DIAREG - Landstinget SÃ¶rmland

Nätverket DIAREG 

Diabetesläkemedel 

Regional kunskapsdatabas för Läkemedelskommittérna 

Förord 

DIAREG är beteckningen på ett nätverk av läkemedelskommittéernas expertgrupper för diabetes i 

följande landsting: Uppsala, Sörmland, Västmanland, Dalarna, Värmland och Örebro. 

Nätverket arbetar för att effektivisera och kvalitetssäkra expertgruppernas arbete bl a genom att ta fram 

ett gemensamt kunskaps- och beslutsunderlag för rekommendationsarbetet i respektive landsting. 

Kunskapssammanställningen har tagits fram i enlighet med gemensamt framtagna riktlinjer, godkända 

av regionens läkemedelskommittéer (Riktlinjer för regional kunskapsbas för landstingens 

terapigrupper gällande diabetesläkemedel, v 2.0). 

Kunskapssammanställningen innefattar följande ATC-grupper och har fastställts med sökning av 

vetenskapliga referenskällor t o m 2010-12-31: 

Kap 1 A10A Insuliner och analoger sid 2-5 

Kap 2 A10B A Biguanidderivat sid 6-8 

Kap 3 A10B B Sulfonureider sid 9-11 

Kap 4 A10B F Alfa-glukosidashämmare sid 12-13 

Kap 5 A10B G Tiazolidindioner sid 14-16 

Kap 6 A10 B H Dipeptidylpeptidas-4-hämmare sid 17-20 

A10 B X GLP-1-analoger 

Kap 7 A10B X Meglitinider sid 21-22 

Kap 8 Referenser sid 23-24 

I DIAREG-nätverket ingår följande personer: 

Vibeke Bergmark Läkemedelskommittén, Landstinget Sörmland 

Lena Bixo, Läkemedelskommittén, Landstinget Västmanland 

Per-Ola Carlsson, Läkemedelskommittén, Landstinget i Uppsala län 

Peter Hallgren, Läkemedelskommittén, Landstinget Dalarna 

Stefan Jansson, Läkemedelskommittén, Örebro läns landsting 

Johan Jendle, Läkemedelskommittén, Landstinget i Värmland 

Erik Schvarcz, Läkemedelskommittén, Örebro läns landsting 

Diabetesläkemedel Fastställt 2011-05-31 

1


1. ATC-grupp A10A - Insuliner 

Insuliner - sammanfattning av kunskaps- och beslutsunderlag 

Insulin är den enda och livräddande behandlingen vid typ 1 diabetes eller vid diabetes med 

fullständig insulinbrist av annat skäl. Insulinbehandling av typ 2 diabetes är indicerat som ett 

av flera alternativ när livsstilsförändringar och metformin inte räcker för att uppnå tillräcklig 

metabol kontroll. Insulinbehandling är mest effektivt av andrahandsmedlen, men kan leda 

till viktuppgång och en ökad risk för hypoglykemi. 

Bakgrundsbeskrivning av läkemedelsområdet 

Typ 1 diabetes är en insulinbristsjukdom och behandling innebär tillförsel av insulin på ett så nära 

fysiologiskt sätt som möjligt. Basal-boluskonceptet med multipla injektioner är det helt dominerande 

sättet att tillföra insulin vid typ 1 diabetes. Det innebär tillförsel av medel- alternativt långverkande 

insulin för att täcka basalbehovet under fasta med tillägg av bolus- (”måltids-”) doser till huvudmåltider. 

Basalinsulinerna utgörs av NPH-insulin och långverkande insulinanaloger. Bolus- (”måltids-”) 

insulin utgörs av antingen kortverkande humaninsuliner eller insulinanaloger. I vissa situationer, till 

äldre patienter, vid complianceproblem mm, kan en regim med en fix blandning av kortverkande och 

medellångverkande humaninsuliner alternativt insulinanaloger bli aktuell. Behandlingen kan också 

ske med enbart kortverkande insulinanalog som tillförs kontinuerligt med hjälp av en insulinpump. 

Vid typ 2 diabetes föreligger till en början ingen absolut insulinbrist. Insulinbehandling kan ändå bli 

aktuellt men på andra grunder än vid typ 1 diabetes. Insulinbehandling kan vara ett av flera alternativ 

när första linjens terapi med livsstilsförändringar och metformin inte är tillräcklig för att uppnå rekommenderade 

målvärden för HbA1c. Vid insulinbehandling av typ 2 diabetes är det ofta lämpligt att 

starta med ett medellångverkande insulin, som ges som en sen kvällsdos, för att uppnå ett bra fasteglukos. 

Vanligen kombineras detta med metformin och/eller andra perorala antidiabetika dagtid. Om 

behandlingsmålen ej uppnås behöver insulinbehandlingen intensifieras. 

Insulinbehandling medför en ökad risk för hypoglykemier. Risken ökar med sjunkande HbA1c. 

Generellt sett är risken betydligt större vid typ 1 diabetes än typ 2 diabetes. Värdering av risken för 

hypoglykemi i jämförande studier är svår på grund av skillnader i förekomst och definitioner av 

hypoglykemi. 

Publicerade råd och riktlinjer (guidelines) 

Socialstyrelsen (SoS) 

I nationella riktlinjer 2010 jämställs insulinbehandling med sulfonureider som andrahandsval efter 

metformin vid behandling av typ 2 diabetes. Man skriver att ”Vanligast är kombinationen av 

tablettbehandling och ett medellångverkande basalinsulin (NPH-insulin) före sänggåendet”. Andra 

Diabetesläkemedel ATC-grupp A10A Insuliner Fastställt 2011-05-31 

2


insulinregimer får i de flesta fall lika hög prioritet (prioritet 3) med det undantaget att långverkande 

insulinanaloger enbart får det när NPH-insulin gett upprepade hypoglykemier (1). 

Läkemedelsverket (LV) 

Läkemedelsverket 2010 anger att det saknas dokumentation som visar fördelar för någon av de olika 

regimerna när det gäller att sänka HbA1c hos individer med typ 2 diabetes. Vissa skillnader kan 

finnas när det gäller viktuppgång och förekomst av hypoglykemier. NPH-insulin är förstahandsvalet 

vid otillfredsställande glukoskontroll med metformin med eller utan tillägg av sulfonureid. 

Långverkande insulinanaloger kan vara ett alternativ vid upprepade nattliga hypoglykemier. Vid 

otillräcklig glukoskontroll med NPH-insulin kan behandling med tvåfasinsulin eller flerdosregim 

vara möjliga alternativ. Blodglukosprofil över dygnet, patientens önskemål och livssituation samt 

behov av flexibilitet påverkar också valet av insulinregim (2). 

Läkemedelsverket skriver i sin kliniska värdering att det finns flera meta-analyser som jämför kortverkande 

insulinanaloger och humaninsulin samt långverkande insulinanaloger och NPH-insulin; den 

senaste publicerades i februari 2009 (3). I dessa meta-analyser har man vanligen undersökt effekten på 

HbA1c och förekomst av hypoglykemier samt sökt efter data angående livskvalitet, patienttillfredsställelse, 

diabeteskomplikationer och biverkningar. Analyserna har inte påvisat några skillnader 

mellan NPH-insulin och de långverkande analogerna när det gäller den HbA1c-sänkande effekten. 

Förekomsten av nattliga hypoglykemier är något lägre vid behandling med insulin glargin än med 

NPH-insulin, men ingen skillnad finns med avseende på allvarliga hypoglyke-mier. Incidensen av 

allvarliga och nattliga hypoglykemier vid behandling med insulin detemir är mindre studerad, men 

risken för nattliga hypoglykemier tycks vara mindre än med NPH-insulin. Tvåfas insulinanaloger 

i två- till tredos ger en större sänkning av HbA1c samt en högre incidens av hypoglykemier och viktuppgång 

jämfört med långverkande insulinanaloger. 

