Evidens och riktlinjer kring behandling av depression och ...
Evidens och riktlinjer kring behandling av depression och ...
Evidens och riktlinjer kring behandling av depression och ...
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
<strong>Evidens</strong> <strong>och</strong> <strong>riktlinjer</strong> <strong>kring</strong> <strong>behandling</strong> <strong>av</strong><br />
<strong>depression</strong> <strong>och</strong> ångest<br />
Professor Lars von Knorring<br />
Mellansvenskt läkemedelsforum,<br />
3 februari 2010<br />
Preliminär version 4 mars 2009<br />
Regionala seminarier<br />
Remissförfarande t.o.m. 8 juni 2009<br />
Definitiv version presenteras 16 mars 2010.<br />
Nationella <strong>riktlinjer</strong> för<br />
<strong>depression</strong>ssjukdom <strong>och</strong> ångestsyndrom<br />
!"#$"#%&"#'()*+<br />
,"$-&))+<br />
!"#$%&##&'(#)*<br />
(+,%-".&*<br />
./01#%&%)*+<br />
#'2#30%$"&"+<br />
5+6%$14)*<br />
2"4#7+.*<br />
/,+$01$#+)*<br />
234(".*<br />
!06&'%*+$-7+<br />
'4")%8&'2&+<br />
9&%&')30,1#(%+<br />
5'2&"10(+<br />
.0"%14(('#'(+0/++<br />
'514(&%+<br />
Nationella <strong>riktlinjer</strong> för<br />
<strong>depression</strong>ssjukdom <strong>och</strong> ångestsyndrom<br />
!06&'%*+$-7+<br />
'4")%8&'2&+<br />
!"#$"#%&"#'()*+<br />
,"$-&))+<br />
!"#$%&##&'(#)*<br />
(+,%-".&*<br />
9&%&')30,1#(%+<br />
5'2&"10(+<br />
./01#%&%)*+<br />
#'2#30%$"&"+<br />
5+6%$14)*<br />
2"4#7+.*<br />
/,+$01$#+)*<br />
234(".*<br />
.0"%14(('#'(+0/++<br />
'514(&%+<br />
1
<strong>Evidens</strong> <strong>och</strong> <strong>riktlinjer</strong> <strong>kring</strong> <strong>behandling</strong> <strong>av</strong><br />
<strong>depression</strong> <strong>och</strong> ångest<br />
Professor Lars von Knorring<br />
Mellansvenskt läkemedelsforum,<br />
3 februari 2010<br />
Ordförande<br />
Marie Åsberg<br />
Ordförande<br />
Lars v Knorring<br />
Farmaka med dokumenterad effekt vid olika<br />
ångestsyndrom (<strong>Evidens</strong>grad 1-3)<br />
Ångestsyndrom!<br />
Buspiron! Hydroxyzin! Bensodiazepiner!<br />
Paniksyndrom!<br />
Specifika<br />
fobier!<br />
SSRI!<br />
Övriga<br />
antidepressiva!<br />
1! 1! 1!<br />
Social fobi! 1! 1! 3!<br />
OCD! 1! 1!<br />
PTSD! 1!<br />
GAD! 1! 1! 3! 2! 1!<br />
Sammanfattning:<br />
Psykoterapi vid ångestsyndrom<br />
KBT Avslappning EMDR<br />
Psykodynamisk<br />
psykoterapi<br />
Paniksyndrom 1 3<br />
Specifik fobi 1<br />
Social fobi 1<br />
Tvångssyndrom 1<br />
PTSD 1 2<br />
GAD 2<br />
KBT = Kognitiv beteendeterapi<br />
EMDR = Eye Movement Desensitization and Reprocessing SBU-rapport 171, 2005<br />
2
<strong>Evidens</strong> <strong>och</strong> <strong>riktlinjer</strong> <strong>kring</strong> <strong>behandling</strong> <strong>av</strong><br />
<strong>depression</strong> <strong>och</strong> ångest<br />
Professor Lars von Knorring<br />
Mellansvenskt läkemedelsforum,<br />
3 februari 2010<br />
Behandling <strong>av</strong><br />
<strong>depression</strong><br />
SBU, 2004, 166/1+2+3<br />
Lindriga-måttliga<br />
<strong>depression</strong>er!<br />
