Ska barn ha andra antibiotika än vuxna?
Ska barn ha andra antibiotika än vuxna?
Ska barn ha andra antibiotika än vuxna?
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
<strong>Ska</strong> <strong>barn</strong> <strong>ha</strong> <strong>andra</strong> <strong>antibiotika</strong> än <strong>vuxna</strong>?<br />
Mellansvenskt läkemedelsforum,<br />
Västerås feb 2010<br />
Maria Björkqvist Barn o ungd klin USÖ<br />
maria.bjorkqvist@orebroll.se
<strong>Ska</strong> <strong>barn</strong> <strong>ha</strong> <strong>andra</strong> <strong>antibiotika</strong> än <strong>vuxna</strong>?<br />
Dagis- förskole<strong>barn</strong> > 6 mån
Nej, – men kanske på annat sätt<br />
‣Annan ekologisk miljö<br />
•Snuvålder<br />
•Dagis (<strong>ha</strong>ndsprit, gruppstorlek m.m)<br />
‣Andra indikationer<br />
•Pneumoni<br />
•UVI<br />
‣Andra doseringar<br />
•Dåligt underlag kinetik/dynamik<br />
•Variabel resorption<br />
‣Andra beredningar<br />
•Smalt utbud!<br />
‣Andra biverkningar<br />
•Tål trim-sulfa bra<br />
•Ej tetracykliner < 8 år<br />
•Ciproxin? Selexid?
”Nu <strong>ha</strong>r hon feber igen. – Det<br />
måste vara något fel”
Immunförsvaret – minikurs<br />
• Medfött (innate)<br />
– Första linjens<br />
försvar<br />
• Fysiska barriärer;<br />
huden, slemhinnor,<br />
magsaft<br />
• Lösliga faktorer;<br />
komplement, CRP,<br />
antimikrobiella<br />
peptider<br />
• fagocyter;<br />
granulocyter och<br />
makrofager<br />
• inflammation<br />
I(II)
Immunförsvaret – minikurs<br />
• Medfött (innate)<br />
– Första linjens<br />
försvar<br />
• Fysiska barriärer;<br />
huden, slemhinnor,<br />
magsaft<br />
• Lösliga faktorer;<br />
komplement, CRP,<br />
antimikrobiella<br />
peptider<br />
• fagocyter;<br />
granulocyter och<br />
makrofager<br />
• inflammation<br />
I(II)<br />
• Adaptivt<br />
Interaktion<br />
– Andra linjens försvar<br />
• lymfocyter<br />
– hög specificitet<br />
– Minne (Tlymfocyter)<br />
– klonal<br />
selektion/expansio<br />
n (B-lymfocyter)
Immunglobuliner i olika åldrar-<br />
% av vuxennivåer<br />
160<br />
140<br />
120<br />
100<br />
80<br />
60<br />
40<br />
20<br />
0<br />
Nyfödd6 mån1 år 2 år<br />
8 år 16 årvuxen<br />
IgG<br />
IgM<br />
IgA<br />
Hong et al Clin<br />
Immunobiol 1976
Varför ”snuvålder” 1-3 år?<br />
Flera faktorer:<br />
• Låga nivåer av IgG, IgM och IgA<br />
• Specifikt dålig förmåga svara på<br />
polysac<strong>ha</strong>rid-antigen (hem infl, pne)<br />
• Cellförmedlat försvar - ?<br />
• m.m<br />
• Atopiker, föräldrar-rökning, Dagis
Genomsnitt små<strong>barn</strong>sgrupp<br />
Rejäl feber var 3:e vecka under ”säsong”<br />
Luftvägsinfekterad 40% av årets dagar
Pneumoni?
Pneumoni hos <strong>barn</strong><br />
– Incidens, I-land<br />
• < 5 års ålder: 36-40 episoder/1000 <strong>barn</strong> o år<br />
• > 5 års ålder: 11-16 episoder/1000 <strong>barn</strong> o år<br />
Murphy et al –81. Jokinen et al –93, öppenvård
Antibiotika eller inte?
