Ãroninflammation
Ãroninflammation
Ãroninflammation
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Öroninflammation<br />
Svante Hugosson<br />
Man kan ej sätta likhetstecken mellan öronsmärta och akut öroninflammation. Troligen har cirka hälften av barnen<br />
med öronsmärta denna åkomma. Överdiagnostik av akut öroninflammation är sannolikt vanlig. Inflammationer i<br />
mellanörat kan delas upp i fyra huvudtyper: simplexotit, akut öroninflammation (akut otitis media), sekretorisk otit och<br />
infektion hos patient med plaströr.<br />
Diagnostik<br />
Alla barn med misstänkt akut öroninflammation bör erbjudas läkarbedömning inom ett dygn. Otoskopi, gärna<br />
mikroskopi, skall utföras och möjlighet skall finnas till sugning och rengöring. För att påvisa sekret i mellanörat<br />
kontrolleras trumhinnerörlighet med pneumatisk otoskopi (”Siegling”) eller tympanometri. Kombinationen<br />
otomikroskopi med prövning av trumhinnerörlighet (siegling) och tympanometri har en god diagnostisk säkerhet med<br />
sensitivitet 93-98% och specificitet 93-95%.<br />
Simplexotit<br />
Symtom och fynd<br />
Öronvärk i samband med förkylning. Trumhinnan normalställd, genomskinlig eller ”rosig”. Ofta kärlinjicerat<br />
hammarskaft. Normal rörlighet. Transudat saknas.<br />
Behandling<br />
Analgetika vid behov. Högläge. Nässpray vid nästäppa, expektans. Vanligen självläkande. Ingen kontroll nödvändig.<br />
Be patienten söka inom de tre närmaste dagarna om försämring sker.<br />
Akut öroninflammation - akut otitis media (AOM)<br />
Orsak<br />
Bakteriell infektion, vanligen efter virusinfektion.<br />
Pneumokocker 30-50 %<br />
Haemophilus influenzae 15-20 %<br />
Betahemolytiska streptokocker grupp A 2-5 %<br />
Moraxella catarrhalis 1-9 %<br />
Symtom och fynd<br />
För det mesta värk (ibland svår). Ofta feber och hörselnedsättning. Debuterar vanligen i samband med förkylning.<br />
Purulent transudat i mellanörat. Trumhinnan förtjockad, rodnad och ofta buktande (observera att trumhinnan ibland<br />
kan ha ett mer vitaktigt utseende). Ibland små blåsor i ytligaste epitellagret = myringit. Vid spontanperforation sekret i<br />
hörselgången. ”Perforationshålet” syns vanligen ej. Vid färg- och strukturförändrad men ej buktande trumhinna skall<br />
rörligheten bedömas med pneumatisk otomikroskopi eller tympanometri för att avgöra om sekret finns i mellanörat.<br />
Behandling<br />
Spontanläkningsfrekvensen vid akut otitis media är hög.
1. I osäkra fall ska man med aktiv expektans* avstå från antibiotika Om vax är i vägen ges ett vaxlösande<br />
preparat. Vid komplicerande faktorer** bör ytterligare diagnostik genomföras eventuellt sedan patienter<br />
remitterats till en ÖNH-specialist.<br />
2. I säkra fall av akut öroninflammation hos barn 1-12 år hålls en aktiv expektans* och symptomatisk<br />
behandling ges. Till barn < 1 år och ungdomar och vuxna > 12 år ges antibiotika. Till barn < 2år med säker<br />
bilateral akut öroninflammation ges antibiotika. Till barn 1-12 år med komplicerande faktorer** ges antibiotika.<br />
Till alla patienter med perforered akut öroninflammation ges antibiotika. Oavsett om antibiotika givits eller ej<br />
ska patienten erbjudas ett återbesök om 2-3 dagar vid utebliven förbättring och omedelbart vid försämring.<br />
*Aktiv expektans:<br />
Ingen antibiotika ges primärt.<br />
Ge smärtstillande vid behov (paracetamol, alternativt<br />
ibuprofen om barnet är äldre än sex månader). Rekommendera<br />
högläge.<br />
Ge möjlighet till återbesök efter två till tre dagar vid<br />
utebliven förbättring eller omgående vid försämring.<br />
Ett alternativ om praktiska svårigheter föreligger för<br />
ett snart återbesök är att vårdnadshavaren får ett recept<br />