SSRI! TCA! ECT! TMS! VNS!<br />
1! 1!<br />
Svåra <strong>depression</strong>er! 1! 1! 2!<br />
Dystymi! 1! 1!<br />
Underhålls<strong>behandling</strong>! 1! 1!<br />
Behandling <strong>av</strong> <strong>depression</strong><br />
SBU, 2004, 166/1+2+3<br />
Lindriga-måttliga<br />
<strong>depression</strong>er!<br />
Svåra<br />
<strong>depression</strong>er!<br />
Dystymi!<br />
Beteendeterapi!<br />
Underhålls<strong>behandling</strong>!<br />
KBT! KT! IPT! PDT!<br />
1! 1! 1! 1! 2!<br />
1!<br />
KBT=Kognitiv beteendeterapi, KT=Kognitiv terapi,<br />
IPT=Interpersonell terapi, PDT=Psykodynamisk terapi<br />
Ordf. Raben Rosenberg<br />
Ordf. Poul Videbech<br />
3
<strong>Evidens</strong> <strong>och</strong> <strong>riktlinjer</strong> <strong>kring</strong> <strong>behandling</strong> <strong>av</strong><br />
<strong>depression</strong> <strong>och</strong> ångest<br />
Professor Lars von Knorring<br />
Mellansvenskt läkemedelsforum,<br />
3 februari 2010<br />
Det vetenskapliga underlaget<br />
Komplettering <strong>och</strong> uppdatering<br />
SBU<br />
Ljusterapi, Datorbaserad KBT<br />
Transkraniell magnetstimulering (TMS)<br />
C<strong>och</strong>rane Systematic Review<br />
Screening and case finding instruments for <strong>depression</strong><br />
Socialstyrelsen<br />
Omhändertagande <strong>av</strong> vårdsökande, Mixed Anxiety and<br />
Depression (MAD), Diagnostik, Bedömning <strong>av</strong><br />
svårighetsgrad, Utvärdering, Elektrokonvulsiv <strong>behandling</strong><br />
(ECT), Omvårdnad inklusive aktivitetsinriktade åtgärder<br />
Det vetenskapliga underlaget<br />
Socialstyrelsen:<br />
Komplettering <strong>och</strong> uppdatering<br />
Psykologisk <strong>behandling</strong><br />
Psykodynamisk terapi<br />
Kognitiv beteendeterapi (KBT)<br />
Textbaserade <strong>behandling</strong>smetoder<br />
Interpersonell terapi<br />
Psykosocial rådgivning/Counselling<br />
Det vetenskapliga underlaget<br />
Komplettering <strong>och</strong> uppdatering<br />
Läkemedels<strong>behandling</strong> vid<br />
Egentlig <strong>depression</strong> respektive ångestsyndrom hos barn <strong>och</strong><br />
ungdomar<br />
Egentlig <strong>depression</strong> hos vuxna <strong>och</strong> äldre inklusive genomgång <strong>av</strong><br />
effektstudier <strong>av</strong>seende nya preparat<br />
Egentlig <strong>depression</strong> under gr<strong>av</strong>iditet/ efter förlossning<br />
Ångesttillstånd hos äldre<br />
Bipolär sjukdom hos barn, ungdomar, vuxna <strong>och</strong> äldre<br />
Samordning med TLV:s genomgång <strong>av</strong> läkemedel mot<br />
<strong>depression</strong><br />
4
<strong>Evidens</strong> <strong>och</strong> <strong>riktlinjer</strong> <strong>kring</strong> <strong>behandling</strong> <strong>av</strong><br />
<strong>depression</strong> <strong>och</strong> ångest<br />
Professor Lars von Knorring<br />
Mellansvenskt läkemedelsforum,<br />
3 februari 2010<br />
Det vetenskapliga underlaget<br />
Presenteras enligt en<br />
Stepped care modell<br />
Behandling <strong>och</strong> omvårdnad vid svåra <strong>och</strong>/eller<br />
