Andrologi (pdf 5,5 MB)

Manlig Subfertilitet
Etiologi, Patofysiologi,
Diagnostik och Behandling
Aleksander Giwercman
Reproduktionsmedicinskt Centrum
Skånes universitetssjukhus, Malmö

Evolution och Reproduktion
1.Ur Evolutionär synvinkel är detta att
REPRODUCERA oss vår viktigaste uppgift;
2. Ofrivillig barnlöshet drabbar 15% av alla par
(= Folksjukdom);

Infertilitet
• Ofrivillig barnlöshet efter minst 12 månaders
oskyddat samlag;
• Man räknar med att den ”manliga faktorn” är
minst lika vanlig som den kvinnliga

Infertilitet är ett parproblem och därför:
Bra sädeskvalitet ger ingen garanti för att ett par är
fertilt;
Även män med dålig sädeskvalitet kan göra sina
partners gravida på ”vanligt sätt”;
En kombination av reproduktionsproblem hos både
mannen och kvinnan, är ofta orsaken till, att paret är
infertilt.
Ett par kan vara INFERTILT – en partner
SUBFERTILT

Två måste man vara
M K
M K 0 + ++ +++
0 0 0 0 0
+ 0 0 ? +
++ 0 ? + +
+++ 0 + + +

Till att börja med
några basala kunskaper

Testikelfunktionens basala reglering
•Hypofysen stimulerar Testosteron
produktionen via LH och spermiebildningen
via FSH;
• Testosteron hämmar LH sekretionen
(negativ feed-back). Det
samma gör Inhibin B (som bildas
i spermieproducerande tubuli)
med FSH sekretionen
• Därför:
Hypofys/hypothalamus rubbning ⇒ Testikelfunktion ↓
Primär defekt i tesikelfunktionen ⇒ FSH/LH ↑, Inhibin B ↓

SPERMIEBILDNINGEN
• Spermierna bildas i testiklens tubuli
seminiferi;
spermatogonie
spermie
Sertoli cell
• Mogningen från ”spermatogonie” till
spermie tar ca. 2 månader;
• Sertoli cellerna spelar
en nyckelroll för spermiebildningen
- de påverkas
av hormonerna FSH och
Testosteron och producerar
Inhibin B, som
reglerar hypofysens FSH
sekretion.
Normal spermiebildning
(spermatogenes)

Mannens reproduktionsorgan
• Spermierna bildas i testiklen, men flera andra organ
spelar en roll för deras transport och funktion;
• Spermierna mognar i
epididymis;
• Huvuddelen av sädesvätskan
bildas i prostata
och i seminal vesiklarna;
• Sekreten från dessa två
körtlar spelar en viktig
roll för spermiernas
rörlighet.

Principiella mekanismer bakom manlig
infertilitet
1) Inga eller för få spermier bildas;
2) Defekta spermier bildas;
3) Spermierna blir defekta under mognaden
eller transporten;
3) Normal spermieproduktion men hinder i
transporten;
4) Abnorm sammansättning av
sädesvätskan;
5) Kombination av 1-5.

Orsaker till manlig infertilitet I
• Reducerad spermieproduktion:
– Hypothalamus/hypofys defekt (inkl. anabola steroider)
– Testis defekt
• Medfött, t.ex:
– kryptorkism
– mikrodeletion på kromosom Y
– anorki
– Klinefelter’s syndrom
– Testikel cancer
• Förvärvat
– varicocele
– orkit
– bestråling
– cytotoxica och annan medicin

Orsaker till manlig infertilitet II
• Obstruktion
– Medfödd
• Congenit Bilateral Agenesi av Vas Deferens - CBAVD
(mutation i cystisk fibros genen);
• Agenesi av Vesiculae Seminales
– Förvärvad
• Följer efter epididymit
• Prostata cyst
• Sterilisering

Orsaker till manlig infertilitet III
• Andra
– Autoimmun (anti-spermie antikroppar);
– Dysfunktion av vesiculae seminales;
– Prostata dysfunktion;
– Ejakulationsrubbningar (t. ex. retrograd
ejakulation = sädesuttömning i blåsan);
– Erektil dysfunktion;
– Defekta spermier (genetiska?), t. ex:
• Kartagener’s syndrom (orörlig svans)
• Globozoospermi (runda huvuden)

