Hjärtsviktsbehandling hos de mest sjuka äldre
Hjärtsviktsbehandling hos de mest sjuka äldre
Hjärtsviktsbehandling hos de mest sjuka äldre
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Hjärtsviktsbehandling<br />
<strong>hos</strong> <strong>de</strong> <strong>mest</strong> <strong>sjuka</strong> äldre<br />
Internmedicin<br />
Aka<strong>de</strong>miska sjukhuset<br />
Uppsala<br />
Henrik Toss 2013-02-05
Disposition av föreläsning<br />
• Äldre med hjärtsvikt – skillna<strong>de</strong>r jft yngre patienter<br />
• Diagnostik – hur långt skall vi sträcka oss?<br />
• Behandling – vad är nytt?<br />
• Diastolisk dysfunktion – optimal behandling?<br />
• Hur kan vi minska antalet sjukhusinläggningar?<br />
• Take home messages
Stor förbättringspotenial – ur flera perspektiv<br />
• Endast 30% av behandla<strong>de</strong> patienter har<br />
säkerställd diagnos<br />
• Vanligaste diagnosen vid medicinav<strong>de</strong>lningar<br />
• Vanligaste orsaken till tidig återinläggning<br />
• Endast 6 % når behandlingsmålen<br />
• Oklart hur diastolisk hjärtsvikt skall behandlas
Hjärtsviktspatienter - vad skiljer <strong>de</strong> äldre från yngre?<br />
Ur Riks-svikt – främst sjukhuspatienter<br />
≤ 65 år 85-90 år > 90 år<br />
Antal n=8348 n=11412 n=4477<br />
Kvinnor 24 % 47 % 59 %<br />
GFR(ml/min -me<strong>de</strong>l) 103 40 31<br />
Hypertoni 38 % 50 % 46 %<br />
Förmaksflimmer 23 % 47 % 49 %<br />
Coronarsjukdom 35% 56 % 54 %<br />
A. Holmström et al: Int J Cardiol 2012 (in press)
89-årig änka<br />
Inkommer akut pga tilltagan<strong>de</strong> andfåddhet<br />
Bosatt i egen lägenhet. Hemhjälp x flera. Går med rollator.<br />
Sluta<strong>de</strong> röka 2010. Rökt ca 10 cig/dygn sedan 65-årsål<strong>de</strong>rn.<br />
Kontrolleras <strong>hos</strong> distriktsläkare sedan 1989 pga förmaksflimmer,<br />
hjärtsvikt samt hypertoni. Pacemaker sedan 2010. Hypotyreos.<br />
Misstänkt myelodysplastiskt syndrom (MDS). I höstas melena.<br />
Nyligen op collumfraktur.<br />
Status: Måttliga benö<strong>de</strong>m. Systoliskt blåsljud över hjärtat.<br />
Inga rassel över lungorna. BT 100/55
Hb 113<br />
MCV 103<br />
LPK 2,3<br />
TPK 83<br />
Na 141<br />
K 3,7<br />
Krea 117<br />
Troponin 0,04<br />
Lab<br />
NT-proBNP 3115<br />
GFR (cystatin C) 21 GFR beräknat (MDRD) 37
Aktuella läkeme<strong>de</strong>l<br />
Har ApoDos: ”Medicinerna är utprova<strong>de</strong> enligt specialistföreningarnas<br />
rekommendationer och kommer i små plastpåsar, så hon behöver inte<br />
alls fun<strong>de</strong>ra på vad hon stoppar i sig” Ur Furixologi av Tomas Nilsson, nefrolog<br />
T. Furix 40 mg 2 x 2<br />
Orginalförpackningar:<br />
T. Norspan 5 mikrog/tim<br />
T. Digoxin 0,13 mg x 1<br />
T. Propavan 50 mg tn vb<br />
T. Bisoprolol 1,25 mg x 1<br />
T. Zolpi<strong>de</strong>m 1 tn vb<br />
T. Imdur 30 mg x 1<br />
