Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling ...
Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling ...
Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling ...
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
FYSS<br />
<strong>Fysisk</strong> <strong>aktivitet</strong> i <strong>sjukdomsprevention</strong><br />
<strong>och</strong> <strong>sjukdomsbehandling</strong><br />
Yrkesföreningar för <strong>Fysisk</strong> Aktivitet (YFA)<br />
statens folkhälsoinstitut<br />
www.fhi.se
FYSS<br />
<strong>Fysisk</strong> <strong>aktivitet</strong> i <strong>sjukdomsprevention</strong><br />
<strong>och</strong> <strong>sjukdomsbehandling</strong><br />
Yrkesföreningar för <strong>Fysisk</strong> Aktivitet (YFA)<br />
statens folkhälsoinstitut<br />
www.fhi.se
© yrkesföreningar för fysisk <strong>aktivitet</strong> 2003<br />
statens folkhälsoinstitut, rapport nr 2003:44<br />
issn: 1651-8624<br />
isbn: 91-7257-235-3<br />
redaktör: agneta ståhle, yrkesföreningar för fysisk <strong>aktivitet</strong><br />
redaktion: yrkesföreningar för fysisk <strong>aktivitet</strong> – jan henriksson, ordförande.<br />
för statens folkhälsoinstitut – johan tranquist, utredare<br />
<strong>och</strong> marie ekbom, produktionsledare<br />
design: pangea design<br />
grafisk produktion: sandler mergel<br />
omslagsfotografi: sjöberg <strong>och</strong> kommentus blanketter<br />
tryck: sandvikens tryckeri, sandviken 2003<br />
english title: physical activity in the prevention and treatment of disease<br />
yrkesföreningar för fysisk <strong>aktivitet</strong>, karolinska institutet, 171 77 stockholm<br />
alla rättigheter förbehållna. mångfaldigande av innehållet i denna bok, helt<br />
eller delvis, är enligt lagen om upphovsmannarätt förbjudet utan skriftligt<br />
medgivande från yrkesföreningar för fysisk <strong>aktivitet</strong>. gäller även för<br />
undervisningsbruk <strong>och</strong> innefattar varje form av mångfaldigande genom<br />
tryckning, duplicering, stencilering, bandinspelning, video etc.
fyss – innehåll 3<br />
Innehåll<br />
Förord _______________________________________________________________ 5<br />
Bakgrund _____________________________________________________________ 7<br />
1. Allmänna effekter av fysisk <strong>aktivitet</strong> ______________________________________ 9<br />
2. <strong>Fysisk</strong> <strong>aktivitet</strong> på recept ______________________________________________ 33<br />
3. <strong>Fysisk</strong> <strong>aktivitet</strong> på recept – FaR ® – erfarenheter från ett pilotprojekt ___________ 45<br />
4. Upplevd ansträngning som hjälp att styra motionsintensiteten ______________ 53<br />
5. Allmänna rekommendationer om fysisk <strong>aktivitet</strong> __________________________ 65<br />
6. Alkoholmissbruk/beroende ___________________________________________ 71<br />
7. Artros _____________________________________________________________ 81<br />
8. Astma ____________________________________________________________ 93<br />
9. Barn _____________________________________________________________ 103<br />
10. Cancer ___________________________________________________________ 115<br />
11. Cystisk fibros _____________________________________________________ 121<br />
12. Depression _______________________________________________________ 131<br />
13. Diabetes mellitus – typ 1-diabetes ____________________________________ 139<br />
14. Diabetes mellitus – typ 2-diabetes ____________________________________ 147<br />
15. Hjärtrytmrubbningar _______________________________________________ 157<br />
16. Hjärtsvikt ________________________________________________________ 167<br />
17. Hypertoni ________________________________________________________ 183<br />
18. Infektioner, fysisk <strong>aktivitet</strong> <strong>och</strong> idrott __________________________________ 193<br />
19. Klimakteriet ______________________________________________________ 201<br />
20. Kranskärlssjukdom ________________________________________________ 211<br />
21. Kronisk njursvikt __________________________________________________ 225<br />
22. Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) _______________________________ 237<br />
23. Kroniska ryggbesvär _______________________________________________ 247<br />
24. Lipider __________________________________________________________ 259<br />
25. Mag-tarmkanalens sjukdomar _______________________________________ 265<br />
26. Multipel skleros __________________________________________________ 277<br />
27. Obesitas ________________________________________________________ 291<br />
28. Osteoporos ______________________________________________________ 301<br />
29. Parkinsons sjukdom _______________________________________________ 311
4 fyss – innehåll<br />
30. Perifera kärlsjukdomar _____________________________________________ 317<br />
31. Resttillstånd efter polio _____________________________________________ 323<br />
32. Reumatoid artrit ___________________________________________________ 335<br />
33. Smärta __________________________________________________________ 345<br />
34. Stroke/slaganfall __________________________________________________ 357<br />
35. Traumatiska ryggmärgsskador _______________________________________ 369<br />
36. Yrsel <strong>och</strong> balansrubbningar __________________________________________ 381<br />
37. Äldre ____________________________________________________________ 391<br />
38. Hälsoaspekter på styrketräning ______________________________________ 399<br />
39. Träningsformer ___________________________________________________ 409
fyss – förord 5<br />
Förord<br />
En ökning av den fysiska <strong>aktivitet</strong>en tillhör de åtgärder som skulle ha den största positiva<br />
effekten på svenska folkets hälsa. Skulle alla följa rådet om minst en halv timmes motion<br />
varje dag, exempelvis i form av en rask promenad, skulle sjukvårdskostnaderna minska<br />
dramatiskt.<br />
En stor del av det svenska folket motionerar regelbundet <strong>och</strong> det finns tecken på att<br />
denna andel ökar. Tyvärr finns det också motverkande krafter. Vardagsmotionen, i form av<br />
den fysiska <strong>aktivitet</strong> vi får på våra jobb eller på väg till <strong>och</strong> från våra arbeten, minskar.<br />
Tillgången på utrymmen för spontan rörelse minskar. Trafikmiljön gör det svårt att cykla<br />
till jobbet. Grupper som långvarigt sjukskrivna <strong>och</strong> många äldre nås inte av <strong>aktivitet</strong>er som<br />
syftar till ökad fysisk <strong>aktivitet</strong>.<br />
Sjukvården har en nyckelroll i detta sammanhang. De flesta människor kommer i kontakt<br />
med vården. Läkare <strong>och</strong> andra personalgrupper inom vården har en stor auktoritet <strong>och</strong><br />
de flesta patienter försöker följa de råd <strong>och</strong> ordinationer som ges.<br />
Samtidigt kan konstateras att varken den förebyggande eller terapeutiska potentialen i<br />
fysisk <strong>aktivitet</strong> utnyttjas fullt ut. Regelbunden motion har en mycket väl säkerställd effekt<br />
vid exempelvis diabetes <strong>och</strong> hjärt-kärlsjukdomar, som står för en mycket stor andel av de<br />
samlade vårdkostnaderna. Kombineras fysisk <strong>aktivitet</strong> med förändrade matvanor <strong>och</strong> rökstopp,<br />
finns det data som tyder på att man kan uppnå en halvering av dödligheten i hjärtkärlsjukdomar.<br />
<strong>Fysisk</strong> <strong>aktivitet</strong> har en mycket kraftig hälsofrämjande effekt <strong>och</strong> sannolikt också en<br />
förebyggande effekt vid så olikartade sjukdomar som depression, tjocktarmscancer <strong>och</strong><br />
högt blodtryck. I en del fall kan fysisk <strong>aktivitet</strong> ersätta läkemedel <strong>och</strong> i andra minska<br />
behovet av mediciner.<br />
Det borde vara lika naturligt att ordinera fysisk <strong>aktivitet</strong> som andra verksamma<br />
behandlingsmetoder. Den här skriften syftar till att ge nödvändig kunskap för detta.<br />
Jag vill tacka samtliga författare till de enskilda kapitlen i denna kunskapssammanställning<br />
för ett mycket gott arbete. Jag vill också tacka professor Jan Henriksson <strong>och</strong><br />
övriga medlemmar i YFA – Yrkesföreningar för <strong>Fysisk</strong> Aktivitet – för detta initiativ <strong>och</strong> för<br />
det goda samarbetet som möjliggjort denna produktion. Jag vill dessutom rikta ett särskilt<br />
tack till medicine doktor Agneta Ståhle som varit redaktör för detta omfattande arbete,<br />
samt till Apoteket AB som erbjudit sig att handha lagring, transport <strong>och</strong> distribution av<br />
FYSS ut till hälso- <strong>och</strong> sjukvården.<br />
Gunnar Ågren<br />
Generaldirektör<br />
Statens folkhälsoinstitut
6 fyss
fyss – bakgrund 7<br />
Bakgrund<br />
Yrkesföreningar för <strong>Fysisk</strong> Aktivitet (YFA) startade sin verksamhet under hösten 1998,<br />
som ett fristående utskott inom Svensk Idrottsmedicinsk Förening, Svenska Läkaresällskapets<br />
sektion för Idrottsmedicin. Målsättningen var att, med representation av olika<br />
yrkeskategorier, utgöra ett nationellt kraftcentrum för att främja fysisk <strong>aktivitet</strong> bland den<br />
svenska befolkningen. Detta skulle ske dels genom att sprida kunskaper om ”effektiva”<br />
metoder rörande träning <strong>och</strong> motion i hälsobefrämjande <strong>och</strong> sjukdomsbehandlande syfte,<br />
dels genom att ta initiativ till lokalt arbete i landsting, kommuner, frivilliga organisationer<br />
etc. Statens folkhälsoinstitut (FHI), beviljade genom sina dåvarande ansvariga för<br />
motionsfrågor, Annika Strandell <strong>och</strong> Ewy Thörnqvist, igångsättningsmedel <strong>och</strong> har också<br />
därefter generöst stött projektet ekonomiskt, under de senaste åren med Johan Tranquist i<br />
den ledande rollen. YFA är sedan april 2003 organiserad som en självständig delförening<br />
inom Svensk Idrottsmedicinsk Förening.<br />
På ett möte med YFA:s styrelse i mars 1999 togs beslutet att utforma en nätbaserad<br />
informationskälla, främst för personal verksam inom olika delar av sjukvården, som<br />
sammanfattade i vilken utsträckning fysisk <strong>aktivitet</strong> kan användas för att förebygga <strong>och</strong><br />
behandla olika sjukdomstillstånd. Detta skulle kombineras med råd om lämpliga motions<strong>aktivitet</strong>er<br />
<strong>och</strong> även innefatta risker med fysisk <strong>aktivitet</strong> för olika patientgrupper. För detta<br />
ändamål kontaktades en rad svenska experter inom olika yrkeskategorier för att beskriva<br />
olika sjukdomsområden, inklusive normaltillståndet. Den nätbaserade hemsidan kom att<br />
heta <strong>Fysisk</strong> <strong>aktivitet</strong> i Sjukdomsprevention <strong>och</strong> Sjukdomsbehandling, FYSS<br />
(www.fyss.se). Namnet FYSS var en idé från den förre YFA-styrelsemedlemmen, läkaren<br />
Dan Leijonwall. Den första versionen gjordes tillgänglig i oktober 2001 <strong>och</strong> dagens mer<br />
fullständiga version har funnits sedan sommaren 2002. Under innevarande år har alla kapitel<br />
reviderats <strong>och</strong> flera nya har tillkommit. För att ytterligare öka tillgängligheten, publiceras<br />
härmed den första upplagan av FYSS i tryckt version för gratis distribution till<br />
svensk sjukvård. Detta har kunnat realiseras genom att FHI, genom beslut av dess<br />
generaldirektör Gunnar Ågren, står för tryckkostnader <strong>och</strong> Apoteket AB för distribution.<br />
En version avsedd för allmänheten kommer att finnas tillgänglig på alla svenska apotek i<br />
början av 2004. Den nuvarande YFA-styrelsen, som fått ansvaret att slutföra denna del av<br />
FYSS-projektet, består av medicine doktor Mats Börjesson, Göteborg, sjukgymnast Kajsa<br />
Gilenstam, Umeå, professor Eva Jansson, Stockholm, sjuksköterska Eva Kohl,<br />
Stockholm, folkhälsovetare Matti Leijon, Linköping, idrottslärare Anders Raustorp,<br />
Kalmar, <strong>och</strong> undertecknad. I styrelsen ingår även den engagerade redaktören för FYSS,<br />
specialistsjukgymnast <strong>och</strong> medicine doktor Agneta Ståhle, Stockholm. FYSS-projektets<br />
fortskridande har även byggt på viktiga insatser från flera tidigare medlemmar i<br />
YFA-styrelsen, från flera nuvarande <strong>och</strong> tidigare anställda på FHI samt från Svensk<br />
Idrottsmedicinsk Förenings kanslist Ann-Kristin Andersson.<br />
Stockholm i september 2003<br />
Jan Henriksson, professor,<br />
Ordförande i Yrkesföreningar för <strong>Fysisk</strong> Aktivitet
8 fyss
fyss – allmänna effekter av fysisk <strong>aktivitet</strong> 9<br />
1. Allmänna effekter av fysisk <strong>aktivitet</strong><br />
Författare<br />
Jan Henriksson, professor,<br />
Carl Johan Sundberg, docent,<br />
Institutionen för fysiologi <strong>och</strong> farmakologi, Karolinska Institutet, Stockholm<br />
Introduktion<br />
Kroppens alla vävnader <strong>och</strong> vår arvsmassa ser i stort likadana ut som hos våra förfäder för<br />
tiotusentals år sedan. Människokroppen är byggd för rörelse. Kropp <strong>och</strong> själ mår bra av<br />
fysisk <strong>aktivitet</strong>. De flesta organ <strong>och</strong> vävnader påverkas av arbete <strong>och</strong> anpassar sig till regelbunden<br />
träning. Regelbunden fysisk <strong>aktivitet</strong> minskar påtagligt risken för prematur död.<br />
Detta avsnitt är fokuserat på omedelbara effekter av fysiskt arbete <strong>och</strong> långsiktiga effekter<br />
av regelbunden fysisk <strong>aktivitet</strong>/uthållighetsträning. För fördjupning <strong>och</strong> referenser hänvisas<br />
dels till läroböcker <strong>och</strong> översiktsartiklar inom träningsfysiologilitteraturen (1–5),<br />
dels till mera riktade referenser som anges i respektive avsnitt.<br />
<strong>Fysisk</strong> <strong>aktivitet</strong> kan utföras vid olika intensitet. Ju högre intensitet, desto större blir den<br />
omedelbara påverkan på olika kroppsfunktioner. Syrgaskonsumtionen, som är direkt<br />
kopplad till kaloriåtgången, stiger från en kvarts liter per minut i vila till lite mer än 1 liter<br />
per minut vid en lugn promenad. Vid maximalt arbete ökar den till mellan 2,5 <strong>och</strong> 7 liter<br />
per minut, det vill säga upp till 10–25 gånger viloomsättningen.<br />
Storleken på den maximala syreupptagningsförmågan beror av träningsgrad, gener,<br />
ålder, kroppsstorlek med mera. Vidare ökar pulsen <strong>och</strong> hjärtats minutvolym. Andningen<br />
flerfaldigas, blodtrycket ökar något, kroppstemperaturen stiger, hjärtats <strong>och</strong> musklernas<br />
genomblödning ökar, det bildas mer mjölksyra <strong>och</strong> frisättningen av hormoner som adrenalin,<br />
tillväxthormon <strong>och</strong> kortisol ökar.<br />
Det finns ett flertal faktorer som kan begränsa prestationsförmågan. Vid helkroppsarbete<br />
anses det allmänt att den centrala cirkulationen (hjärtat) utgör begränsningen för<br />
den maximala syreupptagningsförmågan. När det gäller uthållighet sitter begränsningen<br />
mer i muskulaturens kolhydratlager <strong>och</strong> mitokondrieinnehåll. Detta brukar i engelskspråkig<br />
litteratur kallas metabolic fitness <strong>och</strong> innefattar även förekomst av vissa transportmolekyler,<br />
buffertkapacitet, kärltäthet med mera.
10 fyss – allmänna effekter av fysisk <strong>aktivitet</strong><br />
Vad bestämmer svaret på träning?<br />
Ett flertal faktorer avgör hur mycket en person förbättras om den fysiska <strong>aktivitet</strong>sgraden<br />
ökar. En viktig faktor är träningsgraden när träningsperioden inleds. Den som är inaktiv<br />
<strong>och</strong> otränad förbättras relativt sett mer än den som är vältränad. Träningseffekterna är<br />
specifika för de organ <strong>och</strong> vävnader som tränas <strong>och</strong> belastas. Endast de muskler som<br />
används anpassar sig <strong>och</strong> endast de skelettdelar som belastas blir starka. Träningsperiodens<br />
längd spelar också stor roll. Även om en del träningseffekter kan ses redan efter en<br />
förvånansvärt kort tid, någon till några veckor, blir effekterna avsevärt större om träningen<br />
fortgår många månader till år. Naturligtvis ”planar” träningseffekten ut allteftersom <strong>och</strong> så<br />
småningom krävs en hel del träning enbart för att vidmakthålla konditionsnivån.<br />
Tre andra viktiga faktorer är träningspassens frekvens (hur ofta utförs träningen?),<br />
duration (hur länge pågår ett pass?) <strong>och</strong> intensitet (hur hårt/intensivt är passet?). Dessa tre<br />
faktorer bestämmer den sammantagna ”träningsdosen”. Ju högre dos, desto högre effekt.<br />
Det bör påpekas att även lägre doser har effekt, om än i lägre utsträckning.<br />
Frekvens<br />
För att fysisk <strong>aktivitet</strong> ska ha maximala prestations- <strong>och</strong> hälsoeffekter måste den ske ofta<br />
<strong>och</strong> regelbundet. Den effekt som ett arbetspass har kan påverka kroppen under flera dygn,<br />
sedan klingar effekten av. Därför rekommenderas daglig fysisk <strong>aktivitet</strong>.<br />
Duration<br />
Ju längre <strong>aktivitet</strong>en pågår, desto större effekt har den i regel. I många fall går det dock att<br />
dela upp det dagliga <strong>aktivitet</strong>spasset i flera separata 10–15-minutersperioder, bara den<br />
sammanlagda tiden blir tillräcklig. En vanlig rekommendation vad gäller tidsomfattningen<br />
är 30 minuters fysisk <strong>aktivitet</strong> per dag.<br />
Intensitet<br />
Ju hårdare ett träningspass är, desto större blir vanligen dess prestations- <strong>och</strong> hälsomässiga<br />
effekter, även om alltför intensiv träning kan leda till försämrade effekter. Goda hälsomässiga<br />
effekter tycks ofta kunna uppnås redan på lägre intensiteter.<br />
Andra faktorer som påverkar utfallet är träningens innehåll. Träningen kan exempelvis ske<br />
med relativt konstant eller med varierande intensitet (intervallträning) <strong>och</strong> med olika storlek<br />
på den muskelmassa som arbetar (arm-, bål- <strong>och</strong> benmuskulatur jämfört med exempelvis<br />
enbart benmuskler). Arvsmassan tycks även spela en relativt stor roll för hur stort<br />
träningssvaret blir, kanske så mycket som en tredjedel av variationen människor emellan.<br />
Ålder kan ha betydelse, dock tycks det inte som om äldre skulle ha en generellt sett sämre<br />
förmåga att öka sin prestation relativt sett. Även kostens sammansättning kan spela en roll.<br />
Klart är att en bristfällig kost försämrar svaret på träning. Kostillskott har dock ingen<br />
bevisad effekt generellt sett.
fyss – allmänna effekter av fysisk <strong>aktivitet</strong> 11<br />
Effekter av akut arbete <strong>och</strong> regelbunden träning<br />
Effekterna av akut arbete beror på en rad faktorer <strong>och</strong> skiljer sig mellan olika vävnader.<br />
Tiden för anpassning till träning varierar från funktion till funktion, vissa processer startar<br />
omedelbart i samband med första träningspasset, andra tar veckor till månader innan de är<br />
märkbara.<br />
Arbetsförmåga <strong>och</strong> upplevd ansträngning<br />
Vid kortvarigt arbete beror den maximala arbetsförmågan till största del på den maximala<br />
syreupptagningsförmågan (6). Denna kan förbättras med 20–50 procent på 2–6 månader<br />
om träningen bedrivs med tillräcklig intensitet. Det föreligger dock en mycket stor intraindividuell<br />
variabilitet i svaret på träning.<br />
För god uthållighet är, förutom en hög maximal syreupptagningsförmåga, skelettmuskulaturens<br />
metabola fitness (se ovan) <strong>och</strong> glykogenlager avgörande. Tillräckligt intag<br />
<strong>och</strong> inlagring av glykogen tillsammans med god förmåga att kunna arbeta på en hög intensitet<br />
under en längre tid (hög mjölksyratröskel) är viktiga faktorer för uthållighet. Mjölksyratröskeln<br />
kan definieras som ”den arbetsintensitet vid vilken mjölksyra inte ansamlas i<br />
ökande grad”. Procentuellt sett ökar den vid uthållighetsträning mer än den maximala<br />
syreupptagningsförmågan.<br />
Även rörelseekonomin kan förbättras med träning. Det går alltså åt mindre energi för<br />
samma mängd utfört arbete, verkningsgraden förbättras. Detta kan vara mycket märkbart<br />
för många <strong>aktivitet</strong>er, för andra, till exempel cykling, är verkningsgraden i stort sett identisk<br />
för alla individer.<br />
Den upplevda ansträngningen på en given belastning, angiven på exempelvis den så<br />
kallade Borg-skalan (7) eller som hjärtfrekvens, minskar påtagligt med träning. Återhämtning<br />
efter arbete förbättras, exempelvis sjunker pulsen betydligt snabbare.<br />
Hjärta<br />
Akut arbete<br />
Under arbete med stora muskelgrupper ställs stora krav på hjärta <strong>och</strong> blodcirkulation.<br />
Skelettmuskulaturens krav på tillförsel av syre <strong>och</strong> näring <strong>och</strong> behovet av ökad borttransport<br />
av koldioxid <strong>och</strong> andra slaggprodukter samt behovet av temperatur- <strong>och</strong> syra-basbalans<br />
förutsätter en ökad blodcirkulation. Med hjälp av det autonoma nervsystemet känns<br />
detta ökade behov av, vilket leder till en ökning av puls <strong>och</strong> hjärtats kontraktionskraft. Från<br />
vilopuls, vanligen 60–80 slag per minut, upp till en puls på cirka 120 slag per minut ökar<br />
hjärtats slagvolym, det vill säga den mängd blod som pumpas ut på varje hjärtslag. Under<br />
arbete ökar hjärtfrekvensen från en vilopuls på cirka 60–80 slag per minut till maxpuls<br />
som kan vara 150–230 slag per minut beroende främst på ålder, men även på individuella
12 fyss – allmänna effekter av fysisk <strong>aktivitet</strong><br />
faktorer. Den ökade kontraktionskraften höjer trycket i hjärtats båda kammare. Pulstakt<br />
<strong>och</strong> kontraktionskraft ökar i proportion till arbetsbelastningen <strong>och</strong> den mängd blod hjärtat<br />
pumpar ut ökar från 5 liter per minut i vila till 25–40 liter per minut vid maximal arbetsintensitet.<br />
Det ökade hjärtarbetet ställer höjda krav på hjärtats egen cirkulation (koronarcirkulationen)<br />
som ökar 5–8 gånger.<br />
Träningseffekter<br />
Effekterna på hjärtat med träning beror, liksom för flertalet organ <strong>och</strong> vävnader, av träningspassens<br />
frekvens, intensitet <strong>och</strong> duration. Efter ett par månaders tillräckligt intensiv<br />
träning är det typiska att pulsen i vila <strong>och</strong> vid submaximalt arbete är sänkt 5–20 slag per<br />
minut, att slagvolymen är 20 procent större eller mer, att hjärtats kontraktilitet förbättrats,<br />
vilket bland annat avspeglas i en ökad ejektionsfraktion (den procent av hjärtats fyllnad<br />
som pumpas ut på ett hjärtslag) vid maximal arbetsintensitet. Den maximala hjärtfrekvensen<br />
är opåverkad eller endast lätt sänkt. Strukturellt har hjärtats inre volym ökat<br />
påtagligt <strong>och</strong> dess väggtjocklek ökat något, vilket sammantaget innebär en ökad hjärtmuskelmassa,<br />
främst beroende på att de enskilda hjärtmuskelcellerna ökat i storlek.<br />
Dessutom har antalet kapillärer <strong>och</strong> mitokondrier blivit fler. Koronarkärlens dilatationsförmåga<br />
förbättras med träning (8).<br />
Skelettmuskulatur<br />
Akut arbete<br />
Akut muskelarbete kräver ökad aktivering av enskilda motoriska enheter <strong>och</strong> rekrytering<br />
av fler motoriska enheter. Vid lågintensivt arbete rekryteras främst motoriska enheter med<br />
långsamma muskelfibrer (typ I) <strong>och</strong> vid mer intensivt arbete rekryteras även fibrer i snabbare<br />
(typ IIa <strong>och</strong> IIx) motoriska enheter.<br />
Muskelarbete kräver mycket energi i form av adenosintrifosfat (ATP). De främsta<br />
energikällorna för ATP-produktion är kolhydrater <strong>och</strong> fettsyror. Kolhydrater lagras i form<br />
av glykogen i lever <strong>och</strong> skelettmuskulatur. Lagren är begränsade <strong>och</strong> måste fyllas på dagligen.<br />
Fettsyrorna lagras mest i fettväven, i princip i obegränsad mängd.<br />
Ett flertal faktorer påverkar valet av energikälla under arbete, exempelvis:<br />
Arbetets intensitet<br />
Energiåtgången är proportionell mot arbetsintensiteten. Under vila täcks energibehovet till<br />
60 procent av fetter <strong>och</strong> vid lågintensivt arbete utvinns ungefär en lika stor andel av energin<br />
från fett som kolhydrat. Under mer intensivt arbete används relativt sett mer kolhydrater.<br />
Detta beror på ett flertal faktorer, bland annat att de snabba, mindre oxidativa <strong>och</strong><br />
mer glykolytiska muskelfibrerna involveras i större utsträckning <strong>och</strong> att muskelcellernas<br />
tillgång till syrgas (syretryck) successivt minskar. Med högre arbetsbelastningar ökar kolhydratbehovet<br />
per tidsenhet mycket kraftigt <strong>och</strong> kan nå över 200 gram per timme. Vid
fyss – allmänna effekter av fysisk <strong>aktivitet</strong> 13<br />
maximalt aerobt arbete förbränns endast kolhydrater <strong>och</strong> vid ännu hårdare, så kallat supramaximalt<br />
arbete, spjälkas ytterligare stora mängder kolhydrater. Ju högre belastningen är,<br />
desto mer mjölksyra (laktat) bildas, vilket gör både muskelvävnad <strong>och</strong> blod surare (lägre<br />
pH). Fettbehovet planar dock snabbt ut vid ökande arbetsbelastning <strong>och</strong> överstiger sällan<br />
20–30 gram per timme. Om arbetet pågår flera timmar kan 50 gram per timme förbrukas.<br />
Den högsta fettkonsumtionen i absoluta tal sker vid en arbetsintensitet motsvarande cirka<br />
två tredjedelar av maximal syreupptagningsförmåga.<br />
Träningsgrad<br />
En vältränad person använder mer fett för energiutvinning <strong>och</strong> är mer ”sparsam” med kolhydrater.<br />
Arbetets duration<br />
Ju längre ett arbetspass pågår, desto större andel fett används. Detta hänger samman med<br />
den gradvisa uttömningen av kroppens kolhydratdepåer.<br />
Dieten<br />
Kostens sammansättning påverkar också vilka energikällor som används. Vid fasta eller<br />
fettrik/kolhydratfattig kost används i större utsträckning fettsyror. Efter så kallad kolhydratladdning<br />
används kolhydrater i större utsträckning, <strong>och</strong> glykogenet, lagringsformen<br />
för kolhydrater, räcker även längre under arbetet.<br />
Kroppstemperaturen<br />
Vid stark nedkylning eller värmebelastning används relativt sett mer kolhydrater.<br />
Tillgången på syrgas<br />
Vid syrebrist, till exempel på hög höjd, används kolhydrater i högre utsträckning.<br />
Vid akut arbete stiger blodflödet kraftigt (50–100 gånger) i de arbetande musklerna. Detta<br />
beror främst på den vasodilatation (kärlvidgning) som framkallas av olika faktorer i<br />
muskulaturen.<br />
Trötthet vid arbete kan bero på många olika faktorer i flera vävnader. Den lokala tröttheten<br />
i muskulaturen kan exempelvis orsakas av ansamling av produkter i ATP-nedbrytningen<br />
eller av brist på glykogen. Vätskebrist påverkar den cirkulerande blodvolymen <strong>och</strong><br />
kan framkalla trötthet.<br />
Träningseffekter<br />
Skelettmuskulaturen är en ytterst anpassningsbar vävnad. Uthållighetsträning påverkar<br />
dess struktur <strong>och</strong> funktion påtagligt.<br />
När det gäller muskulaturens kontraktila funktion har man i en del studier funnit en<br />
ökad aktivering <strong>och</strong> en ökad rekrytering av motoriska enheter efter en tids träning (9). Den<br />
lokala tröttheten i de muskler som tränats minskar.
14 fyss – allmänna effekter av fysisk <strong>aktivitet</strong><br />
Struktur<br />
Muskelfibrernas storlek ändras endast i liten utsträckning vid uthållighetsträning, medan<br />
de naturligtvis kan öka mycket kraftigt om uthållighetsträningen har inslag av styrketräning.<br />
De långsamma fibrerna (typ I) kan bli något större. När det gäller fördelningen mellan<br />
fibertyper minskar andelen typ IIx redan efter en vecka samtidigt som andelen typ IIa<br />
ökar. Överföringen till typ I (långsamma) fibrer är mycket begränsad på kort sikt, även om<br />
andelen långsamt protein ökar i många fibrer, men blir mycket märkbar efter flerårig träning.<br />
Mängden mitokondrier ökar markant (se nedan). De små hårkärlen, kapillärerna,<br />
ökar också i förekomst. Detta förbättrar blodflödet <strong>och</strong> förlänger genomblödningstiden i<br />
vävnaden, vilket underlättar utbytet av syrgas <strong>och</strong> näringsämnen. Hos människa, till skillnad<br />
från vissa djur, tycks det dock vara svårt att påverka myoglobinhalten med träning.<br />
Transportkapacitet<br />
Förekomsten av så kallade glukostransportörer (GLUT-4) i skelettmuskelcellens membran<br />
ökar direkt i samband med ett träningspass <strong>och</strong> än mer efter en tids träning. Detta ökar<br />
känsligheten för insulin <strong>och</strong> den så kallade toleransen för socker (glukos). På kapillärväggen<br />
<strong>och</strong> i muskelcellen ökar förekomsten av fettsyrebindande proteiner. Träning förbättrar<br />
dessutom förekomsten av särskilda transportmolekyler för fettsyror in i muskelcellen<br />
<strong>och</strong> in i dess mitokondrier samt för mjölksyra (laktat) ut ur muskelcellen. Detta ökar<br />
transportkapaciteten markant. Vidare, redan inom några dagar, ökar <strong>aktivitet</strong>en av<br />
natrium-kaliumpumparnas ATPas (enzymhastigheten), vilket sannolikt förbättrar förmågan<br />
att återställa jonbalansen (kontraktiliteten) efter muskelarbetets slut (10).<br />
Näringslager<br />
Mängden inlagrad kolhydrat (i form av glykogen) <strong>och</strong> fettsyror (i form av triglycerider)<br />
kan mer än fördubblas (glykogen tre- till fyrdubblas) med träning.<br />
Enzymer<br />
Mängden fettsyrenedbrytande enzymer ökar mycket snabbt efter träning vilket underlättar<br />
fettsyreanvändningen. Mitokondrietätheten <strong>och</strong> den aeroba kapaciteten ökar relativt snart<br />
efter träning. Redan efter 4–6 veckor kan en 30–40-procentig ökning ses. Tränade har 3–4<br />
gånger högre värden än otränade.<br />
Metabolism vid arbete<br />
Efter bara några veckors träning erhålls en högre ”metabol träningsgrad”, det vill säga kolhydrater<br />
”sparas” <strong>och</strong> fett används i högre utsträckning för energiutvinning vid arbete på<br />
en given submaximal belastningsnivå. Dessa påtagliga skillnader i substratval beror bland<br />
annat på högre mitokondrietäthet <strong>och</strong> en ökad transportkapacitet för fettsyror. Produktionen<br />
<strong>och</strong> koncentrationen av mjölksyra är lägre vid given belastning. Dessutom är<br />
buffertkapaciteten för laktat förbättrad (11)<br />
Vid maximalt arbete (högre efter träning) är laktatkoncentrationen signifikant högre.
fyss – allmänna effekter av fysisk <strong>aktivitet</strong> 15<br />
Mekanismer<br />
Under akut arbete förändras skelettmuskelcellernas yttre <strong>och</strong> inre miljö. Hormoner <strong>och</strong><br />
tillväxtfaktorer omger <strong>och</strong> binds till cellerna i större utsträckning. Inne i cellerna stiger<br />
temperatur, kalciumhalt <strong>och</strong> förekomst av ATP-molekylens nedbrytningsprodukter.<br />
Samtidigt sjunker pH <strong>och</strong> syretryck. Dessa <strong>och</strong> andra faktorer påverkar direkt <strong>och</strong>/eller<br />
indirekt en rad proteiner i skelettmuskulaturen. Exempelvis påverkas fosforyleringsgraden<br />
av så kallade mitogenaktiverade proteinkinaser vilka i sin tur påverkar processer<br />
som styr anpassningen till träning, exempelvis vissa geners <strong>aktivitet</strong>sgrad. Tilläggas bör<br />
att endast de muskler som används/tränas anpassar sig, träningen är alltså specifik.<br />
Blod<br />
Akut arbete<br />
Vid arbete sväller de arbetande musklerna upp något, vilket beror på att alla de metaboliter<br />
som bildas i muskelcellerna ”drar ut” vätska från blodet. Detta vätskeutträde till de arbetande<br />
musklerna minskar direkt blodvolymen något, vilket gör att koncentrationen av<br />
hemoglobin (blodvärdet) ökar med 5–15 procent. Efter arbete återgår detta igen.<br />
Förekomsten av vita blodkroppar ökar också kraftigt under arbete, till största del därför att<br />
vita blodkroppar ”lösgörs” från lymfatisk vävnad, exempelvis lymfknutor <strong>och</strong> mjälte.<br />
Träningseffekter<br />
Regelbunden uthållighetsträning medför en påtaglig ökning av både plasma <strong>och</strong> blodkroppar,<br />
vilket tillsammans ökar blodvolymen med 10–15 procent eller mer (12). Plasmaexpansionen<br />
börjar redan under den första veckan efter det första träningspasset. En förändring<br />
av blodkropparnas andel av blodet, som är mindre relativt sett, kan detekteras först<br />
efter några veckor. Eftersom plasmavolymen expanderar mer, kommer blodkroppsandelen<br />
att sjunka på grund av utspädning. Därför får, paradoxalt nog kan det tyckas, en person ofta<br />
ett lägre Hb efter en tids träning trots en högre total mängd röda blodkroppar. Den ökade<br />
blodvolymen ökar det venösa återflödet <strong>och</strong> den slutsystoliska fyllnaden vilket bidrar till<br />
att öka slagvolymen <strong>och</strong> sänka hjärtfrekvensen i vila <strong>och</strong> vid submaximalt arbete.<br />
Mekanismer<br />
Den ökade plasmavolymen beror sannolikt på hormonella faktorer som ökar vätskeretentionen<br />
<strong>och</strong> av en ökad albuminsyntes som binder mer vätska i plasman. Den ökade blodkroppsbildningen<br />
beror sannolikt på en ökning av erytropoetin- (EPO) koncentrationen.
16 fyss – allmänna effekter av fysisk <strong>aktivitet</strong><br />
Blodfetter<br />
Akut arbete<br />
Signifikanta förändringar i blodfettnivåer ses efter ett enstaka arbetspass, med ökade<br />
nivåer av HDL-kolesterol (4–43 procent), speciellt subfraktionerna 2 <strong>och</strong> 3, kopplade till<br />
minskning av nivåerna av triglycerider <strong>och</strong> VLDL (very low density lipoproteins). Dessa<br />
förändringar kvarstår 24 timmar efter arbetets slut (13). Man har även angivit en arbetsbelastning<br />
motsvarande 5 kilometers löpning på en intensitet motsvarande mjölksyratröskeln<br />
som ett tröskelvärde för att uppnå dessa förändringar (14).<br />
Ett arbetspass, exempelvis en timmes snabb promenad, utförd inom 24 timmar före en<br />
fettrik måltid gör att ökningen i blodfetter i samband med måltiden blir signifikant lägre än<br />
om inget arbetspass utförts (15). Detta kan sannolikt delvis förklaras av att enzymet<br />
lipoproteinlipas i skelettmuskulaturens kapillärer aktiveras av arbetet <strong>och</strong> ökar sin nedbrytning<br />
av de fettmolekyler (triglycerider) som flyter igenom kapillärerna, samt delvis av<br />
en minskad sekretion av triglycerider från levern. Man tror att båda dessa effekter är kopplade<br />
till den energibrist (sänkta nivåer av energisubstrat) som föreligger i skelettmuskulatur<br />
<strong>och</strong> lever efter ett arbetspass av tillräcklig längd (16).<br />
Träningseffekter<br />
Förändringar i blodfetternas sammansättning med träning tillhör de förändringar som man<br />
tror ligger bakom den minskade risken för hjärt-kärlsjukdomar hos tränade individer.<br />
<strong>Fysisk</strong>t vältränade individer har normalt högre nivåer av HDL-kolesterol (high density<br />
lipoproteins) <strong>och</strong> lägre halter av triglycerider än otränade individer. Ökningen i HDLkolesterol<br />
anses speciellt viktig på grund av dess roll i den process (reverse cholesterol<br />
transport) varmed kroppen drar ut kolesterol från perifera vävnader för transport till levern<br />
<strong>och</strong> utsöndring. Andra förändringar vid långvarig träning, dock inte lika konstant<br />
förekommande, är lägre nivåer av total-kolesterol <strong>och</strong> LDL-kolesterol (low density<br />
lipoproteins). Man har angivit de ungefärliga träningsvolymer som krävs för att erhålla<br />
dessa positiva effekter av träning som motsvarande 2,5–3 mil i veckan joggning eller<br />
snabb promenad, det vill säga en träningsrelaterad energiförbrukning av 1 200–2 200 kcal<br />
per vecka. Högre träningsvolymer medför ytterligare positiva effekter. Med denna<br />
motionsnivå kan man, för båda könen, förvänta sig att HDL-kolesterolnivån ökar med<br />
10–20 procent <strong>och</strong> att triglyceridnivån minskar med mellan 10 <strong>och</strong> 30 procent (17) (ytterligare<br />
information finns i kapitlet Lipider).
Den kraftigt minskade risken hos regelbundet tränande personer för plötsligt död eller akut<br />
hjärtinfarkt under ett arbetspass antyder att långvarig träning ger upphov till förändringar<br />
som motverkar den ökade blodplättsaggregationstendensen vid ett arbetspass. Detta har<br />
också visats (22). En annan viktig förklaring är att mekanismen för återupplösning av<br />
blodproppar, fibrinolys, är ökad hos personer som tränar regelbundet (23). Andra möjliga<br />
förklaringar till att blodproppstendensen är minskad hos tränade personer kan vara att träfyss<br />
– allmänna effekter av fysisk <strong>aktivitet</strong> 17<br />
Blodets koagulationsfaktorer <strong>och</strong> blodplättarnas<br />
egenskaper<br />
Akut arbete<br />
Ett arbetspass leder till en signifikant ökning av antalet blodplättar i blodet. Detta kan inte<br />
förklaras av den minskade plasmavolymen vid akut arbete (se ovan), utan beror sannolikt<br />
på en frisättning av blodplättar från olika organ, exempelvis mjälte, benmärg <strong>och</strong> från<br />
lungkretsloppet. En aktivering av blodplättar har också observerats, vanligen mätt som<br />
förekomst av proteinet P-selectin på blodplättarnas yta, med ökad blodplättsaggregationstendens<br />
samt ökad bildning av trombin <strong>och</strong> fibrin med minskad koagulationstid under ett<br />
arbetspass, främst hos otränade personer. Det är främst högre arbetsintensiteter som ger<br />
dessa potentiellt negativa effekter av fysiskt arbete. Undersökningar på individer med<br />
koronarsjukdom ger ett klart stöd till teorien att blodplättsaggregation <strong>och</strong> aktivering ökas<br />
genom fysisk <strong>aktivitet</strong>. Intressant nog tycks denna ökning inte hämmas av acetylsalicylsyra<br />
som normalt är en effektiv behandling vid tillstånd med ökad blodproppstendens (18).<br />
Dessa resultat kan jämföras med vad man vet angående risken att drabbas av hjärtinfarkt<br />
i samband med fysisk ansträngning. Det bör påpekas att det är relativt ovanligt att<br />
en hjärtinfarkt utlöses av fysisk ansträngning, endast cirka 5 procent av hjärtinfarkter sker<br />
under eller inom en timme efter fysisk ansträngning. Av dessa fall kan 70 procent relateras<br />
till koronarocklusion genom en blodplättsrik blodpropp. Den definition av fysisk<br />
ansträngning som brukar användas i dessa sammanhang är en energiförbrukning som är 6<br />
gånger högre än energiförbrukningen i sittande vila (6 metabola ekvivalenter eller 6<br />
MET), vilket ungefär motsvarar lätt joggning eller snöskottning. Om risken att drabbas av<br />
hjärtinfarkt under en slumpvis vald timme är 1, är risken inom en timme efter fysisk<br />
ansträngning i en undersökning angiven till 107 (19) <strong>och</strong> i en annan till 7 (20). Detta gäller<br />
för otränade personer som sällan (mindre än en gång per vecka) utsätter sig för denna grad<br />
av ansträngning. Regelbunden träning utgör ett starkt skydd mot den ökade hjärtinfarktrisken<br />
i samband med fysisk ansträngning, <strong>och</strong> risken är bara 2,5 gånger (19) respektive<br />
1,3 gånger (20) högre än i vila för personer som tränar regelbundet (> 6 MET minst 4–5<br />
dagar per vecka). För dessa personer är risken att överhuvudtaget få en hjärtinfarkt mindre<br />
än hälften jämfört med otränade personer (21).<br />
Träningseffekter
18 fyss – allmänna effekter av fysisk <strong>aktivitet</strong><br />
ning leder till ökade nivåer av prostaglandin, bland annat till följd av ökad HDL-kolesterol,<br />
<strong>och</strong> av ökad halt kväveoxid, som båda hämmar blodproppsbildningen.<br />
Kärl, blodtryck <strong>och</strong> blodflödesfördelning<br />
Akut arbete<br />
Det arteriella blodtrycket beror på hjärtminutvolymen <strong>och</strong> det perifera motståndet i kärlträdet.<br />
Under ett akut arbetspass ökar hjärtminutvolymen påtagligt samtidigt som det perifera<br />
motståndet minskar kraftigt, om än inte i samma grad som hjärtminutvolymökningen.<br />
Detta medför att medelartärtrycket ökar, nästan helt beroende av en systolisk blodtrycksökning<br />
i proportion till arbetsintensiteten. Vid maximal intensitet är blodtrycket, mätt över<br />
armartär, 200–240 mmHg. Förändringen i motstånd är inte likformig i kroppens olika vävnader.<br />
I de arbetande musklernas <strong>och</strong> hjärtats kärl sker en kraftig kärlvidgning med åtföljande<br />
motståndsminskning. Detta medför att skelettmuskulaturens andel av blodflödet i<br />
vila ökar från cirka en femtedel (av 5 liter per min) till närmare fyra femtedelar (av 20–25<br />
liter per minut) under arbete. I andra kärlbäddar, såsom mag-tarmkanal, njurar <strong>och</strong> i<br />
vilande skelettmuskulatur sker en sammandragning av motståndskärlen vilket minskar<br />
den relativa genomblödningen i dessa områden. Under hårt arbete, särskilt om arbetet är<br />
långvarigt <strong>och</strong> sker i hög omgivningstemperatur, mottar huden en relativt större andel av<br />
blodflödet. Under timmarna efter ett akut arbetspass sjunker blodtrycket med 5–20 mmHg<br />
under det normala viloblodtrycket.<br />
Träningseffekter<br />
Forskare trodde till för bara ett decennium sedan att kärlen, förutom kapillärerna, var relativt<br />
passiva rör som inte kunde ändras med träning. Det har dock visat sig att träning förbättrar<br />
funktion <strong>och</strong> struktur i kärl som försörjer de skelettmuskler som tränas <strong>och</strong> i hjärtmuskeln.<br />
Dilatationsförmågan i arterioli förbättras <strong>och</strong> den inre volymen i större artärer<br />
ökas. Tack vare detta <strong>och</strong> den ökade kapillariseringen kan en ännu större andel av blodflödet<br />
styras till de arbetande skelettmusklerna. Dessa <strong>och</strong> andra mekanismer, såsom ökad<br />
parasympatikus<strong>aktivitet</strong>, minskad frisättning av adrenalin <strong>och</strong> noradrenalin (se avsnittet<br />
om hormonsystemet), bidrar till att något sänka viloblodtrycket hos normotensiva trots en<br />
ökad blodvolym.<br />
Mekanismer<br />
Genom den ”friktion” blodets flöde utövar mot kärlväggen (engelska: shear stress), induceras<br />
bland annat kväveoxidsyntas, det enzym som bidrar till bildningen av NO (kväveoxid).<br />
NO slappar av den glatta muskulaturen <strong>och</strong> kärlen öppnas. Kapillärbildningen induceras<br />
sannolikt genom bildning av så kallade angiogena faktorer, varav VEGF (vascular<br />
endothelial growth factor) är den kanske viktigaste.
fyss – allmänna effekter av fysisk <strong>aktivitet</strong> 19<br />
Immunsystemet<br />
Akut arbete<br />
Den rådande uppfattningen är att fysisk <strong>aktivitet</strong> av medelhög intensitet förbättrar funktionen<br />
i immunsystemet <strong>och</strong> kan reducera känsligheten för infektioner, medan långvarig träning<br />
med hög intensitet resulterar i immunosuppression <strong>och</strong> ökad infektionskänslighet.<br />
Denna immunosuppression är tydlig i flera organ, till exempel hud, slemhinnor i övre<br />
luftvägarna, lungor, blod <strong>och</strong> muskel <strong>och</strong> tycks utgöra ett ”öppet fönster” av försämrad<br />
immunitet, genom vilket virus <strong>och</strong> bakterier kan komma in <strong>och</strong> få fotfäste i kroppen.<br />
Immunosuppressionens varaktighet kan vara 3 till 72 timmar efter ett hårt träningspass,<br />
beroende på vilka immunologiska markörer som mäts (24). Hos idrottsmän kan risken att<br />
utveckla en klinisk infektion i denna situation vara speciellt stor vid exempelvis exponering<br />
till ny patogenflora på resor, sömnbrist, mental stress, dålig mathållning etcetera. Man<br />
har visat att koncentrationerna av immunglobulin A (IgA) <strong>och</strong> M (IgM) i saliv går ned<br />
omedelbart efter ett hårt träningspass, varefter de återgår till normalnivåer inom 24 timmar<br />
(25). Långvarig intensiv träning kan dock resultera i en kronisk sänkning av dessa nivåer.<br />
Detta ökar risken för luftvägsinfektion <strong>och</strong> det har föreslagits att mätningar av IgA <strong>och</strong><br />
IgM i saliv under hårda träningsperioder kan vara ett sätt att hålla infektionsrisken under<br />
viss kontroll.<br />
Makrofager är viktiga celler i immunsystemet för fagocytos, elimination av mikrober<br />
<strong>och</strong> tumörceller samt för T-lymfocytmedierad immunitet. Det finns preliminära belägg för<br />
att fysiskt arbete kan stimulera makrofagernas funktion på de förstnämnda områdena, <strong>och</strong><br />
möjligen reducera T-lymfocytmedierad immunitet. Hård träning har också visats kunna ge<br />
upphov till förhöjda nivåer av flera både pro- <strong>och</strong> antiinflammatoriska cytokiner, cytokinhämmare<br />
<strong>och</strong> kemokiner. Ökningen av cytokinet IL-6 efter ett arbetspass är speciellt<br />
kraftig, men betydelsen av denna ökning är fortfarande oviss. Det är välkänt att fysisk<br />
<strong>aktivitet</strong> leder till en aktivering av endogena opioidpeptider, vilka sannolikt också har en<br />
roll i immunsystemet (26).<br />
Träningseffekter<br />
Forskningen rörande sambandet mellan fysisk träningsgrad, immunsystemet <strong>och</strong> känslighet<br />
för infektioner <strong>och</strong> andra sjukdomar är fortfarande i en tidig fas <strong>och</strong> det är ofta svårt<br />
att dra säkra slutsatser av de resultat som är tillgängliga i litteraturen. I vilotillståndet tycks<br />
tränade <strong>och</strong> otränade individer uppvisa relativt små skillnader i immunsystemet, med<br />
undantag av NK- (natural killer) cellernas <strong>aktivitet</strong>, som vanligtvis är högre hos vältränade<br />
individer. Förutom dessa förändringar har man hos övertränade individer, som resultat av<br />
långvarig intensiv träning, också observerat nedsatt funktion hos neutrofila granulocyter<br />
samt nedsatta koncentrationer av NK-celler (24).
20 fyss – allmänna effekter av fysisk <strong>aktivitet</strong><br />
Skelettet<br />
Maximal benmassa nås hos båda könen i 30–40 års ålder, <strong>och</strong> minskar sedan långsamt med<br />
ökande ålder. Förutom en högre relativ reduktionshastighet av benmassan har kvinnor en<br />
kraftig sänkning i direkt samband med menopausen. Detta gör att kvinnor efter<br />
menopausen har en betydligt mindre benmassa än män (27). Med benmassa menar man i<br />
flertalet undersökningar av den fysiska <strong>aktivitet</strong>ens betydelse benets mineraltäthet eller<br />
mineralinnehåll. Mineraltätheten kan till exempel mätas genom kvantitativ datortomografi,<br />
ultraljudsdensitometri eller röntgenabsorptiometri (DXA) på valda delar av skelettet.<br />
Man vet också att benets storlek, struktur <strong>och</strong> proteininnehåll påverkas av mekanisk<br />
belastning (28, 29), <strong>och</strong> det har observerats att dessa mätningar ofta kan vara mera informativa<br />
eftersom bentäthetsmätningar kan underskatta förstärkningen av benstrukturen till<br />
följd av träning (30).<br />
Benvävnaden ombildas kontinuerligt genom nedbrytning (resorption) <strong>och</strong> uppbyggnad<br />
(syntes), varvid balansen mellan dessa två processer avgör om en nettouppbyggnad<br />
eller nedbrytning sker. Hur stor benmassan slutligen blir är dessutom beroende av<br />
utgångspunkten <strong>och</strong> tiden. Den gängse uppfattningen är att balansen bestäms av den<br />
mekaniska belastning bencellerna utsätts för (micro-strain), <strong>och</strong> att underbelastning leder<br />
till minskad <strong>och</strong> överbelastning till ökad benmassa. Viktiga faktorer är hur ofta belastningen<br />
upprepas, belastningens riktning, varaktighet, hastighet etcetera. Exempelvis är<br />
dynamisk belastning med högre hastighet mer betydelsefull än statiska belastningar eller<br />
belastningar med låg hastighet. Det finns också data som tyder på att varierande typ av<br />
belastning kan vara mer effektiv än ett upprepande av samma belastning (31, 32). Vad som<br />
i en given situation utgör tröskelbelastningen för att bensyntesen ska överstiga resorptionen<br />
är beroende av ett flertal faktorer, till exempel nivåer av kalcium, D-vitamin <strong>och</strong> hormoner.<br />
När mekanisk belastning kombineras med ökning i östrogen- eller androgennivåer,<br />
blir påverkan på bennybildningen större än om varje faktor får verka separat (33). För<br />
kvinnan är därför normal äggstocksfunktion mycket viktig för benets utveckling.<br />
Mot denna bakgrund kan det förväntas att det är arbetets intensitet snarare än dess<br />
duration som är viktigt för att uppnå en ökad bentäthet, <strong>och</strong> att det är träningsformer med<br />
hög momentan belastning på benet (high impact) som är speciellt effektivt. Bland<br />
idrottsaktiva män <strong>och</strong> kvinnor ser man också störst mineraltäthet inom sporter som tyngdlyftning,<br />
aerobics, squash, volleyboll <strong>och</strong> fotboll. Skillnaden i bentäthet hos tränade jämfört<br />
med otränade kontrollpersoner, eller i slagarm jämfört med icke-slagarm hos tennis<strong>och</strong><br />
squashspelare, ligger vanligen i storleksordningen 10–20 procent, medan förändringar<br />
i benvävnadens storlek <strong>och</strong> styrka kan vara större (28).<br />
Det kan dessutom anses klarlagt att intensiv fysisk träning, det vill säga mekanisk<br />
belastning på skelettet, i ungdomsåren ger större, starkare <strong>och</strong> mineraltätare ben <strong>och</strong> att<br />
denna effekt är större om träningen påbörjas tidigt än sent (34). Å andra sidan kan<br />
upprepade repetitioner av viss belastning över tiden ge mikroskopiska skador som försvagar<br />
benet <strong>och</strong> så småningom ge upphov till så kallade stressfrakturer (35). Hos kvinnor kan<br />
också intensiv träning, såsom långdistanslöpning, leda till försämrad bentäthet, sannolikt<br />
på grund av hormonella förändringar, möjligen i kombination med lågt energiintag (33).
fyss – allmänna effekter av fysisk <strong>aktivitet</strong> 21<br />
Bevisläget är relativt svagare vad gäller att träning med låg till måttlig intensitet också<br />
skulle ge en positiv effekt på skelettet. Vad gäller icke viktbärande <strong>aktivitet</strong>, till exempel<br />
simning, leder sådana <strong>aktivitet</strong>er normalt inte till ökad bentäthet.<br />
Mot bakgrund av att hälften av alla kvinnor <strong>och</strong> en trejedel av alla män kommer att<br />
drabbas av en benskörhetsfraktur under sin livstid (36) är det av stort intresse att veta om<br />
ett med träning under ungdomsåren uppbyggt starkt skelett skyddar mot fraktur senare i<br />
livet. Tillgängliga data tyder dock inte på någon sådan kvarstående skyddseffekt (36).<br />
Frakturincidensen hos före detta idrottsaktiva är exempelvis inte lägre än hos tidigare inte<br />
idrottsaktiva (36). Om träningen startar i vuxen ålder erhålls endast små förbättringar av<br />
bentätheten. Trots detta har man klart visat att risken för höftfrakturer är minskad hos tränade<br />
individer, medan bevisen för att träning i vuxen ålder skulle minska andra typer av<br />
frakturer relaterade till osteoporos för närvarande är svagare (36). Ett intressant fynd är att<br />
veterancyklister, med många år av träning bakom sig, har signifikant lägre bentäthet än<br />
jämnåriga kontroller <strong>och</strong> därför, trots att de är mycket fysiskt vältränade har en ökad risk<br />
att drabbas av benskörhet med ökande ålder (37).<br />
Även om dagens kunskapsläge, med möjligt undantag för lårbenet (se ovan), är relativt<br />
nedslående rörande i vilken mån man med träning kan stärka skelettet hos äldre personer,<br />
kan man inte utesluta att man med förbättrad träningsteknik i framtiden kan nå betydande<br />
resultat.<br />
Brosk<br />
Isolerade broskceller svarar på mekanisk belastning <strong>och</strong> en ökad belastning av cykliskt<br />
varierande typ leder i organbad till ökad nettosyntes av extracellulär matrix i broskvävnad.<br />
Däremot leder statisk belastning vanligen till minskad matrixproduktion. I djurförsök har<br />
intensiv fysisk <strong>aktivitet</strong> eller immobilisering dock visat sig leda till artroslikande broskförändringar<br />
<strong>och</strong> intensiv <strong>och</strong> långvarig fysisk <strong>aktivitet</strong> hos människa är sannolikt också<br />
kopplat till artros i höft <strong>och</strong> knä (38). Broskvävnadens funktion är kopplad till samspelet<br />
mellan vävnadsmatrix <strong>och</strong> den extracellulärvätska som är bunden till proteoglykanmolekyler<br />
i broskvävnaden. Belastning leder till deformation av brosket med vätskeutflöde<br />
från vävnadsmatrix till omgivningen, vilket normaliseras under timmarna efter<br />
arbetet. Efter 100 knäböjningar hos människa har denna normalisering visat sig kräva 1–2<br />
timmar (39). Man kan således anta att balansen mellan deformation <strong>och</strong> restitution är en<br />
viktig faktor, <strong>och</strong> om denna hålls på en lämplig nivå kan skador på brosket i samband med<br />
fysisk <strong>aktivitet</strong> undvikas. Vad som är en lämplig nivå kan sannolikt variera betydligt<br />
beroende på olika ledanatomi, ledrörlighet etcetera (40). Det finns forskningsresultat som<br />
tyder på att rörelseterapi <strong>och</strong> passiv rörelseträning har en positiv inverkan på broskvävnad<br />
genom att påskynda restitutionsfasen (38).
22 fyss – allmänna effekter av fysisk <strong>aktivitet</strong><br />
Bindväv<br />
Bindväven svarar på ökad belastning med en ökad kollagensyntes, medan immobilisering<br />
ger motsatt effekt. Liksom för benvävnaden leder fysisk <strong>aktivitet</strong> även till en ökad nedbrytning<br />
av bindväv, till följd av aktivering av proteasenzymer. Analogt med vad som ovan<br />
rapporterats för broskvävnaden tycks själva arbetspasset leda till en försämring, det vill<br />
säga minskning av synteshastigheten, medan syntesen markant ökar i restitutionsfasen<br />
under de följande dagarna. Det är således balansen mellan påverkan på syntes <strong>och</strong> nedbrytning<br />
som bestämmer om ett visst träningsprogram leder till förbättrad senstyrka eller<br />
tvärtom till försämrad styrka med ruptur eller skador som följd (41). Det är också visat att<br />
ett flertal hormonella tillväxtfaktorer <strong>och</strong> inflammatoriska mediatorer spelar roll för denna<br />
balans. En intressant observation är att en markant nettosyntes av ny bindväv ofta kräver<br />
flera veckors eller månaders träning eftersom den ökade nedbrytningen är mest uttalad i<br />
början av en träningsperiod <strong>och</strong> då kan motverka den ökade bindvävsnysyntesen (41). De<br />
kraftiga senor som karakteriserar vältränade personer ger en ökad hållbarhet eftersom<br />
belastningen per tvärsnittsyta minskar.<br />
Lungor <strong>och</strong> gasbyte<br />
Akut arbete<br />
Vid lågintensivt arbete ökar främst storleken på varje andetag (tidalvolymen). Vid mer<br />
högintensivt arbete ökar andningsfrekvensen alltmer. Sammantaget gör detta att andningsminutvolymen<br />
ökar från 6–8 liter per minut i vila till upp till 150 liter per minut hos otränade<br />
<strong>och</strong> upp till 200 liter per minut hos vältränade personer under maximalt arbete. Under<br />
arbete konsumeras stora mängder syrgas <strong>och</strong> det bildas ungefär lika mycket koldioxid.<br />
Trots den kraftigt ökade koldioxidbildningen sjunker vid maximalt arbete innehållet i<br />
arteriellt blod <strong>och</strong> i utandningsluften. Detta beror på att andningminutvolymen har ökat<br />
15–30 gånger samtidigt som koldioxidbildningen ökat endast 10–15 gånger. Extraktionen<br />
av syrgas ur arteriellt blod ökar från cirka 25 procent i vila till över 75 procent under hårt<br />
arbete.<br />
Träningseffekter<br />
Andningsminutvolymen under maximalt arbete ökar. Under submaximalt arbete är andningsfrekvens,<br />
tidalvolym <strong>och</strong> andningsminutvolymen påtagligt lägre.<br />
Träning förbättrar andningsmuskulaturens uthållighet. Detta sker genom anpassning<br />
på samma sätt som i annan skelettmuskulatur som tränas (se ovan). Lungans blodflödesfördelning<br />
ändras <strong>och</strong> det blir en mindre grad av så kallad mis-match mellan genomblödning<br />
<strong>och</strong> luftfyllnad, särskilt de övre delarna av lungorna får ett större blodflöde. Lungans<br />
gasdiffusion förbättras.
fyss – allmänna effekter av fysisk <strong>aktivitet</strong> 23<br />
Mekanismer<br />
De sannolika underliggande förklaringarna bakom andningsmuskelanpassningen är<br />
desamma som för annan muskulatur (se ovan). Vad gäller den förbättrade blodflödesfördelningen<br />
i lungan kan den bero på den ökade blodvolymen i kombination med ändrade<br />
egenskaper i lungans kärl.<br />
Kroppssammansättning <strong>och</strong> fettväv<br />
Den kraftiga ökningen av övervikt <strong>och</strong> fetma som ägt rum i västvärlden under de senaste<br />
15–20 åren har kopplats till en ökande in<strong>aktivitet</strong>, även om den relativa betydelsen av<br />
minskad fysisk <strong>aktivitet</strong> gentemot förändrat kaloriintag <strong>och</strong> måltidsmönster är osäker (42).<br />
Energiåtgången vid löpning på plan mark är i storleksordningen 1 kcal per kg kroppsvikt<br />
<strong>och</strong> kilometer, medan motsvarande värde för gång är 20–25 procent lägre. En timmes gång<br />
motsvarar således 1/10 av energiförbrukningen per dygn hos en ”standard”-man (2 800<br />
kcal per dygn) eller -kvinna (2 100 kcal per dygn). Att det är svårt <strong>och</strong> näst intill omöjligt<br />
att på individnivå förutsäga hur ökad fysisk <strong>aktivitet</strong> kommer att påverka kroppsvikt- <strong>och</strong><br />
kroppssammansättning belyses av det faktum att tre glas (3 x 2 dl) läskedryck som kanske<br />
konsumeras i samband med träningen också motsvarar 10 procent av dygnsbehovet av<br />
energi. Det har angivits att amerikanska 20–40-åringars ökade medelvikt under 1990-talet<br />
(cirka 7–8 kg på 8 år) skulle ha undvikits om man i medeltal förbrukat 100 kcal mer energi<br />
(eller konsumerat 100 kcal mindre energi) varje dag. Det motsvarar bara 15–20 minuters<br />
promenad eller ett glas läskedryck (43).<br />
Aptiten kan också på olika sätt påverkas av fysisk <strong>aktivitet</strong>. Låga energinivåer <strong>och</strong> låga<br />
nivåer av insulin i plasma, något som ses efter ett arbetspass, stimulerar aptiten via neuropeptid<br />
Y-frisättande neuron i centrala nervsystemet, CNS. Å andra sidan kan intensivt<br />
arbete sänka aptiten genom frisättning av CRH (kortikotropin-frisättande hormon) från<br />
hypotalamus med anorektisk effekt. På populationsnivå är dock kunskapen om hur regelbunden<br />
fysisk <strong>aktivitet</strong> påverkar kroppssammansättningen mera säker <strong>och</strong> ett flertal stora<br />
sammanställningar med observationstider runt 3–4 månader visar att olika träningsprogram<br />
kan förväntas ge en nedgång i fettvikt med i medeltal 0,1 kg/vecka. Nedgången i<br />
fettvikt är som regel alltid större än nedgången i kroppsvikt, <strong>och</strong> kroppsvikten förändras<br />
ofta inte alls på grund av en ökad muskelmassa (44). Nedgången i fettvikt ses hos båda<br />
könen. Även om en tendens till större nedgång ses hos män, kan man inte med säkerhet<br />
säga om någon könsskillnad föreligger.<br />
Det finns tecken från studier på råtta att det sker träningsförändringar i fettväven<br />
liknande de som ses i skelettmuskulaturen, såsom ökningar i både mitokondriell enzym<strong>aktivitet</strong><br />
<strong>och</strong> i halten av glukostransportprotein (GLUT-4). En skillnad mot skelettmuskulaturen<br />
(där det sker en minskning) är att det i fettväven sker en ökning med träning av<br />
enzymet hormonkänsligt lipas (HKL), det vill säga det enzym som ansvarar för frisättningen<br />
av fettsyror (lipolys) till blodet. Detta överensstämmer med undersökningar i<br />
organbad på fettceller från människa <strong>och</strong> råtta, där man kunnat visa att adrenalin (som
24 fyss – allmänna effekter av fysisk <strong>aktivitet</strong><br />
stimulerar HKL) ger upphov till betydligt större frisättning av fettsyror i fettceller som<br />
tagits från tränade individer än från otränade. Man vet att HKL från human fettväv är lägre<br />
hos överviktiga individer, men att det ökar under fasta. Den ökade adrenalineffekten på<br />
tränade fettceller kan emellertid även bero på en ökad halt av enzymet adenylatcyklas som<br />
förmedlar adrenalinets effekter genom att ge upphov till budbärarmolekylen cykliskt<br />
adenosinmonofosfat, AMP. Antalet adrenalinreceptorer är dock sannolikt opåverkat av<br />
träning. Till en del kan den ökade fettnedbrytnings<strong>aktivitet</strong>en i tränad fettväv ses som<br />
kompensation för en lägre total fettsvävsmassa hos en tränad individ (45).<br />
Under det senaste decenniet har man upptäckt att fettväven är betydligt mer<br />
metaboliskt aktiv än man tidigare kände till. Man vet i dag att flera potenta peptider frisätts<br />
från fettväven <strong>och</strong> har viktiga effekter på andra organ i kroppen. Dessa innefattar leptin,<br />
som har en anorektisk effekt på energibalansen <strong>och</strong> även påverkar sockeromsättningen,<br />
<strong>och</strong> adiponectin som stimulerar fettförbränningen. Fettväven frisätter också antiinflammatoriska<br />
proteiner som TNF-α (tumour-necrosis factor-α) <strong>och</strong> andra cytokiner <strong>och</strong> akutfasproteiner.<br />
Angiotensinogen (AGT) bildat i fettväv påverkar blodtrycket, <strong>och</strong> misstänks<br />
ha en roll i den blodtrycksökning som ses hos överviktiga individer.<br />
Det är inte klarlagt hur fysisk <strong>aktivitet</strong> <strong>och</strong> träning påverkar dessa faktorer, men den<br />
minskade fettmassan som ses med träning kan förväntas minska dessa faktorers betydelse.<br />
Leptin har studerats i flera undersökningar, men det tycks inte finnas någon entydig<br />
påverkan av arbete eller fysisk träning på leptinnivåer. Man har dock observerat minskade<br />
plasmanivåer av TNF-α hos tränade personer, vilket är av intresse eftersom TNF-α bildad<br />
av fettväven anses ge försämrad vävnadskänslighet för insulin, främst i skelettmuskulaturen,<br />
<strong>och</strong> en minskad halt av TNF-α skulle därför kunna bidra till den ökade insulinkänslighet<br />
som träning medför (46).<br />
Nervsystemet<br />
Mycket av den kunskap som gäller effekten av akut arbete <strong>och</strong> träning på nervsystemet är<br />
hämtad från studier av djur.<br />
Akut arbete<br />
Hjärnan har under arbete en total ämnesomsättning <strong>och</strong> ett totalt blodflöde som inte skiljer<br />
sig nämnvärt från det under kroppsvila. Under arbete ökar dock <strong>aktivitet</strong>en, ämnesomsättningen<br />
<strong>och</strong> blodflödet i de områden som sköter motoriken mätbart. Glukoskoncentrationen<br />
ökar interstitiellt i CNS oavsett blodsockerkoncentrationen. Under arbete<br />
påverkas frisättningen av neurotransmittorer (signalsubstanser) såsom dopamin, serotonin<br />
<strong>och</strong> glutamat i olika delar av hjärnan.<br />
Träningseffekter<br />
Regelbunden fysisk <strong>aktivitet</strong> påverkar ett flertal olika funktioner i människans nerv-
fyss – allmänna effekter av fysisk <strong>aktivitet</strong> 25<br />
system. Funktioner kopplade mer omedelbart till den fysiska <strong>aktivitet</strong>en förbättras, exempelvis<br />
koordination, balans <strong>och</strong> reaktionsförmåga. Detta ökar funktionsförmågan vilket<br />
kan bidra till det ökande välbefinnande som är förknippat med regelbunden fysisk<br />
<strong>aktivitet</strong>. Dessutom bibehålls kognitiv förmåga bättre, depressionssymtom minskar <strong>och</strong><br />
självkänslan förbättras. Djurförsök har visat att tillväxtfaktorer av betydelse för celler i det<br />
centrala nervsystemet påverkas av fysisk <strong>aktivitet</strong> (47). I hippocampus (viktigt för bland<br />
annat minnesbildning) ökar genexpressionen av ett stort antal faktorer. Exempelvis ökar<br />
förekomsten av IGF-1, en mycket betydelsefull tillväxtfaktor. Förekomsten av noradrenalin<br />
ökar i hjärnan. Det finns dessutom studier som indikerar att nybildningen av hjärnceller<br />
ökar hos djur som får springa (48). Dessa djur uppvisar dessutom en förbättrad inlärningsförmåga.<br />
Andra studier har visat att kärlnybildningen ökar i hjärnbarken efter träning,<br />
vilket kan ha betydelse för näringsförsörjningen.<br />
I celler i det perifera nervsystemet har det i djurstudier visats att markörer för oxidativ<br />
förmåga/aerob kapacitet ökar. Dessutom finns det fynd som indikerar att cellstorleken kan<br />
öka med regelbunden fysisk <strong>aktivitet</strong>.<br />
Mekanismer<br />
Den ökade metabolismen som är förknippad med en större <strong>aktivitet</strong> i hjärnans, i ryggmärgens<br />
<strong>och</strong> i det perifera nervsystemets celler medför en påverkan på gen<strong>aktivitet</strong>.<br />
Eventuellt kan lokal hypoxi driva på bildningen av nya blodkärl kring hjärncellerna.<br />
Huden<br />
Akut arbete<br />
Under akut arbete, särskilt långvarigt arbete i värme, ökar hudens genomblödning markant<br />
<strong>och</strong> svettningsgraden kan flerfaldigas. En vältränad person kan under extrema förhållanden<br />
utsöndra 2–3 liter svett per timme. Olika hormoner påverkar svettkörtlarna så att salt<br />
sparas i stor utsträckning.<br />
Träningseffekter<br />
Träning förbättrar svettningsfunktionen <strong>och</strong> därigenom värmeregleringsförmågan. Därför<br />
har en vältränad person en bättre värmetolerans vid vila <strong>och</strong> under arbete.<br />
Detta beror bland annat på förändrad genomblödning <strong>och</strong> på ändrad genexpression i<br />
svettkörtlarnas celler.<br />
Regelbunden fysisk <strong>aktivitet</strong> minskar den subkutana fettmängden.
26 fyss – allmänna effekter av fysisk <strong>aktivitet</strong><br />
Mag-tarmkanalen <strong>och</strong> levern<br />
Akut arbete<br />
Mag-tarmkanalen påverkas på många sätt under <strong>och</strong> efter akut arbete (49).Vid hårt arbete<br />
förekommer symtom som magvärk, diarré med mera. Det är inte lätt att avgöra i vilken<br />
grad sådana symtom har med stress, kost- <strong>och</strong> vätskeintag eller den fysiska ansträngningen<br />
att göra. Magsäckens tömningsfrekvens minskar, allra mest vid hårt arbete.<br />
Förutom motilitet, digestion <strong>och</strong> absorption påverkas mag-tarmkanalens blodflöde, dess<br />
sekretion av hormoner <strong>och</strong> andra faktorer. Dessutom påverkas dess lymfoida vävnad <strong>och</strong><br />
slemhinnans immunologiska funktioner, exempelvis IgA. Under arbete ökar levern sin<br />
glykogenolys vilket bidrar till att upprätthålla blodsockret (se nedan under Hormonsystemet).<br />
Träningseffekter<br />
En vältränad person har en högre tömningsfrekvens i magsäcken. Risken för bildning av<br />
gallsten minskar.<br />
Hormonsystemet<br />
Akut arbete<br />
Flera hormonsystem är aktiverade under arbete, <strong>och</strong> fysisk <strong>aktivitet</strong> medför därför ökade<br />
plasmakoncentrationer av ett flertal hormoner, till exempel adrenalin/noradrenalin,<br />
adrenokortikotropt hormon (ACTH), kortisol, beta-endorfin, tillväxthormon, renin,<br />
testosteron, sköldkörtelhormon såväl som flera gastrointestinala hormoner. Nivåerna av<br />
glukagon i artärblod påverkas endast i liten grad av fysiskt arbete, medan koncentrationen<br />
av insulin minskar (50). Minskningen av insulinnivån i plasma under arbete, som kan bli<br />
mycket kraftig (sänkning till halva vilonivån eller mer), medieras sannolikt av den ökade<br />
<strong>aktivitet</strong>en i sympatiska nerver samt av små minskningar av blodsockerhalten under<br />
arbetet. Det senare förklarar varför insulinminskningen under arbete motverkas eller till<br />
<strong>och</strong> med reverseras vid sockerintag under arbetspasset. Eftersom glukagon, i likhet med<br />
insulin, utövar en betydande del av sin effekt på levern, riskerar man att underskatta glukagonets<br />
betydelse under arbete vid mätning av artärkoncentrationer eftersom koncentrationen<br />
i portavenen, som är den koncentration som levern ”ser”, är betydligt högre <strong>och</strong> sannolikt<br />
betydligt ökad under arbete (51).<br />
Katekolaminerna adrenalin <strong>och</strong> noradrenalin ökar kraftigt <strong>och</strong> exponentiellt med<br />
ökande arbetsbelastning. Källan för det cirkulerande adrenalinet är binjuremärgen <strong>och</strong><br />
ökningen i plasmaadrenalin vid fysiskt arbete beror på en ökad sympatisk nervaktivering<br />
av detta organ. Även om blodets noradrenalin också delvis kommer från binjuremärgen, är<br />
den viktigaste orsaken till den kraftiga ökningen i plasmahalten av noradrenalin under
fyss – allmänna effekter av fysisk <strong>aktivitet</strong> 27<br />
arbete en ”översvämning” av noradrenalin främst från de sympatiska nerver som stimulerar<br />
hjärtat till ökad frekvens <strong>och</strong> kontraktionskraft under arbetet, men också från de sympatiska<br />
nerver som innerverar levern <strong>och</strong> fettväven. Man tror att en sänkt sockerkoncentration<br />
i vena porta är en viktig orsak till den starka aktiveringen av det sympatiska<br />
nervsystemet under arbete. Ökningen i noradrenalin startar vid lägre arbetsbelastningar än<br />
ökningen i adrenalin <strong>och</strong> noradrenalin ökar också mera brant när arbetsintensiteten ökar.<br />
Dessa hormoner kan ökas 10–20-falt vid hårt eller långvarigt arbete. Noradrenalinhalten i<br />
blodet förblir ofta ökad flera timmar efter arbetets slut, medan adrenalinkoncentrationen<br />
går tillbaka till vilovärden inom några minuter (52).<br />
Leverns ökade frisättning av glukos är en av de viktigaste metabola förändringarna<br />
under arbete <strong>och</strong> kompenserar muskulaturens ökade sockerupptag utan att blodsockerhalten<br />
sjunker för mycket. Den orsakas praktiskt taget enbart av förändringarna i insulin<br />
<strong>och</strong> glukagon (53). Man tror att den sänkning av plasmainsulinhalten som sker med arbete<br />
gör levern mer känslig för glukagonets glykogennedbrytande effekt. Den ökade aktiveringen<br />
av det sympatiska nervsystemet under fysiskt arbete tycks sakna direkt betydelse<br />
för leverns ökade sockerutsläpp. Under långvarigt arbete, när adrenalinnivåerna är som<br />
högst, kan dock adrenalin ha en viss stimulerande effekt på leverns sockerfrisättning i<br />
tillägg till glukagon. Adrenalin <strong>och</strong> noradrenalin har främst betydelse för kolhydratomsättningen<br />
på muskelnivå, genom att göra muskelns glykogennedbrytningsprocess känslig<br />
för den stimulerande effekt som kontraktionsprocessen (egentligen de kalciumjoner som<br />
frigörs) har. Om arbetet leder till att man ”går in i väggen” på grund av blodsockersänkning,<br />
utlöses dock en krisreaktion, varvid adrenalin frisätts vilket leder till att leverns<br />
sockerfrisättning ökas. Leverns begränsade glykogenlager gör att nysyntes av glykogen i<br />
levern (så kallad glukoneogenes) blir viktig vid långvarigt arbete (i tillägg till det socker<br />
man intar genom dryck). Hormonet kortisol har här en indirekt roll genom att öka<br />
kapaciteten i det enzymatiska maskineri som sköter denna process.<br />
En annan avgörande enzymatisk process under fysiskt arbete är frisättningen av fria<br />
fettsyror från kroppens fettdepåer, eftersom fria fettsyror är kroppens andra viktiga<br />
näringsämne under arbete. Här är det noradrenalin, frisatt av de sympatiska nerver som<br />
innerverar fettväven, som har den viktigaste rollen. Insulinet, som dock sjunker kraftigt<br />
under arbete, har en hämmande effekt.<br />
Ökade nivåer av betaendorfiner under långvarigt arbete kan ha betydelse för välmående<br />
<strong>och</strong> blodtryckssänkning i samband med ett arbetspass (54).<br />
Träningseffekter<br />
Hos vältränade individer ser man vanligen lägre hormonsvar under arbete i jämförelse<br />
med otränade personer. Det gäller såväl ökningarna i noradrenalin, adrenalin, tillväxthormon,<br />
ACTH <strong>och</strong> glukagon som minskningen i insulin. Den sänkta hormonella aktiveringen<br />
under arbete hos vältränade personer är speciellt märkbar rörande det sympatiska<br />
nervsystemet, där förändringen sker snabbt, normalt under de första två träningsveckorna<br />
(55). Den fysiologiska mekanismen bakom denna snabba förändring är okänd, men den<br />
aktivering av stresshormoner som sker vid andra stresstimuli är inte minskad hos tränade
28 fyss – allmänna effekter av fysisk <strong>aktivitet</strong><br />
personer. Det är också välkänt att binjuremärgens kapacitet att utsöndra adrenalin är ökad<br />
hos vältränade personer (”sports adrenal medulla”). Den så kallade HPA-axeln (hypotalamus-hypofys-binjure)<br />
är en förmedlare av kroppens svar på olika stresstillstånd.<br />
Viloläget i HPA-systemet påverkas av regelbunden konditionsträning så att dygnsrytmen<br />
förskjuts (morgontoppen kommer tidigare) <strong>och</strong> frisättningen av hypofysens styrhormon<br />
ACTH är ökad. Även om detta kan tolkas som ett hormonellt stresstillstånd i den tränade<br />
kroppen förändras dock HPA-axelns effektorhormon kortisol inte till följd av regelbunden<br />
träning. Kortisolet tycks dock ge en försämrad feedback-hämning på hypofysen <strong>och</strong> möjligen<br />
på hypotalamus, vilket leder till att ACTH är ökat (56, 57). Detta misstänks ha betydelse<br />
för de menstruationsstörningar som föreligger hos hårt tränande kvinnor. Vältränade<br />
individer har sänkt insulinkoncentration i plasma, både basalt <strong>och</strong> efter sockerintag,<br />
beroende på både en sänkt frisättning av insulin från de Langerhanska cellöarna (58) <strong>och</strong><br />
på en ökad vävnadskänslighet för insulin (59). Den ökade insulinkänsligheten med träning<br />
är starkt kopplad till den reducerade risken att insjukna i hjärt-kärlsjukdomar. Som<br />
beskrivits ovan i avsnittet om fettväven, leder regelbunden träning till en ökad kapacitet för<br />
lipolys i fettväven. Detta bidrar till att en tränad person kan upprätthålla en tillräcklig fettfrisättning<br />
trots den kraftigt sänkta aktiveringen av det sympatiska nervsystemet, som styr<br />
lipolysen. Regelbunden träning har en kolhydratsparande effekt genom att en större del av<br />
energibehovet täcks av fettförbränning. Detta registreras av levern <strong>och</strong> redan efter 10<br />
dagars träning kan leverns glukosfrisättning under ett 2-timmarsarbete vara sänkt med 25<br />
procent (60). Trots detta leder regelbunden fysisk träning till en större kapacitet för glukoneogenes<br />
i levern.<br />
Tabell 1. Effekten av uthållighetsträning på några fysiologiska reaktioner under submaximalt <strong>och</strong> maximalt<br />
arbete. Pilarnas riktning eller ±0 anger förändringen jämfört med otränat tillstånd<br />
Submax<br />
Max<br />
VO 2<br />
±0<br />
Blodtryck ±0<br />
Hjärtfrekvens ±0<br />
Andningsminutvolym<br />
Muskelmetabolism<br />
Glykogenförbrukning<br />
Fettsyraförbrukning<br />
Laktatbildning<br />
Svettning<br />
Kroppstemperatur ±0<br />
Adrenalinkoncentration i blod<br />
➞ ➞ ➞ ➞ ➞ ➞ ➞<br />
➞<br />
➞<br />
➞<br />
➞<br />
bara glykogen<br />
ingen<br />
➞ ➞<br />
➞
fyss – allmänna effekter av fysisk <strong>aktivitet</strong> 29<br />
Referenser<br />
1. Saltin B, Gollnick PD. Skeletal muscle adaptability: significance for metabolism and<br />
performance. In: Peachey L, Adrian R, Gaiger S, editors. Handbook of physiology.<br />
Section 10. Skeletal muscle. Baltimore: Williams & Wilkins Company; 1983. p 555-<br />
631.<br />
2. Åstrand P-O, Rodahl K. Textbook of work physiology: physiological bases of exercise.<br />
3rd ed. New York: McGraw Hill; 1986.<br />
3. Wilmore JH, Costill DL. Physiology of sport and exercise. 2nd ed. Champaign, IL:<br />
Human Kinetics; 1999.<br />
4. McArdle WD, Katch FI, Katch VL. Exercise physiology: energy, nutrition, and human<br />
performance. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2001.<br />
5. Booth FW, Chakravarthy MV, Gordon SE, Spangenburg EE. Waging war on physical<br />
inactivity: using modern molecular ammunition against an ancient enemy. J Appl<br />
Physiol 2002;93:3-30.<br />
6. Bassett DR, Jr, Howley ET. Limiting factors for maximum oxygen uptake and determinants<br />
of endurance performance. Med Sci Sports Exerc 2000;32:70-84.<br />
7. Borg GA. Psychophysical bases of perceived exertion. Med Sci Sports Exerc<br />
1982;14:377-81.<br />
8. Bowles DK, Woodman CR, Laughlin MH. Coronary smooth muscle and endothelial<br />
adaptations to exercise training. Exerc Sport Sci Rev 2000;28:57-62.<br />
9. Doherty TJ. Effects of short-term training on physiologic properties of human motor<br />
units. Can J Appl Physiol 2000;25:194-203.<br />
10. Green HJ. Adaptations in the muscle cell to training: role of the Na+-K+-Atpase. Can J<br />
Appl Physiol 2000;25:204-16.<br />
11. Hawley JA. Adaptations of skeletal muscle to prolonged, intense endurance training.<br />
Clin Exp Pharmacol Physiol 2002;29:218-22.<br />
12. Sawka MN, Convertino VA, Eichner ER, Schnieder SM, Young AJ. Blood volume:<br />
importance and adaptations to exercise training, environmental stresses, and<br />
trauma/sickness. Med Sci Sports Exerc 2000;32:332-48.<br />
13. Thompson PD, Crouse SF, Goodpaster B, Kelley D, Moyna N, Pescatello L. The acute<br />
versus the chronic response to exercise. Med Sci Sports Exerc 2001;33:S438-45; discussion<br />
S452-3.<br />
14. Park DH, Ransone JW. Effects of submaximal exercise on high-density lipoproteincholesterol<br />
subfractions. Int J Sports Med 2003;24:245-51.<br />
15. Petitt DS, Cureton KJ. Effects of prior exercise on postprandial lipemia: a quantitative<br />
review. Metabolism 2003;52:418-24.<br />
16. Gill JM, Hardman AE. Exercise and postprandial lipid metabolism: an update on<br />
potential mechanisms and interactions with high-carbohydrate diets (review). J Nutr<br />
Bi<strong>och</strong>em 2003;14:122-32.<br />
17. Durstine JL, Grandjean PW, Davis PG, Ferguson MA, Alderson NL, DuBose KD.<br />
Blood lipid and lipoprotein adaptations to exercise: a quantitative analysis. Sports Med<br />
2001;31:1033-62.
30 fyss – allmänna effekter av fysisk <strong>aktivitet</strong><br />
18. El-Sayed MS. Exercise and training effects on platelets in health and disease. Platelets<br />
2002;13:261-6.<br />
19. Mittleman MA, Maclure M, Tofler GH, Sherwood JB, Goldberg RJ, Muller JE.<br />
Triggering of acute myocardial infarction by heavy physical exertion. Protection<br />
against triggering by regular exertion. Determinants of Myocardial Infarction Onset<br />
Study Investigators. N Engl J Med 1993;329:1677-83.<br />
20. Willich SN, Lewis M, Lowel H, Arntz HR, Schubert F, Schroder R. Physical exertion<br />
as a trigger of acute myocardial infarction. Triggers and Mechanisms of Myocardial<br />
Infarction Study Group. N Engl J Med 1993;329:1684-90.<br />
21. Sundberg CJ, Jansson E. [Reduced morbidity and the risk of premature death. Regular<br />
physical exercise is beneficial for health at all ages]. Läkartidningen 1998;95:4062-7.<br />
22. Wang JS, Jen CJ, Chen HI. Effects of exercise training and deconditioning on platelet<br />
function in men. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1995;15:1668-74.<br />
23. Rauramaa R, Li G, Vaisanen SB. Dose-response and coagulation and hemostatic factors.<br />
Med Sci Sports Exerc 2001;33:S516-20; discussion S528-9.<br />
24. Nieman DC. Special feature for the Olympics: effects of exercise on the immune system:<br />
exercise effects on systemic immunity. Immunol Cell Biol 2000;78:496-501.<br />
25. Gleeson M, Pyne DB. Special feature for the Olympics: effects of exercise on the<br />
immune system: exercise effects on mucosal immunity. Immunol Cell Biol<br />
2000;78:536-44.<br />
26. Gleeson M. Special feature for the Olympics: effects of exercise on the immune system.<br />
Overview: exercise immunology. Immunol Cell Biol 2000;78:483-4.<br />
27. Russo CR, Lauretani F, Bandinelli S, Bartali B, Di Iorio A, Volpato S, et al. Aging bone in<br />
men and women: beyond changes in bone mineral density. Osteoporos Int 2003 June 24.<br />
28. Heinonen A, Sievanen H, Kannus P, Oja P, Vuori I. Site-specific skeletal response to<br />
long-term weight training seems to be attributable to principal loading modality: a<br />
pQCT study of female weightlifters. Calcif Tissue Int 2002;70:469-74.<br />
29. Saino H, Luther F, Carter DH, Natali AJ, Turner DL, Shahtaheri SM, et al. Evidence for<br />
an extensive collagen type III proximal domain in the rat femur. II. Expansion with<br />
exercise. Bone 2003;32:660-8.<br />
30. Kontulainen S, Sievanen H, Kannus P, Pasanen M, Vuori I. Effect of long-term impactloading<br />
on mass, size, and estimated strength of humerus and radius of female racquetsports<br />
players: a peripheral quantitative computed tomography study between young<br />
and old starters and controls. J Bone Miner Res 2003;18:352-9.<br />
31. Turner CH, Takano Y, Owan I. Aging changes mechanical loading thresholds for bone<br />
formation in rats. J Bone Miner Res 1995;10:1544-9.<br />
32. Lanyon LE. Functional strain in bone tissue as an objective, and controlling stimulus<br />
for adaptive bone remodelling. J Biomech 1987;20:1083-93.<br />
33. Balasch J. Sex steroids and bone: current perspectives. Hum Reprod Update<br />
2003;9:207-22.<br />
34. Kannus P, Haapasalo H, Sankelo M, Sievanen H, Pasanen M, Heinonen A, et al. Effect<br />
of starting age of physical activity on bone mass in the dominant arm of tennis and<br />
squash players. Ann Intern Med 1995;123:27-31.
fyss – allmänna effekter av fysisk <strong>aktivitet</strong> 31<br />
35. Midtby M, Magnus JH. [Normal bone remodelling – what can go wrong in osteoporosis?].<br />
Tidsskr Nor Laegeforen 1998;118:552-7.<br />
36. Karlsson M. Does exercise reduce the burden of fractures? A review. Acta Orthop<br />
Scand 2002;73:691-705.<br />
37. Nichols JF, Palmer JE, Levy SS. Low bone mineral density in highly trained male master<br />
cyclists. Osteoporos Int 2003 July 11.<br />
38. Rannou F, Poiraudeau S, Revel M. [Cartilage: from biomechanics to physical therapy].<br />
Ann Readapt Med Phys 2001;44:259-67.<br />
39. Eckstein F, Tieschky M, Faber S, Englmeier KH, Reiser M. Functional analysis of<br />
articular cartilage deformation, recovery, and fluid flow following dynamic exercise in<br />
vivo. Anat Embryol (Berl) 1999;200:419-24.<br />
40. Saxon L, Finch C, Bass S. Sports participation, sports injuries and osteoarthritis:<br />
implications for prevention. Sports Med 1999;28:123-35.<br />
41. Kjaer M, Langberg H, Magnusson P. [Overuse injuries in tendon tissue: insight into<br />
adaptation mechanisms]. Ugeskr Laeger 2003;165:1438-43.<br />
42. Eisenmann JC, Bartee RT, Wang MQ. Physical activity, TV viewing, and weight in U.S.<br />
youth: 1999 Youth Risk Behavior Survey. Obes Res 2002;10:379-85.<br />
43. Hill JO, Wyatt HR, Reed GW, Peters JC. Obesity and the environment: where do we go<br />
from here? Science 2003;299:853-5.<br />
44. Ballor DL, Keesey RE. A meta-analysis of the factors affecting exercise-induced<br />
changes in body mass, fat mass and fat-free mass in males and females. Int J Obes<br />
1991;15:717-26.<br />
45. Enevoldsen LH, Stallknecht B, Langfort J, Petersen LN, Holm C, Ploug T, et al. The<br />
effect of exercise training on hormone-sensitive lipase in rat intra-abdominal adipose<br />
tissue and muscle. J Physiol 2001;536:871-7.<br />
46. Straczkowski M, Kowalska I, Dzienis-Straczkowska S, Stepien A, Skibinska E,<br />
Szelachowska M, et al. Changes in tumor necrosis factor-alpha system and insulin sensitivity<br />
during an exercise training program in obese women with normal and impaired<br />
glucose tolerance. Eur J Endocrinol 2001;145:273-80.<br />
47. Cotman CW, Engesser-Cesar C. Exercise enhances and protects brain function. Exerc<br />
Sport Sci Rev 2002;30:75-9.<br />
48. van Praag H, Christie BR, Sejnowski TJ, Gage FH. Running enhances neurogenesis,<br />
learning, and long-term potentiation in mice. Proc Natl Acad Sci USA 1999;96:13427-31.<br />
49. Moses FM. The effect of exercise on the gastrointestinal tract. Sports Med 1990;9:159-72.<br />
50. Galbo H. The hormonal response to exercise. Diabetes Metab Rev 1986;1:385-408.<br />
51. Wasserman DH, Lacy DB, Bracy DP. Relationship between arterial and portal vein<br />
immunoreactive glucagon during exercise. J Appl Physiol 1993;75:724-9.<br />
52. Christensen NJ, Galbo H, Hansen JF, Hesse B, Richter EA, Trap-Jensen J.<br />
Catecholamines and exercise. Diabetes 1979;28:58-62.<br />
53. Wasserman DH, Lickley HL, Vranic M. Interactions between glucagon and other<br />
counterregulatory hormones during normoglycemic and hypoglycemic exercise in<br />
dogs. J Clin Invest 1984;74:1404-13.
32 fyss – allmänna effekter av fysisk <strong>aktivitet</strong><br />
54. Jonsdottir IH, Hoffmann P, Thoren P. Physical exercise, endogenous opioids and<br />
immune function. Acta Physiol Scand Suppl 1997;640:47-50.<br />
55. Winder WW, Hagberg JM, Hickson RC, Ehsani AA, McLane JA. Time course of sympathoadrenal<br />
adaptation to endurance exercise training in man. J Appl Physiol<br />
1978;45:370-4.<br />
56. Wittert GA, Livesey JH, Espiner EA, Donald RA. Adaptation of the hypothalamopituitary<br />
adrenal axis to chronic exercise stress in humans. Med Sci Sports Exerc<br />
1996;28:1015-9.<br />
57. Duclos M, Corcuff JB, Arsac L, Moreau-Gaudry F, Rashedi M, Roger P, et al.<br />
Corticotroph axis sensitivity after exercise in endurance-trained athletes. Clin<br />
Endocrinol (Oxf) 1998;48:493-501.<br />
58. Wasserman DH. Regulation of glucose fluxes during exercise in the postabsorptive<br />
state. Ann Rev Physiol 1995;57:191-218.<br />
59. Henriksson J. Influence of exercise on insulin sensitivity. J Cardiovasc Risk<br />
1995;2:303-9.<br />
60. Mendenhall LA, Swanson SC, Habash DL, Coggan AR. Ten days of exercise training<br />
reduces glucose production and utilization during moderate-intensity exercise. Am J<br />
Physiol 1994;266:E136-43.
fyss – fysisk <strong>aktivitet</strong> på recept 33<br />
2. <strong>Fysisk</strong> <strong>aktivitet</strong> på recept<br />
Författare<br />
Mats Börjesson, medicine doktor, specialistläkare,<br />
Smärtcentrum, Medicinkliniken, Sahlgrenska universitetssjukhuset/Östra, Göteborg<br />
Agneta Ståhle, medicine doktor, specialistsjukgymnast hjärt-kärlsjukdomar<br />
Kardiologiska klinken <strong>och</strong> Enheten för sjukgymnastik,<br />
Karolinska sjukhuset/Karolinska Institutet, Stockholm<br />
Annika Strandell, medicinalråd<br />
Sammanfattning<br />
Vår alltmer stillasittande livsstil medför accelererande förekomst av vällevnadssjukdomar.<br />
Ökad fysisk <strong>aktivitet</strong> har därför unika möjligheter att förbättra folkhälsan.<br />
<strong>Fysisk</strong> <strong>aktivitet</strong> ingår numera som en viktig komponent för att behandla <strong>och</strong> förhindra<br />
vissa sjukdomar. Ett sätt att öka den fysiska <strong>aktivitet</strong>snivån är att ordinera fysisk <strong>aktivitet</strong><br />
på recept. Ett recept på fysisk <strong>aktivitet</strong> ska vara individuellt utformat <strong>och</strong> innehålla vilken<br />
typ av <strong>aktivitet</strong> som är lämplig samt dosering, det vill säga intensitet, duration <strong>och</strong> frekvens<br />
(antal gånger/vecka). Vid sjukdomstillstånd bör ordinationen följas upp på liknande sätt<br />
som vid farmakologisk behandling.<br />
Bakgrund<br />
Människor är skapta för att röra på sig. Viktiga organ som hjärta, lungor, muskler, leder<br />
<strong>och</strong> nerver mår väl av <strong>och</strong> är byggda för fysisk <strong>aktivitet</strong>. Under hela mänsklighetens<br />
historia har vi också varit aktiva större delar av dagen. Vi är genetiskt anpassade till att vara<br />
fysiskt aktiva, som vi var på jägartiden, men ”tillåts ej” vara det i samma utsträckning i<br />
dagens moderna samhälle. De senaste 50–100 årens stillasittande livsstil är således något<br />
helt nytt för människan, sett från ett historiskt perspektiv (1). <strong>Fysisk</strong> in<strong>aktivitet</strong> kan tillspetsat<br />
anses vara ett onaturligt <strong>och</strong> farligt ”vetenskapligt experiment” med vår hälsa som<br />
insats.<br />
World Health Organisation (WHO) beräknar att upp till 50 procent av jordens befolkning<br />
är otillräckligt aktiva, det vill säga inte så aktiva att det bedöms medföra positiv effekt<br />
på överlevnad (2). I stället ökar följdsjukdomar <strong>och</strong> riskfaktorer i takt med vårt stillasittande<br />
liv. WHO talar om en global ”fetmaepidemi” (3). I Sverige visar siffrorna också på<br />
en försämring innebärande ökad förekomst av övervikt (4) <strong>och</strong> minskad kondition <strong>och</strong>
34 fyss – fysisk <strong>aktivitet</strong> på recept<br />
muskelstyrka hos yngre (5). Detta trots att vi snarast äter mindre fett nu än för 20 år sedan<br />
(6), vilket endast kan förklaras av en minskad fysisk <strong>aktivitet</strong>.<br />
Potentiell betydelse av fysisk <strong>aktivitet</strong><br />
Om vi däremot åter skulle öka den fysiska <strong>aktivitet</strong>en kan folkhälsan i hög grad påverkas<br />
positivt. Av många studier från 1950-talet <strong>och</strong> framåt vet vi att ökad fysisk <strong>aktivitet</strong> medför<br />
minskad risk för dödlighet totalt sett <strong>och</strong> i synnerhet vad gäller i hjärt- <strong>och</strong> kärlsjukdomar<br />
(7–11). Även måttliga mängder fysisk <strong>aktivitet</strong> har en skyddande effekt (12, 13), som<br />
också anses öka ju mer aktiv man är (14). Störst effekt för folkhälsan nås dock om man kan<br />
få de helt stillasittande att bli något aktiva!<br />
Ökad fysisk <strong>aktivitet</strong> minskar risken för en förtidig död, diabetes typ 2, övervikt, högt<br />
blodtryck, hjärtinfarkt, tjocktarmscancer <strong>och</strong> benskörhet (7, 8). <strong>Fysisk</strong> <strong>aktivitet</strong> kan dessutom<br />
användas i behandlingen av diabetes typ 2, högt blodtryck, övervikt, benskörhet,<br />
höga blodfetter samt ångest <strong>och</strong> depression (8). Även livskvaliteten förbättras på grund av<br />
ökat psykiskt välbefinnande <strong>och</strong> bättre fysisk hälsa <strong>och</strong> funktion. Ovanstående slogs också<br />
fast av en expertkommitté från bland annat Svenska Läkaresällskapet <strong>och</strong> Svensk<br />
Idrottsmedicinsk Förening vid startkonferensen för ”Sätt Sverige i rörelse 2001” i Falun i<br />
september 2000. <strong>Fysisk</strong> <strong>aktivitet</strong> har vidare stor betydelse vid kroniska sjukdomstillstånd<br />
såsom artros, kronisk obstruktiv lungsjukdom, kärlkramp <strong>och</strong> hjärtsvikt. Livskvalitet <strong>och</strong><br />
funktionsförmåga påverkas positivt, patienten upplever mindre symtom i dagliga livet <strong>och</strong><br />
även minskad smärta.<br />
Definition av fysisk <strong>aktivitet</strong><br />
<strong>Fysisk</strong> <strong>aktivitet</strong> definieras som all form av <strong>aktivitet</strong> som innebär ökad energiförbrukning.<br />
Det är viktigt att betona att huvuddelen av vår veckoförbrukning av energi beror på fysisk<br />
<strong>aktivitet</strong> som inte har med schemalagd motion <strong>och</strong> idrott att göra. Den vardagliga fysiska<br />
<strong>aktivitet</strong>en, som att promenera eller cykla till jobbet, använda trappor i stället för hissen,<br />
arbeta i trädgården, ha ett fysiskt krävande arbete, leka med barnen etcetera, står för den<br />
största delen av den totala energiförbrukningen under en vecka. Den stora hälsopotentialen<br />
ligger i att öka vår totala fysiska <strong>aktivitet</strong>snivå, både i anslutning till arbetet <strong>och</strong> på<br />
fritiden.<br />
<strong>Fysisk</strong> <strong>aktivitet</strong> på recept – inget nytt?<br />
Begreppet ”fysisk <strong>aktivitet</strong> på recept” är relativt nytt. Det innebär att man använder sig av<br />
fysisk <strong>aktivitet</strong> som ”recept”, till såväl friska som sjuka, för att förhindra <strong>och</strong> behandla<br />
vissa sjukdomar. Receptet ska vara individuellt anpassat avseende dosering (intensitet,<br />
duration <strong>och</strong> frekvens) <strong>och</strong> typ av <strong>aktivitet</strong>. Det är dock långt ifrån någon ny företeelse att<br />
ordinera ökad fysisk <strong>aktivitet</strong> med avsikt att förbättra hälsan. Redan Hippokrates visste
fyss – fysisk <strong>aktivitet</strong> på recept 35<br />
betydelsen av fysisk <strong>aktivitet</strong> (15) <strong>och</strong> i de indiska vedaböckerna nämns fysisk <strong>aktivitet</strong><br />
(tillsammans med diet) som en förutsättning för god hälsa (16). På medeltiden beskrev<br />
Hieronomus Mercurialis målande effekterna av ett stillasittande leverne. Han ville att<br />
patienterna skulle hjälpa sig själva till bättring genom ökad fysisk <strong>aktivitet</strong>: ”People who<br />
are ill should not be given exercise that might aggravate existing conditions; special exercises<br />
should be prescribed on an individual basis for convalescent, weak, and older<br />
patients; people who live sedentary lives need exercise urgently” (17). Således har man<br />
sedan långt tillbaka varit medveten om nyttan av fysisk <strong>aktivitet</strong> som ett ”läkemedel”.<br />
Effekter av fysisk <strong>aktivitet</strong><br />
Egenskaperna hos fysisk <strong>aktivitet</strong> är unika. Till ett oöverträffat pris (ofta gratis) erhåller<br />
man teoretiskt en blodtrycksreduktion, som nyare läkemedel inte skulle skämmas för, <strong>och</strong><br />
en reduktion av insulinresistensen, som hittills inte kunnat behandlas effektivt farmakologiskt.<br />
Man erhåller en ungefärlig ”halvering av mortalitet i hjärt-kärlsjukdom”, minskad<br />
risk för diabetes typ 2, tjocktarmscancer, benskörhet, psykisk ohälsa med mera (7).<br />
Biverkningarna är ringa om man anpassar träningen efter individen. Det mest tilltalande<br />
med fysisk <strong>aktivitet</strong> ”på recept” är att man angriper grundorsaken till en stor del av<br />
vällevnadssjukdomarna, det vill säga att vi rör oss för litet. Detta känns naturligt, jämfört<br />
med dagens terapier där vi kanske behandlar den överviktiga, stillasittande, rökande personen<br />
med hypertoni, hyperlipidemi (förhöjda blodfetter), icke-insulinberoende diabetes<br />
<strong>och</strong> övervikt med multipla farmaka. Endast ett recept kan teoretiskt ensamt ha effekt på<br />
alla dessa riskfaktorer samtidigt – ökad fysisk <strong>aktivitet</strong>!<br />
På ovan nämnda möte i Falun antogs nya nationella rekommendationer för fysisk<br />
<strong>aktivitet</strong> i Sverige (utarbetade av Yrkesföreningar för fysisk <strong>aktivitet</strong> <strong>och</strong> Svenska<br />
Läkaresällskapet). Där uppmanas ”alla kliniskt verksamma läkare att ge sina patienter råd<br />
angående fysisk <strong>aktivitet</strong> anpassad till hälsotillstånd <strong>och</strong> personlig livsstil”.<br />
Att ordinera fysisk <strong>aktivitet</strong><br />
Vem har nytta av ett recept?<br />
Alla friska personer har nytta av att vara fysiskt aktiva. Mest samhällsnytta, i form av minskad<br />
morbiditet (sjuklighet), skulle man ha genom att öka den fysiska <strong>aktivitet</strong>en hos de<br />
minst fysiskt aktiva grupperna, som exempelvis många med invandrarbakgrund,<br />
socioekonomiskt svaga <strong>och</strong> äldre. Individer med riskfaktorer, som ännu inte utvecklat sjukdom,<br />
är också en viktig potentiell målgrupp, exempelvis de med ärftlighet för hjärt-kärlsjukdom,<br />
överviktiga eller rökare.<br />
Personer med olika sjukdomar är också en viktig målgrupp. Ordinationen måste individualiseras<br />
med hänsyn till patientens aktuella sjukdom, funktionella kapacitet, medicin-
36 fyss – fysisk <strong>aktivitet</strong> på recept<br />
interaktioner, eventuella kontraindikationer för viss <strong>aktivitet</strong> <strong>och</strong> efter detta rekommenderas<br />
lämplig form av <strong>aktivitet</strong>.<br />
Anamnes på fysisk <strong>aktivitet</strong><br />
För att kunna riskbedöma en patient (hög-/lågrisk individ) avseende aktuell fysisk<br />
<strong>aktivitet</strong>snivå <strong>och</strong> för att hitta en lämplig <strong>aktivitet</strong>, måste ett receptutfärdande föregås av en<br />
anamnes på fysisk <strong>aktivitet</strong>, på fritiden såväl som i arbetet. Denna bör innehålla uppgifter<br />
om nuvarande <strong>aktivitet</strong> (om sådan finns), hur mycket patienten rör på sig, vad patienten<br />
tycker sig hinna med <strong>och</strong> hur fysiskt aktiva de varit tidigare.<br />
Lämpliga frågor kan vara:<br />
1. Vad gör du just nu ? ➞ Aktivitet<br />
2. Hur ofta? ➞ Frekvens<br />
3. Hur länge? ➞ Duration<br />
4. Hur hårt? ➞ Intensitet<br />
Viktigt är att råden är individuella, att uppmuntran ges, att man tillsammans med patienten<br />
kommer överens om hur det hela ska genomföras <strong>och</strong> när en uppföljning bör ske (18).<br />
Viktigt är också att träningsnivån sätts lagom högt, framför allt för de helt ovana, för att<br />
undvika misslyckande <strong>och</strong> för att nå bra ”compliance”. En ”stödjande miljö” runt patienten<br />
underlättar också, det vill säga att alla inom vårdteamet är medvetna om den fysiska<br />
<strong>aktivitet</strong>ens betydelse som behandlande åtgärd <strong>och</strong> att det finns faktiska möjligheter i<br />
patientens närmiljö att ”lösa in sitt recept”. Långsiktiga program/lösningar bör också<br />
eftersträvas, då ordinationen i de flesta fall är livslång.<br />
Vad bör receptet innehålla?<br />
Receptet måste vara specifikt med klara <strong>och</strong> tydliga råd om:<br />
1. Typ av fysisk <strong>aktivitet</strong> lämplig för den individuella patienten.<br />
2. Dos, det vill säga intensiteten på <strong>och</strong> durationen av varje <strong>aktivitet</strong>spass, <strong>och</strong> frekvens<br />
(antal ggr/vecka).<br />
3. Förväntad effekt, det vill säga efter hur lång tid man kan förvänta sig en effekt på exempelvis<br />
blodtrycket.<br />
Hinder för ordination på recept<br />
1. För litet kunskap<br />
Inom sjukvården saknas ibland kunskap för att kunna ordinera rätt fysisk <strong>aktivitet</strong> för<br />
ett specifikt sjukdomstillstånd. Sjukvården har en unik möjlighet att individuellt kunna<br />
instruera patienter, som exempelvis besöker vårdcentralen, hur de ska kunna bli mer<br />
aktiva utifrån sina egna förutsättningar <strong>och</strong> även påtala eventuella hinder för en viss<br />
<strong>aktivitet</strong>. Det behövs dock lättillgängliga riktlinjer att tillgå för den ordinerande<br />
läkaren.
fyss – fysisk <strong>aktivitet</strong> på recept 37<br />
2. Vilja/engagemang<br />
Det råder ingen tvekan om att läkare lägger ner mycket mindre tid på att ordinera fysisk<br />
<strong>aktivitet</strong> <strong>och</strong> ändra på andra negativa livsstilsfaktorer, än vad man gör på att skriva ut<br />
recept på farmaka. Det kan delvis bero på tidsbrist, men också på att doktorn ”vet” att<br />
det är svårt att påverka patienter till en förändring <strong>och</strong> en sundare livsstil. Compliance<br />
avseende långsiktigt bibehållen ökad fysisk <strong>aktivitet</strong> kan vara låg. En färsk grekisk<br />
undersökning av patienter med högt blodtryck visar att många inte kunde nämna en<br />
enda livsstilsfaktor som skulle kunna påverkas positivt för att vara nyttigt för deras<br />
blodtryck (rökning, alkohol, stress, fysisk in<strong>aktivitet</strong>, saltintag, övervikt). Ingen hade<br />
fått mer än 10 minuters information om livsstilsfaktorer av sin doktor (19).<br />
Således borde informationen till patienten om livsstilsförändringar ökas <strong>och</strong> budskapet<br />
”säljas” betydligt bättre än i dag. Detta borde underlättas med hjälp av de bättre vetenskapliga<br />
argument som tillkommit de senaste åren.<br />
3. Omhändertagande efteråt – sjukvårdsorganisation<br />
Ett recept på fysisk <strong>aktivitet</strong> är meningslöst om patienten inte använder sig av det!<br />
I idealfallet är sjukvården organiserad så att patienten kan få hjälp att effektuera sitt<br />
recept, exempelvis genom att erbjudas en lista med lämpliga fysiska <strong>aktivitet</strong>er, telefonnummer<br />
till kontaktpersoner, eventuellt rabatterade ”prova på”-priser med mera. En<br />
del landsting har anställda ansvariga samordnare för ”träning på recept”, som kan leda<br />
patienterna rätt <strong>och</strong> därmed öka möjligheterna till att receptet faktiskt blir utnyttjat.<br />
Hur kan fysisk <strong>aktivitet</strong> på recept användas i praktiken?<br />
Nedan följer ett exempel som beskriver hur FYSS är avsedd att användas rent praktiskt.<br />
Som ordinerande doktor har du en patient framför dig med nydebuterad hypertoni.<br />
Blodtrycket ligger på 150/95 <strong>och</strong> du funderar på ett icke-farmakologiskt alternativ som<br />
initialbehandling, sedan diagnosen säkerställts via upprepade tryckmätningar. Du tittar då<br />
i FYSS under ”Hypertoni”. Kanske är du inte riktigt säker på vilken typ av <strong>aktivitet</strong> som är<br />
lämpligast för att nå blodtryckssänkning, vilka effekter som kan förväntas <strong>och</strong> hur lång tid<br />
det tar till maximal effekt. I FYSS kan man utläsa att:<br />
”De senaste internationella rekommendationerna för hypertonibehandling betonar<br />
individuell ordination av behandling efter patientens unika ’riskprofil’ (20, 21). <strong>Fysisk</strong><br />
<strong>aktivitet</strong>, <strong>och</strong> påverkan på övriga livsstilsfaktorer, anses vara förstahandsbehandling vid<br />
lindrig hypertoni (BT 160/90) (22) <strong>och</strong> anses vara en tilläggsbehandling till farmaka vid<br />
hypertoni av grad 1–2, det vill säga mild till moderat hypertoni (21). <strong>Fysisk</strong> <strong>aktivitet</strong> anses<br />
däremot kontraindicerat vid okontrollerat BT över 180/105 tills adekvat blodtryckssänkning<br />
åstadkommits farmakologiskt (23).<br />
Huvudsakligen dynamisk <strong>aktivitet</strong> av måttlig till moderat intensitet (50–85 % av maxpulsen),<br />
minst 30 minuter per gång 3–5 gånger i veckan, rekommenderas vid hypertoni<br />
(23). Denna intensitetsnivå kan till <strong>och</strong> med vara effektivare än mer intensiv dynamisk<br />
<strong>aktivitet</strong>. Lämpliga <strong>aktivitet</strong>er kan vara joggning, stavgång, simning <strong>och</strong>/eller cykling.<br />
Aktiviteten är färskvara <strong>och</strong> behöver vara fortlöpande för bibehållen effekt. Metaanalyser
38 fyss – fysisk <strong>aktivitet</strong> på recept<br />
av studier har visat att dynamisk <strong>aktivitet</strong> vid denna intensitet kan sänka blodtrycket upp<br />
till maximalt 10/10 mmHg (23). Man kan komplettera med styrketräning (24), dock med<br />
låga vikter <strong>och</strong> många repetitioner (cirkelträning), vilket kan sänka blodtrycket cirka 5/5<br />
mmHg. Man bör dock undvika tung styrketräning som tyngdlyftning <strong>och</strong> styrkelyft, då<br />
detta i stället eventuellt kan höja blodtrycket (25). Maximal effekt på blodtrycket nås efter<br />
upp till sex månader. Hänsyn till eventuella samtidiga sjukdomar måste förstås tas då<br />
receptet skrivs.”<br />
Med hjälp av FYSS kan din patient med nydebuterad hypertoni således få tydliga <strong>och</strong><br />
klara rekommendationer om när <strong>och</strong> vilken form av fysisk <strong>aktivitet</strong> som är lämplig som<br />
behandling för just honom eller henne.<br />
Recept på fysisk <strong>aktivitet</strong><br />
Instruktioner om hur ett recept på fysisk <strong>aktivitet</strong> fylls i samt ett exempel på hur ett recept<br />
kan vara utformat följer nedan.<br />
Instruktioner till ifyllandet av receptblanketten<br />
<strong>Fysisk</strong> <strong>aktivitet</strong> på recept är ett komplement till eller ersätter läkemedel. Den som skriver<br />
ut fysisk <strong>aktivitet</strong> på recept ska ha god kompetens <strong>och</strong> tillräcklig kunskap om den aktuella<br />
patientens hälso- <strong>och</strong> sjukdomsstatus, eftersom det vid vissa sjukdomstillstånd kan finnas<br />
<strong>aktivitet</strong>er som är direkt olämpliga.<br />
Receptförskrivaren ska med signum ange om speciella försiktighetsmått behöver<br />
iakttas eller ej.<br />
F = försiktig start<br />
En signering för F innebär att det är något speciellt, exempelvis en psykisk skörhet,<br />
ångest eller kraftig rädsla för att delta i en grupp.<br />
U = undvik vissa <strong>aktivitet</strong>er<br />
Signering här kan vara motiverat om patienten exempelvis är inkontinent <strong>och</strong> därför<br />
bör undvika hopp. Det kan också handla om att vissa <strong>aktivitet</strong>er är kontraindicerade<br />
vid vissa sjukdomstillstånd (se vidare under respektive kapitel i FYSS).<br />
O = inga speciella försiktighetsmått<br />
Signering här görs då inga särskilda kontraindikationer finns eller specifika<br />
försiktighetsmått måste iakttas.
Recept fysisk <strong>aktivitet</strong>, framsida.<br />
fyss – fysisk <strong>aktivitet</strong> på recept 39
40 fyss – fysisk <strong>aktivitet</strong> på recept<br />
Recept fysisk <strong>aktivitet</strong>, baksida.
fyss – fysisk <strong>aktivitet</strong> på recept 41<br />
Träningsform <strong>och</strong> intensitet anges genom kryssmarkeringar.<br />
Träningsperiodens längd eller antal träningstillfällen anges om man vill se patienten<br />
igen efter en viss tid. Tid för återbesök kan då anges längst ner till höger på blanketten.<br />
Träningspassens längd <strong>och</strong> frekvens anges i fältet för dosering, användning, ändamål.<br />
Det är viktigt att vara överens med patienten om hur skälet för receptet anges, det vill<br />
säga om diagnosen ska anges tydligt eller skälet anges på annat sätt.<br />
Om endast en träningsform/<strong>aktivitet</strong> förskrivs snedstreckas ruta 2.<br />
Receptförskrivaren skriver under receptet.<br />
Längst ner på blanketten ska anges var receptet kan lösas in. Det finns vid förskrivning av<br />
fysisk <strong>aktivitet</strong> ingen självklar enda mottagare. En diskussion bör därför föras med patienten<br />
om vad som passar bäst med tanke på patientens önskemål, tidigare erfarenheter, sjukdomstillstånd<br />
<strong>och</strong> sjukdomsgrad med mera.<br />
Rutan för prissättning kan användas av <strong>aktivitet</strong>sledaren för att ange om patientens pris är<br />
subventionerat, till exempel av landstinget.<br />
Blankettens baksida används av <strong>aktivitet</strong>sledaren så att patienten vid återbesök lätt kan<br />
redovisa vilken typ av <strong>aktivitet</strong> som valts <strong>och</strong> hur många gånger den genomförts. Om<br />
patienten ordinerats promenader eller andra <strong>aktivitet</strong>er i egen regi kan hon/han själv fylla i<br />
dessa uppgifter.<br />
Receptblanketter <strong>och</strong> handledning kan beställas på http://www.kommentus.se<br />
1. Handledning FYSS. Artikelnummer: 681010.<br />
Framtagen i samarbete med Statens folkhälsoinstitut. (Handledningen tillhör FYSS<br />
<strong>Fysisk</strong> <strong>aktivitet</strong> i Sjukdomsprevention <strong>och</strong> Sjukdomsbehandling).<br />
2. Recept/<strong>Fysisk</strong> <strong>aktivitet</strong>/FYSS. Artikelnummer: 681002.<br />
Framtagen i samarbete med Statens folkhälsoinstitut. Receptblanketten tillhör FYSS<br />
(<strong>Fysisk</strong> <strong>aktivitet</strong> i Sjukdomsprevention <strong>och</strong> Sjukdomsbehandling).
42 fyss – fysisk <strong>aktivitet</strong> på recept<br />
Referenser<br />
1. Eaton SB, Shostak M, Konner M. The paleolithic prescription: A program of diet and<br />
exercise and a design for living. New York: Harper and Row; 1988.<br />
2. Renström PAFH. FIMS position statement (II): Physical activity for health: A call to<br />
governments of the world. Sv Idrottsmedicin 1998;16:14-5.<br />
3. WHO. Obesity: Preventing and managing the global epidemic. 1997.<br />
4. Statistiska centralbyrån. 1980-97.<br />
5. Jansson E, Westerståhl M. Har ungdomars fysiska kapacitet förändrats under de<br />
senaste 20 åren? Sv Idrottsforskning 1998;7:33-7.<br />
6. Bergström E. Är svenska ungdomar felnärda eller välnärda? Resultat från Umeå<br />
Ungdomsstudie. Scand J Nutr 1998;42:25-8.<br />
7. US Department of Health and Human Services. Physical activity and health. A report<br />
of the Surgeon General; 1996.<br />
8. Börjesson M, Mannheimer C, Karlsson J. <strong>Fysisk</strong> <strong>aktivitet</strong> ger bättre hälsa. Sv<br />
Idrottsmedicin 1998;17:4-15.<br />
9. Berlin JA, Colditz GA. A meta-analysis of physical activity in the prevention of coronary<br />
heart diease. Am J Epidemiol 1990;132:612-28.<br />
10. Leon AS, Connett J. Physical activity and 10.5 year mortality in the Multiple Risk<br />
Factor Intervention Trial (MRFIT). Int J Epidemiol 1991;20:690-7.<br />
11. Blair SN, Kampert JB, Kohl HW 3rd, Barlow CE, Macera CA, Paffenbarger RS Jr,<br />
Gibbons LW. Influences of cardiorespiratory fitness and other precursors on cardiovascular<br />
disease an all-cause mortality in men and women. JAMA 1996;276:205-10.<br />
12. Hakim AA, Curb JD, Petrovitch H, Rodriguez BL, Yano K, Ross GW, White LR,<br />
Abbott RD. Effects of walking on coronary heart disease in elderly men. The Honolulu<br />
Heart program. Circulation 1999;100:9-13.<br />
13. Manson JE, Hu FB, Rich-Edwards JW, Colditz GA, Stampfer MJ, Willett WC, Speizer<br />
FE, Hennekens CH. A prospective study of walking as compared with vigorous exercise<br />
in the prevention of coronary heart disease in women. N Engl J Med<br />
1999;341:650-8.<br />
14. Blair SN, Kohl HW 3rd, Paffenbarger RS Jr, Clark DG, Cooper KH, Gibbons LW.<br />
Physical fitness and all-cause mortality: a prospective study of healthy men and<br />
women. JAMA 1989;262:2395-401.<br />
15. Hippocrates. Regimen I. Cambridge, MA: Harvard University Press; 1953.<br />
16. Snook GA. The history of sports medicine. Part 1. Am J Sports Med 1984;12:252-4.<br />
17. Mercurialis H. De arte gymnastica (1569). 2nd ed. Paris: Du Puys; 1577.<br />
18. Hellénius ML, Arborelius E. Motion på recept kan hjälpa patienten ändra sina vanor.<br />
Läkartidningen 1999;30-31:3343-6.<br />
19. Yiannakopoulou E, Mountokalakis T, Cokkinos DV. Attitude of Greek hypertensives<br />
towards non pharmacological treatment of hypertension (abstract). Eur Heart J<br />
2000;21:92.<br />
20. WHO-ISH. Guidelines for the management of hypertension. J Hypetension<br />
1999;17:151-83.
fyss – fysisk <strong>aktivitet</strong> på recept 43<br />
21. Joint National Committee on Detection eatohbp. The sixth report of the JNC on prevention,<br />
detection and treatment of high blood pressure (JNC VI). Arch Intern Med<br />
1997;157:2413-46.<br />
22. Ramsay LE, Williams B, Johnston GD, McGregor GA, Polston L, Potter JE, et al.<br />
British Hypertension Society guidelines for hypertension management 1999: summary.<br />
Br Med J 1999;319:630-5.<br />
23. American College of Sports Medicine. Position stand. Physical activity, physical fitness<br />
and hypertension. Med Sci Sports Exerc 1993;25:i-x.<br />
24. Tipton CM. Exercise and hypertension. In: Shephard RJ, Miller HSJ, editors. Exercise<br />
and the heart in health and disease. 2nd ed. New York: Marcel Dekker, Inc; 1999. p<br />
463-88.<br />
25. Tanji JL, Batt ME. Hypertension. In: Sallis RE, Massimino F, editors. ACSM's<br />
Essentials of Sports Medicine. St Louis: Mosby/Yearbook, Inc; 1997. p 8-12.
44 fyss – fysisk <strong>aktivitet</strong> på recept
fyss – fysisk <strong>aktivitet</strong> på recept – far ® – erfarenheter från ett pilotprojekt 45<br />
3. <strong>Fysisk</strong> <strong>aktivitet</strong> på recept – FaR ®<br />
– erfarenheter från ett pilotprojekt<br />
Författare<br />
Lena V Kallings, utredare, Statens folkhälsoinstitut<br />
Matti Leijon, folkhälsovetare, Folkhälsovetenskapligt centrum, Linköping<br />
Sammanfattning<br />
Det finns i dag ett behov att inom hälso- <strong>och</strong> sjukvården finna nya arbetssätt, arbetssätt som<br />
inte bara behandlar sjukdomstillstånd utan också förebygger sjukdom. Ett arbetssätt, som<br />
under de senaste åren såväl nationellt som internationellt vunnit allt större uppmärksamhet,<br />
är receptförskriven fysisk <strong>aktivitet</strong>. Som en del i ”Sätt Sverige i rörelse 2001”<br />
initierade därför Statens folkhälsoinstitutet ett nationellt pilotprojekt med syfte att utveckla<br />
<strong>och</strong> beskriva arbetsformer för att i förebyggande <strong>och</strong> behandlande syfte förskriva fysisk<br />
<strong>aktivitet</strong> på recept (FaR). Det finns i dag ett flertal olika modeller för FaR. Kunskapsområdet<br />
är relativt nytt <strong>och</strong> en färdig <strong>och</strong> given modell finns ännu inte. Arbetet med FaR<br />
bygger oftast på samverkan mellan förskrivare <strong>och</strong> friskvårdsorganisationer <strong>och</strong> tar allt<br />
som oftast utgångspunkt i de lokala förutsättningar som finns i anslutning till respektive<br />
receptförskrivande enhet, vilket gör att varje modell i sig blir unik. I detta kapitel presenteras<br />
de erfarenheter som framkommit under det ettåriga pilotprojektet. Utifrån dessa<br />
erfarenheter kan inledningsvis följande råd ges för implementering av FaR:<br />
• Förankra arbetsformen väl på enheten innan arbetet påbörjas.<br />
• Gemensamma utbildningar är bra både för att höja kunskapen avseende betydelsen av<br />
fysisk <strong>aktivitet</strong> <strong>och</strong> för att ge arbetet en bra start.<br />
• Anpassa FaR efter de lokala förutsättningarna, hitta samverkan i närområdet – bilda<br />
lokala nätverk.<br />
• Utse en samordnare som ansvarar för både internt <strong>och</strong> externt arbete.<br />
• Skapa en tydlig <strong>och</strong> lätt kommunicerbar struktur – gärna i form av flödesschema eller<br />
organisationsbild.<br />
• Se till att kontaktpersoner finns, samt att telefonnummer, adresser, arbetsmaterial,<br />
broschyrer, prislistor med mera som är aktuella finns framtagna när ni startar.<br />
• Förskriv fysisk <strong>aktivitet</strong> utifrån de råd som finns i FYSS.<br />
• Sätt FaR i sitt sammanhang, det vill säga försök att få in det i den ordinarie verksamheten.