Etiologi pneumoni<br />
Vuxna: Pneumokocker 40-60%<br />
Mykoplasma 10-40%<br />
Virus 5-10%<br />
Chlamydophila pneumoniae 1-10%
Etiologi pneumoni<br />
Vuxna: Pneumokocker 40-60%<br />
Mykoplasma 10-40%<br />
Virus 5-10%<br />
Chlamydophila pneumoniae 1-10%<br />
Barn < 2 år: Virus dominerar ffa RS<br />
20-25% bakteriella. Pne o okapslad hem infl lika.<br />
Mykoplasma ovanlig.<br />
Barn > 6 år: Mykoplasma dominerar<br />
TWAR ovanlig under 10 års ålder
Etiologi pneumoni<br />
Vuxna: Pneumokocker 40-60%<br />
Mykoplasma 10-40%<br />
Virus 5-10%<br />
Chlamydophila pneumoniae 1-10%<br />
Barn < 2 år: Virus dominerar ffa RS<br />
20-25% bakteriella. Pne o okapslad hem infl lika.<br />
Mykoplasma ovanlig.<br />
Barn > 6 år: Mykoplasma dominerar<br />
”TWAR” ovanlig under 10 års ålder<br />
Infektion – Javisst!
120<br />
Etiologi pneumoni öppenvård<br />
Heiskanen-Kosma et al Pediatr Infect Dis J 1998;17:986-91<br />
105<br />
100<br />
0-4 år<br />
80<br />
5-9 år<br />
60<br />
10-14 år<br />
40<br />
Mönstrad del =<br />
blandad infektion<br />
20<br />
0<br />
25<br />
1715<br />
7 3 1<br />
3 5<br />
25<br />
32<br />
47 49<br />
14<br />
17<br />
10<br />
6 6<br />
7<br />
1 1<br />
pne hem infl morax mykopl pne RS Övr virus Totalt
Etiologi?<br />
• Obstruktiv bronkit – ”alltid ”virus<br />
• Ålder < 2år, smygande insjuknande,<br />
rinnsnuva talar för virus<br />
• CRP > 50mg/ml talar för bakteriell genes<br />
• Riktigt höga CRP o kraftig leukocytos stödjer<br />
pneumokockmisstanke<br />
• Skol<strong>barn</strong>, ej riktigt svårt sjuka: Mykoplasma
Klinik – Bakteriell små<strong>barn</strong>s-pneumoni<br />
Bakteriell pneumoni<br />
• Typisk ”bronkopneumoni”; ej bakteremisk<br />
• 6 mån – 2 år: Bleka, gruntande,<br />
näsvingespel, tachypné ”Dörr-diagnos”<br />
• Magont<br />
• Kräkningar, ev lätt nackstyv<br />
• Lätt dehydrerade
Klinik – Bakteriell små<strong>barn</strong>s-pneumoni<br />
Bakteriell pneumoni<br />
• Typisk ”bronkopneumoni”; ej bakteremisk<br />
• 6 mån – 2 år: Bleka, gruntande,<br />
näsvingespel, tachypné ”Dörr-diagnos”<br />
• Magont<br />
• Kräkningar, ev lätt nackstyv<br />
• Lätt dehydrerade<br />
Auskultation ”värdelös” för<br />
diagnos!
Tänk om det är RS!
