Slutrapporten - Malmö stad
Slutrapporten - Malmö stad
Slutrapporten - Malmö stad
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
<strong>Malmö</strong>s<br />
väg mot<br />
en hållbar<br />
framtid<br />
Hälsa, välfärd och rättvisa<br />
Kommission för ett<br />
socialt hållbart <strong>Malmö</strong>
<strong>Malmö</strong>s väg mot en hållbar framtid. Hälsa, välfärd och rättvisa.<br />
Kommission för ett socialt hållbart <strong>Malmö</strong><br />
www.malmo.se/kommission<br />
Upplaga 2. Mars 2013.<br />
Grafisk form och illustration: Sustainable Studio<br />
Informationsvisualisering: Synbarligen Jörgen Abrahamsson<br />
Foto:<br />
© Apelöga fotobyrå <strong>Malmö</strong>: © <strong>Malmö</strong> <strong>stad</strong>:<br />
Jonas Eriksson: sida 9, 61, 93 Johan Persson, sida 44<br />
Beatrice Bolmgren: sida 13, 54, 75 Jörgen Lindström, sida 57<br />
Adam Haglund: sida 16, 47, 65 Jasmine Persson, sida 68<br />
Dick Swedenborn: sida 19, 98 oskar Falck, sida 78<br />
Mikaela Ohlsson: sida 48, 126 tomaz Lundstedt, sida 79<br />
Joakim Ohlsson: sida 59 Malin Tykesson, sida 87, 128<br />
Christian Andersson: sida 97 Peter Kroon, sida 112<br />
Petter Arvidson: sida 105<br />
Jens Lennartsson: sida 122 <strong>Malmö</strong> högskola, sida 26<br />
colorbox, sida 28<br />
Tryck: Service Point Holmbergs AB<br />
Tryckt på Scandia 2000, Svanen och FSC-certifierat papper.<br />
ISBN 978-91-87145-00-1
Förord<br />
Det är ingen idé att finnas till om man inte behövs till nåt.<br />
Därför måste samhället inrättas så att alla behövs.<br />
Vi kräver att behövas!<br />
Barnens manifest i SOPOR av Tage Danielsson<br />
Den här rapporten riktar sig till <strong>Malmö</strong>s politiker och till<br />
alla som intresserar sig för hållbar utveckling och <strong>Malmö</strong>s<br />
framtid. Den handlar om de ojämlikheter i hälsa som varit<br />
kända sedan flera decennier men som inte minskat. Medellivslängden<br />
skiljer flera år mellan <strong>Malmö</strong>s olika delar och mellan<br />
socialt olika grupper, till exempel mellan de med kort utbildning<br />
jämfört med de med lång. Vi lever i ett välfärdsland där<br />
livslängden är bland den högsta i världen och där risken för<br />
social utsatthet är mindre än i många andra länder. Mängder<br />
av insatser har gjorts för att vända utvecklingen i <strong>Malmö</strong>.<br />
Massor av människor arbetar hårt varje dag, i förskolan och<br />
skolan, inom socialtjänsten och vården osv. för att <strong>Malmö</strong>borna<br />
ska må bra och ha goda förutsättningar i livet.<br />
Trots det ökar skillnaderna i hälsa mellan socialt olika<br />
grupper i hela landet. Det är oroväckande eftersom en god<br />
hälsa är en förutsättning för att samhället skall klara av att<br />
växa och utvecklas socialt, ekonomiskt och ekologiskt.<br />
År 2010 beslutade därför <strong>Malmö</strong>s politiker att tillsätta en<br />
oberoende kommission för att få hjälp med att på sikt minska<br />
hälsoskillnaderna genom att angripa de bakomliggande<br />
orsakerna. Målet med kommissionen har varit att ge beslutsfattarna<br />
i <strong>Malmö</strong> ett kvalificerat underlag med vetenskapligt<br />
underbyggda förslag till strategier för hur man kan minska<br />
ojämlikheten i hälsa i <strong>Malmö</strong>.<br />
Forskning visar tydligt att det inte räcker med att bara<br />
påverka risker genom att individuellt behandla höga blodfetter,<br />
högt blodtryck, ge råd om att ändra kostvanor, sluta röka,<br />
dricka måttligt och öka den fysiska aktiviteten om vi skall<br />
förbättra hälsan i hela befolkningen. Hälso- och sjukvården<br />
har stor betydelse för vår hälsa, men viktigast är de faktorer<br />
som ligger utanför hälso- och sjukvårdens område.<br />
Vill man verkligen förändra måste man påverka de samhällsstrukturer,<br />
fysiska och sociala, som yttersta orsaker till de<br />
risker som orsakar ohälsa, skador och död i förtid. Det handlar<br />
om förändrade synsätt och nya sätt att styra och organisera<br />
i en ny tid där gårdagens system inte förmår nå mycket längre.<br />
Under två år har vi sammanställt och analyserat ett<br />
omfattande vetenskapligt underlag. Ett stort engagemang<br />
har visats från forskarvärlden, civilsamhället, <strong>Malmö</strong> <strong>stad</strong>,<br />
näringslivet, samt regionala och nationella aktörer i arbetet<br />
med kommissionen. Ett engagemang som vittnar om en stor<br />
vilja att påverka <strong>Malmö</strong>s utveckling och att frågorna om social<br />
hållbarhet och hälsa är angelägna.<br />
WHO-rapporten Closing the gap in a generation (2008)<br />
har varit en förebild för vårt arbete. Dess fokus är på de sociala<br />
faktorer som förklarar mycket av hälsoskillnaderna i hela världen.<br />
I vårt arbete i <strong>Malmö</strong> har vi beaktat vad som är möjligt att<br />
påverka på det lokala planet, men även vad som bör påverkas<br />
nationellt och regionalt. Vi hoppas att rapporten på ett tydligt<br />
sätt bidrar till att öka förståelsen för behovet av att inleda ett<br />
offensivt arbete mot hälsoskillnader även på nationell nivå.<br />
En tydlig färdriktning, som bland annat bygger på vår<br />
rapport, kan stärka <strong>Malmö</strong> som ett ekologiskt och socialt föredöme<br />
med god tillväxt och attraktionskraft. Och, inte minst,<br />
bidra till en hållbar <strong>stad</strong>.<br />
Vår förhoppning är därför att kommissionens arbete och<br />
den här slutrapporten ses som inledningen på en långsiktig<br />
process som syftar till att målmedvetet och utifrån bästa tänkbara<br />
kunskapsunderlag minska hälsoskillnaderna i <strong>Malmö</strong> och<br />
verka för en hållbar utveckling ur alla perspektiv.<br />
Citatet ovan påminner om att det handlar om att bygga<br />
ett samhälle där alla behövs. Med siktet inställt på att varenda<br />
människa som föds här eller flyttar hit ska ha förutsättningar<br />
att kunna utvecklas, känna framtidstro och nå sin fulla potential,<br />
läggs grunden för framtidens <strong>Malmö</strong>.<br />
Sven-Olof Isacsson<br />
Professor emeritus, ordförande i Kommission<br />
för ett socialt hållbart <strong>Malmö</strong><br />
Underlag till kommissionens slutrapport har tagits fram gemensamt av kommissionärerna. Mikael Stigendal och Per-Olof Östergren,<br />
kommissionärer, har varit redaktörer som i dialog med övriga i kommissionen och sekretariatet ansvarat för att skriva rapporten.<br />
Kommissionär Kerstin Larsson har särskilt medverkat med textgranskning.<br />
Kommissionen består av Sven-Olof Isacsson (ordförande), Anna Balkfors (huvudsekreterare) samt kommissionärerna Nihad<br />
Bunar, Eva Engquist, Ulf Gerdtham, Marie Köhler, Annelie Larsson, Christer Larsson, Kerstin Larsson, Katarina Pelin, Sven Persson,<br />
Maria Rosvall, Tapio Salonen, Mikael Stigendal, Denny Vågerö och Per-Olof Östergren.<br />
Kommissionens sekretariat består av Frida Leander, Eva Renhammar, Erika Pettersson och Anna Balkfors.
Kommissionen vill tacka<br />
Hans Abrahamsson, Maria Albin, Karin Ander, Anna Angelin, Henry Ascher, Anders Beckman,<br />
Annelie Björkhagen Turesson, Laid Bouakaz, Anna Carlsson, Margareta Cederberg,<br />
Anders Djurfeldt, Marianne Dock, Henrik Ekström, Sölve Elmståhl, Maria Emmelin, Malin<br />
Eriksson, Carin Falkner, Ingrid Fioretos, Maria Fridh, Georgios Gavriilidis, Ola Ghatnekar,<br />
Marit Gisselmann, Mathias Grahn, Kristina Gustafsson, Birthe Hagström, Torbjörn Hjort, Karin<br />
Ingvarsdotter, Anna-Karin Ivert, Kristina Jakobsson, Urban Janlert, Staffan Janson, Bertil<br />
Johansson, Gustav Kjellsson, Stefan Kling, Marcus Knutagård, Håkan Kristersson, Lennart<br />
Köhler, Petra Lindfors, Martin Lindström, Ann Ludvigsson, Anna Lundberg, Karl Löfgren,<br />
Lars Matsson, Christina Merker-Siesjö, Birgit Modén, Johan Molin, Fredrika Mårtensson,<br />
Ingvar Nilsson, Eva Nordström, Lars Olsson, Lars Plantin, Marianne Svensson, Susanna<br />
Toivanen och Sophia Zackrisson som alla bidragit med diskussionsunderlag till kommissionens<br />
rapportserie.<br />
Våra senior advisers; Michael Marmot, Tilde Björfors, Sven Bremberg, Finn Diderichsen,<br />
Lars-Erik Holm, Susanne Iwarsson, Margareta Kristenson, Johan Mackenbach, Per Nilsson,<br />
Joakim Palme, Nina Rehnqvist, Måns Rosén, Lennart Råstam, Fahrudin Zejnik, som stöttat<br />
kommissionen under arbetets gång.<br />
Jörgen Abrahamsson, Malin Broman, Göran Cars, Göran Dahlgren, Jonas Frykman, Lars H<br />
Gustafsson, Mikaela Horn, Jan Jensen, Håkan Larsson, Birthe Müller, Lennart Svensson och<br />
Alexander Wennberg som på olika sätt bidragit till kommissionens arbete.<br />
Region Skåne, <strong>Malmö</strong> högskola och Lunds universitet samt förvaltningschefer och<br />
medarbetare inom <strong>Malmö</strong> <strong>stad</strong>, som bidragit med statistik, faktagranskning och annan<br />
värdefull kunskap.<br />
Alla som på olika sätt bidragit till och medverkat på kommissionens seminarier och<br />
workshops.<br />
Centrum för publikt entreprenörskap, Drömmarnas hus, Enighet, FC Rosengård, Hela<br />
<strong>Malmö</strong>, HUT Skåne, Glokala folkhögskolan, Imago <strong>Malmö</strong>, Malbas, Rädda barnen, Röda<br />
korset, Yallatrappan, World Village of Women Sports och alla andra representanter från<br />
<strong>Malmö</strong>s förenings- kultur- och idrottsliv som bidragit med förståelsen för civilsamhällets<br />
påverkan på hälsa.<br />
Delegationen för hållbara städer, Framtidskommissionen, Sveriges kommuner och<br />
landstings ”Samling för social hållbarhet – minska skillnader i hälsa”, Svensk förening för<br />
folkhälsoarbete, Västra Götalands ”Samling för social hållbarhet”, UCL Institute of Health<br />
Equity, Nationella Healthy Cities-nätverket. Alla som på andra sätt inkommit med förslag<br />
och synpunkter på kommissionens arbete.<br />
Ett stort tack till alla er som medverkat!
Sammanfattning<br />
Klyftan mellan de grupper som har den bästa hälsan<br />
och de som har den sämsta har ökat påtagligt under de<br />
senaste årtiondena. Detta gäller globalt, mellan olika<br />
länder och mellan socialt definierade grupper inom ett<br />
land och i en <strong>stad</strong> som <strong>Malmö</strong>. Skillnaden i medellivslängd<br />
är fyra och ett halvt år för kvinnor och fem och<br />
ett halvt år för män, mellan olika <strong>stad</strong>sdelar i <strong>Malmö</strong>.<br />
Skillnaden i återstående livslängd vid 30 års ålder mellan<br />
de med kort utbildning (förgymnasial) och de med lång<br />
(eftergymnasial) är 4,1 år för kvinnor och 6 år för män.<br />
Skillnaderna har ökat de senaste 20 åren. Detta trots<br />
att den genomsnittliga hälsan i <strong>Malmö</strong> har förbättrats<br />
avsevärt under samma tid. Även då det gäller tandhälsa,<br />
som också är en indikator för social position, finns det<br />
stora skillnader i <strong>Malmö</strong> beroende på vilken klinik man<br />
besökt, vilket i sin tur är en markör för det område man<br />
bor i. Dålig tandhälsa är ungefär sex gånger vanligare<br />
bland sexåringar vid kliniker i områden som karakteriseras<br />
av att en stor andel av de vuxna står utanför arbetsmarknaden<br />
och har låga inkomster, jämfört med kliniker<br />
som ligger i områden med mera välbärgade invånare.<br />
I <strong>Malmö</strong> har man under många år följt utvecklingen<br />
av hälsa och välfärd genom årliga välfärdsredovisningar.<br />
Dessa visar att malmöborna mår bättre och blir friskare,<br />
samtidigt som skillnaderna ökar mellan grupper med<br />
olika levnadsvillkor. Samtidigt finns en stark ambition<br />
bland beslutsfattare att skapa en hållbar <strong>stad</strong>, både<br />
ekonomiskt, ekologiskt och socialt. När det gäller miljöfrågor<br />
har <strong>stad</strong>en gjort sig känd för att vända problem<br />
till utvecklingsfrågor. Beslutsfattare har antagit högt<br />
ställda klimatmål och man arbetar strategiskt tillsammans<br />
med andra samhällsaktörer för att nå dessa. En<br />
utveckling med ökade sociala klyftor går rakt emot<br />
ambitionen om en hållbar <strong>stad</strong>sutveckling. Så vad kan<br />
man göra när man som styrande politiker, år efter år,<br />
i sin hand får ett dokument som visar att skillnaderna<br />
ökar trots alla insatser som gjorts och görs för att vända<br />
utvecklingen?<br />
Kommunstyrelsen i <strong>Malmö</strong> valde att tillsätta en<br />
kommission som fick i uppdrag att föreslå åtgärder för att<br />
minska den ojämlika hälsan i <strong>Malmö</strong> genom att göra de<br />
sociala bestämningsfaktorerna för hälsa mer jämlika. Detta<br />
tolkades som att vara detsamma som att göra <strong>Malmö</strong><br />
till en socialt hållbar <strong>stad</strong>, varför kommissionen fick namn<br />
efter detta. Kommission för ett socialt hållbart <strong>Malmö</strong><br />
startade sitt arbete i början av 2011 som en av världens<br />
första lokala kommissioner för minskade skillnader i<br />
hälsa. Under två år har <strong>Malmö</strong>kommissionens fjorton<br />
medlemmar samt ordförande och sekretariat tillsammans<br />
med många andra forskare och experter med förankring<br />
i nationell och internationell forskning publicerat<br />
31 vetenskapliga underlagsrapporter där sammanlagt<br />
drygt 200 förslag till åtgärder presenterats. Beslutsfattare<br />
och andra verksamma inom <strong>Malmö</strong> <strong>stad</strong>, Region Skåne,<br />
civilsamhället, kulturlivet, idrottsrörelsen, näringslivet<br />
och många andra har visat ett enormt engagemang och<br />
stor vilja att vara med och fortsätta driva <strong>Malmö</strong>s utveckling<br />
mot en hållbar framtid. Sammanlagt har närmare<br />
2000 personer på olika sätt medverkat i arbetet och de<br />
seminarier och dialogmöten som arrangerats.<br />
<strong>Malmö</strong>kommissionens arbete bygger på WHOkommissionens<br />
rapport Closing the gap in a generation,<br />
från 2008. Kommissionen, ledd av den brittiske<br />
forskaren Michael Marmot, har på ett övertygande sätt<br />
påvisat sambandet mellan de faktorer i samhället som<br />
orsakar ohälsa och den ojämlika fördelningen av hälsa i<br />
befolkningen. Man kallar dessa faktorer hälsans sociala<br />
bestämningsfaktorer. I WHO-rapporten slår man fast att<br />
en ojämlik fördelning av dessa sociala bestämningsfaktorer<br />
ligger bakom den ojämlika hälsan. Enligt Marmot<br />
och hans medarbetare i rapporten är det djupt omoraliskt<br />
att inte genast vidta åtgärder för att minska ojämlikheten<br />
i hälsa när orsakerna är kända och påverkbara<br />
och det kan ske med rimliga insatser.<br />
Detta etiska imperativ är det första av fem perspektiv<br />
som har varit vägledande för <strong>Malmö</strong>kommissionen.<br />
För det andra krävs det ett hållbarhetsperspektiv som<br />
kan förklara hur de ekologiska, ekonomiska och sociala<br />
aspekterna av hållbarhet måste utvecklas till en helhet,<br />
ungefär som olika organsystem som tillsammans utgör<br />
en individ. För det tredje har <strong>Malmö</strong>kommissionen<br />
vägletts av ett sociologiskt samhällsperspektiv vilket<br />
lägger vikten vid integration, i betydelsen av faktisk delaktighet<br />
såväl som känsla av delaktighet. För det fjärde<br />
krävs det ett genusperspektiv och därmed en djupare<br />
förståelse för kvinnors och mäns olika tillgång till makt,<br />
resurser och inflytande i samhället som i förlängningen<br />
påverkar hälsa, välbefinnande och livskvalitet.<br />
För det femte förespråkar <strong>Malmö</strong>kommissionen ett<br />
socialt investeringsperspektiv. Det handlar i stora drag
om att se sociala insatser och satsningar som investeringar,<br />
inte som kostnader. Investeringar i människor,<br />
särskilt under barndomen, ger vinster på längre sikt.<br />
Det visar sig bland annat genom att fler klarar skolan,<br />
utbildar sig, arbetar och kan försörja sig och har en god<br />
hälsa. Färre hamnar i långvarigt, både socialt och ekonomiskt<br />
kostsamt, utanförskap. Utifrån ett socialt investeringsperspektiv<br />
är det också viktigt att stärka sambandet<br />
mellan tillväxt och en jämlik välfärd, förbättra kvaliteten<br />
på jobben och framhålla trygghet som ett värde i sig.<br />
<strong>Malmö</strong>kommissionen har sett det som både möjligt<br />
och önskvärt att förena dessa fem perspektiv. I kommissionen<br />
har ingått personer med såväl vetenskaplig<br />
som erfarenhetsbaserad kunskap. Vi har valt att kalla<br />
detta för en kunskapsallians. Med ett begrepp som ofta<br />
används i internationella sammanhang har <strong>Malmö</strong>kommissionen<br />
utvecklat ett transdisciplinärt perspektiv. Med<br />
det menas ett perspektiv som integrerar olika typer av<br />
kunskap, inte bara vetenskaplig utan även erfarenhetsbaserad.<br />
Som en grund för de mål och åtgärder som presenteras<br />
i rapporten har <strong>Malmö</strong>kommissionen utvecklat<br />
förståelsen av <strong>Malmö</strong>. Den bygger på ifrågasättanden av<br />
centrala begrepp och föreställningar. Till dessa föreställningar<br />
hör att inte ta <strong>Malmö</strong>bon för given. Vilka är egentligen<br />
<strong>Malmö</strong>borna? De har visat sig vara många fler<br />
än de som bor i <strong>stad</strong>en vid ett visst tillfälle. Under åren<br />
mellan 1990 och 2008 har nästan en halv miljon människor<br />
bott i <strong>stad</strong>en under åtminstone något enstaka år.<br />
<strong>Malmö</strong> har blivit en transit<strong>stad</strong> och denna nya förståelse<br />
får konsekvenser för hur man ska se på skillnaderna i<br />
ohälsa, vad de beror på och vad man ska göra åt dem.<br />
Dessutom lever en ökad andel av befolkningen vid sidan<br />
av etablerade och erkända levnadssätt, i <strong>Malmö</strong> beräknas<br />
denna grupp uppgå till ca 12 000 personer. En annan<br />
viktig förändring som får betydelse för hur man ska<br />
förstå <strong>Malmö</strong> är regionaliseringen av tillväxtfrågorna.<br />
Välfärdsfrågorna har dock till stor del förblivit kommunala.<br />
Det har förändrat förutsättningarna för sambandet<br />
mellan tillväxt och välfärd.<br />
Med utgångspunkt i denna utvecklade förståelse<br />
innehåller kommissionens slutrapport två övergripande<br />
rekommendationer: För det första föreslås att <strong>Malmö</strong><br />
<strong>stad</strong> etablerar en social investeringspolitik som kan<br />
utjämna skillnaderna i levnadsvillkor och göra samhällssystemen<br />
mer jämlika. Detta svarar på frågan vad<br />
som bör göras. För det andra föreslår kommissionen<br />
förändringar av de processer som dessa system ingår i<br />
genom skapandet av kunskapsallianser, jämlika samarbeten<br />
mellan forskare och intressenter från till exempel<br />
förvaltning, föreningsliv och näringsliv, och en demokratisering<br />
av styrningen. Den senare innebär också ett<br />
krav på löpande bevakning av hur ojämlikheten och<br />
segregationen utvecklas i <strong>Malmö</strong>. Detta svarar på frågan<br />
hur kommissionen tycker att detta ska genomföras i<br />
praktiken.<br />
Kommissionens två övergripande rekommendationer<br />
täcker in sammanlagt 24 mål och 72 åtgärder,<br />
indelade i sex områden; barn och ungas vardagsvillkor,<br />
boendemiljö och <strong>stad</strong>splanering, utbildning, inkomst<br />
och arbete, hälso- och sjukvård samt förändrade processer<br />
för en hållbar utveckling.
Innehåll<br />
Förord<br />
Kommissionen vill tacka<br />
Sammanfattning<br />
0 Inledning 9<br />
0.1 Uppdraget 10<br />
0.2 Vad menas med befolkningens hälsa? 14<br />
0.3 Varför ska vi arbeta för att minska ojämlikhet i hälsa? 18<br />
0.3.1 En fråga om mänskliga rättigheter 18<br />
0.3.2 Hållbarhet 20<br />
0.3.3 Samhällsintegration 20<br />
0.3.4 Jämställdhet och genus 22<br />
0.3.5 Sociala investeringar 22<br />
0.3.6 Transdisciplinärt perspektiv 23<br />
0.4 Hur kan man mäta hälsans ojämlikhet? 24<br />
0.5 Vad kostar ojämlikhet i hälsa? 27<br />
0.6 Vad beror ojämlikhet i hälsa på? 29<br />
0.6.1 Social position och hälsa 30<br />
0.6.2 Olika typer av sociala bestämningsfaktorer – grunden för rapportens indelning 31<br />
0.7 Hur mår <strong>Malmö</strong>? Skillnader i hälsa 33<br />
0.7.1 Gravida kvinnor i <strong>Malmö</strong> 33<br />
0.7.2 <strong>Malmö</strong>barnen 34<br />
0.7.3 <strong>Malmö</strong>s vuxna befolkning 37<br />
0.7.4 <strong>Malmö</strong>s äldre 39<br />
0.7.5 Hela <strong>Malmö</strong> 40<br />
0.8 Förstå <strong>Malmö</strong> 45<br />
0.8.1 Det dolda <strong>Malmö</strong> 45<br />
0.8.2 <strong>Malmö</strong> som transit<strong>stad</strong> 45<br />
0.8.3 Sambandet mellan hälsa och en förändrad tillväxtmodell 46<br />
0.8.4 Ökad segregation – mellan innanförskap och utanförskap 46<br />
0.8.5 Kultur och civilsamhälle 47<br />
0.9 Två övergripande rekommendationer 49<br />
0.9.1 Etablera en social investeringspolitik som kan utjämna skillnaderna<br />
i levnadsvillkor och göra samhällssystemen mer jämlika 49<br />
0.9.2 Förändra processerna genom att skapa kunskapsallianser och demokratiserad styrning 52<br />
0.10 Rapportens fortsatta indelning 53
1 En social investeringspolitik som kan utjämna skillnaderna i levnadsvillkor 54<br />
1.1 Barn och ungas vardagsvillkor 55<br />
1.1.1 Barn och ungas Inflytande och delaktighet 56<br />
1.1.2 Barnfamiljernas ekonomiska villkor i <strong>Malmö</strong> 57<br />
1.1.3 Barn och ungas bo<strong>stad</strong>sförhållanden och miljö 62<br />
1.2 Boendemiljö och <strong>stad</strong>splanering 67<br />
1.2.1 Bo<strong>stad</strong> och bo<strong>stad</strong>sförsörjning 69<br />
1.2.2 Boendesegregation 71<br />
1.2.3 Tillit 74<br />
2 En social investeringspolitik som kan göra samhällssystemen mer jämlika 78<br />
2.1 Utbildning 79<br />
2.1.1 Likvärdighet och hög kvalitet 80<br />
2.1.2 Förskolans betydelse för barns utveckling, lärande och hälsa 83<br />
2.1.3 Grundskolan – en likvärdig skola? 88<br />
2.1.4 Fritidshemmens förutsättningar för utveckling av hälsa och lärande 90<br />
2.1.5 Gymnasieskolan – inte en skola för alla? 92<br />
2.1.6 Nyanlända och sent anlända barn och ungdomar 94<br />
2.1.7 Skolsegregationen 95<br />
2.2 Inkomst och arbete 97<br />
2.2.1 Inkomster och försörjning 98<br />
2.2.2 Arbetsmarknad 103<br />
2.2.3 Arbetsmiljö och arbetsorganisation 113<br />
2.2.4 Det obetalda arbetet 114<br />
2.3 Hälso- och sjukvård 117<br />
2.3.1 Jämlikhet i vård och förebyggande insatser 117<br />
2.3.2 Vårdutnyttjande i <strong>Malmö</strong> 119<br />
2.3.3 Förebyggande arbete i Region Skåne och i <strong>Malmö</strong> 119<br />
2.3.4 Åtgärder under <strong>Malmö</strong>bornas livscykel 121<br />
2.3.5 Behovet av ett permanent samarbetsorgan 127<br />
3 Förändrade processer för en socialt hållbar utveckling<br />
genom kunskapsallianser och demokratiserad styrning 128<br />
3.1.1 Kunskapsallianser 130<br />
3.1.2 Ledarskap och holistiska styrinstrument 132<br />
3.1.3 Infrastruktur av kunskapsallianser 134<br />
4 Sammanställning av mål och åtgärder 136<br />
Referenslista 144<br />
Bilaga 1: Direktiv<br />
Bilaga 2: Hur har kommissionen arbetat?<br />
Bilaga 3: Underlagsrapporter till Kommission för ett socialt hållbart <strong>Malmö</strong><br />
Bilaga 4: Bygga om Dialogen och Amirals<strong>stad</strong>en<br />
– två projekt för att nå sociala, ekonomiska och miljömässiga mål
0. Inledning<br />
ETT SAMHÄLLES UTVECKLING kan bedömas utifrån<br />
hur dess befolkning mår och hur rättvist hälsan<br />
är fördelad mellan olika sociala grupper. Den<br />
här rapporten beskriver hur <strong>Malmö</strong> som kommun<br />
kan gå tillväga för att verka för en socialt hållbar<br />
utveckling genom att fokusera på att förbättra hälsan<br />
hos <strong>Malmö</strong>borna och minska skillnader i hälsa<br />
mellan grupper i befolkningen.<br />
Samhällssystemen har en avgörande påverkan<br />
på huruvida ett barn kan växa upp, utvecklas till sin<br />
fulla potential och leva ett bra liv med god hälsa.<br />
Och tvärtom, samhällssystemen har en avgörande<br />
påverkan på huruvida en persons liv, utveckling<br />
och hälsa hämmas eller skadas.<br />
Mängder med forskning finns tillgänglig som<br />
beskriver hur en individs och en befolknings hälsa<br />
bestäms av strukturella samhällsfaktorer. I <strong>Malmö</strong><br />
och i Sverige, liksom i de flesta andra städer och<br />
länder i världen, ökar sociala skillnader i hälsa<br />
mellan grupper i befolkningen. Det syns när man<br />
mäter skillnader i till exempel livslängd, men också<br />
när man tittar på skillnader i skolresultat, hushållsekonomi,<br />
tillgång till arbete, delaktighet i samhället<br />
och tillit. Ur både etiska, demokratiska och samhällsekonomiska<br />
perspektiv är växande sociala<br />
skillnader ohållbart.<br />
Det positiva är att de strukturella samhällsfaktorer<br />
som ligger bakom hälsans ojämlikhet går att<br />
påverka. För att göra det krävs politisk vilja, ledarskap<br />
och kraft att sätta en ny lokal agenda som har<br />
befolkningens hälsa och jämlikhet i hälsa i centrum<br />
för alla beslut. Det innebär att väga sociala satsningar<br />
och konsekvenser på samma våg som ekologiska<br />
och ekonomiska. I slutänden handlar det om att<br />
ge varje människa förutsättningarna att ta kontroll<br />
över sitt liv. Det är ett långsiktigt arbete som kräver<br />
insatser genom hela livsförloppet, spänner över<br />
alla politikområden och förutsätter agerande på<br />
lokal, regional, nationell och internationell nivå.<br />
Kunskapen, resurserna och verktygen för att<br />
förändra finns. En del av detta presenteras i den<br />
här rapporten och underbyggs av de 31 underlagsrapporter<br />
som tagits fram genom kommissionens<br />
arbete. Det är möjligheten att påverka, det etiskt<br />
tvingande i att agera, samt situationen i <strong>Malmö</strong><br />
som är utgångspunkten för vårt arbete, våra resultat<br />
och våra rekommendationer; mål och åtgärder.
0.1 Uppdraget<br />
Sveriges<br />
folkhälsomål<br />
Folkhälsa handlar om allt<br />
från individens egna val och<br />
vanor till strukturella faktorer<br />
som yttre miljöer och demokratiska<br />
rättigheter i samhället.<br />
Det övergripande målet för<br />
folkhälsa är att:<br />
Skapa samhälleliga<br />
förutsättningar för en god<br />
hälsa på lika villkor för hela<br />
befolkningen.<br />
Målområden:<br />
1. Delaktighet och inflytande<br />
i samhället<br />
2. Ekonomiska och sociala<br />
förutsättningar<br />
3. Barn och ungas<br />
uppväxtvillkor<br />
4. Hälsa i arbetslivet<br />
5. Miljöer och produkter<br />
6. Hälsofrämjande hälsooch<br />
sjukvård<br />
7. Skydd mot smittspridning<br />
8. Sexualitet och reproduktiv<br />
hälsa<br />
9. Fysisk aktivitet<br />
10. Matvanor och livsmedel<br />
11. Tobak, alkohol, narkotika,<br />
dopning och spel<br />
2010 beslutade Kommunstyrelsen om att tillsätta Kommission för ett socialt<br />
hållbart <strong>Malmö</strong>. Det skulle vara en politiskt oberoende kommission med uppdraget<br />
att fördjupa analysen om orsakerna till växande skillnader i hälsa i <strong>Malmö</strong>s befolkning.<br />
I uppdraget ingick även att arbeta fram vetenskapligt underbyggda strategier<br />
för att minska ojämlikheter i hälsa.<br />
Uppdraget reglerades i ett direktiv (bilaga 1). Kommunstyrelsen angav flera<br />
motiv till att kommissionen tillsattes. För det första mot bakgrund av hur hälsosituationen<br />
ser ut i <strong>Malmö</strong>. I <strong>stad</strong>en finns oskäliga skillnader i hälsa som kommunen<br />
har möjlighet att påverka. För det andra finns det i <strong>Malmö</strong> en ambition att arbeta<br />
för hållbar utveckling ur alla perspektiv och med en större medvetenhet och fokus<br />
på den sociala dimensionen av hållbarhet. För det tredje finns det gedigen forskning<br />
om att det går att minska ojämlikhet i hälsa genom att fokusera på de strukturella<br />
förutsättningarna för hälsa, de så kallade sociala bestämningsfaktorerna. Kommunen<br />
har rådighet över många av de viktiga bestämningsfaktorerna för <strong>Malmö</strong>bornas<br />
hälsa, som förskola, skola, arbetsmiljö, den fysiska planeringen, boendemiljö och<br />
försörjningsvillkor.<br />
WHO-rapporten Closing the gap in a generation, presenterades av Commission on<br />
Social Determinants of Health, ledd av professor Sir Michael Marmot, ungefär vid<br />
samma tidpunkt som <strong>Malmö</strong> <strong>stad</strong> arbetade fram en folkhälsopolicy, en policy som<br />
skulle utgöra riktlinje för <strong>stad</strong>ens fortsatta folkhälsoarbete (1). Utgångspunkten var<br />
den nationella folkhälsopolitiken med det övergripande folkhälsomålet att skapa<br />
förutsättningar för hälsa på lika villkor och de elva nationella folkhälsomålen. Mot<br />
bakgrund av kunskapen om hälsoläget i <strong>Malmö</strong>, forskning, WHO-rapporten Closing<br />
the gap in a generation och den nationella folkhälsopolitiken har tre områden prioriterats<br />
i direktivet till kommissionen; barn och ungas uppväxtvillkor, demokrati och<br />
inflytande i samhället samt sociala och ekonomiska förutsättningar.<br />
Vid tidpunkten för arbetet med folkhälsopolicyn fanns det redan ett 40-tal<br />
styrdokument och närmare 200 mål antagna av kommunen för att på olika sätt<br />
påverka de områden som finns definierade i den nationella folkhälsopolitikens elva<br />
målområden. Däremot saknades en explicit strategi för att minska ojämlikhet i<br />
hälsa. Det fanns alltså ingen egentlig strategi för att nå det övergripande målet om<br />
att skapa förutsättningar för en jämlik hälsa. Omfattande satsningar har gjorts och<br />
görs i <strong>Malmö</strong> för att påverka de sociala förutsättningarna för hälsa inom områden<br />
som utbildning, arbetsmarknad, och boendemiljöer. Trots detta har skillnaderna inte<br />
minskat utan snarare ökat. Mot bakgrund av den politiska ambitionen för hälsa på<br />
lika villkor och en hållbar utveckling i <strong>Malmö</strong> valde Kommunstyrelsen därför att<br />
tillsätta kommissionen med uppdrag att fördjupa analysen bakom orsaker till ökande<br />
skillnader och föreslå vetenskapligt underbyggda rekommendationer.<br />
Sedan 2002 har <strong>Malmö</strong> <strong>stad</strong> årligen sammanställt en rapport om välfärds- och<br />
hälsoutvecklingen i <strong>Malmö</strong>. Denna välfärdsredovisning beskriver utvecklingen<br />
utifrån ett 50-tal indikatorer med data hämtade från olika källor. Indikatorerna är<br />
en blandning av bestämningsfaktorer som utbildningsnivå och förvärvsfrekvens,<br />
riskfaktorer som rökning, alkohol och fysisk aktivitet samt hälsoutfall som medellivslängd.<br />
I rapporten framgår skillnader mellan kön och mellan olika <strong>stad</strong>sdelar. För<br />
majoriteten av indikatorerna kan man se en generell förbättring över tid, men med<br />
tydliga skillnader mellan män och kvinnor och mellan <strong>stad</strong>sdelarna (2–4). I anslutning<br />
till att folkhälsopolicyn utarbetades gjordes ett antal analyser om skillnaderna i<br />
hälsa i relation till socioekonomiska förhållanden. Det gjordes utifrån Region Skånes<br />
folkhälsoenkät 2008. Skillnaderna, det vill säga ojämlikheten i hälsa, är slående (5).<br />
10
Kommissionen ska:<br />
(utdrag från direktivet)<br />
• utifrån <strong>Malmö</strong>s utmaningar gällande sociala skillnader,<br />
orättvisor och ojämlikheter analysera orsaker<br />
och samband och identifiera vad som är påverkbart<br />
av vem/vilka och hur,<br />
• med utgångspunkt från analysen ska kommissionen<br />
lämna förslag på framåtsyftande mål och analysera<br />
eventuella målkonflikter,<br />
• lämna förslag till strategier för att nå målen och<br />
förslag på hur målen och strategierna ska följas upp,<br />
• genomföra hälsoekonomiska analyser och väga kostnaden<br />
mot nyttan av att genomföra strategierna,<br />
• särskilt beakta hur målen och strategierna kan<br />
förankras i olika beslutsprocesser,<br />
• mot bakgrund av sitt arbete peka på eventuella<br />
behov av förändringar i den kommunala organisationen,<br />
rutiner för samverkan, styrning, i syfte att<br />
stärka och skapa bättre förutsättningar för hälsa på<br />
lika villkor för malmöbor,<br />
• föreslå sätt att mäta och följa utvecklingen avseende<br />
fördelning av hälsa. Sätten ska anpassas till de<br />
beslutsfattande sammanhang där informationen blir<br />
användbar till exempel till Områdesprogrammen<br />
för socialt hållbart <strong>Malmö</strong>, översiktsplanen, budgetprocessen<br />
och verksamhetsplanering. Den befintliga<br />
välfärdsredovisningen utgör ett viktigt underlag,<br />
• beräkna vilka ekonomiska konsekvenser ojämlikhet i<br />
hälsa har för <strong>Malmö</strong> och även vilka effekter man kan<br />
förvänta sig av ett arbete som syftar till att minska<br />
skillnader i livsvillkor.<br />
“Kommissionens arbete bygger på tre centrala<br />
ingredienser:<br />
• Fakta, forskning och vetenskap kring vad som<br />
påverkar hälsans bestämningsfaktorer och samhällsstrukturer<br />
för att å<strong>stad</strong>komma jämlikhet i hälsa<br />
och om hur hälsoläget ser ut i <strong>Malmö</strong><br />
• Vardagen i <strong>Malmö</strong>, det vill säga det samhället där<br />
förändring måste ske<br />
• Nytänkande, innovativa arbetssätt och<br />
framåtblickande strategier”<br />
“Det krävs nytänkande och innovativa metoder som<br />
samtidigt grundar sig på faktabaserad kunskap om vad<br />
som påverkar hälsa, samt att de förslag som kommissionen<br />
arbetar fram måste utgå ifrån vardagen i <strong>Malmö</strong><br />
och kunna omsättas i praktiken. “<br />
“Kommissionen ska verka som en oberoende kommitté<br />
och har frihet att föreslå strategier som sedan kommunen<br />
har att ta ställning till. Det innebär att arbetet<br />
ska präglas av självständighet och oavhängighet. Den<br />
kan anlita utomstående experter som har kunskaper och<br />
erfarenheter från relevanta områden och är meriterade<br />
för sakfrågan. Dessa experter kan arbeta självständigt<br />
i förhållande till kommissionen med att lösa sina uppgifter,<br />
och ansvarar själva för slutsatser och eventuella<br />
rekommendationer i sina respektive rapporter. Det är<br />
sedan kommissionens arbete att självständigt ta ställning<br />
till experternas analyser och slutsatser.”<br />
“Kommissionens uppdrag avgränsas till <strong>Malmö</strong>s utmaningar<br />
och förutsättningar. Däremot skall kommissionens<br />
förslag omfatta hur <strong>Malmö</strong> <strong>stad</strong> kan samverka med den<br />
regionala, nationella och internationella nivån. Det kan<br />
innebära att samverkansformer, avtalslösningar mellan<br />
olika parter med mera kan tas upp till behandling.”<br />
“Till skillnad från en kommission som tillskansas efter<br />
en akut kris är kommissionens uppdrag att ta sig an en<br />
extremt komplex problematik, som i sig får stora konsekvenser,<br />
men som kräver långsiktiga strategiska beslut<br />
och åtgärder.”<br />
“Socialt förändringsarbete är komplext och utmaningarna<br />
är många i <strong>Malmö</strong>. En omfattande fysisk exploatering<br />
så som citytunneln och nya hamnen kräver en gedigen<br />
förprojektering. Kommissionens arbete kan likställas<br />
med en förprojektering för socialt förändringsarbete.”<br />
11
Av direktivet från kommunstyrelsen framgår att kommissionen ska ta fram ett<br />
vetenskapligt underlag som bas för hur de sociala ojämlikheterna i hälsa ska kunna<br />
minskas. Ojämlikhet i hälsa definieras i direktivet (precis som av WHO) som systematiska<br />
skillnader i hälsa som kan undvikas med rimliga insatser. Utgångspunkten för<br />
kommissionen är de strukturella bestämningsfaktorerna för hälsa.<br />
Kommissionens arbete regleras delvis, men inte i detalj, i direktivet. Det har<br />
således stått kommissionen fritt att själv bestämma hur processen för att nå slutrapporten<br />
ska se ut. Nedan ges en kort redogörelse för hur kommissionen arbetat<br />
utifrån direktivet och hur vi kommit fram till mål och åtgärder. För en mer utförlig<br />
presentation av arbetsprocessen se bilaga 2.<br />
Kommissionen med sina fjorton kommissionärer har en multidisciplinär sammansättning<br />
som täcker en stor bredd av kunskaper och erfarenheter. Syftet har varit<br />
att med hjälp av den dynamik som uppstår i mötet mellan olika kompetenser skapa<br />
en djupare förståelse för hur <strong>Malmö</strong> ska kunna bli en hållbar <strong>stad</strong>. Kommissionärerna<br />
har dessutom fått stöd från andra forskare och verksamhetsföreträdare. Särskilt<br />
utsedda senior advisers har därutöver bidragit på olika sätt. Det är kommissionärerna<br />
tillsammans med ordförande som står bakom kommissionens slutsatser i föreliggande<br />
slutrapport. Arbetet har bedrivits i tre delvis parallella processer, nämligen<br />
utarbetandet av vetenskapliga underlagsrapporter, genomförandet av dialoger och<br />
framtagandet av denna slutrapport.<br />
De vetenskapliga underlagsrapporterna utgör basen för slutrapporten, och<br />
dessutom har varje rapport i sig fungerat som diskussionsunderlag i dialogprocesserna.<br />
Varje rapportförfattare står ensam för innehållet i sitt underlag. De slutsatser<br />
och rekommendationer som lämnas i de enskilda rapporterna delas alltså inte nödvändigtvis<br />
av kommissionen som helhet. En kortfattad sammanfattning av underlagsrapporterna<br />
finns i bilaga 3. Det finns viktiga områden som inte täcks in genom<br />
underlagsrapporterna. För vissa av dessa områden har kommissionen inhämtat<br />
kunskap via seminarier och hearings med bland annat idrottsrörelsen, företrädare för<br />
<strong>Malmö</strong>s kulturliv, föreningsliv och näringsliv.<br />
Direktivet anger också förväntningar på att arbetet ska vara transparent och<br />
att kommissionen ska bjuda in aktörer att medverka. Dialogprocesserna har därför<br />
genomförts på olika sätt. Vissa dialoger har varit en del av arbetet med att skriva<br />
fram underlagsrapporterna medan andra genomförts i form av ett 30-tal seminarier<br />
och hearings, bland annat för att diskutera genomförbarheten av olika förslag till<br />
åtgärder.<br />
Kommissionen har dessutom deltagit i möten med företrädare för regeringen,<br />
föreningslivet, regionen, forskningsinstitut, näringslivet, kulturlivet och andra städer<br />
i Europa som brottas med svårigheter liknande dem i <strong>Malmö</strong>. Kommissionen har<br />
också haft dialoger med förskollärare, universitetsrektorer, frivilligarbetare, ministrar,<br />
<strong>stad</strong>sdelspolitiker, ungdomsledare och socialsekreterare, för att nämna några. Sammantaget<br />
har cirka 2000 personer medverkat i olika delar av kommissionens arbete.<br />
Det finns drygt 200 förslag till rekommendationer i de olika underlagsrapporterna;<br />
kortsiktiga, långsiktiga, konkreta, övergripande, riktade och generella. <strong>Slutrapporten</strong><br />
ska inte betraktas som summan av de olika underlagsrapporterna. Dessa har<br />
utgjort en viktig del av den totala kunskaps- och erfarenhetsmassa som kommissionen<br />
tagit del av och vägts in i den slutliga syntesen. Kommissionens slutrapport<br />
omfattar flera olika typer av resultat:<br />
• En fördjupad analys av ohälsans omfattning och fördelning. Som stöd till analysen<br />
har forskare utarbetat ett antal underlagsrapporter explicit fokuserade på<br />
hälsoaspekter under olika perioder av livet. Andra rapporter fokuserar på sociala<br />
bestämningsfaktorer och kopplingen till hälsan i <strong>Malmö</strong>.<br />
• En förståelse av <strong>Malmö</strong>, den historiska, demografiska, socioekonomiska,<br />
strukturella och geopolitiska utvecklingen. Det har bedömts som nödvändigt<br />
för att kunna föreslå rekommendationer.<br />
• Rekommendationer som sammantaget förväntas leda till att <strong>Malmö</strong> <strong>stad</strong> kan<br />
minska ojämlikheten i hälsa. Dessa bygger på fördjupade analyser av problemens<br />
omfattning och består av mål och åtgärder.<br />
12
Denna slutrapport, en delrapport och underlagsrapporterna med fördjupade analyser<br />
och förslag för olika områden finns nu tillgängliga på hemsidan där det också<br />
går att lyssna till längre TV-sända samtal med kommissionärerna (6). Detta utgör ett<br />
brett underlag för framtida utvecklingsarbete i <strong>Malmö</strong>. Det är också vår förhoppning<br />
att de nya nätverk och relationer med forskare, näringsliv och civilsamhälle som<br />
kommit till som ett resultat av kommissionens arbete, nu fortsätter att engagera sig i<br />
<strong>Malmö</strong>s utveckling och att <strong>Malmö</strong> <strong>stad</strong> tar till vara på detta i fortsättningen.<br />
13
0.2 Vad menas med<br />
befolkningens hälsa?<br />
Hälsa uppfattas ofta som en egenskap hos en enskild individ. Den kan mätas<br />
på många olika sätt, med frågeformulär, intervjuer eller utfrågning av en professionell<br />
sjukvårdsarbetare, eller med olika objektiva undersökningsmetoder som<br />
analyser av kroppsvätskor, röntgen etc. Detta leder oftast till en diagnos i form av<br />
ett specifikt sjukdomstillstånd eller en övergripande skattning av hälsan. När vi talar<br />
om hälsan i befolkningen är situationen annorlunda. Vi försöker då skapa oss ett<br />
övergripande mått på hälsan i denna befolkning. I princip används då två mått, där<br />
det ena bygger på risken att dö bland individerna i en befolkning (till exempel medellivslängd,<br />
spädbarnsdödlighet, småbarnsdödlighet, mödradödlighet, etc) och det<br />
andra bygger på någon typ av övergripande mått på hälsan, ofta i form av så kallad<br />
hälsorelaterad livskvalitet.<br />
I den epokgörande rapporten Investing for Health (7) presenterades ett sammanvägt<br />
mått på dödlighet och sjuklighet i måttet förlorade Disabilty Adjusted Life<br />
Years (DALY). En DALY-enhet innebär ett levnadsår utan någon form av ohälsa<br />
hos en individ. Genom att skatta bortfallet av DALY i en befolkning får man ett<br />
absolut mått på ohälsa i världen, i ett land eller en <strong>stad</strong>. Detta kallas ohälsobördan<br />
och är det sammanlagda antalet förlorade DALYs på grund av dödsfall och sjukdom<br />
i befolkningen. DALY-måttet kan användas för att skatta vinster med olika<br />
interventioner, både för individen och för en befolkning. Detta görs genom att det<br />
ekonomiska värdet av en DALY enhet kan beräknas och multipliceras med det antal<br />
vunna DALYs som interventionen beräknas ha skapat. Ett mycket närbesläktat mått<br />
är QALY (Quality Adjusted Life Years), som har använts vid några av de hälsoekonomiska<br />
beräkningar som gjorts avseende tre av kommissionens förslag (8).<br />
Det finns således olika sätt att beskriva befolkningens hälsa, men medellivslängden<br />
är ett bra samlat mått som används internationellt och som de flesta känner till<br />
och förstår. Men medellivslängden i landet speglar inte de betydande skillnader som<br />
ofta finns inom detta land om man gör geografiska jämförelser eller jämför grupper<br />
med hänsyn till etnicitet, inkomst, utbildning, kön, ålder, religion, utanförskap och<br />
många andra variabler (9).<br />
Längst i hela världen lever kvinnorna i Japan (86,0 år) och männen på Island<br />
(80,0 år). Den kortaste livslängden har männen i Swaziland (36 år) och kvinnorna i<br />
Zimbabwe (34 år). Svenska kvinnor lever i genomsnitt i 83,2 år och männen i 79,1<br />
år (10). Skillnaden mellan Sveriges län är liten (1,1 år för män och 1,8 år för kvinnor)<br />
men betydande skillnader noteras mellan landets 290 kommuner. Danderyd ligger<br />
i topp bland männen med hela 83 år, Ljusnarsberg i botten med endast 74,6 år - en<br />
skillnad på hela 8,4 år. Bland kvinnorna ligger Bå<strong>stad</strong> i topp med 86 år och Arvidsjaur<br />
i botten med 80,1 år. I <strong>Malmö</strong> är skillnaderna mellan <strong>stad</strong>sdelarna för män 5,4<br />
år och för kvinnor 4,6 år (medeltal för perioden 2007–2011) (4). De geografiska<br />
skillnaderna i medellivslängd mellan länder, kommuner och <strong>stad</strong>sdelar speglar socioekonomiska<br />
skillnader, men ju större områden som används för dessa jämförelser,<br />
desto större risk att det finns variationer inom detta område som tar ut varandra och<br />
man får en underskattning av den sociala ojämlikheten i hälsa. Så kan till exempel<br />
vara fallet när hela <strong>stad</strong>sdelar jämförs.<br />
14
Ett annat vanligt mått på hälsan är att låta individer skatta hur de själva mår. På en<br />
skala från vanligtvis 1–5 skattar man hälsan från mycket dålig till mycket god. Den<br />
självskattade hälsan förutsäger förvånansvärt väl dödligheten oavsett socioekonomiskt<br />
status (11, 12).<br />
Skillnader i självskattad hälsa och medellivslängd i olika grupper är starkt<br />
relaterade till individens sociala position, vilket vi återkommer till i avsnittet om vad<br />
ojämlikhet i hälsa beror på. (13, 14)<br />
Risken att dö mellan 30 och 74 år är i Sverige ungefär dubbelt så hög bland personer<br />
med enbart grundskoleutbildning jämfört med personer med eftergymnasial<br />
utbildning. Mellan dem som har en förgymnasial utbildning (kortast) och dem med<br />
eftergymnasial utbildning (längst) skiljer det drygt fem år (15, 16).<br />
Återstående medellivslängd vid 30 års ålder för kvinnor och<br />
Åtminstone sedan 1970 har skillnaderna i medellivslängd mellan utbildningsgrupperna<br />
i <strong>Malmö</strong> i Sverige efter ökat. utbildningsnivå Det kan illustreras 1991-2010 av figur 1 som visar hur medellivsläng-<br />
män<br />
den i <strong>Malmö</strong> förbättrats för alla utbildningsgrupper, men inte i samma utsträckning<br />
för lågutbildade som för högutbildande. Skillnaderna mellan förgymnasial och eftergymnasial<br />
utbildning 1991–1995 var fem år för män och ökade till sex år 2006–2010.<br />
Skillnaden mellan <strong>Malmö</strong>kvinnor ökade under samma period från tre till fyra år.<br />
Figur 1: Förväntad återstående medellivslängd vid 30 års ålder för<br />
kvinnor och män i <strong>Malmö</strong> efter utbildningsnivå 1991-2010<br />
Utbildningsnivå<br />
eftergymnasial<br />
gymnasial<br />
förgymnasial<br />
År Kvinnor År<br />
Män<br />
55<br />
55,6<br />
55<br />
53,3<br />
4,1<br />
år<br />
3,2<br />
år<br />
51,5<br />
51,7<br />
50,1<br />
50<br />
48,2<br />
6<br />
år<br />
45<br />
5<br />
år<br />
45,7<br />
År<br />
43,2<br />
År<br />
1991-1995 1996-2000 2001-2005 2006-2010<br />
1991-1995 1996-2000 2001-2005 2006-2010<br />
Källa: SCB, bearbetning för kommissionen 2012<br />
15
Den höjda utbildningsnivån i befolkningen är sannolikt den enskilt viktigaste förklaringen<br />
till den ökade medellivslängden i landet under senare år. Bakom detta ligger<br />
ett komplext mönster av orsaker som förklarar sambandet mellan social position och<br />
hälsa (se en modell för detta i kapitel 0.6.1.) Samtidigt är det troligt att de knappt 20<br />
procent i landet som idag endast har en förgymnasial utbildning utgör en socialt mer<br />
marginaliserad grupp än de 40 procent med förgymnasial utbildning 1990.<br />
Skillnaden mellan hög- och mellanutbildade växer också. Utbildning tycks alltså<br />
bli en allt viktigare bestämningsfaktor för hälsan. Eftersom utbildning är påverkbart<br />
måste adekvat utbildning vara en nyckelfaktor om skillnaderna i hälsa ska kunna<br />
minskas. Det är dock viktigt att skilja mellan utbildningens direkta och indirekta konsekvenser<br />
för hälsan. I den utsträckning till exempel det mål i Läroplanen uppfylls<br />
där det står att eleven ska kunna ”använda sig av ett kritiskt tänkande och självständigt<br />
formulera ståndpunkter grundade på kunskaper och etiska överväganden” så<br />
kan man ha förhoppningar om att utbildning leder till en bättre hälsa. Men i övrigt<br />
är utbildningens bestämning av hälsa förmodligen mera indirekt, framför allt genom<br />
att man får ett bättre arbete och av det skälet en bättre hälsa.<br />
I detta sammanhang kan det vara av intresse att notera det till synes paradoxala<br />
att hälsoklyftorna baserade på utbildningsnivå (detsamma kan konstateras även om<br />
man väljer andra mått på social position som inkomst eller yrkestitel) växer samtidigt<br />
som den genomsnittliga hälsan i Sveriges befolkning ökar. Detta beror främst på<br />
utvecklingen i några hälsorelaterade levnadsvanor, främst tobaksrökning. För femtio<br />
år sedan var rökning vanligare bland individer i högre sociala positioner. Vid denna<br />
tidpunkt kom de första vetenskapliga studierna som visade att tobaksrökning var<br />
förknippat med en betydande risk att bli sjuk eller dö i förtid. På grundval av denna<br />
typ av forskning så lanserades brett upplagda förebyggande kampanjer riktade mot<br />
individuella levnadsfaktorer som exempelvis rökning. Detta ledde till att rökningen<br />
minskade drastiskt i befolkningen, från över hälften av den vuxna befolkningen<br />
till under 10 procent i Kanada och strax däröver i Sverige. Samtidigt noterades en<br />
påtaglig förändring av den sociala fördelningen av rökning i dessa samhällen. Nu är<br />
rökning mer än dubbelt så vanligt bland individer med låg social position jämfört med<br />
de som har en hög. Denna omfördelning av individuella riskfaktorer är en av de viktigaste<br />
faktorerna bakom de ökande sociala klyftorna i hälsa i vår del av världen. Det<br />
är helt enkelt så att det är lättare att sluta röka om man har större individuella resurser<br />
i form av kunskaper, pengar och en socialt stöttande miljö. Med andra ord hänger<br />
de individuella bestämningsfaktorerna för hälsa starkt samman med hälsans sociala<br />
bestämningsfaktorer. Ibland kallas de också strukturella bestämningsfaktorer. Detta<br />
är ett viktigt skäl till att förändra folkhälsopolitiken från att ha ett ensidigt fokus på<br />
individuella faktorer till ett bredare perspektiv på hälsans sociala bestämningsfaktorer,<br />
så att inte resultatet blir en ytterligare ökning av hälsans sociala ojämlikhet. (1, 16)<br />
17
0.3 Varför ska vi<br />
arbeta för att minska<br />
ojämlikhet i hälsa?<br />
Reducing health<br />
inequalities is<br />
an ethical<br />
imperative.<br />
Social injustice is<br />
killing people on<br />
a grand scale<br />
WHO Commission on Social<br />
Determinants of Health<br />
<strong>Malmö</strong>kommissionen vill framhålla ett antal argument till varför man bör<br />
sätta hälsa i centrum för all samhällsplanering och arbeta för att minska sociala<br />
skillnader i hälsa. För det första finns det etiska motiv till att göra någonting åt orättfärdiga<br />
skillnader i hälsa. För det andra motverkar sociala skillnader i hälsa den hållbara<br />
utvecklingen. För det tredje gynnar minskade hälsoskillnader samhället i stort. För det<br />
fjärde är skillnader i hälsa en fråga om jämställdhet och genus. För det femte är oskäliga<br />
skillnader i hälsa samhällsekonomiskt kostsamt. Dessa fem argument ingår i fem<br />
perspektiv som vi ska redogöra lite närmare för. Vi ser det som viktigt att förena<br />
dessa fem perspektiv.<br />
0.3.1 En fråga om mänskliga rättigheter<br />
Diskussionen om hälsans ojämlikhet har präglats starkt av att den har förankrats i det<br />
så kallade etiska imperativet. Detta innebär helt kort att av alla vinklingar på ojämlikhet,<br />
så är just hälsans ojämlikhet den som är svårast att acceptera. Hälsa utgör en av de viktigaste<br />
förutsättningarna för individens möjligheter till utveckling, exempelvis genom<br />
utbildning, förvärvsarbete och sociala relationer. Vidare är hälsa också viktigt för att<br />
kunna delta i samhällslivet och åtnjuta sina mänskliga och politiska rättigheter. Hälsa är<br />
därför starkt knutet till rättighetsperspektivet vilket bekräftas av att rätten till lika förutsättningar<br />
för en god hälsa erkänns av FN som en egen mänsklig rättighet (17).<br />
Nobelpristageren i ekonomi Amartya Sen utvecklar detta perspektiv ytterligare<br />
i sin bok Development as freedom (18). Han resonerar i denna om de ofriheter som kan<br />
hindra en enskild individ att utveckla sina förmågor till full potential. Fattigdom,<br />
bristande politiskt handlingsutrymme och dålig hälsa är tre av dessa ofriheter. Sen<br />
påpekar särskilt att om dessa faktorer kan undanröjas för ett stort antal individer så<br />
ökar friheten totalt i samhället med summan av detta, vilket visar att mängden frihet<br />
inte är given i ett samhälle. Det är med andra ord inte ett nollsummespel, där en individs<br />
frihet bara kan öka på bekostnad av en annan individs frihet. Sen menar därför<br />
att det måste ligga i varje samhälles intresse att undanröja de nämnda ofriheterna om<br />
man är seriöst intresserad av att öka den totala friheten. Detta är en viktig men ofta<br />
förbisedd aspekt på det etiska imperativet att åtgärda hälsans ojämlikhet.<br />
Eftersom hälsa på detta sätt är en nyckel till andra mänskliga rättigheter och<br />
dessutom utgör en egen rättighet så blir varje orättvist upplevd ojämlikhet särskilt<br />
oacceptabel enligt WHO-kommissionen (1). Marmot och många andra forskare har<br />
samtidigt på ett övertygande sätt visat att hälsans fördelning i en befolkning till övervägande<br />
del bestäms av sociala bestämningsfaktorer (se en utförligare beskrivning av<br />
detta begrepp längre fram i denna del). Med andra ord, för att kunna åtgärda hälsans<br />
ojämlikhet, måste man åtgärda den ojämlikhet som primärt ligger i dessa sociala<br />
bestämningsfaktorer. Marmot använder begreppet social rättvisa (9) för att synliggöra<br />
det faktum att de sociala bestämningsfaktorernas koppling i form av tydliga<br />
orsaker till ohälsa gör dessa bestämningsfaktorers ojämlika fördelning lika etiskt oac-<br />
18
När vi både ser<br />
orättvisan tydligt<br />
och hur vi kan<br />
rätta till den,<br />
så är det enda<br />
etiskt möjliga att<br />
också göra detta<br />
EKONOMISK<br />
*<br />
DIMENSIONER AV HÅLLBARHET<br />
EKOLOGISK<br />
*<br />
SOCIAL<br />
Enbart när alla delar är hållbara är<br />
utvecklingen hållbar.<br />
ceptabel som den ojämlika hälsan i sig. Detta perspektiv är också väl förankrat i FN:s<br />
Barnkonvention där varje undertecknande medlemsstat förbinder sig att erkänna<br />
rätten för varje barn till den levnadsstandard som krävs för barnets fysiska, psykiska,<br />
andliga, moraliska och sociala utveckling.<br />
Det etiska imperativet uppstår när vi inser den starka kopplingen mellan sociala<br />
bestämningsfaktorer och hälsa och dessutom har tillgång till en kunskap som gör det<br />
mycket sannolikt att vi skulle kunna ändra på den orättvisa som har uppkommit genom<br />
denna koppling, om vi bara bestämmer oss för det. När vi både ser orättvisan<br />
tydligt och hur vi kan rätta till den, så är det enda etiskt möjliga att också göra detta.<br />
Detta är en av Kommissionens utgångspunkter.<br />
0.3.2 Hållbarhet<br />
Kommissionens andra perspektiv gäller hållbarhet. En hållbar utveckling definieras<br />
som den situation för mänskligheten som kan dras ut i tiden och med befintlig kunskap<br />
antas garantera mänsklig överlevnad och välfärd. Denna definition kan också<br />
tillämpas på en avgränsad del av mänskligheten, exempelvis <strong>Malmö</strong>s befolkning<br />
(19). Brundtlandkommissionen lanserade i sin rapport 1987 en modell för hållbar<br />
utveckling som identifierar tre aspekter av denna, en ekologisk, en ekonomisk och<br />
en social (20). Detta ska också förstås som att alla dessa aspekter interagerar med<br />
varandra för att skapa en helhet, ungefär som olika organsystem som tillsammans<br />
utgör en individ. Detta betyder att ingen av dessa aspekter är överordnad den andra,<br />
alla behövs för att helheten ska fungera. Det betyder också att det måste finnas en<br />
hållbarhet på sikt i alla aspekterna om helheten ska kunna bli långsiktigt hållbar. Det<br />
är därför logiskt att tala om såväl ekologisk, ekonomisk som social hållbarhet.<br />
Det finns en växande kritik från ledande forskare från många olika områden som<br />
går ut på att de mått som under flera decennier har använts för att styra utvecklingen,<br />
framförallt BNP, ensidigt har fokuserat på den ekonomiska aspekten på samhällsutvecklingen<br />
(21). Detta har lett till en alltmer falsk uppfattning om samhällets utveckling<br />
och förutsättningarna för denna. Många menar att man genom denna ensidiga fokusering<br />
på ekonomi, under lång tid har missat att den ekologiska aspekten av utvecklingen<br />
inte är hållbar och att när man väl insett detta inte förmår att ta det på riktigt allvar.<br />
Diskussionen om den globala uppvärmningen och de stora svårigheterna att komma<br />
till skott med verkningsfulla åtgärder för att hejda denna, visar tydligt denna utveckling.<br />
Det finns en liknande diskussion då det gäller hållbarheten i den sociala aspekten<br />
av utvecklingen. I detta fall är det den ökande sociala ojämlikheten, globalt och<br />
inom länder och lokala samhällen som sätts i fokus (22). Denna ojämlikhet hotar<br />
den sociala hållbarheten genom att det blir allt svårare att upprätthålla det sociala<br />
kontraktet i samhället, där människor har tillit till varandra och till samhällsinstitutionerna<br />
och deltar aktivt i olika sammanhang där sådan tillit skapas. Det sker med<br />
andra ord en marginalisering av individer vilket innebär en upplösning av samhällets<br />
integration, där det försvagade samhällskontraktet visar sig genom ökad kriminalitet,<br />
upplopp och till slut ett sammanbrott av samhället som en slutpunkt av en sådan<br />
icke-hållbar social utveckling. I enlighet med resonemanget ovan så leder detta också<br />
till en övergripande icke-hållbar utveckling, där förutsättningarna för en ekonomisk<br />
och ekologisk hållbarhet blir allt sämre.<br />
För att bryta en socialt icke-hållbar utveckling, behövs en perspektivförskjutning<br />
från en alltför ensidig fokusering på de ekonomiska aspekterna till en helhetssyn,<br />
där ekologisk och social hållbarhet ges samma tyngd då det gäller samhällets villighet<br />
att rätta till utvecklingen. Det behövs också en utveckling av mått som bättre<br />
kan avgöra om satsningar exempelvis i den sociala utvecklingsaspekten verkligen<br />
leder till förbättring. I detta sammanhang har befolkningens hälsa, särskilt hälsans<br />
jämlikhet, framförts som ett mycket relevant mått på social hållbarhet. Detta med<br />
argumentet att de sociala bestämningsfaktorerna har en mycket stor betydelse för<br />
hälsan (1). Detta har varit ytterligare en utgångspunkt för kommissionens arbete.<br />
0.3.3 Samhällsintegration<br />
Det tredje perspektivet är ett sociologiskt samhällsperspektiv. Den enklaste definitionen<br />
av sociologi är ”läran om det sociala” (23). Med det sociala menas allt från<br />
20
globala maktrelationer till ett möte på gatan. Det sociala inbegriper sociala relationer,<br />
strukturer och system av olika slag, inklusive de som ingår i ekonomin. Utifrån ett<br />
sociologiskt perspektiv gäller således frågan om social hållbarhet hur hela samhället<br />
hänger ihop. Ett viktigt begrepp är därför social sammanhållning. En djupare<br />
förankring inom sociologin har dock begreppet integration. Det kommer från det<br />
latinska ordet integr’atio och betyder helhetliggöra. Enligt Nationalencyklopedin<br />
handlar det om hur separata beståndsdelar smälter ihop till något större, till exempel<br />
hur människor genom relationer med varandra bildar ett samhälle eller genom<br />
vilka flera samhällen förenas med varandra till större enheter, vilket är fallet när man<br />
pratar om europeisk integration.<br />
I Sverige kom integrationsbegreppet tidigt att snävt handla om relationer mellan<br />
olika etniska grupper. Det gjordes dock ett försök att vidga begreppets betydelse<br />
genom den nya politik som lanserades 1998 och kallades integrationspolitik. En<br />
särskild myndighet, Integrationsverket, grundades för att ta ansvar för integrationsfrågorna.<br />
Den nya integrationspolitiken syftade till att ”skapa ett samhälle för<br />
alla” och hade tre övergripande mål: för det första lika rättigheter, skyldigheter och<br />
möjligheter för alla oavsett etnisk och kulturell bakgrund; för det andra en samhällsgemenskap<br />
med samhällets mångfald som grund; och för det tredje en samhällsutveckling<br />
som kännetecknas av ömsesidig respekt för olikheter inom de gränser som<br />
följer av samhällets grundläggande demokratiska värderingar och som alla oavsett<br />
bakgrund ska vara delaktiga i och medansvariga för. Även om målen och inriktningen<br />
för den nya integrationspolitiken skilde sig markant från den tidigare invandrarpolitiken<br />
genom att det nu inte på samma sätt fokuserades på etnisk bakgrund visar<br />
granskningar och utvärderingar att det ändå var de etniska relationerna som kom<br />
att hamna i fokus. Andra aspekter av integration blev inte prioriterade i den nya<br />
politiken. Riksrevisionen kritiserade i en utvärdering från 2005 regeringen för att ha<br />
ett felaktigt fokus (24). Istället för att fokusera på lika rättigheter, möjligheter och<br />
skyldigheter oavsett etnisk och kulturell bakgrund så gjorde man integrationspolitiken<br />
till en fråga enbart om utjämning mellan invandrargrupper och de som inte har<br />
utländsk bakgrund.<br />
I budgetpropositionen för 2009 ersätts de tidigare målen för integrationspolitiken<br />
med ett enda övergripande mål: ”lika rättigheter, skyldigheter och möjligheter<br />
för alla oavsett etnisk och kulturell bakgrund”, det vill säga ett av de tre målen från<br />
den tidigare politiken. I skrivelsen (25) slår regeringen fast vilken inriktning integrationspolitiken<br />
ska ha under perioden 2008–2010. Där står det bland annat att regeringen<br />
ska prioritera arbete såväl som att ”skapa ett effektivt system för mottagande<br />
och introduktion för nyanlända”, ”få fler i arbete och fler företagare”, ”skapa bättre<br />
utbildningsresultat och likvärdighet i skolan”, ”skapa bättre språkkunskaper och utbildningsmöjligheter<br />
för vuxna”, men också ”skapa en positiv utveckling i <strong>stad</strong>sdelar<br />
med utbrett utanförskap” och skapa ”en gemensam värdegrund i ett samhälle som<br />
har en ökande mångfald”. I en senare skrivelse från regeringen redovisas arbetet<br />
med regeringens strategi för integration (26). I denna konstateras inledningsvis att<br />
integrationspolitiken spänner över flera politikområden och att integrationspolitiken<br />
inte ska präglas av selektiva insatser.<br />
Integrationsbegreppet verkar dock leva två liv. I retoriken handlar det om<br />
mycket mer än enbart etniska relationer. Men i praktiken är det ändå etniska relationer<br />
som står i fokus, vilket är olyckligt eftersom integration är ett av de begrepp som<br />
hjälper oss att prata om och förstå hur hela samhället ska fungera och hänga ihop.<br />
<strong>Malmö</strong>kommissionen anknyter till den distinktion som har utvecklats inom sociologin,<br />
den mellan systemintegration och social integration. Den som till exempel<br />
har ett förvärvsarbete kan sägas vara systemintegrerad i det ekonomiska systemet.<br />
Det kan också sägas innebära att man är faktiskt delaktig. Det behöver dock inte<br />
innebära att man känner sig delaktig. Känslan av delaktighet ingår i det som kallas<br />
social integration. Både faktisk delaktighet och känsla av delaktighet är nödvändiga<br />
förutsättningar för en socialt hållbar utveckling. Det måste skapas möjligheter för<br />
alla malmöbor att vara integrerade i båda avseendena. Om detta lyckas och de två<br />
formerna av integration hänger ihop kan <strong>stad</strong>en beskrivas som socialt sammanhållen.<br />
Om formerna för denna sociala sammanhållning dessutom är varaktiga kan<br />
<strong>stad</strong>en beskrivas som socialt hållbar.<br />
21
0.3.4 Jämställdhet och genus<br />
Det fjärde perspektivet är ett jämställdhets- och genusperspektiv. Genus är ett<br />
begrepp inom humanistisk och samhällsvetenskaplig forskning och teoribildning<br />
som används för att förstå och urskilja de föreställningar, idéer och handlingar som<br />
sammantagna formar människors sociala kön (27). Kvinnor och män tillskrivs olika<br />
uppgifter, roller och positioner. Detta kallas genussystem och bygger på två principer,<br />
könens isärhållande och manlig överordning. För att komma tillrätta med dessa<br />
systematiska skillnader i makt mellan kvinnor och män i samhället krävs en ökad<br />
jämställdhet. Riksdag och regering har definierat ett jämställt samhälle som ”ett<br />
samhälle där kvinnor och män har samma makt att forma samhället och sina egna<br />
liv” (28). Strategin för att uppnå de jämställdhetspolitiska målen benämns jämställdhetsintegrering,<br />
vilken måste bygga på en genusmedvetenhet.<br />
Gender inequities are pervasive in all societies. Gender biases in power, resources,<br />
entitlements, norms, and values and in the organization of services are unfair.<br />
They are also ineffective and inefficient. Gender inequities damage the health of<br />
millions of girls and women. (1)<br />
Så inleder WHO-kommissionen sitt kapitel om jämställdhet mellan könen. Bristen<br />
på jämställdhet mellan män och kvinnor, pojkar och flickor, påverkar hälsan negativt<br />
genom en rad faktorer som diskriminering, mäns våld mot kvinnor och män, ojämlik<br />
fördelning av makt och resurser samt genom brist på inflytande över den egna hälsan<br />
beroende på könstillhörighet. (1)<br />
0.3.5 Sociala investeringar<br />
Det femte perspektivet är det som brukar kallas det sociala investeringsperspektivet.<br />
Det har sin bakgrund i kritiken mot 1980-talets nyliberalism, vilken såg socialpolitiken<br />
som en kostnad. Ojämlikhet ansågs vara en naturlig del i en marknad, rentav<br />
nödvändig för att motivera de ekonomiska aktörerna. Hög arbetslöshet och låg tillväxt<br />
ansågs bero på att marknaden inte var tillräckligt fri. Botemedlet var avreglering.<br />
Marknaderna måste göras friare. Och människor måste stimuleras till att söka arbete,<br />
oavsett kvaliteten. Aktivering, kom det också att kallas. Trygghet var mindre viktigt.<br />
Staten skulle inrikta sig på att stödja utbudet och inte till att stärka efterfrågan, vilket<br />
hade varit kännetecknande för den keynesianska politiken (29).<br />
I mitten av 1990-talet stod det dock klart runt om i Europa att denna politik<br />
inte fungerade så väl. Arbetslösheten hade ökat kraftigt och begreppet socialt<br />
utanförskap började användas för att beskriva den situation som allt fler människor<br />
hamnade i. Kritikerna samlades kring det nya perspektiv som utvecklades under<br />
1990-talets andra hälft och som kom att kallas det sociala investeringsperspektivet.<br />
Det satte sambandet mellan effektivitet och jämlikhet i centrum. Det går att återupprätta<br />
sambandet mellan effektivitet och jämlikhet, menar många forskare. Det är inte<br />
bara önskvärt för att minska ojämlikheten utan nödvändigt för att kunna hävda sig i<br />
den internationella konkurrensen. Förespråkarna för det sociala investeringsperspektivet<br />
håller med om att sociala utgifter ska inriktas på att aktivera människor men<br />
betraktar även tryggheten som viktig. Dessutom nöjer sig inte det sociala investeringsperspektivet<br />
med vilka jobb som helst utan stor vikt läggs också vid kvaliteten<br />
på jobben.<br />
Det sociala investeringsperspektivet fick ett genomslag inom den Europeiska<br />
Kommissionen under 1990-talets andra hälft. Det kom att sätta sin prägel på the<br />
European Employment Strategy och låg till grund för Lissabonstrategin år 2000.<br />
De senaste årens fördjupade kris har lett till ett förnyat intresse för detta perspektiv<br />
med dess krav på att förena ekonomiska och sociala mål. Det framgår till exempel av<br />
EU-rapporten Cities of tomorrow. Challenges, visions, ways forward. (30), som bygger på en<br />
process initierad av Johannes Hahn, kommissionär i EU-kommissionen med ansvar<br />
för regionalpolitik och med deltagande av ett femtiotal experter från olika europeiska<br />
länder, forskare såväl som erfarna praktiker. Rapporten stod också i centrum för<br />
URBACT-programmets årskonferens i december 2012.<br />
<strong>Malmö</strong>kommissionen förespråkar ett socialt investeringsperspektiv utifrån<br />
ovanstående riktlinjer. Det innebär att problemen med den ojämlika hälsan och välfärden<br />
inte kan lösas separat. Ojämlikheten hänger ihop med den typ av finansdriven<br />
22
tillväxt som har dominerat globalt under de senaste 30 åren. Som en konsekvens av<br />
detta speciella samband mellan tillväxt och välfärd har det skett en stor omfördelning<br />
av ekonomiska tillgångar. Det innebär bland annat att en kommun som <strong>Malmö</strong> är<br />
beroende av internationella investeringar och etableringar för att finansiera en jämlik<br />
välfärd för alla. Det måste således föras en politik som gör det attraktivt för internationella<br />
företag att investera och etablera sig i <strong>Malmö</strong>.<br />
Beroendet mellan tillväxt och välfärd är dock ömsesidigt. Tillväxten är också<br />
beroende av välfärden. Det måste finnas såväl en utbildad arbetskraft som medvetna<br />
konsumenter. Det innebär en möjlighet till styrning av tillväxten. Till exempel har<br />
nivå och inriktning på utbildningen betydelse för vilka företag som etablerar sig.<br />
Därför är det viktigt att satsa på olika former av utbildningar och att möjliggöra för<br />
människor att vidareutbilda sig. De som saknar formella utbildningsmeriter måste<br />
få chansen igen, och igen. Det är en fråga om jämlikhet och social sammanhållning<br />
men också om <strong>Malmö</strong>s möjligheter framöver att hävda sig i den internationella<br />
konkurrensen. Kommunen har också en styrande inverkan på tillväxten genom den<br />
upphandling som görs. Därför är det också så viktigt att förbättra den offentliga<br />
upphandlingen.<br />
0.3.6 Transdisciplinärt perspektiv<br />
Som <strong>Malmö</strong>kommissionen ser det är det både möjligt och önskvärt att förena<br />
ovanstående fem perspektiv. Vi menar att de kompletterar varandra. Enligt rättighetsperspektivet<br />
måste ojämlikheten i hälsa minska för att öka friheten i samhället,<br />
inte bara individuellt utan totalt sett. Ojämlikheten i hälsa är således inte en fråga<br />
bara för den enskilde utan för hela samhället. Det beror också på sambanden mellan<br />
ojämlikheten i hälsa och annan ojämlikhet. Orsakerna till den ojämlika hälsan är med<br />
andra ord sociala. För att komma tillrätta med hälsans ojämlikhet måste därför dessa<br />
sociala bestämningsfaktorer förändras, och det måste göras utifrån ett övergripande<br />
hållbarhets- och helhetsperspektiv.<br />
Utifrån ett hållbarhetsperspektiv beror problemen med den ökande ojämlikheten<br />
i hälsa på en ensidig betoning av hållbarhetens ekonomiska aspekt. Det är även<br />
så det sociala investeringsperspektivet beskriver problemen, om än i delvis andra<br />
ordalag. Det sociala investeringsperspektivet innehåller många viktiga resonemang<br />
om varför de ekonomiska och sociala aspekterna måste förenas och vad som krävs<br />
för att å<strong>stad</strong>komma detta. Den ekologiska aspekten måste dock också inbegripas,<br />
vilket hållbarhetsperspektivet hjälper oss att förstå. Ingen av dessa aspekter är överordnad<br />
den andra. Alla behövs för att helheten ska fungera. I skapandet av en helhet<br />
interagerar de med varandra, ungefär som de olika organsystem som tillsammans<br />
utgör en individ.<br />
Hållbarhetsperspektivet överensstämmer även med rättighetsperspektivet i fokuseringen<br />
på den sociala ojämlikheten. Medan rättighetsperspektivet kopplar detta<br />
till en minskning av den totala friheten i samhället framhålls den sociala ojämlikheten<br />
utifrån hållbarhetsperspektivet som en svårighet för att upprätthålla det sociala<br />
kontraktet. Därigenom går det att koppla hållbarhetsperspektivet till ett sociologiskt<br />
samhällsperspektiv med dess två typer av integration, vilka motsvaras av faktisk<br />
delaktighet (systemintegration) och en känsla av delaktighet (social integration). När<br />
människors faktiska delaktighet försvagas så försämrar det förutsättningarna för<br />
känslan av delaktighet. Det kan ske genom marginalisering och exkludering men<br />
också genom större skillnader bland till exempel dem som har jobb vad gäller löner<br />
och arbetsvillkor.<br />
Alla dessa perspektiv kräver kunskap och kunskap utifrån samtliga fem perspektiv<br />
har funnits representerad i <strong>Malmö</strong>kommissionen. Förutom vetenskaplig<br />
kunskap har det i <strong>Malmö</strong>kommissionen också lagts stor vikt vid erfarenhetsbaserad<br />
kunskap. Kommissionen har bestått av personer med såväl vetenskaplig som erfarenhetsbaserad<br />
kunskap. Vi har valt att kalla detta för en kunskapsallians. <strong>Malmö</strong>kommissionen<br />
har varit en sådan. Vi återkommer i del 3 till vad vi menar med<br />
kunskapsallians. Med ett begrepp som ofta används i internationella sammanhang<br />
har <strong>Malmö</strong>kommissionen utvecklat ett transdisciplinärt perspektiv (31). Med det<br />
menas ett perspektiv som integrerar olika typer av kunskap, inte bara vetenskaplig<br />
utan även erfarenhetsbaserad.<br />
23
0.4 Hur kan man mäta<br />
hälsans ojämlikhet?<br />
Det finns tydliga hälsoskillnader mellan olika grupper inom <strong>Malmö</strong>s befolkning,<br />
till exempel mellan människor med olika yrken, olika utbildningar eller olika boendemiljöer.<br />
Ojämlikheten är inte begränsad till någon specifik sjukdomsgrupp. Den är<br />
tvärtom generell och syns för ett stort antal hälsoutfall, till exempel för självskattad<br />
hälsa mätt i surveyundersökningar eller förväntad livslängd beräknad utifrån inträffade<br />
dödsfall i olika åldersgrupper.<br />
Om man har målsättningen att reducera ojämlikheten i hälsa behöver man ett<br />
sätt att mäta denna på som passar för många olika hälsoutfall och för olika typer av<br />
jämförelser, till exempel för jämförelser av människor med olika utbildning eller i<br />
olika <strong>stad</strong>sdelar. Man behöver kunna studera utvecklingen över tid. Det kan ställa<br />
särskilda krav på de mått man använder, till exempel om de grupper man jämför förändras<br />
starkt i storlek. Vi ger exempel på hur man kan beräkna ojämlikheten i hälsa<br />
Återstående 5.2 Lorum ipsum medellivslängd – in eum nedan. sinim vid Vi 30 utgår års ålder från ett för enkelt kvinnor exempel, ochnämligen skillnad i livslängd mellan tre olika<br />
utbildningsgrupper i <strong>Malmö</strong>.<br />
män i <strong>Malmö</strong> efter utbildningsnivå femårsperioder 1991-2010<br />
Figur 2: Förväntad återstående medellivslängd vid 30 års ålder för<br />
kvinnor och män i <strong>Malmö</strong> efter utbildningsnivå 1991-2010<br />
Utbildningsnivå<br />
högutbildad<br />
mellan<br />
År Kvinnor År<br />
Män<br />
55 55<br />
lågutbildad<br />
50<br />
50<br />
45<br />
45<br />
År<br />
År<br />
-1995 -2000 -2005 -2010<br />
-1995 -2000 -2005 -2010<br />
Källa SCB ?<br />
Källa: SCB, bearbetning för kommissionen 2012<br />
En ren grafisk beskrivning (figur 2) ger vid handen att skillnaderna kan ha ökat, både<br />
för män och för kvinnor. Tabellen nedan tillåter en närmare precisering. Den innehåller<br />
siffrorna bakom grafen för period 1 (1991–1995) och period 4 (2006–2010).<br />
Det framgår till exempel att det skilde 3.2 år i återstående livslängd mellan hög- och<br />
lågutbildade kvinnor under första perioden (tabellens kolumn 1, näst sista raden).<br />
Uttryckt i relativa termer kunde högutbildade kvinnor vid 30 års ålder förvänta sig<br />
ett 6 procent längre liv än lågutbildade (tabellens kolumn 1, sista raden).<br />
Under fjärde perioden (2006–2010) skiljer det 4.1 år i återstående livslängd mellan<br />
hög- och lågutbildade kvinnor (kolumn 2). Skillnaden har alltså ökat med 0.9 år<br />
24
sedan första perioden (kolumn 3). Det är ett absolut mått på ojämlikhetens ökning. I<br />
relativa termer har högutbildade kvinnor nu ett 8-procentigt bonus i återstående livslängd<br />
mot 6 procent under den tidigare perioden (tabellens kolumn 2, sista raden).<br />
Vi kan dra slutsatsen att ojämlikheten ökat både absolut och relativt.<br />
Den absoluta jämförelsen (tabell 1) är intuitivt den mest begripliga och tolkningsbara.<br />
Den kan lätt kopplas till bedömningar av olika åtgärders potentiella effekt<br />
på ojämlikheten när det finns kunskap om hur åtgärderna påverkar hälsa, dödsrisk<br />
och återstående livslängd.<br />
Den här typen av enkla mått på ojämlikhet är mycket vanliga. De kan kallas för<br />
min/max jämförelser och innebär att vi enbart jämför ytterlighetsgrupperna. Även<br />
Tabell 1: Förväntad återstående livslängd vid 30 års ålder<br />
efter utbildningsnivå 1991-95 och 2006-2010<br />
Kvinnor Period 1 (1991–95) Period 4 (2006–10) Ökning P1 > P4 (antal år)<br />
Låg utbildning 50,1 51,5 +1,4<br />
Mellan 52,1 53,3 +1.2<br />
Hög utbildning 53,3 55,6 +2,3<br />
Skillnad hög-låg 3.2 4.1 +0.9<br />
Kvot hög/låg 1.06 1.08 -<br />
Män Period 1 (1991–95) Period 4 (2006–10) Ökning P1 > P4 (antal år)<br />
Låg utbildning 43,2 45,7 +2,5<br />
Mellan 46,1 48,4 +2,3<br />
Hög utbildning 48,2 51,7 +3,5<br />
Skillnad hög-låg 5.0 6.0 +1,0<br />
Kvot/hög låg 1.12 1.13 -<br />
Källa: SCB, bearbetning för kommissionen 2012<br />
om min/max-jämförelser är intuitivt begripliga och tolkningsbara behäftas de av<br />
ett par problem. Det första är att vi inte tar minsta hänsyn till vad som händer med<br />
mellangruppen. Det andra är att vi inte bryr oss om hur stora grupperna är eller<br />
hur deras storlek förändras över tiden. Man kan åtgärda båda problemen med mer<br />
sofistikerade mått eller index. Epidemiologer har utvecklat ett mått som (tillämpat<br />
på dödlighet) kallas för ”dispersion measure of mortality” eller (generellt) ”average<br />
inter-group difference (AIGD)” (13, 32). Vi refererar till det måttet nedan som<br />
Shkolnikovs index. Ekonomer arbetar med en familj av mått som kallas koncentrationsindex.<br />
Erreygers index är ett sådant baserat på absoluta jämförelser av grupper<br />
som kan rangordnas (33). Vi har använt data från grafen ovan för att beräkna båda<br />
dessa index. I det här fallet, när vi har rangordnade data (utbildningsnivå), ger de<br />
identiskt resultat och är alltså likvärdiga.<br />
Nedan redovisas beräkningarna enligt Shkolnikovs metod (tabell 2). I korthet är<br />
principen att varje grupp jämförs med varje annan grupp. Mellangruppen ignoreras<br />
alltså inte utan jämförs både med de högutbildade och med de lågutbildade. Det är<br />
fullt möjligt att utöka antalet jämförda grupper genom finare indelningar. För att ta<br />
hänsyn till gruppernas storlek låter man varje jämförelse få en vikt, högre ju större<br />
de jämförda grupperna är. För varje jämförelse multipliceras de jämförda gruppernas<br />
andelar av befolkningen med varandra och vikten får bli proportionell mot produkten.<br />
Slutligen väger man samman alla jämförelser till ett index. En närmare beskrivning<br />
på svenska finns i Vågerö (34). Erreygers index finns beskrivet på svenska i<br />
Gerdtham och Kjellson (8).<br />
Tabell 2: Index för ojämlikhet mellan utbildningsgrupper i <strong>Malmö</strong> 1991-2010<br />
Index för ojämlikhet (Shkolnikovs metod) Män Kvinnor<br />
1991-1995 1.00 0.60<br />
1996-2000 1.28 0.80<br />
2001-2005 1.31 1.09<br />
2006-2010 1.43 0.95<br />
Källa: SCB, bearbetning för kommissionen 2012<br />
25
26<br />
Index visar att för män ökar ojämlikheten i återstående livslängd succesivt under perioden.<br />
För kvinnor är det en långsiktig ökning, men med en viss reducering efter år<br />
2005. Eftersom metoden bygger på att varje grupp, inte bara ytterlighetsgrupperna,<br />
påverkar ojämlikhetsindex förefaller det som ett mer rimligt sätt att mäta ojämlikhet.<br />
Sammanfattningsvis: När det gäller att jämföra grupper vid en viss tidpunkt är<br />
absoluta mått ofta bäst. De är enkla att förstå och visar hur det faktiskt ser ut. Man<br />
jämför till exempel inträffade fall av barnolycksfall, depression, självmord, bröstcancer<br />
eller prostatacancer under en viss period hos de med kort utbildning och jämför<br />
med de med medellång eller lång utbildning. Eller man jämför <strong>stad</strong>sdelar, invandrare<br />
från olika länder och rika med fattiga. Man redovisar för män respektive kvinnor<br />
och standardiserar för ålder för att jämförelserna ska bli tillförlitliga. Resultaten kan<br />
redovisas som antal drabbade individer per 100 000 i gruppen, eller som andel i<br />
procent eller som genomsnittlig förväntad livslängd etc. Man kan redovisa absoluta<br />
skillnaden mellan grupper, eller kvoten mellan dessa. Hälsopolitiskt är det av störst<br />
intresse att kunna visa att man påverkar den absoluta nivån av hälsa och sjuklighet,<br />
och särskilt att man förbättrar den absoluta hälsonivån för de grupper som är mest<br />
bela<strong>stad</strong>e.<br />
För att göra en övergripande bedömning om ojämlikheten ökar eller minskar är<br />
Shkolnikovs ovan beskrivna metod användbar. Shkolnikovs index kan beräknas både<br />
vid jämförelse av grupper som kan ”rangordnas”, till exempel utbildningsgrupper<br />
och grupper som inte kan rangordnas, till exempel <strong>stad</strong>sdelar och ger ett sammanfattande<br />
mått på ojämlikhetens utveckling när det gäller ett visst hälsoutfall.