46 fyss – fysisk <strong>aktivitet</strong> på recept – far ® – erfarenheter från ett pilotprojekt<br />
• Stimulera personalen att själv vara fysiskt aktiv.<br />
• Börja i liten skala <strong>och</strong> utveckla sedan verksamheten.<br />
• Ha tålamod – förändringsarbete tar tid!<br />
Ett nära samarbete är viktigt för att överbrygga eventuella klyftor mellan olika aktörer,<br />
exempelvis inom hälso- <strong>och</strong> sjukvården, friskvården, politiker <strong>och</strong> beställare av vård.<br />
Samarbete är också viktigt när det gäller att utveckla kvalitetssäkrade insatser för att öka<br />
den fysiska <strong>aktivitet</strong>en.<br />
Bakgrund<br />
Internationellt bedrivs utvecklingsarbete kring förskrivning av fysisk <strong>aktivitet</strong> framför allt<br />
i Storbritannien <strong>och</strong> USA, men även i Nya Zeeland, Kanada <strong>och</strong> Australien. För att utveckla<br />
arbetsmetoder kring fysisk <strong>aktivitet</strong> på recept för svenska förhållanden, initierade<br />
Statens folkhälsoinstitut ett nationellt pilotprojekt under 2001 (1).<br />
<strong>Fysisk</strong> <strong>aktivitet</strong> på recept, FaR, innefattar en helhetslösning som bygger på en<br />
stödjande samhällsstruktur, exempelvis en fungerande vårdkedja från förskrivare till<br />
<strong>aktivitet</strong>sledare, <strong>och</strong> ordinationen utgår från de råd <strong>och</strong> anvisningar som finns i FYSS. En<br />
annan viktig beståndsdel i FaR är hur man samtalar med patienten för att höja dennes motivation<br />
att följa ordinationen, det vill säga att höja compliance. FaR innebär en för individen<br />
anpassad ordination <strong>och</strong> används till såväl friska som till sjuka, för att förebygga <strong>och</strong><br />
behandla vissa sjukdomstillstånd.<br />
Uppläggningen av pilotstudien av FaR har inspirerats av erfarenheter från Storbritannien,<br />
där man funnit att det inte finns ett framgångsrecept som kan användas av alla.<br />
Däremot finns det ett antal gemensamma framgångsfaktorer för att arbetet med förskrivning<br />
av fysisk <strong>aktivitet</strong> ska fungera (2). Det är exempelvis viktigt att alla inblandade aktörer<br />
är involverade i arbetsprocessen. Innan arbete med förskrivning av fysisk <strong>aktivitet</strong> på<br />
recept startar bör den inblandade personalen vara tränad i hur man arbetar med beteendemodifikation<br />
<strong>och</strong> förstå att inaktiva patienter av medicinska skäl behöver bli mer aktiva.<br />
Aktivitetsledare ska finnas <strong>och</strong> ha möjlighet att ge relevant stöd till patienten/deltagaren.<br />
Det är viktigt att en stabil samverkan mellan vårdpersonal <strong>och</strong> föreningslivet etableras <strong>och</strong><br />
fortlever. Vidare bör lokala nätverk för samverkan <strong>och</strong> support finnas, som även stöder<br />
fortsatt fysisk <strong>aktivitet</strong> efter avslutad behandlingsperiod. Ett patientorienterat arbetssätt<br />
ska vara genomgående i arbetet.<br />
Vid själva förskrivningen av fysisk <strong>aktivitet</strong> är det viktigt med individuell anpassning<br />
som tar hänsyn till patientens förändringsbenägenhet till ökad fysisk <strong>aktivitet</strong>, patientens<br />
egen målsättning, nuvarande nivå av fysisk <strong>aktivitet</strong> samt hälsostatus (2). Utifrån individens<br />
önskemål förskrivs en grupp- eller individuell <strong>aktivitet</strong>, friskvårds<strong>aktivitet</strong>,<br />
vardags<strong>aktivitet</strong> som promenad eller exempelvis organiserad motionsgymnastik. Ridd<strong>och</strong><br />
<strong>och</strong> medarbetare belyser även betydelsen av att arbetsmodellen för förskrivning av fysisk<br />
<strong>aktivitet</strong> är teoretiskt grundad i en beteendemodifikationsmodell (2).
fyss – fysisk <strong>aktivitet</strong> på recept – far ® – erfarenheter från ett pilotprojekt 47<br />
Nationell pilotstudie av fysisk <strong>aktivitet</strong> på recept – FaR ®<br />
Syftet med pilotstudien var att utveckla <strong>och</strong> beskriva arbetsmetoder <strong>och</strong> struktur för att i<br />
förebyggande <strong>och</strong> behandlande syfte förskriva fysisk <strong>aktivitet</strong> på recept.<br />
Pilotstudien består av två delar (1). Första delen inriktades mot att påbörja <strong>och</strong> finna<br />
arbetsformer för FaR-arbetet. Denna del pågick under ett år från oktober 2001 till <strong>och</strong> med<br />
september 2002. Den andra delen inriktas på att följa upp patienter 12 månader efter att de<br />
fått sitt recept på fysisk <strong>aktivitet</strong>. Resultaten, det vill säga om patienterna ändrat sin nivå<br />
avseende förändringsbenägenhet, om de ändrat sitt beteende till mer fysisk aktiv livsstil,<br />
påverkan på livskvalitet, följsamhet med mera, är för närvarande under bearbetning.<br />
I pilotprojektet ingick fyra landsting, Halland, Kalmar, Norrbotten <strong>och</strong> Östergötland,<br />
samt en företagshälsovård i Stockholm. En projektledare för respektive län utsågs. Inom<br />
pilotstudien rekryterades totalt 13 vårdcentraler <strong>och</strong> mottagningsenheter för företagshälsovård,<br />
där man aktivt skulle arbeta med försöksutskrivningen av FaR under projektets<br />
12 månader.<br />
Vid urvalet av de förskrivande enheterna fanns en strävan att få en så stor bredd som<br />
möjligt. Genom att alla enheterna var positivt inställda till att arbeta med FaR, blev selektionen<br />
”positiv”. Som grund för urvalet låg även att få representation av olika lokala förutsättningar,<br />
exempelvis stad eller glesbygd, olika invandrartäta områden liksom spridning<br />
över landet. Dessutom fanns det skillnader i hur exempelvis primärvården är organiserad i<br />
olika län. Uppdragen kan se olika ut, med olika fokus på förebyggande arbete <strong>och</strong> folkhälsoarbete,<br />
<strong>och</strong> därför är urvalet inte representativt för hela landet.<br />
Arbetsformer för FaR<br />
Som exempel på hur man konkret kan arbeta vid starten av FaR-verksamhet, beskrivs<br />
nedan de arbetsformer som använts i pilotstudien. För de enheter som ingick i pilotstudien<br />
utsågs en enhetssamordnare, vars uppgift var att koordinera såväl det inre som yttre arbetet<br />
med FaR samt att vara kontaktperson för utvärderingen. I det utåtriktade arbetet ingick<br />
samverkan med friskvårdens aktörer, vilket bland annat innebar samarbete för omhändertagandet<br />
av de som får fysisk <strong>aktivitet</strong> förskrivet <strong>och</strong> att erbjuda en stödjande miljö som<br />
underlättar för patienten/klienten att öka sin fysiska <strong>aktivitet</strong>. Vilka friskvårdsaktörer som<br />
ingått i projektet har skiftat efter de förutsättningar <strong>och</strong> möjligheter som har funnits kring<br />
de förskrivande enheterna. Nya grupper har även startats som är speciellt anpassade efter<br />
den aktuella patientkategorin.<br />
Att introducera FaR <strong>och</strong> FYSS är ett förändringsarbete hos såväl personal <strong>och</strong> patienter<br />
som hos de aktörer som erbjuder <strong>aktivitet</strong>er. Förändringsarbete tar tid <strong>och</strong> måste ses på<br />
lång sikt, minst ett par år, för att få fullt genomslag. Utbildning kan vara ett sätt att förändra<br />
synsättet, därför var utbildning en viktig del i projektet (1).<br />
För de vårdcentraler <strong>och</strong> företagshälsovårdsenheter som ingick i pilotprojektet innebar<br />
deltagandet en möjlighet till utbildning om fysisk <strong>aktivitet</strong> på recept <strong>och</strong> en verksamhetsutveckling.<br />
Enheterna erbjöds dessutom FYSS <strong>och</strong> receptblanketter. Personalen på före-
48 fyss – fysisk <strong>aktivitet</strong> på recept – far ® – erfarenheter från ett pilotprojekt<br />
tagshälsovården <strong>och</strong> på vårdcentralerna erbjöds en halvdagsutbildning om fysisk <strong>aktivitet</strong><br />
<strong>och</strong> FYSS samt en halvdagsintroduktion i samtalsmetodik. Det övergripande syftet var att<br />
deltagarna skulle lära sig använda FYSS men också att fördjupa sin förståelse för hur<br />
fysisk <strong>aktivitet</strong> kan användas för att främja hälsan. Syftet med introduktionsutbildningen i<br />
samtalsmetodik var att diskutera livsstilsförändringar med utgångspunkt i metoden<br />
”motiverande samtal” (3,4).<br />
Utbildningen för projektets <strong>aktivitet</strong>sledare/friskvårdsaktörer syftade till att ge deltagarna<br />
en fördjupad kunskap om den fysiska <strong>aktivitet</strong>ens betydelse för hälsa, både som<br />
behandlingsform för olika sjukdomstillstånd <strong>och</strong> som hälsofrämjande friskfaktor. Denna<br />
kunskap omsattes sedan i praktiska patientfall där deltagarna konstruerade <strong>aktivitet</strong>sprogram<br />
för de vanligaste tillstånden där fysisk <strong>aktivitet</strong> används som behandling.<br />
Utifrån syftet för pilotstudien, att utveckla <strong>och</strong> beskriva arbetsmetoder <strong>och</strong> struktur för<br />
att i förebyggande <strong>och</strong> behandlande syfte förskriva fysisk <strong>aktivitet</strong> på recept (FaR), hänvisas<br />
till rapporten om FaR där pilotenheternas konkreta arbete finns beskrivet (1). Ett<br />
antal faktorer har identifierats som kan underlätta respektive försvåra när man påbörjar<br />
arbete med förskrivning av FaR. Där resultaten från pilotstudien stämmer överens med<br />
internationella erfarenheter (2,5,6) finns det grund att anta att de framgångsfaktorer <strong>och</strong><br />
hinder som framkommit i studien är rimliga. Det finns i dag ingen exakt arbetsmetod som<br />
kan användas överallt, utan FaR -verksamheten måste anpassas för de unika lokala förutsättningarna<br />
som råder. Erfarenheter från detta pilotprojekt kan, tillsammans med såväl<br />
nationell som internationell i litteratur redovisade erfarenheter, vara ett stöd <strong>och</strong> tjäna som<br />
inspiration <strong>och</strong> exempel. Det är av stort värde att FaR fortsätter att utvecklas <strong>och</strong> att en systematisk<br />
uppföljning av arbetet genomförs. Mer forskning <strong>och</strong> utvärdering av verksamhet<br />
relaterat till fysisk <strong>aktivitet</strong> på recept behövs. Ett problem är att det finns alltför begränsad<br />
kunskap om vilka effekter rådgivning om fysisk <strong>aktivitet</strong> inom primärvården har på ökad<br />
fysisk <strong>aktivitet</strong> i det långa loppet (6).<br />
Vilka framgångsfaktorer finns för FaR-arbete?<br />
Framgångsfaktorer för FaR-arbete i pilotstudien var bland annat delaktighet, det vill säga<br />
att personalen exempelvis är med <strong>och</strong> påverkar arbetet, samt empowerment 1 . Andra<br />
framgångsfaktorer är gemensamma utbildningar, tillsättande av en samordnare på<br />
enheterna, lokala nätverk med förskrivande enheter <strong>och</strong> friskvårdsorganisationer som tar<br />
emot FaR-patienterna (1).<br />
En viktig framgångsfaktor för att utveckla arbetet kring förskrivning av fysisk <strong>aktivitet</strong><br />
är en tydlig sammanhållande ledning som för arbetet framåt (5). Det är viktigt att alla<br />
inblandade aktörer är involverade i processen, samtidigt som aktörerna samarbetar (5).<br />
1<br />
Maktmobilisering på individ- eller samhällsnivå, det vill säga öka den enskilda individens<br />
möjlighet att fatta beslut <strong>och</strong> ta kontroll över sitt eget liv, respektive att på samhällsnivå ska<br />
människor få ett större inflytande över hälsans bestämningsfaktorer <strong>och</strong> livskvaliteten i<br />
lokalsamhället (7).
fyss – fysisk <strong>aktivitet</strong> på recept – far ® – erfarenheter från ett pilotprojekt 49<br />
Samarbete kan överbrygga klyftor mellan olika aktörer inom hälso- <strong>och</strong> sjukvården, föreningsverksamhet,<br />
politiker <strong>och</strong> beställare av vård. Bland annat behövs kriterier för när<br />
återremittering till primärvården bör ske. Gemensamt kan kvalitetssäkrade insatser<br />
utvecklas för att öka den fysiska <strong>aktivitet</strong>en. Samarbete leder även till professionell<br />
utveckling som medför bättre omhändertagande av patienten i ett längre perspektiv.<br />
Vid förskrivning av fysisk <strong>aktivitet</strong> finns det goda belägg för att en kombination av råd<br />
<strong>och</strong> skriftliga recept ger bättre resultat än bara muntliga råd (6). Hos kvinnor ses även bättre<br />
effekt om rådgivning kring beteendeförändring kompletteras med uppföljande telefonsamtal.<br />
För att främja fysisk <strong>aktivitet</strong> inom primärvården ger det bättre effekt om patienten<br />
sätter upp egna mål för sin fysiska <strong>aktivitet</strong> (6).<br />
Vad försvårar arbetet med FaR?<br />
Även ett antal faktorer som kan försvåra när man startar arbete med förskrivning av FaR<br />
kan utläsas av pilotprojektet (1). De svårigheter <strong>och</strong> hinder som identifierats är till en del<br />
strukturella, men handlar också mycket om förankring, tydlighet <strong>och</strong> mandat. En faktor<br />
som kan försvåra <strong>och</strong> hindra start av ny FaR-verksamhet, som tydligt framkommer i pilotstudien,<br />
är om arbetsformen inte har förankrats på den förskrivande enheten i förväg.<br />
Pilotstudiens uppläggning avsåg att överbrygga en del av de hinder som tidigare har<br />
identifierats av Ridd<strong>och</strong> <strong>och</strong> medarbetare (2). Bristande kunskap om hälsoeffekterna av<br />
fysisk <strong>aktivitet</strong> har motverkats genom FYSS tillsammans med utbildning <strong>och</strong> träning i<br />
samtalsmetodik <strong>och</strong> beteendeförändring. Ett hinder, som känns igen i litteraturen <strong>och</strong> även<br />
i pilotstudien, är svårigheten att identifiera de inaktiva, mycket på grund av svårigheten<br />
<strong>och</strong> komplexiteten i att mäta <strong>och</strong> uppskatta <strong>aktivitet</strong>snivån. Detsamma gäller tidsbrist.<br />
I pilotstudiens enkät till förskrivande personal framkom det skillnader mellan olika<br />
yrkesgrupper beträffande just tidsbristen. Drygt hälften (52 %) av läkarna instämmer i<br />
påståendet att tidsbrist är ett stort hinder för att förskriva FaR. Nästan lika många (45 %)<br />
instämmer i påståendet att tidsbrist är det största hindret. Bland övriga yrkeskategorier<br />
uppger 21 procent att tidsbrist är ett stort hinder <strong>och</strong> 16 procent att det är det största hindret.<br />
Vidare visar resultaten att FYSS har varit ett viktigt verktyg i projektet (1). Av personalen<br />
på de förskrivande enheterna instämmer 70 procent både i att ”FYSS är ett bra verktyg<br />
för att förskriva FaR” <strong>och</strong> att det ”ökar tryggheten vid förskrivandet av FaR”. Endast 6<br />
procent anser att FaR är onödigt <strong>och</strong> att ”ett muntligt råd är lika effektivt som ett recept”.<br />
Effekter inom hälso- <strong>och</strong> sjukvården av FaR<br />
Den personal inom hälso- <strong>och</strong> sjukvården som deltog i pilotprojektet har angivit flera positiva<br />
effekter av FaR-arbetet (1). Bland annat den förbättrade samverkan med aktörer utanför<br />
sjukvården är något som de flesta upplevt som positivt. Dessutom har patientreaktionerna<br />
i de flesta fall varit positiva. Arbetet med FaR upplevs också som en möjlighet att på<br />
ett strukturerat sätt förbättra kvaliteten i det förebyggande arbetet.
50 fyss – fysisk <strong>aktivitet</strong> på recept – far ® – erfarenheter från ett pilotprojekt<br />
För vilka har FaR förskrivits?<br />
De vanligaste diagnoserna i pilotstudien var ”smärta” <strong>och</strong> ”övervikt” (1). Konditionshöjande<br />
<strong>aktivitet</strong>er som promenad, stavgång <strong>och</strong> motionsgymnastik var den vanligaste<br />
ordinationen. Även styrketräning ordinerades relativt ofta. Förskrivningen av recept har<br />
varierat både mellan enheter <strong>och</strong> över projektåret.<br />
Data från pilotstudien indikerar att det är ”rätt” patienter som fått FaR, vilket studerats<br />
genom att utforska vilket stadium för beteendeförändring patienterna befann sig på vid<br />
förskrivningen (1). Även patienternas nivå av fysisk <strong>aktivitet</strong> vid förskrivningstillfället,<br />
tillsammans med vilka recept som har skrivits <strong>och</strong> för vad, bidrar till bilden av att rätt<br />
patienter fått recepten.<br />
I den svenska befolkningen har cirka 10 procent fetma (BMI ≥ 30) (8). I pilotstudien<br />
rapporterar knappt en tredjedel av patienterna ett BMI över 30. Trots detta uppger bara en<br />
dryg tredjedel av dessa feta patienter att de fått diagnosen fetma/övervikt som huvudsaklig<br />
eller del av diagnos (1). Promenader, vattengymnastik, motionsgymnastik <strong>och</strong> stavgång<br />
var de vanligaste <strong>aktivitet</strong>erna som patienterna med fetma uppgav att de ordinerats <strong>och</strong><br />
dessa ordinationer stämmer väl överens med rekommendationerna i FYSS. I Nya Zeeland,<br />
där man arbetar med att ordinera fysisk <strong>aktivitet</strong> sedan mitten av 1990-talet, är den vanligaste<br />
diagnosen för ordination av fysisk <strong>aktivitet</strong> just viktproblem (9). År 2001 baserades<br />
över hälften av ordinationerna på denna diagnos. De vanligaste formerna av fysisk<br />
<strong>aktivitet</strong> som förskrevs i Nya Zeeland var promenad <strong>och</strong> simning (9).<br />
Vilka effekter som FaR ger på patientnivå i pilotprojektet vet man ännu inte, men internationellt<br />
noteras ett antal positiva effekter (2). För individen ger möte med andra patienter<br />
ett ömsesidigt stöd <strong>och</strong> uppmuntran <strong>och</strong> en känsla av grupptillhörighet. FaR ger förbättrad<br />
självkänsla <strong>och</strong> självförtroende <strong>och</strong> en känsla av oberoende <strong>och</strong> ökat ansvarstagande. Det<br />
blir även en ”snöbollseffekt”, det vill säga att vänner <strong>och</strong> anhöriga uppmuntras att delta.<br />
Detta resulterar även i bättre socialt stöd, nya vänner <strong>och</strong> ökad livskvalitet. Patienter<br />
beskriver även att ”de kom över tröskeln”.<br />
Hur fortsätter det nationella arbetet med FaR?<br />
Utifrån arbetet med FaR, FYSS <strong>och</strong> pilotstudien har det uppstått ett stort intresse för verksamheten.<br />
Många landsting, primärvårdsenheter <strong>och</strong> företagshälsovårdsenheter har startat<br />
eller vill starta egen verksamhet inom området. Efterfrågan på utbildning, information,<br />
metodstöd <strong>och</strong> önskemål om nationella riktlinjer ökar också.<br />
Som en del i processen att utveckla FaR anordnade Statens folkhälsoinstitut en samrådskonferens<br />
i Stockholm under december år 2002. Såväl representanter från hälso- <strong>och</strong><br />
sjukvården som friskvården deltog, totalt ett 50-tal personer. Vid samrådskonferensen<br />
framkom ett stort behov av riktlinjer <strong>och</strong>/eller rekommendationer. Bland annat diskuterades<br />
utbildning, kvalitetssäkring, riktlinjer, begrepp, registrering, legitimationskrav <strong>och</strong><br />
etiska aspekter på förskrivning av fysisk <strong>aktivitet</strong> liksom att ge livsstilsråd. Vid konferensen<br />
rådde konsensus om behovet av att tillsätta en mer permanent nationell samråds-
fyss – fysisk <strong>aktivitet</strong> på recept – far ® – erfarenheter från ett pilotprojekt 51<br />
grupp kring det fortsatta utvecklingsarbetet med fysisk <strong>aktivitet</strong> på recept. Statens folkhälsoinstitut<br />
är huvudman för den nationella samrådsgruppen <strong>och</strong> ett första möte med<br />
gruppen sker i augusti 2003. Inbjudna myndigheter <strong>och</strong> organisationer är Socialstyrelsen,<br />
Landstingsförbundet, Kommunförbundet, Riksidrottsförbundet samt representanter från<br />
yrkesföreningar.<br />
För friskvården är viktiga frågor för framtiden att denna kategori kunder kräver ny<br />
kompetens <strong>och</strong> nya arbetsformer. Deltagarna är ofta ovana <strong>och</strong> kan vara krävande. I pilotstudien<br />
framkom att denna nya grupp av deltagare tar mer resurser <strong>och</strong> tid i anspråk än vad<br />
friskvården räknat med. Viktigt inför framtiden kan vara att uppmärksamma eventuellt<br />
behov av kompletterande utbildning för friskvårdens aktörer. Riksidrottsförbundets<br />
breddidrottsenhet <strong>och</strong> SISU Idrottsutbildarna arbetar, i samverkan med Statens folkhälsoinstitut,<br />
kring idrottsrörelsens modell <strong>och</strong> innehåll för utbildning av <strong>aktivitet</strong>sledare<br />
inom FaR.<br />
Det är viktigt att poängtera att vi långt ifrån har svar på alla frågor, hittat en perfekt<br />
modell för FaR, eller i dagsläget vet något om följsamhet <strong>och</strong> effekter på patientnivå<br />
utifrån pilotstudien. Likaså bör det ånyo påpekas hur viktigt det är att FaR fortsätter att<br />
utvecklas, att nya modeller testas <strong>och</strong> att systematiska uppföljningar genomförs.
52 fyss – fysisk <strong>aktivitet</strong> på recept – far ® – erfarenheter från ett pilotprojekt<br />
Referenser<br />
1. Kallings LV, Leijon M. Erfarenheter av <strong>Fysisk</strong> <strong>aktivitet</strong> på recept, FaR. Stockholm:<br />
Statens folkhälsoinstitut; in press. Report No.: 2003:. www.fhi.se<br />
2. Ridd<strong>och</strong> C, Puig-Ribera A, Cooper A. Effectiveness of physical activity promotion<br />
schemes in primary care: a review Internet.: Health Education Authority; 1998.<br />
http://www.hda-online.org.uk/documents/effective_primcare.pdf<br />
3. Faskunger J. Motivation för motion. hälsovägledning steg för steg.: SISU<br />
Idrottsböcker; 2001<br />
4. Hellenius M-I, Arborelius E. Motion på recept kan hjälpa patienten ändra sina vanor.<br />
Läkartidningen 1999;96:3343-3346<br />
5. Exercise Referral Systems: A National Quality Assurance Framework. Internet.:<br />
National Health Service, UK; 2001. www.doh.gov.uk/exercisereferrals/exercisereferral.pdf<br />
6. U S Preventive Services Task Force. Behavioral Counseling to Promote Physical<br />
Activity (Systematic Evidence Review Number 9: Clinician Counseling to Promote<br />
Physical Activity; Recommendations and Rationale: Behavioral Counseling<br />
in Primary Care to Promote Physical Activity; Summary of the Evidence<br />
Does Counseling by Clinicians Improve Physical Activity?) Internet.; 2002.<br />
www.ahrq.gov/clinic/uspstf/uspsphys.htm<br />
7. Janlert U. Folkhälsovetenskapligt lexikon. Stockholm: Natur <strong>och</strong> Kultur; 2000<br />
8. Hälsorelaterade levnadsvanor. Vad vet vi <strong>och</strong> vad behöver vi veta? Stockholm: Statens<br />
folkhälsoinstitut; 2003. Report No.: 2003:17. www.fhi.se<br />
9. Elley CR, Kerse N, Arroll B, Robinson E. Effectiveness of counselling patients on<br />
physical activity in general practice: cluster randomised controlled trial. BMJ<br />
2003;326(12):793.
fyss – upplevd ansträngning som hjälp att styra motionsintensiteten 53<br />
4. Upplevd ansträngning som hjälp att styra<br />
motionsintensiteten<br />
Författare<br />
Gunnar Borg, professor,<br />
Psykologiska institutionen, Stockholms universitet, Stockholm<br />
Peter Hassmén, professor,<br />
Institutionen för idrott <strong>och</strong> hälsa, Örebro universitet, Örebro<br />
Sammanfattning<br />
Varje människa behöver ett ”lagom” mått av fysisk <strong>aktivitet</strong>. Vad som är lagom i<br />
intensitetshänseende <strong>och</strong> det bästa för varje enskild individ varierar dock <strong>och</strong> är inte heller<br />
helt enkelt att bestämma. Det varierar exempelvis med typ av <strong>aktivitet</strong>, duration, frekvens,<br />
miljö, ålder <strong>och</strong> hälsotillstånd. Intensiteten kan fås från fysikaliska mått, såsom löphastighet,<br />
<strong>och</strong> fysiologiska mått, som pulsfrekvens. Ett utmärkt komplement till dessa är individens<br />
egen känsla av ansträngning. I detta kapitel behandlas kortfattat teori, metodik <strong>och</strong><br />
tillämpningar gällande skattning av upplevd ansträngning respektive olika subjektiva symtom<br />
som smärta <strong>och</strong> andfåddhet.<br />
Inledning<br />
Den teoretiska grunden för detta kapitel <strong>och</strong> skattning av upplevd ansträngning återfinns<br />
inom den del av psykologin som söker bestämma relationen mellan fysikaliska eller fysiologiska<br />
mått <strong>och</strong> subjektiva sinnesupplevelser (psykofysiken respektive psykofysiologin).<br />
Den vanligaste nu använda metodiken i världen för bestämning av upplevd ansträngning är<br />
den så kallade RPE-skalan eller ”Borgskalan”, där språkliga uttryck för nivåbestämning är<br />
förankrade i en numerisk skala från 6–20 (se figur 1). Skalan är konstruerad för att ge en<br />
linjär tillväxt mot arbetsintensiteten <strong>och</strong> pulsfrekvensen vid aerobt arbete. En annan mer<br />
generell intensitetsskala är CR10-skalan (se figur 3), som ger en något annorlunda tillväxtfunktion<br />
med arbetsintensiteten. CR10-skalan lämpar sig särskilt väl när smärta <strong>och</strong> andra<br />
subjektiva somatiska symtom är av intresse. Skattningsskalorna används vanligen i samband<br />
med arbetsprov samt vid träning <strong>och</strong> rehabilitering, inte bara av kondition utan också<br />
av muskelstyrka. Korrekt instruktion <strong>och</strong> administration är mycket viktigt för att tillförlitliga<br />
skattningar ska kunna erhållas.
54 fyss – upplevd ansträngning som hjälp att styra motionsintensiteten<br />
Bakgrund<br />
En människa fungerar som en psykosomatisk helhet där kropp <strong>och</strong> själ samspelar i en<br />
ständig växelverkan. Ibland fokuserar vi uppmärksamheten på de somatiska komponenterna<br />
<strong>och</strong> hur de påverkar psyket, ibland gör vi tvärtom. Även om det mesta av detta samspel<br />
sker på ett omedvetet plan, sker också en del medvetet. Våra sinnen ger oss god information,<br />
inte bara om den yttre världen utan också om vår inre värld i hälsa <strong>och</strong> sjukdom.<br />
Att uppleva att man mår bra, känner sig nöjd <strong>och</strong> tillfreds med tillvaron är fundamentalt för<br />
alla människor. Det är ett primärt behov, som under de senaste årtiondena rönt stor uppmärksamhet<br />
i forskning <strong>och</strong> tillämpning rörande hälsa. Ett engelskt uttryck för detta är<br />
”subjective well-being” det vill säga subjektivt välbefinnande. Målet är att med hjälp av<br />
sina upplevelser söka hantera stress <strong>och</strong> besvärssymtom, att lära sig ”lyssna till kroppens<br />
signaler” <strong>och</strong> utveckla goda strategier för stresshantering. En av de mest framgångsrika<br />
strategierna är att engagera sig i lämpliga fysiska <strong>aktivitet</strong>er som känns bra, både till typ<br />
<strong>och</strong> intensitet.<br />
För att kunna medvetandegöra <strong>och</strong> identifiera ett objekt eller en händelse använder vi<br />
för det mesta vårt språk. Att ge något ett namn hjälper oss i denna process, det kan gälla<br />
saker som växter, personer <strong>och</strong> episoder, men också olika typer av symtom <strong>och</strong> känslor.<br />
Språkets rikedom ger oss en mycket god förmåga att både identifiera <strong>och</strong> kommunicera<br />
våra upplevelser, både till oss själva <strong>och</strong> till andra. I diagnostik <strong>och</strong> terapi räcker det dock<br />
inte att med hjälp av språket beskriva besvären, just därför att dess rikedom är så stor <strong>och</strong><br />
människor utnyttjar många olika uttryck för att beskriva en <strong>och</strong> samma sak. För generell<br />
intensitetsbestämning behöver vi därför knyta såväl lättbegripliga som distinkta uttryck<br />
till en skala med numeriska värden, där uttrycken är förankrade på ett mätningstekniskt<br />
korrekt sätt.<br />
Begreppet upplevd ansträngning <strong>och</strong> Borg-RPE-skalan ®<br />
Svårigheten att mäta subjektiva somatiska symtom har länge varit överskattad bland såväl<br />
lekmän som ”experter”. Vissa har till <strong>och</strong> med hävdat att det inte är möjligt att på ett tillförlitligt<br />
sätt bestämma intensiteten i en upplevelse. Den är ju så ”subjektiv” – underförstått<br />
”så osäker <strong>och</strong> privat”. Detta är dock en sanning med bräcklig grund. Utgångspunkten<br />
måste ändå vara att de flesta människor har likartade upplevelser i likartade situationer, att<br />
det finns en sorts allmänmänsklig subjektivitet, som når en hög grad av ”objektivitet” i<br />
betydelsen interindividuell överensstämmelse. Den osäkerhet som ändå finns kan minskas<br />
med hjälp av god skattningsmetodik.<br />
Upplevd ansträngning hänger nära samman med begrepp som trötthet, upplevd tyngd,<br />
arbetsintensitet <strong>och</strong> påfrestning. Den subjektiva aspekten betonas kraftigt för att särskilja<br />
upplevd ansträngning från vanliga fysikaliska eller fysiologiska begrepp. Det mått på<br />
ansträngningen, som erhålls med hjälp av en skala för skattad ansträngning (RPE-skalan,<br />
efter engelskans ”Ratings of Perceived Exertion”) korrelerar dock starkt med både<br />
arbetsintensitet <strong>och</strong> pulsfrekvens under ett aerobt arbete. I de flesta situationer riktar sig
fyss – upplevd ansträngning som hjälp att styra motionsintensiteten 55<br />
det huvudsakliga intresset mot den allmänna känslan av ansträngning i hela kroppen, där<br />
både tröttheten i arbetande muskler (lokal ansträngning) <strong>och</strong> andfåddheten (central<br />
ansträngning) bidrar till totalupplevelsen. Härtill kommer hos friska individer ibland lätta<br />
symtom av värme, svettning, kanske lite värk eller allmän besvärskänsla <strong>och</strong> irritation.<br />
Hos patienter tillkommer – beroende på arten <strong>och</strong> graden av sjukdom – en känsla av andnöd<br />
(dyspné), smärta <strong>och</strong> värk i hjärta <strong>och</strong> kärlsystem, värk från leder, illamående, huvudvärk<br />
eller påverkan av medicinering. De flesta människor har ingen svårighet att förstå<br />
innebörden i begreppet upplevd ansträngning; även om innebörden påverkas av faktorer<br />
som typen av arbete, om det är tungt, långvarigt konditionskrävande eller kortvarigt<br />
styrkekrävande, om det är kontinuerligt eller intermittent <strong>och</strong> så vidare. Ibland är det<br />
önskvärt att specificera typen av ansträngning <strong>och</strong> ange om det är fråga om en lokal känsla<br />
från de arbetande musklerna, en mer central känsla i form av andfåddhet eller om andra<br />
symtom spelar in. Att ansträngningskänslan i stor utsträckning beror på typen av arbete<br />
som utförs är en självklarhet, på samma sätt som den är beroende av tid <strong>och</strong> frekvens. När<br />
<strong>aktivitet</strong>en utförs på hög höjd, under värme eller kyla, vid olika luftfuktighet, under buller<br />
eller till medryckande musik påverkas känslan av ansträngning. Pulsfrekvensen <strong>och</strong><br />
känslan följer härvid inte alltid varandra på ett enkelt sätt. Pulsen påverkas exempelvis mer<br />
än känslan vid arbete under samtidig värmebelastning. Att utföra arbetet i en laboratoriesituation<br />
skiljer sig också något från att göra det ute i fält vad gäller graden av ansträngning.<br />
Utöver de olika fysikaliska faktorerna finns det även ett antal personlighetsmässiga, emotionella<br />
<strong>och</strong> motivationsmässiga faktorer att ta hänsyn till. Kan individen själv påverka <strong>och</strong><br />
styra arbetsintensiteten upplevs arbetet ofta mindre belastande än om det utförs utan<br />
egentlig egenkontroll. I den praktiska användningen av skalan bör det alltså uppmärksammas<br />
att såväl miljömässiga som individrelaterade faktorer kan <strong>och</strong> kommer att påverka<br />
ansträngningsupplevelsen. För intraindividuella jämförelser spelar detta naturligtvis mindre<br />
roll än vid interindividuella jämförelser. När motion skrivs ut på recept <strong>och</strong> intensiteten<br />
anges i ett ansträngningsintervall på skalan bör det ovanstående särskilt beaktas.<br />
Borg-RPE-skalan (1–3) är konstruerad så att språkliga uttryck är placerade på en sifferskala<br />
på ett sådant sätt att en linjär tillväxt mot belastningen vid cykel-arbete (av ”steadystate”-karaktär)<br />
kan erhållas. Utvecklingen av skalan har skett med hjälp av psykologisk<br />
mätmetodik, av jämförelser mellan olika skalningsmetoder <strong>och</strong> ett flertal studier.<br />
Siffervariationen från 6 till 20 visar att skalan inte har en absolut nollpunkt utan närmast är<br />
att betrakta som en intervallskala. Eftersom pulsfrekvensen är ett av de vanligaste måtten<br />
på ansträngning är det av intresse att känna till relationen mellan RPE <strong>och</strong> puls. Skalans<br />
konstruktion med en siffervariation från 6 till 20 gör den lätt att tolka, eftersom detta<br />
mycket grovt motsvarar en pulsfrekvens från ungefär 60 till 200 slag/minut. För såväl män<br />
som kvinnor i den yngre medelåldern (35–45 år), gäller att 10 gånger RPE-värdet grovt<br />
svarar mot pulsfrekvensen vid medeltungt till mycket tungt arbete på en ergometercykel<br />
<strong>och</strong> på löpband (treadmill). Relationen mellan RPE <strong>och</strong> pulsfrekvens förändras dock med<br />
individens ålder. Självklart är den interindividuella variationen avsevärd, men i takt med<br />
att individens maxpuls sjunker med ökad ålder kommer också relationen mellan puls (HR)<br />
<strong>och</strong> RPE att förändras (se figur 2).
56 fyss – upplevd ansträngning som hjälp att styra motionsintensiteten<br />
6 Ingen ansträngning alls<br />
7<br />
8<br />
Extremt lätt<br />
9 Mycket lätt<br />
10<br />
11 Lätt<br />
12<br />
13 Något ansträngande<br />
14<br />
15 Ansträngande<br />
16<br />
17 Mycket ansträngande<br />
18<br />
19 Extremt ansträngande<br />
20 Maximal ansträngning<br />
©<br />
Gunnar Borg, 1970, 1985, 1994, 1998<br />
®<br />
2000<br />
Figur 1. Borg-RPE-skalan ® med kortfattad instruktion.<br />
Instruktion till Borg-RPE-skalan ®<br />
Under arbetet vill vi att du uppskattar din känsla av ansträngning, hur tungt <strong>och</strong> påfrestande<br />
det är <strong>och</strong> hur trött du känner dig. Upplevelsen av ansträngning känns huvudsakligen<br />
som trötthet i dina muskler, <strong>och</strong> i bröstet i form av andfåddhet <strong>och</strong> eventuell värk. Allt
fyss – upplevd ansträngning som hjälp att styra motionsintensiteten 57<br />
arbete kräver viss ansträngning, om än bara minimalt. Det gäller även om man endast rör<br />
sig lite lätt, exempelvis går sakta.<br />
Använd den här skalan från 6, där 6 betyder ”Ingen ansträngning alls”, till 20, ”Maximal<br />
ansträngning”.<br />
6 ”Ingen ansträngning alls” betyder att du inte rör på dig alls, bara ligger <strong>och</strong> vilar.<br />
9 ”Mycket lätt.” Som att ta en kortare promenad i sin egen takt.<br />
13 ”Något ansträngande.” Du kan fortsätta utan större besvär.<br />
15 Det är ”ansträngande” <strong>och</strong> arbetsamt. Du är trött men kan ändå fortsätta.<br />
17 ”Mycket ansträngande.” En mycket stark påfrestning. Du kan fortsätta men måste<br />
ta i mycket kraftigt <strong>och</strong> känner dig mycket trött.<br />
19 En ”extremt” hög nivå. För de flesta människor motsvarar detta den allra största<br />
ansträngning de någonsin upplevt.<br />
Försök att vara så uppriktig <strong>och</strong> spontan som möjligt <strong>och</strong> fundera inte på vad belastningen<br />
egentligen är. Försök att varken underskatta eller överskatta. Det viktiga är din egen känsla<br />
av ansträngning <strong>och</strong> inte vad du tror att andra tycker. Titta på skalan <strong>och</strong> utgå ifrån orden,<br />
men välj sedan en siffra. Använd vilka siffror du vill på skalan, inte bara de mitt för<br />
uttrycken. Några frågor?<br />
PRE<br />
20<br />
19<br />
18<br />
17<br />
16<br />
15<br />
14<br />
13<br />
12<br />
11<br />
10<br />
9<br />
8<br />
Äldre<br />
Medelålders<br />
Yngre<br />
7<br />
6<br />
60<br />
70 80 90 100 110 120 130 140 150 160 170 180 190 200 HR<br />
Figur 2. Relationen mellan puls <strong>och</strong> RPE för olika åldersgrupper.<br />
Korrekta instruktioner för hur idrottaren, arbetaren, vardagsmotionären respektive patienten<br />
använder skalan <strong>och</strong> anger sina skattningar är väsentliga (3, 4). En enkel klargörande<br />
<strong>och</strong> för alla likartad instruktion måste ges om resultatet ska bli tillförlitligt (se figur 1). Det<br />
har visat sig att på grund av bristfällig instruktion eller instruktion som är ”riktad” eller<br />
”suggererande” (påverkande) kan respondentens (den svarandes) svar avvika från det
58 fyss – upplevd ansträngning som hjälp att styra motionsintensiteten<br />
förväntade både uppåt (överskattning) <strong>och</strong> nedåt (underskattning). Nödvändigheten av en<br />
korrekt instruktion gäller naturligtvis även CR10-skalan.<br />
Borg-CR10-skalan ®<br />
CR10-skalan (4, 6) är konstruerad för att ta tillvara fördelarna med kvotskalningsmetodiken<br />
(R av ”Ratio”, där man endast får använda siffror <strong>och</strong> ”tänka i kvoter”) <strong>och</strong> samtidigt<br />
fördelarna med kategoriskalning (C av ”Category”, där man får använda språkliga<br />
uttryck för nivåidentifikation rangordnade med hjälp av siffror). Skalan är konstruerad så<br />
att uttryck <strong>och</strong> siffror utnyttjas på ett kongruent sätt (samstämmighet i intensitetshänseende)<br />
för direkta nivåbestämningar på en kvotskala (6, 7).<br />
CR10-skalan är – till skillnad från RPE-skalan – en generell skala för intensitetsmätning<br />
av de flesta typer av förnimmelser <strong>och</strong> känslor. Den har kommit till stor användning i<br />
klinisk diagnostik av värk <strong>och</strong> smärta, men även vid bestämning av upplevd ansträngning<br />
inklusive andfåddhet, bröstsmärta <strong>och</strong> trötthet i samband med arbetsprov, i träning <strong>och</strong><br />
rehabilitering. De huvudsakliga tillämpningsområdena återfinns inom medicinen,<br />
ergonomin <strong>och</strong> inom idrotten. För att uppmuntra människor att följa instruktionen <strong>och</strong> inte<br />
bara använda heltal utan även halva värden <strong>och</strong> decimaler, innehåller den senaste versionen<br />
av skalan (6) några siffror med en decimal (se figur 3). Med en variation från 0,3 till 11<br />
erhålls en dynamisk variation om 1:37, vilken ganska väl svarar mot den totala perceptuella<br />
variationsvidden (en högsta ansträngning är ungefär 40 gånger starkare än en minsta).<br />
Det är också viktigt att tillåta skattningar över 10 (den starkaste känsla man tidigare varit<br />
med om) för att undvika takeffekter. Speciellt om det är stark smärta som patienten skattar,<br />
kan intensiteten nå nivåer utöver de som tidigare upplevts eller ens kunnat föreställas. Att<br />
då begränsa skattningarna till en viss maxnivå – vilket är fallet med den visuella<br />
analogskalan (VAS) – innebär att skattningarna blir mindre tillförlitliga ju högre (smärt-)<br />
nivån blir. Genom att CR10-skalan inte har en övre begränsning bibehålls dess pålitlighet<br />
även på högre nivåer.
fyss – upplevd ansträngning som hjälp att styra motionsintensiteten 59<br />
0 Ingen alls<br />
0,3<br />
0,5 Extremt svag Knappt kännbar<br />
0,7<br />
1 Mycket svag<br />
1,5<br />
2 Svag Lätt<br />
2,5<br />
3 Måttlig<br />
4<br />
5 Stark Tung<br />
6<br />
7 Mycket stark<br />
8<br />
9<br />
10 Extremt stark ”Maximal”<br />
11<br />
• Absolut maximum Högsta möjliga<br />
Borg CR10 skalan<br />
©<br />
Gunnar Borg, 1982, 1998<br />
Figur 3. Borg-CR 10-skalan ® .
60 fyss – upplevd ansträngning som hjälp att styra motionsintensiteten<br />
RPE- eller CR10-skalan?<br />
För upplevd ansträngning används vanligen RPE-skalan, men även CR10-skalan är möjlig<br />
att använda. CR10-skalan ger en icke-linjär (något positivt accelererande) tillväxtfunktion<br />
vid arbetsprov. Det finns för- <strong>och</strong> nackdelar med båda skalorna. RPE-skalans linjära<br />
tillväxt (mot arbetsbelastning) kan, under vissa omständigheter, ses som en fördel. CR10<br />
ger dock en mer riktig tillväxtfunktion <strong>och</strong> kan därför vara att föredra vid testning av<br />
patienter med svåra symtom, såsom bröstsmärta eller andnöd. Från risksynpunkt växer<br />
sannolikt den ”farliga ansträngningen” inte bara linjärt med ökande belastning, utan enligt<br />
en positivt accelererande funktion liknande den som erhålls med hjälp av CR10-skalan. Är<br />
det i något sammanhang önskvärt att jämföra resultat erhållna med RPE-skalan respektive<br />
CR10-skalan kan detta ske genom en enkel transformering mellan skalorna (4).<br />
Symtomprofil<br />
Vid klinisk testning ger ansträngningsskattningarna besked om när provet lämpligen bör<br />
avbrytas <strong>och</strong> om några symtom av diagnostiskt intresse föreligger. Ofta får patienten skatta<br />
ansträngningen rent allmänt <strong>och</strong> specificera symtomen eller också direkt skatta såväl<br />
andfåddhet, bentrötthet som bröstsmärta samt andra eventuella symtom. En symtomprofil<br />
av differentialdiagnostiskt intresse kan då lätt erhållas. Utifrån funktionell kapacitet <strong>och</strong><br />
eventuell sjukdom är det möjligt att inkludera lämpliga symtom. Som exempel ges i figur 4<br />
två profiler för slutnivån (avbrott) vid testning på ergometercykel. Den ena (x) är en frisk<br />
motionär med god kondition (till exempel en löpare), men med sämre benstyrka (för en<br />
benstark person med sämre kondition dominerar andfåddheten). Den andra personen (o) är<br />
en patient med vissa hjärtbesvär. För en patient med lungsjukdom kan andfåddheten/andnöden<br />
(om patienten har tillräcklig benstyrka) vara mycket besvärande. Genom att noga<br />
välja de symtom som patienten sedan skattar kan en adekvat symtomprofil skapas för varje<br />
enskild individ, vilken sedan kan följas upp med jämna mellanrum under rehabiliteringsprocessen.<br />
CR10-skalan<br />
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10<br />
Ospecificerad<br />
ansträngning<br />
Bröstsmärta<br />
(hjärta)<br />
Anfåddhet<br />
Bentrötthet<br />
Normal frisk<br />
motionär<br />
Patient med<br />
hjärtbesvär<br />
Övrigt<br />
Figur 4. Två schematiska symptomprofiler vid avbrytande av arbetsprov.
fyss – upplevd ansträngning som hjälp att styra motionsintensiteten 61<br />
<strong>Fysisk</strong> <strong>aktivitet</strong> i rehabiliteringen<br />
Vid rehabilitering av patienter är det angeläget att de genom testningar, gymnastik, promenader<br />
<strong>och</strong> så vidare, får lära sig hur det känns att anstränga sig lagom, det vill säga varken<br />
för litet eller för mycket. Patienten får utföra skattningar samtidigt som puls, blodtryck<br />
med mera registreras så att allt fungerar väl under kontrollerade former. Patienterna lär sig<br />
därmed hur det känns att motionera lagom <strong>och</strong> hur mycket de vågar anstränga sig (deras<br />
självmedvetenhet ökar). Att kunna lita till kroppens signaler, inte vara beroende av instrument<br />
<strong>och</strong> fysiologiska registreringar utan kunna följa sin känsla ger också en ökad<br />
livskvalitet. Den som ordinerar motions<strong>aktivitet</strong>en bör vara noga med att informera patienten<br />
om risken med att överanstränga sig <strong>och</strong> att den högsta nivå som rekommenderas bygger<br />
på en genomtänkt strategi <strong>och</strong> inte är satt godtyckligt. En viss ansträngningsnivå under<br />
arbete i en laboratoriesituation, med en viss given pulsfrekvens, tenderar ofta att upplevas<br />
som lättare i en mindre kontrollerad miljö, vilket gör att risken för överansträngning inte<br />
bör negligeras. Patienten måste sålunda få tillräckligt detaljerade instruktioner så att inga<br />
problem uppstår när motionen genomförs i hemmiljön.<br />
För vardagsmotionären som strävar efter att öka sitt fysiska <strong>och</strong> psykiska välbefinnande<br />
gäller också en lagom nivå med RPE-värden mellan 11 <strong>och</strong> 15. Att anstränga<br />
sig uppåt 17 på skalan (”Mycket ansträngande”) eller däröver gäller dem som först <strong>och</strong><br />
främst är intresserade av att prestera väl på tävling. För idrottare med tävlingsambitioner<br />
<strong>och</strong> som vill träna hårt måste intensiteten anpassas efter typen av träning <strong>och</strong> vilket<br />
moment det är fråga om. Vid lågintensiv mängdträning för uthållighet är en RPE-nivå<br />
omkring 11–13 (”Lätt” till ”Något ansträngande”) en lagom nivå. Vid kortare distans- <strong>och</strong><br />
intervallträning bör nivån ligga några steg högre (8).<br />
Styrketräning<br />
Styrketräning <strong>och</strong> inte bara konditionsträning har stora positiva effekter på personers förmåga<br />
att fungera i vardagen. Det är viktigt, inte minst för äldre, att kunna lyfta, bära <strong>och</strong><br />
hantera föremål. En nedsatt muskelstyrka kan vara det som försvårar möjligheterna till en<br />
självständig <strong>och</strong> aktiv tillvaro. Tidigare var det vanligt att avråda från styrketräning av<br />
medicinska skäl, eftersom en felaktigt genomförd styrketräning kan höja blodtrycket till<br />
riskabla nivåer. I dag rekommenderar dock American College of Sports Medicine (ACSM)<br />
styrketräning som en naturlig del av ett komplett träningsprogram (9). Med ett korrekt<br />
utförande – som för det mesta innebär relativt många repetitioner med lätta vikter – är det<br />
en säker <strong>och</strong> välgörande träningsform, även för personer långt upp i åldrarna (10) <strong>och</strong><br />
patienter som rehabiliteras efter hjärtoperationer (11). Träning under övervakning är en<br />
viktig del av rehabiliteringen för patienter som genomgått medicinsk behandling för hjärt<strong>och</strong><br />
lungbesvär. Här gäller det naturligtvis att med hjälp av en kombination av fysiologiska<br />
registreringar <strong>och</strong> den subjektiva känslan hitta såväl effektiva som riskfria träningsnivåer.<br />
Utöver de rent fysiska effekterna, som ökad styrka <strong>och</strong> muskelvolym, har styrketräning i<br />
dessa grupper gett högre situationsspecifikt självförtroende i styrkerelaterade uppgifter<br />
samt minskad trötthet <strong>och</strong> olust (11).
62 fyss – upplevd ansträngning som hjälp att styra motionsintensiteten<br />
För många personer kan det vara svårt att veta vilken belastning eller vikt som är den<br />
lämpliga att börja med för en viss muskelgrupp <strong>och</strong> vad som är ett lämpligt antal repetitioner<br />
inom ett set. Detta gäller särskilt den otränade <strong>och</strong> ovane patienten. En modell som<br />
utarbetats av Borg under 1990-talet (4, 6) innebär att patienten med hjälp av sin instruktör<br />
väljer en lämplig slutnivå för ett visst antal repetitioner. Eftersom det är fråga om att inte<br />
utföra maximalprestationer så bestäms slutnivån genom känslan av ansträngning enligt<br />
CR10 (alternativt RPE). En frisk individ vill kanske satsa på en ganska hög slutnivå nära<br />
ett maximalvärde. För att nå detta redan efter 6–8 repetitioner måste individen starta på<br />
cirka 7 enligt CR10-skalan (17 enligt RPE). För en patient kan det vara lämpligt att starta<br />
på en relativt låg nivå <strong>och</strong> med denna lättare belastning utföra 8–12 repetitioner för att avsluta<br />
på 5 på CR10 (15 enligt RPE). För att välja lämplig initialnivå gäller det då för patienten<br />
att hitta rätt inställning genom att börja på en låg nivå (”Svag” till ”Måttlig”, det vill<br />
säga 2–3 på CR10-skalan, 9–10 på RPE-skalan) <strong>och</strong> sedan öka belastningen successivt<br />
<strong>och</strong> avge ett skattningsvärde för varje vikt. Med kännedom om den generella tillväxtfunktionens<br />
utseende över tid (antal repetitioner) <strong>och</strong> val av lämplig initialnivå kan patienten<br />
sedan räkna med att nå det uppsatta slutmålet. Nås inte detta efter 10 repetitioner kan man<br />
fortsätta ytterligare några, samt vid nästa set starta på en något högre initialnivå.<br />
Ett experiment har nyligen utförts för muskelgrupper som armpress, benextension <strong>och</strong><br />
tricepsextension (Borg & Gustafsson, att publiceras). I figur 5 visas resultaten för män <strong>och</strong><br />
övningen benextension, där skattningar utförts efter varannan repetition <strong>och</strong> totalt 12 repetitioner.<br />
Vid skattning 3 på CR10 var vikten vid benextension cirka 25 kg <strong>och</strong> vid skattning<br />
5 cirka 40 kg (kvinnornas värden låg på cirka 70 % av männens). I figuren redovisas resultaten<br />
för män med de valda initialnivåerna 2, 3 <strong>och</strong> 5 enligt CR10.<br />
CR10<br />
10<br />
8<br />
Män, benextension.<br />
6<br />
4<br />
2<br />
0<br />
2 4 6 8 10 12<br />
Repetitioner<br />
Figur 5. Styrketräning – benextension.
fyss – upplevd ansträngning som hjälp att styra motionsintensiteten 63<br />
Avsevärt mer forskning behövs för fastställande av dessa funktioner för olika muskelgrupper<br />
respektive för kön <strong>och</strong> ålder samt olika grupper av patienter. American Heart<br />
Association Science Advisory (12, 13) rekommenderar med stöd av ACSM att hjärtpatienter<br />
börjar på en lätt till måttlig nivå för att efter cirka 12 repetitioner nå ett lämpligt RPEvärde<br />
om 13 till 15 på RPE-skalan (svarande mot 4–5 på CR10).<br />
Avslutningsvis kan det alltså konstateras att såväl RPE- som CR10-skalan ger värdefull<br />
information i samband med träning <strong>och</strong> prevention, liksom vid rehabilitering efter olika<br />
sjukdomstillstånd. För att erhålla tillförlitliga skattningar krävs det att användaren får korrekta<br />
<strong>och</strong> utförliga instruktioner. Framför allt i kliniska sammanhang är det viktigt att<br />
sjukvårdspersonalen inte bara själva är väl införstådda med metodiken utan också kan<br />
förmedla denna kunskap till patienten så att han/hon kan använda skalorna på ett riktigt<br />
sätt. En ingående redovisning av metodiken återfinns i boken av Borg från 1998 (4). För en<br />
kortfattad redogörelse av administration <strong>och</strong> instruktion, se Borgs folder Borg-RPEskalan<br />
(5) <strong>och</strong> foldern Borg-CR10-skalan (6) (båda kan erhållas till självkostnadspris från<br />
Gunnar Borg).
64 fyss – upplevd ansträngning som hjälp att styra motionsintensiteten<br />
Referenser<br />
1. Borg G. Physical performance and perceived exertion. Studia Psychologica et<br />
Paedagogica, Series altera, Investigationes XI. Lund, Sweden: Gleerup; 1962.<br />
2. Borg G. Perceived exertion as an indicator of somatic stress. Scand J Rehab Med<br />
1970;2:92-8.<br />
3. Borg G. An introduction to Borg’s RPE-scale. Ithaca, NY: Movement Publications;<br />
1985.<br />
4. Borg G. Borg’s perceived exertion and pain scales. Champaign, IL: Human Kinetics;<br />
1998.<br />
5. Borg G. Borg-RPE-skalan. En enkel metod för bestämning av upplevd ansträngning.<br />
Stockholm: Borg Perception; 1994.<br />
6. Borg G. Borg-CR10-skalan. En metod för mätning av intensiteten i upplevelser, bl.a.<br />
ansträngning <strong>och</strong> smärta. Stockholm: Borg Perception; 1998.<br />
7. Borg G, Borg E. A new generation of scaling methods: Level-anchored ratio scaling,<br />
Psychologica 2001;28:15-45.<br />
8. Forsberg A. Längdskidåkning. In: Forsberg A, Saltin B, editors. Konditionsträning.<br />
Stockholm: Idrottens Forskningsråd, Sveriges Riksidrottsförbund; 1988. p 246-57.<br />
9. American College of Sports Medicine. ACSM position stand on the recommended<br />
quantity and quality of exercise for developing and maintaining cardiorespiratory and<br />
muscular fitness, and flexibility in adults. Med Sci Sports Exerc 1998;30:975-91.<br />
10. Evans WJ. Exercise training guidelines for the elderly. Med Sci Sports Exerc<br />
1999;31:12-7.<br />
11. McCartney N. Role of resistance training in heart disease. Med Sci Sports Exerc<br />
1998;30:396-402.<br />
12. American Heart Association Science Advisory (2000). Resistance exercise in individuals<br />
with and without cardiovascular disease. Circulation 2000;101:828-33.<br />
13. Feigenbaum MS. Rationale and review of current guidelines. In: Graves JE, Franklin<br />
BA, editors. Resistance training for health and rehabilitation. Champaign, IL: Human<br />
Kinetics; 2001. p 13-32.
fyss – allmänna rekommendationer om fysisk <strong>aktivitet</strong> 65<br />
5. Allmänna rekommendationer<br />
om fysisk <strong>aktivitet</strong><br />
Författare<br />
Eva Jansson, professor,<br />
Institutionen för laboratoriemedicin, Avdelningen för klinisk fysiologi, Karolinska Institutet,<br />
Huddinge universitetssjukhus, Stockholm<br />
Sammanfattning<br />
I detta kapitel beskrivs aktuella rekommendationer för fysisk <strong>aktivitet</strong>, såsom intensitet,<br />
duration <strong>och</strong> frekvens. Dessutom beskrivs kopplingen mellan fysisk <strong>aktivitet</strong>, hälsa <strong>och</strong><br />
fysisk kapacitet, det vill säga kondition, styrka <strong>och</strong> rörlighet, <strong>och</strong> den vetenskapliga bakgrunden<br />
till de aktuella rekommendationerna. För att underlätta ordination av fysisk<br />
<strong>aktivitet</strong> ges dessutom en strategi för tillämpningen av rekommendationerna genom<br />
<strong>aktivitet</strong>spyramiden.<br />
Aktivitetspyramiden<br />
För att underlätta ordination av fysisk <strong>aktivitet</strong> kan <strong>aktivitet</strong>spyramiden vara ett<br />
hjälpmedel (se figur 1). Principen är att de <strong>aktivitet</strong>er som ligger på en lägre nivå i pyramiden<br />
utförs oftare än de <strong>aktivitet</strong>er som ligger på en högre. Utgå ifrån pyramidens bas för att<br />
planera in vilka vardags<strong>aktivitet</strong>er som kan utföras. Därefter får man utifrån individens/patientens<br />
behov, intresse, tidigare <strong>och</strong> aktuella erfarenheter av fysisk <strong>aktivitet</strong>,<br />
fysisk kapacitet <strong>och</strong> hälsotillstånd bedöma om <strong>och</strong> när det är lämpligt att utvidga<br />
<strong>aktivitet</strong>erna, det vill säga gå uppåt i pyramiden, för att få ytterligare hälsovinster <strong>och</strong>/eller<br />
förbättra kondition, styrka <strong>och</strong> rörlighet.<br />
Observera att i vissa fall måste man börja högre upp i pyramiden. Kronisk sjukdom<br />
<strong>och</strong>/eller hög ålder kan ha lett till en så försvagad muskulatur att exempelvis styrketräning<br />
kan vara den träningsform som måste föregå annan träning för att överhuvudtaget möjliggöra<br />
promenader, en av pyramidens ”bas<strong>aktivitet</strong>er”.
66 fyss – allmänna rekommendationer om fysisk <strong>aktivitet</strong><br />
INTENSITET<br />
OMFATTNING<br />
8–12 RM<br />
till muskulär<br />
utmattning<br />
In<strong>aktivitet</strong><br />
2–3 dagar/vecka<br />
Exempelvis:<br />
– kroppen som motstånd<br />
– armhävning<br />
– tåhävning Styrka<br />
– curl-ups<br />
1 set<br />
8–10 övningar<br />
Exempelvis:<br />
– gummibandsträning<br />
– vikt-/maskinträning<br />
Måttlig —Ω hög/andfådd/svettig<br />
12–16 enligt Borgs RPE-skala<br />
55/65–90 % av max HF<br />
40/50–85 % av VO2-max<br />
3–5 dagar/vecka<br />
Kondition<br />
20–60 minuter<br />
Minst måttlig/<br />
pratvänlig takt<br />
Minst 12–13 enligt<br />
Borgs RPE-skala<br />
Minst 55–70 % max HF<br />
Minst 40–60 % VO2-max<br />
Exempelvis:<br />
– löpning<br />
– stavgång<br />
– cykling<br />
– simning<br />
Helst varje dag<br />
Exempelvis:<br />
– skidor/skridskor<br />
– gymnastik/aerobics/dans<br />
– bollsporter<br />
– rodd/kanot<br />
Sammanlagt<br />
minst 30 min<br />
(cirka 150 kcal)<br />
Exempelvis:<br />
– gå i trappor<br />
– hushållsarbete<br />
Energiförbrukning<br />
Exempelvis:<br />
– promenad<br />
– trädgårdsarbete<br />
Figur 1. Aktivitetspyramiden.<br />
Utgå ifrån pyramidens bas för att planera in vilka vardags<strong>aktivitet</strong>er som kan utföras. Därefter får man utifrån<br />
individens/patientens behov, intresse, tidigare <strong>och</strong> aktuella erfarenheter av fysisk <strong>aktivitet</strong>, fysisk kapacitet <strong>och</strong><br />
hälsotillstånd bedöma om <strong>och</strong> när det är lämpligt att utvidga <strong>aktivitet</strong>erna, det vill säga gå uppåt i<br />
pyramiden, för att få ytterligare hälsovinster <strong>och</strong>/eller förbättra kondition, styrka <strong>och</strong> rörlighet<br />
Observera att i vissa fall måste man börja högre upp i pyramiden. Kronisk sjukdom <strong>och</strong>/eller hög ålder kan ha<br />
lett till en så pass försvagad muskulatur att exempelvis styrketräning kan vara den träningsform som måste<br />
föregå annan träning för att överhuvudtaget möjliggöra promenader, en av pyramidens ”bas<strong>aktivitet</strong>er”.<br />
Rörelseträning bör utföras minst 2–3 gånger per vecka <strong>och</strong>/eller i anslutning till konditions- <strong>och</strong> styrketräning,<br />
exempelvis stretching (10–30 sekunder) gånger 4 per muskelgrupp. 8–12 RM = den högsta belastning som kan<br />
lyftas genom hela rörelsebanan 8–12 gånger.
fyss – allmänna rekommendationer om fysisk <strong>aktivitet</strong> 67<br />
Hälsofrämjande rekommendationer<br />
Yrkesföreningar för fysisk <strong>aktivitet</strong>, YFA, har på uppdrag av Statens folkhälsoinstitut tagit<br />
fram rekommendationer för fysisk <strong>aktivitet</strong>. Svenska Läkaresällskapets nämnd antog i<br />
september 2000 rekommendationen som lyder enligt följande:<br />
”Alla individer bör, helst varje dag, vara fysiskt aktiva i sammanlagt minst 30 minuter.<br />
Intensiteten bör vara åtminstone måttlig, exempelvis rask promenad. Ytterligare hälsoeffekt<br />
kan erhållas om man utöver detta ökar den dagliga mängden eller intensiteten.<br />
<strong>Fysisk</strong>t aktiva individer löper hälften så stor risk att dö av hjärt-kärlsjukdom som sina<br />
stillasittande jämnåriga. <strong>Fysisk</strong> <strong>aktivitet</strong> minskar också risken för att få högt blodtryck,<br />
åldersdiabetes <strong>och</strong> tjocktarmscancer. Också livskvaliteten förbättras av fysisk <strong>aktivitet</strong> på<br />
grund av ökat psykiskt välbefinnande <strong>och</strong> bättre fysisk hälsa. Det föreligger även starka<br />
belägg för att fysiskt aktiva individer löper lägre risk att drabbas av benskörhet, benbrott<br />
framkallade genom fall, blodpropp, fetma <strong>och</strong> psykisk ohälsa. Mot denna bakgrund bör<br />
alla kliniskt verksamma läkare ge patienterna råd angående fysisk <strong>aktivitet</strong> anpassad till<br />
hälsotillstånd <strong>och</strong> personlig livsstil.”<br />
Denna rekommendation bygger på en amerikansk rekommendation som publicerades<br />
1995 (1) av 20 experter inom områdena epidemiologi, fysiologi <strong>och</strong> medicin (se även<br />
tabell 1). Den vetenskapliga underbyggnaden fördjupades ytterligare i rapporten Physical<br />
activity and health: A report of the Surgeon General (2).<br />
Rekommendationer för kondition, styrka, rörlighet<br />
De mest kända rekommendationerna som i första hand inriktar sig mot att utveckla <strong>och</strong><br />
bibehålla fysisk kapacitet såsom kondition, styrka <strong>och</strong> rörlighet (pyramidens övre delar,<br />
tabell 2): American College of Sports Medicine (ACSM) publicerade den första versionen<br />
rörande konditionsträning 1978. I den andra versionen från 1990 inkluderades även<br />
styrke- <strong>och</strong> rörlighetsträning. Den senaste <strong>och</strong> tredje versionen från 1998 (3) om kondition,<br />
styrka <strong>och</strong> rörlighet är något modifierad <strong>och</strong> jämför rekommendationerna rörande<br />
kondition, styrka <strong>och</strong> rörlighet med de ”hälsofrämjande” rekommendationerna.<br />
Vad skiljer de aktuella rekommendationerna åt?<br />
1. De hälsofrämjande rekommendationerna bygger på ett dos-responsförhållande mellan<br />
mängden fysisk <strong>aktivitet</strong> (produkten av intensitet, duration <strong>och</strong> frekvens), som kan<br />
uttryckas i energimått, såsom kcal eller kJ, samt sjuklighet <strong>och</strong> död i exempelvis hjärt-kärlsjukdomar<br />
(1, 2). Ett av de nya fynden är att intensiteten i sig inte verkar avgörande för<br />
effekten, utan att den viktigaste faktorn är den totala energiförbrukningen, det vill säga<br />
man kan träna med såväl måttlig som högre intensitet för att nå positiva hälsoeffekter. Vid<br />
måttlig intensitet måste dock durationen vara längre jämfört med en högre intensitet för att<br />
nå liknande hälsoeffekter.
68 fyss – allmänna rekommendationer om fysisk <strong>aktivitet</strong><br />
Rekommendationer för träning av fysisk kapacitet, såsom kondition <strong>och</strong> styrka, bygger<br />
däremot på dos-responsförhållanden mellan å ena sidan träningens intensitet, duration<br />
eller frekvens <strong>och</strong> å andra sidan mått på kondition, såsom maximal syreupptagningsförmåga,<br />
eller mått på styrka. När det gäller att förbättra kondition <strong>och</strong> styrka måste en viss<br />
intensitet uppnås för att erhålla optimala effekter, en intensitet som, för de flesta individer,<br />
är högre än måttlig (4).<br />
2. De hälsofrämjande rekommendationerna vänder sig till alla medan ACSM:s rekommendationer<br />
rörande träning av fysisk kapacitet begränsas till friska vuxna individer.<br />
Detta beror på att intensitetskravet är högre för rekommendationerna rörande fysisk<br />
kapacitet <strong>och</strong> därmed ökar även riskerna för negativa effekter, speciellt för individer med<br />
kronisk sjukdom. Därför behövs speciella rekommendationer för dessa grupper <strong>och</strong> individer.<br />
När det gäller barn bestäms utvecklingen av den fysiska kapaciteten till stor del av<br />
tillväxten <strong>och</strong> regelrätt konditions- eller viktträning behöver inte påbörjas under barnaåren.<br />
3. Enligt de hälsofrämjande rekommendationerna anges durationen till ”sammanlagt<br />
minst 30 minuter”, <strong>och</strong> frekvensen till ”helst varje dag”. Med sammanlagt menas att man<br />
kan ackumulera <strong>aktivitet</strong> över dagen, till exempel 3 gånger 10 minuter. Detta bygger på att<br />
de <strong>aktivitet</strong>er som kartlagts i de stora epidemiologiska studierna, vilka rekommendationerna<br />
bygger på, torde ha utförts intermittent under dagen. Exempel på sådana <strong>aktivitet</strong>er är<br />
gång i trappor, promenad till <strong>och</strong> från arbetet, hushålls- <strong>och</strong> trädgårdsarbete.<br />
Minimimängden 30 minuters daglig fysisk <strong>aktivitet</strong> som anges motsvarar en daglig<br />
energiförbrukning på cirka 150 kcal per dag eller cirka 1 000 kcal per vecka. Valet av just<br />
30 minuter (150 kcal) baserar sig på studier i vilka man fann att risken för förtidig död<br />
reducerades redan vid 70 kcal per dag, men att risken minskade ytterligare om energiförbrukningen<br />
uppgick till cirka 150 kcal per dag (5, 6, 7). Den höga frekvensen, det vill säga<br />
”helst varje dag”, är väsentlig för en hög sammanlagd energiförbrukning över tiden <strong>och</strong> för<br />
att samtidigt kunna ”utnyttja” vardags<strong>aktivitet</strong>erna. Ur praktisk synvinkel är det lättare att<br />
införliva fysisk <strong>aktivitet</strong> i vardagen om just vardags<strong>aktivitet</strong>erna kan ”utnyttjas”.<br />
I rekommendationerna rörande fysisk kapacitet har man, i den senaste versionen från<br />
1998, infört modifieringen att även konditionsträning kan bedrivas uppdelat i flera pass<br />
över dagen, dock minimum tio minuter per pass. Experimentella studier rörande effekt på<br />
maximal syreupptagningsförmåga stöder denna modifiering (8, 9).<br />
Den lägre rekommenderade frekvensen för träning av fysisk kapacitet än i de hälsofrämjande<br />
rekommendationerna – 3–5 gånger per vecka för kondition <strong>och</strong> 2–3 gånger per<br />
vecka för styrka – beror på att kroppen behöver återhämtningsperioder för att träningen<br />
ska ge optimal effekt vid träning med högre intensitet. Dessutom ökar risken för belastningsskador<br />
om frekvensen är för hög vid konditions- <strong>och</strong> styrketräning.<br />
4. Den rekommenderade intensiteten skiljer sig mellan de båda typerna av rekommendationer<br />
som redan nämnts. De hälsofrämjande rekommendationerna anger att intensiteten
fyss – allmänna rekommendationer om fysisk <strong>aktivitet</strong> 69<br />
bör vara ”åtminstone måttlig”, för att nå hälsoeffekter, en intensitet som för de flesta individer<br />
är för låg för att förbättra kondition <strong>och</strong> styrka, vilket framgår av rekommendationen<br />
gällande fysisk kapacitet (tabell 2). De hälsofrämjande rekommendationerna anger dock<br />
att ”ytterligare hälsoeffekter” utöver de som nås med exempelvis 30 minuters daglig rask<br />
promenad (måttlig intensitet), kan erhållas om man ökar mängd <strong>och</strong>/eller intensitet. Om<br />
man väljer att öka intensiteten ”förenar” sig de två rekommendationerna, det vill säga en<br />
mer högintensiv <strong>aktivitet</strong> kan ge både hälsovinster <strong>och</strong> ökad kondition/styrka, förutsatt att<br />
den valda intensiteten inte är så hög att durationen blir extremt kort <strong>och</strong> den därmed resulterande<br />
energiförbrukningen underskrider den som motsvarar 30 minuters daglig rask<br />
promenad, det vill säga cirka 150 kcal per dag.<br />
Tabell 1. Hälsofrämjande rekommendation<br />
Frekvens Intensitet/belastning Duration/omfattning<br />
Energiförbrukning Helst varje dag Minst 55–70 % av max HF * Minst 30 minuter<br />
Minst 40–60 % av VO 2<br />
-max **<br />
Minst 12–13 enligt Borgs RPE-skala ***<br />
Minst ”pratvänlig” takt<br />
*<br />
Max HF = maximal hjärtfrekvens. ** VO2-max = maximal syreupptagningsförmåga.<br />
***<br />
RPE = Borgs Ratings of Perceived Exertion-skala (6–20).<br />
Tabell 2. Kondition, styrka <strong>och</strong> rörlighet. ACSM:s rekommendationer<br />
Frekvens Intensitet/belastning Duration/omfattning<br />
Konditionsträning 3–5 dagar/vecka 55/65–90 % av max HF * 20–60 minuter<br />
(40/50–85 % VO 2<br />
-max **<br />
12–16 enligt Borgs RPE-skala ***<br />
måttlig —Ω hög/andfådd/svettig<br />
Styrketräning 2–3 dagar/vecka 8–12 RM **** 1 set med 8–10 övningar<br />
(75 % av 1 RM)<br />
Borgs RPE-skala > 16<br />
Rörlighet 2–3 dagar/vecka (10–30 sekunder) ggr 4/<br />
muskelgrupp<br />
ACSM = American College of Sports Medicine. * Max HF = maximal hjärtfrekvens. * * VO 2 -max = maximal syreupptagningsförmåga<br />
***<br />
RPE = Borgs Ratings of Perceived Exertion-skala (6–20). **** RM = repetitionsmaximum. 1 RM motsvarar den högsta belastningen som kan<br />
lyftas genom hela rörelsebanan endast 1 gång.
70 fyss – allmänna rekommendationer om fysisk <strong>aktivitet</strong><br />
Referenser<br />
1. Pate RR, Pratt M, Balir SN, et al. Physical activity and public health: A recommendation<br />
from the Centers for Disease Control and Prevention and the American College of<br />
Sports Medicine. JAMA 1995;273:402-7.<br />
2. US Department of Health and Human Services. Physical activity and health: A report<br />
of the Surgeon General. Atlanta, GA: US Department of Health and Human Services,<br />
Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Chronic Disease.<br />
Prevention and Health Promotion; 1996.<br />
3. American College of Sports Medicine. The recommended quantity and quality of exercise<br />
for developing and maintaining cardiorespiratory and muscular fitness and flexibility<br />
in healthy adults. Med Sci Sports Exerc 1998;30:975-91.<br />
4. Jakicic JM, Wing RR, Butler BA, Robertson RJ. Prescribing exercise in multiple short<br />
bouts versus one continuous bout: Effects on adherence, cardiorespiratory fitness, and<br />
weight loss in overweight women. Int J Obes 1995;19:893-901.<br />
5. DeBusk RF, Stenestrand U, Sheehan M, Haskell WL. Training effects of long versus<br />
short bouts of exercise in healthy subjects. Am J Cardiol 1990;65:1010-3.<br />
6. Ebisu T. Splitting the distance of endurance running: On cardiovascular endurance and<br />
blood lipids. Japanese J Phys Education 1985;30:37-43.<br />
7. Leon AS, Connett J, Jacobs DR Jr, Rauramaa R. Leisure-time physical activity levels<br />
and risk of coronary heart disease and death. The Multiple Risk Factor Intervention<br />
Trial. JAMA 1987;258:2388-95.<br />
8. Paffenbarger RS Jr, Hyde RT, Wing AL, Lee I, Jung DL, Kampert JB. The association<br />
of changes in physical activity level and other lifestyle characteristics with mortality<br />
among men. N Engl J Med 1993;328:538-45.<br />
9. Slattery M, Jacobs DR, Nichama MZ. Leisure time physical activity and coronary<br />
heart disease death. The US Railroad Study. Circulation 1989;79:304-11
I modern diagnostik tillämpas den senaste version av det amerikanska psykiatriska<br />
deskriptiva diagnostiska systemet DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental<br />
Disorders) IV (1) för att definiera missbruk <strong>och</strong> beroende. Missbruk föreligger när en perfyss<br />
– alkoholmissbruk/beroende 71<br />
6. Alkoholmissbruk/beroende<br />
Författare<br />
Helena Pr<strong>och</strong>azka, överläkare, specialist i psykiatri <strong>och</strong> rättspsykiatri,<br />
Nordhemskliniken, Göteborg<br />
Sammanfattning<br />
Beroende <strong>och</strong> missbruk av alkohol är ofta ett kroniskt tillstånd även om det förekommer<br />
långa perioder av nykterhet. Överkonsumtion av alkohol både leder till <strong>och</strong> försvårar<br />
kroppsliga <strong>och</strong> psykiska sjukdomar, <strong>och</strong> behandlingen måste därför inriktas på såväl<br />
beroendetillstånd som dessa komplicerande faktorer. <strong>Fysisk</strong> <strong>aktivitet</strong> <strong>och</strong> strukturerad<br />
träning utgör en betydande terapeutisk komponent i abstinens- <strong>och</strong> efterföljande behandlingen<br />
av psykiska komplikationer som ångest <strong>och</strong> depression, samt behandling av kroppsliga<br />
följdsjukdomar såsom diabetes <strong>och</strong> hjärt-kärlsjukdomar. Träningen ska innehålla<br />
både konditionsträning, av initialt låg sedan högre intensitet, styrketräning samt koordinationsträning.<br />
Ordinationsförslag:<br />
Träningsform Intensitet Frekvens Duration<br />
Abstinensbehandling Lågintensiv 40–60 % av ÅPM * 4 ggr/vecka 15 minuter/gång<br />
konditionsträning<br />
Styrketräning 40–70 % av 1 RM ** 3 ggr/vecka 20 minuter/gång<br />
Efterföljande Högintensiv 50–75 % av ÅPM 3–5 ggr/vecka 30 minuter/gång<br />
behandling<br />
konditionsträning<br />
Styrketräning 50–70 % av 1 RM 2–4 ggr/vecka 30 minuter/gång<br />
Bollspel 50–85 % av ÅPM 2–4 ggr/vecka 40 minuter/gång<br />
*<br />
ÅPM = ålderspredikterad maxpuls (220 – ålder).<br />
**<br />
RM = repetitionsmaximum. 1 RM motsvarar den största belastningen som kan lyftas genom hela rörelsebanan endast 1 gång.<br />
Definition
72 fyss – alkoholmissbruk/beroende<br />
son uppfyller ett av följande kriterier under ett års tid:<br />
1. Upprepad användning av alkohol som leder till misslyckande att fullgöra sina<br />
skyldigheter i arbetet, skolan eller hemmet.<br />
2. Upprepad användning av alkohol i riskfyllda situationer, exempelvis vid bilkörning<br />
eller i arbetslivet.<br />
3. Upprepade kontakter med rättsväsendet som en följd av missbruk.<br />
4. Fortsatt användning trots återkommande problem.<br />
För att diagnos beroende ska kunna ställas krävs att individen uppfyller tre av följande sju<br />
kriterier under ett års tid:<br />
1. Behov av allt större alkoholmängd för att uppnå ruseffekt (”toleransökning”).<br />
2. Abstinensbesvär när bruket upphör.<br />
3. Intag av större mängd eller intag under längre tid än vad som avsågs.<br />
4. Varaktig önskan, eller misslyckade försök, att minska intaget.<br />
5. Betydande del av livet ägnas åt att skaffa, konsumera <strong>och</strong> återhämta sig från bruket av<br />
alkohol.<br />
6. Viktiga sociala, yrkesmässiga eller fritidsmässiga <strong>aktivitet</strong>er försummas.<br />
7. Fortsatt användning trots kroppsliga eller psykiska skador.<br />
Allmänt kan kriterierna sammanfattas med att beroende <strong>och</strong> missbruk kännetecknas av att<br />
individen förlorat kontroll över intaget <strong>och</strong> detta har lett till en betydande funktionsnedsättning<br />
eller lidande för denne <strong>och</strong>/eller omgivning.<br />
Förekomst<br />
Trots att olika undersökningar av alkoholvanor visar endast 50–70 procents samstämmighet,<br />
är man överens om att alkoholproblem i form av riskfylld konsumtion, missbruk <strong>och</strong><br />
beroende är ett vanligt förekommande <strong>och</strong> växande problem i Sverige. Incidensen för<br />
alkoholism hos män är omkring 2,5 promille per år. Prevalensen uppskattas till 5–9<br />
procent hos män, <strong>och</strong> runt 1,5 procent hos kvinnor. I Europa ligger prevalensen mellan 0,6<br />
<strong>och</strong> 20 procent beroende på varierande definitioner (2). I USA beräknas 10–15 procent<br />
män <strong>och</strong> 5 procent kvinnor vara kroniskt beroende av alkohol, varav en fjärdedel är i aktivt<br />
missbruk (3).<br />
Orsak <strong>och</strong> riskfaktorer<br />
Alkoholberoende har en multifaktoriell genes. Den betydande genetiska dispositionen,<br />
som har samband med störningar i centrala nervsystemets serotoninmetabolism, hittar<br />
man hos individer med så kallad Typ II-alkoholism (4). Hos dessa människor har man<br />
funnit karakteristika i form av tidig missbruksdebut, ”novelty seeking”-beteende, aggressivitet,<br />
tendens till hypoglykemi, låg halt av serotoninmetabolit 5-HIAA i cerebrospinalvätska<br />
samt låg <strong>aktivitet</strong> av monoaminooxidas i trombocyterna (MAO-B). Denna<br />
typ kallas även ”primär alkoholism” <strong>och</strong> är överrepresenterad hos män. Så kallad sekundär
fyss – alkoholmissbruk/beroende 73<br />
alkoholism eller Typ I-alkoholism är traditionellt oftare förekommande hos kvinnor <strong>och</strong><br />
utvecklas sekundärt till andra psykiska störningar, exempelvis depression <strong>och</strong> ångest, som<br />
i sin tur kan uppstå i anslutning till krisreaktioner <strong>och</strong> anpassningsstörningar (5).<br />
Diagnos <strong>och</strong> symtom<br />
Diagnosen ställs anamnestiskt enligt ovanstående kriterier under rubriken Definition. När<br />
man inte kan fastställa diagnos med hjälp av riktad anamnes, kan somatisk undersökning<br />
<strong>och</strong> blodanalys vara vägledande. Svullnad av parotiskörtlar, förstorad lever, förhöjt diastoliskt<br />
blodtryck utan motsvarande förhöjning av det systoliska, förhöjda blodvärden av<br />
ASAT, ALAT, ”gamma” GT, MCV, CDT, urat <strong>och</strong> IgA styrker misstankar om alkoholproblem.<br />
Nuvarande behandlingsprinciper<br />
Med undantag för abstinensbehandling ska alla farmakologiska behandlingar kombineras<br />
med psykosociala interventioner.<br />
Farmakologisk behandling<br />
Abstinensbehandling: Det främsta målet är behandling <strong>och</strong> förebyggande av livshotande<br />
delirium tremens, epileptiska anfall <strong>och</strong> övriga abstinenssymtom. Gängse behandling i<br />
Sverige är antingen bensodiazepin- eller klometiazol- (Heminevrin) schema.<br />
Alkoholberoende- <strong>och</strong> återfallsförebyggande behandling: För farmakologisk behandling av<br />
alkoholberoende finns i Sverige två godkända preparat: akamprosat (Campral) <strong>och</strong><br />
naltrexon (Revia). Det förstnämnda ökar antalet helnyktra individer genom minskad<br />
alkoholsug (craving) <strong>och</strong> det andra minskar alkoholmissbruk. Ett tredje preparat, disulfiram<br />
(Antabus), så kallat aversivt medel, används enbart under kontrollerade former.<br />
Psykosocial behandling<br />
I Statens beredning för medicinsk utvärderings (SBU) evidensbaserade kunskapssammanställning<br />
(3) jämfördes en mängd psykosociala behandlingsmetoder. De mest<br />
effektiva utmärktes av gemensamma drag såsom klar struktur <strong>och</strong> väldefinierade åtgärder<br />
baserade på detaljerade riktlinjer. Till sådana metoder räknas olika former av kognitiv<br />
beteendeterapi, exempelvis 12-stegsprogram enligt Minnesotamodell, kombinerade med<br />
självhjälpsprogram, såsom AA (Anonyma Alkoholister) <strong>och</strong> motivationshöjande åtgärder.<br />
Vid behandling av psykiskt störda missbrukare behandlas missbruk parallellt med den<br />
psykiska störningen <strong>och</strong> vid behandling av hemlösa missbrukare kombineras beteendeterapeutiska<br />
metoder med strukturerat <strong>och</strong> samordnat stöd (3).<br />
Effekter av fysisk <strong>aktivitet</strong><br />
Organiserad fysisk <strong>aktivitet</strong> <strong>och</strong> träning har ingått i flera komplexa behandlingsprogram,
74 fyss – alkoholmissbruk/beroende<br />
vilka har påvisat positiva effekter både vid akutbehandling (abstinensfas) <strong>och</strong> i efterföljande<br />
fas vid behandling av craving (”sug”), ångest <strong>och</strong> depression. Regelbunden <strong>och</strong><br />
organiserad fysisk <strong>aktivitet</strong> fyller flera behandlingsfunktioner hos den alkoholberoende.<br />
Dels har regelbunden träning en ångestlindrande <strong>och</strong> depressionsförebyggande effekt,<br />
dels har den en psykosocial funktion genom att fylla i det uppstådda tomrummet efter<br />
missbruket <strong>och</strong> bygga upp självförtroende (6).<br />
Abstinensfas<br />
De akuta effekterna av fysisk träning består av lindring av somatiska abstinenssymtom <strong>och</strong><br />
ångestdämpning. Flera studier har visat signifikant minskning av darrningar, svettningar<br />
samt lägre ångestnivå efter organiserad lågintensiv konditionsträning (7, 8). Den andra<br />
viktiga effekten av organiserad fysisk <strong>aktivitet</strong>, som utnyttjas i det akuta avgiftningsskedet,<br />
är sömnförbättring (9).<br />
Långtidseffekter<br />
Långtidseffekterna av fysisk <strong>aktivitet</strong> <strong>och</strong> träning består huvudsakligen av återställande/förbättrande<br />
av fysisk kondition, ledande till bättre hjärtfunktion, perifer cirkulation<br />
<strong>och</strong> kroppsuppfattning med medföljande förbättring av neurologiska symtom. Regelbunden<br />
fysisk <strong>aktivitet</strong> påverkar positivt stämningsläge (10, 11, 12) <strong>och</strong> lindrar ångest. I så<br />
kallad ”movement therapy” för behandling av kemiskt beroende med progressivt schemalagd<br />
fysisk träning (13) innehållande tre grundläggande rörelsemoment (löpning, hopp<br />
<strong>och</strong> bollspel), har uppmätts förbättrade somatiska parametrar (ökad styrka <strong>och</strong> minskade<br />
neurologiska symtom) samt positiv påverkan på stresshantering <strong>och</strong> ångest. De positiva<br />
effekterna av fysisk <strong>aktivitet</strong> <strong>och</strong> träning måste dock underhållas genom fortsatt regelbundenhet.<br />
Indikationer<br />
Det saknas kontrollerade epidemiologiska studier om sambandet mellan effekter av fysisk<br />
<strong>aktivitet</strong> <strong>och</strong> utveckling av alkoholism. Beträffande indikationer för sekundärprevention<br />
rekommenderas individuellt anpassad fysisk <strong>aktivitet</strong> till alla patienter oavsett ålder.<br />
Ordination<br />
Lättare fysisk träning påbörjas efter att de initiala abstinensbesvären har avklingat, vilket<br />
brukar inträffa under andra avgiftningsveckan. Efter somatisk undersökning <strong>och</strong> funktionstest<br />
startar man med lågintensiv konditionsträning, som kombineras efter ett par<br />
dagar med styrketräning. Efterföljande träningsprogram sträcker sig över flera månader<br />
<strong>och</strong> syftar till en permanent förändring av livsföringen. Därför kan den induceras på en
fyss – alkoholmissbruk/beroende 75<br />
dagavdelning <strong>och</strong> följs sedan upp inom öppenvård med utvärderande funktionstester. Se<br />
tabell 1.<br />
Tabell 1. Olika träningsformer vid alkoholmissbruk<br />
Syfte Träningsform Intensitet Duration Frekvens<br />
Abstinens- Lindra LKT* 40–60 % av ÅPM *** 15 4<br />
behandling abstinensbesvär Promenad<br />
Förbättra LKT 35–70 % av ÅPM 20 3<br />
sömnkvalitet<br />
Promenad, 40–70 % av RM ****<br />
styrketräning<br />
Efterföljande Öka kondition HKT ** 50–75 % av ÅPM 30 3–5<br />
behandling<br />
Ergometercykling,<br />
gång, löpning<br />
Öka styrka Styrketräning 50–70 % av RM 30 2–4<br />
Öka uthållighet Medelintensitet, 50–70 % av ÅPM 45–60 2–4<br />
valfri motion 50– 70 % av RM<br />
Förbättra Bollspel 50– 85 % av ÅPM 40 2–4<br />
koordination<br />
*<br />
LKT = lågintensiv konditionsträning. ** HKT = högintensiv konditionsträning. *** ÅPM = ålderspredicerad maxpuls (220 – åldern).<br />
****<br />
RM = repetitionsmaximum. 1 RM motsvarar den största belastningen som kan lyftas genom hela rörelsebanan endast en gång.<br />
Funktionstester<br />
Somatisk undersökning <strong>och</strong> funktionstest ska alltid vara vägledande för strukturerad<br />
fysisk träning. Uppföljning av mätbara parametrar <strong>och</strong> kontinuerlig utvärdering har stor<br />
betydelse som motivationshöjande <strong>och</strong> stödjande komponent i behandlingen. Före träningsstart<br />
<strong>och</strong> vid utvärdering är ett standardiserat gångtest, ”Six-minute walk test”<br />
(6MW-test) (14), mest lämpligt. Testet kan genomföras antingen på löpband (treadmill)<br />
eller i en korridor med en raksträcka av minst 30 meter. Se förslag till rapportbladet i figur<br />
1. För utvärdering av subjektiva trötthetssymtom <strong>och</strong> andningsbesvär används Borgs<br />
CR10-skala (15). Skalan visas för patienten som svarar med uppskattad besvärsgradering<br />
mellan 1–10. Instruktioner: ”Uppskatta din andfåddhet” <strong>och</strong> ”Uppskatta din trötthet”<br />
upprepas vid början <strong>och</strong> slutet av testet.
76 fyss – alkoholmissbruk/beroende<br />
Patientens namn ___________________________________________________<br />
Personnr ________________________ Datum ___________________________<br />
Nr av 6MWD _____________ Övervakad av _____________________________<br />
Ålder ________________ Kön ______________________<br />
Vikt (kg) ____________ Längd (m) ___________ BMI (kg/m 2 ) ___________<br />
Blodtryck ____________ Puls i vila ___________________________________<br />
Läkemedel innan testet (preparat, dos <strong>och</strong> tid) ____________________________<br />
Början av 6MW-test<br />
Slutet av 6MW-test<br />
Tid _____ : _____ _____ : _____<br />
Puls (slag/min)<br />
Dyspné (Borgskala)<br />
Trötthet (Borgskala)<br />
Avbröt eller vilade innan testets slut? Nej ____ Ja, skäl ___________________<br />
Symtom under testet: Bröstsmärtor, illamående, dyspné, kramper, yrsel, annat<br />
_________________________________________________________________<br />
Antal sträckor: ________(x 60 m) + sista delsträcka (m):________ = _________m<br />
Total avstånd under 6 minuter: _______________ meter<br />
Procentuell differens mot första 6MW-test: +/– ________________%<br />
Kommentarer______________________________________________________<br />
_________________________________________________________________<br />
Figur 1. Förslag till Rapportbladet för 6MW-test.
fyss – alkoholmissbruk/beroende 77<br />
Kontraindikationer/risker<br />
Kontraindikationer för fysisk träning vid alkoholberoende beror på patientens kardiovaskulära,<br />
pulmonella <strong>och</strong> neurologiska status. Absoluta kontraindikationer utgörs av grav<br />
hjärtinsufficiens, okontrollerad arytmi, högt blodtryck, instabil angina, svår obstruktivitet,<br />
nyligen genomgången hjärtinfarkt <strong>och</strong> svår neuropati. Till de relativa kontraindikationerna<br />
hör kardiomyopati, svår diabetes <strong>och</strong> andra metabola sjukdomar, samt akuta komplikationer<br />
såsom akut pankreatit, akut hepatit <strong>och</strong> portal hypertension.<br />
Interaktioner med läkemedelsbehandling<br />
De godkända läkemedlen för alkoholbehandling akamprosat (Campral), naltrexon (Revia)<br />
<strong>och</strong> disulfiram (Antabus) utgör inga kontraindikationer till fysisk <strong>aktivitet</strong>, utan kan hjälpa<br />
patienterna att lindra läkemedlens biverkningar såsom huvudvärk <strong>och</strong> trötthet.<br />
Förslag till interventionsprogram baserat på<br />
motionsbehandling<br />
Fridinger <strong>och</strong> medarbetare (16) vid Charter Hospital, Texas, har utarbetat behandlingsprogram<br />
för blandmissbrukare, som med fördel kan tillämpas i de flesta missbruks-/beroendegrupper.<br />
Programmets filosofi bygger på en kombination av mental <strong>och</strong> fysisk utbildning<br />
med syfte att öka möjlighet till totalt tillfriskande <strong>och</strong> bygger på fyra faser:<br />
1. Somatisk/psykiatrisk undersökning<br />
2. Screening av fysisk kondition <strong>och</strong> nutritionsstatus<br />
3. Organiserad fysisk träning<br />
4. Utbildningsprogram.<br />
I den första fasen undersöks patienten somatiskt för att uppskatta <strong>och</strong> planera för<br />
hans/hennes deltagande i gemensamma fysiska <strong>aktivitet</strong>er. Det individuella behovet av<br />
avgiftningssätt <strong>och</strong> tid dokumenteras <strong>och</strong> planeras. Kontrakt med patienten skrivs.<br />
Inom 72 timmar efter intagning genomgår patienten den andra fasen, som innehåller<br />
funktionstester <strong>och</strong> egenbedömning av motivation enligt steg fyra i AA:s 12-stegsprogram.<br />
Individuellt baserat nutritionsprogram innehållande fett-, kolesterol-, kolhydrat<strong>och</strong><br />
fiberförbrukning skapas med hjälp av datorprogram.<br />
Nästa fas innehåller daglig motion <strong>och</strong> schemalagda <strong>aktivitet</strong>er. Varje morgon börjas<br />
med 15 minuters stretching, därefter 15 minuters promenad utomhus eller inomhus<strong>aktivitet</strong>.<br />
Förutom dessa dagliga <strong>aktivitet</strong>er innehåller programmet 20–30 minuters träning tre<br />
till fyra gånger/vecka bestående av antingen ergometercykling, promenad eller joggning<br />
på löpband eller deltagande i motionsgymnastik. Till dessa <strong>aktivitet</strong>er tillkommer tre
78 fyss – alkoholmissbruk/beroende<br />
obligatoriska tillfällen med fokusering på muskelstyrka (”calinetics” eller styrketräning<br />
med vikter).<br />
Den sista fasen består av utbildning i sex viktiga områden:<br />
1. Betydelse av fysisk <strong>aktivitet</strong> för välbefinnande<br />
2. Undervisning om riskfaktorer för återfall<br />
3. Stresshantering<br />
4. Rökningens betydelse för återfall i missbruk av andra substanser<br />
5. Näringslära<br />
6. Psykologiska vinster av fysisk <strong>aktivitet</strong>.
fyss – alkoholmissbruk/beroende 79<br />
Referenser<br />
1. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders.<br />
DSM-IV. Washington DC: American Psychiatric Association; 1994.<br />
2. Prytz H. Alkoholismens epidemiologi. In: Nordén Å, editor. Alkohol som sjukdomsorsak.<br />
Stockholm: Norsteds Förlag AB; 1988. p 64-70.<br />
3. Statens beredning för medicinsk utvärdering. Behandling av alkohol- <strong>och</strong> narkotikaproblem.<br />
En evidensbaserad kunskapssammanställning. Stockholm; 2001. Report No<br />
156/1.<br />
4. Virkkunen M, Linnoila M. Serotonin in early onset, male alcoholics with violent<br />
behaviour. Annals in Medicine 1990:327-31.<br />
5. Ottosson J. Alkoholism. In: Psykiatri. 5 ed. Falköping: Elanders Gummessons; 2000. p.<br />
99-134.<br />
6. Martinsen EW. <strong>Fysisk</strong> <strong>aktivitet</strong> for sinnets helse. Tidsskr Nor Laegeforen 2000;<br />
120:3054-6.<br />
7. Palmer J, Vacc N, Epstein J. Adult inpatient alcoholics: physical exercise as a treatment<br />
intervention. J Stud Alcohol 1988;49:418-21.<br />
8. Sinyor D, Brown T, Rostand L, Sereganian P. The role of physical fitness program in the<br />
treatment of alcoholism. J Stud Alcohol 1982:380-6.<br />
9. King Ac, Oman Rf, Brassington Gs, Bliwise Dl, Haskell Wl. Moderate-intensity exercise<br />
and self-rated quality of sleep in older adults. JAMA 1997:32-7.<br />
10. Meyer T, Broocks A. Therapeutic impact of exercise on psychiatric diseases.<br />
Guidelines for exercise testing and prescription. Sports Med 2000;30:269-79.<br />
11. Byrne A, Byrne Dg. The effect of exercise on depression, anxiety and other mood<br />
states: A review. J Psychosom Res 1993:565-74.<br />
12. Sexton H, Maere Å, Dahl Nh. Exercise intensity and reduction in neurotic symptoms.<br />
Acta Psychiatr Scand 1989:231-5.<br />
13. Tsukue I, Shohoji T. Movement therapy for alcoholic patients. J Studies Alcohol<br />
1981:144-9.<br />
14. ATS statement. Guidelines for the Six-minute walk test. Am J Respir Crit Care Med<br />
2002;166:111-7.<br />
15. Borg G. Psycho-physical bases of perceived exertion. Med Sci Sports Exerc 1982:377-<br />
81.<br />
16. Fridinger F, Dehart B. A modell for the inclusion of a physical fitness and health promotion<br />
component in a chemical abuse treatment program. J Drug Education<br />
1993;23:215-22.
80 fyss – alkoholmissbruk/beroende
fyss – artros 81<br />
7. Artros<br />
Författare<br />
Ewa Roos, docent, legitimerad sjukgymnast,<br />
Avdelningen för ortopedi, Universitetssjukhuset, Lund<br />
Sammanfattning<br />
Behandling vid artros syftar till att undervisa patienten om artrossjukdomen, lindra smärta,<br />
optimera <strong>och</strong> behålla fysisk funktion samt förebygga eller vända progress av skadliga<br />
strukturförändringar i brosk, ben, ligament <strong>och</strong> muskler. En fysiskt aktiv livsstil, med krav<br />
jämförbara med de som ställs för en god generell hälsa, har visat sig minska smärta <strong>och</strong><br />
öka funktionen hos äldre patienter med artros. Både konditionsträning <strong>och</strong> dynamisk styrketräning<br />
leder till minskad smärta <strong>och</strong> förbättrad funktion. Initialt gör det ont att träna,<br />
men smärtlindring ses efter någon vecka. Sjukgymnaster kan erbjuda icke-farmakologisk<br />
smärtlindring <strong>och</strong> ge information om tekniker för smärthantering.<br />
Artros är en kronisk sjukdom. För att uppnå varaktiga resultat är det viktigt att individen<br />
själv väljer en lämplig <strong>och</strong> tilltalande träningsform som kan integreras i det dagliga<br />
livet. Lämpliga konditionsträningsformer att börja med är cykling <strong>och</strong> stavgång.<br />
Träningsform Intensitet Frekvens Duration<br />
Konditionsträning Måttlig ≥ 3 ggr/vecka 30 minuter/gång totalt<br />
(13 enligt Borgs RPE-skala) (t.ex. 3 ggr 10 minuter)<br />
Styrketräning 8–10 övningar 3 ggr/vecka 20–60 minuter/gång<br />
1–3 ggr med 8–12 repetitioner,<br />
successivt ökad belastning<br />
Definition<br />
Artros är inte ett enskilt väldefinierat sjukdomstillstånd, utan kan bäst beskrivas som ett<br />
slutstadium – ledsvikt – som ger likartade symtom <strong>och</strong> röntgenfynd oberoende av den<br />
ursprungliga orsaken. Definitionen av vad som är artros beror på vilka diagnostiska kriterier<br />
som tillämpas <strong>och</strong> varierar mellan olika specialiteter som ortopedi, reumatologi,<br />
radiologi, patologi eller epidemiologi.
82 fyss – artros<br />
Diagnostik<br />
Det huvudsakliga röntgenologiska kriteriet för artros är en minskad ledspringa, som i sin<br />
tur är en följd av destruerat ledbrosk. Av detta följer att det med rutinmässig röntgenundersökning<br />
endast kan ställas diagnosen artros i långt framskridet stadium, då ledbrosk redan<br />
förstörts. I tidigt skede är ofta röntgenbilderna väsentligen normala, även om fula broskförändringar<br />
kan ses vid en artroskopi. Detta kan vara en bidragande faktor till det dåliga<br />
sambandet mellan röntgenologiska tecken på artros <strong>och</strong> smärta. Först när de röntgenologiska<br />
tecknen på artros bedöms som grava, stärks sambandet med smärta. Det är smärtan<br />
som för patienten till sjukvården. Smärtan uppträder till en början i samband med<br />
rörelser <strong>och</strong> belastning, senare också i vila <strong>och</strong> nattetid.<br />
Bakomliggande patofysiologiska mekanismer<br />
Patogenesen vid artros är oklar. Artros kan definieras som ett gemensamt slutstadium vid<br />
sviktande ledbroskfunktion. Accepteras definitionen ”ledsvikt”, följer att artros kan uppstå<br />
i en normal led utsatt för alltför stora påfrestningar eller i en försvagad led utsatt för<br />
normal belastning. Det är inte givet att samma faktorer som startar sjukdomen också är<br />
ansvariga för dess fortskridande.<br />
Ledytorna täcks av ett några millimeter tjockt lager av ledbrosk. Ledbrosket upptar <strong>och</strong><br />
fördelar belastningen över leden, samt minskar friktionen vid rörelser. Ledytorna smörjs<br />
av ett tunt lager viskös ledvätska med hög koncentration av hyaluronsyra. Broskmatrix kan<br />
liknas vid en fiberarmerad, vattenbindande gel som strävar efter att suga åt sig vatten. Vid<br />
belastning av brosk pressas en del vatten ut ur vävnaden, för att åter sugas in då belastningen<br />
minskar. Ledbrosket är en högspecialiserad vävnad där ständig nedbrytning <strong>och</strong><br />
uppbyggnad av broskmatrix pågår. Normalt råder jämvikt i brosket, vilket är en förutsättning<br />
för broskets funktion. Vid artros, liksom vid för hög eller alltför låg ledbelastning,<br />
förändras den metabola jämvikten <strong>och</strong> det uppstår en obalans mellan nedbrytning <strong>och</strong><br />
reparation. Cellen försöker reparera, men klarar inte att nybilda ett funktionellt matrix <strong>och</strong><br />
den stötdämpande funktionen går successivt förlorad.<br />
Vad leder sjukdomen till?<br />
Artros utvecklas långsamt. I de fall en utlösande orsak kan definieras kan det gå 10–30 år<br />
innan det går att ställa en artrosdiagnos med hjälp av röntgen. Studier på senare tid visar att<br />
förloppet, mätt med röntgenmått, inte alltid är progressivt utan att lätta röntgenförändringar<br />
i cirka hälften av fallen kan förbli stationära under många år. Engelska studier visar<br />
att endast en bråkdel av patienter med artrosdiagnos någonsin blir aktuella för operativa<br />
ingrepp. Slutstadier av artros behandlas i dag framgångsrikt med ledprotesoperation<br />
(ledytorna byts ut mot nya av metall <strong>och</strong> plast) som i regel ger en stabil, smärtfri led <strong>och</strong> en<br />
nöjd patient i många år. Kvarstående problem med metoden är framför allt lossning <strong>och</strong><br />
förslitning av protesen. Dessa problem är mest uttalade hos yngre patienter. Ledprotesoperation<br />
lämpar sig bäst för äldre patienter med lägre förväntningar på fysisk <strong>aktivitet</strong>s-
fyss – artros 83<br />
nivå eller större vilja att anpassa sin <strong>aktivitet</strong>snivå. Patienter som fått en ny led rekommenderas<br />
att avstå från fysisk <strong>aktivitet</strong> som innebär stora belastningar på protesen, men<br />
uppmuntras till exempelvis cykling <strong>och</strong> stavgång.<br />
Förekomst<br />
Artros är vanligt förekommande. Sjukdomen är kronisk <strong>och</strong> belastningen både på individen<br />
<strong>och</strong> samhället är avsevärd. Ledsjukdom är den vanligaste kroniska sjukdomen hos<br />
äldre <strong>och</strong> är vanligare än högt blodtryck, hjärtsjukdom <strong>och</strong> diabetes. Artros förekommer<br />
dock redan i 30-årsåldern. Artros som uppträder tidigt i livet är ofta sekundär efter en ledskada.<br />
Dessa patienter utgör en subgrupp av artrospopulationen, som är yngre <strong>och</strong> har<br />
större krav på fysisk funktion <strong>och</strong> därmed mindre vilja att anpassa sina <strong>aktivitet</strong>er till<br />
besvären. Samhällets kostnaderna för artros har i USA beräknats till 215 miljarder dollar<br />
per år. I Sverige har hälsoekonomer beräknat att kostnaderna för muskuloskeletala sjukdomar<br />
är högre än kostnaderna för de sjukdomar som drabbar hjärnan <strong>och</strong> nervsystemet<br />
tillsammans (www.boneandjointdecade.org).<br />
Riskfaktorer<br />
Riskfaktorer för artros är, förutom ålder, ärftlighet <strong>och</strong> kön, överbelastning av lederna.<br />
Exempel på överbelastning är upprepade knäböjande moment i arbetslivet, viss elitidrott,<br />
hög kroppsvikt <strong>och</strong> ledskada. En annan möjlig riskfaktor är muskelsvaghet. Det finns<br />
orsak att förmoda att patienter med sämre muskulär funktion utvecklar knäartros i högre<br />
omfattning än patienter med bättre muskulär funktion (1, 2).<br />
Vanligaste symtomen<br />
De vanligaste symtomen på artros är smärta <strong>och</strong> nedsatt fysisk funktionsförmåga. Andra<br />
symtom är svullnad, ledstelhet <strong>och</strong> ljudsensationer från leden.<br />
Nuvarande behandlingsprinciper<br />
Artrosbehandling syftar till att<br />
• undervisa patienten om artrossjukdomen<br />
• lindra smärta<br />
• optimera <strong>och</strong> behålla fysisk funktion<br />
• förebygga eller reversera progress av skadliga strukturförändringar i brosk, ben,<br />
ligament <strong>och</strong> muskler (3).<br />
Då europeisk expertis tillfrågades om nyttan av olika behandlingar vid artros toppades<br />
listan av träning före ledprotesoperation, paracetamol, NSAID-preparat <strong>och</strong> patientutbildning<br />
(3). Alla patienter med artros bör erbjudas information <strong>och</strong> utbildning. Då sjukdomen
84 fyss – artros<br />
är kronisk är det av största vikt att patienten informeras om sjukdomen samt förstår verkningsmekanismerna<br />
bakom de olika behandlingsalternativ som kan erbjudas. På många<br />
orter erbjuds artrosskola, som ofta leds av en sjukgymnast. Det är väsentligt att patienten<br />
kommer till insikt om att basen för artrosbehandling är egen fysisk <strong>aktivitet</strong>, som initialt<br />
<strong>och</strong> vid behov kan kompletteras med någon form av smärtlindring. En fysiskt aktiv livsstil,<br />
med krav jämförbara med de som ställs för en god generell hälsa, har visat sig reducera<br />
smärta <strong>och</strong> öka funktionen hos äldre artrospatienter (4).<br />
Effekter av fysisk <strong>aktivitet</strong><br />
Den vetenskapliga dokumentationen är mest omfattande för knäartros, varför främst<br />
knäartros kommer att tas upp. Enstaka artiklar beskriver behandling av tidig höftartros,<br />
medan dokumentation väsentligen saknas vad gäller exempelvis handartros. Det förefaller<br />
dock rimligt att i klinisk praxis pröva väl beskriva behandlingsmetoder för knäartros också<br />
vid artros i andra leder.<br />
Träning som artrosbehandling – lagom är bäst!<br />
Liksom andra biologiska vävnader mår brosket bäst av lagom belastning. För låg belastning,<br />
där total avlastning <strong>och</strong> gipsning utgör ändpunkten, medför ett uppluckrat brosk med<br />
försämrad stötupptagningsförmåga. För hög belastning, exempelvis elitfotboll, medför en<br />
ökad artrosrisk. Detta gäller även om inga allvarliga skador har noterats. Motions<strong>aktivitet</strong><br />
(lagom belastning) förefaller dock snarare skydda mot artrosutveckling (5, 6).<br />
Positiva effekter av fysisk <strong>aktivitet</strong><br />
I en systematisk genomgång av träning som artrosbehandling av van Baar <strong>och</strong> medarbetare<br />
1999 (7), konstaterades att det finns bevis för positiva effekter av träning som<br />
behandling vid artros i höfter <strong>och</strong> knän, men att antalet metodologiskt bra studier inte är<br />
tillräckligt för att dra definitiva slutsatser. Sen dess har ett flertal randomiserade, kontrollerade<br />
studier publicerats som stärker bevisen för att träning är effektivt som artrosbehandling.<br />
I en studie av Deyle <strong>och</strong> medarbetare (8) fann man att, förutom att knäfunktionen<br />
förbättrades efter träning, det föreföll som att träning fördröjde eller onödiggjorde<br />
behovet av operativa åtgärder under första året efter träningsperioden.<br />
Då träning jämfördes med NSAID-behandling sågs en större smärtreduktion i träningsgruppen<br />
jämfört med NSAID-gruppen (3). I detta sammanhang är det också viktigt<br />
att komma ihåg att biverkningsnivån vid NSAID-behandling är avsevärd, medan biverkningar<br />
som setts hos tränande artrospatienter inskränker sig till mindre muskelskador (4).<br />
Det förefaller som om det föreligger ett dos-responsförhållande vid träning som artrosbehandling.<br />
Ju större styrkeökning eller ju mer förbättrad kondition, desto större vinster.<br />
Detta baseras på resultat från träning av äldre med artros <strong>och</strong> kanske kan ännu bättre resultat<br />
nås hos yngre patienter, som generellt kan antas vilja träna hårdare. Observera dock att
fyss – artros 85<br />
träning inte ska förväxlas med all fysisk <strong>aktivitet</strong>. Träning innebär en genomtänkt successivt<br />
stegrad belastning av leden med optimala belastningsförhållanden, vilket inte nödvändigtvis<br />
karakteriserar all fysisk <strong>aktivitet</strong>. Exempelvis kan en person med knäartros må<br />
bra av cykling men försämras av fotbollsspel. Data från yngre patientgrupper saknas dock.<br />
Det vetenskapliga underlag som finns i dag om artros <strong>och</strong> träning avser främst äldre<br />
personer med knäartros. Utifrån detta underlag kan inte en specifik träningsform rekommenderas,<br />
utan liknande smärtreduktion ses vid exempelvis styrketräning <strong>och</strong> konditionsträning.<br />
För äldre personer med en relativt låg träningsnivå förefaller det vara viktigare att<br />
man gör något överhuvudtaget, än vad man gör. För yngre eller fysiskt mer aktiva personer<br />
kan man däremot förvänta sig att typen av <strong>aktivitet</strong> spelar större roll, eftersom man ”blir<br />
vad man tränar”. Den huvudsakliga målsättningen är att optimera belastningen över knät,<br />
vilket sker genom betoning av hur man bäst belastar benet, styrketräning <strong>och</strong> uthållighetsträning.<br />
Indikationer<br />
Primärprevention<br />
Av de kända riskfaktorerna är det endast belastningen av lederna som kan modifieras.<br />
Denna kan optimeras genom<br />
• motions<strong>aktivitet</strong><br />
• ökad muskelstyrka<br />
• viktnedgång<br />
Sekundärprevention<br />
Artros är den vanligaste orsaken till fysisk in<strong>aktivitet</strong> hos pensionärer. Artrospatienter har<br />
ett högre BMI (Body Mass Index) än personer utan artros. <strong>Fysisk</strong> in<strong>aktivitet</strong> <strong>och</strong> övervikt,<br />
som båda drabbar artrospatienter, är välkända riskfaktorer för ökad sjuklighet <strong>och</strong> förtidig<br />
död. Det är sålunda av stor vikt att behandla artros tidigt, inte bara för att minska ledsjukdomen<br />
utan också för att motverka generell ohälsa <strong>och</strong> bördan för samhället.<br />
Ordination<br />
Artros är en kronisk sjukdom. Träning måste integreras i det dagliga livet <strong>och</strong> viktigast av<br />
allt är att finna motionsformer som tilltalar individen. För att möjliggöra motion krävs ofta<br />
en initial bedömning <strong>och</strong> träningsperiod med specialanpassat program, som syftar till att<br />
optimera belastningen över den drabbade leden. Detta åstadkomms genom styrketräning<br />
där neuromuskulära faktorer betonas, vanligen i samarbete med en sjukgymnast. Det<br />
krävs 6–8 veckors träning för att en definitiv förbättring ska ses. I början gör det ont för<br />
artrospatienter att träna. Det är dock tillåtet, så länge smärtan avtar efter träningen <strong>och</strong> inte
86 fyss – artros<br />
ökar från dag till dag. Hos sjukgymnast kan patienten få hjälp med dosering av träningen<br />
<strong>och</strong> tillfällig smärtlindring med exempelvis akupunktur, som har god smärtlindringseffekt<br />
vid knäartros. I takt med att styrkan ökar minskar smärtan. Man har sett att smärtminskningen<br />
kan kvarstå i upp till 12–18 månader efter träning. Det är dock så att ständigt<br />
underhåll krävs. Nedan beskrivs olika <strong>aktivitet</strong>er som kan vara aktuella för artrospatienter.<br />
Den <strong>aktivitet</strong> som med god dokumentation är effektiv <strong>och</strong> tolereras väl är cykling. Klinisk<br />
erfarenhet ger vid handen att artrospatienter ofta återkommer till sjukgymnast en gång om<br />
året för ”service”, det vill säga en kort period, för att öka på styrkan under optimal ledbelastning.<br />
Ofta infaller denna period under vintern, då det för många är svårare att bedriva<br />
ordinarie motions<strong>aktivitet</strong>.<br />
En stor riskfaktor för artros är skada. Eftersom ledskador inte sällan uppstår i samband<br />
med fysisk <strong>aktivitet</strong>, bör man överväga vilka fysiska <strong>aktivitet</strong>er som är lämpliga. Skador<br />
uppkommer oftare vid fotboll <strong>och</strong> andra kontaktidrotter, som alltså bör undvikas av artrospatienter.<br />
Träning av styrka, rörlighet, balans <strong>och</strong> koordination<br />
Träningen bör individualiseras med hänsyn till varje patients förutsättningar <strong>och</strong> bedrivs<br />
initialt bäst med hjälp av sjukgymnast. Generellt rekommenderas dynamisk styrketräning,<br />
initialt med kroppen som belastning <strong>och</strong> därefter successivt ökad belastning. Övningarna<br />
bör utföras i belastat läge. Vid knäartros bör träning av muskulaturen på lårens framsidor<br />
betonas. Vid höftartros är det speciellt viktigt att bibehålla god rörlighet.<br />
Intensitet, frekvens <strong>och</strong> duration av konditionsträning<br />
Intensiteten vid konditionsträning bör vara sådan att det hjälpligt går att föra ett samtal,<br />
motsvarande en ansträngningsgrad av 13/20 enligt Borgs RPE-skala. Aktiviteten bör<br />
bedrivas 30 minuter per dag totalt. Detta innebär att man kan promenera exempelvis 3<br />
gånger 10 minuter per dag. Aktiviteten bör bedrivas de flesta av veckans dagar.<br />
Konditionsbefrämjande <strong>aktivitet</strong>er<br />
1. Gång<br />
Fördelar: Säkert för majoriteten, något alla redan kan, lätt att utföra, billigt.<br />
Förbättrar konditionen, minskar artrossmärta <strong>och</strong> depression.<br />
Begränsningar: Ej lämpligt vid grav artros i höfter, knän <strong>och</strong> fötter.<br />
Rekommendationer: Bär lätta skor med bra stöd <strong>och</strong> stötdämpning. Gå på jämn, ej kuperad<br />
mark. Undvik om möjligt asfalt, välj ett mjukare underlag. Gå hellre långsamt än fort.<br />
2. Stavgång<br />
Fördelar: Samma som för gång utan stavar. Ger mindre ledbelastningen på höfter, knän <strong>och</strong><br />
fötter samt snabbare konditionsförbättring jämfört med gång utan stavar. Har god effekt<br />
även på rygg- <strong>och</strong> nackbesvär.
fyss – artros 87<br />
Begränsningar: God klinisk erfarenhet, vetenskapliga data saknas från artrospatienter.<br />
Rekommendationer: Bär lätta skor med bra stöd <strong>och</strong> stötdämpning. Börja på jämn, ej<br />
kuperad mark. Undvik om möjligt asfalt, välj ett mjukare underlag. Använd stavarna<br />
rytmiskt, gå skidgång (höger fot-vänster arm, vänster fot-höger arm). Välj en stavlängd<br />
som ger bra fäste <strong>och</strong> en behaglig pendelrörelse som inte gör ont i axeln. En rekommendation<br />
är att stavarna ska nå en decimeter ovanför armbågen när man står med armen längs<br />
sidan av kroppen. En annan rekommendation säger att man får rätt stavlängd genom att<br />
multiplicera sin kroppslängd med 0,7. Välj om möjligt stavar med reglerbar längd.<br />
3. Löpning/joggning<br />
Fördelar: Data saknas för artrospatienter.<br />
Begränsningar: Vanligt med överbelastningsskador hos allmänheten, förändrade<br />
mekaniska förhållanden som vid artros bör höja skaderisken, hög belastning över höft, knä<br />
<strong>och</strong> fotleder.<br />
Rekommendationer: Genomgå träning som syftar till att öka styrkan <strong>och</strong> rörligheten i<br />
benen innan försök med löpning görs. Spring på jämnt, fast underlag. Undvik om möjligt<br />
asfalt, välj ett mjukare underlag. Använd skor med bra stöd <strong>och</strong> stötdämpning. Öka inte<br />
längden eller intensiteten med mer än 5 procent per vecka.<br />
4. Löpband<br />
Fördelar: Enkelt att använda, mjukt jämnt underlag. Undviker nedförslut, graden av<br />
uppförslut kan ofta varieras.<br />
Begränsningar: Bra balans krävs eftersom underlaget rör sig. Vissa modellers lägsta<br />
hastighet är för hög.<br />
Rekommendationer: Välj ett löpband med mjukt underlag, tillräcklig längd <strong>och</strong> bredd <strong>och</strong><br />
räcken längs sidorna.<br />
5. Löpning i vatten<br />
Fördelar: Samma rörelsemönster som vid löpning på land men utan belastning på höfter,<br />
knän <strong>och</strong> fötter.<br />
Begränsningar: Tillgång till bassäng med tillräckligt djup krävs. Puls <strong>och</strong> syreupptag<br />
15–20 procent lägre än på löpband. Data saknas från artrospatienter.<br />
Rekommendationer: Använd rätt teknik, det vill säga mer upprätt än liggande. Använd en<br />
för ändamålet avsedd (flyt)väst. Ange intensitet (steg/minut) vid ordination.<br />
6. Simning/vattengymnastik<br />
Fördelar: Det är lätt att ta ut rörligheten i vatten. Mycket liten påfrestning på lederna.<br />
Begränsningar: Tillgång till varmvattensbassäng, lämpligt vattengymnastikprogram. Data<br />
saknas från simning.<br />
Rekommendationer: Välj vattengymnastikprogram speciellt för patienter med artros.<br />
Träna i tillräckligt djupt vatten.
88 fyss – artros<br />
7. Dans<br />
Fördelar: Studier visar att dans som behandling ökar konditionen <strong>och</strong> möjliggör en ökad<br />
<strong>aktivitet</strong>snivå samt leder till minskad sjukdoms<strong>aktivitet</strong>, smärta <strong>och</strong> depression.<br />
Begränsningar: Data saknas med avseende på ledbelastning. Relativt hög skaderisk.<br />
Rekommendationer: Använd skor med bra stöd <strong>och</strong> stötdämpning. Dansa på trägolv eller<br />
annat underlag med svikt. Ha en stol till hands för avlastning eller vila.<br />
8. Cykling ute eller på motionscykel<br />
Fördelar: Effektiv konditionsträning, använder de stora muskelgrupperna i benen.<br />
Låg ledbelastning (1,2 ggr kroppsvikten i knät). Data visar att konditionen, träningstoleransen<br />
<strong>och</strong> muskelstyrkan ökar samtidigt som sjukdoms<strong>aktivitet</strong>en minskar.<br />
Begränsningar: Kräver 90 graders rörlighet i knät. Cykling ute ställer krav på god balans,<br />
vilket inte är fallet vid cykling på motionscykel.<br />
Rekommendationer: Korrekt inställning av sadel <strong>och</strong> styre är av största vikt. Sadelhöjden<br />
ska vara sådan att knät är 10–15 grader böjt då det är som mest sträckt. Ta hjälp av en cykelhandlare<br />
som är van att hjälpa tävlingscyklister. Välj cykel med bekväm sadel <strong>och</strong> där det<br />
är lätt att justera sadel <strong>och</strong> styre.<br />
9. Trappmaskin<br />
Fördelar: Funktionell <strong>aktivitet</strong>, liknar gång uppför trappa. Data visar att trappmaskin<br />
tolereras väl av yngre patienter med andra knäskador.<br />
Begränsningar: Kan ge avsevärd ledbelastning. Vanligt med övergående domning i<br />
framfoten. Data saknas från artrospatienter.<br />
Rekommendationer: Använd modell med räcken <strong>och</strong> stora pedaler. Byt fotposition ofta.<br />
Verkningsmekanismer<br />
Träning kan antas vara effektiv behandling vid artros via ett flertal verkningsmekanismer.<br />
Muskel<strong>aktivitet</strong> är, genom samma verkningsmekanismer som vid akupunktur, smärtlindrande.<br />
Konditionsträning ger en ökad endorfinhalt i hjärnan, vilket minskar smärtupplevelsen.<br />
Ökad muskelstyrka <strong>och</strong> förbättrad neuromuskulär funktion ger en ökad stabilitet<br />
runt leden, faktorer som bidrar till att minska belastningen i leden (9). Träning är<br />
ofta förknippat med viktnedgång, vilket bidrar till att minska den totala belastningen på<br />
leden. Studier har också visat att individer med sämre muskelfunktion utvecklar artros i<br />
större omfattning jämfört med individer med bättre muskelfunktion; en iakttagelse som<br />
ligger till grund för pågående studier där syftet är att undersöka vilken effekt träning har på<br />
broskkvaliteten i knät hos patienter med hög artrosrisk. Det är känt att motionsaktiva individer<br />
snarast har en minskad risk för att utveckla artros (5, 6), liksom det är känt från<br />
djurstudier att träning förbättrar broskkvaliteten (10).
fyss – artros 89<br />
Utvärdering<br />
Hur vet vi om träningen är effektiv?<br />
Vanligen mäts effekten i behandlingsstudier av artros med hjälp av väldokumenterade<br />
frågeformulär som utvärderar såväl patientens upplevda smärta, stelhet <strong>och</strong> övriga symtom<br />
som funktionsnedsättning. Ibland utvärderas också vilken effekt smärta <strong>och</strong><br />
funktionsnedsättning har på patientens livskvalitet. För yngre patienter, eller patienter<br />
med tidig knäartros, ses generellt större förbättring i livskvalitet <strong>och</strong> fysisk funktion utöver<br />
det dagliga livets krav (exempelvis sitta på huk, ligga på knä, hoppa, springa) än i traditionella<br />
mått som smärta <strong>och</strong> dagliga livets funktion. Formulär framtagna för ändamålet<br />
kan laddas ner från Internet (www.koos.nu).<br />
Test av muskelstyrka <strong>och</strong> kondition kan användas dels för att motivera patienten till<br />
träning, dels för att objektivt dokumentera resultatet av träning. Enkla funktionella test för<br />
muskelstyrka i quadriceps har visat sig praktiskt möjliga att utföra av allmänläkare. Ett<br />
exempel på ett praktiskt genomförbart test är ”klivtestet”, då patienten ombeds kliva upp<br />
med ett ben i taget på en låda <strong>och</strong> så hög nivå som möjligt. Klivlådan har en löstagbar skiva<br />
som kan flyttas mellan sju olika nivåer (11). I stället för klivlåda kan pallar <strong>och</strong> stolar av<br />
olika höjd användas. Se dock till att pallen eller stolen är fastgjord, med tanke på fallrisken!<br />
Eftersom klivhöjden är beroende inte bara av patientens längd <strong>och</strong> vikt utan också<br />
av höft-, knä- <strong>och</strong> fotledsrörlighet, kan det vara svårt att jämföra med andra patienters<br />
resultat, men också att jämföra mellan kroppens olika sidor. Det rekommenderas att varje<br />
patient är sin egen kontroll. Ett mått på god klivförmåga är om patienten kan kliva upp på<br />
den höjd där det initialt är cirka 90 graders vinkel i knäleden. Detta klaras normalt upp till<br />
80–85 års ålder.<br />
För yngre patienter kan mer komplexa test användas. Enbenshopp används ofta för<br />
bedömning av funktionsförmåga hos knäpatienter <strong>och</strong> är enkelt att utföra. Hopplängden är<br />
beroende av flera faktorer, bland annat patientens styrka, ledinstabilitet, balans samt<br />
förtroende för sitt knä. Enbenshoppet har befunnits ha en tillräcklig test-retest reliabilitet.<br />
För att kunna jämföra med publicerade normalmaterial <strong>och</strong> studiegrupper krävs att testet<br />
utförs på ett standardiserat sätt, då bland annat armarnas position <strong>och</strong> krav på landningssäkerhet<br />
medför stor variabilitet i hopplängd hos en enskild individ (11). Ett vanligt<br />
krav för fullgod rehabilitering mätt med funktionella test är att en sidoskillnad på högst<br />
10–15 procent föreligger.<br />
Interaktioner med läkemedelsbehandling<br />
Då ökad smärta kan ses initialt i träningsperioden används ofta smärtlindring i form av<br />
paracetamol eller NSAID-preparat för att minska smärtupplevelsen. Ingen interaktion<br />
med fysisk <strong>aktivitet</strong> är känd för dessa preparat.
90 fyss – artros<br />
Kontraindikationer<br />
Patienter med generaliserad artros eller fibromyalgi reagerar vanligen mycket starkt på<br />
träning <strong>och</strong> bör ordineras mycket låga doser under lång tid. De positiva effekterna av träning<br />
är inte heller lika stora som vid artros i enstaka leder. Ordinationerna för artrospatienter<br />
i detta kapitel är inte tillämpliga för dessa grupper!<br />
Risker<br />
En stor riskfaktor för artros är skada. Eftersom ledskador inte sällan uppstår i samband<br />
med fysisk <strong>aktivitet</strong> bör man överväga vilka fysiska <strong>aktivitet</strong>er som är lämpliga för artrospatienter.<br />
Skador uppkommer oftare vid fotboll <strong>och</strong> andra kontaktidrotter, som alltså bör<br />
undvikas av artrospatienten.<br />
Idrotter som innebär hög ledbelastning i form av både axial kompressionskraft <strong>och</strong><br />
vridvåld kan öka risken för artros. Basket, handboll, elitlöpning, fotboll, amerikansk fotboll,<br />
rugby <strong>och</strong> vattenskidor är exempel på idrotter med hög axial kompressionskraft <strong>och</strong><br />
risk för vridvåld. Dessa idrotter bör undvikas av artrospatienten (12).
fyss – artros 91<br />
Referenser<br />
1. Thorstensson CA, Petersson IF, Jacobsson LTH, Boegård TL, Roos EM. Reduced<br />
functional performance in the lower extremity predicted radiographic knee osteoarthritis<br />
five years later. Ann Rheum Dis, 2003. In Press.<br />
2. Slemenda C, Heilman DK, Brandt KD, et al. Reduced quadriceps strength relative to<br />
body weight. A risk factor for knee osteoarthrtis is women? Arthritis Rheum<br />
1998;41:1951-9.<br />
3. Pendleton A, Arden N, Dougados M, et al. EULAR recommendations for the management<br />
of knee osteoarthritis: Report of a task force of the Standing Committee for<br />
International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT). Ann Rheum<br />
Dis 2000;59:936-44.<br />
4. Ettinger WH, Burns R, Messier SP, et al. A randomized trial comparing aerobic exercise<br />
and resistance exercise with a health education program in older adults with knee<br />
osteoarthritis. The fitness arthrits and seniors trial (FAST). JAMA 1997;277:25-31.<br />
5. Manninen P, Riihimaki H, Heliovaara M, Soumalainen O. Physical exercise and risk of<br />
severe knee osteoarthritis requiring arthroplasty. Rheumatology 2001;40:432-7.<br />
6. Sutton A, Muir K, Mockett S, Fentem P. A case-control study to investigate the relation<br />
between low and moderate levels of physical activity and osteoarthritis of the knee<br />
using data collected as part of the Allied Dunbar National Fitness Study. Ann Rheum<br />
Dis 2001;60:756-64.<br />
7. van Baar M, Assendelft W, Dekker J, Oostendorp R, Bijlsma J. Effectiveness of exercise<br />
therapy in patients with osteoarthritis of the hip or knee: A systematic review of<br />
randomized clinical trials. Arthritis Rheum 1999;42:1361-9.<br />
8. Deyle GD, Henderson NE, Matekel RL, Ryder MG, Garber MB, Allison SC.<br />
Effectiveness of manual physical therapy and exercise in osteoarthritis of the knee. A<br />
randomized, controlled trial. Ann Intern Med 2000;132:173-81.<br />
9. Mikesky AE, Meyer A, Thompson KL. Relationship between quadriceps strength and<br />
rate of loading during gait in women. J Orthop Res 2000;18:171-5.<br />
10. Otterness I, Eskra J, Bliven M, Shay A, Pelletier J, Milici A. Exercise protects against<br />
articular cartilage degeneration in the hamster. Arthritis Rheum 1998;41:2068-76.<br />
11. Karlsson J. Knäledens sjukdomar <strong>och</strong> skador. Södertälje, Sweden: Astra Läkemedel;<br />
2000.<br />
12. Roos H. Increased risk of knee and hip arthrosis in elite level sports, but not in lower<br />
level exercise and sports. Läkartidningen 1998;95:4606-10.
92 fyss – artros
fyss – astma 93<br />
8. Astma<br />
Författare<br />
Margareta Emtner, medicine doktor, universitetslektor, specialistsjukgymnast,<br />
Uppsala universitet <strong>och</strong> Akademiska sjukhuset, Uppsala<br />
Sammanfattning<br />
Nedsatt fysisk prestationsförmåga är vanlig hos såväl vuxna som barn med astma. En kronisk<br />
obstruktion av luftvägarna samt en ökad känslighet för olika stimuli (exempelvis<br />
fysisk ansträngning) bidrar till detta. <strong>Fysisk</strong> träning förbättrar den fysiska förmågan,<br />
minskar dyspnén (andfåddheten) <strong>och</strong> förbättrar de ansträngningsutlösta andningsbesvären.<br />
Personer med en mild till måttlig grad av obstruktivitet kan delta i fysisk träning<br />
på samma vilkor som friska. Träningen bör bestå av konditionsträning, styrketräning <strong>och</strong><br />
rörlighetsträning (se tabell nedan). Lämpliga träningsformer är simträning, bollspel,<br />
cykelträning, gångträning samt land- eller vattengymnastik.<br />
Träningsform Intensitet Frekvens Duration<br />
Konditionsträning Lågintensiv: 2–7 ggr/vecka 30–45 min<br />
55–70 % av max HF * (t.ex. 3 ggr 10 minuter)<br />
40–60 % av VO 2<br />
-max **<br />
Högintensiv: 2–5 ggr/vecka 30–45 minuter<br />
> 70 % av max HF<br />
> 60 % av VO 2<br />
-max<br />
Styrketräning 40–80 % av 1 RM *** 2–7 ggr/vecka 45–60 minuter<br />
10–15 repetitioner, 2–3 set<br />
*<br />
Max HF = maximal hjärtfrekvens. ** VO2-max = maximal syreupptagningsförmåga.<br />
***<br />
RM = repetitionsmaximum. 1 RM motsvarar den största belastningen som kan lyftas genom hela rörelsebanan endast 1 gång.<br />
Definition<br />
Enligt Global initiative for asthma definieras astma på följande sätt:<br />
”Astma är en kroniskt inflammatorisk luftvägssjukdom. Inflammationen ger upphov till
94 fyss – astma<br />
symtom, luftvägsobstruktion, som varierar över tiden <strong>och</strong> ofta är reversibel, samt en ökad<br />
känslighet i luftvägarna för olika stimuli” (1).<br />
Orsak <strong>och</strong> riskfaktorer<br />
Astmasjukdomen har en genetisk disposition. Atopi (allergibenägenhet) är en känd riskfaktor<br />
för astma, särskilt hos barn, men även hos vuxna. Omgivningsfaktorer såsom<br />
tobaksrök kan bidra till att sjukdomen utvecklas. Barn, upp till sex års ålder, som exponeras<br />
för tobak i sin vardagsmiljö har en 30 procent högre risk att få astma (2). En ökad risk<br />
för att utveckla astma finns också hos barn som haft olika luftvägsvirus. Yrkesexponering<br />
är en viktig orsak till astmainsjuknande hos vuxna. Cirka 15 till 20 procent av alla nya<br />
astmafall förklaras av yrkesexponering (2). Luftföroreningar bidrar till ökade besvär.<br />
Förekomst<br />
I Sverige beräknar man att 6–8 procent av befolkningen har astma (2). Allergisk astma har<br />
ökat i Sverige <strong>och</strong> andra västländer under de senaste decennierna. Ökningen är störst bland<br />
barn <strong>och</strong> ungdomar. Bland barn är astma vanligare hos pojkar, men hos äldre är sjukdomen<br />
vanligare bland kvinnor. Den högsta förekomsten av astma hos vuxna är bland 20-åringar<br />
för att sedan minska fram till 50 års ålder. Prevalensen ökar därefter med stigande ålder.<br />
Cirka 700 000 svenskar har astma (2).<br />
Patofysiologi<br />
Astma är en sjukdom som kännetecknas av en inflammation i bronkerna (2, 3). Ett stort<br />
antal inflammatoriska celler, inklusive mastceller <strong>och</strong> eosinofiler, är engagerade (2).<br />
Inflammationen kan uppstå efter exponering för exempelvis allergen (allergiframkallande<br />
ämne). Obstruktionen beror på en sammandragning av glatt muskulatur. Hyperplasi <strong>och</strong><br />
hypertrofi av slemproducerande körtlar ökar ytterligare obstruktiviteten.<br />
Ansträngningsutlöst bronkobstruktion<br />
De flesta som har astma får andningsbesvär i samband med ansträngning, vilket beror på<br />
att ansträngningen leder till luftvägssammandragning (4). Detta kallas ansträngningsutlöst<br />
bronkobstruktion. Många personer med astma upplever att de ansträngningsutlösta<br />
besvären är mest begränsande (5). Ansträngningsutlöst bronkobstruktion definieras som<br />
ett fall i PEF (Peak Expiratory Flow, maximalt utandningsflöde) eller FEV 1<br />
(Forcerad<br />
Expiratorisk Volym under en sekund) på mer än 10–15 procent i samband med fysisk<br />
ansträngning (4). Besvären uppstår under fysisk ansträngning eller vanligtvis 5–15 minuter<br />
efter det att den fysiska träningen har avslutats <strong>och</strong> kvarstår i 30–60 minuter. Oftast avtar<br />
besvären spontant. Graden av ansträngningsutlösta andningsbesvär varierar med intensiteten<br />
i ansträngningen, typ av <strong>aktivitet</strong> <strong>och</strong> i vilken omgivning (miljö) träningen sker.<br />
Löpning ger exempelvis mer besvär än joggning <strong>och</strong> gång (6). Besvären är störst vid trän-
fyss – astma 95<br />
ing i kall <strong>och</strong> torr luft <strong>och</strong> minst vid träning i varm <strong>och</strong> fuktig miljö. Luftföroreningar har<br />
även visat sig öka graden av ansträngningsutlösta andningsbesvär (7). Hos cirka 20–50<br />
procent av de som har astma kan ansträngningsutlösta andningsbesvär även iakttas flera<br />
timmar efter utfört arbete (5). Detta kallas en senreaktion.<br />
Diagnos <strong>och</strong> symtom<br />
Astmadiagnosen ställs efter en noggrann anamnes, där attackvisa luftvägsproblem såsom<br />
väsningar <strong>och</strong> pip i bröstet, andnöd <strong>och</strong> hosta finns (2). Luftvägsobstruktiviteten bör<br />
undersökas med ett reversibilitetstest (en jämförelse före <strong>och</strong> efter medicinering med<br />
luftrörsvidgande medicin). En ökning av FEV 1<br />
med minst 15 procent (minst 200 ml) eller<br />
en ökning av PEF med minst 20 procent indikerar att astma föreligger. Ett negativt<br />
reversibilitetstest utesluter inte astma. Den fortsatta undersökningen omfattar daglig registrering<br />
av PEF i syfte att fastställa huruvida en variabel luftvägsobstruktivitet finns.<br />
Typiskt för astma är att luftvägsobstruktiviteten varierar över tiden. Nästa steg är att göra<br />
ett steroidtest. Patienten erhåller en hög dos perorala steroider under 2–3 veckors tid.<br />
Under denna tid för patienten även PEF-dagbok. Även allergitest <strong>och</strong> i vissa fall lungröntgen<br />
kan ingå i en astmautredning.<br />
Vid arbetsprov för astmadiagnostik ska arbetet utföras på en hög belastning (80 procent<br />
av maximal aerob kapacitet) (5). Arbetet ska inte föregås av uppvärmning utan bör börja på<br />
cirka 60 procent av maximal aerob kapacitet <strong>och</strong> sedan ökas varje minut tills patienten inte<br />
kan fortsätta. Patienten bör använda näsklämma för att undvika näsandning. En sänkning av<br />
FEV 1<br />
med mer än 10 procent jämfört med utgångsvärdet före arbetet anses som patologiskt.<br />
Vanliga symtom vid astma är attackvis andnöd, pipande andning <strong>och</strong> eventuellt hosta.<br />
Symtomen förekommer företrädesvis vid ansträngning, luftvägsinfektioner, kontakt med<br />
luftvägsallergener (exempelvis katt, damm) <strong>och</strong> kyla (2, 3). Mellan attackerna är de flesta<br />
helt besvärsfria.<br />
Prognos<br />
Prognosen vid astma är god. Cirka tre av fyra barn med enbart infektionsutlösta astmasymtom<br />
under späd- <strong>och</strong> småbarnstiden är besvärsfria vid 7–10 års ålder (2). Hos barn<br />
som har astma under skolåren är drygt hälften symtomfria efter 10–20 år. Återfallsrisken<br />
efter flera års symtomfrihet är dock cirka 25 procent (2). Bland personer som utvecklar en<br />
yrkesastma har de som upptäcks tidigt en bättre prognos. Exponeringen av det astmaframkallande<br />
ämnet bör minskas eller helt upphöra. Mortaliteten i astma har minskat<br />
under 1990-talet. År 1997 avled drygt 250 personer till följd av astma (2).<br />
Behandlingsprinciper<br />
Den farmakologiska behandlingen vid astma är effektiv. De flesta bör använda inhalationssteroider<br />
regelbundet. Ibland används steroider tillsammans med kortverkande bronkdilaterare<br />
eller långverkande bronkdilaterare. Vid mycket svår astma kan även orala steroi-
96 fyss – astma<br />
der användas. Antileukotriener, en ny typ av antiinflammatorisk medicin, kan också användas<br />
i kombination med steroider. Bland personer som endast periodvis har astma bör<br />
inhalationsbehandling med kortverkande bronkdilaterare vara tillräckligt (beta 2-<br />
stimulerare <strong>och</strong> antikolinergika). Vid akut försämring av sjukdomen bör höga doser av<br />
beta 2-stimulerare i kombination med ipratropium användas. Även systemisk behandling<br />
med steroider kan ha stor effekt.<br />
Ansträngningsutlösta andningsbesvär kan lindras eller till <strong>och</strong> med hindras genom premedicinering<br />
med beta 2-stimulerare <strong>och</strong>/eller natriumkromoglikat (Lomudal) 10–20<br />
minuter före den fysiska träningen (8, 9). Även långtidsverkande beta 2-stimulerare <strong>och</strong><br />
antileukotriener kan minska eller hindra luftvägssammandragning upp till 10–12 timmar<br />
efter medicinering (10, 11). Regelbunden behandling med inhalationssteroider minskar<br />
också graden av ansträngningsutlösta besvär (12).<br />
Effekter av fysisk <strong>aktivitet</strong><br />
<strong>Fysisk</strong> träning <strong>och</strong> fysisk <strong>aktivitet</strong> har visat positiva effekter både fysiologiskt <strong>och</strong> psykologiskt<br />
såväl på kort som lång sikt (3 år) (13–15). Patienter som deltagit i träning blir<br />
mindre rädda för att anstränga sig <strong>och</strong> vågar vara mer fysiskt aktiva i sitt dagliga liv.<br />
Akuta effekter av konditionsträning<br />
Syreupptagningsförmågan (VO 2<br />
), som normalt är sänkt hos personer med astma, ökar<br />
signifikant efter en period med högintensiv konditionsträning (6, 13, 14, 16–18).<br />
Lungfunktion (flöden), minutventilation (VE), hjärtfrekvens <strong>och</strong> dyspné minskar efter en<br />
träningsperiod. Astmasymtom <strong>och</strong> ansträngningsutlösta besvär förbättras liksom begränsningar<br />
i dagligt liv, antal akutbesök <strong>och</strong> sjukdagar (13, 14).<br />
Långtidseffekter<br />
På lång sikt kan den fysiska prestationsförmågan bibehållas på en måttlig nivå även bland<br />
dem som endast varit fysiskt aktiva i vardagslivet. Hos de som bedrivit fysisk träning<br />
regelbundet, har mängden inhalationssteroider kunnat minskas (15). Dessutom minskar<br />
antalet akutbesök <strong>och</strong> sjukdagar (15).<br />
Indikationer<br />
<strong>Fysisk</strong> träning ska endast ske under optimala förhållanden, det vill säga när ingen eller<br />
endast en låg grad av obstruktivitet finns. En viss försiktighet med träningen ska även<br />
vidtas vid ansträngningsutlösta andningsbesvär. Vid ansträngningsutlösta andningsbesvär<br />
sker metaboliska <strong>och</strong> cirkulatoriska förändringar i kroppen <strong>och</strong> man vet inte hur dessa<br />
förändringar påverkar sjukdomen på sikt (19).
fyss – astma 97<br />
Ordination<br />
Flera internationella studier har visat att den fysiska kapaciteten hos både barn <strong>och</strong> vuxna<br />
med astma är sänkt (20, 21). Detta beror till stor del på rädsla, eftersom ansträngningsutlösta<br />
andningsbesvär uppträder i samband med ansträngning. Dessa andningsproblem kan<br />
bidra till en osäkerhet i samband med träningen <strong>och</strong> det är av yttersta vikt att träningsovana<br />
får råd, tips <strong>och</strong> erfarenhet av hur träningen kan genomföras. Träningen bör omfatta konditionsträning,<br />
styrketräning, rörlighetsträning, andningsövningar samt avspänningsträning.<br />
Personer med en mild grad av astma, som har bronkobstruktion endast vid infektioner<br />
<strong>och</strong> som klarar sina ansträngningsutlösta andningsbesvär med hjälp av beta 2-stimulerare<br />
före träning, ska rekommenderas att vara fysiskt aktiva eller bedriva regelbunden fysisk<br />
träning i samma utsträckning som friska personer (13, 14, 20). Träningen kan ske utanför<br />
sjukvårdens regi. Endast under försämringsperioder <strong>och</strong> för att öka motivationen hos dessa<br />
personer ska träningen bedrivas inom sjukvårdens regi.<br />
Personer med variabel luftvägsobstruktion, behöver få hjälp av sjukgymnast med att<br />
komma igång med lågintensiv konditionsträning <strong>och</strong>/eller styrketräning.<br />
Personer med kronisk bronkobstruktion, som trots optimal medicinering har stora<br />
begränsningar, behöver få hjälp av sjukgymnast med att träna vid tillstånd då de orkar.<br />
Träningen bör starta med rörlighetsträning, styrketräning <strong>och</strong> lätt fysisk <strong>aktivitet</strong> (promenad,<br />
cykling, simning).<br />
Konditionsträning kan ske lågintensivt eller högintensivt (se tabell 1) antingen kontinuerligt<br />
eller i form av intervaller (22). Alla <strong>aktivitet</strong>er som involverar stora muskelgrupper<br />
<strong>och</strong> därmed belastar de syretransporterande organen är värdefulla. Lämpliga träningsformer<br />
är simträning, bollspel, cykelträning, gångträning samt land- eller vattengymnastik.<br />
Vid intervallträning bör 2–3 minuters högintensiv träning varvas med lågintensiv<br />
träning eller aktiv vila under 1–2 minuter. Träningen bör pågå under minst 6–10 veckor.<br />
Störst effekt av träningen (mätt som syreupptagningsförmåga) uppnås vid högintensiv<br />
träning. Träning i varm bassäng eller inomhus ska inledningsvis rekommenderas till de<br />
träningsovana, så att graden av ansträngningsutlösta andningsbesvär kan minimeras.<br />
Styrketräningen bör omfatta dynamisk uthållighetsträning (se tabell 1) framför allt för<br />
ben-, arm-, skulder- <strong>och</strong> bålmuskulatur. Varje övning bör utföras 10–15 gånger <strong>och</strong><br />
upprepas två till tre gånger (22). En viloperiod på 1–3 minuter bör läggas in mellan varje<br />
omgång. Träningen bör pågå under minst 8–10 veckor. Vid låg intensitet (40–50 % av<br />
1 RM) kan träning ske dagligen, men vid en högre intensitet (60–80 % av 1 RM) bör<br />
träningen ske 2–3 gånger per vecka.<br />
Rörlighetsträningen bör omfatta rörlighetsövningar för nack-, skulder-, thorax-, lår- <strong>och</strong><br />
vadmuskulatur. Dessa bör ingå i varje träningspass.