Svensk Förening för Diabetologi (SFD) 

Inga farmakologiska rekommendationer ges, utan enbart behandlingsmål finns publicerade 2007 (4). 

Läkemedelsboken 2009/2010 

Läkemedelsboken 2009/2010 anger att indikation för insulinbehandling vid typ 2 diabetes föreligger 

främst vid otillfredsställande glukoskontroll. Studier har inte övertygande visat att någon modell 

är överlägsen, annat än att kombination med metformin ger lägre viktökning än övriga insulinregimer 

(5). 

Internationella diabetesorganisationer (IDF, ADA, EASD) 

I ett gemensamt konsensusdokument från EASD/ADA anges att insulin är det mest effektiva läkemedlet 

för att förbättra glukoskontrollen samt att insulin kan, vid adekvat dosering, reducera HbA1c 

till eller åtminstone nära det terapeutiska målet. Som initial åtgärd (steg 1) rekommenderas intervention 

av livsstilsfaktorer samtidigt med insättande av Metformin. Tillägg av basalinsulin (medel- eller 

långverkande) eller sulfonureid rekommenderas inom 2-3 månader om inledande behandling med 

förbättring av livsstilsfaktorer och metformin inte leder till att patienten uppnår uppsatt mål för 

HbA1c (steg 2). Som steg 3 i algoritmen rekommenderas intensifiering av insulinbehandling vilket 

innebär tillägg av kort- eller snabbverkande insulin till måltider för att reducera den postprandiella 

hyperglykemin (6). 


3


I riktlinjer från IDF 2005 anges att insulinbehandling bör startas vid typ 2 diabetes om optimal peroral 

glukossänkande behandling inte förmår hålla glukoskontroll i enlighet med uppställda mål (7). 

Publicerade systematiska översikter 

Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) 

Rapporten - Intensiv glukossänkande behandling vid diabetes - utfördes på uppdrag av Socialstyrelsen 

såsom underlag för deras nationella riktlinjer för diabetessjukvården och kallades vid typ 1 diabetes för 

intensiv insulinbehandling (8). 

Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) 

TLV har vid genomgång av läkemedel vid diabetes beslutat att fr o m 1 mars 2010 begränsa användningen 

inom läkemedelsförmånen av de båda långverkande insulinanalogerna glargin (Lantus) och 

detemir (Levemir) till att vid typ 2 diabetes endast gälla patienter där annan insulinbehandling inte 

räcker till för att nå behandlingsmålet på grund av upprepade hypoglykemier. Vid typ 1 diabetes 

ingår de i läkemedelsförmånen utan begränsning. Övriga insuliner behåller generell subvention (9). 

The Cochrane collaboration 

Long-acting insulin analogues versus NPH-insulin (human isophane insulin) for type 2 diabetes mellitus 

(2007) 

I en översikt från 2007 konkluderas att långverkande insulinanaloger inte skiljer sig från NPH-insulin 

vad gäller effekt på HbA1c. Det blir en statistiskt säkerställd skillnad i totala antalet nattliga hypoglykemier 

till insulinanalogernas fördel, men ingen skillnad vad gäller allvarliga hypoglykemier. Det 

finns inga data vad gäller långtidseffekt eller säkerhet (10). 

Short acting insulin analogues versus regular human insulin in patients with diabetes mellitus (2006) 

I denna översikt konkluderas att direktverkande insulinanaloger enbart har en svag positiv effekt hos 

en majoritet av patienter med diabetes mellitus. Effekten på HbA1c är en reduktion på ca 0,1 % jämfört 

med användning av humant lösligt insulin till patienter med typ 1 diabetes, medan man vid typ 

2 diabetes inte kunnat påvisa någon skillnad. 

Samma rapport anger en reduktion av medelantalet av alla hypoglykemier per patient och månad till 

-0,2 (95 % CI: -1,1 till 0,7) och -0,2 (95 % CI: -0,5 till 0,1) för typ 1 respektive typ 2 diabetes vid användning 

av insulinanalog jämfört med humant lösligt insulin. Studierna på patienter med typ 1 diabetes 

var dock starkt heterogena avseende antal patienter, uppföljningstid, definition av hypoglykemi mm. 

Det finns inga data vad gäller långtidseffekt eller säkerhet (11). 

Övriga systematiska översikter 

Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health har gett ut rekommendationen: “Optimal 

Therapy Recommendations for the Prescribing and Use of Insulin Analogues”. 

Sammanfattningsvis tycker man att NPH-insulin är förstahandsalternativ vid både typ 1 och typ 2 

diabetes. Hos patienter med hypoglykemiproblematik med denna behandling kan långverkande 

insulinanaloger prövas. 


4


När ett bolus- (= måltids) insulin krävs, rekommenderas antingen lösligt humaninsulin eller de 

snabbverkande insulinanalogerna (insulin aspart eller insulin lispro) till de flesta patienter med 

typ 1 diabetes. När ett bolusinsulin krävs för behandling av patienter med typ 2 diabetes, föreslås i 

första hand lösligt humaninsulin framför de snabbverkande insulinanalogerna. Om en snabbverkande 

insulinanlog används, rekommenderas antingen insulin aspart eller insulin lispro (12). 

Övriga kunskapskällor 

Randomiserade kontrollerade studier 

Långtidseffekten av insulinbehandling vid diabetes mellitus har utvärderats i två stora studier. I 

DCCT-studien studerades effekten av intensifierad insulinbehandling (pump eller flerdosbehandling) 

för att utveckla kärlkomplikationer vid typ 1 diabetes. En sänkning av HbA1c med i genomsnitt 1,9 % 

över sju år gav en signifikant minskning av risken för att utveckla eller förvärra mikrovaskulära 

diabeteskomplikationer. Ingen signifikant effekt sågs på makrovaskulära komplikationer (13). 

I UKPDS-studien som inkluderade patienter med nydebuterad typ 2 diabetes sågs en likvärdig effekt 

av insulinbehandling som med SU-preparat. En sänkning av HbA1c på i genomsnitt 0,9 % över tiden 

gav färre mikrovaskulära komplikationer, men ingen signifikant effekt sågs på risken att utveckla 

makrovaskulära komplikationer (14). 

I en 10-årsuppföljning av patienter som deltagit i interventionsstudien och behandlats med sulfonureid 

eller insulin kvarstod effekten av ett minskat antal mikrovaskulära händelser men man uppnådde 

även en signifikant reduktion av makrovaskulära händelser som hjärtinfarkt trots att grupperna 

inte skiljde sig åt avseende HbA1c under uppföljningen (15). 

I Steno-2-studien, där intensifierad glukoskontroll bara var en del av en multifaktoriell interventionsbehandling, 

sågs en minskning av makrovaskulär sjuklighet (16). 

I en uppföljningsstudie följdes patienterna i medeltal ytterligare 5,5 år. Under en sammanlagd medeluppföljningstid 

på 13,3 år sågs en signifikant reduktion i total mortalitet, lägre risk för död av kardiovaskulär 

orsak samt i antalet kardiovaskulära händelser i den intensivbehandlade gruppen (17). 


5


2. ATC-grupp A10B A - Biguanidderivat 

Biguanidderivat - sammanfattning av kunskaps- och beslutsunderlag 

Metformin utgör idag ett förstahandsmedel vid behandling av typ 2 diabetes där kost och 

motion inte ger tillräcklig metabolisk kontroll. En sällsynt men allvarlig metabolisk 

komplikation är laktatacidos. För att minska risken för denna bör associerade riskfaktorer 

noggrant minimeras och indikation/kontraindikation för metforminbehandling beaktas. 