komplicerade sjukdomstillstånd.<br />
Behandling <strong>och</strong> omvårdnad vid måttliga<br />
sjukdomstillstånd<br />
Behandling vid lindriga sjukdomstillstånd.<br />
Bemötande <strong>och</strong> omhändertagande <strong>av</strong><br />
vårdsökande<br />
Sjukdomsförebyggande åtgärder<br />
Nationella <strong>riktlinjer</strong> för<br />
<strong>depression</strong>ssjukdom <strong>och</strong> ångestsyndrom<br />
!06&'%*+$-7+<br />
'4")%8&'2&+<br />
!"#$"#%&"#'()*+<br />
,"$-&))+<br />
!"#$%&##&'(#)*<br />
(+,%-".&*<br />
9&%&')30,1#(%+<br />
5'2&"10(+<br />
./01#%&%)*+<br />
#'2#30%$"&"+<br />
5+6%$14)*<br />
2"4#7+.*<br />
/,+$01$#+)*<br />
234(".*<br />
.0"%14(('#'(+0/++<br />
'514(&%+<br />
Var ställs diagnosen?<br />
5
<strong>Evidens</strong> <strong>och</strong> <strong>riktlinjer</strong> <strong>kring</strong> <strong>behandling</strong> <strong>av</strong><br />
<strong>depression</strong> <strong>och</strong> ångest<br />
Professor Lars von Knorring<br />
Mellansvenskt läkemedelsforum,<br />
3 februari 2010<br />
Många får medicin, få diagnos<br />
Praxis vid vård <strong>av</strong> patienter med <strong>depression</strong> <strong>och</strong> ångest,<br />
Socialstyrelsen, 2009 +<br />
Lång tid till första återbesök<br />
Terapeutisk betydelse <strong>av</strong> uppföljningsbesök.<br />
En metaanalys <strong>av</strong> studier <strong>av</strong> antidepressivas<br />
effektivitet. 6-veckors studier (HAM-D)<br />
Posternak and Zimmerman, 2007<br />
Placebobehandlade<br />
1 extra åb ger<br />
34% bättre effekt<br />
2 extra åb ger 70% bättre effekt<br />
jfr med 4 åb på 6 veckor<br />
SSRI behandlade<br />
1 extra åb ger<br />
18% bättre effekt<br />
2 extra åb ger 36%<br />
bättre effekt<br />
jfr med 4 åb på 6 veckor.<br />
6
<strong>Evidens</strong> <strong>och</strong> <strong>riktlinjer</strong> <strong>kring</strong> <strong>behandling</strong> <strong>av</strong><br />
<strong>depression</strong> <strong>och</strong> ångest<br />
Professor Lars von Knorring<br />
Mellansvenskt läkemedelsforum,<br />
3 februari 2010<br />
Antidepressiva läkemedel vid psykisk ohälsa<br />
Studier <strong>av</strong> praxis i primärvården<br />
Socialstyrelsen, 2006<br />
Återbesök<br />
Uppföljning<br />
Ja - 51% Inom 2 veckor 16%<br />
läkarbesök<br />
Ja - tel 12% Inom 1 månad 26%<br />
kontakt<br />
Nej 37% Inom 6 månader 12%<br />
Får själv ta<br />
kontakt v.b.<br />
20%<br />
Prioriteringsprocess<br />
Beslutsstödsdokument<br />
Kvalitetsindikatorer<br />
Populärversion<br />
Skolhälsovården<br />
Patient- <strong>och</strong><br />
närstående<br />
Vetenskapligt<br />
underlag<br />
Kartläggning <strong>av</strong><br />
nuläget<br />
Patient- <strong>och</strong> närståendeperspektivet i Socialstyrelsens<br />
Nationella <strong>riktlinjer</strong><br />
Sammanfattning <strong>av</strong> behov som rör processkvalitet, 2008 +<br />
Att få ett professionellt bemötande både medicinskt <strong>och</strong><br />
mänskligt.<br />
Att få en effektiv, samordnad <strong>och</strong> allsidig utredning.<br />