98 fyss – astma<br />
Tabell 1. Beskrivning av olika träningsformer<br />
Träningsform Intensitet Frekvens Duration<br />
Konditionsträning Lågintensiv: 2–7 ggr/vecka 30–45 min<br />
55–70 % av max HF * (t.ex. 3 ggr 10 minuter)<br />
40–60 % av VO 2<br />
-max **<br />
Högintensiv: 2–5 ggr/vecka 30–45 minuter<br />
> 70 % av max HF<br />
> 60 % av VO 2<br />
-max<br />
Styrketräning 40–80 % av 1 RM *** 2–7 ggr/vecka 45–60 minuter<br />
Ben-, höft-, bål- 10–15 repetitioner<br />
<strong>och</strong> skuldermuskulatur 2–3 set<br />
*<br />
Max HF = maximal hjärtfrekvens. ** VO2-max = maximal syreupptagningsförmåga.<br />
***<br />
RM = repetitionsmaximum. 1 RM motsvarar den största belastningen som kan lyftas genom hela rörelsebanan endast 1 gång.<br />
Särskilda beaktanden vid träningen<br />
För att minska de ansträngningsutlösta besvären bör träningen föregås av premedicinering<br />
med beta 2-stimulerare 10–20 minuter före ansträngningen (8, 9). Att värma upp under<br />
lång tid (cirka 20 min), långsamt stegra uppvärmningen <strong>och</strong> träna i intervaller har visat sig<br />
vara mycket effektivt för att mildra eller helt förhindra andningsbesvären (23). Varje träningstillfälle<br />
ska avslutas med en nedvarvningsperiod på 5–15 minuter. Värmeväxlare (till<br />
exempel Lungplus eller mask) kan användas vid träning i kall väderlek för att minska de<br />
ansträngningsutlösta besvären. Personer med astma som har ansträngningsutlösta andningsbesvär<br />
kan bli refraktära i reaktionen vid ytterligare ansträngning, det vill säga de<br />
upplever mindre andningsbesvär vid förnyad fysisk ansträngning om detta sker inom 30<br />
minuter till 3 timmar (24).<br />
Verkningsmekanismer<br />
Personer med astma som är fria från obstruktion uppnår samma kardiovaskulära förbättringar<br />
som friska personer uppnår efter en period med konditionsträning (20). De ventilatoriska<br />
förbättringar som ses efter en träningsperiod beror troligen på metaboliska<br />
förändringar, som också skulle skett hos friska individer, som tränat kondition. Förbättringen<br />
av de ansträngningsutlösta besvären kan troligen förklaras av att minutventilationen<br />
för samma arbete minskar efter träningsperioden (13). <strong>Fysisk</strong> träning av viktbärande<br />
karaktär kan troligtvis förebygga osteoporosutveckling (benskörhet), något som<br />
steroidberoende har ökad risk för.
fyss – astma 99<br />
Funktionstester<br />
Ett funktionstest bör föregå fysisk träning dels för att kunna planera en adekvat träning,<br />
dels för att kunna utvärdera den. Vid all testning ska mätning av PEF <strong>och</strong> saturation<br />
(syrgasmättnad) ske före, under <strong>och</strong> upp till 15 minuter efter avslutat test.<br />
Cykeltest <strong>och</strong> test på löpband (treadmill)<br />
Standardiserade maximala eller submaximala tester genomförs för att undersöka vad<br />
patienten tolererar <strong>och</strong> vad som begränsar fysisk ansträngning. Registrering av PEF, hjärtfrekvens,<br />
saturation, andfåddhet, ansträngning <strong>och</strong> bröstsmärta ska ske såväl under som<br />
strax efter avslutat test.<br />
Gångtest<br />
Standardiserade gångtest används i kliniska sammanhang ofta för att bedöma den fysiska<br />
kapaciteten relaterad till <strong>aktivitet</strong>er i dagliga livet. Vid 6- <strong>och</strong> 12-minuters gångtest uppmanas<br />
patienten att gå så långt som möjligt under 6 respektive 12 minuter på en uppmätt<br />
sträcka i en korridor (25, 26). Vid samtliga gångtester mäts sträcka, hjärtfrekvens, saturation<br />
samt upplevd ansträngning <strong>och</strong> andfåddhet mätt med Borgs skattningsskalor (RPErespektive<br />
CR10-skalan) (27).<br />
Muskelfunktion<br />
Såväl dynamisk muskelstyrka som uthållighet kan mätas med isokinetisk apparatur.<br />
Dessutom kan dynamisk muskelstyrka mätas genom repetitionsmaximum (RM), det vill<br />
säga den tyngsta vikt som kan lyftas genom hela rörelsebanan endast en gång. Dynamisk<br />
uthållighetsstyrka mäts lämpligen genom att personen gör ett maximalt antal upprepningar<br />
med en given belastning. Efter en träningsperiod upprepas samma test med<br />
samma belastning. En ökning i antalet repetitioner är ett uttryck för en ökning av muskeluthålligheten.<br />
Skattning av livskvalitet <strong>och</strong> symtom<br />
Generell hälsorelaterad livskvalitet kan mätas med Short-Form 36 Health Survey (SF-36)<br />
(28), medan sjukdomsspecifik livskvalitet ofta mäts med St George’s Respiratory<br />
Questionnaire (29). Graden av symtom kan mätas med Visuell Analog Skala (VAS) eller<br />
Borgs CR10-skala.
100 fyss – astma<br />
Risker<br />
Inga allvarliga incidenter behöver ske om patienten genomgått ett funktionstest före träningsstart,<br />
så att de fysiska begränsningar som patienten uppvisar är väl kända för den som<br />
ansvarar för eller leder träningen. Ingen hård träning ska ske vid pågående försämring av<br />
sjukdomen.
fyss – astma 101<br />
Referenser<br />
1. National Institute of Health, National Heart, Lung and Blood Institute. Global initiative<br />
for asthma. NIH publication number 95-3659, 1995. (www.ginasthma.com)<br />
2. Behandling av astma <strong>och</strong> kroniskt obstruktiv lungsjukdom. SBU – Statens beredning<br />
för medicinsk utvärdering. Redners Offsettryckeri 2000, 571 p.<br />
(www.sbu.se)<br />
3. Janson C. Astma <strong>och</strong> kroniskt obstruktiv lungsjukdom. In: Holmström M, Nordvall L,<br />
editors. Samspelet mellan övre <strong>och</strong> nedre luftvägarna. Glaxo Wellcome 1999. p 95-<br />
109.<br />
4. Anderson S. Exercise-induced asthma. In: Exercise-induced asthma and sports in asthma.<br />
Carlsen K, Ibsen T, editors. Munksgaard 1999. p 11-8.<br />
5. Larsson K. Astma hos idrottsutövare. In: Larsson K, editor. Lungsjukdomar – motion<br />
<strong>och</strong> träning. Draco Läkemedel 2000. p 70-75.<br />
6. Bundgaard A, Schmidt A, Ingemann-Hansen T. Exercise-induced asthma after swimming<br />
and bicycle exercise. Eur J Respir Dis 1982;63:245-8.<br />
7. Bar-Yishay E, Godfrey S. Clinical manifestation in exercise-induced asthma. In: Busse<br />
W, Holgate S, editors. Asthma and Rhinitis. Massachusetts: Blackwell Science Inc;<br />
1995. p 1206-16.<br />
8. Anderson S, Rodwell L, Toit J, Young I. Duration of protection of inhaled salmeterol in<br />
exercise-induced asthma. Chest 1991;100:1254-60.<br />
9. Comis A, Valletta E, Sette L. Comparison of nedocromil sodium and cromoglycate<br />
administered by pressurized aerosol, with and without a spacer device in exerciseinduced<br />
asthma in children. Eur Respir J 1993;6:523-6.<br />
10. Green C, Price J. Prevention of exercise-induced asthma by inhaled salmeterol<br />
xinafoate. Arch of Dis in Childhood 1992;67:1014-7.<br />
11. Villaran C, O’Neill S, Helbling A, Noord Jv, Lee T, Chuchalin A, et al. Montelucast<br />
versus salmeterol in patients with asthma and exercise-induced bronchoconstriction. J<br />
Allergy Clin Immunol 1999;104:547-53.<br />
12. Anderson S, Daviskas E. Pathophysiology of exercise-induced asthma. The role of respiratory<br />
water loss. In: Weiler J, editor. Allergis and respiratory disease in sports medicine.<br />
New York: Marcel Dekker Inc; 1997. p 87-114.<br />
13. Emtner M, Herala M, Stålenheim G. High-intensity physical training in adults with<br />
asthma. A 10-week rehabilitation program. Chest 1996;109:323-30.<br />
14. Emtner M, Finne M, Stålenheim G. High-intensity physical training in adults with<br />
asthma. A comparison between training on land and in water. Scand J Rehab Med<br />
1998;30:201-9.<br />
15. Emtner M, Finne M, Stålenheim G. A 3-year follow-up of asthmatic patients participating<br />
in a 10-week rehabilitation program with emphasis on physical training. Arch<br />
Phys Med Rehab 1998;78:539-44.<br />
16. C<strong>och</strong>rane L, Clark C. Benefits of a physical training programme for asthmatic patients.<br />
Thorax 1990;45:345-51.<br />
17. Matsumoto I, Araki H, Tsuda K, Odajima H, Nishima S, Higaki Y, et al. Effects of
102 fyss – astma<br />
swimming training on aerobic capacity and exercise-induced bronchoconstriction in<br />
childern with bronchial asthma. Thorax 1999;54(3):196-201.<br />
18. Neder J, Nery L, Silva A, Cabral A, Fernandes A. Short-term effects of aerobic training<br />
in the clinical management of moderate to severe asthma in children. Thorax<br />
1999;54(3):202-6.<br />
19. Clark C. The role of physical training in asthma. In: Casaburi R, Petty T, editors.<br />
Principles and practice of pulmonary rehabilitation. W.B. Saunders Company; 1993. p<br />
424-38.<br />
20. Clark C, C<strong>och</strong>rane L. Assessment of work performance in asthma for determination of<br />
cardiorespiratory fitness and training capacity. Thorax 1988;43:745-9.<br />
21. Ludwick S, Jones J, Jones T. Normalisation of cardiopulmonary endurance in severely<br />
asthmatic children with asthma. Journal Pediatr 1985;106:556-60.<br />
22. American College of Sports Medicine. ACSM’s guidelines for exercise testing and prescription.<br />
6th ed. B. Franklin; 2000. 367 p.<br />
23. Anderson S. Diagnosis and management of exercise-induced asthma. In: Gershwin M,<br />
Halpem G, editors. Bronchial asthma, principles of diagnosis and treatment. 3rd ed.<br />
Totowa: Humana Press; 1994. p 513-47.<br />
24. Clark T, Godfrey S, Lee T. Asthma. 3rd ed. London: Chapman & Hall; 1992.<br />
25. Guyatt GH, Sullivan MJ, Thompson PJ, Fallen EL, et al.<br />
The 6-minutes walk: A new measure of exercise capacity in patients with chronic heart<br />
failure. Can Med Assoc J 1985;132:919-32.<br />
26. McGavin CR, Pupta SP, McHardy GJR. Twelve minute walking test for assessing disability<br />
in chronic bronchitis. Br Med J 1976;1:822-3.<br />
27. Borg G. Psychophysical bases of perceived exertion. Med Sci Sports Exerc<br />
1982;14:377-81.<br />
28. Ware JE Jr, Scherbourne CD. The MOS 36-Item Short-Form Health Survey (SF-36):<br />
conceptual framework and item selection. Med Care 1992;30:473-83.<br />
29. Jones P, Quirk F, Baveystock C, Littlejohns P. A self-complete measure of health status<br />
for chronic airflow limitation: The St George’s Respiratory Questionnaire. Am Rev<br />
Respir Dis 1992;145:1321-7.
fyss – barn 103<br />
9. Barn<br />
Författare<br />
Ulrika Berg, legitimerad läkare, doktorand,<br />
Barnendokrinologiska laboratoriet, Institutionen för kvinnors <strong>och</strong> barns hälsa,<br />
Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Stockholm<br />
Sammanfattning<br />
Livet i vårt samhälle ställer allt mindre krav på fysisk <strong>aktivitet</strong> i vardagen, exempelvis i<br />
samband med transporter till <strong>och</strong> från arbete eller skola. Vissa platser där barn tidigare<br />
utövat fri lek bedöms i dag vara farliga på olika sätt. Det finns också en oro för att barn <strong>och</strong><br />
ungdomar, precis som vuxna, blir allt mindre fysiskt aktiva, vilket skulle kunna leda till<br />
hälsoproblem redan under uppväxten <strong>och</strong>/eller i vuxen ålder.<br />
I detta kapitel görs en sammanfattning av vad vi vet i dag om barns fysiska <strong>aktivitet</strong>sgrad<br />
samt vilka effekter olika typer av fysisk <strong>aktivitet</strong> kan ha under uppväxtåren.<br />
Avslutningsvis görs också en sammanfattning <strong>och</strong> försök till syntes av de rekommendationer<br />
som för närvarande finns vad gäller fysisk <strong>aktivitet</strong> hos barn. Området är kontroversiellt<br />
<strong>och</strong> det råder viss brist på longitudinella studier.<br />
Bakgrund<br />
<strong>Fysisk</strong> <strong>aktivitet</strong> definieras som ”all typ av kroppsrörelse utförd av skelettmuskulatur som<br />
ökar energiförbrukningen”, det vill säga i princip all den tid som barnet inte sover eller är<br />
fullständigt stilla. Den fysiska <strong>aktivitet</strong>en kan vara spontan, planerad <strong>och</strong>/eller organiserad.<br />
Den spontana fysiska <strong>aktivitet</strong>en kan utgöras av lek eller förflyttning. Livet i vårt<br />
samhälle ställer allt mindre krav på fysisk <strong>aktivitet</strong> hos människor i samband med exempelvis<br />
transporter. Vissa platser där barn tidigare utövat fri lek bedöms vara farliga på olika<br />
sätt. Det finns en oro för att barn <strong>och</strong> ungdomar, precis som vuxna, blir allt mindre fysiskt<br />
aktiva, vilket skulle kunna leda till hälsoproblem redan under uppväxten <strong>och</strong>/eller i vuxen<br />
ålder. I sammanhanget kan också nämnas att Sverige tillsammans med Irland har lägst<br />
avsatt tid i Europa för skolämnet idrott per vecka. I detta kapitel görs ett sammandrag om<br />
vad vi vet i dag om barns fysiska <strong>aktivitet</strong>sgrad samt vilka effekter olika typer av fysisk<br />
<strong>aktivitet</strong> kan ha under uppväxtåren. Avslutningsvis görs också en sammanfattning <strong>och</strong><br />
försök till syntes av de rekommendationer som finns i dag vad gäller fysisk <strong>aktivitet</strong> hos<br />
barn. Området är kontroversiellt <strong>och</strong> det råder viss brist på longitudinella studier.
104 fyss – barn<br />
Hur mycket rör sig barn <strong>och</strong> ungdomar i dag?<br />
Enkätstudier, hjärtfrekvensregistrering, pedometer (stegräknare), accelerationsmätare <strong>och</strong><br />
dubbelmärkt vatten är några metoder som används för <strong>aktivitet</strong>sregistrering hos barn (1).<br />
Validitet <strong>och</strong> reproducerbarhet diskuteras <strong>och</strong> det konstateras att en kombination av olika<br />
metoder är att rekommendera.<br />
Statens folkhälsoinstitut <strong>och</strong> Skolverket genomförde under våren 2001 en enkätstudie<br />
för att få en bild av förutsättningarna för fysisk <strong>aktivitet</strong> i skolan <strong>och</strong> på fritiden i Sverige<br />
(2). Totalt 905 grundskole- <strong>och</strong> gymnasieelever från <strong>och</strong> med årskurs 8 deltog.<br />
Sammanfattningsvis framkom att 63 procent var fysiskt aktiva (definierat som <strong>aktivitet</strong><br />
man blir andfådd <strong>och</strong> svettig av, exempelvis att gå fort), minst 30 minuter dagligen en<br />
normal vecka. Femton procent var så gott som helt fysiskt inaktiva (det vill säga rör sig<br />
mindre än 2 timmar per vecka). I en pågående studie av totalt 2 000 svenska barn i årskurs<br />
3, 6 <strong>och</strong> 9 (Skolprojektet 2001) genomfördes bland annat en enkätundersökning där man<br />
summerade den totala tid som barnen ägnade sig åt någon form av fysisk <strong>aktivitet</strong> (3). Som<br />
låg <strong>aktivitet</strong> klassades ”att barnet deltar (<strong>och</strong> rör sig mycket) på skolans idrottstimmar 2<br />
gånger per vecka, därtill ägnar sig åt någon idrott en gång i veckan samt cyklar/går högst<br />
10 minuter per dag”. Ansträngningsnivån framgår inte i detalj i denna indelning.<br />
Genomsnittligt ägnade sig många barn i årskurs 6 <strong>och</strong> 9 åt en tidsmässigt ganska omfattande<br />
fysisk <strong>aktivitet</strong>. Variationen var dock stor mellan barnen inom varje åldersgrupp. I<br />
årskurserna 6 <strong>och</strong> 9 rapporterade 2–4 barn av 10 en låg eller mycket låg fysisk <strong>aktivitet</strong>.<br />
Bland barnen i årskurs 3 hade mer än hälften låg eller mycket låg <strong>aktivitet</strong>. Inom ramen för<br />
EYHS (European Youth Heart Study) har totalt 800 svenska barn (9–10 år respektive<br />
15–16 år) undersökts med accelerometer (4). ”Hälsostärkande nivå” av fysisk <strong>aktivitet</strong><br />
definierades baserat på energiförbrukning <strong>och</strong> grundades på vuxenrekommendationer<br />
(30–60 minuters <strong>aktivitet</strong> dagligen som motsvarar rask promenad eller högre). Under 4<br />
dagar registrerades all fysisk <strong>aktivitet</strong> under vaken tid. Gruppen 9–10-åringar var aktiva på<br />
en ”hälsostärkande” nivå i medeltal 200 minuter per dag. Den äldre åldersgruppen var i<br />
stort något mindre aktiv, men 95 procent av barnen var aktiva på hälsostärkande nivå minst<br />
30 minuter per dag (4).<br />
Mätning av fysiska variabler kan vara ett indirekt mått på hur mycket barn <strong>och</strong> ungdomar<br />
rör sig även om det inte ger några detaljerade kunskaper om intensiteten. I en studie<br />
där man jämfört svenska 16-åringars fysiska kapacitet 1995 <strong>och</strong> 1974, noteras en ökad<br />
kroppsvikt men inte längd <strong>och</strong> en, sannolikt till detta kopplad, ökad benstyrka, men försämrad<br />
kondition <strong>och</strong> minskad armstyrka (5). I Skolprojektet (3) uppvisas en något komplex<br />
bild avseende barnens prestationsförmåga. Här ses en relativt stor spridning inom åldersgrupperna.<br />
Uppenbarligen är alla barn inte otränade <strong>och</strong> svaga. Dock finns en grupp barn av<br />
båda könen <strong>och</strong> inom alla åldersgrupper som skiljer sig markant negativt från sina kamrater.<br />
Om detta beror på en låg fysisk <strong>aktivitet</strong>snivå eller låg mognadsgrad kan inte avgöras ännu,<br />
men förmodligen kommer vidare <strong>och</strong> kommande analyser kunna belysa detta. Således har<br />
använd metodik betydelse för resultaten vid studier av barns habituella fysiska <strong>aktivitet</strong>,<br />
vilket bidrar till att ämnet är kontroversiellt.<br />
Undersökningar har visat att barn till fysiskt aktiva föräldrar är mer fysiskt aktiva än barn
fyss – barn 105<br />
till inaktiva föräldrar (6). Något säkert samband mellan fysisk <strong>aktivitet</strong>sgrad under uppväxten<br />
<strong>och</strong> <strong>aktivitet</strong>sgraden i vuxen ålder har däremot inte påvisats (4). Av betydelse för fysisk<br />
<strong>aktivitet</strong>sgrad hos vuxna är bland annat ålder, kön, att man upplever fysisk <strong>aktivitet</strong> som positivt<br />
<strong>och</strong> att man har vänner som ägnar sig åt fysisk <strong>aktivitet</strong>. <strong>Fysisk</strong> in<strong>aktivitet</strong> hos vuxna ökar<br />
risken för exempelvis övervikt, diabetes mellitus typ 2, osteoporos <strong>och</strong> hjärt-kärlsjukdom.<br />
Effekter av fysisk <strong>aktivitet</strong><br />
<strong>Fysisk</strong> funktionsförmåga, exempelvis muskelstyrka <strong>och</strong> kondition, kan förbättras vid<br />
styrke- respektive uthållighetsträning. Ur hälsoperspektiv är effekter på benmassa,<br />
kroppsfett <strong>och</strong> framtida riskfaktorer för exempelvis hjärt-kärlsjukdom viktiga. Effekter på<br />
den växande individens motoriska, kognitiva, emotionella <strong>och</strong> sociala utveckling bör<br />
också beaktas.<br />
Studier av effekter av fysisk <strong>aktivitet</strong> på växande individer kräver särskild hänsyn. En<br />
kapacitetsökning kan ibland förklaras mer av den naturliga mognaden <strong>och</strong> tillväxten än av<br />
den fysiska träningen. För barn med samma kronologiska ålder (exempelvis 13 år) kan den<br />
”biologiska åldern” (mätt med variabler som tillväxthastighet, skelettmognad, pubertetsutveckling)<br />
skilja sig flera år, vilket naturligtvis påverkar till exempel muskelstyrka.<br />
Adekvata kontrollgrupper är viktiga. ”Dos-respons” är många gånger svårt att uttala sig<br />
om, eftersom man i de flesta studier endast studerat en vald ”dos” av fysisk <strong>aktivitet</strong> <strong>och</strong><br />
inte kan uttala sig om huruvida en lägre ”dos” skulle räcka för att uppnå hälsoeffekter.<br />
Effekter på kondition<br />
En ”god kondition” grundas på flera byggstenar, såväl den centralcirkulatoriska förmågan<br />
(maximal hjärtminutvolym/syreupptagning) som lokal muskeluthållighet (adaptation).<br />
Sammantaget visar studier att konditionen kan förbättras med träning oavsett ålder.<br />
Mognadsgraden tycks ha betydelse för effekten (högre effekt hos äldre barn <strong>och</strong> ungdomar),<br />
men exakt hur är inte klargjort (7). Hur hög dos som krävs är inte i detalj undersökt,<br />
men en höjning av aerob kapacitet hos barn <strong>och</strong> ungdom 11–21 år har i flera studier setts<br />
efter utövande av hård till medelhård <strong>aktivitet</strong> (såsom fotboll, aerobics) 30 minuter per<br />
gång minst 3 gånger i veckan (8). Dessutom sågs i dessa studier ett samband mellan total<br />
ackumulerad volym av fysisk <strong>aktivitet</strong> <strong>och</strong> aerob prestationsförmåga (8).<br />
Många av de studier som gjorts beträffande effekter av konditionsträning hos barn <strong>och</strong><br />
ungdom är relativt svårbedömda. Har intensiteten av träningsprogrammet varit tillräcklig?<br />
Vilken var den maximala syreupptagningsförmågan då studien inleddes? Ålder?<br />
Mognadsgrad? Longitudinell eller tvärsnittsstudie? Kontrollgrupper? Dessutom har man<br />
utvärderat effekten av träningen på olika sätt, till exempel genom att mäta maximal syreupptagningsförmåga,<br />
reaktion på submaximalt arbete <strong>och</strong> i några få fall muskelbiopsier<br />
eller hjärtvolym vilket gör resultaten svåra att jämföra.
106 fyss – barn<br />
Effekter på muskelstyrka<br />
I en sammanfattning i ref (7) redovisas drygt 10 studier av effekter av styrketräning på barn<br />
(7). Sammantaget visar dessa att effekten av styrketräning på muskelstyrkan är 13–30 procent<br />
<strong>och</strong> någon skillnad i effekt har inte säkert kunnat påvisas mellan yngre <strong>och</strong> äldre barn.<br />
Vad gäller effekter på muskelmassan har man använt sig bland annat av metoder såsom<br />
mätning av arm- <strong>och</strong> benomkrets, ultraljud <strong>och</strong> datortomografi. Styrkeökningen anses vara<br />
en anpassning i nervsystemet hos de yngre, prepubertala barnen där man inte kunnat se<br />
några effekter på muskelmassan. Under puberteten finns utöver detta belägg för ökning av<br />
muskelmassan till följd av styrketräning. En träningsdos på 2 gånger per vecka tycks vara<br />
tillräcklig för att uppnå styrkeökning <strong>och</strong> såväl användning av traditionell styrketräningsapparatur<br />
såsom utövande av styrkekrävande idrotter, exempelvis brottning, har givit<br />
effekter (7).<br />
Effekter på kognitiv förmåga <strong>och</strong> stämningsläge<br />
Motorisk utveckling är viktigt för barnets totala utveckling. Utöver effekterna på friska<br />
mognadsmässigt normalutvecklade barn finns intresse för motorisk träning som ett medel<br />
för att hjälpa barn som har svårigheter med språk, perception, koncentration <strong>och</strong> inlärning.<br />
I Sverige har studier på sexåringar visat att extra motorisk stimulering <strong>och</strong> träning i<br />
förskolan gav positiva effekter för barns grovmotorik, finmotorik, perception <strong>och</strong> förmåga<br />
att minnas detaljer (9). Preliminära resultat från Bunkefloprojektet, där man studerar<br />
effekten av daglig schemalagd fysisk <strong>aktivitet</strong> samt extra motorisk träning hos barn i<br />
årskurs 1–3, visar att en sådan intervention förbättrar barnens grovmotorik jämfört med de<br />
barn som endast haft skolans ordinarie två idrottslektioner per vecka. Resultaten tyder<br />
också på att förekommande motoriska brister inte går över av sig själva <strong>och</strong> att skolans två<br />
ordinarie idrottslektioner inte är tillräckliga för att stimulera dessa elevers motoriska<br />
utveckling. De barn som deltar i interventionsgruppen presterar bättre i matematik <strong>och</strong><br />
svenska än de som endast haft skolans ordinarie två idrottslektioner per vecka. I en artikel<br />
av Påske (11) hänvisas bland annat till en systematisk analys av värdet av särskilda så<br />
kallade perceptuella träningsprogram (12). Ibland, men inte alltid, kan man se en blygsam,<br />
positiv effekt på tränade områden medan ”akademiska områden” (språk, läsning, matematik)<br />
är opåverkade av träningen. Träningen har blygsam, kanske ingen effekt på normalbegåvades<br />
intellektuella nivå, men någon (om dock blygsam) effekt för intelligensretarderade<br />
i olika grader. Argument för rörelseundervisning är dessutom att<br />
rörelsefärdigheter är viktiga i skolarbete <strong>och</strong> vid vardagssysselsättningar, att man får<br />
tillfälle att träna social samvaro <strong>och</strong> samarbete, att barnet lär sig följa instruktioner,<br />
etcetera (13). Flera möjliga mekanismer som skulle kunna förklara hur motorisk träning<br />
kan påverka kognitiva områden har framförts (11). En av dessa mekanismer är ”transfer”,<br />
det vill säga direkt påverkan från tränat till otränat område. Det är dock ifrågasatt om<br />
motorik <strong>och</strong> språk/läsning är besläktade i detta sammanhang (11). En annan mekanism<br />
som nämns är en variant av transfer där barnets allmäntillstånd förbereds av motorisk träning<br />
så att det direkt därefter blir i bättre stånd att ta emot undervisningen. En ytterligare
fyss – barn 107<br />
möjlig mekanism är den extra uppmärksamhet (”special attention”) som barnet åtnjuter i<br />
samband med den motoriska träningen (14).<br />
Effekter på psykisk hälsa<br />
Det finns ett samband mellan utövande av regelbunden fysisk <strong>aktivitet</strong> <strong>och</strong> psykisk hälsa<br />
hos barn <strong>och</strong> ungdomar (man har använt mått såsom depressionssymtom, ångest/stress,<br />
självuppfattning, aggressivitet/avståndstagande med mera). Dos-respons är även här svårt<br />
att uttala sig om (8). Självkänsla <strong>och</strong> självuppfattning förbättras, särskilt tydligt syns detta<br />
hos barn <strong>och</strong> ungdom med olika former av fysiska handikapp. Ångest <strong>och</strong> stressnivå minskar.<br />
I en metaanalys av barn <strong>och</strong> vuxna sågs en antidepressiv effekt av olika typer av träningsprogram.<br />
Effekten var större då träningen kombinerades med psykoterapi (8).<br />
Skelettet<br />
Hög bentäthet (BMD = Bone Mineral Density) <strong>och</strong> skelettvidd minskar frakturrisken hos<br />
vuxna (15). Det saknas dock studier som kopplar fysisk <strong>aktivitet</strong>sgrad under<br />
barndom/pubertet med frakturrisken senare i livet. Emellertid har det visats att fysisk<br />
<strong>aktivitet</strong>, såsom gymnastik, löpning, tennisspel, kan påverka BMD <strong>och</strong> skelettstorlek<br />
under uppväxtåren. De största effekterna av fysisk träning på skelettet uppkommer före<br />
puberteten (15). Vid studier av före detta idrottsmän noteras att de gynnsamma skelettförändringarna<br />
visserligen kvarstår länge, men att de inte verkar finnas kvar 30–50 år efter<br />
att man slutat med <strong>aktivitet</strong>en i fråga. Fortsatt <strong>aktivitet</strong> på lägre nivå kan möjligen bevara<br />
vinsten i BMD åtminstone i cirka 15 år (15).<br />
Studier av effekter av fysisk <strong>aktivitet</strong> på det växande skelettet kompliceras av att<br />
hänsyn måste tas till en mängd faktorer såsom kronologisk ålder, skelettmognad (som<br />
dessutom varierar mellan kroppsregioner), kön, pubertetsstadium <strong>och</strong> en naturlig selektion<br />
(en viss kroppskonstitution gör att vissa barn är mer fysiskt aktiva). Det kan dessutom<br />
vara svårt att välja grad av belastning, eftersom man ofta inte vet vad belastningen ska<br />
relateras till.<br />
Såsom nämns i kapitlet om osteoporos, kan uthållighetsidrottande flickor som kombinerar<br />
hög träningsmängd med otillräckligt näringsintag <strong>och</strong> låg kroppsvikt under perioden<br />
fram till peak bone mass, utveckla försenad menarche eller amenorré på grund av<br />
störd hormonbalans, <strong>och</strong> uppvisar som följd också olika grad av benskörhet.<br />
Finns det risker med hård fysisk träning under uppväxtåren?<br />
Det diskuteras i dag om mycket hård träning utan adekvat återhämtning kan ge negativa<br />
effekter på barn <strong>och</strong> ungas tillväxt <strong>och</strong> mognad, såsom skelettmognad <strong>och</strong> bentäthet, uppnådd<br />
slutlängd <strong>och</strong> könsmognad. En alltför hård träning med belastning på ryggen innan<br />
barnet vuxit färdigt ifrågasätts också. Diskussioner kring hård träning ryms inte i detta<br />
kapitel. För mer läsning hänvisas till referenserna (16) <strong>och</strong> (17).
108 fyss – barn<br />
Effekter på obesitas <strong>och</strong> riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom.<br />
Fetma (obesitas) blir allt vanligare bland barn <strong>och</strong> ungdom (6). Låg total fysisk <strong>aktivitet</strong>snivå<br />
(mätt med accelerometer) ökar risken för fetma i barndomen (6). Fetma under<br />
uppväxtåren ökar risken för bland annat hjärt-kärlsjukdom i vuxen ålder, oberoende av<br />
vuxenvikten (6).<br />
Vid viktminskningsprogram hos obesa barn ger kostförändringar kombinerade med<br />
ökad fysisk <strong>aktivitet</strong> bättre resultat på viktminskningen än enbart kostförändringar (18).<br />
Det finns också studier som indikerar att en förändring av livsstilen, på så sätt att man ökar<br />
den vardagliga <strong>aktivitet</strong>en (går eller cyklar till skolan, har en miljö som stimulerar till<br />
fysiskt aktiv lek med mera) <strong>och</strong> även har möjlighet att dela upp den totala mängden fysisk<br />
<strong>aktivitet</strong> i kortare episoder som summeras över dagen, ger bättre långtidsresultat på viktminskningen<br />
(mätt över 2 år) än mer organiserat anordnade ”träningspass” med aerob<br />
<strong>aktivitet</strong> (19). Det är dessutom lättare att få normalviktiga barn att öka sin dagliga fysiska<br />
<strong>aktivitet</strong>sgrad än redan obesa barn (20).<br />
Aterosklerotiska processer (åderförfettning, åderförkalkning) börjar tidigt i livet. Det<br />
är inte helt klart exakt vilka riskfaktorer under barndomen som kan medföra en ökad risk<br />
för hjärt-kärlsjukdom i vuxen ålder, då det saknas direkta experimentella/vetenskapliga<br />
bevis för att fysisk träning skulle minska förekomsten av aterosklerotiska förändringar hos<br />
barn. De obesa barnen har i högre utsträckning förhöjda blodfetter, hyperinsulinemi (ett<br />
tecken på lägre insulinkänslighet) <strong>och</strong> förhöjt blodtryck än normalviktiga barn, faktorer<br />
som hos vuxna visats ha betydelse för risken att utveckla hjärt-kärlsjukdom. Det är även de<br />
obesa barnen som tycks ha de mest gynnsamma effekterna på dessa riskfaktorer vid en<br />
viktminskning. En sammanställning (sex prospektiva studier, endast två av dem inkluderade<br />
kontroller) har visat att aerob träning 30 minuter 3 gånger i veckan under minst 3<br />
månader kan ge en blodtryckssänkning hos hypertensiva barn <strong>och</strong> ungdomar 11–21 år (8).<br />
Hög fysisk <strong>aktivitet</strong>sgrad på fritiden (enkätstudie) korrelerar positivt med insulinkänslighet<br />
hos manliga studenter (16–24 år) (21). Ett träningsprogram på 15 veckor, med<br />
en intensitet av cirka 65 procent av maximal hjärtfrekvens, med stigande duration från<br />
20–45 minuter per gång <strong>och</strong> 3 gånger i veckan, genomfördes på sju obesa trettonåriga<br />
pojkar. Programmet gav högre insulinkänslighet trots bibehållen kroppsvikt <strong>och</strong> andel<br />
kroppsfett (22). Effekter av olika träningsprogram på blodfetter hos barn är svårvärderade<br />
<strong>och</strong> inga säkra slutsatser kan ännu dras.<br />
Vad säger barn <strong>och</strong> ungdomar själva?<br />
I den tidigare nämnda enkätstudien (2) omfattande 905 grundskole- <strong>och</strong> gymnasielever<br />
framkom en del orsaker till varför så många som 3–15 procent av eleverna (15 % för flickorna<br />
i grundskolan!) sällan eller aldrig deltog i skolidrotten. Det rörde exemepelvis om<br />
fysiska skäl, såsom menstruation, problem med svimningar med mera, men till två tredjedelar<br />
var orsaken av psykologisk eller social (tråkigt, blyg, äckligt) natur. Dessutom undersökte<br />
man ungdomarnas attityder <strong>och</strong> värdering av fysisk <strong>aktivitet</strong> samt frågade eleverna
fyss – barn 109<br />
vad som skulle kunna få dem att generellt vara mer fysiskt aktiva. Här gav flera av pojkarna<br />
förslag som att skolan borde stödja eleverna genom tillgång till skolans idrottshall <strong>och</strong><br />
mer rast<strong>aktivitet</strong>er på skolgården. Skollag var ett annat förslag – det är viktigt med<br />
träningskompisar. Flickornas motiv för fysisk <strong>aktivitet</strong> är oftast sådant som att må bra, bli<br />
frisk, sluta röka <strong>och</strong> fortare bli smal. Ett varierande innehåll på lektionerna i ämnet idrott<br />
<strong>och</strong> hälsa anges som viktigt liksom stöd, uppmuntran <strong>och</strong> inspiration. Framför allt<br />
gymnasieungdomarna menar att ekonomin kan vara avgörande för möjligheten att utöva<br />
den form av fysisk <strong>aktivitet</strong> som man skulle önska. De anger också att tidsbrist på grund av<br />
studier kan vara ett hinder.<br />
Rekommendationer<br />
Nedan sammanfattas de rekommendationer som finns i Sverige i dag.<br />
<strong>Fysisk</strong> <strong>aktivitet</strong> för barn <strong>och</strong> ungdom<br />
Svenska rekommendationer<br />
För att uppnå hälsoeffekter av fysisk <strong>aktivitet</strong> hos barn <strong>och</strong> ungdomar krävs bland annat:<br />
1. Utöka ämnet idrott <strong>och</strong> hälsa i skolan (23).<br />
2. Planera skolgårdar så att de inbjuder till lek <strong>och</strong> idrottsliga <strong>aktivitet</strong>er (23).<br />
3. Vägen till skolan ska vara trafiksäker så att barnen utan risk kan cykla eller gå (23).<br />
4. Allmän <strong>och</strong> bred träning av barnens motorik. Låt dem pröva flera idrotter (24).<br />
5. Man bör <strong>och</strong> behöver inte ha bråttom med hårdträning av unga individer (24). Betona<br />
teknikträningen hos barn (24).<br />
6. Anpassa tävlingsregler till barnens utvecklingsnivå (24).<br />
7. Ge ledarna möjlighet till utbildning (24).<br />
8. Barn till fysiskt aktiva föräldrar är mer fysiskt aktiva än barn till inaktiva föräldrar (6).<br />
Engagera föräldrarna <strong>och</strong> familjen (författarens rekommendation).<br />
Några riktlinjer för olika åldersgrupper<br />
Barn 0–12 år (24, 25).<br />
• Idrotten ska vara lekfull, allsidig <strong>och</strong> bygga på barnens egna behov <strong>och</strong> förutsättningar<br />
samt ta hänsyn till variationer i utvecklingstakt.<br />
• Utforma idrotten så att barnen kan lära sig idrotten <strong>och</strong> få ett livslångt intresse för den.<br />
• Bedriv idrott i enkla former i närområdet, även eventuell tävlingsverksamhet. Tona ned<br />
resultaten.<br />
• Erbjud flickor <strong>och</strong> pojkar en kamratlig <strong>och</strong> trygg social miljö. Lär dem ta ansvar <strong>och</strong><br />
hjälpa till vid utformningen av verksamheten. Lär dem ta hänsyn <strong>och</strong> ge kunskap om<br />
”rent spel”.
110 fyss – barn<br />
• Ledarna ska ha grundläggande kunskap om barns fysiska, psykiska <strong>och</strong> sociala utveckling.<br />
• Låt barnen utöva flera olika idrotter. Tillåt säsongsvariationer.<br />
• Idrotten i skolan ska vara varierad <strong>och</strong> intresseväckande.<br />
Ungdom 12–20 år (25).<br />
• Ta hänsyn till flickors <strong>och</strong> pojkars behov, förutsättningar <strong>och</strong> utvecklingstakt.<br />
• Tränings- <strong>och</strong> tävlingsformer ska svara mot flickors <strong>och</strong> pojkars behov av bredd- <strong>och</strong><br />
motionsidrott. Gör det möjligt att ”börja med en ny idrott/fortsätta med en” fast man<br />
inte tillhör toppskiktet. Ta tillvara ungdomarnas egna erfarenheter <strong>och</strong> synpunkter.<br />
• Ledare ska ha möjlighet att fördjupa sina kunskaper.<br />
Några riktlinjer för olika typer av träning<br />
Konditionsträning (24).<br />
Upp till 13–14 år:<br />
Lek, ”intervall”-träning. Ingen verkligt systematisk träning.<br />
14–17 år:<br />
Begynnande konditionsträning; gärna periodiserad men verksamhet hela året.<br />
Över 17–18 år:<br />
Lämplig startålder för målinriktad konditionsträning för tävling.<br />
För flickor kan gränserna flyttas ned 2–3 år.<br />
Specifikt om styrketräning (24).<br />
Styrketräning med vikter kan påbörjas då tillväxtspurten är över, det vill säga hos flickor<br />
vid 15–16 års ålder <strong>och</strong> hos pojkar vid 17–19 års ålder.<br />
Särskilda grupper<br />
Obesa barn<br />
Såsom tidigare nämnts ger en förändring av livsstilen i form av ökad vardaglig <strong>aktivitet</strong><br />
bättre långtidsresultat på viktminskningen än mer organiserat anordnade ”träningspass”<br />
med aerob <strong>aktivitet</strong>. Studier, där man fokuserar på att undvika fysisk in<strong>aktivitet</strong> snarare än<br />
att öka fysisk <strong>aktivitet</strong>, har också visat goda resultat på viktminskningen (26) (Unni<br />
Bonnedal, psykolog <strong>och</strong> psykoterapeut, Göteborgs Universitet; muntlig kommunikation).<br />
Vid mer intensiva organiserade ”träningspass” för obesa barn bör hänsyn tas till barnets<br />
aktuella grad av övervikt. I ett ettårigt program, MPEP (Moderate Intensity Progressive<br />
Exercise Program), ökas frekvens, duration <strong>och</strong> intensitet successivt över tid (var 10:e till<br />
15:e vecka) (27). Inledningsvis kan detta för ett obest barn innebära att delta i ett träningspass<br />
2 gånger i veckan under 25 minuter med en intensitet som är 50 procent av maximal<br />
syreupptagningsförmåga. Betonas bör att träningsprogram för obesa <strong>och</strong> gravt obesa barn<br />
bör ske i samråd med inom området kunniga personer. På ett flertal orter pågår projekt med<br />
viktminskningsprogram <strong>och</strong> hjälp till livsstilsförändringar.
fyss – barn 111<br />
Barn med astma<br />
Svenska Barnläkareföreningens sektion för barn- <strong>och</strong> ungdomsallergologi betonar vikten<br />
av att uppmuntra barn med astmatiska besvär till fysisk <strong>aktivitet</strong>. En förbättrad kondition<br />
gör att barnet mår bättre såväl avseende sin astma som psykiskt. Utöver de barn som har en<br />
allergisk astma, finns även barn som enbart får astmatiska besvär i samband med<br />
ansträngning. Barn med dessa besvär anpassar sig snabbt <strong>och</strong> tenderar att undvika fysisk<br />
ansträngning. Med ökad kunskap <strong>och</strong> vägledning kan barnen hjälpas till att bryta detta<br />
mönster.<br />
Några råd:<br />
1. Grunden utgörs av en god basmedicinering som ofta kompletteras med kortverkande<br />
luftrörsvidgare (beta 2-agonister) 15 minuter före träning.<br />
Långsam uppvärmning, exempelvis cykla till träningen.<br />
2. Intervallträning (några minuter per intervall) rekommenderas, särskilt inledningsvis.<br />
3. Träning <strong>och</strong> infektion (exempelvis förkylning) hör inte ihop. Under pollensäsong kan<br />
träning utomhus vara svår för vissa pollenallergiker.<br />
4. Nedvarvning (cirka 5–20 minuter) viktigt. Sänk pulsen långsamt.<br />
5. Vid besvär ta luftrörsvidgande medicin, varva ned, vila en stund.<br />
Om besvären kvarstår trots detta, ytterligare medicinering, tillkalla medicinsk hjälp.<br />
Tilläggas kan att astma kan förvärras av kall torr luft. Luftväxlare <strong>och</strong> val av <strong>aktivitet</strong>,<br />
såsom simning, brukar fungera.<br />
Mer läsning<br />
Ytterligare förslag <strong>och</strong> idéer på hur organiserad fysisk <strong>aktivitet</strong> kan läggas upp för barn<br />
<strong>och</strong> ungdomar ges i referens (28), samt i rapporter från pågående projekt avsedda att<br />
främja ökad fysisk <strong>aktivitet</strong> på Riksidrottsförbundets hemsida www.rf.se.<br />
I USA har NASPE (National Association for Sport and Physical Education) gett ut<br />
specifika rekommendationer för barn 0–12 år (29, 30). Dessa grundar sig på tillgängliga<br />
data samt kunskaper om barns normala <strong>aktivitet</strong>smönster <strong>och</strong> är anpassade till amerikanska<br />
förhållanden.
112 fyss – barn<br />
Referenser<br />
1. Rowlands AV, Eston RG, Ingledew DK. Measurement of physical activity in children<br />
with particular reference to the use of heart rate and pedometry. Sports Med<br />
1997;24:258-72.<br />
2. Strandell A, Bergendahl L, Kallings L. Sätt Sverige i rörelse 2001. Förskolan/skolan.<br />
www.fhi.se.<br />
3. Skolprojektet 2001. Svensk Idrottsforskning 2002;3:7-41.<br />
4. EYHS. Om barns vardagliga <strong>aktivitet</strong> <strong>och</strong> gällande rekommendationer. Svensk<br />
Idrottsforskning 2002;3:7-41.<br />
5. Jansson E, Westerståhl M. Har ungdomars fysiska kapacitet förändrats under de<br />
senaste 20 åren? Svensk Idrottsforskning 1998;2.<br />
6. Steinbeck KS. The importance of physical activity in the prevention of overweight and<br />
obesity in childhood: a review and an opinion. Obes Rev 2001;2:117-30.<br />
7. Mahon AD. Exercise training. In Paediatric exercise science and medicine. Eds<br />
Armstrong N, van Mechelen W. Oxford: Oxford University Press; 2000.<br />
8. Sallis J, Patrick K, Long B. Physical activity guidelines for adolescents. Pediatric<br />
Exercise Science 1994;6.<br />
9. Uppföljning <strong>och</strong> utvärdering av MUGI-projektet. Lund: Lunds universitet; 1987.<br />
10. Eriksson I. Motorik, koncentrationsförmåga <strong>och</strong> skolprestationer – en interventionsstudie<br />
i årkurs 1–3. Svensk Idrottsforskning 2002;3:44-8.<br />
11. Påske W. Motorik, perception <strong>och</strong> inlärning. Tidskrift i gymnastik <strong>och</strong> idrott<br />
1989;5:15-24.<br />
12. Kavale K, Mattson PD. ”One jumped off the balance beam”: Meta-analysis of perceptual-motor<br />
training. J Learn Disabil 1983;16:165-73.<br />
13. Forsström A. Perception <strong>och</strong> motorik. Teoribakgrund <strong>och</strong> pedagogiska aspekter. Örebro:<br />
SIL; 1986.<br />
14. Bluechardt MH, Wiener J, Shephard RJ. Exercise programmes in the treatment of children<br />
with learning disabilities. Sports Med 1995;19:55-72.<br />
15. Karlsson M. Exercise increases bone mass in children but only insignificantly in adults.<br />
Läkartidningen 2002;99:3400-5.<br />
16. Malina RM. Physical growth and biological maturation of young athletes. Exerc Sport<br />
Sci Rev 1994;22:389-433.<br />
17. Lundin O, Swärd L. Ryggens disk – elitidrottarens achilleshäl? Svensk Idrottsforskning<br />
1999;3.<br />
18. Epstein LH, Coleman KJ, Myers MD. Exercise in treating obesity in children and adolescents.<br />
Med Sci Sports Exerc 1996;28:428-35.<br />
19. Epstein LH, Wing R, Koeske R, Valoski A. A comparison of lifestyle exercise, aerobic<br />
exercise and calisthenics on weight loss in obese children. Behav Ther 1985;16:345-<br />
56.<br />
20. Epstein LH, Smith JA, Vara LS, Rodefer JS. Behavioral economic analysis of activity<br />
choice in obese children. Health Psychol 1991;10:311-6.
fyss – barn 113<br />
21. Saito I, Nishino M, Kawabe H, Wainai H, Hasegawa C, Saruta T, et al. Leisure time<br />
physical activity and insulin resistance in young obese students with hypertension. Am<br />
J Hypertens 1992;5:915-8.<br />
22. Kahle EB, Zipf WB, Lamb DR, Horswill CA, Ward KM. Association between mild,<br />
routine exercise and improved insulin dynamics and glucose control in obese adolescents.<br />
Int J Sports Med 1996;17:1-6.<br />
23. Uttalande från Centrum för Idrottsforsknings konferens 12/6 2002. Svensk<br />
Idrottsforskning 2002;3:42-3.<br />
24. Engström L, Forssberg A. Barn-Ungdom-Idrott. Rapport från Idrottens forskningsråds<br />
konferens på Bosön februari 1982. Svensk Idrottsforskning 1982.<br />
25. Idrotten Vill! Verksamhetsidé <strong>och</strong> riktlinjer för idrottsrörelsen in i 2000-talet.<br />
Riksidrottsförbundet; 2002.<br />
26. Thompson K, Smolak L. Body image, eating disorders and obesity in youth. Amer<br />
Psychological Assn; 2001.<br />
27. Sothern MS. Exercise as a modality in the treatment of childhood obesity. Pediatr Clin<br />
North Am 2001;48:995-1015.<br />
28. Raustorp A. Att lära fysisk <strong>aktivitet</strong>. Uppsala: Kunskapsföretaget; 2000.<br />
29. COPEC (Council for Physical Education for Children) of the NASPE (National<br />
Association for Sports and Education) an association of the AAHPERD (American<br />
Alliance for Health, Physical Education, Recreation and Dance). Physical activity for<br />
children – a statement of guidelines.1998: www.aahperd.org.<br />
30. NASPE (National Association for Sports and Education) an association of the AAH-<br />
PERD (American Alliance for Health, Physical Education, Recreation and Dance).<br />
Active start – a statement of physical activity guidelines for children birth to five years.<br />
2002: www.aahperd.org.
114 fyss – barn
fyss – cancer 115<br />
10. Cancer<br />
Författare<br />
Fernando C Diemo, medicine doktor,<br />
Institut für Sportmedizin, Freie Universität, Berlin<br />
Översättare Lena Andersson<br />
Sammanfattning<br />
<strong>Fysisk</strong> <strong>aktivitet</strong> har använts som behandling <strong>och</strong> rehabilitering vid kroniska sjukdomar i<br />
många år. De positiva effekterna av fysisk <strong>aktivitet</strong> i prevention av kardiovaskulär sjukdom<br />
är väl dokumenterad. Kunskapen om effekterna av fysisk <strong>aktivitet</strong> som prevention <strong>och</strong><br />
rehabilitering vid cancersjukdom är fortfarande till viss del bristfällig.<br />
Träningsprogram för patienter med cancer har utvecklats under de senaste åren. Målet<br />
med träning <strong>och</strong> fysisk <strong>aktivitet</strong> för canceröverlevande är att förbättra den fysiska prestationsförmågan<br />
<strong>och</strong> att minska behandlingens sekundära effekter. I vissa utvalda grupper<br />
av cancerpatienter, såsom efter benmärgstransplantation eller högdos kemoterapi, har<br />
träning visat sig förbättra livskvalitet, välbefinnande <strong>och</strong> minska trötthet. Det finns också<br />
data som indikerar att regelbunden fysisk <strong>aktivitet</strong> kan minska risken för bröst- <strong>och</strong> tjocktarmscancer.<br />
Dock är mekanismerna för den skyddande effekten av fysisk <strong>aktivitet</strong> inte<br />
kända. Det finns därför behov av kontrollerade studier som utvärderar effekten av träning<br />
<strong>och</strong> leder till att det utvecklas nya rehabiliteringsstrategier för patienter med cancer.<br />
Lämpliga <strong>aktivitet</strong>er är promenader, joggning, cykling, simning eller liknande.<br />
Definition<br />
Cancer är en allmän benämning på en grupp sjukdomar karakteriserade av okontrollerad<br />
celltillväxt <strong>och</strong> reproduktion, vilket resulterar i en kompression, invasion <strong>och</strong> nedbrytning<br />
av intilliggande frisk kroppsvävnad. Maligna celler kan föras långt via blodet eller lymfan<br />
till nya platser i kroppen. Där bildar de sekundära kolonier, så kallade metastaser, vilka<br />
invaderar, bryter ned <strong>och</strong> förstör organ på de nya platserna.<br />
Den grundläggande mekanismen för alla tumörsjukdomar är att det genetiska materialet<br />
av en enskild cell ändras. Denna process kallas mutation. Många faktorer, inkluderande<br />
strålbehandling, föroreningar <strong>och</strong> virus kan generera en mutation. Detta leder till en<br />
förlust av vissa av cellens egenskaper, resulterande i en okontrollerad replikation av celler
116 fyss – cancer<br />
<strong>och</strong> en förlorad kontakt med angränsande vävnader. Dessutom förloras de mekanismer<br />
som kontrollerar cellens livslängd. Det betyder att cellen inte ”dör” utan förökas vidare.<br />
Alla celler som härrör från den angripna cellen ärver förmågan att bilda nya celler <strong>och</strong> att<br />
leva vidare obegränsat. Båda mekanismerna leder till ytterligare okontrollerad tillväxt <strong>och</strong><br />
utvecklandet av tumören.<br />
Symtom<br />
Cancer kan angripa alla organ <strong>och</strong> vävnader i kroppen. Den kan därför yttra sig på många<br />
<strong>och</strong> mycket olika sätt. Vanliga tecken på cancer är blödning, ihållande feber, viktminskning,<br />
kännbara knölar, förändringar på huden eller förstorade lymfknutor. Cancer i specifika<br />
organ kan ge symtom som liknar andra sjukdomar såsom hosta (lungcancer), diarré<br />
eller förstoppning (tarmcancer), gulsot (cancer i lever eller gallblåsa) eller smärta <strong>och</strong><br />
svullnad (bencancer). Metastaser kan orsaka samma symtom som primära tumörer.<br />
Behandling<br />
Behandling av cancer är mycket olika <strong>och</strong> beror på flera faktorer såsom det angripna<br />
organet, sjukdomens stadium, ålder <strong>och</strong> hälsotillstånd hos patienten. Exempelvis är<br />
behandlingen vid leukemi hos barn, vuxna <strong>och</strong> äldre personer väsentligt olika.<br />
Egentligen består behandlingen vid cancer av en eller en kombination av flera terapier.<br />
De vanligaste behandlingsmetoderna är kemoterapi, strålbehandling, kirurgi eller vid<br />
cancer i könsorgan, hormonterapi. De senaste åren har mer precis kunskap om immunförsvarets<br />
funktion lett till att nya immunologiska terapier <strong>och</strong> vacciner utvecklats. Dock<br />
är de flesta av dessa terapier fortfarande under utveckling.<br />
Prevention<br />
Ungefär 80 procent av alla cancersjukdomar är relaterade till faktorer som kan påverkas av<br />
förändringar i livsstilen. Rekommendationer från många hälsoorganisationer för att<br />
minska cancerrisken innefattar rökstopp, viktreduktion, minskad solexposition, minskad<br />
alkoholkonsumtion samt en diet med lågt fett- <strong>och</strong> animaliskt proteininnehåll <strong>och</strong> hög<br />
andel frukt, grönsaker <strong>och</strong> fibrer. På senare tid har belägg framkommit för att även fysisk<br />
<strong>aktivitet</strong> är en viktig faktor för att minska cancerrisken.<br />
Åtskilliga epidemiologiska studier har utvärderat betydelsen av regelbunden fysisk<br />
träning som cancerprevention. Evidens finns för en reduktion i risken för bröst- <strong>och</strong> tarmcancer<br />
hos de som är regelbundet fysiskt aktiva. För andra cancerformer finns det för närvarande<br />
för få data för att kunna utvärdera effekten av regelbunden fysisk <strong>aktivitet</strong>.<br />
Om den minskade cancerrisken är relaterad till fysisk <strong>aktivitet</strong> eller till en hälsosammare<br />
livsstil är dock inte klarlagt. Aktiva individer har oftare en fettsnål diet, lägre<br />
kroppsvikt, röker inte <strong>och</strong> konsumerar mer frukt <strong>och</strong> grönsaker <strong>och</strong> mindre alkohol. Dessa<br />
faktorer skulle kunna förklara den minskade cancerrisken hos individer som är regelbundet<br />
fysiskt aktiva. De skyddande effekterna av fysisk <strong>aktivitet</strong> skulle därför kunna ha en
fyss – cancer 117<br />
indirekt förklaring. Avseende tjocktarmscancer har det föreslagits, som förklaring till de<br />
positiva effekterna av fysisk <strong>aktivitet</strong>, att fysisk <strong>aktivitet</strong> påskyndar tarmpassagen med en<br />
kortare kontakttid av potentiella cancerframkallande ämnen på tarmslemhinnan. Den minskade<br />
risken för bröstcancer hos fysiskt aktiva kvinnor har relaterats till en lägre<br />
kroppsvikt <strong>och</strong> mindre andel kroppsfett.<br />
Flera studier har rapporterat förändringar i immunförsvaret efter fysisk <strong>aktivitet</strong>.<br />
Likafullt finns det inga bevis för långvariga förändringar i immunförsvaret hos de som är<br />
fysiskt aktiva jämfört med fysiskt inaktiva. Det är därför inte klart om den minskade<br />
cancerrisken hos de som är regelbundet fysiskt aktiva är relaterad till ett förbättrat immunförsvar.<br />
Vid djurexperimentella studier har försök gjorts för att utröna om regelbunden träning<br />
kan fördröja tillväxten av tumörceller eller metastaser. Resultaten är emellertid kontroversiella<br />
<strong>och</strong> frågan om effekterna av fysisk <strong>aktivitet</strong> vid cancersjukdomar är fortfarande<br />
öppen.<br />
<strong>Fysisk</strong> <strong>aktivitet</strong> under <strong>och</strong> efter behandling av cancer<br />
Det finns inga belägg för att fysisk <strong>aktivitet</strong> påverkar sjukdomsprognosen, vare sig positivt<br />
eller negativt. Canceröverlevande ska därför inte uppmuntras att delta i regelbunden fysisk<br />
träning för att minska risken för återfall. Dock har regelbunden fysisk <strong>aktivitet</strong> andra positiva<br />
effekter som kan hjälpa cancerpatienter att förbättra sin livskvalitet.<br />
Nya vetenskapliga rön har visat att fysisk träning är möjlig under cancerbehandling.<br />
Träningsprogram kan, de facto, medverka till att minska komplikationerna av behandlingen.<br />
Cancerbehandling är ofta förenad med flera sekundära effekter. Därför ska patienter<br />
som önskar träna under pågående cancerbehandling beakta följande:<br />
• Kemoterapi <strong>och</strong> strålbehandling kan påverka benmärg <strong>och</strong> skada produktionen av blodkroppar.<br />
Detta kan minska den fysiska prestationsförmågan <strong>och</strong> resultera i en ökad risk<br />
för blödning <strong>och</strong> infektion. Dessa förändringar gör att träningen måste individanpassas<br />
<strong>och</strong> under denna tid kan motståndsträning vara direkt kontraindicerat. Under vissa tider<br />
kan också en reduktion av träningsintensiteten vara nödvändig.<br />
• Illamående <strong>och</strong> diarréer, två vanliga sekundära effekter av cancerbehandling, kan också<br />
försämra den fysiska förmågan. Därför ska patienter som vill träna under pågående<br />
behandling vara noggrant övervakade för att undvika komplikationer.<br />
En bedömning av hjärtstatus, blodtryck <strong>och</strong> blodvärde är nödvändigt före start av träningen.<br />
<strong>Fysisk</strong> <strong>aktivitet</strong> efter avslutad cancerbehandling<br />
Patienter som avslutat sin behandling <strong>och</strong> inte har några tecken på sjukdom eller<br />
biverkningar av behandlingen kan delta i alla typer av fysisk <strong>aktivitet</strong>. Uthållighetsträning<br />
är speciellt lämpligt vid rehabilitering av canceröverlevande. För att uppnå bästa möjliga
118 fyss – cancer<br />
resultat på kortast tid bör träningen läggas upp som intervallträning. Korta intervaller på<br />
1–3 minuter med en intensitet motsvarande upp till 80 procent av maximal hjärtfrekvens,<br />
det vill säga motsvarande en ansträngningsgrad av måttlig till ansträngande (13–15 på<br />
Borgs RPE-skala) med pauser mellan intervallerna. Träningsintensitet <strong>och</strong> duration ska<br />
individanpassas. De flesta kan genomföra ett träningsprogram på 30–45 minuter dagligen<br />
med omkring 70–80 procent av maximal fysisk prestationsförmåga utan komplikationer.<br />
All uthållighetsträning, såsom promenader, joggning, cykling, rodd <strong>och</strong> simning är<br />
lämplig. Vissa <strong>aktivitet</strong>er kan dock vara kontraindicerade. Exempelvis bör patienter som<br />
genomgått benmärgstransplantation undvika simbassänger på grund av den ökade infektionsrisken.<br />
Därför bör en diskussion föras med behandlande läkare om vilka <strong>aktivitet</strong>er<br />
som är lämpliga.<br />
Ett av de mest allvarliga problem cancerpatienter har efter behandling är långvarig<br />
trötthet, vanligtvis orsakad av den anatomiska <strong>och</strong> funktionella förändring som härrör från<br />
cancern <strong>och</strong> dess behandling. Aktuell forskning har visat att ett dagligt träningsprogram av<br />
uthållighetstyp efter avslutad behandling leder till en påtaglig minskning av trötthet <strong>och</strong><br />
förbättrad fysisk prestationsförmåga <strong>och</strong> välbefinnande.<br />
För cancerpatienter är effekten av fysisk <strong>aktivitet</strong> inte bara begränsad till en förbättrad<br />
konditions- eller muskelfunktion. Förbättringen i prestationsförmåga kan även öka<br />
känslan av kontroll, frihet <strong>och</strong> självförtroende, vilket kan resultera i bättre social<br />
samverkan <strong>och</strong> minskad ängslan <strong>och</strong> oro. Därför kan fysisk <strong>aktivitet</strong> också ge sekundära<br />
fördelar, såsom ökat välbefinnande.<br />
<strong>Fysisk</strong> <strong>aktivitet</strong> är också bra för att komma till rätta med andra komplikationer orsakade<br />
av sjukdomen <strong>och</strong> dess behandling. Till exempel kan träningsprogram förbättra rörelseförmågan<br />
i armen hos en kvinna med bröstcancer som genomgått mastektomi. Andra<br />
övningar kan vara effektiva för att minska muskulära förluster orsakade av operation.<br />
Kontraindikationer<br />
Kontraindikationer för träning hos cancerpatienter är:<br />
• Beninstabilitet på grund av metastaser.<br />
• Näringsbrist.<br />
• Svår anemi.<br />
• Trombocytvärde lägre än 20 x 10 9 /l.<br />
• Smärta av okänt ursprung.<br />
I vissa fall, beroende på vilka läkemedel som är aktuella, kan fysisk <strong>aktivitet</strong> vara kontraindicerat<br />
under kemoterapi. Dessa patienter bör alltid diskutera med ansvarig läkare<br />
vilken <strong>aktivitet</strong>styp <strong>och</strong> intensitet som är lämplig.
fyss – cancer 119<br />
Referenser<br />
1. Courneya KS, Friedenreich CM. Physical exercise and quality of life following cancer<br />
diagnosis: a literature review. Ann Behav Med 1999;21:171-9.<br />
2. Courneya KS, Friedenreich CM. Utility of the theory of planned behavior for understanding<br />
exercise during breast cancer treatment. Psychooncology 1999;8:112-22.<br />
3. Dimeo F, Rumberger BG, Keul J. Aerobic exercise as therapy for cancer fatigue.<br />
Medicine and Science in Sport and Exercise 1998;30:475-8.<br />
4. Dimeo F, Bertz H, Finke J, Fetscher S, Mertelsmann R, Keul J. An aerobic exercise program<br />
for patients with haematological malignancies after bone marrow transplantation.<br />
Bone Marrow Transplantation 1996;18:1157-60.<br />
5. Dimeo F, Stieglitz RD, Novelli-Fischer U, Fetscher S, Mertelsmann R, Keul J.<br />
Correlation between physical performance and fatigue in cancer patients. Annals of<br />
Oncology 1997;8:1251-5.<br />
6. Dimeo F, Bauer M, Sawirska I, Proest G, Halter U, Boening D. Effects of a short-term<br />
exercise program on major depression. Eingereicht für Veröffentlichung 1998.<br />
7. Dimeo F, Fetscher S, Lange W, Mertelsmann R, Keul J. Effects of aerobic exercise on<br />
the physical performance and incidence of treatment-related complications after highdose<br />
chemotherapy. Blood 1997;90:3390-4.<br />
8. Dimeo F, Stieglitz RD, Novelli-Fischer U, Fetscher S, Keul J. Effects of physical activity<br />
on the fatigue and psychologic status of cancer patients during chemotherapy.<br />
Cancer 1999;85:2273-7.<br />
9. Friedenreich CM, Courneya KS. Exercise as rehabilitation for cancer patients. Clinical<br />
Journal of Sports Medicine 1996;6:237-44.<br />
10. Mock V, Barton B, Sheehan P, Creaton EM, Winningham ML, McKennedy-Tedder S,<br />
et al. A nursing rehabilitation program for women with breast cancer receiving adjuvant<br />
chemotherapy. Oncology Nurse Forum 1994;21:899-907.<br />
11. Winningham ML, MacVicar MG, Bondoc M, Anderson JI, Minton JP. Effect of aerobic<br />
exercise on body weight and composition in patients with breast cancer on adjuvant<br />
chemotherapy. Oncology Nurse Forum 1989;16:683-9.<br />
12. Winningham ML, Nail LM, Barton B, Brophy L, Cimprich B, Jones L, et al. Fatigue<br />
and the cancer experience: the state of the knowledge. Oncology Nurse Forum<br />
1994;21:23-36.<br />
13. Winningham ML, MacVicar MG. The effect of aerobic exercise on patient reports of<br />
nausea. Oncology Nurse Forum 1988;15:447-50.<br />
14. Winningham ML. The role of exercise in cancer therapy. In: Watson R, Eisinger M.<br />
Exercise and disease, 1st ed. Boca Raton: CRC Press; 1992. p 63-70.<br />
15. Winningham ML. Walking program for people with cancer: getting started. Cancer<br />
Nursing 1991;14:270-6.
120 fyss – cancer
fyss – cystisk fibros 121<br />
11. Cystisk fibros<br />
Författare<br />
Louise Lannefors, legitimerad sjukgymnast,<br />
Ulrika Dennersten, legitimerad sjukgymnast,<br />
CF-teamet, Hjärt-lungdivisionen, Universitetssjukhuset, Lund<br />
Sammanfattning<br />
Den kliniska bilden av cystisk fibros (CF) kan se väldigt olika ut. De vanligaste symtomen<br />
är malnutrition <strong>och</strong> progredierande obstruktiv lungsjukdom, som för de flesta så<br />
småningom ger respiratorisk insufficiens <strong>och</strong> cor pulmonale. Ännu så länge är behandlingen<br />
symtomatisk <strong>och</strong> syftar till att dämpa sjukdomens progresshastighet. Optimalt<br />
behandlade kan individer med CF leva länge. Hälften av alla med CF i Sverige i dag är<br />
äldre än 18 år. CF är därför inte längre en barnsjukdom. Sedan början av 1980-talet har<br />
konditions-, styrke- <strong>och</strong> rörlighetsträning varit en viktig del i basbehandlingen. Den<br />
fysiska träningen kan innefattas i behandlingen på olika sätt. Val av övningar, intensitet,<br />
duration <strong>och</strong> frekvens är beroende av flera faktorer <strong>och</strong> måste anpassas till den enskilda<br />
individens förutsättningar, behov <strong>och</strong> aktuella situation. För de flesta blir den kontinuerligt<br />
försämrade lungfunktionen så småningom den begränsande faktorn för fysisk funktion,<br />
men alla kan bedriva fysisk träning.<br />
Definition<br />
Cystisk fibros (CF) är den vanligaste autosomalt, recessivt ärftliga, potentiellt dödliga<br />
sjukdomen i den vita befolkningen (1–3), men den förekommer i alla raser. Incidensen i<br />
vårt land har nyligen beräknats till cirka 1/5 600 nyfödda (4). Sjukdomen beror på rubbningar<br />
i salttransporten över membran. Detta drabbar bland annat kroppens exokrina körtlar<br />
(slemkörtlar <strong>och</strong> bukspottkörteln) som utsöndrar ett förändrat segt slem (1–3).<br />
Rubbningarna i salttransporten påverkar också patienternas svett som innehåller höga<br />
salthalter (3). Diagnosen ställs på kliniska symtom med hjälp av ett så kallat svett-test (1)<br />
<strong>och</strong> kan numera oftast bekräftas med genanalys.<br />
Symtom<br />
Symtom uppträder framför allt från lungor <strong>och</strong> mag-tarmkanal, men kan förekomma även
122 fyss – cystisk fibros<br />
från andra delar av kroppen (5). I lungorna leder det sega slemmet <strong>och</strong>/eller den förändrade<br />
miljön till sekretstagnation, inflammation <strong>och</strong> kroniska bakteriella infektioner (1, 3). De<br />
flesta blir tidigt kroniskt koloniserade med en eller flera sorters bakterier i luftvägarna,<br />
bakterier som finns runt omkring oss i vår närmiljö utan att besvära friska. Utan behandling<br />
leder sjukdomen till kroniskt obstruktiv bronkit, upprepade pneumonier <strong>och</strong> destruktion<br />
av lungvävnad i form av bronkiektasier, fibros <strong>och</strong> emfysem (1). Detta leder till tilltagande<br />
lungfunktionsnedsättning, vilket så småningom för de flesta ger respiratorisk<br />
insufficiens <strong>och</strong> cor pulmonale (lunghjärta). Den kroniska obstruktiviteten kan orsakas av<br />
flera olika faktorer såsom bronkospasm, slemhinnesvullnad, slemansamling <strong>och</strong> instabilitet<br />
i luftvägarna. En del patienter har också en astmatisk komponent eller ett inslag av<br />
bronkiell hyperre<strong>aktivitet</strong> (3). Allteftersom lungfunktionen försämras förlorar den suboptimalt<br />
behandlade patienten successivt kondition, rörlighet <strong>och</strong> muskelstyrka. Dålig<br />
arbetsförmåga ger dålig livskvalitet (6). Sekundärt till det myckna hostandet kan spontana<br />
revbensfrakturer förekomma liksom inkontinensproblem hos kvinnor redan i unga år.<br />
Bråck i bukmuskelväggen eller i ljumskarna förekommer också. Det obstruktiva andningsmönstret<br />
<strong>och</strong> den pulmonella hyperinflationen ger snart en stel bröstkorg, överansträngda<br />
inandnings- <strong>och</strong> hostmuskler <strong>och</strong> ibland muskelrupturer. Spontan pneumothorax<br />
kan förekomma, liksom massiva hemoptyser (blodiga upphostningar).<br />
I mag-tarmkanalen leder det sega sekretet i pankreas (bukspottkörteln) till att<br />
matsmältningsenzymer inte kan utsöndras på normalt sätt med malabsorption av fett <strong>och</strong><br />
fettlösliga vitaminer som följd (3). Obehandlad malnutrition leder i barnaåren till tillväxthämning<br />
<strong>och</strong> i vuxenpopulationen till tilltagande viktminskning. Malabsorptionen resulterar<br />
också i vitamin- <strong>och</strong> mineralbrist. Tilltagande lungfunktionsnedsättning med ett alltmer<br />
obstruktivt andningsmönster, kroniskt aktiverat immunförsvar <strong>och</strong> ständig<br />
inflammation i luftvägsslemhinnan kostar oerhört mycket energi (7, 8), <strong>och</strong> producerar<br />
mycket CO 2<br />
som måste vädras ut. Den ökade energiåtgången i kombination med undernäring<br />
ger tilltagande muskelatrofi (9). Osteopeni förekommer redan i övre tonåren, en del<br />
utvecklar osteoporos (10). Med åldern utvecklar många en form av diabetes, så kallad CFrelaterad<br />
diabetes (3).<br />
Den kliniska bilden kan variera mycket, från svåra symtom från livets början till mer<br />
lindriga symtom långt upp i vuxen ålder (1). Än så länge vet man inte vad som orsakar de<br />
stora skillnaderna. Progresshastigheten är också individuell <strong>och</strong> kan dessutom variera<br />
mellan olika perioder i livet hos samma individ. Trots bra behandling följer oftast ökade<br />
symtom <strong>och</strong> allt fler komplikationer.<br />
Behandlingen <strong>och</strong> dess mål<br />
Ännu så länge finns ingen botande behandling för CF, men den symtomatiska behandlingen<br />
utvecklas kontinuerligt (2). Målet med den moderna behandlingen som i dag erbjuds<br />
är att förebygga destruktion av lungvävnaden <strong>och</strong> att dämpa sjukdomens progresshastighet<br />
genom att kontrollera dess symtom <strong>och</strong> bibehålla god fysisk funktion (11). Den<br />
moderna behandlingen innefattar både kortsiktiga <strong>och</strong> långsiktiga mål. Huvuddelarna i<br />
basbehandlingen innebär en daglig insats som är aktiv, omfattande <strong>och</strong> tidskrävande. För
fyss – cystisk fibros 123<br />
att bibehålla god följsamhet med denna dagliga behandling krävs aktivt stöd <strong>och</strong> kontinuerlig<br />
utbildning av patienter <strong>och</strong> anhöriga.<br />
Basbehandlingen ser till:<br />
• Näringstillståndet<br />
Malabsorptionen behandlas med tillförsel av matsmältningsenzymer, energirik mat,<br />
vitaminer <strong>och</strong> mineraler. Aktiv bevakning av nutritionsstatus är oerhört viktigt, liksom<br />
olika former av näringstillskott vid behov (11).<br />
• Ventilationen<br />
Inhalation av luftrörsvidgande, slemlösande <strong>och</strong> antiinflammatoriska läkemedel ingår<br />
oftast i behandlingen. Val av optimalt inhalationshjälpmedel <strong>och</strong> god inhalationsteknik<br />
är av vikt, liksom rengöring <strong>och</strong> skötsel av nebuliseringsutrustning om sådan används.<br />
Den slemmobiliserande delen av behandlingen är den del som är mest tidskrävande.<br />
Det finns i dag många olika tekniker att välja bland för att lossa, transportera <strong>och</strong><br />
evakuera det sega slemmet från luftvägarna (12). Att finna en teknik eller kombination<br />
av tekniker som passar den enskilda individen är viktigt. För att uppnå optimal effekt<br />
bör varje individs inhalations- <strong>och</strong> slemevakuerande behandling läggas upp strategiskt.<br />
• Bakterier i luftvägarna<br />
Bakterierna i luftvägarna kan inte elimineras, men antalet kan hållas nere <strong>och</strong> kronisk<br />
kolonisering med vissa bakterier kan sannolikt fördröjas. Bakterietillväxten kontrolleras<br />
dels med hjälp av mekanisk slemevakuering, så kallad andningsgymnastik,<br />
dels med hjälp av antibiotika. Modern CF-behandling är generös med antibiotika som<br />
sätts in med hjälp av subjektiva <strong>och</strong> objektiva parametrar såsom nedsatt ork i vardagen,<br />
ökad andfåddhet, försämrad lungfunktion, viktminskning, resultat av sputumodling<br />
samt vid försämrade inflammations- <strong>och</strong> infektionsprover (11). Antibiotika kan administreras<br />
oralt, intravenöst eller inhalerad.<br />
• Kondition, rörlighet <strong>och</strong> styrka<br />
<strong>Fysisk</strong> träning görs i syfte att upprätthålla gott funktionsstatus, att motverka dekonditionering,<br />
dålig hållning <strong>och</strong> stel bröstkorg (11, 12). Uppläggningen av den fysiska<br />
träningen varierar med ålder, symtom, personlighet <strong>och</strong> intressen.<br />
Resultat av behandlingen <strong>och</strong> prognos<br />
Den till CF-centra koncentrerade behandlingen tillskrivs stor betydelse för de goda resultaten<br />
som i dag redovisas (2, 4, 11). Andningsgymnastik <strong>och</strong> fysisk träning anses sedan<br />
länge vara en mycket viktig del av behandlingen (11, 12–18) <strong>och</strong> då den medför förbättrad<br />
kroppskännedom bidrar denna del av behandlingen också till att upptäcka försämringar i<br />
god tid. Behandlingsresultaten har förbättrats markant under de senaste decennierna (2, 4).<br />
I Sverige känner vi i nuläget till drygt 525 personer med CF i åldrarna 0–65 år varav
124 fyss – cystisk fibros<br />
hälften är äldre än 18 år. Prognosen i Sverige har nyligen beräknats till att av barn med CF<br />
födda 1991 <strong>och</strong> senare kommer 95 procent att bli äldre än 25 år (4). CF är således inte längre<br />
enbart en barnsjukdom utan i högsta grad även en angelägenhet för vuxenmedicinen.<br />
Med adekvat behandling <strong>och</strong> gott stöd kan de flesta med CF leva ett rikt liv med god<br />
kvalitet långt upp i vuxen ålder. Många klarar att bibehålla god arbetsförmåga <strong>och</strong> lungfunktion.<br />
Trots dålig lungfunktion har många god fysisk kapacitet. En enkätundersökning<br />
1998 visade att 75 procent av de vuxna CF-patienter som avslutat sina studier är i arbete<br />
<strong>och</strong> 39 personer (26 kvinnor <strong>och</strong> 13 män) har barn (4).<br />
Effekter av fysisk <strong>aktivitet</strong><br />
De specifika syftena med fysisk träning för individer med CF är som tidigare nämnts:<br />
• Att upprätthålla normal arbetsförmåga. Med god kondition behöver patienterna inte bli<br />
så dekonditionerade i samband med exacerbationer (försämringar) <strong>och</strong> återhämtningen<br />
upplevs lättare. Trots dålig lungfunktion kan den fysiska kapaciteten vara god.<br />
• Att upprätthålla god rörlighet i framför allt bröstkorgen. Bröstkorg, rygg <strong>och</strong> axlar<br />
måste bibehållas rörliga för att effektiv slemevakuerande behandling ska kunna genomföras<br />
(18). Att töja på strama strukturer är både tidskrävande, smärtsamt <strong>och</strong> upplevs<br />
ofta tråkigt – att förhindra stelhet betydligt enklare <strong>och</strong> roligare.<br />
• Att upprätthålla god muskelstyrka. Styrketräning av hållningsmuskler bidrar till att<br />
bibehålla rörligheten <strong>och</strong> undvika utvecklande av thorakal kyfos. God hållning gör<br />
också att man ser ut som andra.<br />
• Att ställa krav på andningsapparaten <strong>och</strong> interferera med viloandningsmönstret för att<br />
stimulera mukociliär clearance (det vill säga den rening av luftrören som slem <strong>och</strong><br />
flimmerhår utför) <strong>och</strong> mobilisera slem.<br />
• Att undvika osteopeni <strong>och</strong> osteoporos.<br />
• Att förbättra/upprätthålla god kroppskännedom, som exempelvis kan användas för att<br />
förhindra eller hantera urininkontinens genom att lära sig koordinera ”knipövningar”<br />
med hostattacker <strong>och</strong> fysisk belastning av annat slag.<br />
Styrka <strong>och</strong> uthållighet i perifer skelettmuskulatur har setts försämrad hos patienter med<br />
lungsjukdom (9, 20, 21). Såväl syreleverans till som energiomsättning i muskelcellerna är<br />
sämre än hos friska <strong>och</strong> förklaringarna är många; förändrad fördelning mellan olika typer<br />
av muskelceller, låg kapillärtäthet samt biokemiska förändringar. Tänkbara orsaker är<br />
effekter av kronisk inflammation, malnutrition, hypoxi (nedsatt syrgashalt i kroppsvävnaderna),<br />
hyperkapni (höjd koldioxidhalt i blodet), kortikosteroider <strong>och</strong> låg fysisk<br />
<strong>aktivitet</strong>snivå (9, 20, 21). Men fysisk träning som fokuserar på perifer skelettmuskulatur<br />
har visat god effekt (21, 22). Vid förbättrad oxidativ kapacitet minskas CO 2<br />
-produktionen<br />
vilket i sin tur minskar ventilationsefterfrågan, dyspnén (andfåddheten) <strong>och</strong> den<br />
muskulära uttröttbarheten (22).<br />
Vid fysisk <strong>aktivitet</strong> påverkas såväl cirkulation som ventilation (23). Många upplever<br />
slemmobiliserande effekt i samband med <strong>aktivitet</strong>. Den effekten kan sannolikt tillskrivas
fyss – cystisk fibros 125<br />
bland annat den ökade ventilationen både generellt <strong>och</strong> regionalt, ökad andetagsvolym,<br />
ökad luftflödeshastighet som fysiskt arbete alltid medför samt en temporärt förhöjd funktionell<br />
residualkapacitet (FRC) som uppkommer vid fysiskt arbete hos individer med<br />
obstruktiv lungsjukdom (23). På så sätt kan avstängda luftvägar öppnas, slem lösgöras <strong>och</strong><br />
transporteras från perifera till större luftvägar. En ökad mukociliär clearance <strong>och</strong> positiva<br />
biokemiska faktorer såsom ökat vatteninnehåll i sputum spelar sannolikt också roll (24).<br />
Under regelbundet inlagda pauser i fysisk <strong>aktivitet</strong> upplagd som cirkelträning, eller efter<br />
ett träningspass kan slemmet sedan evakueras. Detta sätt att sköta den slemmobiliserande<br />
delen av behandlingen har visat sig vara lika effektivt (13) eller i vissa fall effektivare än<br />
annan andningsgymnastik <strong>och</strong> innebär många fördelar:<br />
• Kan mobilisera slem effektivt, också i tid räknat.<br />
• Kan samtidigt ge konditions-, rörlighetsträning <strong>och</strong> träning av muskelstyrka.<br />
• Ökar självförtroendet genom att förbättrad kondition, rörlighet <strong>och</strong> muskelstyrka gör<br />
att man ser ut som andra <strong>och</strong> kan hänga med bättre.<br />
• Vem som helst kan vara med – inte bara CF-patienter mår bra av fysisk träning.<br />
• Kan på enkla sätt varieras <strong>och</strong> anpassas till sjukdomsgrad, intressen, humör, utrymme,<br />
väder med mera.<br />
• Är lätt att ta med sig till utbildning, arbete, semester eller dylikt.<br />
• Kan klaras av själv – ger självständighet.<br />
• Är för det mesta stimulerande <strong>och</strong> roligt.<br />
God fysisk funktion förbättrar såväl överlevnad som livskvalitet, gör att individer med CF<br />
ser ut som andra, kan fungera i arbete <strong>och</strong> ha familj (16–18, 25, 26). För patienter med bra<br />
<strong>och</strong> fungerande behandling kan inte förbättrad lungfunktion eller arbetsförmåga förväntas.<br />
För dessa är oförändrade värden över lång tid positiva resultat, men om ett suboptimalt<br />
behandlingspaket optimeras kan förbättringar uppnås, ofta mätt både som förbättrad lungfunktion<br />
<strong>och</strong> arbetsförmåga.<br />
Ordination<br />
<strong>Fysisk</strong> <strong>aktivitet</strong>/träning kan antingen läggas in som en del av den slemmobiliserande<br />
behandlingen (13) <strong>och</strong>/eller som fysisk träning vid sidan om övrig behandling (26).<br />
Som del av slemmobiliserande behandling<br />
<strong>Fysisk</strong> <strong>aktivitet</strong>/träning i kombination med huffing (forcerad exspiration) (12) <strong>och</strong> hosta<br />
används ofta som ett slemmobiliserande behandlingsalternativ, framför allt för barn <strong>och</strong><br />
tonåringar eller för vuxna med liten slemmängd. Det som styr valet av denna metod som<br />
slemmobiliserande behandling är huvudsakligen om den visar sig vara/upplevs effektiv<br />
<strong>och</strong> huruvida den fungerar i vardagen.<br />
De flesta CF-patienter utför slemmobiliserande behandling (en till) två gånger per dag.<br />
<strong>Fysisk</strong> träning i slemmobiliserande syfte kan användas vid båda passen, vid ett av de två<br />
passen eller vid några pass i veckan. Andra metoder används då vid övriga pass.
126 fyss – cystisk fibros<br />
<strong>Fysisk</strong> <strong>aktivitet</strong> i detta syfte för riktigt små barn, från noll till cirka ett års ålder, består<br />
av ”lekar”; snurras, bus, kittling <strong>och</strong> ”styrketräning” eller dylikt i olika kroppslägen (sittande,<br />
ryggliggande, magliggande, sidliggande, horisontellt) i syfte att interferera med<br />
andningsmönstret <strong>och</strong> öka kraven på andningsapparaten.<br />
Från ett till cirka fyra års ålder består den fysiska <strong>aktivitet</strong>en av ”bus- <strong>och</strong> jagalekar” av<br />
olika slag. Lekarna ska förstås också innefatta roliga ”övningar” för både styrka <strong>och</strong><br />
rörlighet. De som utför ”gympan” tillsammans med barnen måste lära sig vad som för<br />
ändamålet är bra lekar. <strong>Fysisk</strong> <strong>aktivitet</strong> i syfte att få luft bakom slemmet varvas för spädbarn<br />
<strong>och</strong> små barn med thoraxkompressioner i olika positioner för att lossa <strong>och</strong> transportera<br />
slemmet till centrala luftvägar. Thoraxkompressionerna ska göras med lagom kraft<br />
under utandningar i syfte att höja det exspiratoriska flödet <strong>och</strong> att förmå barnet att andas ut<br />
i den exspiratoriska reservvolymen (ERV). Vid två till tre års ålder kan många barn börja<br />
härma huff <strong>och</strong> hosta mer eller mindre effektivt, göra imma på spegel <strong>och</strong> därefter så<br />
småningom huffa <strong>och</strong> hosta på uppmaning med försiktig kompressionshjälp på utandningen.<br />
Vid fyra till fem års ålder kan de flesta barn kontrollera sin andningsteknik, huffa<br />
effektivt, kontrollera sin hoststöt samt blåsa PEF (Peak Expiratory Flow).<br />
Thoraxkompressionerna ersätts då av huffing. Behandlingen bör göras före eller mellan<br />
måltider. Dels får barnen lättare att äta när de slipper hosta under måltiden, dels är det stor<br />
risk att de kräks upp maten i samband med hosta om de nyligen ätit.<br />
Vid 5–10 års ålder kan man lägga upp den fysiska <strong>aktivitet</strong>en som gymnastiklekar eller<br />
träningspass på alla möjliga olika sätt. Stafetter <strong>och</strong> tävlingar går bra, liksom hinderbanor.<br />
Träningen ska förstås innefatta roliga övningar för såväl kondition, styrka som rörlighet.<br />
De som börjat med fysisk <strong>aktivitet</strong> tidigt är vid det här laget fullfjädrade motoriskt <strong>och</strong><br />
vinner över både jämnåriga, syskon, föräldrar <strong>och</strong> sjukgymnasten. För att inte tala om<br />
doktorn, om denne bjuds med på gympan, vilket förstås är en god investering för framtida<br />
samarbete. Pauser för huffar <strong>och</strong> hosta vävs in i <strong>aktivitet</strong>en.<br />
Efter cirka 10 års ålder kan gymnastiken alltmer läggas upp som cirkelträning, med<br />
mycket varierat innehåll. Det är bra att alternera sådan träning med löpning tillsammans<br />
med vuxen <strong>och</strong>/eller annan liknande <strong>aktivitet</strong>. Löpning fastnar en del så småningom för,<br />
eftersom det upplevs som effektivast <strong>och</strong> mest normalt. Löpningen kompletteras med<br />
enkla rörlighets- <strong>och</strong> styrketräningsövningar. Huff- <strong>och</strong> hostpauser läggs förstås in<br />
koordinerade med ”knipövningar” så snart som möjligt. Man strävar efter en kombination<br />
av låg- <strong>och</strong> högintensiv träning, ofta upplagd som intervallträning.<br />
<strong>Fysisk</strong> träning som komplement till slemmobiliserande behandling baserad på<br />
andra metoder<br />
Alla individer med CF kan utföra fysisk träning oavsett symtom. För de med lite eller måttliga<br />
symtom är träningsupplägg <strong>och</strong> intensitet densamma som för friska. För att uppnå så<br />
allsidig effekt som möjligt av träningen bör olika träningsformer kombineras. Träningen<br />
bör vara både låg- <strong>och</strong> högintensiv, samt innefatta såväl uthållighets- som intervallträning.<br />
Ett effektivt sätt att träna den oxidativa kapaciteten är med hjälp av högintensiv träning i<br />
korta intervall om 30 sekunders maximalt arbete <strong>och</strong> 30 sekunders vila (27, 28). Olika
fyss – cystisk fibros 127<br />
typer av styrketräning, för såväl bålmuskler som för stora <strong>och</strong> små muskelgrupper i både<br />
övre <strong>och</strong> nedre extremiteterna, bör ingå liksom rörlighetsträning. En bra bas för många är<br />
att tidigt hitta en form av fysisk träning som också är socialt stimulerande <strong>och</strong> som kan<br />
göras tillsammans med kompisar, exempelvis fotboll, landhockey, innebandy, ishockey,<br />
ridning, joggning, stavgång, simning, spinning med mera. Sådan fysisk <strong>aktivitet</strong> kompletteras<br />
då med styrke- <strong>och</strong> rörlighetsövningar. Många patienter väljer att tillsammans med<br />
kompisar eller sambo/make/maka utnyttja motionsgymnastik, aerobics eller liknande där<br />
man får med både konditions-, styrke- <strong>och</strong> rörlighetsträning. För en del är träningsprogram<br />
att utföra hemma att föredra, med hjälp av enkla hjälpmedel såsom hoppboll, Bobath-boll,<br />
studsmatta, ergometercykel, hantlar, Thera-band, ribbstol eller dylikt. Träningsprogram<br />
upprättas av sjukgymnast i samarbete med patient/föräldrar.<br />
Eftersom patienternas fysiska status kan variera kraftigt måste upplägg av träningen<br />
kunna se olika ut <strong>och</strong> anpassas till den enskildes förutsättningar. Förutom de faktorer som<br />
vanligtvis beaktas vid upprättande av träningsprogram har nutritionsstatus, ventilationsförmåga<br />
<strong>och</strong> grad av dyspné stor betydelse för svårt sjuka patienter. Har de dessutom symtom<br />
från andra delar av kroppen som interfererar med fysisk funktion, måste träningsupplägget<br />
ytterligare anpassas. Acceptabel intensitetsnivå <strong>och</strong> upplevd dyspné är<br />
påverkbart med träning men är också beroende av dagsform <strong>och</strong> personlighet. Att hitta ett<br />
träningsupplägg som för närvarande tolereras <strong>och</strong> upplevs positivt av den enskilda individen<br />
är ett måste för god följsamhet (26).<br />
Särskilt beaktande<br />
Hos malnutrierade patienter bidrar fysisk träning till ytterligare viktminskning om de inte<br />
också får näringstillskott. Hos de malnutrierade behövs ytterligare nutritionsstöd för att<br />
dessutom bygga upp muskelmassa <strong>och</strong> -funktion (29).<br />
En astmatisk komponent är inte ovanlig vid CF <strong>och</strong> många patienter har ett positivt<br />
reversibilitetstest. Före ett träningspass bör dessa patienten då inhalera bronkdilatantia<br />
(bronkvidgare). Behovet av bronkdilatantia bör kontrolleras då <strong>och</strong> då, både i vila <strong>och</strong> i<br />
samband med fysisk träning allteftersom symtombilden förändras. De patienter som<br />
besväras av ansträngningsutlöst bronkospasm ska behandlas som astmatiker med dylika<br />
besvär.<br />
Under feberepisoder kan pulshöjande fysisk träning eller styrketräning inte rekommenderas.<br />
Rörlighetsträning går däremot bra att utföra.<br />
Vilken effekt hypoxemi har under arbete diskuteras alltjämt livligt. En del vårdgivare<br />
har valt att inte låta en låg saturation (syrgasmättnad) påverka den fysiska behandlingen,<br />
medan andra på olika sätt försöker undvika oxygensaturation under 90 procent mätt med<br />
pulsoximeter (SpO 2<br />
). Olika behandlingsstrategier har utvecklats. Antingen kan dessa<br />
patienter rekommenderas individuellt utprovad daglig fysisk träning med sådan intensitet<br />
att de inte desaturerar under 90 procent, alternativt kan de ges oxygentillskott under träningen.<br />
Varierande resultat har framkommit av studier med olika frågeställningar, olika<br />
upplägg <strong>och</strong> olika parametrar (30), rutiner skiljer sig åt. Dessa patienter kan ges oxygentillskott<br />
i en dos som håller dem vid SpO 2<br />
90–92 procent för att de ska kunna bedriva trän-
128 fyss – cystisk fibros<br />
ing med hög intensitet. För hemmabruk utrustas patienterna med en oxygenkoncentrator<br />
som ger ut stor andel oxygen även på höga flöden, alternativt flytande oxygen. För träning<br />
utomhus utrustas de med lättviktsoxygenflaska <strong>och</strong> demandventil. Träningen kan mycket<br />
väl genomföras i träningslokaler eller gym förutsatt att oxygentillskott kan ges. Detta kan<br />
oftast organiseras.<br />
Patienter med CF-relaterad diabetes kan sjunka lågt i blodsockernivå under fysisk träning,<br />
vilket de måste lära sig att förebygga. Riklig svettning kan medföra omfattande<br />
symtomgivande salt- <strong>och</strong> vätskeförluster (31). Patienterna bör därför tillföra ordentligt<br />
med vätska <strong>och</strong> eventuellt salttabletter vid långvarig fysisk träning med hög intensitet.<br />
Funktionstester<br />
Vanligt är att patienterna kommer till mottagningsbesök som inkluderar besök hos sjukgymnast<br />
cirka var sjätte vecka. Många träffar dessutom sjukgymnast polikliniskt<br />
dessemellan. Vid kontakter med sjukgymnast görs lungfunktionstest där dynamiska<br />
lungvolymer mäts samt fysiska funktionstest där rörlighet i bröstkorgen, muskelstyrka <strong>och</strong><br />
arbetsförmåga följs upp. Träningsprogrammen regleras efter uppmätta resultat <strong>och</strong><br />
följsamhet med behandlingen. En gång per år utförs lungmekanik <strong>och</strong> maximalt arbetsprov<br />
på ergometercykel (11).<br />
Interaktioner med läkemedelsbehandling<br />
Många patienter använder inhalerade beta 2-stimulerare som har en pulsförhöjande effekt.<br />
Detta har sällan betydelse för uppläggning av fysisk träning eller dess resultat, men kan<br />
vara bra att känna till vid bedömningar. Insulin har en blodsockersänkande effekt liksom<br />
fysisk träning. Balans mellan blodsockersänkande effekt <strong>och</strong> födointag bör beaktas<br />
speciellt vid hård <strong>och</strong>/eller långvarig träning.
fyss – cystisk fibros 129<br />
Referenser<br />
1. Davies PB, Drumm M, Konstan MW. Cystic fibrosis. Am J Crit Care Med<br />
1996;154;1229-56.<br />
2. Varlotta L. Management and care of the newly diagnosed patient with cystic fibrosis.<br />
Current Opinion in Pulmonary Medicine 1998;4:311-8.<br />
3. Dodge JA, Brock DJH, Widdicombe JH. Cystic fibrosis – current topics. Chichester,<br />
UK: John Wiley & Sons Ltd; 1994.<br />
4. Lannefors L, Lindgren A. Demographic transition of the Swedish cystic fibrosis<br />
community – results of modern care. Respiratory Medicine; in press.<br />
5. Aitken ML. Cystic fibrosis. Current Opinion in Pulmonary Medicine 1995;1:425-34.<br />
6. de Jong W, Kaptein AA, van der Schans CP, Mannes GP, van Aalderen WM, Grevink<br />
RG, Koeter GH. Quality of life in patients with cystic fibrosis. Pediatr Pulmonol 1997<br />
Feb;23:95-100.<br />
7. Coates AL, Boyce P, Muller D. The role of nutritional status, airway obstruction,<br />
hypoxemia and abnormalities in serum lipid composition in limiting exercise tolerance<br />
in children with cystic fibrosis. Acta Paediatrica Scandinavia 1980;69:353-8.<br />
8. Turck D, Michaud L. Cystic fibrosis: nutritional consequences and management.<br />
Baillieres Clin Gastroenterol 1998;12:805-22.<br />
9. Skeletal muscle dysfunction in chronic obstructive pulmonary disease. A statement of<br />
the American Thoracic Society and European Respiratory Society. Am J Respir Crit<br />
Care Med 1999;159(4 Pt 2):S1-40.<br />
10. Haslam RH, Borovnicar DJ, Stroud DP, Strauss BJ, Bines JE. Correlates of prepubertal<br />
bone mineral density in cystic fibrosis. Arch Dis Child 2001;85:166-71.<br />
11. Cystisk fibros. Vårdprogram för Sverige av Arbetsgruppen för Cystisk Fibros 1994.<br />
Läkarförbundets arbetsgrupp Cystisk Fibros. Tel 018-127074.<br />
12. www.cfww.org/pub/Physiotherapy.pdf. Physiotherapy in the treatment of cystic<br />
fibrosis. International Physiotherapy Group for Cystic Fibrosis. 3rd edition, 2002.<br />
13. Andreasson B, Jonson B, Kornfält R, Nordmark E, Sandström S. Long-term effects of<br />
physical exercise on working capacity and pulmonary function in cystic fibrosis. Acta<br />
Paediatr Scand 1987;76:70-5.<br />
14. Desmond KJ, Schwenk WF, Thomas E, Beaudry PH, Coates AL. Immediate and long<br />
term effects of chest physiotherapy in patiens with cystic fibrosis. J Pediatr<br />
1983;103:538-42.<br />
15. Blomquist M, Freyschuss U, Wiman LG, Strandvik B. Physical activity and self<br />
treatment in cystic fibrosis. Arch Dis Child 1986;61:362-7.<br />
16. Webb AK, Dodd ME, Moorcroft J. Exercise and cystic fibrosis. J R Soc Med<br />
1995;88(Suppl 25):30-6.<br />
17. Nixon PA. Role of exercise in the evaluation and management of pulmonary disease in<br />
children and youth. Med Sci Sports Exerc 1996;28:414-20.<br />
18. Moorcroft AJ, Dodd ME, Webb AK. Exercise testing and prognosis in adult cystic<br />
fibrosis. Thorax 1997;52:291-3.<br />
19. Vibekk P. Chest mobilization and respiratory function. In: Pryor JA, editor. Respiratory
130 fyss – cystisk fibros<br />
care. Churchill Livingstone, Medical Division of Longman Group UK Limited; 1991.<br />
Chapt 6, p 103-19.<br />
20. Gosker HR, Wouters EF, van der Vusse GJ, Schols AM. Skeletal muscle dysfunction in<br />
chronic obstructive pulmonary disease and chronic heart failure: Underlying<br />
mechanisms and therapy perspectives. AJCN 2000;71:1033-47.<br />
21. de Meer K, Jeneson JA, Gulmans VA, van der Laag J, Berger R. Efficiency of oxidative<br />
work performance of skeletal muscle in patients with cystic fibrosis. Thorax<br />
1995;50:980-3.<br />
22. Maltais F, LeBlanc P, Simard C, Jobin J, Berube C, Bruneau J, Carrier L, Belleau R.<br />
Skeletal muscle adaptation to endurance training in patients with chronic obstructive<br />
pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1996;154(2 Pt 1):442-7.<br />
23. Kruhlak RT, Jones RL, Brown NE. Regional air trapping before and after exercise in<br />
young adults with CF. West J Med 1986;145:196-9.<br />
24. Hebestreit A, Kersting U, Basler B, Jeschke R, Hebestreit H. Exercise inhibits<br />
epithelial sodium channels in patients with cystic fibrosis. Am J Respir Crit Care Med<br />
2001;164:443-6.<br />
25. Nixon PA, Orenstein DM, Kelsey SF, Doershuk CF. The prognostic value of exercise<br />
testing in patients with cystic fibrosis. N Engl J Med 1992;327:1785-8.<br />
26. Gulmans VA, de Meer K, Brackel HJ, Faber JA, Berger R, Helders PJ. Outpatient<br />
exercise training in children with CF: Physiological effects, perceived competence and<br />
acceptability. Pediatr Pulmonol 1999;28:39-46.<br />
27. Vogiatzis I, Nanas S, Roussos C. Interval training as an alternative modality to<br />
continuous exercise in patients with COPD. Eur Respir J 2002;20:12-9.<br />
28. Shah AR, Gozal D, Keens TG. Determinants of aerobic and anaerobic exercise<br />
performance in cystic fibrosis. Am J Respir Crit Care Med 1998;157(4 Pt 1):1145-50.<br />
29. Bakker W. Nutritional state and lung disease in cystic fibrosis. Neth J Med<br />
1992;41:130-6.<br />
30. Heijerman HG, Bakker W, Sterk PJ, Dijkman JH. Oxygen-assisted exercise training in<br />
adult cystic fibrosis patients with pulmonary limitation to exercise. Int J Rehabil Res<br />
1991;14:101-15.<br />
31. Montain SJ, Sawka MN, Wenger CB. Hyponatremia associated with exercise: Risk<br />
factors and pathogenesis. Exerc Sport Sci Rev 2001;29:113-7.
fyss – depression 131<br />
12. Depression<br />
Författare<br />
Bengt Kjellman, docent, universitetslektor,<br />
Karolinska Institutet, Institutionen för klinisk neurovetenskap, Psykiatriska kliniken,<br />
S:t Görans sjukhus, Stockholm<br />
Sammanfattning<br />
<strong>Fysisk</strong> träning har i ett flertal studier visat sig ha positiv effekt vid depression. Även om<br />
många studier har metodologiska svagheter <strong>och</strong> långtidsuppföljning saknas, så kan fysisk<br />
träning vara ett verksamt komplement till annan behandling vid lättare <strong>och</strong> moderata grader<br />
av depression. Att göra patienten motiverad är en viktig uppgift för behandlaren.<br />
Träningen kan bestå av konditions- eller styrketräning <strong>och</strong> den bör bedrivas 2–3 gånger per<br />
vecka i minst 9 veckor. Konditionsträningen kan bestå av löpning, joggning eller promenader<br />
(stavgång).<br />
Träningsform Intensitet Frekvens Duration<br />
Konditionsträning Måttligt till ansträngande 2–3ggr/vecka 30–45 minuter<br />
Minst 9 veckor (13–15 Borgs RPE-skala)<br />
Styrketräning 8–10 övningar 2–3ggr/vecka 30–60 minuter<br />
Minst 9 veckor 1–3 set med 8–12 rep.<br />
70–80 % av 1 RM *<br />
*<br />
RM = repetitionsmaximum. 1 RM motsvarar den största belastningen som kan lyftas genom hela rörelsebanan endast 1 gång.<br />
Definition<br />
Enligt DSM-IV (1) gäller följande kriterier för diagnosen egentlig depression:<br />
Minst fem av följande symtom har förekommit under samma tvåveckorsperiod. Detta har<br />
inneburit en förändring av personens tillstånd. Minst ett av symtomen 1) nedstämdhet eller<br />
2) minskat intresse eller glädje måste föreligga.<br />
1. Nedstämdhet under större delen av dagen, så gott som dagligen, vilket bekräftas antingen<br />
av personen själv eller av andra.<br />
Obs! Hos barn <strong>och</strong> ungdom kan irritabilitet förekomma.
132 fyss – depression<br />
2. Klart minskat intresse för eller minskad glädje av alla eller nästan alla <strong>aktivitet</strong>er under<br />
större delen av dagen, så gott som dagligen (vilket bekräftas antingen av personen själv<br />
eller av andra).<br />
3. Betydande viktnedgång (utan att avsiktligt banta) eller viktuppgång (till exempel en<br />
mer än femprocentig förändring av kroppsvikten under en månad) eller minskad alternativt<br />
ökad aptit nästan dagligen.<br />
Obs! Ta också med i beräkningen om förväntad viktökning hos barn uteblivit.<br />
4. Sömnstörning (för lite eller för mycket sömn nästan varje natt).<br />
5. Psykomotorisk agitation eller hämning så gott som dagligen (observerbar för omgivningen<br />
<strong>och</strong> inte enbart en subjektiv upplevelse av rastlöshet eller tröghet).<br />
6. Svaghetskänsla eller brist på energi så gott som dagligen.<br />
7. Känslor av värdelöshet eller överdrivna eller obefogade skuldkänslor (vilka kan ha vanföreställningskaraktär)<br />
nästan dagligen (inte enbart självförebråelser eller skuldkänslor<br />
över att vara sjuk).<br />
8. Minskad tanke- eller koncentrationsförmåga eller obeslutsamhet så gott som dagligen<br />
(vilket bekräftas antingen av personen själv eller av andra).<br />
9. Återkommande tankar på döden (inte enbart rädsla för att dö), återkommande självmordstankar<br />
utan någon särskild plan, gjort självmordsförsök eller har planerat för<br />
självmord.<br />
Orsak <strong>och</strong> riskfaktorer<br />
Egentlig depression har en genetisk disposition som dock inte är speciellt stark.<br />
Riskfaktorer är separationer i barndomen, psykiska trauman, negativ stress, förluster <strong>och</strong><br />
ett flertal somatiska faktorer.<br />
Förekomst<br />
Egentlig depression är vanlig <strong>och</strong> förekomsten ökar. Prevalensen är cirka 6 procent.<br />
Livsrisken är ungefär 30 procent högre för kvinnor än män. Ökningen av egentlig depression<br />
beror till en del på den ökande stressen i arbetslivet.<br />
Patofysiologi<br />
Diagnosen är kliniskt byggd på ovanstående kriterier. I ungefär hälften av fallen har man<br />
en patologiskt ökad <strong>aktivitet</strong> på hypothalamus-hypofys-binjurebark-axeln tydande på en<br />
ökad stressnivå. Denna förändring brukar normaliseras när depressionsepisoden är över.<br />
Prognos<br />
Prognosen för den enskilda episoden är god, men det finns risk för recidiv.
fyss – depression 133<br />
Behandlingsprinciper<br />
En vanlig behandling är antidepressiva läkemedel som gör mellan 60–80 procent återställda.<br />
Vid svårare fall ges elbehandling. Antidepressiv behandling <strong>och</strong> litium (antipsykotiskt<br />
medel) används för att förhindra recidiv.<br />
Kognitiv terapi har i flera studier visat sig ha samma effekter vid behandling av egentlig<br />
depression som antidepressiv medicinering.<br />
Effekter av fysisk <strong>aktivitet</strong><br />
Betydelsefulla studier<br />
Redan 1905 beskrev Franz <strong>och</strong> Hamilton en positiv effekt av fysisk träning vid depression.<br />
Vaux föreslog 1926 att fysisk träning skulle användas som ett komplement till annan<br />
behandling vid depression. På den tiden fanns det ingen effektiv farmakologisk behandling<br />
av depression.<br />
McCann <strong>och</strong> Holmes (USA) publicerade 1984 (2) en studie där 47 kvinnliga psykologistuderande,<br />
som hade mer än 11 poäng på Becks depressionsskala (BDI) (3)<br />
slumpades till två grupper. Femton studenter fick träna löpning i grupp under en timme två<br />
gånger i veckan. Femton studenter fick vad man kallade placebobehandling – de tränade<br />
avslappning under 20 minuter per dag fyra dagar i veckan. De övriga 16 var med i en icke<br />
behandlingsgrupp – väntelistegrupp. Uppföljning skedde efter 5 <strong>och</strong> 10 veckor. Resultatet<br />
visade att den signifikant bästa effekten på Becks depressionspoäng var i gruppen som löptränat.<br />
Dessa kvinnor hade en lindrig till moderat form av depression.<br />
Året efter, det vill säga 1985, publicerade Martinsen, Medhus <strong>och</strong> Sandvik från<br />
Modum Bads Nervesanatorium, Vikesund i Norge en viktig studie av betydligt djupare<br />
deprimerade patienter (4). I studien ingick 43 patienter med egentlig depression inlagda på<br />
sjukhus. Alla fick individuell psykoterapi <strong>och</strong> arbetsterapi.<br />
Patienterna lottades dessutom till en behandlingsgrupp eller till en kontrollgrupp.<br />
Behandlingsgruppen, som bestod av 24 patienter, fick en timmes fysisk träning tre gånger<br />
per vecka, med en intensitet av 50–70 procent av maximal syreupptagningsförmåga.<br />
Behandlingen varade i 9 veckor. Kontrollgruppen (19 patienter) fick arbetsterapibehandling<br />
under de tider som behandlingsgruppen tränade. Poängen på BDI sänktes<br />
signifikant mer i behandlingsgruppen än i kontrollgruppen. Syreupptagningsförmågan<br />
ökade också signifikant i behandlingsgruppen, men det fanns ingen signifikant korrelation<br />
med förändringarna av BDI.<br />
Martinsen <strong>och</strong> Medhus följde 1989 upp sin tidigare genomförda studie genom att följa<br />
patienterna ytterligare 1–2 år med hjälp av ett frågeformulär (5). Patienterna fick rangordna<br />
vilken terapi som de ansåg varit viktigast i behandlingen. Behandlingsgruppen ansåg<br />
den fysiska träningen vara viktigast, medan kontrollgruppen tyckte att det var psykoterapin.<br />
Ungefär hälften av behandlingsgruppens medlemmar hade fortsatt med regelbunden<br />
fysisk träning.
134 fyss – depression<br />
Rudolf Bosscher från Amsterdam studerade 1993 effekten av löpträning jämfört med<br />
blandad fysisk <strong>aktivitet</strong> (6). Tidigare studier av Martinsen (7) <strong>och</strong> Sexton (8) (1989) visade<br />
ingen skillnad mellan aerob, det vill säga konditionsträning, <strong>och</strong> icke aerob träning vad<br />
gäller antidepressiv effekt. Även i Bosschers studie var det deprimerade patienter intagna<br />
på sjukhus som deltog. En grupp av patienter fick träna löpning 3 gånger per vecka i<br />
8 veckor, med en intensitet av upp till 70–85 procent av maximal syreupptagningsförmåga.<br />
En andra grupp fick blandad fysisk <strong>aktivitet</strong> som volleyboll, fotboll <strong>och</strong> ”gym” 2 gånger<br />
per vecka i 10 veckor. Patienterna i löpträningsgruppen fick signifikant bättre behandlingseffekt<br />
på sin depression än gruppen med blandad träning. Båda grupperna förbättrade<br />
sitt självförtroende.<br />
Ovanstående studier behandlar yngre personer upp till 60 års ålder. Nedanstående två<br />
studier omfattar äldre personer. Singh med flera från Harvard publicerade 1997 en randomiserad<br />
10-veckors studie (9). Deltagarna, som alla var över 60 år, rekryterades genom<br />
dataregister. Krav för medverkan var BDI-poäng över 12. Diagnoserna var egentlig<br />
depression, mindre depression eller dystymi (tungsinne, nedstämdhet). En grupp fick<br />
högintensiv progressiv muskelträning 3 dagar i veckan under 10 veckor, där man tränade<br />
viktiga muskelgrupper. Kontrollgruppen fick genomgå ett hälsoutbildningsprogram med<br />
lektioner <strong>och</strong> videopresentationer följt av diskussion två dagar i veckan under en timme i<br />
10 veckor. Träningsgruppen hade signifikant bättre effekt på BDI- <strong>och</strong> Hamiltonpoäng<br />
(10) än kontrollgruppen: 59 procent i träningsgruppen <strong>och</strong> 26 procent i kontrollgruppen<br />
svarade på behandlingen. En signifikant skillnad fanns också när det gäller fysisk funktion<br />
<strong>och</strong> vitalitet, social funktion <strong>och</strong> livskvalitet. I träningsgruppen fanns också en signifikant<br />
korrelation mellan träningsintensitet <strong>och</strong> minskning av BDI-poäng.<br />
Blumenthal <strong>och</strong> medarbetare (USA) publicerade 1999 en stor studie av patienter över 50 år<br />
med diagnosen egentlig depression (11).<br />
Totalt 156 patienter (ålder 50–77 år) randomiseras till tre grupper.<br />
• Grupp 1 fick enbart behandling med Sertralin (Zoloft) 50–200 mg.<br />
• Grupp 2 fick träning 30 minuter (joggning eller promenad) tre gånger per vecka i 16<br />
veckor.<br />
• Grupp 3 fick medicin Sertralin + träning som i grupp 2.<br />
Grupp 2 <strong>och</strong> 3 förbättrade signifikant sin syreupptagningsförmåga. Alla tre grupperna förbättrades<br />
signifikant avseende depressionsskattning med Hamilton <strong>och</strong> BDI.<br />
Det var ingen signifikant skillnad i behandlingseffekt mellan grupperna. I alla tre<br />
grupperna bedömdes 60–69 procent ej längre ha egentlig depression <strong>och</strong> 47–56 procent<br />
vara återställda efter behandlingen. Patienterna med enbart medicinering, det vill säga<br />
grupp 1, verkade i denna studie svara snabbast på behandlingen. Patienterna med mindre<br />
djup grad av depression svarade snabbare än de med djupare depression på kombinationen<br />
av träning <strong>och</strong> medicinering. En svaghet i denna studie är att det inte finns någon kontrollgrupp<br />
utan behandling.<br />
Samma grupp följde upp patienterna 6 månader efter det att studien var avslutad (det vill<br />
säga efter 10 månader) (12). De fann att patienterna i träningsgruppen (grupp 2) hade signifikant<br />
lägre återfallsrisk än medicingruppen (grupp 1). De fann också att de som fortsatt med
fyss – depression 135<br />
fysisk träning hade lägre sannolikhet för en depressionsdiagnos efter 10 månader än andra.<br />
Ovanstående utgör ett axplock av studier från den rikhaltiga floran av artiklar som finns<br />
i litteraturen <strong>och</strong> som behandlar fysisk träning <strong>och</strong> dess effekter vid depression. De som<br />
refererats ger mestadels ett positiv resultat av den fysiska träningens effekt på depression,<br />
men det finns också flera studier som redovisar ett negativt resultat.<br />
Ett sätt att försöka få en syntes <strong>och</strong> ett svar på frågan om fysisk träning verkligen har<br />
effekt vid depression är metaanalyser där man summerar flera studier till ett större material<br />
för att få ett säkrare svar. Byrne <strong>och</strong> Byrne gjorde 1993 en genomgång av litteraturen <strong>och</strong><br />
fann att de flesta studierna pekade på en positiv effekt av fysisk träning vid depression <strong>och</strong><br />
ångestsyndrom (13). Man fann dock ett flertal metodologiska problem i de flesta av<br />
studierna.<br />
Martinsen publicerade följande år, 1994, en översiktsartikel, där han tog med 12 studier<br />
(14). Alla dessa studier tydde på att fysisk träning är effektivare än annan behandling <strong>och</strong><br />
inte signifikant skild från andra former av behandling av depression. Konditions- <strong>och</strong><br />
styrketräning var lika effektiva. Resultaten av fysisk träning gällde dock enbart patienter<br />
med milda eller moderata grader av unipolär depression. Martinsen såg fysisk träning som<br />
ett alternativ eller komplement till andra typer av behandling vid milda eller moderata former<br />
av depression.<br />
Craft <strong>och</strong> Landers (USA) publicerade 1998 en metaanalys av studier som publicerats<br />
fram till år 1996 (15). Av dessa studier klarade 30 inklusionskriterierna, därutöver togs<br />
ytterligare sju studier med i analysen som omfattade mer än 2 000 patienter.<br />
Resultat: <strong>Fysisk</strong> träning var bättre än ingen behandling. Ingen skillnad fanns dock jämfört<br />
med andra aktiva behandlingar. Man fann heller ingen skillnad mellan olika typer av<br />
fysisk träning. Däremot var det bäst effekt vid moderat till svår grad av depression.<br />
Längre tids behandling, det vill säga 9–12 veckor, hade bättre effekt än 8 veckor eller<br />
mindre.<br />
Miljön vid träningen hade också effekt, med bäst effekt i laboratoriemiljö.<br />
En färsk metaanalys publicerad av Lawlor <strong>och</strong> Hopker (England) från mars 2001 är<br />
mindre positiv till fysisk träning vid depression (16). Bara 14 studier inkluderades på<br />
grund av de mycket stränga inklusionskriterierna. Alla dessa 14 studier har enligt författarnas<br />
mening metodologiska svagheter.<br />
Resultat: <strong>Fysisk</strong> träning har, jämfört med ingen behandling, i medeltal en skillnad i<br />
”effect size” på –1,1 <strong>och</strong> en medelförändring av BDI på 7,3 poäng. Ingen signifikant skillnad<br />
i behandlingseffekt fanns jämfört med kognitiv terapi.<br />
Författarna sammanfattar att det inte går att uttala sig om fysisk träning har positiv<br />
effekt vid depression på grund av brist på forskning med tillräckligt god kvalitet. De efterlyser<br />
en välgjord randomiserad kontrollerad studie med långtidsuppföljning.<br />
Där står vi i dag. Det mesta tyder på att fysisk träning har en antidepressiv effekt, men<br />
fler studier med bättre design <strong>och</strong> längre uppföljningstider behövs innan vi har ett definitivt<br />
svar på frågan om fysisk träning är effektiv vid depression.<br />
Därför rekommenderas fysisk träning inte som enda behandling, utan som ett komplement<br />
till annan behandling vid depression.
136 fyss – depression<br />
Verkningsmekanismer<br />
Här har vi i dag enbart ett antal hypoteser.<br />
1. Ökad fysisk förmåga. Träning <strong>och</strong> ökad fysisk förmåga ger positiv effekt på den<br />
psykiska hälsan <strong>och</strong> välbefinnandet. Detta har flera stora studier visat. I behandlingsstudier<br />
har det dock varit svårt att finna ett klart samband mellan behandlingseffekten<br />
vid depression <strong>och</strong> förbättringen av den fysiska förmågan.<br />
2. Ökning av den noradrenerga funktionen i hjärnan har visats <strong>och</strong> är en möjlig verkningsmekanism.<br />
3. Minskad <strong>aktivitet</strong> på hypothalamus-hypofys-binjurebark-axeln, vars funktion ofta är<br />
ökad vid depression, är också en möjlig <strong>och</strong> viktig verkningsmekanism.<br />
4. Ökad sekretion av beta-endorfiner som ger lugnande <strong>och</strong> stämningshöjande effekt.<br />
5. Påverkan av cirkadiana rytmer (biologisk klocka) som kan vara förändrade vid depression.<br />
6. Psykologiska mekanismer: ökad självkontroll, ökat självförtroende, minskning av<br />
negativa tankar <strong>och</strong> ökning av positiva.<br />
De möjliga psykologiska mekanismerna diskuteras i en artikel av Salmon (England)<br />
2001 (17). Han anser att huvudeffekten är att man med fysisk träning blir mer motståndskraftig<br />
mot stress. Han ser fysisk <strong>aktivitet</strong> som ett aversivt stimuli i början av<br />
träningen <strong>och</strong> som kopplas till en positiv känsla <strong>och</strong> på sikt ger ökad stresstålighet.<br />
7. En ytterligare intressant möjlighet är att fysisk träning, liksom vissa antidepressiva<br />
mediciner, bidrar till cellnybildning i hjärnan.<br />
Praktiska aspekter på fysisk träning vid depression<br />
Motivationen är ett huvudproblem. Depression kännetecknas ofta av modlöshet, psykomotorisk<br />
hämning <strong>och</strong> försämrad koncentrationsförmåga samt negativa tankar. Det är därför<br />
ofta ett stort motstånd som måste överkommas. Träningen sker bäst i små grupper med<br />
ledare utanför vårdavdelningen i lokaler med goda ljusförhållanden.<br />
Det går bra med såväl konditions- som styrketräning med en duration av minst 30 minuter<br />
<strong>och</strong> som upprepas 2–3 gånger per vecka i minst 9 veckor, helst längre.
fyss – depression 137<br />
Referenser<br />
1. DSM-IV, Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4th edition. American<br />
Psychiatric Association 1994. Svensk översättning Jörgen Herlofsson <strong>och</strong> Mats<br />
Landqvist. Pilgrim Press; 1995.<br />
2. McCann IL, Holmes DS. Influence of aerobic exercise on depression. Journal of<br />
Personality and Social Psychology 1984;46:1142-7.<br />
3. Beck AT, Ward CH, Mendelsohn M, Mock J, Erbaugh J. An inventory for measuring<br />
depression. Arch Gen Psychiatry 1961;4:561-71.<br />
4. Martinsen EW, Medhus A, Sandvik L. Effects of aerobic exercise on depression: A<br />
controlled study. BMJ 1985;291:109.<br />
5. Martinsen EW, Medhus A. Adherence to exercise and patients evaluation of physical<br />
exercise in a comprehensive treatment programme for depression. Nordisk Psykiatr<br />
Tidskr 1989;43(5):411-5.<br />
6. Bosscher RJ. Running and mixed physical exercises with depressed psychiatric<br />
patients. Int J Sport Psychol 1993;24:170-84.<br />
7. Martinsen EW, Hoffart A, Solberg OY. Comparing aerobic with non-aerobic forms of<br />
exercise in the treatment of clinical depression. A randomized trial. Comprehensive<br />
Psychiatry 1989;30:324-31.<br />
8. Sexton H, Maere A, Dahl NH. Exercise intensity and reduction in neurotic symptoms.<br />
Acta Psychiatr Scand 1989;80:231-5.<br />
9. Singh NAA, Clements KM, Fiatarone MA. A randomized controlled trial of progressive<br />
resistance training in depressed elders. Journal of Gerontology Medical Sciences<br />
1997;52A:M27-35.<br />
10. Hamilton M. Development of a rating scale for primary depressive illness. Br J Clin<br />
Psychol 1967;6:278-96.<br />
11. Blumenthal JA, Babyak MA, Moore KA, Craighead WE, Herman S, Khatri P, Waugh<br />
R, Napolitano MA, Forman LM, Appelbaum M, Doraiswamy M, Krishnan KR. Effects<br />
of exercise training on older patients with major depression. Arch Intern Med<br />
1999;159:2349-56.<br />
12. Babyak M, Blumenthal JA, Herman S, Khatri P, Doraiswamy M, Moore K, Craighead<br />
WE, Baldewicz TT, Krishnan KR. Exercise treatment for major depression:<br />
Maintenance of therapeutic benefit at 10 months. Psychosom Med 2000;62:633-8.<br />
13. Byrne A, Byrne DG. The effect of exercise on depression, anxiety and other mood<br />
states: A review. Jounal of Psychosomatic Research 1993;6:565-74.<br />
14. Martinsen EW. Physical activity and depression: Clinical experience. Acta Psychiatr<br />
Scand 1994;(Suppl 377):23-7.<br />
15. Craft LL, Landers DM. The effect of exercise on clinical depression and depression<br />
resulting from mental illness: A meta-analysis. Journal of Sport & Exercise Psychology<br />
1998;20:339-57.<br />
16. Lawlor DA, Hopker SW. The effectiveness of exercise as an intervention in the management<br />
of depression: systematic review and meta-regression analysis of randomised<br />
controlled trials. BMJ 2001;322:1-8.<br />
17. Salmon P. Effects of physical exercise on anxiety, depression, and sensitivity to stress:<br />
A unifying theory. Clinical Psychology Review 2001;21:35-61.