Det finns ett biguanidderivat registrerat i Sverige och det är metformin. Effekten består i att glukosnivån 

i plasma sänks, både den basala och postprandiala nivån. Det stimulerar inte insulinutsöndring 

och orsakar därför inte hypoglykemi. 

Metformin verkar troligen via tre verkningsmekanismer: 

1. Reduktion av leverns produktion av glukos genom att hämma glukoneogenesen och 

glykogenolysen. 

2. Genom att öka insulinkänsligheten, förbättra perifert glukosupptag och glukosutnyttjande i 

muskulaturen. 

3. Fördröjning av intestinal glukosabsorption. 

Positiva effekter på lipidmetabolismen har setts hos människa oberoende av dess inverkan på blodglukosnivån. 

Detta har visats vid terapeutiska doser i kontrollerade kliniska undersökningar. 

Metformin reducerar totalt kolesterol, LDL-kolesterol och triglyceridnivån. 

Meformin når Tmax inom 2,5 timmar och absorption av metformin är mättningsbar och ofullständig. 

Steady-state avseende plasmakoncentrationer nås inom 24 till 48 timmar. Metformin utsöndras oförändrat 

i urinen genom glomerulär filtration och tubulär sekretion. Efter en peroral dos är den terminala 

eliminationshalveringstiden ungefär 6,5 timmar. Om njurfunktionen är nedsatt förlängs eliminationshalveringstiden, 

vilket leder till ökade metforminnivåer i plasma och därmed risk för laktatacidos, 

som är en sällsynt, men allvarlig metabolisk komplikation. För att minska risken av laktatacidos 

bör associerade riskfaktorer såsom dåligt kontrollerad diabetes, ketos, utdragen fasta, överdrivet 

alkoholintag, leverinsufficiens och andra samtida läkemedelsbehandlingar (NSAID, ACEhämmare) 

noggrant minimeras. Ett särskilt men uppmärksammat område utgörs av joderade kontrastmedel 

där det i Sverige idag på alla röntgenkliniker finns särskilda PM att följa. 

Metformin utgör idag ett förstahandsmedel vid behandling av typ 2 diabetes, speciellt hos överviktiga 

patienter där kost och motion inte ger tillräcklig metabolisk kontroll. Metformin kan ges som monoterapi 

eller i kombination med andra perorala diabetesmedel eller med insulin. I monoterapi sänks 

HbA1c med cirka 11-16 mml/mol (1-1,5 %). 

Diabetesläkemedel ATC-grupp A10B A Biguanidderivat Fastställt 2011-05-31 

6




I nationella riktlinjer 2010 utgör metformin förstahandsval vid behandling av typ 2 diabetes. Man 

betonar vidare att patienter med kreatininstegring eller riskfaktorer för kreatininstegring också har 

risk att utveckla laktatacidos varför metformin bör utsättas. Patienter som behandlas med metformin 

har en ökad risk att utveckla låga nivåer av vitamin B12 och därför bör, vid långtidsbehandling med 

metformin, screening för brist på vitamin B12 göras vartannat år (1). 


I behandlingsrekommendationerna 2010 utgör metformin förstahandsmedel till patienter med typ 2 

diabetes och är det enda diabetesläkemedel som visat sig minska kardiovaskulär morbiditet och 

mortalitet (UKPDS-studien). Senare stora systematiska översikter har tonat ner betydelsen av denna 

studie, vars resultat inte kunnat bekräftas. Man tar också upp att behandlingen bör avbrytas om P- 

kreatinin överstiger 135 μmol/L för män och 110 μmol/L för kvinnor eller estimerat GFR (kreatininclearance) 

är lägre än 60 ml/minut. Man bör också beakta möjligheten av metforminutlöst laktatacidos, 

i synnerhet som användningen av metformin ökat och nu i högre utsträckning omfattar patienter med 

flera komplicerande tillstånd. Rapporterade fall av laktatacidos hos patienter som behandlats med 

metformin har primärt uppträtt hos diabetespatienter med cirkulationssvikt och hypoperfusion av 

levern men även vid njursvikt, hög ålder, leversjukdom, dehydrering eller överdrivet alkoholintag (2). 


Inga farmakologiska rekommendationer ges, hänvisning till Socialstyrelsens nationella riktlinjer 2010. 


Metformin utgör ett förstahandsmedel (5). 


När patientens livsstilsåtgärder är otillräckliga för att hålla HbA1c < 48 mmol/mol (< 5,6 %) påbörjas i 

första hand metforminbehandling om inte njurfunktionen är nedsatt, enligt Internationella Diabetes 

Federationen, IDF (7). 

American Diabetes Association, ADA och European Association for the Study of Diabetes, EASD har 

givit ut ett gemensamt konsensusdokument och en algoritm för metabol kontroll. Denna algoritm 

uppdaterades i januari 2009 på grund av ny information angående tiazolidindionerna. Redan i steg ett 

föreslås livsstilsintervention plus metforminbehandling. Att läkemedelsbehandling kommer in tidigt 

motiverar man med att livsstilsåtgärder har en relativt kortvarig effekt (6). 

National Institute for Clinical Excellence (NICE) 

Våren 2009 gav myndigheten ut en algoritm som visade att om inte metabol kontroll med HbA1c 

< 48 mmol/mol (< 5,6 %) kan upprätthållas med enbart livsstilsåtgärder bör man starta med 

metformin (18). 


7




- Intensiv glukossänkande behandling vid diabetes - utfördes på uppdrag av Socialstyrelsen såsom 

underlag för deras nationella riktlinjer för diabetessjukvården och kallades vid typ 2 diabetes för 

intensiv glukossänkande behandling då flera olika typer av läkemedel användes (8). 


TLV publicerade i början på 2010 en genomgång av diabetesläkemedel där användningen av 

biguanider fick behålla en generell subvention (9). 


En Cochrane review 2009 konkluderar att metformin kan vara ett förstahandsalternativ vid typ 2 diabetes 

om samtidig övervikt eller fetma råder. Bakgrunden är det kan förhindra vissa vaskulära komplikationer 

och död. Denna review var en uppdatering från 2003 med oförändrad konklusion (19). 

I en review 2010 gällande laktatacidos konstateras att det inte finns någon evidens från prospektivaeller 

kohortstudier att metformin är associerat med ökad risk för laktatacidos jämfört med andra 

glukossänkande läkemedel (20). 


8


3. ATC-grupp A10B B - Sulfonureider 

Sulfonureider - sammanfattning av kunskaps- och beslutsunderlag 

Sulfonureider (SU) är insulinfrisättande diabetesläkemedel. Tillgängliga evidens talar för att 

SU är minst lika effektivt som andra och dyrare perorala antidiabetika och därför - näst efter 

metformin - kan utgöra ett andrahandsval ensamt eller i kombination med metformin. Deras 

viktigaste biverkningar är hypoglykemi och viktuppgång. Bland SU bör preparatgrupperna 

glipizid och glimepirid väljas på grund av lägre hypoglykemirisk än glibenklamid 

(subventionsbeslut). Dosen SU bör inledningsvis vara låg. 


Sulfonureider (SU) utgör tillsammans med besläktade meglitinider (A10B X) insulinfrisättande 

läkemedel. För närvarande är preparaten glipizid, glimepirid och glibenklamid registerade. De olika 

preparaten skiljer sig avseende farmakokinetik (tillslagshastighet och duration). Snabbast absorberas 

glimepirid, därnäst glipizid och långsammast glibenklamid. 

SU verkar genom bindning till en receptor på betacellen, vilket orsakar stängning av K + -kanaler och 

påföljande insulinfrisättning. SU har även affinitet till receptorer i hjärta och kärl och kan stänga K + - 

kanaler i dessa vävnader. 