Att få kunskap <strong>och</strong> beslutsstöd vid val <strong>av</strong> olika typer <strong>av</strong><br />
<strong>behandling</strong> samt kunskap om vad som kan hända om man<br />
<strong>av</strong>står från <strong>behandling</strong>.<br />
Att i eftervården få en aktiv <strong>och</strong> systematisk uppföljning<br />
utifrån individens behov <strong>och</strong> tillstånd.<br />
7
<strong>Evidens</strong> <strong>och</strong> <strong>riktlinjer</strong> <strong>kring</strong> <strong>behandling</strong> <strong>av</strong><br />
<strong>depression</strong> <strong>och</strong> ångest<br />
Professor Lars von Knorring<br />
Mellansvenskt läkemedelsforum,<br />
3 februari 2010<br />
Nationella <strong>riktlinjer</strong> för<br />
<strong>depression</strong>ssjukdom <strong>och</strong> ångestsyndrom<br />
!"#$"#%&"#'()*+<br />
,"$-&))+<br />
!"#$%&##&'(#)*<br />
(+,%-".&*<br />
./01#%&%)*+<br />
#'2#30%$"&"+<br />
5+6%$14)*<br />
2"4#7+.*<br />
/,+$01$#+)*<br />
234(".*<br />
!06&'%*+$-7+<br />
'4")%8&'2&+<br />
9&%&')30,1#(%+<br />
5'2&"10(+<br />
.0"%14(('#'(+0/++<br />
'514(&%+<br />
Människovärdesprincipen !<br />
Behovs <strong>och</strong> solidaritetsprincipen<br />
Hälsotillståndets<br />
svårighetsgrad!<br />
Patientnytta !<br />
(effekt <strong>av</strong> åtgärd)!<br />
Kostnadseffektivitetsprincipen!<br />
Åtgärdens<br />
kostnadseffektivitet !<br />
E!<br />
*Aktuellt hälsotillstånd!<br />
•! Lidande!<br />
•! Funktionsnedsättning!<br />
•! Livskvalitet!<br />
*Risk för!<br />
•! Förtida död!<br />
•! Invaliditet/fortsatt<br />
lidande!<br />
•! Försämrad livskvalitet!<br />
*Effekt på aktuellt<br />
hälsotillstånd!<br />
•! Lidande!<br />
•! Funktionsnedsättning!<br />
•! Livskvalitet!<br />
*Effekt på risk!<br />
•!Förtida död!<br />
•! Invaliditet/fortsatt lidande!<br />
•!Försämrad livskvalitet!<br />
*Risk för biverkningar <strong>och</strong><br />
allvarliga komplikationer <strong>av</strong><br />
åtgärden!<br />
*Direkta kostnader!<br />
•! Åtgärder i hälso- <strong>och</strong><br />
sjukvård!<br />
•! Andra kostnader t.ex.<br />
resor!<br />
*Indirekta kostnader!<br />
…i förhållande till !<br />
patientnyttan!<br />
V!<br />
I!<br />
D!<br />
E!<br />
N!<br />
S!<br />
Prevention - Diagnostik - Behandling - Rehabilitering!<br />
Rekommendationer – screening<br />
•! Hälso- <strong>och</strong> sjukvården bör inte<br />
•! Genomföra screening för <strong>depression</strong> <strong>och</strong><br />
ångestsyndrom <strong>av</strong> grupper utan känd risk för psykisk<br />
sjukdom inom primärvård<br />
•! Hälso- <strong>och</strong> sjukvården bör<br />
•! Genomföra screening för egentlig <strong>depression</strong> hos<br />
nyblivna mammor sex till åtta veckor efter<br />
förlossning<br />
8
<strong>Evidens</strong> <strong>och</strong> <strong>riktlinjer</strong> <strong>kring</strong> <strong>behandling</strong> <strong>av</strong><br />
<strong>depression</strong> <strong>och</strong> ångest<br />
Professor Lars von Knorring<br />
Mellansvenskt läkemedelsforum,<br />
3 februari 2010<br />
Positivt prediktivt värde<br />