138 fyss – depression
fyss – diabetes mellitus – typ 1-diabetes 139<br />
13. Diabetes mellitus – typ 1-diabetes<br />
Författare<br />
Claes-Göran Östenson, professor,<br />
Kliniken för endokrinologi <strong>och</strong> diabetologi, Karolinska sjukhuset, Stockholm<br />
Jan Henriksson, professor,<br />
Institutionen för fysiologi <strong>och</strong> farmakologi, Karolinska Institutet, Stockholm<br />
Sammanfattning<br />
Typ 1-diabetes är en kronisk sjukdom med hyperglykemi (stegrad eller onormalt hög blodsockerhalt)<br />
på grund av insulinbrist. Typ 1-diabetes behandlas med insulin, ofta med<br />
multipla dagliga injektioner.<br />
Hos patienter med typ 1-diabetes förändras blodglukosnivån under fysisk <strong>aktivitet</strong> till<br />
stor del beroende på insulinnivån i blodet. Eftersom insulinnivån under arbete, som en<br />
effekt av behandlingen, oftast är högre hos diabetiker än hos icke-diabetiker kan hypoglykemi<br />
lätt uppstå under arbete. Hypoglykemin kan kvarstå i många timmar efter ett<br />
träningspass. Denna risk kan dock undvikas genom planering av diet <strong>och</strong> insulindoser i<br />
samband med fysiskt arbete <strong>och</strong> kan också sannolikt minskas genom fysisk träning.<br />
Regelbunden fysisk <strong>aktivitet</strong> ökar insulinkänsligheten främst i skelettmuskulaturen,<br />
vilket leder till minskat insulinbehov. Eftersom diabetes är kopplad till en starkt ökad risk<br />
för utvecklande av hjärt-kärlsjukdom, är det av stor vikt med regelbunden fysisk träning i<br />
denna patientgrupp, liksom hos icke-diabetiker, för att påverka riskfaktorer såsom förhöjda<br />
blodfettvärden <strong>och</strong> förhöjt blodtryck. Blodsockerkontroll, mätt som glukosylerat<br />
hemoglobin (HbA1C), har inte visat sig påverkas nämnvärt av fysisk träning i de studier<br />
som redovisats i litteraturen. Det kan dock inte uteslutas att man på individuell basis kan nå<br />
förbättrad glukoskontroll genom att kombinera fysisk <strong>aktivitet</strong> med andra åtgärder.<br />
Patienter med typ 1-diabetes bör, som de flesta andra människor, vara fysiskt aktiva i<br />
minst 30 minuter dagligen med en intensitet av minst måttlig grad, såsom raska promenader<br />
cykling med mera. För att uppnå ytterligare hälsoeffekter bör detta kombineras med<br />
fysisk <strong>aktivitet</strong>/motion/träning med något högre intensitet 2–3 gånger per vecka såsom<br />
motionsgymnastik, bollsporter, skidåkning eller liknande beroende på intresse.<br />
Definition<br />
Typ 1-diabetes är en kronisk sjukdom som förlöper med hyperglykemi (stegrad eller
140 fyss – diabetes mellitus – typ 1-diabetes<br />
onormalt hög blodsockerhalt) på grund av insulinbrist. Sjukdomen kallades tidigare barn<strong>och</strong><br />
ungdomsdiabetes eller insulinberoende diabetes, men dessa benämningar bör inte<br />
längre användas.<br />
Förekomst<br />
Typ 1-diabetes kan debutera i alla åldrar, men vanligast är hos barn <strong>och</strong> unga vuxna med<br />
ökad risk i förskoleåldern <strong>och</strong> under puberteten. Sjukdomen förekommer i de flesta länder<br />
men årsincidensen varierar stort; i Europa mellan 3/100 000 på Balkan <strong>och</strong> 30–40/100 000<br />
i Skandinavien <strong>och</strong> på Sardinien. I Sverige beräknas typ 1-diabetes utvecklas hos 4/1 000<br />
före 15 års ålder <strong>och</strong> totalt 7/1 000 före 35 års ålder. Typ 1-diabetes har länge ansetts svara<br />
för 10–15 procent av all diabetes, men det är möjligt att andelen i realiteten är högre på<br />
grund av förbisedd autoimmun diabetes som debuterar hos äldre.<br />
Orsak<br />
I de flesta fall (> 90 %) orsakas sjukdomen av en autoimmun process som gradvis förstör<br />
de insulinproducerande betacellerna i Langerhans cellöar. Den exakta etiologin är inte<br />
klarlagd men förefaller komplex. Troligen utlöser omgivningsfaktorer typ 1 diabetes hos<br />
individer som är genetiskt predisponerade. Tvillingstudier har uppvisat konkordans för<br />
sjukdomen hos 30–50 procent av monozygota <strong>och</strong> 5–15 procent av dizygota tvillingar.<br />
Flera gener anses svara för den ärftliga bakgrunden, <strong>och</strong> starkast koppling finns till gener<br />
som kodar för HLA (DR-3 <strong>och</strong> DR-4) inom MHC (major histocompatibility complex)-<br />
regionen på kromosom 6. Det finns även en ökad samförekomst av typ 1-diabetes <strong>och</strong><br />
andra autoimmuna sjukdomar som exempelvis Hashimoto thyreoidit, perniciös anemi <strong>och</strong><br />
Addisons sjukdom.<br />
Riskfaktorer<br />
Bland yttre faktorer, som skulle kunna initiera den autoimmuna processen i endokrina<br />
pankreas, har främst diskuterats virusinfektioner. Ett ökat kliniskt insjuknande i typ 1-<br />
diabetes under höstar <strong>och</strong> vintrar skulle kunna relateras till virusepidemier, men även till<br />
kyla (som kan leda till försämrad glukostolerans <strong>och</strong> ökat insulinbehov). Andra riskfaktorer<br />
som förts fram, men inte entydigt bevisats spela roll, är nitrosaminer i föda <strong>och</strong> tidig<br />
exponering för komjölkprotein. Slutligen är det sannolikt att den autoimmuna processen i<br />
pankreas kan accelereras i individer med hög tillväxttakt (pubertet), vid infektioner <strong>och</strong> i<br />
samband med stressande upplevelser.<br />
Patofysiologiska mekanismer<br />
Redan före debuten av klinisk diabetes ses i Langerhans cellöar tecken på kronisk<br />
inflammation, så kallad insulit, med infiltration av makrofager, T- <strong>och</strong> B-lymfocyter samt<br />
pågående destruktion av betaceller. Hos de flesta patienter med typ 1-diabetes har beta-
fyss – diabetes mellitus – typ 1-diabetes 141<br />
cellerna fullständigt försvunnit. Vid den kliniska debuten har patienterna förhöjda titrar av<br />
autoantikroppar mot GAD (glutamic acid decarboxylase) i nära 80 procent <strong>och</strong> tyrosinfosfataset<br />
IA-2 i drygt 55 procent. Mer än 90 procent har positiv titer om GAD <strong>och</strong> IA-2<br />
kombineras. Även insulinantikroppar har påvisats. Studier har visat att förhöjda<br />
antikroppstitrar förekommer före debut av de kliniska symtomen. Det är dock oklart om<br />
dessa antikroppar spelar aktiv roll vid betacellsdestruktionen eller snarare uppkommer<br />
sekundärt till denna.<br />
Symtom <strong>och</strong> prognos<br />
Obehandlad typ 1-diabetes leder till svår insulinbrist med hyperglykemi <strong>och</strong> ketoacidos.<br />
Symtom vid detta tillstånd omfattar bland annat polyuri, polydipsi, avmagring <strong>och</strong> trötthet.<br />
Trots så optimal behandling som möjligt med insulin finns risk för utveckling dels av akuta<br />
komplikationer i form av hypo- <strong>och</strong> hyperglykemi, dels sena komplikationer bland annat i<br />
ögon, nerver, njurar <strong>och</strong> hjärt-kärlsystemet. Dessa komplikationer kan inverka på patientens<br />
möjlighet till fysisk <strong>aktivitet</strong>.<br />
Diagnostik<br />
Diabetes definieras av fasteblodglukos över 6,0 mmol/l, eller symtom på diabetes <strong>och</strong><br />
slumpmässigt taget blodglukos över 11,0 mmol/l, eller blodglukos över 11,0 mmol/l två<br />
timmar efter intag av 75 g glukos (oral glukostoleranstest). Vid debut av typ 1-diabetes är<br />
blodglukosnivåerna typiskt över 20 mmol/l, oftast förenat med ökad ketonkroppsproduktion<br />
<strong>och</strong> ibland acidos. C-peptidnivån i blod kan vara låg <strong>och</strong> patienten har som regel positiva<br />
titrar för GAD- <strong>och</strong> IA-2-antikroppar.<br />
Behandling<br />
Typ 1-diabetes behandlas med insulin. Detta sker ofta med multipla dagliga injektioner,<br />
exempelvis snabbverkande insulin före måltider <strong>och</strong> medellångverkande insulin till<br />
natten, eller mixinsulin (snabb- plus medellångverkande) före frukost <strong>och</strong> middag. Insulin<br />
kan också administreras genom insulinpump <strong>och</strong> genom inhalation.<br />
Effekter av fysisk <strong>aktivitet</strong><br />
Effekt av akut arbete<br />
Hos patienter med typ 1-diabetes förändras blodglukosnivån under fysisk <strong>aktivitet</strong> till stor<br />
del beroende på insulinnivån i blodet. Härigenom är det viktigt att beakta vilken typ av<br />
insulin (snabb- eller mera långverkande) som patienten tagit samt tidsintervallet mellan<br />
insulininjektion <strong>och</strong> <strong>aktivitet</strong>. Blodglukosnivån sjunker vid hyperinsulinemi under den<br />
fysiska <strong>aktivitet</strong>en, om den senare är långvarig (mer än 30–60 minuter) eller intensiv, om
142 fyss – diabetes mellitus – typ 1-diabetes<br />
mer än tre timmar gått sedan föregående måltid <strong>och</strong> om patienten inte äter extra före <strong>och</strong><br />
under <strong>aktivitet</strong>en (1, 2). Lägre blodglukosnivåer än normalt kan förekomma upp till 24<br />
timmar efter ett träningspass. Blodglukosnivån kan däremot stiga vid hypoinsulinemi,<br />
mycket ansträngande motion eller vid intag av stora mängder kolhydrater före <strong>och</strong> under<br />
<strong>aktivitet</strong>en.<br />
Effekt av regelbunden träning<br />
<strong>Fysisk</strong> <strong>aktivitet</strong> ökar insulinkänsligheten främst i skelettmuskulaturen, vilket leder till<br />
minskat insulinbehov (2–4). Blodsockerkontroll, mätt som glukosylerat hemoglobin<br />
(HbA1C), har inte visat sig påverkas nämnvärt av fysisk träning i de studier som redovisats<br />
i litteraturen (2, 4). Det ska dock påpekas att dessa resultat härrör sig från grupper av<br />
försökspersoner som genomgått standardiserade träningsprogram <strong>och</strong> det kan inte uteslutas<br />
att man på individuell basis kan nå förbättrad glukoskontroll genom att kombinera<br />
fysisk <strong>aktivitet</strong> med andra åtgärder. Eftersom diabetes är kopplad till en starkt ökad risk för<br />
utvecklande av hjärt-kärlsjukdom är det också av vikt att fysisk träning i denna patientgrupp<br />
leder till sänkta riskfaktorer för hjärtsjukdom, exempelvis en förbättrad blodfettprofil<br />
<strong>och</strong> ett sänkt blodtryck (4–6). I övrigt tycks kroppen vid typ 1-diabetes anpassas till träning<br />
med normala ökningar av den maximala syreupptagningsförmågan <strong>och</strong> musklernas<br />
förbränningskapacitet (mitokondriell oxidativ kapacitet), medan ökningen av muskulaturens<br />
kapillariseringsgrad med träning tycks vara något nedsatt (8). Den ökade oxidativa<br />
kapaciteten leder till att, på givet arbete, en större del av muskulaturens energikrav klaras<br />
med fettförbränning. Detta borde innebära att risken för hypoglykemi, åtminstone under<br />
måttligt intensivt arbete, är minskad hos fysiskt vältränade personer med typ 1-diabetes.<br />
Indikationer<br />
Primärprevention<br />
Inget talar för att fysisk <strong>aktivitet</strong> kan förebygga utveckling av typ 1-diabetes.<br />
Sekundärprevention<br />
Regelbunden fysisk <strong>aktivitet</strong> rekommenderas för personer med typ 1-diabetes, men<br />
särskild hänsyn måste tas för att undvika hypoglykemi (1). Det är inte säkert att fysisk<br />
<strong>aktivitet</strong> leder till förbättrad blodglukoskontroll, men däremot förbättras blodlipider <strong>och</strong><br />
andra riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom (4–6). Inga studier talar i dag för att fysisk<br />
<strong>aktivitet</strong> förebygger diabetiska senkomplikationer. Det kan dock inte uteslutas att man på<br />
individuell basis kan nå detta mål via förbättrad glukoskontroll genom en kombination av<br />
fysisk <strong>aktivitet</strong> <strong>och</strong> andra åtgärder.
fyss – diabetes mellitus – typ 1-diabetes 143<br />
Ordination<br />
Patienter med typ 1-diabetes bör, som de flesta andra människor, vara fysiska aktiva i minst<br />
30 minuter dagligen med en intensitet av minst måttlig grad, såsom raska promenader<br />
cykling med mera. För att uppnå ytterligare hälsoeffekter bör detta kombineras med fysisk<br />
<strong>aktivitet</strong>/motion/träning med något högre intensitet 2–3 gånger per vecka såsom motionsgymnastik,<br />
bollsporter, skidåkning eller liknande beroende på intresse.<br />
Den fysiska <strong>aktivitet</strong>en bör planeras noga med blodglukosmätning både före <strong>och</strong> efter<br />
(<strong>och</strong> ibland under) <strong>aktivitet</strong>spasset. Lämpligt blodglukosintervall inför träningen är 6–15<br />
mmol/l. Om blodglukosnivån är > 15 mmol/l <strong>och</strong>/eller ketos föreligger ska man inte träna,<br />
om blodglukosnivån är < 6 mmol/l ska man definitivt äta extra före träningen. Förlägg<br />
helst den fysiska <strong>aktivitet</strong>en en till två timmar efter en måltid <strong>och</strong> mer än en timme efter<br />
insulininjektion. Undvik att injicera insulin i kroppsdel som är aktiv under motionsutövandet.<br />
Reducera om nödvändigt föregående insulindos med 30–50 procent, särskilt före<br />
omfattande träning eller vid regelbunden motion. Även vid insulininjektion efter den<br />
fysiska <strong>aktivitet</strong>en kan dosen behöva minskas (5).<br />
Ta med ”snabba kolhydrater” i form av druvsockertabletter, energidryck eller frukt<br />
under träningen. Under långa motionspass kan det vara nödvändigt att ta 15–30 gram<br />
druvsocker var 30:e minut.<br />
Verkningsmekanismer<br />
Blodsockerkoncentrationen är ett resultat av balansen mellan leverns förmåga att frisätta<br />
glukos till cirkulationen <strong>och</strong> vävnadernas upptag av glukos. I vila frisätter levern cirka 7,5<br />
gram socker per timme som till den största delen (cirka 6 gram/timme) konsumeras av<br />
centrala nervsystemet <strong>och</strong> de vävnader som saknar förmåga till aerob ämnesomsättning,<br />
främst de röda blodkropparna. Under arbete förändras bilden såtillvida att den arbetande<br />
muskulaturens upptag av glukos ökar kraftigt <strong>och</strong> att det nu är skelettmuskulaturen som är<br />
den största konsumenten. Exempelvis förbrukar man på en promenad i storleksordningen<br />
30 gram kolhydrater per timme, varav 15–20 gram täcks av blodsocker. Vid måttlig löpning<br />
är en rimlig uppskattning 90–100 gram kolhydrater per timme, varav 25 gram täcks<br />
av blodsocker (7).<br />
Den normalt fint reglerade balansen mellan leverfrisättning <strong>och</strong> vävnadsupptag av<br />
glukos rubbas lätt i samband med arbete hos personer med typ 1-diabetes. I normalfallet<br />
leder arbete till att blodets koncentration av insulin minskar kraftigt, på grund av en sympatiskt<br />
medierad hämning av de insulinproducerande cellerna. Den kraftiga ökningen i<br />
muskulaturens sockerupptag i samband med arbete är i stället resultatet av en icke-insulinberoende<br />
ökad genomsläpplighet för socker till muskelcellen. Vid typ 1-diabetes kan<br />
denna fina reglering störas av det insulin som finns kvar i blodet sedan föregående insulindos,<br />
som tenderar att dels öka skelettmuskulaturens upptag av socker, dels minska leverns<br />
sockerfrisättning (2). Resultatet är att hypoglykemi lätt uppstår under arbete. Denna kan<br />
kvarstå i många timmar efter ett träningspass (1). Medverkande till det senare är den ökade
144 fyss – diabetes mellitus – typ 1-diabetes<br />
insulinkänslighet i skelettmuskulaturen som finns ett till två dygn efter ett arbetspass, till<br />
stor del orsakad av en sänkt muskelglykogenhalt (2, 3). Träning leder till en betydande<br />
ökning av musklernas förbränningskapacitet (mitokondriell oxidativ kapacitet)(8). Denna<br />
leder till att, på givet arbete, en större del av muskulaturens energikrav klaras med fettförbränning.<br />
Det minskade beroendet av kolhydrater under arbete kan vara betydande <strong>och</strong><br />
sänka muskulaturens behov av blodsocker under arbete med 20 procent eller mer med<br />
därav följande minskad risk för arbetsinducerad hypoglykemi. Vid dålig diabetesinställning<br />
med högt blodsocker <strong>och</strong> ketostendens kan ett motionspass ge omvänd effekt, det vill<br />
säga hyperglykemi. Orsaken till detta är oklar, men har sannolikt samband med insulinbrist<br />
som ger högt blodsocker samtidigt som ökningen av skelettmuskulaturens<br />
insulinkänslighet till följd av arbete kan vara minskad, exempelvis som en effekt av höga<br />
blodnivåer av fettsyror <strong>och</strong> ketonkroppar (2).<br />
Tabell 1. Generella rekommendationer för fysisk <strong>aktivitet</strong> vid Typ 1-Diabetes Mellitus.<br />
Dessa måste anpassas till individens allmänna fysiska kondition, livsstil <strong>och</strong> eventuell förekomst av diabeteskomplikationer<br />
eller andra sjukdomar. Rörande försiktighetsåtgärder, se avsnitten Ordination, Funktionstester<br />
<strong>och</strong> Kontraindikationer. Varje träningspass, förutom bas<strong>aktivitet</strong>, bör inramas av uppvärmnings- <strong>och</strong><br />
avslappningsperioder på c:a 5–10 minuter vardera, innefattande lätt töjning av ev. strama muskler <strong>och</strong><br />
mjukdelar.<br />
Träningsform Exempel på <strong>aktivitet</strong> Frekvens Intensitet Duration<br />
Bas<strong>aktivitet</strong> Promenad, gå i trappor, Varje dag Pratvänlig >30 min<br />
trädgårdsarbete. Det är<br />
30–50% av<br />
dessutom önskvärt att<br />
max. syreupptag;<br />
öka stående-/gåendetid på<br />
12-13 enl.<br />
arbetet <strong>och</strong> i hemmet<br />
Borgskalan<br />
Konditionsträning Stavgång, joggning, 3–5 dagar/vecka Andfådd 20–60 min<br />
cykling, simning,<br />
Börja lätt, trappa<br />
skidor, skridskor,<br />
gradvis upp till<br />
motionsgymnastik/<br />
40–70% av max.<br />
aerobics/dans, syreupptag; 13-16<br />
bollsporter, rodd enl. Borgskalan *<br />
Styrketräning Rörelser med kroppen 2–3 dagar/vecka Till eller nära 8–10 övningar,<br />
som motstånd, muskulär med 8–12<br />
gummiband, vikter, utmattning för repetitioner<br />
vikt/motståndsmaskin varje övning ** i varje övning<br />
*<br />
= (belastningen kan behöva sänkas vid näthinne-, njur- <strong>och</strong> hjärt-kärlkomplikationer samt autonom dysfunktion)<br />
**<br />
= (bytes till lättare övningar vid näthinne-, njur- eller hjärt-kärlkomplikationer)<br />
Funktionstester/behov av hälsokontroll<br />
I vissa fall, särskilt hos äldre patienter eller vid lång diabetesduration, är det lämpligt att<br />
utföra arbetsprov eller annan undersökning för att bedöma kardiellt status. Dessutom bör
fyss – diabetes mellitus – typ 1-diabetes 145<br />
man bedöma förekomst av perifer <strong>och</strong> autonom neuropati, dålig känsel, bristande ledfunktion<br />
<strong>och</strong> proliferativ retinopati, liksom njursjukdom. De senare på grund av att stegrat<br />
blodtryck under <strong>aktivitet</strong> eventuellt kan förvärra ögonbesvär <strong>och</strong> njursjukdomens utveckling.<br />
Slutligen bör man undersöka fötterna avseende känsel, snedbelastningar, tryckmärken<br />
<strong>och</strong> hyperkeratoser samt eventuell förekomst av sår.<br />
Interaktioner med läkemedelsbehandling<br />
<strong>Fysisk</strong> <strong>aktivitet</strong> ökar såväl insulinkänsligheten som insulinoberoende glukosupptag i<br />
muskel <strong>och</strong> förstärker därmed insulineffekten.<br />
Kontraindikationer<br />
Absoluta<br />
Vid hyperglykemi <strong>och</strong>/eller ketos.<br />
Relativa<br />
Försiktighet vid samtidig hjärtsjukdom.<br />
Vid perifer neuropati finns risk för skador på fötter <strong>och</strong> leder.<br />
Vid proliferativ retinopati finns risk för försämrat ögonstatus (sällsynt).<br />
Vid autonom neuropati kan alltför intensiv fysisk <strong>aktivitet</strong> vara förknippad med risker<br />
(hypotension <strong>och</strong> avsaknad av tidiga varningssignaler vid hjärt-ischemi).<br />
Vid njursjukdom kan höga blodtryck (180–200 mm Hg systoliskt) förvärra sjukdomens<br />
utveckling.
146 fyss – diabetes mellitus – typ 1-diabetes<br />
Referenser<br />
1. Cryer PE, Davis SN, Shamoon H. Hypoglycemia in diabetes. Diabetes Care<br />
2003;26(6):1902-12.<br />
2. Wallberg-Henriksson H. Acute exercise: fuel homeostasis and glucose transport in<br />
insulin-dependent diabetes mellitus. Med Sci Sports Exerc 1989;21(4):356-61.<br />
3. Borghouts LB, Keizer HA. Exercise and insulin sensitivity: a review. Int J Sports Med<br />
2000;21(1):1-12.<br />
4. Peirce NS. Diabetes and exercise. Br J Sports Med 1999;33(3):161-72; quiz 172-3,<br />
222.<br />
5. Wallberg-Henriksson H, Wahren J. Motion. In: Agard, Berne, Östman, editors.<br />
Diabetes. Stockholm: Liber Utbildning AB/Almqvist & Wiksell Förlag; 1992. p. 97-<br />
107.<br />
6. Rigla M, Sanchez-Quesada JL, Ordonez-Llanos J, Prat T, Caixas A, Jorba O, et al.<br />
Effect of physical exercise on lipoprotein(a) and low-density lipoprotein modifications<br />
in type 1 and type 2 diabetic patients. Metabolism 2000;49(5):640-7.<br />
7. Henriksson J, Sahlin K. Metabolism during exercise - energy expenditure, hormonal<br />
changes. In: Kjaer M, Magnusson P, Roos H, editors. Textbook of sports medicine.<br />
Oxford: Blackwell Science; 2003.<br />
8. Henriksson J. Effects of physical training on the metabolism of skeletal muscle.<br />
Diabetes Care 1992;15(11):1701-11.
fyss – diabetes mellitus – typ 2-diabetes 147<br />
14. Diabetes mellitus – typ 2-diabetes<br />
Författare<br />
Claes-Göran Östenson, professor,<br />
Kliniken för endokrinologi <strong>och</strong> diabetologi, Karolinska sjukhuset, Stockholm<br />
Jan Henriksson, professor,<br />
Institutionen för fysiologi <strong>och</strong> farmakologi, Karolinska Institutet, Stockholm<br />
Sammanfattning<br />
Typ 2-diabetes utgör 80–90 procent av all diabetes <strong>och</strong> är en kronisk sjukdom som karakteriseras<br />
av hyperglykemi <strong>och</strong> andra metabola rubbningar. Grundläggande i behandlingen<br />
är åtgärder som minskar insulinresistensen. Förstahandsbehandling är ökad fysisk<br />
<strong>aktivitet</strong> <strong>och</strong> en fiberrik kost som håller högst 30 procent fett (främst enkel- <strong>och</strong> fleromättat)<br />
<strong>och</strong> 50–60 procent komplexa kolhydrater. Eventuellt tobaksbruk bör stoppas. Om inte<br />
dessa livsstilsåtgärder är tillräckliga för god kontroll av sjukdomen, finns en rad olika<br />
typer av farmaka <strong>och</strong> i slutstadiet, insulin.<br />
Allmänt kan sägas att in<strong>aktivitet</strong> är en riskfaktor för sänkt insulinkänslighet <strong>och</strong><br />
därmed även för typ 2-diabetes, <strong>och</strong> det har i flera undersökningar visats att man kan<br />
hindra utvecklingen av typ 2-diabetes genom fysisk träning. Regelbunden fysisk träning<br />
vid typ 2-diabetes påverkar positivt riskfaktorer för hjärtsjukdom, en risk som är tre- till<br />
fyrfaldigt ökad vid sjukdomen, såsom förbättrad insulinkänslighet, blodfettprofil <strong>och</strong> ett<br />
sänkt blodtryck. En förbättrad sockerkontroll finns också rapporterad från några undersökningar.<br />
Medelintensiv fysisk <strong>aktivitet</strong> dagligen i minst 30 minuter, såsom raska promenader,<br />
cykling eller motsvarande, rekommenderas anpassat till patientens allmänna<br />
fysiska kondition <strong>och</strong> livsstil. Ytterligare hälsoeffekter kan uppnås om detta kombineras<br />
med något intensivare träning två till tre gånger per vecka såsom motionsgymnastik,<br />
tennis, simning, skidåkning eller liknande beroende på intresse.<br />
Definition<br />
Typ 2-diabetes är en kronisk sjukdom som karakteriseras av hyperglykemi (stegrad eller<br />
onormalt hög blodsockerhalt) <strong>och</strong> andra metabola rubbningar, bland annat i lipidomsättningen<br />
<strong>och</strong> hemostasen. Sjukdomen kallades tidigare för åldersdiabetes eller ickeinsulinberoende<br />
diabetes, men dessa benämningar bör inte längre användas.
148 fyss – diabetes mellitus – typ 2-diabetes<br />
Förekomst<br />
Typ 2-diabetes utgör 80–90 procent av all diabetes. Den totala prevalensen i Sverige är tre<br />
till fyra procent, men stiger kraftigt efter 50–60-årsåldern. Under senare år har sjukdomen<br />
påvisats hos barn med det genetiska arvet <strong>och</strong> andra riskfaktorer, såsom övervikt <strong>och</strong><br />
fysisk in<strong>aktivitet</strong>. Globalt ökar förekomsten av typ 2-diabetes starkt, främst i länder som<br />
Indien, Mellersta östern, Kina, USA <strong>och</strong> delar av Latinamerika. Den verkliga prevalensen<br />
är ofta okänd, då sjukdomen kan utvecklas relativt smygande <strong>och</strong> upptäcks först vid exempelvis<br />
en hälsokontroll. Det har beräknats att antalet ännu inte diagnostiserade patienter<br />
med typ 2-diabetes utgör 50–100 procent av antalet redan kända patienter. Hos en mindre<br />
del, cirka 5 procent, av patienter som tidigare räknades till typ 2-diabetes har den genetiska<br />
bakgrunden klarlagts. Dessa har olika former av mutationer i transkriptionsfaktorer eller<br />
glukokinas (MODY eller Maturity Onset Diabetes of the Young), vilka ärvs autosomalt<br />
dominant, <strong>och</strong> leder till diabetes i unga år (ska dock skiljas från typ 2-diabetes hos barn<br />
med riskfaktorer som nämnts ovan).<br />
Orsak<br />
Hyperglykemin vid typ 2-diabetes utvecklas oftast på basen av otillräcklig insulinsekretion<br />
<strong>och</strong> nedsatt insulinkänslighet (insulinresistens). Insulinresistens föreligger, åtminstone<br />
vid uttalad sjukdom, både i levern <strong>och</strong> i extrahepatiska (utanför levern) vävnader,<br />
främst i skelettmuskulaturen (1, 2). Detta leder till såväl patologiskt ökad glukosproduktion<br />
från levern som minskat glukosupptag i musklerna. Insulinresistens kan dock inte<br />
ensamt leda till hyperglykemi/diabetes, utan en samtidig defekt sekretion av insulin från<br />
betacellerna i Langerhans cellöar krävs också. Typ 2-diabetes utvecklas hos genetiskt<br />
predisponerade individer via ett stadium av nedsatt glukostolerans. Ärftligheten anses vara<br />
polygen, men vilka gener som ansvarar för defekter i insulinsekretion <strong>och</strong>/eller insulinkänslighet<br />
är ännu så länge oklart.<br />
Riskfaktorer<br />
De flesta faktorer som är kända för att öka risken för typ 2-diabetes minskar insulinkänsligheten<br />
(1–9). Hit hör sålunda övervikt, fysisk in<strong>aktivitet</strong> <strong>och</strong> tobaksbruk. Det finns<br />
även belägg för att fettrik <strong>och</strong> fiberfattig mat, liksom psykosocial stress, oberoende av<br />
kroppsvikt, leder till ökad risk för att utveckla typ 2-diabetes (5).<br />
Patofysiologiska mekanismer<br />
De molekylära mekanismerna bakom defekt insulinsekretion <strong>och</strong> insulinresistens är ännu<br />
oklara. Insulinfrisättningen är nedsatt främst vid stimulering med glukos, men även vid<br />
andra agens som vissa aminosyror. Betacellsdefekten är sannolikt primär, men vissa studier<br />
har visat på möjligheten att defekten uppstår till följd av ”utmattning” (höga<br />
sekretionskrav vid samtidig insulinresistens). Även toxisk effekt av hyperglykemi (gluko-
fyss – diabetes mellitus – typ 2-diabetes 149<br />
toxicitet) <strong>och</strong> dyslipidemi (lipotoxicitet) kan försämra betacellsfunktionen liksom<br />
insulinkänsligheten; dessa toxiska effekter kan dock till stor del reverseras av god metabol<br />
kontroll.<br />
Symtom <strong>och</strong> prognos<br />
Hos de flesta patienter med typ 2-diabetes utvecklas sjukdomen smygande <strong>och</strong> symtomfattigt.<br />
Diagnosen kan ställas vid hälsokontroll eller då sjukdomen blir mera symtomrik på<br />
grund av högre blodglukosnivåer vid exempelvis svår infektion eller annan interkurrent<br />
sjukdom. Man kan då se ökade urinmängder <strong>och</strong> ökad törst men sällan viktminskning.<br />
Andra symtom som bör leda tanken till typ 2-diabetes är hud- <strong>och</strong> urinvägsinfektioner,<br />
polyneuropati, impotens <strong>och</strong> hjärt-kärlsjukdom. Vid typ 2-diabetes finns, som vid annan<br />
diabetes, risk för utveckling av senkomplikationer i bland annat ögon, nerver, njurar <strong>och</strong><br />
kardiovaskulärt. Risken för hjärtinfarkt eller stroke är ökad 3–4 gånger, <strong>och</strong> inte sällan<br />
upptäcks typ 2-diabetes hos patienter med akut kardiovaskulär sjukdom.<br />
Diagnostik<br />
Diabetes definieras av fasteblodglukos över 6,0 mmol/l, eller symtom på diabetes <strong>och</strong><br />
slumpmässigt taget blodglukos över 11,0 mmol/l, eller blodglukos över 11,0 mmol/l två<br />
timmar efter intag av 75 g glukos (oralt glukostoleranstest).<br />
Behandling<br />
Grundläggande i behandlingen är åtgärder som minskar insulinresistensen. Förstahandsbehandling<br />
är ökad fysisk <strong>aktivitet</strong> (7, 8, 10–15) <strong>och</strong> en fiberrik kost som håller högst 30<br />
procent fett (främst enkel- <strong>och</strong> fleromättat) <strong>och</strong> 50–60 procent komplexa kolhydrater.<br />
Eventuellt tobaksbruk bör stoppas. Om inte dessa livsstilsåtgärder är tillräckliga för god<br />
kontroll av sjukdomen, finns en rad olika typer av farmaka <strong>och</strong> i slutstadiet, insulin.<br />
Metformin är förstahandsmedel vid övervikt (body mass index, BMI, över 28) <strong>och</strong> har<br />
huvudsakligen sin effekt genom att minska leverns glukosproduktion, medan sulfonylurea<br />
eller glinitider används för att stimulera insulinsekretionen. Glitazoner (thiazolidindioner)<br />
kan användas i kombination med antingen metformin eller insulinstimulerande medel för<br />
att öka insulinkänsligheten i främst muskel. Akarbos hämmar nedbrytningen av<br />
disackarider i tarmen. Typ 2-diabetes är emellertid en progredierande sjukdom <strong>och</strong> efter 10<br />
års behandling sviktar en stor majoritet på dessa perorala medel. Insulinbehandling kan då<br />
krävas för att erhålla acceptabel kontroll, särskilt om patienten företer viktminskning.<br />
Insulinbehandlingen kan ges ensamt eller i kombination med exempelvis metformin.<br />
Primär insulinbehandling kan vara nödvändig om patienten med typ 2-diabetes debuterar<br />
med höga blodglukosnivåer; senare övergång till peroral terapi kan dock ske i många fall.
150 fyss – diabetes mellitus – typ 2-diabetes<br />
Effekter av fysisk <strong>aktivitet</strong><br />
Effekt av akut arbete<br />
Hos friska individer leder fysiskt arbete normalt inte till att blodsockerkoncentrationen<br />
förändras, även om maximalt arbete kan leda till ökade blodsockernivåer. Hos personer<br />
med typ 2-diabetes leder dock ofta ett medelhårt till hårt arbete till att blodsockerhalten<br />
sjunker under själva arbetet, en förändring som kan kvarstå upp till ett halvt dygn efter<br />
arbetets slut. I efterförloppet efter ett mycket hårt arbete kan å andra sidan hyperglykemi<br />
uppkomma (16, 17).<br />
Effekt av regelbunden träning<br />
Regelbunden fysisk träning hos typ 2-diabetiker leder till att vävnadernas känslighet för<br />
insulin även i vila ökar. En ökad insulinkänslighet med träning ses även hos icke-diabetiker,<br />
men är av speciellt stor betydelse hos typ 2-diabetiker <strong>och</strong> andra patientgrupper som<br />
normalt har en sänkt insulinkänslighet redan i vila (7, 8, 11–15, 18). Allmänt kan sägas att<br />
in<strong>aktivitet</strong> är en riskfaktor för sänkt insulinkänslighet, <strong>och</strong> därmed även för typ 2-diabetes<br />
<strong>och</strong> det har i flera undersökningar visats att man kan hindra utvecklingen av typ 2-diabetes<br />
genom fysisk träning. Ett intressant fynd är att det föreligger ett omvänt förhållande<br />
mellan daglig energiförbrukning genom fysisk <strong>aktivitet</strong> <strong>och</strong> risken att utveckla typ 2-diabetes<br />
(5). Eftersom typ 2-diabetes är kopplad till en tre till fyra gånger ökad risk för hjärtinfarkt<br />
<strong>och</strong> stroke är det också av vikt att fysisk träning i denna patientgrupp påverkar riskfaktorer<br />
för hjärtsjukdom, exempelvis med en förbättrad blodfettprofil <strong>och</strong> ett sänkt<br />
blodtryck som resultat (11–14, 19, 20). En intressant fråga är om blodsockerkontrollen<br />
påverkas av fysisk träning hos typ 2-diabetiker, eftersom god blodsockerkontroll minskar<br />
de allvarliga senkomplikationerna vid diabetes. På detta område var forskningsdata länge<br />
negativa, men senare studier har visat att, speciellt för yngre åldersgrupper, en förbättrad<br />
blodsockerkontroll kan uppnås med fysisk träning (21).<br />
Indikationer<br />
Primärprevention<br />
Flera randomiserade, prospektiva studier talar för en god primärpreventiv effekt av fysisk<br />
<strong>aktivitet</strong> hos individer med nedsatt glukostolerans. I vissa av dessa studier har regelbunden<br />
motion kombinerats med viktminskning (cirka 5 %), medan andra stora prospektiva<br />
undersökningar har visat diabetespreventiv effekt, oberoende av viktförändring (1–3, 6, 7,<br />
9). En viss uppfattning om den nivå av fysisk <strong>aktivitet</strong> som krävs för att hindra diabetesutveckling<br />
kan erhållas från en nyligen publicerad undersökning (22) där 50 000 kvinnor<br />
följdes mellan 1992 <strong>och</strong>1998 (Nurses´ Health Study). Undersökningen visade en 14 procentigt<br />
minskad risk att utveckla diabetes för varje 2 timmars minskning av dagligt TV-
fyss – diabetes mellitus – typ 2-diabetes 151<br />
tittande; en 7 procentigt minskad risk för varje 2-timmars minskning av dagligt sittande på<br />
arbetet <strong>och</strong> en 12 procentigt minskad risk för varje 2 timmars ökning av dagligt stående<br />
eller gående hemma. Riskminskningen för varje daglig timmas snabb promenad var hela<br />
34 procent. Livsstilsåtgärder med fysisk <strong>aktivitet</strong> <strong>och</strong> kostförändring har i en annan stor<br />
undersökning visat sig vara mer effektiv än farmakologisk behandling med metformin för<br />
att förhindra att personer med försämrad sockertolerans utvecklar diabetes typ 2 (23).<br />
Sekundärprevention<br />
Regelbunden fysisk <strong>aktivitet</strong> är en viktig del av behandlingen av typ 2-diabetes (7, 8,<br />
11–15). Genom att bidra till god metabol kontroll kan utvecklingen av diabetiska senkomplikationer<br />
minskas.<br />
Ordination<br />
Medelintensiv fysisk <strong>aktivitet</strong>, dagligen minst 30 minuters snabb promenad, cykling eller<br />
motsvarande, anpassat till individens allmänna fysiska kondition <strong>och</strong> livsstil. Inkludera<br />
helst uppvärmning <strong>och</strong> nedvarvning med en lägre intensitetsnivå. Ytterligare hälsoeffekter<br />
kan uppnås om detta kombineras med något intensivare träning 2–3 gånger per vecka<br />
såsom motionsgymnastik, tennis, simning, skidåkning med mera.<br />
<strong>Fysisk</strong> <strong>aktivitet</strong> som syftar till viktnedgång ska kombineras med minskat kaloriintag.<br />
Hypoglykemi förekommer sällan i samband med motion <strong>och</strong> därför är extra intag av<br />
kolhydrater inte nödvändigt. Patienter med insulinbehandling eller som tar insulinstimulerande<br />
perorala medel kan dock få hypoglykemi, särskilt om de inte har uttalad<br />
insulinresistens (se vidare under typ 1-diabetes).<br />
Verkningsmekanismer<br />
Blodsockerkoncentrationen förändras oftare i samband med arbete hos personer med typ<br />
2-diabetes än hos icke-diabetiker. Detta hänger samman med att sockerupptaget till<br />
skelettmuskulaturen ökar kraftigt under arbete på grund av en icke-insulinberoende ökad<br />
genomsläpplighet för socker till muskelcellen. Hos friska icke-diabetiska individer kompenseras<br />
skelettmuskulaturens ökade sockerupptag under arbete med en ökad glukosfrisättning<br />
från levern beroende på att hormonet glukagon ökar till följd av arbetet, medan<br />
insulinhalten sjunker. Hos personer med typ 2-diabetes är denna kompensation ibland<br />
otillräcklig ledande till sänkta blodsockervärden, möjligen beroende på att insulinhalten i<br />
blodet ofta är förhöjd hos dessa personer, vilket kan leda till otillräcklig glukosfrisättning<br />
från levern (16–17). Den ökade blodsockerkoncentration som ofta ses hos typ 2-diabetiker<br />
i efterförloppet efter ett hårt arbetspass anses ha samband med kvarstående höga halter av<br />
de så kallade motreglerande hormonen efter arbetet (17).<br />
Den ökade insulinkänsligheten med regelbunden träning kan förklaras av förändringar
152 fyss – diabetes mellitus – typ 2-diabetes<br />
på olika nivåer, exempelvis en ändrad kroppssammansättning med mindre fett <strong>och</strong> mera<br />
muskler, <strong>och</strong> cellulära förändringar i skelettmuskulaturen, som ökade halter av glukostransportproteiner<br />
<strong>och</strong> glykogensyntas (8,18).<br />
Tabell 1. Generella rekommendationer för fysisk <strong>aktivitet</strong> vid Typ 2 Diabetes Mellitus.<br />
Dessa måste anpassas till individens allmänna fysiska kondition, livsstil <strong>och</strong> eventuell förekomst av diabeteskomplikationer<br />
eller andra sjukdomar. Rörande försiktighetsåtgärder, se avsnitten Ordination, Funktionstester<br />
<strong>och</strong> Kontraindikationer. Varje träningspass, förutom bas<strong>aktivitet</strong>, bör inramas av uppvärmnings- <strong>och</strong><br />
avslappningsperioder på c:a 5–10 minuter vardera, innefattande lätt töjning av ev. strama muskler <strong>och</strong><br />
mjukdelar.<br />
Träningsform Exempel på <strong>aktivitet</strong> Frekvens Intensitet Duration<br />
Bas<strong>aktivitet</strong> Promenad, gå i trappor, Varje dag Pratvänlig >30 min<br />
trädgårdsarbete. Det är<br />
30–50% av<br />
dessutom önskvärt att<br />
max. syreupptag;<br />
öka stående-/gåendetid på<br />
12-13 enl.<br />
arbetet <strong>och</strong> i hemmet<br />
Borgskalan<br />
Konditionsträning Stavgång, joggning, 3–5 dagar/vecka Andfådd 20–60 min<br />
cykling, simning,<br />
Börja lätt, trappa<br />
skidor, skridskor,<br />
gradvis upp till<br />
motionsgymnastik/<br />
40–70% av max.<br />
aerobics/dans, syreupptag; 13-16<br />
bollsporter, rodd enl. Borgskalan *<br />
Styrketräning Rörelser med kroppen 2–3 dagar/vecka Till eller nära 8–10 övningar,<br />
som motstånd, muskulär med 8–12<br />
gummiband, vikter, utmattning för repetitioner<br />
vikt/motståndsmaskin varje övning ** i varje övning<br />
*<br />
= (belastningen kan behöva sänkas vid näthinne-, njur- <strong>och</strong> hjärt-kärlkomplikationer samt autonom dysfunktion)<br />
**<br />
= (bytes till lättare övningar vid näthinne-, njur- eller hjärt-kärlkomplikationer)<br />
Funktionstester/behov av hälsokontroll<br />
I vissa fall, särskilt hos äldre patienter eller vid lång diabetesduration, är det lämpligt att<br />
utföra arbetsprov eller annan undersökning för att bedöma kardiellt status. Dessutom bör<br />
man bedöma förekomst av perifer <strong>och</strong> autonom neuropati, dålig känsel, bristande ledfunktion<br />
<strong>och</strong> proliferativ retinopati, liksom njursjukdom. De senare på grund av att stegrat<br />
blodtryck under <strong>aktivitet</strong> eventuellt kan förvärra ögonbesvär <strong>och</strong> njursjukdomens utveckling.<br />
Slutligen bör man undersöka fötterna avseende känsel, snedbelastningar, tryckmärken<br />
<strong>och</strong> hyperkeratoser samt eventuell förekomst av sår.
fyss – diabetes mellitus – typ 2-diabetes 153<br />
Interaktioner med läkemedelsbehandling<br />
<strong>Fysisk</strong> <strong>aktivitet</strong> ökar såväl insulinkänsligheten som insulinoberoende glukosupptag i<br />
muskel <strong>och</strong> förstärker därmed insulineffekten. Detta kan vara av praktisk betydelse hos<br />
vissa patienter som behandlas med insulin eller insulinstimulerande perorala medel.<br />
Kontraindikationer<br />
Relativa<br />
Försiktighet vid samtidig hjärtsjukdom. Vid perifer neuropati finns risk för skador på<br />
fötter <strong>och</strong> leder. Vid proliferativ retinopati finns risk för försämrad ögonstatus (sällsynt).<br />
Vid autonom neuropati kan alltför intensiv fysisk <strong>aktivitet</strong> vara förknippad med risker<br />
(hypotension <strong>och</strong> avsaknad av tidiga varningssignaler vid hjärt-ischemi). Vid njursjukdom<br />
kan höga blodtryck (180–200 mm Hg systoliskt) förvärra sjukdomens utveckling.
154 fyss – diabetes mellitus – typ 2-diabetes<br />
Referenser<br />
1. Boden G. Pathogenesis of type 2 diabetes. Insulin resistance. Endocrinol Metab Clin<br />
North Am 2001;30(4):801-15, v.<br />
2. Gerich JE. Is insulin resistance the principal cause of type 2 diabetes? Diabetes Obes<br />
Metab 1999;1(5):257-63.<br />
3. Sheard NF. Moderate changes in weight and physical activity can prevent or delay the<br />
development of type 2 diabetes mellitus in susceptible individuals. Nutr Rev<br />
2003;61(2):76-9.<br />
4. Ryan AS. Insulin resistance with aging: effects of diet and exercise. Sports Med<br />
2000;30(5):327-46.<br />
5. Perry IJ. Healthy diet and lifestyle clustering and glucose intolerance. Proc Nutr Soc<br />
2002;61(4):543-51.<br />
6. Kriska AM, Blair SN, Pereira MA. The potential role of physical activity in the prevention<br />
of non-insulin-dependent diabetes mellitus: the epidemiological evidence. Exerc<br />
Sport Sci Rev 1994;22:121-43.<br />
7. Ivy JL, Zderic TW, Fogt DL. Prevention and treatment of non-insulin-dependent diabetes<br />
mellitus. Exerc Sport Sci Rev 1999;27:1-35.<br />
8. Ivy JL. Role of exercise training in the prevention and treatment of insulin resistance<br />
and non-insulin-dependent diabetes mellitus. Sports Med 1997;24(5):321-36.<br />
9. Helmrich SP, Ragland DR, Paffenbarger RS, Jr. Prevention of non-insulin-dependent<br />
diabetes mellitus with physical activity. Med Sci Sports Exerc 1994;26(7):824-30.<br />
10. Young JC. Exercise prescription for individuals with metabolic disorders. Practical<br />
considerations. Sports Med 1995;19(1):43-54.<br />
11. Wallberg-Henriksson H, Rincon J, Zierath JR. Exercise in the management of noninsulin-dependent<br />
diabetes mellitus. Sports Med 1998;25(1):25-35.<br />
12. Tudor-Locke CE, Bell RC, Meyers AM. Revisiting the role of physical activity and<br />
exercise in the treatment of type 2 diabetes. Can J Appl Physiol 2000;25(6):466-92.<br />
13. Hamdy O, Goodyear LJ, Horton ES. Diet and exercise in type 2 diabetes mellitus.<br />
Endocrinol Metab Clin North Am 2001;30(4):883-907.<br />
14. Eriksson JG. Exercise and the treatment of type 2 diabetes mellitus. An update. Sports<br />
Med 1999;27(6):381-91.<br />
15. Creviston T, Quinn L. Exercise and physical activity in the treatment of type 2 diabetes.<br />
Nurs Clin North Am 2001;36(2):243-71, vi.<br />
16. Cryer PE, Davis SN, Shamoon H. Hypoglycemia in diabetes. Diabetes Care<br />
2003;26(6):1902-12.<br />
17. Kelley DE, Goodpaster BH. Effects of exercise on glucose homeostasis in Type 2 diabetes<br />
mellitus. Med Sci Sports Exerc 2001;33(6 Suppl):S495-501; discussion S528-9.<br />
18. Borghouts LB, Keizer HA. Exercise and insulin sensitivity: a review. Int J Sports Med<br />
2000;21(1):1-12.<br />
19. Peirce NS. Diabetes and exercise. Br J Sports Med 1999;33(3):161-72; quiz 172-3,<br />
222.
fyss – diabetes mellitus – typ 2-diabetes 155<br />
20. Rigla M, Sanchez-Quesada JL, Ordonez-Llanos J, Prat T, Caixas A, Jorba O, et al.<br />
Effect of physical exercise on lipoprotein(a) and low-density lipoprotein modifications<br />
in type 1 and type 2 diabetic patients. Metabolism 2000;49(5):640-7.<br />
21. Boule NG, Haddad E, Kenny GP, Wells GA, Sigal RJ. Effects of exercise on glycemic<br />
control and body mass in type 2 diabetes mellitus: a meta-analysis of controlled clinical<br />
trials. Jama 2001;286(10):1218-27.<br />
22. Television watching and other sedentary behaviours in relation to risk of obesity and<br />
type 2 diabetes mellitus in women. Jama 2003; 289(14):1785-1791.<br />
23. Diabetes Prevention Program Research Group. Reduction in the incidence of type 2<br />
diabetes with lifestyle intervention or metformin. New Engl J Med 2002; 346(6):393-<br />
403.
156 fyss – diabetes mellitus – typ 2-diabetes
fyss – hjärtrytmrubbningar 157<br />
15. Hjärtrytmrubbningar<br />
Författare<br />
Agneta Ståhle, medicine doktor, specialistsjukgymnast hjärt-kärlsjukdomar<br />
Kardiologiska klinken <strong>och</strong> Enheten för sjukgymnastik,<br />
Karolinska sjukhuset/Karolinska Institutet, Stockholm<br />
Lennart Bergfeldt, professor,<br />
Kardiologiska kliniken, Karolinska sjukhuset/Karolinska Institutet, Stockholm<br />
Sammanfattning<br />
Hjärtrytmrubbningar är en sammanfattande benämning på avvikelser i hjärtats elektriska<br />
impulsbildning <strong>och</strong>/eller fortledning. Inom detta begrepp ryms i ena änden av spektret<br />
extraslag, som oftast inte ger symtom <strong>och</strong> därför uppfattas som normalt i frånvaro av<br />
annan hjärtsjukdom, <strong>och</strong> i den andra änden direkt livshotande kammarrusningar eller<br />
avbrott i impulsbildningen. Många patienter med arytmiproblem har en underliggande<br />
kardiovaskulär sjukdom, såsom hypertoni, kranskärlssjukdom <strong>och</strong>/eller hjärtsvikt, varför<br />
hänsyn måste tas till detta vid förskrivandet av fysisk <strong>aktivitet</strong>. Principerna för fysisk träning<br />
som är tillämpbara för övriga hjärtpatienter är också tillämpbara för patienter med<br />
arytmier. Ordinationen måste alltid innefatta en definiering av frekvens, duration <strong>och</strong><br />
intensitet.<br />
Träningsmetod Intensitet Frekvens Duration<br />
Konditionsträning 50–80% av VO 2<br />
max. * 2–3 ggr/vecka 45–60 minuter<br />
RPE ** 9–15/20<br />
per gång.<br />
Styrketräning 40–60% av ett RM *** 2–3 ggr/vecka 30–40 minuter<br />
8–10 övn. 1–3 ggr med per gång<br />
12–15 rep./set<br />
RPE 11–13/20<br />
Muskulär uthållighetsträning 40–80% av 1 RM *** 2–3 ggr/vecka 45–60 minuter<br />
> 15 rep./set per gång<br />
RPE 9–15/20<br />
*<br />
VO 2 -max. = maximal syreupptagningsförmåga. ** RPE = skattad ansträngningsgrad enligt Borgs RPE-skala.<br />
***<br />
RM = 1epetitionsmaximum. 1 RM motsvarar den största belastningen som kan lyftas genom hela rörelsebanan endast en gång.<br />
Lämpliga <strong>aktivitet</strong>er är raska promenader, joggning, cykling, simning, motionsgymnastik,<br />
vattengymnastik, skidåkning, skridskoåkning, dans, bollspel beroende på intresse. För
158 fyss – hjärtrytmrubbningar<br />
patienter med implanterad defibrillator (ICD) kan <strong>aktivitet</strong>er som joggning i närheten av<br />
högtrafikerade vägar, simning <strong>och</strong> cykling innebära en viss risk att skada sig själv eller<br />
andra då det finns en fördröjning på 10–20 sekunder mellan detektionen av arytmin <strong>och</strong><br />
tillslaget från ICD:n. Även andra patienter kan uppleva yrsel eller medvetanderubbning<br />
<strong>och</strong> träningen måste anpassas med hänsyn till detta.<br />
Definition<br />
Hjärtat är en muskelpump genom vilken blodflödet styrs av klaffar (backventiler).<br />
Förutsättningen för pumparbetet är en elektrisk aktivering (elektromekanisk koppling).<br />
Den har sitt ursprung i hjärtats eget elektriska system bestående av en generator (sinusknutan),<br />
reservgenerator <strong>och</strong> filter mellan förmak <strong>och</strong> kammare (AV-knutan) samt en huvudkabel<br />
(Hisbunt), som grenar upp sig i tre ledningar varav en till den högra <strong>och</strong> två till den<br />
vänstra kammaren. Hjärtat är dessutom ett sekretoriskt organ med hormoner som dels<br />
påverkar hjärtat självt, dels andra organ, exempelvis njurarna.<br />
Hjärtrytmrubbningar är en sammanfattande benämning på avvikelser i hjärtats elektriska<br />
impulsbildning <strong>och</strong>/eller fortledning. Inom detta begrepp ryms i ena änden av spektret<br />
extraslag, som oftast inte ger symtom <strong>och</strong> därför uppfattas som normalt i frånvaro av<br />
annan hjärtsjukdom, <strong>och</strong> i den andra änden direkt livshotande kammarrusningar eller<br />
avbrott i impulsbildningen. Avvikelser i hjärtats elektriska <strong>aktivitet</strong> kan dels ge upphov till<br />
för långsam rytm (bradykardi), dels hjärtrusning (takykardi). Uppskattningsvis har<br />
omkring 1–1,5 procent av befolkningen någon form av hjärtrytmrubbning som någon<br />
gång blir föremål för bedömning <strong>och</strong>/eller behandling. Vanligt förekommande är förmaksflimmer<br />
(cirka 0,5 procent av befolkningen, men cirka 10 procent av befolkningen över 75<br />
år), pacemakerkrävande bradykardi (0,3 procent) <strong>och</strong> attacker av regelbunden förmakstakykardi<br />
(0,5–1 procent av den vuxna befolkningen) medan omfattningen av livshotande<br />
kammarrusningar är svårare att uppskatta. I Sverige får varje år omkring 30 000 personer<br />
diagnosen akut hjärtinfarkt. Mot den bakgrunden är det notabelt att cirka 30 procent av de<br />
personer som dör plötsligt i samband med sin akuta hjärtinfarkt inte tidigare haft symtom<br />
på kranskärlssjukdom.<br />
Orsak<br />
Hjärtrytmrubbningar eller arytmier, som är en annan generell beteckning, kan vara<br />
primära eller sekundära. Primära elektriska problem kan vara medfödda extra banor utanför<br />
retledningssystemet (WPW-syndrom) eller förvärvade extrabanor inne i hjärtats eget<br />
elektriska system (AV-nodal reentry-takykardi). Funktionella <strong>och</strong> strukturella förändringar<br />
i de porer (jonkanaler) som styr flödet av elektriskt laddade partiklar (framförallt<br />
natrium, kalium <strong>och</strong> kalciumjoner) över cellmembranet tillhör också de primära arytmierna.<br />
Exempel på ett sådant sjukdomstillstånd är medfött långt QT-syndrom. Med sekundära<br />
menas rubbningar i hjärtats muskel <strong>och</strong>/eller klaffunktion med konsekvenser för hjärtats<br />
elektriska funktion, men också andra sjukdomar såsom giftstruma kan leda till arytmi.
fyss – hjärtrytmrubbningar 159<br />
Riskfaktorer<br />
När det gäller det medfödda långa QT-syndromet finns en genetisk bakgrund, vilket troligen<br />
inte är fallet för medfödd eller förvärvad extra elektrisk bana i hjärtat. Många patienter<br />
med förmaksflimmer respektive kammararytmier har en underliggande kardiovaskulär<br />
sjukdom, såsom hypertoni <strong>och</strong> kranskärlssjukdom. Eftersom det till åtminstone det sistnämnda<br />
sjukdomstillståndet finns en rad predisponerande faktorer, såsom diabetes, rökning,<br />
övervikt, blodfettrubbningar med mera, måste dessa också betraktas som riskfaktorer<br />
för arytmier.<br />
Patofysiologiska mekanismer<br />
Orsaken till för långsam hjärtrytm (bradykardi) som kräver pacemakerbehandling är lika<br />
ofta rubbningar i sinusknutans funktion (sinusbradykardi, sinuspaus) som hinder för<br />
impulsfortledningen mellan förmak <strong>och</strong> kammare (AV-block). När det gäller snabb<br />
hjärtrytm (takykardi) är den dominerande mekanismen elektrisk cirkelgång (återkopplings-<br />
eller reentry-mekanism). Denna elektriska cirkelgång kan vara relativt stabil, såsom<br />
vid AV-nodal reentry-takykardi <strong>och</strong> WPW-syndrom samt vissa kammartakykardier kring<br />
hjärtinfarktärr, men cirkelgången kan också variera såsom vid förmaksflimmer <strong>och</strong><br />
kammararytmier i relation till medfött eller förvärvat långt QT-syndrom. Det sistnämnda<br />
innefattar effekter av läkemedel samt hjärtmuskelförtjockning till följd av hypertoni,<br />
hjärtsvikt <strong>och</strong> kardiomyopati (sjukdom i hjärtmuskulaturen). Onormal impulsbildning är<br />
mindre vanlig som orsak till förmaksarytmier, men har relevans för initieringen av<br />
kammararytmier när det gäller förvärvat långt QT-syndrom.<br />
Vanligaste symtomen<br />
Hjärtklappning (eller palpitationer) innebär patientens upplevelse av hjärtats rytm, men är<br />
inget säkert symtom på arytmi, då den också förekommer vid sinustakykardi av helt fysiologisk<br />
natur. Plötsligt påkommen hjärtklappning är det dominerande symtomet hos patienter<br />
med takykardier, men som i övrigt är hjärtfriska. Andfåddhet, tryck över bröstet eller<br />
bröstsmärta samt medvetanderubbningar (yrsel <strong>och</strong>/eller svimning) är vanligare vid<br />
hjärtrusningar hos individer med samtidig annan hjärtsjukdom. Vid förmaksflimmer är<br />
nedsatt prestationsförmåga ett vanligt symtom. När det gäller bradykardirelaterade symtom<br />
är plötsligt påkommen medvetanderubbning (svimning, plötslig yrsel) vanligast, men<br />
andfåddhet, trötthet <strong>och</strong> nedsatt prestationsförmåga vid ansträngning är andra vanliga<br />
symtom, som leder patienten till sjukvården.<br />
Hjärtats förmåga att som pump leva upp till varierande krav från kroppen i övrigt<br />
framgår av att den så kallade hjärtminutvolymen, som i vila är 4–5 liter/minut beroende på<br />
kroppsstorlek, under maximal ansträngning kan öka till mellan 25 <strong>och</strong> 30 liter/minut.<br />
Denna förmåga till anpassning beror i första hand på variationer i hjärtfrekvensen, som i<br />
vila vanligtvis är mellan 50 <strong>och</strong> 70 slag/minut till 170–200 slag/minut vid maximal<br />
ansträngning. Hjärtats slagvolym (volymen i varje pumptag) kan öka med cirka 50 pro-
160 fyss – hjärtrytmrubbningar<br />
cent. En annan viktig faktor att beakta i detta sammanhang är att hjärtats egen blodförsörjning<br />
till 85 procent sker i hjärtats elektriska vilofas <strong>och</strong> när pulsen ökar, oavsett orsak, går<br />
detta framför allt ut över hjärtats vilofas. Konkret innebär detta att en för långsam puls<br />
visserligen ger en god fyllnad av kammaren, men en dålig anpassning till ökade krav. En<br />
hög puls minskar däremot fyllnaden <strong>och</strong> ställer stora krav på hjärtmuskelns energiförsörjning,<br />
eftersom varje pumptag kostar energi, samtidigt som tiden för denna energi- <strong>och</strong><br />
syreförsörjning reduceras relativt sett. I båda ändar av detta frekvensspektrum kan livet<br />
hotas. Sammanfattningsvis gäller emellertid att patientens symtom i första hand beror på<br />
hjärtfrekvensen, i andra hand på hjärtfunktionen i övrigt <strong>och</strong> i tredje hand på patientens<br />
allmänna kondition, vilken ju kan variera från tid till annan.<br />
Diagnostik<br />
Manuell pulskontroll, elektrokardiografi (EKG) utfört som vilo-EKG eller bandspelar-<br />
EKG <strong>och</strong> elektrofysiologiska registrerings- <strong>och</strong> stimuleringsmetoder dels från hjärtats<br />
utsida via matstrupen, dels från hjärtats insida via blodkärl, företrädesvis i ljumsken, är<br />
viktiga diagnostiska instrument. Arbetsprovet har en dålig förmåga (sensitivitet) att provocera<br />
(diagnostisera) såväl takykardi som bradykardi, men är en värdefull metod för att<br />
bedöma patientens allmänna kondition <strong>och</strong> eventuell förekomst av kranskärlssjukdom.<br />
Behandling<br />
En korrekt diagnostik är A <strong>och</strong> O vid omhändertagandet av dessa patienter. När väl koppling<br />
mellan rytmrubbning <strong>och</strong> symtom etablerats <strong>och</strong> en gradering av farlighet <strong>och</strong> prognos<br />
skett, kan man inte sällan avstå från annan behandling. När det gäller bradykardier är<br />
ställningstagandet vanligen pacemaker i sekundärprofylaktiskt syfte (när arytmi redan<br />
blivit symtomgivande) <strong>och</strong> mera sällan i primärprofylaktiskt syfte (innan symtom uppträtt).<br />
För takykardier är det vanligen frågan om ingen behandling alls, läkemedelsbehandling,<br />
ablationsbehandling (invasiv kateterteknik vid vilken man värmer bort den elektriska<br />
oroshärden eller banan), operation (exempelvis så kallade Maze- = labyrintoperation vid<br />
förmaksflimmer), eller kombinationer av behandlingar såsom pacemaker + läkemedel,<br />
läkemedel + ablation etcetera. Implanterbar defibrillator (ICD) används dels för att<br />
behandla återfall i kammararytmi, dels för att förebygga plötslig arytmidöd hos högriskpatienter.<br />
Effekter av fysisk <strong>aktivitet</strong><br />
Långtidseffekter<br />
<strong>Fysisk</strong> träning har effekter på det autonoma nervsystemets parasympatiska del, vilket kan<br />
påverka hjärtrytmrubbningar i olika riktningar. En ökad vagal <strong>aktivitet</strong> kan speciellt natte-
fyss – hjärtrytmrubbningar 161<br />
tid ge upphov till såväl sinuspauser som AV-blockeringar, mestadels då i form av AV-block<br />
II av så kallad Wenckebach-typ. Hos en vältränad person saknar denna rytmrubbning<br />
prognostisk betydelse såvida förhållandena under fysisk ansträngning är helt normala (1).<br />
En mindre vanlig undergrupp av förmaksflimmer uppträder framför allt nattetid <strong>och</strong> anses<br />
ha en koppling till vagal dominans. Vid detta tillstånd kan fysisk träning möjligen predisponera,<br />
även om detta inte finns lett i vetenskapligt bevis. I djurexperiment har vagal<br />
<strong>aktivitet</strong> under samtidig sympatikusstimulering <strong>och</strong> arytmiprovokation visats ha en<br />
gynnsam effekt genom att den så kallade fibrilleringströskeln höjs, det blir svårare att<br />
utlösa flimmer. Detta finns emellertid inte övertygande dokumenterat hos människa.<br />
Eftersom en god fysisk kondition kan förbättra toleransen av rubbningar i hjärtats funktion<br />
är en god allmänkondition eftersträvansvärd. Efter mångårig träning på tävlingsnivå är<br />
arytmier relativt vanliga (2), men mekanismen bakom detta är inte klarlagd.<br />
Arytmins effekter<br />
Bradykardibenägenhet är ofta kopplad till oförmåga att adekvat öka pulsen i samband med<br />
ansträngning (kronotrop inkompetens). Detta medför en nedsatt maximal prestationsförmåga.<br />
Vissa takykardier, samt takykardier hos vissa personer, uppträder företrädesvis i<br />
samband med fysisk <strong>och</strong>/eller psykisk ansträngning, vilket patienten vanligtvis har noterat.<br />
I samband med takykardin sjunker då som regel prestationsförmågan.<br />
Indikationer<br />
Eftersom en god fysisk kondition kan förbättra toleransen för rubbningar i hjärtats funktion,<br />
är det särskilt viktigt med regelbunden fysisk <strong>aktivitet</strong> för denna grupp av patienter,<br />
gärna med sikte på uthållighetsträning. Ofta har arytmibenägenheten, om denna funnits<br />
under en längre tid, påverkat den fysiska <strong>aktivitet</strong>snivån negativt, det vill säga patienten<br />
törs inte anstränga sig av rädsla för att provocera en arytmi eller drabbas av andra symtom<br />
under ansträngningen såsom yrsel <strong>och</strong> svimning, med dekonditionering som följd. Här är<br />
det speciellt viktigt med övervakad träning under den första tiden <strong>och</strong> då gärna hos en<br />
sjukgymnast specialiserad på hjärtsjukdomar.<br />
Ordination<br />
Principerna för fysisk träning som är tillämpbara för övriga hjärtpatienter är också tillämpbara<br />
för patienter med arytmier. Ordinationen måste alltid innefatta en definiering av<br />
frekvens, duration <strong>och</strong> intensitet. Många patienter med arytmiproblem har således annan<br />
underliggande hjärtsjukdom, såsom hjärtsvikt <strong>och</strong>/eller kranskärlssjukdom, varför hänsyn<br />
måste tas även till detta vid ordination av fysisk <strong>aktivitet</strong> <strong>och</strong> träning (3). Se vidare under<br />
kapitlet om hjärtsvikt respektive kranskärlssjukdom.<br />
Den generella målsättningen med fysisk träning vid hjärtsjukdom är att förbättra konditionen<br />
genom att belasta den centrala cirkulationen. Vad gäller den centrala cirkulationen<br />
är träningen effektiv <strong>och</strong> mindre ansträngande om så stora muskelgrupper som möjligt
162 fyss – hjärtrytmrubbningar<br />
är engagerade i träningen. Ett effektivt <strong>och</strong> skonsamt sätt är att bedriva träningen i intervaller,<br />
där en växling sker mellan hårdare <strong>och</strong> lättare intervaller om 3–5 minuter (4). För att<br />
förbättra konditionen hos friska tidigare fysiskt inaktiva personer tycks en träningsintensitet<br />
på cirka 50 procent av individens maximala syreupptagningsförmåga (vilket<br />
motsvaras av en lätt till måttlig andfåddhet) under 30 minuter 3 gånger per vecka vara fullt<br />
tillräcklig för att uppnå en förbättring på mellan 5–10 procent (5). Varje träningspass ska<br />
alltid inledas med en uppvärmningsfas <strong>och</strong> avslutas med en relativt lång nedvarvningsfas,<br />
oavsett vilken <strong>aktivitet</strong> det rör sig om. Nedvarvningsfasen är extra viktig för patienter med<br />
arytmiproblem, då arytmier oftare förekommer i denna fas av träningen (3, 6).<br />
Intervallträningsprincipen bör tillämpas såväl vid gruppgymnastik som vid cykelträning,<br />
vattengymnastik <strong>och</strong> andra träningsformer.<br />
All träning påbörjas med successiv uppvärmning under 6–10 minuter med en intensitet<br />
upp till 50 procent av maximal förmåga <strong>och</strong> med en ansträngningsgrad av ”mycket lätt till<br />
lätt”, vilket motsvarar 9–11 skattad enligt Borgs RPE-skala (7). Efter uppvärmningen följer<br />
tre belastande arbetspass på 4–5 minuter med en intensitet upp till 50–80 procent av<br />
maximal förmåga <strong>och</strong> med en ansträngningsgrad av ”något ansträngande till ansträngande”,<br />
motsvarande 13–15 på RPE-skalan. Mellan varje belastande intervall följer lättare<br />
träning under 4–5 minuter med en intensitet upp till 50 procent av maximal förmåga <strong>och</strong><br />
med en ansträngningsgrad av 9–11 på RPE-skalan. All träning avslutas med successiv nedvarvning<br />
<strong>och</strong> stretching under minst 6 helst 10 minuter.<br />
I en övervakad träning ingår det att individuellt anpassa såväl belastningen som tiden<br />
för densamma under själva träningsperioden. För patienter med arytmiproblem kan det<br />
vara en fördel att först förlänga det belastande intervallet med 2–3 minuter innan belastningsnivån<br />
höjs, det vill säga träning i något längre pass än ovan nämnda.<br />
Styrketräning, som tidigare ansågs kontraindicerad på kranskärls- respektive<br />
hjärtsviktspatienter, har i senare studier visat sig vara ett både säkert <strong>och</strong> effektivt sätt att<br />
träna (8, 9). Förutsättningen är att belastningen inte överstiger 60 procent av ett RM (RM =<br />
repetitionsmaximum, det vill säga den tyngd som kan lyftas genom hela rörelsebanan en<br />
gång) <strong>och</strong> att antalet repetitioner per set är något fler (12–15) än vid traditionell styrketräning.<br />
Styrketräning måste ibland föregå annan träning för att möjliggöra konditionsträning,<br />
såsom raska promenader. Ett exempel på detta är träning av hjärtsviktspatienter, som<br />
kan ha en så försvagad muskulatur att lättare styrketräning, eller perifer muskulär träning<br />
(fokus på uthållighetsträning), är den enda form av träning som initialt tolereras av patienten.<br />
Belastningsnivån i den muskulära uthållighetsträningen kan bestämmas med hjälp av<br />
Borgs RPE-skala eller genom att fastställa ett RM; antalet repetitioner bör här vara fler än<br />
15 vid varje set, se vidare kapitlet om hjärtsvikt.<br />
Med en relativt hög belastning når man snabbare den fysiska träningens gynnsamma<br />
effekter, men inte alla äldre eller patienter med samtidig hjärtsvikt klarar tyngre belastning.<br />
För dessa bör man parallellt bedöma såväl den centrala som den perifera ansträngningsgraden.<br />
Man väljer här en lägre central belastning (intensitet upp till 50–60 procent<br />
av maximal förmåga, ansträngningsgrad 10–11 på RPE-skalan), men man kan ha en högre<br />
intensitet i det perifera arbetet (ansträngningsgrad 13–15 på RPE-skalan).
fyss – hjärtrytmrubbningar 163<br />
Tabell 1. Beskrivning av träningsmetoder för patienter med hjärtrytmrubbningar<br />
Träningsmetod Intensitet Frekvens Duration<br />
Konditionsträning 50–80% av VO 2<br />
max. * 2–3 ggr/vecka 45–60 minuter<br />
RPE ** 9–15/20<br />
per gång.<br />
Styrketräning 40–60% av ett RM *** 2–3 ggr/vecka 30–40 minuter<br />
8–10 övn. 1–3 ggr med per gång<br />
12–15 rep./set<br />
RPE 11–13/20<br />
Muskulär uthållighetsträning 40–80% av 1 RM *** 2–3 ggr/vecka 45–60 minuter<br />
> 15 rep./set per gång<br />
RPE 9–15/20<br />
*<br />
VO 2 -max. = maximal syreupptagningsförmåga. ** RPE = skattad ansträngningsgrad enligt Borgs RPE-skala.<br />
***<br />
RM = 1epetitionsmaximum. 1 RM motsvarar den största belastningen som kan lyftas genom hela rörelsebanan endast en gång.<br />
Valet av <strong>aktivitet</strong> ska alltid föregås av en anamnes på fysisk <strong>aktivitet</strong> där hänsyn tas till<br />
aktuell konditionsnivå, intresse <strong>och</strong> förutsättningar. Muskulär träning med inriktning på<br />
<strong>aktivitet</strong>er i det dagliga livet kan vara till särskild nytta för äldre, då den sviktande muskeluthålligheten<br />
<strong>och</strong> styrkan kan vara ett hot mot möjligheten att förbli socialt oberoende <strong>och</strong><br />
att leva ett självständigt liv. Motionsträningen, som kan bedrivas i form av raska promenader,<br />
joggning, cykling, simning, motionsgymnastik, vattengymnastik, skidåkning,<br />
skridskoåkning, dans, bollspel beroende på intresse, bör omfatta 45–60 minuters träning<br />
2–3 gånger per vecka. För patienter med implanterad defibrillator (ICD) kan <strong>aktivitet</strong>er<br />
som joggning i närheten av högtrafikerade vägar, simning <strong>och</strong> cykling innebära en viss risk<br />
att skada sig själv eller andra då det finns en fördröjning på 10–20 sekunder mellan detektionen<br />
av arytmin <strong>och</strong> tillslaget från ICD:n (3). Även andra patienter kan uppleva yrsel<br />
eller medvetanderubbning <strong>och</strong> träningen måste anpassas med hänsyn till detta.<br />
All träning bör kompletteras med daglig fysisk <strong>aktivitet</strong> om minst 30 minuter, som inte<br />
behöver vara ansträngande <strong>och</strong> inte heller sammanhängande <strong>och</strong> som kan vara allt ifrån<br />
rutinmässigt förflyttande till promenader <strong>och</strong> gång i trappor (10, 11). Målet är att uppnå en<br />
daglig energiförbrukning om minst 660 kJ (ca 150 kcal), vilket har dokumenterade hälsoeffekter<br />
(11).<br />
Verkningsmekanismer<br />
Minskad hjärtfrekvensvariabilitet är en riskfaktor för arytmirelaterad död hos postinfarktpatienter<br />
(12). Konditionsträning av patienter med kranskärlssjukdom leder till ökad hjärtfrekvensvariabilitet<br />
som uttryck för en relativ ökning av den parasympatiska <strong>aktivitet</strong>en<br />
(13). Det är emellertid ännu inte visat om sådan träning minskar arytmirisken.
164 fyss – hjärtrytmrubbningar<br />
Funktionstester<br />
Sjukhistoria (anamnes) <strong>och</strong> kroppsundersökning kompletterad med EKG är ett minimikrav<br />
före träningsstart. Vid misstanke om någon kardiovaskulär rubbning eller inför träning<br />
med syfte på tävling rekommenderas ekokardiografisk undersökning för att påvisa<br />
eventuell strukturell hjärtsjukdom <strong>och</strong> bedöma kammarfunktionen. Ekokardiografi ska<br />
kompletteras med arbets-EKG som ger en allmän funktionsbedömning, men samtidigt<br />
också en viss uppfattning om arytmibenägenhet i samband med maximal ansträngning.<br />
All träning hos sjukgymnast bör föregås av någon form av belastningstest, där den allmänna<br />
konditionen <strong>och</strong> funktionsförmågan värderas inför val av träningsnivå; arbets-EKG<br />
rekommenderas <strong>och</strong> ska utföras med aktuell medicinering.<br />
Interaktioner med läkemedelsbehandling<br />
Betablockerare <strong>och</strong> vissa kalciumantagonister (verapamil, diltiazem) är negativt kronotropa,<br />
det vill säga leder till en sänkt vilopuls samt reducerad maximal puls. Detta begränsar<br />
som regel den maximala prestationsförmågan, men läkemedlen som sådana utgör inte<br />
en särskild risk i samband med ansträngning. Den underliggande behandlingsindikationen<br />
(sjukdomen i fråga) är avgörande för om individuell konsultation behövs. När det gäller<br />
alla andra anti-arytmiska läkemedel krävs individuell konsultation.<br />
Kontraindikationer<br />
Generellt gäller att anpassa art <strong>och</strong> grad/intensitet av träning till individens förutsättningar.<br />
Absoluta kontraindikationer<br />
Absoluta kontraindikationer är ansträngningsprovocerade kammararytmier respektive<br />
förmaksarytmier med hög hjärtfrekvens (> 180–200 slag/minut), liksom nydebuterad ej<br />
utredd arytmi.<br />
Relativa kontraindikationer<br />
Toleransen för arytmier reduceras generellt om patienten är hypoglykemisk (sänkt blodsockerhalt)<br />
<strong>och</strong>/eller dehydrerad. Dessa faktorer är därför viktiga att beakta vid all form av<br />
träning <strong>och</strong> i synnerhet hos hjärtsjuka patienter inklusive de med isolerade elektriska rubbningar.<br />
Risker<br />
Hypotension med medvetanderubbning <strong>och</strong> i värsta fall hjärtstopp.
fyss – hjärtrytmrubbningar 165<br />
Referenser<br />
1. Bergfeldt L. Atrioventricular conduction disturbances. Cardiac Electrophysiology<br />
Review1997;1:15-21.<br />
2. Jensen-Urstad K, Bouvier F, Saltin B, Jensen-Urstad M. High prevalence of arrhythmias<br />
in elderly male athletes with a lifelong history of regular strenuous exercise. Heart<br />
1998;79:161-4.<br />
3. Pashkow FJ, Schweikert RA, Wilkoff BL. Exercise testing and training in patients with<br />
malignant arrhythmias. Exerc Sport Sci Rev 1997;25:235-69.<br />
4. Åstrand P-O, Rodahl K. Textbook of work physiology. 3rd ed. Singapore: McGraw-<br />
Hill Co; 1986.<br />
5. Pollock ML. The quantification of endurance training program. In: Wilmore JH, editor.<br />
Exercise and sport sciences review. New York: Academic Press Inc; 1973. p 155.<br />
6. Dimsdale JE, Hartley LH, Guiney T, Ruskin JN, Greenblatt D. Postexercise peril.<br />
Plasma catecholamines and exercise. JAMA 1984;251:630-2.<br />
7. Borg G. Perceived exertion as an indicator of somatic stress. Scand J Rehab Med<br />
1970;2:92-8.<br />
8. McCartney N. Role of resistance training in heart disease. Med Sci Sports Exerc<br />
1998;30:S396-402.<br />
9. McCartney N. Acute responses to resistance training and safety. Med Sci Sports Exerc<br />
1999;31:31-7.<br />
10. U.S. Department of health and human services. Physical activity and health: A report<br />
of the Surgeon General. Atlanta, U.S: Department of health and human services,<br />
Centers for disease control and prevention, National center for chronic disease prevention<br />
and health promotion; 1996.<br />
11. Lee IM, Sesso HD, Paffenbarger RSJ. Physical activity and coronary heart disease risk<br />
in men: Does the duration of exercise episodes predict risk? Circulation 2000;<br />
102:981-6.<br />
12. Kleiger RE, Miller JP, Bigger JTJ, Moss AJ, The multicenter post-infarction research<br />
group. Decreased heart rate variability and its association with increased mortality<br />
after acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1987;59:256-62.<br />
13. Ståhle A, Nordlander R, Bergfeldt L. Aerobic group training improves exercise capacity<br />
and heart rate variability in elderly patients with a recent coronary event. Eur Heart J<br />
1999;20:1638-46.
166 fyss – hjärtrytmrubbningar
fyss – hjärtsvikt 167<br />
16. Hjärtsvikt<br />
Författare<br />
Åsa Cider, medicine licentiat, specialistsjukgymnast,<br />
Sahlgrenska universitetssjukhuset/Sahlgrenska, Göteborg<br />
Raija Tyni-Lenné, medicine doktor, specialistsjukgymnast,<br />
Huddinge universitetssjukhus AB, Stockholm<br />
Maria Schaufelberger, medicine doktor, överläkare,<br />
Sahlgrenska universitetssjukhuset/Östra, Göteborg<br />
Sammanfattning<br />
Nedsatt fysisk prestationsförmåga är vanlig hos patienter med kronisk hjärtsvikt <strong>och</strong> har en<br />
multifaktoriell genes. Förändringar i periferin snarare än vänsterkammarfunktionen är<br />
troligen avgörande för den nedsatta fysiska prestationsförmågan. Det senaste decenniets<br />
forskning har visat att fysisk träning klart förbättrar funktionen hos patienter med hjärtsvikt<br />
varför fysisk träning i dag bör erbjudas dessa patienter som del i behandlingen (1– 4).<br />
Nedan följer en beskrivning av olika träningsmetoder som har undersökts i vetenskapliga<br />
studier hos patienter med kronisk hjärtsvikt samt förslag på intensitet, frekvens<br />
<strong>och</strong> duration.<br />
Träningsmetod Intensitet Frekvens Duration<br />
Konditionsträning 40–80 % av VO 2<br />
-max * En gång/vecka till 10–60 minuter/gång<br />
flera ggr/dag<br />
Perifer/lokal 35–80 % av 1 RM ** 2 ggr/vecka till 15–60 minuter/gång<br />
muskelträning<br />
1 ggr/dag<br />
Andningsmuskelträning 30 % av maximalt 3 ggr/vecka 30–60 minuter/gång<br />
inspiratoriskt tryck till dagligen<br />
*<br />
VO 2<br />
-max = maximal syreupptagningsförmåga<br />
**<br />
RM = repetitionsmaximum. 1 RM motsvarar den största belastningen som kan lyftas genom hela rörelsebanan endast 1 gång.<br />
Lämpliga <strong>aktivitet</strong>er är konditionsträning, exempelvis i form av promenader, gymnastik,<br />
cykelträning i kombination med perifer muskelträning med exempelvis träningsband, så<br />
kallade Thera-Band. Den sistnämnda träningsformen är speciellt lämplig vid uttalad nedsättning<br />
av den fysiska prestationsförmågan.<br />
En lätt till måttlig ansträngningsgrad liksom lätt till måttlig andfåddhet är lämplig som<br />
belastningsnivå under träningspasset.
168 fyss – hjärtsvikt<br />
Patienter med stabil hjärtsvikt med dominerande systolisk dysfunktion i NYHA-klass<br />
(I)-II-III är de patienter som lämpar sig för fysisk träning. Innan träning inleds på egen<br />
hand bör kontakt tas med inom området kunnig sjukgymnast för uppläggning av lämpligt<br />
träningsprogram.<br />
Definition<br />
Syndromet hjärtsvikt har definierats på en rad olika sätt där inget är heltäckande (5). En<br />
vanlig definition är: Hjärtsvikt är ett tillstånd då hjärtats pumpförmåga inte motsvarar de<br />
metabola kraven från perifera vävnader.<br />
Orsak<br />
I västvärlden är ischemisk hjärtsjukdom <strong>och</strong> hypertoni dominerande orsaker till hjärtsvikt<br />
(6, 7). Andra etiologiska faktorer är diabetes, klaffsjukdom, endokrin rubbning, toxisk<br />
påverkan, takyarytmi <strong>och</strong> systemsjukdom. Dessutom finns en idiopatisk form.<br />
Förekomst<br />
Prevalensen av hjärtsvikt varierar mellan 0,3–2 procent i olika material <strong>och</strong> ökar med stigande<br />
ålder (7–9) för att vid 80 års ålder vara cirka 10 procent. Incidensen av hjärtsvikt är<br />
också åldersberoende <strong>och</strong> varierar mellan en till fem nya fall per 1 000 individer <strong>och</strong> år (7).<br />
Patofysiologi<br />
Reducerad hjärtmuskelvävnad <strong>och</strong> kontraktilitet minskar slagvolymen i vila. Som kompensation<br />
för bortfallet av myokardceller aktiveras det neuroendokrina systemet genom<br />
ökad sympatikus<strong>aktivitet</strong> <strong>och</strong> aktivering av renin-angiotensinsystemet. Detta leder till<br />
remodellering både i hjärtat <strong>och</strong> det perifera vaskulära systemet, progressiv försvagning av<br />
arteriella <strong>och</strong> kardiopulmonella baroreflexer <strong>och</strong> nedreglering av betareceptorer i hjärtat.<br />
Den parasympatiska hjärt<strong>aktivitet</strong>en är också sänkt. Orsaken till den reducerade arbetskapaciteten<br />
vid hjärtsvikt är komplex. Hemodynamiska variabler i vila är dåligt korrelerade<br />
till maximal arbetskapacitet (10) medan korrelationen under arbete är god (11). Faktorer i<br />
skelettmuskulaturen har sannolikt stor betydelse för den reducerade arbetskapaciteten<br />
(12). Perifert blodflöde är sänkt på grund av minskad hjärtminutvolym <strong>och</strong> ökad perifer<br />
vaskulär resistans vilket medieras via förändrad endotelfunktion <strong>och</strong> direkt via vasoaktiva<br />
substanser (13–15). Ergoreceptorer i muskel, vilka aktiveras under fysisk träning, kontrollerar<br />
det sympatiska kärlkonstriktionssvaret (16). Den perifera muskelmassan är också<br />
minskad (17). Skelettmuskulaturen uppvisar sänkt styrka <strong>och</strong> uthållighet (18, 19) liksom<br />
inre förändringar i muskulaturen, såsom förändrad fibersammansättning <strong>och</strong> minskad<br />
oxidativ kapacitet (13, 20). Om dessa förändringar är betingade av fysisk in<strong>aktivitet</strong> eller<br />
är en konsekvens av hjärtsviktssyndromet i sig diskuteras (18).
fyss – hjärtsvikt 169<br />
Diagnos <strong>och</strong> symtom<br />
Diagnoskriterier som rekommenderas av The Task Force on Heart Failure of the European<br />
Society of Cardiology (21) är följande:<br />
1. Symtom förenliga med hjärtsvikt i vila eller under arbete.<br />
2. Objektiva tecken på hjärtdysfunktion i vila.<br />
3. Förbättring av symtom efter behandling riktad mot hjärtsvikt.<br />
Punkt 1 <strong>och</strong> 2 ska vara uppfyllda. Punkt 3 stärker diagnosen i tveksamma fall.<br />
Trötthet, andfåddhet <strong>och</strong> nedsatt fysisk prestationsförmåga är kardinalsymtom vid<br />
hjärtsvikt. Funktionsförmågan klassificeras ofta genom New York Heart Associations<br />
klassificering (NYHA) (22). Typiska tecken på hjärtsvikt är lungrassel, takykardi, tredje<br />
hjärtton, perifera ödem, leverförstoring <strong>och</strong> halsvenstas.<br />
Hjärtsvikt kan orsakas av systolisk <strong>och</strong>/eller diastolisk dysfunktion. Vid systolisk dysfunktion<br />
är kammarens pumpförmåga nedsatt. Systolisk funktion mäts vanligen som ejektionsfraktion<br />
(det vill säga slagvolymen i förhållande till den totala diastoliska volymen).<br />
Diastolisk dysfunktion kännetecknas av typiska symtom eller tecken på hjärtsvikt trots<br />
normal ejektionsfraktion, med samtidiga tecken på nedsatt eftergivlighet i myokardiet.<br />
Diagnosen för systolisk <strong>och</strong>/eller diastolisk dysfunktion ställs med hjälp av anamnes,<br />
klinisk undersökning, ultraljud av hjärtat, röntgen <strong>och</strong> laboratorieprover. Arbetsprov har<br />
begränsat diagnostiskt värde vid hjärtsvikt men ett normalt arbetsprov hos obehandlad<br />
patient utesluter diagnosen (21).<br />
Prognos<br />
Prognosen är dålig med en femårsöverlevnad på cirka 50 procent. Ju mer symtom patienten<br />
har, desto sämre är prognosen (7).<br />
Kort om nuvarande behandlingsprinciper<br />
Vanligaste använda mediciner vid behandlingen av hjärtsvikt är diuretika, digitalis <strong>och</strong><br />
ACE-hämmare. Dessa används främst i symtomlindrande syfte. ACE-hämmare har förutom<br />
symtomlindring också en prognostisk effekt. Betablockerare har en prognostisk <strong>och</strong><br />
symtomatisk effekt vid måttlig <strong>och</strong> svår hjärtsvikt. Hos patienter med svår hjärtsvikt har<br />
spironolakton en prognostiskt gynnsam effekt.
170 fyss – hjärtsvikt<br />
Effekter av fysisk <strong>aktivitet</strong><br />
Akuta effekter av konditionsträning<br />
Hos personer med hjärtsvikt kan maximala syreupptagningsförmågan (VO 2<br />
-max) vara<br />
30–40 procent lägre vid armarbete, cykling <strong>och</strong> gång än hos friska individer (23). Maximal<br />
hjärtminutvolym är också sänkt beroende på sänkt maximal slagvolym <strong>och</strong> en bristande<br />
förmåga att öka pulsen normalt (24, 25). Systoliskt blodtryck ökar inte normalt (26)<br />
medan sympatikus<strong>aktivitet</strong>en ökar mera under arbete hos patienter med hjärtsvikt än hos<br />
friska (27, 28).<br />
Andningsminutvolymen (VE) är ökad hos patienter med hjärtsvikt vid varje given<br />
belastning jämfört med friska. Vid maximalt arbete är dock VE cirka 50 procent av predikterat<br />
värde, vilket talar för att detta inte är begränsande för arbetsförmågan (29).<br />
Förhållandet mellan totalventilation <strong>och</strong> koldioxidproduktion (VE/VCO 2<br />
) är ökat <strong>och</strong> andfåddhet<br />
är oftast en begränsande faktor vid fysisk <strong>aktivitet</strong> hos dessa patienter.<br />
Den perifera resistansen under arbete minskar hos patienter med hjärtsvikt men är fortfarande<br />
högre än hos friska. Blodflödet i skelettmuskulaturen ökar normalt vid konditionsträning.<br />
Vid hjärtsvikt är blodflödet till arbetande muskulatur reducerat när stor muskelmassa<br />
är involverad som vid konditionsträning (14). Detta resulterar i anaerob metabolism<br />
tidigt under den fysiska <strong>aktivitet</strong>en (30). Normalt blodflöde kan däremot upprätthållas om<br />
arbetet sker med tillräckligt liten muskelmassa (31).<br />
Akuta effekter av muskulär träning<br />
Isometrisk muskelträning (statisk träning)<br />
Hos friska är blodflödet i skelettmuskulatur vid en isometrisk kontraktion hämmat<br />
beroende på ett ökat intramuskulärt tryck, vilket komprimerar blodkärlen (32). Under<br />
isometriskt arbete ökar hjärtfrekvens samt systoliskt <strong>och</strong> diastoliskt blodtryck mera hos<br />
patienter med hjärtsvikt än hos friska personer (33). Den ökade ”afterload” (= det tryck<br />
respektive kammare utsätts för under ejektionsfasen, det vill säga utdrivningsmotståndet)<br />
som isometriskt arbete resulterar i skulle möjligen kunna vara skadligt för patienter med<br />
hjärtsvikt. Det finns dock två svenska studier där man testat patienter med hjärtsvikt<br />
isometriskt utan att patienterna fått några komplikationer (19, 34).<br />
Isotonisk muskelträning (dynamisk träning)<br />
Träning i form av exempelvis benpress vid 60 till 80 procent av maximum ger inte större<br />
påverkan på hemodynamiska variabler än cykelträning. Det ger inte heller någon negativ<br />
effekt på vänsterkammarfunktionen (35).<br />
Långtidseffekter<br />
Konditionsträning <strong>och</strong> muskulär träning<br />
Långtidseffekter av fysisk träning hos patienter med hjärtsvikt är i många avseenden i linje
fyss – hjärtsvikt 171<br />
med vad som uppmätts hos friska personer <strong>och</strong> hjärtsjuka patienter utan hjärtsvikt (32,<br />
36). De studerade träningsmetoderna har varit centralcirkulatorisk träning, speciellt cykelträning,<br />
men också gymnastik, promenader samt perifer muskulär träning. Tabell 1 anger<br />
resultat angående centralcirkulatorisk <strong>och</strong> muskulär träning.<br />
Effekten på respiratoriska variabler <strong>och</strong> funktionsförmåga varierar i studierna av andningsmuskelträning<br />
(37, 38).<br />
Tabell 1. Långtidseffekter av aerob centralcirkulatorisk träning samt perifer muskulär uthållighetsträning av<br />
patienter med kronisk hjärtsvikt<br />
Effektvariabel Resultat Referens Effektvariabel Resultat Referens<br />
VO 2<br />
-max 3, 4, 36, 44, Sympaticus<strong>aktivitet</strong> 3, 4, 44, 60<br />
47, 55–64<br />
➞<br />
Arbetsbelastning Muskelblodflöde 58, 66<br />
watt 3, 4, 36, 47 Oxidativ kapacitet 47, 48, 58, 66<br />
55–9, 61 Kapillarisering 18, 58, 66<br />
arbetstid 3, 4, 56–9,61 Muskelfiberyta 58, 66, 48<br />
➞<br />
➞<br />
Hjärtfrekvens<br />
Muskulär<br />
vila 39, 58 styrka 3, 48, 56, 61<br />
➞➞ 55 uthållighet 3, 34, 48, 61<br />
maximal39, 55<br />
➞<br />
➞<br />
Slagvolym Endoteloberoende 50<br />
vila 57–61 <strong>och</strong><br />
arbete 57–61 endotelberoende 50<br />
vaskulär funktion<br />
➞➞<br />
Hjärtminutvolym Dyspné 59, 60, 61<br />
arbete 59, 64 Trötthet 59, 60<br />
➞<br />
Ejektionsfraktion * 59 NYHA-klass 58<br />
61<br />
➞<br />
Blodtryck systoliskt Sex minuters 36, 44, 47, 55, 62<br />
vila ➞➞ 4, 47 gångtest<br />
arbete 4<br />
➞<br />
Andningsminut- 59 Livskvalitet 3, 44, 46, 47,5 9,61 ,62<br />
volym ➞➞ 34, 67<br />
➞<br />
➞<br />
➞<br />
➞ ➞<br />
➞<br />
➞➞<br />
➞<br />
➞<br />
➞ ➞<br />
➞<br />
➞<br />
➞<br />
Mortalitet 41<br />
➞<br />
➞<br />
= ökning ➞ = ingen förändring = minskning<br />
*<br />
Ejektionsfraktion = slagvolymen i förhållande till den totala diastoliska volymen.<br />
➞<br />
➞<br />
Indikationer<br />
Patienter med stabil hjärtsvikt med dominerande systolisk dysfunktion i NYHA-klass (I)-<br />
II-III. Erfarenheter av träning av patienter i NYHA klass IV <strong>och</strong> patienter med diastolisk<br />
dysfunktion är liten.
172 fyss – hjärtsvikt<br />
Primärprevention<br />
Träning av patienter med asymtomatisk vänsterkammardysfunktion efter hjärtinfarkt har<br />
visat sig öka arbetsförmågan <strong>och</strong> hjärtminutvolymen (39, 40). Om träning av patienter med<br />
asymtomatisk vänsterkammardysfunktion kan förebygga utveckling av hjärtsvikt är inte<br />
känt.<br />
Sekundärprevention<br />
<strong>Fysisk</strong> träning förbättrar flera av de patofysiologiska fynd som hjärtsviktssjukdomen medför.<br />
Om mortalitet <strong>och</strong> morbiditet påverkas av längre tids träning är hittills endast belyst i en studie<br />
med relativt få patienter där dock träning visade sig ha positiva effekter (41). Träning har positiva<br />
effekter på bakomliggande komorbida faktorer såsom diabetes <strong>och</strong> hypertoni (42, 43).<br />
Ordination<br />
Olika typer av fysisk träning<br />
Centralcirkulatorisk konditionsträning, perifer/lokal muskelträning samt andningsträning<br />
är de metoder som är utvärderade (tabell 2).<br />
Centralcirkulatorisk träning, vilken är den mest undersökta, innebär att stora muskelgrupper<br />
engageras samtidigt som vid exempelvis cykelträning, promenader <strong>och</strong>/eller gymnastik (44).<br />
Tabell 2. Beskrivning av träningsmetoder som har undersökts i olika vetenskapliga studier hos patienter med<br />
kronisk hjärtsvikt<br />
Träningsmetod Intensitet Frekvens Duration<br />
Konditionsträning 40–80 % av VO 2<br />
-max * En gång/vecka till 10–60 minuter/gång<br />
(10–15, Borgs RPE-skala) flera ggr/dag<br />
Perifer/lokal 35–80 % av 1 RM ** 2 ggr/vecka till 15–60 minuter/gång<br />
muskelträning<br />
1 gång/dag<br />
Andningsmuskelträning 30 % av maximalt 3 ggr/vecka 30–60 minuter/gång<br />
inspiratoriskt tryck till dagligen<br />
*<br />
VO 2<br />
-max = maximal syreupptagningsförmåga.<br />
**<br />
RM = repetitionsmaximum. 1 RM motsvarar den största belastningen som kan lyftas genom hela rörelsebanan endast 1 gång.<br />
Vid perifer muskelträning tränas skelettmuskeln lokalt på en förhållandevis hög belastningsnivå.<br />
Tekniker för perifer/lokal muskulär träning är uthållighetsträning med olika<br />
typer av vikter <strong>och</strong> gummiband, till exempel Thera-Band (HCM, Hygenic Corporation,<br />
Malaysia) (3, 18, 34, 36, 45–50).
fyss – hjärtsvikt 173<br />
Andningsträning har bestått av både inspiratorisk <strong>och</strong> expiratorisk motståndsträning<br />
(37, 38).<br />
I de studier som hittills är gjorda finns en stor variation både när det gäller intensitet, duration<br />
<strong>och</strong> frekvens av träningen. Betydelsefullt är om patienten tränas inneliggande på sjukhus,<br />
polikliniskt eller i hemmet. Träningsintensiteten bör vara måttlig, det vill säga mindre än 70<br />
procent av VO 2<br />
-max (motsvarande 13 enligt Borgs RPE-skala). Två till tre träningstillfällen<br />
per vecka är lämpligt vid poliklinisk träning medan hemträning <strong>och</strong> träning på sjukhus kan<br />
bedrivas mer frekvent. Empiriskt anses att patienter med svårare hjärtsvikt (NYHA III)<br />
behöver en längre rehabiliteringsperiod än exempelvis patienter med ischemisk hjärtsjukdom<br />
utan hjärtsvikt för att erhålla en god vana att införliva träning i sitt dagliga liv. Individuellt<br />
avpassade träningsprogram med hänsyn tagen till funktionsförmåga <strong>och</strong> tid för återhämtning<br />
är mycket väsentligt för denna patientgrupp (51, 52). Med tanke på sjukdomens patologi är<br />
troligen både centralcirkulatorisk träning <strong>och</strong> perifer muskelträning viktig. Perifer muskelträning<br />
utförd i sekvenser är troligen värdefull för patienter med mer avancerad hjärtsvikt för<br />
att återfå förlorad muskelmassa. Detta är ett viktigt steg innan ett träningsprogram som<br />
engagerar central cirkulation påbörjas (51). Det är angeläget för patienternas funktionsförmåga<br />
att inte enbart benmuskulaturen utan även arm- <strong>och</strong> bålmuskulatur tränas (47). Patienter i<br />
funktionsklass III bör alltid remitteras till sjukgymnast för en individuellt avpassad träningsuppläggning.<br />
Patienter i funktionsklass II kan möjligen ges mer generella träningsråd såsom<br />
exempelvis promenad kombinerad med perifer muskelträning eller deltagande i gymnastikgrupper.<br />
En intensitet som motsvarar mellan 50–70 procent av VO 2<br />
-max, det vill säga lätt till<br />
måttlig ansträngning graderad till 11–13 på Borgs RPE-skala, har god effekt (53, 54).<br />
Verkningsmekanismer<br />
Syreupptagningsförmåga (VO 2<br />
)<br />
VO 2<br />
-max förbättras med cirka 12–25 procent (36, 44, 47–50, 55–63) på grund av<br />
samverkan av flera faktorer såsom förbättrad myokardfunktion (59), minskad vasokonstriktion<br />
i arteriolerna i den aktiva skelettmuskulaturen tillsammans med ökad syreextraktion<br />
<strong>och</strong> metabol funktion i verksam skelettmuskulatur (58).<br />
Hjärtfunktion<br />
Hjärtfunktionen <strong>och</strong> den maximala hjärtminutvolymen ökar av fysisk träning beroende på<br />
förbättrad slagvolym <strong>och</strong> minskad kronotrop inkompensation (57, 64).<br />
Perifer blodcirkulation <strong>och</strong> skelettmuskelfunktion<br />
Den perifera blodcirkulationen normaliseras vid fysisk träning, troligen delvis medierad<br />
av förbättrad endotelfunktion (65). Ökad muskelstyrka som erhålls vid fysisk träning<br />
beror både på en ökad blodcirkulation till muskulaturen, ökad muskelvolym samt en för-
174 fyss – hjärtsvikt<br />
bättrad metabol funktion i själva muskelcellen. Den oxidativa kapaciteten förbättras<br />
beroende på en ökning av mängden oxidativa enzym, mitokondrievolym <strong>och</strong> andelen typ I-<br />
fibrer (58, 66). Ocklusion av intramuskulära kärl börjar redan vid 15 procent av maximal<br />
volontär kontraktion. Den förbättrade muskelfunktionen innebär att patienten kan utföra<br />
sina dagliga <strong>aktivitet</strong>er på en lägre procent av maximal volontär kontraktion, vilket teoretiskt<br />
resulterar i minskad belastning på hjärtat (32).<br />
Andningsfunktion<br />
VE samt VE/CO 2<br />
minskar, blodflödet till andningsmuskulaturen förbättras <strong>och</strong> den<br />
metabola situationen förbättras efter träning (44). Detta skulle möjligen kunna vara en<br />
av orsakerna till den minskade andfåddhet (dyspné) patienten upplever efter fysisk träning.<br />
Neuroendokrin <strong>och</strong> autonom funktion<br />
Träning minskar den neuroendokrina aktiveringen, vilket skulle kunna påverka morbiditet<br />
<strong>och</strong> mortalitet positivt (59, 60). Studier av morbiditet <strong>och</strong> mortalitet saknas väsentligen.<br />
Livskvalitet <strong>och</strong> symtom<br />
Livskvalitet <strong>och</strong> symtom förbättras av fysisk träning (46, 67). Den bakomliggande orsaken<br />
till detta fenomen är möjligen samt kunna ge patienten en adekvat fortsatt träningsordination.<br />
Funktionstester<br />
Ett funktionstest bör alltid föregå fysisk träning för att kunna bestämma adekvat individuell<br />
träningsnivå. Vidare bör en träningsperiod avslutas med samma test för att utvärdera<br />
effekten av träningsprogrammet samt kunna ge en adekvat fortsatt träningsordination.<br />
Cykeltest<br />
Standardiserat maximalt eller submaximalt cykeltest, gärna med analys av maximalt syreupptag,<br />
utgör grunden för en adekvat utformning av träningsprogram (68, 69). Samtidigt<br />
är det ett sätt att utröna om patienten tolererar ökad fysisk ansträngning.<br />
6-minuters gångtest<br />
Ett standardiserat 6-minuters gångtest (70, 71) har ofta använts för att bedöma arbetskapacitet<br />
relaterad till ADL-<strong>aktivitet</strong>er. Patienten uppmanas att gå så långt som möjligt under<br />
6 minuter, på en uppmätt sträcka, i en korridor. Mätvariabler är gångsträcka, upplevd<br />
ansträngning mätt med Borgs RPE-skala (54) samt pulsfrekvens.
fyss – hjärtsvikt 175<br />
Muskelfunktion<br />
Styrka <strong>och</strong> uthållighet, såväl isometrisk som isotonisk, kan mätas exempelvis med en<br />
isokinetisk apparatur som KINCOM (KINetic COMunicator) (34, 47, 72). Kliniska uthållighetstest<br />
kan också utföras, ett exempel är tåhävning på ett ben (73).<br />
Skattning av symtom, livskvalitet <strong>och</strong> fysisk <strong>aktivitet</strong><br />
Generell hälsorelaterad livskvalitet kan mätas med exempelvis SF-36 (74) medan sjukdomsspecifik<br />
livskvalitet ofta mäts med Minnesota Living with Heart Failure<br />
Questionnaire (75). Exempel på en enkät som mäter nivå av fysisk <strong>aktivitet</strong> är Frändin <strong>och</strong><br />
Grimbys 1–6-gradiga <strong>aktivitet</strong>sskala (76).<br />
Graden av symtom kan bedömas med Visuell analog skala (VAS) (77) eller Borgs<br />
skalor (54, 78, 79). Funktionsnivå utvärderas exempelvis genom NYHA-klassificering<br />
(22). Ytterligare skalor för bedömning av symtom, funktion <strong>och</strong> grad av fysisk <strong>aktivitet</strong><br />
hos personer med hjärtsvikt finns beskrivna av Bowling (80). Tyvärr finns dessa inte översatta,<br />
validerade eller reliabilitetstestade för svenska förhållanden.<br />
Interaktioner med läkemedel<br />
Betablockerare<br />
Maximal hjärtfrekvens är lägre hos patienter med hjärtsvikt som behandlas med<br />
betablockerare jämfört med patienter utan betablockerare (20, 81). Arbetskapaciteten ökar<br />
<strong>och</strong> ejektionsfraktionen förbättras både i vila <strong>och</strong> under arbete efter kronisk behandling<br />
med betablockerare (81, 82). Någon påverkan på skelettmuskulaturen har inte uppmätts<br />
(83).<br />
ACE-hämmare<br />
ACE-hämmare har måttlig effekt på arbetskapaciteten (84). Hjärtminutvolymen ökar <strong>och</strong><br />
vänsterkammarens fyllnadstryck sänks under arbete (38). Effekten av ACE-hämmarbehandling<br />
på skelettmuskulaturen är inte entydig. Ökad muskelfiberyta <strong>och</strong> förändrad<br />
myosinsammansättning i skelettmuskulaturen finns beskrivet (20, 85).<br />
Digitalis<br />
Digitalis ökar kontraktiliteten i myokardiet <strong>och</strong> därmed slagvolymen medan hjärtfrekvensen<br />
går ner (86). Arbetsförmågan ökar under digitalisbehandling (87).
176 fyss – hjärtsvikt<br />
Diuretika<br />
I en öppen studie på svårt symtomatiska patienter ökade syreupptaget under arbete efter<br />
åtta dagars behandling med diuretika (88). Diuretika kan ha potentiellt negativa effekter<br />
genom ökad risk för dehydrering <strong>och</strong> elektrolytrubbning i varm väderlek.<br />
Kontraindikationer<br />
Okompenserad hjärtsvikt, obstruktiv hypertrof kardiomyopati, signifikant klaffsjukdom<br />
(framför allt aortastenos), aktiv myokardit, blodtrycksfall, allvarlig arytmi eller grav<br />
ischemi under arbete. Andra allvarliga sjukdomar såsom pågående infektion, okontrollerad<br />
diabetes, okontrollerad hypertoni, nyligen genomgången lungembolus (68).<br />
Risker<br />
Inga allvarliga incidenter har inträffat under eller efter träning av patienter med hjärtsvikt<br />
(44). De patienter med hjärtsvikt som hittills deltagit i träningsstudier har dock varit selekterade.<br />
Generellt är mortaliteten hög i patientgruppen, varför det är angeläget att ha ett<br />
fungerande omhändertagande om en allvarlig komplikation skulle inträffa.
fyss – hjärtsvikt 177<br />
Referenser<br />
1. Wilson JR, Rayos G, Yeoh TK, Gothard P, Bak K. Dissociation between exertional symptoms<br />
and circulatory function in patients with heart failure. Circulation 1995;92:47-53.<br />
2. Keteyian S. Exercise training in patients with chronic heart failure. Heart Failure<br />
Reviews 1999;3:273-81.<br />
3. Tyni-Lenne R, Gordon A, Europe E, Jansson E, Sylven C. Exercise-based rehabilitation<br />
improves skeletal muscle capacity, exercise tolerance, and quality of life in both<br />
women and men with chronic heart failure. J Card Fail 1998;4:9-17.<br />
4. Piepoli MF, Flather M, Coats AJ. Overview of studies of exercise training in chronic<br />
heart failure: the need for a prospective randomized multicentre European trial. Eur<br />
Heart J 1998;19:830-41.<br />
5. Denolin H, Kuhn H, Krayenbuehl HP, Loogen F, Reale A. The definition of heart failure.<br />
Eur Heart J 1983;4:445-8.<br />
6. Bangdiwala SI, Weiner DH, Bourassa MG, Friesinger GC, 2nd, Ghali JK, Yusuf S.<br />
Studies of left ventricular dysfunction (SOLVD) registry: rationale, design, methods<br />
and description of baseline characteristics. Am J Cardiol 1992;70:347-53.<br />
7. Cowie MR, Mosterd A, Wood DA, Deckers JW, Poole-Wilson PA, Sutton GC, et al.<br />
The epidemiology of heart failure. Eur Heart J 1997;18:208-25.<br />
8. McKee PA, Castelli WP, McNamara PM, Kannel WB. The natural history of congestive<br />
heart failure: the Framingham study. N Engl J Med 1971;285:1441-6.<br />
9. Schocken DD, Arrieta MI, Leaverton PE, Ross EA. Prevalence and mortality rate of<br />
congestive heart failure in the United States. J Am Coll Cardiol 1992;20:301-6.<br />
10. Franciosa JA, Park M, Levine TB. Lack of correlation between exercise capacity and<br />
indexes of resting left ventricular performance in heart failure. Am J Cardiol<br />
1981;47:33-9.<br />
11. Metra M, Raddino R, Dei Cas L, Visioli O. Assessment of peak oxygen consumption,<br />
lactate and ventilatory thresholds and correlation with resting and exercise hemodynamic<br />
data in chronic congestive heart failure. Am J Cardiol 1990;65:1127-33.<br />
12. Clark AL, Poole-Wilson PA, Coats AJ. Exercise limitation in chronic heart failure: central<br />
role of the periphery. J Am Coll Cardiol 1996;28:1092-102.<br />
13. Drexler H. Reduced exercise tolerance in chronic heart failure and its relationship to<br />
neurohumoral factors. Eur Heart J 1991;12(Suppl C):21-8.<br />
14. Sullivan MJ, Knight JD, Higginbotham MB, Cobb FR. Relation between central and<br />
peripheral hemodynamics during exercise in patients with chronic heart failure.<br />
Muscle blood flow is reduced with maintenance of arterial perfusion pressure.<br />
Circulation 1989;80:769-81.<br />
15. Zelis R, Longhurst J, Capone RJ, Mason DT. A comparison of regional blood flow and<br />
oxygen utilization during dynamic forearm exercise in normal subjects and patients<br />
with congestive heart failure. Circulation 1974;50:137-43.<br />
16. McClain J, Hardy C, Enders B, Smith M, Sinoway L. Limb congestion and sympathoexcitation<br />
during exercise. Implications for congestive heart failure. J Clin Invest<br />
1993;92:2353-9.
178 fyss – hjärtsvikt<br />
17. Volterrani M, Clark AL, Ludman PF, Swan JW, Adamopoulos S, Piepoli M, et al.<br />
Predictors of exercise capacity in chronic heart failure. Eur Heart J 1994;15:801-9.<br />
18. Tyni-Lenne R, Jansson E, Sylven C. Female-related skeletal muscle phenotype in<br />
patients with moderate chronic heart failure before and after dynamic exercise training.<br />
Cardiovasc Res 1999;42:99-103.<br />
19. Magnusson G, Isberg B, Karlberg KE, Sylven C. Skeletal muscle strength and<br />
endurance in chronic congestive heart failure secondary to idiopathic dilated cardiomyopathy.<br />
Am J Cardiol 1994;73:307-9.<br />
20. Schaufelberger M, Andersson G, Eriksson BO, Grimby G, Held P, Swedberg K.<br />
Skeletal muscle changes in patients with chronic heart failure before and after treatment<br />
with enalapril. Eur Heart J 1996;17:1678-85.<br />
21. Guidelines for the diagnosis of heart failure. The Task Force on Heart Failure of the<br />
European Society of Cardiology. Eur Heart J 1995;16:741-51.<br />
22. Association: TCCoNYH. Nomenclature and criteria of the heart and great vessels.<br />
New York: Little and Brown Company; 1973.<br />
23. Keteyian SJ, Marks CR, Brawner CA, Levine AB, Kataoka T, Levine TB. Responses to<br />
arm exercise in patients with compensated heart failure. J Cardiopulm Rehabil<br />
1996;16:366-71.<br />
24. Higginbotham MB, Morris KG, Conn EH, Coleman RE, Cobb FR. Determinants of<br />
variable exercise performance among patients with severe left ventricular dysfunction.<br />
Am J Cardiol 1983;51:52-60.<br />
25. Feigenbaum M. Cardiopulmonary, hemodynamic and neurohormonal responses to<br />
acute exercise in patients with chronic heart failure. University of Florida; 1997.<br />
26. Stone GW, Kubo SH, Cody RJ. Adverse influence of baroreceptor dysfunction on<br />
upright exercise in congestive heart failure. Am J Med 1986;80:799-802.<br />
27. Colucci WS, Ribeiro JP, Rocco MB, Quigg RJ, Creager MA, Marsh JD, et al. Impaired<br />
chronotropic response to exercise in patients with congestive heart failure. Role of<br />
postsynaptic beta-adrenergic desensitization. Circulation 1989;80:314-23.<br />
28. Brouwer J, van Veldhuisen DJ, Man in ’t Veld AJ, Haaksma J, Dijk WA, Visser KR, et al.<br />
Prognostic value of heart rate variability during long-term follow-up in patients with<br />
mild to moderate heart failure. The Dutch Ibopamine Multicenter Trial Study Group. J<br />
Am Coll Cardiol 1996;28:1183-9.<br />
29. Weber KT, Kinasewitz GT, Janicki JS, Fishman AP. Oxygen utilization and ventilation<br />
during exercise in patients with chronic cardiac failure. Circulation 1982;65:1213-23.<br />
30. Massie B, Conway M, Yonge R, Frostick S, Ledingham J, Sleight P, et al. Skeletal muscle<br />
metabolism in patients with congestive heart failure: relation to clinical severity<br />
and blood flow. Circulation 1987;76:1009-19.<br />
31. Magnusson G, Kaijser L, Sylven C, Karlberg KE, Isberg B, Saltin B. Peak skeletal<br />
muscle perfusion is maintained in patients with chronic heart failure when only a small<br />
muscle mass is exercised. Cardiovasc Res 1997;33:297-306.<br />
32. Shephard RJ, Balady GJ. Exercise as cardiovascular therapy [see comments].<br />
Circulation 1999;99:963-72.<br />
33. Mangieri E, Tanzilli G, Barilla F, Ciavolella M, Serafini G, Nardi M, et al. Isometric
fyss – hjärtsvikt 179<br />
handgrip exercise increases endothelin-1 plasma levels in patients with chronic congestive<br />
heart failure. Am J Cardiol 1997;79:1261-3.<br />
34. Cider A, Tygesson H, Hedberg M, Seligman L, Wennerblom B, Sunnerhagen KS.<br />
Peripheral muscle training in patients with clinical signs of heart failure. Scand J<br />
Rehabil Med 1997;29:121-7.<br />
35. Meyer K, Hajric R, Westbrook S, Haag-Wildi S, Holtkamp R, Leyk D, et al.<br />
Hemodynamic responses during leg press exercise in patients with chronic congestive<br />
heart failure. Am J Cardiol 1999;83:1537-43.<br />
36. Tyni-Lenne R, Gordon A, Jansson E, Bermann G, Sylven C. Skeletal muscle<br />
endurance training improves peripheral oxidative capacity, exercise tolerance, and<br />
health-related quality of life in women with chronic congestive heart failure secondary<br />
to either ischemic cardiomyopathy or idiopathic dilated cardiomyopathy. Am J Cardiol<br />
1997;80:1025-9.<br />
37. Mancini DM, Henson D, La Manca J, Donchez L, Levine S. Benefit of selective respiratory<br />
muscle training on exercise capacity in patients with chronic congestive heart<br />
failure. Circulation 1995;91:320-9.<br />
38. Johnson PH, Cowley AJ, Kinnear WJ. A randomized controlled trial of inspiratory<br />
muscle training in stable chronic heart failure. Eur Heart J 1998;19:1249-53.<br />
39. Dubach P, Myers J, Dziekan G, Goebbels U, Reinhart W, Vogt P, et al. Effect of exercise<br />
training on myocardial remodeling in patients with reduced left ventricular function<br />
after myocardial infarction: application of magnetic resonance imaging. Circulation<br />
1997;95:2060-7.<br />
40. Conn EH, Williams RS, Wallace AG. Exercise responses before and after physical conditioning<br />
in patients with severely depressed left ventricular function. Am J Cardiol<br />
1982;49:296-300.<br />
41. Belardinelli R, Georgiou D, Cianci G, Purcaro A. Randomized, controlled trial of longterm<br />
moderate exercise training in chronic heart failure: effects on functional capacity,<br />
quality of life, and clinical outcome. Circulation 1999;99:1173-82.<br />
42. Hagberg JM, Park JJ, Brown MD. The role of exercise training in the treatment of<br />
hypertension: an update. Sports Med 2000;30:193-206.<br />
43. Ishii T, Yamakita T, Sato T, Tanaka S, Fujii S. Resistance training improves insulin sensitivity<br />
in NIDDM subjects without altering maximal oxygen uptake. Diabetes Care<br />
1998;21:1353-5.<br />
44. Experience from controlled trials of physical training in chronic heart failure. Protocol<br />
and patient factors in effectiveness in the improvement in exercise tolerance. European<br />
Heart Failure Training Group. Eur Heart J 1998;19:466-75.<br />
45. Tyni-Lenne R, Gordon A, Jensen-Urstad M, Dencker K, Jansson E, Sylven C. Aerobic<br />
training involving a minor muscle mass shows greater efficiency than training involving<br />
a major muscle mass in chronic heart failure patients. J Card Fail 1999;5:300-7.<br />
46. Tyni-Lenne R, Gordon A, Sylven C. Improved quality of life in chronic heart failure<br />
patients following local endurance training with leg muscles. J Card Fail 1996;2:111-7.<br />
47. Tyni-Lenne R, Dencker K, Gordon A, Jansson E, Sylven C. Comprehensive local muscle<br />
training increases aerobic working capacity and quality of life and decreases neurohor-
180 fyss – hjärtsvikt<br />
monal activation in patients with chronic heart failure. Eur J Heart Fail 2001;3:47-52.<br />
48. Gordon A, Tyni-Lenne R, Persson H, Kaijser L, Hultman E, Sylven C. Markedly<br />
improved skeletal muscle function with local muscle training in patients with chronic<br />
heart failure. Clin Cardiol 1996;19:568-74.<br />
49. Gordon A, Tyni-Lenne R, Jansson E, Jensen-Urstad M, Kaijser L. Beneficial effects of<br />
exercise training in heart failure patients with low cardiac output response to exercise –<br />
a comparison of two training models. J Intern Med 1999;246:175-82.<br />
50. Gordon A, Tyni-Lenne R, Jansson E, Kaijser L, Theodorsson-Norheim E, Sylven C.<br />
Improved ventilation and decreased sympathetic stress in chronic heart failure patients<br />
following local endurance training with leg muscles. J Card Fail 1997;3:3-12.<br />
51. McKelvie R. Exercise training in heart failure: How? Heart Failure Reviews<br />
1999;3:263-73.<br />
52. Gjerset A. Idrottens träningslära. Farsta: SISU Idrottsböcker; 1997.<br />
53. Wilmore JH. Physiology of sport and exercise. Champaign, IL; 1994.<br />
54. Borg G. Percieved exertion as an indicator of somatic stress. Scand J Rehab Med<br />
1970;2:92-8.<br />
55. Meyer K, Schwaibold M, Westbrook S, Beneke R, Hajric R, Lehmann M, et al. Effects<br />
of exercise training and activity restriction on 6-minute walking test performance in<br />
patients with chronic heart failure. Am Heart J 1997;133:447-53.<br />
56. Adamopoulos S, Coats AJ, Brunotte F, Arnolda L, Meyer T, Thompson CH, et al.<br />
Physical training improves skeletal muscle metabolism in patients with chronic heart<br />
failure. J Am Coll Cardiol 1993;21:1101-6.<br />
57. Demopoulos L, Bijou R, Fergus I, Jones M, Strom J, LeJemtel TH. Exercise training in<br />
patients with severe congestive heart failure: enhancing peak aerobic capacity while<br />
minimizing the increase in ventricular wall stress. J Am Coll Cardiol 1997;29:597-603.<br />
58. Hambrecht R, Niebauer J, Fiehn E, Kalberer B, Offner B, Hauer K, et al. Physical training<br />
in patients with stable chronic heart failure: effects on cardiorespiratory fitness and<br />
ultrastructural abnormalities of leg muscles. J Am Coll Cardiol 1995;25:1239-49.<br />
59. Coats AJ, Adamopoulos S, Radaelli A, McCance A, Meyer TE, Bernardi L, et al.<br />
Controlled trial of physical training in chronic heart failure. Exercise performance,<br />
hemodynamics, ventilation, and autonomic function. Circulation 1992;85:2119-31.<br />
60. Kiilavuori K, Toivonen L, Naveri H, Leinonen H. Reversal of autonomic derangements<br />
by physical training in chronic heart failure assessed by heart rate variability. Eur Heart<br />
J 1995;16:490-5.<br />
61. Hambrecht R, Gielen S, Schuler G. Physical training as an adjunct therapy in patients<br />
with congestive heart failure: patient selection, training protocols, results, and future<br />
directions. Curr Cardiol Rep 1999;1:38-46.<br />
62. Beniaminovitz A, Lang CC, LaManca J, Mancini DM. Selective low-level leg muscle<br />
training alleviates dyspnea in patients with heart failure. JACC 2002;40:1602-8.<br />
63. McKelvie R, Teo KK, Roberts R, McCartney N, Humen D, Montague T, Hendrican K,<br />
Yusuf S. Effects of exercise training in patients with heart failure: the exercise rehabilitation<br />
trial (EXERT). Am Heart J 2002:14423-30.
fyss – hjärtsvikt 181<br />
64. Hambrecht R, Gielen S, Linke A, Fiehn E, Yu J, Walther C, et al. Effects of exercise<br />
training on left ventricular function and peripheral resistance in patients with chronic<br />
heart failure: A randomized trial. JAMA 2000;283:3095-101.<br />
65. Hambrecht R, Hilbrich L, Erbs S, Gielen S, Fiehn E, Schoene N, et al. Correction of<br />
endothelial dysfunction in chronic heart failure: additional effects of exercise training<br />
and oral L-arginine supplementation. J Am Coll Cardiol 2000;35:706-13.<br />
66. Magnusson G, Gordon A, Kaijser L, Sylven C, Isberg B, Karpakka J, et al. High intensity<br />
knee extensor training, in patients with chronic heart failure. Major skeletal muscle<br />
improvement. Eur Heart J 1996;17:1048-55.<br />
67. Owen A CL. Effect of an exercise programme for elderly patients with heart failure.<br />
Eur J Heart Failure 2000:65-70.<br />
68. Recommendations for exercise testing in chronic heart failure patients. Eur Heart J<br />
2001;22:37-45.<br />
69. Wasserman K. Exercise testing and interpretation. New York; 1998.<br />
70. Lipkin DI AS, Crake T, Poole-Wilsson PA. Six minute walk test for assessing exercise<br />
capacity in chronic heart failure patients. BMJ 1986;292:653-5.<br />
71. Guyatt G. Use of the six-minute walk test as an outcome measure in clinical trials in<br />
chronic heart failure. Heart Failure 1987;21:211-7.<br />
72. Thorstensson. Muscle strength, fibre types and enzyme activities in man. Acta Physiol<br />
Scand Suppl 1976;443:1-45.<br />
73. Gaffney FA, Grimby G, Danneskiold-Samsoe B, Halskov O. Adaptation to peripheral<br />
muscle training. Scand J Rehabil Med 1981;13:11-6.<br />
74. Ware JE, Jr, Sherbourne CD. The MOS 36-item short-form health survey (SF-36). I.<br />
Conceptual framework and item selection. Med Care 1992;30:473-83.<br />
75. Rector TS, Cohn JN. Assessment of patient outcome with the Minnesota Living with<br />
Heart Failure questionnaire: reliability and validity during a randomized, double-blind,<br />
placebo-controlled trial of pimobendan. Pimobendan Multicenter Research Group.<br />
Am Heart J 1992;124:1017-25.<br />
76. Frändin K GG. Assessment of physical activity, fitness and performance in 76-yearolds.<br />
Scand J Med Sci Sports 1994;4:41-46.<br />
77. Carlsson AM. Assessment of chronic pain. I. Aspects of the reliability and validity of<br />
the visual analogue scale. Pain 1983;16:87-101.<br />
78. Borg G, editor. A category scale with ratio properties for intermodal and interindividual<br />
comparisons. Berlin: VEB Deutcher Verlag der Wissenschaften; 1982.<br />
79. Borg GA. Psychophysical bases of perceived exertion. Med Sci Sports Exerc<br />
1982;14:377-81.<br />
80. Bowling A. Measuring disease. Buckingham: Open University Press; 1995.<br />
81. Genth-Zotz S, Zotz RJ, Sigmund M, Hanrath P, Hartmann D, Bohm M, et al. MIC trial:<br />
metoprolol in patients with mild to moderate heart failure: effects on ventricular function<br />
and cardiopulmonary exercise testing. Eur J Heart Fail 2000;2:175-81.<br />
82. Waagstein F, Bristow MR, Swedberg K, Camerini F, Fowler MB, Silver MA, et al.<br />
Beneficial effects of metoprolol in idiopathic dilated cardiomyopathy. Metoprolol in<br />
Dilated Cardiomyopathy (MDC) Trial Study Group. Lancet 1993;342:1441-6.
182 fyss – hjärtsvikt<br />
83. Schaufelberger M, Eriksson BO, Grimby G, Held P, Swedberg K. Skeletal muscle<br />
alterations in patients with chronic heart failure. Eur Heart J 1997;18:971-80.<br />
84. Swedberg K. Exercise testing in heart failure. A critical review. Drugs 1994;47:14-24.<br />
85. Vescovo G, Dalla Libera L, Serafini F, Leprotti C, Facchin L, Volterrani M, et al.<br />
Improved exercise tolerance after losartan and enalapril in heart failure: correlation<br />
with changes in skeletal muscle myosin heavy chain composition. Circulation<br />
1998;98:1742-9.<br />
86. Slatton ML, Irani WN, Hall SA, Marcoux LG, Page RL, Grayburn PA, et al. Does<br />
digoxin provide additional hemodynamic and autonomic benefit at higher doses in<br />
patients with mild to moderate heart failure and normal sinus rhythm? J Am Coll<br />
Cardiol 1997;29:1206-13.<br />
87. Beaune J. Comparison of enalapril versus digoxin for congestive heart failure. Am J<br />
Cardiol 1989;63:22D-25D.<br />
88. Mattioli AV, Castellani ET, Casali E, Mattioli G. Symptomatic achievements with<br />
diuretics in congestive heart failure. Cardiology 1994;84:131-4.
fyss – hypertoni 183<br />
17. Hypertoni<br />
Författare<br />
Mats Börjesson, medicine doktor, specialistläkare,<br />
Smärtcentrum, Medicinkliniken, Sahlgrenska universitetssjukhuset/Östra, Göteborg<br />
Björn Dahlöf, docent,<br />
Medicinkliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Östra, Göteborg<br />
Sammanfattning<br />
Hypertoni är en oberoende riskfaktor för hjärt-kärlsjukdom <strong>och</strong> också en av de mest betydelsefulla.<br />
<strong>Fysisk</strong> <strong>aktivitet</strong> kan både förebygga utvecklingen av hypertoni <strong>och</strong> sänka<br />
blodtrycket hos personer med etablerad hypertoni. I internationella riktlinjer för<br />
blodtryckbehandling anges ökad fysisk <strong>aktivitet</strong>, tillsammans med påverkan på övriga<br />
livsstilsfaktorer, som förstahandsbehandling vid lindrig hypertoni med låg kardiovaskulär<br />
risk. Rätt form av fysisk <strong>aktivitet</strong> kan sänka blodtrycket med upp till 10/10 mmHg enligt<br />
meta-analyser av tillgängliga studier.<br />
Huvudsakligen finns stöd för konditionsträning. Receptet kan beskrivas enligt nedan:<br />
Typ av träning<br />
Konditionsträning<br />
Styrketräning<br />
Ordination<br />
40–70 % VO 2<br />
-max<br />
3–7 dagar/vecka<br />
30–60 minuter/träningstillfälle<br />
många repetitioner/lågt motstånd<br />
max. 40–50 % av 1RM<br />
Lämpliga <strong>aktivitet</strong>er är joggning, bordtennis, längskidåkning, raska promenader, badminton,<br />
orientering, fotboll, tennis (moderat till hög dynamisk men låg statisk <strong>aktivitet</strong>),<br />
med mera.<br />
Definition<br />
Hypertoni, eller högt blodtryck, är en oberoende riskfaktor för hjärt-kärlsjukdom (1).<br />
Olika internationella <strong>och</strong> nationella organisationer har definierat begreppet hypertoni <strong>och</strong><br />
även indelat hypertoni i olika svårighetsgrad, grundat på ett flertal stora epidemiologiska
184 fyss – hypertoni<br />
studier <strong>och</strong> behandlingsstudier. I de senaste riktlinjerna från WHO (World Health<br />
Organization) <strong>och</strong> ISH (International Society of Hypertension) (1) har man antagit riktlinjer<br />
överensstämmande med Joint National Committee’s (JNC) senaste guidelines (JNC<br />
VI) (2), enligt följande tabell:<br />
Blodtryck (BT) Systoliskt (mmHg) Diastoliskt (mmHg)<br />
Optimalt BT < 120 < 80<br />
Normalt BT < 130 < 85<br />
Högt normalt BT 130–139 85–89<br />
Grad 1 HT * (mild HT) 140–159 90–99<br />
Subgrupp: gränsvärdes HT 140–149 90–94<br />
Grad 2 HT (moderat HT) 160–179 100–109<br />
Grad 3 HT (svår HT) > 180 > 110<br />
Isolerad systolisk HT > 140 < 90<br />
*<br />
HT = hypertoni<br />
Således definieras hypertoni som blodtryck ≥ 140 mmHg systoliskt <strong>och</strong>/eller ≥ 90 mmHg<br />
diastoliskt, vid upprepade mätningar under standardiserade förhållanden.<br />
Minst 20 procent av den vuxna befolkningen beräknas lida av hypertoni eller tar antihypertensiv<br />
medicinering (3). Andelen personer med hypertoni ökar med åldern. Av all<br />
hypertoni är 95 procent essentiell, det vill säga ingen enskild identifierbar orsak kan<br />
påvisas (4). Övriga 5 procent lider av sekundär hypertoni av renovaskulär genes (exempelvis<br />
njurartärstenos), Cushings syndrom, feokromocytom eller coarctatio aortae.<br />
Essentiell (utan påtaglig yttre orsak) hypertoni är sannolikt en produkt av en mängd faktorer<br />
som samverkar komplext till utvecklandet av hypertoni såsom genetiska faktorer,<br />
omgivningsfaktorer (diet), fysisk in<strong>aktivitet</strong>, stress <strong>och</strong> psykosociala faktorer (5).<br />
Blodtrycket kan förenklat uttryckas som hjärtminutvolymen (CO) multiplicerat med<br />
perifera resistensen (PR); BT = CO x PR. Vid utveckling av hypertoni sker vanligen initialt<br />
en ökning av hjärtminutvolymen, som är en produkt av hjärtfrekvensen <strong>och</strong> hjärtats<br />
slagvolym. Efter hand utvecklas en ökad resistens perifert i kärlbädden, vilket i sin tur ger<br />
upphov till sekundära mer manifesta kärlförändringar (ond cirkel). I detta läget blir<br />
blodtrycksstegringen mer etablerad <strong>och</strong> mer svårbehandlad.<br />
Risker med högt blodtryck<br />
Obehandlat leder det höga blodtrycket till sekundära kärlförändringar bestående av dels<br />
väggförtjockning, dels endoteldysfunktion i hjärtat, njurar, ögon <strong>och</strong> kärl samt vänsterkammarhypertrofi,<br />
vilket är associerat med en ökad mortalitet <strong>och</strong> morbiditet (1).<br />
Risken för fatala <strong>och</strong> icke-fatala kardiovaskulära komplikationer (framför allt koronar
fyss – hypertoni 185<br />
hjärtsjukdom <strong>och</strong> stroke), njursjukdom <strong>och</strong> andra hjärt-kärlkomplikationer ökar procentuellt<br />
i takt med både ökade systoliska <strong>och</strong> diastoliska blodtrycksnivåer (1, 6).<br />
Farmakologisk behandling av personer med hypertoni med framgångsrik blodtryckssänkning<br />
ger färre kardiovaskulära händelser (4).<br />
Effekter av fysisk <strong>aktivitet</strong><br />
Akuta effekter<br />
Under fysisk <strong>aktivitet</strong> av dynamisk typ hos friska personer, som joggning, stiger normalt<br />
det systoliska blodtrycket under själva arbetet. Hos personer med hypertoni sker vanligtvis<br />
samma sak, men tryckstegringen kan vara mer uttalad (4, 7). Det diastoliska trycket kan<br />
förbli oförändrat eller öka litet under arbete, framför allt hos personer med hypertoni <strong>och</strong><br />
då på grund av en nedsatt vasodilatatorisk kapacitet (7).<br />
Efter fysisk <strong>aktivitet</strong> av konditionskrävande karaktär sjunker blodtrycket under de närmaste<br />
1–4 timmarna cirka 10–20 mmHg jämfört med personens normala blodtryck i vila,<br />
såvida den fysiska <strong>aktivitet</strong>en varit av tillräcklig duration <strong>och</strong> intensitet (8). Denna effekt<br />
medieras troligtvis huvudsakligen via en övergående sänkning av slagvolymen (7), men en<br />
mängd olika mekanismer har föreslagits (8).<br />
Styrketräning/tung statisk träning<br />
När det gäller tung statisk träning (styrketräning med tunga vikter) syns en kraftigare ökning<br />
av det systoliska <strong>och</strong> diastoliska blodtrycket under själva träningen än vid konditionsträning,<br />
trots måttlig ökning av hjärtfrekvens <strong>och</strong> hjärtminutvolym, på grund av ökad<br />
perifer resistens (8).<br />
Cirkelträning<br />
Styrketräning tycks kunna reducera blodtrycket upp till 5 mmHg, det vill säga något mindre<br />
än konditionsträning. Nyare data talar för att cirkelträning, det vill säga styrketräning av<br />
stora muskelgrupper med lättare belastning <strong>och</strong> fler repetitioner, tycks kunna sänka<br />
blodtrycket (8), förutom dess positiva effekt på andra riskfaktorer som insulinresistensen.<br />
Långtidseffekter<br />
Tillgängliga data från 48 studier (före 1994) indikerar att konditionsträning av uthållighetstyp<br />
sänker blodtrycket cirka 10 mmHg både i systole <strong>och</strong> diastole (4, 8) hos personer med<br />
essentiell grad 1–2 hypertoni. I en färsk meta-analys omfattande 54 randomiserade kontrollerade<br />
studier på aerob <strong>aktivitet</strong> ses en association med en något mindre BT-sänkning<br />
på 4/3 mmHg (9). Effekten är dock inte bestående, utan kräver fortsatt regelbunden<br />
<strong>aktivitet</strong>.<br />
Effekterna tycks vara likvärdiga oavsett ålder eller kön, samt likvärdiga hos dem som<br />
tar antihypertensiv medicinering, även om studierna här är färre (4).