T. Furix 20 mg 3+2+0<br />
T. Levaxin 25 mikrog 1 x 1<br />
Vagifem<br />
T. Mirtazapin 15 mg t.n.<br />
Fenuril<br />
T. Alvedon 500 mg 2 x 4<br />
Mini<strong>de</strong>rm<br />
T. Folacin 5 mg x 1<br />
Movicol
• Symptom - ortopné, paroxysmal nattlig dyspné,<br />
allmän trötthet, aptitlöshet, konfusion etc.<br />
• Status – halsvensstas, stasrassel, benö<strong>de</strong>m,<br />
takycardi, 3.e-ton, takypné.<br />
• Objektivt<br />
• NT-proBNP<br />
• ekg<br />
• ekokardiografi<br />
• (lungröntgen)<br />
Hjärtsvikt – ett syndrom
Differentialdiagnoser<br />
• KOL<br />
• Anginaekvivalent<br />
• Njur- eller leversvikt med ö<strong>de</strong>m<br />
• Venös insufficiens<br />
Endast 21 % av primärvårdspatienter med misstänkt hjärtsvikt<br />
(n=159), men med normal LV-EF, ha<strong>de</strong> hjärtsvikt.<br />
Övriga besvära<strong>de</strong>s av lungsjukdom, övervikt eller angina<br />
Caruna L, BMJ Volume 321, 22 July 2000
Hjärtsviktens onda cirkel
Hjärtsvikt?<br />
NT-proBNP<br />
NT-proBNP < 400 ng/l NT-proBNP 400-2000 ng/l NT-proBNP > 2000 ng/l<br />
Ekg<br />
normalt<br />
Ekg<br />
patologiskt<br />
Osäker diagnos<br />
Lung-röntgen?<br />
Trolig hjärtsvikt<br />
Hjärtsvikt osannolik Ekokardiografi Ekokardiografi
Ekg vid hjärtsvikt<br />
• Akut hjärtsvikt – endast < 1 % har normalt ekg<br />
• Kronisk hjärtsvikt – 10-14 % har normalt ekg<br />
Ulf Dahlström, European J of Heart Failure (2009) 11, 92-98
Primärvårdspatienten<br />
Observationsstudie med 2093 patienter med<br />
diagnosen hjärtsvikt vid 158 vårdcentraler.<br />
Diagnostik:<br />
• enbart symptom 29 %<br />
• symptom + ekg 12 %<br />
• symptom + ekg + rtg 13 %<br />
• symptom + rtg 14 %<br />
• ekocardiografi 31 %<br />
Potenta läkeme<strong>de</strong>l – viktig med rätt diagnos!<br />
Ulf Dahlström, European J of Heart Failure (2009) 11, 92-98
Behandlingstrappa för <strong>de</strong>t <strong>mest</strong> <strong>sjuka</strong> äldre<br />
β-blockerare<br />
NYHA I<br />
med kronisk hjärtsvikt<br />
ACE-hämmare alt. ARB*<br />
NYHA II<br />
Ev. CRT ***<br />
(Nitro/Apresolin; ev vid ACE-intolerans)<br />
Digitalis – ev. vid FF ** (med hjärtsvikt)<br />
Aldosteronantagonist<br />
*<br />
Furosemid – endast vid vätskeretention<br />
NYHA III<br />
*<br />
* angiotensinrecptorblockerars ** förmaksflimmer<br />
***cardiac resychronization therapy<br />
NYHA IV
Aktuella läkeme<strong>de</strong>l<br />
Har ApoDos: ”Medicinerna är utprova<strong>de</strong> enligt specialistföreningarnas<br />
rekommendationer och kommer i små plastpåsar, så hon behöver inte<br />
alls fun<strong>de</strong>ra på vad hon stoppar i sig” Ur Furixologi av Tomas Nilsson, nefrolog<br />
T. Furix 40 mg 2 x 2<br />
Orginalförpackningar:<br />
T. Norspan 5 mikrog/tim<br />
T. Digoxin 0,13 mg x 1<br />
T. Propavan 50 mg tn vb<br />
T. Bisoprolol 1,25 mg x 1<br />
T. Zolpi<strong>de</strong>m 1 tn vb<br />