0.5 Vad kostar<br />
ojämlikhet i hälsa?<br />
Det är sedan länge känt att samhällskostnaderna för ohälsa är omfattande. I så<br />
kallade ”Cost of Illness”-studier (COI) beräknas samhällskostnaderna av en enstaka<br />
sjukdom eller en grupp av sjukdomar i monetära värden. Man beräknar både direktaoch<br />
indirekta kostnader för sjukdom och ohälsa. Resultatet beskriver samhällets ekonomiska<br />
börda av en viss sjukdom och kan användas för att beskriva sjukdomskostnadernas<br />
utveckling över tid eller för att jämföra olika länder eller sjukdomsgrupper.<br />
I en artikel av Ramsberg och Ekelund (35) beräknas de totala samhällskostnaderna<br />
för sjukdom och ohälsa för Sverige år 2008 till 823 miljarder kronor. Det innebär<br />
runt 90.000 kr/per invånare. I denna kostnad ingår kostnader för sjukvård och<br />
läkemedel, samt produktionsbortfall till följd av sjukfrånvaro och dödlighet före 65<br />
års ålder. Dessutom kommunernas omsorgskostnader för olika sjukdomar (Demens,<br />
Multipel Scleros, Osteoporos, Schizofreni, Stroke). Kungliga Vetenskapsakademin<br />
gjorde en motsvarande studie gällande psykiatriska sjukdomars kostnader vilka skattades<br />
till ungefär 75 miljarder årligen (36).<br />
Det finns en begränsning i metoden. Den sätter ingen monetär kostnad för<br />
funktionsnedsättning eller trauma som inte leder till vård eller produktionsbortfall.<br />
Om en pensionär begår självmord eller drabbas av en trafikolycka som leder<br />
till omedelbart dödsfall uppstår varken något produktionsbortfall eller nämnvärda<br />
vårdkostnader. COI-metoden gör inget försök att kvantifiera förlusten av ett sådant<br />
människoliv, i praktiken sätts kostnaden till noll. En alternativ metod, Burden of<br />
Disease-metoden, bygger på att man värderar varje levnadsår som går förlorat till<br />
följd av sjukdom eller död upp till åldern för förväntad livslängd, det vill säga i Sverige<br />
upp till 80-årsåldern.<br />
Beräkningarna enligt COI-metoden visar inte oväntat att största delen av<br />
kostnaderna uppstår på grund av produktionsbortfall när individen får nedsatt<br />
arbets förmåga eller avlider i förtid (56 procent av den totala kostnaden för ohälsa).<br />
Att dessa kostnader är betydande illustreras av författarna genom att jämföra med<br />
bruttonationalprodukten (BNP) som detta år var 3 157 miljarder kronor, det vill<br />
säga. Ohälsan motsvarande cirka 1/4 av BNP. De höga kostnaderna för ohälsa utgör<br />
ett tungt argument (men inte det tyngsta) för att minska riskerna för sjukdom och<br />
ohälsa, det vill säga för prevention i bred mening (37).<br />
Förekomsten av ohälsa, sjukdom och tidiga dödsfall är ojämlikt fördelad i<br />
befolkningen. Man talar om den ”sociala gradienten” (38–40). Kostnaderna utgör ett<br />
tungt argument (men återigen inte det tyngsta) både för att minska den sociala gradienten<br />
i ohälsa och för att särskilt undersöka hur ohälsan kan minskas i de sociala<br />
grupper som har den största ohälsan.<br />
Frågan om samhällskostnaderna för ojämlikhet i hälsa är inte helt enkel att besvara.<br />
Beräkningar har presenterats (37, 41) men osäkerheten är stor om de verkligen<br />
besvarar frågan om vad ojämlikhet i hälsa kostar. Vi redogör nedan för ett svenskt<br />
försök.<br />
Calidoni med flera (42) har gjort en beräkning av vad ojämlikhet i hälsa årligen<br />
kostar för Västra Götalandsregionen. Beräkningen görs i två steg. Det första steget<br />
utgör en uppskattning av omfattningen av ojämlikhet, vilket görs genom att jämföra<br />
hälsan för olika utbildningsgrupper. Tre skillnader står i fokus, nämligen skillnader<br />
i självrapporterad hälsa, dödsrisk och antalet förlorade levnadsår mellan de olika<br />
Figur 3: Den sociala gradienten<br />
Hälsan är ojämlikt fördelad i befolkningen.<br />
Ju sämre social position, desto sämre hälsa och<br />
tvärtom. Man talar om en ”social gradient” bland<br />
befolkningen.<br />
bättre<br />
sämre<br />
Hälsa<br />
lägre<br />
Den sociala gradienten<br />
Social<br />
position<br />
högre<br />
27
28<br />
utbildningsgrupperna. Det andra steget innebär att man beräknar vad dessa hälsoskillnader<br />
motsvarar i monetära termer. Utifrån dessa två beräkningar kan man skatta<br />
samhällskostnaden för ojämlikhet i hälsa i Västra Götaland till 10 000 kronor per år<br />
och invånare. Samma, eller kanske högre, kostnad antar vi gäller för <strong>Malmö</strong>. <strong>Malmö</strong><br />
har en lägre generell hälsa och utbildningsnivå än vad som är rådande i Västra<br />
Götaland. De totala kostnaderna per invånare för ohälsa bör därför vara större än<br />
i Västra Götaland, men det innebär inte automatiskt att ojämlikheten i hälsa, eller<br />
dess kostnader, är större. Om vi försiktigtvis utgår från att de ändå är i stort sett<br />
desamma (10.000 kronor per individ och år) kan vi beräkna den totala kostnaden för<br />
ojämlikhet i hälsa i <strong>Malmö</strong> till 3 miljarder kronor per år.<br />
När man beräknar samhällskostnaderna för ojämlikhet i hälsa utgår man egentligen<br />
ifrån att den sociala ojämlikheten ger upphov till en hälsomässig ojämlikhet.<br />
Att så huvudsakligen är fallet får anses klarlagt genom de tre senaste decenniernas<br />
socialmedicinska och socialepidemiologiska forskning. Orsakssambandet mellan<br />
social position och ohälsa är emellertid inte entydigt. Ohälsa kan orsaka utträde ur<br />
arbetsmarknaden såväl som byte av yrke och nedåtriktad social mobilitet. Den mest<br />
realistiska modellen av sambandet mellan social position och hälsa erkänner deras<br />
ömsesidiga påverkan på varandra parallellt med ett dominerande inflytande från<br />
social position till hälsa (43). Möjligheten att en tredje faktor orsakar både social<br />
position och ohälsa har även diskuterats (8).<br />
Beräkningar av samhällskostnaderna för social ojämlikhet i hälsa är alltså till<br />
sin natur svåra att utföra. Den beräknade kostnaden säger inte heller något om hur<br />
samhällets knappa resurser bäst bör användas – beräkningens syfte är inte att tala<br />
om vad som bör göras och om åtgärderna är värda uppoffringen. <strong>Malmö</strong>kommissionens<br />
främsta uppdrag är att föreslå åtgärder för att minska ojämlikheten i hälsa<br />
i <strong>Malmö</strong> och för detta kan istället ekonomiska utvärderingar av föreslagna åtgärder<br />
bilda ett viktigt underlag.
0.6 Vad beror<br />
ojämlikhet i hälsa på?<br />
Ojämlikhet i hälsa beror på det som vi i denna rapport kallar sociala bestämningsfaktorer.<br />
På engelska heter det ”the social determinants of health”. Det var<br />
även namnet på WHO-kommissionen (Commission on Social Determinants of<br />
Health), vilket säger något om vikten av dessa sociala bestämningsfaktorer. Det är<br />
dessa faktorer som måste identifieras och förändras eller motverkas för att hälsan<br />
ska kunna bli mer jämlik. Vad menar vi då med sociala bestämningsfaktorer och<br />
vilka är dessa? En av de mest använda modellerna för att på ett övergripande sätt<br />
förstå hälsans bestämningsfaktorer föreslogs av Dahlgren och Whitehead (1991):<br />
Figur 4: Hälsans sociala bestämningsfaktorer<br />
Generella socioekonomiska, kulturella och miljömässiga förutsättningar<br />
Arbetsmiljö<br />
Livs och arbetsförhållanden<br />
Hälso- och<br />
sjukvård<br />
Utbildning<br />
Sociala nätverk<br />
Socialförsäkring<br />
Kultur och<br />
fritid<br />
Individuella livsstilsfaktorer<br />
Narkotika, alkohol,<br />
sömnvanor, matvanor,<br />
motion, tobak, sex- och<br />
samlevnad<br />
Arbetslöshet<br />
Vatten och<br />
sanitära<br />
förhållanden<br />
Jordbruk- och<br />
matproduktion<br />
Arv, kön och ålder<br />
Stadsplanering<br />
Boende<br />
Källa: Dahlgren och Whitehead 1991<br />
Denna modell har fördelen att den fångar alla breda kategorier av bestämningsfaktorer<br />
och visar att dessa kan befinna sig på olika hierarkiskt ordnade nivåer utgående<br />
från individen. Figuren ger dock ganska lite vägledning då det gäller hur dessa faktorer<br />
är relaterade till varandra och därför kan skapa en ojämlik fördelning av ohälsan<br />
i ett samhälle. I detta kapitel ska vi presentera en utvecklad modell. Vi ska förklara<br />
vad vi menar med sociala bestämningsfaktorer och redogöra för de faktorer som vi<br />
analyserar i rapportens tre delar. Den indelning som vi gör av sociala bestämningsfaktorer<br />
i sex områden ligger också till grund för slutrapportens disposition.<br />
29
0.6.1 Social position och hälsa<br />
Diderichsen och medarbetare (44) har tagit fram en modell som bland annat legat till<br />
grund för rapporten Ulighed i sundhed (45). WHO-rapporten om ohälsans sociala bestämningsfaktorer<br />
föreslår en något annorlunda version (1). Dessa två modeller som<br />
bygger på mycket snarlika principer, har legat till grund för den modell som presenteras<br />
nedan som en förståelseram till analyserna och upplägget i denna rapport.<br />
Figur 5: Ram för förståelse av <strong>Malmö</strong>kommissionens analyser<br />
Samhälle<br />
Struktur, processer och system<br />
Social position Levnadsvillkor Hälsa/ohälsa<br />
Konsekvenser av<br />
hälsa/ohälsa<br />
Källa: Omarbetad efter Diderichsen 2011 och WHO 2008<br />
En viktig utgångspunkt, vilket visas på flera ställen i denna rapport, är att en låg<br />
social position är starkt förknippad med levnadsvillkor som utgör en ökad risk<br />
för ohälsa, jämfört med de levnadsvillkor som är förknippade med en hög social<br />
position. Social position är ett komplext begrepp som vi inte ska fördjupa oss i här.<br />
Det pekar på ställning i samhällsstrukturen, vilket inbegriper tillgångar, till exempel<br />
inkomst, utbildning och bo<strong>stad</strong>, liksom vilket arbete man har. Vanligtvis är dessa<br />
bestämningar av den sociala positionen sammankopplade. En högre utbildning kan<br />
leda till ett bättre arbete som i sin tur kan innebära en högre inkomst. Men samtidigt<br />
har arbete, inkomst och utbildning egna distinkta kopplingar till hälsa (46).<br />
Sambandet mellan social position och levnadsvillkor är starkt. Levnadsvillkor<br />
innefattar här såväl fysiska omständigheter som bo<strong>stad</strong>ens beskaffenhet och<br />
bo<strong>stad</strong>sområdets miljö, arbetsmiljö/skolmiljö etc, och även dessa miljöers bidrag till<br />
olika beteenden som kan relateras till hälsa (rökning, alkohol och drogkonsumtion,<br />
kostvanor, motionsvanor och skaderelaterat beteende). Allt detta påverkar i sin tur<br />
individens risk för att drabbas av ohälsa. På flera ställen i denna rapport visas det<br />
tydligt att vissa levnadsvillkor innebär betydligt högre risk för ohälsa hos en individ,<br />
och att många av dessa levnadsvillkor är vanligare bland individer med en låg social<br />
position, än bland de som har en högre sådan.<br />
Den sociala positionen har även betydelse för vad som händer då individen<br />
blir sjuk, vilket också tas upp i den här rapporten. Det visar sig att individer med låg<br />
social position stöter på olika barriärer då deras ohälsa ska hanteras i hälso- och sjukvårdssystemet.<br />
Sammanfattningsvis så beror levnadsvillkor, ohälsa och konsekvenser<br />
av ohälsa i hög utsträckning på individens sociala position. Men det omvända<br />
sambandet råder också. Konsekvenser av ohälsa återverkar i hög utsträckning på<br />
individens sociala position. Till exempel kan en nedsättning av hälsa leda till att en<br />
invid marginaliseras från arbetsmarknaden, mister en betydande del av sin inkomst<br />
och hamnar i levnadsvillkor förknippade med en ny och lägre social position.<br />
Det har funnits en debatt huruvida detta i själva verket är den viktigaste orsakskedjan<br />
bakom ohälsans sociala ojämlikhet, men Marmot har visat såväl i den faktasammanställning<br />
(47) som föregick WHO-kommissionens rapport om hälsans sociala<br />
bestämningsfaktorer som i den nämnda rapporten (1) att detta bara utgör en mindre<br />
30
del av bidraget till den ojämlika hälsan. Snarast handlar det om ömsesidig påverkan<br />
där social position är primärt drivande (43). Belastande sociala bestämningsfaktorer<br />
leder till ohälsa som leder till ännu mer belastande sociala bestämningsfaktorer. Ohälsan<br />
blir på detta sätt en förstärkningsfaktor i en socialt betingad marginalisering.<br />
Utifrån sin sociala position bidrar individen till att skapa och upprätthålla och<br />
kanske utveckla eller rentav avveckla samhällets strukturer, processer och system,<br />
vilket illusteras av de vertikala dubbelriktade pilarna i figuren. Det vill säga individen<br />
placeras inte som ett passivt objekt i sin sociala position, sina levnadsvillkor eller i<br />
sin interaktion med hälso- och sjukvården, utan individerna är också subjekt som är<br />
med och ”gör” samhället, dock i olika utsträckning, på olika sätt och utifrån olika<br />
förutsättningar. Detta är också grunden till den starka betoningen i denna rapport på<br />
att öka individernas delaktighet och inflytande genom en utveckling av processerna<br />
(se del 3 i denna rapport) för att därigenom minska ohälsans sociala ojämlikhet via<br />
förändringar av de sociala bestämningsfaktorerna. Genom till exempel en jämnare<br />
inkomstfördelning minskar skillnaderna mellan de sociala positionerna och därmed<br />
också skillnaderna i hälsa. Det kan också gälla generella förbättringar av boendemiljön,<br />
möjligheter för alla att välja bo<strong>stad</strong>, ett arbetsliv som tar hänsyn till begynnande<br />
ohälsa, eller en hälso- och sjukvård som verkligen motsvarar de behov av vård som<br />
finns i befolkningen. Dessa interventioner riktar sig således direkt mot de företeelser<br />
som ingår i figurens orsakskedja. De kan därför anses vara orsaksorienterade, det vill<br />
säga de syftar ytterst till att undanröja social ojämlikhet som en orsak till ohälsa.<br />
Samhällets processer kan också ingripa för att modifiera de olika stegen i den orsakskedja<br />
som figuren illusterar, vilket också visas av de enkelriktade vertikala pilarna.<br />
Detta kan innebära att sambandet mellan låg social position och levnadsvillkor mildras,<br />
exempelvis genom ekonomiska transfereringar till familjer med låg inkomst, särskilda<br />
insatser i bo<strong>stad</strong>sområden där det bor många individer i låg social position, eller riktade<br />
åtgärder för att göra hälso- och sjukvården mer jämlik. Dessa interventioner riktar sig<br />
således mot konsekvenserna av de företeelser som ingår i figurens orsakskedja. De<br />
kan därför anses som problemorienterade, det vill säga de har som syfte att hantera<br />
problem som uppkommit på grund av en existerande social ojämlikhet.<br />
De rekommendationer, mål och åtgärder som denna rapport mynnar ut i syftar<br />
till att å<strong>stad</strong>komma båda typerna av förändringar som beskrivs ovan. Men vilka är då<br />
dessa sociala bestämningsfaktorer?<br />
0.6.2 Olika typer av sociala bestämningsfaktorer<br />
– grunden för rapportens indelning<br />
These inequalities in health, avoidable health inequalities, arise because<br />
of the circumstances in which people grow, live, work and age. (1)<br />
Boendemiljön är en av de sociala bestämningsfaktorer som kan förklara skillnaderna<br />
i hälsa mellan länder, inom länder och i städer. Vad är då en boendemiljö? I<br />
all enkelhet är det en miljö där människor bor. De som bor i samma boendemiljö<br />
har just detta gemensamt, det vill säga att de bor i samma boendemiljö. De känner<br />
kanske inte varandra och vet kanske inte ens om varandra. Kanske har de inget annat<br />
gemensamt utom detta att de bor i samma boendemiljö. Men det kan vara nog<br />
så viktigt för oavsett om de känner varandra eller ej så skapar boendemiljön samma<br />
förutsättningar för deras liv. Saknas det till exempel en lekplats så är det till nackdel<br />
för alla barnfamiljer som bor där. Finns det däremot en lekplats är det dock inte<br />
säkert att alla utnyttjar den. Bara det faktum att man bor någonstans innebär inte att<br />
man måste ha kontakt med grannarna.<br />
Så är det inte på en skola. Rollen som elev innebär att man kommer i kontakt<br />
med till exempel andra elever och med lärare. På en skola ingår alla i en social struktur<br />
och mer än så för en skola ingår i det större samhällssystem som kan kallas utbildningssystemet.<br />
Det kan sägas vara ett system eftersom det styrs av lagar och regler.<br />
När en skola sägs utgöra en bestämning av hälsan så är det något annat än boendemiljön.<br />
I skolan är det ett samhällssystem som utgör bestämning av hälsan medan<br />
boendemiljön kan sägas utgöra en rumslig struktur, dock inte vilken som helst. De<br />
boendemiljöer vi intresserar oss för i <strong>Malmö</strong>kommissionen är sådana som har skapats<br />
av andra samhällssystem, bland annat det som Stadsbyggnadskontoret ingår i. Det<br />
Sociala<br />
bestämningsfaktorer<br />
i rapporten<br />
1) Rumsliga och sociala<br />
förutsättningar:<br />
Barn och ungas vardagsvillkor<br />
Boende och <strong>stad</strong>splanering<br />
2) Samhällssystem:<br />
Utbildning<br />
Inkomst och arbete<br />
Hälso- och sjukvård<br />
31
Figur 6: <strong>Malmö</strong>kommissionens<br />
indelning av rekommendationer<br />
Rapportens första del (1) handlar om de<br />
sociala bestämningsfaktorer som utgör<br />
resultatet av samhällssystemen. I den andra<br />
delen (2) fokuserar vi direkt på några av de<br />
stora samhällssystemen, det vill säga de<br />
levnadsvillkor under vilka vi föds, växer upp,<br />
arbetar, lever och åldras. Den tredje delen<br />
(3) gäller hur människors delaktighet i dessa<br />
samhällssystem skulle kunna stärkas genom<br />
en demokratisering, särskilt av de nätverksliknande<br />
styrnings- och organisationsformer<br />
som brukar kallas governance.<br />
3) Governance<br />
(processerna – hur)<br />
Government<br />
2) Samhällssystem:<br />
Utbildning<br />
Inkomst och arbete<br />
Hälso & sjukvård<br />
3) Governance<br />
(processerna – hur)<br />
1) Rumsliga och sociala förutsättningar<br />
betyder inte att människorna som bor i boendemiljön ingår i Stadsbyggnadskontorets<br />
samhällssystem. Det borde de kanske men har knappast gjort det hittills. I fallet med<br />
boendemiljön är det resultatet av samhällssystem som utgör bestämningar av hälsan. I<br />
fallet med skolan bestäms hälsan av själva systemet och delaktigheten i det.<br />
Detta kan betraktas som två typer av bestämningar, den ena gällande resultatet<br />
av samhällssystem och den andra gällande systemen i sig själva. I den första kategorin<br />
sorterar vi in, förutom boendemiljön, det område som vi i denna rapport har kalllat<br />
”Barn och ungas vardagsvillkor”. När barn påbörjar sin färd genom livet utsätts<br />
de omedelbart för konsekvenserna av hur olika samhällssystem fungerar. Resultatet<br />
av olika samhällssystem är bestämmande för deras hälsa, till exempel föräldrarnas<br />
ekonomiska situation. Här finns således en likhet mellan boendemiljön och barnfattigdomen.<br />
Likheten är att båda handlar om resultatet av andra samhällssystem.<br />
I den andra kategorin sorterar vi in det som har att göra med samhällssystemens<br />
sätt att fungera. Vi har redan nämnt utbildningssystemet. Även hälso- och<br />
sjuvården utgör ett samhällssystem där rollerna kan bestå av alla möjliga personalkategorier<br />
men också av patienter. Dess sätt att fungera bestämmer hälsan för dem<br />
som ingår i det, såväl för personal som för patienter. ”Utbildning” samt ”Hälso- och<br />
sjukvård” kan uppfattas som två olika samhällssystem. Annat är det kanske med det<br />
som vi har kallat ”Inkomst och arbete”. Detta område går på tvärs eftersom man<br />
arbetar såväl inom ”Utbildning” som inom ”Hälso- och sjukvård”. Det rör sig dock<br />
inte om vilket arbete som helst utan om förvärvsarbete. I princip skulle man kunna<br />
anordna en utbildning utan att det förvärvsarbetades, vilket också sker på många<br />
håll i världen där människor undervisar ideellt. Men just det faktum att det utförs i<br />
form av förvärvsarbete utgör en särskild bestämning av hälsan. Det går att betrakta<br />
marknadsekonomin som ett (eller flera) samhällssystem som går på tvärs.<br />
Därmed hoppas vi ha motiverat fem av områdena och inplaceringen av dem i<br />
två typer av bestämningar, den ena som gäller resultatet av samhällssystem och den<br />
andra som gäller systemen i sig själva, det vill säga hur de fungerar.<br />
Vi vill med den första typen av bestämningar hävda att livet i ett område inte<br />
bara beror på människorna som bor där; det vill säga deras egna individuella egenheter,<br />
styrkor, svagheter, beteenden osv. Även resultatet av olika samhällssystem utgör<br />
bestämningar av den ojämlika hälsan. Det kan förhoppningsvis få olika aktörer att<br />
intressera sig mer för VAD de gör. Men HUR de gör det, det vill säga hur systemen<br />
fungerar, utgör också en bestämning, till exempel hur skolans sociala strukturer<br />
tar emot nyanlända elever eller det problem inom hälso- sjukvården som ligger<br />
till grund för åtgärdsförslaget att ”förbättra den interkulturella kompetensen och<br />
kunskaperna om sociala bestämningsfaktorers betydelse för levnadsvanorna inom<br />
hälso- och sjukvården”.<br />
Varför behövs det då en tredje kategori av åtgärder, de som ingår i del 3?<br />
Vilken funktion fyller denna kategori? Jo, de handlar om HUR det ska göras ISTÄL-<br />
LET. Om fokus i del 1 kan sägas ligga på resultat av samhällssystem, så ligger fokus<br />
i del 2 på dessa samhällssystems processer, det vill säga hur de fungerar. Fokus i del<br />
3 ligger då på kärnan i hur de borde fungera. För att samhällssystemen inte ska bidra<br />
till en ökad ojämlikhet i hälsa behövs det kunskapsallianser, nya mått på samhällsutvecklingen,<br />
en demokratiserad styrning genom bland annat ett förändrat ledarskap<br />
och holistiska styrinstrument. Det som sägs i del 3 ligger därför inte vid sidan om.<br />
Dessa åtgärder ska uppfattas som transversella i den betydelsen att de ska genomsyra<br />
åtgärderna i del 1 och 2 (se figur 6).<br />
Vi anknyter till den aktuella distinktionen mellan government och governance.<br />
Med government menas de traditionella formerna av styrning, enligt den representativa<br />
demokratins principer. De är viktiga men de behöver i högre grad kompletteras<br />
av de former som brukar kallas governance. Med det menar vi nätverksliknande styrnings-<br />
och organisationsformer som uppstår genom gränsöverskridande samverkan<br />
mellan olika aktörer. Government kännetecknas av hierarkiskt ordnade styrningsoch<br />
organisationsformer med tydligt definierade och avgränsade ansvarsnivåer. Det<br />
demokratiska inflytandet är också väl definierat och styrningsformen är offentlig, det<br />
vill säga transparent. Governance innebär att man går utanför institutionerna och<br />
gör politik i partnerskap. Det vi förespråkar är en utveckling av governance som gör<br />
många intressen involverade i styrningen av samhällssystemen. Vi förespråkar en<br />
fördjupad demokrati, särskilt genom en demokratisering av governance.<br />
32
0.7 Hur mår <strong>Malmö</strong>?<br />
Skillnader i hälsa<br />
Hälsan i <strong>Malmö</strong> avviker inte markant från situationen i stort i övriga Sverige även<br />
om det finns vissa skillnader. Tyvärr saknas det idag mått som på ett enkelt sätt kan<br />
tala om för oss om hälsan är mer ojämlikt fördelad i <strong>Malmö</strong>, jämfört med resten av<br />
landet. Det som däremot brukar framhållas är att det finns mycket stora skillnader i<br />
hälsa mellan olika bo<strong>stad</strong>sområden i <strong>Malmö</strong>. Detta bekräftas av statistik från en stor<br />
mängd epidemiologiska studier som genomförts av <strong>Malmö</strong>s befolkning, där man har<br />
delat upp befolkningen efter utbildningsgrad, inkomst eller yrkestillhörighet. Dessa<br />
studier visar kort sammanfattat att sociala bestämningsfaktorer har stor betydelse för<br />
hälsan hos <strong>Malmö</strong>borna, från livet i livmodern till sista andetaget.<br />
Under tioårsperioden 2001–2010 föddes nästan 45000 barn i <strong>stad</strong>en. Nästan alla<br />
föds friska tack vare ett bra hälsotillstånd hos modern, en högkvalificerad mödrahälsovård<br />
och en förlossningsvård som malmöborna kan vara stolta över. Den snabba<br />
folkökningen i <strong>Malmö</strong> under senare år beror dels på ett betydande födelseöverskott<br />
(det är fler som föds än som dör), dels på inflyttning från utlandet. Inflyttning från<br />
övriga Sverige till <strong>Malmö</strong> balanseras av en lika stor utflyttning. På lång sikt handlar<br />
<strong>Malmö</strong>s framtid om vilka chanser barnen har att utvecklas till sin fulla potential. Trots<br />
att de flesta av <strong>Malmö</strong>barnen mår bra finns orosmoln på himlen. Redan under graviditeten<br />
finns betydande sociala skillnader i hälsa och hälsorisker hos mödrarna, och<br />
sådana skillnader noteras genom hela <strong>Malmö</strong>bornas livscykel, upp till de allra äldsta.<br />
Med hjälp av forskare verksamma vid Skånes Universitetssjukhus och andra<br />
experter har vi försökt få en aktuell bild av hälsoskillnaderna i <strong>Malmö</strong> sett ur ett<br />
socialt perspektiv under hela livscykeln (11, 48–51). De sociala skillnaderna i hälsa<br />
som påvisas i den äldsta delen av befolkningen kan ofta spåras till barndomen (52).<br />
Exponering för hälsorisker under graviditeten och de allra första levnadsåren ökar<br />
sårbarheten under resten av livet - årsring läggs till årsring. Mycket ohälsa under<br />
senare delen av livet kan därför förhindras om de sociala bestämningsfaktorerna för<br />
hälsa i större utsträckning beaktas tidigt i livet.<br />
Denna lokala kunskapsbas avseende sociala hälsoskillnader i <strong>Malmö</strong> som detta<br />
kapitel bygger på är en nödvändig förutsättning för att vi ska kunna rekommendera<br />
åtgärder för att minska skillnaderna, utöver vad som redan pågår.<br />
Det är ingen tillfällighet att de som är välutbildade, har ett bra arbete, en god<br />
inkomst och en bra bo<strong>stad</strong> mår bättre och lever längre. Den viktiga frågan är vad<br />
samhället kan göra för att skapa förhållanden så att alla får del av dessa förutsättningar.<br />
Forskningen visar tydligt att individer med sämre sociala resurser inte har<br />
förutsättningar att ägna hälsan något större utrymme, exempelvis genom att förändra<br />
levnadsvanor som medför risk för ohälsa, eftersom man kanske saknar arbete, har en<br />
usel ekonomi, eller har en otillräcklig utbildning och haft en dålig start i livet. (53, 54)<br />
Nedan redovisas i korthet hälsan och levnadsvanorna i <strong>Malmö</strong> under olika<br />
delar av livscykeln, därefter för hela befolkningen.<br />
De sociala<br />
skillnaderna i<br />
hälsa som<br />
påvisas i den<br />
äldsta delen av<br />
befolkningen<br />
kan ofta spåras<br />
till barndomen<br />
0.7.1 Gravida kvinnor i <strong>Malmö</strong><br />
En rapport omfattande samtliga graviditeter från 2000 till och med 2010 (totalt<br />
44.198) ligger till grund för de resultat och slutsatser som redovisas här. (50)<br />
Tonårsgraviditeter, tobaksbruk, övervikt, fetma och diabetes ses i övervägande grad<br />
33
Figur 7: Diabetes under graviditet (procent)<br />
hos förstföderskor och omföderskor med<br />
födelseland Libanon, Irak och Sverige,<br />
boende i <strong>Malmö</strong> 2000-2010<br />
10%<br />
Andel<br />
5<br />
0<br />
Källa: Molin, 2012<br />
förstföderskor<br />
omföderskor<br />
Sverige Libanon Irak<br />
Ursprungsland<br />
bland kvinnor med dåliga ekonomiska och sociala resurser. Detta påverkar riskerna<br />
för att få tillväxthämmade barn, ett dött barn och andra förlossningskomplikationer.<br />
Tonårsgraviditeter dominerar bland arbetslösa och bland kvinnor med låg utbildning.<br />
Det har visat sig att invandrade omföderskor bor kvar inom samma bo<strong>stad</strong>sområde<br />
som när de födde första barnet under det att svenskfödda omföderskor i<br />
stor utsträckning flyttat till mer välbärgade områden än där de födde sitt första barn.<br />
Detta kan tyda på att de invandrade omföderskorna har svårare att bygga upp sina<br />
ekonomiska och sociala resurser än svenskfödda kvinnor.<br />
Fetma, som är en stark riskfaktor för diabetes, är också tydligt kopplad till<br />
familjens ekonomiska och sociala resurser och moderns födelseland. Ett exempel<br />
som illustrerar detta är att diabetes hos omföderskor från Irak är tre gånger vanligare<br />
än hos svenskfödda omföderskor (8,9 procent jämfört med 2,8 procent). Så var inte<br />
fallet när man födde det första barnet (figur 7). De primära orsakerna till fetma och<br />
därmed risken att få diabetes är låg fysisk aktivitet och/eller ett för stort energiintag.<br />
Dessa faktorer är mer frekvent förekommande bland kvinnor med låg utbildningsgrad<br />
och svag anknytning till arbetsmarknaden och i vissa invandrargrupper, vilket<br />
ur preventiv synpunkt är viktigt för mödrahälsovården att känna till. Vid Skånes<br />
universitetssjukhus pågår forskning som syftar till att öka kunskapen om just detta,<br />
vilket är nödvändigt för att förebygga och åtgärda de bakomliggande problemen.<br />
Figur 8: Andel elever i klass 9 som druckit<br />
så mycket alkohol att de känt sig berusade.<br />
Flickor och pojkar per <strong>stad</strong>sdel 2008<br />
55 %<br />
47 %-enheter<br />
8<br />
pojkar<br />
50 %<br />
40<br />
30<br />
20<br />
10<br />
Hu<br />
VI<br />
C<br />
SI<br />
Källa: <strong>Malmö</strong>elevers levnadsvanor, <strong>Malmö</strong> <strong>stad</strong>,<br />
2009<br />
0<br />
flickor<br />
K<br />
L-B<br />
O<br />
F<br />
Hy<br />
R<br />
0.7.2 <strong>Malmö</strong>barnen<br />
Svenska barn hör till de mest gynnade i världen hälsomässigt sett, men denna goda<br />
hälsa är inte fördelad på ett socialt jämlikt sätt. Det viktigaste för barns och ungas<br />
hälsa är en miljö som stödjer deras utveckling, i hemmet, på fritiden, i förskolan och<br />
i skolan. I denna miljö är sociala relationer, familjens ekonomi, levnadsvanor, goda<br />
förutsättningar att lyckas i skolan samt en bra övergång till arbete och försörjning<br />
några av de viktigaste förutsättningarna för bra hälsa under barndomen och resten<br />
av livet. (Se även kapitlet om barn och ungdomars levnadsvillkor)<br />
I en nyligen publicerad avhandling redovisas resultat från en enkätundersökning<br />
där man samlat in uppgifter i samband med barnens besök på BVC i <strong>Malmö</strong>.<br />
Det unika i denna studie är att ett flertal levnadsvanor och hälsoindikatorer redovisas<br />
i relation till moderns utbildning, till arbetsmarknaden och föräldrarnas<br />
födelseland. Studien visar att avsaknad av amning under de första 4 månaderna, att<br />
mamman rökte under graviditeten och att barnet exponerats för passiv rökning, var<br />
vanligare bland lågutbildade mammor. Dessutom sökte lågutbildade mammor mer<br />
såväl öppen som sluten vård för sina barn (55). Man kunde även visa att det fanns<br />
en samvariation mellan övervikt hos 4-åriga barn och tidig exponering för rökning<br />
(56). Vidare visade ett flertal sociala och psykosociala faktorer ett klart samband med<br />
högre användning av antibiotika bland de yngsta barnen (57).<br />
<strong>Malmö</strong> <strong>stad</strong> har vart tredje år sedan 1994 genomfört en undersökning av <strong>Malmö</strong>elevernas<br />
levnadsvanor. Sedan 2012 har stora delar av denna undersökning integrerats<br />
i den regionövergripande Folkhälsorapport Barn och Unga som bearbetats<br />
på <strong>Malmö</strong>nivå (58). Resultaten från denna rapport visar att de allra flesta skoleleverna<br />
i <strong>Malmö</strong> mår bra eller mycket bra i de flesta avseenden, men andelen skolelever<br />
med psykiska och somatiska besvär (minst två psykiska eller somatiska besvär per<br />
vecka) ökar med stigande ålder och är i gymnasiets årskurs två, 28 procent bland<br />
pojkar och 51 procent bland flickor. Samma tendens ses i övriga Sverige. Någon<br />
redovisning som visar eventuella samband med socioekonomiska faktorer finns inte,<br />
men andelen elever med sådana besvär varierar mellan <strong>Malmö</strong>s <strong>stad</strong>sdelar.<br />
På frågan om man druckit alkohol så man blivit berusad svarade 24–55 procent<br />
i de olika <strong>stad</strong>sdelarna i årskurs nio ja, med undantag av Rosengård där endast 8<br />
procent av flickorna och 18 procent av pojkarna svarade ja. I gymnasiets årskurs 2<br />
hade 16 procent av flickorna och 25 procent av pojkarna använt narkotika. Variationen<br />
mellan gymnasieskolorna var 1–27 procent för flickorna och 15–37 procent för<br />
pojkarna (figur 8).<br />
Skolor inom områden med en stor andel familjer i låg social position uppvisade<br />
betydligt större riskbeteenden än inom andra områden. Andelen elever i årskurs sex<br />
i <strong>Malmö</strong> som äter frukost, lagad lunch och lagad middag varje dag hela veckan är<br />
55 procent bland pojkarna och 49 procent bland flickorna. Andelarna minskar med<br />
34
stigande ålder och i gymnasiets årskurs två motsvaras siffrorna av 35 procent av<br />
pojkarna och 27 procent av flickorna.<br />
Andelen barn med övervikt och fetma har i <strong>Malmö</strong> ökat mycket kraftigt sedan<br />
slutet av 1980-talet, då cirka 4 procent hade övervikt och 1 procent fetma (49).<br />
Ökningen har stannat av under de senaste åren, men i <strong>Malmö</strong> <strong>stad</strong>s senaste välfärdsredovisning<br />
(4) redovisas att var fjärde barn lider av övervikt eller fetma, vilket är<br />
långt över riks genomsnittet. Eftersom övervikt och fetma är starkt relaterat till låg<br />
social position, så kan det förmodas att detta är en viktig anledning till skillnaden då<br />
<strong>Malmö</strong> jämförs med övriga riket.<br />
Barns tandhälsa<br />
Tandhälsan utgör vanligen en god indikator på barn och ungas allmänna hälsotillstånd,<br />
eftersom tändernas hälsa är starkt förknippad med faktorer som även påverkar<br />
andra hälsoaspekter, det vill säga levnadsvanor, vårdutnyttjande, ekonomiska<br />
förutsättningar och kunskaper för att kunna behålla en god hälsa.<br />
Nedanstående figur, baserad på statistik från olika tandvårdskliniker i <strong>Malmö</strong>,<br />
visar på tydliga skillnader i tandhälsa hos sexåringarna i <strong>Malmö</strong> beroende på vilken<br />
klinik de har besökt, vilket i sin tur är en markör för den <strong>stad</strong>sdel som familjen bor i.<br />
Dålig tandhälsa är ungefär sex gånger vanligare bland sexåringar vid kliniker belägna<br />
i områden som karakteriseras av att en stor andel av de vuxna står utanför arbetsmarknaden<br />
och har låga inkomster, jämfört med kliniker som ligger i områden vars<br />
vuxna invånare har motsatta villkor (59) (figur 9).<br />
Välfärdsredovisningarna i <strong>Malmö</strong> visar att under perioden 2005– 2012 har<br />
tandhälsan hos 12-åringar och 19-åringar förbättrats något, men stora skillnader<br />
finns även i dessa åldersgrupper mellan barn från olika socioekonomiska grupper.<br />
Figur 9: Andelen 6-åringar med karies i behov av lagning. Tandkliniker i <strong>Malmö</strong> 2010<br />
Andel<br />
60%<br />
40<br />
20<br />
0 Tandkliniker<br />
Kroksbäck<br />
Linné<br />
Källa: Matsson i Köhler, 2012<br />
Barn med ökad risk för ohälsa<br />
Det finns många faktorer i barns vardagsmiljöer som kan påverka deras hälsa negativt.<br />
Svaga ekonomiska och sociala resurser ökar sårbarheten för sociala problem<br />
och psykisk ohälsa. Detta leder till att barn i sådana familjer ofta själva drabbas av<br />
minskat välbefinnande och i många fall av psykiska besvär. (51)<br />
Nyanlända barn och barn som flytt<br />
Nyanlända barn i allmänhet, barn som flytt och papperslösa barn i synnerhet, utgör<br />
en särskilt utsatt grupp barn som löper stor risk för att utsättas för ohälsa. Att vara<br />
flykting innebär ofta i sig en traumatisering, och har vanligen föregåtts av upplevelser<br />
av krig och/eller förföljelse samt förluster av närstående. Under asylprocessen lever<br />
familjerna ett liv som kännetecknas av svaga ekonomiska och sociala resurser, ofta i<br />
form av trångboddhet och utanförskap. Föräldrarnas bristande välbefinnande påverkar<br />
i sin tur barnen så att deras psykiska problem, tortyr- eller traumaföljder liksom<br />
35
oro över framtiden kan få allvarliga negativa effekter på barnens vardag, utveckling<br />
och tillit till vuxenvärlden. Asylsökande och papperslösa barn har i Sverige rätt till<br />
samma hälso-och sjukvård som andra barn. Asylsökande barn erbjuds en kostnadsfri<br />
hälsoundersökning på Flyktinghälsan, vilket innebär en kartläggning av hälsa,<br />
sjukvårdsbehov och även viss smittspårning. Av barn i familj genomgår cirka 75–80<br />
procent hälsoundersökningen, medan andelen bland de ensamkommande barnen är<br />
närmare 100 procent. Det saknas detaljerade uppgifter om hälsan hos dessa barn,<br />
men erfarenhetsmässigt anger man i hälso- och sjukvården att fysisk och psykisk<br />
ohälsa och psykosomatiska problem är vanligare än bland andra barn. (51, 60, 61)<br />
Antalet asylsökande barn har ökat de senaste åren, från 1449 år 2008 till 3136<br />
barn år 2011. Antalet ensamkommande barn var 404 respektive 1157 under samma år,<br />
det vill säga en kraftig ökning. Merparten av dessa stannar dock inte i <strong>Malmö</strong> någon<br />
längre tid. 2011 stannade 644 barn mer än 31 dagar. Antalet flyktingbarn i bemärkelsen<br />
kommunmottagna enligt ersättningsförordningen, har under åren 2008 till 2011<br />
minskat från 429 till 174 (62). Det exakta antalet så kallade papperslösa barn i <strong>Malmö</strong><br />
är per definition okänt, men uppskattningar visar att det förmodligen finns omkring<br />
400 papperslösa barn i <strong>Malmö</strong> idag. (62) Vardagsmiljön har stor betydelse för alla barn,<br />
och i synnerhet för flyktingbarn och de barn som benämns som papperslösa. (61)<br />
Omsorgssvikt<br />
Omsorgssvikt sett ur barnets<br />
perspektiv innefattar försummade<br />
grundbehov fysiskt,<br />
psykiskt, emotionellt och/eller<br />
socialt. Omsorgssvikt kan förekomma<br />
sporadiskt eller mer<br />
kroniskt. Ofta förekommer flera<br />
former av omsorgssvikt samtidigt.<br />
Även våld och övergrepp<br />
kan förekomma samtidigt.<br />
Risken för omsorgssvikt är ökad<br />
i familjer med socioekonomisk<br />
utsatthet och då vårdnadspersonen<br />
till exempel missbrukar,<br />
har psykisk ohälsa eller kognitivt<br />
funktionshinder.<br />
Barn som far illa<br />
Barn som far illa i <strong>Malmö</strong> är en stor heterogen grupp. I begreppet ”barn som far<br />
illa” brukar man räkna in barn som utsätts för fysiskt eller psykiskt våld, kränkningar,<br />
sexuella övergrepp eller omsorgssvikt. Risken för barn att fara illa är ökad<br />
i familjer med svaga socioekonomiska resurser, särskilt när dessa livsvillkor hänger<br />
samman med andra sociala problem som missbruk eller psykisk ohälsa. Det är inte<br />
ovanligt att samma barn far illa på flera sätt, till exempel utsätts för både omsorgssvikt<br />
och fysisk misshandel.<br />
I ett antal underlag till kommissionen tar författarna upp situationen för dessa<br />
barn (51). År 2011 gjordes drygt 6 500 aktualiseringar till socialtjänsten avseende<br />
barn och ungdomar upp till 18 år som for illa eller misstänkts fara illa. De flesta anmälningarna<br />
gjordes av Polisen och den vanligaste anledningen var konstaterad eller<br />
misstänkt omsorgssvikt. Mörkertalet antas dock vara stort.<br />
Inom barnhälsovården, som når i princip alla barn upp till skolstart, sammanställs<br />
årligen antalet anmälningar och orsaken till dessa. Antalet anmälningar från<br />
BVC i <strong>Malmö</strong> är mycket lågt, och utgör bara tre promille av barnen. Dessutom finns<br />
stora variationer mellan BVC-enheterna. Detta trots att professionella inom hälsooch<br />
sjukvården har lag<strong>stad</strong>gad skyldighet att anmäla barnet till socialtjänsten vid<br />
misstanke om att det far illa. Stöd till personalen liksom kompetensutveckling och<br />
förbättrad samverkan med socialtjänsten är därför nödvändig för att komma åt mörkertalen.<br />
Eftersom det finns en stark koppling mellan levnadsvillkoren för barn och<br />
ungdomar och risken att fara illa, så har detta relevans för diskussionen om ohälsans<br />
ojämlika fördelning i <strong>Malmö</strong>. Inte minst mot bakgrund av att insatser tidigt i livet<br />
ofta har en avgörande betydelse för individers hälsa under resten av livet.<br />
Hemlösa barn<br />
Hemlöshet är en konsekvens av svaga ekonomiska och sociala resurser. (Se även del<br />
1, kapitel 1) Hemlösheten medför en ökad risk för ohälsa på grund av den instabila<br />
livssituation som innebär att ryckas upp med rötterna många gånger, att ha en osäker<br />
framtid, att uppleva sig annorlunda än andra barn och att känna sig utanför. Studier<br />
har bekräftat ett samband mellan hemlöshet och fysisk, psykisk ohälsa och försämrad<br />
emotionell, social och kognitiv utveckling hos barn. (49, 63)<br />
Viktigt att tidigt upptäcka riskerna<br />
Om befintliga system inte förmår att tidigt identifiera och stötta familjer vars barn far<br />
illa missar man chansen att förebygga ytterligare negativa konsekvenser och utslagning<br />
resten av livet. Barntandvården är ett redan existerande system som i samverkan<br />
med till exempel barnhälsovården skulle kunna öka effektiviteten i andra system.<br />
Under hösten 2011 genomfördes i en av <strong>Malmö</strong>s <strong>stad</strong>sdelar en genomgång<br />
av BVC-journaler från samtliga barn som startade förskoleklass (totalt 124) läsåret<br />
2011/2012, med ambition att tidigt upptäcka och vid behov ge stöd till elever i<br />
36
<strong>stad</strong>sdelen. En överraskande stor andel i förskoleklassen (32 procent) bedömdes<br />
ha hälsoproblem eller avvikelser i sin utveckling som motiverade utredningar och<br />
åtgärder som följdes upp. (49)<br />
Hösten 2006 genomfördes ett skolhälsovårdsprojekt i förskoleklasserna från en<br />
av <strong>Malmö</strong>s socioekonomiskt mest utsatta delar. Samtliga barn med adress i området<br />
inbjöds till ett hälsosamtal och undersökning hos skolläkare och skolsköterska.<br />
Tre fjärdedelar av föräldrarna hade mycket kort, högst förgymnasial, utbildning.<br />
80 procent av barnen var födda i Sverige, men trots detta hade hälften av barnen<br />
svårt att kommunicera på svenska. 50 procent hade uttalad karies. 20 procent hade<br />
uttalade beteende- eller koncentrationssvårigheter som indikation på psykisk ohälsa.<br />
Skolfrånvaron var hög, ett stort antal somatiska hälsoproblem var okända eller obehandlade.<br />
Åtgärder sattes in i samarbete med vårdnadshavare, lärare och skolledning.<br />
Samtliga familjer var positiva till åtgärderna vid uppföljning (49). Detta exempel<br />
visar också på att de samhälleliga systemen, i detta fall skolan, måste samverka med<br />
hälso- och sjukvården för att bidra till en socialt jämlikare hälsa i <strong>Malmö</strong>. (Se även<br />
kapitel 6 och flera andra ställen i denna rapport). Detta ligger helt i linje med WHO:s<br />
program som kallas ”Health in all policies”, en viktig princip för det hälsopolitiska<br />
arbetet med hälsans jämlikhet som en viktig utgångspunkt (64).<br />
0.7.3 <strong>Malmö</strong>s vuxna befolkning<br />
Sociala skillnader i levnadsvanor bidrar till en betydande del av hälsans ojämlikhet<br />
i <strong>Malmö</strong>s vuxna befolkning. Men levnadsvanorna bestäms i sin tur av den sociala<br />
positionen och de sociala bestämningsfaktorer som är förknippade med denna.<br />
Sedan år 2000 genomför Region Skåne vart fjärde år en folkhälsoenkät. Den<br />
riktar sig till ett slumpurval av personer i åldrarna 18–80 år. Hittills har fyra enkäter<br />
genomförts varav tre stycken finns redovisade i rapporter. och den fjärde kommer<br />
att redovisas i rapportform under hösten 2013. Jämförelser kan därför göras över<br />
tid. <strong>Malmö</strong>delen av enkätsvaren från 2008 har analyserats av Rosvall och medarbetare<br />
(11). Den visar att det finns betydande skillnader i självskattad hälsa beroende<br />
37
Stadsdelar förkortningar<br />
R Rosengård<br />
Hy Hyllie<br />
K Kirseberg<br />
F Fosie<br />
SI Södra inner<strong>stad</strong>en<br />
Hu Husie<br />
C Centrum<br />
VI Västra inner<strong>stad</strong>en<br />
O Oxie<br />
L-B Limhamn-Bunkeflo<br />
Figur 10: Andel med dålig självskattad hälsa bland män och kvinnor i <strong>Malmö</strong>s <strong>stad</strong>sdelar 2008<br />
Andel<br />
Kön<br />
kvinnor<br />
20%<br />
män<br />
15<br />
10<br />
5<br />
0<br />
R<br />
Hy K F SI Hu C VI O L-B<br />
Stadsdelar<br />
Källa: Lindström et al, 2012<br />
på hur lång utbildning man har. Andelen med dålig självskattad hälsa varierar också<br />
starkt mellan <strong>stad</strong>sdelarna, vilket framgår av figur 10. Stadsdel bör här tolkas som en<br />
socioekonomisk markör, men eftersom det finns stora socioekonomiska skillnader<br />
inom varje <strong>stad</strong>sdel, så blir jämförelser mellan olika <strong>stad</strong>sdelar med nödvändighet en<br />
underskattning av den verkliga sociala ojämlikheten i hälsa.<br />
Utbildning är en annan viktig bestämningsfaktor för människors hälsa. (Se även<br />
kapitel 0.4 och del 2, kapitel 1) Självskattad hälsa förutsäger förvånansvärt väl individens<br />
återstående livslängd och används därför ofta som ett övergripande mått på<br />
hälsa. Figur 11 visar tydligt på utbildningens samband med den självskattade hälsan,<br />
Figur 11: Andelen män respektive kvinnor i <strong>Malmö</strong> med dålig självskattad hälsa<br />
baserat på utbildningsnivå<br />
Förgymnasial (låg), gymnasial (medellång), eftergymnasial (hög). Jämförelse år 2000 och 2008.<br />
Andel<br />
20 %<br />
År<br />
15<br />
2000<br />
10<br />
2008<br />
5<br />
Utbildningsnivå<br />
0<br />
låg medel hög låg medel hög<br />
Kvinnor<br />
Män<br />
Källa: Lindström et al, 2012<br />
38
och att skillnaden (gradienten) har ökat påtagligt över tid. Bilden illustrerar också<br />
tydligt att särskilt kvinnor med låg utbildning skattar sin hälsa lågt, det vill säga både<br />
social position och genus har betydelse.<br />
Resultaten från folkhälsoenkäten visar att flera andra hälsorelaterade faktorer<br />
varierar i relation till utbildning, var man bor och var man är född. Känsla av osäkerhet<br />
inom det egna bo<strong>stad</strong>sområdet, liksom brist på tillit till andra och en stressfylld<br />
arbetssituation, är också vanligare i <strong>stad</strong>sdelar där individer med låg social position<br />
utgör en stor andel av invånarna. Dessa faktorer är också vanligare bland kvinnor,<br />
jämfört med män. Antal tandläkarbesök visade också liknande variationer mellan<br />
<strong>stad</strong>sdelarna.<br />
Den ohälsa som orsakas av rökning, fetma, dåliga kostvanor och brist på motion<br />
är starkt relaterad till låg social position i <strong>Malmö</strong>, liksom på alla andra ställen i<br />
landet. Låg fysisk aktivitet visar liknande mönster liksom kostvanor, övervikt och<br />
fetma (figur 12). I de nationella jämförelserna mellan landets kommuner och landsting<br />
hamnar <strong>Malmö</strong> inte i topp i någon av variablerna äta frukt och grönt, fysisk<br />
aktivitet eller frånvaro av fetma (65). Eftersom <strong>Malmö</strong> har en förhållandevis hög<br />
andel av individer i låg social position, jämfört med de kringliggande kommunerna<br />
och andra stor<strong>stad</strong>skommuner, så kan de sociala bestämningsfaktorerna antas ligga<br />
bakom de nämnda observationerna.<br />
Både för män och kvinnor i <strong>Malmö</strong> gäller att daglig rökning är vanligare bland<br />
individer med låg utbildning jämfört med dem med hög. I genomsnitt rapporterade<br />
år 2008 var fjärde lågutbildad man (förgymnasial utbildning) att han rökte dagligen<br />
mot var tionde med hög utbildning (minst eftergymnasial). Bara bland lågutbildade<br />
kvinnor har daglig rökning ökat under perioden 2000–2008. Skillnaderna i daglig<br />
rökning bland utbildningsgrupperna har ökat under samma period (figur 13).<br />
Figur 13: Andelen dagligrökande män respektive kvinnor i <strong>Malmö</strong> baserat på utbildningsnivå<br />
Förgymnasial (låg), gymnasial (medellång), eftergymnasial (hög) Jämförelse år 2000 och 2008.<br />
15<br />
10<br />
5<br />
0<br />
Figur 12: Samband mellan utbildningsnivå<br />
och stillasittande fritid hos män och kvinnor<br />
i Sverige<br />
Kön<br />
Andel<br />
låg hög<br />
Utbildningsnivå<br />
kvinnor<br />
män<br />
Källa: Folkhälsan i Sverige 2012, Socialstyrelsen<br />
Andel<br />
År<br />
30%<br />
2000<br />
20<br />
2008<br />
10<br />
0<br />
låg medel hög låg medel hög<br />
Kvinnor<br />
Män<br />
Utbildningsnivå<br />
Källa: Lindström et al, 2012<br />
0.7.4 <strong>Malmö</strong>s äldre<br />
Vid 75 års ålder drar ohälsan bland de äldre iväg och även då ser man tydliga skillnader<br />
i hälsa mellan människor beroende på vilken socioekonomisk position de har.<br />
(52) Projektet Gott Åldrande i Skåne (GÅS) är en del av det nationella äldreprojektet<br />
SNAC (Swedish National Study on Aging and Care). På uppdrag av kommissionen<br />
har Elmståhl och Ekström gjort en bearbetning omfattande samtliga deltagare från<br />
<strong>Malmö</strong> 2001–2004 (3510 malmöbor) (48).<br />
Den sociala gradienten (det vill säga ju lägre social position, desto sämre hälsa)<br />
är tydlig för nästan alla hälsomått. Bland äldre individer så är ofta också konsekvenserna<br />
av nedsatt hälsa större avseende livstillfredsställelse, funktionsförmåga och<br />
39
aktiviteter i det dagliga livet (ADL). Resultaten visar att en högre utbildning har<br />
samband med ett större antal tillgängliga aktiviteter vilket i sin tur är betydelsefullt<br />
för både livstillfredsställelse och funktionsförmåga.<br />
0.7.5 Hela <strong>Malmö</strong><br />
Skillnaderna i medellivslängd mellan <strong>stad</strong>sdelarna i <strong>Malmö</strong> är 5,4 år för män och 4,6 år<br />
för kvinnor (medeltal för perioden 2007–2011). Medellivslängden för <strong>Malmö</strong>kvinnor<br />
under perioden 2007–2011 var 82,8 år, och för män under samma period 78,2 år. Detta<br />
innebär att män och kvinnor i <strong>Malmö</strong> i snitt lever ett år kortare än män och kvinnor i<br />
riket. (4). De skillnader som finns mellan <strong>Malmö</strong> och resten av Sverige förklaras av små<br />
skillnader i flera olika dödsorsaker. Lungcancer och självmord var vanligare dödsorsaker<br />
i <strong>Malmö</strong> än i riket hos både män och kvinnor, vilket beror på faktorer som är starkt<br />
relaterade till låg social position. Detta bidrar därför sannolikt till att öka skillnaderna<br />
i medellivslängd mellan <strong>Malmö</strong> och riket. (66) Men det är inte jämförelser med riket<br />
som står i centrum för våra jämförelser utan skillnaderna i hälsa inom <strong>Malmö</strong>, mellan<br />
olika socioekonomiska olika grupper och mellan boende i olika delar av <strong>Malmö</strong>.<br />
Utbildningsnivå och livslängd<br />
Som tidigare redovisats är utbildning en viktig social bestämningsfaktor för hälsan i<br />
en befolkning, direkt såväl som indirekt. Vi har analyserat hur den förväntade livslängden<br />
förändrats under perioden 1991–2010 för <strong>Malmö</strong>bor med endast förgymnasial<br />
utbildning, de med gymnasial utbildning samt de med eftergymnasial utbildning.<br />
Figur 14 visar att vid periodens början var skillnaden mellan de med kort och de<br />
med längst utbildning 5 år för män och 3,2 år för kvinnor. Vid periodens slut hade<br />
den ökat till 6 år för männen och 4,1 år för kvinnorna. Även när man justerat för<br />
Återstående 5.2 Lorum ipsum medellivslängd – in eum storleken sinim vid 30 på års grupperna ålder för med kvinnor kort och och lång utbildning kvarstår samma trend. Detta<br />
män i <strong>Malmö</strong> efter utbildningsnivå diskuteras också femårsperioder i kapitel 0.4 ovan. 1991-2010<br />
Figur 14: Förväntad återstående medellivslängd vid 30 års ålder<br />
för kvinnor och män i <strong>Malmö</strong> efter utbildningsnivå 1991-2010<br />
Utbildningsnivå<br />
högutbildad<br />
mellan<br />
År Kvinnor År<br />
Män<br />
55 55<br />
lågutbildad<br />
50<br />
50<br />
45<br />
45<br />
År<br />
År<br />
-1995 -2000 -2005 -2010<br />
-1995 -2000 -2005 -2010<br />
Källa SCB ?<br />
Källa: SCB, bearbetning för kommissionen 2012<br />
Skador och olycksfall<br />
Skador är den vanligaste dödsorsaken bland barn och unga. Varje år dör knappt 100<br />
barn i åldrarna 0–17 år till följd av skador i Sverige. Varje år vårdas cirka 20 000 barn<br />
på sjukhus till följd av olycksfall.<br />
För vuxna har dödligheten i skador minskat de senaste decennierna, men den<br />
positiva trenden gällande antalet olycksfallskador och självmord har avstannat. I<br />
Sverige dör i snitt mer än tre äldre personer varje dag till följd av fallolyckor. Skador<br />
är ett samhällsproblem som vållar mycket lidande och stora kostnader. Sambandet<br />
40
mellan social position och skador är komplext, men generellt är risken för skador<br />
större bland individer med låg social position. Detta har delvis att göra med att ett<br />
säkert beteende eller säker utrustning som används i olika aktiviteter kräver ekonomiska<br />
resurser.<br />
Att skapa miljöer som minskar risken för skador är därför en viktig folkhälsofråga<br />
med implikationer för hälsans sociala jämlikhet. Det är främst skador på grund<br />
av olycksfall som kan förebyggas med skadesäkra miljöer, men även förekomsten av<br />
självmord och våld kan i viss mån påverkas genom miljöns utformning.<br />
Många fallolyckor bland äldre och olycksfall i lekmiljöer kan förebyggas, medan<br />
andra är mer beroende av individers kunskap och beteende. Många unga män skadas<br />
exempelvis genom risktagande under fritidsaktiviteter och i trafiken.<br />
<strong>Malmö</strong> har en unik kunskapsbas i form av Region Skånes skaderegistrering av<br />
alla olycksfall som kommit till öppen och sluten vård sedan 1993. (Se även del 2,<br />
kapitel 3). Köns- och åldersrelaterade uppgifter finns om varför patienten söker samt<br />
i vilken miljö olycksfallet inträffat.<br />
I <strong>Malmö</strong> sökte cirka 6600 män och 5800 kvinnor sjukvård på grund av skador<br />
orsakade av olycksfall 2010. Det finns signifikanta skillnader mellan <strong>stad</strong>sdelarna<br />
för såväl vuxna som barn, till exempel avseende barnolycksfall, som styrker det som<br />
sades ovan avseende skadornas bidrag till den socialt ojämlika hälsan i <strong>Malmö</strong>. Registreringen<br />
visar även antalet avsiktliga våldsskador som under perioden 2006–2010<br />
legat omkring 750 per år. Årligen registreras cirka 300 självmordsförsök. Ingen<br />
registrering är så heltäckande som den som redovisats här. Den utgör en unik och<br />
alltför litet använd bas för preventiva åtgärder i <strong>stad</strong>en. Den ger ytterligare belägg för<br />
hur sjukdom och olycksfall är starkt kopplat till olika sociala bestämningsfaktorer,<br />
men förutsätter kvalificerade analyser vilket är fullt möjligt och i högsta grad önskvärt.<br />
(67) (Se även del 3).<br />
Skillnader i hälsa mellan kvinnor och män<br />
För att verkligen förstå komplexiteten i ojämlikheten mellan kvinnor och män måste<br />
man vidga perspektivet för att inte reducera en person till endast sitt biologiska kön.<br />
Ett genusperspektiv tar därför också hänsyn till att villkoren ser olika ut för olika<br />
grupper kvinnor och män, pojkar och flickor. Det är av stor vikt att ett jämställdhets-<br />
och genusperspektiv tillämpas genomgående, i samtliga folkhälsopolitiska<br />
diskussioner och interventioner. (68)<br />
Genusrelaterade förhållanden påverkar människors hälsa, vid sidan av de övriga<br />
bestämningsfaktorer som presenteras i den här rapporten. Kvinnor lever i snitt<br />
längre än vad män gör. Trots detta är hälsan ofta, särskilt i de socioekonomiskt mest<br />
utsatta grupperna, sämre bland kvinnorna. Detta visar hur genus och social position<br />
ofta samverkar i påverkan på individens hälsa. Det finns många exempel på sambandet<br />
mellan genus och hälsa. I Sverige har kvinnor i lägre grad tillgång till nyare och<br />
dyrare läkemedel än vad män har, och män får oftare sina arbetsskador godkända.<br />
Det är vanligare att män beviljas sjuk- eller aktivitetsersättning än kvinnor, och dubbelt<br />
så många kvinnliga som manliga tjänstemän rapporterar muskelvärk, vilket kan<br />
tänkas bero på att kvinnor behåller det huvudsakliga ansvaret för hem och familj<br />
trots att de har samma utbildning och avlönade arbetsbörda som män. (68)<br />
Detta avspeglar sig självfallet i hälsans sociala fördelning också i <strong>Malmö</strong> genom<br />
betydande skillnader i hälsa mellan kvinnor och män, flickor och pojkar. En större<br />
andel kvinnor än män har exempelvis nedsatt arbetsförmåga på grund av långvarig<br />
sjukdom. (68) <strong>Malmö</strong>kvinnor i åldern 20–64 hade år 2010 ett snitt på 35 sjukfrånvarodagar,<br />
vilket kan jämföras med ett snitt på 27 frånvarodagar för män i samma<br />
ålderskategori.<br />
I figur 15 redovisas sjukfrånvarovolymen (antal sjukdagar, motsvarande kalenderdagar,<br />
dividerat med antalet anställningsdagar under perioden, multiplicerat med<br />
100) uppdelat på män och kvinnor anställda inom <strong>Malmö</strong> <strong>stad</strong>. Siffrorna visar att<br />
kommunen som arbetsgivare har en stor utmaning framför Källa: sig vad <strong>Malmö</strong> gäller <strong>stad</strong>s den ojämna personalredovisning 2011<br />
fördelningen av sjukfrånvaro mellan kvinnor och män. (69) (Se även del 2, kapitel 4).<br />
Vad gäller psykisk ohälsa rapporterar kvinnor i större utsträckning än män besvär<br />
med ängslan, oro, ångest, trötthet och sömnbesvär. Mäns psykiska besvär tar sig<br />
delvis andra utryck än kvinnors. Sämre psykiskt välbefinnande hos män visar sig till<br />
exempel genom missbruk, framförallt ökad konsumtion av alkohol. I <strong>Malmö</strong> risk-<br />
Figur 15: Sjukfrånvarovolym år 2011 i<br />
<strong>Malmö</strong> <strong>stad</strong>. Kvinnor och män, olika åldrar<br />
Kön<br />
6 %<br />
4<br />
2<br />
0<br />
kvinnor<br />
män<br />
Sjukfrånvaro*<br />
Mer än dubbelt så hög<br />
sjukfrånvaro för kvinnor<br />
än män i åldersspannet<br />
40-49 år<br />
30 50 70 år<br />
Ålder<br />
Källa: <strong>Malmö</strong> <strong>stad</strong>s personalredovisning 2012.<br />
* Antal sjukdagar (kalenderdagar) dividerat med<br />
antalet anställningsdagar<br />
* Antal<br />
41
konsumerar nästan var femte man (19 procent) alkohol, att jämföra med 13 procent<br />
av kvinnorna (4). Missbruksproblematik är dock sällan förknippat med sjukdomsinsikt,<br />
vilket troligen bidrar till en underrapportering av mäns psykiska hälsa. (68)<br />
Skillnader i hälsa mellan utrikes- och inrikesfödda<br />
Begreppet etnicitet används ofta som en social bestämningsfaktor för hälsa. Detta<br />
begrepp definieras på olika sätt i olika rapporter, exempelvis genom födelseland,<br />
genom det språk man använder, genom den kultur eller religion som individen identifierar<br />
sig med eller ibland genom hudfärg eller andra fysiska karakteristika. Detta är<br />
problematiskt eftersom helt olika fenomen ligger bakom de nämnda företeelserna.<br />
Nedan används uppgiften om födelseland vilket blir en viktig markör för att individen<br />
har genomgått en migrationsprocess. En sådan är på många olika sätt också<br />
kopplad till social position, framförallt genom olika barriärer för att erhålla en hög<br />
social position efter etableringen i Sverige. Flera studier visar följaktligen att hälsan<br />
bland utlandsfödda och deras barn är sämre än hos svenskfödda individer. Sverige<br />
har under de senaste decennierna i snabb takt förändrats från ett relativt homogent<br />
samhälle till ett samhälle med många olika kulturer, språk, religioner och traditioner.<br />
Idag är drygt en miljon av Sveriges befolkning utrikes födda. I <strong>Malmö</strong> bor människor<br />
som kommer från cirka 175 länder. Det är en långt ifrån homogen grupp, och<br />
att generalisera utlandsföddas hälsa blir därför missvisande.<br />
För att kunna utjämna de hälsoskillnader som finns mellan personer födda i<br />
Sverige och utrikes födda behöver vi mer kunskap om sociala bestämningsfaktorer<br />
och hälsoförhållanden i olika invandrargrupper. Beroende på från vilket land man<br />
kommer finns stora skillnader i hjärt-kärlsjukdomar och cancer. Tydligast blir skillnaderna<br />
mellan Sverigefödda och utrikes födda när vi studerar psykisk ohälsa. Nästan<br />
alla redovisade indikatorer på psykisk ohälsa, som vård på psykiatrisk avdelning,<br />
insjuknande i schizofreni och andra psykoser, förstämningssyndrom, alkoholberoende<br />
och självmordsförsök samt självmord, tyder på att många invandrargrupper har<br />
betydligt sämre psykisk hälsa än Sverigefödda.<br />
En god arbetsmiljö kännetecknas av att fysiska och psykiska arbetskrav anpassas<br />
till individens förutsättningar. I samtliga invandrargrupper, utom gruppen födda<br />
i OECD-länder, har en högre andel av dem som tillfrågats fysiskt påfrestande arbeten<br />
och ryggont jämfört med Sverige-födda.<br />
Det finns ingen heltäckande bild av hur hälsan ser ut hos personer som är<br />
födda i olika länder och bosatta i <strong>Malmö</strong>, men <strong>Malmö</strong>delen av Folkhälsoenkäterna<br />
i Skåne visar betydande skillnader i självskattad hälsa mellan Sverigefödda och<br />
utrikesfödda, till den senare gruppens nackdel. Detta kan kopplas till hälsans sociala<br />
bestämningsfaktorer på så sätt att viktiga sådana som tillgång till arbete, goda inkomster,<br />
goda bostäder, saknas i högre utsträckning bland utlandsfödda i <strong>Malmö</strong>. Det<br />
finns med andra ord ett starkt samband mellan att vara utlandsfödd och att hamna i<br />
en låg social position, vilket nämndes inledningsvis.<br />
Slutenvårdskonsumtion ger en bra bild av icke bagatellartade sjukdomar som<br />
kräver sluten vård. Även här finns betydande geografiska skillnader och skillnader<br />
mellan de som har hög inkomst och de som har låg i hela <strong>Malmö</strong> vilket delvis även<br />
speglar migrationseffekter.<br />
En studie har genomförts där hälsan hos invandrare från Irak (den största<br />
gruppen invandrare i <strong>Malmö</strong>, nästan 10 000) jämförts med hälsan hos ett slumpurval<br />
Sverigefödda i <strong>Malmö</strong>. Se figur 16. (70)<br />
42
Figur 16: Jämförelse mellan malmöbor födda i Irak och malmöbor födda i Sverige (procent)<br />
Hälsovariabler<br />
Andel Andel<br />
långvarig långvarig sjukdom sjukdom<br />
50 % 50 %<br />
25 25<br />
5 5<br />
stillasittande fritid fritid<br />
ekonomisk kris kris<br />
nedsatt nedsatt psyksikt psyksikt<br />
välbefinnande<br />
daglig daglig rökare rökare<br />
saknar saknar praktiskt praktiskt<br />
stöd stöd<br />
kvinnor kvinnor män män kvinnor kvinnor män män<br />
Irak Irak<br />
Sverige Sverige<br />
Kön Kön och och<br />
ursprungsland<br />
Källa: Daryani et al, 2012<br />
Av män och kvinnor födda i Irak var bara 10 procent självförsörjande. 40 procent<br />
hade dock utbildning över gymnasienivå, vilket speglar svårigheterna för en migrant<br />
att erövra en social position i mottagarlandet som motsvarar utbildningsnivån.<br />
Aktivitetsnivån på fritiden var mycket låg och en stor andel av männen var dagligrökare.<br />
Att vara arbetslös, sakna kontantmarginal, vara lågutbildad och ha ett monotont<br />
arbete innebär levnadsförhållanden med en ökad sannolikhet för ohälsosamma<br />
levnadsvanor och ytterst sämre hälsa.<br />
En annan studie genomfördes 2010 i ett område där det då bodde 3300 vuxna<br />
personer från Irak. Ett urval av 158 män och kvinnor jämfördes med köns- och<br />
åldersmatchade svenskfödda inom samma område avseende förekomsten av typ 2<br />
diabetes eller tidiga tecken på sjukdomen. Typ 2 diabetes är starkt kopplat till fetma.<br />
Förekomsten av fetma (BMI> 30) var dubbelt så vanligt bland individerna födda i<br />
Irak (44,8 procent) som bland de svenskfödda (26,6 procent). De irakiskfödda deltagarna<br />
i studien hade dessutom en diabetesfrekvens på 20 procent. (71) Författarnas<br />
slutsats är att de levnadsvillkor som är förknippade med en segregerad miljö präglad<br />
av utanförskap, via bristande fysisk aktivitet och andra livsstilsfaktorer förklarar<br />
denna extremt höga diabetesfrekvens som i sin tur ökar risken för hjärt-kärlsjukdomar,<br />
besvär från rörelseorganen och ett ökat behov av läkemedel och sjukvård under<br />
resten av livet.<br />
43
0.8 Förstå <strong>Malmö</strong><br />
Under lång tid har förståelsen av <strong>Malmö</strong> till stor del vilat på fakta i form av siffror.<br />
Förvärvsfrekvensen har fungerat som en termometer. Ju högre förvärvsfrekvens<br />
desto bättre välfärd. Det var till exempel så som <strong>Malmö</strong> <strong>stad</strong>s stora satsning ”Välfärd<br />
för alla” bedömdes. Och det var på grund av att förvärvsfrekvensen inte ökade som<br />
det ansågs ha blivit ett misslyckande. Förståelse är dock någonting mer och annat<br />
än fakta. Det är en annan typ av kunskap än faktakunskap. Båda typerna av kunskap<br />
behövs, men det har blivit för mycket betoning på faktakunskapen. Begreppen<br />
och det man mäter har tagits för givet. Det har vi inte gjort i <strong>Malmö</strong>kommissionen.<br />
Faktakunskapen har självklart varit mycket viktig, men den utvecklade förståelse av<br />
<strong>Malmö</strong> som vi vill bidra med bygger även på ifrågasättanden av centrala begrepp<br />
och föreställningar.<br />
Vi har därför inte tagit <strong>Malmö</strong>bon för given. Vem är egentligen <strong>Malmö</strong>bon?<br />
Det har visat sig vara många fler än de som bor i <strong>stad</strong>en vid ett visst tillfälle. Under<br />
åren mellan 1990 och 2008 har nästan en halv miljon människor bott i <strong>stad</strong>en under<br />
åtminstone något enstaka år. <strong>Malmö</strong> har blivit en transit-<strong>stad</strong> och denna nya förståelse<br />
får konsekvenser för hur man ska se på skillnaderna i ohälsa, vad de beror på<br />
och vad man ska göra åt dem. Dessutom lever en ökad andel av befolkningen vid<br />
sidan av etablerade och erkända levnadssätt, i <strong>Malmö</strong> beräknas denna grupp uppgå<br />
till ca 12 000 personer. En annan viktig förändring som får betydelse för hur man<br />
ska förstå <strong>Malmö</strong> är regionaliseringen av tillväxtfrågorna. Välfärdsfrågorna har dock<br />
till stor del förblivit kommunala. Det har förändrat förutsättningarna för sambandet<br />
mellan tillväxt och välfärd. Samtidigt har det blivit allt angelägnare att förändra just<br />
detta samband, vilket också WHO-rapporten (1) ser som avgörande för att minska<br />
den ojämlika hälsan.<br />
Kraven på delaktighet i samhället har skärpts. Samhället har utvecklats till ett<br />
innanförskap vilket förklarar framväxten av utanförskap. Det har också lett till en<br />
form av segregation som sammanfaller med skillnaden mellan innanförskap och<br />
utanförskap. En fråga som vi har ställt oss är varför de stora skillnaderna i ohälsa<br />
inte har fått större konsekvenser. Ett av svaren på den frågan kan vara kulturlivet.<br />
Det har bidragit till att motverka effekterna av ohälsans grundläggande orsaker. Det<br />
har även civilsamhället gjort.<br />
0.8.1 Det dolda <strong>Malmö</strong><br />
En särskild problematik i <strong>Malmö</strong>s befolkningsstruktur är det kommissionen valt att<br />
benämna det dolda <strong>Malmö</strong> – alla dem som av olika anledningar inte räknas med eller<br />
är osynliggjorda i statistiken. En ökad andel av befolkningen lever vid sidan av etablerade<br />
och erkända levnadssätt, i <strong>Malmö</strong> beräknas denna grupp uppgå till ca 12 000<br />
personer. Det kan handla om människor som helt enkelt inte finns registrerade<br />
på olika etablerade arenor som den officiella arbetsmarknaden, studiesystem eller<br />
åtgärder för arbetslösa och sjuka. Därutöver tillkommer personer som lever illegalt<br />
i <strong>stad</strong>en, ofta kallade papperslösa personer. Här finns uppenbara kunskapsluckor<br />
såväl i myndigheters statistikföring och funktions sätt som i forskningens obesvarade<br />
frågor kring en ökad andel människor som lever vid sidan av etablerade sys tem (72).<br />
0.8.2 <strong>Malmö</strong> som transit<strong>stad</strong><br />
I en av kommissionens underlagsrapporter presenteras en analys av <strong>stad</strong>ens befolkningsutveckling<br />
(72). Analysen illustrerar en <strong>stad</strong> i snabb förändring i termer av<br />
befolkningsrörelser, människors relationer till försörjningsarenor och boendestruk-<br />
45
Figur 17: <strong>Malmö</strong>s befolkningsutveckling<br />
1970-2010<br />
300 000<br />
200 000<br />
Invånare<br />
turer som knutpunkt för social sammanhållning. <strong>Malmö</strong> är en av Europas snabbast<br />
växande städer. Staden befolkas av ca 300 0000 invånare men sett över tid – mellan<br />
1990 och 2008 - har närmare en halv miljon människor bott i <strong>stad</strong>en under ett år<br />
eller mer. Det är endast en fjärdedel, 23 procent, som bott kvar i <strong>Malmö</strong> under hela<br />
denna period. Staden fungerar som ankomstort och tillfällig transitplats för vissa,<br />
som student<strong>stad</strong> för andra, och för en del utgör <strong>stad</strong>en en grund för platsbundenhet<br />
för kommande generationer. Ungas dragning in till <strong>stad</strong>en som etablerings- och<br />
utbildningsort blandas med regionala och transnationella flyttströmmar. Gränspendlingen<br />
över sundet skapar nya vardagsvillkor för allt fler samtidigt som samhällssystemen<br />
har svårt att anpassa sig efter de gränsöverskridande pendlingsmönstren.<br />
Långväga migrationsströmmar finner sin destination i <strong>Malmö</strong>s flerbo<strong>stad</strong>sområden<br />
där nära och kära ofta redan finns. Det illustrerar <strong>stad</strong>ens demografiska dynamik.<br />
100 000<br />
0<br />
1970<br />
Källa: Salonen, 2012<br />
1990<br />
2010<br />
År<br />
0.8.3 Sambandet mellan hälsa och en förändrad<br />
tillväxtmodell<br />
I en annan underlagsrapport sätts den ökande ojämlikheten i samband med de<br />
senaste decenniernas förändrade tillväxtmodell (73). Den tillväxtmodell som dominerade<br />
under efterkrigstidens första decennier var industridriven. Den inbegrep<br />
ökade reallöner för att producenterna skulle kunna bli köpstarka konsumenter. Det<br />
växte fram en helt ny sfär vid sidan om arbetslivet. Den kom att kallas välfärd, och<br />
inbegrep såväl masskonsumtion som en utbyggd offentlig sektor. Finansieringen<br />
av välfärden skedde med intjänade pengar. Och det låg i allas intresse. Det låg i<br />
industrins intresse att reallönerna ökade och den offentliga sektorn byggdes ut för<br />
då ökade också efterfrågan. Med sina stora fabriker, starka ägare och välorganiserade<br />
arbetarrörelse utgjorde <strong>Malmö</strong> industrisamhällets mönsterexempel. <strong>Malmö</strong> drabbades<br />
därför också hårt av krisen under 1980- och 90-talen.<br />
För att klara krisen under 1980- och 90-talen blev <strong>Malmö</strong> en del av den nya<br />
globala ordning som växte fram under 1980-talet, dominerad av ett samband mellan<br />
finansdriven tillväxt och en ojämlikare välfärd. Det gjordes genom en ny typ av<br />
politik, kallad <strong>stad</strong>spolitik, som är mer regional än kommunal, styrs genom nätverk<br />
mer än parlamentariska församlingar och ofta involverar näringslivet och de hårda<br />
förvaltningarna. Därigenom kom tillväxtfrågorna att bli regionala medan välfärdsfrågorna<br />
till stor del har förblivit kommunala. Det har gjort det svårare att påverka<br />
sambandet mellan tillväxt och välfärd. En slående illustration till detta är de 60 000<br />
personer som dagligen pendlar in till sina arbeten i <strong>Malmö</strong> men som betalar skatt<br />
och bidrar till välfärden i andra kommuner. Förändringarna ledde till att <strong>Malmö</strong> sattes<br />
på kartan som en framgångsrik nod i den globala ekonomiska utvecklingen men<br />
samtidigt fördjupades de tidigare klyftorna.<br />
De fattigaste hushållen har blivit fattigare, i absolut men ing, medan de mest<br />
ekonomiskt välsituerade hushållen fått det betydligt bättre sedan 1990-talets början.<br />
Den rikaste tiondelen har gått från att vara sex gånger rikare än den fattigaste tiondelen<br />
1990 till att vara tolv gånger så rik 2008. Detta trots att alla de med nollinkom ster<br />
är borträknade. Inkomstojämlikheten förklaras till största del av hushållens relationer<br />
till arbetsmarknaden. Inkomstfattigdomen, mätt efter EU:s definition, har ökat och<br />
omfattar numera tre av tio <strong>Malmö</strong>bor. Det är detta som i sin tur förklarar den höga<br />
andelen hushåll som lever på det kommunala försörjningsstödet, där allt fler erhåller<br />
stöd under längre perioder. När det gäller barnfattigdom (se del 1, kapitel 1) hamnar<br />
<strong>Malmö</strong> i absoluta botten, på 290:e plats av samtliga kommuner i Sverige. Anmärkningsvärd<br />
är också den stora skillnaden mellan utrikesfödda och svenskfödda vad<br />
gäller förvärvsfrekvens. När det gäller sysselsättning var förvärvsgraden i <strong>Malmö</strong><br />
endast 62 procent 2011, att jämföra mot rikets 74 procent. Skillnaderna mellan utrikesfödda<br />
och svenskfödda i <strong>Malmö</strong> är nästan 25 procent.(72)<br />
0.8.4 Ökad segregation – mellan innanförskap<br />
och utanförskap<br />
Som en följd av hårdare villkor på arbetsmarknaden, ökade inkomstskillnader och<br />
skärpta krav rent allmänt har samhället utvecklats till ett innanförskap. Stigendal beskriver<br />
det i sin underlagsrapport som att nya samhällsgränser har uppstått mellan de<br />
46
som lever innanför respektive utanför samhället. Därmed sammanfaller skillnaden<br />
mellan innanförskap och utanförskap med segregation. (73)<br />
Människor tenderar att bo i allt mer socioekonomiskt homogena områden. Det<br />
finns få resursstarka områden i <strong>Malmö</strong>, baserat på analyser av inkomster, boende,<br />
familjestatus, sysselsättning och utbildning. Stora delar av <strong>Malmö</strong> kännetecknas<br />
av områden med såväl hög andel med låg inkomst och samtidigt stor andel födda<br />
utanför Norden och Västeuropa. Social position och etnicitet sammanfaller ofta och<br />
avgör var man bor i <strong>Malmö</strong>. Majoriteten av <strong>Malmö</strong>s befolkning bor alltså i resursfattiga<br />
områden. En markant ökning av dessa områden har skett sedan 1990. I <strong>Malmö</strong><br />
är det bara två procent av befolkningen som bor i resursstarka områden mot 15<br />
procent i landets städer i genomsnitt. Detta förklaras till stor del av att de välsituerade<br />
områdena i <strong>Malmö</strong>området i huvudsak ligger utanför <strong>Malmö</strong>s kommungräns,<br />
i kranskommuner som Vellinge, Lomma, Svedala och Staffanstorp. Resultat visar<br />
att det inte hänt något kring detta mönster sedan 1990. Skillnaderna i köpkraft mätt<br />
som hushållens disponibla inkomst är därför betydande såväl mellan <strong>Malmö</strong> och<br />
övriga riket som inom <strong>Malmö</strong>. För att <strong>Malmö</strong> skulle komma upp på riksnivå skulle<br />
det krävas att 20 000 hushåll vandrar från halvan med lägst inkomster till halvan med<br />
högst inkomster. (72)<br />
Även bilden av <strong>Malmö</strong> bidrar till att befästa segregationen mellan innanförskap<br />
och utanförskap. <strong>Malmö</strong> har beskrivits som tudelad och allt mer polariserad. Den<br />
ljusa bilden framställer <strong>Malmö</strong> som den hippa <strong>stad</strong>en som kan liknas vid Berlin eller<br />
New York med innovativa, kulturella värden som drar till sig entreprenörer, unga<br />
och kreativa människor. I framgångsberättelsen ingår ofta <strong>Malmö</strong>s vågade satsningar<br />
på Öresundsbron, Turning Torso, Citytunneln och etablering av en högskola. <strong>Malmö</strong><br />
framstår ofta som mer kontinental och kosmopolitisk än andra svenska storstäder. I<br />
den mörka bilden återfinns berättelser om fattigdom, utanförskap, växande spänningar<br />
mellan grupper. Som värst beskrivs gator och vissa bo<strong>stad</strong>sområden som laglöst<br />
land där myndigheter tappat kontrollen. Denna mörka bild av <strong>Malmö</strong> återspeglar<br />
bara en mindre del av verkligheten, men eftersom den så ofta generaliseras bidrar<br />
den till att stigmatisera ”det andra” <strong>Malmö</strong> och därmed förvärra problemen.<br />
0.8.5 Kultur och civilsamhälle<br />
Givet de stora skillnaderna mellan människors levnadsvillkor kan man undra varför<br />
motsättningarna ändå inte har blivit större. Varför är det inte värre? Den frågan har<br />
vi ställt oss i <strong>Malmö</strong>kommissionen. Det kan delvis bero på <strong>Malmö</strong>s kulturliv men<br />
också på civilsamhället med alla dess föreningar och idéburna organisationer. Kulturlivet<br />
och civilsamhället fungerar som sammanbindande kitt – som väver ihop <strong>stad</strong>en<br />
och som påverkar människors hälsa, delaktighet och känsla av sammanhållning.<br />
Dessa verksamheter bidrar till det som Emmelin och Eriksson i sin underlagsrapport<br />
kallar socialt kapital (74). Stigendal talar i sin underlagsrapport om det som social<br />
integration och känsla av delaktighet, till skillnad från den systemintegration och<br />
faktiska delaktighet som det innebär att till exempel ha ett jobb, vara medborgare eller<br />
gå i skolan. Centralt i båda dessa perspektiv är begreppet tillit. Förstärkt tillit är en<br />
säker väg för att nå ökad trygghet, hälsa och välbefinnande i ett samhälle. Ofta är det<br />
bristen på mötesplatser och kontaktytor mellan olika befolknings grupper som gör<br />
att vanföreställningar om den andre fro das, med tillhörande känslor av främlingskap<br />
och otrygghet (75).<br />
Kommissionen sluter sig till det breddade kulturbegreppet, vilket innefattar<br />
både eget skapande, konstnärliga uttryck och natur och miljö (76). Kultur betyder<br />
alltså i den här meningen lika mycket deltagande i traditionella kulturevenemang som<br />
eget kulturproducerande i olika former; kultur handlar om delaktighet, involvering,<br />
trygghet och tillit.<br />
<strong>Malmö</strong> har ett starkt kulturliv bestående av både offentliga och fristående<br />
kulturaktörer. En del är välorganiserade, andra mer ad hoc-betonade. Vissa är resursstarka<br />
medan vissa överlever genom ideella insatser. Kommissionens övertygelse är<br />
att <strong>Malmö</strong>s kulturliv utgör en vital del av <strong>stad</strong>ens sociala integration och sammanhållning.<br />
Inte minst för barnen fungerar kulturen som en stärkande kraft. Kultur i<br />
lärandet, i skolans pedagogik, kan fungera som redskap för olika sorters lärande och<br />
uttryckssätt. Kulturen kan till exempel fungera som resurs för ökad läs- och skriv-<br />
47
48<br />
kunnighet. Därför är det viktigt att också se skolan som en kulturell plattform.<br />
Civilsamhället bär på en stor potential att skapa ett socialt hållbart <strong>Malmö</strong>.<br />
Många viktiga insatser görs redan runt om i <strong>stad</strong>en. Civilsamhället utgör naturligtvis<br />
ingen homogen grupp, utan innefattas av allt ifrån små, lokala föreningar till stora,<br />
internationella organisationer. Civilsamhället fyller fler olika viktiga funktioner.<br />
Många, till exempel de idéburna organisationerna, riktar sig mot en andra part som<br />
behöver extra hjälp och stöd, till exempel genom läxhjälp eller information. Andra,<br />
framförallt föreningar, riktar sig främst till de egna medlemmarna. Båda funktionerna<br />
har stor betydelse för människors hälsa och välmående, och de bidrar ofta till en<br />
ökad sammanhållning i <strong>stad</strong>en. <strong>Malmö</strong> ideella föreningars paraplyorganisation (MiP)<br />
genomförde mellan 2003 och 2006 en undersökning om lärande och personlig utveckling<br />
i föreningslivet. Undersökningen visar att föreningslivet bidrar till att skapa<br />
förståelse för demokratiska principer och ökad respekt för andras åsikter och värderingar.<br />
Bättre självförtroende, ökad tillit och större förståelse för andras bakgrund<br />
och levnadsvillkor är också resultat av ett aktivt deltagande i föreningslivet (77).<br />
Civilsamhället fyller i många lägen en roll som kommunen eller någon annan<br />
offentlig aktör inte förmår. Ideella organisationer når ofta människor som aldrig<br />
kommer i kontakt med kommunens beslutsfattare och/eller förvaltningar. Det kan<br />
till exempel handla om flyktingar och papperslösa som av olika anledningar helt<br />
enkelt inte vågar eller vill ha kontakt med en offentlig institution. Civilsamhället<br />
bär också ofta på en social innovationskraft som kommunen på grund av bristfälliga<br />
strukturer för ändamålet inte alltid kan ta till vara på. Civilsamhället bör därför<br />
beaktas i förberedelserna för många av de politiska beslut som syftar till att göra<br />
<strong>stad</strong>en socialt hållbar. Precis som i fallet med kulturen så bör kommunen använda<br />
civilsamhället som en resurs vid framtagandet av hälsofrämjande och sammanhållande<br />
åtgärder. Det behövs en infrastruktur inom kommunen för att kunna tillvarata<br />
civilsamhällets innovationskraft och kunskaper.