Epidemiologi, RS<br />
• 50% får RS under första levnadsåret<br />
• 100% <strong>ha</strong>ft RS vid 3 års ålder<br />
• Hög frekvens re-infektion<br />
• Vanligaste orsaken till pneumoni < 2 års<br />
ålder<br />
• Vanligaste orsaken till sjukhusvård < 1<br />
års ålder i USA<br />
» A. Mejias J Ped Inf Dis 2005;24(11):S189
Respiratory syncytial virus -<br />
RS<br />
Syncytium =<br />
sammanslaget
Riskpatienter för allvarlig<br />
RS<br />
• Prematurfödda, särskilt om<br />
lungsjukdom (Bronkopulmonell<br />
dysplasi = BPD) o ffa första<br />
infektionssäsongen<br />
• Fullgångna späd<strong>barn</strong> ffa < 6-8 v<br />
ålder
Resistensläge 2008<br />
Pneumkocker<br />
luftvägsodlingar 2008<br />
(alla)<br />
Sverige<br />
andel R<br />
(c:a3000 isolat)<br />
Örebro<br />
andel R<br />
(c:a100 isolat)<br />
Penicillin (I+R) 6.1% 2.5%<br />
Erytromycin 5.9% 2.5%<br />
Trim-sulfa 9.2% 5.5%<br />
Tetracyklin 5.8% 5.5%<br />
Källa: Resnet + Klin Mikrobiol klin USÖ
Cellvägg, Grampositiv bakterie<br />
Kapsel<br />
Peptidoglykan<br />
Cytoplasmamembran<br />
Fosfolipid<br />
Proteiner:<br />
- strukturella<br />
- enzymatiska<br />
STRAMA-sjukhus ÖLL
Två viktiga resistensmekanismer<br />
V<br />
pc<br />
V<br />
M<br />
pc<br />
a) Förändring i<br />
penicillinbindande<br />
proteiner –<br />
• MRSA,<br />
• pne med nedsatt pckänslighet,<br />
• H. infl kromosomal<br />
resistens
Två viktiga resistensmekanismer<br />
V<br />
pc<br />
V<br />
M<br />
N<br />
O<br />
pc<br />
N<br />
b)Enzymer som bryter ned<br />
<strong>antibiotika</strong>. Viktigast: β-<br />
laktamaser -<br />
ex. S. aureus, H. infl<br />
Specialfall: ESBL =<br />
extended spectrum<br />
betalactamases,<br />
ger multiresistens,<br />
plasmidbunden, kan<br />
”smitta” mellan<br />
tarmbakterier ex:<br />
enterobacter, klebsiella
Resistensläge 2008<br />
Hem. infl,<br />
luftvägsodlingar 2008<br />
(alla)<br />
Sverige<br />
andel R<br />
(c:a 3000 isolat)<br />
Örebro<br />
andel R<br />
(c:a100 isolat)<br />
β-laktamas-producerande 20.2% 19.3%<br />
Kromosomal resistens<br />
β-laktamer<br />
3.7% 1.0%<br />
Trim-sulfa 20.3% 18%<br />
Tetracyklin 0% 0%<br />
Källa: Resnet + Klin Mikrobiol klin USÖ
Resistensutveckling H. infl i Sverige<br />
Andel resistenta isolat (%)<br />
25%<br />
20%<br />
15%<br />
10%<br />
5%<br />
0%<br />
2006 2008<br />
Betalaktamas-pos<br />
Trim-sulfa R<br />
Kromosomal R<br />
År<br />
Källa: Resnet + Klin Mikrobiol klin USÖ
Antibiotikaval Pneumoni<br />
• < 2 år: Amoxicillin alt Spektramox om<br />
be<strong>ha</strong>ndlingssvikt<br />
» Trim-sulfa<br />
» Zinnat<br />
• Äldre <strong>barn</strong>: PcV<br />
» Erytromycin<br />
» Cefadroxil (Cefamox)<br />
» Klindamycin (Dalacin)<br />
• Skol<strong>barn</strong>, ej svårt sjuka: Erytromycin<br />
» Doxycyklin
Resistensläge 2008<br />
E-coli urinodlingar<br />
2008<br />
Örebro, <strong>barn</strong><br />
% R<br />
(139 isolat)<br />
Örebro, alla<br />
% R<br />
(256 isolat)<br />
Trimetoprim 34 % 23 %<br />
Nitrofurantoin 3 % 0.7 %<br />
Cefotaxime 0.8 % 3 %<br />
Kinoloner 7 % 6 %<br />
Källa: Klin Mikrobiol klin USÖ
Dosering?<br />
• Resorption/metabolisering/utsöndring, T½<br />
• Tidsberoende eller koncentrationsberoende<br />
avdödning<br />
