2 Affektiva sjukdomar - Landstinget Sörmland

Vårdprogram – Affektiva sjukdomar; vs 2006-04-12
SSRI är generellt sett mindre interaktionsbenägna än TCA men fl uvoxamin, fl uoxetin och
paroxetin uppvisar i vissa fall kliniskt betydelsefull enzymhämning inom cytokrom P450-systemt.
SSRI påverkar även eliminationen av noradrenalin och adrenalin (i t.ex. lokalanestetika),
vilket kan ge kraftig blodtrycksstegring och skall uppmärksammas särskilt vid tandläkarbesök
och smärre kirurgiska ingrepp. SSRI kan även interagera med warfarin, NSAID och ASA och
har kliniskt visat sig kunna resultera i ökad blödningsrisk. SSRI är säkrare vid alkoholintag
och i de flesta kliniska fall kan mindre alkoholförtäring till maten accepteras.
Serotonergt syndrom är en sällsynt men allvarlig biverkan som beror på för höga halter av
serotonin i CNS. I de flesta fall utlöses detta syndrom när en kombination av flera serotonergt
aktiva läkemedel används samtidigt, t ex TCA, SSRI, johannesört, migränläkemedel, bupropion
(Zyban), L-Tryptofan eller Mao-hämmare. Även serotonerga analgetika som petidin och
tramadol kan vara betydelsefulla. Vid samtidig behandling med flera olika läkemedel som kan
öka den serotonerga transmission gäller det att beakta denna möjliga biverkan.
Selektiva noradrenalinåterupptagshämmare (NRI)
NRI hämmar återupptagsmekanismen av noradrenalin i synapsen, vilket leder till att den
noradrenerga transmissionen ökar. NRI är per definition selektiva i sin effekt och uppvisar
endast en svag effekt på 5-HT-återupptaget och påverkar inte upptaget av dopamin. Reboxetin
(Edronax) är det första NRI-preparatet som inte är ett tricykliskt antidepressivt medel.
Edronax uppvisar typiska antikolinerga biverkningar (se ovan) och rekommenderas inte till
äldre (placebokontrollerade studier saknas). Med hänsyn till den korta halveringstiden (12
tim) doseras Edronax morgon och kväll.
Selektiva serotonin- och noradrenalinåterupptagshämmare (SNRI)
SNRI hämmar återupptag av både serotonin och noradrenalin, och uppvisar obetydlig påverkan
på andra transmittorer. De skiljer sig kemiskt från TCA och har en annan biverkningsprofil.
Två SNRI finns idag registrerade; venlafaxin (Efexor Depot) och duloxetin (Cymbalta).
Typiska biverkningar av SNRI är illamående, ångest-oro, svettningar, huvudvärk, muntorrhet
och sexuell dysfunktion. Venlafaxin kan även ge blodtryckshöjning. Venlafaxin har i flera studier
visat sig vara mer kraftfullt antidepressivt än SSRI och används därför som andrahandsmedel
när terapeutiskt svar inte erhållits på SSRI. Det är viktigt att blodtrycket kontrolleras
innan insättningen och sedan följs under hela behandlingen.
Alfa-2-antagonister
Frisättning av monoaminerga transmittorer regleras även av autoreceptorer belägna på den
presynaptiska delen av synapsen. Frisättning av transmittorn leder till en stimulering av autoreceptorn,
som i sin tur ”stryper” vidare utsöndring av transmittorn. En stimulering av den
presynaptiska receptorn kan således sägas fungera som en lokal hämning av transmissionen.
Två antidepressiva läkemedel finns registrerade (mianserin; Tolvon, Mianserin och mirtazapin;
Mirtazepin, Remeron, Remeron S) som blockerar den hämmande noradrenerga alfa-2-autoreceptorn.
Detta anses leda till en förstärkt transmission inom såväl det noradrenerga som det
serotonerga systemet. Även en postsynaptisk serotoninblockad (5-HT 2) anses finnas.
Typiska biverkningar för dessa två medel är sedering och trötthet, vilket förklaras av deras
påtagliga antihistaminerga effekter. För att utnyttja denna sederande effekt ges båda preparat
företrädelsevis till kvällen. Dessa preparat kan även ge muntorrhet och viktsuppgång. De kan
potentiera den sederande effekten av alkohol och därför avrådes från samtidigt bruk av alko-
24