T. Imdur 30 mg x 1<br />
T. Furix 20 mg 3+2+0<br />
T. Levaxin 25 mikrog 1 x 1<br />
Vagifem<br />
T. Mirtazapin 15 mg t.n.<br />
Fenuril<br />
T. Alvedon 500 mg 2 x 4<br />
Mini<strong>de</strong>rm<br />
T. Folacin 5 mg x 1<br />
Movicol
Praktiska rekommendationer – allmänt<br />
Vid nydiagnostiserad hjärtsvikt/vänsterkammardysfunktion –<br />
starta med ACE-hämmare och därefter följt av β-blockad.<br />
Sträva efter att uppnå behandlingsmålen – oftast lägre<br />
behandlingsmål för <strong>de</strong> <strong>mest</strong> <strong>sjuka</strong> äldre. Anpassa<br />
efter oönska<strong>de</strong> biverkningar som ortostatism, kreatininstegring,<br />
hyperkalemi, bradykardi etc.<br />
Återgå till optimal terapi så snart som möjligt efter urspårad<br />
behandling efter exempelvis gastroenterit, allvarlig infektion,<br />
operation etc.
Praktiska rekommendationer – ACE-hämmare<br />
• Förstahandsval, ev ARB<br />
• Symptomlindran<strong>de</strong>.<br />
• Minskar risk för återinläggning.<br />
• Ev uppvätskning resp. utsättan<strong>de</strong> av urindrivan<strong>de</strong> något dygn<br />
innan påbörjad terapi.<br />
• Räkna med en kreastegring efter påbörjad terapi (30 % acceptabelt)<br />
• Helst aldrig sätta ut! Hellre låg dos än ingen dos!
Praktiska rekommendationer – ACE-hämmare II<br />
• Kontrollera BT i ståen<strong>de</strong>!<br />
• Beräkna GFR (ofta bättre än cystatin C <strong>hos</strong> <strong>mest</strong> <strong>sjuka</strong> äldre)<br />
• Kontroll av P-kalium och kreatinin efter 1-2 veckor;<br />
snarast efter 1 vecka vid nedsatt njurfunktion!<br />
• Informera patient/anhörig/personal om att sätta ut ACE-hämmare<br />
vid risk för <strong>de</strong>hydrering; ex gastroenterit.
Exempel på kreatininstegring vid ACE-hämmarbehandling<br />
200<br />
Utsättning?<br />
Dosreduktion om<br />
möjligt<br />
100<br />
Förväntat. Acceptabelt<br />
0 1 2 3 4<br />
ACE<br />
Veckor
Praktiska rekommendationer – β-blockerare<br />
• Förstahandsval.<br />
• Syptomlindran<strong>de</strong>.<br />
• Minskar risk för återinläggning.<br />
• Långsam upptitrering.<br />
• Vid utsättning – långsam uttrappning om möjligt.<br />
• Helst bibehålla låg dos – låg dos bättre än ingen!<br />
• Trappa ut i tid om patienten är livets absoluta slutske<strong>de</strong>.
Praktiska rekommendationer – ARB<br />
• Alternativ till ACE-hämmare<br />
• Syptomlindran<strong>de</strong>.<br />
• Minskar risk för återinläggning.<br />
• Ev uppvätskning resp. utsättan<strong>de</strong> av urindrivan<strong>de</strong> något dygn<br />
innan påbörjad terapi.<br />
• Uppehåll vid risk för <strong>de</strong>hydrering; ex vid gastroenterit!<br />
• Räkna med en kreastegring efter påbörjad terapi (30 % acceptabelt)<br />
• Helst aldrig sätta ut! Hellre låg dos än ingen dos!<br />
• Ej kombinera med ACE-hämmare (överväg spironolakton som<br />
tredjehandsval).