• Proteinbundet eller fritt?<br />
• Serumnivå ej = infektionshärd
Konc<br />
Cmax<br />
PK/PD parametrar<br />
Cmax/MIC<br />
AUC/MIC<br />
Tid>MIC<br />
MIC<br />
Tid>MIC<br />
Tim
‣Tidsberoende, långsam avdödning:<br />
• ßß-laktam-ab<br />
• vancomycin, teicoplanin<br />
• erytromycin, klindamycin<br />
‣Koncentrationsberoende avdödning:<br />
• kinoloner<br />
• aminoglykosider
‣Tidsberoende, långsam avdödning:<br />
ß-laktam-ab<br />
erytromycin, klindamycin<br />
‣Koncentrationsberoende avdödning:<br />
aminoglykosider<br />
vancomycin<br />
tetracykliner<br />
kinoloner
Konc<br />
PK/PD parametrar<br />
Cmax/MIC<br />
AUC/MIC<br />
Tid>MIC<br />
MIC<br />
Tid>MIC<br />
Tim
Dosering ß-laktamer<br />
• T >MIC bör täcka minst 50%<br />
av doseringsintervallet<br />
• Ofta kort T ½ (30-90 min)<br />
• Utsöndras ofta via urinen<br />
MIC
Dosering ß-laktamer<br />
• T >MIC bör täcka minst 40-<br />
50% av doseringsintervallet<br />
• Ofta kort T ½ (30-90 min)<br />
• Utsöndras ofta via urinen<br />
Kåvepenin<br />
25 mg/kg<br />
MIC<br />
Bolme et al Acta Pediatr Scand 1976;65:253-256
Dosering ß-laktamer<br />
• T >MIC bör täcka minst 40-<br />
50% av doseringsintervallet<br />
• Ofta kort T ½ (30-90 min)<br />
• Utsöndras ofta via urinen<br />
Kåvepenin<br />
25 mg/kg<br />
Pne S<br />
MIC 0.03 mg/L<br />
Bolme et al Acta Pediatr Scand 1976;65:253-256
Dosering ß-laktamer<br />
• T >MIC bör täcka minst 40-<br />
50% av doseringsintervallet<br />
• Ofta kort T ½ (30-90 min)<br />
• Utsöndras ofta via urinen<br />
Kåvepenin<br />
25 mg/kg<br />
Pne nedsatt<br />
MIC 0,5 mg/L<br />
Bolme et al Acta Pediatr Scand 1976;65:253-256
Dosering ß-laktamer<br />
• T >MIC bör täcka minst 40-<br />
50% av doseringsintervallet<br />
• Ofta kort T ½ (30-90 min)<br />
• Utsöndras ofta via urinen<br />
Kåvepenin<br />
25 mg/kg<br />
Pne R<br />
MIC 2,0 mg/L<br />
Bolme et al Acta Pediatr Scand 1976;65:253-256
Hur tätt ska penicilliner doseras?<br />
‣T >MIC bör täcka 50% av doseringsintervallet<br />
Spelar roll?
Tid över MIC (serum) av p.o. amoxicillin till<br />
små<strong>barn</strong> med pneumoni (median 13 mån, n = 30+30)<br />
Tid över MIC i relation<br />
till nästa dos<br />
MIC (mg/L) Dos Medelv Range<br />
p<br />
0,5 25 mg/kg x 2<br />
15 mg/kg x 3<br />
75,5 %<br />
88,7 %<br />
40,3 – 100<br />
57,2 - 100 0,057<br />
1,0 25 mg/kg x 2<br />
15 mg/kg x 3<br />
65,1%<br />
78,9 %<br />
36,8 – 100%<br />
49,2 – 100% 0,009<br />
2,0 25 mg/kg x 2<br />
15 mg/kg x 3<br />
50,7 %<br />
62,2%<br />
11,7 – 100%<br />
13,0 – 100% 0,06<br />
Fonesca et al Antimicrob Agents Chemother. 2003;47:997-1001
Hur relevant är serum-koncentrationen?<br />
• Proteinbindning ß-laktamer:<br />
» Hög<br />
» Varierar med ålder
Hur relevant är serum-koncentrationen?<br />
• Proteinbindning ß-laktamer:<br />
» Hög<br />
» Varierar med ålder<br />
• Små<strong>barn</strong> ofta svåråtkomligt<br />
infektionsfokus<br />
» Bronsekret<br />
» Mellanöra<br />
» Sällan bakteremi
PcV 25 mg/kg toppkonc (6 mån – 10 år n = 61)<br />
Serum<br />
2 mg/L<br />
1 mg/L<br />
Mellanöra<br />
0,5 mg/L<br />
d 2 d 3 d 4<br />
d 5<br />
Ingvarsson et al Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl<br />
1980;89:275 - 257
Complience?