0.9 Två övergripande<br />
rekommendationer<br />
WHO-rapporten Closing the gap in a generation innehåller tre delar med övergripande<br />
rekommendationer; förbättra de dagliga levnadsvillkoren, angrip den ojämlika fördelningen<br />
av makt, pengar och resurser, samt mät och förstå problemet och bedöm<br />
effekterna av handling. <strong>Malmö</strong>kommissionens slutrapport består också av tre delar,<br />
förutom denna inledningsdel, och två övergripande rekommendationer. Den första<br />
övergripande rekommendationen handlar om etablerandet av en social investeringspolitik<br />
och den gäller som övergripande rekommendation för de två första delarna.<br />
Den andra handlar om hur processerna rent allmänt måste förändras för att ojämlikheten<br />
i hälsa ska kunna minska. Den gäller som övergripande rekommendation för<br />
del 3.<br />
0.9.1 Etablera en social investeringspolitik som<br />
kan utjämna skillnaderna i levnadsvillkor och<br />
göra samhällssystemen mer jämlika<br />
Diskussionen om en hållbar utveckling innebär ett tydligt perspektivskifte i synen<br />
på tillväxt och utveckling. Det har blivit alltmer uppenbart att det är människans<br />
eget överlevande, det vill säga hennes hälsa och välfärd, som står i centrum för den<br />
utveckling som vi behöver styra ur ett hållbarhetsperspektiv. En högt uppsatt internationell<br />
politiker kallade detta en tankerevolution i klass med den som Kopernikus<br />
satte igång när han påpekade att det inte är jorden som är centrum i planetsystemet<br />
utan solen (78). Politikern menade att det idag innebär ett lika stort revolutionerade<br />
av vårt tänkande att inse att det inte är tillväxten i ekonomin som står i centrum,<br />
utan vår hälsa och välfärd och de ekologiska utmaningarna. Denna insikt är helt nödvändig<br />
för att kunna styra utvecklingen mot en hållbar sådan som tillåter människans<br />
överlevnad på sikt, menade han.<br />
Vi har redan tankemodeller som hjälper oss med förstå hur en sådan världsbild<br />
kan se ut. Den så kallade Brundtlandkommissionen lanserade en bild av hållbar<br />
utveckling där tre aspekter intimt hänger samman utan att någon är överordnad den<br />
andra; ekologiskt, ekonomiskt och socialt (20). Detta innebär att vi inte kan avläsa<br />
hur bra det går för ett land, eller en <strong>stad</strong> som <strong>Malmö</strong> enbart genom att titta på en<br />
aspekt av utvecklingen, vilket vi traditionellt har gjort genom BNP-måttet. Vi måste<br />
ha mått på alla tre aspekterna för att kunna bedöma att utvecklingen verkligen är<br />
hållbar. Ledande ekonomer har redan föreslagit sådana paneler av utvecklingsmått.<br />
Av detta följer att det inte räcker med renodlat ekonomiska investeringar. Det<br />
krävs även ekologiska och sociala investeringar, det vill säga sådana som gynnar en<br />
ekologisk såväl som social hållbarhet. <strong>Malmö</strong> har blivit internationellt prisat för sina<br />
ekologiska investeringar, men samma tänkande har inte utvecklats då det gäller den<br />
sociala hållbarheten. <strong>Malmö</strong>kommissionens tillblivelse måste dock tolkas som ett<br />
första steg i en sådan riktning.<br />
Ett hinder för att tänka i termer av sociala investeringar är att de nuvarande<br />
styrsystemen för kommunen reflekterar en världsbild med ekonomisk tillväxt i<br />
centrum och ekonomisk hållbarhet som den enda intressanta aspekten. Det ger inte<br />
utrymme för tanken om sociala investeringar. Eftersom ekonomisk tillväxt sätts i<br />
49
50<br />
högsätet så definieras alla utgifter i den sociala sfären, till exempel skola vård och<br />
omsorg, som kostnader vilka “avleder” resurser från ekonomisk tillväxt. Detta trots<br />
att knappast någon skulle ifrågasätta att befolkningens hälsa och utbildning är viktiga<br />
faktorer för ett samhälles utveckling. Såväl lagstiftning som ekonomiska planeringsinstrument<br />
definierar därför inte resurser som avsätts för att vårda dessa faktorer<br />
som investeringar, utan som kostnader som måste täckas med motsvarande intäkter i<br />
ett kortsiktigt perspektiv. Detta till skillnad från investeringar i exempelvis Öresundsbron<br />
eller Citytunneln, där kostnaderna kan tillåtas att skrivas av i ett mycket längre<br />
tidsperspektiv för att de kan anses vara investeringar och inte kostnader. För att<br />
kunna förvekliga insikten att de tre hållbarhetsaspekterna är likvärdiga och står i<br />
balans till varandra måste dessa hindrande tankemodeller och styrsystem förändras.<br />
Genomförandet av en sådan viktig social innovation kräver mod, som alla innovationer.<br />
Men en avvaktande hållning är inte det samma som ett försiktigt alternativ. Det<br />
kommer nämligen också att krävas stort mod att saga nej till eller skjuta upp starten<br />
av en sådan innovation, eftersom detta kan medföra att den framtida utvecklingen<br />
blir starkt negativ för <strong>Malmö</strong>. Ansvar kommer således att utkrävas vilket beslutet än<br />
blir. <strong>Malmö</strong>kommissionens rekommendation är således att skyndsamt initiera en social<br />
investeringspolitik vilken bygger på ett socialt investeringsperspektiv och bland<br />
annat inbegriper sociala investeringsfonder jämställda med viktiga infrastruktursatsningar<br />
av materiell natur.<br />
Hur mycket ska då satsas på sociala investeringar? Hur stor borde till exempel<br />
en social investeringsfond vara? Här kan det vara intressant att ta fasta på<br />
befolkningens hälsa som en viktig indikator för en hållbar utveckling. Om hälsan<br />
i befolkningen försämras, så innebär det i princip att utvecklingen inte på sikt är<br />
hållbar. Slutpunkten i en sådan trend är nämligen noll hälsa, vilket är detsamma som<br />
människosläktets utdöende. Omvänt, om hälsan förbättras, så är det ett bra tecken<br />
på en hållbar utveckling, som i sin tur har sin teoretiska ytterlighet i att alla individer<br />
har full hälsa. Mycket talar för att ett samhälle tjänar på att försöka optimera hälsan<br />
i sin befolkning eftersom förebyggande av ohälsa kostar betydligt mindre än att ta<br />
hand om konsekvenserna när den väl har uppstått. Detta är detsamma som att säga<br />
att det finns mycket goda skäl att investera i förebyggande insatser för att öka hälsan<br />
i en befolkning. Detta understryker ytterligare det kloka i att acceptera investeringar<br />
utanför den snäva ram som dagens modeller och system tillåter.<br />
Det finns också ett stort vetenskapligt stöd för att insatser tidigt i livet, under<br />
individernas barndom och uppväxt, ger störst effekt på individens hälsa under resten<br />
av livet. Detta är ett tredje argument för ett breddat investeringstänkande.<br />
Det har beräknats att den sammanlagda ohälsobördan (ett sammanlagt mått<br />
på nedsatt livskvalitet på grund av sjukdom och förtida dödsfall) i Sverige kostar<br />
ungefär 25 procent av vår totala BNP i termer av kostnader att ta hand om individer<br />
med nedsatt hälsa och produktionsbortfall på grund av sjukdom och förtida död (se<br />
kapitel 0.5 ovan). Genom att jämföra hälsan mellan individer i olika sociala positioner,<br />
så kan man få en uppfattning om hur mycket av ohälsobördan som skulle kunna<br />
undvikas om de strukturella faktorer som ger individer olika förutsättningar till optimal<br />
hälsa kunde undanröjas. Man har beräknat att ohälsobördan då skulle minska<br />
med mellan en fjärdedel och en femtedel, det vill säga ungefär motsvarande värdet<br />
av 5–6 procent av BNP. Detta kanske ger en fingervisning om vilken storleksordning<br />
som skulle kunna motiveras för de sociala investeringsfonderna.<br />
År 2011 var Sveriges BNP 3500 miljarder. Enligt den nämnda beräkningen<br />
skulle ohälsobördan kosta det svenska samhället cirka 850 miljarder och hälsans<br />
ojämlikhet drygt 200 miljarder. <strong>Malmö</strong>s del av detta, baserat på att andelen av rikets<br />
befolkning är en trettiondel, skulle då vara i storleksordningen 7 miljarder. Vi har tidigare<br />
visat att med hjälp av den metod som man tillämpat i Västra Götaland kunde<br />
kostnaden skattas till 3 miljarder. Det finns alltså en stor osäkerhet i skattningen,<br />
men det är ändå uppenbart att ojämlik hälsa representerar en betydande samhällskostnad<br />
i storleksordningen 3–7 miljarder årligen för <strong>Malmö</strong>. Om det kan göras troligt<br />
att investeringar för att förebygga all ohälsa som beror på ojämlikhet, så är detta<br />
ett tänkbart tak för en fond med detta specifika syfte. Liksom i andra sammanhang,<br />
så är det sannolikt att fenomen som avtagande marginalnytta även vid denna typ av<br />
investeringar, måste tas med i bilden, så sannolikt är siffran ett maxbelopp, men ger
ändå en indikation om vilken storleksordning som kan vara motiverat för en sådan<br />
fond. Den hälsoekonomiska beräkning som kommissionen gjort på tre av åtgärderna<br />
i utbildningskapitlet, visar att två av dessa verkar kostnadseffektiva, det vill säga ger<br />
tillbaka minst vad de kostar att genomföra.<br />
Viktigt att poängtera är att det finns olika synsätt gällande beräkningar av kostnader<br />
för ojämlikhet i hälsa (se kapitel 0.4). I nuläget saknas metoder för att skatta de<br />
kostnader som ett samhälle åsamkas genom effekter av ojämlikhet på samhällsnivå.<br />
Wilkinson forskning har visat att jämlikare samhällen tycks fungera bättre än ojämlika,<br />
även om den genomsnittliga inkomstnivån är densamma och man tar hänsyn till<br />
andra tänkbara faktorer (19).<br />
Hälsoekonomisk beräkning<br />
Ekonomiska utvärderingar handlar om att väga<br />
kostnad er och effekter för en åtgärd jämfört med<br />
en annan (79). Ett åtgärdsalternativ definieras som<br />
kostnadseffektivt om värdet av åtgärdens extra<br />
nytta el ler fördel i förhållande till den extra kostnaden<br />
bedöms som rimlig. En kostnadseffektiv<br />
åtgärd innebär inte nödvändigtvis att åtgärden ger<br />
besparing. Den talar om hur mycket mer resurser<br />
som åtgärden förväntas ta i anspråk i förhållande<br />
till den ytterligare effekt som åt gärden kan ge. En<br />
kostnadseffektiv allokering av resurser innebär att<br />
hälsan i samhället maximeras, givet samhällets<br />
begränsade resurser. Kostnadseffektiviteten kan<br />
än dras med ökade resurser och nya teknologier/<br />
åtgärder. Ekonomiska utvärderingar bör därför ses<br />
som ett viktigt underlag bland andra inför beslut<br />
om prioriteringar. (80)<br />
Hittills har inte hälsoekonomiska utvärderingar<br />
använts som underlag vid prioriteringsbeslut i kommunala<br />
verksamheter, men det går att skönja ett<br />
ökat in tresse att tillföra hälsoekono miska utvärderingar<br />
i beslutsprocessen. Kommissionens direktiv<br />
beskriver att hälsoekonomiska analyser ska göras<br />
av strategier. Det har inte varit möjligt att genomföra<br />
för varje enskild rekommendation på grund<br />
rekommendationernas karaktär och metodernas<br />
begränsningar, och på grund av tidsskäl. Däremot<br />
har Institutet för Hälso- och Sjukvårdsekonomi<br />
(IHE) gjort hälsoekonomiska analyser på ett antal<br />
av kommissionens åtgärdsförslag; permanenta<br />
Ungdomsuppföljningen (åtgärd 2.1.1.1), daglig<br />
idrott i skolan (åtgärd 2.1.1.6) samt minska storleken<br />
på småbarnsgrupperna i förskolan (åtgärd 2.1.1.2).<br />
I rapporten diskuteras också hur <strong>stad</strong>splaneringsåtgärder<br />
kan utvärderas med hjälp av nya ekonomiska<br />
modeller och hur sociala investeringsfonder med<br />
fördel kan tillämpa hälsoekonomiska utvärderingsprinciper<br />
för att ge ett bättre beslutsunderlag. (80)<br />
De redovisade analyserna ska ses som illustrativa<br />
exempel på hur <strong>Malmö</strong> <strong>stad</strong> kan utveckla metoder<br />
för hälsoekonomiska analyser tillsammans med<br />
samhällsekonomiska beräkningar för att överväga<br />
olika alternativ och få beslutsunderlag som i möjligaste<br />
mån leder till att minska ojämlikhet i hälsa<br />
Analyserna presenteras under respektive åtgärd i<br />
del 2, kapitel 1.<br />
51
0.9.2 Förändra processerna genom att skapa<br />
kunskapsallianser och demokratiserad styrning<br />
I den tredje övergripande rekommendationen uppmanar WHO-rapporten (1) till att<br />
”measure and understand the problem and assess the impact of action”. Kunskap<br />
beskrivs som ”the backbone of action”.<br />
Action on the social determinants of health will be more effective if basic data<br />
systems, including vital registration and routine monitoring of health inequity and<br />
the social determinants of health, are in place and there are mechanisms to ensure<br />
that the data are understood and applied to develop more effective interventions.<br />
Det räcker inte med fakta, menar man i WHO-rapporten, utan det krävs också en<br />
bättre förståelse, särskilt av de underliggande orsakerna till ojämlikheten i hälsa.<br />
Forskningen måste vara både transdisciplinär och multidisciplinär. Det är viktigt<br />
med både kvalitativ och kvantitativ data. Det är också avgörande hur problemen<br />
definieras. Dessutom krävs det kunskaper om sammanhangen och WHO-rapporten<br />
nämner som exempel historia, den politiska miljön och civilsamhällets styrka.<br />
WHO-rapporten förespråkar en bred definition av evidens. Åtgärder för att<br />
komma tillrätta med orsakerna till ojämlikheten i hälsa måste bygga på en rik och<br />
mångsidig evidensbas. “This should include evidence from multiple disciplines and<br />
methodological traditions, as well as systematic collection of knowledge and experience<br />
from key stakeholders involved, especially from practitioners and the planned<br />
beneficiaries of the interventions.” Detta sägs vara särskilt viktigt eftersom evidensen<br />
ofta är kontextberoende. Därför är det så viktigt med kunskap om kontexten.<br />
WHO-rapporten vill inte favorisera någon enskild form av evidens.<br />
What counts as legitimate evidence should be determined on the basis of ‘fitness<br />
for purpose’ rather than on a single hierarchy of evidence (which traditionally<br />
puts randomized controlled trials and laboratory experiments at the top).<br />
I alla de avseenden som nämnts ovan vill <strong>Malmö</strong>kommissionen bygga vidare på<br />
WHO-rapporten. Man bör dock inte begränsa sig till att se på kunskap enbart som<br />
en ”backbone of action” och därmed förutsättning för lösningarna. Vi ser det inte<br />
som att kunskapen ska skapas fullt ut innan den omsätts i åtgärder. Åtgärderna ska<br />
inte bara handla om att tillämpa redan givna kunskaper. Istället vill vi göra skapandet<br />
och utvecklandet av kunskap till en del av lösningarna. Därmed skiftar vi fokus<br />
från förutsättningarna till processerna. Som vi ser det ligger det i linje med det som<br />
WHO-rapporten skriver i citatet ovan om att ta tillvara på kunskap och erfarenheter<br />
från intressenter av olika slag. Sak samma gäller lärandet. Det ska inte bara ske i förväg<br />
utan processerna måste utformas på sätt som möjliggör ett kontinuerligt lärande.<br />
<strong>Malmö</strong>kommissionen förespråkar en förändring av processerna för att lösa<br />
och förebygga problemen med den ojämlika hälsan och välfärden. Dessa processer<br />
ska inte bara bygga på kunskap utan också kretsa kring kunskapande och lärande. I<br />
dessa processer måste olika aktörer göras delaktiga. Kunskapandet och lärandet ska<br />
därmed sammankopplas med frågorna om styrning, delaktighet och inflytande, det<br />
som brukar kallas governance.<br />
Processerna i sig ska inte bara handla om att lösa givna problem utan också<br />
bidra till en förändrad utveckling av samhället där satsningarna på en jämlik välfärd<br />
i högre grad görs till en investering utifrån ett större perspektiv på hållbarutveckling<br />
och inte betraktas som en kostnad. Den nya typ av processer som vi förespråkar<br />
ska därför inte som hittills utgöra ett sidospår utan placeras centralt och betraktas<br />
som en del i skapandet av de sociala innovationer som behövs för en utveckling mot<br />
social hållbarhet. Därmed kommer dessa processer också att bidra till ett förändrat<br />
samband mellan tillväxt och välfärd.<br />
52
0.10 Rapportens<br />
fortsatta indelning<br />
<strong>Malmö</strong>kommissionens indelning av rekommendationer; mål och åtgärder,<br />
görs i tre delar med underliggande områden. Kommunen har verktyg för att påverka<br />
alla delar. Ibland ligger det huvudsakliga ansvaret på andra politisk-administrativa nivåer,<br />
men det kommunala handlingsutrymmet är aldrig obefintligt. Det är inte alltid<br />
vattentäta skott mellan de olika delarna och det förekommer en hel del korskopplingar<br />
mellan olika delar och områden.<br />
Den första delen handlar om människors vardagsvillkor. Dessa villkor kan<br />
i stor utsträckning betraktas som konsekvenser av samhällssystem. Barnfamiljers<br />
ekonomiska situation och barnfattigdom ses till exempel i den här rapporten som ett<br />
av barn och ungas viktiga vardagsvillkor. Samtidigt är den ekonomiska situationen<br />
ett resultat av samhällssystem som till exempel arbetsmarknad och socialförsäkringssystem.<br />
På samma sätt är boendemiljön i allt väsentligt ett resultat av olika <strong>stad</strong>splaneringsprocesser,<br />
men betraktas här som ett vardagsvillkor eftersom att människor<br />
inte behöver ingå i, eller vara uteslutna från, särskilda samhällssystem för att<br />
påverkas av sin närmiljö.<br />
I den andra delen om samhällssystem återfinns det som har att göra<br />
med samhällssystemens sätt att fungera, och hur dessa system i sig själva påverkar<br />
ojämlikheten i hälsa. Utbildning, arbetsmarknad och hälso- och sjukvården utgör<br />
alla sådana system, som genom sina sätt att vara organiserade och fungera påverkar<br />
människors hälsa och välbefinnande.<br />
Den tredje delen om en ny typ av processer för en socialt hållbar<br />
utveckling innehåller förslag på hur rekommendationerna i de två ovanstående delarna<br />
ska kunna genomföras på ett ändamålsenligt sätt. Om fokus i del ett ligger på<br />
konsekvenser/resultat av samhällssystem, så ligger fokus i del två på dessa samhällssystems<br />
processer, det vill säga hur de fungerar. Fokus i del tre ligger då på kärnan i<br />
hur processerna borde fungera, hur de kan förändras för att nå målen om en hållbar<br />
<strong>stad</strong>. Hit hör kunskapsallianser med olika kompetenser, aktörer och ansvarsnivåer<br />
som gemensamt utvecklar kunskap som bas för handling. Hit hör också andra<br />
insatser, som till exempel ett förändrat ledarskap, nya sätt att mäta och förstå samt<br />
holistiska styrinstrument. Innehållet i del tre ligger därför inte vid sidan om. Dessa<br />
åtgärder ska uppfattas som överskridande i den betydelsen att de ska genomsyra<br />
åtgärderna i del ett och två.<br />
53
1. En social<br />
investeringspolitik<br />
som kan utjämna<br />
skillnaderna i<br />
levnadsvillkor<br />
Vad behöver göras? Det är den fråga som ligger<br />
till grund för denna del. Men det gäller inte vad som<br />
helst utan i denna del fokuserar vi på människors<br />
rumsliga och sociala förutsättningar. Del 1 består av<br />
två kapitel vilka motsvarar två områden med sociala<br />
bestämningsfaktorer. Det första området kallar<br />
vi ”Barn och ungas vardagsvillkor” och det andra<br />
”Boendemiljö och <strong>stad</strong>splanering”. Likheten mellan<br />
dessa två områden är att de handlar om resultatet<br />
av samhällssystem. Det är således inte samhällssystemens<br />
interna sätt att fungera som vi vill komma<br />
åt i denna del utan resultatet av dem, det som inom<br />
folkhälsovetenskapen kallas ”down-streams”.<br />
Som framgår av följande kapitel har vi identifierat<br />
stora skillnader i levnadsvillkor. Vi kan också<br />
påvisa starka samband mellan dessa skillnader och<br />
skillnader i ohälsa. Vår övergripande rekommendation<br />
innebär att dessa skillnader måste utjämnas<br />
genom en social investeringspolitik. Med det menar<br />
vi ett tänkande och agerande som i enlighet med det<br />
sociala investeringsperspektivet ser sociala satsningar<br />
som investeringar och inte som kostnader.
1.1 Barn och ungas<br />
vardagsvillkor<br />
En god start i livet är en av de absolut viktigaste faktorerna för ett långt liv<br />
med god hälsa och gott välbefinnande (1). En god hälsa under livets tidiga år leder<br />
till att individen kan samspela med sin omgivning på ett positivt sätt, genom att<br />
exempelvis skapa goda sociala relationer och tillgodogöra sig utbildning. Det kan<br />
vara avgörande för att kunna utnyttja livschanserna optimalt under vuxenlivet. Detta<br />
bestämmer i sin tur möjligheterna till känslomässig och social trygghet, en optimal<br />
kognitiv utveckling, en framgångsrik yrkeskarriär och en god inkomst. Alla dessa är<br />
viktiga sociala bestämningsfaktorer för en god hälsa. En god hälsa under starten av<br />
livet verkar dessutom i sig vara en av de viktigaste bestämningsfaktorerna för en god<br />
hälsa senare i livet, av rent biologiska orsaker.<br />
Rättighetsperspektivet är särskilt påtagligt då det gäller just unga individer, eftersom<br />
de inte genom sina egna val kan påverka de faktorer som är viktiga för deras<br />
hälsoutveckling. Det så kallade etiska imperativet för att å<strong>stad</strong>komma jämlika villkor<br />
för en god hälsa i starten av livet blir därför mycket tydligt och ofrånkomligt i ett<br />
samhälle som menar allvar med att erkänna att rätten till bästa möjliga förutsättningar<br />
för en god hälsa är en mänsklig rättighet. FN:s konvention om barnets rättigheter<br />
tar på ett liknande sätt fasta på barns rättigheter, vilket innefattar rätten till liv och<br />
utveckling, icke-diskriminering, principen om barnets bästa och rätten att komma till<br />
tals och ha inflytande.<br />
Under kommissionsarbetets gång, så har det emellertid framkommit att det i<br />
stort sett saknas möjligheter att med hjälp av sociala bestämningsfaktorer systematiskt<br />
beskriva jämlikhetssituationen i <strong>Malmö</strong> avseende barn och ungas hälsa, på det<br />
sätt som under många år gjorts för vuxna. Det absolut första steget i ett framgångsrikt<br />
arbete för en jämlikare hälsa är att utveckla adekvata mätinstrument och tillämpa<br />
dessa för att kunna utvärdera om insatta åtgärder verkligen fungerar. Det har hittills<br />
väsentligen saknats sådana instrument i <strong>Malmö</strong>. Det som har funnits att tillgå sedan<br />
1994 är en enkätundersökning om <strong>Malmö</strong>elevers levnadsvanor, som genomförts<br />
vart tredje år avseende elever i årskurs 6 och 9 och andra året på gymnasiet. Region<br />
Skåne genomförde under våren 2012 en motsvarande regional folkhälsoundersökning<br />
riktad till skolungdomar där resultat även finns tillgängligt på kommunnivå med<br />
möjligheter till analys av sociala skillnader i självrapporterad hälsa och levnadsvillkor.<br />
Det pågår även en regional folkhälsoundersökning riktad till små barn och deras<br />
föräldrar och resultaten från denna undersökning kommer att redovisas under 2014.<br />
Även dessa resultat kommer att redovisas på kommunnivå. Den möjlighet som finns<br />
för övrigt är att beskriva skillnader i barn och ungas hälsa mellan barnavårdscentraler,<br />
tandvårdskliniker, skolor och bo<strong>stad</strong>sområden. De data som sammanställs<br />
på detta sätt fungerar således som en god skattning då det gäller vissa delar av den<br />
sociala ojämlikheten på grund av den uttalade boendesegregationen i <strong>Malmö</strong>. Detta<br />
instrument ger däremot dåliga förutsättningar för att kunna följa upp insatser för att<br />
minska denna ojämlikhet, bland annat på grund av skolbyten och en hög omflyttning<br />
mellan olika bo<strong>stad</strong>sområden.<br />
Trots dessa begränsningar visar den information som idag finns tillgänglig att<br />
det existerar en uttalad social ojämlikhet i barn och ungas hälsa i dagens <strong>Malmö</strong>.<br />
Begränsningarna innebär dessutom högst sannolikt att denna bild är en betydande<br />
55
underskattning av den verkliga situationen, eftersom det också finns stora sociala<br />
ojämlikheter mellan olika bo<strong>stad</strong>sområden inom de olika <strong>stad</strong>sdelarna. En utförlig<br />
redovisning av barn och ungas hälsa finns i del 0.7.<br />
De systematiska skillnaderna i barn och ungdomars hälsa som kan konstateras i<br />
<strong>Malmö</strong>, har samband med de sociala bestämningsfaktorer som utgörs av deras konkreta<br />
vardagsvillkor. Exempelvis sociala relationer och möjligheter till emotionell och<br />
kognitiv stimulans, bo<strong>stad</strong>ens och bo<strong>stad</strong>sområdets kvalitet och möjligheterna till<br />
en trygg och stimulerande miljö i förskola, skola och fritid. I detta kapitel behandlas<br />
främst jämlikhetsaspekterna utifrån barnens direkta erfarenheter av dessa faktorer i<br />
sin vardagsmiljö. Möjligheterna att öka jämlikheten avseende viktiga sociala bestämningsfaktorer<br />
för hälsa hos barn och unga genom insatser i de samhälleliga system<br />
som utgörs av förskola, skola och fritidsverksamhet, tas därefter upp i påföljande<br />
kapitel, liksom vad som kan göras för att öka jämlikheten genom planering av fysiska<br />
miljöer.<br />
1.1.1 Barn och ungas Inflytande<br />
och delaktighet<br />
Det finns tydliga kopplingar mellan barns delaktighet, inflytande och hälsa. När individer<br />
och grupper upplever att de saknar möjlighet att påverka sina egna livsvillkor<br />
och utvecklingen av samhället i stort, uppstår en känsla av utanförskap och maktlöshet.<br />
Dessa faktorer bidrar i sin tur till negativa hälsoutfall. Barns och ungas möjligheter<br />
till inflytande och delaktighet sker i huvudsak i deras vardag. Att ha inflytande<br />
och att vara delaktig handlar både om att kunna påverka de omständigheter man<br />
befinner sig i, och om att själv få bestämma över sitt liv, vem man är och hur man<br />
väljer att uttrycka sig. Att diskrimineras är ofta att fråntas den makten, varför ett<br />
intensivt antidiskrimineringsarbete bland barn och unga är av stort vikt för att säkra<br />
deras delaktighet och inflytande. Enkätundersökningen <strong>Malmö</strong>elevers levnadsvanor<br />
som redovisas i <strong>Malmö</strong> <strong>stad</strong>s välfärdsredovisning visar att ju äldre <strong>Malmö</strong>eleverna<br />
blir, desto mindre möjligheter anser de sig ha att påverka. (3)<br />
Både <strong>Malmö</strong> <strong>stad</strong> och Region Skåne har under de senaste åren gjort enkätundersökningar<br />
där man mäter barns och ungas känsla av delaktighet, inflytande, tillit<br />
och trygghet. Det är av stor vikt att dessa undersökningar omsätts och används i<br />
de vardagsmiljöer barn och unga befinner sig i, eftersom det är där som den största<br />
potentialen för att skapa delaktighet och inflytande finns. För att mäta, följa och kvalitetssäkra<br />
utvecklingen på området krävs kommunala strukturer. En del kommuner<br />
i landet har till exempel tillsatt barnombudsmän med uppgift att säkra barnrättsperspektivet<br />
i verksamheterna. En liknande funktion skulle med fördel kunna tillsättas i<br />
<strong>Malmö</strong>.<br />
M<br />
Mål 1.1.1<br />
Å<br />
Åtgärd 1.1.1.1<br />
Stärk alla barns och ungas möjligheter till inflytande<br />
och delaktighet.<br />
Utveckla arbetet med att säkerställa att barnrättsperspektivet<br />
genomsyrar alla politiska beslut.<br />
Att säkerställa att barnrättsperspektivet genomsyrar alla politiska<br />
beslut förutsätter ett kontinuerligt utvecklingsarbete med tydlig<br />
ledning där barn och ungas inflytande och delaktighet tas till vara<br />
i kommunens långsiktiga planeringsarbete och i vardagsbeslut<br />
som påverkar barn och unga. Det kan till exempel göras genom<br />
tillsättandet av en kommunal barnombudsman med uppdrag att<br />
särskilt fokusera på barns och ungas möjligheter till delaktighet<br />
och inflytande, göra barnkonsekvensanalyser avseende budgetprocessen,<br />
kommunala beslut och verksamheter och aktivt arbeta<br />
mot diskriminering av barn och unga.<br />
56
1.1.2 Barnfamiljernas ekonomiska villkor i <strong>Malmö</strong><br />
Barns och deras familjers ekonomiska situation utgör en grundläggande förutsättning<br />
för barns goda uppväxtvillkor. Sambandet mellan barnfamiljers ekonomi och<br />
en rad centrala aspekter som barns hälsa, utbildningsmöjligheter och framtidsutsikter<br />
är tydliga och pekar på ett generellt behov av att lyfta barnfamiljer upp till en lägsta<br />
nödvändig ekonomisk standard (81). Föräldrar som lever under pressade socioekonomiska<br />
villkor kan ha svårare att utveckla goda relationer med sina barn (82), och<br />
en uppväxt med knapp ekonomi kan få negativa konsekvenser vad gäller boendevillkor<br />
och möjligheter att delta i fritidsaktiviteter (83). Forskning visar också att barns<br />
kognitiva förmågor utvecklas i olika riktning beroende på vilken socioekonomisk<br />
tillhörighet de har (9). Se figur 18.<br />
Figur 18: Ojämlikhet i kognitiv utveckling hos barn<br />
Rank efter<br />
kognitiv<br />
förmåga<br />
Strax efter 6 år är hög<br />
socioekonomisk status en<br />
större faktor än tidig kognitiv<br />
förmåga<br />
Socioekonomisk<br />
status<br />
bäst<br />
hög<br />
låg<br />
sämst<br />
2 4 6 8<br />
10 år<br />
Ålder<br />
Källa: Översättning av fig. 6, Fair Society Healthy Lives, The Marmot Review. Inequality in early cognitive<br />
development of children in the 1970 British Cohort Study<br />
Figur 19: Barnfattigdom i <strong>Malmö</strong> och riket<br />
2000-2009 Andel av samtliga barn<br />
I <strong>Malmö</strong> växer vart tredje barn upp i fattigdom under delar av, eller hela, sin barndom.<br />
<strong>Malmö</strong> är den <strong>stad</strong> i Sverige som har högst andel barn som lever i ekonomiskt<br />
Andel<br />
utsatta familjer, och så har det varit sedan Rädda Barnen började sina mätningar<br />
år 1991. Figur 19 visar på barnfattigdomen i <strong>Malmö</strong> respektive riket (81). Skillnaderna<br />
inom <strong>stad</strong>en är också stora; andelen barn i ekonomisk utsatthet skiljer uppåt<br />
40%<br />
fem gånger mellan två <strong>stad</strong>sdelar. I två av <strong>Malmö</strong>s <strong>stad</strong>sdelar är de fattiga barnen<br />
i majoritet. (3) Den höga andelen barn i ekonomiskt utsatthet i <strong>Malmö</strong> har ingen<br />
enskild förklaring. Befolkningsmässigt kan <strong>Malmö</strong> sägas ha en överrepresentation av<br />
30<br />
barnfamiljer som i allmänhet har en svagare ekonomi, däribland ensamstående föräldrar<br />
och utrikes födda föräldrar. Men det föreligger också en förhöjd ekonomisk<br />
utsatthet överlag bland barnfamiljer i <strong>Malmö</strong>, vilken inte kan kopplas till strikt demografiska<br />
faktorer utan måste ses i relation till den specifika historiska och strukturella<br />
20<br />
omställning <strong>stad</strong>en genomgått efter industriepokens nedgång. (81)<br />
Kommissionen delar Rädda Barnens definition av barnfattigdom, vilket innebär<br />
att barn som lever i hushåll med antingen låg inkomststandard eller förekomst av<br />
försörjningsstöd räknas som fattiga. Låg inkomststandard är ett mått som utvecklats<br />
10<br />
av SCB, och innebär att ett hushålls disponibla inkomster understiger en nödvändig<br />
utgiftsnivå. Den här sammansatta definitionen fångar in barn och deras familjers<br />
ekonomiska utsatthet på ett relevant sätt, eftersom den både täcker barnhushållens<br />
inkomstsituation för att klara nödvändiga hushållsutgifter samtidigt som den inkluderar<br />
alla barnhushåll som beviljas försörjningsstöd. (81)<br />
0<br />
Barn som växer upp i ekonomisk utsatthet får som vuxna oftare sämre hälsa,<br />
lägre utbildningsnivå, större behov av försörjningsstöd och står ofta längre ifrån Källa: Angelin och Salonen, 2012<br />
2001 2005 2009<br />
<strong>Malmö</strong><br />
Riket<br />
År<br />
57
arbetsmarknaden. Framförallt är det barn som vuxit upp i hushåll med långvarigt<br />
försörjningsstöd som indikerar höga risker för ogynnsamma levnadsvillkor högre<br />
upp i åldrarna. Barn i familjer med långvarigt försörjningsstöd har också avsevärt<br />
sämre utfall avseende hälsoproblem som till exempel alkohol- och drogmissbruk,<br />
självmordsförsök och mortalitet. (81)<br />
Barns egen syn på ekonomisk knapphet har lyfts fram i flera rapporter. Bland<br />
annat har BRIS nyligen utkommit med en rapport; När pengarna inte räcker (84), där<br />
barn fått ge sin syn på att leva under ekonomiskt otillräckliga villkor. Rapporten<br />
visar tydligt att barn i ekonomisk utsatthet kan oroa sig över sina familjers ekonomi,<br />
att föräldrarna inte ska kunna betala räkningarna. Det finns en medvetenhet kring<br />
att obetalda räkningar leder till kravbrev från kronofogden och att det i sin tur kan<br />
leda till vräkning. Rapporten tydliggör att barn som lever i ekonomiskt svaga hushåll<br />
snabbare tvingas växa upp och tidigt förlorar sin rätt att vara barn.<br />
När jag var tolv år så kunde jag handla själv. /…/ Jag är jävligt bra på att<br />
snåla när det gäller mat men det är fett tråkigt. Det händer ofta att mamma inte<br />
klarar att betala räkningarna så att det är oftast så att jag och mina syskon får<br />
jobba extra för att få ekonomin att gå ihop. (84)<br />
Barnen beskriver en ilska över att vara fattiga, en ilska som riktas mot både staten<br />
och de egna föräldrarna. De beskriver att de på grund av att de är fattiga måste gå på<br />
fattiga skolor, där det till exempel råder brist på tillgång till datorer och internet, trots<br />
att skolarbetet ofta kräver tillgång till detta. Samtidigt beskrivs hopp och framtidstro<br />
genom de upplevelser man samlar på sig.<br />
Man klarar av en massa skit. Om man upplever en jobbig sak och gör det igen så<br />
blir man en starkare person. /…/ Ibland tror man att man inte har styrkan av<br />
att uppleva jobbiga saker. Man tror att man blir svagare men man blir faktiskt<br />
mycket starkare. Det kommer automatiskt. (84)<br />
I Rädda Barnens Ung Röst 2011 redovisas barns svar på frågor som ställts utifrån<br />
den kritik som FN:s kommitté för barnets rättigheter riktat mot Sverige. I <strong>Malmö</strong>s<br />
distrikt visar det sig att 24 procent oroar sig för att familjens pengar inte ska räcka<br />
till det som behövs. 5 procent uppger att de har tvingats avstå från en aktivitet med<br />
skolan för att den ko<strong>stad</strong>e pengar. (85)<br />
Jag känner varje dag att jag vill göra saker som andra gör men som jag inte har<br />
råd med. Jag är tyst om det. Jag säger alltid att jag inte vill följa med när kompisarna<br />
gör saker som kostar. (85)<br />
Nyckeln till barns trygga uppväxtvillkor ligger i föräldrarnas situation. Det är genom<br />
att bekämpa föräldrars arbetslöshet, hälsoproblem, bristande försäkringsskydd och<br />
delaktighet i samhället som långsiktigt hållbara förbättringar för de utsatta barnen<br />
kan skapas. (81, 86)<br />
Vetskapen om att fattigdomsbekämpningen i vissa avseenden är en huvudsakligen<br />
statlig angelägenhet, till exempel genom arbetsmarknadspolitiken, kan inte<br />
användas som intäkt på kommunal nivå för att vara passiv eller avvaktande. Kommunen<br />
har en väsentlig roll att fylla i detta centrala välfärdspolitiska arbete, främst vad<br />
gäller åtgärder av lindrande karaktär. Detta gäller inte minst i en snabbt föränderlig<br />
<strong>stad</strong> som <strong>Malmö</strong> där frågor om social integration och långsiktig social hållbarhet<br />
utgör gemensamma utmaningar för hela <strong>stad</strong>en. (81)<br />
Den ekonomiska familjepolitiken på nationell nivå förmår i allt lägre utsträckning<br />
utjämna de växande inkomstskillnaderna bland barnfamiljer och uppvisar en<br />
allt svagare fattigdomsbekämpande förmåga. Utan familjepolitiska insatser skulle ca<br />
25 procent av de svenska barnfamiljerna ha varit fattiga enligt EU:s fattigdomsdefinition<br />
(60 procent av landets medianinkomst). Familjepolitikens fattigdomsreducerande<br />
effekt har minskat markant över tid och en starkt bidragande faktor är de<br />
statliga familjepolitiska stödens minskade räckvidd att utjämna och minska ekonomisk<br />
utsatthet bland barnfamiljer. (87)<br />
En kommun kan förhålla sig till insatser mot barnfattigdom på ett flertal olika<br />
sätt. De rent lag<strong>stad</strong>gade åtagandena som till exempel ansvar för försörjningsstöd<br />
och skolor är givna, men i hur stor utsträckning dessa gäller förbättringar riktade mot<br />
58
ekonomiskt utsatta barn varierar påtagligt. Utöver lag<strong>stad</strong>gade insatser kan kommuner<br />
även åta sig ett självpåtaget utvidgat kommunalt ansvar för sociala satsningar (88).<br />
Insatser kan både utformas för att mildra uppenbart negativa konsekvenser av<br />
barnfamiljers ekonomiska utsatthet och minska själva förekomsten av ekonomisk<br />
utsatthet. Strategier bör således inkludera såväl reaktiva, hantera akuta problem, som<br />
proaktiva åtgärder för att förebygga ekonomisk utsatthet bland barnfamiljer. Fattigdomsbekämpande<br />
strategier kan bestå av såväl riktade som generella åtgärder. Begreppet<br />
proportionell universalism, som innebär att samhällets insatser erbjuds alla<br />
som har behov av dessa underförstått att vissa grupper har ett större behov, där den<br />
offentliga sjukvården utgör ett typexempel, kan tjäna som ett ledord. Tillämpandet<br />
av denna princip, att införa generella inslag inom en rad politikområden, fungerar i<br />
praktiken omfördelande och säkrar en acceptabel miniminivå avseende till exempel<br />
utbudet av fritid och kultur.<br />
Proportionell<br />
universalism<br />
innebär att<br />
åtgärderna bör<br />
vara universella,<br />
men anpassas,<br />
både i omfattning<br />
och utformning,<br />
till de med störst<br />
behov<br />
59
M<br />
MÅL 1.1.2<br />
Halvera barnfattigdomen till 2020 för att på sikt<br />
eliminera den helt.<br />
Att halvera barnfattigdomen i <strong>Malmö</strong> fram till år 2020 kan ses<br />
som ett tydligt inriktningsmål för att långsiktigt minska och på<br />
sikt avskaffa barnfattigdomen, förslagsvis till 2050. En halvering<br />
av barnfattigdomen fram till 2020 skulle innebära ett tydligt<br />
trendbrott för <strong>Malmö</strong> <strong>stad</strong> som <strong>stad</strong>igt uppmätt nivåer på drygt<br />
30 procent sedan 1990-talets början. Samtidigt skulle nivån på<br />
barns och deras familjers ekonomiska utsatthet i <strong>Malmö</strong> hamna<br />
på nivåer som troligtvis fortfarande kommer ligga över riksnivån,<br />
vilket måste betraktas som rimligt utifrån kommunens demografiska<br />
och socioekonomiska profil. (81)<br />
I diagrammet nedan jämförs målsättningen med en oförändrad<br />
nivå på barnfattigdomen i <strong>Malmö</strong>. Vad skulle det innebära<br />
om nivån låg kvar kring 30 procent åren framöver med den förväntade<br />
befolkningsökningen? Om barnfattigdomsnivån förblir<br />
oförändrad kommer antalet barn i ekonomiskt utsatta familjer<br />
successivt att öka i kommunen under resten av 2010-talet. (81)<br />
Figur 20: Antal barn i ekonomiskt utsatta hushåll i <strong>Malmö</strong> baserat<br />
på oförändrad respektive halverad nivå fram till år 2020<br />
Antal barn<br />
20 000<br />
10 000<br />
alternativ:<br />
2009 års nivå<br />
alternativ:<br />
halvering<br />
Å<br />
ÅTGÄRD 1.1.2.1<br />
Ta fram och implementera en kommunal handlingsplan<br />
för att minska barnfattigdomen.<br />
<strong>Malmö</strong> <strong>stad</strong> saknar en kommunal strategisk plan för bekämpandet<br />
av barnfattigdom. En sådan finns i flera andra kommuner runt<br />
om i landet, dock endast i en klar minoritet i nuläget. Med hänsyn<br />
till den stora gruppen ekonomiskt utsatta barn i <strong>Malmö</strong>, ser<br />
kommissionen det som angeläget att ta fram och implementera<br />
en övergripande handlingsplan för fortsatt uppmärksamhet och<br />
fokusering på dessa barns levnadsvillkor. (81)<br />
En kommunal handlingsplan för att minska ekonomisk<br />
utsatthet bland barnfamiljer har långtgående konsekvenser för<br />
hela <strong>stad</strong>ens utveckling och inbegriper i princip all kommunal<br />
verksamhet. Kommunal verksamhet kan bidra med substantiella<br />
bidrag för att såväl mildra som minska barnfattigdomen. Båda<br />
dessa syften bör uppmärksammas och åtgärdas. Likaså är det<br />
strategiskt viktigt att den kommunala nivån identifierar och förmedlar<br />
brister och sårbarheter i barnfamiljers ekonomiska villkor<br />
som kan relateras till den nationella barn- och familjepolitiken.<br />
Å<br />
åtgärd 1.1.2.2<br />
Inrätta ett kommunalt familjestöd.<br />
En hög och <strong>stad</strong>igvarande andel av barnfamiljerna i <strong>Malmö</strong> har<br />
inkomstförhållanden som understiger nödvändiga miniminivåer,<br />
såväl avseende riksnorm för försörjningsstöd som olika vedertagna<br />
fattigdomsgränser. Ett sätt att lyfta många barnfamiljer<br />
till en minsta skälig levnadsnivå skulle kunna vara att inrätta ett<br />
särskilt kommunalt familjestöd, vilket skulle utgå efter prövning<br />
av familjers inkomstförhållanden och avlasta det kommunala<br />
försörjningsstödet.<br />
En utredning bör tillsättas för att undersöka konsekvenser<br />
och klargöra i vilken grad ett sådant familjestöd kan ersätta såväl<br />
andra kommunala kostnader, framför allt försörjningsstödet.<br />
Å<br />
åtgärd 1.1.2.3<br />
Höj det kommunala försörjningsstödet till barnfamiljer<br />
med långvarigt försörjningsstöd.<br />
0<br />
2010 2015 2020<br />
Källa: Angelin och Salonen, 2012<br />
Kommissionen har under arbetets gång ringat in en rad möjliga<br />
åtgärder som var och en och tillsammans med åtgärder inom<br />
övriga områden i den här rapporten skulle kunna bidra till att<br />
uppnå målet om en halverad barnfattigdom år 2020. Insatser för<br />
att mildra effekterna av såväl som för att minska den ekonomiska<br />
utsattheten bland barn och deras familjer i <strong>Malmö</strong> kan ses som<br />
ett centralt strategiskt inslag i den sociala investeringspolitik som<br />
<strong>Malmö</strong> långsiktigt bör sträva efter. Genom att bidra till att minska<br />
ekonomisk utsatthet för barn efterlevs såväl Barnkonventionens<br />
målsättningar om en trygg och inkluderande barndom som<br />
långsiktigt skapande av hälsofrämjande och samhällsbyggande<br />
värden för både den enskilde och lokalsamhället i stort.<br />
År<br />
I <strong>Malmö</strong> utgör hushåll med långvarigt försörjningsstöd inte minst<br />
bland barnfamiljerna, en omfattande grupp. Det innebär att den<br />
ekonomiska utsattheten oftast inte kan betraktas som en kortvarig<br />
eller övergående livssituation för denna grupp. 70 procent av kostnaderna<br />
för försörjningsstödet går till denna grupp i <strong>Malmö</strong>. (81)<br />
Samtidigt innehåller det kommunala försörjningsstödets normnivå<br />
en rad inbyggda problem som gör att en skälig levnadsnivå<br />
inte kan garanteras. Den statliga riksnormen för försörjningsstöd<br />
kan alltså inte betraktas som en garant för att skälig levnadsnivå<br />
uppnås, framförallt inte för hushållen med ett långvarigt beroende<br />
av stöd. Därför ser kommissionen att det kommunala försörjningsstödet,<br />
oberoende av riksnormen, skulle kunna höjas för de<br />
barnfamiljer som uppbär det långvarigt. (81, 89)<br />
En ingående utredning bör genomföras för att möjliggöra<br />
att ett differentierat försörjningsstöd införs skyndsamt. Det övergripande<br />
syftet är att tillförsäkra att alla biståndshushåll erhåller<br />
en skälig levnadsnivå i enlighet med gällande sociallagstiftning.<br />
60
Å<br />
åtgärd 1.1.2.4<br />
Å<br />
åtgärd 1.1.2.6<br />
Inför en norm om ett schabloniserat tillägg på årsbasis för barnhushåll<br />
med långvarigt försörjningsstöd, avsett för barns fritidsoch<br />
kulturaktiviteter.<br />
Barn i ekonomiskt utsatta familjer i <strong>Malmö</strong> får inte tillgång till fritidsaktiviteter<br />
i tillräcklig utsträckning. Det föreslagna tillägget bör<br />
därför inte vara något man ansöker om utöver norm, utan ett schabloniserat<br />
tillägg på årsbasis för samtliga barnhushåll med långvarigt<br />
försörjningsstöd. Det är av stor vikt att en sådan fritidsnorm når<br />
alla barn och inte bara de i familjer med kunskap och resurser att<br />
göra extra ansökningar. Normen skulle även kunna brukas för att<br />
genomföra en aktivitet tillsammans inom familjen. (81)<br />
Å<br />
åtgärd 1.1.2.5<br />
Ge alla barn i <strong>Malmö</strong> tillgång till gratis kollektivtrafik inom <strong>stad</strong>en<br />
En annan del av möjligheten till delaktighet och kommunikation<br />
för barn rör möjligheten att ha hela <strong>Malmö</strong> som sin vardagsarena.<br />
Detta lyfts fram som något betydelsefullt i talet om möten och<br />
integration. Tillgängligheten är ett betydelsefullt redskap och en<br />
förutsättning för delaktighet som ligger utanför den nuvarande<br />
riksnormen, varför kommissionen betraktar barns tillgång till fri<br />
kollektivtrafik inom <strong>stad</strong>en som angelägen. (89) Denna insats<br />
skulle också bidra till en ökad användning av kollektiva transporter<br />
vilket främjar en ekologiskt hållbar utveckling i <strong>Malmö</strong>. (90)<br />
Öka tillgången till datorer och internet i hemmet hos<br />
barnfamiljerna i <strong>Malmö</strong>.<br />
Ett av <strong>Malmö</strong>s problem handlar om bristande delaktighet bland<br />
befolkningen, framför allt brukar grupper som står utanför arbetsmarknaden<br />
och uppbär försörjningsstöd lyftas fram. Under de<br />
senaste 10–20 åren, i takt med att det digitala samhället växer fram,<br />
har ambitionen att skapa ett förstärkt medborgarskap med hjälp<br />
av IT varit påtaglig. Samtidigt har tillgången till internet och datorer<br />
också blivit allt mer betydelsefullt för den sociala kommunikationen,<br />
inte minst bland barn och ungdomar. (89) Statens folkhälsoinstitut<br />
använder till exempel tillgång till internet i hemmet som en<br />
indikator på delaktighet. För de allra flesta är detta en självklarhet<br />
medan det för grupper som försörjningsstödsmottagare inte är det,<br />
åtminstone inte i förhållande till riksnormen. Genom ett tillägg i<br />
försörjningsstödsnormen för barnfamiljer skulle kommunen kunna<br />
säkerställa tillgången till datorer och internet i hemmet för alla barn<br />
i <strong>Malmö</strong>.<br />
61
1.1.3 Barn och ungas bo<strong>stad</strong>sförhållanden och miljö<br />
Hemlös<br />
Hemlös är enligt Socialstyrelsens<br />
definition från 1999<br />
en person som saknar egen<br />
eller förhyrd bo<strong>stad</strong> och som<br />
inte bor i något <strong>stad</strong>igvarande<br />
inneboendeförhållande eller<br />
andrahandsboende, samt är<br />
hänvisad till tillfälliga boendealternativ.<br />
Mosippan<br />
Under flera år har barnhälsovården<br />
i samarbete med skolhälsovården<br />
och tandvården<br />
uppmärksammat barnen på<br />
Mosippan, ett bo<strong>stad</strong>sområde<br />
i <strong>Malmö</strong>s utkant som fungerar<br />
som kommungemensamt<br />
genomgångsboende för<br />
hemlösa barnfamiljer. Under<br />
2010 genomfördes ett projekt,<br />
”Barnen på Mosippan”, till<br />
större delen finansierat av Länsstyrelsen,<br />
av Region Skåne och<br />
<strong>Malmö</strong> Stad i samverkan, som<br />
hade fokus på barnens hälsa.<br />
Resultaten som presenterats i<br />
en rapport är entydiga. Av de<br />
cirka 70 barn upp till 18 år som<br />
bodde där fanns många hälsoproblem,<br />
och många av dessa<br />
var inte åtgärdade. Barnen<br />
hade heller inte tagit del av<br />
de generella erbjudanden till<br />
exempel om hälsoundersökningar<br />
och vaccinationer som<br />
förväntat (48).<br />
Barn och unga i hemlöshet<br />
Hemlöshet är en allvarlig social problematik som på ett tydligt sätt påverkar barnfamiljers<br />
och därmed barnens livsvillkor och hälsa. En nationell kartläggning av<br />
hemlöshet gjordes 2005 och därefter har Socialstyrelsen, på regeringsuppdrag, gjort<br />
en ny kartläggning av hemlöshet, inklusive hemlöshet för barnfamiljer, med ett mått<br />
för antalet hemlösa under en vecka i maj 2011 (91). Jämförelser med den förra kartläggningen<br />
försvåras av att man använt olika definitioner på hemlöshet och bland<br />
annat därför får olika mått. Sammantaget ser man dock en ökning av antalet hemlösa<br />
framförallt bestående av kvinnor och utlandsfödda individer. Antalet barn under 18<br />
år som lever i hemlöshet är trots kartläggningen ofullständigt känd.<br />
I takt med att hemlösheten i allmänhet har ökat i <strong>Malmö</strong> har även hemlösheten<br />
bland barn ökat och 2011 års hemlöshetsräkning visar att 240 barn är hemlösa (63).<br />
Jämfört med år 2003 är antalet fem gånger så högt. Skillnaden mellan <strong>stad</strong>sdelarna<br />
är stor och i Rosengård finns 101 av de 240 hemlösa barnen i <strong>Malmö</strong>. För Rosengård<br />
har antalet hemlösa barn därmed fördubblats sedan år 2010. Boendet löses på<br />
olika sätt; det kommungemensamma boendet på Mosippan, vandrarhem till exempel<br />
Bullspecialisten, hotell med mera. Hemlösheten spelar roll för barns sociala liv på<br />
många sätt exempelvis genom täta adressbyten och brutna kontaktnät som försvårar<br />
en bra vardag inklusive skolgång och fritidssysselsättning, Det är också vanligt med<br />
skamkänslor och uppgivenhet bland hemlösa barn och ungdomar. Ofta finns hemlöshet<br />
tillsammans med andra problem i familjen som fattigdom, psykisk sjukdom,<br />
missbruk och våld. (63)<br />
Trångboddhet bland barn och unga i <strong>Malmö</strong><br />
Trångboddhet är också ett fenomen som är förknippat med fysiska och psykiska hälsoproblem<br />
(2). Mental stress, störd sömn och bristande hygien kan vara några av konsekvenserna.<br />
Barns prestation i skolan hänger mycket på möjligheten att göra läxor<br />
i lugn och ro. Trångboddhet gör att barn ägnar mindre tid åt läxorna (92). I Sverige<br />
är trångboddheten generellt sett låg i jämförelse med andra länder, men frekvensen<br />
varierar mycket med socioekonomiska faktorer, såsom inkomst, etnisk bakgrund och<br />
bo<strong>stad</strong>ens upplåtelseform. Bland ensamstående med barn finns en tydlig ökning av<br />
trångboddheten med 10 procent under de senaste tio åren, generellt i Sverige. Det har<br />
dock inte sedan efterkrigstiden funnits något fokus inom svensk forskning på effekter<br />
av trångboddhet bland barn, eller avseende effektiviteten av olika strategier för att<br />
åtgärda den och möjliga åtgärder för att minska dess konsekvenser för barnen.<br />
Trångboddhet definieras vanligtvis som att antalet boende per rum i bo<strong>stad</strong>en,<br />
kök och ett rum oräknat, överskrider två. I en trerumslägenhet kan således upp till<br />
fyra personer bo, utan att vara trångbodda. I <strong>Malmö</strong> finns det markanta skillnader<br />
mellan de olika <strong>stad</strong>sdelarna. I genomsnitt är 4 procent av <strong>Malmö</strong>borna trångbodda<br />
medan andelen är 17 procent i Rosengård och 9 procent i Södra inner<strong>stad</strong>en. I Husie<br />
och Limhamn-Bunkeflo klassas endast 1 procent som trångbodda. (93)<br />
En ännu tydligare skillnad mellan <strong>stad</strong>sdelar kan observeras beträffande barnens<br />
trångboddhet (figur 21). Mönstret beträffande <strong>stad</strong>sdelar är dock desamma som bland<br />
vuxna. Extremerna representeras av Oxie, där 1 procent av 4-åringarna är trångbodda,<br />
och Rosengård där motsvarande siffra är omkring 30 procent.<br />
62
Figur 21: Andelen 4-åringar i <strong>stad</strong>sdelarna i <strong>Malmö</strong> som är trångbodda. Förändring 2003-2009<br />
Andel<br />
År<br />
30%<br />
2003<br />
2009<br />
20<br />
10<br />
0<br />
R<br />
F Hy SI C VI K Hu L-B O<br />
Stadsdelar<br />
Källa: Albin et al, 2012. Notera att antalet barn i enkäten år 2009 var 20 % färre än år 2008,<br />
vilket kan förvränga resultaten något.<br />
Uppskattningen av trångboddhet beräknad på folkbokföringsuppgifter är dock inte<br />
alltid överensstämmande med den faktiska situationen. Inom ramen för en studie<br />
av bo<strong>stad</strong>sförhållanden och ohälsa, som 2010–2011 genomfördes vid Arbets- och<br />
miljömedicin i Lund gjordes hembesök i 133 barnfamiljer i områdena Herrgården<br />
(privat hyresvärd) och Törnrosen (MKB:s bo<strong>stad</strong>sbestånd). Bland de besökta<br />
familjerna på Herrgården var 74 procent av alla barn och ungdomar (0–18 år)<br />
trångbodda, medan motsvarande andel i Törnrosen var något lägre, 59 procent (93).<br />
Fördelningen av boende och trångboddhet för familjer, respektive barn, visas i tabell<br />
3. Det är tydligt att det bo<strong>stad</strong>sbestånd som varit tillgänglig för stora familjer med<br />
små resurser inte svarar mot deras behov, trots att socialförvaltningen står för en<br />
betydande del av hyreskostnaderna. Albin et al har också beräknat det ideala antal<br />
lägenheter av olika storlek som skulle behövas om ingen av de besökta familjerna<br />
skulle vara trångbodda. Ett betydande antal lägenheter med 4–5 rum skulle behövas,<br />
liksom ytterligare några sexrumslägenheter. (93)<br />
Tabell 3: Trångboddhet bland 133 familjer i Rosengård 2010-2011<br />
Antal<br />
familjer<br />
Antal<br />
barn<br />
Familjen<br />
storlek<br />
Andel<br />
trångbodda<br />
familjer<br />
Andel<br />
trångbodda<br />
barn (%)<br />
Herrgården<br />
Tvåa 6 14 3,5 (2–7) 67% 86% 3<br />
Trea 34 125 5 (2–9) 71% 83% 13<br />
Fyra 10 41 6,5 (3–10) 50% 68% 21<br />
Femma 2 7 5,5 (5–6) 0% 0% 11<br />
Sexa 1 4 7 0% 0% 5<br />
Törnrosen<br />
Tvåa 7 13 3,6 (3–5) 100% 100% 1<br />
Trea 44 122 5 (3–7) 59% 73% 28<br />
Fyra 24 85 6 (3–9) 33% 45% 40<br />
Femma 5 16 5 (4–6) 0% 0% 10<br />
Sexa - - - - - 1<br />
Källa: Albin et al, 2012<br />
Idealt<br />
lägenhetsbestånd<br />
utan trångboddhet<br />
63
Fuktskador<br />
Barn tillbringar mycket tid inomhus och i hemmiljön och är därmed särskilt utsatta<br />
för de hälsorisker som förknippas med fukt och mögel, men även för vuxna finns<br />
samma problematik. Inomhusmögel är ett problem som visat sig öka risken att barn<br />
utvecklar allergier och blir mer känsliga för infektioner. Dålig luftväxling ökar risken<br />
för astma markant. En svensk studie av astma bland barn har visat att heltäckningsmattor,<br />
rökning och fuktfläckar i hemmet under barnets två första levnadsår är<br />
riskfaktorer för utveckling av astma (94). För en generell kunskapsöversikt hänvisas<br />
till Socialstyrelsens Miljöhälsorapport (95).<br />
Under perioden 2003–2004 uppgav 6 procent av föräldrar till barn som var 8<br />
månader gamla att de levde i miljöer där man visste eller misstänkte att det fanns<br />
fukt eller mögel. Problemen uppges vara som störst i Kirseberg och i Rosengård<br />
där 12 procent ansåg sig vara drabbade av fukt eller mögel i boendemiljön. Oxie,<br />
Limhamn och Västra Inner<strong>stad</strong>en tillhör de <strong>stad</strong>sdelar där den lägsta andelen barn<br />
rapporteras vara utsatta för fukt och mögel i hemmet (11).<br />
Det finns också skillnader relaterade till föräldrarnas födelseland. För barn med<br />
minst en förälder född i Sverige uppger 5 procent att det finns fukt- och mögelproblem<br />
i bo<strong>stad</strong>en. Av de som är födda utomlands uppger 9 procent detsamma (11).<br />
Samma mönster upprepas avseende ekonomiska skillnader och skillnader i utbildning.<br />
Arbetslösa föräldrar, lågutbildade föräldrar och föräldrar med problem att betala räkningar<br />
är mer utsatta för fukt och mögel i hemmet, enligt BVC-enkätundersökningen.<br />
Många barnfamiljer bor i bo<strong>stad</strong>sområden som byggdes inom Miljonprogrammet,<br />
och som nu är så gamla att renoveringsbehovet börjar bli uppenbart. I <strong>Malmö</strong><br />
finns vissa bo<strong>stad</strong>sbestånd där underhållet varit kraftigt eftersatt, och många lägenheter<br />
är fukt- och mögelskadade. I området Herrgården på Rosengård har miljöförvaltningen<br />
tvingats till vitesförelägganden om renovering av över 700 kök och lika<br />
många badrum. Den bild av ett mycket begränsat problem med fukt och mögel i<br />
bostäder som ges via BVC-enkäterna kan således vara kraftigt missvisande.<br />
Exponering för andras tobaksrök<br />
För en generell redovisning av kunskapsläget vad gäller effekter av miljötobaksrök<br />
på barns och vuxnas hälsa hänvisas till Miljöhälsorapporterna från 2003 och 2008<br />
(96, 97). Vad gäller rökvanor och därmed följande exponering för miljötobaksrök,<br />
finns en stark koppling till socioekonomiska förhållanden, till exempel utbildningsnivå.<br />
Tillgängliga registeruppgifter om vuxnas rökvanor visar stora skillnader i rökvanor,<br />
och därmed barns exponering för miljötobaksrök mellan <strong>stad</strong>sdelarna. Föräldrars<br />
rökvanor har inte bara betydelse för barnens omedelbara hälsa, utan är också en<br />
stark påverkansfaktor för barnens egna framtida rökvanor.<br />
Det finns stora skillnader vad gäller kvinnors rökvanor inom <strong>Malmö</strong>. Uppgifter<br />
i Medicinska födelseregistret från samtliga graviditeter mellan år 2005–2009 i <strong>Malmö</strong><br />
kan brytas ned på församlingsnivå. Störst är andelen som rökt under graviditeten<br />
i församlingarna Oxie, Fosie och Hyllie medan Kirseberg, Möllevången-Sofielund<br />
(ungefär samma område som <strong>stad</strong>sdelen Södra Inner<strong>stad</strong>en) och Västra Skrävlinge<br />
(ungefär samma område som <strong>stad</strong>sdelen Rosengård) följer tätt efter. Församlingarna<br />
S:t Petri, Slotts<strong>stad</strong>en, Limhamn och Bunkeflo är de med minst andel rökande<br />
gravida. Barns exponering för miljötobaksrök per <strong>stad</strong>sdel, som finns dokumenterad<br />
genom BVC-enkäten belyser också de tydliga skillnaderna som finns inom <strong>Malmö</strong>.<br />
Barn vars föräldrar har svårt att betala räkningar, det vill säga upplever ekonomisk<br />
stress, som bor i hyresrätt, till skillnad från villa/hus eller bo<strong>stad</strong>srätt, och eller är<br />
arbetslösa är också mer utsatta för miljötobaksrök. (93)<br />
Luftföroreningar vid förskolor och skolor<br />
Barns exponering för luftföroreningar i hemmet och i skolan beror mycket på var de<br />
bor i <strong>Malmö</strong>, vilket i sin tur hänger ihop med familjens socioekonomiska ställning<br />
(98). Om ett barn bor i ett hus där de boende har generellt lägre inkomstnivåer så är<br />
risken större att barnet är mer utsatt för luftföroreningar än ett barn i ett hus med<br />
högre medelinkomst. Samma mönster är tydligt vad gäller skolan.<br />
Halterna av luftföroreningar (mätt som NO 2) är högre vid de skolor där barn<br />
med låg socioekonomisk status går än vid de skolor i vilka barn med generellt hög<br />
64
socioekonomisk status går (98). Modelleringar av kväveoxider som gjorts för förskolor<br />
och grundskolor i <strong>Malmö</strong> visar att högst halter finns i Centrum, Kirseberg, Södra<br />
Inner<strong>stad</strong>en och Rosengård (figur 22). Lägst är nivåerna i Oxie, Limhamn-Bunkeflo<br />
och Hyllie. (93)<br />
Figur 22: Genomsnittliga halter (årsmedelvärde) av kväveoxider vid<br />
förskolor och skolor i <strong>Malmö</strong>s olika <strong>stad</strong>sdelar, 2008<br />
Kväveoxidhalt<br />
20 µg/m³<br />
10<br />
0<br />
C SI K R F VI Hu<br />
Hy<br />
L-B<br />
O<br />
Stadsdelar<br />
Källa: Albin et al, 2012<br />
Buller<br />
Bullerstörning i skolor och förskolor kommer inte bara från barnens egna aktiviteter,<br />
utan också från den omgivande miljön, framför allt från trafiken. Störst andel skolor<br />
och förskolor med bullernivåer som överskrider det rekommenderade riktvärdet på<br />
55 decibel (dB(A); dygnsmedelvärde vid fasad) finns i Södra Inner<strong>stad</strong>en, Rosengård,<br />
Husie och Fosie. De <strong>stad</strong>sdelar där störst andel klarar riktvärdet är Hyllie, Västra Inner<strong>stad</strong>en<br />
och Oxie. (93)<br />
65
M<br />
mål 1.1.3<br />
Minska hemlöshet, trångboddhet, dåliga bo<strong>stad</strong>sförhållanden<br />
och dålig yttre miljö för barn och unga i <strong>Malmö</strong>.<br />
Barnens boendeförhållanden och boendemiljö är en bestämningsfaktor<br />
för deras hälsa som sannolikt underskattats i betydande<br />
grad. Detta beror till stor del på en brist på medvetenhet om<br />
de förhållanden som nämnts ovan, vilket i sin tur också förklarar<br />
en avsaknad av data som kan kvantifiera problemens omfattning<br />
och möjligheterna att analysera hälsoeffekterna av dessa. Orsaken<br />
till dåliga boendeförhållanden har mycket att göra med dåliga<br />
ekonomiska resurser i familjen som hänvisar dem till de billigaste<br />
bostäderna på marknaden. Men mycket kan göras också genom<br />
att även dessa bostäder uppfyller normer och krav på en rimlig<br />
boendemiljö, samt att sådana bostäder görs tillgängliga för alla<br />
barnfamiljer oavsett inkomst. I detta sammanhang är givetvis det<br />
identifierade behovet av omfattande renovering av bostäder i<br />
miljonprogramområdena av stort intresse.<br />
Å<br />
åtgärd 1.1.3.1<br />
Ta fram ett handlingsprogram för att öka tillgången på bostäder<br />
av god kvalitet som barnfamiljer har råd med.<br />
En betydande del av barnen i <strong>Malmö</strong> bor i bostäder som är för<br />
små för familjen. Detta påverkar möjligheten till läxläsning och<br />
återhämtning för barnen, och utgör också en tung arbetsbörda<br />
för föräldrarna. Risken för fuktskador ökar, vilket i sin tur är en riskfaktor<br />
för astma hos små barn. I alla åldersgrupper är en riskfaktor<br />
för ökning av besvär hos de som har astma. En social bo<strong>stad</strong>spolitik<br />
som ger alla barnfamiljer tillgång till goda och hälsosamma<br />
bostäder är en viktig förutsättning för att inte bo<strong>stad</strong>sförhållandena<br />
ska accentuera de inkomstrelaterade skillnaderna i hälsa<br />
och återskapa dem mellan generationerna.<br />
Det finns behov både av att rusta upp det befintliga<br />
bo<strong>stad</strong>sbeståendet, öka tillsynen mot misstänkta missförhållanden<br />
och att öka tillgången på bostäder som inte förutsätter köp<br />
eller insats, detta gäller särskilt större bostäder (4 rum och uppåt).<br />
Problematiken behöver angripas från flera håll, med en kombination<br />
av mer medvetet utnyttjande av kommunens möjlighet<br />
att styra bo<strong>stad</strong>sbeståndets utformning och stimulansåtgärder i<br />
riktning mot mer ändamålsenliga och nydanande lösningar på den<br />
bo<strong>stad</strong>ssociala problematiken. Eftersom det är svårt att förutse hur<br />
behoven kommer att se ut framöver är det väsentligt att lösningarna<br />
ger utrymme för anpassning till svängningar i demografin.<br />
Handlingsprogrammet bör tas fram skyndsamt men i ett brett<br />
samråd med fastighetsägare, brukare, deras organisationer och byggindustri.<br />
Det bör innehålla mätbara etappmål. Följande utgångspunkter<br />
föreslås:<br />
1) Nybyggnationen är generellt för låg. Detta förvärrar<br />
trångboddheten, till exempel därför att unga vuxna har svårt att<br />
finna egen bo<strong>stad</strong>.<br />
2) Kommunens möjlighet att styra upplåtelseform och<br />
storlek på bostäder vid nybyggnation (till exempel i riktning mot<br />
fler större bostäder med hyresrätt som initial upplåtelseform) på<br />
såväl kommunal som icke-kommunal mark bör ses över i sammanhanget.<br />
Detta gäller särskilt markområden med god tillgång<br />
till allmänna kommunikationer.<br />
3) För bo<strong>stad</strong>sbestånd med påtagliga tekniska eller sociala<br />
problem, bör möjlighet finnas för fastighetsägaren att få finansiellt<br />
och organisatoriskt stöd för att i samråd med de boende<br />
utveckla beståndet till en bättre funktion. Ombyggnad till större<br />
lägenheter är en möjlighet, men betydligt ökad tillgång till<br />
gemensamma utrymmen för umgänge, läxläsning, hobbyverksamhet,<br />
mer omfattande matlagning med mera kan också stärka<br />
social gemenskap och minska överbelastningen av den egna<br />
lägenheten. En inriktning på medverkan av de boende i förvaltning<br />
och skötsel bör övervägas.<br />
4) Man bör överväga att avsätta ett par centralt belägna<br />
kommunalt ägda tomter för projekt där man tillsammans med<br />
intresserade potentiella boende utvecklar ett bo<strong>stad</strong>sbestånd<br />
lämpat för flergenerationsboende – utvidgade familjer.<br />
Å<br />
åtgärd 1.1.3.2<br />
Ta fram ett handlingsprogram för att åtgärda brister i miljön för<br />
barn och unga i <strong>Malmö</strong>.<br />
Handlingsprogrammet bör beakta följande:<br />
1. I <strong>stad</strong>ens fysiska planering bör särskilt konsekvenserna för<br />
barn och ungas närmiljö i bo<strong>stad</strong>, <strong>stad</strong>smiljö, skola och förskola<br />
beaktas.<br />
2. Att planering för nya skolor och förskolor kommer in i ett tidigt<br />
skede då större nybyggnation eller ombyggnader planeras, så<br />
att det skapas en god och säker miljö för barnen inne och ute och<br />
det blir säkert och attraktivt att ta sig till skolan/förskolan genom<br />
att gå och cykla.<br />
3. Miljöförvaltningens insatser vid misstänkta bo<strong>stad</strong>stekniska<br />
problem (fukt, mögel, skadedjur) bör förstärkas.<br />
4. Vid överväganden kring kostnaderna för insatser för att<br />
minska barns och ungdomars exponering för luftföroreningar<br />
och trafikbuller bör man väga in att sådana insatser gynnar hela<br />
befolkningen, men också att det minskar de sociala skillnaderna i<br />
hälsa på grund av den ojämna miljöbelastningen i <strong>stad</strong>en.<br />
5. Grönområden (inklusive stränder) av god kvalitet nära<br />
(inom 300 m) från bo<strong>stad</strong>en är sannolikt betydelsefullt för trivsel<br />
och vardagsmotion, vilket är särskilt betydelsefullt för dem som<br />
saknar egen trädgård. (99)<br />
66
1.2 Boendemiljö<br />
och <strong>stad</strong>splanering<br />
En <strong>stad</strong>s utformning och boendemiljö påverkar välbefinnande, hälsa och dess<br />
sociala fördelning i många avseenden (1). En del fysiska egenskaper i <strong>stad</strong>smiljön<br />
som exempelvis tillgång till gröna ytor, avsaknad av fysiska barriärer för promenader<br />
och cykling, trygga och inbjudande utemiljöer, är direkt kopplade till välbefinnande<br />
och hälsa och de är ofta på ett uppenbart sätt socialt ojämlikt fördelade. Efter som<br />
den fysiska miljön också är ett ramverk för alla de sociala interaktioner som sker i en<br />
<strong>stad</strong>, är <strong>stad</strong>ens utformning även ur denna aspekt en grundläggande förutsättning<br />
för invånarnas hälsa. Sociala kontakter, social kontroll och tillit kan möjliggöras och<br />
förhindras beroende på bo<strong>stad</strong>sområdens utformning (9). Begreppet hälsofrämjande<br />
<strong>stad</strong>splanering inbegriper alla dessa aspekter.<br />
Ojämlikhet i hälsa sammanfaller till stor del med den geografiska åtskillnaden<br />
mellan sociala grupper av befolkningen, det som kallas segregation. <strong>Malmö</strong> är en<br />
starkt segregerad <strong>stad</strong>. Här finns stora skillnader mellan olika <strong>stad</strong>sdelar då det gäller<br />
tillgången till gröna ytor, inbjudande utemiljöer, tillit och trivsel, och en problematik<br />
kring trångboddhet, hemlöshet och bo<strong>stad</strong>sförsörjning.<br />
I detta kapitel ska vi uppmärksamma på vilket sätt den fysiska miljön hänger<br />
samman med den ojämlika hälsan och presentera förslag på hur <strong>stad</strong>splanering som<br />
verktyg kan bidra till hållbar <strong>stad</strong>sutveckling och leda till en bättre integrerad <strong>stad</strong><br />
och ökad jämlik hälsa. En annan form av segregation är skolsegregation och den ägnar<br />
vi ett särskilt delkapitel åt i kapitlet om utbildning. För att minska segregationen<br />
krävs det såväl rumsliga som sociala åtgärder.<br />
Det kommunala planmonopolet har sedan det infördes 1947 varit en av de<br />
viktigaste förutsättningarna för det kommunala självstyret i Sverige. Det innebär att<br />
kommunen bestämmer hur mark ska användas och ger unika möjligheter att bygga<br />
bort rumsliga barriärer mellan segregerade områden, lokalisera nyckelfunktioner där<br />
de gör bäst nytta och skapa rörlighet i <strong>stad</strong>en. Stadsplanering som redskap ger därför<br />
möjlighet att omvandla de fysiska barriärer som separerar boendemiljöer till mer<br />
sammanlänkande platser, förändra infrastruktur för ökad tillgänglighet, omvandla<br />
trafikleder till <strong>stad</strong>sgator och stärka stråk genom blandade funktioner.<br />
Staden som attraktiv plats bygger dock inte enbart på en blandning av funktioner<br />
som bostäder, arbetsplatser och offentliga miljöer. Ett antal basala villkor måste<br />
uppfyllas om en <strong>stad</strong> ska vara hälsofrämjande, upplevas som attraktiv och dra till sig<br />
boende och näringsliv. Det handlar om den typ av fysiska egenskaper som nämnts<br />
ovan, om bra skolor och arbetstillfällen, om trygga miljöer, goda bo<strong>stad</strong>sförhållanden<br />
och ren luft, om förutsättningar för goda levnadsvanor och inte minst om<br />
kommunikationer både till, från och inom <strong>stad</strong>en.<br />
Själva boendemiljön påverkar hälsan ur flera aspekter; direkt genom bebyggelsens<br />
fysiska struktur, gestaltning, inomhusmiljö (fukt, mögel, kyla), buller och<br />
förslumning, men också i form av faktorer som trångboddhet, hemlöshet och bo<strong>stad</strong>sdiskriminering.<br />
Utemiljöernas utformning och tillgänglighet är viktig. Inte minst<br />
barn är beroende av en utemiljö som inbjuder till fysiska lekar och rörelse. En grön<br />
miljö har stor betydelse för både psykisk och fysisk hälsa och för klimatet. Hållbar<br />
<strong>stad</strong>sutveckling som främjar hälsa och minskar ojämlikhet i hälsa måste gå hand i<br />
hand med klimatomställning och miljöanpassade åtgärder (9). Hållbar <strong>stad</strong>sutveckling<br />
kräver dessutom ett genusperspektiv där kvinnor och män har lika tillgång till de<br />
offentliga rummen. Alla dessa faktorer kan kommunen påverka.<br />
67
Kommissionens rekommendationer avseende boendemiljö och <strong>stad</strong>splanering<br />
omfattar åtgärder som ska bidra till en hållbar, blandad och inkluderande <strong>stad</strong>. Rekommendationerna<br />
är uppdelade i tre delområden; bo<strong>stad</strong> och bo<strong>stad</strong>sförsörjning,<br />
boendesegregation och tillit. Åtgärderna för de tre delområdena överlappar varandra<br />
på så sätt att åtgärderna för till exempel ökad tillit också kan leda till minskad segregation<br />
och omvänt.<br />
1.2.1 Bo<strong>stad</strong> och bo<strong>stad</strong>sförsörjning<br />
<strong>Malmö</strong> har haft en kraftig befolkningstillväxt de senaste 20 åren, en effekt av samvarierande<br />
faktorer, som tillkomsten av Öresundsbron, etableringen av <strong>Malmö</strong> högskola<br />
och inflyttning från utlandet (72). Denna utveckling ställer stora krav på <strong>stad</strong>splanering<br />
avseende bo<strong>stad</strong>sförsörjning och etablering av viktiga samhällsfunktioner som påverkar<br />
de sociala bestämningsfaktorerna för hälsa, som förskolor, skolor och arbetsplatser.<br />
Boendemiljön påverkar vår hälsa och vårt välbefinnande i flera avseenden. Det<br />
primära är att ha en bo<strong>stad</strong>. Att ofrivilligt sakna fast förankring på bo<strong>stad</strong>smarknaden<br />
påverkar förutsättningar för god hälsa. Rekommendationer avseende hemlöshet<br />
och trångboddhet för barnfamiljer har lyfts fram i föregående kapitel. Hemlöshet<br />
har ofta förknippats med ensamstående missbrukande män, men på senare år har<br />
även andra grupper uppmärksammats: kvinnor, invandrare, flyktingar och barnfamiljer.<br />
Strukturellt betingad hemlöshet kan bero på bo<strong>stad</strong>sbrist, dåliga ekonomiska<br />
Här kanske man kan ha in ett litet hus eller så<br />
möjligheter att efterfråga en I den bo<strong>stad</strong> vita ytan och i början svårigheter av bilden att texkomma<br />
in på bo<strong>stad</strong>smarknaden.<br />
Hemlösheten i <strong>Malmö</strong> har minskat något mellan år 2011 och 2012, men har<br />
nästan fördubblats sedan år 2003 från 531 till 997 personer (4).<br />
Kommunen ansvarar för bo<strong>stad</strong>sförsörjning och för att ändamålsenliga<br />
åtgärder för bo<strong>stad</strong>sförsörjning förbereds och genomförs (100). I enlighet med<br />
socialtjänstlagen ska kommunen verka för att äldre och människor som av fysiska,<br />
psykiska eller andra skäl möter svårigheter i sin livsföring ska få möjlighet att bo på<br />
ett sätt som är anpassat efter behov. Kommunen har olika instrument för att främja<br />
bo<strong>stad</strong>sförsörjningen och kan genom planmonopol, markpolitik och allmännyttiga<br />
bo<strong>stad</strong>sbolag, strategiska köp och försäljningar av mark påverka bebyggelseutvecklingens<br />
innehåll. Genom exploateringsavtal kan kommunen sätta upp villkor för<br />
Figur 23: Färdigställda bostäder relativt bo<strong>stad</strong>sbehov i <strong>Malmö</strong> 2001-2010<br />
Antal<br />
bo<strong>stad</strong>sbehov<br />
färdigställda<br />
bostäder<br />
3000<br />
2500<br />
2000<br />
1000<br />
500<br />
0<br />
2002 2004 2006 2008 2010<br />
År<br />
Källa: <strong>Malmö</strong> <strong>stad</strong>, 2010<br />
69
tillkommande bebyggelse, till exempel bebyggelseutformning, kostnadsfördelning<br />
eller för att säkra rätten till lägenheter för socialtjänstens behov samt tillförsäkra<br />
kommunen förmedlingsrätten i den kommande bo<strong>stad</strong>sbebyggelsen eller påverka<br />
lägenhetssammansättningen och upplåtelseform. Kommunen kan också bana väg<br />
för byggföretag och exploatörer genom att själv satsa på förbättringar vad gäller<br />
exempelvis infrastruktur och grönstruktur i mindre attraktiva områden.<br />
Det allmännyttiga bo<strong>stad</strong>sföretaget MKB är ett redskap för kommunen att<br />
uppfylla sitt ansvar för bo<strong>stad</strong>sförsörjningen. Genom ägardirektiv kan de kommunägda<br />
bo<strong>stad</strong>sföretagens verksamhet styras så att de verkar för de behov som finns<br />
för en god bo<strong>stad</strong>sförsörjning i kommunen. Genom ägardirektiven kan styrning mot<br />
nyproduktion, fastställande av den kommunala bo<strong>stad</strong>sförmedlingens föremedlingsprinciper<br />
eller åtaganden för hushållsgrupper med särskilda behov föreskrivas.<br />
Skillnaden mellan behovet av bostäder i <strong>Malmö</strong> och andelen bostäder som<br />
byggs är stor. År 2010 definierades ett behov av 2 500 nya bostäder, men endast 500<br />
bostäder färdigställdes, trots hög planberedskap (figur 23). Lågkonjunkturen står<br />
för delar av förklaringen. Bo<strong>stad</strong>spolitiken är komplex med flera statliga och privata<br />
aktörer och reglementen som också påverkar situationen.<br />
M<br />
mål 1.2.1<br />
Staden ska säkerställa att alla <strong>Malmö</strong>bor har förutsättningar<br />
för en passande bo<strong>stad</strong> och bra boendemiljö.<br />
För att främja en fungerande bo<strong>stad</strong>smarknad och därigenom<br />
också trygga rätten till bo<strong>stad</strong>, har regering och riksdag ansvaret<br />
för att det finns en fungerande bo<strong>stad</strong>sfinansiering och en<br />
ändamålsenlig lagstiftning. Bo<strong>stad</strong>sutbudet och bo<strong>stad</strong>sbristen är<br />
komplext och kan inte lösas endast utifrån kommunens handlingsutrymme.<br />
Värt att notera är att bo<strong>stad</strong>sbyggandet under en<br />
längre period inte motsvarat efterfrågan.<br />
Å<br />
åtgärd1.2.1.1<br />
Minska bo<strong>stad</strong>sbristen.<br />
<strong>Malmö</strong> <strong>stad</strong> föreslås initiera ett utvecklingsarbete mellan olika<br />
förvaltningar, forskning och marknad om hur bostäder kan produceras<br />
till rimliga kostnader för att råda bot på trångboddhet,<br />
hemlöshet, ensidigt utbud av bostäder och ta ett helhetsgrepp<br />
över bo<strong>stad</strong>ssituationen relaterat till social hållbarhet. Inom tre år<br />
ska 300 lägenheter öronmärkta till bo<strong>stad</strong>slösa tas fram. Utvärderingar<br />
och lösningar i andra länder och kommuner ska värderas.<br />
(Se åtgärd nedan).<br />
Å<br />
åtgärd 1.2.1.2<br />
Etablera en ny kommunal utförarorganisation för<br />
uppdragsbaserat bo<strong>stad</strong>sbyggande.<br />
För att säkra bo<strong>stad</strong>sförsörjning föreslås en ny utförarorganisation.<br />
Den ska etableras med mandat, resurser och kompetens från<br />
både den sociala, ekonomiska, miljömässiga och fysiska sidan.<br />
Antingen kan MKB ges nya ägardirektiv eller kan ett nytt kommunalt<br />
bolag etableras. Organisationen bör vara tvärsektoriellt sammansatt<br />
och driva bo<strong>stad</strong>s- och lagstiftningsfrågor på nationell<br />
nivå och ha speciellt fokus på de grupper som idag har svårt att<br />
efterfråga bo<strong>stad</strong>. Erfarenheterna från arbetet med UngBo och<br />
metoden att kartlägga behov och efterfrågan för att kunna ta<br />
fram och bygga lämpliga bostäder kan tillämpas.<br />
Organisationen ska aktivt arbeta med förtätning och utnyttja<br />
kompletteringsbyggande för att öka variationen och serviceunderlaget<br />
i områden med ensidigt byggnadsbestånd. Organisationen<br />
kan koncentrera sig på att ta helhetsgrepp över större<br />
områden, exempelvis med metoder enligt Förtätningsstudie<br />
längs Eriksfältsgatan i <strong>Malmö</strong> (101). I uppdraget ska också ingå att<br />
säkerställa att nytillskott av bostäder också bidrar till fysiska kopplingar,<br />
ökar tryggheten med ökat folkliv, effektiviserar markanvändningen<br />
genom samutnyttjande av funktionsytor, samt höjer<br />
kvaliteten på utemiljöer och parker. Organisationen kan också<br />
aktivt driva demokrati- och delaktighetsaspekten i <strong>stad</strong>splaneringsprocessen.<br />
I skapandet av denna nya funktion måste konsekvenserna<br />
beaktas av allmännyttans förändrade förutsättningar, nu senast<br />
som en följd av den nya lag (2010:879) om allmännyttiga kommunala<br />
bo<strong>stad</strong>saktiebolag som trädde i kraft den 1 januari 2011<br />
(102). Enligt denna lag finns det möjlighet för kommuner att föra<br />
över i princip hela föregående års överskott från sina kommunala<br />
allmännyttiga bo<strong>stad</strong>sbolag till sin kassa om överskottet används<br />
till åtgärder som syftar till integration och social sammanhållning.<br />
Vilka dessa åtgärder kan vara har emellertid inte definierats i<br />
lagen. Utrymmet för de allmännyttiga bo<strong>stad</strong>sbolagen att själva<br />
bedriva åtgärder som ska främja integration och social sammanhållning<br />
har samtidigt begränsats då sådan verksamhet numera<br />
måste vara företagsekonomiskt lönsam om den ska få genomföras.<br />
Det blir nu främst kommunerna som kommer att stå för de<br />
sociala åtgärderna genom att ett eventuellt överskott i bo<strong>stad</strong>sbolagen<br />
kan användas som en extra resurs för att komplettera<br />
och fördjupa kommunens befintliga arbete med integration och<br />
social sammanhållning i bo<strong>stad</strong>sområdena.<br />
Bo<strong>stad</strong>spolitiska förändringar sedan 1970-talet, kopplade<br />
till svensk politik och EU-rättens regler om statsstöd, i takt med<br />
en ökande segregation i storstäderna har gjort det både svårare<br />
och viktigare för allmännyttan att arbeta med sociala frågor.<br />
Den svenska allmännyttan har successivt urholkats och Sverige<br />
är idag det enda land i Europa som inte har en subventionerad<br />
bo<strong>stad</strong>ssektor. Som en följd av den nya lagen riskerar kompetensen<br />
i bolagen dessutom att gå förlorad. Det är kommissionens<br />
uppfattning att en stark allmännytta enligt en generell modell är<br />
viktig för kommunernas bo<strong>stad</strong>sförsörjning.<br />
70
1.2.2 Boendesegregation<br />
Segregation är ett latinskt ord som betyder separera eller avskilja. I Nationalencyklopedin<br />
har segregation översatts som ”det rumsliga åtskiljandet av befolkningsgrupper.<br />
Segregation kan ske på grundval av bland annat socioekonomisk status, hudfärg,<br />
religion, etnisk tillhörighet. Den kan vara ofrivillig eller frivillig”. Denna definition<br />
överensstämmer med det dominerande synsättet inom forskningen. Det är också<br />
så det definieras i de underlagsrapporter till kommissionen som behandlar segregationen.<br />
Det är däremot inte alltid så det används i den allmänna debatten. Ofta<br />
fokuserar man på ”förlorarna”, vilka dock bara utgör den ena av segregationens<br />
sidor. Utifrån den definition som företräds av till exempel Nationalencyklopedin<br />
utgör segregation en relation. Att då bara fokusera på den ena sidan i denna relation<br />
riskerar att skuldbelägga och förvärra problemen.<br />
Segregation består av relationer mellan geografiska områden som i sociala<br />
och ekonomiska avseenden utgör varandras motpoler och som kan kallas segregationspoler<br />
(73). En segregationspol kan mätas i andel invånare med till exempel låg<br />
respektive hög inkomst. Salonen (72) har utarbetat ett sammansatt segregationsindex<br />
utgående från inkomst och etnicitet. Detta illustreras i en färgskala där gröna<br />
områden är blandade områden, gula områden har en koncentration av resursrika och<br />
svenskfödda invånare medan blå områden domineras av resursfattiga och utrikesfödda<br />
invånare.<br />
Figur 24 och 25: Segregationsmönster baserat på inkomst (andel låg och hög inkomst) och<br />
etnicitet (andel utrikesfödda utanför Norden och Västeuropa och andel svenskfödda) 1990<br />
(figur 24) och 2008 (figur 25)<br />
Figur 24<br />
(1990)<br />
Figur 25<br />
(2008)<br />
Ekonomiskt resursrika områden,<br />
dominans av svenskfödda<br />
Blandade, integrerade områden<br />
Ekonomiskt resursfattiga områden,<br />
dominans av utrikesfödda<br />
Ekonomiskt resursfattiga områden,<br />
dominans av svenskfödda<br />
Ekonomiskt resursrika områden,<br />
dominans av utrikesfödda<br />
Oklassificerade<br />
Källa: Salonen, 2012<br />
Analysen visar en tydlig samvariation mellan socioekonomisk och etnisk uppdelning<br />
i boendet i <strong>Malmö</strong>. Lite förenklat sammanfaller klass och etnicitet alltmer med var<br />
man bor i <strong>Malmö</strong>. Man bor i allt högre utsträckning med människor som liknar en<br />
själv. Andelen av befolkningen som bor i blandade områden (gröna) var i majoritet<br />
i <strong>Malmö</strong> 1990. Närmare två tredjedelar bodde i gröna områden. Denna andel har<br />
fram till 2008 minskat till under hälften av befolkningen. Istället har det skett en<br />
märkbar ökning av befolkning i blå områden, dominerade av ekonomiskt resursfattiga<br />
och hög koncentration av födda utanför Västeuropa. Numera bor en major itet av<br />
<strong>Malmö</strong>s befolkning i sådana områden (72). Forskning visar också att personer som<br />
invandrat har sämre inkomstutveckling om de under en längre tid bor i koncentrationer<br />
med många från den egna minoritetsgruppen i förhållande till dem som inte<br />
bor geografiskt anhopat (103). I jämförelser med andra svenska städer skiljer <strong>Malmö</strong><br />
ut sig. De ekonomiskt resursstarka områdena är förhållandevis få, vilket bland annat<br />
förklaras av att sådana områden återfinns i <strong>Malmö</strong>s kranskommuner (72).<br />
Det är viktigt att framhålla att segregation inte nödvändigtvis behöver vara<br />
något problem, till exempel om äldre bor på ett håll i <strong>stad</strong>en och ungdomar på ett<br />
annat håll eller om människor med olika bakgrund själva väljer att bosätta sig på<br />
olika håll. Det blir dock ett problem om skillnaderna gäller förutsättningar för delak-<br />
71
72<br />
tighet i samhället, bidrar till en ojämlik hälsa och om människor inte har möjligheter<br />
att välja själva. Stigendal (73) kopplar denna skillnad till relationen mellan innanförskap<br />
och utanförskap och menar att det är för att samhället har utvecklats till ett<br />
innanförskap med skärpta villkor för delaktighet som det uppstått ett utanförskap.<br />
Kännetecknande för utanförskapet är brist på delaktighet. Om människor med hög<br />
respektive låg grad av delaktighet i samhället bor i olika delar av <strong>stad</strong>en sammanfaller<br />
segregation med skillnaden mellan innanförskap och utanförskap.<br />
Abrahamsson (75) hänvisar till forskning om hur det upplevda utanförskapet<br />
kan medföra en stark frustration som kan ta sig olika uttryck. Frustrationen<br />
uppstår när gapet mellan människors förväntningar och behov, och vad de faktiskt<br />
kan uppnå skapar känslor av orättvisor. Ibland bidrar frustrationen till någonting<br />
konstruktivt och medverkar till att människor förbättrar sin situation. Forskning har<br />
observerat att liknande frustrationsgap vid låg social rörlighet eller då framtidsutsikter<br />
saknas av andra skäl kan förvandlas till individuell skuldbeläggning och undertryckta<br />
känslor av skam. Denna skuldbeläggning med tillhörande skamkänslor ökar<br />
när människor utsätts för olika typer av diskriminering. Ibland tar sig frustrationen<br />
våldsamma uttryck.