186 fyss – hypertoni<br />
Indikationer<br />
<strong>Fysisk</strong> <strong>aktivitet</strong> som primärprevention<br />
En mängd epidemiologiska studier har undersökt sambandet mellan fysisk <strong>aktivitet</strong> <strong>och</strong><br />
risk för utveckling av hypertoni (10). De flesta av dessa longitudinella studier <strong>och</strong><br />
tvärsnittsstudier stöder ett samband mellan låg fysisk <strong>aktivitet</strong> <strong>och</strong> ökad risk för utveckling<br />
av hypertoni (11–14). Studierna är begränsade på grund av svårigheter att ta hänsyn till<br />
”confounding factors” <strong>och</strong> ”selection-bias”, det vill säga att de från början friskaste idrottar.<br />
I en primärpreventiv studie av 30–44 åriga riskpatienter för hypertoni sågs en 50-procentig<br />
reduktion av hypertoniutveckling (8,8 % mot 19,2 %) under en femårsperiod hos<br />
dem som ökade sin fysiska <strong>aktivitet</strong> <strong>och</strong> ändrade sin diet (15). Sammanfattningsvis tycks<br />
regelbunden fysisk <strong>aktivitet</strong> skydda mot utveckling av hypertoni <strong>och</strong> minska förväntad<br />
tryckstegring hos predisponerade individer (2, 4, 10).<br />
Prediktion av hypertoni<br />
Blodtrycksreaktionen vid exempelvis mental stress hos personer som senare utvecklat hypertoni<br />
har visat sig kunna vara aggraverad (16). Normotensiva individer, det vill säga de med<br />
normalt blodtryck, med hereditet för hypertoni har föreslagits ha en ökad blodtrycksreaktion<br />
på dynamiskt <strong>och</strong> isometriskt arbete, jämfört med normotensiva kontroller utan hereditet (4,<br />
17, 18). Andra studier har inte kunnat bekräfta detta (8). Longitudinella studier indikerar en<br />
relativ risk på två till tre för senare hypertoni hos patienter med ökad blodtrycksstegring vid<br />
arbetsprov (4). Screening av friska personer för att prediktera vilka som skulle utveckla hypertoni<br />
i ett senare skede har föreslagits, men detta rekommenderas i dag inte i ACSM:s<br />
(American College of Sports Medicine) konsensusutlåtande om fysisk <strong>aktivitet</strong> <strong>och</strong> hypertoni<br />
(4). Vet man däremot att en frisk person uppvisar en abnorm blodtrycksreaktion vid arbetsprov,<br />
så bör denna person informeras om en ökad risk för senare hypertoni <strong>och</strong> få adekvata råd<br />
om livsstilsförändringar <strong>och</strong> regelbundna blodtryckskontroller.<br />
<strong>Fysisk</strong> <strong>aktivitet</strong> som sekundärprevention <strong>och</strong> behandling<br />
De senaste rekommendationerna poängterar att riskökningen avseende mortalitet är större<br />
hos personer med hypertoni med tecken på organskada sekundärt till hypertonin <strong>och</strong> hos<br />
de med ytterligare kardiovaskulära riskfaktorer (1, 19, 20). I de senaste riktlinjerna från<br />
både WHO-ISH 1999 (1) <strong>och</strong> British Hypertension Society (19) samt från the Second<br />
Joint Task Force of European and other Societies on coronary prevention (20) används<br />
olika ”riskfaktorkartor”, som tar hänsyn till betydelsen av riskfaktorer i kombination, för<br />
att individualisera riskbedömningen <strong>och</strong> behandlingen vid hypertoni.<br />
I alla skrivna riktlinjer för behandling av hypertoni har livsstilsfaktorer, inklusive<br />
fysisk <strong>aktivitet</strong>, en framträdande roll speciellt vid lindrigare <strong>och</strong> tidiga former av sjukdomen.<br />
I exempelvis British Hypertension Societies nya riktlinjer (19), rekommenderas<br />
4–6 månaders initiala livsstilsförändringar (enbart) hos personer med BT < 160/90 som
fyss – hypertoni 187<br />
inte visar tecken på sekundär organskada <strong>och</strong> bedöms ha låg risk för kardiovaskulära händelser<br />
via ”riskfaktorkartor”. Således är ökad fysisk <strong>aktivitet</strong>, tillsammans med påverkan<br />
på övriga livsstilsfaktorer, förstahandsbehandling vid lindrig hypertoni med låg kardiovaskulär<br />
risk (19). För alla med manifest hypertoni rekommenderas regelbunden fysisk<br />
<strong>aktivitet</strong> i tillägg till medicinering (2), såvida blodtrycket är medikamentellt relativt<br />
”under kontroll”, det vill säga helst < 180/105. Vid tecken på sekundär organskada kan mer<br />
elitinriktad idrott vara kontraindicerad (se nedan).<br />
Ordination<br />
Typ av <strong>aktivitet</strong><br />
Trots nyare studier <strong>och</strong> ett ökat intresse för styrketräningens betydelse för riskfaktorer för<br />
hjärt- <strong>och</strong> kärlsjukdom inklusive hypertoni, rekommenderas fortfarande huvudsakligen<br />
dynamisk ”uthållighetsträning” såsom konditionsträning <strong>och</strong>/eller raska promenader för<br />
primär- <strong>och</strong> sekundärprevention vid hypertoni (1, 2, 4, 8, 19, 20). Som tillägg kan styrketräning<br />
i form av lågt motstånd, kanske 40–50 procent av maximal kapacitet eller 1 RM<br />
(RM = repetitionsmaximum, 1 RM motsvarar den största belastningen som kan lyftas<br />
genom hela rörelsebanan endast 1 gång) (8), <strong>och</strong> många repetitioner rekommenderas<br />
enligt ACSM (4).<br />
Intensitet<br />
De flesta studierna visar att träning vid 40–70 procent av VO 2<br />
-max (= maximal syreupptagningsförmåga;<br />
motsvarande cirka 50–85 % av max pulsen) sänker blodtrycket minst<br />
lika bra som mer intensiv träning (4). Detta har även visats i råttförsök, där endast råttor<br />
som motionerade vid denna intensitet hade lägre blodtryck än kontroller (21). Man har till<br />
<strong>och</strong> med hävdat att högintensitetsträning (dynamisk; > 90 % av VO 2<br />
-max) som maraton<br />
eller elitlöpning kan öka blodtrycket (22). Vad detta innebär för <strong>aktivitet</strong> för den enskilda<br />
individen beror förstås helt på personens prestationsförmåga ”från början” (VO 2<br />
-max =<br />
”kondition”) inför träningen. I USA rekommenderas ofta ett initialt arbetsprov för att man<br />
sedan ska kunna ordinera adekvat <strong>aktivitet</strong> utefter svaret på detta prestationstest. Denna<br />
typ av test kan inte rekommenderas på allmän basis i Sverige i dag av flera orsaker, bland<br />
annat av resursskäl <strong>och</strong> att det skulle nödvändiggöra ett flertal ”onödiga” koronarutredningar<br />
i efterförloppet.<br />
Dosering<br />
För att uppnå en trycksänkande effekt anses 30–60 minuter per träningstillfälle adekvat<br />
om intensiteten är tillräcklig; se ovan (1, 4, 7, 8).
188 fyss – hypertoni<br />
Frekvens <strong>och</strong> duration<br />
Den ökade fysiska <strong>aktivitet</strong>en behöver bibehållas kontinuerligt för att bevara den tryckreducerande<br />
effekten. Efter 4–6 månader har man nått maximal effekt på blodtrycket avseende<br />
trycksänkning (7), men om man då slutar träna återvänder blodtrycket till nivå det hade innan<br />
träningen startade (4, 23). Träningen bör bedrivas minst 3 dagar i veckan (3–7 dagar); en del<br />
hävdar att 5 dagar kan vara lika bra som 7 på grund av mindre risk för belastningsskador (8).<br />
Exempel på lämpliga <strong>aktivitet</strong>er (JACC Classification of Sports 1994) (24):<br />
Löpning, bordtennis, längdåkning på skidor, raska promenader, badminton, orientering,<br />
fotboll, tennis (moderat till hög dynamisk men låg statisk <strong>aktivitet</strong>) med mera.<br />
Verkningsmekanismer<br />
Troligtvis kan den trycksänkande effekten av fysisk <strong>aktivitet</strong> vara medierad av flera<br />
mekanismer antingen samverkande eller olika framträdande hos olika individer. Den<br />
blodtryckssänkande effekten är oberoende av minskning av vikt eller kroppsfett (4, 8).<br />
Sänkt sympatikus<strong>aktivitet</strong><br />
Ökad sympatikus<strong>aktivitet</strong> tros spela en roll vid utveckling av essentiell hypertoni <strong>och</strong> personer<br />
med hypertoni med ökade noradrenalin- (= NA) halter uppvisar en trycksänkning av<br />
fysisk <strong>aktivitet</strong> som är parallell till sjunkande NA-nivåer (4, 25).<br />
Speciellt tidigt i hypertoniförloppet kan fysisk <strong>aktivitet</strong> spela en viktig roll som tryckreducerare<br />
(4), då tryckökningen i detta skede huvudsakligen medieras via ökad hjärtminutvolym<br />
<strong>och</strong> senare mer manifesta kärlförändringar med ökad perifer resistens ännu inte<br />
utvecklats.<br />
Ökad mängd vasodilaterande substanser<br />
Endorfinfrisläpp vid fysisk <strong>aktivitet</strong> har föreslagits ha en roll som trycksänkare efter arbete<br />
(26).<br />
Sänkt insulinresistens<br />
Sambandet mellan hypertoni <strong>och</strong> det metabola syndromet, inklusive obesitas, hypertriglyceridemi<br />
<strong>och</strong> ökad insulinresistens, är tydligt <strong>och</strong> hyperinsulinemi har föreslagits spela roll<br />
för hypertoniutvecklingen (5, 8). <strong>Fysisk</strong> <strong>aktivitet</strong> sänker insulinresistens <strong>och</strong> därmed<br />
sekundär hyperinsulinemi (4, 8), vilket skulle vara en potentiellt trycksänkande mediator.<br />
Ändrad njurfunktion<br />
Då njuren spelar stor roll för upprätthållandet av ett abnormt högt tryck, via dess egenskaper<br />
att reglera natrium <strong>och</strong> vattenbalansen <strong>och</strong> därmed hjärtminutvolymen, kan en del<br />
av träningens positiva effekter möjligtvis medieras via njurarna (27).
fyss – hypertoni 189<br />
Effekter på övriga riskfaktorer<br />
Det är omöjligt att isolerat analysera effekterna av fysisk <strong>aktivitet</strong> på blodtrycket <strong>och</strong><br />
därmed minskad mortalitet <strong>och</strong> morbiditet, utan att ta hänsyn till träningens positiva effekter<br />
på övriga riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom, som obesitas, hyperinsulinemi <strong>och</strong> hypertriglyceridemi.<br />
Sekundära effekter som förbättrad diet, minskad rökning <strong>och</strong> ökat välbefinnande<br />
kan också förväntas. I en jämförande studie hade vältränade personer med<br />
hypertoni till <strong>och</strong> med lägre mortalitet än otränade normotensiva personer (28), men här får<br />
man förstås också beakta ”selection-bias”, det vill säga påverkan av det naturliga urvalet.<br />
Interaktioner<br />
Antihypertensiv medicinering<br />
Betablockerare<br />
Ger en sänkning av maxpulsen på cirka 30 slag/minut (7). Förutom att sänka blodtrycket i<br />
vila, sänker betablockerare den <strong>aktivitet</strong>sorsakade stegringen av systoliska blodtrycket (4).<br />
Detta ger en sänkning av patientens maximala prestationsförmåga (7, 29), men också en<br />
positiv effekt speciellt på dem med abnormt kraftig blodtrycksstegring under dynamiskt<br />
arbete (4). För normal medelintensiv <strong>aktivitet</strong> spelar detta sannolikt liten roll. Personer med<br />
större krav på prestation (mer aktiv motionslöpare) kan ha svårt att acceptera betablockad.<br />
Diuretika<br />
Kan ha potentiellt negativa effekter genom att öka risken för dehydrering i varm väderlek<br />
samt ökad risk för hypokalemi (7).<br />
ACE-hämmare<br />
Möjligt förstahandsval hos fysiskt aktiva personer med hypertoni. Kan bidraga till<br />
hypotension direkt efter träning <strong>och</strong> ett observandum är dehydrerade patienter som har<br />
aktiverat Renin-Angiotensin- (= RAS) systemet, exempelvis patienter med diarré speciellt<br />
i varmare klimat.<br />
ATII-antagonister<br />
Möjligt förstahandsval. Begränsade erfarenheter <strong>och</strong> samma observandum som ACEhämmare<br />
i nuläget.<br />
Kalciumantagonister<br />
Möjligt förstahandsmedel. Risk för hypotension direkt efter träning på grund av vasodilatation.<br />
Alfablockerare<br />
Även detta ett gott alternativ med liten påverkan på maximal prestationsförmåga (30).
190 fyss – hypertoni<br />
Kontraindikationer<br />
Vid viloblodtryck > 200 mmHg systoliskt eller > 115 mmHg diastoliskt bör fysisk<br />
<strong>aktivitet</strong> vara kontraindicerat tills trycket stabiliserats under dessa nivåer med trycksänkande<br />
medicinering (7). I ACSM:s riktlinjer rekommenderas individer med BT ><br />
180/105 att först inleda farmakologisk behandling innan regelbunden fysisk <strong>aktivitet</strong><br />
påbörjas (relativ kontraindikation) (4).<br />
Man har inte kunnat påvisa någon ökad risk för plötslig död eller stroke hos fysiskt<br />
aktiva personer med hypertoni (4, 8), något som teoretiskt skulle kunna bli resultatet av<br />
deras ökade tryckstegring under själva arbetet. ACSM rekommenderar dock försiktighet<br />
med mycket intensiv dynamisk träning (90–100 % av VO 2<br />
-max) som extrem elitidrott, liksom<br />
tyngre styrketräning (tyngdlyftning med mera) (4, 22). Vid kraftig styrketräning kan<br />
mycket höga tryck uppmätas i hjärtats vänstra kammare (> 300 mmHg) (8), vilket potentiellt<br />
kan vara farligt. ACSM rekommenderar viss försiktighet vid etablerad vänsterkammarhypertrofi<br />
(31), vilket innebär att dessa individer förslagsvis kan lägga sig i den lägre<br />
regionen av föreslaget intervall (40–70 % av VO 2<br />
-max) (4).<br />
Biverkningar<br />
Ökning av blodtrycket<br />
Vid för hög intensitet av dynamisk eller statisk träning (se ovan).<br />
Stroke<br />
På grund av det höga blodtryck som kan utvecklas hos personer med hypertoni under<br />
arbete av fel typ eller för hög intensitet, skulle det teoretiskt kunna innebära en viss risk för<br />
detta. Någon ökad strokeincidens hos människa har inte kunnat påvisas i större material.<br />
Allmänna biverkningar<br />
Belastningsskador på leder (ofta förekommer samtidig obesitas vid hypertoni), ortopediska<br />
trauma (fotledsstukning, armbrott med mera).<br />
Dehydrering<br />
Elektrolytrubbningar, hypotension, dels på grund av fysisk <strong>aktivitet</strong> <strong>och</strong> dels på grund av<br />
eventuell medicinering i varierande grad.
fyss – hypertoni 191<br />
Referenser<br />
1. Guidelines subcommittee. 1999 World Health Organization-International Society of<br />
Hypertension. Guidelines for the management of hypertension. J Hypertension<br />
1999;17:151-83.<br />
2. The sixth report of the Joint National Committee on prevention, detection and treatment<br />
of high blood pressure. Arch Intern Med 1997;157:2413-46.<br />
3. Burt VL, Whelton P, Roccella EJ, Brown C, Cutler JA, Higgins M, Horan MJ, Labarthe<br />
D. Prevalence of hypertension in the US adult population. Results from the Third<br />
National Health and Nutrition Examination Survey, 1988-1991. Hypertension<br />
1995;25:305-13.<br />
4. American College of Sports Medicine. Position Stand. Physical activity, physical fitness,<br />
and hypertension. Med Sci Sports Exerc 1993;25:i-x.<br />
5. Dahlöf B. Hypertonihandboken. Sollentuna: Merck, Sharpe & Dohme (Sweden) AB;<br />
1997.<br />
6. MacMahon S, Peto R, Cutler J, Collins R, Sorlie P, Neaton J, Abbott R, Godwin J, Dyer<br />
A, Stamler J. Blood pressure, stroke and coronary heart disease. Part 1. Prolonged differences<br />
in blood pressure: prospective observational studies corrected for the regression<br />
dilution bias. Lancet 1990;335:765-74.<br />
7. Gordon NF. Hypertension. In: Durstine JL, editor. ACSM’s Exercise Management for<br />
persons with Chronic Diseases and Disabilities. Champaign, IL: Human Kinetics;<br />
1997. p 59-63.<br />
8. Tipton CM. Exercise and hypertension. In: Shephard RJ, Miller HSJ, editors. Exercise<br />
and the heart in health and disease. 2nd ed. New York: Marcel Dekker Inc; 1999. p 463-<br />
88.<br />
9. Whelton SP, Chin A, Xin X, He J. Effect of aerobic exercise on blood pressure: a metaanalysis<br />
of randomized, controlled trials. Ann Intern Med 2002;136:493-503.<br />
10. National High Blood Pressure Education Program. Working Group report on primary<br />
prevention of hypertension. Arch Intern Med 1993;153:186-208.<br />
11. Cederholm J, Wibell L. The relationship of blood pressure to blood glucose and physical<br />
leisure time activity. A study of hypertension in a survey of middle-aged subjects in<br />
Uppsala 1981–82. Acta Med Scand 1986;219:37-46.<br />
12. Paffenbarger RS, Jr, Jung DL, Leung RW, Hyde RT. Physical activity and hypertension:<br />
An epidemiological view. Ann Med 1991;23:319-27.<br />
13. Paffenbarger RS, Jr, Wing AL, Hyde RT, Jung DL. Physical activity and incidence of<br />
hypertension in college alumni. Am J Epidemiol 1983;117:245-57.<br />
14. Reaven PD, Barrett-Connor E, Edelstein S. Relation between leisure-time physical<br />
activity and blood pressure in older women. Circulation 1991;83:559-65.<br />
15. Stamler R, Stamler J, Gosch FC, Civinelli J, Fishman J, McKeever P, McDonald A,<br />
Dyer AR. Primary prevention of hypertension by nutritional-hygienic means. Final<br />
report of a randomized, controlled trial (published erratum appears in JAMA<br />
1989;262:3132). JAMA 1989;262:1801-7.
192 fyss – hypertoni<br />
16. Levy RL, Hillman CC, Stroud WD, White PD. Transient hypertension: its significance<br />
in terms of later development of sustained hypertension and cardiovascular-renal diseases.<br />
JAMA 1944;126:829-33.<br />
17. Benbassat J, Froom PF. Blood pressure response to exercise as a predictor of hypertension.<br />
Arch Intern Med 1986;146:2053-5.<br />
18. Wilson MF, Sung BH, Pincomb GA, Lovallo WR. Exaggerated pressure response to<br />
exercise in men at risk for systemic hypertension. Am J Cardiol 1990;66:731-6.<br />
19. Ramsay LE, Williams B, Johnston GD, MacGregor GA, Poston L, Potter JF, Poulter<br />
NR, Russel G. British Hypertension Society guidelines for hypertension management<br />
1999: summary. Br Med J 1999;319:630-5.<br />
20. Prevention of coronary heart disease in clinical practice. Recommendations of the<br />
Second Joint Task Force of European and other Societies on coronary prevention. Eur<br />
Heart J 1998 Oct;19 (10):1434-503.<br />
21. Tipton CM, McMahon S, Leininger JR, Pauli EL, Lauber C. Exercise training and incidence<br />
of cerebrovascular lesions in stroke-prone spontaneously hypertensive rats. J<br />
Appl Physiol 1990;68:1080-5.<br />
22. Tanji JL, Batt ME. Hypertension. In: Sallis RE, Massimino F, editors. Essentials of<br />
sports medicine. St Louis: Mosby; 1997. p 8-12.<br />
23. Roman O, Camuzzi AL, Villalon E, Klenner C. Physical training program in arterial<br />
hypertension: a long-term prospective follow-up. Cardiology 1981;67:230-43.<br />
24. Mitchell JH, Blomqvist CG, Haskell WL, et al. Classification of sports. J Am Coll<br />
Cardiol 1994;24:845-99.<br />
25. Duncan JJ, Farr JE, Upton J, Hagan RD, Oglesby ME, Blair SN. The effects of aerobic<br />
exercise on plasma catecholamines and blood pressure in patients with mild essential<br />
hypertension. J Am Med Assoc 1985;254:2609-13.<br />
26. Thorén P, Floras JS, Hoffman P, Seals DR. Endorphins and exercise: physiological<br />
mechanisms and clinical implications. Med Sci Sports Exerc 1990;22:417-28.<br />
27. Kenney WL, Zambraski EJ. Physical activity in human hypertension. A mechanisms<br />
approach. Sports Med 1984;1:459-73.<br />
28. Blair SN, Kohl HWI, Paffenbarger RSJ, Clark DG, Cooper KH, Gibbons LW. Physical<br />
fitness and all-cause mortality: a prospective study of healthy men and women. JAMA<br />
1989;262:2395-401.<br />
29. Gordon NF, Duncan JJ. Effect of beta-blockers on exercise physiology: implications<br />
for exercise training. Med Sci Sports Exerc 1991;23:668-76.<br />
30. Fahrenbach MC, Yurgalevitch SM, Zmuda JM, Thompson PD. Effect of Doxazosin or<br />
Atenolol on exercise performance in physically active, hypertensive men. Am J<br />
Cardiol 1995;75:258-63.<br />
31. Kaplan NM, Deveraux RB, Miller HS Jr. Systemic hypertension. Task force 4. The<br />
26th Bethesda Conference of ACSM and ACC. Med Sci Sports Exerc 1994 Oct;26(10<br />
Suppl):S268-70.
fyss – infektioner, fysisk <strong>aktivitet</strong> <strong>och</strong> idrott 193<br />
18. Infektioner, fysisk <strong>aktivitet</strong> <strong>och</strong> idrott<br />
Författare<br />
Göran Friman, professor,<br />
Lars Wesslén, medicine doktor,<br />
Infektionskliniken, Akademiska sjukhuset, Uppsala<br />
Sammanfattning<br />
Allmänt gäller att fysisk <strong>aktivitet</strong> i samband med infektion är förenad med vissa medicinska<br />
risker, dels för den infekterade individen, dels för andra idrottsutövare, som kan smittas.<br />
Det senare har relevans främst inom lagidrotterna men även inom andra idrotter, där<br />
idrottsutövarna har tät fysisk kontakt före, under eller efter idrottsutövningen. Båda dessa<br />
aspekter diskuteras i detta kapitel. Vidare lämnas förslag till riktlinjer vid handläggning<br />
<strong>och</strong> rådgivning i samband med olika infektioner, i första hand avseende vuxna individer.<br />
Generellt rekommenderas läkaren i sin rådgivning till infekterade personer att alltid<br />
inta en försiktig attityd till fysisk <strong>aktivitet</strong>. Detta är särskilt viktigt då det gäller tränande<br />
<strong>och</strong> tävlande idrottsmän, som har större eget <strong>och</strong> dessutom omgivningens ”tryck” på sig<br />
att prestera, än vanliga motionärer.<br />
Inledning<br />
Infektioner är generellt mycket vanliga. Antalsmässigt dominerar övre luftvägsinfektioner<br />
kraftigt över de flesta andra infektionstillstånd, i synnerhet bland yngre. Flertalet övre<br />
luftvägsinfektioner orsakas av virus <strong>och</strong> är komplikationsfria samt självläkande. Viktiga<br />
undantag är halsfluss orsakad av betahemolytiska streptokocker, liksom öron- <strong>och</strong> bihåleinflammation<br />
där bakterier oftast spelar en roll. Dessa infektioner ska som regel behandlas<br />
med antibiotika. Bland idrottsmän är infektioner i hud <strong>och</strong> mjukdelar vanligare än i<br />
genomsnittsbefolkningen. Oftast är det fråga om hudskador (exempelvis skavsår), som<br />
kan bli infekterade, i flertalet fall lindrigt. Fotsvamp är också vanligt.<br />
Det har länge varit känt att infektioner som är lokaliserade till hjärtmuskeln (hjärtmuskelinflammation,<br />
myokardit) <strong>och</strong>/eller till centrala nervsystemet, det vill säga hjärnan<br />
<strong>och</strong> ryggmärgen (såsom polio) utgör speciella problem inom idrottsmedicinen. Detta<br />
beror på att dessa organ <strong>och</strong> vävnader aktiveras <strong>och</strong> därför har en förhöjd ämnesomsättning<br />
vid fysiskt arbete eller <strong>aktivitet</strong>, vilket i sin tur ökar risken för att vissa virus <strong>och</strong> bakterier<br />
angriper dessa organ <strong>och</strong> vävnader. Innan allmän poliovaccination infördes, var det
194 fyss – infektioner, fysisk <strong>aktivitet</strong> <strong>och</strong> idrott<br />
till exempel inte ovanligt att förlamning drabbade kulstötare i den arm som användes vid<br />
kulstötningen. Flertalet av de virus <strong>och</strong> bakterier som kan ge upphov till myokardit finns<br />
det ännu inga vacciner emot. Därför måste i stället allmänna försiktighetsåtgärder vidtas.<br />
Det är vid de första infektionssymtomen såsom feber, allmän sjukdomskänsla, irritation<br />
i halsen etc., ofta svårt att bedöma om dessa utgör starten på ett allvarligt tillstånd.<br />
Detta är, förutom myokarditrisken, en viktig orsak till den generella rekommendationen att<br />
avstå från fysisk ansträngning redan vid de första symtomen på en infektion i avvaktan på<br />
den fortsatta utvecklingen. <strong>Fysisk</strong> ansträngning kan nedsätta infektionsförsvaret <strong>och</strong><br />
därmed försvåra infektionsförloppet <strong>och</strong> gynna uppkomsten av komplikationer.<br />
Interaktion mellan infektioner <strong>och</strong> fysisk<br />
kapacitet/fysisk <strong>aktivitet</strong><br />
Medicinska risker<br />
Riskerna med fysisk <strong>aktivitet</strong> för den som är infekterad varierar starkt beroende dels på<br />
infektionens lokalisation, grad <strong>och</strong> orsak, dels på intensiteten <strong>och</strong> typen av fysisk <strong>aktivitet</strong>.<br />
Kraftigt/långvarigt fysiskt arbete, <strong>och</strong> även intensiv psykisk stress, kan sätta ned infektionsförsvaret.<br />
Vidare kan en subklinisk (symtomlös) infektionskomplikation, exempelvis<br />
myokardit, försvåras av arbetsbelastning. Risknivån är allmänt högre för en tränande <strong>och</strong><br />
tävlande idrottsman än för den vanliga motionären. Läkares rådgivning till enskilda<br />
patienter måste därför individualiseras.<br />
Den muskulära <strong>och</strong> kardiopulmonella prestationsförmågan är nedsatt vid flertalet<br />
infektioner, i synnerhet om infektionen är förenad med feber. Detta beror på en vid infektioner<br />
normal omställning av ämnesomsättningen <strong>och</strong> blodcirkulationen, som bland annat<br />
leder till minskad muskelmassa. Denna temporärt nedsatta prestationsförmåga kan inte<br />
generellt förhindras genom att fortsätta att träna under infektionen. Tvärtom kan träning<br />
under infektion leda till ytterligare nedsättning av prestationsförmågan, infektionskomplikationer<br />
<strong>och</strong> andra skador.<br />
Nervsystemet påverkas generellt vid infektion <strong>och</strong> feber så att koordinationsförmågan<br />
(den ”motoriska precisionen”) nedsätts. Detta förhållande kan påverka prestationsförmågan,<br />
särskilt inom idrotter som kräver hög precision. Vidare ökar risken för skador i<br />
leder, ligament <strong>och</strong> senor.<br />
<strong>Fysisk</strong>t arbete under feber medför en ökad hemodynamisk belastning på hjärtat jämfört<br />
med arbete hos den friska individen. Detta kan leda till att annan, måhända ännu odiagnostiserad<br />
hjärtsjukdom (exempelvis kranskärlssjukdom eller hypertrof kardiomyopati)<br />
manifesterar sig, någon gång i form av fatal arytmi. Vidare kan, exempelvis vid luftvägsinfektioner,<br />
kraftigare fysisk belastning medföra att infektionen försvåras (kraftigare<br />
symtom, långvarigare förlopp, utveckling av komplikationer). Detta gäller även om feber<br />
saknas. Myokardit är den komplikation som har diskuterats mest i detta sammanhang. Det<br />
förtjänar att påpekas att myokardit i de allra flesta fall läker ut utan restsymtom, <strong>och</strong> att
fyss – infektioner, fysisk <strong>aktivitet</strong> <strong>och</strong> idrott 195<br />
plötslig död är sällsynt vid myokardit.<br />
Ett stort antal olika mikroorganismer (virus <strong>och</strong> bakterier) kan infektera hjärtat <strong>och</strong> ge<br />
upphov till myokardit. En del mikroorganismer har ganska stor benägenhet att angripa<br />
hjärtat, medan andra gör det mycket sällan. Till de förstnämnda hör enterovirus (främst<br />
coxsackievirus) <strong>och</strong> till de sistnämnda vanliga förkylningsvirus (rhinovirus <strong>och</strong> coronavirus).<br />
Det finns emellertid inga snabbtest för att påvisa dessa olika virus hos en infekterad<br />
person (snabbtest finns för ett fåtal organismer, se nedan). Dessutom ger många andra<br />
mikroorganismer med varierande myokarditrisk ofta upphov till likartade symtom. Även<br />
om vissa ”tumregler” finns (se nedan), har dessa varierande precision. Det är därför ur<br />
klinisk-praktisk synvinkel förenat med betydande osäkerhet att utifrån symtom <strong>och</strong> klinisk<br />
bild sluta sig till en viss mikrobiell orsak <strong>och</strong> därmed risken för myokardit.<br />
Allmänt gäller därför att läkaren i sin rådgivning till infekterade personer alltid bör inta en<br />
försiktig attityd till fysisk <strong>aktivitet</strong>. Detta är särskilt viktigt då det gäller tränande <strong>och</strong> tävlande<br />
idrottsmän, som har större eget <strong>och</strong> dessutom omgivningens ”tryck” på sig att<br />
prestera, än vanliga motionärer. Extra uppmärksamhet måste ägnas elitidrottare, där<br />
kraven <strong>och</strong> förväntningarna på deltagande <strong>och</strong> framgång är stora. Även psykisk stress kan<br />
nedsätta infektionsförsvaret. I vissa idrotter kan den nedsättning av prestationsförmågan,<br />
som är knuten till infektionen, kompenseras av idrottsutövarens rutin <strong>och</strong> skicklighet, vilket<br />
kan locka till ökat risktagande.<br />
Körtelfeber (mononukleos) kan ofta diagnostiseras med snabbtest. Mononukleos kan vara<br />
förenad med myokardit. Vidare är mononukleos ofta förenad med mjältförstoring, vilket<br />
har konsekvenser för rådgivningen, framför allt till personer som utövar kontaktidrotter<br />
<strong>och</strong> tyngdlyftning (se nedan).<br />
Tonsillofaryngit med betastreptokocker kan också diagnostiseras med snabbtest <strong>och</strong><br />
penicillinbehandling ska ges. Viss risk för myokardit föreligger, trots behandling, under<br />
den första veckan.<br />
Gastroenteriter (mag-tarminflammation) är förenade med vätskeförluster, vilket minskar<br />
prestationsförmågan på grund av minskad plasmavolym. Vätskeförluster genom svettning<br />
i samband med fysiskt arbete accentuerar denna effekt <strong>och</strong> ökar risken för kollaps samt att<br />
odiagnostiserade hjärtsjukdomar manifesterar sig (se ovan). Myokardit kan någon gång<br />
förekomma som komplikation till gastroenterit.<br />
Hudinfektioner av olika slag är vanliga inom idrotten, oftast infekterade skavsår, fotsvamp<br />
<strong>och</strong> infekterade eksem samt fotvårtor. Hudborrelios (erythema migrans) är vanlig bland<br />
idrottsmän som exponeras för fästingar. Myokardit är en välkänd men i Sverige ovanlig<br />
komplikation till borrelios. Ibland kan även ytliga hudinfektioner på grund av sin lokalisation<br />
utgöra hinder för idrottsutövning <strong>och</strong> i enstaka fall utgöra ingångsport för bakterier<br />
som ger upphov till blodförgiftning. Smärre ytliga hudinfektioner utgör sällan någon kontraindikation<br />
för träning <strong>och</strong> tävling. Ett undantag utgör herpesinfektion i huden hos
196 fyss – infektioner, fysisk <strong>aktivitet</strong> <strong>och</strong> idrott<br />
brottare. Virus kan via hudlesioner under brottning lätt överföras till andra brottare.<br />
Genitala infektioner ger upphov till lokal- <strong>och</strong> allmänsymtom av varierande grad eller är<br />
symtomlösa. Det är ovanligt att här aktuella mikroorganismer ger upphov till myokardit.<br />
Det saknas hållpunkter för att sjukdomsförloppet vid asymtomatisk hiv-infektion<br />
påverkas ogynnsamt av fysisk <strong>aktivitet</strong> <strong>och</strong> idrott. Det har däremot dokumenterats att<br />
träning <strong>och</strong> tävling har en viktig livskvalitetsbefrämjande effekt hos många hiv-patienter.<br />
Förslag till riktlinjer vid handläggning <strong>och</strong> rådgivning<br />
Risker för individen<br />
Vid feber (38 grader eller mera) gäller alltid vila!<br />
För personer som känner till sin normala temperatur- <strong>och</strong> pulskurva gäller vila, om ökning<br />
har skett av vilotemperaturen med 0,5–1 grad eller mera <strong>och</strong> en samtidig vilopulsstegring<br />
med 10 slag per minut eller mera i kombination med allmänsymtom (allmän sjukdomskänsla,<br />
muskelsmärtor, muskelömhet, diffus ledvärk, huvudvärk).<br />
Vid allmän sjukdomskänsla, ensam eller i kombination med en eller flera av symtomen<br />
muskelsmärtor, muskelömhet, diffus ledvärk <strong>och</strong> huvudvärk, gäller vila även vid normal<br />
kroppstemperatur, tills dessa symtom försvunnit.<br />
För alla infektioner gäller att en försiktig attityd bör intas under de första 1–3 dagarna<br />
av en infektion, även vid normal kroppstemperatur, innan kroppens infektionsförsvar<br />
hunnit mobiliseras <strong>och</strong> innan det står klart hur infektionen kommer att vidareutvecklas.<br />
Allvarliga infektioner har ofta ”försymtom” (prodromalsymtom), <strong>och</strong> det tar i sådana fall<br />
ofta en till tre dagar innan infektionens allvarliga karaktär är uppenbar.<br />
Hos personer med snuva utan halsont, hosta eller allmänsymtom rekommenderas<br />
försiktighet under de första en till tre dagarna, varefter träning gradvis kan återupptas, om<br />
symtomen inte förvärras (Obs! Differentialdiagnos: allergi).<br />
Om ytterligare manifestationer föreligger samtidigt med snuva (exempelvis halsont,<br />
heshet, hosta) bör man vara mera restriktiv beroende på symtomens grad <strong>och</strong> utveckling.<br />
Vid halsont utan andra manifestationer rekommenderas försiktighet tills symtomen<br />
börjat vika. Vid halsfluss (tonsillofaryngit) med betastreptokocker, vilken ska penicillinbehandlas<br />
i 10 dagar, tillråds vila tills symtomen försvunnit <strong>och</strong> försiktighet under första<br />
veckan av behandlingen, även om symtomen är borta, på grund av risk för kvardröjande<br />
bakteriegifter. (Syftet med de sista tre dagarnas antibiotikabehandling är att minska risken<br />
för återfall.)<br />
Vid körtelfeber, som ofta är förenad med mjältförstoring, är den generella<br />
rekommendationen att personer som är engagerade i kontaktidrotter såsom fotboll, brottning<br />
etc. samt tyngdlyftning bör vänta en månad med att återuppta dessa idrotter, eftersom<br />
det kan ta denna tid innan mjälten har återtagit normal storlek <strong>och</strong> konsistens. En förstorad
fyss – infektioner, fysisk <strong>aktivitet</strong> <strong>och</strong> idrott 197<br />
mjälte vid körtelfeber är skör <strong>och</strong> kan brista om den utsätts för slag eller ökat tryck, <strong>och</strong><br />
tyngdlyftning kan orsaka spontanruptur. Ibland kan trötthet efter körtelfeber sitta i åtskilliga<br />
veckor eller till <strong>och</strong> med månader <strong>och</strong> lämplig tidpunkt att återuppta träning måste<br />
därför bedömas individuellt.<br />
Vid cystit (blåskatarr), som framför allt drabbar kvinnor, bör kraftig fysisk ansträngning<br />
undvikas tills symtomen vikit.<br />
Vid gastroenterit bör kraftig fysisk belastning undvikas.<br />
Vid hudinfektioner måste rekommendationerna baseras på individuell bedömning. För<br />
alla idrottsutövare gäller försiktighet vid herpesskov som är förenade med lymfkörtelsvullnad<br />
(regional lymfadenit) eller allmänsymtom. Idrottsutövare inom kontaktidrotter<br />
ska även vid smärre herpeslesioner i huden avstå från idrottsutövning tills blåsorna torkat<br />
in. Hudborrelios (erythema migrans) ska penicillinbehandlas i 10 dagar <strong>och</strong> vila rekommenderas<br />
under den första veckan.<br />
Vid pågående genitala infektioner bör kraftigare fysisk belastning undvikas. Vid asymtomatisk<br />
genital klamydiainfektion är det rimligt att begränsa den fysiska <strong>aktivitet</strong>en under<br />
den tid antibiotikabehandling pågår, efter vilken infektionen kan anses läkt.<br />
Asymtomatisk hiv-infektion utgör inget hinder för motion <strong>och</strong> idrott.<br />
Riskerna för hjärtat<br />
Träning kan återupptas så snart feber försvunnit i de flesta fall av febril infektionssjukdom.<br />
Det är emellertid viktigt att detta sker gradvis <strong>och</strong> att man hela tiden ger akt på ”kroppens<br />
signaler”. Om oväntade symtom skulle uppstå som kan hänföras till hjärtat, exempelvis<br />
yrsel/svimning under ansträngning, smärta, tryck eller obehagskänsla i bröstet, oregelbunden<br />
hjärtverksamhet, onormal andfåddhet eller trötthet, ska träningen avbrytas <strong>och</strong><br />
läkare uppsökas, eftersom myokardit kan uppkomma i samband med många olika infektioner.<br />
Svimning under ansträngning är ett allvarligt symtom som alltid ska föranleda<br />
undersökning av hjärtat. Det är viktigt att poängtera att myokardit kan utvecklas även utan<br />
föregående infektionssymtom. Hos personer som uppnått medelåldern måste även<br />
möjligheten av akut kranskärlssjukdom, det vill säga akut hjärtinfarkt eller instabil angina<br />
pectoris, beaktas vid denna typ av symtom.<br />
Generellt gäller vid infektion, liksom i andra situationer, att det är viktigt att ”lyssna till<br />
kroppens signaler”.<br />
Antibiotikabehandling utgör i sig inget hinder för fysisk <strong>aktivitet</strong> <strong>och</strong> idrottsutövning.<br />
Det är infektionen som ”styr”.<br />
Risker för omgivningen – epidemiologiska aspekter<br />
Fotvårtor sprids med lätthet via duschgolv <strong>och</strong> omklädningsrum. Fotvårtor hos idrottsutövare<br />
bör därför snabbt behandlas.<br />
Brottning är förmodligen den idrott där idrottsutövarna har den tätaste fysiska<br />
kontakten. Förutom luft- <strong>och</strong> droppburen smitta från luftvägarna finns betydande risk att<br />
överföra smitta genom kontakt. ”Brottarherpes” (herpes gladiatorum) är det klassiska
198 fyss – infektioner, fysisk <strong>aktivitet</strong> <strong>och</strong> idrott<br />
exemplet på detta, där herpesvirus från den ena individen inokuleras via synliga eller<br />
osynliga hudskador till den andra. Epidemier av herpes gladiatorum bland brottare har<br />
beskrivits.<br />
Luftvägsinfektioner kan lätt överföras via såväl droppsmitta som kontaktsmitta (direkt<br />
eller indirekt via föremål) bland idrottsutövare som vistas tätt tillsammans före, under eller<br />
efter tränings- <strong>och</strong> tävlingsevenemang. Exemplen härpå är legio. Det faktum att<br />
kraftig/långvarig fysisk ansträngning kan nedsätta infektionsförsvaret ökar dessutom<br />
mottagligheten för luftvägssmitta.<br />
Eftersom expositionsprofylax är den enda profylax som står till buds, bör ovanstående<br />
aspekter noga övervägas av den enskilda idrottsutövaren, liksom av tränare <strong>och</strong><br />
idrottsledare, innan en infekterad individ tillåter sig/tillåts träffa sina kamrater inför viktiga<br />
tränings- <strong>och</strong> tävlingsevenemang. Elitidrottare bör rekommenderas årlig vaccination<br />
mot influensa.<br />
Idrottsmän med hiv-infektion bör tillåtas idrotta som andra. Läkare som handhar hivpatienter<br />
som är engagerade i idrotter förenade med risk för blodexposition såsom brottning,<br />
boxning, fotboll med mera, ska informera vederbörande om den teoretiska risken för<br />
att smittan kan föras vidare <strong>och</strong> starkt avråda från att fortsätta inom sådan idrottsgren. Det<br />
är viktigt att anonymitetsaspekterna beaktas <strong>och</strong> vederbörandes infektionsstatus inte<br />
kommer till ledares eller lagkamraters kännedom, såvida individen inte samtycker därtill.
fyss – infektioner, fysisk <strong>aktivitet</strong> <strong>och</strong> idrott 199<br />
Referenser<br />
1. Friman G, Wesslén L. Special feature. Infections and exercise in high-performance<br />
athletes. Immunology and Cell Biology 2000;78: 510-22.
200 fyss – infektioner, fysisk <strong>aktivitet</strong> <strong>och</strong> idrott
fyss – klimakteriet 201<br />
19. Klimakteriet<br />
Författare<br />
Mats Hammar, överläkare, professor,<br />
Avdelningen för obstetrik <strong>och</strong> gynekologi, Kvinnokliniken, Hälsouniversitetet i Linköping<br />
Sammanfattning<br />
Menopaus är kvinnans sista mensblödning <strong>och</strong> inträffar när östrogenbildningen från äggstockarna<br />
avtagit så mycket att slemhinnan i livmodern inte längre stimuleras.<br />
Övergångsåldern är en period omfattande cirka 5–10 år före <strong>och</strong> efter menopaus <strong>och</strong> präglas<br />
hos många kvinnor av vissa kroppsliga <strong>och</strong> psykologiska förändringar. Dessa har ofta<br />
samband med de minskande östrogennivåerna i kroppen. Östrogenbehandling motverkar<br />
många, men inte alla, dessa förändringar <strong>och</strong> fungerar bra hos de flesta kvinnor, men kan<br />
ibland ge oönskade effekter eller biverkningar. Därför kan inte alla kvinnor få östrogenbehandling,<br />
exempelvis kvinnor med benägenhet för blodpropp eller som haft bröstcancer.<br />
Även fysisk <strong>aktivitet</strong> motverkar de flesta av de förändringar som uppträder i övergångsåldern,<br />
ibland lika påtagligt som östrogen, i vissa fall mer påtagligt. Besvär av sköra slemhinnor<br />
i underlivet påverkas dock inte alls av fysisk <strong>aktivitet</strong>, men kan i princip alltid<br />
enkelt behandlas med östrogen i lågdos lokalt i slidan.<br />
Lämpliga <strong>aktivitet</strong>er är raska promenader, stavgång, dans, motionsgymnastik, styrketräning,<br />
cykling, joggning, skidåkning med mera. Simning är en bra <strong>aktivitet</strong> som stimulerar<br />
muskulatur <strong>och</strong> kondition, men har inte någon tydlig effekt mot benskörhet.<br />
Definition<br />
Orsak <strong>och</strong> symtom<br />
Menopaus eller övergångsåldern är kvinnans sista spontana menstruationsblödning, <strong>och</strong><br />
inträffar i genomsnitt kring 51–52 års ålder. Orsaken är att äggstockarnas östrogenbildning<br />
avtagit så mycket att slemhinnan i livmodern inte längre stimuleras, <strong>och</strong> därför inte<br />
behöver stötas ut. Östrogen bildas från de så kallade folliklarna (”äggblåsorna”), som är<br />
anlagda redan vid fosterstadiet utan att några nya därefter bildas <strong>och</strong> som under hela livet<br />
går åt. Redan cirka fem till tio år före menopaus är de folliklar som då finns kvar lite sämre<br />
på att bilda östrogen. En del kvinnor noterar redan nu vissa symtom med oregelbundna<br />
menstruationer <strong>och</strong> ibland begynnande humörpåverkan (1).
202 fyss – klimakteriet<br />
Mellan 50–75 procent av alla kvinnor rapporterar vegetativa besvär med värmevallningar<br />
<strong>och</strong> svettningar kring menopaus, ofta med negativa effekter på nattsömnen <strong>och</strong><br />
arbetsförmågan (1). Symtomen kan uppträda redan hos kvinnor med oregelbundna mensblödningar,<br />
men är vanligast just efter den sista menstruationen – menopaus (1–3). Dessa<br />
besvär anses bero på att termostaten i kroppen (belägen i hjärnan) blir mindre stabil <strong>och</strong><br />
plötsligt kan ändra sin inställning till en lägre nivå, varvid kroppen behöver göra sig av<br />
med energi i form av värme <strong>och</strong> svettning. Termostatens minskade stabilitet beror troligen<br />
på att östrogenminskningen lett till förändrad bildning av substanser i hjärnan – exempelvis<br />
betaendorfin – som normalt stabiliserar termostaten (4).<br />
De humörproblem som många kvinnor rapporterar kring menopaus anses i huvudsak<br />
vara kopplade till de vegetativa besvären med därmed sammanhängande sömnproblem,<br />
minskad livskvalitet <strong>och</strong> ökad psykologisk sårbarhet (5–7). Möjligen kan de minskade<br />
östrogennivåerna direkt framkalla humöreffekter, via ändrad bildning av substanser i hjärnan<br />
(5).<br />
Uppemot hälften av alla kvinnor får efter menopaus besvär av sköra slemhinnor i underlivet<br />
med ömhet vid samlag, sveda vid vattenkastning <strong>och</strong> ökad förekomst av urinvägsinfektioner<br />
(2, 3). Dessa symtom kommer vanligen först några år efter menopaus då östrogennivåerna<br />
blivit riktigt låga, vilket beror på att slemhinnorna i underlivet normalt<br />
stimuleras av även låga nivåer av östrogen. När denna stimulans upphör blir slemhinnan<br />
tunn, skör <strong>och</strong> får sämre blodförsörjning.<br />
Minskad bildning av östrogener innebär förändringar i flera system i kroppen. Bland<br />
annat påskyndas därmed benförlusten i skelettet <strong>och</strong> risken för benskörhet ökar.<br />
Benvävnad byggs hela tiden upp, samtidigt som den inom andra områden bryts ned. De<br />
celler som bygger upp <strong>och</strong> bryter ner står i någorlunda balans, men när östrogennivåerna<br />
minskar kommer de nedbrytande cellernas <strong>aktivitet</strong> att vara större än de uppbyggande.<br />
Därmed kommer kvinnan att kunna drabbas av benskörhet, <strong>och</strong> risk för fraktur framförallt<br />
i handled, lårbenshals <strong>och</strong> ryggkotor.<br />
Vidare har östrogen troligen en positiv effekt på balansen. När östrogennivåerna faller<br />
försämras enligt denna teori balansen, vilket gör att risken för fall ökar <strong>och</strong> därmed även<br />
risken för benskörhetsfraktur (8). Dessa effekter av östrogen utövas troligen på substanser<br />
i lillhjärnan där balansen styrs.<br />
Östrogener har också positiva effekter på blodfetterna, bland annat via effekter på<br />
levern. Östrogen har direkta avslappande effekter på blodkärlens väggar, samt har även en<br />
dämpande effekt på hur vissa blodfetter lagras in i kärlväggen som ett led i själva åderförkalkningsprocessen.<br />
Dessa fenomen har kopplats till att kvinnor efter menopaus, när<br />
dessa effekter av östrogen snabbt avtar, har en relativt snabbt ökande risk för hjärtinfarkt.<br />
Diagnostik av övergångsbesvär<br />
Om en kvinna i nära anslutning till att menstruationerna blivit oregelbundna eller upphört<br />
upplever plötsliga värmevallningar <strong>och</strong> svettningar dag som natt, brukar diagnosen vara<br />
enkel. Om kvinnan tidigare opererat bort sin livmoder eller använder någon form av preventivmedel,<br />
som tagit bort menstruationsblödningarna (exempelvis en hormonspiral
fyss – klimakteriet 203<br />
eller Depo-Provera = p-spruta), kan ett blodprov behöva tas (FSH) för att säkerställa diagnosen<br />
”hormonell” menopaus, eftersom förändrade menstruationsblödningar inte ger<br />
någon hjälp i diagnostiken. I vissa fall kan de typiska besvären med plötsliga värmevallningar<br />
<strong>och</strong> svettningar orsakas av annat än minskande östrogennivåer. Man undersöker då<br />
andra funktioner, som exempelvis sköldkörteln.<br />
Om kvinnan inte har påtagliga värmevallningar <strong>och</strong> svettningar, utan kanske mest<br />
besväras av nedstämdhet <strong>och</strong> sömnstörningar, måste andra diagnoser övervägas, såsom<br />
depression. Ibland kan man välja att pröva östrogenbehandling under en kortare tid, även<br />
mot viss nedstämdhet, för att se hur symtomen påverkas.<br />
Behandling av övergångsbesvär<br />
Värmevallningar <strong>och</strong> svettningar är den vanligaste orsaken till att kvinnor i Sverige söker<br />
medicinsk hjälp i övergångsåldern. De allra flesta kvinnor blir hjälpta av östrogenbehandling.<br />
Östrogen minskar dessa besvär mycket påtagligt (cirka 90 % reduktion av antalet<br />
vallningar per dygn) <strong>och</strong> förbättrar därmed nattsömnen <strong>och</strong> välbefinnandet (9, 10).<br />
Eftersom östrogen också stimulerar en rad olika målorgan <strong>och</strong> vävnader kommer behandlingen<br />
att minska besvär av sköra slemhinnor i slidan <strong>och</strong> urinblåsan, stimulerar benvävnaden<br />
så att benskörhet förebyggs, stimulerar eventuellt också balansen <strong>och</strong> har bra effekter<br />
på blodfetter. Möjligen minskar östrogenbehandling också risken för cancer i<br />
tjocktarmen <strong>och</strong> risken för Alzheimers sjukdom (11). Man har länge trott att östrogenbehandling<br />
minskar risken för åderförkalkning <strong>och</strong> hjärtinfarkt, eftersom hormonbehandlade<br />
kvinnor mer sällan insjuknar i hjärtinfarkt än kvinnor som inte använder hormonbehandling.<br />
Dock har det visat sig att detta troligen delvis kan förklaras av att kvinnor som<br />
skaffar sig <strong>och</strong> får hormonbehandling från början är mer hälsomedvetna <strong>och</strong> friska än de<br />
som inte får hormonbehandling.<br />
Nackdelar med östrogenbehandling<br />
Eftersom östrogen också stimulerar slemhinnan i livmodern kan detta på sikt leda till risk<br />
för cellförändringar i livmodern. Man brukar därför alltid ge behandling 10–12 dagar per<br />
månad med ett hormon som har samma effekt som kroppens gulkroppshormon (gestagen),<br />
vilket vanligen leder till att kvinnan får regelbundna menstruationsliknande blödningar.<br />
Efter några års behandling kan man dock ge gestagen i liten dos dagligen <strong>och</strong> kvinnan kan<br />
därmed slippa blödningar. En nackdel är att vissa kvinnor får oönskade menstruationsliknande<br />
blödningarna, medan andra får negativa effekter på humöret av gestagen (12, 13).<br />
Illamående <strong>och</strong> bröstspänningar är andra inte ovanliga, men ofta snabbt övergående besvär<br />
av östrogen.<br />
De allvarligaste biverkningarna av östrogenbehandling är blodpropp <strong>och</strong> bröstcancer.<br />
Risken för blodpropp fördubblas med östrogener, men eftersom risken är liten från början<br />
så är fortfarande den absoluta risken liten även under hormonbehandling. Bröstcancer<br />
drabbar knappt var 10:e (10 av 100) svensk kvinna någon gång under livet. Om alla svenska<br />
kvinnor skulle använda östrogen mot övergångsbesvär under 10 år skulle ytterligare två<br />
till tre kvinnor av 100 drabbas.
204 fyss – klimakteriet<br />
Man har länge trott att östrogenbehandling skulle minska risken för åderförkalkning<br />
<strong>och</strong> hjärtinfarkt, men senare års forskning har inte kunnat bevisa detta. Snarare har risken<br />
för hjärtinfarkt under de första årens behandling ökat något lite, troligen beroende på<br />
östrogens effekt på koagulationssystemet med något ökad benägenhet för blodpropp som<br />
då kan drabba hjärtats kranskärl (14, 15).<br />
Effekter av fysisk <strong>aktivitet</strong><br />
Effekterna av fysisk <strong>aktivitet</strong> är desamma hos kvinnor i övergångsåldern som hos personer<br />
i allmänhet, men är kanske än tydligare i denna åldersperiod på grund av vissa specifika<br />
effekter.<br />
Effekter på olika funktioner som påverkas i övergångsåldern<br />
Vegetativa besvär med värmevallningar <strong>och</strong> svettningar har visats förekomma mindre ofta<br />
hos kvinnor som motionerar regelbundet än hos inaktiva kvinnor. Undersökningar från<br />
Linköping har visat att kvinnor som motionerar regelbundet rapporterar mindre<br />
övergångsbesvär än kvinnor som inte motionerar (16, 17). I en annan undersökning lottades<br />
en grupp inaktiva kvinnor till att börja motionera regelbundet <strong>och</strong> föra dagbok över<br />
antalet vallningar <strong>och</strong> svettningar, besvara livskvalitetsformulär med mera (18). Det<br />
visade sig att antalet vallningar minskade <strong>och</strong> livskvaliteten blev bättre hos de kvinnor som<br />
började motionera tre pass per vecka. Detta kan förklaras med att fysisk <strong>aktivitet</strong> leder till<br />
ökad bildning av bland annat betaendorfin i hjärnan, som har betydelse för att hålla hjärnans<br />
termostat stabil. Om detta är orsaken till effekten bör kvinnan tillrådas regelbunden<br />
motion som aktiverar stora muskelgrupper minst 30 minuter per gång, minst 3 gånger per<br />
vecka. Exempel på sådan motion kan vara stavgång, motionsgymnastik eller träning i<br />
”sekvens-apparater”. Påpekas ska att även kvinnor som motionerar regelbundet kan ha<br />
värmevallningar <strong>och</strong> motion är ingen garanti att besvären försvinner. Däremot ger motionen<br />
flera andra värdefulla effekter samtidigt.<br />
Humörpåverkan förbättras ofta när vallningar <strong>och</strong> svettningar minskar, men motion har<br />
visats värdefull genom att verka avspännande <strong>och</strong> minska nedstämdhet. Detta har visats i<br />
flera vetenskapliga undersökningar på kvinnor (<strong>och</strong> män) i allmänhet, men inte specifikt<br />
på kvinnor i övergångsåldern (19–23).<br />
Besvär av sköra slemhinnor i underlivet påverkas inte alls av fysisk <strong>aktivitet</strong> men kan<br />
enkelt behandlas lokalt med östrogen i lågdos. Sådan lokal lågdosbehandling ger inga<br />
andra värdefulla östrogeneffekter eller biverkningar <strong>och</strong> kan utan risk användas av alla<br />
kvinnor som behöver.<br />
Benskörhet är ett tillstånd som påverkas av ärftliga anlag, rökning, fysisk in<strong>aktivitet</strong>,<br />
östrogenbrist <strong>och</strong> av vissa sjukdomar. Regelbunden fysisk <strong>aktivitet</strong> minskar den benförlust<br />
som vanligen börjar redan vid 30–35 års ålder <strong>och</strong> som blir snabbare efter menopaus. En<br />
rad undersökningar har visat god effekt av regelbunden motion, <strong>och</strong> då framför allt av<br />
motion som belastar skelettet, såsom träning i apparater med belastning, promenader,
fyss – klimakteriet 205<br />
motionsgymnastik med mera (24–28). Vissa men inte alla studier har visat att effekten av<br />
östrogen <strong>och</strong> motion förstärker varandra (26, 27). Effekten är större ju längre tid <strong>och</strong> ju<br />
oftare man tränar. Dessutom har man sett att regelbunden fysisk <strong>aktivitet</strong> förbättrar balansen<br />
<strong>och</strong> därmed blir risken för fall mindre (28).<br />
Risken för hjärt-kärlsjukdom minskar av regelbunden motion <strong>och</strong> orsakas av en rad<br />
mekanismer, såsom positiv påverkan på blodfetter, förbättrad effekt av insulin, viktminskning<br />
med mera (29–36). Detta är visat för både kvinnor <strong>och</strong> män <strong>och</strong> i olika åldrar men<br />
föreligger helt klart också hos kvinnor i övergångsåldern. Med de nya kunskaper som talar<br />
för att östrogenbehandling inte med säkerhet skyddar mot hjärtinfarkt (14, 15) blir denna<br />
kunskap om motionens effekter än viktigare. Dessutom förbättrar motion konditionen <strong>och</strong><br />
orken, något som hormonbehandling inte gör.<br />
En del epidemiologiska data har visat att personer som varit <strong>och</strong> är fysiskt aktiva har en<br />
minskad risk att insjukna i vissa cancersjukdomar såsom bröst- <strong>och</strong> livmodercancer<br />
(37–40). Studierna hävdar att detta inte bara beror på att de fysiskt aktiva kvinnorna är<br />
generellt mer hälsomedvetna. Möjligen kan orsaken till dessa fynd vara att mer intensiv<br />
träning kan glesa ut eller helt förhindra ägglossningarna, vilket gör att östrogenproduktionen<br />
blir lägre <strong>och</strong> risken därmed minskar för just bröst- <strong>och</strong> livmodercancer.<br />
Sammanfattningsvis innebär regelbunden fysisk <strong>aktivitet</strong> många fördelar för kvinnan i<br />
övergångsåldern. De flesta effekterna skiljer sig inte från de man ser hos människor också<br />
i andra åldrar, men effekterna är påtagliga <strong>och</strong> påverkar en rad av de fenomen som vanligen<br />
annars blir tydliga just i övergångsåldern. Man bör välja varierade former för sin<br />
motion, för att undvika överbelastningsproblem av för ensidig träning. Det är också viktigt<br />
att de <strong>aktivitet</strong>er man väljer upplevs som trevliga <strong>och</strong> roliga att utöva <strong>och</strong> att man gärna<br />
motionerar <strong>och</strong> tränar i grupp. Att träna i grupp kan ofta innebära ett visst ”socialt tryck”<br />
som gör att man fortsätter. Det är nödvändigt att dessa <strong>aktivitet</strong>er pågår regelbundet <strong>och</strong><br />
upprätthålls under lång tid.<br />
Indikationer<br />
<strong>Fysisk</strong> <strong>aktivitet</strong> i övergångsåldern kan tjäna både som primärprevention <strong>och</strong> sekundärprevention,<br />
det vill säga kan både förebygga att problem uppkommer <strong>och</strong> kan vara behandling<br />
när något inträffat (exempelvis en benskörhetsfraktur). Effektivast är nog ändå behandlingen<br />
som primärprevention, eftersom det uppkomna problemet i sig kan minska möjligheterna<br />
att utöva regelbunden motion. Effekten av fysisk <strong>aktivitet</strong> förstärker i många<br />
fall effekten av hormonbehandling <strong>och</strong> det finns absolut inga hinder att kombinera dessa<br />
åtgärder. Tydligast är nog ändå behovet hos kvinnor som inte väljer hormonbehandling<br />
(framför allt när det gäller effekten på bentäthet). Båda terapierna ger en additiv effekt (10,<br />
11). Av denna anledning är en kombination av båda behandlingsformerna det optimala<br />
alternativet.
206 fyss – klimakteriet<br />
Ordination<br />
<strong>Fysisk</strong> <strong>aktivitet</strong> i övergångsåldern bör innehålla såväl konditions- som styrkemoment för<br />
att förebygga benskörhet, hjärt-kärlsjukdom <strong>och</strong> minska risken för vallningar <strong>och</strong> svettningar<br />
samt förbättra humöret.<br />
Intensiteten behöver inte vara speciellt hög men tillräcklig för att man ska vilja klä om<br />
för <strong>aktivitet</strong>en <strong>och</strong> behöva duscha efteråt, <strong>och</strong> inbegriper då raska promenader.<br />
Aktiviteten bör pågå minst 30 minuter per gång <strong>och</strong> helst utföras minst 3 gånger per<br />
vecka. Dock bör både antalet pass per vecka <strong>och</strong> tiden för varje pass ökas successivt under<br />
förslagsvis minst tre månader.<br />
Förslag på lämpliga <strong>aktivitet</strong>er<br />
Raska promenader, stavgång, dans, motionsgymnastik, styrketräning. Cykling, joggning<br />
<strong>och</strong> skidåkning är naturligtvis utmärkta <strong>aktivitet</strong>er. Simning är en bra <strong>aktivitet</strong> som stimulerar<br />
muskulatur <strong>och</strong> kondition, men har inte någon tydlig effekt mot benskörhet. Att<br />
variera <strong>aktivitet</strong>erna under veckan är stimulerande.<br />
Funktionstester/behov av hälsokontroll<br />
Effekten av fysisk <strong>aktivitet</strong> hos kvinnor i övergångsåldern kan utvärderas tidigast efter tre<br />
månader avseende välbefinnandet <strong>och</strong> effekter på vallningar/svettningar.<br />
Effekten på bentätheten kan knappast mätas förrän efter minst 1–2 år.<br />
Effekter på blodfetter <strong>och</strong> kondition kan (om man önskar) mätas efter cirka sex månader<br />
första gången.<br />
Interaktioner med läkemedelsbehandling<br />
Som ovan sagts kan hormonbehandling <strong>och</strong> fysisk <strong>aktivitet</strong> med fördel <strong>och</strong> utan problem<br />
kombineras.<br />
Kontraindikationer<br />
Inga kontraindikationer finns förutom vid akut sjukdom med nedsatt allmäntillstånd.<br />
Risker<br />
Skaderisken vid för intensiv <strong>och</strong> för snabbt ökande träning måste beaktas, varför både<br />
intensitet, frekvens <strong>och</strong> duration bör ökas successivt <strong>och</strong> med försiktighet. Att öka för
fyss – klimakteriet 207<br />
snabbt kan göra att man får överbelastningssymtom, som kan ta lång tid att läka ut <strong>och</strong><br />
därmed försvåra träning under lång tid.
208 fyss – klimakteriet<br />
Referenser<br />
1. McKinley S, Brambilla D, Posner J. The normal menopause transition. Maturitas<br />
1992;14:103-15.<br />
2. Berg G, Gottvall T, Hammar M, Lindgren R. Climacteric symptoms among women<br />
aged 62–64 in Linköping, Sweden, in 1986. Maturitas 1988;10:193-9.<br />
3. Hammar M, Berg G, Fåhraeus L, Larsson-Cohn U. Climacteric symptoms in an unselected<br />
sample of Swedish women. Maturitas 1984;6:345-50.<br />
4. Wyon Y, Spetz AC, Theodorsson E, Hammar M. Concentrations of calcitonin generelated<br />
peptide and neuropetide Y in plasma increase during flushes in postmenopausal<br />
women. Menopause 2000;7:25-30.<br />
5. Ditkoff EC, Crary WG, Cristo M, Lobo R.A. Estrogen improves psychological function<br />
inasymtomatic postmenopausal women. Obstet Gynecol 1991;78:991-5.<br />
6. Oldenhave A, Jaszmann L, Haspels AA, Everaerd W. Impact of climacteric on wellbeing.<br />
A survey based on 5 213 women 39 to 60 years old. Am j Obstet Gynecol<br />
1993;168:772-80.<br />
7. Skarsgård C, Berg G, Ekblad S, Wiklund I, Hammar M. Effects of estrogen therapy on<br />
well-being in postmenopausal women without vasomotor symptoms. Maturitas<br />
2000;36:123-30.<br />
8. Ekblad S, Bergendahl A, Enler P, Ledin T, Möller C, Hammar M. Disturbances in postural<br />
balance are common in postmenopausal women with vasomotor symptoms.<br />
Climacteric 2000;3:192-8.<br />
9. MacLennan A, Lester S, Moore V. Oral oestrogen replacement therapy versus placebo<br />
for hot flushes (C<strong>och</strong>rane Review). In: The C<strong>och</strong>rane Library, Issue 2, 2001. Oxford<br />
Update Software.<br />
10. Polo-Kantola P, Erkkola R, Helenius H, Irjala K, Polo O. When does estrogen replacement<br />
therapy improve sleep quality? Am J Obstet Gynecol 1998;178:1002-9.<br />
11. SBU rapport. Östrogenbehandling i övergångsåldern. 2002.<br />
12. Holst J, Bäckström T, Hammarbäck S, von Schoultz B. Progestogen addition duringoestrogen<br />
replacement therapy – effects on vasomotor symptoms and mood. Maturitas<br />
1989;11:13-20.<br />
13. Björn I, Bixo M, Nojd K, Nyberg S, Bäckström T. Negative mood changes during hormone<br />
replacement therapy: a comparison between two progestogens. Am J Obstet<br />
Gynecol 2000;183:19-26.<br />
14. Writing group for the women’s health initiative investigators. Risks and benefits of<br />
estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: Principal results from the<br />
women’s health initiative randomized controlled trial. JAMA 2002;288:321-33.<br />
15. Herrington DM, Vittinghoff E, Lin F, et al, for the HERS Study Group. Statin therapy,<br />
cardiovascular events and total mortality in the Heart and Estrogen/Progestin<br />
Replacement Study (HERS). Circulation 2002;105:2962-7.<br />
16. Hammar M, Berg G, Lindgren R. Does physical exercise influence the frequency of<br />
postmenopausal hot flushes? Acta Obstet Gynecol Scand 1990;69:409-12.
fyss – klimakteriet 209<br />
17. Ivarsson T, Spetz A-C, Hammar M. Physical exercise and vasomotor symptoms in<br />
postmenopausal women. Maturitas 1998;29:139-46.<br />
18. Lindh-Åstrand L, Nedstrand E, Wyon Y, Hammar M. The effects of physical activity on<br />
menopausal hot flushes. In press, Maturitas, 2003.<br />
19. Petruzello SJ, Landers DM, Hatfield BD, Kubitz KA, Salazar W. A meta-analysis on<br />
the anxiety-reducing effects of acute and chronic exercise. Sports Medicine<br />
1991;1:143-82.<br />
20. Martinsen AW. Benefits of exercise for the treatment of depression. Sports Medicine<br />
1990;9:380-9.<br />
21. LaFontaine TP, DiLorenzo TM, Frensch PA, Stucky-Ropp RC, Bargman EP,<br />
McDonald DG. Aerobic exercise and mood. A brief review, 1985–1990. Leading article.<br />
Sports Medicine 1992;13:160-70.<br />
22. Morgan WP, O’Connor PJ. Psychological effects of exercise and sports. In: Ryan,<br />
Allman, editors. Sports medicine. New York: Academic Press; 1989. p 671-89.<br />
23. Raglin JS. Exercise and mental health. Beneficial and detrimental effects. Sports<br />
Medicine 1990;9:323-9.<br />
24. Martin D, Notelovitz M. Effects of aerobic training on bone mineral density of postmenopausal<br />
women. J Bone Miner Res 1993;8:931-6.<br />
25. Rikli RE, McManis BG. Effects of exercise on bone mineral content in postmenopausal<br />
women. Res Q Exerc Sport 1990;61:243-9.<br />
26. Heikkinen J, Kurttila-Matero E, Kyllonen E, Vuori J, Takala T, Vaaananen HK.<br />
Moderate exercise does not enhance the positive effect of estrogen on bone mineral<br />
density in postmenopausal women. Calcif Tissue Int 1991;49:83-4.<br />
27. Notelovitz M, Martin D, Tesar R, Khan FY, Probart C, Fields C, McKenzie L. Estrogen<br />
therapy and variable-resistance weight training increase bone mineral in surgically<br />
menopausal women. J Bone Miner Res 1991;6:583-90.<br />
28. Hammar M, Brynhildsen J, Wyon Y, Nedstrand E, Notelovitz M. The effects of physical<br />
activity on menopausal symptoms and metabolic changes around menopause.<br />
Menopause 1995;2:201-9.<br />
29. Ledin T, Kronhed A, Möller C, Möller M, Ödkvist L, Olsson B. Effects of balance<br />
training in elderly evaluated by clinical tests and dynamic posturography. J Vest<br />
Research 1991;1:129-38.<br />
30. Lindheim S, Notelovitz M, Feldman E, Larsen S, Khan F, Lobo R. The independent<br />
effects of exercise and estrogen on lipids and lipoproteins in postmenopausal women.<br />
Obstetrics & Gynecology 1994;83:167-72.<br />
31. Hardman AE, Hudson A, Jones PR, Norgan NG. Brisk walking and plasma high density<br />
lipoprotein concentration in previously sedentary women. British Medical Journal<br />
1989;299:1204-5.<br />
32. Owens JF, Mathews KA, Wing RR, Kuller LH. Can physical activity mitigate the<br />
effects of aging in middle aged women? Circulation 1992;85:1265-70.<br />
33. Lobo RA, Notelovitz M, Bernstein L, Khan FY, Ross RK, Paul WL. Lp(a) lipoprotein:<br />
relationship to cardiovascular disease risk factors, exercise and estrogen. Am J Obstet<br />
Gynaecol 1992;166:1182-8.
210 fyss – klimakteriet<br />
34. Blair SN, Goodyear NN, Gibbons LW, Cooper KH. Physical fitness and incidence of<br />
hypertension in healthy normotensive men and women. JAMA 1984;252:487-90.<br />
35. Lamarche B, Deprés JP, Pouliot MC, Moorjani S, Lupien PJ, Thériault G, Tremblay A,<br />
Nadeau A, Bouchard C. Is the body fat loss a determinant factor in the improvement of<br />
carbohydrate and lipid metabolism following aerobic exercise training in obese<br />
women? Metabolism 1992;41:1249-56.<br />
36. van Dam S, Gillespy M, Notelovitz M, Martin AD. Effect of exercise on glucose<br />
metabolism in postmenopausal women. Am J Obstet Gynecol 1988;159:82-6.<br />
37. Sternfeld B. Cancer and protective effect of physical activity: the epidemiological evidence.<br />
Med Sci Sports Med 1992;24:1195-209.<br />
38. Levi F, La Vecchia C, Negri E. Selected physical activities and the risk of endometrial<br />
cancer. Br J Cancer 1993;67:846-51.<br />
39. Vihko VJ, Apter DL, Pukkala EI. Risk of breast cancer among female teachers of physical<br />
education and languages. Acta Oncol 1992;31:201-4.<br />
40. Bernstein L, Henderson B, Hanisch R, Sullivan-Lalley J, Ross R. Physical exercise and<br />
reduced risk of breast cancer in young women. J Natl Cancer Inst 1994;89:1403-8.
fyss – kranskärlssjukdom 211<br />
20. Kranskärlssjukdom<br />
Författare<br />
Agneta Ståhle, medicine doktor, specialistsjukgymnast hjärt-kärlsjukdomar<br />
Kardiologiska klinken <strong>och</strong> Enheten för sjukgymnastik,<br />
Karolinska sjukhuset/Karolinska Institutet, Stockholm<br />
Sammanfattning<br />
Kranskärlssjukdom, det vill säga kärlkramp eller hjärtinfarkt, är en av våra stora folksjukdomar.<br />
Kranskärlssjukdomen innebär att sjukliga förändringar uppstått i väggen i ett eller<br />
flera av hjärtats kranskärl, så kallad åderförfettning. Ålder, kön <strong>och</strong> ärftliga faktorer liksom<br />
riskfaktorer såsom rökning, högt blodtryck, fysisk in<strong>aktivitet</strong>, blodfettsrubbningar,<br />
diabetes, glukosintolerans, övervikt <strong>och</strong> stress påverkar insjuknandet. Regelbunden fysisk<br />
<strong>aktivitet</strong> <strong>och</strong> träning påverkar positivt flera riskfaktorer för kranskärlssjukdomen <strong>och</strong> minskar<br />
därmed insjuknande <strong>och</strong> återinsjuknande.<br />
Ordinationen på fysisk <strong>aktivitet</strong> <strong>och</strong> träning är livslång för personer med kranskärlssjukdom<br />
<strong>och</strong> bör innehålla såväl konditionsträning som styrke- <strong>och</strong> uthållighetsträning.<br />
Då sjukdomsbilden <strong>och</strong> prestationsförmågan varierar från fall till fall, speciellt i det<br />
akuta skedet, krävs ett individuellt omhändertagande <strong>och</strong> det är viktigt att patienterna<br />
riskstratifieras innan träning påbörjas. En riskprofilsbedömning bör därför föregå träningsstart,<br />
där hänsyn tas till aktuell prestationsförmåga <strong>och</strong> eventuella symtom på kärlkramp<br />
under ansträngning. En anamnes med inriktning mot identifiering av individuella<br />
riskfaktorer såsom fysisk in<strong>aktivitet</strong> bör också föregå träning <strong>och</strong> råd om fysisk <strong>aktivitet</strong>.<br />
Det är av stor vikt att den första rehabiliteringstiden sker under övervakning, helst<br />
under ledning av specialistutbildad sjukgymnast med tillgång till akututrustning. Ett<br />
arbetsprov med EKG-övervakning före träningsstart är ett viktig redskap dels för att utesluta<br />
eventuella ansträngningsrelaterade symtom som negativt kan påverka träningsbarheten,<br />
dels för att nivåbestämma träningen. När sedan tillståndet stabiliserats<br />
ordentligt, i de flesta fall efter ungefär 2–3 månader, kan oftast träningen fortsätta utanför<br />
sjukhusets regi.<br />
Ordinationen på fysisk <strong>aktivitet</strong> måste alltid innefatta en definiering av frekvens, duration<br />
<strong>och</strong> intensitet.
212 fyss – kranskärlssjukdom<br />
Träningsmetod Intensitet Frekvens Duration<br />
Konditionsträning 50–80 % av VO 2<br />
-max * 2–3 ggr/vecka 45–60 minuter/gång<br />
RPE ** 9–15/20<br />
Styrketräning 40–60 % av 1 RM *** 2–3 ggr/vecka 30–40 minuter/gång<br />
8–10 övn. 1–3 ggr med<br />
12–15 repetitioner/set<br />
RPE 11–13/20<br />
Muskulär uthållighets 40–80 % av 1 RM *** 2–3 ggr/vecka 45–60 minuter/gång<br />
träning<br />
> 15 repetitioner/set<br />
RPE 9–15/20<br />
*<br />
VO 2<br />
-max = maximal syreupptagningsförmåga.<br />
**<br />
RPE = skattad ansträngningsgrad enligt Borgs RPE-skala.<br />
***<br />
1 RM = 1 repetitionsmaximum, vilket motsvarar den största belastningen som kan lyftas genom hela rörelsebanan endast 1 gång.<br />
Lämpliga <strong>aktivitet</strong>er är raska promenader, joggning, cykling, simning, motionsgymnastik,<br />
vattengymnastik, skidåkning, skridskoåkning, dans, bollspel med mera, beroende på<br />
intresse <strong>och</strong> förutsättningar.<br />
Definition<br />
Kranskärlssjukdom är en av våra stora folksjukdomar. Varje år dör cirka 25 000 individer i<br />
kranskärlssjukdom i Sverige, varav cirka 16 000 i hjärtinfarkt. Omkring 90 000 patienter<br />
per år vårdas vid hjärtintensivvårdsavdelningar på grund av svår kärlkramp <strong>och</strong>/eller misstanke<br />
om hjärtinfarkt. Cirka 1 procent av befolkningen uppskattas lida av kärlkramp (1, 2).<br />
Kranskärlssjukdomen innebär att sjukliga förändringar uppstått i väggen i ett eller flera av<br />
hjärtats kranskärl, så kallad åderförfettning, <strong>och</strong> är den vanligaste orsaken till insjuknande i<br />
akut koronar händelse, det vill säga akut hjärtinfarkt eller instabil angina pectoris. Ålder,<br />
kön <strong>och</strong> ärftliga faktorer liksom riskfaktorer som rökning, högt blodtryck, fysisk in<strong>aktivitet</strong>,<br />
blodfettsrubbningar, diabetes, glukosintolerans, övervikt <strong>och</strong> stress påverkar insjuknandet i<br />
kranskärlssjukdom. Två tredjedelar av patienterna är män. Kvinnor insjuknar något senare<br />
än män. Incidensen (antalet nya fall per år) beräknas i Sverige vara 16 000 för kärlkramp<br />
(2). Den medicinska såväl som den interventionella behandlingen har under de senaste<br />
decennierna förbättrats, vilket medfört att fler patienter överlever sitt akuta insjuknande (3).<br />
Patofysiologi, symtom <strong>och</strong> diagnostik<br />
Åderförfettning/åderförkalkning (ateroskleros) är den helt dominerande orsaken till akut<br />
kranskärlssjukdom. Ateroskleros angriper i första hand artärväggens innersta lager, intiman.<br />
Initialt sker en inlagring av blodfetter (lipider) <strong>och</strong> inflammatoriska celler följt av en<br />
tilltagande fibrosutveckling (4). Så kallade aterosklerotiska plack visar att sjukdomen inte<br />
angriper hela kärlet, utan uppträder fläckvis. Områden runt artärernas delningsställen är<br />
särskilt sårbara (4).
fyss – kranskärlssjukdom 213<br />
Det dominerande symtomet vid akut kranskärlssjukdom är central bröstsmärta <strong>och</strong><br />
innefattar såväl instabil angina som akut hjärtinfarkt.<br />
Angina pectoris betecknas som stabil när symtom förekommit under minst några veckor<br />
utan tydliga tecken till försämring. Ansträngningsangina (effortangina) är kärlkramp som<br />
provoceras av fysisk eller psykisk anspänning, <strong>och</strong> som upphör snabbt efter att<br />
ansträngningen avbrutits, medan spasmangina anses utlöst av sammandragning av (kramp<br />
i) ett kranskärl av sådan varaktighet att hjärtmuskulaturen utsätts för symtomgivande syrebrist<br />
(5). Spasmangina kan förkomma i vila <strong>och</strong> det är inte ovanligt med blandformer.<br />
Förloppet hos personer med stabil kärlkramp har förbättras genom tillkomst av effektiva<br />
behandlingsmöjligheter, såsom antiischemisk, antitrombotisk, antihypertensiv <strong>och</strong> blodfettsänkande<br />
farmaka, <strong>och</strong> möjligheter till operativa <strong>och</strong> kateterburna kranskärlsingrepp.<br />
Numera har individer med stabil kärlkramp relativt god prognos. Det är emellertid viktigt<br />
att uppmärksamma eventuell instabilisering av kärlkrampen, som kännetecknas av hastig<br />
försämring, <strong>och</strong> som i de flesta fall kräver akut sjukhusvård.<br />
Bristning eller ruptur i ett aterosklerotiskt plack i ett kranskärl är hos de flesta individer den<br />
utlösande orsaken till det akuta i kranskärlssjukdomen (6). Det efterföljande förloppet, med<br />
en aktivering av trombocyter <strong>och</strong> plasmakoagulation, leder till blodproppsbildning (trombos)<br />
som helt eller delvis täpper till kärlet. Ischemi uppstår när den försörjande artären blir delvis<br />
eller helt tilltäppt, <strong>och</strong> leder till minskad tillgång till syrgas <strong>och</strong> näringsämnen samt minskad<br />
borttransport av restprodukter. Vid tilltäppning av ett kranskärl sker en stegvis förändring mot<br />
hjärtcellsdöd, som är beroende på graden av ischemi <strong>och</strong> hur länge denna varar (7). De strukturella<br />
förändringar som hjärtat genomgår efter en infarkt är inte begränsade endast till infarktområdet,<br />
utan sträcker sig ut även i det ”friska myokardiet”, som måste kompensera funktionsbortfallet<br />
i det infarcerade området genom bland annat hypertrofiering, kapillärtillväxt<br />
<strong>och</strong> inlagring av kollagen i de friska delarna, vilket ger ett styvare hjärta med sämre energibalans<br />
(8). Dessa ofördelaktiga effekter kan minskas med betablockad <strong>och</strong> ACE-hämmare (4).<br />
Diagnostik <strong>och</strong> prognosbedömning bör inledas så tidigt som möjligt parallellt med<br />
insatt behandling. Med hjälp av anamnes, EKG <strong>och</strong> biokemiska myokardskademarkörer<br />
kan diagnosen fastställas <strong>och</strong> en prognosbedömning göras inom de första timmarna hos de<br />
flesta patienter. Ibland krävs kompletterande undersökningar, såsom ekokardiografi,<br />
kranskärlsröntgen <strong>och</strong>/eller arbetsprov med EKG-övervakning. Vid misstanke om akut<br />
kranskärlssjukdom bör patienten alltid läggas in på sjukhus (4).<br />
Behandlingen vid akut kranskärlssjukdom, som bör inledas så snabbt som möjligt efter<br />
symtomdebut, består av blodproppshämmande behandling <strong>och</strong>/eller reperfusionsbehandling.<br />
Reperfusion åstadkommes antingen farmakologiskt (trombolys) eller med mekanisk<br />
teknik (primär PCI = kranskärlsvidgning) eller i kombination (facilciterad PCI). PCI<br />
används även i vissa fall vid instabil angina, <strong>och</strong> då efter att en kranskärlsröntgen gjorts för<br />
att verifiera aktuella kranskärlsförändringar. I vissa fall kan även kranskärlsoperation<br />
(koronar bypass-kirurgi, CABG) bli aktuell.<br />
I övrigt erbjuds farmakologisk antiischemisk behandling för att stabilisera tillståndet<br />
<strong>och</strong> då främst med hjälp av farmaka såsom acetylsalicylsyra (ASA), betablockad, nitrater<br />
<strong>och</strong> kalciumantagonister (4). I vissa fall, <strong>och</strong> då främst vid nedsatt pumpförmåga såsom<br />
vid hjärtsvikt, används ACE-hämmare.
214 fyss – kranskärlssjukdom<br />
Effekter av fysisk <strong>aktivitet</strong>/verkningsmekanismer<br />
Att det är positivt att vara fysiskt aktiv då man lider av kranskärlssjukdom visades redan i<br />
slutet av 1700-talet (9, 10). Dessa fynd föll tyvärr i glömska <strong>och</strong> det skulle dröja ända in på<br />
mitten av 1960-talet innan fysisk träning användes som terapi vid kranskärlssjukdom (11,<br />
12). Då startades de första hjärtrehabiliteringsprogrammen baserade på fysisk träning <strong>och</strong><br />
1980 kom de första svenska rekommendationerna (13). Att delta i hjärtrehabilitering har<br />
effekter inte bara på konditionen, utan också på självskattad hälsa <strong>och</strong> livskvalitet (14, 15).<br />
Vidare minskar risken för återinsjuknande <strong>och</strong> död med drygt 30 procent de närmaste åren<br />
efter den akuta händelse (16, 17). Det finns dessutom en direkt koppling mellan dålig<br />
kondition <strong>och</strong> risken att dö i kardiovaskulär händelse (18). De största effekterna nås dock<br />
under <strong>och</strong> strax efter avslutat deltagande i träningen (18, 19), varför långsiktiga program<br />
bör eftersträvas för att bibehålla de initialt positivt uppnådda effekterna (15, 20). En signifikant<br />
reduktion i plötslig död <strong>och</strong> kardiovaskulär sjuklighet har uppmätts ända upp till 15<br />
år efter deltagande i ett treårigt rehabiliteringsprogram baserat på fysisk träning (21).<br />
Under de första tre månaderna efter en hjärtinfarkt förbättras den fysiska förmågan/konditionen<br />
spontant till en viss grad när hjärtat återhämtar sig <strong>och</strong> när den fysiska <strong>aktivitet</strong>snivån<br />
ökar. Om man deltar i organiserad fysisk träning, såsom i hjärtrehabiliteringsprogram,<br />
förbättras förmågan väsentligt mer än vad som är fallet vid spontanläkning (14). Det<br />
är därför viktigt att så många som möjligt får tillfälle att delta i hjärtträning.<br />
Ett komplext inbördes förhållande råder mellan den kardiovaskulära, muskulära <strong>och</strong><br />
neurohormonella anpassningen till långvarig träning <strong>och</strong> är orsaken till den variation av<br />
svar på träning som observerats hos kranskärlssjuka personer. Träningseffekten, det vill<br />
säga en individs förmåga att efter en period av fysisk träning nå en högre maximal arbetsförmåga,<br />
ha en lägre puls <strong>och</strong> ett lägre blodtryck på en given submaximal belastning <strong>och</strong> en<br />
förbättrad uthållighet, beror bland annat på positiva förändringar i parasympatiska <strong>och</strong> sympatiska<br />
tonusläget, positiva förändringar i hjärtstorlek <strong>och</strong> slagvolym, förbättrad kapillärtäthet,<br />
ökat antal mitokondrier <strong>och</strong> ökat myoglobininnehåll i skelettmuskulaturen samt en<br />
förändring i metabolismen med en sänkt laktatproduktion på ett givet submaximalt arbete<br />
(22). <strong>Fysisk</strong> träning reducerar därmed risken för syrebrist i hjärtmuskeln genom att förbättra<br />
förutsättningarna för hjärtats arbete (23). Dessutom, om syrebrist uppstår vid<br />
ansträngning, så fördröjs tiden till när detta uppträder med förbättrat individuellt status som<br />
följd (23). Om det är den centrala anpassningen som spelar den viktiga rollen hos personer<br />
med kranskärlssjukdom är fortfarande kontroversiellt. En del studier har inte visat någon<br />
effekt på hjärtats pumpförmåga, indikerande mer att det är en perifer adaptation som är ansvarig<br />
för träningseffekten. Andra har klart visat på centrala förändringar (22).<br />
<strong>Fysisk</strong> <strong>aktivitet</strong> <strong>och</strong> träning påverkar positivt flera riskfaktorer för insjuknande <strong>och</strong><br />
återinsjuknande i kranskärlssjukdom, <strong>och</strong> de patienter som har den sämsta riskfaktorprofilen<br />
vid träningsstart, uppvisar de största relativa förbättringarna (24). Positiva effekter är<br />
bland annat minskade anginasymtom, minskning av ansträngningsutlösta ischemiska<br />
förändringar på arbets-EKG, färre återkommande hjärthändelser <strong>och</strong> ett minskat behov av<br />
revaskularisering (25, 26). Flera olika mekanismer bidrar förmodligen till dessa kliniska<br />
förbättringar, omfattande bland annat partiella (om än små) anatomiska regressioner av
fyss – kranskärlssjukdom 215<br />
kranskärlsförträngningar, en reducerad incidens av plackrupturer <strong>och</strong> förbättrad vasomotorisk<br />
funktion i kranskärlen (27), men även ett minskat syrebehov i hjärtmuskeln<br />
under arbete.<br />
Vad avser de minskade anginasymtomen, som ses efter en tids fysisk träning, beror<br />
detta förmodligen på en kombination av perifer adaptation <strong>och</strong> förbättrad myokardfunktion<br />
(28).<br />
Minskad hjärtfrekvensvariabilitet är en riskfaktor för arytmirelaterad död hos postinfarktpatienter<br />
(29). Konditionsträning av patienter med kranskärlssjukdom leder till<br />
ökad hjärtfrekvensvariabilitet som uttryck för en relativ ökning av den parasympatiska<br />
<strong>aktivitet</strong>en (30). Det är emellertid ännu inte visat om sådan träning minskar arytmirisken.<br />
Positiva effekter av regelbunden fysisk träning ses även på blodtryck, lipidnivåer,<br />
blodglukoshalt <strong>och</strong> psykosociala faktorer (stress, ångest <strong>och</strong> depression) (24), alla riskfaktorer<br />
som bör beaktas i sammanhanget. Se vidare under kapitlen Hypertoni, Lipider samt<br />
Diabetes mellitus – typ 2 diabetes.<br />
Då ett givet submaximalt arbete har ett relativt konstant aerobt behov, leder den förbättrade<br />
myokardfunktionen, men även den perifera adaptationen, till att det procentuellt sett<br />
krävs ett mindre arbete på en given belastning, efter en tids regelbunden träning. Detta<br />
medför att en person med kranskärlssjukdom, som deltagit i regelbunden träning <strong>och</strong> förbättrat<br />
sin kondition, arbetar på en lägre procentuell nivå av sin maximala syreupptagningsförmåga<br />
än före träningsperioden, <strong>och</strong> har därmed skaffat sig en större ”reserv” (24),<br />
vilket har stor betydelse i det dagliga livets <strong>aktivitet</strong>er.<br />
Indikationer<br />
Eftersom en god fysisk kondition minskar risken att dö i en kardiovaskulär händelse (18),<br />
minskar sjuklighet <strong>och</strong> förbättrar livskvalitet samt toleransen för rubbningar i hjärtats<br />
funktion, är det särskilt viktigt med regelbunden fysisk <strong>aktivitet</strong> för denna grupp av patienter.<br />
Primärprevention<br />
Att regelbunden fysisk <strong>aktivitet</strong> är hälsobefrämjande i alla åldrar har under det senaste<br />
decenniet påvisats i ett antal vetenskapliga studier (31). Att positivt förändra sina<br />
motionsvanor förändrar också risken att dö en förtidig död i kranskärlssjukdom (32).<br />
<strong>Fysisk</strong> in<strong>aktivitet</strong> räknas i dag som en primär riskfaktor för att insjukna i kranskärlssjukdom<br />
(33) <strong>och</strong> riskfaktorn är lika potent som vid rökning, förhöjda blodfetter <strong>och</strong> högt<br />
blodtryck (31). Det finns ett dos-responsförhållande mellan graden av fysisk <strong>aktivitet</strong> <strong>och</strong><br />
kardiovaskulär sjuklighet <strong>och</strong> död, vilket innebär att varje ökning i <strong>aktivitet</strong>sgrad är en förbättring!<br />
”Lite är bättre än inget, mer är bättre än lite” (34).<br />
I epidemiologiska studier, där den fysiska <strong>aktivitet</strong>snivåns inverkan på insjuknande <strong>och</strong><br />
död i hjärt- <strong>och</strong> kärlsjukdom studerats, har man funnit att om den totala mängden energi<br />
som används för fysik <strong>aktivitet</strong> överskrider 4 200 kJ per vecka, till exempel regelbundna,
216 fyss – kranskärlssjukdom<br />
raska promenader mer än tre timmar per vecka kompletterat med mer ansträngande<br />
<strong>aktivitet</strong>er/motion, minskar risken för insjuknande med cirka 20 procent för män (35) <strong>och</strong><br />
30–40 procent för kvinnor (36). Det går alldeles utmärkt att dela upp den fysiska<br />
<strong>aktivitet</strong>en i kortare sessioner (37), huvudsaken är att man gör av med energi på fysisk<br />
<strong>aktivitet</strong>.<br />
Sekundärprevention<br />
Sekundärprevention vid kranskärlssjukdom innebär att efter en manifest hjärthändelse,<br />
som hjärtinfarkt eller kranskärlsintervention (kranskärlsoperation eller ballongvidgning),<br />
ska de åtgärder vidtas som på både kort <strong>och</strong> lång sikt kan förhindra död, återinsjuknande<br />
<strong>och</strong> progress av den bakomliggande sjukdomen. Samma riktlinjer gäller om sjukdomen<br />
har manifesterat sig som stabil eller instabil angina pectoris, då med målsättningen att<br />
förhindra en hjärthändelse (38). Livsstilsförändringar samt farmakologisk <strong>och</strong> interventionell<br />
behandling är de viktigaste insatserna. En potent åtgärd är att öka den fysiska<br />
<strong>aktivitet</strong>snivån!<br />
Då sjukdomsbilden <strong>och</strong> prestationsförmågan varierar från fall till fall hos den enskilda<br />
individen, speciellt i det akuta skedet, krävs ett särskilt omhändertagande av dessa patienter.<br />
En riskprofilsbedömning bör föregå träningsstart, där hänsyn tas till aktuell prestationsförmåga<br />
<strong>och</strong> eventuella symtom under ansträngning, helst verifierat med ett arbetsprov<br />
med samtidig EKG-övervakning, <strong>och</strong> genom sjukhistoria (anamnes) med inriktning<br />
på identifiering av individuella riskfaktorer som fysisk in<strong>aktivitet</strong>, rökning, diabetes, högt<br />
blodtryck med mera.<br />
Funktionstester<br />
All träning hos sjukgymnast bör föregås av någon form av belastningstest, där den allmänna<br />
konditionen <strong>och</strong> funktionsförmågan värderas inför val av träningsnivå. Arbetsprov<br />
med samtidig EKG-övervakning rekommenderas <strong>och</strong> ska utföras med aktuell medicinering.<br />
Detta test görs med fördel om efter avslutad träning för att värdera uppnådda resultat<br />
av träningen samt för fortsatt ordination.<br />
Ordination<br />
Typ av <strong>aktivitet</strong><br />
Den generella målsättningen med fysisk träning vid hjärt-kärlsjukdom är att förbättra<br />
konditionen genom att belasta den centrala cirkulationen. Vad gäller den centrala cirkulationen<br />
är träningen effektiv <strong>och</strong> mindre ansträngande om så stora muskelgrupper som<br />
möjligt är engagerade i träningen. Ett effektivt <strong>och</strong> skonsamt sätt är att bedriva träningen i<br />
form av intervallträning, där en växling sker mellan hårdare <strong>och</strong> lättare intervaller om 3–5
fyss – kranskärlssjukdom 217<br />
minuter (39). För att förbättra konditionen hos friska tidigare fysiskt inaktiva personer<br />
tycks en träningsintensitet på cirka 50 procent av individens maximala syreupptagningsförmåga,<br />
vilket motsvaras av en lätt till måttlig andfåddhet, under 30 minuter 3 gånger per<br />
vecka vara fullt tillräcklig för att uppnå en förbättring på mellan 5–10 procent (40). Varje<br />
träningspass ska alltid inledas med en uppvärmningsfas <strong>och</strong> avslutas med en nära nog lika<br />
lång nedvarvningsfas oavsett vilken <strong>aktivitet</strong> det rör sig om. Om tendens till ansträngningsutlöst<br />
bröstsmärta finns bör uppvärmningen vara något längre än normalt. Intervallträningsprincipen<br />
bör tillämpas såväl vid gruppgymnastik som vid cykelträning <strong>och</strong><br />
vattengymnastik <strong>och</strong> även vid andra träningsformer.<br />
All träning påbörjas med successiv uppvärmning på 6–10 minuter med en intensitet<br />
upp till 40–60 procent av maximal förmåga <strong>och</strong> med en ansträngningsgrad av ”mycket lätt<br />
till lätt”, vilket motsvarar 9–11 skattad enligt Borgs RPE-skala (41). Efter uppvärmningen<br />
följer tre belastande arbetspass på 4–5 minuter med en intensitet upp till 60–80 procent av<br />
maximal förmåga <strong>och</strong> med en ansträngningsgrad av ”något ansträngande till ansträngande”,<br />
motsvarande 13–15 på RPE-skalan. Mellan varje belastande intervall följer lättare<br />
träning under 4–5 minuter med en intensitet upp till 40–60 procent av maximal förmåga<br />
<strong>och</strong> med en ansträngningsgrad av 9–11 på RPE-skalan.<br />
All träning avslutas med successiv nedvarvning <strong>och</strong> stretching under minst 6–10 minuter.<br />
Fördelen vid träning med hög belastning är att man snabbare uppnår den fysiska<br />
träningens gynnsamma effekter. Inte alla äldre patienter eller patienter med samtidig<br />
hjärtsvikt klarar denna tyngre belastning. För dessa bör man välja en lägre central belastning<br />
(intensitet upp till 50–60 procent av maximal förmåga, ansträngningsgrad 10–11 på<br />
RPE-skalan) <strong>och</strong> mer intensivt perifert arbete (ansträngningsgrad 13–15 på RPE-skalan).<br />
Muskulär träning med inriktning på <strong>aktivitet</strong>er i det dagliga livet kan vara särskilt till nytta<br />
för äldre, då den sviktande muskeluthålligheten <strong>och</strong> styrkan kan vara ett hot mot möjligheten<br />
att förbli socialt oberoende <strong>och</strong> leva ett självständigt liv.<br />
Tabell 1. Beskrivning av träningsmetoder för patienter med kranskärlssjukdom<br />
Träningsmetod Intensitet Frekvens Duration<br />
Konditionsträning 50–80 % av VO 2<br />
-max * 2–3 ggr/vecka 45–60 minuter/gång<br />
RPE ** 9–15/20<br />
Styrketräning 40–60 % av 1 RM *** 2–3 ggr/vecka 30–40 minuter/gång<br />
8–10 övn. 1–3 ggr med<br />
12–15 repetitioner/set<br />
RPE 11–13/20<br />
Muskulär uthållighets- 40–80 % av 1 RM *** 2–3 ggr/vecka 45–60 minuter/gång<br />
träning<br />
> 15 repetitioner/set<br />
RPE 9–15/20<br />
*<br />
VO 2<br />
-max = maximal syreupptagningsförmåga.<br />
**<br />
RPE = skattad ansträngningsgrad enligt Borgs RPE-skala.<br />
***<br />
1 RM = 1 repetitionsmaximum, vilket motsvarar den största belastningen som kan lyftas genom hela rörelsebanan endast 1 gång.
218 fyss – kranskärlssjukdom<br />
Valet av <strong>aktivitet</strong> ska alltid föregås av en anamnes på fysisk <strong>aktivitet</strong> där hänsyn tas till<br />
aktuell konditionsnivå, intresse <strong>och</strong> förutsättningar. Motionsträningen, som kan bedrivas i<br />
form av raska promenader, joggning, cykling, simning, motionsgymnastik, vattengymnastik,<br />
skidåkning, skridskoåkning, dans eller bollspel beroende på intresse, bör omfatta<br />
30–45 minuters träning 2–3 gånger per vecka. Detta bör kompletteras med daglig fysisk<br />
<strong>aktivitet</strong> om minst 30 minuter, som inte behöver vara ansträngande <strong>och</strong> inte heller sammanhängande<br />
<strong>och</strong> som kan vara allt ifrån rutinmässigt förflyttande till promenader <strong>och</strong><br />
gång i trappor (34, 37). Målet är att uppnå en daglig energiförbrukning om minst 660 kJ<br />
(ca 150 kcal). Adderas den extra veckoenergiförbrukningen av motionsträning till den<br />
dagliga fysiska <strong>aktivitet</strong>en kommer energiförbrukningen att överstiga vad som anses tillräckligt<br />
för att uppnå hälsoeffekter (37).<br />
Styrketräning, som tidigare ansågs som kontraindicerat vid hjärt-kärlsjukdom, har i<br />
senare studier visat sig vara ett både effektivt <strong>och</strong> säkert sätt att träna (42, 43), förutsatt att<br />
belastningen inte överstiger 60 procent av ett 1 RM (RM = repetitionsmaximum, det vill<br />
säga den tyngd som kan lyftas genom hela rörelsebanan en gång) <strong>och</strong> att antalet repetitioner<br />
per set är något fler (12–15) än vid traditionell styrketräning (44). Styrketräning kan<br />
i vissa fall vara den träningsform som måste föregå annan träning för att möjliggöra andra<br />
<strong>aktivitet</strong>sformer, såsom raska promenader. Ett exempel på detta är hjärtsviktpatienter, som<br />
kan ha en funktionsnedsättning med en så pass försvagad muskulatur att lättare styrketräning,<br />
eller perifer muskulär träning (fokus på uthållighetsträning), är den enda form av träning<br />
som just då tolereras av patienten. Belastningsnivå i den muskulära uthållighetsträningen<br />
kan bestämmas med hjälp av Borgs RPE-skala eller genom att fastställa 1 RM <strong>och</strong><br />
antalet repetitioner bör här vara fler än 15 vid varje set.<br />
Kvinnor <strong>och</strong> rehabilitering<br />
Rehabilitering vid hjärt-kärlsjukdom underutnyttjas av kvinnor, trots att studier visat att<br />
det är kvinnorna som vinner mest på att delta (45–47). Dessutom remitteras kvinnor i lägre<br />
utsträckning än män till rehabiliteringsprogram <strong>och</strong> har vid rehabiliteringsstart en högre<br />
psykosocial påverkan <strong>och</strong> lägre funktionsstatus än män <strong>och</strong> avbryter oftare träningen (48).<br />
Kvinnor upplever också mer stress <strong>och</strong> begränsningar i det dagliga livets <strong>aktivitet</strong>er än<br />
män (49). Detta gör att det är särskilt viktigt att uppmuntra kvinnor att delta i rehabiliteringsprogram<br />
<strong>och</strong> att stödja dem i fortsatt träning <strong>och</strong> fysisk <strong>aktivitet</strong> i vardagen.<br />
Interaktioner med läkemedelsbehandling<br />
Betareceptorblockerare<br />
Betablockerare har en väldokumenterad effekt vid kranskärlssjukdom. De minskar syrebehovet<br />
i myokardiet framför allt genom en minskning av pulsfrekvensen, men också genom<br />
en sänkning av blodtrycket <strong>och</strong> även genom en viss minskning av myokardkontraktiliteten.<br />
Dessa effekter ses såväl i vila som vid ansträngning. Effekten är likartad för alla preparat
fyss – kranskärlssjukdom 219<br />
inom gruppen (50) <strong>och</strong> är dosberoende. En viss lokal trötthet, framför allt i benmuskulaturen,<br />
kan dock uppträda under ansträngning <strong>och</strong> kan tillskrivas ett sänkt blodflöde med<br />
påföljande syrebrist i arbetande muskulatur (51). Trots de metabola <strong>och</strong> cirkulatoriska<br />
förändringar som finns rapporterade för betablockerare ökar syreupptagningsförmågan<br />
efter konditionsträning likartat hos personer med kranskärlssjukdom <strong>och</strong> samtidig<br />
betablockad, som hos personer utan betablockad (22). Träningseffekter som är oberoende<br />
av ålder liknar de effekter som uppnås hos friska individer (52).<br />
Kalciumantagonister<br />
Vissa kalciumantagonister (verapamil, diltiazem) är negativt kronotropa, det vill säga<br />
leder till en sänkt vilopuls samt reducerad maximal puls. Detta begränsar som regel den<br />
maximala prestationsförmågan, men läkemedlen som sådana utgör inte en särskild risk i<br />
samband med ansträngning.<br />
Diuretika<br />
Diuretika kan ha potentiellt negativa effekter genom en ökad risk för dehydrering <strong>och</strong><br />
elektrolytrubbning i varm väderlek.<br />
ACE-hämmare<br />
ACE-hämmare har en sekundärprofylaktisk effekt efter hjärtinfarkt <strong>och</strong> då framför allt<br />
hos personer med samtidig hjärtsvikt (50). Hemodynamiskt har dessa preparat likartade<br />
effekter såväl i vila som vid ansträngning <strong>och</strong> sänker blodtrycket genom att minska den<br />
perifera resistensen. Inget av preparaten påverkar negativt det dynamiska svaret på fysisk<br />
<strong>aktivitet</strong> <strong>och</strong> träning.<br />
Nitrater<br />
Det äldsta läkemedlet som fortfarande används vid kranskärlssjukdom är nitroglycerin.<br />
Nitrater finns dels som kortverkande, anfallskuperande preparat, dels som långverkande,<br />
förebyggande medel. Ingen av dessa påverkar den fysiska prestationsförmågan negativt,<br />
men kan ibland tas före ansträngning i förebyggande syfte.<br />
Kontraindikationer<br />
Absoluta kontraindikationer för fysisk <strong>aktivitet</strong> <strong>och</strong> träning är kärlkramp som är instabil<br />
<strong>och</strong>/eller nytillkomna symtom som är gravt invalidiserande. Dessa personer bör behandlas<br />
på sjukhus medicinskt <strong>och</strong>/eller invasivt. Allvarliga hjärtrytmstörningar (exempelvis ventrikulära<br />
takykardier, totalt atrioventrikulärt block) utgör hinder, liksom otillräcklig reglerad<br />
hypertoni <strong>och</strong> pågående infektion med allmänpåverkan.
220 fyss – kranskärlssjukdom<br />
Relativa kontraindikationer. Toleransen för arytmier reduceras generellt vid hypoglykemi<br />
(sänkt blodsockerhalt) <strong>och</strong>/eller dehydrering. Dessa faktorer är därför viktiga att beakta<br />
vid all form av träning <strong>och</strong> i synnerhet hos hjärtsjuka personer.<br />
Risker<br />
Då cirka hälften av alla hjärtkomplikationer sker redan under den första månaden efter<br />
insjuknande i en akut koronar händelse (53), är det oerhört viktigt att patienterna riskstratifieras<br />
innan träning påbörjas. En högriskpatient löper tre gånger högre risk för hjärtinfarkt<br />
än en lågriskpatient under en ettårsuppföljning (53). Det är därför av stor vikt att den första<br />
rehabiliteringstiden sker under övervakning, helst under ledning av specialistutbildad<br />
sjukgymnast med tillgång till akututrustning. Ett arbetsprov med EKG-övervakning före<br />
träningsstart är ett viktig redskap dels för att utesluta eventuella ansträngningsrelaterade<br />
symtom som negativt kan påverka träningsbarheten, dels för att nivåbestämma träningen.<br />
När sedan tillståndet stabiliserats ordentligt, i de flesta fall efter ungefär 2–3 månader, kan<br />
oftast träningen fortsätta utanför sjukhusets regi.
fyss – kranskärlssjukdom 221<br />
Referenser<br />
1. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för kranskärlssjukvården. Stockholm: Socialstyrelsen;<br />
2001.<br />
2. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för kranskärlssjukvård. Version för den medicinska<br />
professionen. Stockholm: Socialstyrelsen; 1998.<br />
3. de Faire U. Sekundärprevention betydelsefull för prognos vid kranskärlssjukdom.<br />
Läkartidningen 1998;95:4588-90.<br />
4. Wallentin LR. Akut kranskärlssjukdom. Örebro: Ljungföretagen Tryckeri AB; 2002.<br />
5. Socialstyrelsen. Socialstyrelsens riktlinjer för hjärtsjukvården – Remissversionen.<br />
Stockholm: Socialstyrelsen; 2003.<br />
6. Davies MJ. The composition of coronary-artery plaques. N Engl J Med 1997;336:1312-4.<br />
7. Roque M, Badimon L, Badimon JJ. Pathophysiology of unstable angina. Thromb Res<br />
1999;95:V5-14.<br />
8. Willems IE, Arends JW, Daemen MJ. Tenascin and fibronectin expression in healing<br />
human myocardial scars. J Pathol 1996;179:321-5.<br />
9. Parry CH. An inquiry into the symptoms and causes of syncope angionosa, commonly<br />
called angina pectoris; illustrated by dissections. London: R Cutwell for Cadell and<br />
Davies; 1799.<br />
10. Heberden W. Pectoris dolor. In: Commentaries on the history and cure of diseases.<br />
London: T Payne; 1802. p 362-9.<br />
11. Sanne H, Selander S. Mobilisering <strong>och</strong> rehabilitering vid hjärtinfarkt. Läkartidningen<br />
1967;64:1539-45.<br />
12. Hellerstein HK. Exercise therapy in coronary disease. Bull NY Acad Med<br />
1968;44:1028-47.<br />
13. Ekelund C, Ekelund L-G, Kinnman A, Rydén L, Sanne H, Öman-Rydberg A. Återanpassning<br />
efter hjärtinfarkt. Stockholm: SPRI; 1980.<br />
14. Ståhle A, Nordlander R, Rydén L, Mattsson E. Effects of organized aerobic group<br />
training in elderly patients discharged after an acute coronary syndrome. A randomized<br />
controlled study. Scand J Rehab Med 1999;31:101-7.<br />
15. Ståhle A, Mattsson E, Rydén L, Unden A-L, Nordlander R. Improved physical fitness<br />
and quality of life following training of elderly patients after acute coronary events.<br />
Eur Heart J 1999;20:1475-84.<br />
16. O’Connor GT, Buring JE, Yusuf S, Goldhaber SZ, Olmstead EM, Pfaffenberger RS Jr,<br />
et al. An overview of randomized trials of rehabilitation with exercise after myocardial<br />
infarction. Circulation 1989;80:234-44.<br />
17. Jolliffe JA, Rees K, Taylor RS, Thompson D, Oldridge N, Ebrahim S. Exercise-based<br />
rehabilitation for coronary heart disease. C<strong>och</strong>rane Database Syst Rev 2001:CD001800.<br />
18. Dorn J, Naughton J, Imamura D, Trevisan M. Results of a multicenter randomized clinical<br />
trial of exercise and long-term survival in myocardial infarction patients: the<br />
National Exercise and Heart Disease Project (NEHDP). Circulation 1999;100:1764-9.<br />
19. Holmbäck AM, Säwe U, Fagher B. Training after myocardial infarction: Lack of long-
222 fyss – kranskärlssjukdom<br />
term effects on physical capacity and psychological variables. Arch Phys Med Rehabil<br />
1994;75:551-4.<br />
20. Haskell WL, Alderman EL, Fair JM, Maron DJ, Mackey SF, Superko HR, et al. Effects<br />
of intensive multiple risk factor reduction on coronary atherosclerosis and clinical cardiac<br />
events in men and women with coronary artery disease. The Stanford Coronary<br />
Risk Intervention Project (SCRIP). Circulation 1994;89:975-90.<br />
21. Hamalainen H, Luurila OJ, Kallio V, Knuts LR. Reduction in sudden deaths and coronary<br />
mortality in myocardial infarction patients after rehabilitation. 15 year follow-up<br />
study. Eur Heart J 1995;16:1839-44.<br />
22. Wenger NK, Hellerstein HK. Rehabilitation of the coronary patient. 3rd ed. New York:<br />
Churchill Livingstone Inc; 1992.<br />
23. Sellier P. Physical activity in the cardiac patient. J Cardiovasc Pharmacol<br />
1995;25(Suppl 1):S9-14.<br />
24. Franklin B, Bonzheim K, Warren J, Haapaniemi S, Byl N, Gordon N. Effects of a contemporary,<br />
exercise-based rehabilitation and cardiovascular risk-reduction program on<br />
coronary patients with abnormal baseline risk factors. Chest 2002;122:338-43.<br />
25. Smith SC Jr, Blair SN, Bonow RO, Brass LM, Cerqueira MD, Dracup K, et al.<br />
AHA/ACC Guidelines for preventing heart attack and death in patients with atherosclerotic<br />
cardiovascular disease: 2001 update. A statement for healthcare professionals<br />
from the American Heart Association and the American College of Cardiology. J Am<br />
Coll Cardiol 2001;38:1581-3.<br />
26. Pearson TA, McBride PE, Miller NH, Smith SC. 27th Bethesda Conference: matching<br />
the intensity of risk factor management with the hazard for coronary disease events.<br />
Task Force 8. Organization of preventive cardiology service. J Am Coll Cardiol<br />
1996;27:1039-47.<br />
27. Franklin BA, Kahn JK. Delayed progression or regression of coronary atherosclerosis<br />
with intensive risk factor modification. Effects of diet, drugs, and exercise. Sports Med<br />
1996;22:306-20.<br />
28. Finlayson J. The role of exercise in rehabilitation after uncomplicated myocardial<br />
infarction. Physiotherapy 1997;83:517-24.<br />
29. Kleiger RE, Miller JP, Bigger JTJ, Moss AJ, The multicenter post-infarction research<br />
group. Decreased heart rate variability and its association with increased mortality<br />
after acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1987;59:256-62.<br />
30. Ståhle A, Nordlander R, Bergfeldt L. Aerobic group training improves exercise capacity<br />
and heart rate variability in elderly patients with a recent coronary event. Eur Heart<br />
J 1999;20:1638-46.<br />
31. Sundberg C, Jansson E. Regelbunden fysisk <strong>aktivitet</strong> hälsosamt i alla åldrar.<br />
Läkartidningen 1998;95:4062-7.<br />
32. Blair SN, Kohl HW 3rd, Barlow CE, Paffenbarger RS Jr, Gibbons LW, Macera CA.<br />
Changes in physical fitness and all-cause of mortality. A prospective study of healthy<br />
and unhealthy men. JAMA 1995;12:1093-8.<br />
33. Fletcher GF, Balady G, Blair SN, Blumenthal J, Caspersen C, Chaitman B, et al.
fyss – kranskärlssjukdom 223<br />
Statement on exercise: Benefits and recommendations for physical activity programs<br />
for all Americans. Circulation 1996;94:857-62.<br />
34. US Department of health and human services. Physical activity and health. Atlanta: US<br />
Department of health and human services. Centers for disease control and prevention.<br />
National center for chronic disease prevention and health promotion. The president’s<br />
council on physical fitness and sports; 1996. Report No: S/N 017-023-00196-5.<br />
35. Sesso HD, Paffenbarger RS Jr, Lee IM. Physical activity and coronary heart disease in<br />
men. The Harvard alumni study. Circulation 2000;102:975-80.<br />
36. Manson JA, Hu FB, Rich-Edwards JW, Colditz GA, Stampfer MJ, Willett WC, et al. A<br />
prospective study of walking as compared with vigorous exercise in the prevention of<br />
coronary heart disease in women. NEJM 1999;341(9):650-8.<br />
37. Lee IM, Sesso HD, Paffenbarger RS Jr. Physical activity and coronary heart disease<br />
risk in men: does the duration of exercise episodes predict risk? Circulation<br />
2000;102:981-6.<br />
38. Socialstyrelsen. State of the Art – sekundärprevention vid kranskärlssjukdom.<br />
Stockholm: Socialstyrelsen; 1998.<br />
39. Åstrand P-O, Rodahl K. Textbook of work physiology. 3rd ed. Singapore: McGraw-<br />
Hill Co; 1986.<br />
40. Pollock ML. The quantification of endurance training program. In: Wilmore JH, editor.<br />
Exercise and sport sciences review. New York: Academic Press Inc; 1973. p 155.<br />
41. Borg G. Perceived exertion as an indicator of somatic stress. Scand J Rehab Med<br />
1970;2:92-8.<br />
42. McCartney N. Role of resistance training in heart disease. Med Sci Sports Exerc<br />
1998;30:S396-402.<br />
43. McCartney N. Acute responses to resistance training and safety. Med Sci Sports Exerc<br />
1999;31:31-7.<br />
44. Pollock ML, Franklin BA, Balady GJ, Chaitman BL, Fleg JL, Fletcher B, et al. AHA<br />
Science Advisory. Resistance exercise in individuals with and without cardiovascular<br />
disease: benefits, rationale, safety, and prescription: An advisory from the Committee<br />
on Exercise, Rehabilitation, and Prevention, Council on Clinical Cardiology, American<br />
Heart Association; Position paper endorsed by the American College of Sports<br />
Medicine. Circulation 2000;101:828-33.<br />
45. Limacher MC. Exercise and rehabilitation in women. Indications and outcomes.<br />
Cardiol Clin 1998;16:27-36.<br />
46. Limacher MC. Exercise and cardiac rehabilitation in women. Cardiol Rev 1998;6:240-8.<br />
47. Lavie CJ, Milani RV. Effects of cardiac rehabilitation and exercise training on exercise<br />
capacity, coronary risk factors, behavioral characteristics, and quality of life in women.<br />
Am J Cardiol 1995;75:340-3.<br />
48. Brezinka V, Dusseldorp E, Maes S. Gender differences in psychosocial profile at entry<br />
into cardiac rehabilitation. J Cardiopulm Rehabil 1998;18:445-9.<br />
49. Sharpe PA, Clark NM, Janz NK. Differences in the impact and management of heart<br />
disease between older women and men. Women Health 1991;17:25-43.
224 fyss – kranskärlssjukdom<br />
50. Nebrand C, Persson S. Ischemisk hjärtsjukdom. Läkemedelsboken 2001/2002.<br />
Stockholm: Apoteket AB, Farmaci/Marknad; 2001:245-59.<br />
51. Eston R, Connolly D. The use of ratings of perceived exertion for exercise prescription<br />
in patients receiving beta-blocker therapy. Sports Med 1996;21:176-90.<br />
52. Gordon NF, Duncan JJ. Effect of beta-blockers on exercise physiology: implications<br />
for exercise training. Med Sci Sports Exerc 1991;23:668-76.<br />
53. Pahlm O, Svensson S, Wranne B. Det kliniska arbetsprovet. 3 ed. Lund:<br />
Studentlitteratur; 1992.
fyss – kronisk njursvikt 225<br />
21. Kronisk njursvikt<br />
Författare<br />
Naomi Clyne, docent, verksamhetschef,<br />
Institutionen för medicin, Karolinska Institutet <strong>och</strong> Medicinkliniken, Södertälje sjukhus<br />
Susanne Heiwe, legitimerad sjukgymnast, doktorand,<br />
Enheten för sjukgymnastik, Karolinska sjukhuset/Karolinska Institutet, Stockholm<br />
Sammanfattning<br />
Kronisk njursvikt är ett toxiskt syndrom orsakad av njurens sviktande förmåga att utsöndra<br />
slaggprodukter, reglera salt-vattenbalansen <strong>och</strong> syra-basbalansen samt insöndra hormoner.<br />
Kronisk njursvikt medför tilltagande trötthet <strong>och</strong> en successiv försämring av den<br />
fysiska arbetsförmågan i takt med att njurfunktionen försämras. Utan träning sjunker den<br />
maximala fysiska arbetsförmågan <strong>och</strong> muskelstyrkan ned mot cirka 50 procent av ett<br />
förväntat normalvärde när patienten väl påbörjat regelbunden dialysbehandling. Med<br />
regelbunden fysisk träning, som påbörjas i predialysstadiet, kan denna nedgång förhindras<br />
<strong>och</strong> patienten kan bibehålla en normal fysisk arbetsförmåga, muskelfunktion <strong>och</strong> funktionell<br />
kapacitet. Patienter med kronisk njursvikt har samma förmåga som jämnåriga<br />
friska personer att förbättra sin fysiska arbetsförmåga, muskelfunktion <strong>och</strong> fysiska<br />
kapacitet oberoende av var i sjukdomsskedet de befinner sig. <strong>Fysisk</strong> träning är en viktig del<br />
i behandlingen av kronisk njursvikt. Lämpliga <strong>aktivitet</strong>er är exempelvis promenader, cykling<br />
<strong>och</strong> styrketräning.<br />
Beskrivning av olika träningsformer (fortsättning på nästa sida)<br />
Träningsmetod Exempel Intensitet Frekvens Duration<br />
Konditionsträning Gång 70 % av 3 ggr/vecka 60 minuter<br />
Intervallträning på VO 2<br />
-max *<br />
ergometercykel RPE ** 14/20<br />
Styrketräning Sekvensträning 80 % av 3 ggr/vecka 1–2 set om 8–10<br />
Individuell träning 1 RM *** repetitioner (rep)<br />
med viktmanschetter<br />
som motstånd<br />
*<br />
VO 2 -max = maximal syreupptagningsförmåga. ** RPE = Borgs Ratings of Perceived Exertion, RPE-skala (34).<br />
***<br />
RM = repetitionsmaximum. 1 RM motsvarar den största belastningen som kan lyftas genom hela rörelsebanan endast 1 gång.
226 fyss – kronisk njursvikt<br />
Beskrivning av olika träningsformer (fortsättning)<br />
Träningsmetod Exempel Intensitet Frekvens Duration<br />
Muskulär Sekvensträning 50 % av 1 RM 3 ggr/vecka Max antal utförda<br />
uthållighetsträning Individuell träning repetitioner<br />
med viktmanschetter<br />
motsvarande<br />
som motstånd<br />
13–15 enligt<br />
Borgs RPE-skala<br />
Funktionell träning (det Gång, till exempel 3 ggr/vecka Max duration<br />
vill säga gång-, balans- på treadmill eller gällande gången<br />
koordinationsträning) balansmattor respektive max<br />
Knäböjningar<br />
antal utförda rep<br />
Gång i trappor<br />
gällande övriga<br />
Uppresning från<br />
övningar<br />
sittande till stående<br />
motsvarande<br />
13–15 enligt<br />
Borgs RPE-skala<br />
*<br />
VO 2 -max = maximal syreupptagningsförmåga. ** RPE = Borgs Ratings of Perceived Exertion, RPE-skala (34).<br />
***<br />
RM = repetitionsmaximum. 1 RM motsvarar den största belastningen som kan lyftas genom hela rörelsebanan endast 1 gång.<br />
Definition<br />
Förekomst<br />
Prevalensen, det vill säga antalet patienter i aktiv uremivård i Sverige var vid 1999 års<br />
utgång 693 personer per miljon invånare med en incidens av nyupptagna patienter årligen<br />
på 120 personer per miljon invånare. Medianåldern vid behandlingsstart ligger på 66 år, det<br />
vill säga merparten av patienterna i aktiv uremivård i dag har uppnått pensionsåldern (1).<br />
Orsak<br />
Den vanligaste orsaken till kronisk njursvikt är kronisk glomerulonefrit (30 %), följt av<br />
diabetes mellitus (18 %), den ärftliga polycystiska njursjukdomen (13 %), kronisk pyelonefrit<br />
(10 %) <strong>och</strong> nefroskleros (9 %). I övriga 20 procent går inte orsaken att fastställa (1).<br />
Riskfaktorer<br />
• Hypertoni med otillfredsställande blodtryckskontroll.<br />
• Diabetes mellitus typ-1 <strong>och</strong> -2 med proteinuri samt dåligt kontrollerat blodtryck <strong>och</strong><br />
blodsocker.<br />
Patofysiologi<br />
Kronisk njursvikt kan definieras som en irreversibel förlust av den glomerulära filtrations-
fyss – kronisk njursvikt 227<br />
förmågan (GFR), vilket medför ett toxiskt syndrom orsakat av njurens sviktande förmåga<br />
att utsöndra slaggprodukter, reglera salt-vattenbalansen <strong>och</strong> syra-basbalansen samt insöndra<br />
hormoner.<br />
Flertalet patienter med kronisk njursvikt får kardiovaskulära komplikationer. Cirka 70<br />
procent av alla patienter har vänsterkammarhypertrofi vid dialysstart <strong>och</strong> risken att dö i<br />
kardiovaskulära komplikationer för en dialyspatient, oberoende av ålder, ligger på samma<br />
nivå som för en 80-åring i normalbefolkningen (2, 3).<br />
Symtom<br />
Patienter med kronisk njursvikt får förändrade smakupplevelser med muntorrhet, törst <strong>och</strong><br />
metallsmak i munnen. Tillsammans med illamående, uppkördhet i buken <strong>och</strong> lös avföring<br />
medför dessa symtom ofta sämre aptit <strong>och</strong> viktsminskning (4, 5). Uremin i sig är ett<br />
katabolt tillstånd med sämre förmåga att utsöndra kvävehaltiga slaggprodukter, det vill<br />
säga nedbrytningsämnen från proteinomsättningen. Det medför i sin tur lägre intag av proteiner<br />
<strong>och</strong> energi, vilket tillsammans med metabol acidos leder till muskelnedbrytning <strong>och</strong><br />
muskelatrofi (6, 7). Patienterna utvecklar anemi, vilket ger tilltagande trötthet <strong>och</strong><br />
orkeslöshet. Salt- <strong>och</strong> vattenretention samt påverkan på renin-angiotensinsystemet medför<br />
hypertoni, som i sin tur leder till kardiovaskulära komplikationer. Förskjutningar i kalcium-fosfat-vitamin<br />
D-parathyreoideahormon-axeln orsakar urkalkning av skelettet <strong>och</strong><br />
risk för mjukdelsförkalkningar.<br />
Sammantaget leder obehandlad uremi till uttalad trötthet, ökad uttröttbarhet, sömnrubbningar,<br />
klåda, benkramper, avmagring, muskelatrofi <strong>och</strong> betydligt nedsatt fysisk kraft (8, 9).<br />
Diagnostik<br />
Diagnos sker i första hand genom ett elektrolytstatus med serum-kreatinin <strong>och</strong> serum-urea<br />
<strong>och</strong> i andra hand genom bestämning av GFR med iohexol eller Chrom-EDTA-clearance.<br />
Nuvarande behandlingsprinciper<br />
Predialysfas – GFR < 25 ml/min<br />
I denna fas av sjukdomen är det primära målet att bromsa uremiprogressen <strong>och</strong> lindra de<br />
uremiska symtomen samt förbereda patienten på dialys <strong>och</strong>/eller njurtransplantation.<br />
Hörnstenen i bromsningen av uremiprogressen är blodtryckskontroll, där blodtrycket<br />
ska ligga < 140 mmHg systoliskt <strong>och</strong> < 90 mmHg diastoliskt. Hos diabetiker är god<br />
metabol kontroll viktig. Proteinreduktion i kosten minskar de uremiska symtomen <strong>och</strong><br />
bromsar sannolikt även uremiprogressen, även om det inte finns ett entydigt vetenskapligt<br />
stöd för behandlingens effekt i litteraturen.<br />
Vidare bör renal anemi behandlas med erytropoietin <strong>och</strong> järntillskott, hypokalcemi <strong>och</strong><br />
brist på aktivt vitamin D behandlas med kalksubstitution <strong>och</strong> aktivt vitamin D <strong>och</strong> hyperfosfatemi<br />
med fosfatbindare. Patientens metabola acidos behandlas med natriumbikarbonat<br />
tabletter.
228 fyss – kronisk njursvikt<br />
Under predialysfasen förbereds patienten inför behovet av regelbunden dialysbehandling<br />
<strong>och</strong> får information om de båda dialysformerna: hemodialys respektive peritonealdialys<br />
samt i förekommande fall om njurtransplantation. Patienten behöver genomgå en<br />
mindre operation för att få tillgång/access till blodet så att det kan renas genom dialys.<br />
Hemodialys – GFR cirka 5–10 ml/min<br />
Patienten får en access i form av en arteriovenös fistel, där en artär <strong>och</strong> en ven på armen sys<br />
ihop <strong>och</strong> bildar ett stort lätt pulserande kärl med ett snabbt blodflöde <strong>och</strong> tjock kärlvägg,<br />
som tål att stickas i med två nålar tre gånger i veckan. Med hjälp av en dialysmaskin<br />
pumpas blodet in i ett dialysfilter, som renar blodet under fyra till fem timmars tid. Denna<br />
behandling sker på en särskild dialysavdelning med specialutbildad personal.<br />
Peritonealdialys – GFR cirka 5–10 ml/min<br />
Patienten får en access i form av en tunn kateter som opereras in i bukhålan under<br />
navelplanet. Här används den rikt vaskulariserade bukhinnan som dialysmembran.<br />
Bukhålan fylls med cirka två liter glukoslösning med balanserad salthalt fyra gånger per<br />
dygn. Vätskan ligger i bukhålan under cirka sex timmars tid <strong>och</strong> drar åt sig slaggprodukter<br />
<strong>och</strong> överskottsvatten, innan den töms ut via katetern igen. Denna metod kallas CAPD<br />
(continuous ambulatory peritoneal dialysis). Alternativt kan man byta mindre volymer<br />
vätska under kortare cykler under en tidsperiod på 9–10 timmar nattetid med hjälp av en<br />
maskin som pumpar vätskan in <strong>och</strong> ut ur bukhålan medan patienten sover. Denna metod<br />
kallas för CCPD (continuous cyclic peritoneal dialysis). Peritoneal dialys sköts av patienten<br />
själv i hemmet.<br />
Njurtransplantation<br />
Njurtransplantation kan ske med en njure från en nära anhörig eller, om patienten inte har<br />
denna möjlighet, från en nyligen avliden person. I det senare fallet får patienten stå på väntelista<br />
för att få en så kallad nekronjure.<br />
Effekter av fysisk <strong>aktivitet</strong><br />
Träningsrespons<br />
Ett flertal studier har visat att kroniskt njursjuka, såväl i predialysstadiet (10–13) som<br />
under dialysbehandling (14–19), har samma relativa förmåga att öka sin kondition (aeroba<br />
förmåga), sin muskelstyrka <strong>och</strong> uthållighet som jämnåriga friska personer. Kroniskt<br />
njursjuka behöver dock träna regelbundet för att motverka nedgången i aerob förmåga<br />
(20), muskelstyrka <strong>och</strong> uthållighet (21), som annars inträffar på grund av njursviktens<br />
starkt katabola inverkan.<br />
Naturalförlopp utan träning<br />
Naturalförloppet vid kronisk njursvikt är en successiv minskning av den aeroba
fyss – kronisk njursvikt 229<br />
kapaciteten under predialysstadiet, för att ligga på mellan 50 till 60 procent av ett ålders<strong>och</strong><br />
könsmatchat normalvärde under dialysbehandling (22, 23). De viktigaste etiologiska<br />
faktorerna för denna nedgång är renal anemi <strong>och</strong> muskelsvaghet (23). Renal anemi<br />
behandlas numera regelmässigt med erytropoietin <strong>och</strong> muskelsvaghet med fysisk träning.<br />
Akuta effekter<br />
Patienter med kronisk njursvikt kan lida av högt blodtryck, övervätskning <strong>och</strong> hyperkalemi.<br />
Samtliga dessa tillstånd kan förvärras vid fysisk ansträngning. Träning kan i sig medföra en<br />
ökning av kalium i serum, bland annat på grund av en träningsinducerad acidos (24).<br />
Långtidseffekter<br />
Först <strong>och</strong> främst ökar fysisk träning den maximala arbetsförmågan (10–19) samt muskelstyrkan<br />
<strong>och</strong> muskeluthålligheten (10, 13, 16, 19). Patienter i predialysstadiet kan normalisera<br />
arbetsförmåga samt muskelstyrka <strong>och</strong> uthållighet efter tre månaders regelbunden<br />
träning, medan patienter i dialysbehandling uppnår betydande förbättringar efter tre<br />
till sex månaders regelbunden träning. Patienter i såväl predialysstadiet som i dialysbehandling<br />
kan öka sin funktionella förmåga genom träning (13, 18, 25). Vidare minskar<br />
fysisk träning depressiva symtom <strong>och</strong> medför ökad självskattad livskvalitet (26, 27).<br />
<strong>Fysisk</strong> träning har en gynnsam effekt på ett flertal kardiovaskulära riskfaktorer hos kroniskt<br />
njursjuka, med bättre blodtryckskontroll, bättre lipidkontroll (28), ökad insulinkänslighet<br />
(29) samt medför även ökad hjärtfrekvensvariabilitet, ökad vagus<strong>aktivitet</strong> <strong>och</strong><br />
lägre frekvens av hjärtarytmier (30, 31).<br />
Indikationer<br />
Primärprevention<br />
Det finns inga studier på människa som visar att fysisk träning skulle ha en direkt primärpreventiv<br />
effekt på uppkomsten av kronisk njursvikt.<br />
Sekundärprevention<br />
Det finns inga studier på människa som visar att fysisk träning skulle förlångsamma eller<br />
motverka uremiprogressen. Dock kan en indirekt sekundärpreventiv effekt på uremiprogressen<br />
inte uteslutas med tanke på de gynnsamma effekter fysisk träning har på<br />
blodtryckskontroll hos patienter med högt blodtryck <strong>och</strong> på blodsockerkontroll hos patienter<br />
med diabetes mellitus.
230 fyss – kronisk njursvikt<br />
Ordination<br />
Hos flertalet patienter är muskelsvaghet den mest begränsande faktorn, varför träningen<br />
initialt bör ha sin tyngdpunkt på muskulär styrke- <strong>och</strong> uthållighetsträning samt balans- <strong>och</strong><br />
koordinationsträning, för att sedan kompletteras med en ökad andel konditionsträning. För<br />
en beskrivning av olika träningsformer, samt dosering med intensitet, duration <strong>och</strong><br />
frekvens, se tabell 1.<br />
Tabell 1. Beskrivning av olika träningsformer<br />
Träningsmetod Exempel Intensitet Frekvens Duration<br />
Konditionsträning Gång 70 % av 3 ggr/vecka 60 minuter<br />
Intervallträning på VO 2<br />
-max *<br />
ergometercykel RPE ** 14/20<br />
Styrketräning Sekvensträning 80 % av 3 ggr/vecka 1–2 set om 8–10<br />
Individuell träning 1 RM *** repetitioner (rep)<br />
med viktmanschetter<br />
som motstånd<br />
Muskulär Sekvensträning 50 % av 1 RM 3 ggr/vecka Max antal utförda<br />
uthållighetsträning Individuell träning repetitioner<br />
med viktmanschetter<br />
motsvarande<br />
som motstånd<br />
13–15 enligt<br />
Borgs RPE-skala<br />
Funktionell träning (det Gång, till exempel 3 ggr/vecka Max duration<br />
vill säga gång-, balans- på treadmill eller gällande gången<br />
koordinationsträning) balansmattor respektive max<br />
Knäböjningar<br />
antal utförda rep<br />
Gång i trappor<br />
gällande övriga<br />
Uppresning från<br />
övningar<br />
sittande till stående<br />
motsvarande<br />
13–15 enligt<br />
Borgs RPE-skala<br />
*<br />
VO 2 -max = maximal syreupptagningsförmåga. ** RPE = Borgs Ratings of Perceived Exertion, RPE-skala (34).<br />
***<br />
RM = repetitionsmaximum. 1 RM motsvarar den största belastningen som kan lyftas genom hela rörelsebanan endast 1 gång.<br />
Särskilda beaktanden vid kronisk njursvikt<br />
Hos alla patienter<br />
• Med tanke på den höga prevalensen hjärt-kärlsjukdomar bör patienten ha ett stabilt<br />
hjärtstatus, välkontrollerat blodtryck <strong>och</strong> inte lida av övervätskning.<br />
• Patienter med kronisk njursvikt utvecklar lätt tendiniter (sen-/senfästeinflammationer).<br />
Det är därför viktigt att uppvärmningsfasen respektive nedvarvningsfasen är lång <strong>och</strong><br />
att rörlighetsträning <strong>och</strong> stretching ingår i träningsprogrammet. Vidare bör träningens<br />
intensitet <strong>och</strong> duration trappas upp successivt.<br />
• Patienter med polycystisk njursjukdom bör inte utföra övningar innehållande hopp<br />
eller övningar där buktrycket ökas på grund av risk för mekanisk njurskada.
fyss – kronisk njursvikt 231<br />
Patienter med hemodialysbehandling<br />
• Blodtrycket får inte tas i armen med arteriovenös fistel eller graft, då kärlaccessen inte<br />
får ockluderas, eftersom den då kan förstöras.<br />
• Patienter med en central dialyskateter, oftast placerad på halsen eller framsidan av<br />
bröstkorgen, bör vara försiktiga vid armrörelser ovanför huvudet samt nackrörelser så<br />
att katetern inte lossnar eller utsätts för mekanisk åverkan.<br />
Patienter med peritonealdialysbehandling<br />
• Dialysvätska ska tappas ut ur bukhålan före träning. Vid kvarstående dialysvätska i<br />
buken riskerar patienten att få bråck <strong>och</strong>/eller skador på muskulaturen i bäckenbotten.<br />
Vidare blir det svårare att utföra träningen med korrekt intensitet <strong>och</strong> duration med<br />
kvarvarande dialysvätska i bukhålan.<br />
Behov av hälsokontroll <strong>och</strong> funktionstester<br />
• Alla patienter med kronisk njursvikt bör av behandlande läkare remitteras till specialistkunnig<br />
sjukgymnast för funktionstest <strong>och</strong> fysisk träning.<br />
• Behandlande läkare bedömer om remiss till arbetsprov, av medicinska skäl, behövs före<br />
träningsstart. Ibland kan ett arbetsprov före träningsstart vara indicerat för att optimera<br />
träningsdos <strong>och</strong> intensitet.<br />
• Behandlande sjukgymnast informerar <strong>och</strong> motiverar patienten om träning, skapar ett<br />
individuellt anpassat träningsprogram eller involverar patienten i gruppträning samt<br />
gör regelbundet återkommande funktionstester.<br />
• Behandlande läkare kontrollerar patientens kliniska status <strong>och</strong> följer laboratorieprover<br />
regelbundet.<br />
I tabell 2 presenteras kliniskt applicerbara testmetoder för bedömning av den fysiska <strong>och</strong><br />
funktionella förmågan <strong>och</strong> för utvärdering av träningseffekten.<br />
Tabell 2. Testmetoder för bedömning av fysisk <strong>och</strong> funktionell förmåga <strong>och</strong> för utvärdering av träningseffekt<br />
<strong>Fysisk</strong> kapacitet<br />
Standardiserat, symtombegränsat arbetsprov på ergometercykel (32) där<br />
patientens upplevda bentrötthet, andfåddhet samt eventuell bröstsmärta<br />
skattas av patienten enl. Borgs CR10-skala (33) <strong>och</strong> totala ansträngningsgrad<br />
enligt Borgs RPE-skala (34).<br />
Muskulär styrka Ett repetitionsmaximum (1 RM) (35).<br />
Dynamisk muskulär<br />
Maximalt antal muskelkontraktioner med en belastning motsvarande 50 % av<br />
uthållighet 1 RM <strong>och</strong> med fastställd frekvens (13). ”Standing heel-rise test” (36).<br />
Statisk muskulär uthållighet<br />
Funktionell förmåga<br />
Maximalt antal sekunder patienten klara att bibehålla en isometrisk<br />
muskelkontraktion, till exempel full knäextension, med en belastning<br />
motsvarande 50 % av 1RM (13).<br />
6-minuters gångtest (37, 38), där patientens upplevda bentrötthet,<br />
andfåddhet samt eventuell bröstsmärta skattas av patienten enligt Borgs<br />
CR10-skala (33) <strong>och</strong> total ansträngningsgrad enligt Borgs RPE-skala (34) före<br />
<strong>och</strong> efter testet. Timed Up & Go (39).
