Hjärtsviktsbehandling hos de mest sjuka äldre

Hjärtsviktsbehandling
hos de mest sjuka äldre
Internmedicin
Akademiska sjukhuset
Uppsala
Henrik Toss 2013-02-05

Disposition av föreläsning
• Äldre med hjärtsvikt – skillnader jft yngre patienter
• Diagnostik – hur långt skall vi sträcka oss?
• Behandling – vad är nytt?
• Diastolisk dysfunktion – optimal behandling?
• Hur kan vi minska antalet sjukhusinläggningar?
• Take home messages

Stor förbättringspotenial – ur flera perspektiv
• Endast 30% av behandlade patienter har
säkerställd diagnos
• Vanligaste diagnosen vid medicinavdelningar
• Vanligaste orsaken till tidig återinläggning
• Endast 6 % når behandlingsmålen
• Oklart hur diastolisk hjärtsvikt skall behandlas

Hjärtsviktspatienter - vad skiljer de äldre från yngre?
Ur Riks-svikt – främst sjukhuspatienter
≤ 65 år 85-90 år > 90 år
Antal n=8348 n=11412 n=4477
Kvinnor 24 % 47 % 59 %
GFR(ml/min -medel) 103 40 31
Hypertoni 38 % 50 % 46 %
Förmaksflimmer 23 % 47 % 49 %
Coronarsjukdom 35% 56 % 54 %
A. Holmström et al: Int J Cardiol 2012 (in press)

89-årig änka
Inkommer akut pga tilltagande andfåddhet
Bosatt i egen lägenhet. Hemhjälp x flera. Går med rollator.
Slutade röka 2010. Rökt ca 10 cig/dygn sedan 65-årsåldern.
Kontrolleras hos distriktsläkare sedan 1989 pga förmaksflimmer,
hjärtsvikt samt hypertoni. Pacemaker sedan 2010. Hypotyreos.
Misstänkt myelodysplastiskt syndrom (MDS). I höstas melena.
Nyligen op collumfraktur.
Status: Måttliga benödem. Systoliskt blåsljud över hjärtat.
Inga rassel över lungorna. BT 100/55

Hb 113
MCV 103
LPK 2,3
TPK 83
Na 141
K 3,7
Krea 117
Troponin 0,04
Lab
NT-proBNP 3115
GFR (cystatin C) 21 GFR beräknat (MDRD) 37

Aktuella läkemedel
Har ApoDos: ”Medicinerna är utprovade enligt specialistföreningarnas
rekommendationer och kommer i små plastpåsar, så hon behöver inte
alls fundera på vad hon stoppar i sig” Ur Furixologi av Tomas Nilsson, nefrolog
T. Furix 40 mg 2 x 2
Orginalförpackningar:
T. Norspan 5 mikrog/tim
T. Digoxin 0,13 mg x 1
T. Propavan 50 mg tn vb
T. Bisoprolol 1,25 mg x 1
T. Zolpidem 1 tn vb
T. Imdur 30 mg x 1
T. Furix 20 mg 3+2+0
T. Levaxin 25 mikrog 1 x 1
Vagifem
T. Mirtazapin 15 mg t.n.
Fenuril
T. Alvedon 500 mg 2 x 4
Miniderm
T. Folacin 5 mg x 1
Movicol

• Symptom - ortopné, paroxysmal nattlig dyspné,
allmän trötthet, aptitlöshet, konfusion etc.
• Status – halsvensstas, stasrassel, benödem,
takycardi, 3.e-ton, takypné.
• Objektivt
• NT-proBNP
• ekg
• ekokardiografi
• (lungröntgen)
Hjärtsvikt – ett syndrom

Differentialdiagnoser
• KOL
• Anginaekvivalent
• Njur- eller leversvikt med ödem
• Venös insufficiens
Endast 21 % av primärvårdspatienter med misstänkt hjärtsvikt
(n=159), men med normal LV-EF, hade hjärtsvikt.
Övriga besvärades av lungsjukdom, övervikt eller angina
Caruna L, BMJ Volume 321, 22 July 2000