M<br />
mål 1.2.2<br />
Å<br />
åtgärd 1.2.2.3<br />
Stadsplanering ska bidra till att minska boendesegregationen.<br />
För att minska segregationen förutsätts strategier som riktas mot<br />
både sociala och rumsliga skillnader. Enligt Salonens analyser är<br />
det den generella inkomstojämlikheten som har varit drivande<br />
för bo<strong>stad</strong>ssegregationen. Det innebär att det inte räcker med<br />
områdesinriktade insatser utan det krävs också åtgärder som<br />
förmår att påverka inkomstojämlikheten i stort. Det är förbättrade<br />
ekonomiska villkor överlag som lägger grunden till att människor<br />
själva kan välja var de bosätter sig och får förmåga att ha kontroll<br />
över sina egna liv. Faktorer för att påverka inkomstojämlikhet presenteras<br />
i del 2, kapitel 2. Att bo<strong>stad</strong>sbyggandet i <strong>Malmö</strong> under<br />
en längre tid inte motsvarat det ökade behovet av bostäder med<br />
anledning av den växande befolkningen kan ytterligare ha förvärrat<br />
situationen.<br />
Å<br />
åtgärd 1.2.2.1<br />
Inför sociala konsekvensbedömningar som ska föregå alla beslut<br />
som rör fysiska investeringar.<br />
Beslut rörande fysiska och rumsliga investeringar (byggnader,<br />
anläggningar, samhällsservice och mötesplatser) ska dels bidra<br />
till att minska segregation, öka sammanhållning och gynna en<br />
positiv hälsoutveckling, dels bidra till minskad miljöpåverkan och<br />
dels skapa förutsättningar för ekonomisk tillväxt. Konsekvensanalyser,<br />
ur kommissionens perspektiv, ska ha särskilt fokus på<br />
ojämlikhet i hälsa och omfatta både sociala bestämningsfaktorer<br />
och förutsättningar för goda levnadsvanor.<br />
Å<br />
åtgärd 1.2.2.2<br />
Utveckla och intensifiera det framgångsrika arbetet med att<br />
blanda upplåtelseformer, bo<strong>stad</strong>styper, arbetsplatser och servicefunktioner.<br />
Kommunen kan genom <strong>stad</strong>splanering bidra till kompletterande<br />
bebyggelse av hustyper, upplåtelseformer, offentliga miljöer,<br />
arbetsplatser och servicefunktioner som saknas, vilket kan ge mer<br />
blandade funktioner och befolkningsgrupper i varje <strong>stad</strong>sdel.<br />
Blandade upplåtelseformer har varit en ledande princip för<br />
<strong>stad</strong>splaneringen under en stor del av efterkrigstiden. Det har i<br />
hög grad lyckats väl och gjort <strong>Malmö</strong> till en av de mest blandade<br />
städerna i Europa vad gäller just upplåtelseformer. Detta grundar<br />
sig också på förekomsten av allmännyttan och bo<strong>stad</strong>srätten,<br />
två för Sverige tämligen unika upplåtelseformer. Blandningen av<br />
dessa har bidragit till att motverka segregationen. I städer där<br />
hela <strong>stad</strong>sdelar består av en enda upplåtelseform, till exempel<br />
social housing (en upplåtelseform som hittills inte har funnits i<br />
Sverige), är segregationen betydligt värre (103).<br />
Kommissionen föreslår kommunen att aktivt arbeta med<br />
förtätning och utnyttja kompletteringsbyggande för att öka<br />
variation och serviceunderlaget i områden med ensidigt byggnadsbestånd<br />
och utveckla småskalighet och variationsrikedom,<br />
speciellt i storskaliga bo<strong>stad</strong>sområden.<br />
Omvandla barriärer till sammanlänkande områden.<br />
Barriärer och strukturer som separerar bo<strong>stad</strong>sområden ska byggas<br />
bort. Det handlar främst om att minska de barriäreffekter som<br />
skapats av traditionella planmodeller. Sammanhängande och<br />
tydliga stråk kan bidra till att överbrygga barriärer av det här slaget<br />
och förändring av trafikleder till <strong>stad</strong>sgator kan ge stråk aktiva<br />
funktioner. Förtätning ska bidra till att koppla områden bättre till<br />
varandra, öka tryggheten och serviceunderlaget genom ett ökat<br />
folkliv och höjd kvalité på utemiljöer och parker. Gång-, cykeloch<br />
kollektivtrafiken ska samtidigt ges bättre förutsättningar att<br />
kunna koppla samman <strong>stad</strong>en.<br />
Å<br />
åtgärd 1.2.2.4<br />
Satsa på två storslagna <strong>stad</strong>sförädlingsprojekt – Amirals<strong>stad</strong>en<br />
och ”Bygga om Dialogen”.<br />
Integrerad och hållbar fysisk upprustning och utveckling av boendemiljöer<br />
ska bidra till att minska boendesegregationen För detta<br />
föreslås två modellprojekt där kommissionens rekommendationer<br />
omsätts praktiskt med nya innovativa arbetsformer och strukturer.<br />
Projektens ambitionsnivå ska motsvara satsningen inför Bo01 och<br />
omvandlingen av Västra hamnen. De planerade fysiska ingreppen<br />
ska verka hälsofrämjande, överbrygga barriärer, förbättra tillgänglighet,<br />
öka trygghet och tillit, öka delaktighet, öka attraktion och<br />
bli ett redskap för lokal mobilisering och lokalt jobbskapande. Det<br />
förutsätter utrymme från nationella och regionala aktörer, så att<br />
<strong>Malmö</strong> <strong>stad</strong> kan få möjligheter att pröva nya finansiella modeller<br />
som utgår ifrån ett långsiktigt socialt investeringsperspektiv. En<br />
ledande drivkraft är också att lösningarna ska vara klimatsmarta.<br />
Förslagen omfattar Amirals<strong>stad</strong>en och ”Bygga om Dialogen” i<br />
Lindängen. (Se bilaga 4)<br />
Vid kontinentalbanan och Amiralsgatan kan projektet<br />
Amirals<strong>stad</strong>en förädla Annelund, Östra Sorgenfri, Emilstorp<br />
och Rosengård. Amiralsgatan är en av barriärerna som behöver<br />
omvandlas från trafikled till <strong>stad</strong>sgata, med en skala som bättre<br />
passar människans behov av upplevelser och närhet.<br />
I ”Bygga om Dialogen” kopplas också principen avseende<br />
långsiktiga sociala investeringar med ett mycket uttalat delaktighetsperspektiv,<br />
det vill säga där genomförandet blir ett exempel<br />
på en governanceprocess som involverar såväl de berörda privata<br />
fastighetsbolagen och Stadsbyggnadskontoret som individerna<br />
själva i de bostäder som ska byggas om. Projektet är också ett<br />
exempel på ett holistiskt perspektiv där ombyggnaden sker så att<br />
högt uppställda miljökrav uppfylls och så att en betydande del av<br />
den arbetskraft som behövs rekryteras ur befolkningen i området<br />
och vid behov genomgår utbildning för denna typ av arbete.<br />
Således har projektet såväl ekonomisk som ekologisk och social<br />
hållbarhet i åtanke som ett integrerat perspektiv.<br />
Inom denna åtgärd ingår att uppvakta den statliga nivån<br />
för att i dessa och liknande modellprojekt ge <strong>stad</strong>en utrymme<br />
att prova nya modeller. Det kan handla om att utreda ”affordable<br />
housing”, ta förnyad kontakt med byggkostnadsdelegationen,<br />
underlätta lagstiftning och förändra direktiven till kreditinstitut.<br />
73
1.2.3 Tillit<br />
Emmelin och Eriksson har skrivit en underlagsrapport om socialt kapital. Enligt författarna<br />
omfattar socialt kapital ”våra sociala nätverk, vårt sociala stöd, våra möjligheter<br />
att delta i samhällslivet och graden av social samhörighet i vår närmiljö, något som<br />
har stor betydelse för vår upplevda och mentala hälsa, både på individ- och samhällsnivå”<br />
(74). Rapporten beskriver det sociala kapitalet både som en individuell tillgång<br />
och som en kollektiv resurs på områdesnivå. Den fråga som underlagsrapporten söker<br />
svar på utifrån en genomgång av olika vetenskapliga arbeten är om socialt kapital<br />
kan ”byggas in” i bo<strong>stad</strong>sområden för att förbättra och öka jämlikheten i hälsa.<br />
Såväl begreppet socialt kapital som de olika definitioner av detta som föreslagits,<br />
har varit föremål för en livlig debatt mellan olika forskare. I den internationella<br />
vetenskapliga litteraturen som rör studier av sambandet mellan socialt kapital och<br />
hälsa, så har begreppet oftast operationaliserats som generaliserad tillit eller socialt<br />
deltagande, enligt Robert Putnams modell. I denna ses tillit som det centrala begreppet<br />
som uppstår genom ett socialt deltagande vilket genererar tillit mellan deltagarna,<br />
vilket i sin tur skapar gemensamma värderingar. Kopplingen mellan den byggda<br />
miljön och tillit anses framförallt ligga i möjligheterna att stimulera till socialt deltagande<br />
genom att skapa mötesplatser av såväl spontan som planerad natur (till exempel<br />
via föreningsliv, offentligt och kommersiellt serviceutbud, etc.). Det finns många<br />
andra definitioner av socialt kapital än Putnams, men dessa är mindre använda då det<br />
gäller studier av effekterna på hälsan.<br />
Vilket begrepp man än väljer är kommissionen helt överens om att nätverk,<br />
stöd, deltagande i samhällslivet och samhörighet har stor betydelse för hälsan.<br />
Medveten om kritiken har <strong>Malmö</strong>kommissionen ändå valt att använda sig av termen<br />
socialt kapital. Mycket forskning har utförts utgående från begreppet socialt kapital,<br />
vilket redovisas i en av underlagsrapporterna (74). Författarna drar fem slutsatser om<br />
hur det sociala kapitalet kan främjas.<br />
För det första måste den sociala interaktionen i området underlättas. Det måste<br />
etableras platser där de boende i området naturligt kan mötas. Behovet av mötesplatser,<br />
som exempelvis lekplatser, skiljer sig dock åt för olika grupper och över tid<br />
varför en kartläggning av de lokala behoven rekommenderas.<br />
För det andra måste det satsas på attraktiva grön- och rekreationsområden.<br />
Förutom att grönområden kan ge avkoppling och minska stress, har tillgången till<br />
parker visat sig öka möjligheten till informella möten och därmed uppkomsten av<br />
socialt stöd och socialt kapital. Att bo<strong>stad</strong>sområdet är ”promenadvänligt” kan också<br />
öka grannskapskänslan och tilltron till att man gemensamt kan påverka boendemiljön.<br />
Gemensamt ansvar för utemiljön, genom till exempel gemensamma ”städkvällar”<br />
av innergårdar och lekparker, kan också öka grannskapskänslan.<br />
För det tredje är det viktigt att tillgodose behovet av trygghet. Trygghet och<br />
tillit är viktigt för hälsan och möjligheterna för möten mellan människor ökar när<br />
invånarna vågar röra sig fritt ute i sitt bo<strong>stad</strong>sområde. Att genomföra ”trygghetsvandringar”<br />
för att identifiera otrygga platser och diskutera lösningar kan vara ett<br />
sätt att öka tryggheten och tilliten mellan människor och därmed stärka det sociala<br />
kapitalet i bo<strong>stad</strong>sområdet.<br />
För det fjärde måste utsatta områdens rykte förbättras. Ett område med gott<br />
rykte ger en känsla av status och stärker ”vi-känslan” för de boende, det vill säga det<br />
som kallas social integration. Att förbättra ett områdes rykte kan vara utmanande<br />
och kräva både politisk vilja och samarbete med lokala media. Upprustning av<br />
bostäder och offentliga anläggningar samt etablering av attraktiv samhällsservice kan<br />
säkerligen bidra till att förbättra ryktet för särskilt utsatta områden.<br />
För det femte förespråkar författarna en balans mellan det de kallar sammanbindande<br />
och överbryggande socialt kapital. Sammanbindande socialt kapital består<br />
framför allt av de starka band inom ett nätverk som förstärker en gemensam identitet<br />
och som bidrar till stöd inom gruppen eller nätverket. Med överbryggande socialt kapital<br />
avses de svagare band som sammanför männi skor från olika nätverk och därmed<br />
bland annat bidrar till informationsutbyte. Åtgärder för att stärka enbart det sammanbindande<br />
sociala kapitalet kan leda till social exkludering och misstro mellan människor.<br />
Det gäller att skapa inkluderande miljöer där sammanhållning mellan olika typer<br />
av människor och grupper uppmuntras. Här har det eta blerade lokala föreningslivet<br />
och kulturella arrangemang stor betydelse för att ge människor möjlighet att mötas i<br />
74
ett gemensamt intresse och därmed främja även det överbryggande sociala kapitalet.<br />
Maria Rosvall och hennes kollegor anknyter till begreppet socialt kapital i Region<br />
Skånes mätningar av tillit. Författarna definierar tillit som den kognitiva aspekten<br />
av begreppet socialt kapital medan socialt deltagande i olika aktiviteter i samhället<br />
och tillhörighet till sociala nätverk definieras som den strukturella aspekten av socialt<br />
ka pital. ”Sam hällen med mycket socialt kapital, det vill säga hög tillit, ömsesidig hjälp<br />
och högt deltagande i samhällslivet, är ofta samhällen som kännetecknas av mera<br />
samarbete, starkare samhällsinstitutioner, en starkare ekonomisk utveckling och en<br />
bättre folkhälsa” (11).<br />
I folkhälsoenkäten i Skåne 2008 som genomförs vart fjärde år framträder ett<br />
tydligt positivt samband mellan socialt kapital och god hälsa. Trots en minskning i<br />
senaste mätningen är det trots allt cirka 40 procent av malmöborna som känner låg<br />
tillit till andra människor. I hela riket var andelen med låg tillit 26 procent (bland både<br />
män och kvinnor). I mer än hälften av <strong>Malmö</strong>s tio <strong>stad</strong>sdelar har andelen med låg<br />
tillit minskat bland både män och kvinnor un der perioden 2000–2008. Skillnaderna<br />
mellan <strong>stad</strong>sdelar är stora och skiljer mellan 29 procent och 57 procent för män med<br />
låg tillit. Ett snarlikt mönster kunde ses bland kvinnor där andelen med låg tillit var<br />
31procent i en <strong>stad</strong>sdel mot 54 procent i den med högst andel med låg tillit. Låg tillit<br />
är vanligare bland yngre än bland äldre i <strong>Malmö</strong>. Andelen med låg tillit till andra har<br />
minskat generellt bland människor med arbete men ökat i grupper utan arbete. Bland<br />
lågutbildade män ökade istället ande len med låg tillit från 41 procent till 53 procent<br />
och bland kvinnor från 50 procent till 54 procent. Bland personer födda i Sverige<br />
var andelen med låg tillit lägre än bland personer födda utomlands. I gruppen födda<br />
utanför Europa har andelen med låg tillit minskat bland män från 65 procent till 54<br />
procent och bland kvinnor från 59 procent till 49 procent (11). Se figur 26.<br />
Figur 26: Andel (procent) av befolkningen i <strong>Malmö</strong>s <strong>stad</strong>sdelar i åldern 18-80 år med låg tillit till<br />
andra människor 2008, samt förändring över tid 2002-2008<br />
Andel<br />
Kön<br />
män<br />
kvinnor<br />
60 %<br />
40<br />
Stora skillnader.<br />
Dubbelt så hög<br />
andel som mest.<br />
20<br />
0<br />
Stadsdelar<br />
R<br />
F<br />
K<br />
SI Hy Hu O C VI L-B<br />
+10<br />
Endast i Kirseberg har det<br />
skett en försämring<br />
0<br />
-10<br />
-20<br />
Förändring<br />
2002-2008<br />
Källa: FolkhälsenkätiSkåne år 2002 och 2008, Region Skåne<br />
76
Uppgifterna i figuren kan jämföras med resultaten av Levnadsundersökningen i Fosie<br />
2006. Frågan om tillit fanns visserligen inte med men väl påståendet ”Jag känner mig<br />
delaktig i det svenska samhället” som de intervjuade fick ta ställning till. 22 procent av<br />
de boende (18–74 år) instämde inte och kände sig således inte delaktiga i det svenska<br />
samhället. 17 procent tyckte både och medan 40 procent i högre eller mindre grad<br />
kände sig delaktiga. Skillnaderna var stora mellan delområdena. I delområdet Eriksfält<br />
som nästan enbart består av äganderätter kände sig 12 procent inte delaktiga i det<br />
svenska samhället medan motsvarande andel för delområdet Hermodsdal, vilket består<br />
av enbart hyresrätter varav 95 procent är privata, uppgick till 30 procent. Eriksfält<br />
och Hermodsdal kan sägas utgöra två motsatta segregationspoler i <strong>stad</strong>sdelen Fosie<br />
vid mätningen av känslan av delaktighet i det svenska samhället. (104)<br />
M<br />
mål 1.2.3<br />
Stadsplanering ska bidra till att stärka tilliten och främja goda<br />
och tillgängliga miljöer och mötesplatser som inbjuder till delaktighet.<br />
Det finns åtskilligt som kommunen kan göra för att bygga in<br />
socialt kapital i bo<strong>stad</strong>sområden och i <strong>stad</strong>en (74). Det handlar<br />
dels om mötesplatser som underlättar möten i bo<strong>stad</strong>sområden<br />
(sammanbindande socialt kapital) men också som genererar<br />
möten mellan olika grupper från olika delar av <strong>stad</strong>en (överbryggande<br />
socialt kapital).<br />
Utbudet i förhållande till den demografiska situationen<br />
bör kartläggas och jämföras så att brister kan rättas till. Upprustning<br />
av bostäder, offentliga anläggningar och etablering av god<br />
samhällsservice kan medverka till att förbättra ryktet för utsatta<br />
områden. <strong>Malmö</strong> <strong>stad</strong> planerar att bygga ett 20-tal nya skolor<br />
och förskolor. Placeringen av dessa och den omgivande miljön<br />
runt förskolorna och skolorna föreslås värderas noga för att vara<br />
hälsofrämjande och stärka det sociala kapitalet i ett område.<br />
Det samma gäller infrastruktursatsningar och förutsättningar för<br />
lokalisering av arbetsplatser.<br />
Å<br />
åtgärd 1.2.3.1<br />
Skapa fler lättillgängliga mötesplatser, speciellt i områden med<br />
stor trångboddhet.<br />
Man bör sträva efter att bygga in/öka det sociala kapitalet i<br />
bo<strong>stad</strong>sområden genom att underlätta social interaktion där<br />
boende runt trappan, runt gården, i kvarteret och i området<br />
naturligt kan mötas. Att tillföra nya attraktioner i ett bo<strong>stad</strong>sområde,<br />
som en simhall, en temapark eller ett nytt konserthus, kan<br />
ge incitament för <strong>stad</strong>ens medborgare att besöka och vistas i alla<br />
delar av <strong>stad</strong>en. Placering bör ske främst på platser där kommunikationerna<br />
är goda och där mötesplatsen kan fungera som överbryggande<br />
mellan <strong>stad</strong>sdelar. Staden kan hämta inspiration från<br />
exempelvis Idea Stores i London och Toy Library i Italien (101).<br />
Idrott, kultur och föreningsliv har en stor potential att i ett<br />
gemensamt intresse främja det ”överbryggande sociala kapitalet”.<br />
Därför bör <strong>stad</strong>splanerare bilda kunskapsallianser med företrädare<br />
för kultur- och föreningsliv samt forskare för att erbjuda malmöborna<br />
det aktiva kultur- och föreningsliv som skapar både faktisk<br />
delaktighet och känsla av delaktighet. (föreningsliv inkluderar<br />
idrott men också andra typer av aktiviteter).<br />
Trygghet och tillit kan stärkas genom en medveten utformning<br />
som samlar folkliv och rörelser till aktiva stråk istället för att<br />
sprida rörelser på en mängd stråk. Ett aktivt stråk betyder att det<br />
finns en mängd entréer och fönster som vänder sig med olika<br />
typer av funktioner längs kanterna. Inom bo<strong>stad</strong>sområden kan<br />
småskalighet och tydliga ansvarsgränser bidra till att de boende<br />
kan hitta ”sina” platser, som de kan värna och vara stolta över.<br />
Trygga bo<strong>stad</strong>sområden har en ordnad struktur där det är<br />
lätt att orientera sig och förstå var ansvarsgränserna går. Många<br />
efterkrigsområden saknar en sådan struktur och har också en<br />
skala och upplevelser som fungerar som tydliga markeringar på<br />
skillnader i status mellan områden. Dessa områden behöver inte<br />
bara fasad- och gårdsrenoveringar, utan även förändringar i den<br />
rådande infrastrukturen rörande gång-, cykel- och bilstråk, för<br />
att bland annat förbättra kopplingar och tillgänglighet. Många<br />
av dessa områden har också en otydlighet i vad som är privat,<br />
halvprivat, halvoffentligt och offentligt. Planeringsåtgärder som<br />
tydliggör dessa gränser stödjer upplevelsen av tillit, trygghet och<br />
säkerhet, och behövs främst i de <strong>stad</strong>sdelar där tryggheten idag<br />
upplevs som låg.<br />
Å<br />
åtgärd 1.2.3.2<br />
Stadsplanering ska bidra till att stärka invånarnas delaktighet<br />
och inflytande.<br />
Stadsplaneringens processer har möjligheter att engagera medborgare<br />
dels för att få till stånd mer ändamålsenligt utformade<br />
fysiska miljöer och dels för att förbättra delaktighet och inflytande.<br />
Bo<strong>stad</strong>sområden som har involverat boende i beslut och<br />
underhåll kan visa på mer stabila områden med mindre vandalisering<br />
och ökad trygghet.<br />
Kommunen föreslås utveckla dialogmodeller när fysiska<br />
planer ska tas fram och i större utsträckning pröva planeringsmetoder<br />
där medborgare får mer inflytande på det fysiska slutresultatet.<br />
Det innebär en ökad beredskap från <strong>stad</strong>ens sida när<br />
medborgare själva vill påverka sin omgivning.<br />
<strong>Malmö</strong> <strong>stad</strong> ska öka jämställdheten i den offentliga miljön<br />
genom att involvera både flickor och pojkar, kvinnor och män<br />
i behovsformuleringen och designprocessen av nya platser i<br />
<strong>stad</strong>en. En fokuserad och kontinuerlig delaktighetsprocess riktad<br />
till målgruppen behövs för att möta önskemål och behov av<br />
platser för möten, fysisk aktivitet och platstagande i <strong>stad</strong>smiljön.<br />
Arbetet bör ske tidigt i en planeringsprocess och omfatta genusanalys<br />
över platsens nuvarande användning och undersöka<br />
behov i området. Involveringen bör fortsätta när platsen är i bruk,<br />
för att etablera och upprätthålla ett jämställt användande.<br />
77
2. En social<br />
investeringspolitik<br />
som kan göra<br />
samhällssystemen<br />
mer jämlika<br />
I denna del ligger fokus inte på VAD samhällssystemen<br />
gör utan HUR de gör det. Del 2 fokuserar på hur<br />
några av de centrala samhällssystemen fungerar vad<br />
gäller ojämlikheten i hälsa. Den består av tre kapitel<br />
vilka motsvarar tre områden med sociala bestämningsfaktorer.<br />
Vi kallar dessa tre områden för ”Utbildning”,<br />
”Inkomst och arbete” samt ”Hälso- och sjukvård”.<br />
Samhället består givetvis av även andra system än de<br />
som ingår i dessa områden. Kommissionen har dock<br />
valt att fokusera på dessa tre områden på grund av<br />
deras särskilda relevans för en enskild kommun. De<br />
mål och åtgärder som vi föreslår i denna del gäller det<br />
som inom folkhälsovetenskapen kallas ”up-streams”.<br />
Hur dessa samhällssystem fungerar har stor betydelse<br />
för människors hälsa. De inbegriper den typ av sociala<br />
bestämningsfaktorer som WHO-rapporten kallar<br />
”causes of the causes”, det vill säga de underliggande<br />
orsakerna till den ojämlika hälsan. Vi har identifierat<br />
ett antal sådana sociala bestämningsfaktorer i denna<br />
del, indelade i de tre områden som nämns ovan.<br />
Det krävs en social investeringspolitik som kan<br />
göra dessa samhällssystem mer jämlika och därmed<br />
minska skillnaderna i ohälsa. Denna del innehåller<br />
en rad förslag på mål och åtgärder som vi menar bör<br />
ingå i en sådan social investeringspolitik. De syftar<br />
alla till att å<strong>stad</strong>komma antingen direkta eller indirekta<br />
förändringar. Med direkta förändringar menar<br />
vi sådana som förändrar den konkreta innebörden av<br />
de sociala positionerna. Med indirekta förändringar<br />
menar vi åtgärder som modifierar konsekvenserna av<br />
de sociala positionerna.
2.1 Utbildning<br />
Utbildning är den samhällsstruktur som äger den största potentialen att utrusta<br />
barn och ungdomar med kapacitet att överskrida familjebakgrundens sociala begränsningar<br />
och utveckla god hälsa. Marmot uttrycker det på följande sätt: ”There is<br />
strong evidence that educational achievement leads to a range of positive outcomes,<br />
including good health”. (9) Och medan forskningen, utvärderingar, inspektionsrapporter<br />
och statistik visar att det har hänt väldigt mycket gällande undervisningskvaliteten<br />
– med nya pedagogiska metoder, hjälpmedel och bättre utbildade lärare – visar<br />
dock samma källor att vi i dagens Sverige rör oss i motsatt riktning i relation till<br />
målet om en likvärdig skola där alla elever ska ges förutsättningar att klara skolan<br />
utgående från sina förutsättningar (105). Varför är det på det viset? Vilka är de<br />
faktorer som verkar begränsande och bromsande? Hur ser situationen ut i <strong>Malmö</strong>s<br />
utbildningsinstitutioner? Och inte minst, vad kan göras, vem ska göra det, hur och<br />
med vilka resurser för att komma till rätta med faktorer som skapar och upprätthåller<br />
prestationsgapet mellan barn och ungdomar i olika delar av <strong>Malmö</strong>?<br />
Sammanfattningsvis kan sägas att det generellt sett finns fyra stora utmaningar<br />
som <strong>Malmö</strong>s utbildningsinstitutioner står inför. Den första handlar om skillnader i<br />
socioekonomiska villkor på individ-, grupp- och bo<strong>stad</strong>sområdesnivå. Den ojämlika<br />
fördelningen av sociala och ekonomiska villkor bland <strong>Malmö</strong>s befolkning framgår<br />
tydligt av de övriga kapitlen i denna slutrapport. Utbildningsforskningen är enig<br />
om att elevernas socioekonomiska bakgrund är den faktor som är viktigast för<br />
betygsprestationer och för att eleverna överhuvudtaget ska få slutbetyg eller avsluta<br />
sina gymnasiestudier. En fortsatt ojämn fördelning av levnadsvillkor kommer att<br />
leda till fortsatta stora skillnader i skolprestationer mellan elever och mellan skolor i<br />
<strong>Malmö</strong>.<br />
För det andra finns det en outnyttjad potential i <strong>Malmö</strong>s utbildningsinstitutioner<br />
och utmaningen består i att frigöra denna potential. Den obligatoriska skolan och de<br />
frivilliga skolformerna kan utvecklas genom att kvaliteten i utbildningarna höjs och<br />
genom en medveten satsning på att öka likvärdigheten i alla skolformer. Kvalitetshöjande<br />
åtgärder inkluderar såväl strukturella omgivande faktorer som hur undervisningsprocesser<br />
kan utvecklas.<br />
För det tredje tar <strong>Malmö</strong> <strong>stad</strong> emot förhållandevis många nyanlända elever, elever<br />
som har invandrat till Sverige efter ordinarie skolstart. Dessa elever är under en inledande<br />
period i behov av särskilt stöd för att språkmässigt och ämnesmässigt hinna<br />
ikapp sina Sverigefödda klasskamrater. Vi vet att de nyanlända eleverna är en mycket<br />
heterogen grupp samt att de är ojämnt fördelade över <strong>Malmö</strong>s skolor. Detta ställer<br />
utbildningsinstitutionerna inför uppgiften att tillhandahålla genomtänkta, ändamålsenliga<br />
och flexibla organisatoriska, pedagogiska och sociala förutsättningar anpassade<br />
till elevernas behov som ska leda till måluppfyllelsen.<br />
För det fjärde delar <strong>Malmö</strong>s utbildningsinstitutioner i mångt och mycket samma<br />
utmaningar som många andra kommuner i Sverige vad gäller resursfördelningen,<br />
kompetensutvecklingen, skillnader mellan pojkars och flickors skolprestationer, gymnasieavhopp,<br />
fritidshemmens roll och funktion, införandet av nya och utveckling av<br />
befintliga pedagogiska modeller samt relationer mellan olika aktörer i och omkring<br />
skolan. <strong>Malmö</strong>s socioekonomiska situation och mångkulturella sammansättning<br />
accentuerar dock ytterligare dessa förutsättningar och deras hanterande i vardagliga<br />
politiska och pedagogiska praktiker.<br />
För att närmare studera vilka former de fyra generella utmaningarna får i<br />
praktiken samt hur de hittills har hanterats i <strong>Malmö</strong>s utbildningsinstitutioner (och<br />
med vilka konsekvenser, inklusive hälsan) har kommissionen tagit fram ett tiotal<br />
79
underlagsrapporter förankrade i svensk och internationell forskning. Vi har redovisat<br />
forskning som belyser vikten av tidiga insatser i förskolan, den socioekonomiska<br />
bakgrundens betydelse för elevers skolprestationer, ankomst till Sverige efter<br />
ordinarie skolstart och boendesegregation. Vi har också berört utbildningspolitiska<br />
reformer, som till exempel valfriheten, förskolornas och skolornas potential och<br />
lokala organisering, avhopp från gymnasiet, fritidshemmens utmaningar, alternativa<br />
skolformer, samverkan med föräldrar samt kvaliteten i pedagogiska modeller för<br />
arbete med barn som inte har svenska som modersmål. I detta kapitel sammanfattar<br />
vi delar av rapportresultaten och tillhörande analyser.<br />
Likvärdig skola<br />
En likvärdig skola är en fundamental<br />
del av det svenska<br />
samhället. En likvärdig skola<br />
handlar om allas möjligheter<br />
oavsett bakgrund och var de<br />
bor i landet. Likvärdighet i<br />
skolan innebär inte att utbildningen<br />
ska vara likformig eller<br />
densamma för alla. Likvärdighet<br />
kan ses utifrån tre aspekter:<br />
lika tillgång på utbildning,<br />
lika kvalitet på utbildningen<br />
och att utbildningen ska vara<br />
kompenserande. Alla elever<br />
ska ges möjlighet till goda<br />
studieresultat. Elevernas sociala<br />
bakgrund ska inte spela någon<br />
roll för studieresultaten och det<br />
ska inte spela någon roll vilken<br />
skola en elev går i. (105)<br />
2.1.1 Likvärdighet och hög kvalitet<br />
Elevers prestationsskillnader i skolan avspeglas i hälsoklyftor mellan grupper, skolor<br />
och <strong>stad</strong>sdelar. Att minska skillnader genom att öka de mest utsatta gruppernas<br />
möjlighet till en likvärdig skola, högre betyg, trivsel och kulturellt erkännande har<br />
direkt koppling till elevers fysiska och mentala hälsa. Att en elevs socioekonomiska<br />
bakgrund har stor betydelse för skolresultatet, har bekräftats i varje studie som har<br />
analyserat sambandet mellan elevens bakgrund och resultat. Men, det finns också<br />
signifikanta skillnader i resultat mellan elever med svensk bakgrund och elever med<br />
utländsk bakgrund, även efter att det kontrollerats för elevernas socioekonomiska<br />
bakgrund. Dessa skillnader i meritvärde har dock minskat över tid när det gäller<br />
elever som är födda i Sverige med utländsk bakgrund men ökat när det gäller utlandsfödda<br />
elever. Skolsegregationen utifrån utländsk bakgrund har ökat under hela<br />
00-talet och då särskilt i storstäderna. (105)<br />
Sverige har i ett internationellt och historiskt perspektiv haft relativt små<br />
skillnader i resultat mellan skolor. Sveriges position har dock gradvis försämrats<br />
och i den senaste PISA-undersökningen framstår Sverige som ett ganska genomsnittligt<br />
land när det gäller aspekter av likvärdighet (105). Bedömningen bygger på<br />
det faktum att variationen i skolors genomsnittliga resultat har ökat kraftigt och att<br />
elevsammansättningen på skolorna betyder allt mer för elevernas resultat. Skillnaderna<br />
mellan skolor är störst i storstäderna, Stockholm, Göteborg och <strong>Malmö</strong>.<br />
Kamrateffekter och lärarförväntningar spelar sannolikt roll, samt eventuellt även<br />
ökande kvalitetsskillnader mellan skolor. Sammantaget innebär detta att vilken skola<br />
en elev går i har fått ökad betydelse. Valfrihets- och decentraliseringsreformerna<br />
i början av 1990-talet har med stor sannolikhet bidragit till denna utveckling även<br />
om andra faktorer också kan ha spelat en viss roll. Mot bakgrund av detta framstår<br />
investeringar som genom utbildning stärker de socialt mest utsatta elevgrupperna<br />
som en överskuggande uppgift för utbildningspolitiken. Utbildningsinstitutionernas<br />
bristande likvärdighet och de ökande skillnaderna mellan skolor blir i det perspektivet<br />
ett viktigt problem att fästa uppmärksamheten på.<br />
En viktig fråga är vad utbildningsinstitutionerna kan göra för att öka likvärdigheten<br />
och generellt höja kvaliteten i undervisningen. De viktigaste faktorerna som<br />
i skolans inre arbete bidrar till elevers måluppfyllelse är, enligt Hattie (106), lärares<br />
yrkeskunnande och kvaliteten på interaktionen mellan lärare och elever. Engagerade,<br />
aktiva och elevfokuserade lärare får elever att göra bättre ifrån sig i skolarbetet.<br />
Lärarens relationella kompetens har avgörande betydelse för elevers skolframgång.<br />
Förmågan att ge återkoppling och feedback till eleven är viktig i detta avseende.<br />
Den pågående individualiseringen i svensk skola, i bemärkelsen att elever i allt större<br />
utsträckning sysslar med eget arbete, har däremot inget stöd i forskning om vad som<br />
gynnar elevers prestationer. En annan aspekt av lärares kompetens är vad forskarna<br />
kallar ledarkompetens i klassrummet. Lärares varierande organisering av undervisning,<br />
en tydlig delegering av ansvar och ett mått av ordning och struktur gynnar<br />
elevers lärande. Undervisningen bör präglas av återkoppling till tidigare undervisning<br />
samt innehållslig progression och fokus på läroplanens viktiga principer och väsentliga<br />
innehåll, snarare än på detaljer.<br />
Sammantaget så framstår läraren som den viktigaste enskilda faktorn för elevers<br />
resultat i skolan. Det är läraren som kan göra skillnad och på så sätt är läraren betydelsefull<br />
som motkraft till de strukturella faktorer, föräldrars utbildningsbakgrund,<br />
elevernas kön och invandring efter ordinarie skolstart, som starkast påverkar elevers<br />
80
möjlighet att lyckas i skolan. Lärarkompetens handlar då om att, i samarbete med<br />
kolleger och föräldrar, möta elever utifrån en förståelse av deras sociala, kulturella och<br />
individuella förutsättningar, men utan att det leder till lägre förväntningar och krav.<br />
Utöver det som sker i mötet mellan pedagog och barn/elev är mötet med<br />
föräldrar en viktig faktor. Laid Bouakaz har på uppdrag av kommissionen skrivit en<br />
rapport om föräldraengagemang i mångkulturella miljöer som särskilt beskriver de så<br />
kallade komplementära skolornas betydelse och potentialer (107). Frågan om skolans<br />
samverkan med föräldrar är viktig och behöver utvecklas och studeras vidare.<br />
Inledningsvis påpekade vi att det finns fyra stora generella utmaningar för<br />
<strong>Malmö</strong>s utbildningsinstitutioner att förhålla sig till. Kommissionen ställer sig bakom<br />
de åtta mål med åtföljande åtgärder kopplade till sig och som gemensamt svarar<br />
mot dessa fyra utmaningar. Det första målet med tillhörande åtgärder griper över<br />
samtliga utbildningsnivåer som berör barn och unga, mål två till sex är skol- eller<br />
åldersspecifika och mål sju och åtta har att göra med <strong>Malmö</strong>s specifika befolkningssammansättning.<br />
M<br />
mål 2.1.1<br />
Alla barn och unga i <strong>Malmö</strong> <strong>stad</strong> ska ha tillgång till likvärdig<br />
förskola/fritidshem/skola av hög kvalitet.<br />
Å<br />
åtgärd 2.1.1.1<br />
Genomför en grundlig inventering av resursbehov i <strong>stad</strong>ens<br />
utbildningsinstitutioner åtföljt av en finansieringsplan.<br />
Utbildningsförvaltningarna ges i uppdrag att inventera resursbehov<br />
och ta fram en plan med förslag på hur behoven kan täckas.<br />
Planen bör innehålla resursförstärkning på kort och lång sikt,<br />
samt extra medel som under en begränsad period skulle gå till<br />
utbildningsinstitutioner med störst behov definierat utifrån ett<br />
antal kriterier; socioekonomisk bakgrund, andelen elever med ett<br />
annat modersmål än svenska, måluppfyllelse med mera.<br />
Å<br />
åtgärd 2.1.1.2<br />
De stödjande kunskapsstrukturerna i <strong>stad</strong>en måste stärkas.<br />
Varje skolform ska använda ett tillförlitligt och vetenskapligt<br />
utprövat instrument för systematiskt kvalitetsarbete/kvalitetsutveckling.<br />
<strong>Malmö</strong> <strong>stad</strong> bör arbeta fram vetenskapligt grundade<br />
framgångskriterier för <strong>Malmö</strong>s skolor som komplement till<br />
betygsresultat att användas för att synliggöra skolors styrkor och<br />
svagheter på olika plan. Det är angeläget att kommunen har<br />
stödstrukturer för att säkerställa detta. Utifrån nuvarande struktur<br />
föreslås FoU-<strong>Malmö</strong>-utbildning slås samman med CPI (tidigare<br />
Pedagogiska Centralen) och därigenom fortsätta att utveckla<br />
<strong>Malmö</strong> till en forskningsbaserad skolutvecklingskommun.<br />
Å<br />
åtgärd 2.1.1.3<br />
Personal som arbetar i <strong>stad</strong>ens utbildningsinstitutioner måste ha<br />
en hög kunskapsnivå och möjligheter till professionell utveckling.<br />
Fortsätta satsa på kompetensutveckling, det som kallas Skolsatsning<br />
2012, för ökad kompetens hos lärare på alla nivåer för att<br />
klara övergången till ny skollag, läroplaner och kursplaner.<br />
FoU <strong>Malmö</strong> – Utbildning och CPI<br />
FoU <strong>Malmö</strong>-utbildning startade 2005, då som Resurscentrum<br />
för mångfalden skola. Sedan 2008 ingår enheten<br />
i avdelning barn och ungdom, Stadskontoret och är<br />
en del av samarbetet mellan <strong>Malmö</strong> <strong>stad</strong> och <strong>Malmö</strong><br />
högskola. Enhetens uppdrag är att stödja olika former av<br />
forskningsanknuten skolutveckling. Som exempel kan<br />
nämnas forskarutbildade pedagoger som ansvarar för<br />
olika utvecklingsområden, pedagoger i forskarutbildning,<br />
forskningscirklar och seminarier som presenterar aktuell<br />
utbildningsvetenskaplig forskning.<br />
CPI – Centrum för pedagogisk inspiration är <strong>Malmö</strong><br />
<strong>stad</strong>s centrala resurs för pedagogisk inspiration och<br />
utveckling. Enheten arbetar tillsammans med personal<br />
inom förskola, grundskola, gymnasium och vuxenutbildning.<br />
CPI erbjuder inspirationsaktiviteter, kompetensutveckling,<br />
fortbildning, rådgivning och stöd. Dessutom<br />
utvecklar och förvaltar CPI både mediesystemet SELMA<br />
och inspirationswebbplatsen Pedagog <strong>Malmö</strong>.<br />
Särskilda insatser ska genomföras för att rekrytera och behålla<br />
högskoleutbildad personal i socialt utsatta områden. Detta kan<br />
ske genom att erbjuda gynnsamma arbets- och utvecklingsmöjligheter<br />
som utformas i samförstånd med de berörda fackföreningarna.<br />
I samverkan med <strong>Malmö</strong> högskola bör det även satsas<br />
på att vidareutbilda barnskötare som arbetar i förskolan, med<br />
högst prioritet för dem som arbetar i socialt utsatta områden. I<br />
samband med detta och i samverkan med <strong>Malmö</strong> högskola ska<br />
<strong>Malmö</strong> <strong>stad</strong> driva frågan om att öka antalet platser på förskollärarutbildningen<br />
för att tillgodose behovet av högskoleutbildad<br />
personal. Här bör även en satsning på att få fler högskoleutbildade<br />
fritidspedagoger ingå.<br />
81
Å<br />
Skolsatsning 2012<br />
Skolsatsning 2012 är en långsiktig språkutvecklingssatsning<br />
inom de pedagogiska verksamheterna i <strong>Malmö</strong><br />
<strong>stad</strong>. Satsningen är beslutad av Kommunstyrelsen och<br />
genomförs via FoU <strong>Malmö</strong>-utbildning<br />
Satsningen omfattar alla pedagogiska verksamheter;<br />
förskola, fritidshems, grundskola, gymnasieskola och<br />
vuxenutbildning, och har tre tydliga inriktningar:<br />
• Språkutvecklande ämnesundervisning<br />
Att arbeta med elevens språkutveckling integrerat i<br />
all ämnesundervisning.<br />
• Flerspråkig ämnesundervisning<br />
Stärka flerspråkiga elever i deras modersmål och i<br />
svenska språket parallellt.<br />
• Formativ bedömning eller bedömning för lärande<br />
Löpande återkoppling kring var eleven befinner sig i<br />
förhållande till målen.<br />
åtgärd 2.1.1.4<br />
Resultatet av varje skolforms systematiska kvalitetsarbete ska<br />
ligga till grund för hur personalens fortbildning och vidareutbildning<br />
prioriteras.<br />
Fortbildning och vidareutbildning är bland de mest effektiva<br />
kvalitetsåtgärderna. Fortbildning bör ta utgångspunkt i den egna<br />
praktiken, vara över längre tid och ha kontinuitet. Speciell uppmärksamhet<br />
bör här riktas mot fritidshemspersonal. Intensifierad<br />
kompetensutveckling om fritidshemmets pedagogiska uppdrag<br />
ska ges till fritidshemspersonal.<br />
Å<br />
åtgärd 2.1.1.6<br />
Utbildningsinstitutioner ska arbeta aktivt med hälsorelaterade<br />
frågor genom att ämnet Idrott och Hälsa förstärkt ges till samtliga<br />
elever vid <strong>Malmö</strong> <strong>stad</strong>s skolor.<br />
Barns och ungdomars möjlighet till rörelse, lek och idrott ökar den<br />
fysiska och psykiska hälsan. Studier gjorda i <strong>Malmö</strong> visar också att<br />
ökad satsning på Idrott och hälsa leder till ökade skolprestationer.<br />
Den så kallade Bunkeflomodellen, som även redovisas i del 2,<br />
kapitel 3, kan här utgöra en modell för utökade satsningar på Idrott<br />
och Hälsa.<br />
Hälsoekonomisk beräkning av åtgärd 2.1.1.6<br />
Åtgärden har genomgått en hälsoekonomisk analys<br />
vilken visar att ett införande av daglig idrott i samtliga<br />
<strong>Malmö</strong>s grundskolor skulle öka det potentiella produktionsvärdet<br />
med 59 miljoner kronor under den<br />
10-årsperiod som följer efter fullgången grundskola. Den<br />
högre utbildningsnivå som åtgärden visats leda till skulle<br />
därutöver bidra till att reducera sjuklighetskostnaderna<br />
med nästan lika mycket; 56 miljoner kronor (ökningen<br />
sker i jämförelse med om den schemalagda idrotten<br />
förblir densamma som idag). Dessa värden överstiger de<br />
cirka 16 miljoner kronor som själva personal- och lokalkostnaderna<br />
uppgår till för att genomföra investeringen.<br />
Utslaget per elev i årskullen motsvarar investeringen en<br />
kostnad på 4 600 kronor för samtliga 9 år i grundskolan<br />
med en förväntad produktionsvinst och reducerade sjuklighetskostnader<br />
på 38 000 kronor under de 10 åren efter<br />
utgången grundskola. (80)<br />
Å<br />
åtgärd 2.1.1.5<br />
Barns och ungas inflytande över vardagen i förskola, fritidshem<br />
och skola, utifrån de förutsättningar som råder på varje skolnivå,<br />
ska stärkas genom att aktivt inkludera dem i det systematiska<br />
kvalitetsarbetet. Detta gäller även föräldrainflytande.<br />
Skolans demokratimål handlar om att bidra till att: skapa självständiga<br />
och kunniga/kompetenta medborgare som förbereds till<br />
ett aktivt medborgarskap; värna om och utveckla demokratiska<br />
institutioner; värna om och utveckla respekten för de mänskliga<br />
rättigheterna; värna om och utveckla respekten för olikheter. Demokratimålet<br />
handlar också om att skolans arbetssätt ska präglas<br />
av likvärdighet och strävan efter att utjämna sociala skillnader och<br />
minska hälsoskillnader. Elevernas inflytande över styr- och arbetsformer<br />
samt undervisningen genom olika såväl formella (klassråd,<br />
elevråd och rådgivande organ) som informella arenor (deliberativ<br />
demokrati) leder till utvecklingen av elevernas medborgarkompetens<br />
och mer gynnsamt lärandeklimat (108–111). Ett utvecklat<br />
föräldrastöd och -samarbete kan bidra till minskad social ojämlikhet,<br />
under förutsättning att verksamheten är utformad så att alla<br />
föräldrar ges möjlighet att vara delaktiga.<br />
Bunkeflomodellen<br />
Bunkefloprojektet startade hösten 1999 som ett samverkansprojekt<br />
mellan skola, idrottsförening och forskning.<br />
Projektet har utvärderats på vetenskaplig grund och har<br />
visat sig ge positiva effekter på såväl den direkta hälsan<br />
som på elevernas skolprestationer. Bunkefloprojektet<br />
drogs igång på Ängslättskolan i Bunkeflostrand, och den<br />
lokala idrottsföreningen hjälpte till att göra det möjligt<br />
att ge barnen i åk 1 och 2 en timmes fysisk aktivitet om<br />
dagen - varje dag. Alla nya barn som börjar i första klass<br />
har fysisk aktivitet som ett dagligt, obligatoriskt ämne.<br />
(112)<br />
82
2.1.2 Förskolans betydelse för barns utveckling,<br />
lärande och hälsa<br />
Det finns övertygande bevis i forskningen om att förskolan har långsiktiga positiva<br />
effekter på barns lärande och utveckling och att dessa effekter tenderar att vara<br />
stabila under lång tid (113–121). Tidiga insatser i förskolan är samhällsekonomiskt<br />
lönsamma och har stor betydelse för att främja befolkningens hälsa.<br />
Figur 27: Beräkning av avkastning på investering i humankapital för barn<br />
från resursfattiga förhållanden i ett livsperspektiv<br />
Avkastning på<br />
investeringar i<br />
humankapital<br />
satasningar på förskola<br />
satsningar på skola<br />
arbetsinriktade program<br />
0<br />
förskola<br />
skola<br />
efter utbildning<br />
Ålder<br />
Källa: Heckman 2006 i Persson, 2012<br />
Figur 27 visar att tidiga investeringar i förskolan är de som i ett livslångt perspektiv<br />
ger störst utdelning. Detta beräknat på avkastning på investerat humankapital för<br />
barn från resursfattiga förhållanden, fördelat på skolformer.<br />
Forskning visar att förskolan har störst betydelse för barn vars föräldrar har<br />
begränsade socioekonomiska villkor och för utsatta barn (122). Hälsorisker för barn<br />
är kopplade till familjens sociala sta tus och socioekonomiska förutsättningar, och<br />
forskning pekar på att en förskola av god kvalitet verkar socialt utjämnande. Barn<br />
från sårbara socioekonomiska förhållanden och utsatta barn är alltså de som gynnas<br />
mest av att gå i förskolor av hög kvalitet med professionella lärare och av att vara i<br />
grupper med barn från skilda socioekonomiska bakgrunder. Personalens utbildning<br />
och kompetens har en avgörande betydelse för att dessa effekter ska å<strong>stad</strong>kommas.<br />
Statistik från <strong>Malmö</strong> visar emellertid att barn i områden med små socioekonomiska<br />
resurser oftast har lärare med lägre utbildningsnivå.<br />
Trygga relationer i förskolan<br />
I <strong>Malmö</strong> har samverkansgruppen ALMA genomfört ett förskoleprojekt<br />
avseende kompletterande anknytningsperson på förskola, som<br />
utvärderats av Birthe Hagström (2010). Projektet riktade sig till barn i<br />
utsatta livsmiljöer. Utifrån modellen har förskolorna i Kirseberg utvecklat<br />
sitt arbete kring små barn i utsatta livssituationer. Syftet med ”Små<br />
barn” är att i tidig ålder utveckla förmågor som lyhördhet, kommunikation,<br />
känslohantering, empati och samarbete genom att ge barn i<br />
utsatta livsmiljöer möjlighet till anknytningspersoner utanför hemmet.<br />
83
Andel med pedagogisk högskoleutbildning 2010 och 2011<br />
Figur 28: Andel med högskolepedagogisk utbildning per <strong>stad</strong>sdel 2010 och 2011<br />
Andel<br />
År<br />
60%<br />
2010<br />
2011<br />
40<br />
20<br />
0<br />
VI<br />
C<br />
Hu<br />
K<br />
Hy<br />
L-B<br />
SI<br />
O<br />
F<br />
R<br />
Stadsdelar<br />
Källa Stadshuset<br />
Källa: Stadskontoret, 2011b i Persson, 2012<br />
Figur 28 visar att förskolor med barn från områden där föräldrar har sämre sociala<br />
och ekonomiska resurser har personal med lägre utbildningsnivå än barn i områden<br />
där familjer har bättre sociala och ekonomiska villkor. Till viss del kan dessa skillnader<br />
mellan <strong>stad</strong>sdelarna troligtvis förklaras med att man i dessa <strong>stad</strong>sdelar satsat<br />
på att få personal med rätt språklig bakgrund. Det kan också finnas svårigheter att<br />
rekrytera högskoleutbildad personal till vissa <strong>stad</strong>sdelar. Variationen är också stor<br />
inom <strong>stad</strong>sdelar, detta gäller främst inom de mest ekonomiskt utsatta <strong>stad</strong>sdelarna.<br />
Barnets förmåga att hantera och anpassa sig till negativa livshändelser varierar<br />
starkt från barn till barn men det går att urskilja några av de mest betydelsefulla<br />
faktorerna. Barn som klarar sig bäst från svåra förhållanden är de som har minst<br />
en trygg relation till vuxna utanför familjen, får hjälp att bearbeta sina smärtsamma<br />
upplevelser och hantera sin aktuella situation så bra som möjligt, samt upplever<br />
sammanhang och kontinuitet i livet. Personal i förskolan kan med andra ord fungera<br />
som kompletterande anknytningspersoner.<br />
Den enskilt viktigaste kvalitetsaspekten är de pedagogiska relationerna mellan<br />
förskolepersonal och barn. Gemensamt för de studier som visar att förskolan har<br />
positiva effekter på barns lärande och utveckling är att alla barn ses som och får vara<br />
aktiva, engagerade och medskapande. Förskolan har en stor potential som en arena<br />
för integration. Den moderna barndomens mångfald och rörlighet till sammans med<br />
ett ökat kunskapsuppdrag ställer sto ra krav på utveckling av inkluderande pedagogik<br />
och ämnesdidaktik i förskolan. Förskolepersonal har att förhålla sig till och pedagogiskt<br />
använda denna mångfald av språk, kulturella yttringar, semiotiska medieringar<br />
och olikheter i uppväxtförhållanden för att skapa inkluderande lärandemiljöer.<br />
Mångfald får därför ett innehåll och en innebörd i konkreta lärande- och omsorgssituationer<br />
som förskolepersonal har att agera i.<br />
Barns perspektiv och inflytande ytterligare en viktig kvalitetsaspekt. I förskolor<br />
som karakteriseras av hög kvalitet i de pedagogiska relationerna råder ett förhandlingsklimat<br />
mellan förskolepersonal och barn där man gör överenskommelser om<br />
teman och aktiviteter att arbeta med. Barn får tidigt en uppfattning om vad hälsa och<br />
välbefinnande innebär. Barnens syn på hälsa överensstämmer med ett synsätt där<br />
hälsa ses ur flera olika dimensioner, det vill säga både kroppsliga symptom, sociala<br />
aspekter (såsom delaktighet och aktivitet) och faktorer i närmiljön. Framförallt ut-<br />
84
trycker barn att man mår bra när man är engagerad i olika aktiviteter och situationer<br />
som förekommer i vardagen på förskolan (122). Hur engagerade barn är i sin egen<br />
utveckling och vardag kan alltså sägas vara ett mått på psykisk hälsa.<br />
Utifrån dessa slutsatser och analyser av situationen i <strong>Malmö</strong> har kommissionen<br />
formulerat några mål och föreslår ett antal åtgärder för att dessa mål ska kunna uppfyllas.<br />
De som specifikt gäller förskolan är följande:<br />
M<br />
mål 2.1.2<br />
Å<br />
åtgärd 2.1.2.2<br />
Alla barn i förskoleåldern i <strong>Malmö</strong> går i förskola med god kvalitet<br />
minst 20 timmar i veckan senast 2015.<br />
Nedanstående diagram visar antalet barn i olika åldersgrupper<br />
som i oktober 2010 hade plats i förskoleverksamheten i <strong>Malmö</strong>.<br />
Figur 29: Antal barn med förskoleplats, fördelat efter ålder<br />
4000<br />
2000<br />
Å<br />
Antal<br />
0<br />
Källa: Persson, 2012<br />
1 2 3 4 5 6 år<br />
1/3<br />
åtgärd 2.1.2.1<br />
*Nästan alla 6-åringar går i förskoleklass<br />
Alla barn<br />
Barn med<br />
plats<br />
Ålder<br />
Andel<br />
utan plats<br />
Kartlägg vilka barn som står utanför förskoleverksamheten följt<br />
av aktivt uppsökande och anpassad information till föräldrar som<br />
inte har sina barn i förskolan.<br />
Det som är av intresse är inte bara vilka barn som har förskoleplats,<br />
det är också viktigt att analysera vilka barn som är utanför förskoleverksamheten.<br />
Av figur 29 framgår att nästan samtliga 6-åringar är<br />
i förskoleklass och att ca 3100 av 4442 1-åringar har förskoleplats.<br />
Anmärkningsvärt är att ca 800 av 5-åringarna inte går i förskolan,<br />
och orsakerna till detta behöver analyseras ytterligare. <strong>Malmö</strong><br />
saknar uppgifter om dem som inte efterfrågar plats.<br />
1/4<br />
*<br />
Barngruppernas storlek i <strong>Malmö</strong>s förskolor ska minska. Ett första<br />
mål är att barngrupperna för barn i åldrarna 0–3 inte ska överstiga<br />
15.<br />
Det finns forskningsstudier som pekar på att personaltäthet och<br />
antal barn i grupperna har störst betydelse för de allra yngsta<br />
och för de utsatta barnen. Barn som lever i social och ekonomisk<br />
utsatthet har större behov. Uppgifter från Skolverket om ökade<br />
barngrupper och minskad personaltäthet i de svenska förskolorna<br />
är därför bekymmersamma (123). Särskilt allvarligt är att de<br />
allra yngsta barnen i förskolan får sämre förutsättningar. Var tredje<br />
grupp i förskolan är en småbarnsgrupp med barn som är 0–3 år.<br />
Sedan 2003 har antalet småbarnsgrupper med 17 eller fler barn<br />
tredubblats.<br />
Som framgår av figur 30 och 31 (nästa sida) har 25 procent<br />
av småbarnsavdelningarna (0–3 år) i <strong>Malmö</strong> 17 barn eller<br />
fler, nästan ¾ av småbarnsavdelningarna har 14 barn eller flera.<br />
Andelen grupper med 17 eller färre barn ökar vilket beror på att<br />
andelen barn i åldern ett till två år ökar. Ett resultat av detta är<br />
också att 4–5 åringar ingår i allt större grupper med 21 eller flera<br />
barn. (124). Tillför resurser till förskolans verksamhet som möjliggör<br />
minskning av barngrupper för de yngsta och mest utsatta<br />
barnen.<br />
Hälsoekonomisk beräkning av åtgärd 2.1.2.2<br />
Den hälsoekonomiska analysen av åtgärdsförslaget har<br />
funnit att inga ekonomiska vinster av insatsen har kunnat<br />
beräknas. Däremot har kostnadsberäkningar gjorts, vilka<br />
visar att en minskning av småbarnsgrupperna (samtliga<br />
inskrivna barn under 3 år) till max 15 barn/grupp skulle<br />
innebära en merkostnad på 124 miljoner kronor, eller<br />
ungefär 41 miljoner kronor per årskull. Det är dock viktigt<br />
att notera att andra hänsyn än de rent ekonomiska bör<br />
beaktas. (80)<br />
85
Figur 30: Andel avdelningar per storlek på barngrupper<br />
<strong>Malmö</strong>, Göteborg och Stockholm i förhållande till medelvärde för samtliga kommuner<br />
Andel<br />
+20 %<br />
+10 %<br />
Stockholm<br />
Endast <strong>Malmö</strong> av<br />
storstäderna är över<br />
medel för andel<br />
avdelningar med mer än<br />
25 barn<br />
0<br />
<strong>Malmö</strong><br />
-10 %<br />
Göteborg<br />
-15<br />
16-17<br />
18-20<br />
21-25<br />
26-<br />
Storlek på barngruppen<br />
37%<br />
18<br />
27%<br />
14<br />
3 %<br />
medel för samtliga kommuner<br />
Källa: Skolverket 2010b i Persson, 2012<br />
Figur 31: Andel småbarnsavdelningar och storlek på barngrupper<br />
<strong>Malmö</strong>, Göteborg och Stockholm i förhållande till medelvärde för samtliga kommuner<br />
25 %, var fjärde småbarnsavdelning<br />
i <strong>Malmö</strong> har fler än 16<br />
barn. Det är 10% över medel.<br />
+10 %<br />
<strong>Malmö</strong><br />
Göteborg<br />
0<br />
Stockholm<br />
-10 %<br />
-10<br />
11-13<br />
14-16<br />
17-<br />
Storlek på barngruppen<br />
15<br />
24<br />
45 %<br />
15<br />
medel för samtliga kommuner<br />
Källa: Skolverket 2010b i Persson, 2012<br />
86
Kompetensutveckling<br />
inom flerspråkighet<br />
i Rosengård<br />
En omfattande kompetensutveckling<br />
inom området<br />
flerspråkighet och lärande har<br />
pågått i Rosengårds för skolor<br />
och skolor sedan 2004. Projektet<br />
har genomförts i samverkan<br />
med bland annat <strong>Malmö</strong> högskola.<br />
Kompe tensutvecklingen<br />
har riktats mot samtliga nivåer<br />
i organ isationen. Som exempel<br />
kan nämnas ”Processtödjarutbildning”<br />
med fokus på flerspråkighet<br />
och lärande som<br />
Nationellt centrum för svenska<br />
som andraspråk, Stockholms<br />
universitet genomfört och<br />
genomför. Målgrup pen har<br />
varit pedagoger och lärare<br />
inom förskolan och grundskolan.<br />
Som underlag för<br />
kompetensutbildningen har<br />
observationerna i förskolan<br />
och grundskolan genom förts<br />
utifrån en version av SIOP-modellen<br />
(Sheltered Instruction<br />
Observation Protocol). (122)<br />
2.1.3 Grundskolan – en likvärdig skola?<br />
I takt med att en globaliserad kunskapsekonomi leder till ökad konkurrens mellan<br />
nationella skolsystem ökar kraven på barns prestationer i skolan över hela världen.<br />
Skolor strävar efter att på ett så effektivt sätt som möjligt nå uppställda kunskapsmål<br />
för att bli konkurrenskraftiga. Denna diskurs om den kunskapseffektiva skolan framställs<br />
som utbildningens yttersta mål och funktion. Förespråkare för marknadslösningar<br />
i utbildningen framhåller att värden som konkurrens, individualitet, valfrihet<br />
och producent-konsument relationer i skolsystemet borgar för att skolan ska vara<br />
kunskapseffektiv.<br />
Lärare och politiker på olika nivåer är naturligtvis inte omedvetna om de<br />
inbyggda problem som finns i en skola som strävar efter att vara kunskapseffektiv.<br />
Lärare vill att elever ska ha framgång i skolan. De vet också att det finns elever som<br />
inte kan leva upp till kraven, och de är oroade för hur det ska gå för dem. Flera av<br />
dessa lärare söker efter alternativ till en skola som enbart premierar mätbara kunskaper.<br />
Svaret för många ligger i vad Aspelin och Persson kallar för en socialt orienterad<br />
skola. Det är en skola som sätter sociala relationer, grupprocesser och lärares kännedom<br />
om enskilda elever i centrum för undervisning (106). I den socialt orienterade<br />
skolan är elevers inflytande och delaktighet viktiga inslag. Här finns också en strävan<br />
efter att förstå eleverna utifrån deras förutsättningar och sociala situation. Problemet<br />
är emellertid att den socialt orienterade skolan tenderar att prioritera elevers<br />
identitetsbildning. Vem du är blir i den socialt orienterade skolan viktigare än vad<br />
du ska bli. Den heterogenitet och mångfald som eleverna representerar kan i den<br />
pedagogiska praktiken bli normalisering och likriktning. Det ligger därför en stor<br />
utmaning i att formulera alternativ som ligger bortom den kunskapseffektiva och<br />
socialt orienterade skolan (122).<br />
Den kunskapseffektiva skolan med dess betoning på konkurrens, tävlan och<br />
valfrihet i kombination med minskad likvärdighet har fått en rad negativa effekter<br />
på elevers genomsnittliga skolprestationer. En ökad individualisering har lett till att<br />
elevers eget ansvar för sin kunskapsinhämtning har betonats. Elevers egna arbeten<br />
har framhållits och lärare har tonat ner sin egen roll. Under flera år har skillnaderna<br />
mellan skolor ökat, vilket har förstärkt kamratpåverkan och betydelsen av föräldrars<br />
utbildningsbakgrund för elevers resultat. Sammantaget har den svenska skolan<br />
utvecklats till att bli mindre likvärdig (105). Detta blir särskilt tydligt i en <strong>stad</strong> som<br />
<strong>Malmö</strong>, där skillnaderna mellan skolor förstärks av bo<strong>stad</strong>ssegregation och ökade<br />
klyftor mellan befolkningsgrupper. Trots detta kan man skönja en svag men märkbar<br />
förbättring av elevers resultat.<br />
Av Stadskontorets rapport ”Obligatoriska skolan vårterminen 2012” (125)<br />
framgår bland annat följande:<br />
Fortsatt få, men fler, elever klarade alla delprov i årskurs 3: I jämförelse med<br />
2011 har andelen elever som klarat samtliga delprov i såväl svenska som matematik<br />
ökat. I svenska från 54,5 procent till 57,2 procent och i matematik från 54,3 procent<br />
till 59 procent.<br />
Skolorna i <strong>Malmö</strong> måste bli bättre på att hjälpa de svaga eleverna i tidig<br />
ålder: Genom en jämförelse av årskurs 9-elevernas nationella provresultat i ämnena<br />
svenska, engelska och matematik med samma elevers nationella provresultat i<br />
årskurs 5 kan konstateras att det finns ett starkt samband mellan ett svagt nationellt<br />
provresultat i årskurs 5 och ett svagt nationellt provresultat i årskurs 9 (gäller elever i<br />
kommunala skolor).<br />
Det finns elever i årskurs 3 som inte har ett åtgärdsprogram trots att de inte<br />
uppnår kunskapsmålen: Uppföljningen av kunskapsmålen i årskurs 3 visar att<br />
90–95 procent av eleverna uppnår kunskapsmålen i de flesta ämnena. Andelen är<br />
lägre i matematik (84 procent), svenska (85 procent) och svenska som andraspråk<br />
(61 procent). De flesta eleverna som inte uppnår kunskapsmålen har åtgärdsprogram<br />
men samtidigt finns det elever på många skolor som inte har åtgärdsprogram trots<br />
att de inte uppnår kunskapsmålen.<br />
88
Resultaten i ämnesproven i årskurs 9 har förbättrats: Resultaten i de nationella<br />
ämnesproven i engelska och svenska i årskurs 9 har förbättrats med 1,1 respektive<br />
2,4 procentenheter jämfört med 2011 till 85,2 procent respektive 85,5 procent 2012.<br />
I matematik har en ökning skett med över 6 procentenheter från 62,1 procent till<br />
68,5 procent. Detta kan bero på att andelen elever som inte genomför proven i matematik<br />
har minskat från 14 procent till 9 procent. Samtidigt har skillnaderna mellan<br />
<strong>stad</strong>sdelarna med högst respektive lägst resultat minskat i alla tre ämnen.<br />
I <strong>Malmö</strong> finns det stora skillnader mellan <strong>stad</strong>sdelarna, skolorna och skolformerna<br />
vad gäller behörighet till gymnasiestudier på nationella program. Dessa skillnader,<br />
med vissa variationer, samspelar mycket väl med socioekonomiska skillnader<br />
mellan <strong>stad</strong>s delarna i <strong>Malmö</strong> avseende invånarnas utbildning, andelen förvärvsarbetande,<br />
disponibla inkomster och andelen som har försörjningsstöd.<br />
M<br />
mål 2.1.3<br />
Alla barn i <strong>Malmö</strong> som slutför grundskolestudier ska uppnå behörighet<br />
till fortsatta studier på gymnasiets högskole- eller yrkesförberedande<br />
program.<br />
Tidiga insatser i förskola och skola för att alla barn ska kunna läsa<br />
och skriva har visat sig ha stor betydelse för kognitiv utveckling<br />
och hur de klarar skolan och senare arbetslivet. Kungliga<br />
Vetenskapsakademins systematiska forskningsöversikt poängterar<br />
bland annat att tidiga svårigheter i skolan och i synnerhet läsoch<br />
skrivsvårigheter orsakar internaliserade och externaliserade<br />
psykiska problem. (126)<br />
Å<br />
åtgärd 2.1.3.1<br />
Tidig och återkommande uppföljning av barns språkutveckling<br />
följt av tidiga stödåtgärder vid behov. Gäller både svenska språket<br />
och andra modersmål.<br />
I Vetenskapsrådets Resultatdialog 2012 framhålls den forskning<br />
som anser språket vara människans verktyg av alla verktyg. Språket<br />
är en synlig identitetsmarkör och med dess stöd får människan<br />
tillgång till och möjlighet att navigera i sin sociala och fysiska<br />
värld. Språket skapar tillhörighet(er) och olika positioner. Med<br />
andra ord har språk både ett kommunikativt och ett symboliskt<br />
värde för individer och praktikgemenskaper. Detta innebär att<br />
språkbruket är väsentligt att beakta när det gäller identitetspositioner<br />
så som genus, etnicitet och funktionshinder. (127)<br />
Å<br />
åtgärd 2.1.3.2<br />
Riktade kompetensutvecklingsinsatser på förskolor och skolor<br />
med många barn från flerspråkiga miljöer och i synnerhet på 1–3<br />
skolor med låg måluppfyllelse. All undervisande personal ska ha<br />
kompetens i läs- och skrivprocessen samt språklig medvetenhet.<br />
Om denna kompetens saknas ska kompetensutveckling göras<br />
obligatorisk.<br />
Inom förskolans/skolans ram ska, enligt skollagen, barn med annat<br />
modersmål än svenska ges möjlighet att utveckla detta språk<br />
och det svenska språket. Det ställer stora krav på personalens<br />
kunskaper om språklärandets interna och externa faktorer samt<br />
kompetenser i hur man kan utveckla goda språkliga miljöer för<br />
dessa barn och unga. Fortbildning har visat sig vara den mest<br />
effektiva åtgärden för detta (122).<br />
Å<br />
åtgärd 2.1.3.3<br />
Tidig och kontinuerlig uppföljning av studieresultat som vid<br />
behov följs upp med adekvata stödinsatser.<br />
Forskning pekar på att stödinsatser måste sättas in tidigt, vara<br />
kontinuerliga under elevens skoltid och att de ska baseras på<br />
gedigen kunskap om vilka stödåtgärder som eleven behöver.<br />
Det finns idag en arsenal av instrument för att kartlägga elevers<br />
problem men mindre kunskap om vilka åtgärder som är de mest<br />
effektiva.<br />
Å<br />
åtgärd 2.1.3.4<br />
Samtliga elever med utländsk bakgrund ska ha tillgång till och<br />
erbjudas studiehandledning på sitt modersmål.<br />
Brister har här påtalats i ett stort antal skolinspektioner, trots skollagens<br />
krav. Forskning pekar på att elever med annat modersmål<br />
än svenska har hjälp av att få studiehandledning på sitt modersmål<br />
och samtidigt stöd i att göra kopplingar till svenska begrepp<br />
för att öka sin förståelse av undervisningen.<br />
Studiehandledning på modersmål<br />
En elev ska enligt skollagen få studiehandledning på<br />
sitt modersmål, om eleven behöver det. En elev som<br />
ska erbjudas modersmålsundervisning och som före sin<br />
ankomst till Sverige har undervisats på ett annat språk än<br />
modersmålet får ges studiehandledning på det språket i<br />
stället för på modersmålet, om det finns särskilda skäl.<br />
89
2.1.4 Fritidshemmens förutsättningar för<br />
utveckling av hälsa och lärande<br />
Fritidshemsverksamheten är en frivillig pedagogisk gruppverksamhet för skolbarn<br />
till och med tolv års ålder. Det finns ingen kursplan eller några detaljerade mål om<br />
vilka kunskaper eleverna ska uppnå. Skollagen och läroplanen Lgr11 reglerar fritidshemmets<br />
verksamhet. Fritidshemmet kan beskrivas som ett gränsland i det sven ska<br />
utbildningslandskapet, mellan förskola, förskoleklass och grundskola. Positioneringen<br />
som ett gränsland inne bär att fritidshemmen ska leva upp till olika förväntningar<br />
och varierande villkor för sitt uppdrag.<br />
Utifrån forskning om fritidshem kan följande slutsatser dras. För det första<br />
finns det begränsad vetenskaplig kunskap om verksamheten. För det andra är det<br />
mest beforskade området integrationen mellan fritidshem och den obligatoriska<br />
delen av skolan. Sammantaget visar forskning om samverkan mellan fritidshem och<br />
grundskola på kulturella skillnader när det gäller olika syn på lärande, kunskap, förhållningssätt<br />
till eleverna och organiser ing av arbetet inom verksamheterna.<br />
Den tredje slutsatsen gäller villkoren för elevernas lärande i fritidshemmet.<br />
I fritidshemmet kännetecknas ofta de pedagogiska aktiviteterna av att de startar i<br />
spontana situationer och med utgångspunkt i elevernas intressen och idéer. Detta är<br />
emellertid inte tillräckligt för en god pedagogisk verksamhet. Fritidshemspersonal<br />
bör - utifrån sina kunskaper om barnens erfarenheter i skolan och på fritiden –<br />
kunna planera och erbjuda barnen stimulerande och kreativa aktiviteter för att främja<br />
deras lärande och sociala förmågor. För att kunna göra detta måste förutsättningarna<br />
för fritidshemmens pedagogiska verksamhet stärkas i flera avseenden som barngruppernas<br />
storlek, personaltäthet och personalens kompetens.<br />
Den fjärde slutsatsen är att det har stor betydelse att fritidspedagoger är observanta<br />
och har förmåga att läsa av och tolka elevers samspel för att kunna göra<br />
pedagogiska insatser i riktning mot att stärka eleverna i deras kamratskapande och<br />
positionerande i gruppen/klassen. (128)<br />
År 2010 var 10 873 barn i ålder 6–12 år inskrivna i fritidshem i <strong>Malmö</strong>. <strong>Malmö</strong><br />
låg 2010 något lägre än riksgenomsnittet när det gäller total andel barn som var<br />
inskrivna i fritidshem i åldern 6–9 år. För barn 10–12 år var det däremot dubbelt så<br />
stor andel som var inskrivna i fritidshem i jämförelse med riket totalt. I de kommunala<br />
fritidshemmen i <strong>Malmö</strong> var det 37,8 barn per fritidshemsavdelning och på<br />
fritidshem i enskild regi var siffran 56,7.<br />
Som framgår av figur 32 ligger <strong>Malmö</strong> något över riksgenomsnittet vad gäller<br />
antal barn per avdelning. Antal barn per avdelning är emellertid hög om man kombinerar<br />
det med andel årsarbetare med högskolepedagogisk utbildning (se figur 34).<br />
100%<br />
Figur 34: Årsarbetare i fritidshem med pedagogisk högskoleexamen 2010<br />
Andel<br />
50<br />
medel för<br />
samtliga<br />
kommuner<br />
0<br />
Jönköping Göteborg <strong>Malmö</strong><br />
Stockholm<br />
Kommuner<br />
Källa: Skolverket, 2010:b i Ludvigsson och Falkner, 2012.<br />
90
Som framgår av figur 34 har 56 procent av personalen i <strong>Malmö</strong>s fritidshem högskoleutbildning.<br />
Det är intressant att jämföra med Jönköpings kommun där hela 95 procent<br />
av personalen i de kommunala fritidshemmen är högskoleutbildad. Bilden blir<br />
mer fullständig om antal barn per årsarbetare tas med i beräkningen (se figur 33).<br />
Sammantaget pekar forskning och utvärderingar på att fritidshemmen har en<br />
stor, men oftast outnyttjad pedagogisk potential. Samtidigt har det skett en oroväckande<br />
utveckling i landet som helhet när det gäller den stora ökningen av barngruppernas<br />
storlek. Möjligheterna för fritidshemmet att bedriva en verksamhet av hög kvalitet<br />
varierar i <strong>Malmö</strong> beroende på materiella förutsättningar och personalens utbildning<br />
och kompetens. Fritidshemsverksamheten i Jönköping kan i det avseendet fungera<br />
som modell för kvalitetsutveckling. I Jönköping har man systematiskt satsat på att ha<br />
högt utbildad personal och en lokal samordning för fritidshemsverksamheten.<br />
Figur 32: Barn per avdelning i fritidshem i<br />
relation till medel för samtliga kommuner<br />
(38,1 barn)<br />
Antal<br />
Figur 33: Antal barn per årsarbetare i<br />
fritidshem i relation till medel för samtliga<br />
kommuner (21,5) 2010<br />
Antal<br />
+4<br />
Stockholm<br />
<strong>Malmö</strong><br />
+2<br />
Göteborg<br />
38,1<br />
Jönköping<br />
21,5<br />
<strong>Malmö</strong><br />
-4<br />
-2<br />
-8<br />
Göteborg<br />
-4<br />
Stockholm<br />
Jönköping<br />
Antal inskrivna barn per<br />
avdelning, skillnad till medel<br />
för samtliga kommuner (38,1<br />
barn)<br />
M mål 2.1.4<br />
Källa: Skolverket, 2010 i Ludvigsson och Falkner, 2012.<br />
Alla barn i åldern 6 –12 år ska ha tillgång till fritidshemsplats av<br />
god kvalitet.<br />
Å<br />
åtgärd 2.1.4.1<br />
Barngruppernas storlek i <strong>Malmö</strong>s fritidshem ska minska. Ett första<br />
steg är att barngrupperna inte får överstiga 30 barn/avdelning.<br />
Barngruppsstorleken är ca 40 barn per avdelning i <strong>Malmö</strong>s fritidshem,<br />
med en personaltäthet på knappt två personal/avdelning.<br />
Mot bakgrund av de redovisade forskningsresultaten är förutsättningarna<br />
att bedriva en verksamhet med god kvalitet kraftigt<br />
begränsade.<br />
Å<br />
åtgärd 2.1.4.2<br />
Andelen högskoleutbildad personal ska öka i <strong>Malmö</strong>s fritidshem.<br />
Ett första mål är att 75 procent av fritidshemspersonalen har<br />
högskoleutbildning och på sikt all personal.<br />
Källa: Skolverket, 2010 i Ludvigsson och Falkner, 2012.<br />
Antal inskrivna barn per<br />
årsarbetare, skillnad till medel<br />
för samtliga kommuner (21,5<br />
barn)<br />
Som framgår av figuren om årsarbetare med högskoleutbildning<br />
ovan har 56 procent av personalen i <strong>Malmö</strong>s fritidshem högskoleutbildning.<br />