232 fyss – kronisk njursvikt<br />
Interaktioner med läkemedelsbehandling<br />
Betablockare<br />
Studier hittills har inte visat att betablockerare skulle ha en negativ effekt på förmågan att<br />
förbättra konditionen. Patienter med kronisk njursvikt har ofta en autonom neuropati med<br />
lägre maxpuls vid maximalt arbete än ålders- <strong>och</strong> könsmatchade friska individer även utan<br />
betablockerande behandling.<br />
ACE-hämmare/AII-antagonister<br />
Allt fler kroniskt njursjuka behandlas med dessa preparat, dels i antihypertensivt syfte <strong>och</strong><br />
dels för att förlångsamma uremiprogressen hos patienter med diabetes mellitus <strong>och</strong> kronisk<br />
glomerulonefrit. Kroniskt njursjuka i predialysstadium, som behandlas med dessa<br />
preparat, är känsliga för undervätskning med risk för hypotension, varför de bör vara<br />
särskilt noggranna med att dricka vätska under träningen för att kompensera eventuella<br />
vätskeförluster genom svettning.<br />
Erytropoietin<br />
Patienter med kronisk njursvikt får erytropoietin som substitutionsbehandling, det vill<br />
säga de behandlas med erytropoietin för att kompensera en egen bristfällig erytropoietinproduktion.<br />
Målhemoglobinkoncentrationen ska ligga i nedre referensområdet, vilket<br />
är en förutsättning för att patienten ska orka genomföra en adekvat träning <strong>och</strong> uppnå<br />
önskad träningseffekt.<br />
Essentiella aminosyror (Aminess N)<br />
Patienter i predialysstadium behandlas med proteinreducerad kost, vilket kan medföra<br />
underskott av essentiella aminosyror. För att maximera träningseffekten på skelettmuskulaturen<br />
bör patienterna få tillskott av essentiella aminosyror.<br />
Natriumbikarbonat<br />
Vid obehandlad metabol acidos har patienterna ökad frekvens av benkramper samt ökad<br />
muskelkatabolism, vilket sannolikt har en negativ inverkan på träningseffekten på<br />
skelettmuskulaturen. Patienterna bör därför vara välkompenserade vad gäller den metabola<br />
acidosen, vilket sker med tillskott av natriumbikarbonattabletter.<br />
Kalktabletter <strong>och</strong> aktivt vitamin D<br />
Hypokalcemi <strong>och</strong> hyperparathyreoidism ger ökad frekvens av muskeloskeletala symtom,<br />
varför kalciumhomeostas bör uppnås med behandling med kalktabletter <strong>och</strong> aktivt<br />
vitamin D.
fyss – kronisk njursvikt 233<br />
Kontraindikationer<br />
Absoluta<br />
• Akut infektion.<br />
• Okontrollerad hypertoni (systoliskt blodtryck > 180 mmHg <strong>och</strong>/eller diastoliskt<br />
blodtryck > 105 mmHg).<br />
• Instabil angina.<br />
• Svåra hjärtarytmier.<br />
• Okontrollerad diabetes mellitus.<br />
• Hyperkalemi.<br />
Relativa<br />
• Viktökning mellan hemodialysbehandlingar på mer än 5 procent av den skattade ”torrvikten”.<br />
• Uttalad anemi <strong>och</strong> samtidig arterosklerotisk hjärtsjukdom.<br />
Risker<br />
Hittills har ingen patient råkat ut för en allvarlig incident under eller efter träning.<br />
Viktigt är att träning sker under iakttagande av ovan beskrivna riktlinjer samt under ledning<br />
av specialistkunnig sjukgymnast <strong>och</strong> efter läkarordination.
234 fyss – kronisk njursvikt<br />
Referenser<br />
1. Schön S. Svenskt register för aktiv uremivård 2001. Njurmedicinska kliniken, KSS, SE<br />
541 85 Skövde. Srau.kss@vgregion.se.<br />
2. Foley RN, Parfrey PS, Kent GM, Harnett JD, Murray DC, Barre PE. Long-term evolution<br />
of cardiomyopathy in dialysis patients. Kidney Int 1998 Nov;54:1720-5.<br />
3. Foley RN, Parfrey PS, Sarnak MJ. Epidemiology of cardiovascular disease in chronic<br />
renal disease. J Am Soc Nephrol 1998 Dec;9:S16-23.<br />
4. Fernström A, Hylander B, Rössner S. Taste acuity in patients with chronic renal failure.<br />
Clin Nephrol 1966;45:169-74.<br />
5. Klang B, Björvell H, Clyne N. Quality of life in predialytic uremic patients. Quality of<br />
Life Research 1996;5:109-16.<br />
6. Guarnieri G, Toigo G, Situlin R, et al. Muscle biopsi studies in chronically uremic<br />
patients: Evidence for malnutrition. Kidney Int 1983;24:187S-93S.<br />
7. Williams B, Hattersley J, Hayward F, Walls J. Metabolic acidosis and skeletal muscle<br />
adaptation to low protein diets in chronic renal failure. Kidn Int 1991;40:779-86.<br />
8. Klang B, Clyne N. Well-being and functional ability in uremic patients before and after<br />
having started dialysis treatment. Scand J of Caring Sciences 1997;11:159-66.<br />
9. Moreno F, Lopez Gomez JM, Sanz-Guajardo D, Jofre R, Valderrabano F. Quality of life<br />
in dialysis patients. A Spanish multicentre study. Nephrol Dial Transpl 1996:11:125-9.<br />
10. Clyne N, Ekholm J, Jogestrand T, Lins LE, Pehrsson SK. Effects of exercise training in<br />
predialytic uremic patients. Nephron 1991;59:84-9.<br />
11. Eidemak I, Haaber AB, Feldt-Rasmussen B, Kanstrup IL, Strandgaard S. Exercise<br />
training and the progression of chronic renal failure. Nephron 1997;75:36-40.<br />
12. Boyce M, Robergs R, Avasthi P, et al. Exercise training by individuals with predialysis<br />
renal failure: Cardiorespiratory endurance, hypertension and renal function. Am J<br />
Kidn Dis 1997;30:180-92.<br />
13. Heiwe S, Tollbäck A, Clyne N. Twelve weeks of exercise training increases muscle<br />
function and walking capacity in elderly predialysis patients and healthy subjects.<br />
Nephron 2001;1:48-56.<br />
14. Goldberg AP, Geltman EM, Hagberg JM, Gavin JR 3rd, Delmez JA, Carney RM,<br />
Naumowicz A, Oldfield MH, Harter HR. Therapeutic benefits of exercise training for<br />
hemodialysis patients. Kidney International 1983;24:303S-9.<br />
15. Painter PL, Nelson-Worel JN, Hill MM, Thornbery DR, Shelp WR, Harrington AR,<br />
Weinstein AB. Effects of exercise training during hemodialysis. Nephron 1986;43:87-<br />
92.<br />
16. Kouidi E, Albani M, Natsis K, Megalopoulos A, Gigis P, Guiba-Tziampiri O,<br />
Deligiannis A, Tourkantonis A. The effects of exercise training on muscle atrophy in<br />
hemodialysis patients. Nephrol Dial Transpl 1998;13:685-99.<br />
17. Krause R, Abel HH, Bennhold I, Koepchen HP. Long-term cardiovascular and metabolic<br />
adaptation to bedside ergometer training in hemodialysis patients. In: Doll-<br />
Tepper G, Dahms C, Doll B, v Sezam H, editors. Adapted physical activity. Heidelberg:<br />
Springer-Verlag; 1990. p 299-304.
fyss – kronisk njursvikt 235<br />
18. Koufaki P, Mercer TH, Naish PF. Effects of exercise training on aerobic and functional<br />
capacity of patients with end-stage renal disease. Clinical Physiology and Functional<br />
Imaging 2002;22(2):115-24.<br />
19. Ota S, Takahashi K, Suzuki H, et al. Exercise rehabilitation for elderly patients on<br />
chronic hemodialysis. Geriatric Nephrology and Urology 1996;5:157-65.<br />
20. Clyne N, Jogestrand T, Lins L-E, Pehrsson SK. Progressive decline in renal function<br />
induces a gradual decrease in total hemoglobin and exercise capacity. Nephron<br />
1994;67:322-26.<br />
21. Kettner-Melsheimer A, Messer-Rehak D, Hansson P, et al. Physical work capacity in<br />
chronic renal disease. Int J Artif Organs 1987;10:23-30.<br />
22. Painter P, Messer-Rehak D, Hanson P, Zimmerman SW, Glass NR. Exercise capacity in<br />
hemodialysis, CAPD, and renal transplant patients. Nephron 1986;42:47-51.<br />
23. Clyne N, Jogestrand T, Lins LE, Pehrsson SK, Ekelund LG. Factors limiting physical<br />
working capacity in predialytic uraemic patients. Acta Med Scand 1987;222:183-90.<br />
24. Daul AE, Völker K, Hering D, Schäfers RF, Philipp T. Exercise-induced changes in<br />
serum potassium in patients with chronic renal failure. J Amer Soc Nephrol<br />
1996;7:1348.<br />
25. Mercer TH, Naish PF, Gleeson NP, Crawford C. Low volume exercise rehabilitation<br />
improves functional capacity and self-reported functional status of dialysis patients.<br />
American Journal of Physical Medicine and Rehabilitation 2002;81(3):162-7.<br />
26. Carney RM, McKevitt PM, Goldberg AP, Hagberg J, Delmez JA, Harter HR.<br />
Psychological effects of exercise training in hemodialysis patients. Nephron<br />
1983;33:179-81.<br />
27. Kouidi E, Iacovides A, Iordanidis P, Vassiliou S, Deligiannis A, Ierodiakonou C,<br />
Tourkantonis A. Exercise renal rehabilitation program (ERRP): Psychosocial effects.<br />
Nephron 1997;77:2:152-8.<br />
28. Goldberg AP, Geltman EM, Gavin Jr 3d, Carney RM, Hagberg JM, Delmez JA,<br />
Naumovich A, Oldfield MH, Harter HR. Exercise training reduces coronary risk and<br />
effectively rehabilitates hemodialysis patients. Nephron 1986;42:311-6.<br />
29. Eidemak I, Feldt-Rasmussen B, Kanstrup IL, Nielsen SL, Schmitz O, Strandgaard S.<br />
Insulin resistance and hyperinsulinaemia in mild to moderate progressive chronic renal<br />
failure and its association with aerobic work capacity. Diabetologia 1995;38:565-72.<br />
30. Deligiannis A, Kouidi E, Tourkantonis A. The effects of physical training on heart rate<br />
variability in hemodialysis patients. Am J Cardiol 1999;84:197-202.<br />
31. Deligiannis A, Kouidi E, Tassoulas E, Gigis P, Tourkantonis A, Coats A. Cardiac<br />
response to physical training in hemodialysis patients: An echocardiographic study at<br />
rest and during exercise. Int J Cardiol 1999;70:253-66.<br />
32. Åström H, Jonsson B. Design of exercise tests with special reference to heart patients.<br />
Br Heart J 1976;38:289-96.<br />
33. Borg G. Perceived exertion as an indicator of somatic stress. Scand J Rehab Med<br />
1970;2-3:92-8.<br />
34. Borg G. A category scale with ratio properties for intermodal and interindividual com-
236 fyss – kronisk njursvikt<br />
parisons. In: Geissler HG, Petzolds P, editors. Psychophysical judgement and the<br />
process of perception. Berlin: VEB Deutscher Verlag der Wissenschaften; 1982.<br />
35. McDonaugh M, Davies C. Adaptive response of mammalian skeletal muscle to exercise<br />
with high loads. Eur J Appl Physiol 1984;52:139-55.<br />
36. Lunsford BR, Perry J. The standing heel-rise test for the ankle plantar flexion: Criterion<br />
for normal. Phys Ther 1995;75:694-8.<br />
37. Guyatt G, Sullivan M, Thompson P, et al. The 6-minute walk: a new measure of exercise<br />
capacity in patients with chronic heart failure. Can Med Assoc J 1985;132:919-23.<br />
38. Guyatt G, Thompson P, Berman L, et al. How should we measure function in patients<br />
with chronic heart and lung disease. J Chronic Dis 1985;38:517-24.<br />
39. Podsiadlo D, Richardson S. The timed ”Up & Go”: a test of basic functional mobility<br />
for frail elderly persons. J Am Geriatr Soc 1991;39:142-8, 517-2.
fyss – kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) 237<br />
22. Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL)<br />
Författare<br />
Margareta Emtner, medicine doktor, universitetslektor, specialistsjukgymnast,<br />
Uppsala universitet <strong>och</strong> Akademiska sjukhuset, Uppsala<br />
Sammanfattning<br />
Nedsatt fysisk prestationsförmåga är vanlig hos personer med kroniskt obstruktiv<br />
lungsjukdom. Destruktion av de små luftvägarna <strong>och</strong> av alveolerna, inflammation i<br />
luftrören samt en nedsatt skelettmuskelstyrka bidrar till den nedsatta prestationsförmågan.<br />
<strong>Fysisk</strong> <strong>aktivitet</strong> är värdefull för alla personer med kroniskt obstruktiv lungsjukdom. <strong>Fysisk</strong><br />
träning förbättrar den fysiska förmågan samt minskar dyspnén (andfåddheten). Alla bör<br />
rekommenderas att ta promenader, cykelträna, gå i trappor med flera vardagliga <strong>aktivitet</strong>er.<br />
Dessutom ska deltagande i fysisk träning uppmuntras. Träningen kan bestå av konditionsträning,<br />
styrketräning <strong>och</strong> rörlighetsträning, antingen var för sig eller i kombination (se<br />
tabell nedan). Lämpliga träningsformer är cykelträning, gångträning samt land- eller<br />
vattengymnastik. Ingen träning bör ske vid en saturation (syrgasmättnad) under 88–90<br />
procent.<br />
Träningsform Intensitet Frekvens Duration<br />
Konditionsträning Lågintensiv: 2–7 ggr/vecka 30–45 minuter<br />
55–70 % av max HF *<br />
40–60 % av VO 2<br />
-max<br />
Högintensiv: 2–5 ggr/vecka 30–45 minuter<br />
>70 % av max HF<br />
>60 % av VO 2<br />
-max **<br />
Styrketräning 40–80 % av 1 RM *** 2–7 ggr/vecka 10–15 repetitioner,<br />
Ben-, höft-, bål- <strong>och</strong> 2–3 set<br />
skuldermuskulatur<br />
*<br />
Max HF = maximal hjärtfrekvens.<br />
**<br />
VO 2<br />
-max = maximal syreupptagningsförmåga.<br />
***<br />
RM = repetitionsmaximum. 1 RM motsvarar den största belastningen som kan lyftas genom hela rörelsebanan endast 1 gång.
238 fyss – kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL)<br />
Definition<br />
I en konsensusrapport från European Respiratory Society definieras kroniskt obstruktiv<br />
lungsjukdom på följande sätt:<br />
”Kroniskt obstruktiv lungsjukdom är en sjukdom som kännetecknas av ett sänkt maximalt<br />
utandningsflöde <strong>och</strong> en långsam tömning av lungorna vid forcerad utandning.<br />
Luftflödesbegränsningen är till största delen långsamt progredierande <strong>och</strong> irreversibel.<br />
Luftflödesbegränsningen beror på en kombination av luftvägssjukdom <strong>och</strong> emfysem” (1).<br />
Orsak <strong>och</strong> riskfaktorer<br />
Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) orsakas huvudsakligen av rökning. Yrkesmässig<br />
exponering för damm <strong>och</strong> rök ökar risken för att utveckla sjukdomen, särskilt hos rökare<br />
(2). Allvarliga luftvägsinfektioner i barndomen <strong>och</strong> passiv rökning kan också bidra till att<br />
sjukdomen utvecklas (2). Det ärftliga inslaget är dåligt kartlagt. Man vet dock att personer<br />
med en medfödd brist på enzymet alfa-1-antitrypsin kan utveckla emfysem framför allt<br />
om de är rökare.<br />
Förekomst<br />
Kroniskt obstruktiv lungsjukdom är en folksjukdom som företrädesvis förekommer hos<br />
äldre personer. I de nordiska länderna har 4–6 procent av den vuxna befolkningen KOL<br />
(3). Prevalensen bland 45-åriga rökare är 5 procent <strong>och</strong> därefter stiger den till 25 procent<br />
bland rökare som är 60 år <strong>och</strong> till 50 procent bland rökare som är 75 år (3). Sjukdomen är<br />
vanligare hos äldre män, medan det i yngre åldersgrupper skett en utjämning av könsskillnaderna.<br />
Under 1990-talet har mortaliteten nästan fördubblats. Antalet kvinnor som avled<br />
av KOL uppgick 1997 till 800, medan motsvarande siffra för män var 1 250 (2).<br />
Patofysiologi<br />
Kroniskt obstruktiv lungsjukdom orsakas av en inflammation i luftvägar <strong>och</strong> lungparenkym<br />
(4). I de centrala luftvägarna ökar antalet bägarceller <strong>och</strong> de mukösa körtlarna<br />
förstoras, vilket medför en ökad slemproduktion. I de perifera luftvägarna sker en remodellering<br />
som leder till en störning av luftflödet <strong>och</strong> en irreversibel luftvägsobstruktion. I<br />
lungvävnaden sker en destruktion av vävnaden <strong>och</strong> emfysem uppträder. Det elastiska återfjädringstrycket<br />
sänks <strong>och</strong> luftvägsresistensen ökar. Denna obstruktion leder till en<br />
försämring av både utandnings- <strong>och</strong> inandningsförmågan. I ett senare skede sker en<br />
förtjockning av kärlväggarna. Vidare uppstår en dynamisk hyperinflation, som medför ett<br />
försämrat längdspänningsförhållande för diafragma <strong>och</strong> därmed en nedsatt inandningsförmåga.<br />
Personer med KOL uppvisar också en nedsatt perifer muskelstyrka (5), som ytterligare<br />
försämrar möjligheterna för dem att vara fysiskt aktiva (6, 7). Den perifera skelettmuskulaturen<br />
uppvisar både strukturella <strong>och</strong> biokemiska förändringar; låg andel typ I-fibrer
fyss – kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) 239<br />
(oxidativa) <strong>och</strong> en stor andel typ II-fibrer (glykolytiska), minskad muskelmassa, minskad<br />
kapillärtäthet <strong>och</strong> minskad andel aeroba enzymer (5, 8, 9).<br />
Diagnos <strong>och</strong> symtom<br />
Diagnosen ställs på en långvarig rökhistoria <strong>och</strong> en långsam symtomutveckling. En lungfunktionsundersökning<br />
omfattande dynamisk (flöden) <strong>och</strong> statisk (volymer <strong>och</strong><br />
diffusionskapacitet) spirometri är av stort värde (2). Dynamisk spirometri bör även göras<br />
efter inhalation av beta 2-stimulerare (reversibilitetstest). De viktigaste symtomen är<br />
dyspné (andfåddhet), ökat andningsarbete, ökad sekretproduktion, hosta <strong>och</strong> hyperre<strong>aktivitet</strong><br />
(2). Många uppvisar en ökad spänning/smärta i nack- <strong>och</strong> skuldermuskulaturen <strong>och</strong><br />
många kvinnor är inkontinenta. Även undervikt, det vill säga ett Body Mass Index (BMI)<br />
under 20, kan förekomma.<br />
Prognos<br />
Personer med en nedsatt lungfunktion (FEV 1<br />
< 50 % av förväntat värde, FEV 1<br />
= Forcerad<br />
Exspiratorisk Volym under en sekund) har en högre mortalitet (2). Personer med hypoxemi<br />
(nedsatt syrgashalt i blodet) <strong>och</strong> hyperkapni (höjd koldioxidhalt i blodet) har också en<br />
sämre överlevnad, liksom de med nedsatt nutritionsstatus <strong>och</strong> funktionellt status (exempelvis<br />
nedsatt gångsträcka) (2). Medelålders personer med måttlig eller svår sjukdom som<br />
slutar röka lever i snitt sju år längre än de som fortsätter att röka (2).<br />
Behandlingsprinciper<br />
Rökstopp är den mest effektiva behandlingen <strong>och</strong> medför minskad dödlighet samt minskade<br />
symtom (hosta <strong>och</strong> sekretproduktion). Rehabilitering som omfattar fysisk träning,<br />
utbildning, kostöversyn med mera, är viktig <strong>och</strong> förbättrar den fysiska förmågan,<br />
livskvaliteten <strong>och</strong> dyspnén (10). Den farmakologiska behandlingen omfattar bronkdilaterande<br />
läkemedel såsom ipratropium <strong>och</strong> beta 2-stimulerare. Användning av inhalationssteroider<br />
är omdiskuterad <strong>och</strong> har endast visat sig ha en marginell effekt. För de personer<br />
som har både emfysem <strong>och</strong> astma är dock steroider av värde. Även systemisk<br />
behandling med steroider kan ha stor effekt. Kontinuerlig oxygenbehandling (syrgasbehandling)<br />
för personer med andningssvikt är nödvändig <strong>och</strong> ökar livslängden (2). Personer<br />
med KOL bör även profylaktiskt ta influensavaccin <strong>och</strong> pneumokockvaccin.<br />
Effekter av fysisk <strong>aktivitet</strong><br />
<strong>Fysisk</strong> träning <strong>och</strong> fysisk <strong>aktivitet</strong> har visat positiva effekter både fysiologiskt <strong>och</strong> psykologiskt.<br />
Förutom att den fysiska kapaciteten förbättras efter en träningsperiod blir patienter<br />
med KOL, som deltagit i träning, mindre rädda för att anstränga sig <strong>och</strong> mer fysiskt aktiva<br />
i sitt dagliga liv (11). Livskvaliteten (sjukdomskontroll <strong>och</strong> dyspné) förbättras <strong>och</strong> känslan
240 fyss – kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL)<br />
av välmående ökar (12, 13). Däremot har ingen träningsstudie visat någon förändring av<br />
lungfunktionen. Om morbiditet <strong>och</strong> mortalitet påverkas av träning är ej helt klarlagt.<br />
Akuta effekter av konditionsträning<br />
Syreupptagningsförmågan (VO 2<br />
-max), som normalt är sänkt hos personer med KOL, ökar<br />
signifikant efter en träningsperiod (14, 15). Minutventilation (VE), hjärtfrekvens, dyspné<br />
samt blodlaktatnivå sjunker för samma arbete (14–16). I skelettmuskulaturen ökar de<br />
oxidativa enzymerna (8) <strong>och</strong> syreextraktionen förbättras (17) som resultat av en träningsperiod.<br />
Akuta effekter av styrketräning<br />
Uthållighetsstyrketräning för benen förbättrar den aeroba förmågan (18, 19), ökar muskelstyrkan<br />
i benen (19, 20), muskeluthålligheten (18) samt sänker ventilationen (VE) <strong>och</strong><br />
dyspnén vid samma syreupptag.<br />
Långtidseffekter<br />
De studier som studerat långtidseffekter av fysisk träning har visat att träningen måste<br />
uppehållas, om än på en något lägre nivå, för att man ska kunna bibehålla de positiva effekter<br />
som uppnåtts.<br />
Indikationer<br />
Personer som är i ett stabilt tillstånd avseende såväl lungor (ej exacerbation = försämring)<br />
som hjärta kan delta i fysisk träning. Personer med låga såväl som höga lungfunktionsvärden<br />
kan öka sin fysiska förmåga. Personer i alla åldrar kan delta i träningen.<br />
Ordination<br />
Den fysiska prestationsförmågan hos personer med KOL är nedsatt <strong>och</strong> det är av stort<br />
värde både fysiskt <strong>och</strong> psykiskt för alla att bedriva någon form av fysisk träning. All fysisk<br />
träningen bör vara allsidig, det vill säga omfatta konditionsträning, styrketräning (uthållighetsstyrka)<br />
samt rörlighetsträning (se tabell 1) (21). Träningen ska starta med en<br />
uppvärmningsdel <strong>och</strong> avslutas med nedvarvning <strong>och</strong> stretching.<br />
Träningen bör inledningsvis ske under kontrollerade former under ledning av sjukgymnast.<br />
I samband med träningen är det viktigt att mäta syrgasmättnad (saturation).<br />
Saturationen bör ej understiga 88–90 procent. Om saturationen sjunker bör i första hand<br />
arbetsbelastningen (intensiteten) <strong>och</strong>/eller durationen av träningen sänkas. ”Sluten läppandning”<br />
under träningen kan användas för att bibehålla saturationen på en tillräckligt hög
fyss – kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) 241<br />
nivå. Träning med extra syrgastillförsel bör ske för hypoxiska personer <strong>och</strong> för personer<br />
som desaturerar under träning (SaO 2<br />
< 88 %) (10, 22, 23). Vid extra syrgastillförsel kan<br />
träningen pågå under en längre tid. För patienter som behöver extra syrgas under träningen<br />
bör man dock sträva efter att få patienterna att träna utan extra syrgastillförsel, så att de om<br />
möjligt kan slussas ut till träning utanför sjukvårdens regi. Personer med låga BMI-värden<br />
bör rekommenderas att tillföra extra näringsämnen, så att den perifera muskelstyrkan <strong>och</strong><br />
den aeroba kapaciteten kan öka. Premedicinering med bronkvidgande medicin kan rekommenderas<br />
till de som brukar ha hjälp av medicinen.<br />
Både patienter med en lindrig <strong>och</strong> en svår grad av sjukdomen kan träna kondition på en<br />
hög intensitetsnivå (16, 24). För otränade kan det dock vara bra att starta på en låg intensitetsnivå.<br />
De med svår ventilationsbegränsning kan rekommenderas att starta med styrketräning<br />
eller endast rörlighetsträning.<br />
Tabell 1. Beskrivning av olika träningsformer<br />
Träningsform Intensitet Frekvens Duration<br />
Konditionsträning Lågintensiv: 2–7 ggr/vecka 30–45 minuter<br />
55–70 % av max HF *<br />
40–60 % av VO 2<br />
-max **<br />
Högintensiv: 2–5 ggr/vecka 30–45 minuter<br />
> 70 % av max HF<br />
> 60 % av VO2-max<br />
Styrketräning 40–80 % av 1 RM *** 2–7 ggr/vecka 10–15 repetitioner,<br />
Ben-, höft-, bål- <strong>och</strong> 2–3 set<br />
skuldermuskulatur<br />
*<br />
Max HF = maximal hjärtfrekvens.<br />
**<br />
VO 2<br />
-max = maximal syreupptagningsförmåga.<br />
***<br />
RM = repetitionsmaximum. 1 RM motsvarar den största belastningen som kan lyftas genom hela rörelsebanan endast 1 gång.<br />
Konditionsträning kan ske lågintensivt eller högintensivt <strong>och</strong> den kan ske antingen kontinuerligt<br />
eller i form av intervaller. Alla <strong>aktivitet</strong>er som involverar stora muskelgrupper <strong>och</strong><br />
därmed belastar de syretransporterande organen är värdefulla. Lämpliga träningsformer är<br />
cykelträning, gångträning samt land- eller vattengymnastik (22). Vid intervallträning bör<br />
två till tre minuters högintensiv träning varvas med lågintensiv träning eller aktiv vila<br />
under en till två minuter. Träningen bör pågå under minst 6–10 veckor. Störst effekt (mätt<br />
som syreupptagningsförmåga) av träningen uppnås vid högintensiv träning (16).<br />
Styrketräningen ska omfatta uthållighetsstyrketräning <strong>och</strong> riktas framför allt mot den<br />
muskulatur som används vid förflyttning (10). Träning för bål- <strong>och</strong> skuldermuskulatur bör<br />
också ingå. Varje övning bör utföras 10–15 gånger <strong>och</strong> upprepas två till tre gånger.<br />
Inledningsvis är det dock fullt tillräckligt att endast utföra en omgång. En viloperiod på en<br />
till tre minuter bör läggas in mellan varje omgång. Träningen bör pågå under minst 8–10<br />
veckor. Vid låg intensitet i träningen (40–50 % av 1 RM) kan träningen ske dagligen, men<br />
vid en högre intensitet (60–80 % av 1 RM) bör träningen ske två till tre gånger per vecka<br />
(25).<br />
Rörlighetsträningen bör omfatta rörlighetsövningar för nack-, skulder-, thorax-, lår- <strong>och</strong><br />
vadmuskulatur <strong>och</strong> bör ingå i varje träningspass.
242 fyss – kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL)<br />
Verkningsmekanismer<br />
Vid konditionsträning ökar de enzymer som stimulerar till oxidativ metabolism (8) <strong>och</strong><br />
syreextraktionen förbättras (17). Antalet mitokondrier ökar <strong>och</strong> blodlaktatnivåerna<br />
sjunker för samma nivå på arbetet, det vill säga syre kan omsättas bättre <strong>och</strong> därmed förbättras<br />
den aeroba kapaciteten (15). Minutventilationen minskar <strong>och</strong> syreupptagningsförmågan<br />
(VO 2<br />
) ökar (14–16). Vid styrketräning ökar tvärsnittsytan för typ I- <strong>och</strong> IIa-fibrer.<br />
Livskvalitet <strong>och</strong> symtom förbättras av fysisk träning. Troligen är det en effekt både av<br />
fysisk <strong>och</strong> psykisk art.<br />
Funktionstester<br />
Ett funktionstest bör alltid föregå fysisk träning, dels för att kunna planera en adekvat träning,<br />
dels för att kunna utvärdera träningen. Vid all testning ska mätning av saturationen<br />
ske.<br />
Cykeltest <strong>och</strong> test på löpband (treadmill)<br />
Standardiserade maximala eller submaximala tester genomförs för att undersöka vad<br />
patienten tolererar <strong>och</strong> vad som begränsar fysisk ansträngning. Registrering av hjärtfrekvens,<br />
saturation, andfåddhet, ansträngning, bröstsmärta, blodtryck <strong>och</strong> EKG ska ske<br />
såväl under som strax efter avslutat test. Obs! Framför allt blodtrycket kan stiga 2–3<br />
minuter efter avslutat test.<br />
Gångtest<br />
Standardiserade gångtest används i kliniska sammanhang ofta för att bedöma den fysiska<br />
kapaciteten relaterad till <strong>aktivitet</strong>er i dagliga livet. Incremental Shuttel Walking Test<br />
(ISWT) (26) är ett maximalt test, där gånghastigheten ökar varje minut. Endurance Shuttle<br />
Walking Test (ESWT) (27) är ett uthållighetstest, med samma hastighet under hela testet.<br />
Under båda dessa test går patienten runt två koner som är placerade nio meter ifrån varandra.<br />
Vid 6- <strong>och</strong> 12-minuters gångtest uppmanas patienten att gå så långt som möjligt under<br />
6 respektive 12 minuter på en uppmätt sträcka i en korridor (28, 29). Vid samtliga gångtest<br />
mäts gångsträcka, hjärtfrekvens, saturation samt upplevd ansträngning <strong>och</strong> andfåddhet<br />
mätt med Borgs skattningsskalor (RPE- respektive CR10-skalan)(30).<br />
Muskelfunktion<br />
Såväl dynamisk muskelstyrka som uthållighet kan mätas med isokinetisk apparatur.<br />
Dessutom kan dynamisk muskelstyrka mätas genom repetitionsmaximum (RM), det vill<br />
säga den tyngsta vikt som kan lyftas genom hela rörelsebanan endast en gång. Dynamisk<br />
uthållighetsstyrka mäts lämpligen genom att personen gör ett maximalt antal upprep-
fyss – kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) 243<br />
ningar med en given belastning. Efter en träningsperiod upprepas samma test med samma<br />
belastning. En ökning i antalet repetitioner är ett uttryck för en ökning av muskeluthålligheten.<br />
Skattning av livskvalitet <strong>och</strong> symtom<br />
Generell hälsorelaterad livskvalitet kan mätas med Short Form 36 Health Survey (SF-36)<br />
(31) medan sjukdomsspecifik livskvalitet ofta mäts med Chronic Respiratory Questionnaire<br />
(CRQ) (32) eller St Georges Respiratory Questionnaire (33). Graden av symtom kan mätas<br />
med Visuell Analog Skala (VAS) eller Borgs CR10-skala.<br />
Risker<br />
Inga allvarliga incidenter behöver ske om patienten genomgått ett funktionstest med EKGregistrering<br />
före träningsstart, så att de fysiska begränsningar som patienten uppvisar är<br />
väl kända för den som ansvarar för eller leder träningen. Ingen hård träning ska ske vid<br />
pågående försämring av sjukdomen. En stor del av patienterna med kroniskt obstruktiv<br />
lungsjukdom har även en nedsatt hjärtfunktion <strong>och</strong> högt blodtryck. Blodtrycket behöver<br />
följas under träningen.
244 fyss – kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL)<br />
Referenser<br />
1. Siafakas NM, Vermeire P, Pride NB, et al. Optimal assessment and management of<br />
chronic obstructive pulmonary disease. The European Respiratory Society Task Force.<br />
Eur Resprir J 1995;8:1398-420.<br />
2. Behandling av astma <strong>och</strong> kroniskt obstruktiv lungsjukdom. SBU, Statens beredning för<br />
medicinsk utvärdering. Redners Offsettryckeri; 2000, 571 p. (www.sbu.se).<br />
3. Lundbäck B. KOL-prevalens, incidens <strong>och</strong> riskfaktorer. In: Larsson K, editor. KOL.<br />
Kroniskt obstruktiv lungsjukdom. Boehringer Ingelheim AB; 2002.<br />
4. Lundbäck B, Larsson K. Naturalförloppet vid KOL. In: Larsson K, editor. Boehringer<br />
Ingelheim AB; 2002. p. 295.<br />
5. ATS. Skeletal muscle dysfunction in chronic obstructive pulmonary disease.<br />
Respiratory and Critical Care Medicine 1999;159:1-40.<br />
6. Gosselink R, Troosters T, Decramer M. Peripheral muscle weakness contributes to<br />
exercise limitation in COPD. Am J Respir Crit Care Med 1996;153:976-80.<br />
7. Serres I, Gautier V, Varray A, et al. Impaired skeletal muscle endurance related to physical<br />
inactivity and altered lung function in COPD patients. Chest 1998;113:900-5.<br />
8. Maltais F, Simard AA, Simard C, Jobin J, Desgagnes P, LeBlanc P. Oxidative capacity<br />
of the skeletal muscle and lactic acid kinetics during exercise in normal subjects and in<br />
patients with COPD. Am J Respir Crit Care Med 1996;153:288-93.<br />
9. Whittom F, Jobin J, Simard P-M, LeBlanc P, Simard C, Bernard S. Hist<strong>och</strong>emical and<br />
morphological characteristics of the vastus lateralis muscle in patients with chronic<br />
obstructive pulmonary disease. Med Sci Sports Exerc 1998;30:1467-74.<br />
10. Hodgkin JE, Celli BR, Connors GL, editors. Pulmonary rehabilitation – guidelines to<br />
success. 3rd ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 2000. 726 p.<br />
11. Bendstrup KE, Ingemann Jensen J, Holm S, Bengtsson B. Out-patient rehabilitation<br />
improves activities of daily living, quality of life and exercise tolerance in chronic<br />
obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 1997;10:2801-6.<br />
12. Gosselink R, Troosters T, Decramer M. Exercise training in COPD patients: the basic<br />
questions. Eur Respir J 1997;10:2884-91.<br />
13. Lacasse Y, Wong E, Guyatt GH, et al. Meta-analysis of respiratory rehabilitation in<br />
chronic obstructive pulmonary disease. Lancet 1996 Oct 26;348(9035):1115-9.<br />
14. Casaburi R, Porszasz J, Burns MR, Carithers ER, Chang RS, Cooper CB. Physiologic<br />
benefits of exercise training in rehabilitation of patients with severe chronic obstructive<br />
pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1997;155:1541-51.<br />
15. Maltais F, Le Blanc P, Jobin J, et al. Intensity of training and physiologic adaptation in<br />
patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Critical Care Med<br />
1997;155:555-61.<br />
16. Casaburi R, Patessio A, Ioli F, Zanaboni S, Donner CF, Wasserman K. Reductions in<br />
exercise lactic acidosis and ventilation as a result of exercise training in patients with<br />
obstructive lung disease. Am Rev Respir Dis 1991;143:9-18.<br />
17. Sala E, Roca J, Marrades RM, Alonso J, Gonzalez De Suso JM, Moreno A, et al.
fyss – kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) 245<br />
Effects of endurance training on skeletal muscle bioenergetics in chronic obstructive<br />
pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1999;159:1726-34.<br />
18. Clark C, C<strong>och</strong>rane L, Mackay E, Low intensity peripheral muscle conditioning<br />
improves exercise tolerance and breathlessness in COPD. Eur Respir J 1996;9:2590-6.<br />
19. Simpson K, Killian K, McCartney N, Stubbing DG, Jones NL. Randomised controlled<br />
trial of weightlifting exercise in patients with chronic airflow limitation. Thorax<br />
1992;47:70-5.<br />
20. Bernard S, Whittom F, Leblanc P, Jobin J, Belleau R, Berube C, et al. Aerobic and<br />
strength training in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir<br />
Crit Care Med 1999;159:896-901.<br />
21. American College of Sports Medicine. ACSM’s guidelines for exercise testing and prescription.<br />
6th ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 2000.<br />
22. Donner CF, Muir JF. Selection criteria and programmes for pulmonary rehabilitation in<br />
COPD patients. Rehabilitation and Chronic Care Scientific Group of the European<br />
Respiratory Society. Eur Respir J 1997;10:744-57.<br />
23. ATS. Pulmonary rehabilitation-1999. American Thoracic Society. Am J Respir Crit<br />
Care Med. 1999 May;159 (5 pt 1):1666-82.<br />
24. Punzal PA, Ries AL, Kaplan RM, Prewitt LM. Maximum intensity exercise training in<br />
patients with chronic obstructive pulmonary disease. Chest 1991;100:618-23.<br />
25. Storer T. Exercise in chronic pulmonary disease: resistance exercise prescription. Med<br />
Sci Sports Exerc 2001;33:S680-6.<br />
26. Singh SJ, Morgan MD, Scott S, Walters D, Hardman AE. Development of a shuttle<br />
walking test of disability in patients with chronic airways obstruction. Thorax<br />
1992;47:1019-24.<br />
27. Revill SM, Morgan MD, Singh SJ, Williams J, Hardman AE. The endurance shuttle<br />
walk: A new field test for the assessment of endurance capacity in chronic obstructive<br />
pulmonary disease. Thorax 1999;54:213-22.<br />
28. Guyatt GH, Sullivan MJ, Thompson PJ, Fallen E. The 6-minute walk: a new measure of<br />
exercise capacity in patients with chronic heart failure. Can Med Assoc J<br />
1985;132:919-32.<br />
29. McGavin CR, Pupta SP, McHardy GJR. Twelve minute walking test for assessing disability<br />
in chronic bronchitis. Br Med J 1976;1:822-3.<br />
30. Borg G. Psychophysical bases of perceived exertion. Med Sci Sports Exerc<br />
1982;14:377-81.<br />
31. Ware JE Jr, Scherbourne CD. The MOS 36-Item Short-Form Health Survey (SF-36):<br />
Conceptual framework and item selection. Med Care 1992;30:473-83.<br />
32. Guyatt GH, Berman LB, Townsend M, et al. A measure of quality of life for clinical trials<br />
in chronic lung disease. Thorax 1987;42:773-8.<br />
33. Jones P, Quirk F, Baveystock C, Littlejohns P. A self-complete measure of health status<br />
for chronic airflow limitation: The St George’s Respiratory Questionnaire. Am Rev<br />
Respir Dis 1992;145:1321-7.
246 fyss – kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL)
fyss – kroniska ryggbesvär 247<br />
23. Kroniska ryggbesvär<br />
Författare<br />
Tommy Hansson, professor,<br />
Ortopeden, Sahlgrenska universitetssjukhuset/Sahlgrenska, Göteborg<br />
Sammanfattning<br />
Ryggbesvär under mer än tre månader kallas kroniska. En majoritet av alla kroniska ryggbesvär<br />
är ospecifika, det vill säga den patoanatomiska orsaken till besvären går inte att fastställa<br />
ens med avancerad teknik såsom MR. Den in<strong>aktivitet</strong> som kroniska ryggbesvär åstadkommer<br />
hos den drabbade individen har inte visats förbättra vare sig smärta eller nedsatt<br />
funktion. Tvärtom har in<strong>aktivitet</strong>en visats ha skadliga både fysiska <strong>och</strong> psykiska effekter.<br />
Utan någon diagnostiserbar orsak till de kroniska problemen pekar alltmer mot att ett återupptagande<br />
av normal fysisk <strong>aktivitet</strong> är det bästa sättet att förbättra smärta <strong>och</strong> återställa funktion.<br />
En normalisering av den fysiska <strong>aktivitet</strong>en är även en adekvat behandling av flertalet<br />
kroniska ryggbesvär av specifik typ. En individualiserad ökning av den fysiska <strong>aktivitet</strong>en,<br />
för att minska bland annat rörelserädsla, följt av återupptagande av lättare normala vardagliga<br />
<strong>aktivitet</strong>er kan följas av gradvis ökande styrke- <strong>och</strong> konditionsträningsövningar.<br />
Definition<br />
Tidsdiagnos<br />
Ländryggsbesvär kan definieras på flera olika sätt. Gör man det utifrån besvärens duration<br />
talar man om akuta respektive kroniska ländryggsbesvär. Ryggbesvären kallas akuta under<br />
de första veckorna <strong>och</strong> kroniska när de varat i tre månader eller längre (1–4).<br />
Symtomdiagnos<br />
Oavsett duration kan ländryggsbesvär indelas i tre symtomtyper. De kan förekomma<br />
enskilt eller i olika kombinationer. De tre symtomhuvudtyperna är:<br />
1. Lumbago. Symtomen kallas lumbago när smärtan i ryggen är lokaliserad till någonstans<br />
mellan de nedersta revbenen <strong>och</strong> glutealvecken på lårens baksida. Symtomen<br />
kallas fortfarande lumbago även i det långt ifrån ovanliga fallet att smärtan radierar, det<br />
vill säga strålar ned utmed lårets baksida, som längst till i höjd med knäleden.
248 fyss – kroniska ryggbesvär<br />
2. Ischias. Symtomen kallas ischias i de fall smärtan har en utbredning som motsvarar<br />
ischiasnervens innervationsområde, det vill säga det område nerven försörjer.<br />
Ischiassmärtan är ofta förenad med påverkan av både sensibilitet <strong>och</strong> motorik.<br />
Definitionsmässigt innebär ischias att en eller flera av nervrötterna L5, S1 <strong>och</strong>/eller<br />
ibland S2-nervrötterna signalerar symtom utmed sitt eller sina utbredningsområden (5,<br />
6).<br />
3. Neurogen claudicatio. Symtomen vid neurogen claudicatio är smärta, motorisk<br />
<strong>och</strong>/eller sensorisk påverkan, vilka typiskt uppträder vid viss fysisk <strong>aktivitet</strong>, exempelvis<br />
vid gång eller vid speciella kroppspositioner. Symtomen uppträder ofta utmed<br />
ischias- eller femoralnervens utbredningsområden. Typiskt är också att smärtan<br />
försvinner när individen vilar eller ändrar kroppsposition (6).<br />
Samtliga symtomtyper kan uppträda vid akuta såväl som vid kroniska besvär.<br />
Orsaksdiagnos<br />
När den patoanatomiska orsaken till ryggbesvären kan fastställas kallas ryggbesvär<br />
oavsett typ av symtom specifika. Följaktligen kallas ryggbesvär utan diagnostiserbar orsak<br />
ospecifika ryggbesvär.<br />
Vid akuta ryggbesvär beräknas en så stor andel som 90–95 procent vara ospecifika (7).<br />
Andelen specifika ryggbesvär ökar med durationen av besvären <strong>och</strong> har i olika material<br />
uppskattats utgöra 30–40 procent av alla ryggbesvär efter en besvärsperiod om tre till fyra<br />
månader (8).<br />
Oavsett om besvären är specifika eller ospecifika är symtomen av väsentligen samma<br />
typ, det vill säga i form av lumbago, ischias eller claudicatio.<br />
Ischias- eller claudicatiosymtom förekommer betydligt oftare vid specifika besvär (9).<br />
Närmast definitionsmässigt gäller att det är specifika ryggbesvär som kan behandlas med<br />
specifika åtgärder, exempelvis operation.<br />
Orsaker till specifika kroniska ryggbesvär<br />
Det finns ett antal orsaker som visats kunna orsaka ryggbesvär (7). Några av de vanligaste<br />
diagnostiserbara patoanatomiska förändringar som kan orsaka specifika kroniska ryggbesvär<br />
är:<br />
1. Diskbråck i ländryggen. Ett diagnostiserbart diskbråck i ländryggen uppstår när vävnad<br />
från diskens kärna, nucleus pulposus, tränger ut mellan eller genom diskens perifera<br />
del, annulus fibrosus, <strong>och</strong> åstadkommer ett tryck mot en eller flera av nervrötterna i<br />
spinalkanalen. Trycket mot nervroten, troligen i kombination med en inflammatorisk<br />
retning vid diskvävnadens kontakt med nervroten (10), leder till smärta utmed den<br />
komprimerade nervroten <strong>och</strong> oftast även smärta i ländryggen, lumbago.<br />
2. Spinal stenos där de klassiska symtomen är neurogen claudicatio, det vill säga<br />
<strong>aktivitet</strong>s- eller positionsutlöst smärta vanligen utmed ischiasnervens förlopp. Spinal<br />
stenos förorsakas av ”försnävningar” i spinalkanalen, som leder till att utrymmet för de<br />
av durasäcken omslutna spinala nerverna i cauda equina komprimeras vilket ger
fyss – kroniska ryggbesvär 249<br />
upphov till symtomen. Typiskt för symtomen är att de uppstår i samband med gång,<br />
rörelser eller i vissa kroppspositioner, vanligen extension av ryggen. Rörelserna eller<br />
positionerna förorsakar en ytterligare förträngning <strong>och</strong> därmed en kompression av<br />
nervrötterna så att symtom uppstår (11–13). Det finns central <strong>och</strong> lateral spinal stenos.<br />
Den centrala spinala stenosen är väldefinierad bland annat med avseende på<br />
förträngningens omfattning i relation till symtomuppkomst med mera.<br />
3. Spondylolistes. Ofta så kallad istmisk spondylolistes, det vill säga en defekt vanligen i<br />
femte ländkotans kotbåge, vilken möjliggör en framåtglidning av kotpelaren oftast över<br />
den mest proximala sakralkotans ändplatta. Glidningen anses ha klinisk relevans, det vill<br />
säga förorsaka symtom, först när den uppgår till minst 25 procent av den underliggande<br />
kotkroppens änd- eller slutplatta (14). De typiska symtomen uppträder i form av smärtor i<br />
den nedre delen av ländryggen, ofta med utstrålning på baksidan av låren ned mot knäna.<br />
4. Uttalad instabilitet, vilken oftast betingas av en markerad degeneration i angränsande<br />
diskar. Den markerade degenerationen leder ibland till en framåt- eller bakåtglidning,<br />
det vill säga en olistes eller en retrolistes, av ovanliggande kota. De degenerativa förändringarna<br />
i diskarna utgör i dessa fall förutsättningen för glidningen eller instabiliteten.<br />
Instabiliteten anses kunna förorsaka rörelseutlösta smärtor såväl som konstanta smärtor,<br />
oftast förlagda till ländryggen. Diagnosen är fortfarande mycket kontroversiell <strong>och</strong><br />
därmed också dess samband med ryggbesvär (3). Undersökningar under de senaste<br />
åren, med en dynamisk <strong>och</strong> mycket precis rörelsemätningsteknik, har inte kunnat<br />
påvisa någon ökad rörlighet ens i fall där exempelvis en konventionell röntgenundersökning<br />
starkt talar för en sådan (15).<br />
5. Inflammatoriska ryggsjukdomar. Olika typer av inflammatoriska sjukdomar, exempelvis<br />
Mb Bechterew, kan orsaka ryggbesvär. Smärtorna upplevs oftast i <strong>och</strong> utmed<br />
hela ryggradens förlopp. I typiska fall uppstår smärtor vid såväl belastning som i vila<br />
exempelvis nattetid.<br />
6. Benskörhetsfrakturer, vanligen i form av så kallade kotkompressioner (det vill säga sammanpressning<br />
av själva kotkroppen), är en vanlig orsak till smärtor i ryggen framför allt<br />
hos den åldrande individen.<br />
Det är viktigt att minnas att även specifika förändringar kan förekomma utan att ge upphov<br />
till symtom. Detta gäller inte minst diskbråck, som utan att orsaka besvär visats föreligga i<br />
mer än hälften av alla ryggar (16, 17). De diagnostiserbara förändringarna i ryggen måste<br />
därför stämma överens med symtomen för att besvären ska kunna sägas vara specifika.<br />
Ett stort antal på röntgen synliga förändringar eller avvikelser från det ”normala” har<br />
under lång tid ansetts kunna vara orsaken till både akuta <strong>och</strong> mer långdragna ryggbesvär.<br />
De flesta av dessa har kunnat avfärdas som kliniskt betydelselösa, det vill säga de har inget<br />
samband med förekomsten av ryggbesvär (18).<br />
Ryggsmärta<br />
Smärta, <strong>och</strong> framför allt långdragen smärta, är en många gånger mycket komplicerad <strong>och</strong><br />
fortfarande svårförklarad reaktion, där emotionella <strong>och</strong> psykosociala faktorer spelar in<br />
<strong>och</strong> ger stora skillnader både hos den enskilda individen som mellan individer.
250 fyss – kroniska ryggbesvär<br />
För att smärtan vid ländryggsbesvär, lumbago, ska uppstå krävs att perifera nervändar,<br />
nociceptorer, aktiveras på mekanisk, kemisk, termisk eller inflammatorisk väg, eller av<br />
vad som också kallas ett nociceptivt stimuli. I normala fall har nociceptorerna en hög retningströskel,<br />
vilket innebär att de inte retas, signalerar smärta, vid normala stimuli exempelvis<br />
vid lättare tryck, beröring etc. I ryggraden finns det nociceptorer, det vill säga<br />
nervändar som kan reagera på sådana stimuli i väsentligen alla vävnader som omger eller<br />
utgör människans rygg (19). När det gäller själva disken har nociceptorer beskrivits i<br />
annulus fibrosus perifera delar, medan det förefaller som om de mer centrala delarna av<br />
annulus <strong>och</strong> även nucleus pulposus inte innehåller några. Det har rapporterats, men är fortfarande<br />
debatterat, om nervändar <strong>och</strong> därmed möjligheten till nociception, smärtsignalering,<br />
kan utvecklas i den degenererade, åldrade, disken. I den kraftigt degenererade disken<br />
har nervändar upptäckts. Det har postulerats att dessa ”vandrat in” i disken i samband med<br />
ärr-bindvävsomvandling till följd av degenerationen (20, 21). Det är också visat att<br />
kotkropparnas ändplattor <strong>och</strong> det underliggande spongiösa benet inuti kotkroppen är<br />
försett med nervändar som kan fungera som nociceptorer (22). Nervändar förekommer<br />
även i blodkärlens väggar liksom i alla de muskler som finns runt kotpelaren.<br />
Experimentella undersökningar har visat att det finns en återkoppling från de smärtsignalerande<br />
neuronen till de motoriska, det vill säga att ett nociceptivt stimuli i annulus<br />
fibrosus utlöser en kontraktion i ryggmuskulaturen (23, 24). Detta förklarar med stor<br />
sannolikhet den aktivt kontraherande ryggmuskulaturen som så ofta ses vid akuta ryggbesvär.<br />
Det är inte osannolikt att väsentligen samma mekanism också förklarar den<br />
kvarstående ryggmuskelkontraktionen hos individer med kroniska ryggbesvär (15).<br />
Den kvarstående muskelkontraktionen, högst troligt faciliterad av rädslan för ytterligare<br />
smärtor exempelvis vid rörelser, kan således i sig själv vara den huvudsakliga orsaken<br />
till ryggsmärtan <strong>och</strong> detta även långt efter att det smärtutlösande initiala nociceptiva stimulit<br />
läkt (vanligen inom två till tre dygn) (25, 26).<br />
Likaväl som det finns mekanismer som faciliterar smärtimpulstransmissionen finns det<br />
dämpande eller hämmande sådana i både ryggmärg <strong>och</strong> hjärnstam.<br />
Till de senare anses så kallade endogena opiater eller endorfiner höra, liksom troligen<br />
transmittorsubstanser som noradrenalin <strong>och</strong> serotonin. Det är bland annat via endorfiner<br />
man antagit positiva samband mellan fysisk <strong>aktivitet</strong> <strong>och</strong> påverkan på smärta, exempelvis<br />
vid kroniska ryggbesvär.<br />
Eftersom samtliga vävnadskomponenter, med undantag för diskens centrala delar, är<br />
försedda med smärtnervfibrer finns åtminstone förutsättningar för att samtliga, enskilt<br />
eller i kombination, kan signalera smärta. Hypotetiskt kan därmed ospecifika ryggbesvär<br />
tänkas orsakas av nociceptiva stimuli (smärta till följd av vävnadsskada/vävnadsirritation)<br />
genererade från alla ryggens vävnadskomponenter, det vill säga skelett-, ligament- eller<br />
ledbands-, disk-, muskel-, kärl- <strong>och</strong>/eller nervvävnad i eller runt kotpelaren. Tänkbara<br />
skador eller mekanismer genererande ett nociceptivt stimuli skulle därmed till exempel<br />
kunna vara:<br />
1. Bristningar eller rupturer i disken med penetration av nucleusmaterial in i annulus<br />
fibrosus <strong>och</strong> därmed också utmed diskens periferi.<br />
2. Mikrofrakturer i kotornas ändplattor <strong>och</strong>/eller omgivande spongiösa ben.
fyss – kroniska ryggbesvär 251<br />
3. Bristningar eller rupturer i annulus fibrosus yttre lameller i kotpelarens ledband.<br />
4. Bristningar eller rupturer i facettledernas ledkapslar.<br />
5. Inflammatoriska reaktioner i facettlederna <strong>och</strong> deras synoviala kapslar.<br />
6. Bristningar med flera förändringar i de spinala musklerna.<br />
Gemensamt för alla dessa tänkbara skador eller förändringar som orsak till ryggbesvär är<br />
att de i dagsläget inte kan fastställas med känd metodik eller teknik (2).<br />
Diskdegeneration<br />
Diskdegeneration kallas de degenerativa förändringar som med ökande ålder drabbar<br />
disken. De första tecknen på degenerativa förändringar i disken uppträder redan under<br />
tonåren (27). Graden av degeneration varierar starkt mellan olika individer (28, 29). Tidiga<br />
tecken på diskdegeneration är förlust av vatten i vävnaden <strong>och</strong> bristningar i annulus fibrosus.<br />
Uttalade degenerativa diskförändringar leder på sikt bland annat till en sänkning av<br />
diskens höjd. Förändringarna påverkar diskens mekaniska egenskaper.<br />
Vid en evidensgenomgång av de vetenskapliga sambanden mellan fysisk belastning<br />
<strong>och</strong> graden av diskdegeneration konstateras i flera omfattande obduktionsstudier, bland<br />
annat vid 1 000 konsekutiva obduktioner, att 72 procent av alla ryggrader hade degenerativa<br />
förändringar vid 70 års ålder <strong>och</strong> att kvinnor hade motsvarande förändringar 10 år<br />
senare än män (30). I ett annat obduktionsmaterial inkluderande 600 obduktioner, konstateras<br />
att degenerativa förändringar fanns i 90 procent av alla 70-åringars ryggar (31). I<br />
ytterligare en klinisk röntgenologisk studie inkluderande mer än 15 000 patienter, konstaterades<br />
män mer frekvent ha degenerativa förändringar än kvinnor <strong>och</strong> att männens förändringar<br />
även var mer uttalade. Man fann emellertid inga samband mellan tungt fysiskt<br />
arbete <strong>och</strong> förekomsten av dessa degenerativa förändringar (32). I ännu en radiologisk<br />
undersökning konstateras att en sänkning av diskens höjd inte hade något samband med<br />
yrkestillhörighet <strong>och</strong> inte heller med förekomsten av lyft i arbetet eller yrkesmässig<br />
exponering för helkroppsvibrationer (33). I två finska undersökningar fann man bland elitidrottsmän<br />
exponerade för extrema fysiska belastningar en ökad förekomst av diskdegeneration.<br />
Emellertid rapporteras att trots denna extrema belastning under mer än 20 år, i<br />
vissa fall även inkluderande skador, att endast 10 procent av degenerationen kunde förklaras<br />
av den extrema fysiska belastningen (28, 29). I motsats till detta visade en femårsuppföljning<br />
med MR att låg fysisk <strong>aktivitet</strong> var en av riskfaktorerna för en snabbare<br />
utveckling av diskdegeneration (34). I ytterligare en finsk studie fann man bland identiska<br />
tvillingar inga statistiskt säkerställda samband mellan graden av fysisk yrkesexponering<br />
<strong>och</strong> förekomsten av diskdegeneration (35, 36). Hereditet var den i särklass viktigaste faktorn<br />
förklarande graden av degeneration hos dessa enäggstvillingar.<br />
Effekter av kroniska ryggbesvär<br />
Kroniska ryggbesvär <strong>och</strong> den fysiska in<strong>aktivitet</strong> dessa besvär förorsakar påverkar inte bara<br />
själva ryggen negativt utan även kroppen i stort. Tidigt kunde man med hjälp av benmineralbestämning<br />
i kotpelaren visa att mängden benmineral i kotorna var lägre ju längre man
252 fyss – kroniska ryggbesvär<br />
haft ryggbesvären (37). Eftersom mängden benmineral utan jämförelse är den faktor som<br />
betyder mest för en kotas styrka innebär lägre benmineralmängd svagare kotor. Förutom i<br />
själva skelettet har ett lågt benmineralinnehåll i ryggraden också visats återspegla en lägre<br />
styrka även i ledband, ligament <strong>och</strong> andra mjukvävnader i ryggen (38, 39).<br />
De kroniska ryggbesvären påverkar även ryggens muskulatur negativt. Detta har visats<br />
i upprepade studier av ryggmuskulaturen. Studier av ryggmusklerna med hjälp av CT,<br />
datortomografi, eller MRT, magnetresonansteknik, har visat på muskelatrofier hos individer<br />
med kroniska besvär (40–43). Indirekt har man även funnit sämre funktionella egenskaper<br />
hos muskulaturen i form av nedsatt styrka, uthållighet med mera (44).<br />
Förutom negativa effekter noterbara direkt på ryggradens olika vävnader, har kroniska<br />
ryggbesvär visats ha generella effekter i form av risk för nedsatt allmänkondition, övervikt<br />
etc. (45–48).<br />
Det förtjänar i detta sammanhang påpekas att även om de negativa fysiska effekterna av<br />
kroniska ryggbesvär är betydande, är konsekvenserna av de negativa psykosociala effekterna,<br />
de som ofta förorsakar exempelvis bristande självtillit, social isolering <strong>och</strong> utslagning,<br />
oftast minst lika allvarliga (49).<br />
Effekter av fysisk <strong>aktivitet</strong><br />
Råd till patienten med akuta eller kroniska ryggbesvär att trots besvären vara ”så normalt<br />
fysiskt aktiv som möjligt” har i flera randomiserade kontrollerade studier visats vara den<br />
behandling som snabbast <strong>och</strong> bäst förbättrar smärta, funktionsförmåga <strong>och</strong> i tillämpliga<br />
fall även arbetsförmågan (45, 50–53).<br />
När de vetenskapliga bevisen för eller emot effekten av rygg <strong>och</strong>/eller konditionsträning<br />
nyligen utvärderades i SBU-rapporten Ont i ryggen, ont i nacken konstaterades att det<br />
fanns stark evidens för att ryggträning har en positiv effekt vid kroniska ryggbesvär (3).<br />
De vanligast studerade ryggträningsmetoderna är flektions- respektive extensionsövningar,<br />
rygg-, nack- eller bukmuskelträning. Muskelträningsmetoderna har vanligen<br />
varit dynamiska, statiska eller inriktade mot en ökad uthållighet (47, 54, 55).<br />
För de flesta är promenader eller joggning i olika intensitet det vanligaste <strong>och</strong> mest lätttillgängliga<br />
sättet att på egen hand träna kondition (56). För andra kan simning eller cykling<br />
vara att föredra eller till <strong>och</strong> med en förutsättning för att överhuvudtaget kunna<br />
motionera. Det senare gäller exempelvis personer med spinal stenos, men även andra med<br />
specifika ryggbesvär där utrymmet i spinalkanalen är inskränkt som vid spondylolistes.<br />
Cykling, som ju oftast sker i framåtböjt läge, möjliggör ofta en symtomfri träning vid<br />
förträngning av spinalkanalen. Preparatstudier har visat att utrymmet i spinalkanalen ökar<br />
med cirka 40 kvadratmillimeter när ländryggen förs från maximalt extenderat till flekterat<br />
läge, vilket sannolikt förklarar den positiva effekten av cykling (13).<br />
Den aeroba träningens direkta effekter på de kroniska ryggbesvären är inte helt klarlagda.<br />
En tänkbar smärthämmande effekt kan vara via träningens effekt på kroppens<br />
endorfinproduktion. Rörelserna av ryggen under promenaden eller joggningen kan även<br />
bidra till den nödvändiga metabola transporten in i <strong>och</strong> ut ur den i stort avaskulära mel-
fyss – kroniska ryggbesvär 253<br />
lankotskivan (disken). På så vis kan exempelvis metaboliter, vilka skulle kunna påverka<br />
smärtuppkomst i diskens periferi, borttransporteras (57). En generell positiv effekt av<br />
fysisk <strong>aktivitet</strong> i förhållande till in<strong>aktivitet</strong> <strong>och</strong> då på både smärta <strong>och</strong> funktion har konstaterats<br />
i många undersökningar av kroniska ryggbesvär (58–60).<br />
Genom att borra in metallstift på vilka accelerometrar fastsatts i tuberositas tibiae,<br />
tr<strong>och</strong>anter major <strong>och</strong> spinalutskott i ländryggen på försökspersoner <strong>och</strong> låta dem gå <strong>och</strong><br />
springa i olika hastigheter, har konstaterats att effekten på ländryggen av stötar till följd av<br />
gående eller springande är mycket liten (61). Slutsatsen av dessa undersökningar är att<br />
belastningen på ländryggen vid joggande i måttligt tempo på slätt underlag endast är marginellt<br />
ökad jämfört med att stå eller gå. Att promenera eller att jogga i måttligt tempo<br />
borde därmed inte åstadkomma någon skadligt ökad belastning i kotpelaren.<br />
Den kanske viktigaste effekten av de olika träningsmetoderna <strong>och</strong> rörelserna är sannolikt<br />
den aktiverande effekt de har på kontrakta <strong>och</strong> troligen smärtande ryggmuskler<br />
respektive att motverka eller bryta den rädsla för rörelser individer med kroniska ryggbesvär<br />
har (15, 51).<br />
Indikationer<br />
Ospecifika <strong>och</strong> de flesta specifika kroniska ryggbesvär.<br />
Prevention<br />
Nästan alla människor har någon gång ont i ryggen. Besvärsgraden kan variera mellan<br />
lätta obehag till uttalat svår smärta. Sannolikt falnar minnet relativt snabbt efter en eller<br />
flera episoder av lätta eller måttliga besvär. Att avgöra om en preventiv åtgärd ska kallas<br />
primär- eller sekundär blir därför många gånger både ogörligt <strong>och</strong> mindre meningsfullt.<br />
Det finns få studier som klart visar en preventiv effekt av olika fysiska <strong>aktivitet</strong>er <strong>och</strong> en<br />
minskad förekomst av ryggbesvär (62–65). Antalet studier utan effekt eller till <strong>och</strong> med<br />
negativ, förvärrande, effekt är åtminstone inte färre till antalet än de med positiv effekt (3).<br />
Ordination<br />
Huvudordinationen för de allra flesta med kroniska ryggbesvär är att återuppta ”så normal<br />
fysisk <strong>aktivitet</strong> som möjligt”. För den tidigare fysiskt inaktiva ryggpatienten bör detta ske<br />
gradvis. De rekommenderade <strong>aktivitet</strong>s- <strong>och</strong> träningsdoserna måste för de flesta också nås<br />
gradvis. I de flesta fall måste råd <strong>och</strong> anvisningar om rörelsers <strong>och</strong> <strong>aktivitet</strong>ers ofarlighet<br />
individualiseras, inte minst för att överkomma bland annat den rörelserädsla många kroniska<br />
ryggpatienter har. Individualiseringen av träningsråden är speciellt viktiga för den<br />
som inte tidigare tränat exempelvis rygg- <strong>och</strong> magmuskler. Lämpliga tidiga <strong>aktivitet</strong>er för<br />
att återuppta normal fysisk <strong>aktivitet</strong> är exempelvis lättare hushållsgöromål, promenader,<br />
gå <strong>och</strong> handla, cykla med mera. För många med icke extremt fysiskt belastande arbeten är
254 fyss – kroniska ryggbesvär<br />
arbetsträning eller partiell arbetsåtergång ett mycket viktigt steg mot en normalisering av<br />
fysisk <strong>och</strong>, kanske inte minst betydelsefullt, social <strong>aktivitet</strong>. Den <strong>aktivitet</strong> som innebär<br />
träning av mer klassisk typ kan beroende på omständigheter ske som individuell träning<br />
eller i grupp.<br />
Kontraindikationer<br />
Absoluta kontraindikationer är vissa specifika typer av kroniska ryggbesvär, exempelvis<br />
tumör-, metastas- eller frakturorsakade ryggbesvär <strong>och</strong> där ryggradens stabilitet är hotad<br />
redan vid normal belastning.<br />
Relativa kontraindikationer kan föreligga vid vissa typer av specifika kroniska ryggbesvär<br />
exempelvis spinal stenos, diskbråck eller spondylolistes. Vissa typer av fysiska<br />
<strong>aktivitet</strong>er kan här ge besvär <strong>och</strong> i värsta fall förvärra dem.<br />
Risker<br />
Se ovan.
fyss – kroniska ryggbesvär 255<br />
Referenser<br />
1. Deyo RA. Measuring the functional status of patients with low back pain. Arch Phys<br />
Med Rehabil 1988;69:1044-53.<br />
2. Hansson T. Arbete <strong>och</strong> besvär i rörelseapparaten. Stockholm: Arbetslivsinstitutet; 2001.<br />
3. Jonsson E, Nachemson A. Ont i ryggen, ont i nacken. Stockholm; 2000.<br />
4. Nachemson A, Jonsson E. Neck and back pain. The scientific evidence of causes, diagnosis<br />
and treatment. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2000.<br />
5. Andersson GB, Deyo RA. History and physical examination in patients with herniated<br />
lumbar discs. Spine 1996;21:10S-18.<br />
6. Dvorak J. Epidemiology, physical examination, and neurodiagnostics. Spine<br />
1998;23:2663-73.<br />
7. Borenstein D. Epidemiology, etiology, diagnostic evaluation, and treatment of low<br />
back pain. Curr Opin Rheumatol 1996;8:124-9.<br />
8. Hansson T, Hansson E. The role of medical interventions. New Brunswick (USA) &<br />
London (UK): Transactions Publishers, Rutgers; 2001.<br />
9. Deyo RA, Rainville J, Kent DL. What can the history and physical examination tell us<br />
about low back pain? JAMA 1992;268:760-5.<br />
10. Olmarker K, Blomquist J, Stromberg J, Nannmark U, Thomsen P, Rydevik B.<br />
Inflammatogenic properties of nucleus pulposus. Spine 1995;20:665-9.<br />
11. Schonstrom NS, Bolender NF, Spengler DM. The pathomorphology of spinal stenosis<br />
as seen on CT scans of the lumbar spine. Spine 1985;10:806-11.<br />
12. Schonstrom N, Hansson T. Pressure changes following constriction of the cauda<br />
equina. An experimental study in situ. Spine 1988;13:385-8.<br />
13. Schonstrom N, Lindahl S, Willen J, Hansson T. Dynamic changes in the dimensions of<br />
the lumbar spinal canal: an experimental study in vitro. J Orthop Res 1989;7:115-21.<br />
14. Frennered K. Isthmic spondylolisthesis among patients receiving disability pension<br />
under the diagnosis of chronic low back pain syndromes. Spine 1994;19:2766-9.<br />
15. Kaigle AM, Wessberg P, Hansson TH. Muscular and kinematic behavior of the lumbar<br />
spine during flexion-extension. J Spinal Disord 1998;11:163-74.<br />
16. Boos N, Rieder R, Schade V, Spratt KF, Semmer N, Aebi M. 1995 Volvo Award in clinical<br />
sciences. The diagnostic accuracy of magnetic resonance imaging, work perception, and<br />
psychosocial factors in identifying symptomatic disc herniations. Spine 1995;20:2613-<br />
25.<br />
17. Boos N, Semmer N, Elfering A, Schade V, Gal I, Zanetti M, et al. Natural history of<br />
individuals with asymptomatic disc abnormalities in magnetic resonance imaging:<br />
predictors of low back pain-related medical consultation and work incapacity. Spine<br />
2000;25:1484-92.<br />
18. Bigos SJ, Battie MC, Fisher LD, Hansson TH, Spengler DM, Nachemson AL. A<br />
prospective evaluation of preemployment screening methods for acute industrial back<br />
pain. Spine 1992;17:922-6.<br />
19. Kuslich SD, Ulstrom CL, Michael CJ. The tissue origin of low back pain and sciatica: a<br />
report of pain response to tissue stimulation during operations on the lumbar spine
256 fyss – kroniska ryggbesvär<br />
using local anesthesia. Orthop Clin North Am 1991;22:181-7.<br />
20. Brown MF, Hukkanen MV, McCarthy ID, Redfern DR, Batten JJ, Crock HV, et al.<br />
Sensory and sympathetic innervation of the vertebral endplate in patients with degenerative<br />
disc disease. J Bone Joint Surg Br 1997;79:147-53.<br />
21. Freemont AJ, Peacock TE, Goupille P, Hoyland JA, O’Brien J, Jayson MI. Nerve<br />
ingrowth into diseased intervertebral disc in chronic back pain. Lancet 1997;350:178-<br />
81.<br />
22. Roberts S, Eisenstein SM, Menage J, Evans EH, Ashton IK. Mechanoreceptors in intervertebral<br />
discs. Morphology, distribution, and neuropeptides. Spine 1995;20:2645-51.<br />
23. Indahl A, Kaigle AM, Reikeras O, Holm SH. Interaction between the porcine lumbar<br />
intervertebral disc, zygapophysial joints, and paraspinal muscles. Spine<br />
1997;22:2834-40.<br />
24. Indahl A, Kaigle A, Reikeras O, Holm S. Sacroiliac joint involvement in activation of<br />
the porcine spinal and gluteal musculature. J Spinal Disord 1999;12:325-30.<br />
25. Crombez G, Vervaet L, Lysens R, Baeyens F, Eelen P. Avoidance and confrontation of<br />
painful, back-straining movements in chronic back pain patients. Behav Modif<br />
1998;22:62-77.<br />
26. Dahl JB, Erichsen CJ, Fuglsang-Frederiksen A, Kehlet H. Pain sensation and nociceptive<br />
reflex excitability in surgical patients and human volunteers. Br J Anaesth<br />
1992;69:117-21.<br />
27. Coventry M, Ghormley R, Kernohan J. The intervertebral disc: Its microscopic anatomy<br />
and pathology. Part III. J Bone and Joint Surg 1945;3:460-74.<br />
28. Videman T, Sarna S, Battie MC, Koskinen S, Gill K, Paananen H, et al. The long-term<br />
effects of physical loading and exercise lifestyles on back-related symptoms, disability,<br />
and spinal pathology among men. Spine 1995;20:699-709.<br />
29. Videman T, Battie MC, Gill K, Manninen H, Gibbons LE, Fisher LD. Magnetic resonance<br />
imaging findings and their relationships in the thoracic and lumbar spine.<br />
Insights into the etiopathogenesis of spinal degeneration. Spine 1995;20:928-35.<br />
30. Heine J. Über die Arthritis deformans. Virch Arch Pathol Anat 1926;260:521-663.<br />
31. Miller JA, Schmatz C, Schultz AB. Lumbar disc degeneration: correlation with age,<br />
sex, and spine level in 600 autopsy specimens. Spine 1988;13:173-8.<br />
32. Friberg S, Hirsch C. Anatomical and clinical studies on lumbar disc degeneration.<br />
1950. Clin Orthop 1992;(279):3-7.<br />
33. Frymoyer JW, Newberg A, Pope MH, Wilder DG, Clements J, MacPherson B. Spine<br />
radiographs in patients with low-back pain. An epidemiological study in men. J Bone<br />
Joint Surg Am 1984;66:1048-55.<br />
34. Elfering A, Semmer N, Birkhofer D, Zanetti M, Hodler J, Boos N. Risk factors for lumbar<br />
disc degeneration: a 5-year prospective MRI study in asymptomatic individuals.<br />
Spine 2002;27:125-34.<br />
35. Battie MC, Videman T, Gibbons LE, Fisher LD, Manninen H, Gill K. 1995 Volvo<br />
Award in clinical sciences. Determinants of lumbar disc degeneration. A study relating<br />
lifetime exposures and magnetic resonance imaging findings in identical twins. Spine<br />
1995;20:2601-12.
fyss – kroniska ryggbesvär 257<br />
36. Videman T, Battie MC, Gibbons LE, Manninen H, Gill K, Fisher LD, et al. Lifetime<br />
exercise and disk degeneration: an MRI study of monozygotic twins. Med Sci Sports<br />
Exerc 1997;29:1350-6.<br />
37. Hansson T, Sandstrom J, Roos B, Jonson R, Andersson GB. The bone mineral content<br />
of the lumbar spine in patients with chronic low-back pain. Spine 1985;10:158-60.<br />
38. Neumann P, Keller T, Ekstrom L, Hult E, Hansson T. Structural properties of the anterior<br />
longitudinal ligament. Correlation with lumbar bone mineral content. Spine<br />
1993;18:637-45.<br />
39. Neumann P, Ekstrom LA, Keller TS, Perry L, Hansson TH. Aging, vertebral density,<br />
and disc degeneration alter the tensile stress-strain characteristics of the human anterior<br />
longitudinal ligament. J Orthop Res 1994;12:103-12.<br />
40. Kalimo H, Rantanen J, Viljanen T, Einola S. Lumbar muscles: structure and function.<br />
Ann Med 1989;21:353-9.<br />
41. Cooper RG, St Clair Forbes W, Jayson MI. Radiographic demonstration of paraspinal<br />
muscle wasting in patients with chronic low back pain. Br J Rheumatol 1992;31:389-<br />
94.<br />
42. Danneels LA, Vanderstraeten GG, Cambier DC, Witvrouw EE, De Cuyper HJ. CT<br />
imaging of trunk muscles in chronic low back pain patients and healthy control subjects.<br />
Eur Spine J 2000;9:266-72.<br />
43. Mannion RJ, Woolf CJ. Pain mechanisms and management: a central perspective. Clin<br />
J Pain 2000;16:S144-56.<br />
44. Ng JK, Richardson CA, Kippers V, Parnianpour M. Relationship between muscle fiber<br />
composition and functional capacity of back muscles in healthy subjects and patients<br />
with back pain. J Orthop Sports Phys Ther 1998;27:389-402.<br />
45. Reinsel TE, Grobler LJ, Meriam C. Progressive paraspinal muscle atrophy presenting<br />
as low-back pain: case report. J Spinal Disord 1995;8:249-51.<br />
46. Heir T, Eide G. Age, body composition, aerobic fitness and health condition as risk factors<br />
for musculoskeletal injuries in conscripts. Scand J Med Sci Sports 1996;6:222-7.<br />
47. Moffroid MT. Endurance of trunk muscles in persons with chronic low back pain:<br />
assessment, performance, training. J Rehabil Res Dev 1997;34:440-7.<br />
48. Toda Y, Segal N, Toda T, Morimoto T, Ogawa R. Lean body mass and body fat distribution<br />
in participants with chronic low back pain. Arch Intern Med 2000;160:3265-9.<br />
49. Turner JA, Clancy S, McQuade KJ, Cardenas DD. Effectiveness of behavioral therapy for<br />
chronic low back pain: a component analysis. J Consult Clin Psychol 1990;58:573-9.<br />
50. Malmivaara A, Hakkinen U, Aro T, Heinrichs ML, Koskenniemi L, Kuosma E, et al.<br />
The treatment of acute low back pain – bed rest, exercises, or ordinary activity? N Engl<br />
J Med 1995;332:351-5.<br />
51. Indahl A, Velund L, Reikeraas O. Good prognosis for low back pain when left untampered.<br />
A randomized clinical trial. Spine 1995;20:473-7.<br />
52. Indahl A, Haldorsen EH, Holm S, Reikeras O, Ursin H. Five-year follow-up study of a<br />
controlled clinical trial using light mobilization and an informative approach to low<br />
back pain. Spine 1998;23:2625-30.
258 fyss – kroniska ryggbesvär<br />
53. Verbunt JA, Westerterp KR, van der Heijden GJ, Seelen HA, Vlaeyen JW, Knottnerus<br />
JA. Physical activity in daily life in patients with chronic low back pain. Arch Phys<br />
Med Rehabil 2001;82:726-30.<br />
54. Moreau CE, Green BN, Johnson CD, Moreau SR. Isometric back extension endurance<br />
tests: a review of the literature. J Manipulative Physiol Ther 2001;24:110-22.<br />
55. Rissanen A, Kalimo H, Alaranta H. Effect of intensive training on the isokinetic<br />
strength and structure of lumbar muscles in patients with chronic low back pain. Spine<br />
1995;20:333-40.<br />
56. Sjolie AN. Access to pedestrian roads, daily activities, and physical performance of<br />
adolescents. Spine 2000;25:1965-72.<br />
57. Holm S, Nachemson A. Variations in the nutrition of the canine intervertebral disc<br />
induced by motion. Spine 1983;8:866-74.<br />
58. Taimela S, Diederich C, Hubsch M, Heinricy M. The role of physical exercise and inactivity<br />
in pain recurrence and absenteeism from work after active outpatient rehabilitation<br />
for recurrent or chronic low back pain: a follow-up study. Spine 2000;25:1809-16.<br />
59. Vuori I. Exercise and physical health: musculoskeletal health and functional capabilities.<br />
Res Q Exerc Sport 1995;66:276-85.<br />
60. Vuori IM. Dose-response of physical activity and low back pain, osteoarthritis, and<br />
osteoporosis. Med Sci Sports Exerc 2001;33:S551-86; discussion 609-10.<br />
61. Ray J, Keller T, Magnusson M. Hansson T. In-vivo measurements of lumbar transmissibility<br />
in the upright human subject. In: ISSLS. Heidelberg, Germany; 1991.<br />
62. Gundewall B, Liljeqvist M, Hansson T. Primary prevention of back symptoms and<br />
absence from work. A prospective randomized study among hospital employees. Spine<br />
1993;18:587-94.<br />
63. Donchin M, Woolf O, Kaplan L, Floman Y. Secondary prevention of low-back pain. A<br />
clinical trial. Spine 1990;15:1317-20.<br />
64. Kellett KM, Kellett DA, Nordholm LA. Effects of an exercise program on sick leave<br />
due to back pain. Phys Ther 1991;71:283-91, discussion 291-3.<br />
65. Penttinen J, Nevala-Puranen N, Airaksinen O, Jaaskelainen M, Sintonen H, Takala J.<br />
Randomized controlled trial of back school with and without peer support. J Occup<br />
Rehabil 2002;12:21-9.
fyss – lipider 259<br />
24. Lipider<br />
Författare<br />
Dag S Thelle, professor,<br />
Sahlgrenska universitetssjukhuset/Sahlgrenska, Göteborg<br />
”If a man will begin with certainties, he shall end in doubts;<br />
but if he will be content to begin with doubts, he shall end in<br />
certainties.” Francis Bacon (1561–1626)<br />
Sammanfattning<br />
De undersökningar som hittills är gjorda avseende fysisk <strong>aktivitet</strong> har studerat effekten av<br />
konditionsträning <strong>och</strong> styrketräning. I dag är det inget som tyder på att styrketräning har<br />
någon speciellt positiv effekt på blodfetterna, medan konditionsträning påverkar triglycerider,<br />
HDL-kolesterol <strong>och</strong> i en viss mån LDL-kolesterol. Aktiviteten, som ska vara<br />
regelbunden flera dagar i veckan, bör ha en intensitet av 40–70 procent av maximal<br />
kapacitet (efter en gradvis uppvärmning). Varaktigheten av varje träningstillfälle är<br />
beroende av individens möjligheter <strong>och</strong> kapacitet, men bör helst omfatta minst 30 minuter<br />
varje gång.<br />
Lämpliga <strong>aktivitet</strong>er är joggning, löpning, skidåkning, motionsgymnastik, aerobics,<br />
raska promenader, cykling, simning, racketsporter, bollsporter med mera.<br />
Bakgrund<br />
”The alpha-lipoprotein fraction is smaller and is more constant in amount, practically<br />
independent of the diet, and is considered to be non-atherogenic or even protective because<br />
its concentration in the serum is higher in premenopausal women than in men and tends to<br />
be reduced in CHD patients” (1). Detta uttalade Ancel Keys <strong>och</strong> Henry Blackburn för snart<br />
40 år sedan, <strong>och</strong> de var inte de första som antydde att alpha-lipoprotein, eller det som vi i<br />
dag kallar HDL-kolesterol, hade en skyddande effekt gentemot hjärt-kärlsjukdomar. Men<br />
intresset för HDL-kolesterol var lågt i många år, överskuggat av undersökningar som koncentrerade<br />
sig på totalkolesterol, triglycerider <strong>och</strong> lipoproteiner med lägre täthet. Orsaken<br />
till detta var att man inte hade sett något ekologisk samband mellan alpha-lipoproteinnivån<br />
<strong>och</strong> hjärt-kärlsjukligheten i Hawaii, Japan <strong>och</strong> Finland, tre länder med stora variationer i<br />
risken för hjärtsjukdomar (2, 3) . Det var först när Miller <strong>och</strong> Miller publicerade sin
260 fyss – lipider<br />
hypotes om att HDL hade en anti-aterogen effekt <strong>och</strong> resultaten från de två prospektiva<br />
studierna i Tromsø <strong>och</strong> Framingham blev kända 1977, som HDL-kolesterol kom på kartan<br />
som en intressant intermediär riskfaktor (4–6).<br />
Verkningsmekanismer<br />
Hur ska man tänka om ett orsakssamband?<br />
Orsaken till resonemanget om fysisk <strong>aktivitet</strong> <strong>och</strong> blodfetterna (HDL-kolesterolfraktionen)<br />
är att det är just HDL som har visat sig ha det starkaste sambandet till fysisk <strong>aktivitet</strong>.<br />
Figur 1 visar en förenklad modell av hur man kan tänka sig sambandet mellan fysisk<br />
<strong>aktivitet</strong> (eller brist på sådan) <strong>och</strong> risken för hjärt-kärlsjukdom.<br />
Sjukdomsutveckling<br />
<strong>Fysisk</strong> in<strong>aktivitet</strong> (<strong>och</strong> andra livsstilsfaktorer) + gener<br />
↓<br />
Ökad nivå av triglycerider, LDL-kolesterol, blodsocker,<br />
blodtryck, kroppsvikt <strong>och</strong> lägre nivå av HDL-kolesterol<br />
↓<br />
Ökad risk för ateroskleros, trombos <strong>och</strong> blodpropp<br />
(hjärtinfarkt, kärlsjukdom <strong>och</strong> diabetes)<br />
Figur 1. Modell av sambandet mellan fysisk <strong>aktivitet</strong> (eller brist på sådan) <strong>och</strong> risken för hjärt-kärlsjukdom.<br />
Individens beteende vad gäller fysisk <strong>aktivitet</strong> (såsom frekvens, intensitet, duration) antas<br />
påverka olika biologiska faktorer som ingår i en eller flera patogenetiska mekanismer, till<br />
exempel åderförkalkning, blodpropp eller blodtryckskontroll. Efter en viss tid ändrar<br />
cellerna sin funktion, därmed också organens funktion med senare kliniska symtom som<br />
följd. Detta är en helt generell bild av sjukdomsmekanismen som utgör grunden för<br />
diskussionen om sambandet mellan fysisk <strong>aktivitet</strong> <strong>och</strong> blodfetterna.<br />
De studier som är av intresse är antingen observationsstudier, där man registrerar fysisk<br />
<strong>aktivitet</strong> <strong>och</strong> mäter lipidnivån i serum hos annars friska individer, eller undersökningar där<br />
man låter individen träna med olika intensitet <strong>och</strong> kontrollerar effekten på blodfetterna.<br />
Blodfetterna <strong>och</strong> sambandet med hjärt-kärlsjukdomar<br />
Fett är ett samlat begrepp som omfattar en rad ”olika substanser som fettsyror <strong>och</strong> deras<br />
derivater, steroider, terpener, ckarotenoider <strong>och</strong> gallsyror, som alla kan lösas i organiska
fyss – lipider 261<br />
lösningsmedel som dietyleter, bensen, kloroform eller metanol” (7). Som tillägg kommer<br />
en del kortare fettsyror som kan upplösas i vatten, men för diskussionen är det tillräckligt<br />
att veta att fettmolekyler som tas in med maten eller producerats i kroppen ingår i fettbegreppet.<br />
Den engelska termen lipid kommer att används synonymt med fett vidare i detta<br />
kapitel. Fett är nödvändigt som en del av kosten för att man ska få i sig de fettlösliga vitaminerna<br />
A, D, E <strong>och</strong> K, men fettmolekylerna måste bindas till proteiner för att fraktas i<br />
blodet som vattenlösliga komplex <strong>och</strong> kallas då lipoproteiner.<br />
Lipoproteinerna fraktar triglycerider <strong>och</strong> kolesterol i blodet. Triglycerider är ett komplex<br />
av tre fettsyror <strong>och</strong> en glycerolmolekyl. De utgör kroppens energilager <strong>och</strong> ingår<br />
annars i cellmembranen. Av kroppens energi lagras 95 procent som triglycerider.<br />
Kolesterol är en komplex substans som produceras i levern eller tillförs via den animala<br />
delen av kosten <strong>och</strong> absorberas i tarmen. Kolesterol ingår också som en väsentlig del av<br />
cellmembranen <strong>och</strong> är förstadium för könshormoner som testosteron <strong>och</strong> progesteron.<br />
Lipoproteinerna kan skiljas i olika klasser beroende på deras storlek <strong>och</strong> täthet, (se<br />
tabell 1), Chylomikroner, very low density lipoprotein (VLDL), low density lipoprotein<br />
(LDL) <strong>och</strong> high density lipoprotein (HDL). Dessa kan brytas ned i lägre klasser beroende<br />
på partikelstorlek <strong>och</strong> intermediära grupper som intermediate-density lipoprotein (IDL)<br />
<strong>och</strong> lipoprotein (a) eller Lp(a), som är besläktad med LDL <strong>och</strong> starkt förknippad med ökad<br />
risk för hjärt-kärlsjukdom.<br />
Tabell 1. Några fysiska kännetecken <strong>och</strong> medelsammansättning av lipoproteinfraktioner från<br />
normaltriglycerider<br />
Chylomikroner VLDL 1 IDL 2 LDL 3 HDL 4<br />
Täthet (g/mL)<br />
Nedre gräns – 0,96 1,006 1,019 1,063<br />
Övre gräns 0,96 1,006 1,019 1,063 1,21<br />
Storlek (nm) 75–1200 30–80 25–35 19–25 5–12<br />
1. VLDL = very low density lipoproteiner, 2. IDL = intermediate-density lipoprotein, 3. LDL = low density lipoprotein, 4. HDL = high density<br />
lipoprotein.<br />
Alla dessa lipoproteinkomplex har visat sig vara förknippade med hjärt-kärlsjukdomar vid<br />
ökad nivå av LDL-kolesterol. VLDL-kolesterol, IDL-kolesterol <strong>och</strong> Lp(a) är associerad<br />
med högre risk, medan ökad HDL-kolesterol visar lägre risk. Summan av LDL-, VLDL-,<br />
IDL- <strong>och</strong> HDL-kolesterol utgör det vi mäter som totalkolesterol.<br />
HDL-kolesterolnivån är högre hos kvinnor än män <strong>och</strong> lägre bland diabetespatienter,<br />
rökare, överviktiga <strong>och</strong> fysiskt inaktiva (8).<br />
Effekter av fysisk <strong>aktivitet</strong><br />
Sambandet mellan blodfetterna <strong>och</strong> fysisk <strong>aktivitet</strong> känner vi från observationsstudier på 1970-
262 fyss – lipider<br />
talet (till exempel Tromsö heart study), där individer som rapporterade låg fysisk <strong>aktivitet</strong> hade<br />
8 procent högre totalkolesterol än de fysiskt mycket aktiva (9). Motsvarande hade fysiskt aktiva<br />
män 7 procent <strong>och</strong> fysiskt aktiva kvinnor 6 procent högre HDL-kolesterol än de fysiskt passiva<br />
(10). Fynd i observationsstudier är dock inte det samma som bevis för samband, men man har<br />
utfört mindre experiment där man återfinner sambandet från de epidemiologiska studierna. I<br />
tabell 2 ser man effekterna av konditionsträning på blodfetterna hos kvinnor <strong>och</strong> män. Efter ett<br />
program som varade 12 veckor ökade HDL-kolesterol med intill 16 procent <strong>och</strong> var direkt<br />
associerat med mängden träning (11–13). Kortare träningsperioder ger inte samma effekt.<br />
Effekten på HDL-kolesterol är mest uttalad om utgångsnivån är låg. Ökningen av HDL-kolesterol<br />
har ett samband med reduktionen av triglyceridnivån. HDL-kolesterol <strong>och</strong> triglycerider<br />
har ett inverterat förhållande (14). Ju högre triglycerider, desto lägre HDL-kolesterol.<br />
<strong>Fysisk</strong> <strong>aktivitet</strong> har en direkt effekt på triglyceridnivån med en intill 30-procentig reduktion<br />
om utgångsläget är högt. Vid lägre nivå kommer reduktionen att vara ungefär 10 procent.<br />
Effekten på LDL-kolesterol är mindre imponerande än effekten på triglycerider <strong>och</strong><br />
HDL-kolesterol.<br />
Ordination<br />
De undersökningar som är gjorda har studerat effekten av konditionsträning <strong>och</strong> styrketräning<br />
(resistance training). I dag är det inget som tyder på att muskelträning har någon<br />
särskilt positiv effekt på blodfetterna, medan konditionsträning tydligen påverkar triglycerider,<br />
HDL-kolesterol <strong>och</strong> i viss mån LDL-kolesterol (se tabell 2).<br />
Tabell 2. Förväntad effekt av blodlipider <strong>och</strong> lipoproteiner efter ett aerobiskt träningsprogram för män, kvinnor<br />
<strong>och</strong> seniorer.<br />
Lipid/Lipoprotein Relation till CAD * Effekt av fysisk <strong>aktivitet</strong><br />
Chylomikron<br />
VLDL 1<br />
IDL 2<br />
LDL 3<br />
Lp(a)<br />
HDL<br />
4<br />
HDL 2<br />
HDL 3<br />
Kolesterol<br />
Triglycerider<br />
Positiv<br />
Något positivt<br />
Något positivt<br />
Starkt positivt<br />
Klart positivt<br />
Klart motsatt<br />
Klart motsatt<br />
Motsatt<br />
Klart positivt<br />
Något positivt<br />
➞➞<br />
➞➞<br />
➞➞<br />
➞➞<br />
➞➞<br />
➞ ➞ ➞<br />
➞➞<br />
➞<br />
*CAD = coronary artery disease.<br />
1. VLDL = very low density lipoproteiner, 2. IDL = intermediate-density lipoprotein, 3. LDL = low density lipoprotein, 4. HDL = high density<br />
lipoprotein.<br />
= ökade blodkoncentrationer, = minskade blodkoncentrationer, ➞ = lite eller ingen förändring i blodkoncentrationen.<br />
➞<br />
➞<br />
➞
fyss – lipider 263<br />
Ökad fysisk <strong>aktivitet</strong> är ett supplement till andra interventioner (koständringar <strong>och</strong>/eller<br />
medikamenter) för att förbättra blodfettprofilen. Aktiviteten, som ska vara regelbunden<br />
flera dagar i veckan, bör ha en intensitet av 40–70 procent av maximal kapacitet (efter en<br />
gradvis uppvärmning). Varaktigheten av varje träningstillfälle är beroende av individens<br />
möjligheter <strong>och</strong> kapacitet, men bör helst omfatta minst 30 minuter varje gång.<br />
Absoluta kontraindikationer är vissa specifika typer av kroniska ryggbesvär, exempelvis<br />
tumör-, metastas- eller frakturorsakade ryggbesvär <strong>och</strong> där ryggradens stabilitet är hotad<br />
redan vid normal belastning.
264 fyss – lipider<br />
Referenser<br />
1. Keys A, Blackburn H. Background of the patients with coronary heart disease. Progr in<br />
Cardiov Dis 1963;6:14-44.<br />
2. Keys A, Kimura N, Bronte-Stewart B, Larsen N, Keys MH. Lessons from serum cholesterol<br />
studies in Japan, Hawaii and Los Angeles. Ann Intern Med 1958;48:83-94.<br />
3. Karvonen MJ, Orma E, Keys A, Fidanza F, Brozek J. Cigarette smoking, serum cholesterol,<br />
blood pressure and body fitness. Observations in Finland. Lancet 1959;1:492-4.<br />
4. Miller GJ, Miller NE. Plasma-high-density-lipoprotein concentration and development<br />
of ischaemic heart disease. Lancet 1975;1:16-9.<br />
5. Miller NE, Førde OH, Thelle DS, Mjøs OD. The Tromsø heart study.High-densitylipoprotein<br />
and coronary heart disease: a prospective case-control study. Lancet<br />
1977;1:965-8.<br />
6. Gordon T, Castelli WP, Hjortland MC, Kannel WB, Dawber TR. High density lipoprotein<br />
as a protective factor against coronary heart disease. The Framingham Study. Am J<br />
Med 1977;62:707-14.<br />
7. Christie WW. Lipid analysis. New York: Pergamon Press; 1982.<br />
8. Thelle DS, Cramp DG, Patel I, Walker M, Marr J, Shaper AG. Total cholesterol, high<br />
density lipoprotein-cholesterol and triglycerides after a standardized high-fat meal.<br />
Human Nutrition: Clinical Nutrition 1982;36C:469-74.<br />
9. Thelle DS, Førde OH, Try K, Lehmann EH. The Tromsø heart study: Methods and<br />
main results of the cross-sectional study. Acta Med Scan 1976;200:107-18.<br />
10. Førde OH, Thelle DS, Arnesen E, Mjøs OD. Distribution of high density lipoprotein<br />
cholesterol according to relative body weight, cigarette smoking and leisure time physical<br />
activity: The cardiovascular disease study in Finnmark 1977. Acta Med Scand<br />
1986;219:167-71.<br />
11. Wood PD, Haskell SN, Blair SN, et al. Increased exercise level and plasma lipoprotein<br />
concentrations: a one-year randomised controlled study in sedentary middle-aged<br />
men. Metabolism 1983;32:31-9.<br />
12. Dengel DR, Hagberg JM, Pratley RE, et al. Improvements in blood pressure, glucose<br />
metabolism and lipoprotein lipids after exercise plus weight loss in obese, hypertensive<br />
middle-aged men. Metabolism 1998;47:1075-82.<br />
13. Hagberg JM, Ferrel RE, Dengel DR, et al. Exercise training-induced blood pressure<br />
and plasma lipid improvements in hypertensives may genotype dependent. Hypertension<br />
1999;34:18-23.<br />
14. Thelle DS, Førde OH, Arnesen E. Distribution of high-density lipoprotein cholesterol<br />
according to age, sex and ethnic origin: cardiovascular disease study in Finnmark<br />
1977. J Epidemiol Community Health 1982;36:243-7.
fyss – mag-tarmkanalens sjukdomar 265<br />
25. Mag-tarmkanalens sjukdomar<br />
Författare<br />
Per M Hellström, professor,<br />
Kliniken för gastroenterologi, Karolinska sjukhuset, Stockholm<br />
Inledning<br />
Symtom från mag-tarmkanalen är vanliga vid kraftig fysisk <strong>aktivitet</strong> <strong>och</strong> träning. Man<br />
uppskattar att cirka hälften av alla som deltar i uthållighetsidrotter har symtom i form av<br />
illamående, kräkningar, buksmärta, uppblåsthetskänsla, diarréer, kramper i magen <strong>och</strong><br />
blod i avföringen. Tarmen är således inget ”atletiskt organ” som adapterar till ökade nivåer<br />
av fysisk <strong>och</strong> mental stress. Av detta skäl anses en noggrann nutrition <strong>och</strong> näringsbalans<br />
vara oumbärliga vid träning <strong>och</strong> tävling. Ett gott nutritionsläge har under senare år ansetts<br />
vara en grundläggande faktor för att förebygga symtom från mag-tarmkanalen. Detta kan<br />
också förebygga oväntade gastrointestinala besvär (det vill säga besvär från magtarmkanalen)<br />
som är orsakade av hård träning <strong>och</strong> som kan påverka den fysiska förmågan<br />
negativt.<br />
Det finns flera tillstånd i mag-tarmkanalen som kan försämras genom träning där magtarmsjukdomens<br />
nedbrytande (katabola) egenskaper kommer till uttryck. Detta gäller<br />
främst inflammatoriska sjukdomar där den katabola sjukdomen med ökade krav på energitillskott,<br />
vävnadsläkning <strong>och</strong> immunologiska försvarsmekanismer inte tillåter ytterligare<br />
belastning av organismen genom ett träningsfysiologiskt ökat ämnesomsättnings-<br />
(metabolt) krav. Dessa tillstånd är summerade i slutet av kapitlet.<br />
Vår sammantagna kunskap i dag talar för att ett fåtal funktionella tillstånd i magtarmkanalen<br />
kan förbättras genom fysisk träning. Detta gäller främst sjukdomar i colon<br />
(tjocktarmen) <strong>och</strong> i synnerhet begreppet obstipation (förstoppning). Symtombilden vid<br />
denna sjukdom påverkas inte bara av organismens fysiska kondition, utan också av långvarig<br />
psykologisk belastning <strong>och</strong> mentala faktorer, vilket komplicerar vår syn på detta tillstånd.<br />
Obstipation<br />
Sammanfattning<br />
Företrädesvis löpning/joggning <strong>och</strong> snabb gång anses vara bra vid förstoppning. Kroppens<br />
rörelser ger då en mekanisk stress på mag-tarmkanalen, vilket medför passage av
266 fyss – mag-tarmkanalens sjukdomar<br />
innehållet från colon till rektum (ändtarmen) under kroppsstötarna. Detta leder senare till<br />
att avföringsreflexen utlöses. Samtidigt kan hypoxisk (inadekvat syretillförsel) stress<br />
uppstå genom att blodflödet omdirigeras under fysiskt arbete från mag-tarmkanalen till<br />
muskulaturen. Det sänkta blodflödet ger upphov till frisättning av flera gastrointestinala<br />
peptider <strong>och</strong> en kraftig stimulering av mag-tarmkanalens funktioner. Behandlingen av<br />
obstipation innebär regelbunden motion tillsammans med högt fiberinnehåll (20–30<br />
gram dagligen) i kosten <strong>och</strong> individens egen lyhördhet för sina naturliga signaler <strong>och</strong><br />
trängningar till avföring.<br />
Lämpliga träningsformer är konditionsträning såsom löpning/joggning, raska promenader,<br />
dans, motionsgymnastsik med mera, 3–4 gånger per vecka, minst 30 minuter per<br />
gång <strong>och</strong> med en ansträngningsgrad av lätt till måttlig, det vill säga 11–13/20 på Borgs<br />
RPE-skala.<br />
Definition<br />
Begreppet obstipation (förstoppning) har olika mening för olika individer. Avföringen kan<br />
vara för liten, för hård, för svår att få ut, för sällan <strong>och</strong> en del känner dessutom av ofullständig<br />
tömning av ändtarmen efter avföring. Man räknar med att cirka 2 procent av<br />
befolkningen i arbetsför ålder har problem med obstipation. Förhållandet mellan<br />
förekomst hos kvinnor <strong>och</strong> män är 6:1. I hög ålder räknar man med obstipation hos en tredjedel<br />
av befolkningen.<br />
Normal avföringsvikt är 35–225 gram per avföring. Vid lägre vikt pekar detta mot<br />
förstoppning, men vikten är inte korrelerad till avföringsvolym eller hårdhet. Det finns<br />
också betydande geografiska skillnader i avföringsvikt. I Nordeuropa <strong>och</strong> USA är<br />
avföringsvikten vanligen 100–200 gram, medan den i Indien är i medeltal 311 gram <strong>och</strong> i<br />
Uganda 470 gram.<br />
Avföringsfrekvensen ger det mest praktiska måttet på graden av förstoppning. Flera<br />
studier visar att människor i Nordeuropa <strong>och</strong> USA har minst tre avföringar per vecka.<br />
Även här finns geografiska variationer med högre avföringsfrekvens vid högre avföringsvikter.<br />
Orsaken till kronisk idiopatisk (av okänt ursprung) obstipation är okänd. Sjukdomstillståndet<br />
förekommer som regel hos kvinnor. Hos de flesta debuterar besvären vid<br />
puberteten <strong>och</strong> försämras efter förlossning. Undersökningar av motoriken har visat ett<br />
nedsatt svar av motorikstimulerande gastrointestinala peptidhormoner (gastrin, kolecystokinin,<br />
motilin) som frisätts efter måltid. Colonvävnaden uppvisar också låga nivåer av<br />
neuropeptiderna substans P, vasoaktiv intestinal peptid (VIP) <strong>och</strong> motilin.<br />
Symtomen, med buksmärta <strong>och</strong> uppspändhet, utvecklar sig stadigt mellan avföringstillfällena.<br />
Intervallerna mellan avföringarna ökar också till en avföring någon gång per<br />
månad. Vid undersökning finner man inga patologiska (sjukliga) fynd <strong>och</strong> buken är mjuk<br />
<strong>och</strong> utan resistenser. Ändtarmen är paradoxalt nog ofta tom.<br />
Tillståndet diagnostiseras genom anamnes där mindre än tre avföringar per vecka anses<br />
diagnostiskt för obstipation. Diagnosen kan verifieras med transitundersökning med hjälp<br />
av röntgentäta markörer. Markörerna ansamlas då i colon <strong>och</strong> transittiden kan beräknas.
fyss – mag-tarmkanalens sjukdomar 267<br />
Patienterna klarar ofta sin behandling på egen hand genom att inta laxantia eller genom<br />
dagliga lavemang. För att tillfälligt stimulera till ökad motorik <strong>och</strong> defekation (avföring)<br />
kan motorikstimulerande medel (Pursennid, Dulcolax, Microlax) <strong>och</strong> även vattenlavemang<br />
användas. På sikt ger dessa medel ytterligare försämring av förstoppningen. För<br />
långtidsbruk anses Laktulos eller Importal i kombination med fibertillskott ge de bästa<br />
resultaten. Fibertillskottet kan i vissa fall försämra tillståndet genom att öka volymbelastningen<br />
på tarmen <strong>och</strong> öka gasproduktionen. Därför bör fibertillskottet ske successivt för<br />
att nå en slutnivå på 20–30 gram dagligen.<br />
Effekter av fysisk <strong>aktivitet</strong><br />
Akuta effekter<br />
Lång erfarenhet talar för att fysisk träning stimulerar colonmotoriken <strong>och</strong> förbättrar tillståndet<br />
vid förstoppning. Trängningar till defekation som uppkommer i samband med<br />
intensiv fysisk <strong>aktivitet</strong> <strong>och</strong> träning är sannolikt en direkt effekt på colon. Studier på katt<br />
har visat att elektrisk stimulering av nervus ischiadicus (ischiasnerven) ger upphov till ökat<br />
blodflöde <strong>och</strong> kontraktioner i colon (1). Den sympatikotona stimuleringen under träning<br />
ger hos människa en relaxation av gastrointestinalkanalen (2). Erfarenheten talar också för<br />
att löpare upplever trängningar relativt sent under träning, vilket talar för att denna<br />
mekanism utgör bakgrund för effekten. Löpning, <strong>och</strong> i mindre omfattning cykling <strong>och</strong><br />
simning, ger upphov till kraftiga tryckförändringar intraabdominellt (3). Diafragma pressar<br />
ner mot bukorganen under högintensivt arbete, vilket har ansetts vara orsak till ”håll” (4).<br />
<strong>Fysisk</strong> träning har betydande effekter på det lokala blodflödet i tarmen. Blodflödet till<br />
tarmen minskar betydligt mer under submaximal konditionsträning hos otränade individer<br />
än hos vältränade (5). Detta har också effekter på frisättning av flera gastrointestinala<br />
hormoner <strong>och</strong> neuropeptider. Vasoaktiv intestinal peptid (VIP) <strong>och</strong> den homologa peptid<br />
histidin-metionin (PHM) frisätts i stora mängder från ischemisk (brist på blodtillförsel)<br />
tarmvävnad. Mekanisk stimulering av mag-tarmkanalen kan också ge frisättning av VIP.<br />
Dessa peptider minskar Na+-resorptionen i tarmen <strong>och</strong> ökar sekretionen, vilket kan ge<br />
vattnig diarré (6). Dessutom frisätts sekretin, glukagon, ”gastric inhibitory peptide” (GIP)<br />
<strong>och</strong> prostaglandiner vid intensiv långvarig träning, vilka samtliga kan ge upphov till<br />
vätskesekretion från tunntarmen <strong>och</strong> därmed påverka även colon. Under fysisk träning<br />
sjunker insulin i plasma medan pankreaspetid (PP) stiger, vilket bidrar till relaxation av<br />
colon (7, 8). Den interna analsfinktern kan också relaxeras av både VIP <strong>och</strong> PHM, vilka<br />
kan stiga till mycket höga nivåer under fysiskt arbete i kombination med dehydrering (9).<br />
Sammantaget förklarar dessa effekter varför framför allt löpning, som innebär en<br />
kombination av hypoxisk <strong>och</strong> mekanisk stress på mag-tarmkanalen, ger upphov till högre<br />
peptidnivåer <strong>och</strong> mer mag-tarmsymtom än cykling <strong>och</strong> simning. Långvarig gångträning<br />
kan ge symtom såsom illamående <strong>och</strong> flatulens (gasbildning/uppblåsthet) men ger mindre<br />
symtom på grund av lägre arbetsintensitet (10). Till detta kommer att mental stress i sig<br />
kan öka tarmmotoriken (11).
268 fyss – mag-tarmkanalens sjukdomar<br />
Långtidseffekter<br />
Många löpare får symtom från colon med diarré, krampartad buksmärta eller ökade gasbesvär,<br />
samt ofta trängning till avföring under eller direkt efter löpträning. Kunskaperna om<br />
de exakta förhållandena är här begränsade. I en studie har man visat att konditionsträning<br />
under 30 minuter, på en nivå av 70–80 procent av predikterad maxpuls, 3 gånger per vecka<br />
under 6 veckor, ger en minskad passagetid genom tarmen från 35 till 24 timmar, medan<br />
kontrollgruppen hade oförändrad passagetid (2). Erfarenhet från behandling av patienter<br />
med obstipation talar också för att fysisk <strong>aktivitet</strong>, framför allt med snabba promenader <strong>och</strong><br />
löpning/joggning, har stimulerande effekt på tillståndet. I mindre omfattning anses andra<br />
sporter såsom cykling <strong>och</strong> simning stimulera tarmfunktionen (jämför begreppet<br />
”grötlunk”).<br />
Erfarenheter från långdistanslöpning talar också för att framför allt unga kvinnor<br />
drabbas av gastrointestinala symtom med diarré <strong>och</strong> trängningar till avföring (12). Detta<br />
har observerats i ett flertal undersökningar <strong>och</strong> måste i dag anses vara ett etablerat begrepp<br />
i samband med hård fysisk ansträngning.<br />
Det avgörande problemet i detta sammanhang är att ökad motion här är liktydigt med<br />
en livsstilsförändring <strong>och</strong> därför är att beteckna som ett åtagande över lång tid. En sådan<br />
förändring av livsstilen kommer naturligtvis att påverka såväl arbete som familjesituation i<br />
övrigt, vilket måste förankras på ett naturligt sätt för patienten.<br />
När behandlingen ska påbörjas måste patienten förberedas på vissa ökande symtom<br />
från buken såsom ökad spänningskänsla, vilket till <strong>och</strong> med kan upplevas som smärta.<br />
Detta är emellertid bara att se som ett första tecken till lyckat behandlingsresultat <strong>och</strong> bör<br />
leda till vidare uppmuntran i ansträngningarna mot en mer rörelseinriktad livsstil.<br />
Indikationer<br />
Förstoppning som tillstånd kan behandlas primärt med ökad fysisk <strong>aktivitet</strong>.<br />
Ordination<br />
I första hand rekommenderas löpträning/joggning på submaximal nivå (puls strax över<br />
110) under 30 minuter varannan dag. Detta ska inte ses som en enstaka behandling, utan<br />
som ett förändrat livsstilsmönster för mycket lång tid framöver. I andra hand kan snabb<br />
gångträning på motsvarande ansträngningsnivå rekommenderas, men är uppenbarligen<br />
inte lika effektivt.<br />
Det första steget i behandlingen av obstipation innebär således regelbunden motion<br />
samt kost med högt fiberinnehåll (20–30 gram dagligen) tillsammans med individens egen<br />
lyhördhet för naturliga signaler <strong>och</strong> trängningar till avföring.
fyss – mag-tarmkanalens sjukdomar 269<br />
Verkningsmekanismer<br />
Se under Effekter av fysisk <strong>aktivitet</strong>.<br />
Funktionstester<br />
Enklaste måttet på effekter på förstoppningen är att med dagbok följa avföringsvanorna.<br />
Ingen ytterligare uppföljning utöver detta behövs.<br />
Interaktioner med läkemedelsbehandling<br />
Inga kända interaktioner finns rapporterade.<br />
Kontraindikationer<br />
Absoluta kontraindikationer utgörs av akut hjärtinfarkt <strong>och</strong> pågående astmaanfall. Relativ<br />
kontraindikation är ansträngningsutlöst astma bronchiale.<br />
Risker<br />
Inga.<br />
Mag-tarmkanalen <strong>och</strong> metabola sjukdomar<br />
Absorption av näringsämnen från mag-tarmkanalen sker först i tunntarmen. Magsäckens<br />
tömningshastighet har därför avgörande betydelse för metabol (ämnesomsättning) kontroll.<br />
Absorption av socker <strong>och</strong> fett måste motregleras av insulin för att inte nå skadligt<br />
höga nivåer. Vid nedsatt förmåga att frisätta insulin i tillräcklig mängd <strong>och</strong> vid insulinresistens<br />
(åldersdiabetes) kan magsäckens tömningshastighet vara avgörande för sockerkontrollen.<br />
Redan under fysiologiska förhållanden kan cykling på submaximal nivå (70 % av<br />
maximal arbetsförmåga) påverka tryckförhållanden i magsäcken <strong>och</strong> öka peristaltiken<br />
(13), vilket ökar möjligheterna att absorbera näringsämnen från tunntarmen.<br />
Vid diabetes har mag-tarmkanalens <strong>aktivitet</strong> <strong>och</strong> magsäckens tömning uppenbar betydelse<br />
för metabol kontroll. Som en konsekvens av långvarig diabetes är ofta magsäckstömningen<br />
långsam. Man har funnit att 30 minuters gångträning efter måltid förbättrar<br />
magsäckstömningen <strong>och</strong> den metabola kontrollen hos många diabetiker (14). Kraftig<br />
fysisk <strong>aktivitet</strong> kan dock inte rekommenderas vid diabetes, eftersom detta kan leda till<br />
hypoglykemi (låg blodsockerhalt).
270 fyss – mag-tarmkanalens sjukdomar<br />
Andra mag-tarmsjukdomar<br />
Sjukdomar i mag-tarmkanalen innebär ofta katabola tillstånd där patienten inte kan tillgodogöra<br />
sig de näringsämnen som behövs för att upprätthålla en normal näringsbalans.<br />
Under sådana omständigheter finns det ingen rimlighet i att rekommendera fysisk träning<br />
för den enskilda individen. Det finns flera tillstånd där fysisk <strong>aktivitet</strong> anses försämra <strong>och</strong><br />
även utlösa symtom vid sjukdomen. I det följande följer en redogörelse för vilka sjukdomar<br />
detta gäller <strong>och</strong> de bakomliggande orsaker som ligger till grund för sådana rekommendationer.<br />
Gastroesofageal reflux<br />
Från esofagus (matstrupen) kan bröstsmärta utlösas i samband med ansträngning. Även<br />
gastroesofageal reflex är vanligt liksom symtom som härrör från olika typer av<br />
motilitetsstörningar. Gastroesofageal reflux uppträder ofta i samband med fysisk <strong>aktivitet</strong><br />
<strong>och</strong> kan leda till symtom i form av bröstsmärta (12, 13). Detta gäller både löpträning <strong>och</strong><br />
styrketräning. Orsaken är till detta är i första fallet sannolikt mag-tarmkanalens ständiga<br />
dislokationer under stötande löpning vilket ger mekaniskt läckage. I andra fallet uppstår<br />
sannolikt ökad bukpress som ger ett kraftigt ökat tryck på ventrikelns/magsäckens<br />
innehåll vilket leder till reflux. Symtomen förstärks vid fysisk <strong>aktivitet</strong> efter måltid<br />
(15–17).<br />
Distinktionen mellan esofagus-utlösta symtom <strong>och</strong> angina pectoris (kärlkramp) vid<br />
koronarinsufficiens (otillräcklig blodtillförsel i hjärtats kranskärl) under fysisk ansträngning<br />
är ofta svår. Den behandlande läkaren ska här alltid hålla i minnet att esofagus-utlöst<br />
bröstsmärta kan förekomma vid koronarinsufficiens <strong>och</strong> att reflux kan aggravera en<br />
myokardischemi (ischemi i hjärtmuskeln). Patienter med känd koronarinsufficiens har<br />
visats ge positivt svar vid Bernstein-test med syra i esofagus <strong>och</strong> hos vissa patienter även<br />
EKG-förändringar som vid myokardischemi (18, 19). Det finns även beskrivet att gastroesofageal<br />
reflux skulle vara vanligare vid fysisk ansträngning hos individer med känd<br />
koronarinsufficiens (20, 21). Den kliniska betydelsen av symtom från esofagus i samband<br />
med ansträngning ligger i risken för missbedömning av en betydelsefull koronarinsufficiens<br />
med myokardischemi under ansträngning. Refluxsymtomen kan dock förebyggas<br />
genom behandling med H 2<br />
-receptorantagonist (12) eller protonpumpshämmare.<br />
Gastrointestinal blödning<br />
Blödning från mag-tarmkanalen, vanligen i form av ockult (ej synlig) blödning, ses hos<br />
8–22 procent av maratonlöpare (22). Vanligen är blödningskällan lokaliserad till ventrikeln<br />
eller mera sällan till colon. Bakgrunden till detta fynd är ett kraftigt minskat blodflöde<br />
till splanchnicus-(inälvs-) området. Under löpning minskar blodflödet till magtarmkanalen<br />
med 80 procent. Detta drabbar framför allt mukosans genomblödning<br />
eftersom 90 procent av blodflödet till mag-tarmkanalen under vila går till slemhinnan (23).<br />
Ett intressant fynd är att blödningskällan i ventrikeln vanligen är lokaliserad till corpus-
fyss – mag-tarmkanalens sjukdomar 271<br />
området, medan antrum sällan påverkas. Vid endoskopi finner man här en hemorragisk<br />
(blödande) gastrit (magkatarr). Man har spekulerat i likartad uppkomstmekanism för<br />
dessa ulcera (sår) som för ”stressulcus”, vilket ses hos intensivvårdsfall med multitrauma.<br />
Ansträngningsutlöst mag-tarmblödning tycks vara relaterad till graden av ansträngning<br />
med högre förekomst hos unga idrottare med kraftig ansträngning än vid lägre ansträngningsgrad<br />
(24–27). Blödningen kan förebyggas genom behandling med H 2<br />
-receptorantagonist<br />
(22, 28).<br />
Blödning från mag-tarmkanalen är således inget ovanligt fynd efter en hård fysisk<br />
ansträngning. Detta måste i första hand ses som en övergående naturlig reaktion <strong>och</strong><br />
kräver ingen särskild utredning om tillståndet ger vika inom någon vecka. Vid känd<br />
ulcussjukdom kan däremot hård fysisk träning, framför allt långdistanslöpning eller maratonlopp,<br />
inte rekommenderas eftersom detta teoretiskt kan ge upphov till en blödningsepisod,<br />
vars konsekvens inte kan bedömas på förhand.<br />
Inflammatorisk tarmsjukdom<br />
Den kraftiga metabola stress individen utsätts för vid inflammatorisk tarmsjukdom är<br />
betydande <strong>och</strong> ställer krav på ökat näringstillskott för cellulära energiprocesser, läkning<br />
<strong>och</strong> immunologiska försvarsfunktioner. Om inte organismen kan tillgodose dessa krav<br />
uppstår en situation med minskad fysisk kapacitet, ökad glykogen- <strong>och</strong> proteinnedbrytning<br />
<strong>och</strong> försämrat immunförsvar (29, 30).<br />
Hård fysisk träning <strong>och</strong> systemiskt inflammationssvar uppvisar många likheter <strong>och</strong><br />
aktiverar många gånger samma biologiska mediatorer (31). Vid cellsönderfall av tarmmukosan<br />
med biokemisk <strong>och</strong> mekanisk stress uppstår störningar i mag-tarmkanalens<br />
barriärfunktion, vilket kan ge ett ökat upptag av endotoxiner <strong>och</strong> andra toxiska (giftiga)<br />
substanser. Hos idrottare kan man efter kraftig kroppsansträngning på samma sätt se ett<br />
ökat upptag av endotoxiner (32, 33). Även sekretionen av IgA i tarmen minskar under<br />
fysisk <strong>aktivitet</strong>, vilket kan försämra immunförsvaret (34).<br />
Vid hård träning kan endotoxemi uppträda samtidigt med leukocytos <strong>och</strong> ökade nivåer<br />
av cirkulerande cytokiner, såsom tumörnekrosfaktor-α (TNFα), interleukin-1 <strong>och</strong> interleukin-6<br />
(35–37). Man har visat att 80 procent av löpare med endotoxemi har symtom med<br />
illamående, kräkning <strong>och</strong> diarré, vilket ska jämföras med 18 procent i kontrollgruppen av<br />
löpare utan endotoxemi (31). En intressant observation är här att långlöpare utvecklar höga<br />
nivåer av HDL-kolesterol (det ”goda kolesterolet” ) som kan binda endotoxin i cirkulationen<br />
<strong>och</strong> därmed fungera som ett skydd (38, 39).<br />
De ovan beskrivna resultaten pekar således i främsta rummet på en komprometterande<br />
effekt av träning vid inflammatoriska tillstånd i mag-tarmkanalen. Denna slutsats baseras<br />
främst på de negativa metabola konsekvenser som är grundläggande för kombinationen av<br />
inflammation med fysisk träning.
272 fyss – mag-tarmkanalens sjukdomar<br />
Hållsmärta<br />
Symtomet hållsmärta är vanligen beläget på vänster sida (jämför mjälthugg, engelska<br />
”side stitch”). Detta tillstånd är klart träningsrelaterat <strong>och</strong> förekommer oftare i början av en<br />
träningsperiod <strong>och</strong> vid intensiv träning. Tillståndet har ingen definierad etiologi. Vanligen<br />
ger det vika med ökad träningsmängd <strong>och</strong> är ingen anledning till att avstå från fysisk<br />
träning (12).<br />
Slutkommentar<br />
Mag-tarmkanalen har trots avsaknad av ”atletiska” egenskaper en avgörande betydelse för<br />
hur en idrottslig <strong>aktivitet</strong> ska planeras <strong>och</strong> genomföras. Mag-tarmkanalens funktioner har<br />
under uppbyggningen betydelse för optimeringen av nutritionsstatus. Våra kunskaper om<br />
dessa förhållanden kan många gånger nyttjas vid optimering av nutritionsförhållanden vid<br />
sjukdom, exempelvis diabetes. <strong>Fysisk</strong> <strong>aktivitet</strong> har i rimlig omfattning en positiv effekt på<br />
många tillstånd i mag-tarmkanalen genom att bidra till en normalisering av fysisk kontroll.<br />
Vid extrem ansträngningsnivå kan dock negativa konsekvenser tillstöta såsom blödning<br />
<strong>och</strong> diarré, vilket innebär att gränsen för fysiologisk kontroll av mag-tarmkanalen har<br />
passerats.
fyss – mag-tarmkanalens sjukdomar 273<br />
Referenser<br />
1. Hultén L. Extrinsic nervous control of colonic motility and blood flow. An experimental<br />
study in the cat. Acta Physiol Scand Suppl 1969;335:1-116.<br />
2. Cordain L, Latin RW, Behnke JJ. The effects of an aerobic running program on bowel<br />
transit time. J Sports Med Phys Fitness 1986;26:101-4.<br />
3. Rehrer NJ, Meijer GA. Biomechanical vibration of the abdominal region during running<br />
and bicycling. J Sports Med Phys Fitness 1991;31:231-4.<br />
4. Porter AMW. Marathon running and the cecal slap syndrome. Br J Sports Med<br />
1982;16:178.<br />
5. Clausen JP. Effective physical training on cardiovascular adjustment to exercise in<br />
man. Physiol Rev 1977;57:779-815.<br />
6. Rehrer NJ, Beckers EJ, Brouns F, Saris WH, Ten Hoor F. Effects of electrolytes in carbohydrate<br />
beverages on gastric emptying and secretion. Med Sci Sports Exerc<br />
1993;25:42-51.<br />
7. Galbo H. Gastro-entero-pancreatic hormones. In: Galbo H, editor. Hormones and<br />
metabolic adaptation to exercise. New York: Thieme; 1983. p 59-61.<br />
8. Tachè Y. Nature and biological actions of gastrointestinal peptides: Current status. Clin<br />
Bi<strong>och</strong>em 1984;17:77-81.<br />
9. Brouns F. Etiology of gastrointestinal disturbances during endurance events. Scand J<br />
Med Sci Sports 1991;1:66-77.<br />
10. Peters HP, Zweers M, Backx FJ, Bol E, Hendriks ER, Mosterd WL, de Vries WR.<br />
Gastrointestinal symptoms during long-distance walking. Med Sci Sports Exerc<br />
1999;31:767-73.<br />
11. Dill JE. CNS and gut responses to stress: which comes first? Am J Gastroenterol<br />
1996;91:1292.<br />
12. Moses FM. The effect of exercise on the gastrointestinal tract. Sports Med 1990;9:159-<br />
72.<br />
13. van Nieuwenhoven MA, Brouns F, Brummer RJ. The effect of physical exercise on<br />
parameters of gastrointestinal function. Neurogastroenterol Motil 1999;11:431-9.<br />
14. Lipp RW, Schnedl WJ, Hammer HF, Kotanko P, Leb G, Krejs GJ. Effects of postprandial<br />
walking on delayed gastric emptying and intragastric meal distribution in longstanding<br />
diabetics. Am J Gastroenterol 2000;95:419-24.<br />
15. Neufer PD, Yooung AJ, Sawka MN. Gastric emptying during exercise: effects of heat<br />
stress and hypohydration. Eur J Appl Physiol 1989;58:433-9.<br />
16. Rehrer NJ. Aspects of dehydration and rehydration during exercise. In: Brouns F, editor.<br />
Advances in nutrition and top sport: Medicine and sport science. Basel: Karger;<br />
1991. p 128-46.<br />
17. Rehrer NJ, Beckers EJ, Brouns F, Saris WH, Ten Hoor F. Effects of electrolytes in carbohydrate<br />
beverages on gastric emptying and secretion. Med Sci Sports Exerc<br />
1993;25:42-51.<br />
18. Mellow MH, Simpson AG, Watt L, Schoolmeester L, Haye O. Esophageal acid perfusion<br />
in coronary artery disease. Gastroenterology 1983;85:306-12.
274 fyss – mag-tarmkanalens sjukdomar<br />
19. Schofield PM, Bennett DH, Whorwell PJ, Brooks NH, Bray CL, Ward C, Jones PE.<br />
Exertional gastro-oesophageal reflux: A mechanism for symptoms in patients with<br />
angina pectoris and normal coronary angiograms. Br Med J 1987;294:1459-61.<br />
20. Johnston P, O’Connor B, Lennon JR, Crowe J. A comparative evaluation of bicycled<br />
exercise testing versus endoscopy plus 24 hour oesophageal pH monitoring in the diagnosis<br />
of gastrooesophageal reflux. Gastroenterology 1987;92:A1457.<br />
21. O’Connor BJ, Johnston P, Lennon JR, Crowe J. The effect of exercise on postprandial<br />
acid reflux in oesophagitis and coronary artery disease. Gastroenterology<br />
1987;92:A1457.<br />
22. Moses FM. Gastrointestinal bleeding and the athlete. Am J Gastroenterol<br />
1993;88:1157-9.<br />
23. Granger DN, Richardson PD, Kvietys PR, Mortillaro NA. Intestinal blood flow.<br />
Gastroenterology 1980;78;837-63.<br />
24. McMahon LF Jr, Ryan MJ, Larson D, Fisher RL. Occult gastrointestinal blood loss in<br />
marathon runners. Ann Intern Med 1984;101:846-7.<br />
25. Buckman MT. Gastrointestinal bleeding in long-distance runners. Ann Intern Med<br />
1984;101:127-8.<br />
26. Cantwell JD. Gastrointestinal disorders in runners. JAMA 1981;246:1404-5.<br />
27. Fogoros RN. Runner’s trots. Gastrointestinal disturbances in runners. JAMA<br />
1908;243:1743-4.<br />
28. Cooper BT, Douglas SA, Firth LA, Hannagan JA, Chadwick VS. Erosive gastritis and<br />
gastrointestinal bleeding in a female runner. Prevention of the bleeding and healing of<br />
the gastritis with H2-receptor antagonists. Gastroenterology 1987;92:2019-23.<br />
29. Mainous MR, Block EF, Deitch EA. Nutritional support of the gut: how and why. New<br />
Horiz 1994;2:193-201.<br />
30. Mainous MR, Ertel W, Chaudry IH, Deitch EA. The gut: a cytokine-generating organ<br />
in systemic inflammation? Shock 1995;4:193-9.<br />
31. Camus G, deby-Dupont G, Duchateau J, Deby C, Pincemail J, Lamy M. Are similar<br />
inflammatory factors involved in strenuous exercise and sepsis? Int Care Med<br />
1994;20:602-10.<br />
32. Bosenberg AT, Brock-Utne LG, Gaffin SL, Wells MTB, Blake GTW. Strenous exercise<br />
causes systemic endotoxemia. J Appl Physiol 1988;65:106-8.<br />
33. Brock-Utne JG, Gaffin SL, Wells MT, Gathiram P, Sohar E, James MF, Morell DF,<br />
Norman RJ. Endotoxaemia in exhausted runners after long-distance race. S Afr Med J<br />
1988;73:533-6.<br />
34. Mestecky J, Russell MW, Elson CO. Intestinal IgA: novel views on its function in the<br />
defence of the largest mucosal surface. Gut 1999;44:2-5.<br />
35. Northoff H, Berg A. Immunologic mediators as parameters of the reaction to strenuous<br />
exercise. Int J Sports Med 1991;14:S9-15.<br />
36. Northoff H, Weinstock C, Berg A. The cytokine response to strenuous exercise. Int J<br />
Sports Med 1994,15:S167-71.<br />
37. Sprenger H, Jacobs C, Nain M, Gressner AM, Prinz H, Wesemann W, Gemsa D.
fyss – mag-tarmkanalens sjukdomar 275<br />
Enhanced release of cytokines, interleukin-2-receptors, and neopterin after long distance<br />
running. Clin Immunol Immunopathol 1992,63:188-95.<br />
38. Flegel WA, Baumstark MW, Weinstock C, Berg A, Northoff H. Prevention of endotoxin-induced<br />
monokine release by human low- and high-density lipoproteins and by<br />
apolipoprotein A-1. Infect Immun 1993;61:5140-6.<br />
39. Maier RV. Interactions of bacterial lipopolysaccharides with tissue macrophages and<br />
plasma lipoproteins. In: Maier RV, editor. Pathophysiological effects of endotoxins at<br />
the cellular level. New York: Alan R Liss; 1981. p 135-55
276 fyss – mag-tarmkanalens sjukdomar
fyss – multipel skleros 277<br />
26. Multipel skleros<br />
Författare<br />
Ulrika Einarsson, legitimerad sjukgymnast,<br />
Fysioterapin, MS-Centrum, Huddinge universitetssjukhus,<br />
Neurotec-institutionen, Karolinska Institutet, Stockholm<br />
Jan Hillert, professor, MS-Centrum, Huddinge universitetssjukhus,<br />
Neurotec-institutionen, Karolinska Institutet, Stockholm<br />
Sammanfattning<br />
Det är lika viktigt för personer med multipel skleros (MS), som för den friska befolkningen,<br />
att bibehålla muskel<strong>aktivitet</strong>, styrka <strong>och</strong> kondition. Dock är nedsatt fysisk prestationsförmåga<br />
vanligt hos personer med MS. Orsakerna är många. Personer med MS<br />
begränsar ofta sin fysiska <strong>aktivitet</strong> för att minimera sin upplevelse av trötthet <strong>och</strong> undvika<br />
förhöjd kroppstemperatur, inte sällan efter råd från hälso- <strong>och</strong> sjukvårdspersonal som<br />
bedömer att patientens energi bör sparas till <strong>aktivitet</strong>er i det dagliga livet. Begränsning av<br />
fysisk <strong>aktivitet</strong> leder dock lätt till ytterligare svaghet, trötthet <strong>och</strong> andra hälsorisker <strong>och</strong><br />
dessutom till sämre möjligheter att utöva fritidssysselsättningar.<br />
Dagliga <strong>aktivitet</strong>er, promenader <strong>och</strong> bassängträning med perioder av vila/återhämtning<br />
rekommenderas. Deltagande i fysisk <strong>aktivitet</strong> bör uppmuntras <strong>och</strong> kan utföras i hemmiljö,<br />
i anslutning till arbetsplats eller i träningslokal. En person med MS bör vara väl informerad<br />
om symtom som kan uppträda eller öka vid fysisk <strong>aktivitet</strong> såsom uttröttbarhet,<br />
pseudoskov vid värmeintolerans <strong>och</strong> spasticitet samt veta hur dessa ska hanteras i samband<br />
med fysisk <strong>aktivitet</strong>. Lämpliga träningsformer är träning i hemmiljö utformat av<br />
sjukgymnast samt träning på sjukgymnastikmottagning, exempelvis gångträning, ”land”-<br />
eller vattengymnastik. Träning bör ske i intervaller <strong>och</strong> i en sval miljö. En period av intensivare<br />
rehabilitering på rehabiliteringscenter har visat sig ge god effekt.<br />
Vid hög utomhustemperatur <strong>och</strong> i varma lokaler (exempelvis ”gym”) kan personer med<br />
MS som besväras av värmeintolerans duscha svalt före <strong>och</strong> efter träning. Försiktighet bör<br />
iakttas vid träning i samband med skov tills symtomen stabiliserats, vid infektioner såsom<br />
UVI <strong>och</strong> vid kortisonbehandling.