Exempel<br />
Sensitivitet 84%<br />
Specificitet 72%<br />
Prevalens 5%<br />
Av hundra konsekutiva individer<br />
5 har en <strong>depression</strong> <strong>och</strong> man hittar 4 <strong>av</strong> dessa<br />
95 har inte <strong>depression</strong> men 27 faller ut som<br />
falskt positiva<br />
Rekommendationer – effektivt<br />
omhändertagande<br />
•! Hälso- <strong>och</strong> sjukvården bör<br />
•! Genomföra en första bedömning med hög<br />
tillgänglighet<br />
•! Tillhandahålla god kontinuitet under hela<br />
sjukdomsförloppet<br />
•! Erbjuda sammansatta vårdåtgärder anpassade<br />
till den enskildes behov <strong>och</strong> utformade enligt<br />
principerna för stegvis vård<br />
Rekommendationer – diagnostik <strong>och</strong><br />
bedömning<br />
•! Hälso- <strong>och</strong> sjukvården bör<br />
•! Genomföra diagnostik genom patientcentrerad<br />
konsultation, som kan kompletteras med strukturerad<br />
informationsinsamling inom primärvården<br />
•! Genomföra en välstrukturerad diagnostisk process inom<br />
den psykiatriska vården<br />
•! Genomföra strukturerade självmordsriskbedömningar<br />
när det finns en misstanke om risk för självmord<br />
9
<strong>Evidens</strong> <strong>och</strong> <strong>riktlinjer</strong> <strong>kring</strong> <strong>behandling</strong> <strong>av</strong><br />
<strong>depression</strong> <strong>och</strong> ångest<br />
Professor Lars von Knorring<br />
Mellansvenskt läkemedelsforum,<br />
3 februari 2010<br />
Rekommendationer – ångestsyndrom hos<br />
vuxna+<br />
•! Vid symtom på ångestsyndrom bör hälso- <strong>och</strong><br />
sjukvården erbjuda<br />
•! Snar förnyad kontakt (aktiv expektans)<br />
•! Vid lindrigt ångestsyndrom bör hälso- <strong>och</strong> sjukvården<br />
erbjuda<br />
•! Råd om egenvård i form <strong>av</strong> fysisk aktivitet<br />
•! Råd om egenvård i form <strong>av</strong> självhjälpslitteratur eller<br />
textbaserad <strong>behandling</strong> med behandlarstöd<br />
Rekommendationer – ångestsyndrom hos<br />
vuxna+<br />
•! Vid generaliserat ångestsyndrom, paniksyndrom <strong>och</strong><br />
social fobi bör hälso- <strong>och</strong> sjukvården erbjuda<br />
•! Psykologisk <strong>behandling</strong> med KBT<br />
•! Läkemedels<strong>behandling</strong> med antidepressiva<br />
•! Vid paniksyndrom med eller utan agorafobi bör hälso<strong>och</strong><br />
sjukvården också erbjuda<br />
•! Tillämpad <strong>av</strong>slappning<br />
•! Avspänning som tillägg till rutin<strong>behandling</strong><br />
Legitimerade "<br />
psykoterapeuter+<br />
Av Socialstyrelsen legitimerade psykoterapeuter N= 5 773<br />
Totalt antal KBT terapeuter N=585 (ca. 10%)<br />
10
<strong>Evidens</strong> <strong>och</strong> <strong>riktlinjer</strong> <strong>kring</strong> <strong>behandling</strong> <strong>av</strong><br />
<strong>depression</strong> <strong>och</strong> ångest<br />
Professor Lars von Knorring<br />
Mellansvenskt läkemedelsforum,<br />
3 februari 2010<br />
Ångest – Psykoterapi<br />
<strong>Evidens</strong>uttalande<br />