på antibiotika med begränsad varaktighet att ta ut vid<br />
behov.<br />
**Komplicerande faktorer:<br />
Svår värk trots adekvat analgetikabehandling.<br />
Infektionskänslighet på grund av annan samtidig sjukdom/<br />
syndrom eller behandling.<br />
Missbildningar i ansiktsskelett eller inneröra.<br />
Tillstånd efter skall- eller ansiktsfraktur.<br />
Cochleaimplantat.<br />
Känd mellanöresjukdom eller tidigare öronoperation<br />
(avser inte plaströr).<br />
Känd sensorineural hörselnedsättning.<br />
Förstahandspreparat Kåvepenin 25 mg/kg x 3 (vuxna: 1,6-<br />
2 g x 3)<br />
Vid pc-allergi Ery-Max 20 mg/kg x 2 (vuxna:<br />
500mg x 2)<br />
Behandlingstid<br />
5 dagar med penicillin-V. I övrigt 7-10 dagar.<br />
Terapisvikt<br />
Terapisvikt är fortsatt akut ototis media (AOM) under eller omedelbart efter antibiotikabehandling. Omvärdera/överväg<br />
diagnosen noggrannt. I säkra/osäkra fall handlägg patienten som ovan. Om antibiotikabehandlig ska ges kan<br />
nasofarynxodling (NP-odling) ge vägledning till etiologi och resistensmönster. I tveksamma fall avstå från antibiotika<br />
och kontrollera inom ett par dygn. Observera att hälften av alla friska dagisbarn är bärare av luftvägspatogener, varför<br />
fynd i nasofarynxodling är svårtolkade hos barn.
Antibiotika vid terapisvikt<br />
Förstahandspreparat Amoxicillin alternativt Spektramox 10 mg/kg x 3 , vuxna 500 mg x 3 7 mg/kg x 3<br />
Vid pc-allergi Eusaprim Doxyferm ( > 8 år) enligt FASS < 40 kg 50 mg x 1 > 40 kg 100 mg x 1<br />
Behandlingstid<br />
10 dagar<br />
Recidiv<br />
Recidivotit innebär ny AOM inom 30 dagar efter antibiotikabehandling och ett symtomfritt intervall. Även recidivotit orsakas<br />
oftast av pneumokocker. Omvärdera/överväg diagnosen noggrannt. I osäkra/säkra fall: handlägg patienten som ovan.<br />
Antibiotika<br />
Samma preparat som under primär AOM, alternativt amoxicillin, men behandla i 10 dagar.<br />
Paracentes<br />
Är indicerad endast vid hotande eller manifest komplikation samt vid mycket svår smärta.<br />
Uppföljning<br />
Ensidig AOM (oavsett ålder)<br />
Patient utan tidigare känd hörselnedsättning med ensidig,<br />
okomplicerad AOM och normalt status på andra örat behöver<br />
inte erbjudas tid för kontroll eftersom ensidig kvarstående<br />
SOM rutinmässigt inte behöver behandlas. Ny undersökning<br />
kan bli aktuell efter tre månader vid misstanke om kvarstående<br />
hörselnedsättning eller tidigare vid andra kvarstående<br />
symtom, såsom värk, kraftig tryck- eller lockkänsla, öronflytning<br />
eller balanspåverkan.<br />
Dubbelsidig AOM (eller AOM + SOM) hos barn < 4 år<br />
Barn yngre än fyra år med dubbelsidig AOM eller ensidig<br />
AOM och SOM på andra örat bör erbjudas tid för kontroll<br />
eftersom hörselnedsättning i denna åldersgrupp kan vara<br />
svår att upptäcka. Kontrollen bör i dessa fall ske efter cirka<br />
tre månader.<br />
Dubbelsidig AOM (eller AOM + SOM) hos barn<br />
> 4 år och vuxna<br />
Barn över fyra år samt vuxna utan tidigare känd hörselnedsättning<br />
med sporadisk dubbelsidig AOM eller ensidig AOM<br />
med SOM på andra örat behöver inte erbjudas tid för kontroll.<br />
Ny undersökning kan bli aktuell efter tre månader vid<br />
misstanke om kvarstående hörselnedsättning eller om särskilda<br />
medicinska eller psykosociala behov föreligger. Ny<br />
undersökning bör dock ske tidigare vid andra symtom från<br />
örat, till exempel kronisk öronflytning<br />
Uppföljning av recidiverande AOM ( rAOM)<br />
Patient med rAOM bör remitteras till ÖNH-specialist för<br />
uppföljning<br />
Specialistremiss<br />
• Vid hotande eller manifest komplikation såsom påverkat allmäntillstånd, facialispares, eller nackstelhet.<br />