SU minskar blodglukos såvida tillräcklig kvarstående insulinsekretionsförmåga finns. 

SU metaboliseras och metaboliter kan vara aktiva (glibenklamid). 

SU har flera biverkningar. Lindrig hypoglykemi är vanligt, men även allvarlig hypoglykemi förekommer. 

Dessa hypoglykemier kan vara långdragna och kräva flera dygns sjukhusvård. SU har indikationen 

typ 2 diabetes när kost- och motionsbehandling är otillräcklig. Samtliga SU-preparat kan ges 

som engångsdos på morgonen i samband med måltid. 



I nationella riktlinjer 2010 fastslås att SU bör rekommenderas som ett andrahandsval i monoterapi 

efter metformin när kostbehandling ej räcker. I underlaget finner man a) att SU har en HbA1csänkande 

effekt jämförbar med metformin, b) att SU i monoterapi ger ökad risk för hypoglykemi och 

viktuppgång jämfört med metformin, samt c) att risken för allvarlig hypoglykemi är något mindre 

med glimepirid eller glipizid jämfört med glibenklamid (1). 

Diabetesläkemedel ATC-grupp A10B B Sulfonureider Fastställt 2011-05-31 

9


SU rekommenderas även som tillägg vid otillräcklig effekt med metformin. I underlaget finner man 

att a) tillägg av SU ger större HbA1c-sänkning än metformin i monoterapi, b) SU i kombination med 

metformin ger lika stor HbA1c-sänkning som andra kombinationer, c) kombinationen SU med 

metformin ger ökad risk för hypoglykemi jämfört med metformin i monoterapi eller i kombination 

med glitazon, men att d) underlaget är otillräckligt för att bedöma kombinationen metformin och SU 

vad gäller morbiditet, mortalitet och livskvalitet. 


I behandlingsrekommendationen för 2010 konstateras att SU sänker HbA1c i likartad grad som metformin, 

men att SU uppvisar en flack dos-responskurva. Högre doser (dos högre än halv maxdos) bör 

undvikas pga risk för hypoglykemier, vilket är särskilt allvarligt hos äldre (kan kräva sjukhusvård). 

Glibenklamid har aktiva metaboliter vilket kan bidra till större hypoglykemirisk jämfört med glimepirid 

eller glipizid. 

Läkemedelsverket rekommenderar SU som ett förstahandsalternativ både när metformin inte kan 

användas och som tillägg till metformin vid otillräcklig effekt. Eftersom det inte finns avgörande 

skillnader i effekt eller pris mellan SU-preparaten rekommenderas glipizid eller glimepirid i första 

hand pga mindre risk för hypoglykemier (2). 


SFD utger inga egna rekommendationer avseende SU utan hänvisar till Nationella Riktlinjer 2010 på 

sin hemsida. 


European Association for the Study of Diabetes (EASD) har utgivit rekommendationer tillsammans 

med ADA, där rekommenderas SU som ett av två andrahandsalternativ och då som tilläggsterapi till 

förstahandsterapin (livsstilsintervention och metformin). Om HbA1c är > 53 mmol/mol (6,1 %) med 

metformin rekommenderas tillägg av basalinsulin eller SU, där basalinsulin bör föredras vid HbA1c > 

70 mmol/mol (7,7 %) eller vid hyperglykemiska symtom (6). 

Vid bakomliggande evidensgenomgång konstateras att sulfonureiderna sänker HbA1c ca 17 mmol/ 

mol (~1,5 %), att den vanligaste biverkningen är hypoglykemi (allvarlig hypoglykemi är ovanligt men 

kan förekomma framför allt bland äldre) och att viktuppgång ca 2 kg är vanlig. Sammanfattningsvis 

placerar ADA-EASD sulfonureiderna som ett andrahands-/tilläggspreparat. 







10



TLV beslutade 2010 att Daonil förlorar sin subvention och att Glibenklamid Recip inte subventioneras 

vid nyinsättning. Däremot behöll Mindiab (glipizid), Amaryl och generiskt glimepirid sin generella 

subvention (9). 


Kompletterande frågeställningar och evidens (enskilda studier eller systematiska reviews). 

Generell review av Cochrane över SU vid behandling av typ 2 diabetes saknas. Reviews behandlar 

dock följande tillstånd: 

SU vid LADA 

SU vid LADA har ifrågasatts. I en systematisk review av Cochrane finner man få studier men SU 

gav lika eller sämre HbA1c-kontroll än insulin och med SU fanns indikation på att insulinberoende 

uppträdde snabbare. Man konkluderar att det tycks finnas indikation på att SU inte bör vara förstahandsterapi 

vid antikroppspositiv diabetes (21). 

SU vid hjärtsjukdom 

I en Cochrane-review av antidiabetisk behandling hos patienter med hjärtsvikt studerades effekten 

av antidiabetika (perorala och insulin) på morbiditet och mortalitet hos patienter med hjärtsvikt. SU 

hade testats endast i en studie (n=8145) och man fann där ingen påverkan på mortaliteten. SU användes 

som jämförande terapi i en rad andra studier och man fann där ingen ökad mortalitet vid jämförelse 

med andra insulinsekretagoger, metformin, tiazolidindioner eller insulin (22). 


11


4. ATC-grupp A10B F – Alfa-glukosidashämmare 

Alfa-glukosidashämmare - sammanfattning av kunskaps- och 

beslutsunderlag 

Alfa-glukosidashämmare har effekt genom ett förlångsammat och minskat glukosupptag i 

tunntarmen vilket ger en lägre glukosstegring efter måltid. De ger ingen hypoglykemi i 

monoterapi. Användningen begränsas främst av de gastrointestinala biverkningarna. Inga 

långtidsstudier finns på morbiditet och mortalitet vid diabetes. 


Det finns för närvarande ett läkemedel tillgängligt i gruppen alfa-glukosidashämmare, akarbos. Akarbos 

förlångsammar upptaget av glukos i tunntarmen genom att specifikt hämma disackaridaser i tunntarmen. 

Detta leder till långsammare och minskat glukosupptag och lägre blodsockerstegring efter måltid. 

Effekten på fasteblodsocker är marginell. Den glukossänkande effekten av akarbos är lägre än för 

övriga glukossänkande läkemedel, HbA1c sänks vid akarbosbehandling i monoterapi med 7-10 

mmol/mol (0,5–0,8 %). 

Akarbos ger inte hypoglykemi vid monoterapi, men denna risk måste beaktas vid kombinationsbehandling.Vid 

behandling av hypoglykemi behandlas denna i första hand med ren glukos, även 

peroralt p g a läkemedlets verkningsmekanism. 

Mycket små mängder resorberas systemiskt (1–2 %). Metaboliterna i tarm är inaktiva, resorberas i 

högre grad och utsöndras renalt. 

Gastrointestinala biverkningar är vanliga men tolerabiliteten ökar vid mycket långsam titrering av 

läkemedlet. Biverkningarna minskar med reducerat intag av kolhydrater. 

Akarbos har indikationen typ 2 diabetes där enbart kostbehandling ej medför tillfredsställande kontroll. 

Akarbos kan beskrivas ha en antabuslik effekt vid högt kolhydratintag. Akarbos kan kombineras 

med sulfonureid, metformin och insulin. Akarbos är kontraindicerat vid kroniska tarmsjukdomar och 

njursvikt (GFR < 25 ml/minut). Kontroll av leverprover rekommenderas efter 4–8 veckor och därefter 

periodiskt under det första behandlingsåret. 



Akarbos ger i sig en HbA1c-sänkning på 7-10 mmol/mol (0,5–0,8 %) oavsett om det används som 

monoterapi eller i kombinationsbehandling. 