Hjärtsviktens onda cirkel

Hjärtsvikt?
NT-proBNP
NT-proBNP < 400 ng/l NT-proBNP 400-2000 ng/l NT-proBNP > 2000 ng/l
Ekg
normalt
Ekg
patologiskt
Osäker diagnos
Lung-röntgen?
Trolig hjärtsvikt
Hjärtsvikt osannolik Ekokardiografi Ekokardiografi

Ekg vid hjärtsvikt
• Akut hjärtsvikt – endast < 1 % har normalt ekg
• Kronisk hjärtsvikt – 10-14 % har normalt ekg
Ulf Dahlström, European J of Heart Failure (2009) 11, 92-98

Primärvårdspatienten
Observationsstudie med 2093 patienter med
diagnosen hjärtsvikt vid 158 vårdcentraler.
Diagnostik:
• enbart symptom 29 %
• symptom + ekg 12 %
• symptom + ekg + rtg 13 %
• symptom + rtg 14 %
• ekocardiografi 31 %
Potenta läkemedel – viktig med rätt diagnos!
Ulf Dahlström, European J of Heart Failure (2009) 11, 92-98

Behandlingstrappa för det mest sjuka äldre
β-blockerare
NYHA I
med kronisk hjärtsvikt
ACE-hämmare alt. ARB*
NYHA II
Ev. CRT ***
(Nitro/Apresolin; ev vid ACE-intolerans)
Digitalis – ev. vid FF ** (med hjärtsvikt)
Aldosteronantagonist
*
Furosemid – endast vid vätskeretention
NYHA III
*
* angiotensinrecptorblockerars ** förmaksflimmer
***cardiac resychronization therapy
NYHA IV

Aktuella läkemedel
Har ApoDos: ”Medicinerna är utprovade enligt specialistföreningarnas
rekommendationer och kommer i små plastpåsar, så hon behöver inte
alls fundera på vad hon stoppar i sig” Ur Furixologi av Tomas Nilsson, nefrolog
T. Furix 40 mg 2 x 2
Orginalförpackningar:
T. Norspan 5 mikrog/tim
T. Digoxin 0,13 mg x 1
T. Propavan 50 mg tn vb
T. Bisoprolol 1,25 mg x 1
T. Zolpidem 1 tn vb
T. Imdur 30 mg x 1
T. Furix 20 mg 3+2+0
T. Levaxin 25 mikrog 1 x 1
Vagifem
T. Mirtazapin 15 mg t.n.
Fenuril
T. Alvedon 500 mg 2 x 4
Miniderm
T. Folacin 5 mg x 1
Movicol

Praktiska rekommendationer – allmänt
Vid nydiagnostiserad hjärtsvikt/vänsterkammardysfunktion –
starta med ACE-hämmare och därefter följt av β-blockad.
Sträva efter att uppnå behandlingsmålen – oftast lägre
behandlingsmål för de mest sjuka äldre. Anpassa
efter oönskade biverkningar som ortostatism, kreatininstegring,
hyperkalemi, bradykardi etc.
Återgå till optimal terapi så snart som möjligt efter urspårad
behandling efter exempelvis gastroenterit, allvarlig infektion,
operation etc.

Praktiska rekommendationer – ACE-hämmare
• Förstahandsval, ev ARB
• Symptomlindrande.
• Minskar risk för återinläggning.
• Ev uppvätskning resp. utsättande av urindrivande något dygn
innan påbörjad terapi.
• Räkna med en kreastegring efter påbörjad terapi (30 % acceptabelt)
• Helst aldrig sätta ut! Hellre låg dos än ingen dos!

Praktiska rekommendationer – ACE-hämmare II
• Kontrollera BT i stående!
• Beräkna GFR (ofta bättre än cystatin C hos mest sjuka äldre)
• Kontroll av P-kalium och kreatinin efter 1-2 veckor;
snarast efter 1 vecka vid nedsatt njurfunktion!
• Informera patient/anhörig/personal om att sätta ut ACE-hämmare
vid risk för dehydrering; ex gastroenterit.