Det kan jämföras med Jönköpings kommun där<br />
hela 95 procent av personalen i de kommunala fritidshemmen är<br />
högskoleutbildad. Forskningen visar att personalens kompetens<br />
och utbildning är en av de viktigaste kvalitetsfaktorerna.<br />
Å<br />
åtgärd 2.1.4.3<br />
Inrätta minst en heltidstjänst med ansvar för fritidshem på den<br />
nya grundskoleförvaltningen.<br />
Jönköpings skol- och barnomsorgsförvaltnings fritidshemsverksamhet<br />
har inrättat en utvecklingsstrateg som ansvarar för olika<br />
frågor rörande grundskole- och fritidshemsverksamhet. Tillsammans<br />
med en utvecklingssamordnare har strategen ett särskilt<br />
ansvar för att arbeta med utveckling av fritidshemsverksamheten<br />
i kommunen. Erfarenheter av detta strategiska uppdrag pekar på<br />
att det leder till en kvalitetshöjning, vilket bland annat den höga<br />
andelen högskoleutbildad personal visar.<br />
91
2.1.5 Gymnasieskolan – inte en skola för alla?<br />
Statens folkhälsoinstitut (2010) konstaterar i sin rapport över barns och ungas hälsa<br />
att svenska barn under 15 år hör till de bäst gynnade i världen, hälsomässigt sett, och<br />
utvecklingen i denna åldersgrupp har bara varit positiv under de senaste 20 åren.<br />
Dock blir bilden en annan om man ser till svenska ungdomar i åldrarna 15–24 år som<br />
har fått en markant sämre psykisk hälsa. Det finns flera undersökningar som visar att<br />
vissa symtom har fördubblats eller ökat ännu mer, till exempel oro, ångest, nedstämdhet<br />
och sömnsvårigheter. Denna ökning gäller också sjukhusvård för behandling av<br />
depression eller självskadande beteende. Ökningen är särskilt tydlig från mitten av<br />
1990-talet och framåt (106). Forskning visar att låg utbildning är förknippat med en<br />
mängd ohälsoproblem eller so ciala problem i vuxenlivet, vilket innebär lidande för<br />
indi vider och kostnader för samhället. Ett stort hälsoproblem är därför att det finns<br />
en stor andel ungdomar som hoppar av gymnasiet och inte fullföljer sina studier.<br />
Andelen avhop p från det som tidigare hette Individuella programmet (IV) har<br />
varit särskilt stor. Av elever som påbörjat sina gymnasiestudier på IV hade endast<br />
20 procent uppnått slutbetyg efter fem år. Avhoppen från nationella program (NP)<br />
var under motsvarande period knappt 25 procent. Efter fyra års studier på NP har<br />
cirka 70 procent fått slutbetyg med behörighet för vidare studier på högskola och<br />
universitet (statistiken avser nationell nivå 2008). Tre typer av orsaker till avhopp kan<br />
identifieras; de strukturella; föräldrarnas utbildningsbakgrund, den socioekonomiska<br />
bakgrunden och utländsk bakgrund uppfattad som sen invandring, de individuella;<br />
skoltrötthet och hälsa samt faktorer som har med skolans inre arbete att göra; förekomst<br />
av mobbning, relationer och stöd och pedagogisk kvalitet. Viktigt att understryka<br />
är dock att många av dessa faktorer tenderar att uppträda tillsammans och<br />
att det kan bli svårt att dra en tydlig skiljelinje mellan till exempel skoltrötthet och<br />
bristande pedagogisk kvalitet. (129)<br />
Vad gäller de strukturella faktorerna samvarierar föräldrarnas utbildningsnivå med<br />
avhopp och slutbetyg utan behörighet. Har föräldrarna låg utbildning kan det innebära<br />
att familjen är fattig eftersom det medför ökad risk för lågbetalda arbeten eller svag arbetsmarknadstillhörighet<br />
och eventuellt behov av försörjningsstöd från socialtjänsten.<br />
Barn som växer upp i familjer med försörjningsstöd lämnar, generellt sett, skolan med<br />
mycket lägre betyg än andra barn. Skolverkets statistik från 2008 visar att ett stort antal<br />
elever med utländsk bakgrund avbryter sina studier. Elever med utländsk bakgrund är<br />
emellertid en heterogen grupp med stora skillnader i skolresultat. Gymnasieelever som<br />
kommit till Sverige efter grundskolestart är dessutom kraftigt underrepresenterade<br />
bland dem med slutbetyg. (129)<br />
Hur ser det då ut i <strong>Malmö</strong>? Av dem som påbörjade sina gymnasiestudier läsåret<br />
2008/09 hade ca en tredjedel hoppat av sina studier efter två år. De allra flesta avhoppen<br />
är från IV-programmet. Ca 1300 elever har under de senaste åren hoppat av<br />
sina gymnasiestudier. Vårterminen 2010 hade endast 66 procent av <strong>Malmö</strong>s gymnasieelever<br />
uppnått högskolebehörighet efter fyra års studier (130). Behörighet till<br />
högskolestudier innebär att eleven uppnått minst betyget godkänt i minst 90 procent<br />
av ämnena i sitt slutbetyg.<br />
Skillnaderna i resultat mellan programmen är mycket stora. Det finns yrkesförberedande<br />
program där cirka 30–50 procent av eleverna är behöriga till universitets-<br />
och högskolestudier och studieförberedande program där cirka 90 procent av<br />
eleverna uppnår behörighet. Vidare har en mycket stor grupp elever som började på<br />
IV-programmet läsåret 2008/09 avslutat sina studier. De har därmed inte uppnått<br />
högre formell utbildningsnivå än grundskola.<br />
Även om skolorna förbättrar sitt arbete med stöd inom de nationella programmen<br />
och kommunerna arbetar för att bättre tillgodose elevernas val, finns dock risk<br />
för att en hel del ungdomar trots det avbryter sina studier eller väntar på nästa intagning.<br />
Dessa elever kommer då bara i undantagsfall att kunna erbjudas studier på ett<br />
introduktionsprogram i det nya systemet. Skolverket föreslår därför att kommunens<br />
informationsansvar ska ges politisk prioritering med en tydlig ansvarsfördelning<br />
inom kommunen och att resurser måste avsättas för detta. Även om en kommun har<br />
flera olika bra verksamheter för ungdomarna så behövs en övergripande bild för att<br />
inte några ungdomar ska falla ”mellan stolarna”. (131)<br />
92
M<br />
mål 2.1.5<br />
Alla elever som har påbörjat gymnasiestudier ska ha slutfört sina<br />
studier inom en femårsperiod.<br />
Å<br />
åtgärd 2.1.5.1<br />
Permanenta Ungdomsuppföljningen vid Vägledningscentrum<br />
samt tillför resurser för arbetet med att följa upp, informera och<br />
motivera ungdomar till studier och/eller praktik.<br />
Det kommunala informationsansvaret finns inskrivet i Skollagen<br />
och omfattar samtliga ungdomar under 20 år som ej är skolpliktiga<br />
och ger kommunerna ett tydligt ansvar för att löpande hålla<br />
sig informerade om vad dessa ungdomar sysslar med. <strong>Malmö</strong> har<br />
valt benämningen Ungdomsuppföljningen. Ungdomsuppföljningen<br />
i dess nuvarande form startade 2010 som projekt. Från<br />
2011 och framåt ligger verksamheten inom Vägledningscentrum<br />
dock inte som en permanent verksamhet. Under läsåret 2011/12<br />
hade ungdomsuppföljningen kontakt med ca 1300 ungdomar<br />
som vid uppsökningstillfället inte var registrerade inom gymnasieskolan.<br />
Vid årets slut 2012 nådde Ungdomsuppföljningen 100<br />
procent av de elever som inte var inskrivna i en gymnasieskola.<br />
Ungdomsuppföljningens verksamhet är vital för att följa<br />
upp, informera om och erbjuda dessa ungdomar möjlighet till<br />
fortsatta studier. För att underlätta insatsen föreslår vi att rapporter<br />
om avhopp från samtliga gymnasieskolor samordnas av<br />
Ungdomsuppföljningen.<br />
Å<br />
Hälsoekonomisk beräkning av åtgärd 2.1.5.1<br />
Enligt den hälsoekonomiska beräkning som gjorts för<br />
att avgöra huruvida insatsen är en kostnadseffektiv<br />
investering ställs effekterna av uppföljningen i proportion<br />
till vad konsekvenserna i annat fall hade kunnat bli.<br />
Utgående från scenariot att ungdomarna som får stöd via<br />
ungdomsuppföljningen var arbetslösa under de första<br />
två åren varefter de fick arbete blir de ekonomiska konsekvenserna<br />
för Ungdomsuppföljningens insatser totalt<br />
8,1 miljoner i minskade kostnader över en tioårsperiod<br />
(i termer av produktionsvinster och minskad sjuklighet).<br />
Detta ställs i proportion till kostnaden för Ungdomsuppföljningens<br />
insatser, som beräknades till cirka 2 miljoner<br />
kronor. (80)<br />
åtgärd 2.1.5.2<br />
Genomför en kraftfull satsning på utbyggnad och personalförstärkning<br />
av såväl medicinskt, psykologiskt, specialpedagogiskt<br />
och socialt utbildad personal inom Elevhälsan vid de kommunala<br />
gymnasieskolorna.<br />
Elevers hälsoproblematik är en av de huvudsakliga anledningarna<br />
till avhopp från gymnasieutbildning. Ett förebyggande och uppföljande<br />
hälsoarbete bland <strong>Malmö</strong>s gymnasieelever kan därför<br />
minska avhoppen och bidra till att fler elever fullföljer sina studier.<br />
93
Begreppet<br />
”nyanlända”<br />
Med nyanlända avser vi här<br />
som sammantaget de som:<br />
• har invandrat till Sverige,<br />
oavsett invandringsskälet<br />
(flyktingar, anhöriga, barn<br />
till arbetskraftsinvandrare)<br />
• saknar grundläggande<br />
kunskaper i svenska<br />
språket, oavsett skolbakgrund<br />
i övrigt<br />
• kommer till grund- eller<br />
gymnasieskolan strax före<br />
skolstarten eller under sin<br />
skoltid<br />
2.1.6 Nyanlända och sent anlända barn och ungdomar<br />
De nyanlända och sent anlända eleverna är den mest utsatta gruppen i utbildningssystemet<br />
både socialt och prestationsmässigt. Men samtidigt konstaterar Bunar i<br />
sin underlagsrapport (132) att de är den grupp vars utbildning har genererat minst<br />
intresse från forskningens och beslutsfattarnas sida, minst utveckling under de<br />
senaste decennierna och präglats av mest tafat thet, förvirring, icke-vetenskapligt<br />
grundade experiment och faktiskt inkompetens. Nyanlända elevers rätt till likvärdig<br />
skola har inte infriats hittills. Det som också har framkommit i forskningen och<br />
utvärderingar är att denna grupp elever har omgetts, inom ramen för de mer eller<br />
mindre segregerade förberedelseklasserna, av lärare (oftast lärare i svenska som<br />
andraspråk) som oreserverat har visat en stor dos av engagemang för ”sina” elever.<br />
Problemet ligger således inte i de närmast berörda lärarnas intresse, utan i hur resten<br />
av skolan förhåller sig till dessa elever, i hur deras mottagande organiseras samt i hur<br />
och i vilka ämnen undervisningen bedrivs. Mottagandesystemet är avgörande för en<br />
effektiv pedagogisk och social integra tion av dessa elever, i skolans såväl som i det<br />
omgivande samhällets strukturer.<br />
Mot bakgrund av tidigare forskning (132) kan vi identifiera ett antal dilemman<br />
som har omgett de nyanländas skolintegration. De främsta har gällt förberedelseklassers<br />
vara el ler icke-vara, hur kartläggningen och valideringen av elev ernas skolerfarenheter<br />
har gått till, vilka ämnen eleverna ska läsa under introduktionstider, när och<br />
till vilka ämnen de i första hand ska integreras i den ordinarie klassen. Vidare gäller<br />
det hur modersmålsundervisningen och studiehandledning på elevernas modersmål<br />
ska anordnas och i vilken ut sträckning, hur och när övergången ska ske, vem och på<br />
basis av vilka överväganden bestämmer övergången, vad som händer med eleverna<br />
efter övergång och avslutningsvis om hur mycket föräldrarna är involverade i hela<br />
processen.<br />
<strong>Malmö</strong> är en stor mottagare av nyanlända elever och alla dilemman som<br />
ovan har nämnts har också präglat mottagningen här. Ett nytt system i form av en<br />
mottagningsskola har tagits fram för att komma åt de organisatoriska tillkortakommandena<br />
och därmed även en del pedagogiska. Vi kan dock konstatera att detta<br />
an greppssätt går stick i stäv med utvecklingen i merparten av andra kommuner och<br />
den framförda kritiken (133) om att nyanlända elever i onödan isoleras från ordinarie<br />
klasser. Det går också mot kritik som lyfts fram i internationell och svensk forskning<br />
mot liknande modeller. <strong>Malmö</strong>s nya modell har inte tagits fram på vetenskaplig<br />
grund, som Skollagen stipulerar. Ytterligare en risk med en central mottagningsskola<br />
är att genom att kompetensen samlas där kommer utvecklingen att avstanna på de<br />
an dra skolorna samt att de nyanlända därmed osynliggörs.<br />
Övergången från förberedelseklass till ordinarie klasser har i forskningen<br />
identifierats som en kritisk punkt även om eleverna finns samlade under samma tak.<br />
Övergången från en skola som ligger i en annan del av <strong>stad</strong>en kommer att ytterligare<br />
försvåra denna process.<br />
För sent anlända ungdomar som tillhör gymnasieskolan finns Startskolan som<br />
tillhör Frans Suell och Jörgen Kock. Läsåret 2011/12 fanns ca 400 <strong>Malmö</strong>elever<br />
inskrivna i Startskolan som erbjuder Språkintroduktionsprogram för elever med kortare<br />
vistelsetid än 3 år samt ett individuellt alternativ för elever med längre vistelsetid<br />
som har förväntad långsam studieprogression. Dessa inriktningar har ersatt det som<br />
tidigare hette IVIK och är en del av den nya gymnasieorganisation som infördes 1<br />
juli 2011. Det är ännu för tidigt att veta vilka konsekvenser de nya behörighetsreglerna<br />
för antagning till gymnasieskolan kommer att innebära för denna grupp elever.<br />
Men en överhängande risk är att en stor del av dessa aldrig kommer att hinna skaffa<br />
sig denna behörighet före 20 års ålder, särskilt med tanke på att flera av de sent<br />
anlända har kort eller ingen skolbakgrund från ursprungslandet.<br />
94
M<br />
mål 2.1.6<br />
Sent anlända elever i <strong>Malmö</strong> ska ges tillträde till eller en snabb<br />
övergång till studier inom ordinarie grund- och gymnasieskoleverksamhet.<br />
Å<br />
åtgärd 2.1.6.1<br />
Reformera systemet för mottagandet av nyanlända elever.<br />
Avveckla mottagningsskolan Mosaik. De nyanlända eleverna ska<br />
gå i den närmaste skolan eller en annan skola deras vårdnadshavare<br />
väljer i enlighet med rätten att välja skola. För varje nyanländ<br />
elev ska en ordentlig kartläggning av förkunskaper göras och en<br />
åtgärdsplan upprättas från första dagen i skolan som består av<br />
en strategi för hur eleven ska stödjas för att uppnå mesta möjliga<br />
framgång. Nyanlända elever i grundskolan, placerade i särskilda<br />
undervisningsgrupper, får undervisning i samtliga ämnen av de<br />
ordinarie ämneslärarna, tillgång till ordinarie klassens undervisning<br />
i de ämnen eleven bedöms kunna följa samt tillgång till<br />
övriga aktiviteter (klassråd, skolråd, utflykter mm.) på samma<br />
villkor som andra elever. Nya former för särskilt studiestöd ersätter<br />
särskilda undervisningsgrupper och deras pedagogik efter ett<br />
år. Undervisningen av de nyanlända ska alltid bygga på elevens<br />
individuella förutsättningar och vetenskapligt förankrade bedömningar<br />
av elevens individuella behov.<br />
Å<br />
åtgärd 2.1.6.2<br />
För varje nyanländ elev i gymnasieålder ska en ordentlig kartläggning<br />
av förkunskaper göras och en åtgärdsplan upprättas från<br />
första dagen i skolan som består av en strategi för hur eleven ska<br />
stödjas för att uppnå mesta möjliga framgång i skolan.<br />
En utvärdering av det nya språkintroduktionsprogrammets<br />
konsekvenser för sent anlända elever ska göras efter tre år, det vill<br />
säga under 2014. För övrigt ska här gälla samma grundförutsättningar<br />
som för nyanlända elever i grundskolan.<br />
2.1.7 Skolsegregationen<br />
I kapitlet om boendemiljö har kommissionen definierat begreppet segregation.<br />
Segregation uppstår när sociala skillnader sammanfaller med geografisk åtskillnad,<br />
det vill säga när olika grupper och/eller kategorier av befolkningen lever, arbetar<br />
och/eller bor geografiskt åtskilda. Med boendesegregation menas att olika sociala<br />
grupper och/eller kategorier bor på olika håll i <strong>stad</strong>en. På motsvarande sätt kan olika<br />
sociala grupper och/eller kategorier gå i skolan på olika håll i <strong>stad</strong>en. Då kan man<br />
tala om skolsegregation.<br />
Några slutsatser som kan dras av tidigare forskning (132) gällande skolsegregationen<br />
är som följer. För det första har boendesegregationen sin egen dynamik som<br />
svårligen kan rubbas genom att enbart mer pengar avsätts till olika områden och<br />
deras verksamheter. Därmed inte sagt att kommunen och staten ska up phöra med<br />
extra insatser i de mest utsatta områdena, men segregationsproblematiken måste<br />
framför allt angripas genom ett systematiskt och långsiktigt arbete med att stärka de<br />
lokala institutionerna, som förskolan och skolan, vuxenutbildning och arbetsmarknadsinsatser,<br />
vårdcentralen, fritidslivet, socialtjänsten, polisen med flera, i de mest<br />
utsatta områdena. Målsättningen ska således vara att invånarna stärks socialt och de<br />
lokala institutionernas verksamhetskvalitet höjs.<br />
För det andra har det betydelse för den enskilda eleven hur den sociala el evsammansättningen<br />
på en skola ser ut. Därför måste det också vara ett av politikens<br />
prioriterade mål att få till stånd mer blandning mellan olika elevgrup per (definierade<br />
utifrån deras socioekonomiska bakgrund) från olika delar av <strong>stad</strong>en. På få områden<br />
har beslutsfat tarna ett så starkt instrument, med så stora konsekvenser, till sitt förfogande<br />
för att komma åt de negativa effekterna av hur andra samhällsfält är konfigurerade,<br />
som på utbild ningens område.<br />
För det tredje har valfriheten medfört viss segregation mellan skolorna, eller<br />
med andra ord har den till viss del förvärrat den redan stora sociala och etniska<br />
segrega tionen som råder mellan skolorna i <strong>Malmö</strong>. Men samtidigt har valfriheten ett<br />
stöd bland föräldrarna och en dragningskraft. Vi vet också att valfriheten i många<br />
fall har tillhandahållit en struktur för skapandet av en fysisk integration mellan barn<br />
och ungdomar, med olika social och etnisk bakgrund, från olika områden i <strong>stad</strong>en.<br />
Den tidigare inlåsningen i det segregerade urbana rummet har luckrats upp.<br />
95
M<br />
mål 2.1.7<br />
Elevsammansättningen i <strong>Malmö</strong>s skolor ska vara integrerad med<br />
avseende på socioekonomiska, etniska, könsmässiga och prestationsmässiga<br />
kategorier.<br />
Å<br />
åtgärd 2.1.7.1<br />
Inrätta, finansiera och förlägg attraktiva profiler till skolor i de<br />
mest utsatta områdena för att attrahera elever från hela <strong>stad</strong>en.<br />
Åtminstone på kort sikt ska frågan om den socioetniska mångfalden<br />
i första hand spelas ut på det pedagogiska och inte på det<br />
politiska planet. Det som ska locka föräldrarna, oavsett var de bor,<br />
till en skola ska vara kvalitet och möjlighet till utveckling och inte<br />
en politisk vision om att ”ditt barn kommer att bidra till integration”<br />
budskapet, det fungerar nämligen inte (134).<br />
Å<br />
åtgärd 2.1.7.2<br />
Se över konsekvenserna av de nyplanerade skolornas lokalisering<br />
samt överväg en ny struktur för grundskolornas organisering i<br />
<strong>Malmö</strong>.<br />
Vid byggandet av nya skolor måste analysen av elevernas sammansättning<br />
(med utgångspunkt i upptagningsområdet) göras<br />
och vägas in i beslutet enligt integrationsprincipen. Detta bör särskilt<br />
beaktas vid organiseringen av de 20 nya skolor som planeras<br />
inom <strong>Malmö</strong> <strong>stad</strong>.<br />
De lokala effekterna av valfrihetens utnyttjande bör studeras<br />
närmare. En sådan studie bör utmynna i konkreta förslag om<br />
hur de kommunala utbildningsinstitutionerna ska agera för att<br />
positionera sig på den framväxande skolmarknaden. Ett förslag<br />
att utgå ifrån är att alla grundskolor blir antingen f–5 eller 6–9<br />
skolor. En oinskränkt närhetsprincip och rätten att välja skulle<br />
fortsätta att gälla för elever i årskurserna f–5. Däremot skulle den<br />
nuvarande upptagningsområdes indelningen för årskurserna 6–9<br />
upplösas. <strong>Malmö</strong> skulle delas in i ett antal stora upptagningsområden<br />
omfattande ett par skolor. Uppdelningen skulle ordnas<br />
efter kom munikationsmöjligheterna så att eleverna så smidigt<br />
som möjligt kan förflytta sig mellan hem och skola, men 6–9<br />
skolorna skulle också strategiskt placeras i relation till upptagningsområdet<br />
så att de omfat tar adresser med socioekonomiskt<br />
blandad befolkning. Alla elever skulle aktivt välja skola inför<br />
årskurs 6, något som redan görs i en del kommuner. Valet skulle<br />
erbjudas som tre alternativ:<br />
Alternativ 1: Den kommunala skola eleven helst skulle vilja<br />
gå i, i hela <strong>Malmö</strong>.<br />
Alternativ 2: Den kommunala skola som ligger inom ra men<br />
för det utvidgade upptagningsområdet, beräknat efter elevens<br />
bo<strong>stad</strong>sadress.<br />
Alternativ 3: Den närmaste skolan. Enligt Skollagen måste<br />
alla elever garanteras rätten att få plats i den skola som geografiskt<br />
ligger närmast hemmet. Poängen är dock att familjen<br />
och eleven till slut och efter att ha övervägt olika alternativ skulle<br />
”tvingas välja” sin skola och inte bara till delas en. (132)<br />
Å<br />
åtgärd 2.1.7.3<br />
Hitta nya vägar att sprida information om utbildningsinstitutionernas<br />
verksamhet och utveckling till allmänheten för att<br />
förebygga stigmatisering.<br />
Anordna återkommande utbildningskvällar på olika skolor där<br />
politiker, tjänstemän, rektorer, lärare, medier, föräldrar och elever<br />
bjuds in för att diskutera aktuella frågor om <strong>Malmö</strong>s utbildningsinstitutioner.<br />
96
2.2 Inkomst<br />
och arbete<br />
I WHO:s rapport från 2008 om hälsans sociala bestämningsfaktorer tas möjligheterna<br />
till förvärvsarbete och rimliga anställningsvillkor upp som några av de<br />
viktigaste faktorerna för en god hälsa, både för den som arbetar och andra familjemedlemmar<br />
som är beroende av den inkomst som ett sådant arbete genererar (1).<br />
Man konstaterar att trots att rätten till möjligheten att kunna försörja sig genom<br />
förvärvsarbete har erkänts som en mänsklig rättighet i flertalet länder, står en stor<br />
del av världens människor i produktiv ålder utan sådana möjligheter, helt eller delvis.<br />
Genom ökande krav på konkurrenskraft och produktivitet i ett globalt perspektiv,<br />
det vill säga eftersträvandet av en så låg kostnad per producerad enhet som möjligt,<br />
har den globala arbetsmarknaden förändrats i grunden.<br />
En allt större andel av individerna på den globala arbetsmarknaden är hänvisad<br />
till den informella sektorn där deras legala rättigheter till anställningstrygghet, rätt<br />
till facklig organisering eller en hälsosam och säker arbetsmiljö saknas. I vår del av<br />
världen, där arbetsmarknad och arbetsförhållanden regleras genom lagar och förordningar<br />
så finns det ett sådant skydd för majoriteten av individerna på arbetsmarknaden.<br />
Undantaget utgörs av de så kallade papperslösa migranterna som i vissa delar av<br />
höginkomstländerna, Sverige och <strong>Malmö</strong> inte undantaget, utgör en ökande andel av<br />
de som förvärvsarbetar. Dessa individer har ofta lika dåliga villkor som arbetstagare<br />
i låginkomstländerna. Men förhållandena har under de senaste åren ändrats även för<br />
övriga förvärvsaktiva.<br />
Alltfler ledande ekonomer har också tagit upp frågan om hur man bör se på<br />
och värdera det obetalda arbetet (1, 21, 135). I detta ligger en mycket stor potential<br />
att bättre förstå hur arbete är kopplat till hälsa och hur detta hänger samman med<br />
hälsans sociala ojämlikhet. Befintlig kunskap om detta är idag relativt sparsam, men<br />
vi förutser ett starkt expanderande forskningsfält kring dessa frågor. Det finns en<br />
utveckling där en minskning av det offentliga utbudet av tjänster, exempelvis inom<br />
vård- och omsorgssektorn, har lett till att detta arbete i stället utförs som obetalt<br />
framförallt av kvinnor, särskilt i lägre sociala positioner. Samtidigt så ser vi den<br />
motsatta tendensen där samhället subventionerar hushållsnära tjänster så att en del<br />
av dessa som tidigare producerades obetalt i hushållet, nu kan köpas med stöd av exempelvis<br />
RUT-avdrag på en expanderande marknad. Det finns också en tendens att<br />
anställa anhöriga för vård och omsorg av egna familjemedlemmar, där ny forskning<br />
visar att ansvaret för anställningsvillkor och arbetsmiljöaspekter blir otydligt, och det<br />
därför också blir oklart hur arbetsbelastningar som långa arbetstider och fysiskt och<br />
psykiskt krävande inslag i detta arbete ska hanteras (136).<br />
Diskussionen om civilsamhällets insatser är också starkt kopplad till frågan om<br />
det obetalda arbetet. Debatten om subventionering eller inte subventionering av läxläsningshjälp<br />
som erbjuds av en frivilligorganisation i Stockholm (137), visar tydligt<br />
detta. Å den ena sidan, så lovprisas ofta civilsamhällets insatser som något som är<br />
nödvändigt för att det moderna samhället ska fungera. Å den andra sidan, så kommer<br />
detta i konflikt med ambitionen att så mycket arbete som möjligt ska erbjudas<br />
via marknadslösningar, eftersom detta ökar samhällets inkomster i de beräkningsmetoder<br />
som dominerar idag. Detta visar på den stora betydelsen av att hitta rimliga<br />
sätt att betrakta och värdera det arbete som totalt utförs i ett samhälle. Den kritik<br />
som framförts mot BNP-måttet och diskussionen om vad som kan komplettera eller<br />
97
ersätta detta är därför en viktig del av en sådan utveckling som är intimt förknippad<br />
med frågan om en socialt och övergripande hållbar utveckling. Kopplingen<br />
till hälsans sociala bestämningsfaktorer är också uppenbar genom de exempel som<br />
nämndes, där såväl social position som genus framstår som viktiga aspekter.<br />
Forskningen om arbetslöshetens hälsokonsekvenser är i stort sett lika gammal<br />
som själva arbetslösheten som historiskt fenomen. I så gott som alla studier finner<br />
man ett klart positivt samband mellan arbetslöshet och förtida död, även när man<br />
försökt ta hänsyn till faktorer som hälsorelaterad selektion, att sjukdom föregår arbetslösheten<br />
i stället för tvärtom, och riskbeteende, till exempel att hög alkoholkonsumtion<br />
skulle föreligga redan innan personerna blev arbetslösa. En negativ effekt<br />
av arbetslöshet på den psykiska hälsan är tydligare i länder med ojämn inkomstfördelning<br />
och jämförelsevis dåliga skyddsnät för de arbetslösa, sämre arbetslöshetsersättning<br />
och färre arbetsmarknadspolitiska åtgärder för de arbetslösa. (86)<br />
2.2.1 Inkomster och försörjning<br />
Det finns överväldigande evidens för ett starkt samband mellan låg inkomst och<br />
dålig hälsa, såväl när det gäller individer, som grupper och länder (1). Då det gäller<br />
individer, så har fokus i ett globalt perspektiv varit på de som lever i det som<br />
definieras som absolut fattigdom, det vill säga inte har en inkomst som räcker till<br />
livets elementära nödtorft som tillräckligt med mat för dagen eller tak över huvudet.<br />
I dessa länder så hänger låg inkomst och ohälsa samman genom undernäring, dåliga<br />
hygienförhållanden och otillräckligt med skydd för klimat- och väderförhållanden.<br />
Även i vissa så kallade höginkomstländer, dit Sverige hör, har dålig hälsa och<br />
död ett sådant direkt samband med låg inkomst, exempelvis genom att hushåll med<br />
mycket låga inkomster inte har råd att värma sina dåligt isolerade bostäder tillräckligt<br />
under den kalla delen av året. I Sverige saknas dock nästan helt sådana effekter av låg<br />
inkomst, men ändå så kan man konstatera påtagliga hälsoskillnader mellan individer<br />
med olika inkomstnivåer.<br />
Det finns flera olika faktorer som förmedlar sambandet mellan inkomst och<br />
hälsa. Dessa delas ofta upp i individuella och strukturella bestämningsfaktorer för<br />
hälsan. De individuella faktorerna inbegriper både individens omedelbara levnadsvillkor<br />
och levnadsvanor, vilka ibland kallas livsstilsfaktorer. En del av dessa har<br />
särskild betydelse för hälsan, exempelvis matvanor, motionsvanor, konsumtion av<br />
olika substanser exempelvis genom tobaksrökning och alkoholintag, motionsvanor<br />
eller sexuellt riskbeteende. De strukturella faktorerna avser faktorer som i sin tur är<br />
orsaker bakom individens levnadsvillkor och levnadsvanor, exempelvis skolsystem,<br />
arbetsmarknad, arbetsorganisation/miljö, socialförsäkringssystem, inkomst- och<br />
skattepolitik, etc. Dessa förklarar varför det finns systematiska skillnader i hälsa mellan<br />
grupper av olika individer i ett och samma samhälle. (Se också avsnitt 0.6)<br />
Traditionellt har insatserna för att förbättra folkhälsan i länder som Sverige<br />
nästan uteslutande varit fokuserad på de individuella faktorerna, framförallt på de<br />
så kallade livsstilsfaktorerna. Detta har på många sätt varit mycket framgångsrikt.<br />
Exempelvis utgör den kraftiga minskningen av tobaksrökning en av de enskilt viktigaste<br />
faktorerna till den påtagliga ökningen av medellivslängden som observerats<br />
i Sverige under de senaste årtiondena. Ett växande problem med denna strategi är<br />
dock att framgången har varit störst bland individer med de högsta inkomsterna och<br />
betydligt mindre bland individer med låg inkomst. Detta beror på att de strukturella<br />
faktorerna har större betydelse som bestämningsfaktor för levnadsvanorna bland<br />
individer med låga inkomster. En icke avsedd effekt av den individfokuserade strategin<br />
för att förbättra folkhälsan i ett land är därför en ökad ojämlikhet då det gäller<br />
hälsans fördelning i detta lands befolkning.<br />
Eftersom hälsan är en viktig resurs för individens möjligheter att förverkliga<br />
sina livschanser, så riskerar detta att bidra till en ojämlikhet även avseende andra<br />
aspekter på individens livsvillkor, vilket ju skulle innebära en starkt oönskad effekt av<br />
en individbaserad folkhälsopolitik. Detta har framförts av Marmot och många andra<br />
som ett viktigt argument för att flytta fokus till de strukturella bestämningsfaktorerna<br />
för hälsan, det vill säga det som i WHO:s rapport kallas ”Social Determinants<br />
of Health” eller ”the causes of causes”; orsakerna till orsakerna. Detta delkapitel<br />
avser de strukturella infallsvinklarna på sambandet mellan inkomst och hälsa och de<br />
98
ekommendationer och åtgärder som föreslås ska tolkas som insatser för att mildra<br />
de strukturella orsakerna till en ojämlik inkomstfördelning som orsak till en ojämlikt<br />
fördelad hälsa i <strong>Malmö</strong>s befolkning.<br />
Skillnader i hälsa beroende på inkomst kan noteras mellan alla inkomstgrupper.<br />
Det vill säga att man inte kan hitta en viss tröskel över vilken hälsan inte fortsätter<br />
att vara bättre när inkomstnivån blir högre. Eftersom inkomst ofta betraktas som<br />
en markör för socioekonomisk position som också förknippas med social status, så<br />
förklarar Marmot detta med att statuspostion i sig också är en viktig bestämningsfaktor<br />
för hälsan (40). En hög inkomst innebär inte bara bättre ekonomiska förutsättningar<br />
för att göra hälsosamma val då det gäller matvanor och motionsaktiviteter,<br />
kunna återhämta sig på ett bra sätt, få optimal information om hälsa och tillgång till<br />
vårdalternativ etc. utan innebär dessutom hög status som minimerar stressen och<br />
frustrationen av att vara underordnad i statushierarkin. Detta bör också ses mot bakgrunden<br />
att inkomstojämlikheten har ökat påtagligt i det stora flertalet av världens<br />
länder, inklusive Sverige.<br />
Sambandet mellan genomsnittlig inkomst i ett land och övergripande mått på<br />
folkhälsan som förväntad livslängd vid födelsen (det vi kallar medellivslängd), är<br />
som väntat mycket starkt i de fattigaste länderna och i de länder som kallas medelinkomstländer.<br />
Detta samband existerar även bland länder som kallas höginkomstländer,<br />
dit Sverige hör, men är mindre uttalat. Då det gäller dessa länder så har nyare<br />
forskning visat att det snarare är det vi ibland kallar inkomstgapet mellan gruppen<br />
med lägst inkomst och gruppen med hög inkomst, det vill säga fattigdom i relativ<br />
bemärkelse, som har betydelse för den genomsnittliga hälsonivån i landet (138).<br />
Det vill säga, då man jämför två länder med samma genomsnittliga inkomstnivå<br />
så är befolkningens hälsa bättre i det land som har det minsta inkomstgapet mellan<br />
låginkomsttagare och höginkomsttagare. De skandinaviska länderna och Japan är<br />
exempel på sådana länder, där hälsan i befolkningen är bättre än vad som skulle förväntats<br />
utifrån genomsnittlig inkomst, medan motsatsen gäller för exempelvis USA<br />
och Storbritannien (se figur 35).<br />
Det finns forskning som påvisar att jämlikare samhällen med en jämnare<br />
inkomstfördelning överlag har en starkare social sammanhållning, ibland kallat det<br />
”sociala kittet” (19). Denna faktor kan påverka hälsan på en rad olika sätt, exempelvis<br />
genom en allmänt bättre tillgång till rent materiella villkor, till exempel större<br />
möjligheter att låna pengar etc, genom att effektivare förmedla adekvat information<br />
som är relevant för hälsan genom att människor litar på avsändaren av denna information<br />
och verkligen låter sig påverkas av budskapet. Men även genom att stressbelastningen<br />
i samhällen med ett starkt socialt kitt minskar genom en större förväntan<br />
att kunna klara av vardagens krav. Andra forskare hävdar att detta är samma sak som<br />
att säga att ett bättre socialt kapital, som innebär att människor har större tillit till<br />
varandra och institutionerna i det samhälle de lever i, är förknippat med en bättre<br />
hälsa för alla i detta samhälle. (19)<br />
Social välfärd<br />
Social välfärd<br />
bättre<br />
bättre<br />
Figur 35: Sambandet mellan social välfärd<br />
och ekonomisk ojämlikhet<br />
Sverige<br />
Sverige<br />
Danmark<br />
Danmark<br />
Källa: Wilkinson och Pickett, 2009<br />
sämre<br />
sämre<br />
liten<br />
liten<br />
stor<br />
stor<br />
Ekonomisk<br />
ojämlikhet<br />
Ekonomisk<br />
ojämlikhet<br />
99
Inkomst och hälsa i <strong>Malmö</strong><br />
Självskattad hälsa är ett mått baserat på individens egen bedömning av sin hälsa,<br />
såväl fysisk som psykisk. Studier där man följt individer som i enkäter rapporterat en<br />
god respektive dålig självskattad hälsa, har visat att de som anger en god självskattad<br />
hälsa ofta lever längre än personer som anger att de har dålig hälsa. (11)<br />
I samband med Folkhälsoenkät Skåne (FHS) 2008 fick deltagarna skatta sitt<br />
eget hälsotillstånd genom att besvara frågan ”Hur bedömer du ditt allmänna hälsotillstånd?”<br />
Fem svarsalternativ fanns att välja mellan, där alternativen spände mellan<br />
”mycket dålig” till ”mycket god” hälsa. I genomsnitt rapporterade 9 procent av kvinnorna<br />
respektive männen i <strong>Malmö</strong> att deras självskattade hälsa var dålig eller mycket<br />
dålig. I hela Skåne hade 7 procent av männen och 6 procent av kvinnorna dålig<br />
självskattad hälsa i samma undersökning. Jämfört med resultaten från den nationella<br />
folkhälsoenkäten ”Hälsa på lika villkor” var andelen som rapporterade en dålig<br />
självskattad hälsa något högre i <strong>Malmö</strong> än i hela riket (kvinnor c:a 7 procent; män c:a<br />
6 procent). Variationen mellan olika <strong>stad</strong>sdelar var stor, se figur 36. (11)<br />
Figur 36: Andel med dålig självskattad hälsa bland män och kvinnor i <strong>Malmö</strong>s <strong>stad</strong>sdelar 2008<br />
Andel<br />
Kön<br />
20%<br />
kvinnor<br />
Figur 37: Medelinkomst* för personer 20–64<br />
år i landets tre storstäder i relation till riket<br />
1999–2010<br />
Index 100 = medelinkomst i riket respektive år<br />
15<br />
män<br />
Index<br />
10<br />
120<br />
Stockholm<br />
5<br />
110<br />
0<br />
R<br />
Hy K F SI Hu C VI O L-B<br />
Stadsdelar<br />
Riket<br />
=<br />
100<br />
90<br />
80<br />
2000 2005 2010<br />
Källa: Salonen, 2012<br />
värdet för riket varje år<br />
Göteborg<br />
<strong>Malmö</strong><br />
*Förvärvsinkomst före skatt inkl. inkomst från<br />
näringsverksamhet och beskattningsbara<br />
transfereringar.<br />
År<br />
Källa: Lindström et al, 2012<br />
Samma fråga ställdes i Levnadsundersökningen 2006 av <strong>stad</strong>sdelen Fosie. Där går<br />
svaren också att relatera till ekonomisk situation. Av samtliga intervjuade i åldrarna<br />
18–74 år klassificerade sig 44 procent som antingen fattiga eller låginkomsttagare. 20<br />
procent av dessa skattade sin fysiska hälsa som dålig eller mycket dålig. Bland dem<br />
som ansåg sig ha en bättre ekonomiska situation skattade bara 8 procent sin fysiska<br />
hälsa som dålig eller mycket dålig. (104)<br />
<strong>Malmö</strong> är en förhållandevis fattig kommun med medelinkomster som ligger<br />
betydligt lägre än rikssnittet. Det framgår av figur 37.<br />
Inkomstojämlikheten (mätt i Gini) har ökat med närmare 60 procent i <strong>Malmö</strong><br />
mellan 1990–2008, figur 38. Det är 12 procentenheter mer än riket. Skillnaden<br />
mellan riket och <strong>Malmö</strong> är markant. Orsakerna till detta är flera. Det ekonomiska<br />
avståndet växer successivt mellan hushåll som har det sämre och dem som har det<br />
välbeställt i relation till normalhushållen. De allra fattigaste hushållen har inte fått<br />
del av den ekonomiska uppgången och den fattigaste tiondelen har realt sett fått det<br />
sämre mellan 2000 och 2008 (72). Det kan illustreras av förändringen av realinkomsternas<br />
fördelning mellan år 1991 och 2010, figur 39.<br />
100
Figur 38: Inkomstojämlikhet. Gini coefficient.<br />
Ginikoefficient<br />
0,28<br />
<strong>Malmö</strong><br />
0,26<br />
Riket<br />
0,24<br />
0,20<br />
1990 1995 2000 2005 2008<br />
År<br />
Källa: Salonen 2012<br />
Figur 39: Förändring av inkomstfördelningen i <strong>Malmö</strong> 1991-2010<br />
Andel<br />
År<br />
20 %<br />
1991<br />
10<br />
2010<br />
0<br />
0<br />
10 000 20 000<br />
30 000 40 000<br />
Realinkomst* kr/månad<br />
Källa: www.svtpejl.se<br />
För att påverka inkomstojämlikhet förutsätts nationella arbetsmarknads- och fördelningspolitiska<br />
insatser på olika nivåer. Hur kan <strong>Malmö</strong> <strong>stad</strong> förhålla sig till växande<br />
åtskillnadsmönster? På ett mer konkret och direkt plan kan olika åtgärdsval på lokal<br />
nivå mildra eller kompensera konsekvenser av ökade klyftor i hushållens ekonomiska<br />
levnadsvillkor. Förutsättningarna för att kunna angripa bakomliggande orsaker ligger<br />
till stora delar utanför det kommunala handlingsutrymmet. En social investeringspolitik<br />
på lokal nivå kan dock undvika att förstärka effekterna av ökade skillnader i<br />
ekonomiska villkor bland hushållen och genom offentliga insatser minska marginalisering<br />
och särbehandling.<br />
Kommissionen är väl medveten om att hushållens försörjningsvillkor påverkas<br />
av varierande faktorer på såväl strukturell, organisatorisk som individuell nivå. Likaså<br />
att grundläggande försörjningsvillkor för hushållen påverkas av förändringar på<br />
global, internationell, nationell, regional och lokal nivå. I den svenska välfärdsmodel-<br />
101
len som byggts upp i efterkrigstid har den nationella nivån haft huvudansvaret för att<br />
tillförsäkra medborgarna en försörjning och trygghet. I övergången till ett efterindustriellt<br />
samhälle har denna uppgift kommit att minska i betydelse och fungerar allt<br />
sämre när det gäller att inkludera hela befolkningen i nuvarande socialförsäkringssystem<br />
vid till exempel barnafödande, arbetslöshet och sjukdom. Detta slår särskilt hårt<br />
i en <strong>stad</strong> som <strong>Malmö</strong> med en högre andel av den arbetsföra befolkningen som helt<br />
eller delvis står utanför arbetslivet. I avvaktan på att den nationella nivån genomför<br />
insatser för en inkluderande investeringspolitik måste den lokala nivån agera ansvarsfullt<br />
för att tackla underliggande problem med arbetslöshet, fattigdom och social<br />
exklusion.<br />
Kommissionen rekommenderar därför i det följande mål och åtgärder som<br />
både 1) mildrar konsekvenser av ökad inkomstojämlikhet ekonomisk fattigdom, arbetslöshet<br />
och brister i befintliga stödsystem och 2) påverkar bakomliggande orsaker<br />
till arbetslöshet och fattigdom. Det krävs åtgärder på många områden som fungerar<br />
inkluderande och sammanbindande, stärker den faktiska delaktigheten och därmed<br />
förbättrar förutsättningarna för känslan av delaktighet, utan att peka ut de som<br />
har det sämst ställt. Det vill säga det krävs insatser som påverkar hela den sociala<br />
gradienten avseende inkomstojämlikhet. Vissa åtgärder kan genom sin natur verka<br />
utjämnande för den ojämlika hälsan utan att vara stigmatiserande eller konstlad.<br />
M<br />
mål 2.2.1<br />
<strong>Malmö</strong> <strong>stad</strong> ska aktivt verka för att möjliggöra en ekonomiskt<br />
skälig levnadsnivå för alla och minska de ekonomiska skillnaderna<br />
mellan hushållen.<br />
Det finns ett värde av att alla kommuninvånare ges drägliga/<br />
skäliga ekonomiska villkor, detta gagnar inte bara den enskilde<br />
utan hela lokalsamhället. Utifrån humankapitalteoretiska utgångspunkter<br />
kan man plädera för att det, förutom utifrån det<br />
etiska imperativet, också är ekonomiskt lönsamt att ge människor<br />
rimligt trygga villkor i synnerhet när man är utsatt eller sårbar<br />
på något vis, till exempel vid sjukdom, arbetslöshet eller vård av<br />
barn. Ett samhälle som investerar i människor genom att erbjuda<br />
skäliga grundvillkor är kanske det mest tydliga exemplet på ett<br />
inkluderande samhälle och en sådan social investeringspolitik<br />
gagnar hela lokalsamhället, i form av sammanhållning och tilltro<br />
till att folk tillsammans bidrar till det gemensamma. (72, 139)<br />
Å<br />
åtgärd 2.2.1.1<br />
Kommunen följer upp den fördelningspolitiska utvecklingen i <strong>stad</strong>en<br />
och vidtar åtgärder för att minska och mildra dess oönskade<br />
effekter.<br />
Den kommunala nivån kan verka kompensatoriskt i relation till<br />
den nationella fördelningspolitiken. Detta kan ske på bred front<br />
genom en inkluderande kommunal verksamhet inom många<br />
verksamhetsfält; från förskola, skola till kultur, fritid, vård och<br />
omsorg. Genom principen om proportionell universalism kan<br />
kommunalt drivna verksamheter verka utjämnande utan att<br />
ses som särlösningar eller att bli stigmatiserande. Riktmärket för<br />
sådana inslag i en social investeringspolitik är att kvaliteten och<br />
attraktionskraften i dessa lokala verksamheter uppfattas som<br />
tillfredsställande för befolkningen överlag.<br />
Ytterst har den nationella politiken ansvar för en inkluderande<br />
välfärdsutveckling, inte minst med sitt ansvar för arbetsmarknadspolitiken.<br />
På lokal nivå är det väsentligt att dokumentera<br />
och analysera dess konkreta effekter och utfall. <strong>Malmö</strong> <strong>stad</strong><br />
bör med sin specifika roll som transit<strong>stad</strong> in till Sverige och norra<br />
Europa för många nyanlända hushåll ha ett särskilt fokus på<br />
integrationsprocessen för dessa hushåll i en nära dialog med ansvariga<br />
aktörer på den nationella nivån. Brister i enskilda statliga<br />
socialförsäkringssystem analyseras i särskild ordning och kommuniceras<br />
vidare till den nationella nivån. Exempel på detta är behov<br />
av förstärkt ekonomiskt skydd vid arbetslöshet och ohälsa.<br />
Å<br />
åtgärd 2.2.1.2<br />
Inled en diskussion på nationell nivå om att höja riksnormen för<br />
nationellt försörjningsstöd.<br />
Kommissionen har identifierat tydliga brister i den nuvarande<br />
riksnormen för försörjningsstöd som riksdagen på Socialstyrelsens<br />
rekommendation beslutar om årligen, då i synnerhet för hushåll<br />
med långvariga biståndsbehov. Kommunen bör ta ansvar för att<br />
justera normnivåer till detaljerade beräkningar av vad som krävs<br />
för att sociallagstiftningens mål om ”skälig levnadsnivå” efterlevs.<br />
Justeringens nivå bör föranledas av konsekvensbedömningar där<br />
sociala och ekonomiska aspekter beaktas. Därutöver bör kommunen<br />
verka för att riksnormen ses över på nationell nivå. (Se även del<br />
1, kapitel 1)<br />
102
2.2.2 Arbetsmarknad<br />
Den traditionella anställningsformen som bygger på kollektivavtal och facklig organisering<br />
utgör en minskande andel av arbetstillfällena på arbetsmarknaden. Särskilt<br />
bland unga individer, eller bland individer som tappat fotfästet på arbetsmarknaden<br />
genom en förlust av en trygg anställning, eller migrerat från ett annat land, har det<br />
blivit allt vanligare med praktikanställningar utan lön, projektanställningar/praktikplatser,<br />
påtvingat egenföretagande eller indirekta anställningar via personaluthyrningsbolag<br />
där anställningsgraden aldrig kan garanteras på grund av ofta återkommande<br />
stand-by situationer. Detta skapar en allt vanligare förkommande stress över<br />
bristande möjligheter att kunna planera sin tid och sin ekonomi. Ett stort antal<br />
internationella studier, inklusive nordiska, visar att detta påverkar hälsan negativt för<br />
dem som hamnar i denna situation, både psykiskt och kroppsligt. (1)<br />
Särskilt drabbas unga individer genom att det tar allt längre tid för dem att<br />
etablera sig i arbetslivet. Det innebär att unga generellt sett blir mer sårbara ur<br />
försörjningssynpunkt. Samtidigt finns det vissa grupper av ungdomar som har större<br />
problem att etablera sig än andra. Det gäller unga med ofullständig gymnasieutbildning<br />
och ungdomar med utländsk bakgrund. De sistnämnda grupperna drabbas<br />
av längre arbetslöshetsperioder och är i högre grad beroende av försörjningsstöd.<br />
Kommunerna är skyldiga att hålla sig underrättade om ungas sysselsättning och ska<br />
också vid behov erbjuda lämpliga insatser.<br />
Kommunerna har traditionellt varit en viktig arbetsmarknadspolitisk aktör. Det<br />
har framför allt gällt insatser för arbetslösa ungdomar. Villkoren för insatserna är<br />
dock under omprövning. Det framförs önskemål om att förstärka statens roll och ge<br />
Arbetsförmedlingen huvudansvaret för den stora grupp arbetslösa som idag försörjs<br />
via ekonomiskt bistånd. I Långtidsutredningen från förra året (140) presenterades<br />
till exempel förslag om att arbetsvillkoret i arbetslöshetsförsäkringen ska förändras<br />
och att det ska bli möjligt för arbetslösa att på kortare tid kvalificera sig för grundersättningen<br />
i försäkringen (320 kr/dag). I grunden regleras kommunernas ansvar för<br />
unga liksom för andra åldersgrupper i Socialtjänstlagen. Kommunen ska stödja den<br />
enskildes rätt till arbete och utbildning.<br />
I Socialtjänstlagens fjärde kapitel regleras individens rätt till försörjningsstöd<br />
(ekonomiskt bistånd). Stödet är villkorat och ungdomars skyldigheter framhålls<br />
särskilt. Det heter att socialnämnden får begära att personer som inte har fyllt 25<br />
år och som uppbär försörjningsstöd under viss tid ska delta i anvisad ”praktik eller<br />
annan kompetenshöjande verksamhet”. Kommunerna är skyldiga att upprätta en organisation<br />
för att hantera arbetsmarknadspolitiska åtaganden. Idag har det absoluta<br />
flertalet kommuner särskilda arbetsmarknadsenheter. <strong>Malmö</strong> <strong>stad</strong> har 2013 en budgetram<br />
på 389 miljoner kronor avsatt till arbetsmarknadsinsatser, varav 173 miljoner<br />
kronor till Jobb<strong>Malmö</strong> (141).<br />
Arbetsmarknad och hälsa i <strong>Malmö</strong><br />
En individs förankring på arbetsmarknaden är central för hälsa. Det finns en omfattande<br />
forskning om sambandet mellan arbetslöshet och hälsa som kan sammanfattas<br />
på följande sätt:<br />
• Arbetslöshet, särskilt långvarig arbetslöshet, ökar dödlighet, såväl totaldödlighet<br />
som dödlighet i självmord och hjärt-kärlsjukdom.<br />
• Arbetslöshet ökar psykisk ohälsa, och i viss utsträckning även ökad somatisk<br />
ohälsa.<br />
• Det finns ett samband mellan arbetslöshet och missbruk av alkohol och droger<br />
• Arbetslöshetens längd och hälsopåverkan; ju längre arbetslöshet desto större<br />
risk för negativa hälsoeffekter.<br />
I flertalet fall går sambandet i båda riktningarna. Arbete och en bra arbetsmiljö<br />
främjar hälsa. På motsvarande sätt bidrar arbetslöshet till sämre hälsa. Arbetslöshet<br />
innebär till exempel en större risk för missbruk, men missbruk innebär också ökad<br />
risk att bli eller förbi arbetslös (86).<br />
Hur ser då utvecklingen på arbetsmarknaden ut i <strong>Malmö</strong> under senare år?<br />
Sysselsättningsgraden har sjunkit sedan början av 1990-talet och har sedan avvikit<br />
80%<br />
70<br />
60<br />
Jobb<strong>Malmö</strong><br />
Jobb<strong>Malmö</strong> är en verksamhet<br />
för arbetsmarknadspolitiska<br />
insatser inom <strong>Malmö</strong> <strong>stad</strong><br />
som erbjuder olika arbetsmarknadsinsatser,<br />
bland annat<br />
kartläggning, bedömning av<br />
arbetsförmåga och praktik.<br />
www.malmo.se/jobbmalmo<br />
Figur 40: Andel (procent) förvärvsarbetande<br />
bland 20–64 åringar i <strong>Malmö</strong> och riket<br />
2000–2010<br />
Andel<br />
2000 2005 2010<br />
Källa: Salonen, 2012<br />
Riket<br />
<strong>Malmö</strong><br />
År<br />
103
järt från den nationella nivån. Figur 40 visar andel förvärvsarbetande i <strong>Malmö</strong> och<br />
riket årligen sedan millennieskiftet. <strong>Malmö</strong>s förvärvsfrekvens ligger konstant 11–14<br />
procentenheter lägre än riket i stort men följer den nationella trenden över tid. <strong>Malmö</strong>s<br />
förvärvsgrad är <strong>stad</strong>igt bland landets lägsta och differensen till riksgenomsnittet<br />
motsvarar antalsmässigt ca 20–25000 färre personer i arbets för ålder som förvärvsarbetar.<br />
Mellan 1990 och 2008 har andelen individer i arbetsför ålder som inte arbetar<br />
eller studerar ökat från 14 procent till 23 procent. Den största andelen har inkomster<br />
i form av statliga socialförsäkringar, oftast kombinerat med kommunala försörjningsstöd.<br />
(81)<br />
Det finns flera möjliga förklaringar till den lägre förvärvsfrekvensen. Exempelvis<br />
utlandsfödda individers etableringsmönster, den regionala pendlingen, samt unga<br />
individers studier och levnadsmönster. (72)<br />
Utlandsfödda har större risk att bli arbetslösa än övriga. Nationell statistik visar<br />
att under tredje kvartalet 2011 var andelen långtidsarbetslösa bland utrikesfödda 43<br />
procent medan motsvarande siffra för övriga var 13 procent. Utlandsfödda är som<br />
tidigare nämnts ingen homogen grupp, men i allmänhet uppvisar invandrare en<br />
sämre hälsa än inrikes födda. Detta kan delvis bero på barriärer för social mobilitet<br />
i denna grupp som gör att en större andel blir kvar i låg social position under sitt<br />
vuxna liv. Arbetslöshet har visat sig vara en av de största orsakerna till hälsoskillnader<br />
mellan utlandsfödda och övriga (86).<br />
Det sammanräknade antalet arbetslösa malmöbor inskrivna hos Arbetsförmedlingen<br />
– öppet arbetslösa och personer i program med aktivitetsstöd, 16–64 år,<br />
uppgick i november 2012 till 19 626 personer, eller 14,2 procent av arbetskraften.<br />
Antalet arbetslösa ungdomar, 18–24 år, enligt ovanstående definition, uppgick i<br />
november till 3 679 personer, eller 23,3 procent av arbetskraften. För utrikesfödda,<br />
16–64 år, var arbetslösheten i november 27,6 procent jämfört med 14,2 procent<br />
för samtliga. För utrikesfödda ungdomar, 18–24 år, var arbetslösheten 37,3 procent<br />
jämfört med 23,3 procent för samtliga. (142)<br />
Skillnaderna i hälsa mellan olika grupper på arbetsmarknaden, särskilt mellan<br />
dem som har förvärvsarbete och de som har en lösare förankring på arbetsmarknaden<br />
eller är arbetslösa är betydande. Det illustreras nedan med fyra indikatorer,<br />
självskattad hälsa, dålig psykisk hälsa, sömnbesvär och tandhälsa.<br />
Förtidspensionärer och arbetslösa uppger en betydligt sämre självskattad hälsa<br />
än de som arbetar eller studerar, figur 41.<br />
Figur 41: Andel med dålig självskattad hälsa sett till yrkesgrupp<br />
Grupper på<br />
arbetsmarknaden<br />
tjänstemän<br />
högre<br />
mellan<br />
kvinnor<br />
arbetare<br />
lägre<br />
facklärda<br />
icke facklärda<br />
män<br />
egna företagare<br />
studerande<br />
arbetslösa<br />
förtidspensionärer<br />
0 10 30<br />
50 %<br />
Andel<br />
Källa: Hälsoförhållanden i Skåne, Folkhälsoenkät Skåne 2008, Region Skåne<br />
104
105
Samma mönster ser man för dålig psykisk hälsa. Det är betydligt vanligare bland<br />
personer som saknar förvärvsarbete jämfört med personer som arbetar, figur 42.<br />
Figur 42: Andel med dålig psykisk hälsa sett till yrkesgrupp<br />
Grupper på<br />
arbetsmarknaden<br />
högre<br />
tjänstemän<br />
mellan<br />
kvinnor<br />
arbetare<br />
lägre<br />
facklärda<br />
icke facklärda<br />
män<br />
egna företagare<br />
studerande<br />
arbetslösa<br />
förtidspensionärer<br />
0 10<br />
20<br />
30<br />
Källa: Hälsoförhållanden i Skåne, Folkhälsoenkät Skåne 2008, Region Skåne<br />
40 %<br />
Andel<br />
Då det gäller skillnaderna i andelen med sömnbesvär mellan olika socioekonomiska<br />
grupper, så finner man den högsta andelen bland förtidspensionärer och arbetslösa<br />
av båda könen, figur 43.<br />
Figur 43: Andel med sömnbesvär sett till yrkesgrupp<br />
Grupper på<br />
arbetsmarknaden<br />
tjänstemän<br />
högre<br />
mellan<br />
kvinnor<br />
arbetare<br />
lägre<br />
facklärda<br />
icke facklärda<br />
män<br />
egna företagare<br />
studerande<br />
arbetslösa<br />
förtidspensionärer<br />
0 10<br />
20<br />
30<br />
Källa: Hälsoförhållanden i Skåne, Folkhälsoenkät Skåne 2008, Region Skåne<br />
40 %<br />
Andel<br />
106
Andelen individer med hål i tänderna är också högst i grupperna förtidspensionärer<br />
och arbetslösa bland både män och kvinnor. Bland manliga förvärvsarbetande ser<br />
man lägst andel med hål i tänderna i gruppen högre tjänstemän. Bland kvinnliga<br />
förvärvsarbetande finner man en högre andel som haft hål i tänderna bland arbetare<br />
än bland tjänstemän respektive egenföretagare/lantbrukare. Sedan föregående<br />
undersökning ser man en ökning av dålig tandhälsa bland manliga förtidspensionärer<br />
samt arbetslösa, medan man bland kvinnor ser en minskning i gruppen studerande,<br />
figur 44.<br />
Figur 44: Andel med besvär med karies (hål i tänderna) sett till yrkesgrupp<br />
Grupper på<br />
arbetsmarknaden<br />
tjänstemän<br />
högre<br />
mellan<br />
lägre<br />
kvinnor<br />
män<br />
arbetare<br />
facklärda<br />
icke facklärda<br />
egna företagare<br />
studerande<br />
arbetslösa<br />
förtidspensionärer<br />
20 30 40<br />
50 %<br />
Andel<br />
Källa: Hälsoförhållanden i Skåne, Folkhälsoenkät Skåne 2008<br />
De socioekonomiska skillnaderna avseende upplevd ekonomisk stress, definierat<br />
som svårigheter att betala räkningarna för löpande hushållsutgifter under de flesta av<br />
årets månader, är mycket stora (figur 45). Bland män som är högre tjänstemän uppger<br />
en lägre andel att de upplever ekonomisk stress än män i alla andra socioekonomiska<br />
grupper. Bland män som är förtidspensionärer och arbetslösa är andelen som<br />
upplever ekonomisk stress mer än tio gånger så hög som bland högre tjänstemän.<br />
Kvinnor som är högre tjänstemän upplever ekonomisk stress i mindre utsträckning<br />
än kvinnor som är facklärda arbetare, icke facklärda arbetare, förtidspensionärer,<br />
arbetslösa och studerande. Bland kvinnor är andelen med ekonomisk stress fem<br />
gånger så hög bland förtidspensionärer och arbetslösa som bland högre tjänstemän.<br />
107
Figur 45: Andel som anser sig vara under ekonomisk stress sett till yrkesgrupp<br />
Grupper på<br />
arbetsmarknaden<br />
högre<br />
tjänstemän<br />
mellan<br />
kvinnor<br />
arbetare<br />
lägre<br />
facklärda<br />
icke facklärda<br />
män<br />
egna företagare<br />
studerande<br />
arbetslösa<br />
förtidspensionärer<br />
0 10 20 25%<br />
Andel<br />
Källa: Hälsoförhållanden i Skåne, Folkhälsoenkät Skåne 2008, Region Skåne<br />
Nödvändigheten av rörlighet och matchning på arbetsmarknaden berörs på andra<br />
ställen i denna rapport och är en viktig mekanism för en anpassning mellan individ<br />
och arbetsuppgift som har en betydande effekt på individens hälsa och framförallt på<br />
möjligheterna för individer med begränsningar i arbetsförmågan att kunna undvika<br />
en utslagning från arbetslivet. En inlåsning i en oönskad arbetssituation är därför en<br />
negativ bestämningsfaktor för individens hälsa. (143) Analyserna av svaren i Folkhälsoenkät<br />
Skåne 2008 visade att den lägsta andelen som önskar byta yrke noterades<br />
bland högre tjänstemän och egna företagare, bland såväl män som kvinnor, medan<br />
andelen var stor bland icke facklärda arbetare, 39 procent respektive 49 procent,<br />
figur 46.<br />
Figur 46: Andel som önskar byta yrke sett till yrkesgrupp<br />
Grupper på<br />
arbetsmarknaden<br />
tjänstemän<br />
högre<br />
mellan<br />
kvinnor<br />
arbetare<br />
lägre<br />
facklärda<br />
icke facklärda<br />
män<br />
egna företagare<br />
0 10 30<br />
50%<br />
Andel<br />
Källa: Hälsoförhållanden i Skåne, Folkhälsoenkät Skåne 2008, Region Skåne<br />
108
Det finns även en tydlig socioekonomisk gradient vad gäller förekomsten av en<br />
anspänd arbetssituation, det vill säga utsatt för arbetsrelaterad stress, figur 47. Den<br />
lägsta förekomsten finns bland egenföretagare och högre tjänstemän och den högsta<br />
bland icke facklärda arbetare. Den generella tendensen till en minskning av andelen<br />
noteras i alla socioekonomiska grupper utom bland kvinnliga egenföretagare.<br />
Figur 47: Andel med anspänd arbetssituation sett till yrkesgrupp<br />
Grupper på<br />
arbetsmarknaden<br />
högre<br />
tjänstemän<br />
mellan<br />
kvinnor<br />
arbetare<br />
lägre<br />
facklärda<br />
icke facklärda<br />
män<br />
egna företagare<br />
0 20<br />
40%<br />
Andel<br />
Källa: Hälsoförhållanden i Skåne, Folkhälsoenkät Skåne 2008, Region Skåne<br />
Sedan krisen under 1990-talets första hälft har den svenska arbetsmarknadspolitiken<br />
förändrats gradvis från en i huvudsak nationellt organiserad verksamhet till ett<br />
alltmer tudelat ansvar mellan stat och kommuner. Denna uppdelning speglar också<br />
en växande uppdelning mellan etablerade och oetablerade personer på den svenska<br />
arbetsmarknaden. De etablerade kännetecknas av tidigare upparbetade erfarenheter<br />
från arbetslivet, medlemskap i fackliga organisationer och förvärvade rättighetsbaserade<br />
försäkringar vid till exempel arbetslöshet. De oetablerade saknar dessa<br />
kriterier och har under de senaste två decennierna blivit hänvisade till kommunernas<br />
arbetsåtgärder. Bland den senare gruppen dominerar unga personer, personer som<br />
kommit till Sverige på senare år och ensamstående kvinnor. Den uppdelade arbetsmarknadspolitiken<br />
kännetecknas av en förstärkt gränsdragning mellan en nationell<br />
rättighetsdriven arbetsmarknadspolitik och en lokal arbetslöshetspolitik för dem som<br />
står utanför de nationella trygghetssystemen.<br />
M<br />
mål 2.2.2<br />
<strong>Malmö</strong> <strong>stad</strong> ska aktivt pröva nya sätt att stimulera utvecklingen<br />
av arbetsmarknaden och framväxten av nya jobb.<br />
Det paradoxala är att en person som är arbetslös riskerar att bli<br />
sjuk i större utsträckning och kostnaden blir högre för individen<br />
och samhället, än arbetsmarknadsinsatser. Det är därför långsiktigt<br />
mer kostnadseffektivt att skapa förutsättningar för arbete och<br />
egen försörjning än att ta kostnaderna för hälso- och sjukvård.<br />
Problemet är att det är olika huvudmän som bekostar konsekvenserna<br />
av arbetslöshet och sjukdom (139). För detta krävs en ny<br />
social investeringspolitik.<br />
Å<br />
åtgärd 2.2.2.1<br />
Utveckla en integrerad modell för sysselsättnings- och välfärdsfrågor<br />
med nationella (FK, AF, Migrationsverk etc.) och lokala<br />
(social tjänst m.fl.) instanser.<br />
En långsiktigt hållbar strategi för ett socialt hållbart <strong>Malmö</strong> kräver<br />
en ambitiös reformpolitik som förmår förnya befintliga välfärdssystem<br />
till gemensamma välfärdsmål. Fattig dom och utanförskap<br />
åtgärdas effektivast genom att ändra de grundläggande institutionella<br />
och systemmässiga förutsättningarna inom samhällslivets<br />
skilda områden som hälsa, boende, arbete och trygghet. Det<br />
är detta som tidigare internationellt uppmärksammades som<br />
den sven ska eller nordiska välfärdsmodellen fram till 1970- och<br />
1980-talen och framgångsreceptet har kallats för välfärds- eller<br />
omfördelningsparadoxen (144). Med det senare menas att inte<br />
stirra sig blind på de fattigas och utsattas villkor i sig utan uppmärksamma<br />
och åtgärda de underliggande villkor som skapar<br />
sådana åtskillnader. Det ta är en historisk lärdom som i förnyad<br />
tolkning och inne börder kan ligga till grund för en social investerings-<br />
eller hållbarhetsstrategi för en <strong>stad</strong> som <strong>Malmö</strong> under<br />
2010-talet. I den internationella välfärdsforskningen diskuteras i<br />
stigande grad behovet av perspektivskifte i policyformuleringen<br />
i en tid då ekonomiska och sociala klyftor återigen ökar i många<br />
109
länder (29, 145). I det ”nya” socialpolitiska tänkandet i ett efterindustriellt<br />
samhälle understryks behovet av en utvecklingspolitik<br />
som snarare förebygger än reglerar redan uppkomna sociala<br />
problem och konflikter. I en sådan social investeringspolitik måste<br />
människan – humankapitalet – stå i centrum.<br />
Kommissionen föreslår en social investeringspolitik med en<br />
integrerad mod ell för sysselsättnings- och välfärdsfrågor. <strong>Malmö</strong><br />
<strong>stad</strong> bör utreda en integrerad modell med nationella (FK, AF, Migrationsverk<br />
etc.) och lokala (social tjänst m.fl.) instanser. Modellen<br />
bör föranledas av kartläggning och värdering av befintlig struktur.<br />
Den redan etablerade samverkan genom FINSAM bör ses över<br />
och utredas om det finns förutsättningar för att utveckla FINSAM<br />
ytterligare. Utvärderingar av tidigare integrerade modeller såsom<br />
Arbets- och utvecklingscentra bör studeras och resultatet av dessa<br />
utvärderingar beaktas. Sociala investeringsfonder kan användas i<br />
arbetet med att fördjupa samverkan genom till exempel FINSAM.<br />
Å<br />
åtgärd 2.2.2.2<br />
Använd fysiska investeringar som en motor för lokal sysselsättning<br />
och urban utveckling.<br />
Lokala upphandlingsregler bör utformas så att de kan främja lokal<br />
sysselsättning och urban utveckling genom samarbete mellan de<br />
boende, bo<strong>stad</strong>s- och byggföretag. Kommunen föreslås utforma<br />
ett antal pilotprojekt och kommunen bör uppvakta finansiella<br />
samverkanspartners för att utveckla nya finansieringsmodeller,<br />
utgående från ett socialt investeringsperspektiv. Kommissionen<br />
föreslår två projekt; Amirals<strong>stad</strong>en och Bygga om Dialogen som<br />
kan fungera som pilotprojekt för utveckling av socialt investeringsperspektiv<br />
med möjlighet att lösa flera problem både<br />
sociala, ekonomiska och ekologiska. Satsningen förutsätter noggranna<br />
konsekvensanalyser och uppföljning. (Se bilaga 4)<br />
Å<br />
åtgärd 2.2.2.3<br />
Flytta ut de arbetsmarknadspolitiska insatserna till platser där<br />
människor känner sig hemma.<br />
Sociologen Loïs Wacquant jämför i boken ”Urban outcasts” vad<br />
det innebär att vara utstött och varför man blir det i Chicago och<br />
Paris. I Chicago har offentliga institutioner och myndigheter dragit<br />
sig bort från områden som präglas av utanförskap. I Paris görs<br />
det fortfarande satsningar men vanligtvis utifrån det förhållningssätt<br />
som kan kallas problemorienterat, det vill säga där satsningarna<br />
sker utifrån ett ovanifrånperspektiv och bidrar till att göra<br />
problemet till den enskilde individens. (146)<br />
Den satsning som i <strong>Malmö</strong> har kallats Områdesarbetet, som<br />
var en del av EU-projektet SÖM Fosie, har visat på stor framgång<br />
med att söka upp människor där de själva befinner sig och känner<br />
sig hemma. (147) Det har minskat det mentala klivet från livet i<br />
bo<strong>stad</strong>sområdet till myndigheterna och arbetslivet samt underlättat<br />
kommunikationen mellan medborgare och myndigheter.<br />
Det har gjort myndighetsutövningen mera lyhörd. Andra myndigheter<br />
och förvaltningar borde också kunna lära av Områdesarbetet<br />
och flytta ut till platser där människor kan känna sig delaktiga.<br />
Det kräver nätverk och mötesplatser som människor faktiskt<br />
besöker och där de kan känna sig hemma. <strong>Malmö</strong>kommissionen<br />
ser det som viktigt att med hjälp av kunskapsallianser ta tillvara<br />
på den erfarenhet och kunskap som områdesarbetare skaffar sig,<br />
skapa forum för bearbetandet av den till kunskap, där den också<br />
kan föras vidare i syfte att förändra samhällsstrukturerna.<br />
Å<br />
SEF Unga<br />
SEF Unga arbetar som ett bemanningsföretag inom<br />
<strong>Malmö</strong> <strong>stad</strong> och erbjuder unga i åldern 18-24 år anställningar<br />
under 6 månader inom kommunens <strong>stad</strong>sdelar<br />
och förvaltningar. www.malmo.se<br />
åtgärd 2.2.2.4<br />
Fortsätt att stärka satsningarna på kommunal arbetsmarknadsutbildning<br />
och förhindra därigenom framväxten av en låglönesektor.<br />
Parterna på arbetsmarknaden måste i högre grad uppmuntras<br />
att sluta kollektivavtal som öppnar upp för lärlings- och introduktionsplatser<br />
för unga i företagen. Ett mindre stramt arbetsvillkor<br />
i arbetslöshetsförsäkringen och en utvidgning av Jobbgarantin<br />
respektive Jobb- och utvecklingsgarantin i Arbetsförmedlingens<br />
regi räcker inte för att lösa grundläggande problem kopplade<br />
till ofullständig yrkesutbildning och höga trösklar in i arbetslivet.<br />
De kollektivavtal som slutits på delar av arbetsmarknaden om så<br />
kallad yrkesintroduktion och arbetslivsintroduktion bör uppmärksammas.<br />
Kommunerna har slutit en liknande principöverenskommelse.<br />
Kommunerna kan föregå som gott exempel och utvidga<br />
verksamheten med ungdomsjobb för arbetslösa ungdomar,<br />
ungdomsjobb som också omfattar kvalitetssäkrade utbildningsinslag.<br />
SEF Unga i <strong>Malmö</strong> ger en plattform för sådana insatser och<br />
ett närmare samarbete med arbetslivet.<br />
Begreppet inlåsning på arbetsmarknaden har lanserats av<br />
professor Gunnar Aronsson vid Stockholms universitet och innebär<br />
att en individ antingen har ett arbete eller en arbetsplats<br />
som denne inte önskar, i värsta fall bådadera (143). Detta har visat<br />
sig vara negativt för individen, både genom att hälsan påverkas<br />
negativt och genom att individer med nedsatt hälsa inte kan hitta<br />
en arbetssituation som är anpassad till detta och därför riskerar<br />
att marginaliseras helt från arbetsmarknaden. Det senare medför<br />
också stora kostnader för samhället genom de socialförsäkringar<br />
som måste ta vid då individen inte längre kan försörja sig genom<br />
eget arbete. Inlåsning är ett fenomen som är starkt socialt ojämlikt<br />
fördelat och därför bidrar till den arbetsrelaterade ohälsans ojämlika<br />
fördelning. Mekanismer som kan öka individens möjligheter<br />
att välja arbete, det vill säga minska inlåsning, har därför en betydande<br />
potential att minska arbetsrelaterad ohälsa och samtidigt<br />
minska den ojämlika fördelningen av ohälsa i samhället. (143)<br />
Den demografiska förändringen väntas på sikt medföra en<br />
brist på arbetskraft. Denna brist väntas särskilt gälla kvalificerade<br />
yrkesarbetare, såväl inom privat som inom offentlig sektor. Den<br />
parallella segmenteringen av villkoren på arbetsmarknaden i<br />
normalt förekommande respektive osäkra/utarmade förhållanden,<br />
hotar att öka skillnaderna i hälsa relaterade till ställning på<br />
arbetsmarknaden. Brist på personer med rätt kompetens är också<br />
ett hinder för ekonomisk utveckling. Det är därför angeläget att<br />
öka den enskildes möjligheter att kvalificera sig till ett bra arbete,<br />
110
åde ur den enskildes perspektiv och för att öka <strong>Malmö</strong>s attraktionskraft<br />
för olika företag.<br />
Den på sikt sannolikt viktigaste åtgärden är att ge goda<br />
möjligheter till utbildning och vidareutbildning för grupper som<br />
nu är eftersatta. Det påverkar både indivi dens möjligheter att<br />
välja arbete och därmed också sin arbetsmiljö, och det näringsliv<br />
och de arbetsplatser som kommer att finnas i kommunen. För<br />
flertalet arbeten krävs nu gymnasiekompetens, ofta också med<br />
högskoleutbildning. Att avhjälpa hinder för att nå gymnasiekompetens,<br />
även i vuxen ålder, är en kommunal angelägenhet,<br />
medan tillgång till högskoleutbildning är en statlig fråga. Den<br />
som saknar rätt kompetens för fast anställning, anställs vid personalbrist<br />
som vikarie. Inom bland annat välfärdssektorn väntas<br />
personalbristen accentueras. Man bör därför överväga lösningar<br />
som innebär att vikarier som är lämpliga för arbetet, i samverkan<br />
mellan arbetsgivare och myndigheter, bereds möjlighet att skaffa<br />
sig den erforderliga kompetensen med bibehållen inkomst. I<br />
dessa lösningar bör också reell kompetens som erhållits under<br />
tjänstgöringstiden kunna beaktas.<br />
Det är viktigt att kommunerna medverkar till att komma till<br />
rätta med de matchningsproblem som präglar svensk arbetsmarknad.<br />
Trots hög arbetslöshet har företag och offentliga<br />
verksamheter stora rekryteringsproblem. Det handlar i grunden<br />
om att yrkesutbildningarna i gymnasieskolan har låg status och<br />
attraktionskraft. Generationsväxlingen på arbetsmarknaden gör<br />
dessa problem än mer akuta. I <strong>Malmö</strong> liksom i många andra<br />
kommuner är det uppseendeväckande få som till exempel söker<br />
industritekniska programmet och vård- och omsorgsprogrammet<br />
jämfört med antalet som söker estetiska programmet. Det<br />
är inte ett hållbart mönster utan bidrar ytterligare till att förstärka<br />
problemet med parallell arbetslöshet och arbetskraftsbrist.<br />
Kommunen kan bidra till att mildra detta problem genom att<br />
marknadsföra yrkesutbildningarna mer intensivt och förstärka<br />
resurserna för studie- och yrkesvägledningen i grundskolan.<br />
För att utveckla den mångfald av vägar som är nödvändiga för<br />