Diabetesläkemedel ATC-grupp A10B F Alfa-glukosidashämmare Fastställt 2011-05-31 

12


I Socialstyrelsens nationella riktlinjer 2010 får behandling med akarbos i kombination med metformin 

prioritet 9, i kombination med sulfonureid prioritet 9 och som förstahandspreparat prioritet 10 (1). 


Den HbA1c-sänkande effekten av akarbos är 7-10 mmol/mol (0,5–0,8 %) vilket är mindre jämfört med 

metformin och sulfonureid. Användningen av akarbos begränsas ofta av gastrointestinala biverkningar 

och i kliniska prövningar har 25–45 % av deltagarna avbrutit behandlingen på grund av dessa. 

Akarbos är ett av flera tredjehandsalternativ. Om metformin, sulfonureid och insulin inte är lämpligt 

eller tillräckligt kan akarbos prövas (2). 

National Institute for Clinical Excellence (NICE) 

Akarbos ger inte bättre effekt än andra blodsockersänkande läkemedel. Användningen begränsas av 

biverkningarna. Akarbos kan övervägas till personer som ej kan använda andra perorala antidiabetika 

(23). 


Akarbos ger en mindre blodsockersänkande effekt än metformin och SU 7-12 mmol/mol (0,5–1 %) 

och användningen begränsas av biverkningar. I behandlingsalgoritmen från American Diabetes 

Association, ADA ingår akarbos ej i första- och andrahandsalternativen men kan vara aktuell 

behandling i utvalda fall (6). 

Publicerade systematiska översikter/reviews 






Subventionen av akarbos begränsas till patienter som först har provat metformin, sulfonureid eller 

insulin, eller där dessa inte är lämpliga (9). 


Genomgången innefattar studier vilka behandlar akarbos i monoterapi mot placebo, mot sulfonureid 

och metformin. 

Akarbos minskar HbA1c med 0,8 procentenheter, fasteblodsocker med 1,1 mmol/l, postprandiellt 

glukos med 2,3 mmol/l. Insulinnivåer pre- och postprandiellt sjunker. 

Behovet av långtidsstudier framhålls (24). 

Övriga systematiska reviews 

Inga ytterligare relevanta systematiska översikter funna vid sökning PubMed 2010-12-31. 

Diabetesläkemedel ATC-grupp A10B F Alfa-glukosidashämmare Fastställt 2011-05-31 

13


5. ATC-grupp A10B G - Tiazolidindioner 

Tiazolidindioner - sammanfattning av kunskaps- och beslutsunderlag 

Tiazolidindioner är PPAR-gammaagonister som utövar sin effekt genom att minska insulinresistensen 

framför allt i fettväven. Bieffekter i form av riskökning för makulaödem, 

benfrakturer och hjärtsvikt föreligger. Preparatet bör förskrivas med försiktighet och utgör 

ett tredjehandsalternativ vid behandling. 


Pioglitazon är ett oralt antidiabetikum och en selektiv PPAR-gammaagonist (peroxisom proliferator 

activated nuclear receptor gamma). PPAR-gamma tillhör den nukleära receptorfamiljen av ligandaktiverade 

transkriptionsfaktorer och är involverad i adipocytdifferentiering och reglering av insulinoch 

glukosmetabolism. Hos människa är PPAR-gamma huvudsakligen uttryckt i fettväv, men uttrycks 

i lägre grad också i lever, grovtarm, skelettmuskulatur och vävnadsmakrofager. Mekanismen 

genom vilken aktiveringen av PPAR-gamma påverkar den glykemiska kontrollen är inte helt klarlagd. 

PPAR-gamma aktivering förändrar mönstret av genexpressionen i målvävnaderna som antingen 

direkt eller indirekt påverkar hur dessa vävnader svarar på insulin vid typ 2 diabetes. Insulinresistensen 

i fettvävnader, skelettmuskler och lever minskar vilket leder till att glukosnivåerna sänks. 

Preparatet sänker HbA1c med cirka 10-15 mmol/mol (0,8-1,5 %). 

Effekt och säkerhet vid monoterapi med pioglitazon bedöms för närvarande vara begränsad men med 

en kliniskt relevant tilläggseffekt i kombination med sulfonureid eller metformin. Pioglitazon är godkänd 

som monoterapi till patienter med typ 2 diabetes, speciellt överviktiga patienter där kost och 

motion gett otillräcklig kontroll och för vilka metformin är olämpligt på grund av kontraindikationer 

eller intolerans. Pioglitazon också godkänd som kombinationsbehandling med antingen metformin 

eller en sulfonureid, där man inte uppnått glykemisk kontroll med rekommenderad maximal dos av 

dessa preparat eller i kombination med båda. Pioglitazon är även indicerat som kombinationsbehandling 

med insulin till patienter med typ 2 diabetes vid otillräcklig glykemisk kontroll av insulinbehandling 

och för vilka metformin är olämpligt på grund av kontraindikationer eller intolerans. 

Kontraindikation är nedsatt leverfunktion (ALAT > 2,5 gånger övre gränsen för normalt). 

Leverenzymer skall kontrolleras hos alla patienter innan behandling inleds och med periodisk 

uppföljning baserad på klinisk bedömning. Kontraindikation är även hjärtsvikt eller tidigare kända 

episoder av hjärtsvikt (NYHA klass I–IV) och ketoacidos. 

Det föreligger risk för biverkningar som vätskeretention, hjärtsvikt, ödem, viktuppgång, reduktion av 

hemoglobin och makulaödem. Det finns en dosrelaterad risk för hypoglykemi då preparatet kombineras 

med en sulfonureid och även vid kombination med insulin. Hos kvinnor ses en riskökning för 

benfrakturer (fot, hand, arm). 

I september 2010 beslutade den europeiska läkemedelsmyndighetens (EMA) vetenskapliga kommitté 

(CHMP) att rosiglitazon skulle dras in tillfälligt i hela EU. Orsaken var att rosiglitazon kunde ge en 

Diabetesläkemedel ATC-grupp A10B G Tizolidindioner Fastställt 2011-05-31 

14


ökad risk för hjärt-kärlbiverkningar. Myndigheten konstaterade att fördelarna med rosiglitazon inte 

längre uppvägde riskerna med substansen. 



I nationella riktlinjer 2010 prioriterades pioglitazon lågt d v s substansen kan vara ett alternativ när 

andra farmakologiska alternativ ej passar. Behandling i monoterapi ger samma sänkning av HbA1c 

som metformin och sulfonureider och tycks i monoterapi ge lägre risk för död, akut hjärtinfarkt och 

stroke. Dock ökar i monoterapi risken för ödem, men inte för hypoglykemi och det finns en risk för 

viktökning (1). 


I behandlingsrekommendationerna från 2010 kan pioglitazon utgöra ett tredjehandsalternativ när 

målet för glukoskontroll ej uppnåtts med maximalt tolererbar dos av metformin och/eller sulfonureid. 

På grund av biverkningsprofilen är dock behandlingsutrymmet begränsat (2). 


Inga farmakologiska rekommendationer ges, hänvisning till nationella riktlinjer. 


Behandling med glitazoner kan övervägas för utvalda grupper (5). 


När patientens livsstilsåtgärder är otillräckliga för att hålla HbA1c < 48 mmol/mol (< 5,6 %) påbörjas i 

första hand metforminbehandling om inte njurfunktion är nedsatt enligt International Diabetes 

Federationen, IDF. Glitazoner kan användas enligt IDF när målvärdet för glukos inte kan uppnås. 

Man lägger då till dessa preparat till metformin som ett alternativ till sulfonureid eller till sulfonureid 

när metformin inte tolereras eller till kombinationen metformin och sulfonureid (7). 