• Vid tveksamhet i bedömningen av trumhinneutseende eller diagnos bör man vara liberal med remiss till öron-, näs- och<br />
halsklinik
• Övervägs vid rAOM. Blir aktuellt vid minst 3 AOM/halvår eller minst 4 AOM per år<br />
• Om öronstatus inger misstanke om kronisk otit, exempelvis trumhinneperforation, fistlar<br />
eller polyper i trumhinnan eller i dess närhet<br />
• Om dubbelsidig otosalpingit med hörselsymtom föreligger vid tremånaderskontroll. Vid ensidig otosalpingit<br />
remitteras endast vid uttalade hörselsymtom<br />
OBS!• Noggrann diagnostik vid öronsymtom • Välj i första hand penicillin-V vid antibiotikabehandling • Vid tveksam diagnos:<br />
avvakta och beakta möjligheten till återbesök inom 3 dygn<br />
Risker vid utebliven antibiotikabehandling<br />
Komplikationer till obehandlad AOM är sällsynta och innefattar bl a akut mastoidit, meningit och intracerebral abscess.<br />
Sekretorisk otit (mellanörekatarr, otosalpingit)<br />
Vanligast hos förskolebarn. Ofta resttillstånd efter genomgången akut otitis media. Observeras bör att otosalpingit<br />
med transudat ofta föreligger vid förkylningar.<br />
Orsak<br />
Nedsatt funktion i örontrumpeten.<br />
Symtom och fynd<br />
Obetydlig smärta. Lockkänsla och hörselnedsättning förekommer. Undersökning med otomikroskopi kompletterat med<br />
siegelblåsning (pneumatisk otomikroskopi). Trumhinnan är indragen med nedsatt eller upphävd rörlighet. Ibland syns<br />
vätskebubblor eller vätskenivåer. Weber lateraliseras till den sjuka sidan. Tympanometri visar B-kurva. Observera att<br />
ensidig, nytillkommen otosalpingit hos vuxen kan vara tecken på en epifarynxtumör.<br />
Behandling<br />
Avvakta. Kontrollera. Informera om att barnet kan höra sämre.<br />
Uppföljning<br />
Vid bilateral otosalpingit med transudat efter 3 månader remitteras till ÖNH specialist i alla fall med symtom eller<br />
tecken på hörselnedsättning. Om sådana saknas kan man avvakta och kontrollera igen efter ytterligare 3 månader.<br />
Patienten kan rekommenderas valslavamanöver eller att blåsa med Otovent-ballong (lämpligt från 4 år)<br />
Om dubbelsidig otosalpingit med transudat kvarstår efter 6 månader remitteras patienten för ÖNH undersökning och<br />
audiometri oavsett om symtom på hörselnedsättning finns<br />
Vid unilateral otosalpingit med transudat avvaktar man och remitterar endast vid subjektiva besvär av ensidig<br />
hörselnedsättning. Ingen ytterligare kontroll är nödvändig.<br />
Specialistremiss<br />
Vid kvarstående bilateral otosalpingit med transudat och hörselpåverkan efter 3 månader.<br />
Akut öroninfektion hos patient med transmyringealt<br />
mellanöredränage (plaströr)<br />
Orsak<br />
Bakteriell infektion, vanligen med hudbakterier (Staphylococcus aureus, pseudomonas) och/eller luftvägspatogener<br />
(pneumokocker, Haemophilus influenzae).
Symtom och fynd<br />
Flytning (illaluktande, mukopurulent) ur örat med eller utan luftvägssymtom.<br />
Handläggning<br />
Patienten tas utan remiss om hand vid öronklinik, men kan när omständigheterna ej tillåter detta skötas i<br />
primärvården.<br />
Behandling<br />
Behandla med rengöring av hörselgången (i den mån detta är möjligt), ge Terracortril-polymyxin B, örondroppar 3<br />
droppar x 3 under 5-7 dagar. Om flytningen inte upphört efter en vecka kontaktas ÖNH-mottagning. Peroral antibiotika<br />
bör övervägas vid påverkat allmäntillstånd eller dålig dränagefunktion hos röret (sparsam eller ingen flytning) med<br />
samtidigt trumhinestatus som vid AOM. Ge i så fall Spektramox 7 mg/kg x 3 i 7 dagar. Oavsett behandlingsregim bör<br />
patienten få ett återbesök hos öronläkare 1-2 veckor efter insatt terapi. Vid pc-överkänslighet, se avsnitt “Akut otitis<br />
media“.