Uppdaterade rekommendationer<br />
från RAF ang perorala pc (maxdos = vuxen)<br />
• Alltid tre-dos vid allvarliga infektioner, t.ex. erysipelas och<br />
pneumokockpneumoni<br />
• Tonsillit (grp A streptokock) pcV 12.5 mg/kg x 3<br />
• Pneumoni pcV 20 mg/kg x 3 7 dgr alt amoxicillin<br />
• Otit 25 mg/kg x 3 (åtminstone så länge <strong>barn</strong>et är hemma<br />
från dagis etc) 5 dgr<br />
• för isoxazolylpenicillinerna (dicloxacillin/flukloxacillin)<br />
rekommenderas alltid dos motsv 1 g x 3<br />
RAF = referensgruppen för <strong>antibiotika</strong>frågor<br />
Cefadroxil alt Spektramox vid<br />
staf. infektion hos små<br />
<strong>barn</strong>/Mari
Konc<br />
Cmax<br />
AUC= Ytan<br />
under konc.<br />
kurvan<br />
PK/PD parametrar<br />
Cmax/MIC<br />
AUC/MIC<br />
Tid>MIC<br />
MIC<br />
Tid>MIC<br />
Tim
Tids- eller koncentrationsberoende<br />
avdödning?<br />
‣Tidsberoende, långsam avdödning:<br />
ß-laktam-ab<br />
erytromycin, klindamycin<br />
‣Koncentrationsberoende avdödning:<br />
aminoglykosider<br />
vancomycin<br />
tetracykliner<br />
kinoloner
Urinvägsinfektioner hos <strong>barn</strong>
I vågskålen vid UVI hos <strong>barn</strong><br />
Missa inte pyelonefrit –<br />
Risk för skada på växande<br />
njure<br />
ALLTID<br />
Urinodling (två om små<strong>barn</strong>)<br />
Nivåbestämning<br />
Undvik över-diagnostik!<br />
Omfattande uppföljning vid<br />
pyelonefrit!<br />
Ospecifik uretrit vanlig<br />
Kritisk bedömning av odlingsfynd –<br />
signifikans?
Nivådiagnostik<br />
Hög UVI<br />
Feber<br />
CRP<br />
Ev kräkningar<br />
ABU<br />
Asymptomatisk<br />
bakteriuri<br />
Nedre UVI<br />
Sveda - trängningar<br />
Ej feber/CRP
Symptom – pyelonefrit<br />
• Alltid feber (undantag: Späd<strong>barn</strong>!)<br />
• Ofta kräkningar<br />
• Sällan/aldrig trängningar/sveda<br />
• ”Aldrig” dunköm<br />
• ”Alltid” CRP-stegring efter 12-24 tim
Vanliga symptom som ofta<br />
misstolkas som UVI<br />
• Mikroskopisk hematuri o leukocyturi vid<br />
feber<br />
• Sveda hos småflickor – Uretrit, stjärtsnuva<br />
• Småskvättande eller enures<br />
• Balanit hos småkillar<br />
• Magont<br />
• Springmask
Diagnostik<br />
• Urinsticka<br />
• Temp<br />
• CRP<br />
• Inspektera genitalia! – Vaginit? Fimosis?<br />
• Skicka odling!
UVI < 3 års ålder – samråd<br />
<strong>barn</strong>läkare<br />
• Svårt få korrekta prov – flera påsprov eller<br />
blåspunktat<br />
• Risk njurskada om felbe<strong>ha</strong>ndlad pyelonefrit<br />
• Hög andel anatomiska avvikelser(35%)<br />
1.5% av alla <strong>barn</strong> <strong>ha</strong>r UVI före två års ålder
Urinodling Barn<br />
• Urinpåse byts efter 2 tim<br />
• Signifikant växt = 10 4 -10 5 renkultur<br />
• Signifikant patogen: E-coli, enterokock,<br />
klebsiella, GBS<br />
• Späd<strong>barn</strong>: även S aureus (hematogen spridning),<br />
GBS<br />
• Signalerar urinvägsmissbildning: Konstig patogen<br />
t.ex pseudomonas
Be<strong>ha</strong>ndlingsindikation<br />
• Pyelonefrit:<br />
• Hög feber + CRP + patologisk urinsticka (pos nitrit<br />
o/el leukocyturi).<br />
Rådgör gärna med <strong>barn</strong>jouren<br />
• Cystit:<br />
• Typiska symptom och pos nitrit o/el leukocyturi.