American Diabetes Association, ADA och European Association for the Study of Diabetes, EASD har 

givit ut ett gemensamt konsensusdokument och en algoritm för metabol kontroll. Denna algoritm 

uppdaterades i januari 2009 på grund av ny information angående glitazonerna och det innebar att 

man uppmanade förskrivare till större försiktighet vid användandet av dessa läkemedel (6). 







15



TLV publicerade i början på 2010 en genomgång av diabetesläkemedel där användningen av 

pioglitazon i monoterapi eller i kombination med metformin (Competact) begränsades till patienter 

som först har provat metformin, sulfonureid eller insulin, eller där dessa inte är lämpliga (9). 


En Cochranereview 2009 (review var en uppdatering från 2006 med oförändrad konklusion) gällande 

pioglitazon konkluderade att risk-nytto kvot var oklar och att de terapeutiska indikationerna bör 

klargöras för att minska osäkerheten kring preparatet (25). 


16


6. ATC-grupp A10B H - Dipeptidylpeptidas-4- 

hämmare (DPP-4-hämmare) och 

ATC-grupp A10B X - GLP-1-analoger 

DPP-4-hämmare - sammanfattning av kunskaps- och beslutsunderlag 

Dessa läkemedel verkar genom att hämma enzymet DPP-4 vilket medför att plasmakoncentrationen 

av kroppseget GLP-1 ökar. Detta medför i sin tur likartade effekter avseende 

plasmaglukos som för GLP-1-analogerna. Biverkningsprofilen är gynnsam. Långtidsdata 

avseende säkerhet saknas. 

GLP-1-analoger - sammanfattning av kunskaps- och beslutsunderlag 

Dessa läkemedel liknar kroppseget GLP-1 som normalt insöndras i blodbanan från tunntarmens 

L-celler efter matintag och stimulerar insulinfrisättning samt hämmar insöndring 

av glukagon. Båda dessa effekter leder till en sänkning av plasmaglukos. Vidare bromsas 

magsäckstömningen och aptiten avtar. Gastrointestinala biverkningar med framför allt 

illamående är vanligt men dessa är oftast av övergående art. 


Inkretinterapi 

På 1960-talet publicerades studier som visade att oralt tillfört glukos gav en insulinsekretion som var 

2–3 gånger högre än vid motsvarande plasmaglukosstegring efter intravenöst givet glukos hos friska 

(26). Fenomenet betecknades ”inkretineffekt” och såväl neuronala som humorala mekanismer har 

påvisats. För närvarande anses inkretineffekten förmedlad av tarmhormoner och GLP-1 (glucagonlike 

peptide 1) och GIP (glucose-dependent insulinotrophic peptide) är de viktigaste hormonerna i 

inkretinsystemet (27). 

Fortsatta studier har visat att inkretineffekten inte enbart utgörs av insulinfrisättning (betacellseffekt) 

utan – vad gäller GLP-1 men ej GIP - även hämning av glukagon (alfacellseffekt), förlångsammad 

ventrikeltömning och mättnadskänsla (såväl CNS-effekt som lokal påverkan av ventrikeln). Patofysiologiskt 

har såväl försämrad som oförändrad inkretinfrisättning visats vid typ 2 diabetes men den 

etiologiska betydelsen av detta är fortfarande oklar. Tillförsel intravenöst av GLP-1 leder till reduktion 

av plasmaglukos både pre- och postprandiellt. Det har lett till utveckling av läkemedel, syftande till 

ökad GLP-1-effekt, och som allmänt betecknas ”inkretinterapi”. Effekten av inkretinläkemedel är 

glukosberoende (finns endast vid glukosförhöjning). Därför är hypoglykemirisken med inkretinläkemedel 

låg. 

Diabetesläkemedel ATC-grupp A10B H Dipeptidylpeptidas-4-hämmare Fastställt 2011-05-31 

Diabetesläkemedel ATC-grupp A10B X GLP-1-analgoer 17


Den farmakologiska utvecklingen har styrts av att halveringstiden för GLP-1 i cirkulationen är kort 

(T1/2 = 2 min) genom nedbrytning via enzymet dipeptidylpeptidas 4 (DPP-4). Utvecklingen går enligt 

två huvudlinjer, (a) framtagning av DPP-4-hämmare som ökar plasmahalten av endogent GLP-1 samt 

(b) framtagning av substanser med GLP-1-effekt vilka ej nedbryts av DPP-4. De senare betecknas 

GLP-1-analoger eller GLP-1-receptoragonister (28). Ett antal substanser av båda typerna av 

inkretinterapi finns framtagna, varav följande för närvarande finns på marknaden: 

A. DPP-4-hämmare 

1. Sitagliptin Januvia®/Janumet® (kombination med metformin) 

2. Vildagliptin Galvus®/ Eucras® (kombination med metformin) 

3. Saxagliptin Onglyza® 

B. GLP-1-analoger 

1. Exenatid Byetta® 

2. Liraglutid Victoza® 

DPP-4-hämmare 

Dessa läkemedel är godkända för behandling av typ 2 diabetes som peroral kombinationsbehandling 

med metformin till patienter med otillräcklig glukoskontroll trots maximal tolererbar dos av metformin 

i monoterapi. I kombination med sulfonureid till patienter med otillräcklig glukoskontroll trots 

maximal tolererbar dos av en sulfonureid och till patienter där metformin är olämpligt på grund av 

kontraindikationer eller intolerans. I kombination med en glitazon, till patienter med otillräcklig glukoskontroll 

och för vilka glitazon är lämpligt. Sitagliptin är också indicerat som tilläggsbehandling till 

insulin (med eller utan metformin) i de fall där kost och motion tillsammans med en stabil insulindosering 

inte ger tillfredsställande glykemisk kontroll. 

En systematisk översikt och metaanalys visade att DPP-4-hämmare sänker HbA1c med 7,7 mmol/mol 

(0,74 %) (29). DPP-4 hämmare anses vara viktneutrala. Risken för hypoglykemi är låg och förekommer 

nästan uteslutande i kombination med sulfonureid eller insulin. Sällsynta fall av leverdysfunktion 

(inklusive hepatit) har rapporterats vid behandling med vildagliptin, i allmänhet var dessa asymtomatiska 

och ej progressiva. Läkemedlen ges i tablettform och sitagliptin, saxagliptin doseras en gång 

dagligen emedan vildagliptin ges två gånger dagligen. 

DPP-4-hämmarna utgör ett tredjehandsalternativ vid behandling av patienter med typ 2 diabetes. Det 

saknas långtidsdata på effekt, säkerhet eller påverkan på utvecklingen av diabeteskomplikationer. 

GLP-1-analoger 

För närvarande finns två GLP-1-analoger tillgängliga, exenatid och liraglutid. Exenatid är godkänt för 

behandling av typ 2 diabetes i kombination med metformin och/eller sulfonureid hos patienter som 

inte erhållit tillräcklig glykemisk kontroll vid behandling av högsta tolererbara dos av dessa läkemedel. 

Studier i upp till ett år har visat en HbA1c-sänkning med 10,1 mmol/mol (0,97 %) och en viktnedgång 

på i genomsnitt 1,4 kg jämfört med placebo och -4,8 kg jämfört med insulin (30). Ett fåtal fall av 

pankreatit har rapporterats under behandling med exenatid men ingen koppling till läkemedel har 

kunnat påvisats. Risken för hypoglykemi är låg vid behandling med exenatid, men samtidig behand- 




ling med sulfonureid ökar risken för hypoglykemi. Exenatid ges som subkutana injektioner två gånger 

dagligen. 