278 fyss – multipel skleros<br />
Definition<br />
Förekomst<br />
1 av 800 personer har MS, vilket innebär 11 000–12 000 personer i Sverige. Varje år<br />
insjuknar 5 av 100 000 svenskar i MS, det vill säga cirka 450 personer. De flesta insjuknar<br />
mellan 20 <strong>och</strong> 40 års ålder. MS är en kronisk, livslång sjukdom som har ett variabelt förlopp,<br />
men som oftast orsakar signifikanta funktionshinder.<br />
Orsak <strong>och</strong> riskfaktorer<br />
Orsaken till MS är oklar. Ärftliga faktorer spelar en viss roll, vilket innebär att exempelvis<br />
barn till MS-patienter har 2–4 procent risk att utveckla samma sjukdom. Sannolikt är<br />
också faktorer i omgivningen av vikt, men här är kunskapen mer osäker.<br />
Den förhärskande teorin är att MS orsakas av en autoimmun reaktion, det vill säga att<br />
immunsystemet felaktigt angriper ett ämne i centrala nervsystemets myelin, det fettrika<br />
isolerande hölje som underlättar fortledningen av nervimpulser. De celler som tillverkar<br />
myelinet, oligodendrocyter, skadas <strong>och</strong> minskar i antal. Nervsystemet har en viss förmåga<br />
till läkning, men redan i tidiga stadier av sjukdomen sker en viss bestående skada på såväl<br />
myelin som på nervtrådar.<br />
Symtom<br />
Symtomen vid MS varierar påtagligt mellan olika personer <strong>och</strong> från tid till annan. Under<br />
tidiga stadier uppträder symtom i form av så kallade skov, perioder av symtom orsakade av<br />
påverkan på centrala nervsystemet, exempelvis känselstörning, övergående synstörning<br />
på endera ögat (synnervsinflammation), yrsel, svaghet (pareser) eller påverkan på vattenkastning.<br />
Under senare stadier utvecklas ofta symtom mer gradvis <strong>och</strong> blir bestående,<br />
exempelvis tilltagande svaghet i benen med gång- <strong>och</strong> balansrubbning.<br />
En mindre andel av de drabbade får aldrig några avsevärda besvär av sin MS, men flertalet<br />
drabbas slutligen av olika grader av funktionshinder. Varannan person med MS<br />
behöver efter 15 år gånghjälpmedel för att gå 100 meter <strong>och</strong> efter 25 år är varannan rullstolsburen.<br />
Efter 30 år behöver minst var tredje person hjälp för att ta sig ur sängen. MS<br />
förkortar i medeltal livslängden med 5–10 år.<br />
Diagnostik<br />
Diagnosen baseras på att minst två typiska symtom, tydande på påverkan av olika delar av<br />
centrala nervsystemet, uppträder skilda åt i tid. Därtill kan undersökning av hjärnan med<br />
magnetkamera <strong>och</strong> analys av ryggmärgsvätskan vara till stor hjälp att med säkerhet fastställa<br />
diagnosen, främst tidigt i förloppet innan symtombilden blivit helt entydig.
fyss – multipel skleros 279<br />
Behandling<br />
Sedan mitten av 1990-talet finns tillgång till så kallade förloppsmodifierande behandling,<br />
först interferon-beta <strong>och</strong> på senare tid även glatirameracetat. Dessa medel minskar antalet<br />
skov <strong>och</strong> skovens svårighetsgrad <strong>och</strong> sett över en period av några år bromsas även utvecklingen<br />
av kvarstående symtom. Effekten är dock inte fullständig <strong>och</strong> det är okänt i vilken<br />
mån den långsiktiga symtomutvecklingen påverkas. Härutöver finns allt bättre möjligheter<br />
att på medicinsk väg lindra olika symtom, såsom stelhet, smärta, depression, trötthet<br />
<strong>och</strong> vattenkastningsbesvär. Återkommande rehabiliteringsperioder med träning <strong>och</strong><br />
kartläggning av hjälpbehov innebär också att funktionshinder kan reduceras.<br />
Effekter av fysisk <strong>aktivitet</strong><br />
Sjukdomen medför ofta ökad uttröttbarhet <strong>och</strong> värmeintolerans, det vill säga försämring<br />
av symtom om kroppstemperaturen ökar. Även personer med ringa eller måttliga neurologiska<br />
bortfall kan allvarligt begränsas i sin livsföring av intensiv trötthet eller värk.<br />
För personer med MS är det minst lika viktigt som för den friska befolkningen att<br />
bibehålla muskel<strong>aktivitet</strong>, styrka <strong>och</strong> kondition (1). Under de senaste åren har vetenskapliga<br />
publikationer av rehabiliterings- (2–10) <strong>och</strong> träningsstudier (11–20) påvisat nyttan<br />
med fysisk <strong>aktivitet</strong>, men fortfarande är den evidensbaserade kunskapen begränsad om<br />
vilken träningsnivå som ska användas för att förbättra styrka <strong>och</strong> kondition (11, 12). Vid<br />
jämförelse har personer med MS lägre fysisk <strong>aktivitet</strong> än friska personer <strong>och</strong> personer med<br />
andra sjukdomar (21, 22) <strong>och</strong> även vid jämförelse med stillasittande friska är den fysiska<br />
<strong>aktivitet</strong>en lägre (23). En lägre fysisk <strong>aktivitet</strong> kan ge minskad muskelmassa, svaghet <strong>och</strong><br />
nedsatt ork som inte direkt är orsakat av sjukdomen MS, utan är en sekundär effekt av<br />
in<strong>aktivitet</strong>. Minskad fysisk <strong>aktivitet</strong> leder i sin tur till minskad social interaktion, begränsade<br />
fritids<strong>aktivitet</strong>er <strong>och</strong> nedstämdhet, vilket i sin tur påverkar livskvaliteten.<br />
<strong>Fysisk</strong> <strong>aktivitet</strong> vid MS – särskilda aspekter<br />
Graden av fysisk <strong>aktivitet</strong> bör anpassas efter det aktuella tillståndet. Särskild hänsyn<br />
behöver tas till de personer som besväras av uttröttbarhet eller värmeintolerans. Vid<br />
pågående skov leder ansträngning lätt till ökade symtom <strong>och</strong> bör i så fall begränsas eller<br />
undvikas.<br />
Av alla med MS upplever 87 procent en besvärande trötthet som är typisk för MS <strong>och</strong><br />
ofta kallas fatigue efter sin engelska benämning (24). Patienter berättar ofta om uttalad<br />
uttröttbarhet, muskulär uttröttbarhet <strong>och</strong> behov av lång återhämtningsperiod efter måttligt<br />
muskulärt arbete. Den ökade muskulära uttröttbarheten är inte korrelerad till muskulär<br />
svaghet (25), men efter en stunds ansträngning påverkas även kraften (”nerve fiber<br />
fatigue”). Tröttheten påverkar <strong>aktivitet</strong>er i dagligt liv <strong>och</strong> livskvalitet. Personer med MS<br />
behöver därför råd kring hur tröttheten ska hanteras, då den annars lätt leder till in<strong>aktivitet</strong><br />
<strong>och</strong> ytterligare trötthet. Initialt kan personer med MS behöva hjälp med att reda ut vad som
280 fyss – multipel skleros<br />
är MS-trötthet <strong>och</strong> vad som är trötthet som går att påverka på annat sätt (26, 27). Vid denna<br />
genomgång kan tröttheten vid MS förslagsvis delas in i nedanstående 6 typer:<br />
1. Normal muskulär trötthet uppkommer efter utfört kroppsarbete/muskulärt arbete <strong>och</strong><br />
uppkommer ofta snabbare hos personer med MS. Personer med MS har ofta större<br />
energiförbrukning vid normala <strong>aktivitet</strong>er, exempelvis vid gång, än friska (28, 29). Det<br />
är viktigt att finna en balans mellan fysisk aktivet <strong>och</strong> återhämtning/vila <strong>och</strong> vardags<strong>aktivitet</strong>er.<br />
2. Kompensatorisk trötthet. Vid MS får starka muskler ofta utföra extra fysiskt arbete för<br />
att kompensera de svagare. Detta muskulära extraarbete kan ge överansträngning <strong>och</strong><br />
trötthet. Ett exempel kan vara när armmuskler får utföra tyngre arbete än hos friska om<br />
de används för att rulla en rullstol eller att stödja kroppen vid gång med kryckkäppar<br />
eller rollator.<br />
3. Trötthet på grund av nedstämdhet/depression. Att tappa orken, lust <strong>och</strong> motivation kan<br />
vara påtagligt vid nedstämdhet. Dessa känslor adderas till de andra delarna av tröttheten<br />
<strong>och</strong> den fysiska <strong>aktivitet</strong>en minskas då lätt, vilket i sin tur gör tröttheten ännu<br />
mera påtaglig (30, 31).<br />
4. Kardiovaskulär trötthet. Nedsatt kardiovaskulär funktion på grund av in<strong>aktivitet</strong> ger<br />
trötthet/nedsatt uthållighet. Simning, bassängträning, cykling, motionscykling <strong>och</strong><br />
promenader kan öka uthålligheten <strong>och</strong> minska tröttheten.<br />
5. MS-typisk muskulär uttröttbarhet (32, 33). Personer med MS behöver längre återhämtning<br />
efter ansträngning (33). Det viktigaste förhållningssättet är att lära känna sina<br />
gränser. <strong>Fysisk</strong> <strong>aktivitet</strong> ska bedrivas så att personen i fråga inte blir utmattad, submaximal<br />
träning är lämplig. Personer med MS måste tillåta sig korta pauser för att hämta ny<br />
kraft. Det kan ibland vara nödvändigt med en vilopaus mitt på dagen.<br />
6. Allmän trötthet med eller utan sömnighet. Personer med MS har ofta ett ökat sömnbehov<br />
<strong>och</strong> kan vara intensivt trötta trots god nattsömn. Ofta beskrivs också en generell<br />
upplevelse av mental <strong>och</strong> kroppslig trötthet som är skild från sömnighet.<br />
Det är uppenbart att de olika typerna av trötthet kräver olika typer av behandling. En<br />
utbredd uppfattning är dock att anpassad fysisk träning (”graded exercise”) ofta kan<br />
minska MS-fatigue.<br />
Känslighet för värme är vanligt vid MS. En kroppstemperaturökning på endast 0,1°C<br />
minskar nervledningshastigheten, vilket blir påtagligt vid de delar av nervtråden där<br />
myelinet är skadat. Tidigare symtom eller nuvarande symtom förstärks tillfälligt tills kroppen<br />
återfår normal kroppstemperatur.<br />
Oförmåga att tåla fysisk <strong>aktivitet</strong> <strong>och</strong> ökad funktionssvikt sekundärt till höjning av<br />
kroppstemperaturen förekommer ofta (34–36) varför kylbehandling i form av sval dusch<br />
eller kylväst kan vara en förutsättning för genomförande av fysisk <strong>aktivitet</strong> (37–43).<br />
Luftkonditionering, sval lokal <strong>och</strong> keps (vid solsken) kan också underlätta.<br />
I dag finns begränsad kunskap om träning av kondition <strong>och</strong> styrka hos MS-patienter<br />
med lätta till måttliga symtom (11, 12). Den kliniska erfarenheten är dock att många personer<br />
med lindrig MS kan motionera i samma utsträckning som friska personer <strong>och</strong> mår<br />
bra såväl av muskelträning som av konditionsträning.
fyss – multipel skleros 281<br />
Många personer med MS lever med oro för att träning kan förvärra sjukdomen <strong>och</strong><br />
påståenden om ett sådant samband har publicerats i böcker som vänder sig till personer<br />
med MS. Sådana argument har också framförts av utövare av alternativmedicin, trots att<br />
vetenskapligt stöd saknas för denna hypotes. Det är därför av stor vikt att personer med MS<br />
får lära sig hur de kan hantera symtom som uppkommer i samband med fysisk <strong>aktivitet</strong> för<br />
att våga ägna sig åt träning (44, 45).<br />
<strong>Fysisk</strong> <strong>aktivitet</strong>/sjukgymnastik ska inte utföras i samband med kortisonbehandling,<br />
dock kan oftast träning ske under skov för att minimera minskning av kondition <strong>och</strong> styrka.<br />
Under skovets initiala fas tills platå uppnåtts rekommenderas rörlighetsuttag. Träningsprogrammet<br />
behöver ofta modifieras i samband med skov <strong>och</strong> eventuellt behövs hjälpmedel.<br />
Personer med MS kan behöva uppmuntras att påbörja fysisk <strong>aktivitet</strong> efter skov då<br />
de behöver starta träningen från en lägre nivå än före skovet. Ett nytt skov leder dessutom<br />
ofta till ett visst mått av nedstämdhet vilket gör stöd utifrån viktigt.<br />
Akuta effekter<br />
Fyra veckors ergometercykling ökade syreupptagningsförmågan med 13 procent, totala<br />
arbetsförmågan med 11 procent <strong>och</strong> även den fysiska <strong>aktivitet</strong>snivån hos de personer som<br />
tränade (18). Tio veckors uthållighetsträning med ergometercykling visade att syreupptagningsförmåga<br />
<strong>och</strong> styrka förbättrades, uttröttbarheten minskade <strong>och</strong> livskvaliteten ökade<br />
(11). Dessutom har en studie visat att uthållighetsträning i 4–6 veckor minskade uttröttbarheten<br />
<strong>och</strong> ökade välbefinnandet hos personer med MS (12). Bassängträning kan öka<br />
muskelstyrka <strong>och</strong> uthållighet hos personer med MS (14). Simning har visat sig förbättra<br />
kondition <strong>och</strong> muskelstyrka. Två månaders gångträning minskade <strong>aktivitet</strong>sbegränsningar<br />
<strong>och</strong> handikapp (16). Vid en litteraturgenomgång av de senaste träningsstudierna visar flera<br />
studier positiva tendenser beträffande reduktion av <strong>aktivitet</strong>sbegränsningar på kort sikt.<br />
Flera studier av rehabilitering har påvisat effekter vad gäller <strong>aktivitet</strong>sbegränsningar <strong>och</strong><br />
handikapp, exempelvis har ett 6-veckors rehabiliteringsprogram visat sig ge positiv effekt<br />
(7, 8).<br />
Långtidseffekter<br />
Träning i bassäng ökade livskvaliteten <strong>och</strong> personer med MS klarade dagliga <strong>aktivitet</strong>er i<br />
hemmet bättre. Förbättringen efter 6 veckors rehabilitering vad gäller <strong>aktivitet</strong>sbegränsningar<br />
<strong>och</strong> handikapp bibehölls i 6 månader <strong>och</strong> den hälsorelaterade livskvaliteten förbättrades<br />
i nästan ett år (8). En annan studie visade liknande effekter som kvarstod i 4 månader<br />
(13).<br />
Vid jämförelse mellan en aktiv <strong>och</strong> en inaktiv grupp av kvinnor med MS påvisades<br />
minskad risk för hjärtinfarkt i gruppen med aktiva kvinnor (46). En ökad risk för osteoporos<br />
bland kvinnor med MS kan möjligen minskas med ökad <strong>aktivitet</strong> (47).<br />
<strong>Fysisk</strong> <strong>aktivitet</strong> kan inte minska risken för ett skov eller hindra sjukdomens utveckling.<br />
<strong>Fysisk</strong> <strong>aktivitet</strong> som utförs med hänsyn till trötthetsproblematik <strong>och</strong> värmekänslighet<br />
hjälper till att stärka de funktioner <strong>och</strong> kroppsdelar som är opåverkade av MS eller endast
282 fyss – multipel skleros<br />
delvis påverkade. Om fysisk <strong>aktivitet</strong> undviks leder det till försämrad ork/kondition,<br />
motivation <strong>och</strong> rörlighet vilket i sin tur leder till minskad muskelstyrka. En viktuppgång<br />
orsakad av in<strong>aktivitet</strong> kan försämra förmågan till förflyttning <strong>och</strong> leda till minskat<br />
oberoende.<br />
Indikationer<br />
Prevention<br />
Få beskrivningar finns för närvarande kring prevention för personer med MS. Troligen kan<br />
fysisk <strong>aktivitet</strong> som för den friska befolkningen:<br />
1. Förebygga problem såsom svaghet <strong>och</strong> nedsatt uthållighet beroende på in<strong>aktivitet</strong>.<br />
2. Hjälpa till att förbättra allmäntillstånd <strong>och</strong> kondition (hjärta/lungor).<br />
3. Hjälpa till att behålla hälsa <strong>och</strong> förbättra motståndskraft.<br />
4. Stimulera motivation.<br />
Ökad fysisk <strong>aktivitet</strong> för personer med MS, som i dag har lägre fysisk <strong>aktivitet</strong> än genomsnittet,<br />
kan troligen också minska risken för hjärt-kärlsjukdomar <strong>och</strong> depression. Kvinnor<br />
med MS har i dag en hög risk att drabbas av osteoporos, vilket i sin tur ökar risken för frakturer.<br />
<strong>Fysisk</strong> <strong>aktivitet</strong> bidrar till att minska denna risk.<br />
Ordination<br />
Typ av <strong>aktivitet</strong><br />
Petjan <strong>och</strong> White har utvecklat en modell i form av träningspyramider för hur fysisk<br />
<strong>aktivitet</strong> kan rekommenderas vid MS (48).<br />
Muskulär styrka <strong>och</strong> uthållighet<br />
<strong>Fysisk</strong> <strong>aktivitet</strong><br />
Inga funktions- Anpassat styrketräningsprogram Strukturerat konditionsträningsprogram<br />
bortfall, inga besvär • Stora muskelgrupper kan belastas Personer utan funktionsbortfall kan<br />
av fatigue <strong>och</strong>/eller I slutet av tredje setet ska personen träna som en frisk person, eventuellt<br />
värmekänslighet inte vara helt utmattad. med nedkylning före träning.<br />
• Målet är att den förbättrade styrkan<br />
ska ge bättre balans, <strong>och</strong> leda till att<br />
rörelser som annars undviks kan utföras.<br />
Inga funktions- Specifik styrketräning Aktiv rekreation<br />
bortfall, men besvär • Program med hänsyn till styrka, • Regelbunden lågintensiv träning<br />
av fatigue <strong>och</strong>/eller trötthet, motivation <strong>och</strong> grad av träning under 30 min per dag, exempelvärmekänslighet<br />
handikapp för styrketräning. vis promenad, cykling, trädgårdsarbete.<br />
• Program utformas för balans <strong>och</strong> • Konditionsträning 3 ggr/vecka,<br />
koordinationsträning <strong>och</strong> kompletterar 65% av VO 2<br />
-max under 20–30 minuter.<br />
ovanstående.<br />
• Viktavlastad träning, exemeplvis<br />
• Kan programmet anpassas för hemmiljö? cykling, bassängträning med mera.<br />
• Bassängträning.
fyss – multipel skleros 283<br />
Lätta till måttliga Aktiva <strong>och</strong> aktivt avlastande rörelser ”Built-in inefficiencies”<br />
funktionsbortfall • I svag muskulatur kan aktiv <strong>och</strong> aktivt • På denna nivå är personer aktiva men<br />
avlastad muskelträning utföras.<br />
balanserar alla <strong>aktivitet</strong>er vad gäller<br />
• Övningarna stegras genom att den egna energikostnad, vilket kan förekomma<br />
kroppen används som belastning med omedvetet.<br />
mål att förbättra ADL.<br />
• Träning kan innebära att med-<br />
• Det finns inga studier publicerade med vetandegöra personer om denna<br />
klara riktlinjer om frekvens, belastning kompensationsmekanism.<br />
med mera.<br />
Svåra Passivt rörelseomfång Aktiviteter i det dagliga livet<br />
funktionsbortfall • Passivt uttag av rörlighet för att förebygga • För personer med stora funktionskontrakturer<br />
<strong>och</strong> bibehålla rörlighet. funktionsbortfall är utförande av<br />
• Passivt uttag av rörlighet utförs framför personlig ADL tillräcklig träning.<br />
allt i höftextension, knäflektion, höft- • Dessa personer har ofta hjälp av<br />
abduktion samt dorsalextension i fotled. assistenter eller anhöriga som<br />
exempelvis handlar, tvättar med mera.<br />
Utökning av träning skulle kunna vara<br />
deltagande i instrumentell ADL.<br />
Källa: Petjan <strong>och</strong> White 1999<br />
Personer med MS upplever sig oftast ha för lite kunskap om hur de kan utföra fysisk<br />
<strong>aktivitet</strong> på ett tryggt <strong>och</strong> säkert sätt (22), varför en allmän ordination om träning inte är att<br />
rekommendera. En individuell planering baserad på symtom <strong>och</strong> effekt av fysisk <strong>aktivitet</strong><br />
är därför att föredra.<br />
Den fysiska prestationsförmågan hos personer med MS är ofta nedsatt <strong>och</strong> det är av<br />
stort värde både fysiskt <strong>och</strong> psykiskt för alla att bedriva någon form av träning. <strong>Fysisk</strong> träning<br />
bör vara allsidig, det vill säga omfatta aerob träning (konditionsträning), styrketräning<br />
(uthållighetsstyrka) <strong>och</strong> rörlighetsträning. Träningen ska starta med uppvärmning <strong>och</strong><br />
avslutas med nedvarvning <strong>och</strong> stretching.<br />
Dagliga <strong>aktivitet</strong>er, promenader <strong>och</strong> bassängträning med perioder av vila/återhämtning<br />
rekommenderas. Deltagande i fysisk <strong>aktivitet</strong> bör uppmuntras <strong>och</strong> kan utföras i hemmiljö,<br />
i anslutning till arbetsplats eller i träningslokal. Träning i hemmiljö anpassat till patienternas<br />
status, ska alltid övervägas eftersom personer med MS då slipper tröttas av resa.<br />
Uppföljning är alltid viktig, men särskilt vid träning i hemmiljö. En person med MS bör<br />
vara välinformerad om de MS-relaterade symtom som kan bli uppenbara vid fysisk<br />
<strong>aktivitet</strong> såsom uttröttbarhet, pseudoskov vid värmeintolerans <strong>och</strong> spasticitet <strong>och</strong> veta hur<br />
dessa ska hanteras i samband med fysisk <strong>aktivitet</strong>. Lämpliga träningsformer är utförande<br />
av träningsprogram i hemmiljö utformat av sjukgymnast, gångträning, ”land-” eller<br />
vattengymnastik. Träning bör ske i intervaller i en sval miljö. En period av intensivare<br />
rehabilitering på exempelvis rehabiliteringscenter har visat sig ge god effekt.<br />
Särskilda beaktanden<br />
Försiktighet med träning bör ske i samband med skov, vid uttalad värmeintolerans eller vid<br />
kortisonbehandling. MS-typisk uttröttbarhet kan begränsa träningsförmågan trots<br />
bibehållen god styrka. (Se även ovan.)
284 fyss – multipel skleros<br />
Funktionstester/behov av hälsokontroll<br />
Ett funktionstest bör alltid föregå fysisk träning för att kunna bestämma adekvat individuell<br />
träningsnivå. Vidare bör en träningsperiod avslutas med att samma test utförs för att<br />
utvärdera effekten av träningsprogrammet <strong>och</strong> för fortsatt ordination.<br />
Nedan följer ett urval av utvärderingsinstrument <strong>och</strong> användningsområden:<br />
Motorisk bedömning<br />
Kan göras med The amended motor club assessment (AMCA) (44), The Rivermead mobility<br />
index (49, 50) eller med Birgitta Lindmarks Motoriska bedömning av aktiva rörelser i<br />
övre extremiteten, aktiva rörelser i nedre extremiteten, hastighetstest i arm <strong>och</strong> ben, förflyttningsförmåga<br />
<strong>och</strong> balans (51).<br />
Gång<br />
Utvärderas med 25 foot (52), Gång 10 meter (54), Physiological cost index, PCI (54, 55)<br />
eller med 6-minuters gångtest (56, 57).<br />
Hälsorelaterad livskvalitet<br />
Kan mätas med SIP (58), SF-36 (69, 60), eller The multiple sclerosis Impact Scale-29 (61)<br />
The multiple sclerosis Quality of life (MSQOL)-54 (62).<br />
Depression<br />
Utvärderas med exempelvis Beck Depression Index (63).<br />
Fatigue<br />
Mäts med Fatigue Svererity Scale (64), Fatigue Impact Scale (65) eller Fatigue Descriptive<br />
Scale (66).<br />
Handikapp<br />
Utvärderas med The Guy’s Neurological Disability Scale (67).<br />
Sociala <strong>aktivitet</strong>er<br />
Utvärderas med Frenchay sociala <strong>aktivitet</strong>s index (68).<br />
Interaktioner med läkemedelsbehandling<br />
Kortisonbehandling ges ibland kortvarigt för att förkorta skov. Kortison kan medföra ökad<br />
risk för skador på skelett, muskler <strong>och</strong> muskelfästen.<br />
I samband med behandling med interferon-beta uppträder ibland lätt förhöjning av<br />
kroppstemperaturen som biverkan. Detta kan accentuera en eventuell värmeintolerans <strong>och</strong><br />
begränsa möjligheten till träning. Denna biverkan vid behandling med interferon-beta är<br />
dock oftast övergående.
fyss – multipel skleros 285<br />
Kontraindikationer<br />
Träning till total utmattning är inte lämpligt, submaximal träning med vila är att föredra.<br />
Försiktighet bör iakttas vid träning i samband med skov tills symtomen stabiliserats, vid<br />
infektioner såsom UVI <strong>och</strong> vid kortisonbehandling.<br />
Risker<br />
Symtom som uppträder vid träning till följd av värmeintolerans kan i sällsynta fall bli<br />
bestående eller gå över endast på längre sikt. Därför bör träning vid uttalad värmeintolerans<br />
ske med viss försiktighet.
286 fyss – multipel skleros<br />
Referenser<br />
1. Senior K. Inpatient rehabilitation helps patients with multiple sclerosis. Lancet<br />
1999;353:301.<br />
2. Wickström Anne. Rusta-rapporten. Tidig rehabilitering för personer med multipel<br />
skleros inom rehabilitativ neurologi. Umeå, mars; 1997.<br />
3. Schapiro RT. The rehabilitation of multiple sclerosis. J Neurol Rehabil 1990;4:215-7.<br />
4. La Rocca NG, Kalb RC. Efficacy of rehabilitation in multiple sclerosis. J Neurol<br />
Rehabil 1992;6:147-55.<br />
5. Kidd D, Howard RS, Losseff NJ, Thompsson AJ. The benefit of inpatient neurorehabilitation<br />
in multiple sclerosis. Clin Rehabil 1995;9:198-203.<br />
6. Aisen ML, Sevilla D, Fox N. Inpatient rehabilitation for multiple sclerosis. J Neurol<br />
Rehabil 1996;10:43-6.<br />
7. Freeman JA, Langdon DW, Hobart JC, Thompsson AJ. The impact of inpatient rehabilitation<br />
on progressive multiple sclerosis. Ann Neurol 1997;42:236-44.<br />
8. Freeman JA, Langdon DW, Hobart JC, Thompsson AJ. Inpatient rehabilitation in multiple<br />
sclerosis: do the benefits carry over into the community? Neurology 1999;52:50-6.<br />
9. Kraft GH. Rehabilitation still the only way to improve function in multiple sclerosis.<br />
Lancet 1999;354:2016.<br />
10. Di Fabio RP, Choi T, Soderberg J, Hansen CR. Health-related quality of life for patients with<br />
progressive multiple sclerosis: Influence of rehabilitation. Phys Ther 1997;77:1704-16.<br />
11. Petjan JH, Gappmaier E, White AT, Spencer MK, Mino L, Hicks RW. Impact of aerobic<br />
training on fitness and quality of life in multiple sclerosis. Ann Neurol 1996;39:432-<br />
41.<br />
12. Svensson B, Gerdle B, Elert J. Endurance training in patients with multiple sclerosis:<br />
five case studies. Phys Ther 1994;74:1017-26.<br />
13. Solari A, Fillippini G, Gasco P, Colla L, Salmaggi A, La Mantia L, Farinotti M, Eoli M,<br />
Mendozzi L. Physical rehabilitation has a positive effect on disability in multiple sclerosis<br />
patients. Neurology 1999;52:57-62.<br />
14. Gehlsen GM, Gisby SA, Winant D. Effects of an aquatic fitness program on the muscular<br />
strength and endurance of patients with multiple sclerosis. Phys Ther 1984;64:653-7.<br />
15. Wiles CM, Newcombe RG, Fuller KJ, Shaw J, Furnival-Doran J, Pickersgill TP,<br />
Morgan A. Controlled randomised crossover trial of the effects of physiotherapy on<br />
mobility in chronic multiple sclerosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001;70:174-9.<br />
16. Lord SE, Wade DT, Halligan PW. A comparison of two physiotherapy treatment<br />
approaches to improve walking in multiple sclerosis: A pilot randomized controlled<br />
study. Clin Rehabil 1998;12:477-86.<br />
17. Ponichtera-Mulcare JA. Exercise and multiple sclerosis. Med Sci Sports Exer<br />
1993;25:451-65.<br />
18. Mostert S, Kesselring J. Effecys of a short-term exercise training program on aerobic<br />
fitness, fatigue, health perception and activity level of subjects with multiple sclerosis.<br />
Multiple Sclerosis 2002;8:161-8.
fyss – multipel skleros 287<br />
19. Di Fabio RP, Soderberg J, Choi T, Hansen CR, Schapiro RT. Extended outpatient rehabilitation:<br />
Its influence on symptom frequency, fatigue and functional status for persons<br />
with progressive multiple sclerosis. Arch Phys Med Rehabil 1998;79:141-6.<br />
20. Ponichtera-Mulcare JA, Mathews T, Glaser RM, Cupta SC. Maximal aerobic exercise<br />
of individuals with multiple sclerosis using three modes of ergometry. Clin Kinesiol<br />
1995;49:4-13.<br />
21. Stuifbergen AK. Physical activity and perceived health status in persons with multiple<br />
sclerosis. J Neurosci Nurs 1997;29:238-43.<br />
22. Stuifbergen AK. Roberts GJ. Health promotion practices of women with multiple sclerosis.<br />
Arch Phys Med Rehabil 1997;78:S3-9.<br />
23. Ng AV, Kent-Braun J. Quantification of lower physical activity in persons with multiple<br />
sclerosis. Med Sci Sports Exer 1997;29:517-23.<br />
24. Krupp LB, Alvarez LA, LaRocca NG, Sceinberg LC. Fatigue in multiple sclerosis.<br />
Arch Neurol 1988;45:435-7.<br />
25. Schwid SR, Thornton CA, Pandya S, Manzur KL, Sanjak M, Petrie MD, McDermott<br />
MP, Goodman AD. Quantitative assessment of motor fatigue and strength in MS.<br />
Neurology 1999;53:743-50.<br />
26. Mathiowetz V, Matuska KM, Murphy ME. Efficacy of an energy conservation course<br />
for persons with multiple sclerosis. Arch Phys Med Rehabil 2001;82:449-56.<br />
27. Multiple Sclerosis Clinical Practice Guideline. Fatigue and multiple sclerosis:<br />
Evidence-based management strategies for fatigue in multiple sclerosis. Washington,<br />
DC: Paralyzed Veterans Association; 1999. Available at http://www.pva.org/NEWPV-<br />
ASITE/publications/pubs/mscpg.htm (accessed 25 March 2003).<br />
28. Olgati R, Burgander JM, Mumenthaler M. Increased energy cost of walking in multiple<br />
sclerosis: effect of spasticity, ataxia and weakness. Arch Phys Med Rehabil<br />
1988;69:846-849.<br />
29. Zetterberg L. Lindmark B. Energikostnad vid gång. En jämförande studie av personer<br />
med <strong>och</strong> utan multipel skleros. Nordisk Fysioterapi 2000;4:21-8.<br />
30. Whitlock FA, Suskind MM. Depression as a major symptom of multiple sclerosis. J<br />
Neurol Neurosurg Psychiatry 1980;43:861-5.<br />
31. Bakshi R, Shaikh ZA, Miltich RS, Czarnecki D, Dm<strong>och</strong>owski J, Henschel K,<br />
Janardhan V, Dubey N, Kinkel PR. Fatigue in multiple sclerosis and its relationship to<br />
depression and neurologic disability. Multiple Sclerosis 2000;6:181-5.<br />
32. Iriate J. Correlation between symptom fatigue and muscular fatigue in multiple sclerosis.<br />
Eur J Neurol 1998;5:579-85.<br />
33. Sharma KR, Kent-Braun J, Mynhier MA, Weiner MW, Miller RG. Evidence of an<br />
abnormal intramuscular component of fatigue in multiple sclerosis. Muscle Nerve.<br />
1995;18:1403-11.<br />
34. Bajada S, Mastaglia FL, Black JL, Collins DWK. Effects of induced hyperthermia on<br />
visual evoked and saccade parameters in normal subjects and multiple sclerosis<br />
patients. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1980;43:849-52.<br />
35. Namerow NS. Temperature effect on critical flicker fusion in multiple sclerosis. Arch<br />
Neurol 1971;25:269-75.
288 fyss – multipel skleros<br />
36. Davies FA, Michael JA, Tomaszewski JS. Fluctuation of motor functions in multiple<br />
sclerosis. Dis Nerv Syst 1973;34:33-6.<br />
37. van Diemen HA, van Dongen MM, Dammers JW, Polman CH. Increased visual<br />
impairments after exercise (Uhthoff’s phenomenon) in multiple sclerosis: Therapeutic<br />
possibilities. Eur Neurol 1992;32:231-4.<br />
38. Capello E, Gardella M, Leandri M, Abbruzzese G, Minatel C, Tartaglione A, Battaglia<br />
M, Mancardi GL. Lowering body temperature with a cooling suit as symptomatic treatment<br />
for thermosensitive multiple sclerosis patients. Ital J Neurol Sci 1995;16:533-9.<br />
39. Kinnman J, Andersson U, Kinnman Y, Wetterqvist L. Temporary improvement of motor<br />
function with multiple sclerosis after treatment with a cooling suit. J Neuro Rehab<br />
1997;11:109-14.<br />
40. Kinnman J, Andersson T, Andersson G. Effect of cooling suit treatment in patients with<br />
multiple sclerosis evaluated by evoked potentials. Scand J Rehab Med 2000;32:16-9 .<br />
41. Kinnman J, Andersson U, Wetterqvist L, Kinnman Y, Andersson U. Cooling suit for<br />
multiple sclerosis: functional improvement in daily living? Scand J Rehab Med<br />
2000;32:20-4.<br />
42. Flensner G, Lindencrona C. The cooling-suit: A study of ten multiple sclerosis patient’s<br />
experiences in daily life. J Adv Nurs 1999;30:775.<br />
43. Flensner G, Lindencrona C. The cooling-suit: case studies of its influence on fatigue<br />
among eight individuals with multiple sclerosis. J Adv Nurs 2002;37:541-50.<br />
44. de Souza LH, Ashburn A. Assessment of motor function in people with multiple sclerosis.<br />
Physiother Res Int 1996;1:98-111.<br />
45. Thompson AJ. Symptomatic management and rehabilitation in multiple sclerosis. J<br />
Neurol Neurosurg Psychiatry 2001;71(Suppl II):ii22-7.<br />
46. Slawta JN, McCubbin JA, Wilcox AR, Fox SD, Nalle DJ, Andersson G. Coronary heart<br />
disease risk between active and inactive women with multiple sclerosis. Med Sci<br />
Sports Exerc 2002;34:905-12.<br />
47. Herndon RM, Mohandas N. Osteoporosis in multiple sclerosis: a frequent, serious and<br />
under-recognized problem. Int Journal of MS Care 2000;2:5-12.<br />
48. Petjan JH, White AT. Recommendations for physical activity in patients with multiple<br />
sclerosis. Sports Med 1999;27:179-91.<br />
49. Collen FM, Wade DT, Robb GF, Bradshaw CM. The Rivermead mobility index. A further<br />
development of the Rivermead motor assessment. Int Disabil Studies 1991;13:50-4.<br />
50. Vaney C, Blaurock H, Gattlen PT, Meisels C. Assessing mobility inmultiple sclerosis<br />
using the Rivermead mobility index and gait speed. Clin Rehabil 1996;10:216-26.<br />
51. Lindmark B, Hamrin E. Evaluation of functional capacity after stroke as a basis for<br />
active intervention. Presentation of a modified chart for motor capacity assessment and<br />
its reliability. Scand J Rehabil Med 1988;20:103-9.<br />
52. Rudick R, Antel J, Confavreux C, et al. Recommendations from the National Multiple<br />
Sclerosis Society clinical outcomes assessment task force. Ann Neurol 1997;42:379-82.<br />
53. Wade DT, Wood VA, Heller A, Maggs J, Langton Hewer R. Walking after stroke.<br />
Measurement and recovery over the first 3 months. Scand J Rehabil Med 1987;19:25-30.
fyss – multipel skleros 289<br />
54. McGregor J. The objective measurement of physical performance with long term<br />
ambulatory physiological surveillance equipment. Proceedings of 3rd International<br />
Symposium on Ambulatory Monitoring. Harrow; 1979.<br />
55. Bailey MJ, Ratcliff CM. Reliability of physiological cost index. Measurements in<br />
walking normal subjects using steady-state, non steady-state and post exercise heart<br />
rate recording. Physiotherapy 1995;81:618-23.<br />
56. Guyatt G, Sullivan M, Thompson P, Fallen E, Pugsley S, Taylor D, Berman L. The 6-<br />
minute walk: a new measure of exercise capacity in patients with chronic heart failure.<br />
Can Med Assoc J 1985;32:919-23.<br />
57. Guyatt G. Use of the six-minute walk test as an outcome measure in clinical trials in<br />
chronic heart failure. Heart Failure 1987;21:211-17.<br />
58. Bergner M, Bobbit RA, Carter WB, Gilson BS. The Sickness Impact Profile: development<br />
and final revision of a health status measure. Med Care 1981;19:787-805.<br />
59. Ware JE, Sherbourne CD. The MOS 36-Item short form healthy survey (SF-36) I.<br />
Conceptual framework and item selection. Med Care 1992;30:473-83.<br />
60. Mchorney CA, Ware JE, Lu JFR, et al. The MOS 36-Item short form healty survey<br />
(SF-36) II. Psychometric and clinical tests of validity in measuring physical and mental<br />
health constructs. Med Care 1993;31:247-63.<br />
61. Hobart J, Lamping D, Fitzpatrick R, Riazi A, Thomson A. The Multiple Sclerosis<br />
Impact Scale (MSIS-29): a new patient-based outcome measure. Brain. 2001 May;<br />
124:962-73.<br />
62. Vickery BG, Hays RD, Harooni R, Myers LW, Ellison. A health-related quality of life<br />
measure for multiple sclerosis. Quality of life research 1995;4:187-206.<br />
63. Beck AT, Ward CH, Mendelson M, Mock J, Erbaugh J. An inventory for measuring<br />
depression. Arch Gen Psychiatry 1961;4:561-71.<br />
64. Krupp LB, LaRocca NG, Muir-Nash J, Steinberg AD. The fatigue Severity scale. Arch<br />
Neurol 1989;46:1121-3.<br />
65. Fick JD, Pontefract A, Ritvo PG, Archibald CJ, Murray TJ. The impact of fatigue on<br />
patients with multiple sclerosis. Can J Neurol Sci 1994;21:9-14.<br />
66. Iriarte J, Katsamakis G, Castro P De. The fatigue descriptive scale (FDS): a useful tool<br />
to evaluate fatigue in multiple sclerosis. Mult Scler 1999;5:10-16.<br />
67. Rossier P, Wade DT. The Guy's Neurological Disability Scale in patients with multiple<br />
sclerosis: a clinical evaluation of its reliability and validity. Clin Rehabil 2002<br />
Feb;16(1):75-95.<br />
68. Wade D, Legh-Smith L, Langton Hewer R. Social activities after stroke: measurement<br />
and natural history using Frenchay Activities Index. Int Rehabil Med 1985;7:176-81.
290 fyss – multipel skleros
fyss – obesitas 291<br />
27. Obesitas<br />
Författare<br />
Per Björntorp, professor,<br />
Hjärt-lungområdet, Sahlgrenska universitetssjukhuset/Sahlgrenska, Göteborg<br />
Sammanfattning<br />
<strong>Fysisk</strong> <strong>aktivitet</strong> har säkerställda positiva effekter på energibalans, comorbiditeteter <strong>och</strong><br />
psykologiskt välbefinnande, vilket är de terapeutiska effekter som eftersträvas vid obesitas<br />
(fetma, övervikt). Konventionella träningsprogram som medför cirkulatorisk adaptation<br />
med ökad kondition (cirka 45 minuters perioder vid två tredjedelar av maximal syreupptagningsförmåga<br />
2–3 gånger per vecka) är effektiva, men svåra att genomföra under tillräckligt<br />
lång tid. De gynnsamma effekterna på energibalans, comorbiditeter <strong>och</strong> välbefinnande<br />
(”metabolic fitness”) kan också erhållas genom enklare livsstilsförändringar,<br />
som kan infogas i det dagliga livet <strong>och</strong> som har större utsikter att vara framgångsrika på<br />
lång sikt. Bästa resultat vid obesitas erhålles genom en kombination av restriktion av<br />
energiintaget <strong>och</strong> ökad fysisk <strong>aktivitet</strong>, vilken är den terapi <strong>och</strong> prevention som förordas.<br />
Man bör ordinera ett program, avpassat efter individens speciella situation, där en extra<br />
daglig energiförbrukning på storleksordningen 50–100 kcal eftersträvas. Detta kan relativt<br />
lätt åstadkommas genom ett par raska promenader på 10 minuter, genom att använda<br />
trappor i stället för hissar <strong>och</strong> rulltrappor etc. Lämpliga övriga <strong>aktivitet</strong>er är lätt motionsgymnastik,<br />
vattengymnastik, cykling <strong>och</strong> simning.<br />
Definition<br />
WHO har nyligen, efter rekommendation av en expertgrupp (International Obesity Task<br />
Force, IOTF), definierat obesitas som ett body mass index (BMI) lika med eller över 30<br />
<strong>och</strong> överviktig mellan 25 <strong>och</strong> 30 (1). Motsvarande definition för barn <strong>och</strong> tonåring saknas<br />
ännu, men är under utarbetande av en subgrupp av IOTF. BMI beräknas som kroppsvikten<br />
i kg dividerat med kvadraten på kroppslängden i meter (kg/m 2 ). En vuxen man eller kvinna<br />
som är respektive 160, 170 <strong>och</strong> 180 cm lång måste alltså väga över 77, 85 respektive 97 kg<br />
för att definieras som obes. Diagnosen obesitas kan alltså anses som säker med denna definition.
292 fyss – obesitas<br />
Förekomst<br />
Obesitas föreligger i Sverige hos cirka 10–15 procent av den medelålders befolkningen,<br />
det vill säga hos mer än cirka en halv miljon svenskar. En ändå större andel är överviktiga.<br />
Övriga skandinaviska länder visar ungefär samma prevalens. Finland har ett värre problem<br />
med cirka 20 procent obesitas i befolkningen (1).<br />
På den västra delen av den europeiska kontinenten <strong>och</strong> i Storbritannien ligger<br />
prevalensen på cirka 20 procent, medan den är betydligt högre i Östeuropa med siffror på<br />
mer än 50 procent i länder som Litauen <strong>och</strong> Ryssland. Även i andra delar av världen är<br />
siffrorna mycket höga, till exempel 25–30 procent i USA. Hos vissa minoriteter i USA <strong>och</strong><br />
andra etniska grupper är prevalensen över 70 procent. I utvecklingsländer tycks siffrorna<br />
stiga i takt med den ekonomiska utvecklingen. I Kina är prevalensen låg, någon enstaka<br />
procent, men i stigande vilket naturligtvis blir mycket högt i absoluta tal (1).<br />
Panoramat över världen är alltså skrämmande redan i dagsläget, vilket förstärks av att alla<br />
tecken tyder på att ökningen av vanligheten av obesitas är pågående. Exempelvis har<br />
prevalensen i Storbritannien fördubblats under den senaste 10–15-årsperioden. Även i<br />
Sverige har en ökning skett under denna period <strong>och</strong> vi nalkas nu kontinentala prevalenser (1).<br />
En särskilt alarmerande faktor i denna världsepidemi av fetma är att sjukvårdsresurser<br />
även i den industrialiserade delen av världen inte är tillräckliga för att handlägga detta<br />
enorma problem. Som kommer att framgå ur det följande rekryteras den största delen av<br />
typ 2-diabetes från obesitas <strong>och</strong> också en stor del av kardiovaskulär sjukdom, hypertoni,<br />
stroke, dyslipidemi <strong>och</strong> gikt. Vissa etniska grupper, till exempel kineser <strong>och</strong> andra ostasiatiska<br />
grupper, tycks vara särskilt benägna att utveckla diabetes (1), vilket kommer att<br />
skapa oöverstigliga problem i dessa länder. WHO har därför nyligen placerat obesitas i den<br />
högsta prioritetsgruppen för internationella motåtgärder. På grund av problemets storleksordning<br />
måste preventiva åtgärder prioriteras, särskilt hos barn <strong>och</strong> ungdom (1).<br />
Risker<br />
Som kortfattat nämnts ovan utgör fetma den vanligaste inkörsporten till typ 2-diabetes. I<br />
de allra flesta fall föregås diabetes av obesitas. Obesitas utlöser den insulinresistens som är<br />
ett förstadium till diabetes. Också diabetes har nyligen påvisats vara en sjukdom med<br />
starkt stigande prevalens, sannolikt som en konsekvens av den ökande vanligheten av<br />
fetma.<br />
Hjärt-kärlsjukdom rekryteras från fetma via det så kallade metabola syndromet, som<br />
definieras som insulinresistens, dyslipidemi (höga nivåer av low density lipoprotein, LDLkolesterol,<br />
<strong>och</strong> låga nivåer av high density lipoprotein, HDL-kolesterol). Som regel inräknas<br />
även essentiell hypertoni i detta syndrom (1), vilket i sin tur predisponerar för stroke.<br />
Vid metabolt syndrom föreligger fetma lokaliserad huvudsakligen till centrala depåer,<br />
oftast inne i bukhålan. Den exakta metoden för mätning av fetma inne i buken är datortomografi.<br />
På epidemiologisk <strong>och</strong> klinisk nivå erhålls emellertid tillräcklig information<br />
genom mätning av kvoten av omkretsarna runt midjan i stående (fastande, i normalt andningsläge)<br />
horisontellt mitt emellan nedre revbensbågen <strong>och</strong> crista iliaca (övre höftbens-
fyss – obesitas 293<br />
kammen) <strong>och</strong> höfterna (vidaste måttet i glutealregionen). Övre normalvärden för män är i<br />
Sverige 1,0 <strong>och</strong> för kvinnor 0,85. Även enbart midjemåttet kan användas med övre<br />
gränsvärden för män på ≥ 94 cm <strong>och</strong> för kvinnor ≥ 80 cm. En starkt ökad risk föreligger för<br />
män vid ≥ 102 cm <strong>och</strong> för kvinnor ≥ 88 cm (1).<br />
Visceral fetma med insulinresistens förefaller vara hörnstenarna i metabolt syndrom,<br />
eftersom dessa båda symtom är den vanligaste kombinationen i detta syndrom, som sällan<br />
uppvisar alla delkomponenter. Central fetma är i sig en oberoende riskfaktor för diabetes,<br />
hjärtinfarkt, stroke <strong>och</strong> förtidig död hos både män <strong>och</strong> kvinnor (2).<br />
Ett fundamentalt forskningsproblem blir sålunda att klarlägga varför central fetma med<br />
insulinresistens uppstår. Sannolikt utgörs bakgrunden av ett ”hypothalamiskt arousal syndrom”,<br />
som genom sina neuroendokrina-endokrina konsekvenser kan förklara såväl<br />
insulinresistens som omdistribution av kroppsfett till centrala, viscerala depåer (3, 4).<br />
Bakomliggande faktorer utgörs av olämpliga matvanor, fysisk in<strong>aktivitet</strong> <strong>och</strong> olika stressmoment<br />
i omgivningen. Sådana faktorer har tidigare befunnits utgöra bakgrunden också<br />
till primär hypertoni (5). Man kan därför förmoda att såväl bukfetma med insulinresistens<br />
som primär hypertoni har en gemensam central patogenes, särskilt som centra för neuroendokrina<br />
<strong>och</strong> autonoma signaler till periferin är starkt funktionellt kopplade (6).<br />
Ovanstående komplikationer till fetma kan anses som de mest prevalenta <strong>och</strong> riskabla<br />
från synpunkten somatisk sjukdom. De psykologiska problem som patient med fetma<br />
upplever är dock vanligare <strong>och</strong> orsakar stort lidande (1). Vidare kan nämnas sömnapné <strong>och</strong><br />
besvär från muskuloskeletala systemen, gikt <strong>och</strong> fertilitetsproblem som komplikationer<br />
till obesitas (1).<br />
Orsaker<br />
Obesitas har en stark genetisk bakgrund, med en förklaringsgrad av cirka 40–60 procent,<br />
vilket är av minst samma storleksordning som hypertoni, schizofreni <strong>och</strong> alkoholism (1).<br />
Den nuvarande obesitasepidemin kan naturligtvis inte förklaras av en genetisk förändring.<br />
Förklaringen ligger i de förändrade omgivningsfaktorer som, mot en tidigare given<br />
genetisk bakgrund, nu får obesitas att utvecklas fullt ut. Evolutionsfaktorer har selekterat<br />
en energidepå, fettväven, som innehåller reservenergi för cirka en månads svält. Detta är i<br />
de flesta samhällen nu onödigt. Energiintaget av fett är, till skillnad från kolhydrater <strong>och</strong><br />
proteiner, ofullständigt reglerat. Detta är också sannolikt en konsekvens av evolutionsmekanismer,<br />
eftersom snabb, ökad fettkonsumtion försäkrar en snabb uppbyggnad av<br />
fettdepåer om energi är tillgänglig endast periodvis. Under nuvarande förhållanden är<br />
dessa uråldriga mekanismer inte bara onödiga utan också skadande, eftersom de predisponerar<br />
för fetma i en omgivning med obegränsad tillgång till energität föda, kombinerat<br />
med en kontinuerlig minskning av behovet av muskulär <strong>aktivitet</strong> (7).<br />
Den minskande fysiska <strong>aktivitet</strong>en i dagens samhälle kan vara huvudorsaken till<br />
obesitasepidemin i västvärlden. I Storbritannien har man exempelvis inte sett en ökning i<br />
energiintaget på nationell nivå under senaste decenniet, varför ökningen av obesitasprevalensen<br />
måste hänföras till en minskad fysisk <strong>aktivitet</strong>snivå (1). Detta i sin tur har<br />
sannolikt som bakgrund faktorer som ökande biltäthet, TV <strong>och</strong> stillasittande arbete vid
294 fyss – obesitas<br />
datorer. En viktig komponent i ansträngningarna att förhindra vidare utveckling av fetma<br />
<strong>och</strong> dess komplicerande sjukdomar är därför sannolikt att öka den dagliga fysiska<br />
<strong>aktivitet</strong>en.<br />
Det är viktigt att i detta sammanhang inse att fetma utvecklas med en mycket långdragen<br />
tidsaxel. Som exempel kan nämnas en patient som ökat 20 kilo under en tidsperiod<br />
av fem år. Denna viktökning av ungefär fyra kilo per år motsvarar ett ökat intag av mindre<br />
än 50 kcal/dag, det vill säga mindre än en halv smörgås per dag. Om man i stället översätter<br />
detta till en minskad fysisk <strong>aktivitet</strong> motsvarar det cirka 20–30 minuters promenad per<br />
dag. Det rör sig här alltså om en ökad fysisk in<strong>aktivitet</strong>. Bara att sitta upp i stället för att<br />
ligga ner ökar energiförbrukandet signifikant. En minskad fysisk <strong>aktivitet</strong> under det<br />
dagliga livet spelar en betydande roll i det tidsperspektiv som exemplifierats ovan. Det är<br />
alltså viktigt att observera att en ökad fysisk <strong>aktivitet</strong> inte betyder att man måste kompensera<br />
detta med fysisk <strong>aktivitet</strong> av hög intensitet, vilket är svårt att lägga in i det dagliga livet<br />
<strong>och</strong> som i själva verket kan vara kontraindicerat av hälsoskäl <strong>och</strong> som i det långa loppet är<br />
mycket svårt att bibehålla som vana.<br />
Effekter av fysisk <strong>aktivitet</strong><br />
En muskelkontraktion medför att energi förbrukas <strong>och</strong> medverkar alltså till att den negativa<br />
energibalansen erhålles som eftersträvas vid terapi <strong>och</strong> prevention av obesitas. Andra<br />
akuta effekter av betydelse i detta sammanhang är en ökning av muskelcellens känslighet<br />
för insulin. Denna åstadkommes framför allt av en ökning av translokationen av glykostransportör<br />
4 till cellens yta. Effektens storlek beror på kontraktionens intensitet <strong>och</strong><br />
duration <strong>och</strong> kan kvarstå under storleksordningen en timme till något dygn. Under denna<br />
period är insulinets effekter på den insulinkänsliga delen av glykogensyntaset ökad för att<br />
underlätta resyntes av muskelns glykogendepå (8).<br />
Vid upprepade perioder av muskelkontraktioner, såsom fysisk träning, adapteras<br />
systemet för ovan nämnda mekanism. Förutom en ökning av massan av kontraktila element<br />
förhöjs kapaciteten för aerob oxidation av framför allt lipidsubstrat genom en ökning<br />
av mitokondrietätheten kombinerat med ökat blodflöde. Insulinkänsligheten i muskulaturen<br />
är nu ökad, dels akut som beskrivits ovan, dels mera långsiktigt. Det senare beror<br />
sannolikt på en högre kapacitet av de involverade nu adapterade systemen. Genom den<br />
ökade kapaciteten för fettoxidation förminskas eller töms lokala triglyceriddepåer i<br />
musklerna, vilket i sig tenderar till att öka insulinkänsligheten (8). På systemnivå innebär<br />
detta att kapacitetsökningen av fettoxidation i musklerna följs av en ökad insulinkänslighet,<br />
eftersom muskulaturen i huvudsak bestämmer kroppens insulinkänslighet.<br />
Samtidigt ökas energiförbrukningen med mera oxidation av lipidsubstrat, vilken medverkar<br />
till att kroppens fettdepåer minskar. <strong>Fysisk</strong> <strong>aktivitet</strong> har sålunda flera önskvärda<br />
effekter vid obesitas. Dels erhålles, allt annat lika, en negativ energibalans, dels förbättras<br />
insulinresistensen. Det senare har till följd att dyslipidemin förbättras (9). Till skillnad från<br />
dietterapi sparas muskelmassan vid fysisk <strong>aktivitet</strong>sökning. Genom centrala adaptationer<br />
sker också en minskning av blodtrycket (se vidare under kapitlet om hypertoni).
fyss – obesitas 295<br />
Som synes har alltså fysisk <strong>aktivitet</strong> precis de effekter som är önskvärda vid obesitas. I<br />
själva verket är de fysiologiska mekanismer som startas av fysisk <strong>aktivitet</strong> mer effektiva än<br />
för närvarande tillgänglig medikamentell terapi <strong>och</strong> behandling med fysisk <strong>aktivitet</strong> kan i<br />
själva verket anses som kausalterapi.<br />
Indikationer<br />
En ökning av den fysiska <strong>aktivitet</strong>en är indicerad vid alla former av övervikt eller obesitas,<br />
som terapi mot såväl den ökade massan av fettdepåer som mot den åtföljande insulinresistensen,<br />
som är mest uttalad vid bukfetma. Man bör minnas att det är lättare att åstadkomma<br />
en negativ energibalans genom restriktioner av energiintaget än genom en ökad<br />
fysisk <strong>aktivitet</strong>. En neddragning av energiintag med 1 000 kcal/dag är enkelt att åstadkomma,<br />
medan motsvarande energiutgifter kräver flera timmars ganska intensivt fysiskt<br />
arbete. <strong>Fysisk</strong>t arbete har dock som extra effekt en förbättrad insulinkänslighet. Vid<br />
samma storlek av negativ energibalans erhållen genom dietbehandling <strong>och</strong> fysisk<br />
<strong>aktivitet</strong>sökning, erhålles samma minskning av fettmassan men en extra förbättring av<br />
fysisk <strong>aktivitet</strong> av komorbiditeter via ökningen av insulinkänsligheten. En kombination av<br />
båda terapierna ger en additiv effekt (10, 11). Av denna anledning är en kombination av<br />
båda behandlingsformerna det optimala alternativet.<br />
Primärpreventiva effekter<br />
Kontrollerade studier av primärpreventiva effekter mot fetma <strong>och</strong> betydelsen av fysisk<br />
<strong>aktivitet</strong> enbart är mycket svåra att genomföra <strong>och</strong> information saknas därför i litteraturen.<br />
I försök till en kombinerad sanering av livsstilsfaktorer, inkluderande såväl diet som<br />
motion, har signifikanta effekter rapporterats (12, 13). Som ovan nämnts utvecklas fetma<br />
under en lång tid, varför även små effekter i primärpreventiva försök kan förväntas ge<br />
önskvärda effekter av betydelse under tillräckligt lång tidsperiod. Problemet här är<br />
emellertid svårigheterna att genomföra sådana program inte bara på populationsnivå utan<br />
också där terapin är riktad mot särskilda riskgrupper (14).<br />
Sekundärpreventiva <strong>och</strong> terapeutiska effekter på specifika målgrupper<br />
Av den information som finns tillgänglig kan slutsatsen dras att en ökning av den fysiska<br />
<strong>aktivitet</strong>en ger en minskning av fettmassan, det vill säga en effektiv terapi mot obesitas.<br />
Detta gäller män, kvinnor <strong>och</strong> barn, olika intensiteter av fysiskt arbete <strong>och</strong> med eller utan<br />
kombination med dietbehandling. Komorbiditeter minskar som regel samtidigt <strong>och</strong><br />
muskelmassan sparas (15–19).
296 fyss – obesitas<br />
Ordination/verkningsmekanismer<br />
Effekterna av fysisk <strong>aktivitet</strong>sökning är proportionell mot intensitet, duration <strong>och</strong><br />
frekvens. Några faktorer måste dock beaktas. För det första, lågintensiv träning ger bättre<br />
effekter på kapacitet av lipidoxidationen <strong>och</strong> är därför att föredra. Vidare är sådan träning<br />
lättare att genomföra på lång sikt.<br />
Ett sådant träningsprogram bör omfatta två till tre 45–60 minuterspass per vecka på en<br />
intensitetsnivå runt två tredjedelar av maximal syreupptagningsförmåga (motsvarande<br />
joggning i lugn takt). Ett sådant program ger, med oförändrat energiintag, en minskning av<br />
fettmassan med cirka ett halvt till ett kilo per månad. En måttlig restriktion av energiintaget<br />
(1000 kcal/dag) ger cirka 10 gånger bättre resultat på vikten, men sämre resultat på<br />
muskelmassa.<br />
Denna typ av intervention följs också av en ökning av den totala syreupptagningsförmågan,<br />
alltså en cirkulationsadaptation med ökad kondition. Lägre intensiteter under tillräcklig<br />
lång tid ger samma effekter utan säker ökning av maximala syreupptagningsförmågan,<br />
så kallad metabolic fitness (20). Den typ av träningsprogram, som ovan skisserats,<br />
visar sig ofta vara svåra att följa under tillräckligt lång tid (14). Det bästa alternativet torde<br />
därför vara att införa enklare livsstilsförändringar, som har bättre prognos vad gäller<br />
långtidseffekter. Man bör lägga märke till att enbart en skillnad i omedvetna smårörelser<br />
(”fidgeting”) följs av en betydande skillnad i det dagliga energiförbruket (21). Man bör<br />
ordinera ett program, avpassat efter individens speciella situation, där en extra daglig<br />
energiförbrukning på storleksordningen 50–100 kcal eftersträvas. Detta kan relativt lätt<br />
åstadkommas genom ett par raska promenader på 10 minuter, genom att använda trappor i<br />
stället för hissar <strong>och</strong> rulltrappor etc. Kontraindikationer mot sådana rekommendationer<br />
torde vara få.<br />
På populationsnivå <strong>och</strong> i primärpreventiva ambitioner torde en sådan allmän intervention<br />
mot minskad fysisk in<strong>aktivitet</strong> vara enda utvägen. Detta underlättas av åtgärder av<br />
olika slag i samhället. Utbyggnad av cykelbanor, säkra promenadvägar, mindre tillgänglighet<br />
av rulltrappor <strong>och</strong> hissar är exempel på enkla sådana åtgärder. Mera drastiska<br />
åtgärder vore att stänga centrala stadskärnor för motortrafik. Arbetspauser i stillasittande<br />
arbete med lätt fysisk <strong>aktivitet</strong> har prövats i Japan <strong>och</strong> i flera svenska företag, med i varje<br />
fall anekdotiskt goda effekter, inte minst psykologiskt mot stress. Borttagandet av tid för<br />
gymnastik i skolan måste betraktas som ett misstag från hälsobefrämjande synpunkt. Det<br />
är möjligt att skolgymnastik kan öka motivationen för fortsatt fysisk <strong>aktivitet</strong> i vuxen ålder.<br />
Förutom ovanstående direkta effekter på energimetabolismen har fysisk <strong>aktivitet</strong> positiva<br />
effekter på välbefinnande, sannolikt inducerat av endorfiner (22). <strong>Fysisk</strong> <strong>aktivitet</strong><br />
torde också vara effektivt mot den stress som många utsätts för i vårt nuvarande samhälle.<br />
Bästa resultat erhålles vid obesitas genom en kombination av restriktion av energiintaget<br />
<strong>och</strong> ökad fysisk <strong>aktivitet</strong>, vilken är den terapi <strong>och</strong> prevention som förordas. Sådana<br />
åtgärder underlättas genom enkla tekniska förändringar på samhällsnivå.
fyss – obesitas 297<br />
Kontraindikationer<br />
Kontraindikationerna för behandling av fetma med fysisk <strong>aktivitet</strong> är självklara <strong>och</strong> består<br />
i komplikationer från cirkulations- <strong>och</strong> led-muskelapparaten. Som berörts tidigare är<br />
sannolikt den bästa terapin <strong>och</strong> preventionen en ökad fysisk <strong>aktivitet</strong>, vilket mycket sällan<br />
torde vara kontraindicerat.
298 fyss – obesitas<br />
Referenser<br />
1. Obesity. Preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO consultation<br />
on obesity. Geneva, 3-5 June 1997. WHO/NUT/NCD/98.1; 1998.<br />
2. Björntorp P. Visceral obesity: A ”civilisation syndrome”. Obes Res 1993;1:206-22.<br />
3. Björntorp P. Neuroendocrine perturbations as a cause of insulin resistance. Diab/Met<br />
Res Rev 1999;15:1-15.<br />
4. Björntorp P, Holm G, Rosmond R. Hypothalamic arousal, insulin resistance and Type 2<br />
diabetes mellitus. Diab Med 1999;16:1-11.<br />
5. Folkow B. Physiological aspects of primary hypertension. Physiol Rev 1982;62:348-<br />
504.<br />
6. Björntorp P, Holm G, Rosmond R, Folkow B. Hypertension and the metabolic syndrome:<br />
Closely related central origin? Blood Press 2000;9:71-82.<br />
7. Björntorp P. Overweight is risking fate. Ballière’s Clin Endocr Metab 1999;13:47-69.<br />
8. Faulkner JA, White TP. Adaptations of skeletal muscle to physical activity. In:<br />
Bouchard C, et al, editors. Exercise, fitness and health. Champaign, IL: Human<br />
Kinetics Books; 1990. p 265-81.<br />
9. Reaven GM. Role of insulin resistance in human disease. Diabetes 1988;37:1595-607.<br />
10. Wood P, Stefanick ML, Dreon DM, Frey-Hewitt B, Garay SC, Williams PT, et al.<br />
Changes in plasma lipids in overweight men during weight loss through dieting as<br />
compared with exercise. N Engl J Med 1988;319:1173-9.<br />
11. Wood P, Stefanick ML, Williams PT, Haskell WL. The effects on plasma lipoproteins<br />
of a prudent weight-reducing diet, with or without exercise, in overweight men and<br />
women. N Engl J Med 1991;325:461-6.<br />
12. Jeffery RW, French SA. Preventing weight gain in adults: The Pound of Prevention<br />
Study. Amer J Publ Health 1999;89:747-51.<br />
13. Taylor CB, Fortmann SP, Flora J, Kayman S, Barrett DC, Jatulis D, Farquhar J. Effect of<br />
long-term community health education on body mass index. Amer J Epid<br />
1991:134:235-49.<br />
14. Sanne H. Exercise tolerance and physical training of non-selected patients after<br />
myocardial in farction. Acta med Scand 1973;Suppl 551.<br />
15. Hellenius M-L, de Faire U, Berglund B, Hamsten A, Krakau I. Diet and exercise are<br />
equally effective in reducing risk for cardiovascular disease. Results of a randomized<br />
controlled study in men with slightly to moderately raised cardiovascular risk factors.<br />
Atheroscl 1993;103:81-91.<br />
16. Svendsen OL, Hassager C, Christiansen C. Six month’s follow-up on exercise added to a<br />
short-term diet in overweight postmenopausal women – effects on body composition,<br />
resting metabolic rate, cardiovascular risk factors and bone. Int J Obes 1994;18:692-8.<br />
17. Jakicic JM, Wing RR, Butler BA, Robertson RJ. Prescibing exercise in multiple short<br />
bouts versus one continuos bout: effects on adherence, cardiorespiratory fitness, and<br />
weight loss in overweight women. Int J Obes 1995;19:893-901.
fyss – obesitas 299<br />
18. Pritchard JE, Wowson CA, Wark JD. A worksite program for overweight middle-aged<br />
men achieves lesser weight loss with exercise than with dietary change. J Amer Diet<br />
Ass 1997;97:37-42.<br />
19. Epstein LH. Methodological issues and ten-year outcomes for obese children. Ann NY<br />
Acad Sci 1993;699:237-49.<br />
20. Deprés JP, Tremblay A, Nadeau A, Bouchard C. Physical training and changes in<br />
regional fat distribution. Acta Med Scand 1988;773:205-12.<br />
21. Ainsworth BE. Compendium of physical activities: classification of energy costs of<br />
human physical activities. Med Sci Sports Exerc 1993;25:71-80.<br />
22. Bernadet P. Benefits of physical activity in the prevention of cardiovascular disease. J<br />
Cardiov Pharm 1995;25:S3-8.
300 fyss – obesitas
fyss – osteoporos 301<br />
28. Osteoporos<br />
Författare<br />
Karin Piehl-Aulin, professor,<br />
Institutionen för vårdvetenskap <strong>och</strong> omsorg, Enheten för biomedicin, Örebro universitet<br />
Sammanfattning<br />
Incidensen av osteoporosrelaterade frakturer har de senaste decennierna ökat i takt med att<br />
den fysiska <strong>aktivitet</strong>snivån i befolkningen sjunkit <strong>och</strong> utgör i dag ett stort hälsoproblem.<br />
Att förebygga benskörhet är av stor betydelse <strong>och</strong> här spelar den fysiska <strong>aktivitet</strong>snivån en<br />
stor roll. <strong>Fysisk</strong> <strong>aktivitet</strong>, kombinerat med ett tillräckligt energi- <strong>och</strong> kalciumintag <strong>och</strong><br />
adekvata hormonnivåer, bidrar till uppbyggnad <strong>och</strong> bevarande av benvävnadens täthet <strong>och</strong><br />
arkitektur. Effekterna av fysisk <strong>aktivitet</strong> på benvävnaden är som mest hälsosamma när<br />
<strong>aktivitet</strong>en är relativt intensiv, av viktbärande karaktär samt då den genomförs regelbundet<br />
2–3 gånger per vecka. Förutom effekterna på skelettet, har regelbunden träning av denna<br />
karaktär positiva effekter på kondition, muskelstyrka <strong>och</strong> koordination <strong>och</strong> kan därmed<br />
resultera i en minskad risk för frakturer <strong>och</strong> en ökad livskvalitet. Lämpliga <strong>aktivitet</strong>er är<br />
dans, gymnastik, joggning, boll-/racketsporter, raska promenader <strong>och</strong> trappgång.<br />
Definition av sjukdomen<br />
Osteoporos eller benskörhet definieras som en metabol sjukdom som kännetecknas av<br />
mindre mängd normalt sammansatt ben med förändrad mikroarkitektur, vilket leder till<br />
ökad risk för fraktur.<br />
Orsak<br />
Nedgången i fysisk <strong>aktivitet</strong> har troligen stor betydelse för uppkomsten av benskörhet –<br />
osteoporos – som under efterkrigstiden antagit närmast epidemiska proportioner, parallellt<br />
med den allmänt ökade vällevnaden i befolkningen (1).<br />
Förekomst<br />
Cirka 40 procent av kvinnorna <strong>och</strong> 13 procent av männen över 50 år kommer någon gång<br />
att drabbas av en fraktur till följd av osteoporos.
302 fyss – osteoporos<br />
Benvävnadens uppbyggnad <strong>och</strong> omsättning (remodellering)<br />
Remodelleringen, benomsättningen, resulterar i att 25 procent av det trabekulära <strong>och</strong> 2–3<br />
procent av det kortikala benet omsätts årligen. Skelettet är därmed en ytterst dynamisk<br />
vävnad som hela tiden förändras utifrån de aktuella krav som ställs, exempelvis i form av<br />
fysisk <strong>aktivitet</strong> (2). Remodelleringen innebär att osteoklasten, den bennedbrytande cellen,<br />
resorberar ben från benytan medan osteoblasten, den benuppbyggande cellen, ersätter det<br />
förlorade benet med ny benvävnad (figur 1).<br />
Tjocklek<br />
Ben<br />
Osteoid<br />
Ben<br />
Tid<br />
Figur 1. Schematisk bild av benomsättningen (remodelleringen) med osteoklaster som bryter ned (resorberar)<br />
ben (till vänster i bilden) <strong>och</strong> den efterföljande benproduktionen av osteoblasterna (till höger i bilden).<br />
Rekonstruerad från Eriksson EF, Endicrine Rev 1986;7:379–408.<br />
Under remodelleringen förblir en del osteoblaster inneslutna i benmatrix <strong>och</strong> kallas då<br />
osteocyter. Dessa kommunicerar med varandra <strong>och</strong> med celler på benytan via långa cellutskott<br />
som utgör ett nätverk av små kanaler. Osteocyterna har troligen en stor betydelse<br />
genom att känna av <strong>och</strong> överföra signaler från en mekanisk belastning av skelettet så att en<br />
ny remodelleringscykel startar på benytor i det belastade området. Dessutom kan belastningen<br />
ha betydelse i kopplingen mellan bennedbrytning <strong>och</strong> benuppbyggnad samt resultera<br />
i bennybildning utan föregående bennedbrytning (modellering) (figur 2). Även hormoner<br />
(systematisk påverkan) <strong>och</strong> lokala tillväxtfaktorer är troligtvis inblandade på olika<br />
nivåer av remodelleringprocessen (figur 2).<br />
PTH IGF-1 GH<br />
Mekanisk belastning<br />
IGF-1 2 1 1 2<br />
IGF-1<br />
a b c<br />
?<br />
IGF-1<br />
Figur 2. Schematisk bild som illustrerar lokal <strong>och</strong> systematisk påverkan på bencellerna. Den mekaniska<br />
belastningen kan gripa in <strong>och</strong> ha effekter på olika ställen i remodelleringscykeln (a–c), medan endo-, auto-,
Genom att optimera dessa faktorer kan man bidra till att bygga upp, skydda <strong>och</strong> bevara ett<br />
friskt skelett (3, 4).<br />
Ärftlighet <strong>och</strong> åldrande är inte påverkbara, men ett förbättrat näringsintag (tillräckligt<br />
med energi, kalcium <strong>och</strong> vitamin D), adekvata nivåer av könshormoner (menarche i rätt<br />
tid, eventuell östrogensubstitution) <strong>och</strong> ökad fysisk <strong>aktivitet</strong> kan innebära vinster bland<br />
annat i form av ökad benmassa (4, 5, 6).<br />
<strong>Fysisk</strong> <strong>aktivitet</strong> påverkar dessutom muskelmassa <strong>och</strong> muskelstyrka, <strong>och</strong> muskelstyrkan<br />
korrelerar väl med bentätheten. Det är därför inte orimligt att det skulle kunna finnas starka<br />
samband mellan de båda faktorerna, så att minskad benmassa föregås av minskad muskelstyrka,<br />
exempelvis till följd av fysisk in<strong>aktivitet</strong>, om än med en viss fördröjning i benfyss<br />
– osteoporos 303<br />
<strong>och</strong> parakrina verkningsmekanismer av parathormon (PTH), tillväxthormon (GH) <strong>och</strong> insulinlik tillväxtfaktor 1<br />
(IGF-1) har potential att modulera eller addera till svaret på mekanisk belastning. Pilarna 1 <strong>och</strong> 2 visar på<br />
direkta respektive indirekta effekter av PTH <strong>och</strong> GH på bencellerna. Brahm H. Exercise and bone.<br />
Avhandling. Uppsala universitet; 1997.<br />
Det optimala är att en lika stor mängd nytt ben bildas som tidigare bröts ner, i annat fall<br />
sker endast en ofullständig fyllning med nytt ben med benförluster som följd. Förlusterna<br />
blir särskilt uttalade då remodelleringsfrekvensen är hög, som vid menopaus.<br />
Effekten av fysisk <strong>aktivitet</strong> på skelettets uppbyggnad <strong>och</strong><br />
omsättning<br />
En mängd faktorer påverkar den dynamiska benmassans mineralisering, kortikala tjocklek<br />
<strong>och</strong> skelettvidd (skelettets yttre diameter) (figur 3).<br />
Åldrande<br />
Genetik<br />
Ålder<br />
Benmassa<br />
Hormoner<br />
Nutrition<br />
<strong>Fysisk</strong> <strong>aktivitet</strong><br />
Sjukdomar<br />
Figur 3. En sammanfattning av faktorer som påverkar produktionen <strong>och</strong> bevarandet av benvävnad samt<br />
relationer mellan dessa faktorer. Rekonstruerad från Ziegler et al. J Nutr 1995;125:2033S-7S.
304 fyss – osteoporos<br />
vävnadens svar. På samma sätt skulle en ökad muskelstyrka föregå en ökning av benmassan<br />
<strong>och</strong> belastningen på benet skulle därmed framför allt utgöras av muskelkraft <strong>och</strong><br />
inte av viktbelastningen i sig. Dessutom följer de åldersrelaterade benförlusterna i stort de<br />
åldersbetingade förändringarna av muskelstyrkan. Vad som dock talar emot sådana starka<br />
samband är bland annat att fler forskare hävdar att benförlusterna startar tidigare i livet än<br />
vad förlusterna i muskelstyrka gör. Vidare har flera studier visat att muskelstyrka inte bara<br />
korrelerar till bentäthet i det ”underliggande” benet utan även till bentäthet på andra mätlokaler<br />
utan relation till den studerade muskeln.<br />
Det är därför viktigt att påpeka att effekten av mekaniska stimuli (fysisk <strong>aktivitet</strong>) på<br />
benvävnaden sannolikt också är beroende av den hormonella <strong>och</strong> metabola, det vill säga<br />
den icke-mekaniska miljön, vilken troligtvis kan ändra bencellernas känslighet för<br />
mekaniska stimuli (4).<br />
Indikationer<br />
<strong>Fysisk</strong> <strong>aktivitet</strong> för att påverka den maximala benmassan<br />
Den maximala benmassan, ”peak bone mass”, uppnås vid cirka 25–30 års ålder efter en<br />
period av skelettmognad i ungdomsåren. Kost (tillräckligt energiintag samt kalcium),<br />
hormonstatus <strong>och</strong> viktbelastande <strong>aktivitet</strong> är viktiga faktorer för att optimera maximal<br />
benmassa under denna period. Prospektiva kontrollerade interventionsstudier indikerar att<br />
förpuberteten är den period då fysisk <strong>aktivitet</strong> har sin mest påtagliga effekt på skelettet (7).<br />
Andra studier tyder på att vinsterna i benmassan delvis kan bibehållas om den idrottsaktiva<br />
perioden innefattar tiden före puberteten (8). Sannolikt är en varierande skolgymnastik<br />
bland annat av denna anledning bra för skelettet, men kanske ännu viktigare är att skolgymnastiken<br />
stimulerar till ett fortsatt motionerande i den uppväxande generationen,<br />
varvid benmassan bibehålls. Betydelsen av viktbelastande fysisk <strong>aktivitet</strong> belyses i flera<br />
tvärsnittstudier, vilka visar att tyngdlyftare <strong>och</strong> tennisspelare, jämfört med kontroller, har<br />
mellan 10 <strong>och</strong> 40 procent högre bentäthet på lokaler som belastas <strong>och</strong> ”deformeras” i samband<br />
med utövandet av dessa sporter. Således har tyngdlyftare framför allt högre bentäthet<br />
i ländryggen <strong>och</strong> tennisspelare i slagarmen (9, 10). Detsamma gäller för uthållighetstränade<br />
löpare, medan simmare <strong>och</strong> cyklister, som inte i samma utsträckning utsätter<br />
skelettet för belastning, har liknande eller lägre bentäthet i jämförelse med kontroller.<br />
Träningen måste också vara regelbundet återkommande om vinsterna på skelettet ska<br />
bibehållas, vilket också stöds av en studie där 70-åriga före detta tyngdlyftare inte hade<br />
högre bentäthet än sina jämnåriga kontroller. En nyligen publicerad studie på tidigare aktiva<br />
gymnaster pekar dock på att en del av vinsterna i benmassa som erhölls i ungdomen trots<br />
allt kan bibehållas i vuxen ålder om <strong>aktivitet</strong>en varit förlagd till åren just före puberteten<br />
(11). Under denna period växer skelettet fortfarande kraftigt <strong>och</strong> kan kanske lättare svara på<br />
mekaniska stimuli. Dessa studier behöver dock konfirmeras av prospektiva data.<br />
Uthållighetsidrottande flickor/kvinnor med alltför hög träningsmängd, otillräckligt<br />
näringsintag <strong>och</strong> låg kroppsvikt under perioden fram till peak bone mass utvecklar för-
fyss – osteoporos 305<br />
senad menarche eller amenorré på grund av störd hormonbalans <strong>och</strong> uppvisar som en följd<br />
av detta också olika grad av benskörhet (12). Sänkningen i BMD (bone mineral density =<br />
bentäthet) är till viss del reversibel om träningsdosen reduceras <strong>och</strong> energiintaget ökar,<br />
men defekt i BMD kan kvarstå lång tid efter det att östrogendysfunktionen normaliserats<br />
(13). Låg bentäthet i ländryggens kotor har även rapporterats hos manliga långdistanslöpare<br />
vilket kan tyda på en hormonell påverkan även hos mannen.<br />
<strong>Fysisk</strong> <strong>aktivitet</strong> hos kvinnor i åldrarna 30–50 år<br />
Från cirka 30 års ålder, det vill säga då den maximala benmassan utvecklats, fram till<br />
menopaus sker en långsam förlust av benmassa (3). Tvärsnittsstudier indikerar att graden<br />
av benförlust under denna period kan förlångsammas av viktbelastande fysisk <strong>aktivitet</strong>,<br />
även om påverkan på skelettet är mindre hos vuxna än hos barn. Det finns också data som<br />
talar för att personer med stor muskelmassa <strong>och</strong> hög muskelstyrka uppvisar högre bentäthet,<br />
vilket kan tala för ett samspel mellan ben- <strong>och</strong> muskelvävnad (14).<br />
Longitudinella träningsstudier utförda på kvinnor i åldrarna 30 till 50 år uppvisar<br />
emellertid mer tveksamma resultat vad gäller effekten av fysisk <strong>aktivitet</strong> på den åldersrelaterade<br />
benförlusten. De flesta resultaten pekar dock på att viktbelastande <strong>aktivitet</strong> (exempelvis<br />
aerobics såväl som styrketräning) är av betydelse – om inte för att öka benmassan så<br />
åtminstone för att bättre bevara befintlig skelettmängd. Beträffande män saknas longitudinella<br />
studier vad gäller effekter av fysisk träning på BMD <strong>och</strong> data saknas även vad<br />
gäller skelettets strukturella svar på träning.<br />
<strong>Fysisk</strong> <strong>aktivitet</strong> för att minska benförlusten efter menopaus<br />
Under <strong>och</strong> efter menopaus accelereras förlusten av trabekulärt ben, men även det kortikala<br />
benet påverkas under denna period. Såväl tvärsnitts- som longitudinella studier visar att<br />
fysisk <strong>aktivitet</strong> förlångsammar <strong>och</strong> hindrar benförlusterna <strong>och</strong> i vissa studier har även en<br />
ökning av BMD konstaterats som en följd av träning under denna period.<br />
Betydelsen av promenader i syfte att förebygga benförluster är inte helt klarlagd, men<br />
ett par aktuella studier indikerar ändå en gynnsam effekt såväl på benvävnaden som på<br />
frakturrisken i denna åldersgrupp (15). Andra studier är mer tveksamma vad gäller den<br />
biologiska signifikansen för frakturreduktion (16).<br />
Studier av högre träningsintensitet <strong>och</strong> även muskelbyggande träning visar ett mer positivt<br />
svar på skelettet (17, 18). Inga studier talar dock för att fysisk <strong>aktivitet</strong> ensam kan förhindra<br />
benförluster under <strong>och</strong> efter menopaus men fysisk <strong>aktivitet</strong> i kombination med tillräckligt<br />
närings- <strong>och</strong> kalciumintag <strong>och</strong> adekvat östrogenproduktion/supplementering<br />
förefaller ha den bästa osteogena effekten. I denna åldersgrupp finns inte samma starka<br />
samband mellan muskelstyrka <strong>och</strong> bentäthet som i yngre åldrar, men fysisk träning ger<br />
också en bättre balans, koordination <strong>och</strong> muskelstyrka, vilket indirekt minskar risken för<br />
fall <strong>och</strong> därmed frakturrisken. Ytterligare en vinst med fysisk <strong>aktivitet</strong> är att den kan<br />
innebära utevistelse <strong>och</strong> solexposition <strong>och</strong> därmed ökade nivåer av vitamin D, vilket bland
306 fyss – osteoporos<br />
annat ökar kalciumintaget i tarmen. Även här saknas studier av effekter på skelettet hos<br />
män.<br />
Ordination<br />
Generella träningsråd utifrån dagens kunskaper<br />
För att få en maximal effekt på skelettet måste viktbärande <strong>aktivitet</strong>er utföras. Lämpliga<br />
<strong>aktivitet</strong>er kan vara snabba promenader, joggning, motionsgymnastik, aerobics eller om<br />
man föredrar att motionera med ett litet tävlingsmoment så kan boll- <strong>och</strong> racketsporter<br />
vara lämpliga.<br />
Även om promenader i sig inte är den <strong>aktivitet</strong> som ger de allra största positiva effekterna<br />
på benvävnaden kan promenader samt andra <strong>aktivitet</strong>er i det dagliga livet (exempelvis<br />
att ta trapporna i stället för hissen) ändå vara betydelsefulla då en stor del av befolkningen<br />
inte ens har promenader på dagordningen. Svenska Osteoporossällskapets rekommendationer<br />
för allmän osteoporosprevention är exempelvis för närvarande 30 minuters snabb<br />
daglig promenad fem gånger i veckan, vilket borde vara en rimlig <strong>och</strong> praktiskt genomförbar<br />
insats för den allmänna befolkningen.<br />
Aktiviteten som utförs bör vara regelbundet återkommande då benmassan är en<br />
färskvara som inte kan lagras på ”bank”.<br />
Verkningsmekanismer<br />
Effekten av fysisk <strong>aktivitet</strong> på skelettet<br />
När kraft appliceras på benvävnaden sker en temporär deformering <strong>och</strong> en efterföljande<br />
induktion av vätskeflöden i nätverket av kanaler runt osteocyterna, vilket troligtvis ändrar<br />
de intracellulära kalciumnivåerna med efterföljande inverkan på lokala osteoblaster <strong>och</strong><br />
osteocyter. Effekten av belastningen ökar med kraftens storlek <strong>och</strong> hastighet <strong>och</strong> om<br />
kraften har en ovanlig eller växlande riktning.<br />
Benvävnadens respons är omedelbar <strong>och</strong> innefattar bland annat en cellulär reaktion<br />
som präglas av en akut lokal frisättning av prostaglandiner, vilket också påvisats in vivo på<br />
tibia på människan (19). Via ett antal steg leder detta till en lokal produktion av tillväxtfaktorer<br />
<strong>och</strong> därmed till bennybildning som svar på den ursprungliga belastningen.<br />
Dessutom sker en akut frisättning av biokemiska markörer för benomsättningen i samband<br />
med fysisk <strong>aktivitet</strong>.<br />
Men man kan inte bortse från en mer generell ”hormonell” vävnadsreaktion till följd av<br />
den fysiska <strong>aktivitet</strong>en. I samband med fysisk <strong>aktivitet</strong> påverkas exempelvis fler av de<br />
hormoner <strong>och</strong> tillväxtfaktorer som är kända för att kunna påverka skelettet, exempelvis<br />
tillväxthormon (GH), parathormon (PTH), insulinlik tillväxtfaktor-1 (IGF-1) <strong>och</strong> många<br />
fler (20).
fyss – osteoporos 307<br />
Det kanske tydligaste beviset på behovet av belastning för att bevara skeletthälsan är de<br />
snabba benförluster som uppkommer vid avsaknad av viktbärande belastning vid rymdfärder<br />
<strong>och</strong> vid immobilisering (21–24).<br />
Mekanostaten, den teoretiska modell som beskriver den mekaniska belastningens<br />
inverkan på benvävnaden, kan liknas vid en termostat som strävar efter att hålla benvävnadens<br />
belastningsrelaterade deformering inom ett snävt intervall.<br />
En kraftig deformering av skelettet signalerar att det finns risk för att benet ska frakturera,<br />
varvid benproduktionen slås på tills risken för fraktur åter är undanröjd. Därmed blir det<br />
aktuella kravet på skelettet avgörande för hur mycket benvävnad som bildas respektive<br />
bryts ner <strong>och</strong> individen får endast så mycket benvävnad som hon gjort sig ”förtjänt” av.<br />
Kontraindikationer<br />
Akut sjukdom med allmänpåverkan (feber).<br />
Risker<br />
Allmänna biverkningar såsom:<br />
• Belastningsskador i rörelseapparaten om inte successivt ökning av träningsintensitet<br />
<strong>och</strong> mängd samt lämpliga skor används. Förhindras med individuellt anpassat träningsprogram.<br />
• Dehydrering vid otillräckligt vätskeintag under <strong>och</strong> efter arbete. Lämplig dryck är<br />
vatten alternativt svag sockerlösning.<br />
• Viktnedgång vid otillräckligt näringsintag under längre tid.<br />
Observera att för individer som är otränade eller redan har osteoporos <strong>och</strong> därmed ett skört<br />
skelett, måste träningsprogrammen utformas så att <strong>aktivitet</strong>erna både inrymmer glädje <strong>och</strong><br />
kan utföras med försiktighet, för att undvika skador till följd av en ovan belastning (25).
308 fyss – osteoporos<br />
Referenser<br />
1. Obrant KJ, Bengnér U, Johnell O, Nilsson BE, Sernbo I. Increasing age-adjusted risk<br />
fragility fractures: a sign of increasing osteoporosis in successive genergations? Calcif<br />
Tissue Int 1989;44:157-67.<br />
2. Heinegård D. Studier av brosk <strong>och</strong> ben ger ny kunskap om vävnadshomeostas. Nord<br />
Med 1994;109:40-3.<br />
3. Frost HM. Perspectives: bone’s mechanical usage windows. Bone Miner 1992;19:257-<br />
71.<br />
4. McGuigan FE, Murray L, Gallagher A, Davey-Smith G, Neville CE, Van’t Hof R,<br />
Boreham C, Ralston SH. Genetic and environmental determinations of peak bone mass<br />
in young men and women. J Bone Miner Res 2002 Jul;17:1273-9.<br />
5. Vuori IM. Helath benefits of physical activity with special reference to interaction with<br />
diet. Public Health Nutr 2001 Apr;4:517-28.<br />
6. New SA. Exercise, bone and nutrition. Proc Nutr Soc 2001 May;265-74.<br />
7. Bass S, Pearce G, Bradney M, Hendrich E, Harding A, Seeman E. Exercise before<br />
puberty may confer residual benefits in bone density in adulthood: Studies in active<br />
prepubertal and retired female gymnasts. J Bone Miner Res 1998;13:500-7.<br />
8. Conroy BP, Kraemer WJ, Maresh CM, Fleck SJ, Stone MH, Fry AC, et al. Bone mineral<br />
density in elite junior Olympic weightlifters. Med Sci Sports Exerc 1993;25:1103-9.<br />
9. Kannus P, Haaposalo H, Sankelo M, Sievänen H, Pasanen M, Heinonen A, et al. Effect<br />
of starting age of physical activity on bone mass in the dominant arm of tennis and<br />
squash players. Ann Intern Med 1995;123:27-31.<br />
10. Heinonen A, Oja P, Kannun P, Sievänen H, Mänttäri A, Vuori I. Bone mineral density of<br />
female athlets in different sports. Bone Miner 1993;23:1-14.<br />
11. Hara S, Yanagi H, Amagai H, Endoh K, Tsuchiya S, Tomura S. Effect of physical activity<br />
during teenage years, based on type of sport and duration of exercise, on bone mineral<br />
density of young, premenopausal Japanese women. Calcif Tissue Int 2001<br />
Jan;68:23-30.<br />
12. Drinkwater BL. Bone mineral content of amenorrheic athletes. New Eng J Med<br />
1984;311:277-81.<br />
13. Drinkwater BL. Bone mineral density after resuption of menses in amenorrheic athletes.<br />
J Am Med Assoc 1986;256:380-2.<br />
14. Brahm H, Ström H, Piehl-Aulin K, Mallmin H, Ljunghall S, Bone metabolism in<br />
endurance trained athletes: a comparison to population-based controls based on DXA,<br />
SXA, quantitative ultrasound, and bi<strong>och</strong>emical markers. Calcif Tissue Int<br />
1997;61:448-54.<br />
15. Snow-Harter C, Bouxsein ML, Lewis BT, Carter DR, Marcus R. Effects of resistance<br />
and endurance exercise on bone mineral status of young women: a randomized exercise<br />
intervention trial. J Bone Miner Res 1992;7:761-9.<br />
16. Karlsson M. Träning ökar muskelstyrkan <strong>och</strong> förhindrar troligen höftfraktur.<br />
Läkartidningen 2002;35:3408-13.
fyss – osteoporos 309<br />
17. Hagberg JM, Zmuda JM, McCole SD, Rodgers KS, Ferrell RE, Wilund KR, Moore<br />
GE. Moderate physical activity is associated with higher bone mineral density in postmenopausal<br />
women. J Am Geriatr Soc 2001 Nov;49:1565-7.<br />
18. Kohrt WM. Osteoprotective benefits of exercise: Mmore pain, less gain? J Am Geriatr<br />
Soc 2001 Nov;49:1411-7.<br />
19. Thorsen K, Kristoffersson A, Lerner U, Lorentzon R. In situ microdialysis in bone tissue:<br />
Stimulation of prostaglandin E2 release by weight-bearing mechanical loading. J<br />
Clin Invest 1996;98:2446-9.<br />
20. Gregg EW, Cauley JA, Seeley DG, Ensrud KE, Bauer DC. Physical activity and osteoporotic<br />
fracture risk in older women. Ann Intern Med 1998;129:81.<br />
21. Burr DB. Muscle strength, bone mass, and age-related bone loss. J Bone Miner Res<br />
1997;12:1547-51.<br />
22. Lorentzon R. <strong>Fysisk</strong> <strong>aktivitet</strong> <strong>och</strong> benmassa. In: Osteoporos 1996 – kunskapsunderlag<br />
<strong>och</strong> rekommendationer för Sverige. Svenska osteoporossällskapet; 1996. p 18-26.<br />
23. Rodan GA. Bone mass homeostasis and bisphosphonate action. Bone 1997;20:1-4.<br />
24. Heaney RP, Barger-Lux MJ, Davies KM, Ryan RA, Johnson ML, Gong G. Bone<br />
dimensional change with age: interactions of genetic, hormonal, and body size variables.<br />
Osteoporosis Int 1997;7:426-31.<br />
25. Nied RJ, Franklin B. Promoting and prescribing exercise for the elderly. Am Fam<br />
Physician 2002 Feb 1; 65:427-8.
310 fyss – osteoporos
fyss – parkinsons sjukdom 311<br />
29. Parkinsons sjukdom<br />
Författare<br />
Kristian Borg, docent, klinikchef,<br />
Rehabiliteringsmedicinska kliniken, Huddinge universitetssjukhus<br />
Sammanfattning<br />
Parkinsons sjukdom karakteriseras allmänt av rörelsefattigdom. <strong>Fysisk</strong> <strong>aktivitet</strong> är av<br />
största vikt <strong>och</strong> ska påbörjas tidigt i sjukdomsförloppet. Patienterna rekommenderas<br />
allmän fysisk <strong>aktivitet</strong> som gång, promenader med mera, kombinerat med specifik fysioterapi<br />
ledd av sjukgymnast <strong>och</strong> även hemträningsprogram. Konditionsträning <strong>och</strong> specifik<br />
uthållighetsträning har visats ha god effekt i vetenskapliga studier <strong>och</strong> kan rekommenderas<br />
i vissa fall. Träning i trappmaskin eller gång på löpband med stöd är att föredra<br />
framför exempelvis cykelträning hos patienter med uttalad Parkinsons sjukdom, då en<br />
extension i ryggen bör eftersträvas för att undvika kyfosering.<br />
Definition<br />
Symtom<br />
Parkinsons sjukdom karakteriseras av rigiditet, hypokinesi (rörelsefattigdom) <strong>och</strong> tremor<br />
(1–3). Debuten är smygande <strong>och</strong> progresstakten i de flesta fall långsam. Besvären börjar<br />
oftast i en del av kroppen för att till slut engagera samtliga extremiteter. Hypokinesin<br />
präglar patientens totala rörelsemönster. Startsvårigheter vid gång <strong>och</strong> även vid riktningsändringar<br />
<strong>och</strong> vändningar ses. Steglängden är kort. Vid sjukdomen inträder också en<br />
förändrad kroppshållning med kyfosering <strong>och</strong> flexion i höfter med tyngdpunkten<br />
förskjuten framåt. Gången får ett typiskt utseende <strong>och</strong> medrörelse med armarna saknas.<br />
Huvudet skjuts framåt, ryggen kroknar, skulderbladen förskjuts lateralt <strong>och</strong> skuldrorna<br />
skjuts framåt, överarmen inåtroteras. Propulsionstendensen, det vill säga benägenheten att<br />
falla framåt, kan leda till fall. Påverkan på scalener, sternocleidomastoideus- <strong>och</strong><br />
pectoralismuskulaturen kan medföra sämre gasutbyte <strong>och</strong> påverkan av andningsfunktionen,<br />
vilket bidrar till ökad trötthet.<br />
Senare under sjukdomsförloppets ses ofta, i samband med L-dopamedicinering, så<br />
kallat on-off-fenomen där personen saknar all form av rörelseförmåga under en kort<br />
tidsperiod. Tremorn är karakteristisk <strong>och</strong> av ”pillertrillar”-typ. Psykiska besvär i form av
312 fyss – parkinsons sjukdom<br />
bland annat depression är relativt vanliga <strong>och</strong> demensutveckling ses hos en del patienter.<br />
Förekomst<br />
Prevalensen av Parkinsons sjukdom beräknas i populationen uppgå till 15/10 000 invånare<br />
(1). Medeldebutåldern är 55–60 år.<br />
Diagnostik/patofysiologi<br />
Diagnosen är baserad på klinisk undersökning. Det patofysiologiska underlaget till<br />
Parkinsons sjukdom är till stora delar klarlagt. Det föreligger brist på dopamin i de basala<br />
ganglierna. Etiologin är dock oklar, genetiska faktorer med olika mutationer hos familjer<br />
med Parkinsons sjukdom har rapporterats (4). Vidare har epidemiologiska studier talat för<br />
att omgivningsfaktorer, exempelvis exposition för pesticider (kemiska bekämpnings- eller<br />
utrotningsmedel mot bland annat svampar, insekter <strong>och</strong> maskar) är en riskfaktor (5–6). En<br />
trend till lägre risk att utveckla Parkinsons sjukdom har rapporterats hos amerikaner som<br />
varit fysiskt aktiva på collegenivå (7).<br />
Nuvarande behandlingsprinciper<br />
Behandlingen är en kombination av farmakologi <strong>och</strong> fysioterapi (1–3). I undantagsfall kan<br />
stereotaktiska operationer utföras som i första hand har effekt på tremor <strong>och</strong> rigiditet. Den<br />
farmakologiska behandlingen inriktar sig på att ersätta den låga dopaminnivån i basala<br />
ganglierna. L-dopa ges peroralt. De preparat som för närvarande används innehåller även<br />
en perifer dekarboxylashämmare som hindrar nedbrytning av dopamin. L-dopa har dosrelaterade<br />
biverkningar i form av hyperkinesier. Ortostatisk hypotension <strong>och</strong> psykiska<br />
biverkningar i form av konfusion, särskilt hos äldre, är relativt vanligt förekommande.<br />
Ibland föreligger även vanföreställningar <strong>och</strong> hallucinationer. Sömnsvårigheter med<br />
mardrömmar är också vanligt. I den terapeutiska arsenalen ingår även andra preparat som<br />
ökar den dopaminerga <strong>aktivitet</strong>en. Dopaminagonister som Bromocriptin <strong>och</strong> Apomorfin<br />
samt COMT-hämmare <strong>och</strong> MAO-B-hämmare som minskar nedbrytningen av levodopa<br />
<strong>och</strong> förlänger effekten av L-dopabehandling används. Biverkningar av dessa preparat är<br />
relaterat till den ökade dopaminerga <strong>aktivitet</strong>en med hyperkinesier, postural hypotension<br />
<strong>och</strong> psykiska biverkningar. Antikolinergika kan ges för att motverka tremor.<br />
Effekter av fysisk <strong>aktivitet</strong><br />
På grund av rörelsehandikapp med hypokinesi har patienter med Parkinsons sjukdom ofta<br />
muskulär in<strong>aktivitet</strong>, vilket leder till minskad arbetskapacitet. Allmän ökning av den<br />
fysiska <strong>aktivitet</strong>en leder till en förbättrad muskelfunktion <strong>och</strong> andra positiva effekter på<br />
bland annat allmäntillståndet. Inte minst undviks negativa effekter som ett resultat av<br />
fysisk in<strong>aktivitet</strong>.
fyss – parkinsons sjukdom 313<br />
Den fysioterapeutiska behandlingen syftar till att bibehålla <strong>och</strong> förbättra rörlighet i bål<br />
<strong>och</strong> extremiteter, motverka tröghet i rörelsestart, förbättra andningsrörelser <strong>och</strong> koordinations-förmåga<br />
samt minska stelhet <strong>och</strong> talsvårigheter. I avancerade fall är det av största<br />
vikt att motverka kontrakturer (2).<br />
I ett fåtal studier har den fysiska kapaciteten undersökts hos patienter med Parkinsons<br />
sjukdom. Patienter med lätt till måttlig sjukdom har en syreupptagningsförmåga, submaximal<br />
hjärtfrekvens <strong>och</strong> arbetskapacitet som inte avviker från det normala (8). I en studie<br />
visades att aerob metabolism upprätthölls under längre tid med L-dopabehandling, vilket<br />
talar för att energiutnyttjandet ökar under muskelarbete med L-dopabehandling (9).<br />
Patienter med Parkinsons sjukdom har även visat sig ha en förändrad frekvensmodulering<br />
av motoriska enheter i samband med initiering av muskelkontraktion (10). De motoriska<br />
enheterna rekryterades normalt när kraften ökade. L-dopabehandling ledde till att de<br />
motoriska enheterna lättare rekryterades <strong>och</strong> förbättrade frekvensmoduleringen.<br />
Sunvisson <strong>och</strong> medarbetare (11) visade att patienter med Parkinsons sjukdom fick en förbättring<br />
av allmän motorisk <strong>och</strong> simultankapacitet efter dagliga 4 km långa promenader i<br />
ett bergsområde under en veckas tid. <strong>Fysisk</strong> träning <strong>och</strong> ”vanlig” sjukgymnastik har jämförts<br />
<strong>och</strong> patienter som genomförde fysisk träning av nedre extremiteter visade sig ha en<br />
större förbättring av gång <strong>och</strong> ADL-funktioner (12). Förbättrad rörlighet <strong>och</strong> ökad förbättrad<br />
fysisk förmåga konstaterades vid träning av armmuskulatur (13). <strong>Fysisk</strong> träning<br />
förbättrade även det affektiva inslaget hos patienter med Parkinsons sjukdom samt den<br />
subjektiva upplevelsen av allmäntillståndet (14).<br />
Indikationer<br />
Indikation för fysisk <strong>aktivitet</strong> föreligger alltid vid Parkinsons sjukdom. <strong>Fysisk</strong> <strong>aktivitet</strong><br />
inklusive specifik fysioterapi bör påbörjas tidigt i sjukdomsförloppet. <strong>Fysisk</strong>a <strong>aktivitet</strong>er<br />
påverkar inte sjukdomsförloppet, men kan förbättra motorik <strong>och</strong> ADL-funktioner <strong>och</strong> leda<br />
till ett förbättrat allmäntillstånd. Av olika vetenskapliga studier framgår att konditions- <strong>och</strong><br />
specifik uthållighetsträning förbättrar arbetskapaciteten <strong>och</strong> även andra funktioner.<br />
Ordination<br />
1. Allmän fysisk <strong>aktivitet</strong> såsom gång, promenader <strong>och</strong> liknande.<br />
2. Specifik fysioterapi under ledning av sjukgymnast för att förbättra exempelvis gångförmågan.<br />
1 gång per vecka. Program för egen träning/hemprogram bör utformas <strong>och</strong> bör<br />
genomföras 2–3 gånger per vecka.<br />
3. Konditionsträning <strong>och</strong> specifik uthållighetsträning i vissa fall.
314 fyss – parkinsons sjukdom<br />
Funktionstest, behov av hälsokontroll<br />
Då patienter med Parkinsons sjukdom ofta är äldre bör en utvärdering av hjärt- <strong>och</strong> lungfunktion<br />
utföras innan fysisk <strong>aktivitet</strong> utöver den allmänna fysiska <strong>aktivitet</strong>en <strong>och</strong> den<br />
specifika fysioterapin påbörjas.<br />
Interaktioner med läkemedelsbehandling<br />
Antingen ökad eller sänkt L-dopaabsorption har rapporterats i samband med fysisk<br />
<strong>aktivitet</strong> (15). I en annan studie sågs inte någon förändring av plasmanivå <strong>och</strong> inte heller<br />
någon effektskillnad under ökande arbetsintensitet (16). Det finns således inte någon<br />
anledning att anta att det föreligger interaktion mellan fysisk <strong>aktivitet</strong> <strong>och</strong> läkemedelsbehandling.<br />
Kontraindikationer<br />
Kontraindikationer för allmän fysisk <strong>aktivitet</strong> <strong>och</strong> specifik fysioterapi föreligger inte. Vid<br />
muskelträning kan kontraindikationer av hjärt-lungnatur föreligga.<br />
Risker<br />
Risk föreligger för fall, speciellt hos patienter med Parkinsons sjukdom med ortostatisk<br />
hypotoni. Speciell hänsyn bör tas till patienter som har hallucinos eller liknande besvär.
fyss – parkinsons sjukdom 315<br />
Referenser<br />
1. Aquilonius S-M. Rörelsestörningar. In: Aquilonius S-M, Fagius J, editors. Neurologi.<br />
Stockholm: Liber; 2000. p 257-75.<br />
2. Höök O, editor. Parkinsonism. Rehabiliteringsmedicin. Stockholm: Liber Utbildning;<br />
1995. p 388-94.<br />
3. Midlöv P, Eriksson T, Petersson J. Parkinsons sjukdom. In: Läkemedelsboken<br />
2001/2002. Stokholm: Apoteket AB, Farmaci/Marknad; 2001.<br />
4. Valente EM, Bentivoglio AR, Dixon PH, Ferraris A, Ialongo T, Frontali M, Albanese A,<br />
Wood NW. Localisation of a novel locus for autosomal recessive early – onset parkinsonism,<br />
PARK6, on human chromosome 1 p35-p36. Am J Hum G 2001;68:895-900.<br />
5. Jenner P. Parkinson’s disease, pesticides and mit<strong>och</strong>ondrial dysfunction. Trends in<br />
Neuroscience 2001;24:245-6.<br />
6. Kirkey KL, Johnson CC, Rybicki BA, Peterson EL, Kortsha GX, Gorell JM.<br />
Occupational categories at risk for Parkinson’s disease. Am J Industr Med<br />
2001;39:564-71.<br />
7. Sasco AJ, Paffenbarger RS, Gendre I, Wing AL. The role of physical exercise in the<br />
occurence of Parkinson’s disease. Arch Neurol 1992;49:360-5.<br />
8. Canning CG, Alison JA, Allen NE, Groller H. Parkinson’s disease, an investigation of<br />
exercise capacity, respiratory function, and gait. Arch Phys Med Rehab 1997;78:199-<br />
207.<br />
9. Le Witt PA, Bharucha A, Chitrit I, Takis C, Patil S, Schork MA, Pichurko B. Percieved<br />
exertion and muscle efficiency in Parkinson’s disease: L-DOPA effects. Clin<br />
Neuropharm 1994;17:454-9.<br />
10. Petajan JH, Jarcho LW. Motor unit control in Parkinson’s disease and the influence of<br />
levodopa. Neurology 1975;25:866-9.<br />
11. Sunvisson H, Lökk J, Ericson K, Winblad B, Ekman SL. Changes in motor performance<br />
in persons with Parkinson’s disease after exercise in a mountain area.<br />
J Neurosci Nurse 1997;29:255-60.<br />
12. Miyai I, Fugimoto Y, Ueda Y, Yamamoto H, Nozaki S, Saito T, Kang J. Treadmill training<br />
with body weight support: its effect on Parkinson’s disease. Arch Phys Med Rehab<br />
2000;81:849-52.<br />
13. Schenkman M, Cutson TM, Kuchibhatla M, Chandler J, Pieper CF, Ray L, Laub KC.<br />
Exercise to improve spinal flexibility and function for people with Parkinson’s disease.<br />
A randomized, controlled trial. J Am Ger Soc 1998;46:1207-16.<br />
14. Reuter I, Engelhardt M, Stecker K, Baas H. Therapeutic value of exercise training in<br />
Parkinson’s disease. Med & Sci Sports Exerc 1999;31:1544-9.<br />
15. Carter JH, Nutt JG, Woodward WR. The effect of exercise on levodopa absorption.<br />
Neurology 1992;42:2042-5.<br />
16. Mouradian MM, Juncos JL, Serrati C, Fabbrini G, Palmeri S, Case TN. Exercise and<br />
the antiparkinsonian response to levodopa. Clin Neuropharm 1987;10:351-5.
316 fyss – parkinsons sjukdom
fyss – perifera kärlsjukdomar 317<br />
30. Perifera kärlsjukdomar<br />
Författare<br />
David Bergqvist, professor,<br />
Akademiska sjukhuset, Uppsala<br />
Sammanfattning<br />
Claudicatio intermittens eller fönstertittarsjuka är utpräglat åldersberoende <strong>och</strong> efter cirka<br />
65 års ålder inte ovanligt. Träning vid claudicatio intermittens ger ökad gångsträcka med<br />
förhöjd livskvalitet <strong>och</strong> minskad smärta <strong>och</strong> sannolikt också en förlångsammad progress<br />
av den arteriosklerotiska sjukdomsprocessen. För bästa effekt bör träningen bedrivas som<br />
gångträning, gärna av intermittent typ, minst 3 gånger per vecka, i minst 30 minuter varje<br />
gång <strong>och</strong> över en period av minst 6 månader. Det förefaller som om störst effekt uppnås<br />
med övervakade träningsprogram. Lämplig <strong>aktivitet</strong> är raska promenader.<br />
Definition<br />
Claudicatio intermittens eller fönstertittarsjuka är utpräglat åldersberoende <strong>och</strong> efter cirka<br />
65 års ålder inte ovanligt. Prevalensen, det vill säga förekomsten i befolkningen, kan uppskattas<br />
till 1,5 procent under 50 års ålder för att stiga till mellan 5 <strong>och</strong> 10 procent över 65<br />
års ålder. Om symtombilden förvärras, det vill säga patienten får smärtor redan i vila, svårläkta<br />
sår <strong>och</strong>/eller kallbrand (gangrän) brukar man tala om kritisk ischemi. Progress till<br />
kritisk ischemi är emellertid inte särskilt vanlig vid claudicatio intermittens.<br />
I olika studier har riskfaktorer fastställts för uppkomst av claudicatio intermittens hos<br />
patienter utan tidigare sjukdom samt progress till allvarligare grad av extremitetsischemi<br />
hos patienter som har claudicatio. Sådana riskfaktorer är bland annat ålder, manligt kön,<br />
rökning, diabetes, hypertoni, höga blodfetter, högt fibrinogen <strong>och</strong> hyperhomocysteinemi,<br />
det senare dock ovanligt. En patient med claudicatio söker i allmänhet för nedsatt<br />
livskvalitet till följd av förkortad gångsträcka <strong>och</strong> ett problem vid behandling är att sanering<br />
av de ovannämnda riskfaktorerna inte har någon omedelbar effekt på patientens symtombild.<br />
Det ger i stället effekt på lite längre sikt, också i form av förbättrad överlevnad. I<br />
<strong>och</strong> med att antalet äldre ökar i befolkningen <strong>och</strong> rökvanor inte radikalt har förändrats, kan<br />
man räkna med en ökande förekomst av sjukdomen de närmaste decennierna.
318 fyss – perifera kärlsjukdomar<br />
Effekter av fysisk <strong>aktivitet</strong><br />
En sedan länge känd behandlingsmetod, där erfarenheten har klart talat för gynnsam effekt<br />
på symtombilden, är fysisk träning för att förbättra gångsträckan. Den skotske<br />
invärtesmedicinaren Housley (1) har myntat begreppet att behandla claudicatio med fem<br />
ord – ”stop smoking and keep walking”. Avsikten med detta kapitel är att närmare<br />
diskutera vilka effekter träning kan tänkas ha <strong>och</strong> vilket vetenskapligt underlag som talar<br />
för att en effekt verkligen föreligger.<br />
Redan 1898 beskrev Erb (2) från Heidelberg ingående claudicatio intermittens<br />
symtomatologi <strong>och</strong> påpekade också vikten av träning som behandling, men först på 1950-<br />
talet togs idén upp igen på ett mer systematiskt sätt (3). Effekten av träning i samband med<br />
perifer kärlsjukdom finns nu dokumenterad i form av så kallade metaanalyser <strong>och</strong> översikter<br />
(mer om detta nedan [4, 5]).<br />
En viktig faktor att ta hänsyn till när behandlingsprogram vid extremitetsischemi<br />
utvärderas är i vilken mån det finns en korrelation mellan gångsträcka <strong>och</strong> patientens subjektiva<br />
välbefinnande mätt med något livskvalitetsinstrument. Att så tycks vara fallet<br />
framgår av några studier (6, 7). Det är emellertid mycket viktigt att uppmäta gångsträckan<br />
objektivt, det vill säga med gångmattetest eller dylikt, eftersom såväl patientens som kärlkirurgens<br />
uppskattning av gångsträckan kan visa sig förvånansvärt felaktig (8).<br />
Det finns flera tänkbara förklaringar till varför träning kan ha effekt i samband med claudicatio<br />
intermittens:<br />
• Flödesökning. Denna möjlighet har diskuterats livligt men den allmänna åsikten i dag<br />
är nog att man kan uppnå god träningseffekt utan flödesökning. Möjligen kan<br />
flödesökningen vara en mindre delförklaring men flertalet studier har inte visat något<br />
effekt (för sammanfattning hänvisas till Tan <strong>och</strong> medarbetare 2000 [9, 10]).<br />
• Ökad kollateralutveckling har diskuterats men ifrågasatts alltmer med tanke på utebliven<br />
effekt på flöde <strong>och</strong> ankeltryck (se ovan). I varje fall är det en dålig korrelation<br />
mellan eventuell flödesökning <strong>och</strong> gångsträckeförändring (11).<br />
• Effekter på muskelmetabolism. Träning ger upphov till olika såväl strukturella som<br />
funktionella förändringar i muskulaturen såsom långsammare utnyttjande av muskelglykogen,<br />
omkoppling till fettsyraoxidation, höga nivåer av oxidativa enzymer <strong>och</strong><br />
ökning av antalet mitokondrier per volymenhet. Acylkarnitin avspeglar metabolisk<br />
dysfunktion. Efter träning är gångsträckeökningen korrelerad till minskning i plasmanivåer<br />
av acylkarnitin.<br />
• Förbättrad hjärt-lungfunktion beroende bland annat på bättre syrgasutnyttjande efter<br />
träning samt reducerad hjärtfrekvens.<br />
• Psykologisk effekt. Träning ökar det allmänna välbefinnandet. Den viktigaste faktorn<br />
för att prediktera en bra effekt av ett träningsprogram är enligt Rosfors <strong>och</strong> medarbetare<br />
(12) patientens förväntan att träningen ska ge effekt. En effekt via endorfinsystemet har<br />
föreslagits, men detta finns inte visat.<br />
• Ökad muskelstyrka.<br />
• Förändrat gångmönster.<br />
• Förändrad smärtperception.
fyss – perifera kärlsjukdomar 319<br />
Det har diskuterats om träning kan ha ogynnsam effekt på grund av ett inflammatoriskt<br />
svar under gåendet eller möjligen under vilofasen som ett delfenomen i ett så kallat reperfusionsfenomen<br />
(13, 14). Det har också angivits en mer generell skadlig effekt av träning,<br />
exempelvis avspeglat i form av mikroalbuminuri (15). Det har emellertid inte kunnat<br />
påvisas att träning leder till några skadliga effekter, snarare minskar det inflammatoriska<br />
svaret med ökad träning (16). Gångmatteträning ökar inte plasmamarkörer som indicerar<br />
endotelskada (17).<br />
Ordination<br />
I den transatlantiska arbetsgruppen för omhändertagande av patienter med extremitetsischemi<br />
(18) har man uttalat rekommendationen ”A program of exercise therapy (preferably<br />
supervised) should always be considered as part of the initial treatment for patients with<br />
intermittent claudication”. En bra sammanfattning av träningseffekten finns i en metaanalys<br />
av Gardner <strong>och</strong> Poehlman (4). I en slutlig analys från 21 studier, som uppfyllde uppsatta<br />
inklusionskriterier, registrerades sex komponenter i träningsprogrammet för<br />
utvärdering:<br />
1. Träningsfrekvens (per vecka)<br />
2. Träningspassduration (minuter per pass)<br />
3. Sätt att träna (gång eller sammansatt träning)<br />
4. Total träningsduration (veckor)<br />
5. Typ av smärta som slutpunkt (initial smärta eller maximal gångsträcka)<br />
6. Övervakningsgrad (övervakad systematisk träning eller egen träning i hemmet)<br />
Totalt sett ökade gångsträckan signifikant av träning. Sträckan till smärtdebut ökade<br />
med 179 procent eller 225,3 m <strong>och</strong> maximal gångsträcka ökade med 122 procent eller<br />
397,5 m. Detta får bedömas som kliniskt viktiga förbättringar. Faktorer i träningsprogrammet<br />
som var av signifikant vikt för gångsträckeökningen var träningsfrekvens på 3 eller<br />
fler gånger per vecka, träningsduration på mer än 30 minuter, en längd av träningsprogrammet<br />
på 6 månader eller mer <strong>och</strong> enbart gång jämfört med kombinerad träning.<br />
Graden av övervakning tycktes ha mindre betydelse, men för många patienter ger träning i<br />
grupp bättre motivation att fortsätta än att träna ensam. Randomiserade studier pekar på<br />
vikten att träningen övervakas ordentligt (7). Den kliniska effekten av träning påverkas<br />
positivt om patienten samtidigt slutar röka (19). Det optimala träningsprogrammet<br />
kvarstår att definiera (5). Stavgång, i början övervakad, kan förstärka träningseffekten<br />
ytterligare (20).<br />
Träningsprogram har också en allmänt gynnsam effekt på kardiovaskulära riskfaktorer<br />
(18, 21, 22) <strong>och</strong> på kardiorespiratorisk funktion (9). Träning förbättrar också livskvaliteten<br />
(23).<br />
Sammanfattningsvis medför träning vid claudicatio intermittens en ökad gångsträcka<br />
med förhöjd livskvalitet <strong>och</strong> minskad smärta <strong>och</strong> sannolikt också en förlångsammad<br />
progress av den arteriosklerotiska sjukdomsprocessen. Det förefaller som om störst effekt<br />
uppnås med övervakade träningsprogram under tre till sex månader.
320 fyss – perifera kärlsjukdomar<br />
Referenser<br />
1. Housley E. Treating claudication in five words (editorial). Br Med J (Clin Res Ed)<br />
1988;296:1483-4.<br />
2. Erb W. Über das intermittende Hinken und andere nervöse Störungen in Folge von<br />
Gefässerkrankungen. Deutsch ZSchr Nervenheilk 1898;13:1-76.<br />
3. Foley W. Treatment of gangrene of the feet and legs by walking. Circulation<br />
1957;15:689-700.<br />
4. Gardner AW, Poehlman ET. Exercise rehabilitation programs for the treatment of claudication<br />
pain. A meta-analysis (see comments). Jama 1995;274:975-80.<br />
5. Robeer GG, Brandsma JW, van den Heuvel SP, Smit B, Oostendorp RA, Wittens CH.<br />
Exercise therapy for intermittent claudication: A review of the quality of randomised<br />
clinical trials and evaluation of predictive factors. Eur J Vasc Endovasc Surg<br />
1998;15:36-43.<br />
6. Barletta G, Perna S, Sabba C, Catalano A, O’Boyle C, Brevetti G. Quality of life in<br />
patients with intermittent claudication: relationship with laboratory exercise performance.<br />
Vasc Med 1996;1:3-7.<br />
7. Regensteiner JG, Steiner JF, Hiatt WR. Exercise training improves functional status in<br />
patients with peripheral arterial disease. J Vasc Surg 1996;23:104-15.<br />
8. Watson CJ, Collin J. Estimates of distance by claudicants and vascular surgeons are<br />
inherently unreliable (see comments). Eur J Vasc Endovasc Surg 1998;16:429-30.<br />
9. Tan KH, Cotterrell D, Sykes K, Sissons GR, de Cossart L, Edwards PR. Exercise training<br />
for claudicants: Changes in blood flow, cardiorespiratory status, metabolic functions,<br />
blood rheology and lipid profile. Eur J Vasc Endovasc Surg 2000;20:72-8.<br />
10. Tan KH, De Cossart L, Edwards PR. Exercise training and peripheral vascular disease.<br />
Br J Surg 2000;87:553-62.<br />
11. Hiatt WR, Regensteiner JG, Hargarten ME, Wolfel EE, Brass EP. Benefit of exercise<br />
conditioning for patients with peripheral arterial disease. Circulation 1990;81:602-9.<br />
12. Rosfors S, Arnetz BB, Bygdeman S, Skoldo L, Lahnborg G, Eneroth P. Important predictors<br />
of the outcome of physical training in patients with intermittent claudication.<br />
Scand J Rehabil Med 1990;22:135-7.<br />
13. Walker PM. Ischemia/reperfusion injury in skeletal muscle. Ann Vasc Surg<br />
1991;5:399-402.<br />
14. Nawaz S, Walker RD, Wilkinson CH, Saxton JM, Pockley AG, Wood RF. The inflammatory<br />
response to upper and lower limb exercise and the effects of exercise training in<br />
patients with claudication. J Vasc Surg 2001;33:392-9.<br />
15. Hickey NC, Shearman CP, Gosling P, Simms MH. Assessment of intermittent claudication<br />
by quantitation of exercise-induced microalbuminuria. Eur J Vasc Surg<br />
1990;4:603-6.<br />
16. Turton EP, Coughlin PA, Kester RC, Scott DJ. Exercise training reduces the acute<br />
inflammatory response associated with claudication. Eur J Vasc Endovasc Surg<br />
2002;23:309-16.
fyss – perifera kärlsjukdomar 321<br />
17. Woodburn KR, Rumley A, Murtagh A, Lowe GD. Acute exercise and markers of<br />
endothelial injury in peripheral arterial disease (see comments). Eur J Vasc Endovasc<br />
Surg 1997;14:140-2.<br />
18. Management of peripheral arterial disease (PAD). TransAtlantic Inter-Society<br />
Consensus (TASC). Eur J Vasc Endovasc Surg 2000;19(Suppl A):Si-xxviii, S1-250.<br />
19. Jonason T, Ringqvist I. Prediction of the effect of training on the walking tolerance in<br />
patients with intermittent claudication. Scand J Rehabil Med 1987;19:47-50.<br />
20. Langbein WE, Collins EG, Orebaugh C, Maloney C, Williams KJ, Littooy FN, et al.<br />
Increasing exercise tolerance of persons limited by claudication pain using polestriding.<br />
J Vasc Surg 2002;35:887-93.<br />
21. Naslund GK, Fredrikson M, Hellenius ML, de Faire U. Effect of diet and physical exercise<br />
intervention programmes on coronary heart disease risk in smoking and nonsmoking<br />
men in Sweden. J Epidemiol Community Health 1996;50:131-6.<br />
22. Hellenius ML, de Faire U, Berglund B, Hamsten A, Krakau I. Diet and exercise are<br />
equally effective in reducing risk for cardiovascular disease. Results of a randomized<br />
controlled study in men with slightly to moderately raised cardiovascular risk factors.<br />
Atherosclerosis 1993;103:81-91.<br />
23. Gartenmann C, Kirchberger I, Herzig M, Baumgartner I, Saner H, Mahler F, et al.<br />
Effects of exercise training program on functional capacity and quality of life in<br />
patients with peripheral arterial occlusive disease. Evaluation of a pilot project. Vasa<br />
2002;31:29-34.
322 fyss – perifera kärlsjukdomar
fyss – resttillstånd efter polio 323<br />
31. Resttillstånd efter polio<br />
Författare<br />
Carin Willén, medicine doktor, legitimerad sjukgymnast, universitetslektor,<br />
Gunnar Grimby, professor emeritus,<br />
Rehabiliteringsmedicin, Sahlgrenska akademin vid Göteborgs universitet<br />
Sammanfattning<br />
De vanligaste symtomen vid resttillstånd efter polio är nedsatt muskelkraft, ökad tid för<br />
återhämtning i tidigare drabbad muskulatur, allmän trötthet samt led- <strong>och</strong> muskelsmärtor.<br />
Begreppet postpoliosyndrom har införts där ny eller ökad grad av muskelsvaghet<br />
förekommer tillsammans med andra symtom. De uppkomna symtomen kan medföra<br />
begränsningar i dagliga livets <strong>aktivitet</strong>er, arbete <strong>och</strong> fritid, men också risk för ökad grad av<br />
in<strong>aktivitet</strong> med utveckling av allmänna hälsoproblem. Alltför hög <strong>aktivitet</strong>snivå med risk<br />
för överbelastning kan också förekomma. Såväl råd om lämplig <strong>aktivitet</strong>snivå som individuellt<br />
anpassad <strong>och</strong> noga övervakad träning kan därför vara aktuellt.<br />
Exempel på lämpliga träningsformer är bassängträning, lätt motionsgymnastik <strong>och</strong><br />
stavgång; även sedvanlig konditions- <strong>och</strong> styrketräning kan rekommenderas för därtill<br />
lämpade personer. Träningen kan leda till ökad styrka, bättre kondition samt minskad<br />
smärtupplevelse.<br />
Polio <strong>och</strong> dess resttillstånd<br />
Orsaker <strong>och</strong> förekomst<br />
Polio eller poliomyelitis anterior acuta är en virussjukdom som börjar med en gastrointestinal<br />
infektion <strong>och</strong> som hos ett mindre antal personer ger en infektion av ryggmärgens<br />
<strong>och</strong> i en del fall även kranialnervernas motoriska nervceller. Regress av förlamningssymtom<br />
sker sedan i större eller mindre omfattning. Huruvida immunologiska förändringar<br />
föreligger i ett senare skede är föremål för aktuella studier <strong>och</strong> diskussion. Genom<br />
mycket aktiva vaccinationsprogram har sjukdomen i praktiken utrotats i stora delar av<br />
världen även om enstaka begränsade utbrott skett under senare decennier även i Europa. I<br />
vissa delar av Afrika <strong>och</strong> Asien förekommer dock fortfarande nya fall.<br />
Det har varit känt i mer än 100 år att personer som haft en akut polio kan, efter en relativt<br />
stabil period, drabbas av ökade eller nya symtom flera decennier efter insjuknandet.
