram - Affektiva sjukdomar;
Page 29: Vårdprogram - Affektiva sjukdomar;
Page 80 and 81:
Anteckningar
show all

2 Affektiva sjukdomar - Landstinget SÃ¶rmland

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?