Liraglutid är godkänd för behandling av typ 2 diabetes i kombination med metformin eller en sulfonureid 

till patienter som inte erhållit tillräcklig glykemisk kontroll vid behandling med högsta tolererbara 

dos av dessa läkemedel i monoterapi. Liraglutid är även godkänt i kombination med metformin 

och en sulfonureid eller metformin och en glitazon för patienter med otillräcklig glykemisk kontroll 

trots behandling med två preparat. Liraglutid ges som subkutan injektion en gång dagligen. I en direkt 

jämförande 26-veckorsstudie mellan liraglutid och exenatid sänktes HbA1c med 11,7 mmol/mol 

(1,12 %) i liraglutidgruppen mot 8,3 mmol/mol (0,79 %) i exenatidgruppen, en signifikant skillnad. 

Vikten gick ned med cirka 3 kg i båda grupperna. Båda preparaten tolererades väl, men signifikant 

färre liraglutidbehandlade patienter upplevde ihållande illamående och hade färre episoder med 

lindriga hypoglykemier jämfört med exenatidbehandlade patienter (31). 



I de nationella riktlinjerna 2010 konkluderar man att DPP-4-hämmare som tilläggsbehandling till 

annan peroral behandling ger en sänkning av HbA1c och fastande plasmaglukos men att underlaget 

är otillräckligt för att bedöma långsiktiga effekter (som tillägg till annan peroral behandling) på glukoskontroll, 

vikt, biverkningar, livskvalitet, diabeteskomplikationer och död. 

I de nationella riktlinjerna 2010 kan exenatid ges i kombination med metformin och/eller sulfonureid 

och utgör ett tredjehandsval (1). (Liraglutid godkändes först efter publicering av riktlinjerna). 


I Läkemedelsverkets behandlingsalgoritm, steg 3, framgår att DPP-4-hämmare skall betraktas som 

alternativa möjligheter när glukoskontroll inte uppnåtts med metformin och sulfonureid. Vid typ 2 

diabetes med otillräcklig glukoskontroll ger DPP-4-hämmare som tillägg till peroral behandling en 

sänkning av HbA1c och fastande blodglukos. Vidare bedöms underlaget otillräckligt för att bedöma 

långsiktiga effekter av DPP-4-hämmare som tillägg till peroral behandling vad gäller glukoskontroll, 

vikt, biverkningar, livskvalitet, diabeteskomplikationer och död (2). 


SFD 2007 lämnar inga rekommendationer om diabetesläkemedel, utan enbart om behandlingsmål vid 

typ 2 diabetes (HbA1c 42–52 mmol/mol (5–6 % enligt Mono-S)). 


I januari 2009 uppdaterade ADA och EASD sitt förslag till behandlingsalgoritm för behandling av typ 

2 diabetes. Denna överensstämmer till största delar med de svenska behandlingsrekommendationerna. 

DPP-4-hämmare nämns inte som ett tänkbart behandlingsalternativ, på grund av den HbA1csänkande 

effekten (som är sämre eller lika bra som de läkemedel som ingår i behandlingstrappan), 

begränsade tillgängliga kliniska data samt kostnader (6). 




NICE 

DPP-4-hämmare kan övervägas i andra hand efter sulfonureid som tillägg till metformin hos personer 

känsliga för eller med hög risk för hypoglykemi (äldre eller ensamboende människor respektive vissa 

yrkesutövare) eller som tillägg till sulfonureid om metformin ej kan användas eller i stället för glitazoner 

om viktuppgång måste undvikas eller till patienter där glitazoner anses olämplig av andra skäl. 

Behandlingen skall utvärderas och dras tillbaka om man ej uppnått minskning av HbA1c på minst 

5,2 mmol/mol (0,5 %) efter 6 månader. 

För GLP-1-behandling anges i NICE riktlinjer att exenatid är ett tredjehandsalternativ i kombination 

med metformin och sulfonureid vid samtidig övervikt (BMI ≥ 35) eller vid BMI < 35 om insulinbehandling 

utgör ett signifikant hinder för patientens yrkesutövning (32). 



Inga relevanta rapporter vid sökning (www.sbu.se) 2010-12-31. 


I TLVs genomgång av terapiområdet diabetes 2009 framgår att för alla GLP-1-analoger och DPP-4- 

hämmare samt kombinationsläkemedel innehållande dessa substanser gäller subventionen endast 

för de patienter som först har provat metformin, sulfonureid eller insulin, eller där dessa inte är 

lämpliga (9). 


För DPP-4-hämmare föreligger vissa teoretiska fördelar framför andra perorala läkemedel. Det finns 

inga långtidssäkerhetsdata angående mortalitet, diabeteskomplikationer, kostnader eller data angående 

livskvalitet. Behandling med DPP-4-hämmare bör därför begränsas till vissa patienter (33). 

För GLP-1-receptoragonister finns ännu inga systematiska översikter utan för närvarande endast 

enstaka studier. 




7. ATC-grupp A10B X - Meglitinider 

Meglitinider - sammanfattning av kunskaps- och beslutsunderlag 

Meglitiniderna ökar insulinfrisättningen i samma grad som sulfonureider, men effekten är 

snabbare och mer kortvarig. De rekommenderas vid biverkningar eller intolerans mot 

sulfonureid och metformin. Meglitiniderna ger möjligen lägre risk för hypoglykemi. För 

dessa läkemedel saknas det långtidsstudier avseende morbiditet och mortalitet. 


Det finns för närvarande endast ett läkemedel inom läkemedelsförmånen i gruppen meglitinider, 

repaglinid. 

Meglitinider stimulerar insulinfrisättningen på ett liknande sätt som sulfonureiderna men verkar 

genom inbindning till en annan del av sulfonureid-receptorn. De ger ett snabbt och kortvarigt 

insulinsvar som förstärker den tidiga fasen av betacellens insulinfrisättning och kan därigenom vid 

intag före måltid ge möjlighet till bättre postprandiell blodsockerkontroll. En annan fördel kan vara en 

ökad flexibilitet för patienten och en mindre risk för hypoglykemier. 

Repaglinid utsöndras primärt via gallan men 8 % utsöndras via njurarna. Försiktighet tillråds vid dostitrering 

hos patient med nedsatt njurfunktion. Inga kliniska prövningar har utförts på patienter över 75 år eller 

på patienter med leverinsufficiens. Den glukossänkande effekten och risken för viktuppgång är jämförbar 

med befintliga sulfonureider. 

Repaglinid kan användas tillsammans med metformin när metformin ensamt inte gett tillfredsställande 

metabol kontroll för att sänka blodsockernivån i samband med måltider. Den vanligaste biverkningen 

är hypoglykemi. 


Socialstyrelsens (SoS) 

I Socialstyrelsens nationella riktlinjer 2010 konstaterar man att meglitinider ger en sänkning av HbA1c 

jämförbar med den för sulfonureid 5-11 mmol/mol (0,5–1 %) och en jämförbar risk för viktuppgång. 

Meglitinider som tillägg till metformin eller som andrahandsval efter metformin, prioritet 8, och som 

förstahandsval, prioritet 10 (1). 


Meglitinider erbjuder inga avgörande fördelar jämfört med sulfonureid annat än möjligen en något 

lägre frekvens av hypoglykemier, dock till priset av flera doseringstillfällen och en högre kostnad. 

Diabetesläkemedel ATC-grupp A10B X Meglitinider Fastställt 2011-05-31 

21


I enstaka fall där metformin, sulfonureid och insulin inte är lämpligt kan meglitinider prövas. 

Meglitinider kan användas med försiktighet vid nedsatt njurfunktion (2). 

NICE (National Institute for Clinical Excellence) 

NICE finner för meglitinider inga betydelsefulla fördelar framför sulfonureider. Preparaten bedöms 

ha en plats endast till personer med oregelbunden livsföring (32). 

American Diabetes Association ADA 

Meglitinider ger en blodsockersänkning jämförbar med sulfonureid. I behandlingsalgoritmen ingår 

meglitinider ej i första- och andrahandsalternativen men kan vara aktuell behandling i utvalda fall (6). 