Diagnostisk utredning av manlig
infertilitet
• Basala undersökningar:
• Anamnes;
• Fysisk undersökning;
• Spermaanalys (minimum 2);
• Hormonanalyser;
• Andra undersökningar
• Kromosomanalys och andra genetiska tester
• Ultraljud (TRUS, scrotum)
• Testisbiopsi
• MR av hypofysregionen

Fysisk undersökning
• Längd, vikt, kroppsproportioner;
• Virilisering (kroppsbehåring);
• +/- gynekomasti;
• Scrotum:
• pubesbehåring;
• penis (storlek, ev. abnormiteter);
• testes (läge, storlek m. orkidometer, konsistens, ev.
tumör eller hydrocele);
• +/- varicocele;
• epididymis, vas deferens;
• Ev. rektal palpation (prostata, ves. seminales)

Basala sädesvätskeparametrar
• Volym (> 2 mL);
• Konsistens, utseende;
• Spermiekoncentration (> 20 milj/mL)
• Spermierörlighet (> 25% snabbt progressivt
motila eller >50% progressivt motila);
• Spermiemorfologi (i Skåne: > 4%);
NYTT
SpermieDNA undersökning (Sperm
Chromatin Structure Assay)

Sperma analys
Inte bara spermie
koncentrationen, men
även rörligheten varierar
hos samma individ -
därför skall alltid minst 2
spermaprov undersökas!
Dag-till-dag variationen i spermiekoncentrationen
hos samma
individ (från WHO manualen)

Spermaanalys - kom ihåg!
• Sädeskvalitet ≠ Fertilitet (utan endast en av
parametrarna i bedömningen av mannens
reproduktionssystem)

SPERMAANALYS - BARA EN DEL AF
SANNINGEN
Patient 1 Patient 2
Koncentration
(>20 mill/mL) 0,8 2,1
Motilitet
(>50%) 34% 41%
Morfologi
(>30% normale)
Resultat
for få
spermier 32%
hustruen 5 års
gravid infertilitet
1 uge
senere

Hormonanalyser
• Testosteron
• SHBG
• Östradiol
• LH
• FSH
• (Inhibin B)

Exempel på hur man kombinerar olika parametrar vid
Azoospermi (inga spermier i ejakulatet)
ORSAK FSH Inhibin B LH Testo Testis
volym
Ejakulat
volym
Primär testis
defekt
↑
↓
↑/=
=/↓
↓
=/↓
Hypofys/
hypothalamus
↓
↓
↓
↓
↓
↓
Obstruktion = = = = = =
↓ - låg; ↑ - hög; = - normal

Mest vanliga genetiska analyser vid
manlig infertilitet
• Kromosomanalys (t. ex. Klinefelter’s syndrom
47, XXY; translokationer);
• Y kromosom mikrodeletion (ca 5% av
subfertila män med spermiekonc.

A
Z
F
Y kromosomen
Ca 5% av män med mycket låg spermiekoncentration
(= ICSI kandidater) har ”mikrodeletion”
i AZF regionen av Y kromosomen
Med ICSI kommer dessa att
föras över till mannens söner

Hos 2-3% av manliga
ICSI kandidater finns
en ”balanserad” translokation
denna kan bli obalanserad
hos barnet

Ultraljud - diagnos av tidig testikel cancer
eller förstadier
Normal
ultralyd

Behandlingsprinciper
• Orsaksrelaterad behandling (10-15% av alla
fall);
• Assisterad befruktning;
• Adoption;
• Rådgivning;
• Andra.

Rådgivning
Även om man inte kan bota mannens
reproduktionsdefekt spelar rådgivning en viktig
roll:
• Mannen vill gärna veta orsaken till
• infertiliteten;
• Minskar skuldkänslor (berätta, att orsaken ofta beror
på en kombination av
problem hos både mannen och kvinnan).