att åtgärda problemen bör samarbetet med civilsamhälle och<br />
folkhögskolor byggas ut.<br />
Å<br />
åtgärd 2.2.2.5<br />
Genomför regelbundet återkommande levnadsundersökningar<br />
för att kartlägga dolda kompetenser och andra potentialer i<br />
lokalsamhället.<br />
Den allmänna debatten kring utanförskap, integration och<br />
mångkultur tenderar snarast att vara stigmatiserande och att<br />
skapa och befästa klyftor, genom att dela upp människor efter<br />
familjernas behov av ekonomiskt stöd, barnens problem i skolan<br />
och de vuxnas bristande anknytning till arbetsmarknaden. Det är<br />
nödvändigt med ett perspektivskifte, som ser alla malmöbor som<br />
resurser i stället för som problem som ska kontrolleras. Med andra<br />
ord måste problemorienterade förhållningssätt ersättas av potential-<br />
och orsaksorienterade. Ett skäl till det är att vi alla kommer<br />
att få det bättre om alla ges möjlighet att bidra. Ett annat skäl är<br />
att vi lever i en globaliserad värld. Kontakterna och utbytet med<br />
omvärlden kräver språkkunskaper, etnisk och kulturell kompetens<br />
och nätverk. <strong>Malmö</strong> har i detta perspektiv fantastiska förutsättningar.<br />
I <strong>Malmö</strong> bor det människor som talar praktiskt taget alla<br />
länders språk, har kunskaper och erfarenheter från i stort sett alla<br />
länder och är delaktiga i nätverk som har sin bas över hela jordklotet.<br />
Dessa förutsättningar borde <strong>Malmö</strong> <strong>stad</strong>, Region Skåne,<br />
samt företag och enskilda i <strong>Malmö</strong> och Skåne dra nytta av.<br />
Detta kan bland annat ske genom att starta levnadsundersökningar<br />
där människor med olika bakgrunder och funktioner<br />
samarbetar för att kartlägga dolda kompetenser och<br />
andra potentialer i lokalsamhället. Levnadsundersökningen 2006<br />
innehöll en fråga om högsta fullbordad utbildning i annat land.<br />
Svaren på den frågan jämfördes sedan med svaren på en fråga<br />
om högsta fullbordad och godkänd utbildning i Sverige. 35<br />
procent av samtliga invandrare i åldrarna 20–64 år sade sig ha<br />
fullbordat en utbildning i annat land som är högre än den de har<br />
fullbordat i Sverige. Det visar på en omfattande dold kompetenspotential.<br />
En annan dold kompetenspotential är den som många<br />
invånare i mångkulturella områden har. Det kan kallas interkulturell<br />
kompetens och eftersom det inte sätts betyg på så får det<br />
bristfällig uppmärksamhet. Kartläggningar och en förbättrad validering<br />
av befintlig kompetens skulle underlätta för arbetsgivare/<br />
företag, samtidigt som det skulle bekräfta för den enskilde att det<br />
är värdefullt och öka möjligheten att kunna utnyttja det. Brett<br />
upplagda erfarenhetsinsamlingar och rådslag med deltagande<br />
från alla grupper i <strong>Malmö</strong> kan dessutom skapa en dynamik och<br />
ge impulser till systemförbättringar i välfärden. (147)<br />
Å<br />
åtgärd 2.2.2.6<br />
Utvidga det kommunala informationsansvaret upp till 25 år.<br />
Det är tveksamt om Långtidsutredningens (140) förslag om ett<br />
svagare kommunalt ansvar för arbetslösa ungdomar är rätt lösning.<br />
Istället behövs en närmare samordning mellan kommunala<br />
och statliga insatser. Ett första steg borde vara att förstärka och<br />
utvidga det kommunala informationsansvaret för ungdomar som<br />
inte har fullbordat gymnasieskolan. Unga med svag utbildningsbakgrund<br />
är överrepresenterade bland de arbetslösa och försörjningsstödsberoende.<br />
Kommunerna borde vara skyldiga att följa<br />
dessa ungdomar upp till och med 25 års ålder (mot 20 år idag).<br />
Fördjupade samverkansstrukturer borde etableras mellan kommuner<br />
och arbetsförmedling med sikte på att erbjuda arbetslösa<br />
ungdomar och unga vuxna möjligheter till kompletterande<br />
yrkesutbildning och praktisk arbetslivserfarenhet.<br />
I <strong>Malmö</strong> är ungdomsuppföljningen kopplat till arbetet<br />
med unga utanför skolan i åldrarna under 20 år samt satsningarna<br />
på särskilda ungdomsjobb för unga i åldrarna upp till 25<br />
år (SEF-unga) exempel på konstruktiva och långsiktigt inriktade<br />
insatser. Dessa insatser behöver förstärkas och samordnas mellan<br />
Jobb<strong>Malmö</strong>, Utbildningsförvaltningen (kommunala vuxenutbildningen,<br />
ungdomsuppföljarna) och arbetsförmedlingens<br />
ungdomsinsatser. Det handlar både om att erbjuda möjligheter<br />
att komplettera avbrutna studier och om att tillgodose behov<br />
av arbetslivserfarenhet och individuellt anpassat socialt stöd. (Se<br />
även denna del, kapitel 1)<br />
Syftet är att ge samordnade insatser till unga personer<br />
som är arbetslösa, lågutbildade och uppbär försörjningsstöd. En<br />
huvuduppgift för det gemensamma arbetet bör vara att erbjuda<br />
vägledning, utbildning, arbetslivserfarenhet och socialt stöd till<br />
unga i åldrarna upp till 25 år. Informationsansvaret för unga bör<br />
kopplas till detta samarbete. Ett nära samarbete ska utvecklas<br />
med bransch- och partsorganisationer i syfte att de kollektivavtal<br />
som sluts om ungdoms- och utbildningsanställningar ska ge<br />
utdelning i jobb- och lärandemöjligheter för unga i <strong>Malmö</strong> <strong>stad</strong>.<br />
111
112
2.2.3 Arbetsmiljö och arbetsorganisation<br />
I höginkomstländerna har många hälsofarliga arbetsmiljöer försvunnit i takt med att<br />
denna typ av arbeten i den globala ekonomin har flyttas till länder med lägre kostnader<br />
för arbetskraften. Det gäller framförallt arbeten inom jordbruks- och trädgårdsnäring<br />
och industriproduktion, medan tjänstesektorn bara till en mindre del visat sig<br />
lika geografiskt mobil. Inom denna typ av verksamhet så dominerar arbetsmiljöproblem<br />
av typen påfrestande arbetsställningar/lyft och psykosociala påfrestningar. Helt<br />
följdriktigt så har den arbetsrelaterade ohälsan i Sverige successivt förskjutits mot<br />
besvär i rörelseorganen och mental ohälsa.<br />
M<br />
mål 2.2.3<br />
<strong>Malmö</strong> <strong>stad</strong> ska vara en förebild i att förena en hög kvalitet på<br />
välfärdstjänsterna med goda arbetsförhållanden.<br />
Arbetsmiljön utgör en viktig bestämningsfaktor för befolkningens<br />
hälsa under vuxen ålder. Som tidigare nämnts i denna rapport,<br />
så har den svenska arbetsmiljön i många avseenden förbättrats<br />
på ett mycket påtagligt sätt, särskilt då det gäller exponering för<br />
farliga kemikalier och fysiska skaderisker. Detta innebär inte att<br />
det saknas kvarstående utmaningar eller att det inte uppkommer<br />
nya arbetsmiljörisker. Dessa är ofta socialt ojämlikt fördelade. Ett<br />
fungerande system för att monitorera arbetsmiljön och förmå<br />
arbetsgivare att efterleva gällande regelverk är därför av stor<br />
vikt. I detta finns en särskild utmaning genom den förändring<br />
av anställningsvillkor som beskrivits ovan, där andelen tillsvidareanställda<br />
minskar medan andra former för anställning ökar,<br />
exempelvis praktikplatser, arbete genom personaluthyrningsföretag,<br />
eller direkt ”svartarbeten”. Detta har medfört oklara, ibland<br />
obefintliga, ansvarsförhållanden avseende arbetsmiljön, vilket<br />
utgör en växande utmaning för tillämpningen av lagstiftningen<br />
om arbetsmiljön, vilken sannolikt är mer framträdande i <strong>Malmö</strong><br />
än på andra ställen i landet.<br />
Å<br />
åtgärd 2.2.3.1<br />
Samordnad inspektion med avseende på arbetsmiljön.<br />
Arbetsmiljöverket har tillsynsansvar för arbetsmiljön. Ett behov<br />
av förstärkta resurser för inspektioner har påta lats på nationell<br />
nivå. Det har visat sig ha starkare positiv effekt på arbetsmiljön<br />
om Arbetsmiljöverket gör en ins pektion på arbetsplatsen, jämfört<br />
med om man bara skick ar skriftlig information om vad som åligger<br />
arbetsgivaren. Kommunen har tillsynsansvar vad gäller yttre<br />
miljöpåver kan för flertalet verksamheter. Samordnad inspektion<br />
med avseende på allmän miljö och arbetsmiljö har visat sig vara<br />
effektivt, exempelvis inom återvinningsbranschen, och riktade<br />
gemensamma insatser, eventuellt med andra myndigheter,<br />
kan vara ett sätt att nå många mindre företag och samtidigt<br />
erbjuda en samordnad rådgivning. Vissa delar av servicesektorn,<br />
till exempel hotell- och restaurangbranschen, har en bristfällig<br />
infrastruktur för arbetsmiljöarbete, till exempel låg anslutning till<br />
företagshälsovård, låg anslutning till arbetsmarknadens organisationer.<br />
Här är det angeläget att tillsynen är effektiv, men också att<br />
behovet av stödjande strukturer kartläggs.<br />
De yrkesinriktade utbildningarna bör satsa på att lära ut ett<br />
säkert arbetssätt och hur personlig skyddsutrustning används på<br />
ett korrekt sätt. En översyn av eventuella brister och behov bör<br />
göras gemensamt med Arbetsmiljöverket och för utbildningen<br />
relevanta regionala skyddsombud.<br />
Arbetsmiljöverket arbetar med att föra ut kunskap om<br />
arbetsmiljöfrågor genom nya kanaler, videoklipp, Twitter, app<br />
om buller med mera, men ett större genomslag behövs. Osäkra<br />
anställningsformer för framför allt unga och människor som är<br />
nyanlända i Sverige, försvårar engagemanget i arbetsmiljöarbete<br />
inom stora sektorer.<br />
Ett sätt att nå dessa sektorer kan vara att engagera unga<br />
människor i kunskapsallianser för att med hjälp av dessa kanaler<br />
dels beskriva och diskutera sin arbetsmiljö, dels ge goda exempel,<br />
förmedla kontakter med mera. Möjligheterna till ett gemensamt<br />
engagemang kring detta mellan kommunen (via exempelvis<br />
folkhögskolor), företag inom IT-sektorn och Arbetsmiljöverket, i<br />
samråd med arbetsmarknadens organisationer, bör övervägas.<br />
Å<br />
åtgärd 2.2.3.2<br />
Utarbeta och implementera strategier som främjar goda arbetsförhållanden<br />
i <strong>Malmö</strong> Stads egen verksamhet och verksamhet<br />
som upphandlas.<br />
Kommunen är en stor arbetsgivare, särskilt för kvinnor. Arbetsförhållandena<br />
inom skola, vård och omsorg är pressade för stora<br />
grupper i landet, vilket bland annat avspeglas i enkätundersökningar<br />
till de anställda och i inspektioner utförda av Arbetsmiljöverket.<br />
Det kan röra sig om alltför hög arbetsbelastning, lågt stöd<br />
och beslutsutrymme, tunga lyft och nattarbete. Samtidigt finns<br />
en hotande personal brist inom flera av dessa områden, som gör<br />
att det blir viktigt att skapa sådana förhållanden att de som har<br />
rätt kompetens kan vara verksamma ett helt yrkesliv. Lika viktigt<br />
är att utarbeta och implementera strategier som kombinerar en<br />
god kvalitet i välfärdstjänsterna med goda arbetsförhållanden.<br />
En långsiktig planering behövs för den enskilde i relation till<br />
arbetets krav, kom petensutveckling, det fysiologiska åldrandet<br />
och de egna förutsättningarna och önskemålen, så kallad ”agemanage<br />
ment”. Företagshälsovården är en viktig resurs vad gäller<br />
arbetsanpassning och rehabiliteringsinsatser för att behålla äldre<br />
medarbetare. En ökad samverkan mellan förvaltnin gar och företagshälsovård<br />
med ett långsiktigt perspektiv behövs kring detta.<br />
<strong>Malmö</strong> kommun är också en stor aktör vad gäller upphandlingar.<br />
Offentlig upphandling har kritiserats för att inte beakta<br />
effekter på arbetsmiljön. Arbetsmiljöver ket har nyligen förtydligat<br />
113
sin uppfattning om detta (93). Förstärkt uppföljning av kvaliteten<br />
i upphandlade välfärdstjänster skulle rimligen också gynna de<br />
anställdas arbetsmiljö.<br />
Å<br />
åtgärd 2.2.3.3<br />
Inför kollegiala granskningar som metod för att utveckla organisationsformer<br />
med självständigt lärande.<br />
Arbetsorganisationer med självständigt lärande tillhör det som förespråkas<br />
inom det sociala investeringsperspektivet. Självständigt<br />
lärande är benämningen på en särskild typ av arbetsorganisation<br />
som skiljer sig från ”Lean production”, ”Taylorist organisation” och<br />
”Traditional organisation”. (148) Skillnaderna mellan dessa fyra arbetsorganisationer<br />
gäller framför allt inslagen av problemlösning<br />
och lärande i jobbet, samt de förvärvsarbetandes grad av frihet<br />
i att organisera sitt arbete. Självständigt lärande är den typ av<br />
arbetsorganisation som innehåller mest problemlösning, lärande<br />
och frihet. Det är denna som dominerar i de nordiska länderna.<br />
”Lean production” dominerar i Storbritannien, Irland och Spanien.<br />
Skillnaderna i Europa beskrivs av Bengt-Åke Lundvall och Edward<br />
Lorenz som ganska dramatiska och “… the dramatic differences<br />
within Europe in how people learn at the workplace reflect differences<br />
in national institutional settings in relation to education<br />
and labour markets”. (148)<br />
Författarna visar att det är arbetsorganisationer utformade enligt<br />
självständigt lärande som klarar sig bäst i den globala konkurrensen;<br />
“… innovation thrives in countries where a big proportion of<br />
the employees are engaged in work activities involving problem<br />
solving and learning”. Och för att människor ska kunna lösa<br />
problem och vara intresserade av lärande krävs en god välfärd,<br />
menar författarna. På så vis hänger tillväxt och välfärd samman.<br />
Länder med stora skillnader i välfärd, till exempel Storbritannien<br />
och Portugal, är också de med minst problemlösning och lärande<br />
i jobbet. Dessa länder har därför också sämst förutsättningar<br />
för att klara sig i den internationella konkurrensen, eftersom “…<br />
growing income inequality reduces the willingness of workers to<br />
take an active part in processes of organisational learning.” (148)<br />
Kommissionen föreslår att kollegiala granskningar görs till<br />
en regelbundet återkommande och generell metod för organisationsutveckling.<br />
Den kan användas för att låta kollegor som<br />
arbetar med liknande frågor mötas och utvärdera varandras verksamheter.<br />
Även till exempel elever på olika skolor skulle kunna<br />
utvärdera varandras skolor med hjälp av metoden. Vi ser det som<br />
viktigt att även forskningen finns representerad i de kollegiala<br />
granskningar som genomförs, genom deltagande av forskare<br />
eller forskarstuderande. Därigenom kan de kollegiala granskningarna<br />
också bidra till en långsiktig utveckling av kunskaperna om<br />
arbetslivet. Åtgärden förklaras närmare i del 3.<br />
Timmar<br />
5<br />
4<br />
3<br />
2<br />
1<br />
0<br />
kvinnor<br />
1990/91 2010/11<br />
Kvinnor ägnar drygt en timme<br />
mindre åt obetalt arbete än för<br />
20 år sedan men fortfarande<br />
nästan en timme mer än män<br />
män<br />
Figur 48<br />
Antal timmar obetalt arbete per dag, kvinnor<br />
och män i Sverige. Förändring från 1990/91 till<br />
2010/11. Källa: SCB, 2010<br />
Kön<br />
2.2.4 Det obetalda arbetet<br />
Arbete är inte bara jobb, som det heter i SCB:s nyligen publicerade tidsanvändningsundersökning<br />
”Nu för tiden. En undersökning om svenska folkets tidsanvändning år<br />
2010/11”. (149) Liknande undersökningar har gjorts 1990/91 och 2000/01. Många<br />
obetalda aktiviteter måste också kategoriseras som arbete, slår man fast i rapporten,<br />
och detta obetalda arbete är omfattande. Det utförs i högre grad av kvinnor än av<br />
män. Av kvinnors totala arbete är 46 procent obetalt, en minskning från 55 procent i<br />
den förra undersökningen 1990/91, se figur 48. För män uppgår det obetalda arbetet<br />
till 36 procent av det totala arbetet. Det har dock ökat med ungefär 3 procentenheter.<br />
Skillnaderna mellan könen har därmed minskat.<br />
Även WHO-kommissionen ser det som viktigt att vidga synen på arbete och<br />
synliggöra det obetalda arbetet. Hushållsarbete, omsorgsarbete och frivilligt arbete<br />
måste inbegripas i de nationella räkenskaperna, menar WHO-kommissionen och<br />
hänvisar bland annat till Kanada som ett gott exempel. Som Susanna Toivanen et al<br />
skriver i en rapport till <strong>Malmö</strong>kommissionen kvarstår här dock en del att göra:<br />
Av de 6 rekommendationer för att förbättra kvinnors hälsa som görs i WHOrapporten<br />
är det bara ett som Sverige inte redan har behandlat i lagstiftning: Att<br />
uppgradera det obetalda arbetet (hushållsarbete, omvårdnad i hemmet och frivilligt<br />
arbete) och dessutom räkna med det vid nationella räkenskaper som till exempel<br />
BNP. (68)<br />
Svikt i välfärdssektorn försämrar särskilt kvinnors möjligheter att försörja sig och<br />
sin familj på förvärvsarbete. Tillgång till barntillsyn, också utanför kontorsarbetstid,<br />
fritidshemsplatser, samt en tillräckligt dimensionerad och välfungerande äldreomsorg<br />
är viktiga delar. Kartläggningar utförda av vårdforskare och fackliga organisationer<br />
talar för att en betydande del av framför allt kvinnor med kort utbildning, ofrivilligt<br />
går ner i arbetstid för att äldre föräldrars vårdbehov inte är tillgodosett. Detta accentuerar<br />
inkomstskillnaderna mellan sociala grupper (136).<br />
114
M<br />
mål 2.2.4<br />
Synliggör, stötta och jämställdhetsintegrera det obetalda arbete<br />
som bidrar till en socialt hållbar utveckling av <strong>Malmö</strong>.<br />
En av de svenska forskare som har forskat mest om arbetets betydelse<br />
är Lars Ingelstam. I sin bok Ekonomi på plats definierar han<br />
arbete med hjälp av tre kriterier. Som arbete räknar han för det<br />
första ”aktivitet som utförs eller i princip skulle kunna utföras mot<br />
ersättning i pengar”. (135) Exempel på det senare är alla de monteringsinsatser<br />
som numera krävs av oss i hemmen. Det kallas<br />
också självbetjäning och handlar i grunden om en omvandling<br />
av betalt arbete till obetalt. Till föregångarna hör IKEA. Det arbete<br />
som tidigare utfördes av möbeltillverkarna måste vi nu utföra<br />
själva. Sak samma när vi scannar in våra varor på till exempel Konsum.<br />
Fortfarande rör det sig om arbetsinsatser, men numera inte<br />
betalda och därför inte medräknade i förvärvsarbetet. Om alla<br />
dessa självbetjäningsinsatser återomvandlades till betalt arbete<br />
skulle förvärvsfrekvensen förmodligen öka väsentligt.<br />
För det andra inbegriper Ingelstam i sin definition ”sådan<br />
aktivitet som otvetydigt inom vår kultur och vårt samhälle<br />
definieras som (produktivt) arbete”, och för det tredje ”sådan<br />
aktivitet som utgör en förutsättning för att arbetet i penningekonomin<br />
och lönearbetet … ska fungera.” (135) Exempel på<br />
den tredje kategorin är aktiviteter som bedrivs i hushållen och<br />
föreningslivet. Ingelstams syn på arbete ligger till grund för den<br />
indelning han gör av ekonomin i fyra sektorer: Gul (i stort sett det<br />
privata näringslivet), blå (den offentliga sektorn), vit (hushåll och<br />
andra sammanslutningar än kommersiella och statliga) och svart<br />
(olagligheter av olika slag). Ingelstam delar upp den vita sektorn<br />
i två huvudtyper av organisation; hushållen och det han kallar<br />
samverkanssektorn. Den senare består av bland annat föreningar.<br />
Demokratiutredningens huvudsekreterare Erik Amnå var<br />
en av de ansvariga för den undersökning om föreningslivet som<br />
publicerades 2003, Föreningslivet i Sverige (150). Där framkom det<br />
att 44 procent av alla i åldrarna 16–84 är aktiva i minst en förening. I<br />
Levnadsundersökningen 1995–97 var 33 procent av alla <strong>Malmö</strong>bor<br />
i åldrarna 18–74 aktiva i föreningslivet, det vill säga en betydligt<br />
lägre andel än vad SCB:s siffror visar för hela Sverige. SCB:s siffror<br />
gäller dock åldersintervallet 16–84. Av samtliga <strong>stad</strong>sdelar i <strong>Malmö</strong><br />
fanns den högsta andelen aktiva i Södra Inner<strong>stad</strong>en (44 procent)<br />
och den lägsta i Rosengård (11 procent). Fosie hade 1996 den näst<br />
lägsta nivån på aktiviteten i föreningslivet. 25 procent av samtliga<br />
i åldrarna 18–74 år var aktiva i minst 1 förening. Tio år senare hade<br />
denna andel ökat till 28 procent. (73)<br />
Det arbete som sker i föreningslivet uppmärksammas dock<br />
alldeles för lite. Därmed synliggörs inte heller dess betydelse<br />
för den sociala hållbarheten och en minskad ojämlikhet i hälsa.<br />
Enligt Vogel och Amnå bidrar föreningar till välfärden genom att<br />
erbjuda sociala kontakter, ge information, skapa identitet, skapa<br />
samhörighet, erbjuda en arena för kreativitet och understödja<br />
sina medlemmars intressen.<br />
Man lär sig att samarbeta kring ett gemensamt mål, att<br />
konfronteras med olika livserfarenheter och värderingar,<br />
att bereda och gemensamt fatta beslut, och att (delvis)<br />
organisera vardagslivet i kollektiva former. Av sådana<br />
erfarenheter av mellanmänskliga aktiviteter bygger man<br />
tillsammans ett ömsesidigt förtroende, ett socialt kapital<br />
av vidsträckt betydelse även utanför föreningslivet, i<br />
marknadsrelationer och i den stora demokratin. Så väver<br />
det sociala kapitalet ett slags undervegetation av social<br />
tillit som gynnar en demokratisk utveckling. (150)<br />
Det kan tilläggas att civilsamhället genom sin blandning av betalt<br />
och obetalt arbete har stor betydelse för den sociala sammanhållningen<br />
i <strong>stad</strong>en. Detta genom att skapa alternativa former<br />
av faktisk delaktighet som gör det möjligt för människor att<br />
ändå känna en delaktighet i samhället, även om man saknar ett<br />
förvärvsarbete och de ekonomiska resurser som annars krävs för<br />
att man ska vara ”inne”.<br />
Å<br />
åtgärd 2.2.4.1<br />
Stärk samarbetet med civilsamhället och dra fördel av dess potentialer<br />
till att skapa sociala innovationer.<br />
Inom civilsamhället har det under de senaste decennierna skapats<br />
en rad innovativa miljöer. Kännetecknande för dessa miljöer<br />
är intresset för nya idéer och möjligheterna att testa dem. De<br />
består av sammanhang där olika engagemang kan kopplas till<br />
varandra. Därmed har det kunnat uppstå kedjor av engagemang<br />
och uppkomsten av sådana kedjor under de senaste decennierna<br />
är en viktig förklaring till civilsamhällets relativt starka ställning.<br />
Dessa innovativa miljöer består också vanligtvis av den<br />
organisationsform som kallas självständigt lärande (discretionary<br />
learning), vilken man inom forskningen brukar lyfta fram som<br />
en förutsättning för utvecklingen av sociala innovationer och<br />
avgörande fördel i den globala konkurrensen. Civilsamhällets<br />
innovativa miljöer kännetecknas framför allt av tre beståndsdelar;<br />
nämligen (a) det metodiska engagemanget och drivkraften att<br />
finna nya sätt att fånga upp det intuitiva vetandet i vardagslivet<br />
som traditionell byråkrati inte klarar, (b) utvecklandet av nya institutionella<br />
spelregler och omförhandlingar av normativa förpliktelser<br />
mellan en mångfald med aktörer med en mångfald med mål,<br />
samt (c) artikulerandet av samförstånd och mobilisering kring<br />
hållbara, allmängiltiga, odelbara och solidariska värden som inte<br />
kan förhandlas bort och reduceras till rena intressefrågor.<br />
Betydelsen av det obetalda arbetet har nyligen uppmärksammats<br />
av Stiglitz-kommissionen. De vill utvidga de ekonomiska<br />
begreppen för att belysa den aktivitet som sker utanför<br />
marknaden.<br />
For example, many of the services people received from<br />
other family members in the past are now purchased on<br />
the market. This shift translates into a rise in income as<br />
measured in the national accounts and may give a false<br />
impression of a change in living standards, while it merely<br />
reflects a shift from non-market to market provision<br />
of services. Many services that households produce for<br />
themselves are not recognized in official income and production<br />
measures, yet they constitute an important aspect<br />
of economic activity. (21)<br />
Stiglitz-kommissionens förslag att förändra detta kan tolkas som<br />
ett radikalt skifte i synen på arbete. Under de senaste decennierna<br />
har arbete kommit att bli synonymt med förvärvsarbete.<br />
Arbeta anses man bara göra när man får betalt för det. Stiglitzkommissionen<br />
lägger grunden för viktiga diskussioner om vad<br />
man egentligen ska mena med arbete och olika typer av arbetes<br />
betydelse för samhällsutvecklingen.<br />
115
Utbildning kan också betraktas som en form av arbete, men i<br />
mätningarna av förvärvsfrekvensen hamnar de som studerar på<br />
fel sida om strecket. De ingår bland dem som inte förvärvsarbetar,<br />
det vill säga de icke sysselsatta, och framstår därför i statistiken<br />
som ett problem i stället för som en del av lösningen på framtida<br />
arbetsmarknadsutveckling (73). Förvärvsfrekvensen sjunker om<br />
fler väljer att utbilda sig. Omvänt kan en höjning av förvärvsfrekvensen<br />
bero på att färre utbildar sig. Lösningen på detta<br />
uppenbara problem består givetvis inte i att betrakta utbildning<br />
som förvärvsarbete. Men vad ska det då betraktas som? Att problemet<br />
överhuvudtaget uppstår beror på definitionen av arbete.<br />
Likställandet av arbete med förvärvsarbete innebär att all annan<br />
aktivitet vid sidan om förvärvsarbetet görs oväsentlig. Det gäller<br />
även utbildning.<br />
Å<br />
åtgärd 2.2.4.2<br />
Genomför regelbundet återkommande levnadsundersökningar<br />
för att kartlägga det obetalda arbetets omfattning.<br />
Kommissionen föreslår att levnadsundersökningar genomförs<br />
som en regelbundet återkommande metod för att bland annat<br />
kartlägga det obetalda arbetets omfattning. Levnadsundersökningar<br />
bidrar också till att öka människors delaktighet i en<br />
kunskapsutveckling som kan vara viktig för dem själva såväl som<br />
för hela samhället. Åtgärden förklaras närmare i del 3.<br />
116
2.3 Hälsooch<br />
sjukvård<br />
Hälso- och sjukvården kan bidra till att minska sociala skillnader i hälsa om<br />
man utvecklar sina insatser så att de sker på ett jämlikt sätt utifrån de behov som<br />
finns i befolkningen. Det viktigaste folkhälsoarbetet ligger utan tvekan utanför<br />
hälso- och sjukvårdens ansvarsområde, men i detta kapitel ligger fokus på de viktiga<br />
bidrag hälso- och sjukvården kan ge som en av många aktörer för att förbättra folkhälsan<br />
och minska ojämlikheten i hälsa.<br />
Hälsofrämjande insatser för att stödja patienternas tilltro till sin egen förmåga<br />
samt sjukdomsförebyggande insatser i form av stöd att ändra ogynnsamma levnadsvanor<br />
är särskilt viktiga för individer med svaga socioekonomiska resurser. Det<br />
förutsätter att man utvecklar effektiva metoder och förbättrar kunskaperna om hur<br />
man ska kunna påverka levnadsvanorna även om det föreligger sociala eller språkliga<br />
hinder. Risken är annars att de som har goda resurser är de som gagnas mest.<br />
Detsamma gäller hälso- och sjukvårdens insatser för att utveckla arbetsmiljön för<br />
sina egna medarbetare liksom att i befolkningsperspektivet bidra med kunskap om<br />
sjukdomsorsaker och aktivt delta i multiprofessionella insatser. Denna ansats har ett<br />
starkt stöd både hos politiker och medarbetare men mer måste göras för att utveckla<br />
uppdrag och styrsystem som möjliggör denna inriktning (151).<br />
Fram till 1983 hade sjukvården ett relativt begränsat uppdrag ”att ge sjukvård”.<br />
Med den nya hälso- och sjukvårdslagen från 1983 fick hälso- och sjukvården ett<br />
bredare uppdrag. Detta har förtydligats i det nationella folkhälsomålets målområde<br />
6 ”En mer hälsofrämjande Hälso- och Sjukvård” som antogs av Sveriges regering<br />
2003 (152). Denna ansats har en tydlig analogi med WHO:s koncept Health Promoting<br />
Hospitals and Health Services, som baseras på Ottawakonferensens slutsatser av<br />
att omorientera vården så att den bättre motsvarar samhällets behov (153).<br />
I Skåne och <strong>Malmö</strong> är det Region Skåne som ansvarar för merparten av hälsooch<br />
sjukvården. Kommunen har ansvar för hemsjukvård, vård av personer i särskilt<br />
boende och elevhälsovården. Även om hälso- och sjukvården primärt är ett regionalt<br />
uppdrag har kommissionen undersökt hur förutsättningarna ser ut för en jämlik<br />
hälso- och sjukvård. Ett antal områden har identifierats som visar brister i nuvarande<br />
arbetssätt och förslag ges till hur förbättringar ska kunna ske. Eftersom ett av kommissionens<br />
prioriterade områden är barn och ungas uppväxtvillkor har vi särskilt<br />
analyserat några av de viktiga funktioner inom hälso- och sjukvården som har med<br />
barn och unga att göra, som mödrahälsovård, barnhälsovård och elevhälsovård. Vi<br />
har också gjort en analys av vårdutnyttjandet i <strong>Malmö</strong> för att värdera om vården är<br />
jämlikt utnyttjad.<br />
2.3.1 Jämlikhet i vård och förebyggande insatser<br />
Hälso- och sjukvårdslagen lägger stor tonvikt vid att bidra till en jämlikt fördelad<br />
hälsa och en rättvis vård som ges efter behov:<br />
Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för<br />
hela befolkningen. Vården ska ges med respekt för alla människors lika värde och<br />
för den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet av hälsooch<br />
sjukvård ska ges företräde i vården.<br />
117
År 2010 gjorde revisionskontoret i Region Skåne en granskning av hur jämlik och<br />
rättvis vården är (154) Intressanta uppgifter redovisas i olika dokument, djupintervjuer<br />
med nyckelpersoner, fokusgrupper och en webbenkät till medarbetare inom<br />
regionen.<br />
I korthet fann man att utbudet och tillgängligheten av vård inte är jämlik. Socialt<br />
utsatta grupper har det svårare i kontakterna med vården, ofta på grund av oförståelse<br />
från personalen. Enigheten var påfallande om att det finns språkliga barriärer,<br />
tolkbrist, hinder att ta del av information på grund av att patienter har låg utbildning<br />
eller utländsk bakgrund, att många patienter av olika orsaker har svårt att hävda sig<br />
bland annat på grund av kulturella skillnader och personalens värderingar. Påtagliga<br />
brister fanns även i medarbetarnas förståelse av de faktiska förhållanden som styr<br />
och påverkar vården och av inställningen till patienter med utländsk bakgrund.<br />
Klara brister i kompetensen avseende vad personalen kunde om hälso- och<br />
sjukvårdslagens innebörd påvisades när det gäller att förstå hur de egna värderingarna,<br />
föreställningarna och kompetensen om jämlikhet kan tänkas påverka arbetet.<br />
Det är sällan eller aldrig som arbetsgivaren ger information om jämlikhetsfrågor och<br />
det råder ingen skillnad mellan offentligt och privat drivna vårdinrättningar. Vidare<br />
framkom det i intervjuerna att många ansåg att sjukvården inte kan prioritera problematiken<br />
kring jämlik och rättvis vård därför att ”Region Skåne har större problem att<br />
hantera”! I underlaget till rapporten ingick även en vetenskaplig studie av jämlik vård<br />
avseende hjärt-kärlsjukdomar, psykisk ohälsa och barns hälso- och sjukvårdskonsumtion<br />
(155). Den visade bland annat att behandlingskvaliteten är sämre hos äldre<br />
jämfört med yngre personer och att låginkomsttagare oftare får billigare läkemedel är<br />
de med högre inkomst.<br />
Wachtler redovisar i sin avhandling betydelsen av läkarnas interkulturella kompetens.<br />
Läkarstudenterna i Lund och <strong>Malmö</strong> undervisas och bedöms inte på ett konsekvent<br />
sätt när det gäller kompetens för att bemöta kulturskillnader. Undervisning<br />
om sådana redskap uppfattas som utanförliggande och av lägre status än medicinsk<br />
kunskap (156).<br />
Den interkulturella kompetensen inom hälso- och sjukvården är otillräcklig och<br />
intresset för att prioritera detta område i grund- och fortbildningar är ofta låg eller<br />
obefintlig. Detsamma gäller jämställdhetsfrågor. Intervjuer visade till och med att<br />
många ansåg att dessa frågor inte borde prioriteras och att andra frågor var viktigare.<br />
Rimligen är de resultat som redovisas för hela Skåne relevanta även för <strong>Malmö</strong>.<br />
De ligger i linje med och ger relief åt de resultat som framkom i den rapport om<br />
sjukvårdsutnyttjande i <strong>Malmö</strong> som tagits fram på uppdrag av kommissionen (157).<br />
Följande modell (figur 49) visar hur sociala ojämlikhet i vårdutnyttjande kan<br />
uppstå genom barriärer på olika nivåer.<br />
Figur 49: Barriärer inom hälso- och sjukvårdssystemet<br />
acceptansen<br />
åtkomligheten<br />
tillgängligheten<br />
det objektivt fastställda behovet av hälsooch<br />
sjukvårdens insatser<br />
Källa: Anpassad från Tanahashi 1978<br />
Modellen kan användas för alla nivåer i hälso- och sjukvårdens insatser för att förbättra<br />
hälsan hos en individ eller en grupp, förebyggande verksamhet, sjukdomsbehandling<br />
och rehabilitering efter genomgången sjukdom.<br />
118
Längst ner i modellen illustreras det objektivt fastställda behovet av hälso- och<br />
sjukvårdens insatser i en befolkning. Nästa steg avser huruvida en viss behovsmotiverad<br />
insats existerar överhuvudtaget, det vill säga tillgängligheten. Redan här kan<br />
sociala ojämlikheter göra sig gällande. Det kan handla om att det ska vara lika lätt<br />
att få insatser för de ohälsotillstånd som är vanligast bland individer med låg social<br />
position som för de som är vanligast bland de med högre. Nästan undantagslöst så<br />
är detta inte fallet. Den brittiske läkaren Tudor Hart myntade begreppet ”the inverse<br />
care law” (158) för att beskriva detta fenomen. Figuren illustrerar att en del av den<br />
fullständiga behovstäckningen i en befolkning går förlorad redan här.<br />
Nästa steg avser åtkomligheten av hälso- och sjukvårdsutbudet. Denna är beroende<br />
av en rad olika faktorer, alltifrån kostnader, öppettider, geografisk placering<br />
det vill säga faktorer som ofta har ett samband med social position. I debatten som<br />
följde efter vårdvalsreformen har man hävdat att vårdcentraler tenderar att läggas<br />
ned i resurssvaga områden, medan antalet vårdgivare ökar i städernas centrala delar.<br />
Detta innebär ofta en minskad åtkomlighet för individer i lägre sociala positioner.<br />
Slutligen kan social ojämlikhet uppkomma genom att acceptansen för utbudets<br />
former och innehåll är lägre för individer i låg social position. Det kan handla om<br />
att vårdgivarna har ett språk som inte förstås av en individ i en låg social position,<br />
eller att åtgärderna upplevs som kränkande eller stigmatiserande. Detta har sedan<br />
lång tid tillbaka identifierats som ett generellt problem och passusen om individens<br />
delaktighet och inflytande i sin egen vårdprocess inkluderades i Hälso- och sjukvårdens<br />
portalparagraf 1983 av denna anledning. De faktorer som diskuteras nedan kan<br />
förstås utifrån denna indelning av barriärer för utnyttjande av hälso- och sjukvårdens<br />
utbud av tjänster.<br />
2.3.2 Vårdutnyttjande i <strong>Malmö</strong><br />
På uppdrag av kommissionen har sambandet mellan vårdutnyttjande, läkarbesök i<br />
öppen vård, besök hos sjuksköterska, sjukgymnast, psykolog samt slutenvårdsutnyttjande,<br />
och socioekonomi hos barnfamiljer samt vuxna män och kvinnor i alla åldrar i<br />
<strong>Malmö</strong> studerats (157). I <strong>Malmö</strong> gjordes under år 2010 omkring 870 000 läkarbesök<br />
motsvarande 2,9 besök per invånare (Skåne 2,8, Sverige 2,5). Knappt hälften av alla<br />
besök i <strong>Malmö</strong> var i primärvården. Ålderns samband med antal läkarbesök framgår<br />
tydligt av figur 50. Oavsett var man söker vård i <strong>stad</strong>en är det den enskilde individen<br />
och dennes adress som registreras.<br />
Det finns ingen skillnad i antalet läkarbesök i öppen vård per invånare mellan<br />
<strong>stad</strong>sdelarna trots skillnader i inkomst. Men ett flertal indikatorer visar tydligt att<br />
det finns betydande skillnader i hälsa mellan <strong>stad</strong>sdelar och relaterat till individernas<br />
inkomst och utbildning. Man skulle således förvänta sig ett högre vårdutnyttjande i<br />
vissa <strong>stad</strong>sdelar om detta verkligen speglade behoven, varför detta kan tolkas som en<br />
ojämlik situation.<br />
De med lägst inkomst och kort utbildning utnyttjar mest sluten vård vilket<br />
motsvaras av att deras sjuklighet är större. Studier av slutenvårdsutnyttjande och Skåneenkätens<br />
redovisning av självskattad hälsa visar betydande skillnader i hälsa mellan<br />
<strong>stad</strong>sdelarna. Detsamma visar de studier som redovisas i avsnittet om skillnad i hälsa<br />
mellan inrikes- och utrikesfödda, där hälsan till exempel hos invandrare från Irak,<br />
den största invandrargruppen i <strong>Malmö</strong>, är mycket sämre än hos svenskfödda. Den<br />
tidigare redovisningen av mödrahälsovården och barnhälsovården pekar i samma<br />
riktning. Allt detta talar för en ojämlik öppen vård i <strong>Malmö</strong>s befolkning.<br />
I det följande redovisas i korthet ett underlag för att förbättra det förebyggande<br />
arbetet och göra hälso- och sjukvården mera jämlik i <strong>Malmö</strong>.<br />
Figur 50: Antal läkarbesök 2010 per invånare<br />
och år i <strong>Malmö</strong>, åldersstratifierat<br />
Antal<br />
5<br />
0<br />
0<br />
25<br />
Källa: Beckman, 2012<br />
50 75<br />
Ålder<br />
2.3.3 Förebyggande arbete i Region Skåne<br />
och i <strong>Malmö</strong><br />
Frågan hur man hanterar frågor om levnadsvanor inom primärvård och specialiserad<br />
vård är högst aktuell i Skåne och i <strong>Malmö</strong>. Den 9 mars 2012 beslutade regionens<br />
hälso- och sjukvårdsnämnd om ackreditering och avtal för vårdenheter i Hälsoval<br />
Skåne gällande 2012 (159). Här hänvisas till hälso- och sjukvårdslagens krav på att<br />
den som har störst behov av hälso- och sjukvård ska ges företräde i vården. Hon-<br />
119
nörsorden är tillgänglighet, kontinuitet och trygghet, att möta rätt kompetens, att bli<br />
sedd och känna tillit och delaktighet.<br />
Vårdgivaren ska på individnivå arbeta med hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande<br />
insatser, såväl primär- som sekundärpreventiva, ge råd om egenvård och<br />
tidigt upptäcka riskbeteende. Ett systematiskt arbete ska bedrivas gällande samtal<br />
om hälsa och levnadsvanorna tobaksbruk, alkoholbruk, fysisk aktivitet och<br />
matvanor.<br />
Vidare framgår det att tolk ska tillhandahållas både på grund av att patienten inte<br />
förstår svenska och som service till döva, dövblinda och gravt hörselskadade. En<br />
mycket omfattande litteraturgenomgång av 30000 artiklar ligger till grund för rekommendationerna,<br />
men kunskaperna om hur man når ut till socialt olika grupper är<br />
otillräckliga (160).<br />
Skånes universitetssjukhus, SUS, och de andra skånska sjukhusen ingår i det<br />
nationella nätverket ”Hälsofrämjande sjukvård”. Medlemskapet (WHO-dikterat)<br />
kräver att sjukhuset ska arbeta hälsoinriktat utifrån tre olika perspektiv: patient,<br />
medarbetare och befolkning. Enligt en redogörelse kommissionen fått från ansvarig<br />
för verksamheten vid SUS kan patienter remitteras till SUS Hälsoenhet för fysisk<br />
aktivitet och tobaksavvänjning. Det finns också särskilda hälsoinspiratörer. Patientforum<br />
på SUS vänder sig till allmänheten med föreläsningar på olika teman. I fokus<br />
just nu är Socialstyrelsens nya riktlinjer kring levnadsvanor. Det är viktigt att få detta<br />
arbete integrerat i vården så att det inte bedrivs parallellt. Betydelsen av kunskaper<br />
om hur man ska kommunicera dessa frågor utgående från sociala och kulturella förutsättningar<br />
har inte fått tillräcklig uppmärksamhet. Här finns en betydande potential<br />
till förbättringar.<br />
Den information vi haft tillgänglig visar att Region Skåne nu inför nya rutiner<br />
i hälso- och sjukvården där hälsofrämjande och förebyggande insatser ska få större<br />
utrymme. Samtidigt förändras den offentliga sjukvården: den minskar i omfattning<br />
och nya samarbetsformer utvecklas mellan privat och offentlig sektor. Det finns<br />
en global hälsomarknad med vårdanställda samt vårdleverantörer som arbetar över<br />
nationsgränserna, där stora multinationella läkemedelsföretag och vårdföretag spelar<br />
en ökande roll. Kommissionen har uppmärksammat de stora förändringar som<br />
pågår, inom till exempel mödrahälsovård, barnhälsovård och primärvården. (161)<br />
Det finns en risk att globalisering och privatisering leder till att det avsätts minskade<br />
resurser till sjukdomsförebyggande arbete inom hälso- och sjukvården. Effektiva system<br />
för att följa hälso- och sjukvårdslagens intentioner att arbeta förebyggande och<br />
hälsofrämjande, oberoende av patienternas bakgrund, måste därför ha hög prioritet<br />
i framtidens <strong>Malmö</strong> liksom i övriga landet. Styrning, uppföljning, riktade resurser,<br />
ersättningssystemens uppbyggnad, primärvårdens uppdrag och utveckling samt<br />
professionernas inställning till det sjukdomsförebyggande arbetet är av stor betydelse<br />
för en jämlik vård baserad på befolkningens behov.<br />
Professionernas grundutbildning och fortbildning har stor betydelse för att<br />
kunna uppnå en jämlik vård. En mer hälsoinriktad hälso- och sjukvård ställer högre<br />
krav på bredare fortbildning för medarbetarna i syfte att uppnå en samverkan mellan<br />
olika yrkesgrupper. Det kan leda till en förändring av professionernas egna förhållningssätt<br />
i det dagliga kliniska arbetet med hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande<br />
insatser.<br />
Ett konkret exempel på hur sociala faktorer inverkar på deltagarfrekvensen<br />
i förebyggande program är <strong>Malmö</strong> mammografistudie där drygt 34 000 kvinnor i<br />
åldrarna 50–69 år inbjöds. Jämförelser mellan 134 delområden inom <strong>Malmö</strong> visade<br />
ett bortfall som varierade mellan 18 procent och 63 procent. Områden med lägst<br />
deltagande tillhörde dem med den största andelen personer i låg socioekonomisk<br />
position (162), se figur 51. Forskare vid Universitetssjukhuset i <strong>Malmö</strong> har analyserat<br />
möjliga orsaker till denna ojämlikhet. Mammografin är förenad med kostnader och<br />
kallelserna är skrivna på svenska, något som kan utgöra delar av förklaringen.<br />
120
Figur 51: Samvariationen mellan andel som deltagit i mammografiscreening<br />
i <strong>Malmö</strong> 70 och socioekonomi<br />
Andel<br />
80 %<br />
Antal kvinnor<br />
45-68 år<br />
5000<br />
500<br />
60<br />
70<br />
Antal kvinnor<br />
45-68 år<br />
50<br />
sämre<br />
bättre<br />
Socioekonomi<br />
5000<br />
500<br />
60<br />
50<br />
sämre<br />
bättre<br />
Socioekonomi<br />
Källa: Zackrisson, 2012<br />
Hälso- och sjukvården har nyligen börjat tillämpa nya rekommendationer för hur<br />
frågor som rör rökning, kost, motion och alkohol ska hanteras i samband med<br />
patientbesöket. Betydelsen av interkulturell kompetens och kunskaper om hur man<br />
effektivt ska nå patienter med olika social bakgrund uppmärksammas inte i de nya<br />
ackrediteringsavtal som finns inom regionen. Grundutbildningar och fortbildning<br />
av all personal verksamma inom hälso- och sjukvården måste förbättras för att möta<br />
det mångkulturella samhällets behov av interkulturell kompetens och sociala faktorers<br />
betydelse för patientens levnadsvanor.<br />
2.3.4 Åtgärder under <strong>Malmö</strong>bornas livscykel<br />
Utgående från de vetenskapliga underlag som utgjort grunden till avsnittet om <strong>Malmö</strong>bornas<br />
hälsa har kommissionen identifierat ett antal åtgärder som var för sig eller<br />
tillsammans skulle kunna bidra till att minska skillnaderna i hälsa under livscykeln.<br />
Redan under graviditeten borde man bättre kunna utnyttja möjligheterna att<br />
skapa större chanser för ett bra liv för det väntade barnet genom ökade psykosociala<br />
och sociala insatser (163). Kvalitetskraven i detta omhändertagande inom mödrahälsovården<br />
är idag inte desamma som de som avser hanteringen av de rent medicinska<br />
kontrollerna, och därför i hög grad avhängig av den enskilda barnmorskans kunskap,<br />
insikt och engagemang i dessa frågor (50). Utbildning av barnmorskor i motiverande<br />
samtalsmetodik och i psykosociala frågor och utveckling av modeller för föräldraförberedelse<br />
som fokuserar tryggt föräldraskap är en viktig del i detta arbete. Som påpekats<br />
tidigare är det nödvändigt att utveckla effektiva metoder för att nå mammorna<br />
oavsett social position eller andra förhållanden, till exempel språkkunskaper. Möjligheterna<br />
att göra vården mer jämlik motverkas av andra krafter som av kostnadsskäl<br />
begränsar användningen av ultraljud, längre läkarsamtal, längre barnmorskesamtal<br />
och upprepade hälsosamtal (164).<br />
Barn som är 0–5 år gamla är inskrivna vid barnhälsovården, BVC. När de<br />
börjar i förskoleklass, oftast vid sex års ålder, övergår ansvaret till elevhälsan som är<br />
kommunens ansvar. Barn som inte går i förskoleklass är fortsatt inskrivna vid barn-<br />
121
122
100 %<br />
hälsovården. År 2011 fanns 23 barnavårdscentraler i <strong>Malmö</strong> som tog emot 27 000<br />
barn. Under året föddes cirka 15 000 barn i regionen varav 5000 i <strong>Malmö</strong>.<br />
Barnhälsovårdens uppgift är att främja barns fysiska och psykiska hälsa, förebygga<br />
ohälsa och identifiera barn som behöver hälsoinsatser eller behandling, det vill<br />
säga uppmärksamma de verkliga behoven. BVC erbjuder alla barn ett kostnadsfritt<br />
hälsoprogram med hälsobesök och andra insatser. I programmet ingår bland annat<br />
föräldrastöd, vaccinationer, hälsoundersökningar och insatser efter behov. Några<br />
viktiga deluppgifter är hembesök, föräldrastöd i grupp och depressionsscreening av<br />
nyblivna mödrar. I verksamhetsmåtten framgår att skillnaderna mellan <strong>stad</strong>sdelarna<br />
vad gäller genomförandet av dessa uppgifter är stora till exempel när det gäller hembesöken<br />
(figur 52). Det finns ingen analys gjord som visar vad skillnaderna faktiskt<br />
beror på. Föräldrarnas sociala situation kan vara en förklaring, barnhälsovårdens arbetsrutiner<br />
en annan. Hembesöket bedöms som en särskilt viktig insats ur förebyggande<br />
synpunkt och viktig för att nå föräldrar med störst behov.<br />
Figur 52: Andel förstabarnsfamiljer som har fått hembesök 2010 i de olika <strong>stad</strong>sdelarna,<br />
sorterade i fallande ordning. Streckad stapel visar genomsnittet för Skåne län utom <strong>Malmö</strong><br />
Andel<br />
80<br />
60<br />
40<br />
20<br />
Skåne utan<br />
<strong>Malmö</strong><br />
0<br />
O Hu<br />
Källa: Köhler, 2012<br />
L-B<br />
R F Hy SI K VI C<br />
Stadsdelar<br />
Folkhälsoundersökning<br />
2013<br />
Personal inom hälso- och sjukvården har lag<strong>stad</strong>gad skyldighet att till socialtjänsten<br />
anmäla ett barn som far illa eller misstänks fara illa. Att fara illa är ofta relaterat till<br />
familjernas levnadsvillkor och det är därför viktigt ur jämlikhetshänseende att uppmärksamma<br />
dessa behov och erbjuda de insatser som erfordras. Andelen anmälningar<br />
som kommer från BVC är dock mycket låg, strax under 3 promille av alla barn,<br />
vilket innebär att de flesta barn som far illa aldrig uppmärksammas. Skillnaderna i<br />
anmälningsfrekvens mellan olika områden/BVC-enheter är stor. Det finns tecken<br />
på att organisationsformen med familjecentraler har bättre förmåga att både kunna<br />
motivera familjer att söka stöd från socialtjänsten och att uppmärksamma barn som<br />
far illa. Familjecentralen innehåller flera verksamheter under samma tak – öppen<br />
förskola, BVC, mödrahälsovård och stödjande socialtjänst – och har både region och<br />
kommun som huvudmän (51).<br />
Elevhälsovården omfattar medicinsk elevhälsa samt har psykologisk, psykosocial,<br />
social och specialpedagogisk kompetens. I avsnittet om utbildning i denna<br />
rapport, beskrivs att dålig hälsa ligger bakom en betydande del av alla skolmisslyckanden<br />
och avhopp från skolan. Detta visar på den stora potentiella betydelsen<br />
som elevhälsan har för att både förebygga och åtgärda hälsoproblem som är starkt<br />
kopplade till elevernas levnadsvillkor och deras familjers sociala position (se del 1,<br />
kapitel 1).<br />
Här diskuteras endast den medicinska elevhälsan. Den medicinska elevhälsan<br />
är, till skillnad från mödrahälsovården och barnhälsovården som har Region<br />
Skåne som huvudman, en renodlat kommunal verksamhet. Kommissionen har inte<br />
lyckats få en tydlig bild av elevhälsans organisation, styrning, innehåll och kvalitet<br />
i <strong>Malmö</strong>. Elevhälsan i kommunala grundskolor och gymnasier i <strong>Malmö</strong> har till<br />
Under 2013 kommer Enheten<br />
för Folkhälsa och Social<br />
hållbarhet, Region Skåne, i<br />
samarbete med Kunskapscentrum<br />
för Barnhälsovård att<br />
genomföra en Folkhälsoundersökning<br />
riktad till barn i<br />
åldern 8 månader och 4 år och<br />
deras föräldrar i Skåne. Denna<br />
undersökning kommer att<br />
kartlägga hälsa, levnadsvanor<br />
och levnadsomständigheter<br />
bland små barn och deras<br />
föräldrar. Det kommer även<br />
att vara möjligt att bryta ned<br />
resultaten på kommunnivå.<br />
Resultaten beräknas kunna<br />
presenteras under hösten<br />
2014.<br />
123
124<br />
skillnad från Stockholm och Göteborg olika ledningsorganisationer. Den medicinska<br />
elevhälsan inom den kommunala grundskolan samordnas av en skolläkare där åtta<br />
deltidsanställda läkare med olika kompetens tjänstgör samt ett åttiotal skolsköterskor.<br />
Verksamhetscheferna för barn- och ungdomsverksamheten inom respektive<br />
<strong>stad</strong>sdel är tillika ansvariga för den kommunala elevhälsan. Utbildningsförvaltningen<br />
med ansvar för de kommunala gymnasieskolorna har en egen organisation med en<br />
ansvarig skolläkare och skolsköterskor knutna till respektive gymnasieskola. Hur de<br />
icke-kommunala skolorna organiserar elevhälsan är oklart. Inom ramen för den elevpeng<br />
som följer varje elev är det upp till ledningen att bestämma vilka resurser som<br />
ska avsättas till elevhälsovård. Friskolorna har i regel en elevhälsa som är knuten till<br />
respektive bolag. De kommunala grundskolorna och gymnasierna använder samma<br />
digitala journalsystem, hur man gör i friskolorna är oklart.<br />
<strong>Malmö</strong> <strong>stad</strong> omorganiserar nu skolorganisationen. I anslutning till detta är det<br />
ytterst viktigt att elevhälsan ses som en resurs för att säkerställa barns jämlika förutsättningar<br />
för god hälsa och att kunna tillgodogöra sig utbildning. För att å<strong>stad</strong>komma<br />
detta behövs en resursöversyn som säkerställer alla elevers rätt till skolhälsovård<br />
med hög kvalitet och kontinuitet. Det behövs samverkan mellan barnhälsovården<br />
och elevhälsovården så att journalerna följer med eleverna. Detta är en viktig fråga<br />
om man ska kunna få en samlad bild av <strong>Malmö</strong>elevernas rättighet till en likvärdig<br />
hälsa under de viktiga skolåren. Socialstyrelsen har kommit med rekommendationer<br />
om hur informationen i mödrahälsovårdsjournaler ska beaktas inom barnhälsovården<br />
och sedan föras vidare till elevhälsovården (165). Juridiskt är detta något komplicerat<br />
men inte omöjligt (166). Detta är särskilt angeläget gällande barn som riskerar<br />
att fara illa som hemlösa, asylsökande och familjehemsplacerade barn. Det behövs<br />
en systematisk uppföljning av elevernas hälsa utifrån uppgifter i journalsystem från<br />
både kommunala och fristående skolor.<br />
De regelbundet återkommande enkäterna om levnadsvanor i grundskolans<br />
årskurser 6, 9 och gymnasiets årskurs 2 i <strong>Malmö</strong>s skolor borde också vara en viktig<br />
bas för en helhetssyn på <strong>Malmö</strong>barnens hälsa och dess sociala fördelning. Jämförelser<br />
kan göras med hela Region Skåne och delvis även nationellt. Bilden är splittrad<br />
när det gäller hur enkätsvaren används. Någon uppföljning har inte gjorts gällande<br />
huruvida resultaten använts som en integrerad del i skolans arbete med hälsa och det<br />
förebyggande arbetet.<br />
Den noggranna övervakning och uppföljning som finns både inom mödrahälsovård<br />
och inom barnhälsovård existerar inte inom elevhälsovården i <strong>Malmö</strong>. Man<br />
får inte heller information om hur barnen klarar skolan vilket är en viktig kunskap<br />
om barn far illa och inte minst för ett effektivt förebyggande arbete. Det är särskilt<br />
viktigt med en väl fungerande elevhälsa som intimt samarbetar med skola och föräldrar.<br />
Inom grundskolan har fokuseringen hittills framför allt legat på fysiska och<br />
psykiska hälsoproblem och har inte satts in i ett socialt och pedagogiskt sammanhang,<br />
en brist som blivit alltmer uppenbar. (49)<br />
Nyanlända barn är en viktig grupp i <strong>Malmö</strong>. På förslag från Svenska Barnläkarföreningen<br />
och Svenska Skolläkarföreningen bör alla nyanlända ha rätt till en kostnadsfri<br />
hälsoundersökning, det vill säga asylsökande, anhöriginvandrare, kvotflyktingar<br />
och papperslösa. Endast delar av detta fungerar i dagens <strong>Malmö</strong> (112, 167).<br />
Den så kallade Bunkeflomodellen i <strong>Malmö</strong> har väckt uppmärksamhet internationellt.<br />
Projektet omfattade bland annat ökad fysisk aktivitet under skoldagarna.<br />
Denna modell är ett bra exempel på hur skolan, föräldrarna, eleverna, idrottsrörelsen<br />
och forskarsamhället tillsammans kan lägga en grund till ett förändrat arbetssätt som<br />
leder till både bättre hälsa och bättre skolprestationer. Denna modell utgör ett exempel<br />
på begreppet kunskapsallians som diskuteras på flera ställen i denna rapport.<br />
Det syftar också till en utökad delaktighet och inflytande för målgruppen. I projektet<br />
arbetar man efter WHO:s koncept ”Hälsofrämjande skola”. Det innebär att skolans<br />
hela vardag fungerar som en stödjande och hälsofrämjande miljö för fysisk, social<br />
och psykisk hälsa och lärande. Hälsan är i centrum. Den vetenskapliga utvärderingen<br />
efter nio år visade att både flickor och pojkar förbättrade sin motorik och även att<br />
skolresultaten blev signifikant bättre, nästan tio procent fler behöriga till gymnasiet<br />
i gruppen med utökad idrottsundervisning, jämfört med en kontrollgrupp. (112)<br />
Kommissionen har gjort en hälsoekonomisk utvärdering av projektet vilken visar att
det varit en klart lönsam satsning för kommunen (80). (Beräkningen finns redovisad<br />
i del 2, kapitel 1).<br />
Betydande kunskaper finns om hälsan i den vuxna befolkningen i <strong>Malmö</strong>. Men<br />
ingen i <strong>Malmö</strong> har ansvar för att ge en samlad bild av sjuklighet, funktionshinder,<br />
självskattad hälsa, dödlighet, återstående livslängd vid olika åldrar, levnadsvanor,<br />
vårdens likvärdighet, skillnader i hälsa relaterad till ålder, kön, etnicitet och social<br />
position. Det finns inte heller någon kontinuerlig analys av befintliga, hälsorelaterade<br />
register som redan existerar, till exempel det heltäckande skaderegistret eller resultat<br />
från mammografiundersökningar och gynekologiska hälsokontroller.<br />
De vetenskapliga underlag kommissionen samlat in visar tydligt att skillnaderna<br />
i hälsa mellan olika grupper är betydande och att de har ökat under senare år. Kommunen<br />
måste ta ett ansvar för att kontinuerligt följa och analysera hälsoutvecklingen<br />
i <strong>stad</strong>en. Det gäller givetvis hela livscykeln, från graviditeten till sista andetaget. Det<br />
behövs en fortlöpande epidemiologisk bevakning kopplad till analys och förslag till<br />
effektiva åtgärder för att minska hälsoskillnader och förbättra hälsan för alla <strong>Malmö</strong>bor.<br />
Den epidemiologiska bevakningen bör samordnas med motsvarande analys<br />
av övriga sociala bestämningsfaktorer för hälsan som samlas in och som redovisats i<br />
denna rapport.<br />
När det gäller de äldre <strong>Malmö</strong>bornas hälsa borde man, på samma sätt som man<br />
gör i Danmark och under senare år vid ett antal vårdcentraler i Göteborg, inleda<br />
försök i <strong>Malmö</strong> med socialt och medicinskt inriktade hälsokontroller/hälsobesök<br />
av äldre personer. En studie av 75–80 åringar i <strong>Malmö</strong> visade att betydande socialt<br />
bestämda behov identifierades hos var sjunde person och att många av dessa<br />
kunde åtgärdas via kommunen. Hos var tredje person identifierades medicinska och<br />
psykologiska behov av åtgärder. Var fjärde person hade behov av sjukvårdskontakt.<br />
Vid en uppföljning ett år senare kunde en dramatisk effekt påvisas med en halvering<br />
av behovet av medicinska och sociala insatser (168). Ekonomiska, medicinska och<br />
sociala konsekvenser av dessa resultat måste analyseras. Eftersom ett stort antal äldre<br />
gör många besök i primärvården varje år skulle denna verksamhet kunna integreras<br />
på ett kostnadseffektivt sätt i hela kommunen i samarbete med Region Skåne.<br />
M<br />
mål 2.3.4.1<br />
<strong>Malmö</strong> <strong>stad</strong> upprättar tillsammans med Region Skåne en<br />
handlingsplan för att bättre uppnå mer jämlikt fördelad hälsa<br />
och vård på lika villkor för hela <strong>Malmö</strong>s befolkning.<br />
samverkan kring barn i risk för ohälsa eller utsatta livsvillkor och<br />
riktlinjer för agerande. De generella insatser som kan göras genom<br />
till exempel hembesök ska ges till alla familjer i <strong>Malmö</strong> med<br />
nyfödda barn. En fördjupad analys om varför anmälningsfrekvensen<br />
till socialtjänsten av barn som riskerar att fara illa är så låg<br />
inom barnhälsovården behövs, samt åtgärder vidtas.<br />
Å<br />
åtgärd 2.3.4.1.1<br />
Å<br />
åtgärd 2.3.4.1.3<br />
Säkerställ att mödrahälsovården har förutsättningar att erbjuda<br />
vård på lika villkor.<br />
Mödrahälsovården har en central funktion för att tidigt ge barn<br />
förutsättningar för en bra start i livet. Med anledning av att<br />
hälsovalet införs inom mödrahälsovård behöver man uppmärksamma<br />
så att kvalitet säkerställs och en god mödrahälsovård<br />
når alla blivande mödrar i <strong>Malmö</strong>. Fortsatt folkhälsobevakning<br />
och kvalitetssäkring är viktig för att få till stånd förebyggande<br />
insatser samt samverkan med barnhälsovården och kommunens<br />
verksamheter, med flera.<br />
Å<br />
åtgärd 2.3.4.1.2<br />
Säkerställ att barnhälsovården har förutsättningar att erbjuda<br />
vård på lika villkor .<br />
Det behövs ökad kompetens om psykisk ohälsa och förbättrad<br />
Förbättra villkoren för en socialt jämlik mammografiscreening.<br />
Skillnader i deltagarfrekvens i mammografiscreening förklaras<br />
till stor del av socioekonomiska faktorer. Mammografiscreening<br />
i <strong>Malmö</strong> bör vara gratis liksom i många andra delar av landet.<br />
Kallelserna måste vara på flera olika språk och inte som nu bara<br />
på svenska och innehålla relevant information för att motivera<br />
deltagande.<br />
Å<br />
åtgärd 2.3.4.1.4<br />
Genomför en analys av läkarbesök i öppen vård i<br />
<strong>Malmö</strong>s <strong>stad</strong>sdelar.<br />
Orsaken till diskrepansen mellan läkarbesöken i öppen vård i <strong>Malmö</strong>s<br />
<strong>stad</strong>sdelar och den faktiska sjukligheten i dessa behöver utredas<br />
och sedan utgöra ett underlag för att minska sociala skillnader i<br />
tillgången, åtkomligheten och acceptansen av denna typ av vård.<br />
125
Å<br />
åtgärd 2.3.4.1.5<br />
Å<br />
åtgärd 2.3.4.2.3<br />
Erbjud hälsokontroller till alla som fyllt 80 år.<br />
Försök bör inledas i <strong>Malmö</strong> i samarbete med Region Skåne att<br />
erbjuda alla som fyllt 80 år en kostnadsfri medicinskt och socialt<br />
inriktad hälsokontroll.<br />
Å<br />
åtgärd 2.3.4.1.6<br />
Förbättra den interkulturella kompetensen och kunskaperna om<br />
sociala bestämningsfaktorers betydelse för levnadsvanorna inom<br />
hälso- och sjukvården.<br />
Grundutbildningarna inom hälso- och sjukvårdssektorn bör<br />
förstärkas gällande interkulturell kompetens och sociala bestämningsfaktorers<br />
betydelse för levnadsvanor. Vidare bör hälso- och<br />
sjukvården förse sin personal med kontinuerlig kompetensutveckling.<br />
Inom <strong>Malmö</strong> <strong>stad</strong> finns lång erfarenhet av olika typer av<br />
utbildningar i både förhållningssätt och interkulturell kompetens.<br />
Eventuellt kan utbildningar samordnas med det utbud som finns<br />
inom <strong>Malmö</strong> <strong>stad</strong>.<br />
M<br />
mål 2.3.4.2<br />
Alla barn i <strong>Malmö</strong> ska ha en likvärdig hälso- och sjukvård, samt<br />
hälsofrämjande och förebyggande insatser tills de slutar skolan.<br />
Å<br />
åtgärd 2.3.4.2.1<br />
Stärk inriktningen på de sociala bestämningsfaktorerna för hälsa<br />
inom mödrahälsovård, barnhälsovård och inom den kommunala<br />
elevhälsan.<br />
En kraftsamling bör göras tillsammans med region och universitet<br />
för att reformera grundutbildning och fortbildning av personal<br />
inom mödrahälsovård, barnhälsovård och inom den kommunala<br />
elevhälsan avseende sociala bestämningsfaktorer, genusaspekter<br />
och interkulturell kompetens. Existerande kvalitetsregister ska<br />
vara tydliga i dessa frågor. De sociala faktorerna måste inbegripas<br />
i hälsosamtal.<br />
Å<br />
åtgärd 2.3.4.2.2<br />
Gör en översyn av samarbetsorganisation gällande barns hälsa.<br />
Reella förutsättningar måste skapas för en tvärprofessionell och<br />
tvärsektoriell samverkan kring barns hälsa och livsvillkor, hälsa<br />
och skillnader i hälsa genom att upprätta ett system för att följa<br />
hälsoutvecklingen och exponering för hälsorisker hos alla barn i<br />
<strong>Malmö</strong>, från graviditet, genom de första åren inom barnhälsovården<br />
och elevhälsovården. Den här frågan bör ha hög prioritet om<br />
alla barn ska få en optimal chans till ett friskt och bra liv. Strukturerna<br />
finns men samarbete, alternativa arbetsformer måste man<br />
se över. Detta kan innebära en anledning att inrätta en barnenhet<br />
i <strong>Malmö</strong> <strong>stad</strong> i samverkan med berörda aktörer.<br />
Prioritera förebyggande arbete mot våld, omsorgssvikt och sexuella<br />
övergrepp på barn.<br />
Öka identifieringen av barn som far illa. Stärk samverkan mellan<br />
myndigheter och verksamheter som arbetar med drabbade barn.<br />
Öka stöd till barnfamiljer med sociala problem.<br />
Å<br />
åtgärd 2.3.4.2.4<br />
Utvärdera familjecentralerna.<br />
Tillsätt en utvärdering av familjecentralers förmåga att bättre kunna<br />
främja barns hälsa och förebygga ohälsa och mot bakgrund<br />
av denna överväga etablering av fler familjecentraler. Detta kan<br />
eventuellt ingå i uppdraget för en eventuell barnenhet (se ovan).<br />
M<br />
mål 2.3.4.3<br />
Elevhälsovården i <strong>Malmö</strong> ska garantera en likvärdig och hög<br />
kvalitet i såväl offentlig som privat skolform.<br />
Å<br />
åtgärd 2.3.4.3.1<br />
Etablera en gemensam ledning av elevhälsovården.<br />
Säkerställ en gemensam ledning för elevhälsovården med ansvar<br />
att förse såväl kommunala som fristående skolor med kompetent<br />
personal. Garantera relevant medicinsk och social fortbildning<br />
av all personal oavsett skolform. Elevhälsovårdens kvalitetskrav<br />
ska vara i nivå med barnhälsovården. Kommunen och regionen<br />
bör gemensamt ansöka hos socialstyrelsen om att få samordna<br />
journalsystemen från mödrahälsovården, barnhälsovården och<br />
elevhälsovården. <strong>Malmö</strong> kan bli en förebild i landet.<br />
Samverkan mellan medicinsk och övrig elevhälsovård,<br />
socialtjänst och andra aktörer behöver förbättras, särskilt gällande<br />
elever med behov av särskilt stöd.<br />
<strong>Malmö</strong> <strong>stad</strong> omorganiserar skolorganisationen. I anslutning<br />
till detta är det ytterst viktig att säkerställa en god elevhälsovård<br />
på alla skolor. Kommunen bör överväga möjligheten till en<br />
samordnad elevhälsovård i grundskola och gymnasieskola.<br />
Vidare behövs en systematisk uppföljning av elevernas hälsa<br />
från både kommunala och fristående skolor, samt ett utvecklat<br />
samarbete med universitet och högskola för att över tid kunna<br />
följa hälsoindikatorer, såväl medicinska som sociala, för att kunna<br />
genomföra insatser. Den kunskap som finns om <strong>Malmö</strong>elevers<br />
livsvillkor och levnadsvanor utgör ett viktigt underlag i detta<br />
arbete och behöver göras tillgänglig i syfte att systematiskt omsättas<br />
i praktiken.<br />
126
2.3.5 Behovet av ett permanent samarbetsorgan<br />
Hälso- och sjukvården får ofta en unik inblick i människors levnadsvillkor och dess<br />
konsekvenser. Ett befolkningsinriktat hälsoarbete innebär möjligheter att påverka<br />
grundorsakerna till ohälsa.<br />
Kommissionen har uppmärksammat att det för närvarande saknas<br />
en viktig funktion i samhället för att på ett kvalificerat sätt kunna följa<br />
hälsoutvecklingen på kommunnivå. Redovisningen av malmöbornas<br />
hälsa visar tydligt behovet av hög kompetens på kommunnivå. För att<br />
kunna ta vara på och använda kunskapen som finns inom universitet<br />
och högskola och den unika kompetens som finns inom hälso- och<br />
sjukvården att redovisa sjuklighet, skador, dödlighet, bestämningsfaktorer<br />
för hälsan och hälsoekonomiska analyser<br />
krävs att kommunen skapar ett permanent samarbetsorgan.<br />
Hälso- och sjukvården inklusive primärvården har<br />
inte längre ett tydligt ansvar för ett befolkningsinriktat<br />
arbete som specifikt tar vara på <strong>Malmö</strong> <strong>stad</strong>s behov.<br />
Adekvat epidemiologisk och folkhälsovetenskaplig<br />
kompetens är nödvändig även lokalt om hälsoskillnaderna<br />
ska kunna minska och hälsan förbättras.<br />
Sådan kompetens finns i <strong>Malmö</strong> men måste utnyttjas<br />
mycket bättre för att det förebyggande och hälsofrämjande<br />
arbetet ska bli mer effektivt.<br />
M<br />
mål 2.3.5<br />
Kunskaperna om befolkningens hälsa i <strong>Malmö</strong> ska förbättras och<br />
resultaten ska analyseras och användas i kommunens och regionens<br />
förebyggande arbete.<br />
Å<br />
åtgärd 2.3.5.1<br />
Etablera en kvalificerad epidemiologisk bevakning av <strong>stad</strong>ens<br />
hela befolkning.<br />
Av den delvis unika och stora kompetens som finns inom Lunds<br />
universitet och särskilt <strong>Malmö</strong>delen av den medicinska fakulteten,<br />
vid <strong>Malmö</strong> Högskola, inom Region Skåne och inom kommunen<br />
bör <strong>Malmö</strong> <strong>stad</strong> säkerställa en fast bas för epidemiologisk bevakning,<br />
analys och uppföljning av <strong>Malmö</strong>bornas hälsa. Som exempel<br />
bör Hälsoenkäterna i Region Skåne analyseras tillsammans<br />
med andra hälsodata (sjuklighet, dödlighet, vårdkonsumtion, sociala<br />
bestämningsfaktorer för hälsan) och föranleda diskussioner<br />
om hur resultaten ska tolkas och tillämpas på det lokala planet. I<br />
denna samling bör ingå forskare, epidemiologer, representanter<br />
för hälso- och sjukvården, <strong>Malmö</strong> <strong>stad</strong> och civilsamhället.<br />
Kunskaper om kulturella skillnader och orsakerna till invandringen<br />
måste förbättras för att ohälsa ska kunna förebyggas<br />
hos invandrare från olika länder. Det gäller såväl inom hälso- och<br />
sjukvården som inom skolan och andra samhällssektorer i <strong>Malmö</strong>.<br />
Å<br />
åtgärd 2.3.5.2<br />
Använd analyser från skaderegistret i <strong>Malmö</strong> för att kontinuerligt<br />
omsätta resultaten i praktiskt förebyggande arbete inom alla<br />
områden.<br />
Den delvis unika och noggranna skaderegistreringen i <strong>Malmö</strong><br />
måste användas i full utsträckning för att minska skador i olika<br />
miljöer och bidra till att minska socialt relaterade skador. Det är<br />
oacceptabelt att värdefull statistik samlas in och inte används i<br />
någon större omfattning i ett samlat grepp i det förebyggande<br />
arbetet. Detta kan ingå i det uppdrag som föreslås del 3.<br />
127
3. Förändrade<br />
processer för en<br />
socialt hållbar<br />
utveckling genom<br />
kunskapsallianser<br />
och demokratiserad<br />
styrning<br />
Denna del av slutrapporten utgår från frågan om<br />
HUR förändringarna ska göras, det vill säga de förändringar<br />
som krävs för att minska ojämlikheten i hälsa.<br />
Utgångspunkten består också av den övergripande<br />
rekommendation som vi formulerade i inledningsdelen,<br />
nämligen ”förändra processerna genom att<br />
skapa kunskapsallianser och demokratiserad styrning”.<br />
Det innebär att göra skapandet och utvecklandet<br />
av kunskap till en del av lösningarna. Detta kan<br />
också beskrivas som ett förändrat fokus: från ensidig<br />
betoning på förutsättningar och resultat till att också<br />
inkludera kunskaps- och lärprocesserna. Processerna<br />
måste utformas på sätt som möjliggör ett kontinuerligt<br />
lärande.<br />
Den förändring som eftersträvas handlar om att<br />
inte identifiera och lösa ett problem i taget utan om<br />
att bidra till en förändrad utveckling av samhället<br />
där åtgärder alltid tar utgångspunkt i ett holistiskt<br />
perspektiv och bidrar till att lösa flera problem samtidigt.<br />
Det kräver konsekvensbeskrivningar för hållbar<br />
<strong>stad</strong>sutveckling av alla strategiska beslut, öppnare<br />
processer där startpunkten/problemet(n) identifieras<br />
och beskrivs av en bredare krets än traditionellt, en<br />
inriktning slås fast men slutmålet preciseras inte av respekt<br />
för processen och för att ha friheten att utveckla<br />
ny kunskap och hitta nya lösningar.<br />
Lärande och skapande av kunskap är nyckelord<br />
i denna grundläggande förändring av processerna.<br />
Andra nyckelord är faktisk delaktighet och känsla av<br />
delaktighet samt demokrati. Det handlar således om<br />
att förändra befintliga system, men innebär även att<br />
skapa nya sociala strukturer som möjliggör en förbättrad<br />
delaktighet där dessutom formerna för faktisk<br />
delaktighet gynnar en känsla av delaktighet. Vi ser det<br />
som önskvärt att öka medborgarnas inflytande och<br />
delaktighet på alla plan för att öka känslan av sammanhang,<br />
och i förlängningen av detta, uppleva en<br />
ökad kontroll över sitt eget liv. En del av detta gäller<br />
självfallet demokrati och styrning men vårt förslag är<br />
betydligt mer omfattande. Bildligt talat gäller det inte<br />
bara <strong>stad</strong>shuset och politiken utan de kommunala<br />
processerna i allmänhet.