Exempel på kreatininstegring vid ACE-hämmarbehandling
200
Utsättning?
Dosreduktion om
möjligt
100
Förväntat. Acceptabelt
0 1 2 3 4
ACE
Veckor

Praktiska rekommendationer – β-blockerare
• Förstahandsval.
• Syptomlindrande.
• Minskar risk för återinläggning.
• Långsam upptitrering.
• Vid utsättning – långsam uttrappning om möjligt.
• Helst bibehålla låg dos – låg dos bättre än ingen!
• Trappa ut i tid om patienten är livets absoluta slutskede.

Praktiska rekommendationer – ARB
• Alternativ till ACE-hämmare
• Syptomlindrande.
• Minskar risk för återinläggning.
• Ev uppvätskning resp. utsättande av urindrivande något dygn
innan påbörjad terapi.
• Uppehåll vid risk för dehydrering; ex vid gastroenterit!
• Räkna med en kreastegring efter påbörjad terapi (30 % acceptabelt)
• Helst aldrig sätta ut! Hellre låg dos än ingen dos!
• Ej kombinera med ACE-hämmare (överväg spironolakton som
tredjehandsval).

”Furixologi”
• Endast användas vid ödem
• Stimulerar RAAS – normaliseras efter utsättande
• Kan oftast trappas ut vid diastolisk dysfunktion
• Lär patienten minska dos/tillfälligt sätta ut medlet,
vid risk för intorkning.
• Om möjligt enbart användas vid behov.
• Stödstrumpa/lindning

Patienter i primärvården
Observationsstudie med 2093 patienter med
diagnosen hjärtsvikt vid 158 vårdcentraler.
Medelålder 79 år.
Endast 6 % uppnått behandlingsmålen
Endast 20 % uppnått 50 % av behandlingsmålen
Man såg ingen skillnad i behandling vid jämförelse
av kvinnor och män.
Ulf Dahlström, European J of Heart Failure (2009) 11, 92-98

Tidigare sjukhistoria
1989
89-åriga änkan
Söker akut pga försämrad kondition och ökad andfåddhet
sedan 1 år tillbaka.
Status:
AT ingen vilodyspné. Lätta underbensödem.
Hjärta oreglebunden hjärtrytm, frekvens 140/min
BT 190/100
Pulm ua.
Ekg:
snabbt förmaksflimmer
Åtgärder?

Handläggning om hon sökt idag!
89-åriga änkan
Ekg:
snabbt förmaksflimmer. F.ö. ua
Lab
NT-proBNP 5200
GFR beräknat 44
Ekocardiografi
normal systolisk funktion
Bedömning: hjärtsvikt med diastolisk dysfunktion (?)
Behandling
- β-blockerare som frekvensreglering
-ACE/ARB
- optimera blodtrycksbehandling?
- ev. furosemid initialt
- digoxin vid bristfällig frekvensreglering

Behandling av diastolisk dysfunktion
Mycket få studier!
Vad vet vi?
• RAS-antagonister minskar mortalitet
Rekommendation – intensiv behandling av utlösande faktor
• hypertoni
• myocardischemi
• förmaksflimmer/fladder

Hypertonibehandling vid 80+
Totalt 3845 patienter med blodtryck ≥ 160 mm Hg randomiserades
till behandling med diuretika, och vid behov ACE-hämmare,
respektive placebo. Målblodtryck 150/80.
Systoliska blodtrycket sänktes ca 15 mm Hg.
Minskad risk för
• hjärtsvikt 64 % (p < 0.001)
• död 21 % (p = 0.02)
Beckett N Eng Med J 351;18 May 2008

Take home messages
• Skärp diagnostiken.
• Skräddarsy behandlingen
• Behålla ACE-hämmare och β-blockerare ”in i det sista”;
men ofta med reducerade doser.
• Mät blodtryck i stående
• Beräkna GFR
• Furosemid om möjligt endast vid behov
• Utbilda patient/anhöriga/personal - vikt 1-2 ggr/vecka
• Samarbeta med sviktsköterskor vid upptitrering av läkemedel
• Telefonnummer till ansvarig sköterska/vårdlots/mobilt team
• Hur hantera ApoDos?