Resistensläge 2008<br />
E-coli urinodlingar<br />
2008<br />
Örebro, <strong>barn</strong><br />
% R<br />
(139 isolat)<br />
Örebro, alla<br />
% R<br />
(256 isolat)<br />
Trimetoprim 34 % 23 %<br />
Nitrofurantoin 3 % 0.7 %<br />
Cefotaxime 0.8 % 3 %<br />
Kinoloner 7 % 6 %<br />
Källa: Klin Mikrobiol klin USÖ
Be<strong>ha</strong>ndling<br />
• Pyelonefrit:<br />
1:a <strong>ha</strong>nd: Cedax (ej enterokock)<br />
2:a <strong>ha</strong>nd:Eusaprim + överväg aminoglykosid-stöt;<br />
gentamicin (Garamycin) 5 mg/kg x 1, tobramycin<br />
(Nebcina) 8 mg/kg x 1<br />
3:e <strong>ha</strong>nd: Ciproxin 10-15 mg/kg x 2<br />
Be<strong>ha</strong>ndlingstid 10 dgr<br />
• Cystit:<br />
Furadantin eller Trimetoprim i FASS-dos<br />
> 5 år även Selexid<br />
Be<strong>ha</strong>ndlingstid 5 dgr<br />
Ej korttidsbeh på <strong>barn</strong> (Keren et al Pediatrics 2002;109(5):e70
”Upprepad UVI”<br />
Verifiera infektioner<br />
Kissråd + be<strong>ha</strong>ndla ev<br />
obstipation<br />
Remiss <strong>barn</strong>klin om detta ej<br />
hjälper
Barn o <strong>antibiotika</strong> - biverkningar<br />
Min erfarenhet:<br />
• Mindre tarmbekymmer jfrt <strong>vuxna</strong><br />
– Clostr diff tveksamt patogen < 2 års ålder<br />
• Urticaria är ofta infektionsutlöst<br />
• Exantem ofta kombination virus +<br />
<strong>antibiotika</strong><br />
• Blöjdermatit
Snabb restitution av tarmflora efter p.o <strong>antibiotika</strong> (10 mån – 12 år n = 44)<br />
Sakata H et al Antimicrobiol Agents Chemother 1986;29:225-229
… men störd gramnegativ flora
Spridning av resistensmekanismer<br />
A. Klonal spridning<br />
Kromosom<br />
Plasmid<br />
Transposon<br />
B. Plasmidöverföring<br />
C. Spridning av<br />
plasmid och<br />
transposon<br />
D. Resistensgen<br />
från plasmid till<br />
kromosom<br />
STRAMA-sjukhus ÖLL
<strong>Ska</strong> <strong>barn</strong> <strong>ha</strong> <strong>andra</strong> <strong>antibiotika</strong> än <strong>vuxna</strong>?<br />
Mellansvenskt läkemedelsforum, Västerås feb 2010<br />
Maria Björkqvist Barn o ungd klin USÖ<br />
maria.bjorkqvist@orebroll.se
Ja, – på rätt sätt<br />
‣Vårda ekologin<br />
•Tarmflora<br />
•Dagis (<strong>ha</strong>ndsprit, gruppstorlek m.m)<br />
‣Rätt indikationer<br />
•Pneumoni<br />
•UVI<br />
‣Rätt doseringar<br />
•Täta dosintervall β -laktam (pc alltid x 3)<br />
•Betänk resorption o penetrans<br />
•Aminoglykosid x 1<br />
‣Rätt beredningar<br />
•Tabl tidigare än man tror<br />
‣Rätt tolkning av ev biverkningar<br />
•Tål trim-sulfa bra<br />
•Tetracykliner OK > 8 år<br />
•Infektionsutlösta hudreaktioner
<strong>Ska</strong> <strong>barn</strong> <strong>ha</strong> <strong>andra</strong> <strong>antibiotika</strong> än<br />
<strong>vuxna</strong>?<br />
Barn ska <strong>ha</strong> samma tillgång till<br />
adekvat <strong>antibiotika</strong>be<strong>ha</strong>ndling som<br />
<strong>vuxna</strong>!
Change language