Under de senaste decennierna har det uppstått en ny typ av styrning som brukar<br />
kallas governance. Med det menas en styrnings- och organiseringsform nära förknippad<br />
med begreppet nätverk samt med olika former av gränsöverskridande samverkan<br />
mellan offentliga och privata aktörer. Governance brukar ställas mot government,<br />
vilket är den traditionella styrnings- och organisationsformen, hierarkiskt ordnad<br />
med tydligt definierade och avgränsade ansvarsnivåer. Government innebär att politiken<br />
görs, beslutas och äger rum inom de formella institutionerna. Med governance<br />
menas att man går utanför institutionerna och gör politik i partnerskap. Government<br />
kan karakteriseras som ett vertikalt styrelseskick i jämförelse med governance som är<br />
horisontellt. Det betyder inte att governance är mer neutralt och mindre politiskt än<br />
government. Det rör sig om två olika former för bedrivandet av politik och politiken<br />
har under de senaste decennierna blivit alltmer präglad av governance. Eftersom<br />
ofta enbart näringslivet involveras i governance, inte föreningsliv eller företrädare för<br />
människor i <strong>stad</strong>sdelar med lågt valdeltagande, väcker detta frågor om demokratins<br />
utveckling.<br />
Det är denna utveckling och risk för ett ökat demokratiskt underskott som<br />
<strong>Malmö</strong>kommissionen vill bemöta genom en utveckling av delaktigheten och skapandet<br />
av nya former för den. Vi ställer oss i grunden positiva till governance men<br />
menar att den måste demokratiseras. Governanceprocesserna är omdiskuterade gällande<br />
bland annat frågor om ansvarsskyldighet och den representativa demokratins<br />
principer (169). Vem och vilka som ska representeras i de nätverk som governance<br />
ofta resulterar i är inte givet i alla lägen. Trots att governanceprocesser kan betraktas<br />
ha inbyggda demokratiska problem (framförallt i form av ovan nämnda ansvarsskyldighet<br />
och representation), inbegriper de också ur demokratisk aspekt stora fördelar,<br />
främst genom flexibilitet, lösningsfokus och uppluckring av mer hierarkiska beslutsformer.<br />
Hållbar utveckling kräver ett kritiskt förhållningssätt till traditionell hantering<br />
av samhällsproblem. Idag vet vi att mål kan nås snabbare och resurser sparas genom<br />
tvärsektoriella, eller transdisciplinära, samarbeten inom kommunen, mellan administrativa<br />
nivåer och mellan offentliga institutioner, näringsliv och civilsamhälle.<br />
Med denna insikt är det inte längre acceptabelt att agera utifrån perspektiv eller med<br />
metoder som i sin uppkomst präglades av begränsningar i form av stuprörstänkande.<br />
Begreppet ”health in all policies” har använts för att peka på att alla politiska beslut<br />
kan ha hälsokonsekvenser. Den representativa demokratins offentliga maktutövning<br />
genom folkvalda församlingar (government) måste utvecklas, till exempel genom<br />
ökad offentlig insyn, transparens och ansvarsskyldighet. Det är viktigt att värna om<br />
offentlighetsprincip och meddelarfrihet. Denna vertikala samhällsstyrning enligt<br />
principen om government måste dessutom kompletteras med mer av nätverksbaserad<br />
och horisontell styrning (governance). Det krävs en utvecklad kombination av<br />
government och governance med nya metoder för delaktighet och inflytande som<br />
fungerar bättre för att lösa komplexa problem i en komplex värld.<br />
Delaktighet och inflytande i samhället är en av folkhälsans mest grundläggande<br />
förutsättningar, och utgör också det första av de elva nationella folkhälsomålområdena.<br />
Ett demokratiskt samhälle förutsätter att medborgarna känner sig delaktiga<br />
och ges reella möjligheter att påverka sina liv. Som beskrivits i del 1, kapitel 2 löper<br />
den som inte känner sig delaktig i ett samhälle stor risk att tappa tilliten till sin<br />
omgivning (75), vilket måste betraktas som en stor demokratisk risk. Ett hållbart<br />
samhälle, sett ur hållbarhetens tre aspekter, är i sin tur inte möjligt utan en stabil<br />
demokratisk grund. När individer och grupper upplever att de saknar möjlighet att<br />
påverka sina egna livsvillkor och utvecklingen av samhället i stort, uppstår en känsla<br />
av utanförskap och maktlöshet. Dessa faktorer bidrar i sin tur till negativa hälsoutfall.<br />
Det finns också ett samband mellan lågt demokratiskt deltagande och sämre<br />
självskattad hälsa. Delaktighet i form av socialt och praktiskt stöd genom nära och<br />
positiva sociala relationer har stor betydelse för hälsan – bristen på sådana relationer<br />
har visat sig kunna påverka blodtryck och blodsockervärden och i slutändan också<br />
leda till för tidig död. (170) Som nämnts inledningsvis måste delaktigheten bygga på<br />
ett erkännande av människors erfarenheter och kunskaper. Det kräver att synen på<br />
och förhållningssättet till kunskap utvecklas.<br />
<strong>Malmö</strong>kommissionen menar att ett förhållningssätt som fokuserar på ett<br />
integrerat kunskapsperspektiv, i linje med vad läroplanen för grundskolan, Lgr 11,<br />
129
förespråkar, ger möjlighet till ökad delaktighet. Till dessa kunskapsformer kan fogas<br />
vikten av att integrera, diskutera och problematisera den erfarenhetsbaserade och<br />
den vetenskapligt framtagna kunskapen om sociala förhållanden och dess samband<br />
med hälsan. <strong>Malmö</strong>borna kan också göras mer delaktiga i tolkningen och användningen<br />
av vetenskapliga resultat, möta dessa utifrån sina erfarenheter och bli delaktiga<br />
i kunskapsprocesser som avser att förbättra deras situation och sociala villkor.<br />
Det finns stora möjligheter att skapa sådana sammanhang genom det som kallas<br />
kunskapsallianser (se nedan).<br />
En av slutsatserna som <strong>Malmö</strong>kommissionen drar av de senaste decenniernas<br />
stor<strong>stad</strong>sinsatser är att de sociala frågorna inte har blivit strategiska. Med det menas<br />
att de inte har kopplats ihop med de ekonomiska och miljömässiga frågorna och<br />
gjorts lika viktiga som dem. Den ojämlika hälsan och välfärden kan emellertid inte<br />
lösas separat då beroendet mellan tillväxt och välfärd är ömsesidigt. Tillväxt kan därför<br />
inte heller förbli det övergripande måttet på samhällsutveckling utan det måste<br />
vara hållbarhet. De vidgade formerna av nätverkstyrning (governance) som förespråkas<br />
av kommissionen ska relateras till hållbarhet. Det är i ett sådant helhetsperspektiv<br />
som sambandet mellan tillväxt och välfärd ska placeras in.<br />
En av dagens stora utmaningar är själva hanteringen och definieringen av problem;<br />
hur vi identifierar vad som är eftersträvansvärt och sätter mål, hur vi identifierar<br />
och löser utmaningar, hur vi budgeterar och finansierar, hur vi leder, hur vi mäter<br />
och följer upp och hur vi integrerar erfarenheter och nya kunskaper. Ett problem är<br />
sällan isolerat från ett större sammanhang utan det är snarare så att dess konsekvenser<br />
utgör ett flerdimensionellt spektrum av små som stora förändringar, som i sin tur<br />
kan sträcka sig djupt ner i olika delar av samhället. Åtgärderna som ska råda bot på<br />
dessa problem präglas av liknande komplexitet; dels på så sätt att åtgärderna påverkar<br />
problemets konsekvenser i samhällets olika delar, men också för att åtgärderna<br />
har ett eget spektrum av konsekvenser vid sidan av problemet de ämnar åtgärda.<br />
För att kunna hantera detta krävs också annan kunskap och kompetens än den<br />
som formaliserats genom till exempel betyg. Det kan till exempel vara den kunskap<br />
som många ungdomar och vuxna i mångkulturella områden skaffar sig. Det kan<br />
kallas interkulturell kompetens. <strong>Malmö</strong>kommissionen ser det som mycket viktigt att<br />
erkänna och ta tillvara denna kompetens. Erkännandet och tillvaratagandet av många<br />
malmöbors interkulturella kompetens skulle innebära att ta vara på potentialer och<br />
resurser som idag inte får utrymme och kan samtidigt bidra till att många fler känner<br />
sig delaktiga i samhället.<br />
Vi ska i denna del börja med förslag på mål och åtgärder i ett delkapitel som vi<br />
kallar kunskapsallianser. Det beror på att vi ser tillvaratagandet av människors kunskap<br />
som grundläggande för den demokratisering av governance som vi förespråkar.<br />
Den ökade delaktigheten ska inte bara bygga på det demokratiska folkstyrets principer<br />
om en person – en röst. Den ska också grunda sig på den kunskap som människor<br />
har. Det är utifrån denna grund som delaktigheten ska möjliggöras men då inte<br />
bara i beslut utan i ett lärande och en gemensam kunskapsutveckling. Delaktigheten<br />
i beslut och styrning utgör en del av denna bredare delaktighet som <strong>Malmö</strong>kommissionen<br />
förespråkar. Det kräver en ny typ av ledarskap och holistiska styrprinciper.<br />
3.1.1 Kunskapsallianser<br />
I EU:s övergripande strategi Europa 2020 förespråkas satsningar på kunskapsallianser.<br />
Europa 2020 innehåller tre prioriteringar som samtliga har med tillväxt att göra.<br />
Tillväxten ska vara smart, hållbar och inkluderande. Dessa tre prioriteringar ligger<br />
till grund för fem målsättningar och sju så kallade flaggskeppsinitiativ. Ett av de sju<br />
flaggskeppsinitiativen heter ”Innovative Union” och i detta ingår det att satsa på<br />
kunskapsallianser. Definitionen tenderar dock att avgränsas allt för snävt till allianser<br />
mellan ”education and business”.<br />
130
M<br />
mål 3.1.1<br />
Främja utvecklingen av lärande och kunskapsutvecklande organisationer<br />
med potential- och orsaksorienterade förhållningssätt<br />
som tar tillvara på erfarenheter och informell kunskap, till exempel<br />
interkulturell kompetens.<br />
Vi föreslår att det satsas på kunskapsallianser i <strong>Malmö</strong>, men utifrån<br />
en bredare definition än den i Europa 2020. Med kunskapsallianser<br />
menar vi jämlika samarbeten mellan forskare och intressenter<br />
från till exempel förvaltning, föreningsliv och näringsliv, inriktade<br />
på att förena excellens och relevans. Låt dessa kunskapsallianser<br />
handla om hållbar samhällsutveckling och välfärd, med särskilt<br />
fokus på kopplingen mellan ekonomisk tillväxt och hälsa. Även<br />
EU-rapporten Cities of tomorrow förespråkar satsningar på kunskapsallianser,<br />
då också i en bredare mening än den som flaggskeppsinitiativet<br />
”Innovative Union” ger uttryck för (30). Vi menar<br />
att kunskapsallianser kan skapas i många olika sammanhang och<br />
därför vill vi framhäva det som ett eget förslag men nedan följer<br />
också förslag på fyra särskilda typer av kunskapsallianser.<br />
Deltagarna i en kunskapsallians har olika erfarenheter och<br />
kunskaper, den ena inte nödvändigtvis varken bättre eller sämre<br />
än den andra. Samarbetet i en kunskapsallians ska motsvara krav<br />
på relevans, men inte bara. För forskningens del måste det också<br />
resultera i excellens. Kraven på en hög vetenskaplig kvalitet ska<br />
tillgodoses och därför kan det inte bara kallas aktionsforskning.<br />
Det måste vara en interaktiv forskning med den innebörd i<br />
begreppet som har utvecklats på senare år. Ambitionen är att alla<br />
parters intressen ska tillgodoses. Det ska gälla en innovativ samhällsutveckling<br />
lika mycket som forskning och även utbildning.<br />
Deltagandet ska innebära ett ömsesidigt lärande och utveckling<br />
av ny kunskap. Det är alltså inte bara frågan om att tillämpa befintlig<br />
kunskap utan också om att utveckla ny.<br />
Å<br />
åtgärd 3.1.1.1<br />
Inkludera regelbundna levnadsundersökningar i processerna.<br />
Det behövs mer kunskap om människors levnadsvillkor. Detta<br />
framhålls i flera underlagsrapporter. Frågan är hur man ska skaffa<br />
sig denna kunskap. Alla metoder har sina för- och nackdelar. Vi<br />
föreslår satsningar på den särskilda typ av kunskapsallians som<br />
kallas levnadsundersökningar för att utveckla den kunskap,<br />
kvantitativ såväl som kvalitativ, om människors levnadsvillkor som<br />
inte finns i databaserna, ta tillvara på erfarenheter och erfarenhetsbaserad<br />
kunskap bland praktiker, möjliggöra bearbetningar<br />
av erfarenheter till kunskap, möjliggöra ett gemensamt lärande<br />
praktiker emellan och mobilisera praktiker till förändringsprocesser<br />
i samarbete med forskare. De som gör intervjuerna med malmöbor<br />
i en levnadsundersökning kan till exempel vara anställda<br />
från olika förvaltningar som då också lär känna varandra och<br />
varandras arbetssätt. På så sätt bidrar en levnadsundersökning<br />
till ett gränsöverskridande mellan olika delar av den kommunala<br />
verksamheten. Ännu mera grundläggande blir gränsöverskridandet<br />
om även till exempel företrädare för civilsamhället är med och<br />
gör intervjuer. Levnadsundersökningar kan till exempel användas<br />
för att kartlägga det obetalda arbetets omfattning, innehåll och<br />
villkor. De kan också användas för att ta reda på mer om vilka<br />
kunskaper som finns bland befolkningen men som inte har<br />
formaliserats i betyg. Dessutom kan de användas för att utveckla<br />
kunskapen om ett bo<strong>stad</strong>sområdes problem och potentialer.<br />
Levnadsundersökningar har gjorts vid ett flertal tillfällen tidigare i<br />
<strong>Malmö</strong> med goda resultat (147).<br />
Ung i forskning<br />
En särskild form av levnadsundersökning är projektet<br />
Ung i Forskning. Tio ungdomar i åldrarna 15-18 år har<br />
under en sommarmånad arbetat med undersökningar<br />
som bidrar till aktuell forskning om såväl möjligheter som<br />
problem i utanförskapspräglade områden. Arbetet har<br />
byggt mycket på ungdomarnas egna erfarenheter och<br />
kunskaper men de har också fått lära sig det som behövs<br />
för att de ska kunna bidra till forskningen. Bidraget till<br />
aktuell forskning är det första syftet med Ung i Forskning.<br />
Det andra syftet har varit att bidra till den utveckling<br />
och de strukturförändringar som krävs för att ungdomar<br />
inte ska behöva bli betraktade som problem utan som<br />
resurser. Ung i Forskning har anordnats under tre somrar,<br />
2009-2011, samtliga gånger i <strong>stad</strong>sdelen Fosie och huvudsakligen<br />
finansierat av den satsning som kallas Ung i<br />
Sommar. Det innebär att ungdomarna har fått betalt för<br />
sitt deltagande och det har därmed också betraktats som<br />
ett arbete.<br />
131
Å<br />
åtgärd 3.1.1.2<br />
Använd kollegiala granskningar för att göra arbetsorganisationerna<br />
mer lärande och för att långsiktigt utveckla kunskaperna<br />
om arbetslivet.<br />
På engelska heter det peer review och det är en metod som har<br />
fått en allt större spridning i Europa. Metoden har sedan länge<br />
använts av akademiker. Innan en artikel publiceras i en tidskrift<br />
anlitas en eller flera andra forskare som granskar, kommenterar<br />
och kanske rentav avråder från publicering. EU-kommissionen<br />
gjorde denna metod till en del i Lissabonprocessens Open Method<br />
of Coordination (OMC) och utvidgade därmed dess tillämpningsområden.<br />
Till en början användes den enbart i nationella<br />
jämförelser men tillämpningsområdena har utvidgats efterhand.<br />
Tack vare bland annat Eurocities har den fått en allt större spridning.<br />
Metoden innebär att kollegor som arbetar med liknande<br />
frågor möts och utvärderar varandras satsningar. Därigenom lär<br />
de sig inte bara av andra utan kan också bättre förstå det de själva<br />
håller på med. Goda erfarenheter av detta finns i <strong>Malmö</strong> Stad och<br />
i samarbeten med <strong>Malmö</strong> Högskola.<br />
Vi föreslår satsningar på den särskilda typ av kunskapsallians<br />
som kallas kollegiala granskningar, inte bara av projekt utan även<br />
av ordinarie verksamheter, för att utveckla kunskaperna om arbetslivet,<br />
stärka lärandet inom arbetslivet (discretionary learning<br />
– självständigt lärande) samt låta människor från olika verksamheter<br />
träffas och utbyta erfarenheter tillsammans med forskare.<br />
Kollegiala granskningar kan också bli viktiga för att utveckla<br />
förtrogenhetskunskapen, det vill säga den kunskap som krävs för<br />
att kunna göra bedömningar av vad som är bra respektive mindre<br />
bra. Kollegiala granskningar skulle kunna göras till exempel mellan<br />
skolor av lärare men också av elever.<br />
Å<br />
åtgärd 3.1.1.3<br />
Använd följeforskning i såväl projekt som ordinarie verksamhet<br />
för att utveckla kunskaperna om problemen, lösningarna,<br />
begreppen och sammanhangen.<br />
Inför EU:s programperiod 2007–13 ägde ett skifte rum från<br />
traditionell utvärdering till det som på engelska kallas ”on-going<br />
evaluation”. I Sverige valde Tillväxtverket att översätta det till<br />
följeforskning. I publikationen Nytta med följeforskning från 2008<br />
(171) har Tillväxtverket angivit fyra riktlinjer. Följeforskning ska<br />
för det första bidra med processtöd, för det andra dokumentera<br />
erfarenheter och kunskaper i syfte att skapa lärande och återföra<br />
kunskap, för det tredje värdera hur väl ett projekt når sina mål<br />
för att möjliggöra strategiska förändringar samt för det fjärde<br />
sätta in resultaten i ett bredare samhälleligt perspektiv. Vi föreslår<br />
satsningar på den typ av kunskapsallians som kallas följeforskning<br />
och inte bara i projekt utan även i ordinarie verksamheter. Det behövs<br />
följeforskning för att utveckla kunskaperna om problemen,<br />
lösningarna och hur de ska kunna bedömas, men även för att<br />
utveckla kunskaperna om begreppen, perspektiven och sammanhangen<br />
samt för att bli bättre på att problematisera och jämföra.<br />
Å<br />
åtgärd 3.1.1.4<br />
Använd forskningscirklar för kunskapsproduktion och verksamhetsutveckling<br />
grundad i deltagarnas egna problemformuleringar.<br />
Ett problem som ständigt diskuteras är frågan hur man kan<br />
koppla samman verksamhetsutveckling med relevant och aktuell<br />
forskning på området. Som ett led i att bygga kunskapsallianser<br />
har forskningscirklar visat sig vara en användbar metod och<br />
modell. En grundläggande tanke med forskningscirkeln är att den<br />
innebär ett organiserat kunskapssökande och kunskapsutveckling<br />
i samverkan mellan alla deltagare. Syftet med forskningscirklarna<br />
är att medverka till kunskapsutveckling genom att yrkesverksamma<br />
söker kunskap kring ett problem som de själva formulerar.<br />
Forskningscirklarna leds av forskare från högskola/universitet.<br />
I forskningscirklarna gör deltagarna empiriska undersökningar<br />
som tolkas och diskuteras av samtliga i cirkeln för att nå djupare<br />
kunskap kring problemområden som deltagarna uppfattar vara<br />
viktiga för verksamhetsutveckling.<br />
3.1.2 Ledarskap och holistiska styrinstrument<br />
M<br />
mål 3.1.2<br />
Främja en demokratisk utveckling av governance och möjliggör<br />
delaktighet i olika former genom en inkluderande styrning.<br />
Å<br />
åtgärd 3.1.2.1<br />
Utveckla ett ledarskap som möjliggör hållbar utveckling.<br />
Det krävs ett modernt och modigt ledarskap på alla nivåer för<br />
att skapa goda förutsättningar för alla <strong>Malmö</strong>bor. Ett ledarskap<br />
som förstår innebörden av att driva arbetet för en hållbar <strong>stad</strong> för<br />
alla som bor i <strong>stad</strong>en. Ett ledarskap som bidrar till visioner och<br />
utvecklingsmål, som ser <strong>stad</strong>en med alla dess möjligheter och<br />
utmaningar som helhet, som ser sig själv och sin verksamhet som<br />
ett verktyg att använda tillsammans med andra. Som är värdebaserat<br />
och därför målinriktat, modigt och uthålligt. För att skapa<br />
detta krävs långsiktigt arbete med ledarskap. Gemensamma<br />
utvecklingsprogram för befintliga ledare som tar utgångspunkt<br />
i förändringsarbete och laganda. Rekryteringsprocesser som<br />
systematiskt bidrar till att skapa ett lag. Kommissionen föreslår att<br />
<strong>Malmö</strong> <strong>stad</strong> i bred samverkan med forskare och andra experter<br />
på ledarskap utvecklar ett kontinuerligt utvecklingsprogram för<br />
ledare på alla nivåer. Utvecklingsprogrammet ska vara värdebaserat,<br />
bygga på förståelsen för och innebörden av hållbarhet<br />
och holistiska lösningar och bidra till att utveckla ledare som tar<br />
<strong>Malmö</strong> in i nästa utvecklingsfas. Kommissionen föreslår också att<br />
rekryteringsprocesserna av ledare utvecklas i samma syfte.<br />
132
Å<br />
åtgärd 3.1.2.2<br />
Utveckla holistiska styrinstrument.<br />
En utveckling av holistiska styrinstrument, exempelvis konsekvensbeskrivningar<br />
av planerade åtgärder och investeringar,<br />
budgetsystem och system för bokslut/uppföljning, är nödvändig<br />
för att komma förbi det kända men svårpåverkade “stuprörsfenomenet”.<br />
Det vill säga en besparing (eller investering; lika viktigt!)<br />
får inte bara effekt för det “stuprör”, definierat som en verksamhet<br />
med egen budget, förvaltning och uppföljning, som den genomförs<br />
i, utan får kanske än större effekter i ett annat, eller flera<br />
andra, “stuprör”. Till exempel så är det tydligt visat att besparingar<br />
av halkbekämpningen i <strong>stad</strong>ens trafikmiljö som leder till ett ökat<br />
antal skador på grund av halkolyckor, på detta sätt medför mycket<br />
större kostnader för sjukvården och äldreomsorgen. Det är väldokumenterat<br />
att detta på sikt leder till mångdubbla kostnader<br />
för samhället i form av socialförsäkringsutgifter (sjukskrivningar),<br />
omsorgsinsatser (hemsjukvård, andra omsorgsinsatser, färdtjänst,<br />
m.m.), och ett ökat behov av hälso- och sjukvårdens insatser.<br />
“Stuprörsfenomenet” är en särskild fara i en situation där<br />
varje förvaltning har som viktigaste uppgift att hålla budgeten<br />
och jaga kostnader. Man riskerar då den motsatta effekten, det<br />
vill säga mycket stora underskott i den sammantagna/holistiska<br />
ekonomin. Det blir då uppenbart ur det holistiska perspektivet att<br />
befintliga resurser skulle kunna användas för att mycket påtagligt<br />
höja den sammantagna effektiviteten i samhällservicen utan att<br />
öka de sammantagna kostnaderna för denna. Det är därför av yttersta<br />
vikt att ta fram bra styrinstrument för en sådan utveckling.<br />
Detta har mycket stor potentiell effekt på jämlikheten, kanske<br />
särskilt hälsans jämlikhet, eftersom det är de socioekonomiskt<br />
svagare grupperna i ett samhälle som är mest beroende av samhällsservicens<br />
kompenserande effekter.<br />
Å<br />
åtgärd 3.1.2.3<br />
Utveckla nya och kompletterande mått på samhällsutvecklingen<br />
som relaterar till en övergripande hållbarhet.<br />
I Sarkozykommissionens slutrapport framlägger författarna en<br />
analys av befintliga utvecklingsmått och problematiken med<br />
dessa. De konstaterar att det övergripande problemet är att<br />
BNP-måttet alltför länge tillåtits dominera som övergripande<br />
utvecklingsmått (21). Detta medför flera allvarliga problem, vilket<br />
finns utförligare beskrivet i del 0.3. Vi måste därför arbeta med en<br />
rad olika utvecklingsmått, en ”instrumentpanel” av gamla såväl<br />
som nya mått, vilka samtidigt fångar in de olika viktiga aspekterna<br />
på hållbar utveckling, ekonomiska, miljömässiga och sociala, så<br />
att sammanvägningen av dem ger en uppfattning om samhällets<br />
övergripande hållbarhet. Vissa av dessa måste vara generella<br />
så att en plats eller situation kan jämföras med andra, men vissa<br />
mått behöver anpassas till lokala behov och kontexter. Detta för<br />
att passa in i processer med en utökad demokratisk governance,<br />
där olika kunskapsallianser gemensamt definierar begrepp, utmaningar<br />
och lösningar. Detta skulle också kunna innebära att dessa<br />
processer har en potential att inte bara generera lokalt användbar<br />
information utan även kunna bidra till en generell utveckling<br />
av begrepp och mått avseende en hållbar utveckling i alla dess<br />
aspekter. Relevans kan med andra ord förenas med excellens i<br />
denna process. <strong>Malmö</strong>kommissionen pekar på andra ställen i sin<br />
slutrapport på den intressanta möjligheten att i uppföljningen<br />
av dess förslag skapa strukturer i <strong>Malmö</strong> för en sådan utveckling<br />
som skulle kunna bli av internationellt intresse då beredskapen<br />
att anta hållbarhetens utmaning ökar i liknande städer runt om<br />
i världen. Arbetet bör ta fasta på den internationella debatt som<br />
pågår och söka samarbete med de städer och organisationer som<br />
tillsammans med forskare arbetar med motsvarande uppdrag<br />
och målsättning.<br />
Ett viktigt utvecklingsmått avser hälsan i <strong>Malmö</strong>s befolkning<br />
samt även dess sociala fördelning. Detta utifrån synsättet att<br />
hälsan och dess fördelning i befolkningen utgör en god indikator<br />
på hållbarheten i samhällets utveckling. Hälsans jämlikhet är en<br />
särskild indikator på den sociala hållbarheten genom sin starka<br />
koppling till de sociala bestämningsfaktorerna. En fördjupad diskussion<br />
om hur måtten på hälsan och dess sociala fördelning kan<br />
utvecklas, återfinns på andra ställen i denna slutrapport (del 0.4).<br />
Det måste etableras ett utvecklat och sammanhållet informationssystem<br />
med kunskapsallianser kopplade till varje steg i<br />
utvecklingscykeln: Val av mått, informationsinsamling, analys av<br />
uppmätta värden, hur dessa kan relateras till implementering av<br />
verksamhet och slutligen hur effekterna av denna implementering<br />
utvärderas. Ovanstående fyra typer av kunskapsallianser ser vi<br />
som centrala i utvecklingen av nya mått på samhällsutvecklingen.<br />
Ett annat centralt instrument som vi vill framhålla är Policy<br />
Empowerment Index. På uppdrag av kommissionen har Gavriilidis<br />
och Östergren utvecklat ett Policy Empowerment Index (PEI),<br />
vilket är tänkt att fungera som uppföljningsinstrument med vilket<br />
man kan mäta graden av medborgerlig delaktighet i den kommunala<br />
policyprocessen (172). Genom att kontinuerligt använda<br />
PEI som utvärderingsmetod skulle policyprocessen i sig kunna<br />
bidra till ökad delaktighet hos medborgarna, och i förlängningen<br />
också bli ett medel för att förbättra malmöbornas hälsa.<br />
Ett sådant sammanhållet informationssystem är en nödvändig<br />
funktion för att stödja prioriteringar i ett socialt investeringsperspektiv<br />
och i de demokratiserade governanceprocesser som<br />
utgör de två övergripande strategier som Kommissionen föreslår i<br />
denna slutrapport.<br />
133
3.1.3 Infrastruktur av kunskapsallianser<br />
M<br />
mål 3.1.3<br />
Skapa nya samarbetsformer mellan privat och offentlig sektor<br />
samt civilsamhället baserade på kunskapsallianser, som kan<br />
bidra till att förändra sambandet mellan tillväxt och välfärd.<br />
Å<br />
åtgärd 3.1.3.1<br />
Vidareutveckla en infrastruktur för social innovation och urban<br />
integration.<br />
Vi föreslår att det skapas en infrastruktur av kunskapsallianser<br />
som kan bidra till utvecklingen av en bättre och mer jämlik hälsa<br />
i <strong>Malmö</strong>. Denna infrastruktur ska syfta till att utveckla sociala<br />
innovationer och stärka den urbana integrationen utifrån ett socialt<br />
hållbarhetsperspektiv. Den ska också bygga vidare på och ta<br />
tillvara det framgångsrika samarbetet mellan olika discipliner och<br />
aktörer som etablerats i samband med Kommissionens tvååriga<br />
arbete. Kopplingen mellan sociala innovationer, urban integration<br />
och folkhälsoarbetet är särskilt viktig eftersom den handlar<br />
om att förändra sambandet mellan tillväxt och välfärd. Denna<br />
infrastruktur ska etableras genom att befintliga verksamheter<br />
och satsningar inom kommun, civilsamhälle, näringsliv, högskola,<br />
myndigheter och lärosäten inbjuds att delta. Befintliga samverkansplattformar<br />
mellan <strong>Malmö</strong> <strong>stad</strong> och <strong>Malmö</strong> högskola, kan<br />
lämpligen integreras i en sådan ny infrastruktur.<br />
Aktörer som vill bidra till att påverka hälsans sociala<br />
bestämningsfaktorer genom att skapa sociala innovationer och<br />
samtidigt stärka den urbana integrationen inbjuds att delta. Det<br />
krävs också att utvecklingsinsatserna bygger på kunskapsallianser<br />
enligt ovanstående definition av begreppet. Aktörerna kommer<br />
att utgöra noder i denna infrastruktur och de planer som<br />
utvecklades i <strong>Malmö</strong> <strong>stad</strong>s förstudie om Innovationsforum kan<br />
vara en inspirationskälla för hur dessa noder skulle kunna fungera.<br />
Till exempel skulle områdesprogrammen kunna inbjudas att delta<br />
och därmed utvecklas till lokala Innovationsforum för ett strukturellt<br />
och transdisciplinärt folkhälsoarbete till exempel genom<br />
<strong>stad</strong>splanering och samverkansdrivet utvecklingsarbete inom<br />
utbildning, vård och omsorg. Hörnpelare inom civilsamhället som<br />
till exempel Glokala folkhögskolan, Yallatrappan och Drömmarnas<br />
hus utgör viktiga inspirationskällor för hur sociala innovationer<br />
kan skapas samtidigt som den urbana integrationen stärks. Vi ser<br />
det som mycket viktigt att civilsamhällets organisationer erbjuds<br />
en delaktighet och inflytande på samma villkor som övriga<br />
aktörer.<br />
Infrastrukturen med sina noder och andra funktioner ska<br />
genom återkommande konferenser och ett kontinuerligt kunskapsutbyte<br />
tillsammans bidra till ökad kunskap och inspiration<br />
för social innovation och samhällsentreprenörskap. Den kan även<br />
bidra till en ökad urban integration till gagn för <strong>stad</strong>en <strong>Malmö</strong><br />
och dess medborgare, i linje med och som ett fullföljande av<br />
<strong>Malmö</strong>kommissionens intentioner kring social hållbarhet och<br />
minskade skillnader i hälsa. Formerna för denna infrastruktur<br />
utformas lämpligen i samarbete mellan de representanter från<br />
civilsamhället, forskarsamhället och näringslivet som <strong>Malmö</strong> <strong>stad</strong><br />
bjuder in. Det är viktigt att infrastrukturen drar nytta av att <strong>Malmö</strong><br />
högskola av regeringen har utsetts till en nationell mötesplats<br />
för sociala innovationer med uppgift att koordinera kunskap<br />
och kommunikation inom området sociala innovationer och<br />
samhällsentreprenörskap. Denna mötesplats är direkt involverade<br />
i den expertgrupp inom EU som utvecklar nya metoder för att<br />
mäta resultat av sociala investeringar. Likaså har mötesplatsen<br />
ett nära utbildningssamarbete med brittiska organisationer som<br />
NESTA och Young Foundation vilka är djupt involverade i att<br />
utveckla nya mätmetoder. Det krävs en samordnande funktion<br />
som stöttar och inspirerar infrastrukturens aktörer och upprätthåller<br />
ett kontinuerligt samband mellan dem men också håller<br />
öppet för och uppmuntrar andra aktörer att delta. Hur denna<br />
samordning ska gå till tar vi dock inte ställning till i denna åtgärd<br />
utan det måste få utvecklas som en del av nästa åtgärd.<br />
Å<br />
åtgärd 3.1.3.2<br />
Uppdra åt ledamöter från <strong>Malmö</strong>kommissionen att tillsammans<br />
med <strong>Malmö</strong> <strong>stad</strong>, Region Skåne och intresserade lärosäten att<br />
skapa ett gemensamt organ för genomförande och uppföljning<br />
av <strong>Malmö</strong>kommissionens arbete.<br />
Genomförandet av hela eller delar av <strong>Malmö</strong>kommissionens<br />
förslag kommer att kräva ett engagemang från många parter.<br />
Det framgår på andra ställen i denna slutrapport att en stor del<br />
av den information som primärt behövs för att beskriva, analysera<br />
och följa hälsoutvecklingen, särskilt utvecklingen avseende<br />
hälsans sociala fördelning, sker via Region Skånes verksamhet.<br />
Tidigare fanns det en enhet vid Skånes universitetssjukhus i<br />
<strong>Malmö</strong> som hade som primär uppgift att samla in denna typ av<br />
information, analysera den och på olika sätt sprida den till aktörer<br />
inom folkhälsoområdet och utanför hälso- och sjukvården. De<br />
viktigaste av dessa aktörer var Skånes kommuner. Samordningen<br />
av detta samarbete gjordes av de folkhälsostrateger som var<br />
anställda vid de fem dåvarande sjukvårdsdistriktens kanslier. När<br />
sjukvårdsdistrikten avvecklades, minskade omfattningen av detta<br />
samarbete påtagligt, samtidigt som Region Skåne satsade mer<br />
av de hälsofrämjande insatserna inom det egna ansvarsområdet,<br />
som exempelvis primärvården och konceptet en hälsofrämjande<br />
hälso- och sjukvård, vilket beskrivs på andra ställen i denna slutrapport.<br />
Informationsinsamlingen har dock fortsatt i oförminskad<br />
omfattning, vilket som också påpekats i kapitlet om hälso- och<br />
sjukvården, innebär en stor och för närvarande kraftigt underutnyttjad<br />
potential för de skånska kommunernas arbete för att<br />
påverka de sociala bestämningsfaktorerna för hälsa och hälsans<br />
ojämlikhet.<br />
En viktig förutsättning för att kunna utnyttja denna information<br />
på ett effektivt sätt är att metoderna för dess insamling,<br />
analys och spridning kvalitetssäkras kontinuerligt. Detta har<br />
hittills gjorts genom Region Skånes samarbete med forskare<br />
vid medicinska fakulteten vid Lunds universitet. Flera av dessa<br />
har deltagit i kommissionens arbete, såväl som kommissionärer<br />
som författare till flera av kommissionens underlagsrapporter.<br />
Således finns redan flera viktiga ingredienser för att etablera ett<br />
gemensamt organ för att stödja genomförande och uppföljning<br />
134
av <strong>Malmö</strong>kommissionens arbete. Kommissionsarbetet har också<br />
tydligt visat den stora potentialen av att hantera den nämnda<br />
typen av information, det vill säga uppgifter om malmöbornas<br />
hälsa och dess sociala fördelning i ett transdisciplinärt forum.<br />
Det faller sig naturligt att rekommendera <strong>Malmö</strong> <strong>stad</strong> att bygga<br />
vidare på denna erfarenhet.<br />
Därför bör ett nytt organ av den föreslagna typen baseras<br />
på intresserade forskare som representerar en bred transdisciplinär<br />
kunskapsbas. En sådan har visat sig vara nödvändig för att<br />
hantera frågan om hälsans sociala bestämningsfaktorer på ett<br />
holistiskt sätt. Vidare bör denna bredd även reflekteras bland de<br />
representanter för <strong>Malmö</strong> <strong>stad</strong> som inbjuds till formerandet av<br />
detta organ. För att spegla kommissionens perspektiv avseende<br />
en fördjupad demokratisk governance vid hanterandet av hälsans<br />
sociala bestämningsfaktorer, bör även representanter för civilsamhälle,<br />
näringslivet och berörda målgrupper i <strong>Malmö</strong>s befolkning<br />
beredas tillfälle att redan från början delta i uppstarten av detta<br />
organ. Genom att de flesta materiella och personella resurser som<br />
behövs för att komma igång med den beskrivna verksamheten<br />
redan existerar, så handlar det framförallt om att initialt tillskjuta<br />
resurser för att koordinera dessa.<br />
Viktiga uppgifter för detta organ är också att driva utvecklingen<br />
vidare då det gäller att utveckla nya utvecklingsmått och<br />
metoder för datainsamling, analys, prioritering, implementeringsstöd<br />
och utvärdering av ett folkhälsoarbete i ett holistiskt<br />
hållbarhetsperspektiv.<br />
OECD Territorial Review of Skåne<br />
Med målsättningen att förändra sambandet mellan<br />
tillväxt och välfärd skulle ovanstående åtgärder<br />
exempelvis kunna kopplas till den satsning på<br />
“hälsosam region” som OECD föreslår i sin nyligen<br />
genomförda Territorial review of Skåne. OECD framhåller<br />
de skånska mattraditionerna som en särskild<br />
styrka. Matindustrins mångkulturella karaktär skulle<br />
kunna göras till ett tydligt kännetecken för Skåne. Till<br />
identiteten och varumärket som “hälsosam region”<br />
skulle också ett främjande av cyklismen kunna bidra,<br />
menar OECD. Det skulle också kunna bidra till att<br />
förebygga övervikt och därigenom koppla samman<br />
en utveckling av cykelturism med folkhälsoarbetet.<br />
Detta ser vi som ett intressant exempel på nytt samband<br />
mellan tillväxt och välfärd.<br />
Det skulle kunna bli ännu intressantare om begreppet<br />
”hälsosam region” vidgades till att omfatta det<br />
som <strong>Malmö</strong>kommissionen har handlat om, dvs<br />
minskade skillnader i hälsa och välfärd. Det ligger i<br />
linje med det som OECD-rapporten också föreslår<br />
att t ex engagera folkhälsovetare på ett mer systematiskt<br />
sätt i <strong>stad</strong>splaneringen. OECD-rapporten<br />
påpekar dessutom att Region Skåne har förbundit<br />
sig att verka för att etablera en starkare länk mellan<br />
folkhälsoarbetet och det regionala utvecklingsarbetet<br />
i sitt kommande utvecklingsprogram. Hälsoaspekten<br />
behöver lyftas fram som en överbryggande<br />
princip som förbinder andra nyckelaspekter i en<br />
hållbar utveckling av regionen. Exempelvis så är<br />
en frisk arbetskraft en av de viktigaste tillgångarna<br />
för regionens konkurrenskraft, vilket är värt motsvarande<br />
investeringar.<br />
Slutligen konstaterar OECD att det pågående<br />
utvecklingsarbetet för att främja regional tillväxt<br />
skulle kunna dra nytta av Region Skånes folkhälsoarbete.<br />
Ett viktigt steg framåt menar man har tagits<br />
genom Skånes internationella innovationsstrategi<br />
2012-2020, som fokuserar på hälsa och hållbara<br />
städer/kommuner som viktiga innovationsområden.<br />
Som <strong>Malmö</strong>kommissionen ser det skulle ytterligare<br />
ett viktigt steg kunna vara att göra minskade skillnader<br />
i hälsa till en del av identiteten som “hälsosam<br />
region”. (145)<br />
135
4. Sammanställning<br />
av mål och åtgärder
Barn och ungas vardagsvillkor<br />
Med målsättningen att stärka alla barns och ungas möjligheter till inflytande och delaktighet<br />
rekommenderas följande åtgärder:<br />
• Utveckla arbetet med att säkerställa barnrättsperspektivet i kommunen, till exempel<br />
genom att tillsätta en barnombudsman med särskilt uppdrag att fokusera på barns<br />
och ungas möjligheter till delaktighet och inflytande, göra barnkonsekvensanalyser<br />
av kommunala beslut och aktivt arbeta mot diskriminering av barn och unga.<br />
Med målsättningen att halvera barnfattigdomen fram till år 2020 för att på sikt eliminera<br />
den helt rekommenderas följande åtgärder:<br />
• Ta fram och implementera en kommunal handlingsplan för att minska barnfattigdomen,<br />
inrätta ett kommunalt familjestöd, öka tillgången till datorer och internet i<br />
hemmet hos barnfamiljer i <strong>Malmö</strong>, höj det kommunala försörjningsstödet och inför<br />
tillägg för barns fritids- och kulturaktiviteter för barnhushåll med långvarigt försörjningsstöd<br />
samt ge alla barn i <strong>Malmö</strong> tillgång till gratis kollektivtrafik inom <strong>stad</strong>en.<br />
Med målsättningen att minska hemlöshet, trångboddhet, dåliga bo<strong>stad</strong>sförhållanden<br />
och dålig yttre miljö för barn och unga i <strong>Malmö</strong> rekommenderas följande åtgärder:<br />
• Ta fram ett handlingsprogram för att öka tillgången på bostäder av god kvalitet som<br />
barnfamiljer har råd med.<br />
• Ta fram ett handlingsprogram för att åtgärda brister i miljön för barn och unga i<br />
<strong>Malmö</strong>. Beakta särskilt konsekvenserna för barn och ungas närmiljö i <strong>stad</strong>ens fysiska<br />
planering och vid ny- och ombyggnation av förskolor och skolor. Förstärk insatser<br />
från Miljöförvaltningens vid misstänkta problem med fukt, mögel och skadedjur.<br />
137
Boendemiljö och <strong>stad</strong>splanering<br />
Med målsättningen att säkerställa att alla <strong>Malmö</strong>bor har förutsättningar för en passande<br />
bo<strong>stad</strong> och bra boendemiljö rekommenderas följande åtgärder:<br />
• Minska bo<strong>stad</strong>sbristen. Initiera ett utvecklingsarbete mellan olika förvaltningar,<br />
forskning och marknad om hur bostäder kan produceras till rimliga kostnader. Inom<br />
tre år ska 300 lägenheter öronmärkta till bo<strong>stad</strong>slösa tas fram.<br />
• Etablera en ny funktion för uppdragsbaserat bo<strong>stad</strong>sbyggande i syfte att säkra bo<strong>stad</strong>sförsörjning<br />
till alla malmöbor. Antingen kan MKB ges nya ägardirektiv eller kan<br />
ett nytt kommunalt bolag etableras.<br />
Med målsättningen att <strong>stad</strong>splaneringen ska bidra till att minska boendesegregation<br />
rekommenderas följande åtgärder:<br />
• Inför sociala konsekvensbedömningar som ska föregå alla beslut som rör fysiska<br />
investeringar.<br />
• Intensifiera och utveckla arbetet med att blanda upplåtelseformer, bo<strong>stad</strong>styper, arbetsplatser<br />
och servicefunktioner. Omvandla barriärer och strukturer som separerar<br />
bo<strong>stad</strong>sområden till sammanlänkande områden.<br />
• Satsa stort på två modellprojekt, ”Bygga om Dialogen” i Lindängen och ”Amirals<strong>stad</strong>en”.<br />
Projektens ambitionsnivå ska motsvara satsningen inför Bo01 och omvandlingen<br />
av Västra hamnen och bidra till att omsätta kommissionens rekommendationer<br />
praktiskt. Långsiktiga sociala investeringar ska kopplas till principen om reell delaktighet<br />
där såväl privata fastighetsbolag och <strong>stad</strong>sbyggnadskontoret som de boende<br />
i områdena involveras. Projekten bygger på ett helhetsperspektiv där både sociala,<br />
ekonomiska och ekologiska mål ska nås, bland annat genom att ombyggnad sker så<br />
att högt uppställda miljökrav uppfylls och en betydande del av arbetskraften som<br />
behövs rekryteras från området och vid behov genomgår utbildning.<br />
Med målsättningen att <strong>stad</strong>splaneringen ska bidra till att stärka tilliten och främja miljöer<br />
som inbjuder till delaktighet rekommenderas följande åtgärder:<br />
• Skapa fler lättillgängliga mötesplatser, speciellt i områden med stor trångboddhet.<br />
• Stärk invånarnas delaktighet och inflytande i <strong>stad</strong>splaneringens processer och öka<br />
jämställdheten i den offentliga miljön genom att utveckla dialogmodeller och pröva<br />
planeringsmetoder där medborgare får ökat inflytande.<br />
138
Utbildning<br />
Med målsättningen att alla barn och unga i <strong>Malmö</strong> <strong>stad</strong> ska ha tillgång till likvärdig<br />
förskola, skola och fritidshem rekommenderas följande åtgärder:<br />
• Genomför en grundlig inventering av resursbehov i <strong>stad</strong>ens utbildningsinstitutioner<br />
åtföljt av en finansieringsplan<br />
• Stärk stödjande kunskapsstrukturer och använd ett tillförlitligt och vetenskapligt<br />
utprövat instrument för kvalitetsutveckling inom varje skolform.<br />
• Fortsätt satsa på kompetensutveckling genom språkutvecklingssatsningen Skola<br />
2012.<br />
• Utforma kompetensutveckling och fortbildning av personal så att de följer resultaten<br />
av varje skolforms systematiska kvalitetsarbete<br />
• Stärk barns, ungas och föräldrars inflytande över vardagen i förskola, fritidshem och<br />
skola genom att aktivt inkludera dem i det systematiska kvalitetsarbetet.<br />
• Förstärk ämnet idrott och hälsa till samtliga elever i <strong>Malmö</strong> <strong>stad</strong>s skolor.<br />
Med målsättningen att alla barn i förskoleåldern i <strong>Malmö</strong> går i förskola med god kvalitet<br />
minst 20 timmar i veckan senast år 2015 rekommenderas följande åtgärder:<br />
• Kartlägg vilka barn som står utanför förskoleverksamheten följt av aktivt uppsökande<br />
och information.<br />
• Minska barngruppernas storlek i <strong>Malmö</strong>s förskolor. Som första mål bör småbarnsgrupperna<br />
(0–3 år) inte överstiga 15 barn.<br />
Med målsättningen att alla barn och unga i <strong>Malmö</strong> <strong>stad</strong> som slutför grundskolestudier ska<br />
uppnå behörighet till fortsatta studier på gymnasiet rekommenderas följande åtgärder:<br />
• Tidig och återkommande uppföljning av barns språkutveckling, följt av tidiga stödåtgärder<br />
vid behov.<br />
• Riktade kompetensutvecklingsinsatser för personal avseende läs- och skrivinlärning<br />
samt språklig medvetenhet på förskolor och skolor med många barn från flerspråkiga<br />
miljöer.<br />
• Ge samtliga elever med utländsk bakgrund tillgång till och erbjudande om studiehandledning<br />
på modersmål.<br />
• Tidig och kontinuerlig uppföljning av studieresultat, följt av stödinsatser vid behov.<br />
Med målsättningen att alla barn i åldern 6–12 år ska ha tillgång till fritidshemsplats av<br />
god kvalitet rekommenderas följande åtgärder:<br />
• Minska barngruppernas storlek i <strong>Malmö</strong>s fritidshem till max 30 barn per avdelning<br />
som ett första steg.<br />
• Öka andelen högskoleutbildad personal i <strong>Malmö</strong>s fritidshem. Ett första mål bör vara<br />
att 75 procent av fritidshemspersonalen har högskoleutbildning.<br />
• Inrätta minst en heltidstjänst med ansvar för fritidshem på nya grundskoleförvaltningen.<br />
Med målsättningen att alla elever som har påbörjat gymnasiestudier ska ha slutfört sina<br />
studier inom en femårsperiod rekommenderas följande åtgärder:<br />
• Permanenta Ungdomsuppföljningen vid Vägledningscentrum i <strong>Malmö</strong> och tillför<br />
resurser till dess arbete med att följa upp, informera och motivera ungdomarna till<br />
studier och/eller praktik.<br />
• Genomför en kraftfull satsning på utbyggnad och personalförstärkning inom Elevhälsan<br />
vid de kommunala gymnasieskolorna<br />
Med målsättningen att sent anlända elever i <strong>Malmö</strong> ska ges tillträde till eller en snabb<br />
övergång till studier inom ordinarie grund- och gymnasieskolverksamhet rekommenderas<br />
följande åtgärder:<br />
• Reformera systemet för mottagandet av nyanlända elever. De nyanlända eleverna<br />
139
ska gå i den närmaste skolan eller en annan skola som deras vårdnadshavare väljer.<br />
Mottagningsskolan Mosaik bör avvecklas.<br />
• Gör en ordentlig kartläggning av förkunskaper och upprätta en åtgärdsplan från<br />
första dagen med en strategi för hur eleven ska stödjas för att uppnå bästa möjliga<br />
framgång i skolan.<br />
Med målsättningen att elevsammansättningen i <strong>Malmö</strong>s skolor ska vara integrerad med<br />
avseende på socioekonomiska, etniska, könsmässiga och prestationsmässiga grunder<br />
rekommenderas följande åtgärder:<br />
• Inrätta, finansiera och förlägg attraktiva profiler till skolor i de mest utsatta områdena<br />
för att attrahera elever från hela <strong>stad</strong>en.<br />
• Se över konsekvenserna av lokalisering de nya skolor som planeras och överväg ny<br />
struktur för grundskolornas organisering i <strong>Malmö</strong>.<br />
• Hitta nya vägar att sprida information till allmänheten om utbildningsinstitutionernas<br />
verksamhet och utveckling för att förebygga stigmatisering.<br />
140
Inkomst och arbete<br />
Med målsättningen att verka aktivt för att möjliggöra en ekonomiskt skälig levnadsnivå<br />
för alla och minska de ekonomiska skillnaderna mellan hushållen i <strong>Malmö</strong> rekommenderas<br />
följande åtgärder:<br />
• Följ upp den fördelningspolitiska utvecklingen i <strong>stad</strong>en och vidta åtgärder för att<br />
minska och mildra dess oönskade effekter. Med sin specifika roll som transit<strong>stad</strong><br />
bör <strong>Malmö</strong> ha ett särskilt fokus på integrationsprocessen för nyanlända hushåll i<br />
nära dialog med ansvariga aktörer på den nationella nivån. Brister i enskilda statliga<br />
socialförsäkringssystem bör analyseras och kommuniceras vidare till nationell nivå,<br />
till exempel behov av förstärkt skydd vid arbetslöshet och ohälsa.<br />
• Inled diskussion på nationell nivå om att höja riksnormen för nationellt försörjningsstöd.<br />
Med målsättningen att pröva nya sätt att stimulera utvecklingen av arbetsmarknaden<br />
och framväxten av nya jobb rekommenderas följande åtgärder:<br />
• Utveckla en integrerad modell för sysselsättnings- och välfärdsfrågor med nationella<br />
och lokala instanser, som till exempel Försäkringskassan, Arbetsförmedlingen och<br />
Migrationsverket. Se över och utred förutsättningar för att bygga vidare på befintliga<br />
strukturer.<br />
• Använd fysiska investeringar som motor för lokal sysselsättning och urban utveckling<br />
(se förslaget om Bygga om Dialogen och Amirals<strong>stad</strong>en ovan), flytta ut arbetsmarknadspolitiska<br />
insatserna till platser där människor känner sig hemma och stärk<br />
satsningarna på kommunal arbetsmarknadsutbildning. Det ses också som viktigt<br />
att kommunen medverkar till att komma till rätta med de matchningsproblem som<br />
präglar svensk arbetsmarknad.<br />
• Genomför levnadsundersökningar för att kartlägga dolda kompetenser och andra<br />
potentialer bland <strong>Malmö</strong>s befolkning.<br />
• Utvidga det kommunala informationsansvaret upp till 25 år med syftet att ge<br />
samordnade insatser till fler unga personer som är arbetslösa, lågutbildade och har<br />
försörjningsstöd.<br />
Med målsättningen att <strong>Malmö</strong> <strong>stad</strong> ska vara en förebild i att förena en hög kvalitet på<br />
välfärdstjänsterna med goda arbetsförhållanden rekommenderas följande åtgärder:<br />
• Kommunen och Arbetsmiljöverket bör samordna inspektioner av allmän miljö och<br />
arbetsmiljö.<br />
• Utarbeta och implementera strategier för att främja goda arbetsförhållanden i<br />
<strong>Malmö</strong> <strong>stad</strong>s egen regi och upphandlade tjänster.<br />
Med målsättningen att synliggöra, stötta och jämställdhetsintegrera det obetalda arbete<br />
som bidrar till en socialt hållbar utveckling i <strong>Malmö</strong> rekommenderas följande åtgärder:<br />
• Starta ett utvecklingsarbete som syftar till att stärka samarbetet med civilsamhället<br />
och dra fördel av dess potentialer att skapa sociala innovationer.<br />
• Genomför levnadsundersökningar för att kartlägga det obetalda arbetets omfattning.<br />
141
Hälso- och sjukvård<br />
Med målsättningen att uppnå en mer jämlikt fördelad hälsa och vård på lika villkor för<br />
hela <strong>Malmö</strong>s befolkning rekommenderas följande åtgärder:<br />
• <strong>Malmö</strong> <strong>stad</strong> och Region Skåne uppmanas att tillsammans upprätta en handlingsplan.<br />
I denna ska ingå att säkerställa att mödrahälsovård och barnhälsovård har<br />
förutsättningar för att erbjuda vård på lika villkor, att förbättra villkoren för en socialt<br />
jämlik mammografiscreening, att genomföra en analys av läkarbesök i öppen vård i<br />
<strong>Malmö</strong>, att erbjuda kostnadsfria socialt och medicinskt inriktade hälsokontroller till<br />
alla som fyllt 80 år samt att förbättra interkulturell kompetens och kunskaper om de<br />
sociala faktorernas betydelse för levnadsvanor inom hälso- och sjukvården.<br />
Med målsättningen alla barn i <strong>Malmö</strong> ska ha en likvärdig hälso- och sjukvård, hälsofrämjande<br />
och förebyggande insatser tills de slutar skolan rekommenderas följande åtgärder:<br />
• Stärk inriktningen på sociala bestämningsfaktorer för hälsa inom mödra- och barnhälsovården<br />
samt elevhälsan i syfte att ge alla barn i <strong>Malmö</strong> en likvärdig hälso- och<br />
sjukvård tills de slutar skolan.<br />
• Prioritera förebyggande arbete mot våld, omsorgssvikt och sexuella övergrepp på<br />
barn. Stärk samverkan mellan myndigheter som arbetar med drabbade barn.<br />
• Gör en översyn av samorganisation gällande barns hälsa med uppdrag att upprätta<br />
system för att följa hälsoutvecklingen hos alla barn i <strong>Malmö</strong>. Det behövs särskilt en<br />
ökad kompetens och förbättrad samverkan kring barn i risk för ohälsa och barn som<br />
far illa. Det kan till exempel göras genom att inrätta en barnenhet i <strong>Malmö</strong> <strong>stad</strong>.<br />
Med målsättningen att elevhälsovården i <strong>Malmö</strong> ska garantera en likvärdig och hög<br />
kvalitet i såväl offentlig som privat skolform rekommenderas följande åtgärd:<br />
• Etablera gemensam ledning av elevhälsovården. Kommunen och regionen bör<br />
gemensamt ansöka hos Socialstyrelsen om att få samordna journalsystem från mödrahälsovården,<br />
barnhälsovården och elevhälsovården. Kommissionen understryker<br />
också vikten av att kommunen, när man nu organiserar om skolan, ser elevhälsan<br />
som en resurs för att säkerställa barns förutsättningar för god hälsa och för att kunna<br />
tillgodogöra sig utbildning.<br />
Med målsättningen att kunskaperna om befolkningens hälsa i <strong>Malmö</strong> ska förbättras och<br />
resultaten analyseras och använda i kommunens och regionens förebyggande arbete<br />
rekommenderas följande åtgärd:<br />
• Skapa en fast bas för epidemiologisk bevakning, analys och uppföljning av <strong>Malmö</strong>bornas<br />
hälsa. Här bör ingå den delvis unika och stora kompetens som finns inom<br />
Region Skåne, Lunds universitet, <strong>Malmö</strong> högskola och inom kommunen. I denna<br />
samling av forskare, representanter för hälso- och sjukvården, <strong>Malmö</strong> <strong>stad</strong> och civilsamhället<br />
ska bland annat Region Skånes folkhälsoenkäter och annan hälsodata leda<br />
till analyser och förslag på hur resultaten bör tillämpas på det lokala planet. I uppdraget<br />
bör ingå att använda analyser från det delvis unika skaderegistret i <strong>Malmö</strong>.<br />
142
Förändrade processer för en socialt hållbar utveckling<br />
Med målsättningen att främja utvecklingen av lärande och kunskapsutvecklande<br />
organisationer med potential- och orsaksorienterade förhållningssätt som tar tillvara på<br />
erfarenheter och informell kunskap rekommenderas följande åtgärder:<br />
• Inkludera regelbundna kvalitativa levnadsundersökningar i processerna i syfte att<br />
utveckla den kunskap, kvantitativ såväl som kvalitativ, om människors levnadsvillkor<br />
som inte finns i databaserna, ta tillvara på erfarenheter och erfarenhetsbaserad kunskap<br />
bland praktiker och mobilisera praktiker till förändringsprocesser.<br />
• Använd metoder som kollegiala granskningar, följeforskning och forskningscirklar för<br />
att utveckla kunskaperna om problemen, lösningarna och hur resultaten ska kunna<br />
bedömas.<br />
Med målsättningen att främja en demokratisk utveckling av governance och möjliggöra<br />
delaktighet i olika former genom en inkluderande styrning rekommenderas följande<br />
åtgärder:<br />
• Utveckla i bred samverkan med forskare och andra experter ett kontinuerligt utvecklingsprogram<br />
som bygger på förståelsen för och innebörden av hållbarhet och<br />
holistiska lösningar och som kan ta <strong>Malmö</strong> in i nästa utvecklingsfas.<br />
• Utveckla holistiska styrsystem med verktyg som till exempel konsekvensbeskrivningar,<br />
budgetsystem, system för bokslut och uppföljning. Syftet är att befintliga<br />
resurser ska användas för att höja den sammantagna effektiviteten i samhällservicen<br />
utan att de sammantagna kostnaderna för denna ökar. Det handlar om att undvika<br />
stuprörs-effekter som är en särskild fara i en situation där varje förvaltning har som<br />
viktigaste uppgift att hålla budgeten. Risken i en sådan situation är att det istället bli<br />
underskott i den sammantagna/holistiska ekonomin.<br />
• Inled ett utvecklingsarbete för att ta fram nya mått på samhällsutveckling som relaterar<br />
till en övergripande hållbarhet, ekonomisk, ekologisk och social. Ett viktigt utvecklingsmått<br />
i sammanhanget avser hälsan och hälsans sociala fördelning i <strong>Malmö</strong>s<br />
befolkning, en god indikator på den sociala hållbarheten i samhällets utveckling.<br />
Arbeta med kunskapsallianser och ta fasta på den internationella debatt som pågår.<br />
Med målsättningen att genom kunskapsallianser skapa nya samarbetsformer mellan<br />
privat och offentlig sektor samt civilsamhället som kan bidra till att förändra samarbetet<br />
mellan tillväxt och välfärd rekommenderas följande åtgärder:<br />
• Vidareutveckla en infrastruktur för social innovation och urban integration genom<br />
att befintliga verksamheter och satsningar inom kommun, civilsamhälle, näringsliv,<br />
högskola, myndigheter och lärosäten inbjuds att delta. Aktörer som vill bidra till att<br />
påverka hälsans sociala bestämningsfaktorer genom sociala innovationer och urban<br />
integration inbjuds att delta. En samordnande funktion bör tillsättas och återkommande<br />
konferenser och kunskapsutbyte struktureras.<br />
• Uppdra åt medlemmar från kommissionen, <strong>Malmö</strong> <strong>stad</strong>, Region Skåne och intresserade<br />
lärosäten att skapa ett gemensamt organ för genomförande och uppföljning<br />
av <strong>Malmö</strong>kommissionens arbete. Bjud in representanter för civilsamhället, näringsliv<br />
och berörda målgrupper i <strong>Malmö</strong>s befolkning att delta redan från början. Viktiga<br />
uppgifter för detta organ är också att driva utvecklingen vidare då det gäller att<br />
utveckla nya utvecklingsmått och metoder för datainsamling, analys, prioritering,<br />
implementeringsstöd och utvärdering av ett folkhälsoarbete i ett holistiskt hållbarhetsperspektiv.<br />
143
Referenslista<br />
1. World Health Organization, Commission on Social<br />
Determinants of Health. Closing the gap in a generation<br />
- health equity through action on the social determinants<br />
of health. Final report of the Commission on Social<br />
Determinants of Health. Geneva: World Health Organization;<br />
2008.<br />
2. <strong>Malmö</strong> <strong>stad</strong>s välfärdsredovisning 2010. <strong>Malmö</strong> <strong>stad</strong>, 2010.<br />
3. <strong>Malmö</strong> <strong>stad</strong>s välfärdsredovisning 2011. <strong>Malmö</strong> <strong>stad</strong>, 2011.<br />
4. <strong>Malmö</strong> <strong>stad</strong>s välfärdsredovisning 2012. <strong>Malmö</strong> <strong>stad</strong>, 2012.<br />
5. Rosvall M. Hälsoförhållanden i Skåne - folkhälsoenkät<br />
Skåne 2008. <strong>Malmö</strong>: Region Skåne; 2009.<br />
6. Kommission för ett socialt hållbart <strong>Malmö</strong>, www.malmo.<br />
se/kommission.<br />
7. Världsbankens årsrapport. 1993.<br />
8. Gerdtham U, Kjellsson G. Mätning och analys av ojämlikhet<br />
i hälsa: Om konsten att mäta något utan att veta<br />
vad och hur. <strong>Malmö</strong>: Kommission för ett socialt hållbart<br />
<strong>Malmö</strong>, 2011.<br />
9. Marmot M. Fair Society, Healthy Lives: The Marmot<br />
Review, Strategic review of health inequalities in England<br />
post-2010. 2nd Print Run ed: The Marmot Review; 2010<br />
February 2010.<br />
10. Stadskontorets avdelning för samhällsplanering, <strong>Malmö</strong><br />
<strong>stad</strong>, statistikbearbetning från Statistiska Centralbyrån;<br />
2011.<br />
11. Lindström M, Modén B, Grahn M, Fridh G, Rosvall M. Livsvillkor,<br />
levnadsvanor och hälsa i <strong>Malmö</strong>. <strong>Malmö</strong>: Kommission<br />
för ett socialt hållbart <strong>Malmö</strong>, 2012.<br />
12. DeSalvo KB, Bloser N, Reynolds K, He J, Muntner P. Mortality<br />
prediction with a single general self-rated health<br />
question. A meta-analysis. Journal of general internal<br />
medicine. 2006;21(3):267–75. Epub 2005/12/13.<br />
13. Shkolnikov VM, Andreev EM, Jdanov DA, Jasilionis D,<br />
Kravdal O, Vågerö D, et al. Increasing absolute mortality<br />
disparities by education in Finland, Norway and<br />
Sweden, 1971–2000. J Epidemiol Community Health.<br />
2012;66(4):372-8. Epub 2011/02/02.<br />
14. Erikson S. Why do graduates live longer? Cradle to Grave:<br />
life-course change in modern Sweden, Sociology Press;<br />
2002.<br />
15. Socialstyrelsen, Statens folkhälsoinstitut. Folkhälsan i<br />
Sverige : Årsrapport 2012.<br />
16. Hälsa på lika villkor - nationella mål för folkhälsan. Slutbetänkande.<br />
Stockholm: Fritzes offentliga publikationer;<br />
2000.<br />
17. Agreement between the United Nations and the World<br />
Health Organization. New York: United Nations; 1949.<br />
18. Sen A. Development as freedom. New York: Anchor<br />
Books; 2000.<br />
19. Östergren P-O. Hur hänger en socialt hållbar utveckling<br />
och hälsans jämlikhet ihop? Ett försök att besvara denna<br />
fråga med hjälp av en systemteoretisk ansats. <strong>Malmö</strong>:<br />
Kommission för ett socialt hållbart <strong>Malmö</strong>, 2012.<br />
20. Brundtland GH, Hägerhäll B. Vår gemensamma framtid:<br />
Världskommissionen för miljö och utveckling under<br />
ordförandeskap av Gro Harlem Brundtland. Stockholm:<br />
Prisma; 1988.<br />
21. Stiglitz JE, Sen A, Fitoussi J-P. Report by the Commission<br />
on the Measurement of Economic Performance and<br />
Social Progress; 2009.<br />
22. Stiglitz JE. The price of inequality. London: Allen Lane; 2012.<br />
23. Brante T, Johansson K, Sunesson S. Diskussioner om samhällsvetenskap.<br />
Gränser, innehåll, framtid: Lunds Universitet,<br />
samhällsvetenskapliga fakulteten; 2004.<br />
24. Riksrevisionen (2005) Från invandringspolitik till integrationspolitik.<br />
RiR 2005:5 Stockholm:Riksrevisionen<br />
25. Egenmakt mot utanförskap. Regeringens strategi för<br />
integration. 2008.<br />
26. Regeringens skrivelse 2009/10:233. Egenmakt mot utanförskap<br />
-redovisning av regeringens strategi för integration.<br />
27. Nationalencyklopedin, www.ne.se, 2012<br />
28. Makt att forma samhället och sitt eget liv - jämställdhetspolitiken<br />
mot nya mål. Slutbetänkande. Stockholm: Fritzes<br />
offentliga publikationer; 2005.<br />
29. Morel N, Palier B, Palme J. Towards a social investment<br />
welfare state? Ideas, policies and challenges. Bristol:<br />
Policy; 2012.<br />
30. Hermant-de-Callataÿ C, Svanfeldt C. Cities of tomorrow -<br />
144
challenges, visions, ways forward. Luxembourg: Publications<br />
Office of the European Union; 2011.<br />
31. Cassinari D, Hillier J, Miciukiewicz K, Novy A, Habersack<br />
S, MacCallum D, et al. Transdisciplinary research in social<br />
polis. 2011.<br />
32. Moser K, Shkolnikov VM, Leon D. World mortality 1950–<br />
2000: diverse replaces convergence from the late 80s. Bulletin<br />
of the World Health Organisation. 2005;83(3):202-9.<br />
33. Erreygers G. Correcting the Concentration Index. Journal<br />
of Health Economics. 2009;28:504-15.<br />
34. Vågerö D. En folkhälsopolitisk kardinalfråga: ökade sociala<br />
skillnader i dödlighet under fyra decennier. Socialmedicinsk<br />
tidskrift. 2011;88(4):292-8.<br />
35. Ramsberg J, Ekelund M. Stuprörstänkande gör samhällets<br />
kostnader för ohälsa onödigt höga. Ekonomisk debatt.<br />
2011;39(5).<br />
36. Kungliga vetenskapsakademien. Reformprogram för<br />
svensk psykiatrisk forskning. Stockholm: 2011.<br />
37. Suhckre, McKee, Arce, Tsolova, Mortensen. The contribution<br />
of health to the economy in the European Union.<br />
European Commission, DG SANCO, 2005.<br />
38. Socialstyrelsen. Folkhälsorapport 2009. Västerås: 2009.<br />
39. Lindström M, Ali SM, Rosvall M. Socioeconomic status,<br />
labour market connection, and self-rated psychological<br />
health: The role of social capital and economic stress.<br />
Scand J Public Health. 2011. Epub 2011/10/11.<br />
40. Marmot M. Statussyndromet – Hur vår sociala position<br />
påverkar hälsan och livslängden: Natur & Kultur; 2006.<br />
41. Mackenbach J, Meerding WJ. Economic implications of<br />
socio-economic inequalities in health in the European<br />
Union. European Union, European Comission, DG SANCO,<br />
2007.<br />
42. Calidoni F, Christiansson C, Henriksson G. Samhälleliga<br />
kostnader för ojämlikhet i hälsa i Västra Götaland. Västra<br />
Götalandsregionen, 2011.<br />
43. Vågerö D, Illsley R. Explaining health inequalities. Beyond<br />
Blach and Barker - a discussion of some issues emerging<br />
in the decade following the Black Report. European<br />
Sociological Review. 1995;11(3):219-41.<br />
44. Diderichsen F, Evans T, Whitehead M. The Social Basis of<br />
Disparities in Health. In: Evans T, et.al., editors. Challenging<br />
Inequities in Health: From Ethics to Action. Oxford, UK:<br />
Oxford University Press; 2001. p. 12–23.<br />
45. Diderichsen, F. Ulighed i sundhed - årsager og indsatser.<br />
København: 2011.<br />
46. Geyer S, Hemstrom O, Peter R, Vågerö D. Education,<br />
income and occupational class cannot be used interchangeably<br />
in epidemiology. Empirical evidence against<br />
a common practice. Journal of Epidemiology and Community<br />
Health 2006;60:804-810.<br />
47. Wilkinson R, Marmot M. Social determinants of health:<br />
the solid facts. Copenhagen: World Health Organization;<br />
2003.<br />
48. Elmsthål S, Ekström H. Prediktorer för livstillfredsställelse,<br />
funktionsförmåga och aktiviteter i det dagliga livet.<br />
<strong>Malmö</strong>: Kommission för ett socialt hållbart <strong>Malmö</strong>, 2012.<br />
49. Kling S. Skolbarnens hälsa i <strong>Malmö</strong>. <strong>Malmö</strong>: Kommission<br />
för ett socialt hållbart <strong>Malmö</strong>, 2012.<br />
50. Molin J. Gravida kvinnor och deras barn i <strong>Malmö</strong> år<br />
2000–2010. <strong>Malmö</strong>: Kommission för ett socialt hållbart<br />
<strong>Malmö</strong>, 2012.<br />
51. Köhler M. Barn i <strong>Malmö</strong> - skilda livsvillkor ger ojämlik<br />
hälsa. <strong>Malmö</strong>: Kommission för ett socialt hållbart <strong>Malmö</strong>,<br />
2012<br />
52. Fors S. Blood on the tracks: Life-course perspectives on<br />
health inequalities in later life. Stockholm: Stockholm<br />
University 2010.<br />
53. Nettle D. Why Are There Social Gradients in Preventative<br />
Health Behavior? A Perspective from Behavioral Ecology.<br />
Plos One. 2010;5(10):14 s.<br />
54. Pisinger C, Aadahl M, Toft U, Jorgensen T. Motives to quit<br />
smoking and reasons to relapse differ by socioeconomic<br />
status. Prev Med. 2011;52(1):48-52. Epub 2010/11/05.<br />
55. Mangrio E, Hansen K, Lindstrom M, Kohler M, Rosvall M.<br />
Maternal educational level, parental preventive behavior,<br />
risk behavior, social support and medical care consumption<br />
in 8-month-old children in Malmo, Sweden. BMC<br />
Public Health. 2011;11(1):891. Epub 2011/11/26.<br />
56. Mangrio E, Lindstrom M, Rosvall M. Early life factors and<br />
being overweight at 4 years of age among children in<br />
Malmo, Sweden. BMC Public Health. 2010;10:764. Epub<br />
2010/12/17.<br />
57. Mangrio E, Wremp A, Moghaddassi M, Merlo J, Bramhagen<br />
AC, Rosvall M. Antibiotic use among 8-month-old<br />
children in Malmo, Sweden in relation to child characteristics<br />
and parental sociodemographic, psychosocial and<br />
lifestyle factors. BMC Pediatr. 2009;9:31. Epub 2009/05/12.<br />
58. Grahn M, Modén B, Fridh M, Lindström M, Rosvall M. Folkhälsorapport<br />
Barn och Unga i Skåne 2012. <strong>Malmö</strong>; 2012.<br />
59. Matsson L. Tandhälsan bland barn i <strong>Malmö</strong>. In: Köhler M,<br />
editor. Barn i <strong>Malmö</strong> - skilda livsvillkor ger ojämlik hälsa.<br />
<strong>Malmö</strong>: Kommission för ett socialt hållbart <strong>Malmö</strong>; 2012.<br />
60. Ander K. Hur många nyanlända barn kommer till <strong>Malmö</strong>?<br />
In: Köhler M, editor. Barn i <strong>Malmö</strong> - skilda livsvillkor ger<br />
ojämlik hälsa. <strong>Malmö</strong>: Kommission för ett socialt hållbart<br />
<strong>Malmö</strong>; 2012.<br />
145
61. Ascher H. Vardagsmiljöns betydelse för hälsofrämjande<br />
arbete för flyktingbarn. In: Köhler M, editor. Barn i <strong>Malmö</strong> -<br />
skilda livsvillkor ger ojämlik hälsa. <strong>Malmö</strong>: Kommission för<br />
ett socialt hållbart <strong>Malmö</strong>; 2012.<br />
62. Ander K. Nyanlända barn i <strong>Malmö</strong> - en kartläggning av<br />
demografi och organisation av mottagande. <strong>Malmö</strong>:<br />
Kommission för ett socialt hållbart <strong>Malmö</strong>, 2012.<br />
63. Knutagård M. Hemlösa barn och ojämlikhet i hälsa - en<br />
redogörelse för forskningsläget. In: Köhler M, editor. Barn<br />
i <strong>Malmö</strong> - Skilda livsvillkor ger ojämlik hälsa. <strong>Malmö</strong>: Kommission<br />
för ett socialt hållbart <strong>Malmö</strong>; 2012.<br />
64. Wright P, Parry J, Mathers J. Participation in health impact<br />
assessment: objectives, methods and core values. Bulletin<br />
of the World Health Organization. 2005;83(1):58-63.<br />
65. Sveriges Kommuner och Landsting. Öppna jämförelser,<br />
folkhälsa. 2012; Available from: http://www.skl.se/vi_arbetar_med/oppnajamforelser_folkhalsa.<br />
66. Dödsorsaksregister 2010. Socialstyrelsen; 2010.<br />
67. Modén B. Epidemiological studies of risk factors for injuries<br />
in an adult population: Lund University; 2012.<br />
68. Toivanen S, Gisselmann M, Lindfors P. Kön, genus och<br />
hälsa: socioekonomiska skillnader i hälsa bland kvinnor<br />
och män. <strong>Malmö</strong>: Kommission för ett socialt hållbart<br />
<strong>Malmö</strong>, 2012.<br />
69. <strong>Malmö</strong> <strong>stad</strong>s personalredovisning 2011. <strong>Malmö</strong> <strong>stad</strong>, 2011.<br />
70. Daryani A, Löthberg K, Feldman I, Westerling R. Olika villkor<br />
- olika hälsa, hälsan bland irakier folkbokförda i <strong>Malmö</strong><br />
2005–2007. Socialmedicinsk tidskrift. 2012;89(2).<br />
71. Bennet L, Johansson SE, Agardh CD, Groop L, Sundquist J,<br />
Rastam L, et al. High prevalence of type 2 diabetes in Iraqi<br />
and Swedish residents in a deprived Swedish neighbourhood-a<br />
population based study. BMC Public Health.<br />
2011;11:303. Epub 2011/05/17.<br />
72. Salonen T. Befolkningsrörelser, försörjningsvillkor och<br />
bo<strong>stad</strong>ssegregation - en sociodynamisk analys av <strong>Malmö</strong>.<br />
<strong>Malmö</strong>: Kommission för ett socialt hållbart <strong>Malmö</strong>, 2012.<br />
73. Stigendal M. <strong>Malmö</strong>: de två kunskapsstäderna. <strong>Malmö</strong>:<br />
Kommission för ett socialt hållbart <strong>Malmö</strong> 2011.<br />
74. Emmelin M, Eriksson M. Kan socialt kapital byggas in i bo<strong>stad</strong>sområden.<br />
<strong>Malmö</strong>: Kommission för ett socialt hållbart<br />
<strong>Malmö</strong>, 2012.<br />
75. Abrahamsson H. Städer som nav för en globalt hållbar<br />
samhällsutveckling eller slagfält för sociala konflikter.<br />
<strong>Malmö</strong>: Kommission för ett socialt hållbart <strong>Malmö</strong>, 2012.<br />
76. Kultur för hälsa - en exempelsamling från forskning och<br />
praktik. Statens folkhälsoinstitut, 2005.<br />
77. Persson K. FöreningsKraft - om lärande och personlig<br />
utveckling i föreningslivet. <strong>Malmö</strong> ideella föreningars<br />
paraplyorganisation, 2006.<br />
78. Alcázar S. The Copernican shift in global health. Global<br />
Health Programme Working Paper, No 3; 2008<br />
79. Drummond M, Sculpher M, Torrance G, O´Brien B, Stoddart<br />
G. Methods for the Economic Evaluation of Health<br />
Care Programmes, 3rd ed. Oxford University Press, 2005.<br />
80. Gerdtham U, Ghatnekar O, Svensson M. Hälsoekonomiska<br />
utvärderingar - underlag för kommission för ett socialt<br />
hållbart <strong>Malmö</strong>. <strong>Malmö</strong>: Kommission för ett socialt hållbart<br />
<strong>Malmö</strong>, 2013.<br />
81. Angelin A, Salonen T. Lokala handlingsstrategier mot<br />
barnfattigdom. <strong>Malmö</strong>: Kommission för ett socialt hållbart<br />
<strong>Malmö</strong>, 2012.<br />
82. Bremberg S. Nya verktyg för föräldrar - förslag till nya<br />
former av föräldrastöd. Stockholm: Statens folkhälsoinstitut;<br />
2004.<br />
83. Barns och ungas uppväxtvillkor - kunskapsunderlag för<br />
Folkhälsopolitisk rapport 2010, målområde 3. Östersund:<br />
Statens folkhälsoinstitut; 2011.<br />
84. Dannenberg A. När pengarna inte räcker. BRIS 2012.<br />
85. Ung röst Skåne län 2011. Rädda Barnen; 2011.<br />
86. Janlert U. Arbetslöshet och hälsa: en kunskapsöversikt.<br />
<strong>Malmö</strong>: Kommission för ett socialt hållbart <strong>Malmö</strong>, 2012.<br />
87. Salonen T. Välfärd, inte för alla. Den ekonomiska familjepolitikens<br />
betydelse för barnfattigdomen i Sverige.<br />
Stockholm: 2011.<br />
88. Rauhut D, Lingärde S, Alander N. Om barnfattigdom -<br />
ansvar, insatser och orsaker. Stockholm: Forsknings- och<br />
utvecklingsenheten, Välfärd och Utbildningsavdelningen,<br />
Stadsledningskontoret; 2006.<br />
89. Hjort T. Skälig levnadsnivå i <strong>Malmö</strong> - om handläggning<br />
och bedömning av socialbidragsärenden. <strong>Malmö</strong>: Kommission<br />
för ett socialt hållbart <strong>Malmö</strong>, 2012.<br />
90. Barns hälsa och levnadsförhållanden 1999–2004. <strong>Malmö</strong>:<br />
2007.<br />
91. Hemlöshet och utestängning från bo<strong>stad</strong>smarknaden<br />
2011 - omfattning och karaktär. Socialstyrelsen; 2012.<br />
92. Ungdomars boende. Lägesrapport 2006. Boverket: Karlskrona;<br />
2007.<br />
93. Albin M, Jakobsson K, Djurfeldt A. Miljöns betydelse för<br />
sociala skillnader i hälsa. <strong>Malmö</strong>: Kommission för ett socialt<br />
hållbart <strong>Malmö</strong>, 2012.<br />
94. Forsberg B, Pekkanen J, Clench-Aas J, Mårtensson MB,<br />
Stjernberg N, Skerfving S. Childhood asthma in four<br />
regions in Scandinavia - risk factors and avoidance effects.<br />
International journal of epidemiology 1997; 1997.<br />
95. Socialstyrelsen. Miljöhälsorapport 2005. Stockholm: 2005.<br />
146
96. Socialstyrelsen. Miljöhälsorapport 2003. Stockholm: 2003.<br />
97. Socialstyrelsen. Miljöhälsorapport 2008. Stockholm: 2008.<br />
98. Chaix B, Gustafsson S, Jerrett M, Kristersson H, Lithman<br />
T, Merlo J. Children’s exposure to nitrogen dioxide in<br />
Sweden: investigating environmental injustice in an<br />
egalitarian country. Epidemiol Community Health.<br />
2006;60(3):234-41.<br />
99. Mitchell R, Popham F. Effect of exposure to natural environment<br />
on health inequalities: an observational population<br />
study. Lancet. 2008.<br />
100. Lag (2000:1383) om kommunernas bo<strong>stad</strong>sförsörjningsansvar<br />
101. Engquist E, Larsson C, Pelin K, Dock M, Johansson B, Kristersson<br />
H. Stadens rumsliga påverkan på hälsa. <strong>Malmö</strong>:<br />
Kommission för ett socialt hållbart <strong>Malmö</strong>, 2012<br />
102. Att främja integration och social sammanhållning. Sveriges<br />
Kommuner och Landsting, 2012.<br />
103. Andersson R, Bråmå Å, Hogdal J. Segregationens dynamik<br />
och planeringens möjligheter - en studie av bo<strong>stad</strong>smarknad<br />
och flyttningar i <strong>Malmö</strong>regionen. <strong>Malmö</strong>: Stadskontoret,<br />
<strong>Malmö</strong> <strong>stad</strong>; 2007.<br />
104. Stigendal, M, professor i sociologi. Personligt meddelande.<br />
2012.<br />
105. Likvärdig utbildning i svensk grundskola? - en kvantitativ<br />
analys av likvärdighet över tid. Stockholm: Skolverket;<br />
2012.<br />
106. Persson S. Skolan och elevers utveckling, lärande och<br />
hälsa - några nedslag. <strong>Malmö</strong>: Kommission för ett socialt<br />
hållbart <strong>Malmö</strong>, 2013.<br />
107. Bouakaz L. “Att behålla mitt och lära mig något nytt” -<br />
föräldraengagemang i mångkulturella miljöer. <strong>Malmö</strong>:<br />
Kommission för ett socialt hållbart <strong>Malmö</strong>, 2012.<br />
108. Fritzén L. Ämneskunnande och demokratisk kompetens<br />
- en integrerad helhet? Utbildning & Demokrati.<br />
2003;12(3):67-88.<br />
109. Ekman T. Demokratisk kompetens - om gymnasiet som<br />
demokratiskola. Göteborg: Statsvetenskapliga institutionen,<br />
Göteborgs universitet; 2007.<br />
110. Elvstrand H. Delaktighet i skolans vardagsarbete. Linköping:<br />
Institutionen för beteendevetenskap och lärande,<br />
Linköpings universitet; 2009.<br />
111. Morgondagens medborgare: svenska 14-åringars kunskaper,<br />
värderingar och deltagande i internationell belysning.<br />
Stockholm: Skolverket; 2010.<br />
112. Ericsson I, Karlsson MK. Motor skills and school performance<br />
in children with daily physical education in school<br />
- a 9-year intervention study. Scand J Med Sci Sports.<br />
2012.<br />
113. Barnett W, Belfield C. Early Childhood Developemnt and<br />
Social Mobility. The future of children. 2006;16(2).<br />
114. Belsky J, Vandell DL, Burchinal M, Clarke-Stewart KA,<br />
McCartney K, Owen MT. Are there long-term effects of<br />
early child care? Child Development. 2007;78(2):681-701.<br />
115. James M, Pollard A. Learning and Teaching in Primary<br />
Schools: Experiences from TLPR. Cambridge: Faculty of<br />
Education, 2008.<br />
116. Sammons P, Elliot K, Sylva K, Melhuish E, Siraj-Blatchford I,<br />
Taggart B. The Impact of Pre-school on Young Children’s<br />
Cognitive Attainments at Entry on Reception. British Educational<br />
Research Journal. 2004;30(5):691-712.<br />
117. Schweinhart LJ, Montie J, Xiang Z, Barnett WS, Belfield CR,<br />
Nores M. Lifetime Effects: The High/Scope Perry Preschool<br />
Study Through age 40: Ypsilanti, MI: High/Scope Educational<br />
Research Foundation; 2004.<br />
118. Statens folkhälsoinstitut. Child Day Care Center of Home<br />
Care for Children 12–20 Months of Age - What is Best for<br />
the Child? A systematic Literature Review. Östersund:<br />
2009.<br />
119. Sylva K, Melhuish E, Sammons P, Siraj-Blatchford I, Taggart<br />
B. Pre-school quality and educational outcomes at age 11:<br />
Low quality has little benefit. Journal of Early Childhood<br />
Research. 2011;9(2):109-24.<br />
120. Vandell DL, Belsky J, Burchinal M, Steinberg L, Vandergrift<br />
N. Do Effects of Early Child Care Extend to Age 15 Years?<br />
Results from the NICHD Study of Early Child Care and<br />
Youth Development. Child Development. 2010;81(3):737-<br />
56.<br />
121. Zoritch B, Roberts J, Oakley A. Day care for pre-school<br />
children. Cochrane Database Syst Rev. No3:CD000564,<br />
2000.<br />
122. Persson S. Förskolans betydelse för barns utveckling,<br />
lärande och hälsa. <strong>Malmö</strong>: Kommission för ett socialt<br />
hållbart <strong>Malmö</strong>, 2012.<br />
123. Skolverket. Barn och grupper i förskola hösten 2011.<br />
Stockholm: Skolverket.<br />
124. Kvalitetsredovisning för pedagogisk verksamhet. <strong>Malmö</strong><br />
<strong>stad</strong>, 2010.<br />
125. Stadskontoret <strong>Malmö</strong> <strong>stad</strong>. Obligatoriska skolan 2012.<br />
126. Gustafsson J-E. School, learning and mental health - a<br />
systematic review. Stockholm: Health Committee, Royal<br />
Swedish Academy of Sciences; 2010.<br />
127. Resultatdialog 2012. Stockholm: Vetenskapsrådet; 2012.<br />
128. Falkner C, Ludvigsson A. God kvalitet i fritidshem - grund<br />
för elevers lärande, utveckling och hälsa. <strong>Malmö</strong>: Kommission<br />
för ett socialt hållbart <strong>Malmö</strong>, 2012.<br />
129. Cederberg M. Gymnasieskolan - inte en skola för alla? En<br />
147
forskningssammanställning om låg utbildning och hälsa.<br />
<strong>Malmö</strong>: Kommission för ett socialt hållbart <strong>Malmö</strong>, 2012.<br />
130. Kvalitetsredovisning 2011, Utbildningsförvaltningen.<br />
<strong>Malmö</strong> <strong>stad</strong>, 2011.<br />
131. Vad gör kommunerna för ungdomar som inte går i<br />
gymnasieskolan? - en rapport om det kommunala<br />
informationsansvaret (uppföljningsansvaret). Stockholm:<br />
Skolverket; 2011.<br />
132. Bunar N. Skolan och <strong>stad</strong>en - forskningsperspektiv på<br />
integration och skolrelaterade klyftor i den moderna <strong>stad</strong>en.<br />
<strong>Malmö</strong>: Kommission för ett socialt hållbart <strong>Malmö</strong>,<br />
2012.<br />
133. Utbildning för nyanlända elever: rätten till en god utbildning<br />
i en trygg miljö. Stockholm: Skolinspektionen; 2009.<br />
134. Bunar N. När marknaden kom till förorten - valfrihet, konkurrens<br />
och symboliskt kapital i mångkulturella områdens<br />
skolor. 1. uppl. ed. Lund: Studentlitteratur; 2009.<br />
135. Ingelstam L. Ekonomi på plats. Norrköping: Centrum för<br />
kommunstrategiska studier, Linköpings universitet; 2006.<br />
136. Szebehely M, Trydegård G. Omsorgstjänster för äldre och<br />
funktionshindrade: skilda villkor, skilda trender? Socialvetenskaplig<br />
tidskrift. 2007(2-3):198-219.<br />
137. Dagens Nyheter, http://www.dn.se/nyheter/sverige/<br />
ideell-laxhjalp-nekas-halv-miljon-i-bidrag, 2012<br />
138. Wilkinson RG, Pickett K. Jämlikhetsanden - därför är mer<br />
jämlika samhällen nästan alltid bättre samhällen. Utvidgad<br />
pocketutg. ed. Stockholm: Karneval; 2011.<br />
139. Nilsson I. Den ojämlika välfärden i <strong>Malmö</strong> ur ett socioekonomiskt<br />
perspektiv. <strong>Malmö</strong>: Kommission för ett socialt<br />
hållbart <strong>Malmö</strong>, 2012.<br />
140. Långtidsutredningen 2011. Huvudbetänkande. Stockholm:<br />
Offentliga förlaget; 2011.<br />
141. Handlingsplan för ökad delaktighet och fler <strong>Malmö</strong>bor i<br />
arbete. Mål och budget 2013, antagen av kommunstyrelsen.<br />
<strong>Malmö</strong> <strong>stad</strong>; 2012.<br />
142. Statistikuppgift, Arbetsförmedlingen, 2012.<br />
143. Aronsson G, Dallner M, Gustavsson K. Yrkes- och arbetsplatsinlåsning.<br />
En empirisk studie av omfattning och<br />
hälsokonsekvenser. Stockholm: Arbetslivsinstitutet, 2005.<br />
144. Korpi W, Palme J. The paradox of redistribution and<br />
strategies of equality: Welfare state institutions, inequality,<br />
and poverty in the western countries. Am Sociol Rev.<br />
1998;63(5):661-87.<br />
145. OECD (Organisation for Economic Co-operation and<br />
Development) OECD Territorial Reviews: Skåne, Sweden.<br />
2012 9789264177505.<br />
146. Wacquant LJD. Urban outcasts - a comparative sociology<br />
of advanced marginality. Cambridge: Polity; 2008.<br />
147. Stigendal M. <strong>Malmö</strong> - från kvantitets- till kvalitetskunskaps<strong>stad</strong>.<br />
<strong>Malmö</strong>: Kommission för ett socialt hållbart<br />
<strong>Malmö</strong>, 2013.<br />
148. Lundvall B-Å, Lorenz E. Social investment in the globalising<br />
learning economy: a European perspective. In: Morel<br />
N, Palier B, Palme J, editors. Towards a social investment<br />
welfare state? -ideas, policies and challenges: Bristol:<br />
Policy; 2012.<br />
149. Nu för tiden - en undersökning om svenska folkets tidsanvändning<br />
år 2010/11. Stockholm: Statistiska centralbyrån;<br />
2012.<br />
150. Vogel J. Föreningslivet i Sverige - välfärd, socialt kapital,<br />
demokratiskola. Stockholm: Statistiska centralbyrån; 2003.<br />
151. Kristenson M. Hur kan hälso- och sjukvårdens insatser<br />
utvecklas för att minska sociala skillnader i hälsa? Socialmedicinsk<br />
tidskrift. 2011;88(4).<br />
152. Mål för folkhälsan. Socialdepartementet, Stockholm; 2002.<br />
153. World Health Organization. The Ottawa Charter for Health<br />
Promotion. 1986.<br />
154. Hur jämlik och rättvis är vården? Granskningsrapport juni<br />
2012. 2010.<br />
155. Merlo J, Rosvall M, Lindström M, Lindeberg S, Tegenrot<br />
F, Ohlsson H, et al. Jämlik vård? Rapport med fokus på<br />
områdena hjärt- och kärlsjukdomar, psykisk ohälsa och<br />
psykiatriska sjukdomar samt barns hälsa och sjukvård.<br />
<strong>Malmö</strong>: Socialmedicinska enheten, UMAS, Region Skåne,<br />
2008<br />
156. Wachtler C. Cultural discord in a medical context - a challenge<br />
for physicians. <strong>Malmö</strong>: Faculty of Medicine, Lund<br />
University; 2006.<br />
157. Beckman A. Sjukvårdskonsumtion i <strong>Malmö</strong> 2010. <strong>Malmö</strong>:<br />
Kommission för ett socialt hållbart <strong>Malmö</strong>, 2012.<br />
158. Tudor Hart J. The Inverse Care Law. The Lancet.<br />
1971;297:405-12.<br />
159. Region Skåne, www.skane.se.<br />
160. Kristenson M, professor i socialmedicin. Personligt meddelande.<br />
2012.<br />
161. Halldin J. Vårdvalet tränger undan vårdtunga grupper.<br />
Läkartidningen. 2013;110(1-2).<br />
162. Zackrisson S. Kvinnors deltagande i mammografiscreening<br />
i <strong>Malmö</strong> och kopplingen till sociala determinanter.<br />
<strong>Malmö</strong>: Kommission för ett socialt hållbart <strong>Malmö</strong>, 2012.<br />
163. Dejin-Karlsson E, Ostergren PO. Country of origin, social<br />
support and the risk of small for gestational age birth.<br />
Scand J Public Health. 2004;32(6):442-9. Epub 2005/03/15.<br />
164. Strevens, H, överläkare och ordförande i Region Skånes<br />
expertgrupp för MHV. Personligt meddelande. 2012.<br />
148
165. Socialstyrelsen. Utvecklingsområden för mödra- och<br />
barnhälsovård samt elevhälsa: En kartläggning av professionernas<br />