Publicerade systematiska översikter/reviews 






TLV utgår från rekommendationer i NRL och NICE för att definiera läkemedlens position i behandlingsarsenalen. 

Utifrån detta jämförs meglitinider plus metformin mot meglitinider mot sulfonureid; 

meglitinider mot glitazon respektive DPP-4-hämmare. 

Nateglinid exkluderades vid TLVs genomgång 2010 p g a lägre kostnadseffektivitet och något lägre 

blodsockersänkande effekt, men läkemedlet finns fortfarande tillgängligt (9). 


En Cochranerapport från 2009 behandlar studier på meglitinider mot placebo eller mot metformin 

samt metformin plus meglitinider respektive insulin plus meglitinider. 

Man finner en blodsockersänkande effekt mot placebo på 5-11 mmol/mol (0,5–1 %) och mot metformin 

en likartad procentuell sänkning för båda läkemedelsgrupperna. Meglitinid som tillägg till 

metformin ger en kliniskt signifikant effekt. Meglitinid som tillägg till insulin ger sämre effekt och 

sämre patientnöjdhet än metformin som tillägg till insulin. 

Meglitinid i förhållande till övriga blodsockersänkande läkemedel ingår ej (inklusive sulfonureid nota 

bene), man hänvisar till en kommande rapport. 

Meglitinider anses kunna vara ett alternativ till metformin då detta är kontraindicerat respektive ger 

intolerabla biverkningar. Det saknas data om effekt på diabeteskomplikationer och även vad gäller 

biverkningar och säkerhet på lång sikt (34). 

Diabetesläkemedel ATC-grupp A10B X Meglitinider Fastställt 2011-05-31 

22


8. Referenser 

1. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för diabetesvården 2010 - Stöd för styrning och ledning. 

Socialstyrelsen; 2010. 

2. Läkemedelsverket. Läkemedelsbehandling vid typ 2 diabetes - ny rekommendation. 

Information från Läkemedelsverket 2010;(1)10-49. 

3. Cameron et al. Cost-effectiveness of insulin analogues for diabetes mellitus. Canadian Medical 

Association journal 2009;180(4):400-7. 

4. SFD Svensk Förening för Diabetologi. Behandlingsriktlinjer 2007. DiabetologNytt 2007(2-3). 

5. Apoteket AB. Läkemedelsboken, 2009/2010: Apoteket AB; 2009. 

6. Nathan DM, Buse JB, Davidson MB, Ferrannini E, Holman RR, Sherwin R, Zinman B. Medical management 

of hyperglycaemia in type 2 diabetes mellitus: a consensus algorithm for the initiation and adjustment 

of therapy: a consensus statement from the American Diabetes Association and the European 

Association for the Study of Diabetes. Diabetologia 2009;52(1):17-30. 

7. International Diabetes Federation. IDF Clinical Guidelines Task Force. Global guideline for Type 2 

diabetes. Brussels: International Diabetes Federation; 2005. 

8. SBU. Intensiv glukossänkande behandling vid diabetes. En systematisk litteraturöversikt. Statens 

beredning för medicinsk utvärdering, 2009. 

9. TLV, Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket. Genomgång av läkemedel vid diabetes, 2010. 

10. Horvath K, Jeitler K, Berghold A, Ebrahim SH, Gratzer TW, Plank J, et al. Long-acting insulin analogues 

versus NPH insulin (human isophane insulin) for type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev 

2007(2):CD005613. 

11. Siebenhofer A, Plank J, Berghold A, Jeitler K, Horvath K, Narath M, et al. Short acting insulin analogues 

versus regular human insulin in patients with diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev. 

2006(2):CD003287. 

12. http://www.cadth.ca/en/products/optimal-use/insulin-analog-therapy 

13. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term 

complications in insulin-dependent diabetes mellitus. The Diabetes Control and Complications Trial 

Research Group. N Engl J Med 1993;329(14):977-86. 

14. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and 

risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). UK Prospective Diabetes Study 

(UKPDS) Group. Lancet 1998;352(9131):837-53. 

15. 10-Year Follow-up of Intensive Glucose Control in Type 2 Diabetes. Rury R. Holman, Sanjoy K. Paul, M. 

Angelyn Bethel, David R. Matthews and H. Andrew W. Neil. N Eng J Med 2008;359:1577-89. 

16. Gaede P, Vedel P, Larsen N, Jensen GV, Parving HH, Pedersen O. Multifactorial intervention and 

cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2003;348(5):383-93. 

17. Gaede P et al. Effect of a multifactorial intervention on mortality in type 2 diabetes. 

N Engl J Med 2008; 358:580-91. 

18. National Institute for Health and Clinical Excellence. NICE short clinical guideline 87. Type 2 diabetes: 

newer agents for blood glucose control in type 2 diabetes. In: Developed by the Centre for Clinical 

Practice at NICE, editor. London; 2009. 

Diabetesläkemedel Referenser Fastställt 2011-05-31 

23


19. Saenz A, Fernandez-Esteban I, Mataix A, Ausejo M, Roque M, Moher D. Metformin monotherapy for 

type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev 2005(3):CD002966. 

20. Salpeter SR, Greyber E, Pasternak GA, Salpeter Posthumous EE. Risk of fatal and nonfatal lactic 

acidosis with metformin use in type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev 2010(1): 

CD002967. 

21. Brophy S et al. Interventions for latent autoimmune diabetes (LADA) in adults (Review). 

Cochrane Database of Systematic Reviews 2007. Art nr CD 006165. 

22. Eurich DT et al. Benefits and harms of antidiabetic agents in patients with diabetes and heart failure: 

systematic review. BMJ 2007;335(7618):497. 

23. http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG87NICEGuideline.pdf 

24. Van de Laar FA, Lucassen PL, Akkermans RP, Van de Lisdonk EH, Rutten GE, Van Weel C. Alphaglucosidase 

inhibitors for type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev 2005(2):CD003639. 

25. Richter B, Bandeira-Echtler E, Bergerhoff K, Clar C, Ebrahim SH. Pioglitazone for type 2 diabetes 

mellitus. Cochrane Database Syst Rev 2006(4):CD006060. 

26. Elrick H, Stimmler L, Hlad CJ Jr et al. Plasma insulin response to oral and intravenous glucose 

administration. J Clin Endocrinol Metab 1964;24:1076-1082. 

27. Holst JJ, Vilsböll T, and Deacon CF. The incretin system and its role in type 2 diabetes. Molecular and 

Cellular Endocrinology 2009;297:127-136. 

28. Nauck M, Stockmann F, Ebert R, Creutfeldt W. Reduced incretin effect in type 2 (non-insulin dependent) 

diabetes. Diabetologia 1986;29:46-52. 

29. Peters, A. Incretin-Based Therapies: Review of Current Clinical Trial Data The American Journal of 

Medicine 2010;123:S28-S37. 

30. Lovshin JA & Drucker DJ. Incretin-based therapies for type 2 diabetes mellitus. Nat Rev Endocrinol 

2009;5:262-269. 

31. Buse J, Rosenstock J, Sesti G et al. Liraglutide once a day versus exenatide twice a day for type 2 diabetes: 

a 26-week randomised, parallel-group, multinational, open-label trial. Lancet 2009;374:39–47. 

32. http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG87NICEGuideline.pdf 

33. http://www2.cochrane.org/reviews/en/ab006739.html 

34. Black, C, Donnelly, P, McIntyre, L, Royle, PL, Shepherd, JP, Thomas, S. Meglitinide analogues for type 

2 diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev. 2007; (2):CD004654. 

Diabetesläkemedel Referenser Fastställt 2011-05-31 

24

DIAREG - Landstinget SÃ¶rmland

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?