Dokumentation för effekten <strong>av</strong> KBT omfattar<br />
primärt KBT utövat <strong>av</strong> professionella<br />
terapeuter med utbildning i metoden.<br />
Den psykologiska <strong>behandling</strong>en bör i allmänhet<br />
ges <strong>av</strong> professionellt utbildade behandlare med<br />
utbildning i KBT inriktad på ångest<strong>behandling</strong>.<br />
Rekommendationer - <strong>depression</strong> hos vuxna<br />
•! Vid depressiva symtom bör hälso- <strong>och</strong> sjukvården<br />
erbjuda<br />
•! Snar förnyad kontakt (aktiv expektans)<br />
•! Råd om egenvård i form <strong>av</strong> fysisk aktivitet<br />
Rekommendationer - <strong>depression</strong> hos vuxna+<br />
•! Vid lindrig egentlig <strong>depression</strong> bör hälso- <strong>och</strong> sjukvården<br />
erbjuda<br />
•! Psykologisk <strong>behandling</strong> med internetbaserad eller individuell<br />
KBT<br />
•! Interpersonell psykoterapi<br />
•! Hälso- <strong>och</strong> sjukvården kan erbjuda<br />
•! Psykologisk psykodynamisk korttidspsykoterapi<br />
•! Hälso- <strong>och</strong> sjukvården kan i undantagsfall erbjuda<br />
•! Läkemedels<strong>behandling</strong> med antidepressiva)<br />
•! Vid lindrig egentlig <strong>depression</strong> som tidigare krävt<br />
läkemedels<strong>behandling</strong> bör hälso- <strong>och</strong> sjukvården erbjuda<br />
•! Läkemedels<strong>behandling</strong> med antidepressiva<br />
11
<strong>Evidens</strong> <strong>och</strong> <strong>riktlinjer</strong> <strong>kring</strong> <strong>behandling</strong> <strong>av</strong><br />
<strong>depression</strong> <strong>och</strong> ångest<br />
Professor Lars von Knorring<br />
Mellansvenskt läkemedelsforum,<br />
3 februari 2010<br />
Rekommendationer - <strong>depression</strong> hos vuxna+<br />
•! Vid medelsvår egentlig <strong>depression</strong> bör hälso- <strong>och</strong> sjukvården<br />
erbjuda<br />
•! Psykologisk <strong>behandling</strong> med KBT eller interpersonell<br />
psykoterapi<br />
•! Läkemedels<strong>behandling</strong> med antidepressiva<br />
•! Psykologisk <strong>behandling</strong> med psykodynamisk<br />
korttidspsykoterapi<br />
•! Hälso- <strong>och</strong> sjukvården kan i undantagsfall erbjuda<br />
•! Kombinations<strong>behandling</strong> med antidepressivt läkemedel <strong>och</strong><br />
psykologisk <strong>behandling</strong><br />
•! Vid medelsvår egentlig <strong>depression</strong> med melankoliska drag<br />
bör hälso- <strong>och</strong> sjukvården erbjuda<br />
•! Läkemedels<strong>behandling</strong> med antidepressiva<br />
Vårdens utmaningar<br />
•! Genomföra en första bedömning med hög<br />
tillgänglighet<br />
•! Tillhandahålla god kontinuitet under hela<br />
sjukdomsförloppet<br />
•! Genomföra diagnostik genom patientcentrerad<br />
konsultation, som kan kompletteras med<br />
strukturerad informationsinsamling inom<br />
primärvården<br />
•! Genomföra en välstrukturerad diagnostisk<br />
process inom den psykiatriska vården<br />
•! Psykologisk <strong>behandling</strong> med KBT<br />
12
Change language