önskemål om riktlinjer eller annan vägledning.<br />
2011.<br />
166. Glotz Stade, N. Stadsjurist <strong>Malmö</strong> <strong>stad</strong>. Personligt meddelande.<br />
2012.<br />
167. Kling S. Samordnande skolhälsovårdsöverläkare, <strong>Malmö</strong><br />
<strong>stad</strong>. Personligt meddelande. 2012.<br />
168. Forsström K, Elmståhl S. Uppsökande verksamhet bland<br />
äldre genom hembesök - Vi SES 2002. <strong>Malmö</strong>: Geriatriskt<br />
utvecklingscentrum, Universitetssjukhuset MAS; 2002.<br />
169. Löfgren K. Implementeringsforskning: En kunskapsöversikt.<br />
<strong>Malmö</strong>: Kommission för ett socialt hållbart <strong>Malmö</strong>,<br />
2012.<br />
170. Liljeberg K. Hur påverkas hälsan av delaktighet och inflytande<br />
i samhället? En litteratursammanställning. Statens<br />
folkhälsoinstitut, 2005.<br />
171. Nytta med följeforskning - en vägledning för utvärdering<br />
av strukturfonderna 2007-2013. Nutek, 2008.<br />
172. Gavriilidis G, Östergren PO, Natarajan N. Empowerment<br />
Evaluation of Policies towards a Socially Sustainable<br />
<strong>Malmö</strong>. Kommission för ett socialt hållbart <strong>Malmö</strong>, 2013.<br />
149
Bilaga 1<br />
Direktiv<br />
Kommission för ett socialt hållbart <strong>Malmö</strong> 2010-10-06<br />
Kommissionens uppdrag<br />
En kommission tillsätts med uppgift att utarbeta en plan med<br />
mål och strategier för hur <strong>Malmö</strong> <strong>stad</strong> ska minska ojämlikhet i<br />
hälsa. Med ojämlikhet i hälsa avses här systematiska skillnader<br />
i hälsa som kan undvikas med rimliga insatser. Planen ska vara<br />
vägledande för <strong>Malmö</strong> <strong>stad</strong>s insatser för att minska skillnader<br />
i hälsa mellan grupper i befolkningen. Utgångspunkten är det<br />
övergripande nationella folkhälsomålet; ”att skapa samhälleliga<br />
förutsättningar för hälsa på lika villkor” med fokus på att<br />
påverka de strukturella förutsättningarna för hälsa.<br />
Målsättningen med kommissionen är att ge <strong>Malmö</strong> <strong>stad</strong><br />
ett underlag och verktyg för styrning, prioritering och genomförande<br />
av insatser som påverkar alla malmöbors förutsättningar<br />
för hälsa och minskar ojämlikhet i hälsa.<br />
Kommissionen ska<br />
• utifrån <strong>Malmö</strong>s utmaningar gällande sociala skillnader,<br />
orättvisor och ojämlikheter analysera orsaker och samband<br />
och identifiera vad som är påverkbart av vem/vilka<br />
och hur,<br />
• med utgångspunkt från analysen ska kommissionen<br />
lämna förslag på framåtsyftande mål och analysera eventuella<br />
målkonflikter,<br />
• lämna förslag till strategier för att nå målen och förslag<br />
på hur målen och strategierna ska följas upp,<br />
• genomföra hälsoekonomiska analyser och väga kostnaden<br />
mot nyttan av att genomföra strategierna,<br />
• särskilt beakta hur målen och strategierna kan förankras i<br />
olika beslutsprocesser,<br />
• mot bakgrund av sitt arbete peka på eventuella behov av<br />
förändringar i den kommunala organisationen, rutiner<br />
för samverkan, styrning, i syfte att stärka och skapa bättre<br />
förutsättningar för hälsa på lika villkor för malmöbor,<br />
• föreslå sätt att mäta och följa utvecklingen avseende<br />
fördelning av hälsa. Sätten ska anpassas till de beslutsfattande<br />
sammanhang där informationen blir användbar<br />
t.ex. till Områdesprogrammen för socialt hållbart <strong>Malmö</strong>,<br />
översiktsplanen, budgetprocessen och verksamhetsplanering.<br />
Den befintliga välfärdsredovisningen utgör ett<br />
viktigt underlag,<br />
• beräkna vilka ekonomiska konsekvenser ojämlikhet i<br />
hälsa har för <strong>Malmö</strong> och även vilka effekter man kan<br />
förvänta sig av ett arbete som syftar till att minska skillnader<br />
i livsvillkor.<br />
Fokus är de strukturella bestämningsfaktorerna för hälsa. Mot<br />
bakgrund av hälsoläget i <strong>Malmö</strong>, forskning, WHO-rapporten<br />
Closing the gap in a generation och den nationella folkhälsopolitiken<br />
prioriteras tre områden;<br />
1. Barn och ungas uppväxtvillkor. Förhållanden under<br />
barn- och ungdomsåren har stor betydelse för både den<br />
psykiska och fysiska hälsan under hela livet. <strong>Malmö</strong> har<br />
en ung befolkning och förutsättningarna för barn och<br />
ungas livsvillkor är avgörande för <strong>Malmö</strong>s utveckling.<br />
2. Demokrati och inflytande i samhället är en av de mest<br />
grundläggande förutsättningarna för folkhälsan. Brist på<br />
inflytande och möjligheter att påverka den egna livssituationen<br />
har ett starkt samband med hälsa. Om individer<br />
eller grupper upplever att de inte kan påverka de<br />
egna livsvillkoren och utvecklingen av samhället uppstår<br />
maktlöshet.<br />
3. Sociala och ekonomiska förutsättningar. Det finns ett<br />
samband mellan en god folkhälsa och ett samhälle präglat<br />
av ekonomisk och social trygghet, jämlikhet i levnadsvillkor,<br />
jämställdhet och rättvisa. Ekonomisk stress och<br />
social otrygghet orsakar ohälsa, särskilt psykisk ohälsa,<br />
och leder till ökad ojämlikhet i hälsa.<br />
År 2008 publicerade WHO ett av de viktigaste dokumenten<br />
som skrivits på hälsoområdet under de senaste decennierna.<br />
Denna rapport, Closing the gap in a generation och dess<br />
slutsatser är en central inspirationskälla<br />
för att utforma strategier för <strong>Malmö</strong>s rådande ojämlika<br />
fördelning av förutsättningar för hälsa. I rapporten konstaterar<br />
man att ”systematiska skillnader i hälsa, som kan undvikas<br />
med rimliga insatser är helt enkelt orättfärdiga och att det är<br />
etiskt tvingande att utjämna ojämlikheten i hälsa. Social orättvisa<br />
är bokstavligen en fråga om liv och död”. Enligt rapporten<br />
finns det tillräcklig kunskap om vad som behöver göras<br />
för att å<strong>stad</strong>komma förändring, men att det behövs handlingskraftiga<br />
beslut för att omsätta det. Rapporten presenterar tre<br />
övergripande rekommendationer;<br />
150
1. Förbättra förutsättningarna för människors dagliga liv.<br />
2. Angrip den ojämlika fördelningen av makt, pengar och<br />
resurser - globalt, nationellt och lokalt.<br />
3. Utveckla och använd metoder för att mäta och följa<br />
ojämlikheten i hälsa, utbilda människor som är tränade<br />
att se hälsans sociala bestämningsfaktorer och utveckla<br />
människors medvetenhet om dessa.<br />
Rapporten redogör för ett 60-tal konkreta strategier och<br />
uppmanar alla regeringar att ta initiativ till åtgärder för att<br />
påverka de sociala bestämningsfaktorerna för hälsa, i syfte att i<br />
praktiken uppnå jämlikhet i hälsa inom en generation. Det går<br />
inte att direkt applicera förslag på de strategier/åtgärder som<br />
preciserats på global nivå. Det behövs ett svenskt perspektiv<br />
och inte minst ett lokalt där <strong>Malmö</strong> <strong>stad</strong>s förutsättningar för<br />
att å<strong>stad</strong>komma jämlikhet i hälsa preciseras med konkreta mål<br />
och strategier. I Storbritannien har en oberoende kommission<br />
bearbetat rapporten utifrån brittiska förutsättningar och föreslagit<br />
åtgärder. Inom kort förväntas en europeisk kommission<br />
att påbörja arbetet med en revision av Closing the Gap in a<br />
generation för WHO-Europa. Den går under namnet European<br />
Review of Social Determinants and the Health Divide.<br />
I Sverige har regeringen gett Statens Folkhälsoinstitut (FHI)<br />
i uppdrag att pröva i vilken utsträckning kommissionens slutsatser<br />
är relevanta för svenska förhållanden. Denna rapport<br />
ska också beaktas, liksom WHO-Europas arbete.<br />
Kommissionen bör inhämta erfarenheter av hur andra,<br />
med <strong>Malmö</strong> jämförbara städer har hanterat ojämlikhet i<br />
livsvillkor. Det pågår till exempel utvecklingsarbete med fokus<br />
på att minska ojämlikhet i hälsa i några regioner i bl.a. Västra<br />
Götaland och Region Skåne.<br />
Kommunstyrelsen beslutade vid sitt sammanträde<br />
2010-08-23 att <strong>Malmö</strong> <strong>stad</strong> ska delta i en förstudie rörande<br />
socioekonomiska analyser. Arbetet kommer att bedrivas i<br />
samverkan med ytterligare fem svenska städer inom ramen för<br />
medlemskapet i det svenska nätverket av Healthy cities. Detta<br />
arbete kommer att utgöra ett viktigt underlag för kommissionens<br />
arbete.<br />
En naturlig koppling för omsättning i praktiken är det<br />
arbetet som pågår inom ramen för Områdesprogram för<br />
socialt hållbart <strong>Malmö</strong>. Kommunstyrelsen har fattat beslut om<br />
att prioritera fyra avgränsade områden; Herrgården, Holma-<br />
Kroksbäck, Lindängen och Seved. Hela <strong>stad</strong>ens resurser ska<br />
mobiliseras till stöd för utveckling i dessa områden. Genom<br />
samarbete med en rad olika aktörer, som medborgare, föreningar,<br />
fastighetsägare, företagare och andra myndigheter<br />
ska lösningar på sociala problem realiseras och områdena<br />
förvandlas från problemområden till innovationsområden.<br />
Från ord till handling - en arbetande kommission<br />
Kommissionens arbete bygger på tre centrala ingredienser:<br />
• Fakta, forskning och vetenskap kring vad som påverkar<br />
hälsans bestämningsfaktorer och samhällsstrukturer för<br />
att å<strong>stad</strong>komma jämlikhet i hälsa och om hur hälsoläget<br />
ser ut i <strong>Malmö</strong>.<br />
• Vardagen i <strong>Malmö</strong>, dvs. det samhället där förändring<br />
måste ske.<br />
• Nytänkande, innovativa arbetssätt och framåtblickande<br />
strategier.<br />
Det krävs nytänkande och innovativa metoder som samtidigt<br />
grundar sig på faktabaserad kunskap om vad som påverkar hälsa,<br />
samt att de förslag som kommissionen arbetar fram måste<br />
utgå ifrån vardagen i <strong>Malmö</strong> och kunna omsättas i praktiken.<br />
Kommissionen består av en ordförande, en huvudsekreterare<br />
samt erforderligt antal kommissionärer. Stadskontoret<br />
svarar för att koordinera arbetet och tillsätta erforderligt<br />
tjänstemannastöd.<br />
Folkhälsorådet utgör kommunstyrelsens beredande organ<br />
för folkhälsofrågor och ska utifrån det uppdraget bereda de<br />
förslag och strategier som kommissionen utarbetar. Det är<br />
ordförande och huvudsekreterarens ansvar att finna former för<br />
detta. Folkhälsorådets ordförande adjungeras till kommissionen<br />
och säkerställer därmed återkoppling till folkhälsorådet.<br />
Det är en oberoende kommission vars arbete ska vara<br />
transparent. Kommissionen skall aktivt inbjuda organisationer<br />
och malmöbor som kan dela med sig av sina erfarenheter<br />
för att medverka till analys och utformning av strategier. Det<br />
är angeläget att kommissionens arbete görs tillgängligt och<br />
kommuniceras såväl internt som externt. Det kan till exempel<br />
göras via olika former av möten, hearings/föreläsningar för<br />
och med olika aktörer såsom malmöborna, professionen,<br />
näringslivet, intresseorganisationer och olika utbildningssäten.<br />
Material som kommissionen producerar kan finnas tillgängligt<br />
via en hemsida där man också kan lämna förslag till kommissionen<br />
och ställa frågor eller lyfta frågor som man anser<br />
kommissionen bör belysa.<br />
Till kommissionen knyts olika referensgrupper med sakkunniga<br />
beroende på vilka områden som kommissionen kommer<br />
att prioritera. Det omfattar t.ex. kontakter med Region<br />
Skånes nyinrättade råd för hälsa, Länsstyrelsen i Skåne län,<br />
Statens Folkhälsoinstitut och WHO-Europa.<br />
I <strong>Malmö</strong> sker dagligen 100 000-tals möten mellan<br />
anställda inom <strong>Malmö</strong> <strong>stad</strong> och malmöbor, via till exempel<br />
förskola, skola, vård och omsorg. Alla dessa möten förmedlar<br />
gedigen erfarenhet och kunskap. Det är viktigt att kommissionen<br />
utformar arbetssätt som gör att anställda kan bidra till<br />
arbetet. Det ingår i kommissionens uppdrag att finna former<br />
för att inkludera kompetenser från olika områden och ha en<br />
öppenhet för de som på olika sätt visar intresse av att bidra till<br />
kommissionens arbete. Formerna för detta överlåts till kommissionen<br />
att organisera.<br />
En oberoende kommission<br />
Kommissionen ska verka som en oberoende kommitté och<br />
har frihet att föreslå strategier som sedan kommunen har att<br />
ta ställning till. Det innebär att arbetet ska präglas av självständighet<br />
och oavhängighet. Den kan anlita utomstående<br />
experter som har kunskaper och erfarenheter från relevanta<br />
områden och är meriterade för sakfrågan. Dessa experter<br />
kan arbeta självständigt i förhållande till kommissionen med<br />
att lösa sina uppgifter, och ansvarar själva för slutsatser och<br />
eventuella rekommendationer i sina respektive rapporter. Det<br />
är sedan kommissionens arbete att självständigt ta ställning till<br />
experternas analyser och slutsatser.<br />
Kommissionen är en offentlig utredning och har att<br />
beakta likhet inför lagen och iaktta saklighet och opartiskhet.<br />
Verksamheten måste vidare bedrivas i enlighet med den<br />
lagstiftning som gäller för kommunal verksamhet. Formerna<br />
för kommissionens arbete ska präglas av ett öppet arbetssätt<br />
och ett tydligt medborgarperspektiv.<br />
151
Avgränsning av uppdraget<br />
Kommissionens uppdrag avgränsas till <strong>Malmö</strong>s utmaningar<br />
och förutsättningar. Däremot skall kommissionens förslag<br />
omfatta hur <strong>Malmö</strong> <strong>stad</strong> kan samverka med den regionala,<br />
nationella och internationella nivån. Det kan innebära att samverkansformer,<br />
avtalslösningar mellan olika parter med mera<br />
kan tas upp till behandling.<br />
Tidsplan<br />
Förutom rapportering i samband med hearings ska kommissionen<br />
lämna en slutrapport med förslag på mål och strategier.<br />
<strong>Slutrapporten</strong> lämnas till kommunstyrelsen november 2012.<br />
Kommissionen lämnar en delrapport i mars 2012 för att synkronisera<br />
med budgetprocessen och den nya översiktsplanen<br />
för <strong>Malmö</strong>.<br />
Bilaga 1 till direktivet<br />
Bakgrund<br />
En kommission brukar tillsättas i ett krisläge när det finns<br />
behov av att få svar på frågeställningar genom en fördjupad<br />
analys utifrån vilken man får vägledning i hur man ska gå vidare.<br />
Till skillnad från en kommission som tillskansas efter en<br />
akut kris är kommissionens uppdrag att ta sig an en extremt<br />
komplex problematik, som i sig får stora konsekvenser, men<br />
som kräver långsiktiga strategiska beslut och åtgärder.<br />
Kommissionen tillsätts mot bakgrund av att skillnaderna<br />
i hälsa (sjuklighet, dödlighet, självskattad hälsa) och<br />
välfärd mellan olika grupper av befolkningen och mellan olika<br />
områden i <strong>Malmö</strong> är så stora att det både är orättfärdigt och<br />
oetiskt, men också att det påverkar <strong>Malmö</strong>s utveckling och<br />
förutsättningar för god tillväxt och hållbar <strong>stad</strong>.<br />
<strong>Malmö</strong> har genomgått en stor omvandling från industri<br />
till kunskaps<strong>stad</strong> och har gjort sig känd för arbetet med ekologiskt<br />
hållbar utveckling och för att ha skapat nya innovativa<br />
lösningar på detta område. Stadens arbete behöver nu inriktas<br />
mot en ur alla aspekter hållbar <strong>stad</strong>. Miljömässig, ekonomisk<br />
och social hållbarhet behöver integreras för att ömsesidigt<br />
stärka varandra, vilket kräver ökat fokus på social hållbarhet,<br />
där kommissionen och Områdesprogram för ett socialt hållbart<br />
<strong>Malmö</strong> är två viktiga verktyg.<br />
Det finns relativt många malmöbor som saknar de<br />
viktigaste förutsättningarna för hälsa som utbildning, arbete,<br />
boende, ekonomiska och sociala resurser för att klara vardagen.<br />
<strong>Malmö</strong> utmärker sig i jämförelse med nationell statistik<br />
gällande problematik som låg utbildningsnivå, hög barnfattigdom,<br />
låg förvärvsfrekvens och en stor andel personer med<br />
behov av försörjningsstöd. Redan 1991 presenterades en<br />
folkhälsorapport om <strong>Malmö</strong>. Av rapporten framgår att det<br />
skiljde 8 år i medellivslängd mellan de områden i <strong>stad</strong>en där<br />
man hade lägst respektive högst medellivslängd. Skillnaden är<br />
20 år senare fortfarande 8 år. Sedan 2002 utarbetar <strong>stad</strong>skontoret<br />
årligen en välfärdsredovisning där välfärdsutvecklingen<br />
beskrivs utifrån ett 40-tal indikatorer. Nivån på hälsan har<br />
generellt förbättrats med till exempel större valmöjligheter<br />
för fritid, bättre utbildning och längre livslängd. Däremot har<br />
fördelningen av den goda hälsan inte förbättrats utan skillnaderna<br />
har snarare ökat.<br />
Välfärdsredovisningen visar att skillnaderna mellan män<br />
och kvinnor, mellan de med kort eller lång utbildning och<br />
mellan utlandsfödda och de som är födda i Sverige är stor. En<br />
uppdelning på socioekonomiska faktorer visar att om man är<br />
arbetslös eller förtidspensionär är man mer och oftare sjuk,<br />
har sämre psykisk hälsa, har en sämre självskattad hälsa, röker<br />
i större utsträckning, övervikt och fetma är vanligare, man<br />
är mindre fysiskt aktiv, utsätts i större utsträckning för våld,<br />
har sämre förtroende för samhällsinstitutioner, har sämre<br />
förankring i bo<strong>stad</strong>sområdet, är mindre socialt deltagande och<br />
upplever att man inte kan påverka den egna hälsoutvecklingen<br />
i så stor utsträckning.<br />
Skillnaden mellan mäns/pojkars och kvinnors/flickors<br />
hälsa är påtaglig. Kvinnor har till exempel sämre hälsa i<br />
arbetslivet, upplever större otrygghet i bo<strong>stad</strong>sområdet, är<br />
mindre fysiskt aktiva, röker mer och har sämre psykisk hälsa<br />
än män. När det däremot gäller snusning, alkoholkonsumtion,<br />
narkotikamissbruk, matvanor och övervikt har männen sämre<br />
utveckling än kvinnor.<br />
<strong>Malmö</strong> <strong>stad</strong>s nya folkhälsopolicy<br />
Det är delvis mot bakgrund av arbetet med att utforma<br />
förslag till <strong>Malmö</strong> <strong>stad</strong>s folkhälsopolicy som behovet av en<br />
kommission identifierats. Det övergripande målet i policyn är<br />
det av riksdagen fastställda nationella övergripande folkhälsomålet<br />
”att skapa samhälleliga förutsättningar för hälsa på<br />
lika villkor”. Ett nationellt mål som har sträckt sig över två<br />
mandatperioder. För att å<strong>stad</strong>komma detta har 11 nationella<br />
målområden för folkhälsa formulerats:<br />
152
Delaktighet och inflytande, Ekonomiska och sociala förutsättningar,<br />
Barns och ungas uppväxtvillkor, Hälsa i arbetslivet,<br />
Miljöer och produkter, Hälsofrämjande hälso- och sjukvård,<br />
Skydd mot smittspridning, Sexualitet och reproduktiv hälsa,<br />
Fysisk aktivitet, Matvanor och livsmedel, Tobak, alkohol,<br />
narkotika, dopning och spel.<br />
Dessa målområden är också utgångspunkten i <strong>Malmö</strong>s<br />
folkhälsopolicy. Under framtagandet av förslag till folkhälsopolicy<br />
för <strong>Malmö</strong> har alla befintliga mål och styrdokumentet<br />
som antagits av kommunstyrelsen och/eller kommunfullmäktige<br />
som berör de 11 nationella folkhälsomålområdena<br />
kartlagts. Kartläggningen pekar ut ca 40 program, handlingsplaner,<br />
strategier och policys som syftar till att förbättra förutsättningar<br />
för malmöbornas hälsa direkt eller indirekt. Utöver<br />
dessa anger <strong>Malmö</strong> <strong>stad</strong>s budget 17 inriktningsmål som alla<br />
berör folkhälsomålområdena.<br />
Trots alla uttalade ambitioner i styrdokument är skillnaden<br />
mellan de malmöbor som har förutsättningar för god<br />
hälsa och de som inte har det stor. En slutsats av genomgången<br />
är att den befintliga strukturen inte är tillräcklig för att<br />
skapa den förändring som krävs. Kommissionens uppdrag är<br />
att undersöka och föreslå vad kommunen kan göra men också<br />
vad som krävs av samverkande aktörer och möjligheter på<br />
andra nivåer.<br />
<strong>Malmö</strong> <strong>stad</strong>s arbete för hållbar utveckling<br />
Stadens arbete behöver nu inriktas mot en ur alla aspekter<br />
hållbar <strong>stad</strong>. Miljömässig, ekonomisk och social hållbarhet<br />
behöver integreras för att ömsesidigt stärka varandra, vilket<br />
kräver ökat fokus på social hållbarhet, där kommissionen<br />
tillsammans med Områdesprogram för socialt hållbart <strong>Malmö</strong><br />
ska bana väg för nya synsätt, ett nytt tänkande och nya metoder<br />
för social hållbarhet. Socialt förändringsarbete är komplext<br />
och utmaningarna är många i <strong>Malmö</strong>. En omfattande<br />
fysisk exploatering så som citytunneln och nya hamnen kräver<br />
en gedigen förprojektering. Kommissionens arbete kan likställas<br />
med en förprojektering för socialt förändringsarbete.<br />
153
Bilaga 2<br />
Hur har kommissionen arbetat?<br />
Om kommissionens arbetsprocess – från direktiv till slutrapport<br />
Kommunstyrelsen beslutade i maj 2010 att tillsätta Kommission<br />
för ett socialt hållbart <strong>Malmö</strong> och i november<br />
2010 fastställdes ett direktiv som preciserade uppdraget.<br />
Samtidigt utsågs Sven-Olof Isacsson, professor emeritus i<br />
socialmedicin, till ordförande. Den här bilagan syftar till att<br />
i stora drag redogöra för kommissionens arbetsprocess.<br />
Utgångspunkten för hur kommissionen sattes samman<br />
och hur arbetet har lagts upp är direktivet. Inledningsvis<br />
tillsattes 14 kommissionärer för att kunna svara<br />
upp mot uppdraget. Det handlar både om att fördjupa<br />
analysen om vad som orsakar ojämlikhet i hälsa och om<br />
förståelsen för vad som är påverkbart och går att omsätta<br />
praktiskt. Därför består kommissionen av både forskare<br />
och praktiker verksamma i <strong>Malmö</strong> <strong>stad</strong>. Alla områden som<br />
kommissionen har att beakta finns dock inte representerade<br />
med en expert i kommissionen och därför har åtskilliga<br />
andra forskare och aktörer konsulterats. Ett antal senior<br />
advisers har också kopplats till kommissionen. De har på<br />
olika sätt bidragit med bland annat kritisk granskning av<br />
underlagsrapporter.<br />
Ett sekretariat med ordförande, huvudsekreterare,<br />
kommunikatör och projektsekreterare har lett och koordinerat<br />
arbetet. Kommissionens arbete regleras delvis, men<br />
inte i detalj av direktivet. Hur kommissionen valde att lägga<br />
upp arbetet illustreras av bilden nedan.<br />
Kommissionens arbetsprocess kan beskrivas som tre<br />
parallella processer; framtagandet av vetenskapliga underlagsrapporter,<br />
dialog och analys samt framställandet av<br />
delrapport och slutrapport. Processerna har, som bilden<br />
nedan visar, i många avseenden varit sammankopplade.<br />
Underlagsrapporterna har till exempel varit en förutsättning<br />
för stora delar av dialog- och analysarbetet. På samma<br />
sätt har slutsatserna i en del underlagsrapporter arbetats<br />
fram i dialog. <strong>Slutrapporten</strong> bygger på överväganden baserade<br />
på underlagsrapporter, dialoger, annan litteratur samt<br />
analysarbetet inom kommissionen.<br />
Vid sidan av de övergripande processerna har elva<br />
möten med hela kommissionen ägt rum. Vid dessa tillfällen<br />
har frågor om evidens, kunskapssyn, prioriterade områden<br />
och olika orsaksförklaringar bearbetats. Kommissionärerna<br />
representerar olika forskningsfält och expertisområden och<br />
har inte alltid varit eniga. Det har inte betraktats som ett<br />
problem, utan snarare som ett bevis på att de frågor som<br />
kommissionen arbetar med är intressanta och komplexa.<br />
Underlagsrapporter<br />
Eftersom kommissionens arbete bygger på den omfattande<br />
forskning som finns om hälsans bestämningsfaktorer har<br />
dessa faktorer utgjort basen för rekommendationerna och<br />
de områden som blivit föremål för en fördjupad analys.<br />
5 maj<br />
KS beslut<br />
9 november<br />
KS direktiv<br />
1 mars<br />
KS projektplan<br />
21 mars<br />
KS delrapport<br />
Slutrapport<br />
Folkhälsoråd 15 mars<br />
KS 2 april<br />
2010 2011 2012<br />
2013<br />
22 mars<br />
Kommission<br />
17 maj<br />
Kommission<br />
13 sept<br />
Kommission<br />
21-22 nov<br />
Kommission<br />
17 jan<br />
Kommission<br />
1 mars<br />
Kommission<br />
26 april 24 maj<br />
Kommission Kommission<br />
21-22 aug<br />
Kommission<br />
26 okt<br />
Kommission<br />
14 dec<br />
Kommission<br />
UNDERLAGSRAPPORTER<br />
DIALOG OCH ANALYS<br />
SLUTRAPPORT<br />
154
För att skapa vetenskapligt underbyggd kunskap kring<br />
läget i <strong>Malmö</strong> gällande både hälsan i sig samt dess sociala<br />
bestämningsfaktorer har vetenskapliga underlagsrapporter<br />
tagits fram av kommissionärer och externa forskare. Sammantaget<br />
har det resulterat i 31 rapporter som behandlar<br />
följande områden;<br />
• Barn och ungas uppväxtvillkor<br />
• Hälsans fördelning under livsloppet från mödrahälsovård<br />
till äldre (sex olika rapporter)<br />
• Utbildning med förskola, grundskola, gymnasieskola,<br />
fritidshem, komplementära skolor och faktorer som<br />
påverkar utbildningsstrukturer<br />
• Arbete och arbetsmiljö<br />
• Arbetslöshet och hälsa<br />
• Den fysiska miljöns betydelse för hälsa<br />
• Socialt kapital, sammanhållning<br />
• Förståelse för samband mellan hälsa och hållbar<br />
utveckling, tillväxt och välfärd samt demokrati och<br />
delaktighet<br />
• Genus och hälsa<br />
• Organisation och styrning, implementering<br />
Rapporterna täcker i stort sett in de sociala bestämningsfaktorerna<br />
och är framtagna för att fungera i en<br />
<strong>Malmö</strong>kontext. De flesta är upplagda med en beskrivning<br />
av forskningsläget, hur situationen ser ut i <strong>Malmö</strong> och<br />
avslutas med förslag till åtgärder. Sammantaget har författarna<br />
till underlagsrapporterna bidragit med drygt 200<br />
rekommendationer. Dessa finns kortfattat sammanställda i<br />
en rapport 1 .<br />
Underlagsrapporterna fyller två syften. För det första<br />
utgör rapportserien en gedigen och vetenskaplig grund för<br />
slutrapporten. För det andra fungerar varje underlagsrapport<br />
i sig själv som ett diskussionsunderlag som kan medverka<br />
till kunskapsutveckling och väcka frågor om sociala<br />
skillnader i hälsa, hälsans bestämningsfaktorer samt de<br />
strukturella förändringar som måste till stånd för att hälsan<br />
ska bli mer jämlikt fördelad.<br />
Det är viktigt att poängtera att rapportseriens bredd<br />
och djup till trots, så omfattar den inte alla områden som<br />
behöver täckas in och diskuteras för att förståelsen av<br />
hälsans sociala bestämningsfaktorer ska vara komplett. För<br />
att fylla några av de kunskapsluckor som uppstått har kommissionen<br />
valt att ha dialoger om till exempel kulturlivets,<br />
näringslivets och föreningslivets betydelse för att minska<br />
de sociala skillnaderna i hälsa.<br />
Dialog och analys<br />
I direktivet uttrycks förväntningar om transparens och<br />
involverande arbetssätt.<br />
Det är en oberoende kommission vars arbete ska vara<br />
transparent. Kommissionen skall aktivt inbjuda organisationer<br />
och malmöbor som kan dela med sig av sina<br />
erfarenheter för att medverka till analys och utformning<br />
av strategier. Det är angeläget att kommissionens arbete<br />
görs tillgängligt och kommuniceras såväl internt som<br />
1 Samlade rekommendationer från underlagsrapporterna till<br />
Kommission för ett socialt hållbart <strong>Malmö</strong> 2013<br />
externt. Det kan till exempel göras via olika former av<br />
möten, hearings/föreläsningar för och med olika aktörer<br />
såsom malmöborna, professionen, näringslivet, intresseorganisationer<br />
och olika utbildningssäten.<br />
Det ingår i kommissionens uppdrag att finna former för<br />
att inkludera kompetenser från olika områden och ha<br />
en öppenhet för de som på olika sätt visar intresse av<br />
att bidra till kommissionens arbete. /…/Formerna för<br />
kommissionens arbete ska präglas av ett öppet arbetssätt<br />
och ett tydligt medborgarperspektiv<br />
(Ur direktivet)<br />
Många av de cirka 30 seminarier och workshops som kommissionen<br />
arrangerat har utgått från en specifik underlagsrapport.<br />
En del har varit öppna för allmänheten medan<br />
en del har varit riktade mot ett fåtal, speciellt inbjudna<br />
deltagare. Syftet har framför allt varit att inhämta kunskap,<br />
fördjupa analysen, diskutera rekommendationer och att<br />
sprida kunskap. Genom att diskutera med de aktörer som<br />
berörs av frågeställningarna och rekommendationerna<br />
skapas också förutsättningar för en bättre implementering.<br />
Dialogen har också handlat om att få en uppfattning om<br />
vad som redan görs eller har gjorts i kommunen och vad<br />
som är genomförbart. Sammanlagt har ca 2000 personer<br />
medverkat i dessa forum för diskussion.<br />
Kommissionärerna har på olika sätt spridit och<br />
förankrat de resonemang som förts, såväl lokalt, regionalt,<br />
nationellt som internationellt. Kommissionen har deltagit<br />
i möten med företrädare för regeringen, föreningslivet,<br />
regionen, forskningsinstitut, näringslivet, kulturlivet och i<br />
viss mån andra städer i Europa som tacklas med svårigheter<br />
som liknar <strong>Malmö</strong>s.<br />
Folkhälsorådets ordförande, tillika adjungerad till<br />
kommissionen, har kontinuerligt uppdaterats om kommissionens<br />
arbete och politiker har inbjudits att delta i seminarier.<br />
Underlagsrapporter och kommissionens arbete har<br />
diskuterats löpande på folkhälsorådet som är beredande organ<br />
till kommunstyrelsen och vid två tillfällen har kommissionen<br />
haft halvdagarsseminarium med kommunstyrelsen.<br />
Förväntningarna på ett transparent arbetssätt har föranlett<br />
genomtänkt kommunikation och kommissionen har i<br />
möjligaste mån gjort underlagsrapporter och aktiviteter tillgängligt<br />
via www.malmo.se/kommission och kommunicerat<br />
via olika kanaler som blogg och nyhetsbrev. Mediers intresse<br />
för kommissionens frågeställningar och arbete representeras<br />
av ett 90-tal artiklar eller inslag publicerade direkt med koppling<br />
till kommissionen.<br />
Slutrapport<br />
Vägen mot slutrapport kan beskrivas genom arbetet med<br />
underlagsrapporter, dialog och analys. <strong>Slutrapporten</strong> ska<br />
inte betraktas som summan av de olika underlagsrapporterna,<br />
utan som en sammanvägd analys av alla de processer<br />
som beskrivits ovan. Annan litteratur på området, såväl<br />
svensk som internationell, har också beaktats och olika<br />
grupperingar inom kommissionen har bearbetat rekommendationer<br />
för olika områden.<br />
155
Det finns ett antal aspekter som diskuterats och vägts in i<br />
bedömningen av rekommendationer. Dessa kan illustreras i<br />
figur 1 och beskrivs kortfattat nedan:<br />
Figur 1: Skiss på aspekter som beaktas i värdering av olika strategier,<br />
ur Kommission för ett socialt hållbart <strong>Malmö</strong>, Delrapport 2012<br />
Evidens<br />
Kommissionens förslag ska påverka ojämlikhet i hälsa och<br />
den grundläggande vetenskapliga basen handlar om kunskap<br />
om vad som orsakar ojämlikhet i hälsa. Sambandet<br />
mellan socioekonomiska faktorer och hälsa är väldokumenterat<br />
och tycks bestå över tid oavsett vilket mått på hälsa<br />
som används. Utgångspunkten för <strong>Malmö</strong>kommissionens<br />
rekommendationer är den omfattande forskning som bland<br />
annat ligger till grund för tidigare rapporter med fokus på<br />
ojämlikhet i hälsa 2 . 3 4<br />
Vetenskapsfälten som omfattas av de sociala bestämningsfaktorerna<br />
är multidisciplinära. Dessa olika vetenskapliga<br />
discipliner värderar vetenskap och evidens på olika sätt, vilket<br />
har gjort att kommissionen utifrån sin tvärdisciplinära sammansättning<br />
varken förmått eller strävat efter ett enskilt sätt<br />
att värdera begreppen evidens och vetenskaplighet.<br />
Kommissionens värderingar av rekommendationerna<br />
har gjorts i relation till den forskning som finns, men också till<br />
erfarenhetsbaserad kunskap på området. De flesta av kommissionens<br />
rekommendationer bygger på svensk och internationell<br />
forskning. Andra mer innovativa rekommendationer<br />
är per definition inte vetenskapligt beprövade, men har ändå<br />
bedömts kunna påverka ojämlikhet i hälsa av kommissionen<br />
som helhet.<br />
2 WHO, Commission on Social Determinants of Health. Closingthe gap<br />
in a generation – health equity through action on the social<br />
determinants of health; 2008<br />
3 The Marmot Review, Marmot M, Fair Society, Healthy lives:2010<br />
4 Diderichsen F, Andersen I, Manuel C. Ulighed i sundhed-årsager<br />
og indsatser, 2011<br />
Effekt på ojämlikhet i hälsa<br />
Rekommendationerna ska ha effekt på de strukturella<br />
faktorer som påverkar ojämlikhet i hälsa. När det gäller<br />
kunskap om bestämningsfaktorernas betydelse för hälsans<br />
fördelning är den omfattade. Det finns samtidigt en<br />
pågående diskussion inom forskning om kausalitet, det vill<br />
säga kunskap om vad som orsakar vad. Är det till exempel<br />
ohälsa som försvårar förankring på arbetsmarknaden eller<br />
är det arbetslöshet som orsakar ohälsa. Forskning visar att<br />
sambandet ofta går i båda riktningarna.<br />
Forskningen om effektiva insatser och policys för att<br />
minska ojämlikhet i hälsa är relativt begränsad. 5 Sedan WHOrapporten<br />
släpptes 2008 har ett växande kunskapsnätverk<br />
etablerats med länder och städer som målmedvetet arbetar<br />
med policys för att minska ojämlikhet i hälsa. 6 7<br />
Generell eller riktad insats<br />
För att minska ojämlikhet i hälsa behöver åtgärderna riktas<br />
mot att reducera den sociala gradienten. Att bara rikta<br />
in sig på de mest utsatta kommer inte att reducera ojämlikheten<br />
i hälsa tillräckligt. För att reducera den sociala<br />
gradienten måste åtgärder vara universella, men med en<br />
omfattning och styrka som är proportionell till graden av<br />
utsatthet, så kallad proportionell universalism 8 . I urvalet<br />
av rekommendationer har kommissionens övervägt både<br />
generella insatser och riktade insatser med särskilt fokus på<br />
vissa grupper/områden.<br />
Aktörer och lagrum<br />
De områden som kommissionen diskuterar är inte uteslutande<br />
kommunala angelägenheter. Flera av de övergripande<br />
problemen i <strong>Malmö</strong> kräver insatser från såväl kommun,<br />
region som stat. <strong>Malmö</strong> med sin geografiska position ska<br />
också ses ur ett Öresundsperspektiv. Ofta underlättas<br />
också föreslagna interventioner genom stöd från andra,<br />
icke-offentliga aktörer som civilsamhället, och näringslivet.<br />
Kommissionen har gjort en översiktlig genomgång<br />
av vilka aktörer som har ansvar och lagliga möjligheter att<br />
göra vad kopplat till de sociala bestämningsfaktorerna. Se<br />
vidare kommissionens pm om Kommunens rådrum och sociala<br />
bestämningsfaktorer. 9<br />
Kostnad och kostnadseffektivitet<br />
Kommissionen skulle enligt direktivet beräkna vilka ekonomiska<br />
konsekvenser ojämlikhet i hälsa har för <strong>Malmö</strong> och<br />
vilka effekter man kan förvänta sig av ett arbete som syftar<br />
till att minska ojämlikhet i hälsa. Kommissionen skulle<br />
också göra hälsoekonomiska konsekvensbedömningar av<br />
strategier. Dessa utmaningar har bearbetats på olika sätt<br />
och diskuteras i ett antal underlagsrapporter; både hur man<br />
kan mäta ojämlikhet i hälsa utifrån ett hälsoekonomiskt<br />
5 Chandra Amitabh, Vogl S.Tom (Rising up with shoe leather? A comment<br />
on fair society, Health Lives (The Marmot Review), Social<br />
Science& Medicine 71 (2010) 227-1230<br />
6 UCL, Institute of Health Equity:<br />
http://www.instituteofhealthequity.org/<br />
7 http://www.skl.se/vi_arbetar_med/halsaochvard/<br />
folkhalsa_1/social-hallbarhet<br />
8 The Marmot Review, Marmot M, Fair Society, Healthy lives:2010<br />
9 Kommunens rådrum och sociala bestämningsfaktorer, Kommission<br />
för socialt hållbart <strong>Malmö</strong>, 2013.<br />
156
perspektiv 10 och samhällsekonomiskt med ett socialt<br />
investeringsperspektiv som utgångspunkt 11 . Utgående från<br />
befintliga beräkningar från andra studier om kostnader för<br />
ojämlikhet i hälsa har kostnaderna grovt räknats om till<br />
<strong>Malmö</strong>förhållanden och presenteras i slutrapporten.<br />
Det har inte varit möjligt att göra hälsoekonomiska<br />
värderingar av varje enskild rekommendation, däremot har<br />
Institutet för Hälso- och Sjukvårdsekonomi (IHE) gjort hälsoekonomiska<br />
analyser på ett antal av kommissionens åtgärdsförslag,<br />
vilket presenteras i en underlagsrapport 12 . De redovisade<br />
analyserna ska ses som exempel på hur <strong>Malmö</strong> <strong>stad</strong> kan<br />
utveckla metoder för hälsoekonomiska analyser tillsammans<br />
med samhällsekonomiska beräkningar för att överväga olika<br />
alternativ och få beslutsunderlag som i möjligaste mån leder<br />
till att minska ojämlikhet i hälsa.<br />
Uppföljning<br />
Kommissionen har arrangerat ett antal workshops tillsammans<br />
med <strong>Malmö</strong> <strong>stad</strong> för att gå igenom och analysera den<br />
befintliga uppföljningsstrukturen som finns i <strong>Malmö</strong> <strong>stad</strong>s<br />
välfärdsredovisning. Syftet har varit att se över på vilket<br />
sätt man följer tillväxt och välfärdsutvecklingen i dag och<br />
jämföra med den forskning som finns på området.<br />
Vidare har tre kommissionärer utifrån socialmedicinsk<br />
och hälsoekonomisk forskning arbetat fram förslag till hur<br />
kommunen kan mäta ojämlikhet i hälsa och årligen följa<br />
10 Gerdtham U och Kjellson G, Mätning och analys av ojämlikhet i hälsa:<br />
Om konsten att mäta något utan att veta vad och hur. Kommission<br />
för ett socialt hållbart <strong>Malmö</strong>, 2012.<br />
11 Nilsson I. Den ojämlika hälsan i <strong>Malmö</strong> ur ett socioekonomiskt perspektiv.<br />
Kommission för ett socialt hållbart <strong>Malmö</strong>, 2012.<br />
12 Gerdtham U, Ghatnekar O, Svensson M. Hälsoekonomiska<br />
utvärderingar, Kommission för ett socialt hållbart <strong>Malmö</strong>, 2013<br />
hälsans ojämlikhet. Förslagen som förespråkas är att uppföljningarna<br />
görs i absoluta mått där hälsoutfall, bestämningsfaktorer<br />
och riskfaktorer redovisas utifrån socioekonomiska<br />
indikatorer; inkomst samt utbildning och att redovisningen<br />
kompletteras med ett index. Resultaten presenteras i slutrapproten.<br />
En ambition har varit att föreslå indikatorer för att<br />
kunna följa upp de mål och åtgärder som presenteras i slutrapporten.<br />
Kommissionen har påbörjat ett sådant arbete, men<br />
har ingen färdig struktur. Beroende på hur framtida politiska<br />
beslut kommer att utformas krävs att indikatorer knyts till<br />
varje enskilt förslag med kalkylerad resursåtgång. Här kan de<br />
metoder som kommissionen prövat för att beräkna kostnadseffektivitet<br />
användas. Under arbetets gång har behovet av<br />
nya strukturer för uppföljning framträtt där alla hållbarhetsdimensionerna<br />
behöver inkluderas. Det behövs andra mått<br />
för att mäta samhällsutvecklingen, vilket ställer andra krav på<br />
indikatorer och uppföljning.<br />
Sammanfattningsvis utgör det som kommissionen lämnar<br />
ifrån sig till kommunstyrelsen både slutrapport, men också<br />
ett gediget vetenskapligt material i form av underlagsrapporter.<br />
Sannolikt har underlagsrapporterna kring specifika områden<br />
ett särskilt värde för specifika målgrupper och förhoppningsvis<br />
kan de nya nätverk och samarbeten som etablerats<br />
mellan forskare, praktiker och andra aktörer, som en effekt av<br />
kommissionen, vara ett stöd i <strong>Malmö</strong> <strong>stad</strong>s fortsatta utvecklingsarbete<br />
för en hållbar <strong>stad</strong>.<br />
157
Bilaga 3<br />
Underlagsrapporter till Kommission för<br />
ett socialt hållbart <strong>Malmö</strong><br />
Barn och ungas uppväxtvillkor<br />
1. Gravida kvinnor och deras barn i <strong>Malmö</strong> år 2000-2010.<br />
Några uppgifter om boende, härkomst och komplikationsrisker<br />
Författare: Johan Molin, överläkare kvinnokliniken,<br />
Skånes universitetssjukhus<br />
Mödrahälsovården möter alla blivande föräldrar och har<br />
en viktig förebyggande funktion. Rapporten bygger på en<br />
studie och analys av samtliga graviditeter i <strong>Malmö</strong> under 10<br />
år. Riskfaktorer som tonårsgra viditeter, tobaksbruk, övervikt<br />
och diabetes ses i övervä gande grad bland den ekonomiskt<br />
utsatta delen av befolkningen. Som konsekvens påverkar detta<br />
riskerna för tillväxthämmat barn, dött barn och andra förlossningskomplikationer.<br />
Det finns anledning till oro vad gäller en<br />
stigande andel mam mor drabbade av övervikt och fetma. Ett<br />
annat bekymmer är utvecklingen av psykisk ohälsa och dess<br />
effekter på det ofödda barnet och förlossningssituationen.<br />
Rapporten ger flera rekommendationer.<br />
2. Skolbarnens hälsa i <strong>Malmö</strong><br />
Författare: Stefan Kling, samordnande skolhälsovårdsläkare,<br />
<strong>Malmö</strong> <strong>stad</strong><br />
Rapporten ger en analys om skolhälsovårdens funktion och<br />
skolbarnens hälsa i <strong>Malmö</strong>. De tydliga sociala skillnader i hälsa<br />
som finns väl dokumenterade i litteraturen om fysiska och<br />
psykiska hälsoproblem är påtagligt närvarande så snart man<br />
börjar undersöka före komsten av dessa problem. Kunskaper<br />
om barns hälsa behöver sättas in i ett socialt sammanhang.<br />
Författaren pekar på att det saknas en systematisk, täckande<br />
och kontinuerlig rapportering av skolbarns hälsa och uppföljning<br />
över tid i <strong>Malmö</strong>, vilket är en förutsättning för att ge<br />
skolhälsovård på lika villkor.<br />
3. Barn i <strong>Malmö</strong> – skilda livsvillkor ger ojämlik hälsa<br />
Ansvarig författare: Marie Köhler, kommissionär och barnhälsovårdsöverläkare<br />
i Region Skåne, Redaktör: Anders Djurfeldt, pol mag<br />
Denna antologi bygger på ett flertal bidrag från forskare och<br />
ansvariga för olika verksamheter som berör barn. Rapporten<br />
beskriver barns situation i <strong>Malmö</strong> ur olika perspektiv och utgår<br />
från kommissionens frågeställningar. Olika mått på barns<br />
hälsa presenteras liksom forskning om bland annat barn som<br />
far illa, nyanlända barn, hemlösa barn, barn till föräldrar med<br />
psykisk ohälsa, barn till frihetsberövade föräldrar och kopp-<br />
lingen mellan hälsa och bo<strong>stad</strong>sområde. Rapporten pekar på<br />
att hälsan hos majoriteten av barnen i <strong>Malmö</strong> är bra, men att<br />
skillnaderna i hälsa är stora. Ett ökat fokus på barns hälsa vad<br />
gäller verksamhetsutveckling, mätning, uppföljning och utvärdering<br />
och skillnader i hälsa behövs. Respektive författare ger<br />
rekommendationer inom sitt forsknings- och verksamhetsområde.<br />
Rapporten avslutas med övergripande rekommendationer<br />
för att fler barn ska må bättre och få en bra start i livet<br />
och skillnader i hälsa ska minska.<br />
4. Nyanlända barn i <strong>Malmö</strong> – en kartläggning av demografi<br />
och organisation av mottagande<br />
Författare: Karin Ander, fil.kand. i mänskliga rättigheter<br />
Rapporten är en kartläggning över om hur situationen ser<br />
ut för nyanlända barn i <strong>Malmö</strong>. Kartläggningen sträcker sig<br />
mellan år 2008-2011 och beskriver nyanlända barn ur ett demografiskt<br />
perspektiv i <strong>Malmö</strong>. Begreppet ”nyanlända barn”<br />
omfattar i kartläggningen folkbokförda invandrade barn,<br />
asylsökande barn och papperslösa barn. Författaren anger ett<br />
antal rekommendationer. Det konstateras i rapporten att det<br />
är svårt att få en samlad bild av demografi, mottagande och<br />
kunskap om hur nyanlända barn mår, och att det därför krävs<br />
en fördjupad studie.<br />
5. Lokala handlingsstrategier mot barnfattigdom<br />
Författare: Tapio Salonen, kommissionär och professor i socialt<br />
arbete, <strong>Malmö</strong> högskola och Anna Angelin, doktor i socialt arbete,<br />
Lunds universitet<br />
Rapportens syfte är att fördjupa förståelsen för barnfamiljers<br />
ekonomiska utsatthet i <strong>Malmö</strong>. Detta är särskilt uppfordrande<br />
med tanke på att <strong>stad</strong>en har en barnfattigdom som avviker<br />
från landet i stort och andra storstäder. Utifrån aktuellt kunskapsläge<br />
presenteras inslag till en samlad handlingsstrategi<br />
för att halvera barnfattigdomen till 2020 med målsätt ningen<br />
att till 2050 eliminera barnfattigdomen i <strong>Malmö</strong>.<br />
UTBILDNING<br />
6. Förskolans betydelse för barns utveckling,<br />
lärande och hälsa<br />
Författare: Sven Persson, kommissionär och professor i pedagogik på<br />
<strong>Malmö</strong> högskola<br />
Rapporten ger en vetenskaplig översyn av förskolans be-<br />
158
tydelse för barns utveckling, lärande och hälsa. De tidiga<br />
uppväxtåren i förskolan är viktiga, främst genom att barn får<br />
tillgång till pedagogiskt utbildad personal och lärandemiljöer<br />
där de lär sig vara aktiva, engagerade och kreativa tillsammans<br />
med andra barn. Viktigast är de pedagogiska relationerna<br />
mellan förskolepersonal och barn och att man skapar möjligheter<br />
för förskolepersonal att använda sitt kunnande och sin<br />
kompetens. Speciellt betydelsefullt är detta för barn i socioekonomiskt<br />
resursfattiga uppväxtmiljöer. Rapporten beskriver<br />
situationen i <strong>Malmö</strong> och ger rekommendationer.<br />
7. Skolan och elevers utveckling, lärande och hälsa<br />
- några nedslag<br />
Författare: Sven Persson, kommissionär och professor i pedagogik på<br />
<strong>Malmö</strong> högskola<br />
Utgångspunkten är att hälsa har samband med utbildningsnivå<br />
och att åtgärder som bidrar till att höja utbildningsnivån är<br />
hälsofrämjande. En av de viktigaste åtgärderna är att skapa<br />
goda lärandemiljöer i grundskolan. Underlagsrapporten diskuterar<br />
några av de viktigaste strategierna för att säkerställa goda<br />
lärandemiljöer i grundskolan.<br />
8. Skolan och <strong>stad</strong>en – forskningsperspektiv på integration<br />
och skolrelaterade klyftor i den moderna <strong>stad</strong>en<br />
Författare: Nihad Bunar, kommissionär och professor i barn- och<br />
ungdomsvetenskap, Stockholms universitet<br />
Rapporten tar avstamp i utbildningssociologiska resonemang<br />
om sociala klyftor och orättvisor samt i några huvudsakliga<br />
externa faktorer som påverkar elevernas skolresultat. Med externa<br />
faktorer avses tiden för ankomst till den svenska skolan,<br />
bakgrundsfaktorer (klass, kön, etnicitet) samt boendesegregationens<br />
och skolvalfrihetens effekter. Slutligen presenteras<br />
konkreta rekommendationer till de ansvariga i kommunen,<br />
skolorna och familjerna om vad som borde göras för att<br />
tillhandahålla en starkare möjlighetsstruktur för barn och<br />
ungdomar som inte lever upp till skolans målsättningar.<br />
9. God kvalitet i fritidshem – grund för elevers lärande,<br />
utveckling och hälsa<br />
Författare: Carin Falkner, lektor i lärande och Ann Ludvigsson,<br />
lektor i pedagogik, Högskolan för lärande och kommunikation,<br />
Jönköping<br />
Rapporten beskriver fritidshemsverksamhetens framväxt<br />
under de senaste tjugo åren som en mycket turbulent tid.<br />
Verksamheten har mer än fördubblats när det gäller antal<br />
inskrivna barn samtidigt som stora nedskärningar drabbat<br />
verksamheten. I rapporten presenteras <strong>Malmö</strong>data och jämförelser<br />
med andra kommuner. Fritidshemmen är en verksamhet<br />
som i många sammanhang osynliggörs, men som skulle kunna<br />
ha potential att göra skillnad när det gäller barns lärande,<br />
utveckling och hälsa, menar författarna som anger åtskilliga<br />
rekommendationer.<br />
10. Gymnasieskolan – inte en skola för alla? En forskningssammanställning<br />
om låg utbildning och hälsa<br />
Författare: Margareta Cederberg, fil dr i pedagogik. Universitetslektor,<br />
<strong>Malmö</strong> högskola<br />
Rapporten är en forskningsöversikt om den grupp elever som<br />
inte genomför gymnasieskolan inom tre år med särskilt fokus<br />
på hälsokonsekvenser. Varför hoppar ungdomar av gymnasiet<br />
och vad får det för sociala och hälsomässiga konsekvenser?<br />
Vad kan <strong>Malmö</strong> <strong>stad</strong> göra för att fler elever ska börja och<br />
avsluta gymnasiet? I rapporten ger författaren flera förslag på<br />
insatser med målsättningen att 90 procent av ungdomskullarna<br />
senast vid 24 års ålder ska ha uppnått godkända slutbetyg<br />
från gymnasieskolans program eller motsvarande gymnasienivå<br />
inom KOMVUX eller folkhögskola år 2020.<br />
11. ”Att behålla mitt och lära mig något nytt” – föräldraengagemang<br />
i mångkulturella miljöer<br />
Författare: Laid Bouakaz, fil.dr. i pedagogik, universitetslektor,<br />
<strong>Malmö</strong> högskola<br />
Rapporten diskuterar en skolform som delvis är dold för<br />
forskare, lärare, politiker och beslutsfattare. Dessa ”komplementära<br />
undervisningsformer” tar sig form i läxhjälp, modersmålsundervisning,<br />
kultur och religionsundervisning, och är<br />
organiserade av ideella ledare efter den ordinarie skolans slut<br />
eller på helgerna. Många föräldrar i mångkulturella miljöer<br />
lyckas mobilisera sig utanför skolans ordinarie verksamhet<br />
och tar kampen mot elevernas dåliga skolresultat. Rapporten<br />
lägger slutligen förslag om att utöka samverkan mellan komplementära<br />
och offentliga skolor och göra en kartläggning<br />
om dessa skolor för att få större kunskap om barnens vardag<br />
utanför skolan.<br />
MALMÖBORNAS HÄLSA, HÄLSO- OCH SJUKVÅRD<br />
12. Livsvillkor, levnadsvanor och hälsa i <strong>Malmö</strong><br />
Författare: Maria Rosvall, kommissionär och docent, Lunds Universitet<br />
och Enheten för Folkhälsa och social hållbarhet, Region Skåne<br />
Martin Lindström, professor, Centrum för Primärvårdsforskning,<br />
Lunds universitet, Birgit Modén, forskare, olycksfall, Enheten för<br />
Folkhälsa och social hållbarhet, Region Skåne, Mathias Grahn, statistiker,<br />
Enheten för Folkhälsa och social hållbarhet, Region Skåne<br />
och Maria Fridh, leg. läkare, SUS <strong>Malmö</strong>, Region Skåne<br />
Rapporten bygger på en analys om <strong>Malmö</strong>bornas hälsa,<br />
huvudsakligen gjord utifrån Region Skånes folkhälsoenkäter<br />
riktad till den vuxna befolkningen åren 2000, 2004 och 2008.<br />
Det framgår tydligt att det finns geo grafiska och sociala skillnader<br />
i såväl levnadsvillkor, levnads vanor och hälsa i <strong>Malmö</strong>s<br />
befolkning. En stor del av de funna geografiska skillnaderna<br />
är i grunden sociala, konstaterar författarna. Rekommendationerna<br />
är bland annat fortsatt insamling av epidemiologiska<br />
underlag samt att stärka barn och ungas uppväxtvillkor, minska<br />
arbetslöshet och insatser för att skapa stödjande miljöer för<br />
en god fysisk och psykosocial miljö i bo<strong>stad</strong>sområden.<br />
13. Sjukvårdskonsumtion i <strong>Malmö</strong> 2010<br />
Författare: Anders Beckman, leg. läkare, specialist i allmänmedicin<br />
i <strong>Malmö</strong> och PhD, Lunds universitet<br />
Rapporten bygger på analyser om vårdkonsumtion i <strong>Malmö</strong><br />
under 2010. Jämlik och rättvis sjukvårdskonsumtion diskuteras<br />
utifrån konsumtion, behov, efterfrågan och tillgång.<br />
I rapporten redovisas hälso- och sjukvårdskonsumtionen<br />
i <strong>Malmö</strong> i öppen- och slutenvård utifrån socioekonomiska<br />
variabler som utbildning, inkomst, ålder och kön. Individer<br />
med lägre inkomst och utbildning konsumerar mer vård, men<br />
det krävs fördjupade analyser för att veta om det är tillräckligt<br />
för att utjämna hälsoskillnader, menar författaren. Ökningen<br />
159
av medelvårdtid för äldre är tre gånger större i <strong>Malmö</strong> än för<br />
Skåne, vilket också bör utredas vidare.<br />
14. Kvinnors deltagande i mammografiscreening i<br />
<strong>Malmö</strong> och kopplingen till sociala determinanter<br />
Författare: Sophia Zackrisson, specialistläkare i radiologi på SUS<br />
Bland kvinnor är bröstcancer den vanligaste cancerformen<br />
och tidig upptäckt förbättrar möjligheten att bota sjukdomen.<br />
Mammografiscreening rekommenderas till kvinnor i Sverige<br />
mellan 40-74 år med 1,5-2 års mellanrum och i <strong>Malmö</strong><br />
infördes allmän mammografiscreening 1990. Rapporten<br />
bygger på analys av betydelsen av socioekonomisk status för<br />
om man väljer att delta i mammografiscreening. Skillnaderna<br />
är stora. Låg inkomst och om man bor i ett område med hög<br />
arbetslöshet och hög migrationsfrekvens påverkar deltagandet.<br />
Patientavgiften och att erbjudandet skickas per post på<br />
svenska kan ha betydelse. Författaren ger rekommendationer<br />
och föreslår bland annat dialog mellan regionen och kommunen<br />
gällande vårdutnyttjande och förebyggande vård för att<br />
utjämna skillnaderna.<br />
15. Hur mår <strong>Malmö</strong>s äldre? Prediktorer för<br />
livstillfredsstäl lelse, funktionsförmåga och aktiviteter i<br />
det dagliga livet<br />
Författare: Sölve Elmståhl, professor och klinikchef på medicinska<br />
fakulteten, Lunds universitet och Henrik Ekström, forskare i<br />
geriatrik, Skånes universitetssjukhus<br />
Rapporten bygger på den omfattande longitudinella studien<br />
”Gott åldrande Skåne”, som bygger på studier av malmöbor<br />
i åldern 60-93 år. Resultaten visar ett att en lägre ålder, högre<br />
utbildning och antal tillgängliga aktiviteter ger högre livstillfredställelse,<br />
bättre rörelseförmåga och bättre ADL. Vidare<br />
har faktorer som att vara född i Sverige, ha god ekonomi, vara<br />
samboende och goda sociala kontakter och social förankring<br />
betydelse för en högre livstillfredställelse. Rekommendationerna<br />
omfattar förbättrad tillgänglighet av aktiviteter eller<br />
föreningsliv som stärker individens fysiska, mentala och<br />
sociala hälsa.<br />
ARBETE OCH INKOMST / FÖRSÖRJNING<br />
16. Skälig levnadsnivå i <strong>Malmö</strong><br />
Författare: Torbjörn Hjort, docent i socialt arbete, Lunds universitet<br />
Rapporten är en empirisk studie som undersöker hur <strong>Malmö</strong><br />
<strong>stad</strong> policymässigt och i praktiken hanterar frågor om skälig<br />
levnadsnivå i förhållande till ekonomiskt bistånd. Särskild<br />
uppmärksamhet ges till hur handläggningen av försörjningsstöd<br />
bedöms till barnfamiljer. Empirin bygger på intervjuer<br />
med chefer och handläggare inom socialtjänsten. Slutsatserna<br />
kopplas till den generella samhällsutvecklingen och välfärdsstatens<br />
förhållningssätt och hantering av fattigdom.<br />
17. Arbetslöshet och hälsa - en kunskapsöversikt<br />
Författare: Urban Janlert, professor i folkhälsovetenskap vid Umeå<br />
Universitet<br />
Rapporten beskriver den nationella arbetslöshetens utveckling<br />
under senare år och visar på hälsokonsekvenser, samt hur det<br />
skiljer sig mellan män och kvinnor. Forskning visar samband<br />
mellan arbetslöshet och ökad dödlighet. Arbetslöshet har<br />
också samband med ökad psykisk ohälsa, och i viss utsträckning<br />
även ökad somatisk ohälsa och missbruk av alkohol och<br />
droger. En central aspekt för <strong>Malmö</strong> är konsekvenser av hög<br />
ungdomsarbetslöshet, vilket rapporten bland annat också<br />
belyser. Här beskrivs dessutom arbetets funktion som enligt<br />
forskning fyller andra viktiga hälsofrämjande funktioner än att<br />
det är inkomstbringande.<br />
18. Kön, genus och hälsa; socioekonomiska skillnader i<br />
hälsa bland kvinnor och män<br />
Författare: Susanna Toivanen, docent i sociologi, Marit Gisselmann,<br />
fil dr i sociologi vid CHESS, Stockholms universitet och<br />
Petra Lindfors, docent i psykologi och universitetslektor, Stockholms<br />
universitet<br />
Rapporten ger en bred kunskapsöversikt och beskriver hur<br />
socioekonomiska skillnader i hälsa bland kvinnor och män<br />
uppstår, förstärks under livet och hur samhället kan påverka<br />
dem. Skillnaderna syns inte minst på den segregerade<br />
arbetsmarknaden där kvinnor och män i stor utsträckning<br />
har olika yrken och arbetar i olika sektorer på arbetsmarknaden.<br />
Generellt är barndomen en bra period för att påverka<br />
hälsoskillnader, skriver författarna. Man behöver påverka hela<br />
kedjan och börja med föräldrastöd så att familjen bereder<br />
samma möjligheter för både flickor och pojkar, man behöver<br />
arbeta med genusmedveten pedagogik i förskolan och skolan<br />
och fortsätta i arbetslivet.<br />
19. Befolkningsrörelser, försörjningsvillkor och bo<strong>stad</strong>ssegregation<br />
Författare: Tapio Salonen, kommissionär och professor i socialt arbete,<br />
<strong>Malmö</strong> högskola<br />
Rapporten bygger på tre sammanlänkade delar som sammantaget<br />
illustrerar <strong>Malmö</strong>s snabba förändring; befolkningsmässiga<br />
förändringar de senaste tjugo åren, inkomstens fördelning<br />
bland malmöborna och dess betydelse för ojämlikhet i hälsa<br />
samt inkomstojämlikhet och bo<strong>stad</strong>ssegregation. Befolkningsanalysen<br />
visar att närmare en halv miljon människor passerat<br />
revy i <strong>Malmö</strong> mellan 1990 och 2008, vilket är nästan dubbelt<br />
så många som vid ett givet tillfälle. <strong>Malmö</strong> fungerar som<br />
portal eller nod i globaliseringen för såväl nära som långväga<br />
flyttströmmar. Befolkningsprofiler har gått från en åldrad till<br />
ung befolkning där andelen utrikesfödda eller med utländsk<br />
bakgrund passerat 40 procent. Närmare en tredjedel av den<br />
arbetsföra befolkningen varken arbetar eller studerar. Det<br />
har också skett en kraftigt ökad inkomstojämlikhet mellan<br />
hushållen i <strong>Malmö</strong>, samtidigt som bo<strong>stad</strong>ssegregationen ökat<br />
de senaste decennierna. Rapporten avslutas med att identifiera<br />
problem och generella inslag i förändringsstrategier som förmår<br />
bryta det ojämlikhetsmönster som tilltagit under 2000-talets<br />
första årtionde.<br />
20. <strong>Malmö</strong> – de två kunskapsstäderna (del 1)<br />
Författare: Mikael Stigendal, professor i sociologi, <strong>Malmö</strong> högskola<br />
Rapporten analyserar orsaker och samband bakom social<br />
ojämlikhet i hälsa och belyser särskilt sambandet mellan<br />
tillväxt och välfärd. Förståelsen har försvårats av den kunskapssyn<br />
som ligger till grund för synen på <strong>Malmö</strong> som<br />
kunskaps<strong>stad</strong>, menar författaren. Det är en kunskapssyn som<br />
likställer kunskap med fakta och gör kunskap till en fråga om<br />
kvantifieringar, vilket gör att <strong>Malmö</strong> har blivit en kvantitets-<br />
160
kunskaps<strong>stad</strong>. För att problemen med de stora skillnaderna i<br />
hälsa och välfärd ska kunna lösas måste <strong>Malmö</strong> bli mer av en<br />
kvalitetskunskaps<strong>stad</strong>, skriver författaren och redogör för vad<br />
det skulle kunna innebära.<br />
21. <strong>Malmö</strong> - från kvantitets- till kvalitetskunskaps<strong>stad</strong><br />
(del 2)<br />
Författare: Mikael Stigendal, professor i sociologi, <strong>Malmö</strong> högskola<br />
I denna andra rapport går författaren igenom förslag på<br />
möjliga lösningar, som bygger på lärdomar av de särskilda<br />
stor<strong>stad</strong>sinsatser som under de senaste decennierna gjorts i<br />
<strong>Malmö</strong> för att lösa problemen med ökande sociala skillnaderna.<br />
Det handlar bland annat om URBAN-programmet, Stor<strong>stad</strong>ssatsningen,<br />
Välfärd för alla och SÖM. Efter genomgång<br />
och analys dras slutsatser om hur sambandet mellan tillväxt<br />
och välfärd kan förändras genom förändringar av synen på<br />
arbete, demokrati och kunskap.<br />
DEN HÅLLBARA STADEN<br />
22. Hur hänger en socialt hållbar utveckling och hälsans<br />
jämlikhet ihop?<br />
Författare: kommissionär Per-Olof Östergren, professor i socialmedicin<br />
och global hälsa, Lunds Universitet<br />
Rapporten beskriver och diskuterar sambanden mellan hälsa<br />
och hållbar utveckling utifrån ett systemteoretiskt perspektiv.<br />
Syftet är att lägga grunden för en gemensam referensram för<br />
hur begreppen folkhälsa, jämlikhet, social hållbarhet och en<br />
hållbar utveckling hänger ihop. Tyngdpunkten läggs på betydelsen<br />
av jämlikheten i ett samhälle för dess socialt hållbara<br />
utveckling och hur hälsan i en befolkning kan påverkas av<br />
detta. En av slutsatserna är att jämlikhet i hälsa kan ses som<br />
ett mått för en socialt hållbar utveckling.<br />
23. Städer som nav för en globalt hållbar utveckling eller<br />
slagfält för sociala konflikter<br />
Författare: Hans Abrahamsson, docent freds- och utvecklingsforskning,<br />
Göteborgs universitet, gästprofessor Globala studier <strong>Malmö</strong> högskola<br />
Städers roll i nätverksamhället och den “glokaliserade”<br />
politiska ekonomin behandlas i rapporten som syftar till att<br />
diskutera den socialt hållbara utvecklingens betingelser, de<br />
utmaningar många medelstora städer står inför och det politiska<br />
manöverutrymme som finns för att hantera problemen.<br />
Globalisering, urbanisering och migration diskuteras, liksom<br />
olika former för samhällsstyrning.<br />
24. Kan socialt kapital ”byggas in” i våra bo<strong>stad</strong>sområden<br />
och därmed förbättra invånarnas upplevda och<br />
mentala hälsa?<br />
Författare: Maria Emmelin, professor i global hälsa, Lunds universitet<br />
och Malin Eriksson, universitetslektor i folkhälsovetenskap,<br />
Umeå universitet<br />
Socialt kapital omfattar våra sociala nätverk, vårt sociala stöd,<br />
våra möjligheter att delta i samhällslivet och graden av social<br />
samhörighet i vår närmiljö, något som har stor betydelse för vår<br />
upplevda och mentala hälsa, både på individ- och samhällsnivå.<br />
Rapporten ger en översikt av hur boendemiljön påverkar<br />
hälsan och ger förslag på vetenskapligt underbyggda åtgärder<br />
för att främja socialt kapital i syfte att förbättra hälsan hos<br />
invånarna i ett bo<strong>stad</strong>sområde.<br />
25. Stadens rumsliga påverkan på hälsa<br />
Författare: Marianne Dock, programarkitekt, Bertil Johansson,<br />
översiktsplanerare, senior adviser och Håkan Kristersson, enhetschef<br />
IT/GIT-enheten, Stadsbyggnadskontoret, <strong>Malmö</strong> <strong>stad</strong>. På uppdrag<br />
av Eva Engquist, kommissionär och vice rektor, <strong>Malmö</strong> högskola,<br />
Christer Larsson, kommissionär och <strong>stad</strong>sbyggnadsdirektör, <strong>Malmö</strong><br />
<strong>stad</strong> och Katarina Pelin, kommissionär och miljödirektör, <strong>Malmö</strong> <strong>stad</strong><br />
Rapporten beskriver de rumsliga faktorer som påverkar hälsan<br />
och <strong>stad</strong>splaneringens möjligheter att påverka detta. Stadsplanering<br />
kan användas som motor och bidra till att områden blir<br />
bättre integrerade, att den fysiska aktiviteten ökar, att tillit och<br />
social kontroll ökar och inte minst att <strong>stad</strong>en har hälsosamma<br />
och gröna miljöer. Rapporten föreslår flera åtgärder. Barriärer<br />
kan omvandlas till sammanlänkande områden genom att<br />
förändra trafikleder till <strong>stad</strong>sgator och ge gång-, cykel- och<br />
kollektivtrafiken bättre förhållanden. Områden kan kompletteras<br />
med bostäder och verksamheter som bidrar till en mer<br />
blandad <strong>stad</strong>. Byggföretag och byggherrar kan premieras när<br />
de tar socialt ansvar och främjar lokalt engagemang. En specifik<br />
storsatsning i form av ett förtätningsprojekt med sociala<br />
ambitioner föreslås för ett större område i <strong>Malmö</strong>.<br />
26. Miljöns betydelse för sociala skillnader i hälsa<br />
Författare: Maria Albin, Kristina Jakobsson, docenter vid Avdelningen<br />
för arbets- och miljömedicin, Lunds universitet, och överläkare<br />
vid Arbets- och miljömedicin, Labmedicin Skåne, samt Anders<br />
Djurfeldt, pol.mag.<br />
Rapporten presenterar och diskuterar data främst från studier<br />
i <strong>Malmö</strong> som visar på kopplingen mellan hälsa och miljön i<br />
bo<strong>stad</strong>en och dess närområde, samt mellan arbetsmiljö och<br />
hälsa. Hälsorisker i och omkring bo<strong>stad</strong>en är fördelade så att<br />
de sannolikt ger betydande bidrag till skillnaderna i hälsa mellan<br />
sociala grupper i <strong>Malmö</strong>. En aspekt är trångboddhet, som<br />
är ett påtagligt problem i delar av <strong>Malmö</strong>, särskilt bland barn.<br />
Åtgärder mot trångboddhet och för att lindra kon sekvenserna<br />
av den framstår som angelägna. Likaså presenteras slutsatser<br />
och rekommendationer för arbetsmiljön med inriktning på<br />
kommunen som en viktig arbetsgivare, särskilt för kvinnor,<br />
och som en stor uppköpare av tjänster.<br />
ORGANISATION OCH STYRNING<br />
27. Den ojämlika välfärden i <strong>Malmö</strong> ur ett socioekonomiskt<br />
perspektiv<br />
Författare: Ingvar Nilsson, nationalekonom, SEEAB, Insitute for<br />
SocioEcological Economics<br />
Rapporten belyser kostnaderna för utanförskap ur ett socioekonomiskt<br />
perspektiv på ett principiellt plan. Det görs också<br />
räkneexempel för en <strong>stad</strong>sdel i <strong>Malmö</strong> och på individnivå. Mekanismer<br />
som leder till och/eller förstärker detta utanförskap<br />
diskuteras och kopplas till begreppet effektivitet. Det följs<br />
av rekommendationer för sociala investeringar som omfattar<br />
förslag till metoder för socioekonomiska analyser, sociala<br />
investeringsfonder, behov av att ompröva ersättningssystem<br />
och upphandlingar, socioekonomisk skuggbudget och motiv<br />
till att ompröva organisationsstrukturen när det gäller insatser<br />
för barn och unga för att nå långsiktighet och helhetssyn i det<br />
förebyggande arbete.<br />
161
28. Mätning och analys av ojämlikhet i hälsa – om konsten<br />
att mäta något utan att veta vad och hur<br />
Författare: Ulf Gerdtham, kommissionär och professor i hälsoekonomi<br />
och Gustav Kjellson, doktorand i nationalekonomi, Lunds<br />
universitet<br />
Ett hälsopolitiskt mål med höga ambitioner är att hälsan<br />
bör vara rättvist fördelad, det vill säga att hälsa inte bör vara<br />
systematiskt korrelerat med olika socioekonomiska faktorer<br />
som inkomst och utbildning. Sambandet mellan sådana socioekonomiska<br />
faktorer och hälsa är väldokumenterat och tycks<br />
bestå över tid trots medicinsk och ekonomisk utveckling, oavsett<br />
vilket mått på hälsa som används. Syftet med rapporten är<br />
att överblicka debatten kring ekonomers analys av ojämlikhet<br />
i hälsa och diskutera olika tolkningar samt problem med olika<br />
ojämlikhetsmått, samt vilken relevans det har för kommissionens<br />
uppdrag.<br />
29. Hälsoekonomiska utvärderingar<br />
Författare: Ulf Gerdtham, kommissionär och professor i hälsoekonomi,<br />
Ola Ghatnekar, fil mag och Marianne Svensson, fil. kand.,<br />
IHE, Institutet för hälso- och sjukvårdsekonomi<br />
Rapporten redogör för hur hälsoekonomiska analysmetoder<br />
kan användas som underlag för prioriteringar när resurserna<br />
är begränsade. Modellerna prövas med hjälp av några exempel<br />
som visar att samma analysmetoder som används inom andra<br />
sektorer även kan användas för sociala interventioner inom<br />
skola, barnomsorg etc. Syftet med exemplen är också att beskriva<br />
vilken typ av underlag som vore önskvärt för att kunna<br />
skatta kostnader och nytta av dessa åtgärder. Vidare diskuteras<br />
även sociala investeringsfonder och hur man kan utvärdera<br />
<strong>stad</strong>splaneringsåtgärder med ekonomiska modeller. Författarna<br />
föreslår att hälsoekonomiska analyser tillsammans med<br />
samhällsekonomiska analyser kan användas vid prioritering av<br />
framtida insatser i <strong>Malmö</strong> som syftar till att minska ojämlikhet<br />
i hälsa.<br />
30. Policy Empowerment Index<br />
Författare: kommissionär Per-Olof Östergren, professor i socialmedicin<br />
och global hälsa, Lunds Universitet och Gergios Gavriilidis<br />
MD, PhD, MPH, Lunds Universitet<br />
I rapporten beskrivs verktyget Policy Empowerment Index<br />
(PEI) som kan användas för att mäta graden av delaktighet i<br />
en policyprocess. Författarna har granskat och analyserat en<br />
befintlig policy i <strong>Malmö</strong> <strong>stad</strong>; ”Hållbar jämställdhet – utvecklingsplan<br />
för hållbar jämställdhet” utgående från principerna i<br />
PEI. Författarna drar slutsatsen att verktyget kan användas för<br />
att påverka delaktighet och inflytande i framtagning av kommunala<br />
policies och bättre kunna säkerställa förutsättningar<br />
för implementering.<br />
31. Implementeringsforskning – en kunskapsöversikt<br />
Författare: Karl Löfgren, PhD och lektor i offentlig administration<br />
och styrning på Roskilde universitet<br />
Rapporten beskriver den historiska utveckling av implementeringsforskning,<br />
var vi står i dag samt hur forskningen kan<br />
appliceras på implementering av beslut som föranleds av<br />
kommissionens arbete. Forskningsområdet är relativt outvecklat,<br />
men författaren ger ett antal råd till beslutsfattare; till<br />
exempel vikten av att i implementeringsarbete inte se offentlig<br />
sektor som ett företag och därmed applicera samma modeller<br />
och teorier från privata sektorn på offentlig verksamhet.<br />
Att ha klart formulerade mål underlättar också implementering.<br />
Implementeringen och föreställningen om ett perfekt<br />
genomförande av politiska beslut är och förblir en myt, menar<br />
författaren. Modern politisk styrning sker idag oftast genom<br />
självreglerande nätverk och det ska vägas in i politiska beslut<br />
och implementering av dessa.<br />
32. Samlade rekommendationer från underlagsrapporter<br />
till Kommission för ett socialt hållbart <strong>Malmö</strong><br />
Kommissionens sekretariat har sammanställt alla de rekommendationer<br />
som finns att hämta i de 31 underlagsrapporter<br />
som är framtagna till kommissionen. Sammanställningen är<br />
mycket summarisk och anger hänvisning till respektive underlagsrapport.<br />
162
Bilaga 4<br />
Bygga om Dialogen och Amirals<strong>stad</strong>en – två projekt för<br />
att nå sociala, ekonomiska och miljömässiga mål<br />
För att omsätta ett flertal av de rekommendationer som<br />
presenteras i rapporten föreslår kommissionen att kommunen<br />
startar och förstärker två stora sociala utvecklingsprojekt i<br />
<strong>Malmö</strong>. Projektens ambitionsnivå ska motsvara satsningen<br />
inför Bo01 och omvandlingen av Västra hamnen. Ambitionen<br />
är att genom fysiska investeringar nå både sociala, miljömässiga<br />
och ekonomiska mål.<br />
Förslagen omfattar mål och åtgärder i kommissionens<br />
slutrapport som spänner över flera kommunala verksamhetsområden<br />
och fordrar partnerskap på andra nivåer än den kommunala.<br />
Det förutsätter att nationella aktörer ger <strong>Malmö</strong> <strong>stad</strong><br />
utrymme och möjlighet att pröva och utvärdera nya finansiella<br />
modeller utgående från ett socialt investeringsperspektiv.<br />
Åtgärdsförslag 1: Bygga om Dialogen<br />
<strong>Malmö</strong> <strong>stad</strong> är i färd med att utveckla en ”Bygga om Dialog”<br />
som syftar till en utveckling och förstärkning av de sociala<br />
investeringsfonder som etablerats i <strong>Malmö</strong>. Syftet med dialogen<br />
är att gradvis utarbeta en områdesbaserad social- och<br />
miljömässig investeringsfond. Utöver fysiska förändringar<br />
som bidrar till bättre kopplingar för att bryta segregationen<br />
är ambitionen med Bygga om Dialogen att kunna räkna in<br />
nödvändiga miljöinvesteringar som behövs för att <strong>stad</strong>en ska<br />
kunna nå sina miljömål år 2030 (50% reduktion av energianvändning,<br />
100% förnyelsebar energi i <strong>stad</strong>ens system). Fysiska<br />
förändringar, miljöinvesteringar och lokalt miljöarbete blir<br />
ett redskap även för social och ekonomisk förändring genom<br />
starkt fokus på lokalt jobbskapande och social mobilisering.<br />
Grundtanken bakom de sociala investeringsfonderna är att<br />
göra investeringar idag som leder till både en bättre framtid<br />
för utsatta grupper och framtida besparingar i de offentliga<br />
transfereringssystemen. Bygga om Dialogen syftar till att<br />
utarbeta en modell där framtida besparingar för både privata<br />
och offentliga aktörer kan användas för att idag finansiera de<br />
investeringar som gör dessa besparingar möjliga.<br />
Det som behövs är således en modell som, för det<br />
första, kan beräkna framtida besparingar som en följd av en<br />
”integrerad” investering med fokus på lokalt jobbskapande<br />
och mobilisering och som för det andra kan beskriva hur<br />
dessa besparingar kan omvandlas till investeringskapital idag.<br />
Problematiken, beskrivs i Ingvar Nilssons rapport till kommissionen<br />
som en investeringspuckel och kan illustreras som i<br />
figur 1 nedan.<br />
Bilden ger en schematisk bild av hur investeringskostnader<br />
för fastighetsägare på längre sikt kan generera minskade<br />
sociala kostnader för andra aktörer. Idag finns det inte några<br />
utarbetade metoder för att omvandla investeringar i fysisk<br />
upprustning till lokala jobb och göra detta till en del av en<br />
bred social mobilisering. De olika aktörer som skulle behöva<br />
samverka och de olika ”plånböcker” som skulle behöva läggas<br />
samman är idag separerade i olika funktionsinriktade stuprör<br />
(Nilsson, 2012). Situationen är densamma över hela landet.<br />
Figur 1. Investeringskostnader för fastighetsägare ger minskade<br />
sociala kostnader för andra aktörer på sikt<br />
Kostnad<br />
Områdesbaserad social/miljö-investeringsfond<br />
Holistisk investering<br />
Ingen eller<br />
underinvestering<br />
Investeringskostnad<br />
för fastighetsägare<br />
Minskade sociala kostnader för<br />
samhället vid holistisk investering<br />
Tid<br />
Källa: Omarbetad från Ingvar Nilsson (2012), Den ojämlika välfärden<br />
i <strong>Malmö</strong> ur ett socioekonomiskt perspektiv<br />
163
Figur 2. Sysselsättningsgrad i några av <strong>stad</strong>ens miljonprogramsområden<br />
Sysselsättningsgrad<br />
80 %<br />
60<br />
40<br />
20<br />
0<br />
Källa: SCB, 2009<br />
Riket <strong>Malmö</strong> Lindängen Holma-<br />
Kroksbäck<br />
Herrgården<br />
Områden<br />
Det som saknas är modeller och metoder som breddar<br />
investeringskalkylen till att omfatta alla de kostnader och<br />
potentiella nya inkomster som bör ingå i en ”integrerad”<br />
eller ”holistisk” investering i miljonprogramsområdena. Att<br />
hitta dessa metoder och modeller kräver att <strong>stad</strong>en bygger<br />
upp kapacitet för ett målinriktat utvecklingsarbete kring de<br />
systemförändringar och samhällsinnovationer som behövs för<br />
att skapa framgångsrika helhetsgrepp.<br />
I Tapios Salonens rapport ”Befolkningsrörelser, försörjningsvillkor<br />
och bo<strong>stad</strong>ssegregation” beskrivs hur områdena<br />
i <strong>Malmö</strong> med låg inkomst och hög andel befolkning med<br />
utländsk härkomst mellan 1990 och 2008 blivit både fler och<br />
större (Salonen 2012). Av Sveriges mer än 650 000 lägenheter<br />
i miljonprogramsområden finns 30 000 i <strong>Malmö</strong>. Figur 2 ovan<br />
visar sysselsättningsfrekvens (2009) i några av <strong>stad</strong>ens miljonprogramsområden.<br />
Flera av miljonprogramsområdena karaktäriseras samtidigt<br />
av ett kraftigt eftersatt underhåll, vilket yttrar sig i till<br />
exempel slitna och ibland hälsovådliga miljöer samt i höga<br />
energikostnader1. I Brogården i Alingsås investerade det kommunala<br />
bo<strong>stad</strong>sbolaget 1 miljon kronor/lägenhet för att nå<br />
modern standard och 50 % energibesparing 2 . Detta är också<br />
den nivå flera privata fastighetsägare på olika platser i landet<br />
kalkylerar med. Om vi försiktigt skulle räkna med 500 000<br />
kronor/lägenhet i <strong>Malmö</strong>s miljonprogramsområden talar vi<br />
om ett investeringsbehov på sammanlagt 15 miljarder. Enligt<br />
beräkningar från byggbranschen ger detta underlag för 7<br />
500 årsarbeten i byggindustrin i <strong>Malmö</strong>. En så stor potentiell<br />
ekonomisk aktivitet kan utnyttjas och utvecklas med nya och<br />
innovativa metoder för att ge maximal utdelning vad gäller<br />
social, miljömässig och ekonomisk hållbarhet i de områden<br />
där investeringarna behövs. Rätt använd kan den fysiska upprustningen<br />
bli den hävstång för verklig samhällsförändring,<br />
inte minst vad gäller lokalt jobbskapande, som <strong>Malmö</strong> och så<br />
många av landets och Europas städer behöver.<br />
Idag finns dock en mängd problem och hinder som står<br />
i vägen för en sådan hållbar utveckling. En är att fastighetsä-<br />
1 Energimyndigheten (2012): Energiläget och Boverkets (2010):<br />
Socialt hållbar <strong>stad</strong>sutveckling - en kunskapsöversikt.<br />
2 Alingsås kommun, Byggnytt.se, augusti 2011.<br />
garna inte kan räkna hem de investeringar som behövs utan<br />
kraftigt höjda hyror, ofta i storleksordningen 40-50%, vilket<br />
skulle få oacceptabla sociala konsekvenser. I media finns en<br />
rad artiklar om hur både kommunalt och privat ägda miljonprogramsområden<br />
bjuds ut till försäljning 3 , just på grund av<br />
att upprustning inte går att finansiera.<br />
Förhoppningen är att <strong>Malmö</strong> <strong>stad</strong>, genom konkret<br />
utvecklingsarbete, ska kunna frigöra ännu oanvända samhälleliga<br />
resurser till en radikal och effektiv fortsatt omvandling<br />
av <strong>stad</strong>en. Modeller utvecklade i <strong>Malmö</strong> ska kunna användas<br />
på andra platser i landet och i Europa. ”Bygga om Dialogen”<br />
pågår som förstudie och leds av Miljöförvaltningen i samverkan<br />
med Stadsbyggnadskontoret, med finansiering från bland<br />
annat Delegationen för hållbara städer och kommunstyrelsen i<br />
<strong>Malmö</strong>. Förstudien ska utmynna i en fastighets- och samhällsekonomisk<br />
kalkyl över de vinster som kan uppstå hos både<br />
privata och offentliga aktörer om renovering görs med ett<br />
socialt och miljömässigt investeringsperspektiv.<br />
Projektet pågår i samverkan med tre stora fastighetsägarna<br />
i Lindängen (Stena Fastigheter, Willhem och Trianon).<br />
Dessa äger tillsammans 1 700 hyreslägenheter grupperade<br />
runt Lindängens centrum. I Lindängen som helhet är sysselsättningsgraden<br />
47 % (2009) vilket innebär att många av<br />
hyresgästerna får sin försörjning via offentliga aktörer som<br />
<strong>Malmö</strong> <strong>stad</strong>, Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen. I<br />
en rapport från Ingvar Nilsson 2012 (”Den ojämlika välfärden<br />
i <strong>Malmö</strong> ur ett socioekonomiskt perspektiv”) framgår att<br />
även Region Skåne och sjukvården bär betydande kostnader<br />
förorsakade av den låga sysselsättningsgraden och utanförskapet<br />
i Lindängen. Rapporten visar också att de offentliga<br />
aktörernas kostnader växer snabbt ju längre utanförskapet<br />
varar. Fastighetsbeståndet på Lindängen karaktäriseras till viss<br />
del av långvarigt bristande underhåll, trångboddhet och hög<br />
energianvändning. Huvuddelen av barnen på Lindängeskolan<br />
(där 46 % av eleverna lämnade årskurs 9 läsåret 2010/2011<br />
med godkänt i alla ämnen, jämfört med 68 % nio år tidigare),<br />
bor i hyreslägenheterna runt Lindängens centrum 4 .<br />
3 http://www.di.se/artiklar/2012/8/8/miljonprogrammen-en-tickandeekonomisk-bomb/<br />
4 http://pejl.svt.se/skola/skane/malmo/fosie/1280083_lindangeskolan/<br />
164
Med en lyckad renovering av existerande bebyggelse kan den<br />
bild som idag präglar Lindängen förändras. Detta kan också<br />
förändra de kalkyler som behöver ligga till grund för förtätande<br />
nybyggnation i Lindängen. Flera av fastighetsägarna i<br />
Lindängen har planer för nybyggnation, planer som idag inte<br />
kan ges lönsamhet på grund av för låga fastighetsvärden i<br />
området.<br />
Förstudien Bygga om Dialogen pågår till och med 2013<br />
och kommer därefter förutsätta politiska beslut om genomförande.<br />
Åtgärdsförslag 2: Amirals<strong>stad</strong>en<br />
Kommissionens samlade rekommendationer pekar bland annat<br />
på hur fysiska ingrepp i <strong>stad</strong>smiljön kan utgöra ett verktyg<br />
för att å<strong>stad</strong>komma hälsofrämjande miljöer, minska segregation,<br />
överbrygga barriärer, förbättra tillgänglighet, öka trygghet<br />
och tillit, öka delaktighet, öka attraktion och inte minst<br />
fungera som en tydlig signal om att en förändring är på gång.<br />
Med ett <strong>stad</strong>sförädlingsprojekt vid Amiralsgatan och<br />
kontinentalbanan kan en mängd av de redovisade åtgärderna<br />
integreras. Fysiska satsningar och nya kopplingar kan utnyttjas<br />
som motor för att förbättra ovanstående sociala faktorer och<br />
förbättra områdets identitet och status. Genom att vitalisera<br />
och förbinda de kringliggande bo<strong>stad</strong>sområdena med<br />
hjälp av nya funktioner, nya byggnader, nya bostäder och ny<br />
infrastruktur inklusive en ny tågstation, påverkas de sociala<br />
förutsättningarna.<br />
Idag befäster barriärer, i form av gator och järnväg,<br />
skillnader mellan bo<strong>stad</strong>sområden. Vid kontinentalbanan och<br />
Amiralsgatan kan projektet Amirals<strong>stad</strong>en förädla Annelund,<br />
Östra Sorgenfri, Emilstorp och Rosengård. Amiralsgatan är<br />
en av de barriärer som bör omvandlas från trafikled till <strong>stad</strong>sgata,<br />
med en skala som bättre passar människans behov av<br />
upplevelser och närhet. Kontinentalbanan är en annan tydlig<br />
barriär som kan överbryggas med den nya stationen. Med<br />
ett helhetsgrepp kan dessa åtgärder ge ny kraft och energi till<br />
området.<br />
Amiral<strong>stad</strong>ens ambitionsnivå kommer kräva en egen funktion<br />
med egen politisk ledning och en sammansättning av kompetenser<br />
från <strong>stad</strong>ens samtliga förvaltningar för att borga för ett<br />
tvärsektoriellt angreppssätt. Fastighetsägare, näringsliv, föreningsliv<br />
med flera ska engageras. Stadens basala byggstenar för<br />
att uppnå den attraktiva <strong>stad</strong>en, det vill säga bra skolor, god<br />
hälsa, goda kommunikationer och trygga miljöer intresserar<br />
även <strong>stad</strong>ens företag. Nya samarbetsformer med näringslivet<br />
kan alltså vara en framkomlig väg. Boende och verksamma i<br />
området ska bjudas in att delta i processen.<br />
Ambitionen är att med fysiska investeringar nå sociala,<br />
miljömässiga och ekonomiska mål. Det betyder att projektet<br />
inte bara ska inbegripa nya rumsliga förändringar, utan även<br />
undersöka nya arbetsformer, nya organisationsstrukturer med<br />
nya samarbetspartners och nya ekonomiska modeller. Samma<br />
metod/modell ska givetvis kunna användas för att mobilisera<br />
boende, överbrygga barriärer och utjämna skillnader i andra<br />
områden i <strong>Malmö</strong>, exempelvis i Holma-Kroksbäck.<br />
Initialt bör förstudier göras som genererar projektplan<br />
och finansiering. Idag saknas de breda och sammanvägda<br />
företags- och samhällsekonomiska kalkyler som kan ligga till<br />
grund för en hållbar finansiering av ett verkligt projekt. Beräkningar<br />
motsvarande de som nämnts i ”Förtätningsstudie längs<br />
Eriksfältsgatan i <strong>Malmö</strong>” och ”Bygga om Dialogen” kan ligga<br />
till grund för att föra samman fler aktörer med ett långsiktigt<br />
intresse av en hållbar förändring av området, där arbetet med<br />
Amirals<strong>stad</strong>en också blir ett redskap för lokal mobilisering<br />
och lokalt jobbskapande. Målet bör vara att de förslag som<br />
utarbetas leder till verklig positiv förändring hos så många<br />
malmöbor som möjligt i deras vardag.<br />
165
Kommission för ett socialt hållbart <strong>Malmö</strong> är en oberoende kommission<br />
med uppdrag från <strong>Malmö</strong> <strong>stad</strong> att ta fram mål och strategier för att<br />
minska skillnader i hälsa. Det här är slutrapporten.<br />
Läs mer på www.malmo.se/kommission