”Furixologi”<br />
• Endast användas vid ö<strong>de</strong>m<br />
• Stimulerar RAAS – normaliseras efter utsättan<strong>de</strong><br />
• Kan oftast trappas ut vid diastolisk dysfunktion<br />
• Lär patienten minska dos/tillfälligt sätta ut medlet,<br />
vid risk för intorkning.<br />
• Om möjligt enbart användas vid behov.<br />
• Stödstrumpa/lindning
Patienter i primärvår<strong>de</strong>n<br />
Observationsstudie med 2093 patienter med<br />
diagnosen hjärtsvikt vid 158 vårdcentraler.<br />
Me<strong>de</strong>lål<strong>de</strong>r 79 år.<br />
Endast 6 % uppnått behandlingsmålen<br />
Endast 20 % uppnått 50 % av behandlingsmålen<br />
Man såg ingen skillnad i behandling vid jämförelse<br />
av kvinnor och män.<br />
Ulf Dahlström, European J of Heart Failure (2009) 11, 92-98
Tidigare sjukhistoria<br />
1989<br />
89-åriga änkan<br />
Söker akut pga försämrad kondition och ökad andfåddhet<br />
sedan 1 år tillbaka.<br />
Status:<br />
AT ingen vilodyspné. Lätta un<strong>de</strong>rbensö<strong>de</strong>m.<br />
Hjärta oreglebun<strong>de</strong>n hjärtrytm, frekvens 140/min<br />
BT 190/100<br />
Pulm ua.<br />
Ekg:<br />
snabbt förmaksflimmer<br />
Åtgär<strong>de</strong>r?
Handläggning om hon sökt idag!<br />
89-åriga änkan<br />
Ekg:<br />
snabbt förmaksflimmer. F.ö. ua<br />
Lab<br />
NT-proBNP 5200<br />
GFR beräknat 44<br />
Ekocardiografi<br />
normal systolisk funktion<br />
Bedömning: hjärtsvikt med diastolisk dysfunktion (?)<br />
Behandling<br />
- β-blockerare som frekvensreglering<br />
-ACE/ARB<br />
- optimera blodtrycksbehandling?<br />
- ev. furosemid initialt<br />
- digoxin vid bristfällig frekvensreglering
Behandling av diastolisk dysfunktion<br />
Mycket få studier!<br />
Vad vet vi?<br />
• RAS-antagonister minskar mortalitet<br />
Rekommendation – intensiv behandling av utlösan<strong>de</strong> faktor<br />
• hypertoni<br />
• myocardischemi<br />
• förmaksflimmer/flad<strong>de</strong>r
Hypertonibehandling vid 80+<br />
Totalt 3845 patienter med blodtryck ≥ 160 mm Hg randomisera<strong>de</strong>s<br />
till behandling med diuretika, och vid behov ACE-hämmare,<br />
respektive placebo. Målblodtryck 150/80.<br />
Systoliska blodtrycket sänktes ca 15 mm Hg.<br />
Minskad risk för<br />
• hjärtsvikt 64 % (p < 0.001)<br />
• död 21 % (p = 0.02)<br />
Beckett N Eng Med J 351;18 May 2008
Take home messages<br />
• Skärp diagnostiken.<br />
• Skräddarsy behandlingen<br />
• Behålla ACE-hämmare och β-blockerare ”in i <strong>de</strong>t sista”;<br />
men ofta med reducera<strong>de</strong> doser.<br />
• Mät blodtryck i ståen<strong>de</strong><br />
• Beräkna GFR<br />
• Furosemid om möjligt endast vid behov<br />
• Utbilda patient/anhöriga/personal - vikt 1-2 ggr/vecka<br />
• Samarbeta med sviktsköterskor vid upptitrering av läkeme<strong>de</strong>l<br />
• Telefonnummer till ansvarig sköterska/vårdlots/mobilt team<br />
• Hur hantera ApoDos?