324 fyss – resttillstånd efter polio<br />
Det var dock först för ungefär 20 år sedan som intresset att etablera kliniska undersöknings-<br />
<strong>och</strong> behandlingsstrategier tog fart på allvar (1). Det finns ett betydande antal personer<br />
med resttillstånd efter polio i de industrialiserade länderna, där de sista epidemierna<br />
i Skandinavien inträffade under första hälften av 1950-talet. I länder i Asien, Afrika <strong>och</strong><br />
Sydamerika finns individer som insjuknat senare, vilket har medfört att yngre personer<br />
med resttillstånd efter polio också kommit till de nordiska länderna. Även om inte alla personer<br />
får nya eller ökade besvär, för vilket olika siffror anges från omkring 80 procent i<br />
klinikmaterial till 50 procent i mer populationsbaserade material, har även övriga ofta<br />
någon form av behov av fortlöpande kontakt med hälso- <strong>och</strong> sjukvården. I Sverige räknar<br />
man med att det finns 10 000–15 000 personer som har resttillstånd efter polio; sannolikt<br />
kan siffran vara något högre.<br />
Symtom <strong>och</strong> bakomliggande mekanismer<br />
De nya besvären har skiftande karaktär (2). Många hänger samman med den ökade<br />
muskulära svagheten, som är ett av de vanligaste nya symtomen. Denna kan drabba<br />
muskulatur som individen tidigare identifierat som poliodrabbad, men även muskulatur<br />
som upplevts ha normal eller nästan normal funktion där kvarvarande polioförändringar<br />
visar sig finnas. Det förekommer ofta ökad muskulär uttröttbarhet <strong>och</strong> svårighet att återvinna<br />
kraft efter en muskulär ansträngning. Vid överutnyttjande av muskulatur kan det<br />
uppstå muskulära smärtor under eller efter ansträngningen.<br />
Om andningsmuskulaturen är poliodrabbad <strong>och</strong> andningen därmed försvagad kan<br />
denna accentueras med ökade ventilatoriska problem som följd. Underventilation kan<br />
uppstå eller förvärras, i första hand nattetid. Detta är i <strong>och</strong> för sig ett tämligen ovanligt<br />
problem, men kan medföra oro innan en klar diagnos gjorts <strong>och</strong> ha effekter på den allmänna<br />
funktionen.<br />
Vanligt förekommande är också en allmän trötthet, som förutom den muskulära uttröttbarheten<br />
även kan bero på en allmänt nedsatt kondition, det vill säga minskad cirkulatorisk<br />
kapacitet till följd av oträning, men också på att vederbörande inte doserar ansträngningen<br />
rätt, tar för få pauser eller håller på för länge.<br />
En annan typ av besvär är de som kan hänföras till överbelastning <strong>och</strong> instabilitet i<br />
leder, omgivna av försvagad muskulatur. Dessa besvär behöver inte direkt hänga samman<br />
med någon ny eller ökad muskelsvaghet. Symtom kan till följd av överbelastning uppträda<br />
utan att muskulaturen är påtagligt svag, men där belastningen på den ”bättre” sidan blir<br />
relativt sett stor. Andra mer svårförklarliga besvär är nedsatt känsel <strong>och</strong> ökad köldintolerans.<br />
Psykiska symtom som ängslan, oro, nedstämdhet, irritabilitet <strong>och</strong> koncentrationssvårigheter<br />
rapporteras av relativt många.<br />
De olika organsymtomen <strong>och</strong> den allmänna tröttheten, som kan debutera plötsligt,<br />
leder till olika mer eller mindre omfattande begränsningar i det dagliga livets <strong>aktivitet</strong>er<br />
samt för arbete <strong>och</strong> fritid. En förhållandevis hög andel postpoliopersoner i yrkesverksam<br />
ålder är dock kvar i arbetslivet (3). Problemen att klara yrkesarbete accentueras dock då de<br />
nya symtomen tillkommer <strong>och</strong> mer än hälften av personerna i yrkesarbete rapporterar<br />
problem i arbetet. Det är även vanligt med problem i olika fritids<strong>aktivitet</strong>er <strong>och</strong> flertalet
fyss – resttillstånd efter polio 325<br />
personer ändrar sina fritidsvanor (3). Trots detta kan många vara tillfredsställda med sina<br />
fritidsvanor <strong>och</strong> har således anpassat sig tämligen väl till den nedsatta funktionen.<br />
Beteckningen postpoliosyndromet (PPS) skapades i början av 1980-talet, när man mer<br />
systematiskt började observera <strong>och</strong> kartlägga de nya symtomen (1). Kriterierna för PPS<br />
har sedan ändrats något i litteraturen, så att ny eller ökad muskelsvaghet inte bara är ett<br />
mycket vanligt symtom utan även ett obligat kriterium. Kriterierna för postpoliosyndromet<br />
(PPS) enligt Gawne <strong>och</strong> Halstead (2) är:<br />
1. Bekräftad episod av paralytisk polio, innefattande neurogena förändringar vid aktuell<br />
EMG-undersökning.<br />
2. En period av stabil funktion under minst 20 år efter den initiala återhämtningen.<br />
3. Ny eller ökad muskelsvaghet i poliodrabbad muskulatur, som kan vara kombinerat med<br />
andra symtom.<br />
4. Inga andra medicinska orsaker till de nya symtomen.<br />
Det finns särskilda beteckningar för de specifika muskulära förändringarna, som<br />
Postpolio Muscle Atrophy (PPMA) <strong>och</strong> postpolio muscular dysfunction (4).<br />
Alla personer med kvarstående besvär efter polio omfattas inte av diagnosen postpoliosyndrom,<br />
eftersom det kräver att nya symtom <strong>och</strong> att alltid ökad muskelsvaghet ska ha<br />
tillkommit. Postpoliosyndrom finns ej heller med i ICD-10, utan där återfinns diagnosnummer<br />
B91, med beteckningen ”Sena effekter av polio”.<br />
Muskulär funktion<br />
Vid förlust av framhornsceller, såsom vid poliomyelit, aktiveras kompensatoriska<br />
mekanismer i form av kollateral innervation (sprouting). Reinnervation av denerverade<br />
muskelfibrer sker genom utväxt av nya nervgrenar distalt från överlevande motoriska<br />
enheters axon. Kvarvarande motoriska enheter kommer då att innehålla ett betydligt ökat<br />
antal muskelfibrer. Kollateral innervation var en väsentlig mekanism bakom förbättringen<br />
av muskelfunktionen under den första tiden efter polioinsjuknandet. Pågående denervation<br />
följd av reinnervation kan emellertid iakttas även hos personer flera decennier efter<br />
polioinsjuknandet (5) <strong>och</strong> tolkas som att det sker en förlust av framhornsceller, eller att<br />
vissa motoriska enheter tappar en del av de kollateralt innerverade muskelfibrerna. Dessa<br />
kan tas över av andra motoriska enheter, som då blir större. En förlust av framhornsceller<br />
kan tänkas ha olika orsaker, såsom åldrande eller bristande livslängd av antingen överutnyttjade<br />
eller partiellt polioskadade nervceller.<br />
Storleken på den motoriska enheten i poliodrabbade muskler kan vara ökad i genomsnitt<br />
11 gånger, vilket med en samtidig fördubbling av tvärsnittsytan av de enskilda<br />
muskelfibrerna motsvarar mer än fem gånger så många muskelfibrer i en motorisk enhet<br />
jämfört med normalt. Mycket stora motoriska enheter kan vara en riskfaktor för ny svaghet<br />
(6). Det finns retrospektiva studier som tyder på att personer med en initialt kraftig pares,<br />
följt av god förbättring <strong>och</strong> en ganska god funktion <strong>och</strong> <strong>aktivitet</strong> under det stabila stadiet<br />
tyvärr har ökad risk för en senare ökad eller ny muskelsvaghet (7).<br />
Den andra viktiga kompensationen för förlust av motoriska enheter är tillväxt (hypertrofi)<br />
av kvarvarande muskelfibrer. Som redan nämnts kan approximativt en fördubbling
326 fyss – resttillstånd efter polio<br />
uppmätas. Det föreligger dock en betydande grad av variation även av muskelfiberhypertrofin,<br />
troligen beroende på den relativa belastningen på aktuell muskel. Ökning kan ske av<br />
såväl typ I- som typ II-fibrer. Hos personer med nära normal muskelstyrka finns däremot<br />
ingen väsenlig kompensatorisk ökning av muskelfibrernas storlek. Långvarigt ”överutnyttjad”<br />
muskulatur, som tibialis anterior-muskeln vid gång, kan innehålla praktiskt taget<br />
endast finns typ I-fibrer (8), vilket tolkats som en effekt av fibertransformering.<br />
Genom de två kompensatoriska mekanismerna, reinnervation <strong>och</strong> muskelfiberhypertrofi,<br />
kan även muskler med en betydande grad av förlust av antalet motoriska enheter ha<br />
en normal eller nära normal muskelstyrka. Störningar i den neuromuskulära transmissionen<br />
har diskuterats som en orsak till muskelsvaghet <strong>och</strong> ökad muskulär uttröttbarhet<br />
(9). Bristande neuromuskulär transmission torde dock inte vara en väsentlig förklaring<br />
till ny muskelsvaghet.<br />
Olika mekanismer kan ligga bakom den upplevda muskulära tröttheten <strong>och</strong> bristande<br />
uthållighet vid muskel<strong>aktivitet</strong>. En troligt förekommande orsak är att personer med ökad<br />
muskelsvaghet till följd av postpolioförändringar fortsätter med samma absoluta muskelaktivering<br />
som tidigare men nu närmare styrkemaximum, som reducerats. Detta innebär<br />
att den relativa belastningen har ökat <strong>och</strong> att trötthet uppstår tidigare <strong>och</strong> mer uttalat.<br />
En annan orsak till muskulär trötthet kan vara bristande restitution efter en muskel<strong>aktivitet</strong><br />
(10, 11).<br />
Ledstrukturer <strong>och</strong> smärta<br />
Allmänna ortopediska problem är ganska vanliga hos personer med resttillstånd efter<br />
polio. Gångare har oftare besvär från nedre extremiteterna, medan personer som är rullstolsburna<br />
eller regelbundet använder kryckkäppar vid förflyttningar ofta kan ha sina<br />
besvär från övre extremiteterna till följd av belastningen på skulderparti <strong>och</strong>/eller handleder.<br />
Den grupp som lättast drabbas av smärta från muskler <strong>och</strong> leder tycks vara personer<br />
med måttligt nedsatt funktion <strong>och</strong> förhållandevis hög <strong>aktivitet</strong> (12). Det finns ett betydande<br />
behov av ortoser <strong>och</strong> olika ortopediska hjälpmedel, vanligast är behov av ortopediska<br />
skor <strong>och</strong> inlägg.<br />
Utrednings- <strong>och</strong> behandlingsprinciper<br />
Det är viktigt att fastlägga att det verkligen rör sig om resttillstånd efter polio <strong>och</strong> inte<br />
enbart mer ospecifika svaghets- eller smärttillstånd. En klinisk genomgång bör ske av<br />
läkare med erfarenhet från personer med resttillstånd efter polio, gärna på en specialistmottagning.<br />
Denna bör, förutom kartläggning av symtomutveckling <strong>och</strong> funktionsnedsättningar,<br />
om möjligt även innefatta EMG-undersökning för att verifiera polions utbredning.<br />
Bestämning av vitalkapaciteten görs för att utesluta eller värdera förekomst av polioengagemang<br />
av andningsmuskulaturen.<br />
Det finns ingen specifik farmakologisk behandling att erbjuda för den muskulära<br />
svagheten. Smärta, som kan vara föranlett av relativt sett för hög <strong>aktivitet</strong>snivå men även
fyss – resttillstånd efter polio 327<br />
av mer specifik belastning på instabila leder <strong>och</strong> till följd av biomekaniska förhållanden,<br />
måste åtgärdas. Råd bör ges avseende <strong>aktivitet</strong>snivå, utnyttjande av förflyttningshjälpmedel<br />
samt ordination <strong>och</strong> anpassning av ortoser. Initialt kan det finnas behov av<br />
smärtlindrande åtgärder som korttidsanvändning av antiflogistika <strong>och</strong> analgetika kombinerat<br />
med åtgärder som värme <strong>och</strong> transkutan nervstimulering eller akupunktur.<br />
Effekter av fysisk <strong>aktivitet</strong><br />
Som framgår ovan är tillväxten av kvarvarande muskelfibrers storlek en effekt av den<br />
dagliga relativt sett mycket tunga belastningen på vissa muskler. Det finns således en betydande<br />
”spontan” anpassning till de krav som ställs på individens fysiska <strong>aktivitet</strong>, där<br />
anpassning till kraftutveckling prioriteras före anpassning till uthållighet (15). Vid styrketräning<br />
torde den initiala effekten vara en förbättrad neural aktivering. Vid redan mycket<br />
stora muskelfibrer är det inte troligt att dessa ökar ytterligare. Eftersom styrkan i olika<br />
muskler i en extremitet kan vara olika mycket nedsatt, kan de svagaste musklerna bli<br />
begränsande för <strong>aktivitet</strong>en <strong>och</strong> de ”bättre” muskelgrupperna drabbas av relativ in<strong>aktivitet</strong>.<br />
Effekten av träning på dessa kommer då att likna den vid inaktiverad ej poliodrabbad<br />
muskulatur. Det har diskuterats mycket om skadliga effekter av för hög fysisk <strong>aktivitet</strong> kan<br />
föreligga. Detta kan sannolikt förekomma vid olämplig intensitet <strong>och</strong> duration <strong>och</strong> leda till<br />
ökad svaghet <strong>och</strong> uttröttbarhet, som finns kvar kanske under flera dagar. Upptäcks den i tid<br />
torde ”överträningen” vara reversibel <strong>och</strong> motiverar justering av den fysiska <strong>aktivitet</strong>en<br />
<strong>och</strong> träningen.<br />
Den allmänna konditionen är ofta nedsatt, till vilket såväl nedsatt muskelstyrka <strong>och</strong><br />
smärta som allmän in<strong>aktivitet</strong> kan bidra. Om <strong>aktivitet</strong>er kan väljas där muskelsvagheten<br />
inte är så begränsande kan den cirkulatoriska kapaciteten <strong>och</strong> konditionen sannolikt höjas<br />
<strong>och</strong> uthålligheten förbättras. I första hand torde träningseffekten vara perifer med bättre<br />
aerob anpassning av muskulaturen <strong>och</strong> bättre verkningsgrad. Av vikt är att rätt individualisera<br />
tränings- <strong>och</strong> <strong>aktivitet</strong>sprogram.<br />
Indikationer<br />
<strong>Fysisk</strong> <strong>aktivitet</strong> <strong>och</strong> träning används enbart i sekundärpreventivt syfte. Dock är det inte<br />
känt om anpassad träning av patienter med genomgången polio kan förebygga uppkomsten<br />
av nya symtom.<br />
Symtombilden vid resttillstånd efter polio medför en ökad risk för in<strong>aktivitet</strong> med<br />
utveckling av allmänna hälsoproblem. Det är av största vikt att varna för in<strong>aktivitet</strong> vilket<br />
kan leda till en förvärrning av symtomen såsom ökad svaghet, smärta <strong>och</strong> trötthet, men<br />
också till mer allmänna ohälsoeffekter, som exempelvis osteoporos <strong>och</strong> övervikt. Träning<br />
för att förebygga detta måste anses som mycket viktigt. Vidare finns indikationer för<br />
anpassad träning för att bibehålla <strong>och</strong> förbättra biomekaniska förhållanden samt för<br />
upprätthållandet av en så god konditionsnivå som möjligt.
328 fyss – resttillstånd efter polio<br />
Ordination<br />
Styrke- <strong>och</strong> uthållighetsträning<br />
Då symtombilden vid resttillstånd efter polio, speciellt med avseende på den nedsatta<br />
muskelfunktionen, varierar ska träningsupplägget vara individuellt anpassat <strong>och</strong> utformat.<br />
Det kliniska <strong>och</strong> funktionella målet bör vara klart uttalat. De sämsta musklerna eller<br />
muskelgrupperna bör inte bestämma hela programmet. Försök finna olika vägar för<br />
optimal träning av olika muskelgrupper.<br />
Det finns dokumenterat att måttligt svag, > 3 enligt 0–5-skalan, poliodrabbad muskulatur<br />
är träningsbar (13). Träning med vikter har i ett flertal studier påvisat ökning av styrkan<br />
i enskilda muskler. Enbart kroppen som belastning men också lågintensiv träning har även<br />
visat sig förbättra den muskulära funktionen (14).<br />
Moment av uthållighetsträning bör förekomma, då den spontana anpassningen verkar<br />
prioritera styrka före uthållighet (15).<br />
Tabell 1. Rekommendationer av träning med avseende på poliostatus <strong>och</strong> styrkenedsättning (16)<br />
Poliostatus Muskelstyrka Träning<br />
Stabil Normal Utan restriktioner<br />
Stabil Nedsatt Kort period av styrketräning (4–6 veckor)<br />
Instabil Nedsatt Submaximal träning<br />
Instabil Mycket nedsatt Lågintensiv träning<br />
Grav atrofi Mycket nedsatt Ingen träning<br />
Med stabil polio avses ingen subjektiv upplevelse av progredierande muskelsvaghet.<br />
Instabil innebär motsatsen, det vill säga upplevelse av progredierande muskelsvaghet. Vid<br />
instabil polio är det väsentligt att avgöra om det föreligger överutnyttjande eller om det<br />
kan vara fråga om in<strong>aktivitet</strong>.<br />
Träning av andningsmuskulatur påverkad av polio är möjlig. Ökad uthållighet erhölls<br />
efter träning en gång per dag i 10 veckor med hjälp av apparatur där ett individuellt inandningsmotstånd<br />
kunde väljas. Före <strong>och</strong> efter varje träningstillfälle andades patienten<br />
med sin egen ventilator i minst 30 minuter (17).<br />
Allmänna regler: Patientens reaktioner är rättesnöre när det gäller doseringen av träningen.<br />
Träningen ska övervakas mycket noga i början <strong>och</strong> träningspassen bör vara kortare initialt.<br />
Hellre flera korta träningspass än ett långt. Smärta eller trötthet längre tid (24 timmar eller<br />
mer) efter träning indikerar en lägre belastning nästa gång. Ansträngningsskala (18) kan<br />
med fördel användas, där en given gräns sätts som inte bör överskridas när patienten tränar.<br />
Personer med polio behöver längre tid för återhämtning i muskulaturen efter ansträngning<br />
jämfört med personer med normal muskulatur, varför för vissa en träningsfrekvens på över<br />
två gånger per vecka inte kan anses lämplig. Eccentrisk styrketräning kan inte rekom-
fyss – resttillstånd efter polio 329<br />
menderas, då belastningen blir större än vid koncentrisk träning vilket kan öka risken för<br />
överbelastningssymtom.<br />
Konditionsträning<br />
Hos personer med god kraft i stora muskelgrupper är konditionsträning möjlig.<br />
Träningsprincipen följer de gängse med en belastning av 60–80 procent av maximal syreupptagningsförmåga<br />
(VO 2<br />
-max) – maximal hjärtfrekvensökning – totalt minst 30 minuter,<br />
vanligtvis två gånger per vecka.<br />
Om inte tillräckligt med kraft finns i de stora muskelgrupperna kan effekt fås via perifer<br />
muskelträning, innebärande lågintensiv träning med många repetitioner.<br />
Rekommenderade träningsformer<br />
Nedan följer en beskrivning av lämpliga träningsformer samt angivelse om vetenskaplig<br />
evidens finns. I tabell 2 ges exempel på rapporterade vetenskapliga studier.<br />
Tabell 2. Träningsformer med rapporterad effekt<br />
Träningsform Aktivitet Intensitet Frekvens Träningsperio- Referens<br />
dens längd<br />
Konditionsträning Ergometercykling/ben 70 % av max HR * 3 ggr/vecka 16 veckor 20<br />
Konditionsträning Ergometercykling/arm 70–75 % av HR 3 ggr/vecka 16 veckor 21<br />
reserv 20 minuter<br />
Styrketräning Dynamometer Max. isokinetisk 12 x 8 3 ggr/vecka 6 veckor 13<br />
Max. isometrisk 12 x 4<br />
sekunder<br />
Styrketräning Vikter 10 RM ** x3 Varannan dag 2 år 22<br />
Styrketräning Vikter Dynamiskt styrt efter 4 ggr/vecka 12 veckor 23<br />
ansträngningsgrad<br />
ökande till mycket,<br />
mycket ansträngande<br />
Kombinations- 75 % av 3 RM x 3 Submaximal 3 ggr/vecka 10 veckor 24, 14<br />
program<br />
2 ggr/vecka<br />
(pneumatiskt<br />
motstånd/lätt<br />
motionsgymnastik<br />
Bassängträning Submaximal 2 ggr/vecka 5 månader 19<br />
*Max HR = maximal hjärtfrekvens.<br />
**<br />
RM = repetitionsmaximum: 1 RM motsvarar den största belastningen som kan lyftas genom hela rörelsebanan endast 1 gång.<br />
Referens 20 <strong>och</strong> 21 är studier med randomiserad kontrollgrupp, 19 är studie med kontrollgrupp.<br />
Övriga studier har inte någon kontrollgrupp.
330 fyss – resttillstånd efter polio<br />
Bassängträning: Träning bör helst ske i uppvärmd bassäng, gärna i grupp. Avlastningen av<br />
kroppstyngden ger minskad belastning på muskler <strong>och</strong> leder. Vattnet ger ett mjukt rörelsemotstånd<br />
<strong>och</strong> möjligheten att variera <strong>och</strong> dosera träningen är stor. Många muskelgrupper<br />
tränas <strong>och</strong> vattnet gör det lättare att erhålla en individuell anpassning. Vetenskapligt finns<br />
visat att smärtupplevelsen minskar samt att hjärtfrekvensen sänks vid submaximalt arbete<br />
(19).<br />
Cykling på motionscykel: Mest lämpligt för de med god kraft i nedre extremiteterna.<br />
Konditionseffekt finns visad (20). Cykling utomhus kan enbart rekommenderas till de med<br />
mycket god muskelfunktion. Bra balans krävs <strong>och</strong> risken för fall vid av- <strong>och</strong> påstigning<br />
finns då muskelfunktionen är nedsatt. Cykling i uppförsbackar rekommenderas ej.<br />
Lätt motionsgymnastik: Träning i grupp med anpassade rörelser i huvudsak sittande <strong>och</strong> i<br />
liggande. En studie har visat på förbättrad aerob kapacitet <strong>och</strong> ökad styrka i vissa muskelgrupper<br />
(14).<br />
Simning: Träning i bassäng med normal uppvärmning är lämpligt för de med god muskelfunktion<br />
<strong>och</strong> de som kan simma med god förmåga. Inga studier finns redovisade.<br />
Stavgång: Stavarna avlastar nedre extremiteterna, vilket är positivt. Stavgång är säkrare än<br />
vanlig gång, men kräver god funktion i övre extremiteterna för att inte överbelastningsskador<br />
ska uppstå. Inga studier finns redovisade.<br />
Träning med redskap: Om träningen är väl anpassad <strong>och</strong> noga övervakad i början finns inga<br />
hinder för träning med redskap. Kan vara bra som hemträning. Studier finns som visar på<br />
styrkeförbättringar utan skadliga effekter i muskeln (13, 22, 23).<br />
Råd <strong>och</strong> anvisningar om fysisk <strong>aktivitet</strong><br />
Erfarenhetsmässigt har personer med resttillstånd efter polio en relativt hög <strong>aktivitet</strong>snivå<br />
(12). Därför bör patientens fysiska <strong>aktivitet</strong>svanor gås igenom <strong>och</strong> diskuteras i samband<br />
med uppläggning av träning. Mängden fysisk <strong>aktivitet</strong> under dagen behöver inte förändras<br />
men <strong>aktivitet</strong>erna kan kanske utföras med lägre intensitet <strong>och</strong> spridas ut över dagen.<br />
Utifrån patientens mål ska diskussion föras vilka fysiska <strong>aktivitet</strong>er som är väsentliga<br />
för patienten att kunna utföra. Det gäller att spara sina krafter till det som är betydelsefullt<br />
<strong>och</strong> att hitta en balans mellan <strong>aktivitet</strong> <strong>och</strong> vila. Rekommendationer om hjälpmedel <strong>och</strong><br />
energibesparande åtgärder för såväl arbete som fritid är dessutom viktigt.<br />
Verkningsmekanismer<br />
Då poliomusklerna på grund av kompensatoriska mekanismer redan har förstorade<br />
muskelfibrer anses styrkeökning vid träning i huvudsak bero på ökad neural aktivering.
fyss – resttillstånd efter polio 331<br />
Förbättringar av den aeroba kapaciteten följer samma principer som för tränande friska<br />
personer. Hos de med starkt nedsatt muskelfunktion har den perifera adaptationen i<br />
musklerna med förbättrad förmåga till syrgasutnyttjande störst betydelse.<br />
Deltagande i bassängträning i grupp innebär regelbunden fysisk <strong>aktivitet</strong> i perioder om<br />
40 minuter vilket delvis kan förklara den minskade smärtupplevelsen (19). Det har också<br />
visat sig att själva deltagandet i fysiska <strong>aktivitet</strong>er kan påverka smärtupplevelsen positivt<br />
under <strong>och</strong> efter <strong>aktivitet</strong>en.<br />
Funktionstester<br />
I de fall då behov finns bör en gängse hälsoundersökning utföras för att utesluta hjärt- kärlsjukdom<br />
<strong>och</strong> andra relevanta sjukdomar.<br />
Funktionella test för bedömning av muskelfunktion, exempelvis olika förflyttningar som<br />
uppresning från olika höjder.<br />
Muskelstyrketest. Grov uppskattning av muskelfunktionen kan göras med 0–5 skala, vid<br />
bedömning av svag muskulatur (grad 3 <strong>och</strong> därunder). Myometer kan användas för<br />
kliniskt bruk om mer objektiv registrering är önskvärd. Finns tillgång till dynamometer för<br />
mätning av isometrisk <strong>och</strong> isokinetisk muskelstyrka bör den användas vid träningens start<br />
<strong>och</strong> vid lämplig tidpunkt senare.<br />
Gångtest 30 m, självvald respektive maximal hastighet. Tid <strong>och</strong> antal steg registreras. Om<br />
muskelfunktionen är betydligt nedsatt i nedre extremiteterna <strong>och</strong> gånghastigheten låg,<br />
< 1,5 m per sekund i maximal hastighet, föreligger risk för snabb reducering av gånghastigheten<br />
om ytterligare nedsättning av muskelfunktionen inträffar.<br />
Standardiserat maximalt eller submaximalt cykeltest, om patientens muskelfunktion<br />
tillåter det <strong>och</strong> med EKG-registrering om kardiovaskulär problematik föreligger.<br />
Spirometri för bedömning av andningsfunktion. Andningsmuskulaturen kan ha varit<br />
drabbad av polio utan att patienten vet om det.<br />
Smärtteckning <strong>och</strong> VAS för att få en uppfattning om smärtkaraktär, utbredning <strong>och</strong><br />
upplevd intensitet. Smärtteckningen kan ge en bra indikation om överutnyttjande av<br />
muskulatur föreligger.<br />
Olika frågeformulär för skattning av livskvalitet <strong>och</strong> upplevd hälsa. Något sjukdomsspecifikt<br />
instrument finns inte utvecklat men Nottingham Health Profile (NHP) är ett<br />
instrument som använts (19). Instrumentet har en tydlig fysisk profil <strong>och</strong> kan därför passa<br />
bra för denna grupp av patienter.
332 fyss – resttillstånd efter polio<br />
Kontraindikationer <strong>och</strong> risker<br />
Det finns ingen principiell kontraindikation mot rätt doserad fysisk <strong>aktivitet</strong>. Av vikt är att<br />
ha god kunskap om utbredning <strong>och</strong> grad av polioförändringar <strong>och</strong> om tecken på överutnyttjande<br />
av muskulatur föreligger. Aktiviteten bör ej ge ökad eller ny smärta. Risken för<br />
bestående funktionsnedsättning efter överbelastning torde vara ringa <strong>och</strong> finns inte dokumenterad.<br />
Osteoporos kan förekomma <strong>och</strong> risken för fallolyckor måste då beaktas vid råd<br />
om fysisk <strong>aktivitet</strong>. Vid kraftigt nedsatt andningskapacitet kan andningsmuskeltrötthet<br />
befaras efter för kraftig ansträngning. Eftersom en del av personerna med resttillstånd<br />
efter polio är i en ålder där även hjärtsjukdomar <strong>och</strong> högt blodtryck kan förekomma ska<br />
detta beaktas vid dosering av den fysiska <strong>aktivitet</strong>en.
fyss – resttillstånd efter polio 333<br />
Referenser<br />
1. Wiechers DO, Halstead LS. Late effects of poliomyelitis. Part I: Report offive cases.<br />
South Med J. 1985 Nov;78(11):1277-80.<br />
2. Gawne AC, Halstead LS. Post-polio syndtrome: Pathophysiology and clinical management.<br />
Crit Rev Phys Rehabil Med 1995;7:147-88.<br />
3. Thorén-Jönsson A-L, Hedberg M, Grimby G: Distress in everyday life in people with<br />
poliomyelitis sequelae. J Rehab Med 2001;33:119-27.<br />
4. Borg K. Workshop report. Post-polio muscle dysfunction. Neuromuscul Disord<br />
1996;6:75-80.<br />
5. Stålberg E, Grimby G. Dynamic electromyography and biopsy changes in a 4 year follow<br />
up: study of patients with a history of polio. Muscle Nerve 1995;18:699-707.<br />
6. Grimby G, Stålberg, E, Sandberg A, Sunnerhagen K. An eight year longitudinal study<br />
of muscle strength, muscle fiber size and dynamic electromyogram in individuals with<br />
late polio. Muscle Nerve 1998;21:1428-37.<br />
7. Klingman J, Chui H, Corgiat M, Perry J. Functional recovery. A major risk factor for<br />
the development of postpoliomyelitis muscular atrophy. Arch Neurol 1988;45:645-7.<br />
8. Borg K, Borg J, Edström L, Grimby L. Effects of excessive use of remaining muscle<br />
fibers in prior polio and LV lesion. Muscle Nerve 1988;11:1219-30.<br />
9. Trojan D, Gendron D, Cashman N. Antichloinesterase-responsive neuromuscular junction<br />
transmission defects in postpoliomyelitis fatigue. J Nerol Science 1993;114:170-7.<br />
10. Agre JC, Rodriquez AA. Neuromuscular function: a comparison of symptomatic and<br />
asymptotic polio subjects to control subjects. Arch Phys Med Rehabil 1990;71:545-51.<br />
11. Agre JC, Rodriquez AA, Franke TM. Subjective recovery time after exhausting muscular<br />
activity in postpolio and control subjects. Am J Phys Med Rehabil 1998;77:140-4.<br />
12. Willen C, Grimby G. Pain, physical activity, and disability in individuals with late<br />
effects of polio. Arch Phys Med Rehabil 1998;79:915-9.<br />
13. Einarsson G. Muscle conditioning in late poliomyelitis. Arch Phys Med Rehabil<br />
1991;72:11-4.<br />
14. Ernstoff B, Wetterqvist H, Kvist H, Grimby G. The effects of endurance training on<br />
individuals with post-poliomyelitis. Arch Phys Med Rehabil 1996;77:843-8.<br />
15. Tollbäck A, Neuromuscular compensation and adaptation to loss of lower motorneurons.<br />
Dissertation. Department of Clinical Neurosciences. Stockholm: Karolinska<br />
institutet; 1995.<br />
16. Grimby G, Stålberg E. Dynamic changes in muscle structure and electrophysiology in<br />
late effects of polio with aspects on muscular trainability. Scand J Rehab Med<br />
1994;(Suppl 30):33-44.<br />
17. Klefbeck B, Lagerstrand L. Mattsson E. Inspiratory muscle training in patients with<br />
prio polio who used part time assisted ventilation. Arch Phys Med Rehabil<br />
2000;81:1065-71.<br />
18. Borg GA. Psychosocial bases of perceived exertion. Med Sci Sports Exerc<br />
1982;14:377-81.
334 fyss – resttillstånd efter polio<br />
19. Willén C, Sunnerhagen KS, Grimby G. Dynamic water exercise in individuals with late<br />
poliomyelitis. Arch Phys Med Rehabil 2001;82:66-72.<br />
20. Jones DR, Speir J, Canine K, Owen R, Stull A. Cardiorespiratory responses to aerobic<br />
training by patients with postpoliomyelitis sequalae. JAMA 1989;261:3255-8.<br />
21. Kriz JL, Jones DR, Speir JL, Canine JK, Owen RR, Serfass RC. Cardiorespiratory<br />
respones to upper extremity aerobic training by postpolio subjects. Arch Phys Med<br />
Rehabil 1992;73:49-54.<br />
22. Fillyaw MJ, Badger GJ, Goodwin GD, Bradley WG, Fries TJ, Shukla A. The effects of<br />
long-term non-fatiguing resistance exercise in subjects with post-polio syndrome.<br />
Orthopedics 1991;1:1253-6.<br />
23. Agre JC, Rodriquez AA, Todd FM. Strength, endurance and work capacity after muscle<br />
strengthening exercise in postpolio subjects. Arch Phys Med Rehabil 1997;78:681-6.<br />
24. Spector SA, Gordon PL, Feuerstein IM, Sivakumar K, Hurley B, Dalakas M. Strength<br />
gains without muscle injury after strength training in patients with postpolio muscular<br />
atrophy. Muscle & Nerve 1996;10:1282-90.
fyss – reumatoid artrit 335<br />
32. Reumatoid artrit<br />
Författare<br />
Christina H. Stenström, docent, legitimerad sjukgymnast, universitetslektor,<br />
Neurotec-institutionen, Sektionen för sjukgymnastik, Karolinska Institutet, Huddinge,<br />
Enheten för sjukgymnastik, Karolinska sjukhuset, Stockholm<br />
Ralph Nisell, docent, överläkare, verksamhetschef,<br />
Reumatologiska kliniken, Karolinska sjukhuset, Stockholm<br />
Sammanfattning<br />
Patofysiologin vid reumatoid artrit (RA), med bland annat nedsatt ledrörlighet, muskelfunktion<br />
<strong>och</strong> kondition som följd, ger indikation för fysisk <strong>aktivitet</strong> <strong>och</strong> träning. Evidens<br />
finns för att träning vid RA medför förbättrad styrka <strong>och</strong> kondition utan att smärta eller<br />
inflammatorisk <strong>aktivitet</strong> ökar. Ledrörligheten bör kontrolleras regelbundet <strong>och</strong> rörelseomfånget<br />
tränas vid behov. Rekommendationerna för styrke- <strong>och</strong> konditionsträning skiljer<br />
sig inte från dem för befolkningen i övrigt på annat sätt än att träningen bör ”smygas in”,<br />
uppgradering behöver anpassas till sjukdomens förlopp <strong>och</strong> eventuell smärta som tillkommer<br />
initialt kräver speciell uppmärksamhet. Viss försiktighet bör iakttas vid träning i<br />
samband med aktiv sjukdomsbild, kortisonbehandling <strong>och</strong> ledplastik. Träning vid RA kan<br />
med fördel bedrivas i uppvärmd bassäng. Andra lämpliga träningsformer är cykling,<br />
längdskidåkning <strong>och</strong> promenader, lätt motionsgymnastik utan hopp samt styrketräning i<br />
apparatur eller med gummiexpandrar.<br />
Definition<br />
Förekomst<br />
RA förekommer hos 0,5–1 procent av Sveriges befolkning. Kvinnor insjuknar dubbelt så<br />
ofta som män <strong>och</strong> insjuknandet kan ske i vilken ålder som helst, men är vanligast mellan<br />
45 <strong>och</strong> 65 år. Incidensen beräknas i Sverige vara 1 500–2 000 nya fall per år (1).<br />
Orsak<br />
Den grundläggande bakomliggande orsaken till reumatoid artrit är i stora delar oklar.<br />
Sjukdomen utgår ifrån att kroppens försvarsceller <strong>och</strong> immunsystem, som i normala fall
336 fyss – reumatoid artrit<br />
aktiveras vid infektioner <strong>och</strong> yttre ”angrepp”, aktiveras <strong>och</strong> förblir aktiverat trots att inga<br />
yttre angripare, såsom bakterier, virus eller andra mikroorganismer, kan identifieras.<br />
Denna oförmåga till nedreglering i immunsystemet leder till att kroppens egna organ <strong>och</strong><br />
strukturer skadas.<br />
Patofysiologi<br />
Reumatoid artrit är en kronisk, systemisk <strong>och</strong> inflammatorisk sjukdom. Den presenterar<br />
sig vanligen som symmetrisk polyartrit med ett skovvis förlopp <strong>och</strong> karakteriseras av<br />
inflammation i synovialhinnor i leder (synovit), senskidor (tendovaginit) <strong>och</strong> slemsäckar<br />
(bursit). Utöver ledbesvären förekommer även allmänna inflammationssymtom <strong>och</strong><br />
engagemang i exempelvis hjärt- <strong>och</strong> lungsäck samt i blodkärl i till exempel hud <strong>och</strong> inre<br />
organ. Sekundär amyloidos, som beror på bindvävsinlagring i inre organ, framför allt i<br />
njurarna, är en allvarlig komplikation som kan uppstå efter långvarig inflammation.<br />
Smärtan vid RA är huvudsakligen av nociceptiv karaktär <strong>och</strong> betingad av den<br />
inflammatoriska processen i vävnaderna. Även neurogen smärta till följd av central eller<br />
perifer nervpåverkan förekommer, exempelvis vid instabilitet i halsryggen, inklämning av<br />
medianusnerven eller som en följd av vaskuliter. Tröttheten anses ofta vara ett allmänt<br />
inflammationssymtom, men skulle också kunna vara delvis betingad av fysisk in<strong>aktivitet</strong>.<br />
Stressen anses bero på sjukdomens nyckfulla natur <strong>och</strong> de känslor av oro, nedstämdhet <strong>och</strong><br />
osäkerhet detta kan medföra (4).<br />
Brosk- <strong>och</strong> bendestruktionen är en följd av inflammationens stora benägenhet att angripa<br />
<strong>och</strong> destruera intilliggande vävnad <strong>och</strong> visar sig ofta tidigast vid synovialhinnans<br />
infästning i benet. Osteoporos anses uppstå som en kombination av sjukdomsprocessen i<br />
sig, fysisk in<strong>aktivitet</strong> <strong>och</strong> eventuell kortisonbehandling. Minskat rörelseomfång följer med<br />
vätska i leden, förtjockning av ledkapseln <strong>och</strong> de förändrade belastningsförhållanden som<br />
följer med ben- <strong>och</strong> broskdestruktion. Den nedsatta muskelfunktionen kan dels bero på<br />
inflammation i muskeln, dels vara en följd av ledförändringarna. Dessa kan resultera i<br />
utspänning av senor, ligament <strong>och</strong> ledkapslar med åtföljande ledinstabilitet, minskad<br />
muskelmassa <strong>och</strong> styrka. Svullnad i leden hindrar även direkt kontraktionsförmågan i<br />
omkringliggande muskulatur. Med leden i ogynnsamt läge kan inte heller muskelkontraktioner<br />
utföras optimalt <strong>och</strong> de försämrade biomekaniska förhållandena leder till smärta,<br />
förändrad belastning <strong>och</strong> ett rörelsemönster som ofta är extra energikrävande. Detta<br />
begränsar därmed ytterligare den fysiska <strong>aktivitet</strong>en vid RA, vilket tillsammans med<br />
trötthet <strong>och</strong> ibland direkt hjärt-lungengagemang, leder till nedsatt kondition.<br />
Symtom<br />
Kardinalsymtomet vid RA är smärta som, även om den varierar i intensitet, lokalisation<br />
<strong>och</strong> kvalitet, är att betrakta som kronisk. Även trötthet <strong>och</strong> stressreaktioner är vanliga.<br />
Destruktion av lednära ben <strong>och</strong> brosk förekommer frekvent liksom osteoporos (benskörhet)<br />
(2). Det föreligger också en betydande risk för nedsatt rörelseomfång, muskel-
fyss – reumatoid artrit 337<br />
funktion <strong>och</strong> kondition samt för fysisk in<strong>aktivitet</strong>. På senare tid har medvetenheten ökat<br />
om att RA också är förenad med ökad förekomst av kardiovaskulär sjukdom <strong>och</strong> för tidig<br />
död (3).<br />
Hälften av patienterna med RA uppvisade i en studie redan vid första besöket hos<br />
reumatolog nedsatt handrörlighet. Efter två år iakttogs nedsatt rörlighet i fot-, knä-, höft-,<br />
armbågs- eller skulderleder; förekomsten varierade mellan 25 <strong>och</strong> 35 procent i de olika<br />
lederna (5). Patienter med måttlig <strong>aktivitet</strong>sbegränsning har i olika studier befunnits ha<br />
reduktion av muskelstyrka till mellan 50 <strong>och</strong> 75 procent av den hos friska kontroller (6–9),<br />
medan uthålligheten i muskulaturen endast uppgick till 45 procent av den hos friska (8).<br />
Hos patienter med svår RA har muskelstyrkan rapporterats vara så låg som 30 till 45 procent<br />
av den hos friska kontroller (10). Styrkenedsättningen är mera uttalad hos patienter<br />
som använt kortisonpreparat (11, 12). Nedsatt muskelfunktion kan även yttra sig som<br />
försämrad balans <strong>och</strong> koordination (13). Hos patienter med RA som kunnat genomföra<br />
ergometercykeltest var syreupptagningsförmågan i olika studier reducerad med mellan 20<br />
<strong>och</strong> 30 procent (6, 8, 14, 15); hos dem som inte klarar av att genomföra sådana tester är den<br />
förmodligen ännu lägre.<br />
Diagnostik<br />
Diagnoskriterier för RA har sammanställts av the American College of Rheumatology<br />
(16). Sammanfattningsvis innebär dessa att minst fyra av följande kriterier ska vara uppfyllda:<br />
artrit i händernas småleder, i båda kroppshalvorna, i minst fyra leder/ledområden<br />
samt morgonstelhet, reumatiska noduli, lednära urkalkning på röntgen <strong>och</strong> så kallade<br />
reumatoidfaktor.<br />
På grund av stora individuella variationer i sjukdomsmanifestationer <strong>och</strong> -konsekvenser<br />
används sedan länge ett system för så kallad funktionsklassificering vid RA<br />
(17). Fyra klasser används där I innebär möjlighet till ett självständigt liv utan större sjukdomssymtom,<br />
II ett självständigt liv trots symtom i form av smärta, stelhet <strong>och</strong> nedsatt<br />
fysisk kapacitet, III ett visst beroende i dagligt liv <strong>och</strong> IV ett fullständigt beroende. Nära 90<br />
procent av individer med RA tillhör funktionsklasserna I eller II.<br />
Prognos<br />
På grund av stora variationer i sjukdomsförloppet vid RA är prognosen i ett enskilt fall<br />
svår att förutsäga. Även om sjukdomen i en del fall klingar av <strong>och</strong> försvinner helt efter en<br />
kort tid, blir den i de flesta fall kronisk. Växlingar mellan uppblossande av sjukdomen i<br />
akuta skov <strong>och</strong> lugnare remissionsperioder leder dock i regel till en långsam försämring. I<br />
vissa fall ser man också en svårare sjukdomsbild med snabb <strong>och</strong> stadigt fortskridande<br />
svårt destruktiv ledsjukdom med systemengagemang.<br />
Nuvarande behandlingsprinciper<br />
Behandlingen vid RA ges i form av läkemedel, kirurgi <strong>och</strong> olika rehabiliterande åtgärder.
338 fyss – reumatoid artrit<br />
Den bedrivs ofta i team med läkare, sjuksköterska, arbetsterapeut, kurator <strong>och</strong> sjukgymnast<br />
<strong>och</strong> inriktas på att dämpa den inflammatoriska <strong>aktivitet</strong>en <strong>och</strong> lindra symtomen,<br />
begränsa utveckling av ledskador <strong>och</strong> <strong>aktivitet</strong>shinder samt att bibehålla en god<br />
livskvalitet.<br />
De läkemedel som används vid behandling av RA är kortison, non-steroid anti-inflammatory<br />
drugs (NSAID), långsamtverkande antireumatiska läkemedel (LARM) <strong>och</strong><br />
TNF-blockad, ofta i kombination med varandra. Kortison är ett antiinflammatoriskt<br />
läkemedel med snabbt insättande effekt <strong>och</strong> kan ges peroralt i tablettform eller som injektion<br />
direkt in i en inflammerad led eller sena. NSAID är ett samlingsnamn för en grupp<br />
antiinflammatoriska läkemedel som har snabb <strong>och</strong> effektiv smärtlindrande effekt (inom<br />
timmar) <strong>och</strong> används vid RA främst för att lindra morgonstelhet <strong>och</strong> smärta. LARM,<br />
såsom guldsalt, klorokinfosfat, sulfasalazin <strong>och</strong> methotrexat, påverkar själva sjukdomsförloppet<br />
vid reumatiska sjukdomar <strong>och</strong> används i dag rutinmässigt. TNF-blockad, som är<br />
det senaste tillskottet bland antireumatisk medicinering, är en typ av biologisk specifik<br />
behandling där enskilda cytokiner, såsom TNF-alfa, kan blockeras selektivt <strong>och</strong> därför<br />
utgör nya möjligheter till inflammationshämning.<br />
De vanligaste kirurgiska åtgärderna vid RA är artroplastiker, artrodeser, synovektomier<br />
i leder <strong>och</strong> senor, nervdekompressioner <strong>och</strong> senplastiker.<br />
Rehabiliteringen inleds ofta med patientutbildning, där bland annat information om<br />
nyttan av <strong>och</strong> möjligheten till fysisk <strong>aktivitet</strong> utgör ett viktigt inslag. Smärtlindring,<br />
hjälpmedelsutprovning, psykologiskt <strong>och</strong> socialt stöd samt olika typer av sjukgymnastiska<br />
behandlingsmetoder inklusive fysisk träning är betydelsefulla komponenter i rehabiliteringen.<br />
Effekter av fysisk <strong>aktivitet</strong><br />
Akuta effekter<br />
Hos personer med reumatoid artrit uppstår ofta en ökad smärta i samband med initiering<br />
av fysisk <strong>aktivitet</strong> eller träning. Denna tillfälliga smärtökning kan ses som en form av<br />
ofarlig ”träningsvärk” beroende på att otränade leder med kringliggande muskler utsätts<br />
för ovana påfrestningar. Smärtan är ofta övergående <strong>och</strong> hindrar i normalfallet inte fortsatt<br />
<strong>aktivitet</strong>.<br />
Långtidseffekter<br />
De flesta randomiserade kontrollerade studier som undersökt effekter av fysisk träning vid<br />
RA har ett kort perspektiv på ett par månader. Några sträcker sig dock över längre tid, i en<br />
del fall upp till två år. De effekter som dokumenterats är ökad syreupptagningsförmåga<br />
(18–22) <strong>och</strong> ökad muskelfunktion (19, 23–29) utan att smärta eller sjukdoms<strong>aktivitet</strong> ökat.<br />
I samtliga fall har muskelträningen varit dynamisk, vilket i en studie dessutom visat sig ge<br />
större förbättring än statisk styrke- <strong>och</strong> uthållighetsträning (19). Det är ännu oklart huruvida
fyss – reumatoid artrit 339<br />
fysisk träning påverkar benmineraldensitet, ADL <strong>och</strong> hälsorelaterad livskvalitet. I de studier<br />
som hittills utförts har inga tecken på ökad leddestruktion påvisats (24, 29, 30). Med<br />
tanke på studiernas förhållandevis korta tidsperspektiv <strong>och</strong> små patientmaterial, kan sådana<br />
negativa effekter ännu inte definitivt uteslutas även om det hittills inte finns några fakta som<br />
pekar på att ökad fysisk belastning skulle innebära ökad risk för leddestruktioner.<br />
Indikationer<br />
<strong>Fysisk</strong> <strong>aktivitet</strong> <strong>och</strong> träning används endast i sekundärpreventivt syfte vid RA eftersom<br />
primär prevention inte är möjlig.<br />
På grund av stress <strong>och</strong> trötthet samt de ökade riskerna för osteoporos <strong>och</strong> förtidig död,<br />
främst i hjärt-kärlsjukdom, är träning för positiva hälsoeffekter i hög grad aktuell vid RA.<br />
Därutöver finns, som beskrivits ovan under ”Patofysiologi”, indikation för individuellt<br />
anpassad rörlighets- <strong>och</strong> styrketräning för bibehållande av optimala biomekaniska förhållanden<br />
<strong>och</strong> konditionsträning i syfte att motverka en gradvis nedsättning av arbetskapaciteten.<br />
Ordination<br />
Varje individ med RA bör instrueras att regelbundet kontrollera sitt rörelseomfång i<br />
samtliga extremitetsleders samtliga rörelseriktningar med intervaller som bestäms individuellt.<br />
Generellt gäller att dessa genomförs dagligen vid aktiva skov med synoviter <strong>och</strong><br />
kan glesas ut däremellan. För patienter med mycket aktiv sjukdom eller stora funktionsbegränsningar<br />
i övrigt (funktionsklass IV) är detta också den huvudsakliga träningen tillsammans<br />
med innervationsträning av stora muskelgrupper i buk, säte <strong>och</strong> på lårens framsidor.<br />
Ordinationen i tabellen nedan riktar sig framför allt till individer i funktionsklass II, men<br />
kan i huvudsak också anses gälla dem i funktionsklasserna I <strong>och</strong> III. Den skiljer sig inte<br />
mycket från generella träningsrekommendationer, men ett antal observanda gäller vid RA.<br />
1. För att minska risken för ökade symtom i samband med ökad fysisk <strong>aktivitet</strong> ska denna<br />
”smygas in” vid RA, det vill säga att belastningarna initialt bör vara lägre än de rekommenderade<br />
för att sedan successivt öka under perioder av mins 2–3 veckor.<br />
2. På grund av sjukdomens skovvisa natur kan man inte förvänta sig att träningen vid RA<br />
konsekvent kan uppgraderas på samma sätt som vid många andra tillstånd, utan den<br />
måste ständigt anpassas till svängningar i sjukdomens förlopp.<br />
3. Ett medvetet förhållningssätt till eventuell ökning av smärta initialt underlättar den<br />
fortsatta träningen.<br />
Det finns indikation på att ett förhållningssätt med fokus på målen för träningen, snarare än<br />
på de symtom som eventuellt framkallas, skulle vara framgångsrik för personer i<br />
funktionsklass I <strong>och</strong> II i stabilt sjukdomsskede (31). Det är dock fortfarande mycket vanligt<br />
att man tillämpar den så kallade 24-timmarsregeln <strong>och</strong> tillfälligt sänker belastningen<br />
om det uppstått ökad smärta som varat minst ett dygn direkt efter träningen.
340 fyss – reumatoid artrit<br />
Tabell 1. Ordination för olika typer av fysisk <strong>aktivitet</strong> <strong>och</strong> träning vid RA<br />
Syfte Frekvens Duration Intensitet Intensitet Belastning<br />
ggr/vecka minuter/gång % av ÅPM * enligt RPE ** % av 1 RM ***<br />
Förebygga ohälsa 4–7 30 50–70 10–14 –<br />
Öka kondition 3 30–60 60–80 11–15 –<br />
Öka styrka 2–3 – – 50–80<br />
Öka uthållighet 2–3 – – 30–40<br />
*<br />
ÅPM = ålderspredikterad maxpuls (220 – ålder). ** RPE = skattad ansträngningsgrad enligt Borgs RPE-skala.<br />
***<br />
RM = repetitionsmaximum. 1 RM motsvarar den största belastningen som kan lyftas genom hela rörelsebanan endast 1 gång.<br />
Träning vid RA kan med fördel bedrivas i uppvärmd bassäng, då vattnet avlastar kroppens<br />
tyngd samtidigt som det ger möjlighet till ett mjukt <strong>och</strong> jämnt motstånd. Andra lämpliga<br />
träningsformer är cykling, längdskidåkning <strong>och</strong> promenader, lätt motionsgymnastik utan<br />
hopp samt styrketräning i apparatur eller med gummiexpandrar.<br />
Eftersom RA är en livslång sjukdom som ofta debuterar i medelåldern, är det viktigt att<br />
träningen kan utföras så självständigt som möjligt. Flera studier visar att patienter med<br />
RA, som initialt instruerats eller tränat under ledning av sjukgymnast, sedan klarar sig med<br />
telefonsupport en gång per månad <strong>och</strong> regelbundna återbesök 2–4 gånger per år för<br />
utvärdering <strong>och</strong> feedback samt justering av intensitet <strong>och</strong> belastning (19, 29, 31). En<br />
mycket viktig åtgärd i samband med återbesök är att diskutera skoval <strong>och</strong> fotbäddars passform,<br />
eftersom engagemang i fotens småleder ofta upplevs som ett betydande hinder för<br />
fysisk <strong>aktivitet</strong> <strong>och</strong> träning vid RA.<br />
Verkningsmekanismer<br />
Så vitt man vet föreligger ingen skillnad på verkningsmekanismer för fysisk träning vid<br />
medicinskt välkontrollerad RA jämfört med befolkningen i övrigt. Vid aktiv inflammation<br />
med kraftigt förhöjd sänkningsreaktion är verkningsmekanismerna <strong>och</strong> effekterna dock<br />
oklara varför försiktighet med träning rekommenderas.<br />
Funktionstester/behov av hälsokontroll<br />
Behov av hälsokontroller är de gängse, som exempelvis screening för hjärt-kärlsjukdom.<br />
För att utvärdera kondition används submaximalt cykel- eller löpbandstest (treadmill), för<br />
utvärdering av styrketräning används gängse apparatur om sådan finns tillgänglig.<br />
Dessutom kan olika typer av funktionstester <strong>och</strong> frågeformulär, som finns samlade i den så<br />
kallade REFORM-pärmen (32), väljas för utvärdering av ytterligare träningseffekter.
fyss – reumatoid artrit 341<br />
Interaktioner med läkemedelsbehandling<br />
Kortison är en katabol <strong>och</strong> dämpande steroid som minskar hållfasthet i bindväven, exempelvis<br />
ligament <strong>och</strong> senor, vilket medför ökad risk för bristning. Därför rekommenderas<br />
försiktighet med fysisk <strong>aktivitet</strong> i samband med kortisonbehandling. Dessutom befrämjas<br />
den antiinflammatoriska effekt som eftersträvas vid kortisonbehandling av vila. I samband<br />
med intraartikulära kortisoninjektioner rekommenderas ledvila, gärna sängläge, närmaste<br />
dygnet <strong>och</strong> åtminstone en veckas återhållsamhet från mer uttalad fysisk <strong>aktivitet</strong> eller<br />
träning. Vid injektion i muskelfästen eller kring senor kan rupturrisken finnas kvar betydligt<br />
längre, i flera månader, <strong>och</strong> kraftig fysisk belastning bör därför undvikas under relativt<br />
lång tid. Vid långvarig peroral lågdos kortisonbehandling kan fördelarna med fysisk<br />
<strong>aktivitet</strong> <strong>och</strong> träning överväga riskerna, men detta bör alltid bedömas individuellt <strong>och</strong> från<br />
fall till fall.<br />
Det går betydligt lättare att träna <strong>och</strong> belasta en öm eller smärtande led om NSAID ges<br />
före ansträngningen. På kort sikt uppkommer inte några negativa effekter av detta på<br />
rörelseorganen. På längre sikt <strong>och</strong> vid långvarigt bruk är det svårare att säkert ge besked<br />
men det tycks, åtminstone för reumatikergruppen, som om fördelarna överväger genom<br />
bättre möjligheter att bibehålla rörlighet <strong>och</strong> styrka. Det finns inga restriktioner till att vara<br />
fysiskt aktiv eller återhållsam med träning på grund av pågående behandling med LARM.<br />
Kontraindikationer<br />
Kontraindikationer för fysisk <strong>aktivitet</strong> <strong>och</strong> träning, i form av perikardit, hjärtsvikt, pleurit,<br />
lungfibros, vaskulit <strong>och</strong> njurengagemang, kan förekomma vid RA. Dessa utgör i praktiken<br />
oftast inga problem eftersom de som regel uppträder hos patienter som allmänt sett är alltför<br />
sjuka för att komma i fråga för träning.<br />
Vid osteoporos som är relativt vanligt vid RA är fysisk <strong>aktivitet</strong> en viktig del av behandlingen,<br />
för att stimulera <strong>och</strong> stärka skelettet. Det är dock viktigt att komma ihåg att frakturrisken<br />
samtidigt är ökad <strong>och</strong> särskild uppmärksamhet <strong>och</strong> försiktighet bör vara påkallat för<br />
att förhindra olyckstillbud såsom fall eller liknande. Försiktighet i samband med kortisonbehandling<br />
bör också iakttas enligt ovan (se Interaktioner med läkemedelsbehandling).<br />
Även vid förekomst av ledplastik bör viss försiktighet råda framför allt för styrketräning<br />
med höga belastningar. Inför <strong>och</strong> efter ledplastikoperationer är dock fysisk <strong>aktivitet</strong><br />
<strong>och</strong> träning som regel av godo för att bibehålla muskelfunktion <strong>och</strong> rörlighet i så hög<br />
utsträckning som möjligt.
342 fyss – reumatoid artrit<br />
Referenser<br />
1. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för vård <strong>och</strong> behandling av reumatoid artrit.<br />
Version för hälso- <strong>och</strong> sjukvårdspersonal. Remissversion, juli 2000.<br />
2. Laan RFJM, van Riel PLCM, van der Putte LBA, van Erning LJTO, van’t Hof MA, et al.<br />
Lowdose prednisone induces rapid reversible axial bone loss in patients with rheumatoid<br />
arthritis: a randomized, controlled study. Ann Intern Med 1993;119:963-8.<br />
3. Wolfe F, Mitchell DM, Sibley DM, Fries JF, Bl<strong>och</strong> DA, et al. The mortality of rheumatoid<br />
arthritis. Arthritis Rheum 1994;37:481-94.<br />
4. Pincus T, Griffith J, Pearse S, Isenberg D. Prevalence of self-reported depression in<br />
patients with rheumatoid arthritis. Br J Rheumatol 1996;35:879-83.<br />
5. Eberhardt KB, Fex E. Functional impairment and disability in early rheumatoid arthritis;<br />
Development over 5 years. J Rheumatol 1995;22:1037-42.<br />
6. Ekblom B, Lövgren O, Alderin M, Fridström M, Sätterström G. Physical performance<br />
in patients with rheumatoid arthritis. Scand J Rehumatol 1974;3:121-5.<br />
7. Hsieh LF, Didenko B, Schumacher HR. Isokinetic and isometric testing of knee musculature<br />
in patients with rheumatoid arthritis with mild knee involvement. Arch Phys<br />
Med Rehabil 1987;68;294-7.<br />
8. Ekdahl C, Broman G. Muscle strength, endurance, and aerobic capacity in rheumatoid<br />
arthritis: A comparative study with healthy subjects. Ann Rheum Dis 1992;51:35-40.<br />
9. Häkkinen A, Hannonen P, Häkkinen K. Muscle strength in healthy people and in<br />
patients suffering from recent-onset inflammatory arthritis. Br J Rheumatol<br />
1995;34:355-60.<br />
10. Nordesjö LO, Nordgren B, Wigren A, Kolstad K. Isometric strength and endurance in<br />
patients with severe rheumatoid arthritis or osteoarthrosis in the knee joints. Scand J<br />
Rheumatol 1983;12:152-6.<br />
11. Danneskiold-Samsoe B, Grimby G. Isokinetic and isometric muscle strength in<br />
patients with rheumatoid arthritis. The relationship to clinical parameters and the influence<br />
of corticosteroid. Clin Rheumatol 1986;5:459-67.<br />
12. Danneskiold-Samsoe B, Grimby G. The relationship between leg muscle strength and<br />
physical capacity in patients with rheumatoid arthritis, with reference to the influence<br />
of corticosteroids. Clin Rheumatol 1986;5:468-74.<br />
13. Ekdahl C, Andersson SI. Standing balance in rheumatoid arthritis. Scand J Rheumatol<br />
1989;18:33-42.<br />
14. Beals CA, Lampman RM, Banwell BF, Braunstein EM, Albers JW, Castor CW.<br />
Measurement of exercise tolerance in patients with rheumatoid arthritis and<br />
osteoarthritis. J Rheumatol 1985;12:458-61.<br />
15. Minor MA, Hewett JE, Webel RR, Dreisinger TE, Kay DR. Exercise tolerance and disease<br />
related measures in patients with rheumatoid arthritis and osteoarthritis. J<br />
Rheumatol 1988;15:905-11.<br />
16. Arnett FC, Edworthy SM, Bl<strong>och</strong> DA, et al. The American Rheumatism Association<br />
1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum<br />
1988;31:315-24.<br />
17. Steinbröcker O, Traeger CH, Batterman RC. Therapeutic criteria in rheumatoid arthri-
fyss – reumatoid artrit 343<br />
tis. JAMA 1949;140:659-62.<br />
18. Minor MA, Hewett JE, Webel RR, Anderson SK, Day DR. Efficacy of physical conditioning<br />
exercise in patients with rheumatoid arthritis and osteoarthritis. Arthritis<br />
Rheum 1989;32:1396-405.<br />
19. Ekdahl C, Andersson SI, Moritz U, Svensson B. Dynamic versus static training in<br />
patients with rheumatoid arthritis. Scand J Rheumatol 1990;19:17-26.<br />
20. Baslund B, Lyngberg K, Andersen V, Halkjaer Kristensen J, Hansen M, Klokker M,<br />
Pedersen BK. Effect of 8 wk of bicycle training on the immune system of patients with<br />
rheumatoid arthritis. J Appl Physiol 1993;75:1691-5.<br />
21. Van den Ende CHM, Hazes JMW, le Cessie S, Mulder WJ, Belfor DG, Breedveld FC,<br />
Dijkmans BAC. Comparison of high and low intensity training in well controlled<br />
rheumatoid arthritis. Results of a randomised clinical trial. Ann Rheum Dis<br />
1996;55:798-805.<br />
22. Westby MD, Wade JP, Rangno KK, Berkowitz J. A randomized controlled trial to evaluate<br />
the effectiveness of an exercise program in women with rheumatoid arthritis taking<br />
low dose prednisone. J Rheumatol 2000;27:1674-80.<br />
23. Hoenig H, Groff G, Pratt K, Goldberg E, Franck W. A randomized controlled trial of<br />
home exercise on the rheumatoid hand. J Rheumatol 1993;20:785-9.<br />
24. Häkkinen A, Häkkinen K, Hannonen P. Effects of strength training on neuromuscular<br />
function and disease activity in patients with recent-onset inflammatory arthritis.<br />
Scand J Rheumatol 1994;23:237-42.<br />
25. Lyngberg K, Harreby M, Bentzen H, Frost B, Danneskiold-Samsoe B. Elderly rheumatoid<br />
arthritis patients on steroid treatment tolerate physical training without an increase<br />
in disease activity. Arch Phys Med Rehabil 1994;75:1189-95.<br />
26. Häkkinen A, Sokka T, Kotaniemi A, Kautiainen H, Jäppinen I, Laitinen L, Hannonen P.<br />
Dynamic strength training in patients with early rheumatoid arthritis increases muscle<br />
strength but not bone mineral density. J Rheumatol 1999;26:1257-63.<br />
27. McMeeken J, Stillman B, Story I, Kent P. The effects of knee extensor and flexor muscle<br />
training on the timed Up & Go-test in individuals with rheumatoid arthritis.<br />
Physiother Res Int 1999;4:55-67.<br />
28. Van den Ende CHM, Breedveld FC, le Cessie S, Dijkmans BAC, de Mug AW, Hazes<br />
JMW. Effect of intensive exercise on patients with active rheumatoid arthritis: a randomized<br />
clinical trial. Ann Rheum Dis 2000;59:615-21.<br />
29. Häkkinen A, Sokka T, Kotaniemi A, Hannonen P. A randomized two-year study of the<br />
effects of dynamic strength training on muscle strength, disease activity, functional<br />
capacity, and bone mineral density in early rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum<br />
2001;44:515-22.<br />
30. Hansen TM, Hansen G, Langgaard AM, Rasmussen JO. Longterm physical training in<br />
rheumatoid arthritis. A randomized trial with different training programs and blinded<br />
observers. Scand J Rheumatol 1993;22:107-12.<br />
31. Stenström CH. Home exercise in rheumatoid arthritis functional class II: goal setting<br />
versus pain attention. J Rheumatol 1994;21:627-34.<br />
32. REFORM-gruppen. Reumatologisk fysioterapi <strong>och</strong> riktlinjer för mätmetoder.<br />
Sektionen för reumatologi, Legitimerade sjukgymnasters riksförbund; 1999.
344 fyss – reumatoid artrit
fyss – smärta 345<br />
33. Smärta<br />
Författare<br />
Mats Börjesson, medicine doktor, specialistläkare,<br />
Smärtcentrum, Medicinkliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Östra, Göteborg<br />
Jon Karlsson, professor,<br />
Ortopediska kliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Östra, Göteborg<br />
Clas Mannheimer, professor,<br />
Smärtcentrum, Medicinkliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Östra, Göteborg<br />
Sammanfattning<br />
<strong>Fysisk</strong> <strong>aktivitet</strong> som direkt eller indirekt smärtindring bör vara regelbunden <strong>och</strong> kontinuerlig.<br />
Aktiviteten bör vid varje tillfälle pågå minst 10 minuter, gärna betydligt längre,<br />
<strong>och</strong> vara av minst moderat intensitet (mer än 60 procent av maximal syreupptagningsförmåga).<br />
Huvudsakligen finns stöd för konditionsträning som promenader, joggning,<br />
cykling eller simning. Vilken typ av fysisk <strong>aktivitet</strong> man väljer beror också på underliggande<br />
smärttillstånd <strong>och</strong> fysisk prestationsförmåga initialt. Patienter med långvarig<br />
smärta har ofta mycket låg prestationsförmåga <strong>och</strong> de bör aktivera sig med långsamt stegrande<br />
<strong>aktivitet</strong>er, till en början lågintensiva.<br />
Inledning<br />
Det har beskrivits vid upprepade tillfällen att personer har kunnat fortsätta idrotta utan att<br />
känna smärta, exempelvis i samband med stressfrakturer (1) eller akut hjärtinfarkt (2).<br />
Kan fysisk <strong>aktivitet</strong> modifiera smärtupplevelsen?<br />
Det har diskuterats om förmågan att tåla smärta ”är den mest betydelsefulla faktorn för<br />
framgång eller inte inom uthållighetsidrotter” (3). De idrottare som känner mindre smärta<br />
kan då klara större ansträngning under längre tid. I ett experiment visade sig elitsimmare<br />
tåla mer smärta än motionssimmare (4). Idrottare i kontaktidrotter tycks tåla mer smärta än<br />
aktiva inom ”icke-kontakt”-idrotter (5).<br />
Är personer som är mer smärtkänsliga mindre fysiskt aktiva (6)? Sambandet fysisk<br />
in<strong>aktivitet</strong> <strong>och</strong> kronisk smärta är dock fortfarande ofullständigt känt.<br />
Svårigheter vid experimentella studier av fysisk <strong>aktivitet</strong> <strong>och</strong> smärta är dels att många<br />
olika smärtframkallande stimuli används, dels att smärtkänsligheten varierar för olika<br />
stimuli. Dessutom föreligger metodologiska problem avseende typ av fysisk <strong>aktivitet</strong>,
346 fyss – smärta<br />
duration <strong>och</strong> intensitet. Experimentellt utlöst smärta är inte jämförbar med ”naturlig”<br />
smärta. Försökspersonen känner mindre otrygghet/stresspåslag, då de är medvetena om att<br />
smärtstimulit kan avbrytas vid behov. Det finns ingen generellt accepterad metod för att<br />
mäta smärta (7).<br />
<strong>Fysisk</strong> <strong>aktivitet</strong> har också en mer indirekt <strong>och</strong> kliniskt kanske viktigare roll i samband<br />
med olika kroniska smärttillstånd. Vid sidan av ren smärtlindring kan ökad fysisk <strong>aktivitet</strong><br />
bidraga till en ökad funktionell kapacitet (genom ökning av kardiopulmonell funktion) hos<br />
dessa patienter. Stämningsläget kan också höjas (8), vilket kan reducera smärtupplevelsen<br />
ytterligare.<br />
Definition<br />
Smärta definieras av IASP (International Association for the Study of Pain) som ”en obehaglig<br />
sensorisk eller emotionell upplevelse, associerad med upplevd eller hotande<br />
vävnadsskada, eller beskriven i termer av en sådan” (9). Smärta är således alltid en subjektiv<br />
upplevelse.<br />
Smärta är ett stort kliniskt problem. Undersökningar visar att hela 50 procent av<br />
befolkningen i Sverige <strong>och</strong> Storbritannien lider av långvarig smärta (10, 11). Av tillfrågade<br />
individer med smärta uppgav 13 procent att denna var förenad med nedsatt funktionell<br />
kapacitet <strong>och</strong> endast 40 procent hade fått en definitiv diagnos (11). De vanligaste kliniska<br />
smärttillstånden var kronisk lumbago <strong>och</strong> ledbesvär (10).<br />
Smärta upplevs i centrala nervsystemet (CNS) efter en komplex bearbetning av<br />
smärtsignalerna. I regel uppstår smärtimpulser via aktivering av perifera smärtreceptorer<br />
(nociceptorer). De leder till aktivering av inåtledande fibrer, huvudsakligen myeliniserade<br />
(A-delta-fibrer) <strong>och</strong> tunnare omyeliniserade, så kallade C-fibrer. Smärtfibrerna når ryggmärgens<br />
bakhorn efter viss spridning till olika segment. De aktiverar sekundära neuron<br />
som sedan leder smärtsignalen vidare uppåt i nervsystemet. De uppåtstigande smärtledande<br />
fibrerna utgör det så kallade spinothalamiska bansystemet. En del banor når via<br />
thalamus den somatosensoriska hjärnbarken <strong>och</strong> förmedlar en intellektuell bearbetning av<br />
smärtan (”jag har ont”). Andra banor når, också via thalamus, mer djupa, diffusa subkortikala<br />
områden (exempelvis gyrus cinguli, prefrontalt) för emotionell bearbetning. Detta<br />
motsvarar den emotionella smärtkomponenten (”jag har obehag”),vilket är av stor vikt vid<br />
behandling av klinisk smärta.<br />
Det finns också ett flertal system för bearbetning av smärtsignalerna på deras väg till<br />
medveten, upplevd smärta. Exempelvis finns nedåtgående smärthämmande system<br />
utgående från Periaqueductal Grey Area (PAG) <strong>och</strong> nucleus raphe magnus, som verkar på<br />
smärtafferenter i bakhornet. Opioider spelar en dubbel roll i dessa system genom att<br />
aktivera de nedåtstigande smärthämmande systemen <strong>och</strong> hämma de uppåtstigande<br />
smärtsignalerna i ryggmärgens bakhorn. Opioider kan även modulera smärtan perifert på<br />
receptornivå i samband med inflammation.
fyss – smärta 347<br />
Smärta – smärtmätning<br />
Smärta kan vara akut eller kronisk. Den akuta smärtan är sällan ett allvarligt terapeutiskt<br />
problem <strong>och</strong> svarar i regel bra på analgetika eller kausal behandling. Behandlaren<br />
(läkaren) är här aktiv <strong>och</strong> patienten passiv. Den långvariga icke-maligna smärtan (per definition<br />
mer än tre månaders duration) är däremot mer komplex <strong>och</strong> ofta svårbehandlad.<br />
Här bör patienten vara den aktiva <strong>och</strong> läkaren bör stimulera patienten till <strong>aktivitet</strong>.<br />
Smärtanalysen används för att bedöma om smärtan är nociceptiv, det vill säga kommer<br />
från hud, muskler eller motsvarande, visceral, det vill säga utgår från inre organ, eller<br />
neurogen, det vill säga beror på en nervskada eller nervdysfunktion på någon nivå.<br />
Begreppet smärttröskel definieras som ”den minsta intensitet av ett visst stimuli som<br />
patienten uppfattar som smärtsam” (12). Smärttolerans definieras i stället som hur mycket<br />
av ett visst smärtsamt stimuli som man ”tolererar”. Två personer kan ha samma smärttröskel,<br />
men olika tolerans för samma typ av smärta.<br />
Effekter av fysisk <strong>aktivitet</strong><br />
Akuta effekter<br />
Det har påvisats att fysisk <strong>aktivitet</strong> har en smärtmodulerande effekt. Den påverkar<br />
upplevelsen av framkallad smärta, både under <strong>och</strong> efter arbete.<br />
Under arbete: Experimentella studier tyder på att smärttrösklar för olika former av stimulering<br />
höjs under fysisk <strong>aktivitet</strong>. Detta gäller exempelvis tandpulpsmärta (13), elektriskt<br />
utlöst fingersmärta under arbetsprov på ergometercykel (14) <strong>och</strong> tryckutlöst smärta i<br />
quadriceps under statiskt arbete (15).<br />
Efter arbete: Smärtlindring efter olika former av fysisk <strong>aktivitet</strong> har kunnat påvisas med en<br />
rad olika mätmetoder <strong>och</strong> för en rad olika smärtstimuli (exempelvis elektrisk stimulering,<br />
värme, tryck <strong>och</strong> lokal blodbrist/ischemi) (6, 16–18). Både experimentell <strong>och</strong> ”naturlig”<br />
fysisk <strong>aktivitet</strong> har testats (19). Högintensiv <strong>aktivitet</strong> tycks ge en bättre smärttröskelhöjande<br />
effekt <strong>och</strong> effekten tycks avta successivt efter avslutad <strong>aktivitet</strong> (se nedan under<br />
”Dosering”). Effekten av exempelvis löpning kan vara uttalad. I ett försök med termisk<br />
provokation motsvarade den analgetiska effekten av 45 minuters högintensiv löpning cirka<br />
10 mg morfin intravenöst (16).<br />
Smärttröskelsänkande effekt av fysisk <strong>aktivitet</strong>: Vid fibromyalgi har man i experimentella<br />
studier funnit motsatt effekt av fysisk <strong>aktivitet</strong>. Man fann att smärtkänslighet ökar under<br />
<strong>och</strong> efter fysisk <strong>aktivitet</strong> jämfört med friska kontroller (smärttrösklar sjunker) (20). Det<br />
har diskuterats om detta kliniskt försvårar för dessa patienter att vara fysiskt aktiva.<br />
Kroniska effekter<br />
Är fysiskt aktiva personer mer smärttåliga än icke-fysiskt aktiva?
348 fyss – smärta<br />
Personer som är regelbundet fysiskt aktiva tycks ofta ha en högre smärttolerans, men<br />
de har inte nödvändigtvis högre smärttröskel (21). Huruvida denna eventuella skillnad i<br />
smärttolerans beror på träningen i sig, eller är individuell/genetiskt styrd, råder oenighet.<br />
Effekten av fysisk <strong>aktivitet</strong> på smärta tycks dock vara likvärdig både för aktiva idrottare<br />
<strong>och</strong> otränade personer (13, 17). En möjlig förklaring till att vissa löpare kunnat fortsätta<br />
springa trots en aktuell skelettfraktur (1), skulle kunna vara att de har hög smärttolerans<br />
från början, <strong>och</strong> dessutom får ytterligare toleransökning av själva arbetet. Kanske selekteras<br />
de mest smärttåliga fram som framgångsrika inom idrottsgrenar, exempelvis<br />
uthållighetsidrotter, där muskelsmärtan (7) kan vara betydande. Möjligtvis ger träningen i<br />
sig upphov till positiva effekter på smärtkänslighet (3), Man har till exempel noterat att<br />
simmares smärtkänslighet varierar med träningsintensitet under säsongen (4).<br />
I omhändertagandet av långvarig smärta är ökad fysisk <strong>aktivitet</strong> den kanske viktigaste<br />
enskilda faktorn för att förbättra prognosen <strong>och</strong> minska lidandet. Patienter med kronisk<br />
smärta har ofta låg fysisk kapacitet <strong>och</strong> låg livskvalitet med social isolering <strong>och</strong> ibland<br />
utveckling av ett så kallat somatoformt smärtsyndrom (SSS). I detta skede har patienten<br />
utvecklat negativa attribut som smärtkommunikation (det vill säga patienten kommunicerar<br />
via sin smärta), inadekvat smärtutbredning med mera.<br />
Patienter med långvarig smärta har oftare sänkt stämningsläge eller till <strong>och</strong> med<br />
depression. Detta gör deras smärtsituation ännu svårare.<br />
<strong>Fysisk</strong> <strong>aktivitet</strong> får betydande effekter för dessa patienter, andra än de rent smärtlindrande,<br />
genom att påverka stämningsläget positivt (8, 22), bryta social isolering <strong>och</strong> öka<br />
funktionell kapacitet (23). Aktivitet kan dessutom förbättra kroppsuppfattningen (24).<br />
Dessa effekter ökar möjligheterna att kunna hantera <strong>och</strong> orka med smärtan. Sekundära<br />
muskelspänningar kan också minska med fysisk <strong>aktivitet</strong> <strong>och</strong> rörelseträning.<br />
Verkningsmekanismer<br />
<strong>Fysisk</strong> <strong>aktivitet</strong> som smärtlindring<br />
1. Endogena opioider<br />
Den vanligaste teorin om smärtlindring genom fysisk <strong>aktivitet</strong> involverar endogena opioider<br />
(kroppsegna opiater). Dessa kan verka smärtdämpande på olika nivåer; framför allt i<br />
ryggmärgens bakhorn <strong>och</strong> centralt via stimulering av nedåtstigande smärthämmande<br />
system (21). Betaendorfiners koncentration i blodet har visat sig öka vid fysisk <strong>aktivitet</strong><br />
(25), men betydelsen av detta för smärtlindring är oklar. En teoretisk modell beskriver hur<br />
aktivering av ergoreceptorer i stora muskelgrupper vid fysisk <strong>aktivitet</strong> kan ge ökad central<br />
opioid <strong>aktivitet</strong> via aktivering av A-deltafibrer (26). Dock tycks det fordras en hög intensitet<br />
i det utförda arbetet för att få signifikant endorfinfrisättning (> 75–80 % av VO 2<br />
-max;<br />
maximal syreupptagningsförmåga) (27, 28), det vill säga i stort sett anaerobt arbete förenligt<br />
med laktatutveckling (27). Vid <strong>aktivitet</strong> på en lägre intensitetsnivå, det vill säga aerobt<br />
uthållighetsarbete, med stabila laktatnivåer krävs lång duration (> 1 timme) för ökad<br />
betaendorfinfrisättning (27).
fyss – smärta 349<br />
Flera studier stödjer endorfinteorin, genom att visa minskning av smärtlindring efter<br />
administrering av naloxon (16, 18), medan andra studier inte kunnat bekräfta detta (14,<br />
18). Detta skulle bland annat kunna bero på ofullständigt känd selektivitet för naloxon.<br />
Dessutom visar en studie att lågintensiv fysisk <strong>aktivitet</strong> motsvarande 63 procent av maximal<br />
syreupptagningsförmåga, kan ge endorfinökning med ökad smärttolerans (23). Det<br />
verkar således finnas flera förklaringar till smärtpåverkan sekundärt till fysisk <strong>aktivitet</strong>.<br />
2. Ökad <strong>aktivitet</strong> i icke-smärtledande sensoriska fibrer<br />
Teoretiskt kan <strong>aktivitet</strong> i stora afferenter (beröringsfibrer) leda till minskad smärta via<br />
aktivering av smärthämmande interneuron (”gate control”-teorin) (29). Denna effekt är<br />
sannolikt inte medierad via ökad opioid <strong>aktivitet</strong>, utan via transmittorsubstansen GABA.<br />
3. Distraktion<br />
Detta fenomen har visat sig kunna förändra den upplevda smärtan (30) <strong>och</strong> kan bidraga till<br />
smärtlindring under <strong>och</strong> efter arbete (31). En pågående idrotts<strong>aktivitet</strong> kan distrahera från<br />
smärta. Ett annat omnämnt exempel är skadade soldater på flykt. Den smärtlindrande<br />
effekten av fysisk <strong>aktivitet</strong> kan alltså vara underskattad vid test i laboratoriemiljö på grund<br />
av mindre yttre påverkan (32).<br />
4. Stress<br />
<strong>Fysisk</strong> <strong>aktivitet</strong> kan aktivera stressystem (33). Akut stress är associerat med smärtlindring<br />
(34, 35), medan långvarig stress i stället är förenat med ökad smärtkänslighet (36). Det kan<br />
vara svårt att urskilja effekten på smärtupplevelsen av stressen inför förestående<br />
tävling/<strong>aktivitet</strong>, från effekten av den fysiska <strong>aktivitet</strong>en i sig. Förväntan inför fysisk<br />
<strong>aktivitet</strong> kan i sig leda till smärthämning (37), liksom rädsla.<br />
Regelbunden fysisk <strong>aktivitet</strong> kan reducera sympaticus<strong>aktivitet</strong>en, som kan bidra till<br />
smärtlindring via reducerad ischemi vid tillstånd som angina pectoris, perifer kärlsjukdom<br />
<strong>och</strong> dysmenorré (se nedan).<br />
5. Sensitisering <strong>och</strong> tidigare smärtupplevelser<br />
Personer som tidigare har haft smärtupplevelser kan uppleva mindre smärta än personer<br />
utan dessa upplevelser (38). Andra studier tycks visa på det omvända förhållandet, kanske<br />
beroende på olika omständigheter i övrigt. Patienter med fibromyalgi upplever hyperalgesi<br />
(stegrad smärtkänsla) på jämförbara stimuli, även under <strong>aktivitet</strong>. Förklaringen till detta<br />
kan vara sensitivisering (20) som led i kronisk smärta. I en studie visades att personer som<br />
upplystes om att de skulle kunna få huvudvärk av en elektrisk stimulering fick det i mer än<br />
50 procent av fallen, trots att ingen elektrisk stimulering gavs (förväntanssmärta eller<br />
nocebosmärta) (39).<br />
6. Indirekta effekter<br />
Effekter på depression/ångest<br />
I en studie har visats att 8 veckors fysisk <strong>aktivitet</strong> (promenad eller joggning) minskade<br />
depression <strong>och</strong> ångest (8), vilket även visats i andra studier (40, 41). Nedstämdhet kan
350 fyss – smärta<br />
bidras till ökad smärta <strong>och</strong> nedsatt förmåga att hantera sin smärtsituation. Ökad fysisk<br />
<strong>aktivitet</strong> skulle därmed kunna påverka smärtsituationen positivt genom att höja stämningsläget.<br />
Denna positiva effekt av fysisk <strong>aktivitet</strong> tycks medieras via effekter på centrala<br />
serotoninerga system (42).<br />
Förbättrad sömn<br />
Förbättrad sömnkvalitet har påvisats efter regelbunden fysisk <strong>aktivitet</strong> av måttlig intensitet<br />
(43). Teoretiskt skulle det kunna bidraga till en bättre smärtsituation, genom att patienten<br />
blir mer utvilad <strong>och</strong> harmonisk.<br />
Ordination<br />
Duration<br />
Sammanfattningsvis tyder tillgängliga studier på att den analgetiska effekten kan uppnås<br />
även vid kortare duration av fysisk <strong>aktivitet</strong>, dock minst 8 minuter (32). Emellertid kan<br />
man förvänta sig en ytterligare höjning av smärttröskeln om den fysiska <strong>aktivitet</strong>en har en<br />
längre duration. Således gav 50 minuters löpning upphov till större ökning av den<br />
ischemiska smärttröskeln, jämfört med 15 minuters löpning på löpband (32). Effekten på<br />
smärttröskeln för trycksmärta sitter i minst 5 minuter efter arbetet (15). Smärttrösklar<br />
återgår till det normala inom cirka 1 timme efter fysiska <strong>aktivitet</strong>ens slut (14).<br />
Typ av <strong>aktivitet</strong><br />
Nästan alla data om fysisk <strong>aktivitet</strong> <strong>och</strong> smärta gäller dynamisk träning (både aerob <strong>och</strong><br />
anaerob). I en mindre studie visades att 45 minuters styrketräning vid 75 procent av personens<br />
RM (repetionsmaximum; 1 RM motsvarar den största belastningen som kan lyftas<br />
genom hela rörelsebanan endast en gång) resulterade i signifikant högre smärttrösklar <strong>och</strong><br />
mindre smärtintensitet än hos kontroller (44). Smärtreduktionen varade 10 minuter, det<br />
vill säga betydligt kortare tid än efter dynamisk träning (44). I en annan studie kunde man<br />
däremot inte påvisa någon ökad smärttolerans efter 12 veckors styrketräning (3). Effekten<br />
av styrketräning på frisättning av betaendorfin är oklar (28). Det behövs fler studier för att<br />
säkert kunna svara på om styrketräning kan reducera smärta.<br />
Intensitet<br />
Högintensiv dynamisk <strong>aktivitet</strong>, exempelvis cykling vid minst 75–80 procent av maximal<br />
syreupptagningsförmåga, som också ger upphov till en betaendorfinökning, ger smärtreduktion<br />
(16, 45). Men även dynamisk <strong>aktivitet</strong> av lägre intensitet (63 % av VO 2<br />
-max) ger<br />
upphov till ökad smärttolerans (23). Att submaximalt arbete ger upphov till smärtreduktion<br />
har viktiga terapeutiska implikationer. Många fler människor kan då utnyttja fysisk<br />
<strong>aktivitet</strong> som smärtlindrare. Personer med kronisk smärta har dessutom ofta låg funk-
fyss – smärta 351<br />
tionell kapacitet (46) <strong>och</strong> svårt att tåla högintensiva <strong>aktivitet</strong>er.<br />
Kontinuitet<br />
Vidare tycks kontinuerlig fysisk <strong>aktivitet</strong> vara viktig både som smärtlindrande åtgärd <strong>och</strong><br />
för att förbättra den fysiska funktionsförmågan vid långvariga smärttillstånd.<br />
Sammanfattande ordination<br />
<strong>Fysisk</strong> <strong>aktivitet</strong> som direkt eller indirekt smärtlindring bör vara regelbunden <strong>och</strong> kontinuerlig.<br />
Aktiviteten bör vid varje tillfälle vara åtminstone 10 minuter, gärna betydligt<br />
längre, <strong>och</strong> av minst moderat intensitet (> 60 % av VO 2<br />
-max). Främst finns det stöd för<br />
konditionsträning som promenader, joggning, cykling eller simning. Vilken typ av fysisk<br />
<strong>aktivitet</strong> man väljer beror också på underliggande smärttillstånd <strong>och</strong> fysisk prestationsförmåga<br />
initialt. Patienter med långvarig smärta har ofta mycket låg prestationsförmåga <strong>och</strong><br />
de bör aktivera sig med långsamt stegrande <strong>aktivitet</strong>er, till en början lågintensiva.<br />
Indikationer<br />
Exempel på fysisk <strong>aktivitet</strong> som smärtlindring av olika sjukdomstillstånd<br />
Långvarig smärta<br />
Oavsett den ursprungliga genesen spelar fysisk <strong>aktivitet</strong> här en mycket viktig roll, <strong>och</strong> är<br />
kanske till <strong>och</strong> med den viktigaste delen i patientens behandlingsprogram. Patienterna har<br />
ofta låg funktionell kapacitet (nedsatt kondition) <strong>och</strong> är ofta passiva. Det är av yttersta vikt<br />
att bryta denna onda cirkel genom att öka patienternas fysiska <strong>aktivitet</strong> gradvis <strong>och</strong> försiktigt.<br />
Samtidigt har patienten ofta, primärt eller sekundärt, ett sänkt stämningsläge eller till<br />
<strong>och</strong> med depression. Här kan fysisk <strong>aktivitet</strong> också ge positiva effekter, eventuellt som<br />
tilläggsbehandling till sedvanlig behandling (8).<br />
Kronisk lumbago<br />
Ryggvärk är kanske den vanligaste orsaken till långvarig smärta (10) hos befolkningen.<br />
<strong>Fysisk</strong> välträning minskar risken för att drabbas av kronisk lumbago (47), medan muskulär<br />
(rygg-)svaghet ökar risken (48). Traditionellt har man terapeutiskt använt sig av lättare<br />
isometriska ryggövningar (49). Dock visas i en studie en signifikant minskning av ryggsmärtan<br />
hos patienter som genomförde intensiva dynamiska övningar av ryggextensorer<br />
under tre månader jämfört med en kontrollgrupp (48).<br />
Fibromyalgi<br />
Patienter med fibromyalgi rör sig oftast lite på grund av generell trötthet, men även på<br />
grund av upplevd muskeltrötthet (46). Mer än 80 procent av dessa patienter har nedsatt<br />
kondition, mätt som maximal syreupptagningsförmåga (46). Vältränade personer löper
352 fyss – smärta<br />
mindre risk att utveckla fibromyalgiliknande syndrom till följd av sömndeprivering (51).<br />
Flera studier pekar på att patienter med fibromyalgi har nytta av fysisk <strong>aktivitet</strong> (52, 53).<br />
Man har sett en reduktion av smärta <strong>och</strong> i antalet ”tender-points” samt en upplevd allmän<br />
förbättring (54, 55). Det kan till <strong>och</strong> med vara så att den nedsatta konditionen kan vara en<br />
del av orsaken till patientens besvär, genom att otränade personer rör sig mindre <strong>och</strong> därför<br />
försvagas successivt <strong>och</strong> får ännu sämre kondition. Smärtsyndromet skulle då kunna vara<br />
sekundärt till ”ovan” muskelansträngning hos dessa otränade personer. Att patienter med<br />
fibromyalgi kan få förbättrad maximal syreupptagningsförmåga av aerob träning talar<br />
emot en perifer muskeldefekt (46).<br />
Isometrisk muskelkontraktion (till 22 % av max) minskade smärttröskeln för tryckutlöst<br />
smärta under <strong>och</strong> efter arbete hos personer med fibromyalgi (tvärtom mot kontroller)<br />
(20). Orsaker till detta skulle kunna vara defekt smärtmodulering under<br />
muskelkontraktion (20), eller sensitivisering av muskelreceptorer i otränad muskel (44).<br />
Patienter med fibromyalgi kan också uppleva en övergående ökning av smärtan efter<br />
fysisk <strong>aktivitet</strong>. Dessa patienter bör inte aktiveras på sedvanligt sätt, eftersom de då riskerar<br />
att försämras till en början <strong>och</strong> därmed minska eller ge upp sin <strong>aktivitet</strong>. Patienten bör<br />
inleda mycket lågintensivt, till exempel enbart med rörelseövning <strong>och</strong> övningar för bättre<br />
kroppskännedom. Aktiviteten bör sedan ökas långsamt <strong>och</strong> successivt. Total fysisk in<strong>aktivitet</strong><br />
är lika förödande för dessa patienter, som för andra inaktiva personer utan smärta.<br />
Dysmenorré<br />
Tre månaders aerobt träningsprogram reducerade signifikant symtomen vid dysmenorré<br />
(56). Man har spekulerat i om detta medieras via minskad sympatikustonus <strong>och</strong> därmed<br />
sekundärt minskad uteruskontraktion <strong>och</strong> ischemi, eller via förbättrat stämningsläge,<br />
alternativt via endorfiner (57).<br />
Reumatoid artrtit/osteoartrit<br />
Regelbunden fysisk <strong>aktivitet</strong> hos patienter med kronisk ledvärk kan också få effekt på<br />
ledsmärta <strong>och</strong> smärttolerans (58).<br />
Ischemisk smärta – kärlsjukdom<br />
Ett annat samband mellan fysisk <strong>aktivitet</strong> <strong>och</strong> smärta ses vid olika ischemiska smärttillstånd<br />
som angina pectoris <strong>och</strong> perifer kärlsjukdom (cludicatio intermittens). <strong>Fysisk</strong><br />
<strong>aktivitet</strong> bidrar vid perifer kärlsjukdom till smärtlindring <strong>och</strong> förlängd gångsträcka (55,<br />
56). Vid kranskärlssjukdom leder rätt doserad fysisk <strong>aktivitet</strong> till en ökning av den funktionella<br />
kapaciteten vid given belastning (57). En lägre hjärtfrekvens vid ett visst arbete<br />
medför en reduktion av hjärtmuskelns syrgasförbrukning, vilket i sin tur ger minskad<br />
ischemi (60), <strong>och</strong> fördröjer debuten av kärlkramp (59).<br />
Interaktioner<br />
Vi försöker ofta hämma smärta med analgetika eller andra smärtmodulerande substanser.
fyss – smärta 353<br />
Dessa substanser förekommer även i samband med fysisk <strong>aktivitet</strong>.<br />
Läkemedel som NSAID kan modifiera smärtupplevelsen via dess effekt på spinal nivå<br />
<strong>och</strong> på perifera receptorer, bland annat via minskad sensitivisering. Analgetika är ibland<br />
indicerade för ett mindre trauma som inte påverkar <strong>aktivitet</strong>en i övrigt, exempelvis tåfraktur<br />
hos fotbollsspelare. Det kan dock vara så att smärtans skyddande effekt därmed<br />
delvis är satt ur spel <strong>och</strong> att det finns viss risk för att skadan förvärras.<br />
Kontraindikationer<br />
Smärta är inte bara av ondo. Vi är utrustade med ett smärtsystem bland annat som ett<br />
försvar mot trauma <strong>och</strong> skadande påverkan på kroppen.<br />
Fibromyalgi<br />
Högintensiv träning är i princip kontraindicerad initialt, enligt ovan.<br />
Akut smärta<br />
Akut smärta kan signalera skada <strong>och</strong> därmed att fysisk <strong>aktivitet</strong> ska undvikas. Lyssna alltid<br />
på kroppen. Detta är sällan ett problem vid akut smärta, som då ett knä vrids till eller vid<br />
kollisionstrauma, men kan vara problematiskt vid smygande smärtdebut som exempelvis<br />
vid överbelastningsskador.
354 fyss – smärta<br />
Referenser<br />
1. Colt EW, Spyropoulos E. Running and stress fractures. Br Med J 1979;2:706.<br />
2. Colt EW. Letter to the editor. N Engl J Med 1980;302:57.<br />
3. Anshel MH, Russell KG. Effect of aerobic and strength training on pain tolerance, pain<br />
appraisal and mood of unfit males as a function of pain location. J Sports Sci<br />
1994;12:535-47.<br />
4. Scott V, Gijsbers K. Pain perception in competitive swimmers. Br Med J 1981;283:91-3.<br />
5. Ryan ED, Kovacic CR. Pain tolerance and athletic participation. Perc and motor skill<br />
1966;22:383-90.<br />
6. Janal MN, Glusman M, Kuhl JP, Clark WC. Are runners stoical? An examination of<br />
pain sensitivity in habitual runners and normally active controls. Pain 1994;58:109-16.<br />
7. Cook DB, O’Connor PJ, Eubanks SA, Smith JC, Lee M. Naturally occurring muscle<br />
pain during exercise: assessment and experimental evidence. Med Sci Sports Exerc<br />
1997;29:999-1012.<br />
8. Sexton H, Maere Å, Dahl NH. Exercise intensity and reduction in neurotic symptoms.<br />
Acta Psychiatr Scand 1989;80:231-5.<br />
9. IASP (International Association for the Study of Pain) subcommittee on taxonomy.<br />
Pain terms: A list with definitions and notes on usage. Pain 1979;6:249-52.<br />
10. Elliott AM, Smith BH, Penny KI, Smith WC, Chambers WA. The epidemiology of<br />
chronic pain in the community. Lancet 1999;354:1248-52.<br />
11. Andersson HI. The epidemiology of chronic pain in a Swedish rural area. Qual Life<br />
Res 1994;(suppl 1):S19-26.<br />
12. Guyton AC. Textbook of medical physiology. 7th ed. Philadelphia, PA: WB Saunders;<br />
1986.<br />
13. Pertovaara A, Huopaniemi T, Virtanen A, Johansson G. The influence of exercise on dental<br />
pain thresholds and the release of stress hormones. Physiol Behav 1984;33:923-6.<br />
14. Droste C, Greenlee MW, Schreck M, Roskamm H. Experimental pain tresholds and<br />
plasma beta-endorphin levels during exercise. Med Sci Sports Exerc 1991;23:334-42.<br />
15. Kosek E, Ekholm J. Modulation of pressure pain thresholds during and following isometric<br />
contraction. Pain 1995;61:481-6.<br />
16. Janal MN, Colt EW, Clark WC, Glusman M. Pain sensitivity, mood and plasma<br />
endocrine levels in man following long-distance running: effects of naloxone. Pain<br />
1984;19:13-25.<br />
17. Kemppainen P, Pertovaara A, Huopaniemi T, Johansson G, Karonen SL. Modification<br />
of dental pain and cutaneous thermal sensitivity by physical exercise in man. Brain Res<br />
1985;360:33-40.<br />
18. Haier RJ, Quaid K, Mills JSC. Naloxone alters pain perception after jogging. Psychiatr<br />
Res 1981;5:231-2.<br />
19. Bartholomew JB, Lewis BP, Linder DE, Cook DB. Post-exercise analgesia:<br />
Replication and extension. J Sports Sci 1996;14:329-34.
fyss – smärta 355<br />
20. Kosek E, Ekholm J, Hansson P. Modulation of pressure pain thresholds during and following<br />
isometric contraction in patients with fibromyalgia and in healthy controls. Pain<br />
1996;64:415-23.<br />
21. O’Connor PJ, Cook DB. Exercise and pain: The neurobiology, measurement, and laboratory<br />
study of pain in relation to exercise in humans. Exerc Sports Sci Rev<br />
1999;27:119-66.<br />
22. Morgan WP. Affective beneficience of vigorous physical activity. Med Sci Sports<br />
Exerc 1985;17:94-100.<br />
23. Gurevich M, Kohn PM, Davis C. Exercise-induced analgesia and the role of reactivity<br />
in pain sensitivity. J Sports Sci 1994;12:549-59.<br />
24. Tucker L. Effect of weight training and self-concept: A profile of those influenced<br />
most. Res Quart Exerc Sports 1983;54:389-97.<br />
25. Colt WD, Wardlaw SL, Frantz AG. The effect of running on plasma beta-endorphine.<br />
Life Sciences 1981;28:1637-40.<br />
26. Thoren P, Floras JS, Hoffman P, Seals DR. Endorphins and exercise: Physiological<br />
mechanisms and clinical implications. Med Sci Sports Exerc 1990;22:417-28.<br />
27. Schwarz L, Kindermann W. Review: Changes in beta-endorphin levels in response to<br />
aerobic and anaerobic exercise. Sports Medicine 1992;13:25-36.<br />
28. Goldfarb AH, Jamurtas AZ. Beta-endorphin response to exercise. Sports Med<br />
1997;24:8-16.<br />
29. Melzack R, Wall PD. Pain mechanisms: A new theory. Science 1965;150:971-9.<br />
30. Miron D, Duncan GH, Bushnell MC. Effects of attention on the intensity and unpleasantness<br />
of thermal pain. Pain 1989;39:345-52.<br />
31. Debreuil DL, Endler NS, Spanos NS. Distraction and redefinition in the reduction of low<br />
and high intensity experimentally induced pain. Imag, Cogn and Pers 1987;7:155-64.<br />
32. Janal MN. Pain sensitivity, exercise and stoicism. J R Soc Med 1996;89:376-81.<br />
33. Galbo H. Endocrinology and metabolism in exercise. Int J Sports Med 1981;2:203-11.<br />
34. Millan MJ, Przewlocki R, Herz A. A non-beta andorphinergic adenohypophyseal<br />
mechanism is essential for an analgesic response to stress. Pain 1980;33:343-53.<br />
35. Pitman RK, van der Kolk BA, Orr SP, Greenberg MS. Naloxone-reversible analgesic<br />
response to combat-related stimuli in posttraumatic stress disorder. Arch Gen<br />
Psychiatry 1990;47:541-4.<br />
36. van Houdenhove B. Psychosocial stress and chronic pain. Eur J of Pain 2000;4:225-8.<br />
37. Sternberg WF, Bailin D, Grant M, Gracely RH. Competition alters the perception of<br />
noxious stimuli in male and female athletes. Pain 1998;76:231-8.<br />
38. Kemppainen P, Hämäläinen O, Könönen M. Different effects of physical exercise on<br />
cold pain sensitivity in fighter pilots with and without the history of acute in-flight neck<br />
pain attacks. Med Sci Sports Exerc 1998;30:577-82.<br />
39. Bayer TL, Baer PE, Early C. Situational and psychophysiological factors in psychologically<br />
induced pain. Pain 1991;44:45-50.<br />
40. Byrne A, Byrne DG. The effect of exercise on depression, anxiety and other mood<br />
states: A review. J Psychosom Res 1993;37:565-74.
356 fyss – smärta<br />
41. LaFontaine TP, DiLorenzo TM, Frensch PA, Stucky-Ropp RC, Bargman EP,<br />
McDonald DG. Aerobic exercise and mood: A brief review 1985–90. Sports Med<br />
1992;13:160-70.<br />
42. Chaouloff F. Effects of acute physical exercise on central serotonergic systems. Med<br />
Sci Sports Exerc 1997;29:58-62.<br />
43. King AC, Oman RF, Brassington GS, Bliwise DL, Haskell WL. Moderate-intensity<br />
exercise and self-rated quality of sleep in older adults. JAMA 1997;277:32-7.<br />
44. Koltyn KF, Arbogast RW. Perception of pain after resistance exercise. Br J Sports<br />
1998;32:20-4.<br />
45. Koltyn KF, Garvin AW, Gardiner RL, Nelson TF. Perception of pain following aerobic<br />
exercise. Med Sci Sports Exercise 1996;28:1418-21.<br />
46. Bennett RM, Clark SR, Goldberg L, Nelson D, Bonafede RP, Porter J, Specht D.<br />
Aerobic fitness in patients with fibrositis. Arthritis and Rheum 1989;32:454-60.<br />
47. Cady LD, Bischoff DP, O'Connell ER, Thomas PC, Allan JH. Strength and fitness and<br />
subsequent back injuries in firefighters. J Occup Med 1979;16:269-72.<br />
48. Chaffin DB. Human strength capability and low-back pain. J Occup Med 1974;16:248-<br />
54.<br />
49. Forssell MZ. The back school. Spine 1981;6:104-6.<br />
50. Manniche C, Lundberg E, Christensen I, Bentzen L, Hasselsoe G. Intensive dynamic<br />
back exercises for chronic low back pain: A clinical trial. Pain 1991;47:53-63.<br />
51. Moldofsky H, Scarisbrick P. Induction of neurasthenic musculosceletal pain syndrome<br />
by selective sleep stage deprivation. Psychosom Med 1976;38:35-44.<br />
52. McCain GA, Bell DA, Mai FM, Halliday PD. A controlled study of the effects of a<br />
supervised cardiovascular fitness training program on the manifestations of primary<br />
fibromyalgia. Arthritis Rheum 1988;31:1135-41.<br />
53. McCain GA. Role of physical fitness training in the fibrositis/fibromyalgia syndrome.<br />
Am J Med 1986;81:73-7.<br />
54. Meyer BB, Lemley KL. Utilizing exercise to affect the symptomatology of fibromyalgia:<br />
A pilot study. Med Sci Sports Exerc 2000;32:1691-7.<br />
55. Richards SCM, Scott DL. Prescribed exercise in people with fibromyalgia: Parallel<br />
group randomised controlled trial. Br Med J 2002;325:185-7.<br />
56. Israel RG, Sutton M, O'Brien KF. Effects of aerobic training on primary dysmenorrhea<br />
symptomatology in college females. J Am Coll Health 1985;33:241-4.<br />
57. Golomb LM, Solidum AA, Warren MP. Primary dysmenorrhea and physical activity.<br />
Med Sci Sports Exerc 1998;30:906-9.<br />
58. Ike RW. Arthritis and aerobic exercise: A review. Phys Sportsmed 1989;17:128-39.<br />
59. Thompson PD. Exercise for patients with c coronary artery and/or coronary heart disease.<br />
In: Thompson PD, editor. Exercise and sports cardiology. New York: McGraw-<br />
Hill; 2001. p. 354-70.<br />
60. Todd IC, Ballantyne D. Antianginal efficacy of exercise training: A comparison with<br />
beta blockade. Br Heart J 1990;64:14-9.
fyss – stroke/slaganfall 357<br />
34. Stroke/slaganfall<br />
Författare<br />
Gunnar Grimby, professor emeritus,<br />
Rehabiliteringsmedicin, Sahlgrenska Akademin vid Göteborgs universitet<br />
Margareta Engardt, medicine doktor, legitimerad sjukgymnast, universitetslektor,<br />
Neurotec-institutionen, Sektionen för sjukgymnastik, Karolinska Institutet, samt<br />
Rehabiliteringsmedicinska kliniken, Danderyds sjukhus, Stockholm<br />
Sammanfattning<br />
Personer med restsymtom efter stroke är dekonditionerade <strong>och</strong> har nedsatt fysisk prestationsförmåga.<br />
Ett stort antal personer har varierande grad av funktionshinder efter ett<br />
strokeinsjuknande. En betydande del av dem kan dock vara fysiskt aktiva på ett anpassat<br />
sätt. Tveksamhet har tidigare rått inför ren styrke- <strong>och</strong> konditionsträning för dessa personer.<br />
Ansträngning har ansetts vara kontraindicerad på grund av risk för framkallande av<br />
spasticitet. Ingen av de studier som har redovisats under senare tid har rapporterat att så har<br />
varit fallet. Styrketräning för nedre extremiteter visar signifikanta funktionella förbättringar.<br />
Konditionsträning förbättrar toleransen att utföra <strong>aktivitet</strong>er i dagliga livet,<br />
eftersom personer med stroke då kan utföra dessa sysslor med lägre relativ belastning.<br />
Definition<br />
Stroke eller slaganfall definieras av World Health Organisation (WHO) som snabbt påkommande<br />
störning av hjärnans funktion med symtom som varar mer än 24 timmar eller leder<br />
till döden <strong>och</strong> där orsaken inte uppenbarligen är annan än vaskulär. Bägge termerna<br />
används omväxlande <strong>och</strong> är synonyma. I denna framställning används beteckningen stroke.<br />
Det finns tre principiella orsaker till stroke: hjärninfarkt, som svarar för cirka 85 procent av<br />
alla fall <strong>och</strong> uppkommer till följd av kardiell emboli, storkärlssjukdom eller småkärlskada<br />
(lakunär infarkt), intracerebral blödning, som svarar för 10 procent, samt subarachnoidalblödning<br />
5 procent, som uppkommer till följd av kärlbristning vid aneurysm.<br />
Förekomst<br />
Varje år insjuknar cirka 25 000 personer i Sverige i stroke, varav 20 000 för första gången<br />
(1). Medelåldern vid insjuknandet är ungefär 75 år (män 73 år, kvinnor 77 år). Sjukdomen
358 fyss – stroke/slaganfall<br />
drabbar dock även ett betydande antal yngre personer; 20 procent av dem som insjuknar är<br />
under 65 år. Incidensen är högre hos män än hos kvinnor. Detta är den enskilda somatiska<br />
sjukdomsgruppen som står för flest vårddagar på svenska sjukhus <strong>och</strong> är den vanligaste<br />
orsaken till neurologiskt betingade funktionshinder. Prevalensen uppges till cirka 100 000<br />
personer, varav 20 000 behöver stora hjälpinsatser (1). Det är således ett mycket stort antal<br />
personer som efter stroke har varierande grad av funktionshinder. En betydande del av<br />
dessa kan vara fysiskt aktiva på ett anpassat sätt.<br />
Symtomatologi<br />
Beroende på skadelokalisation påverkas olika funktioner i hjärnan. Vanligt är påverkan på<br />
motoriska centra med mer eller mindre uttalad halvsidesförlamning som följd, vidare nedsatt<br />
sensibilitet, balans- <strong>och</strong> koordinationsstörningar samt tal- <strong>och</strong> synrubbningar. Nedsatt<br />
kognitiv förmåga, neglekt (förnekande av den skadade sidan), depression <strong>och</strong> emotionella<br />
störningar kan även förekomma, liksom olika former av smärta.<br />
Behandlingsprinciper<br />
Det är inte möjligt att i denna sammanställning ge en detaljerad beskrivning av behandlingsprinciperna<br />
vid stroke, utan för detta hänvisas till speciallitteratur (2, 3). Under senare<br />
år har tydligt visats att den bästa initiala vården <strong>och</strong> de tidiga rehabiliteringsinsatserna sker<br />
vid speciella strokeenheter med multidisciplinärt arbetsätt (4, 5). Därefter bör en välfungerande<br />
vårdkedja finnas för fortsatt rehabilitering <strong>och</strong> medicinsk uppföljning inom<br />
särskilda rehabiliteringsenheter samt inom primärvård, kommunal sjukvård <strong>och</strong> hemvård.<br />
Den fysiska <strong>aktivitet</strong>en kan underlättas på olika sätt, exempelvis genom att öppna<br />
primärvårdscentraler, gymnastiksalar <strong>och</strong> friskvårdsanläggningar för personer som drabbats<br />
av stroke för att ge dem möjlighet att träna styrka, kondition, balans, koordination <strong>och</strong><br />
avspänning i lustfyllda anpassade motionsgymnastikprogram. Olika kompensatoriska<br />
åtgärder är ofta aktuella med utnyttjande av tekniska hjälpmedel, anpassning av bostad,<br />
utnyttjande av färdtjänst med mera. Det är också viktigt att ge stöd till närstående.<br />
Sekundärpreventiva åtgärder är ofta motiverade.<br />
Återkommande sjukgymnastiska behandlingsinsatser kan behövas. Trots att pares/-<br />
muskulär svaghet <strong>och</strong> förlust av finmotorik är vanliga restsymtom efter stroke, har<br />
tveksamhet tidigare rått inför ren styrke- <strong>och</strong> konditionsträning för dessa personer.<br />
Ansträngning har ansetts vara kontraindicerad på grund av risk för framkallande av spasticitet.<br />
Ingen av de studier som har redovisats på senare tid har rapporterat att så har varit<br />
fallet (6, 7, 8, 9, 10). Styrketräning för nedre extremiteter visar signifikanta funktionella<br />
förbättringar hos patienter efter stroke, utan att samtidigt orsaka ökad spasticitet. Olika<br />
yrkesgrupper behöver medverka i åtgärder för att bibehålla möjligheten att delta i olika<br />
hem<strong>aktivitet</strong>er. En del yngre patienter kan, ofta efter särskilda rehabiliteringsinsatser,<br />
återgå till yrkesarbete <strong>och</strong> även återta tidigare fritids<strong>aktivitet</strong>er.
fyss – stroke/slaganfall 359<br />
Effekter av fysisk <strong>aktivitet</strong><br />
När personer har passerat den första rehabiliteringstiden kan ett konditionsträningsprogram<br />
förbättra uthållighet <strong>och</strong> funktionell förmåga. Det kan också leda till ökat<br />
självförtroende att engagera <strong>och</strong> aktivera sig i fysiska <strong>aktivitet</strong>er (10, 11).<br />
Träning på löpband (treadmill) har använts framgångsrikt för att höja strokepatienters<br />
syreupptagningsförmåga. En grupp med 21 strokepatienter (12), med ett insjuknande<br />
minst 6 månader tidigare <strong>och</strong> med kvarstående hemiparetisk gång, tränade på rullband 40<br />
minuter en gång i veckan i 6 månader. Resultaten visade att den högsta uppmätta syreupptagningsförmågan<br />
(peak VO 2<br />
) ökade <strong>och</strong> att energiförbrukningen under samma ansträngning<br />
minskade.<br />
Ökad fysisk uthållighet <strong>och</strong> lägre puls vid konstant belastning uppmättes efter ett 12-<br />
veckors cykelprogram (13). Personerna rapporterade även stärkt självbild <strong>och</strong> påverkan på<br />
det allmänna välbefinnandet. Det verkade som om det ökade självförtroendet tillsammans<br />
med ökad uthållighet gav personen självtillit <strong>och</strong> energi att förbättra även andra <strong>aktivitet</strong>er.<br />
Ett sammansatt styrke- <strong>och</strong> konditionsträningsprogram med 35 försökspersoner,<br />
insjuknade i stroke minst 6 månader tidigare <strong>och</strong> med multipel comorbiditet (samtidig<br />
annan sjukdom), gav en signifikant förbättring i högsta uppmätta syreupptagningsförmåga,<br />
ökad muskelstyrka <strong>och</strong> minskad kroppsvikt (14).<br />
Några studier redovisas nedan för att exemplifiera effekt av fysisk <strong>aktivitet</strong> hos personer<br />
med stroke. Studierna har få försökspersoner. Ytterligare forskning behövs därför.
360 fyss – stroke/slaganfall<br />
Tabell 1. Effekt av konditions- <strong>och</strong> styrketräning för personer med stroke<br />
Träningsform Intensitet Frekvens Duration Fp (n) Resultat Design Ref.<br />
Kondition<br />
Cykelträning (ergometer) 60–80 % 3 ggr/vecka 30 minuter 142 Arbetsbelastning RCT ** 10<br />
Kontrollgrupp: max HF * 12 veckor ➞ Funktionellt<br />
avslappning<br />
oberoende<br />
Cykelträning Prog➞70 % 3 ggr/vecka 30 minuter 42 13 % av VO 2<br />
-max RCT 11<br />
max HF 12 veckor Blodtryck<br />
Muskulär styrka<br />
➞ Spasticitet<br />
Gång på rullband 40–50–60 3 ggr/vecka 40 minuter 21<br />
****<br />
Peak VO 2<br />
***<br />
12<br />
% max HF 12 veckor Energiförbrukning<br />
(20 %)<br />
Cirkelträning Funktionell 3 ggr/vecka 60 minuter 12 Uthållighet i gång RCT 15<br />
styrka <strong>och</strong> 4 veckor Gånghastighet<br />
förflyttning<br />
Antal steptest<br />
Styrka<br />
Viktmaskiner Reciprok 3 ggr/ vecka 40 minuter 15 Muskelstyrka<br />
***<br />
7<br />
knäexten- 6 veckor Gångförmåga<br />
sion/-flexion<br />
<strong>Fysisk</strong> <strong>aktivitet</strong><br />
➞ Spasticitet<br />
Isokinetisk Excentrisk 2 ggr/vecka 40 minuter 20 Excentrisk muskelstyrka RCT 6<br />
träning träning 6 veckor Belastning paretiskt ben<br />
Kontrollgrupp:<br />
Gånghastighet<br />
Koncentrisk träning<br />
➞ Spasticitet<br />
Kondition <strong>och</strong> styrka i kombination<br />
Cirkelträning Aerobics 3 ggr/vecka 60–80 minuter 13 Muskelstyrka RCT 9<br />
Styrketrä- 12 veckor <strong>Fysisk</strong> <strong>aktivitet</strong><br />
ning, nedre<br />
Gånghastighet<br />
extremi-<br />
Livskvalitet<br />
teterna<br />
➞ Spasticitet<br />
Cirkelträning 30 minuter 3 ggr/vecka 60–80 minuter 35<br />
****<br />
Peak VO 2<br />
RCT 14<br />
kondition 12 veckor Muskelstyrka<br />
30 minuter Hamstring/<br />
styrka<br />
low back<br />
20 minuter flexibility<br />
ledrörlighet<br />
➞<br />
➞<br />
➞<br />
➞<br />
➞<br />
➞<br />
➞➞➞ ➞➞➞<br />
➞➞➞<br />
➞➞➞➞<br />
➞➞➞<br />
*<br />
Max HF = maximal hjärtfrekvens (220 – ålder). ** RCT = randomiserad, kontrollerad studie, det vill säga studie med slumpvist vald<br />
experiment- <strong>och</strong> kontrollgrupp. *** = ej kontrollerad studie. **** Peak VO 2 = högsta uppmätta syreupptag.<br />
= ökar, = minskar, ➞ = oförändrat.<br />
➞<br />
➞<br />
Eftersom det inte sällan finns en comorbiditet, såsom diabetes, hypertoni eller hjärt-kärlsjukdom,<br />
kommer effekten av fysisk <strong>aktivitet</strong> även att vara avhängig av eventuella andra<br />
sjukdomstillstånd. När det gäller den akuta effekten av fysisk <strong>aktivitet</strong> för själva
fyss – stroke/slaganfall 361<br />
strokesymtomen har graden av tonusökning i muskulaturen <strong>och</strong> hur den påverkas av<br />
<strong>aktivitet</strong>en betydelse. På längre sikt är den muskulära träningseffekten beroende av hur väl<br />
den motoriska kontrollen återvunnits. Graden av pares, sensoriska störningar, balans med<br />
mera, jämte förekomst av comorbiditet, påverkar vilken typ av allmän <strong>aktivitet</strong> som kan<br />
genomföras.<br />
Indikationer<br />
<strong>Fysisk</strong> <strong>aktivitet</strong> har en dokumenterad primärpreventiv effekt mot kardiovaskulär sjukdom,<br />
se vidare dessa kapitel. Primärpreventiv effekt mot strokesjukdomen har beskrivits i en<br />
studie på cirka 11 000 amerikanska män med en medelålder på 58 år.<br />
De som gick två mil per vecka hade efter 11 år signifikant mindre risk att drabbas av<br />
stroke (16). I fyra kohortstudier har ett omvänt <strong>och</strong> ett dosberoende förhållande påvisats<br />
mellan fysisk <strong>aktivitet</strong> <strong>och</strong> risken för stroke, det vill säga lite är bättre än inget <strong>och</strong> mycket<br />
är bättre än lite. I två andra studier förelåg ett omvänt, men icke dosberoende förhållande,<br />
mellan fysisk <strong>aktivitet</strong> <strong>och</strong> risk för stroke (17).<br />
Även om graden av pares <strong>och</strong> sensoriska störningar kan variera från i det närmaste<br />
normal funktion till grav funktionsnedsättning <strong>och</strong> ringa motilitet, gäller samma principiella<br />
indikationer för personer med stroke som för friska personer, det vill säga att med den<br />
<strong>aktivitet</strong> som funktionsnedsättningarna tillåter, förbättra muskulär funktion <strong>och</strong> allmän<br />
kondition. Eftersom det ofta även finns en allmän kärlsjukdom, blir indikationerna för<br />
sekundärprevention för dessa personer med stroke principiellt desamma som för dessa<br />
sjukdomar, liksom för diabetes <strong>och</strong> hypertoni. Det saknas dock vetenskapliga bevis för att<br />
fysisk <strong>aktivitet</strong> i sig ger sekundärpreventiva effekter mot själva återinsjuknandet i<br />
strokesjukdomen.<br />
Ordination<br />
Det finns i dag få möjligheter till fortsatt träning för personer med stroke efter utskrivning<br />
från sjukhus eller rehabiliteringskliniker. Många personer har kvarstående symtom <strong>och</strong><br />
kan ha svårt att hänga med i ett vanligt motionsgymnastikpass eller annan önskad fysisk<br />
<strong>aktivitet</strong>. Risken att bli nedstämd <strong>och</strong> få sänkt livskvalitet på grund av sänkt kondition <strong>och</strong><br />
styrka kan avhjälpas om det skapas träningstillfällen för personer med restsymtom efter<br />
stroke.<br />
Naturliga <strong>och</strong> för den enskilda individen lustbetonade <strong>aktivitet</strong>er rekommenderas,<br />
exempelvis (raska) promenader, trappgång, dans, cirkelträning, trädgårdsarbete, träning<br />
på arm- <strong>och</strong> bencykel, ergometercykelträning, träning på löpband (treadmill), rullstolskörning,<br />
gruppgymnastik, bassängträning, med mera. <strong>Fysisk</strong> träning i grupp (exempelvis<br />
gruppgymnastik) ger en varierande belastning för hela kroppen, kräver inga stora resurser<br />
<strong>och</strong> är socialt <strong>och</strong> psykologiskt stimulerande. Träningsintensiteten ska dock vara individanpassad<br />
<strong>och</strong> symtombegränsad.
362 fyss – stroke/slaganfall<br />
För att ge anvisningar om träningsnivå för konditionsträning rekommenderas att i<br />
första hand att utnyttja den relativa hjärtfrekvensen (% max HF). Även detta är dock problematiskt<br />
vid behandling med betablockerare, som sänker såväl maximal hjärtfrekvens<br />
som hjärtfrekvensen vid submaximalt arbete.<br />
Beräkningar av maximal syreupptagningsförmåga (”konditionsvärde”) från submaximala<br />
arbetstest blir också missvisande. Detta gäller även för personer med förmaksflimmer.<br />
Den bästa vägledningen blir då den subjektivt upplevda ansträngningsgraden<br />
(Ratings of Perceived Exertion, RPE; se vidare under kapitlet Upplevd ansträngning som<br />
kan styra motions<strong>aktivitet</strong>en). Den maximala syreupptagningsförmågan går vanligtvis inte<br />
att mäta eftersom motorik <strong>och</strong> eventuella hjärtbegränsningar gör att maximala arbetsprov<br />
inte kan genomföras.<br />
Tabell 2. Riktlinjer för ordination av fysisk <strong>aktivitet</strong> för personer med stroke<br />
Träningsform Aktivitet Intensitet Frekvens Duration<br />
Konditionsträning Promenader 60–80 % 2–5 ggr/vecka 10–60 minuter/gång<br />
Cirkelträning max HF *<br />
Cykling (ergometer) 12–15 RPE ** 4–6 mån –<br />
Arm-/bencykling<br />
hela livet<br />
Gång på rullband<br />
Trappgång<br />
Bassängträning<br />
Dans<br />
Trampa studsmatta<br />
Rullstolskörning<br />
Styrketräning Viktmaskiner, t.ex. Starta med 1–3 ggr/vecka 1–3 omgångar (set)<br />
benpress 50 %, med 7–10<br />
öka till stegring: repetitioner<br />
Excentrisk/kon- 70–80 % av ökad (reps)<br />
centrisk träning 1 RM *** belastning<br />
12–13 RPE ** ej ökat 10–12 veckor<br />
Isokinetisk träning<br />
antal reps<br />
Funktionell träning<br />
Muskulär Cirkelträning 30–50 % av 1–5 ggr/vecka 3 set<br />
uthållighetsträning Sekvensträning 1 RM *** 25–50 reps<br />
Gång/förflyttning 9–11 RPE ** stegring: (dos-respons)<br />
Uppvärmning<br />
Nedvarvning<br />
Stretching<br />
Ta ut ledrörlighet<br />
I samband<br />
med all<br />
träning<br />
*<br />
Max HF = maximal hjärtfrekvens (220 – ålder ± 12). ** RPE = Ratings of Perceived Exertion = subjektiv ansträngningsgrad enligt Borgs skala<br />
6–20. *** RM = repetitionsmaximum. 1 RM motsvarar den största belastningen som kan lyftas genom hela rörelsebanan endast 1 gång.
fyss – stroke/slaganfall 363<br />
Verkningsmekanismer<br />
Syreupptagningsförmåga <strong>och</strong> hjärtfunktion<br />
Verkningsmekanismerna kan variera <strong>och</strong> vara beroende på eventuell förekomst av annan<br />
sjukdom. Vid samtidig hjärt-kärlsjukdom kan detta dominera verkningsmekanismerna av<br />
den fysiska <strong>aktivitet</strong>en <strong>och</strong> träningen. Föreligger ingen annan sjukdom, såsom vid resttillstånd<br />
efter subarachnoidalblödning hos yngre personer, torde verkningsmekanismerna var<br />
desamma som hos otränade jämnåriga friska.<br />
Skelettmuskelfunktion<br />
Styrketräning underlättar rekrytering av motoriska enheter <strong>och</strong> ökar urladdningsfrekvensen<br />
(18). Kraft, timing <strong>och</strong> koordination av muskelaktioner kräver att personer<br />
med stroke får möjlighet att träna med adekvat intensitet, frekvens <strong>och</strong> duration. Ökad<br />
muskelstyrka, som erhålles vid fysisk träning, orsakas till en början (6–8 veckor) genom<br />
neural adaptation (ökad rekrytering av motoriska enheter, minskad inhibition, ökad koordination,<br />
minskad coaktivering etc.). Senare inträder hypertrofi av muskelfibrer <strong>och</strong><br />
därmed en ökning av muskelvolymen. Hos personer med pares efter stroke kan muskelstyrkan<br />
förbättras efter träning <strong>och</strong> mer effektivt med excentrisk än koncentrisk träning<br />
(6). Utnyttjandet av stretch-shortening-cykeln (excentrisk/ koncentrisk muskelkontraktion)<br />
(19) i ”sluten muskelkedja” vid träning av viktbärande muskulatur i nedre<br />
extremitet (exempelvis benpress) kan ge god funktionell effekt. Hur träningseffekter ska<br />
bibehållas i paretisk muskulatur är oklart, men förmodas ske på samma sätt som i frisk<br />
muskulatur, det vill säga med träning en gång per 10–14 dagar.<br />
Perifer uthållighet<br />
Muskulär uthållighetsträning ger ökat antal mitokondrier, oxidativa enzymer, ökat<br />
myoglobin <strong>och</strong> ökad kapillarisering (20).<br />
Kondition<br />
En förbättring av konditionen ger ökad förmåga att klara av vardagliga <strong>aktivitet</strong>er på en<br />
procentuellt lägre nivå av den maximala syreupptagningsförmågan (lägre relativ belastning).<br />
<strong>Fysisk</strong>a <strong>aktivitet</strong>er kan då utföras med lägre hjärtfrekvens <strong>och</strong> lägre systoliskt<br />
blodtryck. Konditionsträning har en positiv effekt på riskfaktorer för kardio- <strong>och</strong> cerebrovaskulära<br />
sjukdomar.<br />
Funktionstester <strong>och</strong> hälsokontroll<br />
Bedömning av motoriken ska ske innan råd ges om fysisk <strong>aktivitet</strong> <strong>och</strong> görs bäst av sjuk-
364 fyss – stroke/slaganfall<br />
gymnast med något eller några av de existerande bedömningsinstrumenten enligt exempelvis<br />
Fugl-Meyer, Lindmark, med Rivermead Mobility Index (RMI), 6-minuters<br />
gång- eller 10-meters gånghastighetstest. Om specifik styrketräning genomförs bör om<br />
möjligt mätning av muskelstyrka med dynamometer göras. Grad av tonusökning <strong>och</strong><br />
balans ska bedömas. Rörlighet <strong>och</strong> förekomst av kontrakturer bör noteras. Om specifik<br />
konditionsträning ska genomföras vid förekomst av hjärtsjukdom (angina pectoris, status<br />
post hjärtinfarkt, hjärtsvikt, arytmibenägenhet) ska hjärt-kärlfunktionen bedömas av ansvarig<br />
läkare, inklusive registrering av EKG i vila <strong>och</strong> under arbete.<br />
I tabell 3 presenteras kliniska testmetoder för bedömning av fysisk förmåga.<br />
Tabell 3. Kliniska test för bedömning av fysisk förmåga hos personer med stroke<br />
Kondition<br />
Muskulär styrka<br />
Muskulär uthållighet<br />
Standardiserat cykelergometertest, där belastning (watt), tid (minuter), varvhastighet<br />
(varv/minuter), puls <strong>och</strong> blodtryck registreras av testledaren. Upplevd ansträngning<br />
(Borgs RPE-skala) <strong>och</strong> bentrötthet, eventuell smärta, (Borgs CR10-skala) skattas<br />
var minut av personen. Puls <strong>och</strong> blodtryck mäts även i vila före test <strong>och</strong> efter 15 minuter<br />
efter testets avslutande.<br />
Obs! För personer med betablockerare eller förmaksflimmer kan Åstrands submaximala<br />
test ej utföras.<br />
1 RM för olika muskelgrupper.<br />
Handhållen dynamometer.<br />
Isometrisk eller isokinetisk mätning.<br />
Funktionella uthållighetstest (exempelvis antal uppresningar från sittande till<br />
stående, tåhävningar, steptest).<br />
Funktionell förmåga 6-minuters gångtest. Gångsträckan mäts samt upplevd ansträngning enligt<br />
Gång Borgs RPE skala samt ev. personens upplevda bentrötthet enligt Borgs CR 10<br />
skala skattas.<br />
Puls (HF) <strong>och</strong> blodtryck före <strong>och</strong> efter gångtest registreras.<br />
Balans <strong>och</strong> koordination Timed ”Up & Go”-test.<br />
Interaktion med läkemedelsbehandling<br />
Många personer med genomgången stroke medicinerar med flera sorters läkemedel.<br />
Profylaktisk behandling med antikoagulantia mot nya tromboser eller embolier är vanligt<br />
förekommande <strong>och</strong> påverkar inte träningsmöjligheter eller råden om fysisk <strong>aktivitet</strong>. Vid<br />
förekomst av hypertoni <strong>och</strong> hjärtsjukdom kan olika läkemedel ha viss effekt på den<br />
fysiologiska reaktionen på fysisk <strong>aktivitet</strong>, såsom vid betablockerare, som sänker submaximal<br />
<strong>och</strong> maximal hjärtfrekvens (se i övrigt under fysisk <strong>aktivitet</strong> vid hypertoni <strong>och</strong><br />
hjärtsjukdom). En del personer med stroke har även diabetes, vilket måste beaktas specifikt.<br />
Pågår antidepressiv behandling, vanligtvis med SSRI-preparat, bör detta inte begränsa<br />
den fysiska <strong>aktivitet</strong>en, vilken snarare kan ha en viss synergistisk effekt.
fyss – stroke/slaganfall 365<br />
Kontraindikationer <strong>och</strong> risker<br />
Kontraindikationer mot fysisk <strong>aktivitet</strong> <strong>och</strong> träning betingas i första hand av eventuella<br />
andra sjukdomar, se ovan.<br />
Risker vid fysisk <strong>aktivitet</strong> är, förutom olämpligt doserad intensitet vid hjärt-kärlsjukdom<br />
<strong>och</strong> utlösning av exempelvis svår angina eller hjärtarytmi, den ökade fallbenägenheten<br />
på grund av störningar av motorik <strong>och</strong> balans. Personer med stroke har två till fyra<br />
gånger ökad risk att drabbas av höftfraktur <strong>och</strong> fall (21). De har också andra risker att<br />
drabbas av benskörhets-(osteoporos-)frakturer till följd av immobilisering <strong>och</strong> riskfaktorer<br />
för osteoporos. Vissa personer behöver därför ökad tillsyn vid fysisk <strong>aktivitet</strong>, även<br />
utnyttjandet av höftskyddsbyxor kan övervägas.
366 fyss – stroke/slaganfall<br />
Referenser<br />
1. Nationella riktlinjer för strokesjukvård. Stockholm: Socialstyrelsen; 2000.<br />
2. Adams et al. Guidelines for the management of patients with acute ischemic stroke. A<br />
statement for healthcare professionals from a special writing group of the Stroke<br />
Council. American Heart Association. Stroke 1994;980:1588-601.<br />
3. U.S. Department of Health and Human Services. Post-stroke rehabilitation. Clinical<br />
practical guideline, number 16. AHCPR publ. no 95-0662; 1995.<br />
4. Indredavik B, Bakke F, Solberg R, Rokseth R, Haaheim LL, Holme I. Benefit of stroke<br />
unit: A randomised controlled trial. Stroke 1991;22:1026-31.<br />
5. Stroke unit trialists’ collaboration. Organised inpatient (stroke unit) care for stroke.<br />
C<strong>och</strong>rane database syst rev 2000;(2):CD000197.<br />
6. Engardt M, Knutsson E, Jonsson M, Strenhag M. Dynamic muscle strength training in<br />
stroke patients: Effects on knee extension torque, electromyographic activity and<br />
motor function. Arch Phys Med Rehabil 1995;76:419-25.<br />
7. Sharp SA, Brouwer BJ. Isokinetic strength training of the knee: Effects on function and<br />
spasticity. Arch Phys Med Rehabil 1997;78:1231-6.<br />
8. Brown DA, Kautz SA. Increased workload enhances force output during pedaling<br />
exercise in persons with poststroke hemiplegia. Stroke 1998;29:598-606.<br />
9. Teixeira-Salmela LF, Olney SJ, Nadeau S, Brouwer B. Muscle strengthening and physical<br />
conditioning to reduce impairment and disability in chronic stroke survivors. Arch<br />
Phys Med Rehabil 1999;80:1211-8.<br />
10. Bateman A, Culpan FJ, Pickering AD, Powell JH, Scott OM, Greenwood RJ. The effect<br />
of aerobic training on rehabilation outcomes after recent severe brain injury: A randomized<br />
controlled evaluation. Arch Phys Med Rehabil 2001;82:174-82.<br />
11. Potempa K, Lopez M, Braun LT, Szidon JP, Fogg L, Tincknell MS. Physiological outcomes<br />
of aerobic exercise training in hemiparetic stroke patients. Stroke 1995;26:101-5.<br />
12. Macko RF, Smith GV, Dobrovolny CL, Sorkin JD, Goldberg AP, Silver KH. Treadmill<br />
training improves fitness in chronic stroke patients. Arch Phys Med Rehabil<br />
2001;82:879-84.<br />
13. Brinkmann J, Hoskins T. Physical conditioning and altered self-concept in rehabilitated<br />
hemiplegic patients. Phys Ther 1979;59:859-65.<br />
14. Rimmer JH, Riley B, Creviston T, Nicola T. Exercise training in a predominantly<br />
African-American group of stroke survivors. Med Sci Sports Exerc 2000;32:1990-6.<br />
15. Dean CM, Richards CL, Malouin F. Task-related circuit training improves performance<br />
of locomotor tasks in chronic stroke: A randomized controlled pilot trial. Arch<br />
Phys Med Rehabil 2000;81:409-17.<br />
16. Lee I-M, Pfaffenberger RS. Physical activity and stroke incidence. Stroke<br />
1998;29:2049-54.<br />
17. US Department of Health and Human Services. Physical activity and health: A report<br />
of the Surgeon General. Atlanta, GA: US Department of Health and Human Services,<br />
Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Chronic Disease,<br />
Prevention and Health Promotion; 1996.
fyss – stroke/slaganfall 367<br />
18. Sale DG. Neural adaptation to resistance training. Med Sci Sports Exerc<br />
1988:20;S135-45.<br />
19. Svantesson U, Sunnerhagen KS. Stretch-shortening cycle in patients with upper motor<br />
neuron lesion due to stroke. Eur J Appl Physiol Occup Physiol 1997;75:312-8.<br />
20. Wilmore JH, Costill DL. Physiology of sport and exercise. Human Kinetics, Leeds;<br />
1994.<br />
21. Ramnemark A, Nyberg L, Lorentzon R, Olsson T, Gustafson Y. Hemiosteoporosis after<br />
severe stroke, independent of changes in body composition and weight. Stroke<br />
1999;30:755-60.
368 fyss – stroke/slaganfall
fyss – traumatiska ryggmärgsskador 369<br />
35. Traumatiska ryggmärgsskador<br />
Författare<br />
Camilla Sköld, medicine doktor, legitimerad sjukgymnast,<br />
Mats Sternhag, legitimerad sjukgymnast,<br />
Enheten för sjukgymnastik, Karolinska sjukhuset, Stockholm<br />
Sammanfattning<br />
Cirka 22 personer per 100 000 invånare lever i Sverige i dag med ryggmärgsskada <strong>och</strong><br />
12–14 personer per miljon skadas årligen. Man skiljer mellan personer med tetraplegi,<br />
paraplegi samt inkomplett skadade med mer eller mindre kvarstående gångförmåga.<br />
Patienter med ryggmärgsskada har lika stort behov <strong>och</strong> samma goda effekt av fysisk<br />
träning som gemene man. Efter avslutad rehabilitering ska dessa personer ses som friska<br />
individer men med en kvarstående funktionsnedsättning. Graden av förlamning gör dock<br />
att dessa individer, speciellt de med tetraplegi, har en begränsad muskulär kapacitet till sitt<br />
förfogande för att exempelvis belasta cirkulationsapparaten i syfte att förbättra konditionen.<br />
Den förlamade kroppen kan behöva fixeras för att utnyttja maximal muskulär förmåga<br />
utan att personen förlorar balansen. Flera symtom med koppling till ryggmärgsskadan,<br />
såsom spasticitet, smärta, kontrakturer med mera försvårar ibland träning,<br />
men utgör i sig inget hinder för träning. Försämrad neurologi <strong>och</strong>/eller försämrad funktion<br />
är varningssignaler <strong>och</strong> bör leda till att personen söker sig till en specialistenhet för utredning<br />
innan träningen fortsätter.<br />
Definition<br />
Skadeterminologi<br />
Tetraplegi innebär att patienten på grund av en skada på de cervikala (hals-) segmenten av<br />
ryggmärgen har förlorat funktion i armar, bål, bäckenorgan <strong>och</strong> ben. Paraplegi innebär att<br />
patienten på grund av en skada på de torakala (bröst-), lumbala (länd-) eller sakrala (kors-)<br />
segmenten av ryggmärgen har förlorat funktion i bål, bäckenorgan <strong>och</strong>/eller ben men med<br />
fullständig funktion kvar i armarna. Grad av sensoriskt <strong>och</strong> motoriskt bortfall klassificeras<br />
enligt internationella kriterier i ASIA (American Spinal Cord Injury Association).<br />
Komplett skada (ASIA-grad A) innebär total frånvaro av sensorisk <strong>och</strong> volontär motorisk<br />
funktion nedanför det lägsta skadesegmentet. Inkomplett skada (ASIA-grad B-D) innebär
370 fyss – traumatiska ryggmärgsskador<br />
delvis bevarad sensorisk <strong>och</strong>/eller volontär motorisk funktion nedanför det lägsta skadesegmentet.<br />
Riskgrupper <strong>och</strong> förekomst<br />
I Sverige <strong>och</strong> i övriga Västeuropa skadas 12–14 personer per miljon invånare <strong>och</strong> år i<br />
olyckor som leder till ryggmärgsskada. Ungefär 22 personer per 100 000 invånare lever<br />
med detta handikapp. Hälften av alla skador sker i åldern 16–30 år <strong>och</strong> 80 procent är män.<br />
På senare år har man kunnat se en tendens till ökad ålder vid skadetillfället framförallt när<br />
det gäller halsryggsskador (1). Den vanligaste skadeorsaken är trafikolyckor (50 %) följt<br />
av fallolyckor inkluderat dykolyckor (30 %) (2). I USA har man sett en minskande trend<br />
avseende trafikolyckor, men däremot en fördubbling av skottskador från 15 till 30 procent<br />
(3). Paraplegi (60 %) är vanligare än tetraplegi (40 %) <strong>och</strong> inkompletta skador (60 %) är<br />
vanligare än kompletta skador (40 %) (2).<br />
Patofysiologi, kortfattad diagnostik <strong>och</strong> omfattning av sekundära problem<br />
Den primära skadan på ryggmärgen är mekaniskt trauma av nervvävnad <strong>och</strong> de strukturer,<br />
skelett, muskulatur <strong>och</strong> hud, som omger den. Till skadans omfattning adderas sedan en<br />
skur av biokemiska processer utlösta av detta mekaniska trauma. Vid skadeögonblicket<br />
avstannar vanligtvis all funktion i uppåtgående <strong>och</strong> nedåtgående nervbanor. Förutom förlamningen<br />
går djupa senreflexer, sensorisk <strong>och</strong> autonom funktion förlorade nedanför<br />
nivån för skadan. Den här perioden kallas ”spinal shock”, <strong>och</strong> varar fram till att reflex<strong>aktivitet</strong>en<br />
återkommer när ryggmärgen börjar läka, vanligtvis efter 4–6 veckor från tiden<br />
för traumat. Blåsa <strong>och</strong> tarm förlamas, blodtrycket sjunker <strong>och</strong> svettningen uteblir nedanför<br />
skadenivån. Även kontroll av kroppstemperatur påverkas. Efter den spinala chocken<br />
återkommer reflex<strong>aktivitet</strong>en men endast i undantagsfall återkommer sensorisk <strong>och</strong><br />
volontär motorisk funktion fullständigt. (4)<br />
Följderna av ryggmärgsskadan är begränsning av funktionen nedanför skadan, <strong>och</strong> diagnostiseras<br />
enligt ASIA som delvis eller totalt bortfall av volontär motorisk <strong>aktivitet</strong>, delvis<br />
eller totalt bortfall av sensorisk funktion <strong>och</strong> delvis eller totalt bortfall av viljemässig blås<strong>och</strong><br />
tarmkontroll. Vidare ger en suprasakral ryggmärgsskada (övre motorneuronskada) en<br />
spastisk pares <strong>och</strong> sakral ryggmärgsskada (nedre motorneuronskada) en slapp pares. (5)<br />
De fyra vanligaste av patienterna självrapporterade problemen i efterförloppet av<br />
skadan är smärta, inkontinens, spasticitet <strong>och</strong> problem med sexualfunktion <strong>och</strong> fertilitet.<br />
Smärta av neurogen karaktär har 40 procent medan 25 procent har smärta av nociceptiv<br />
karaktär. De allra flesta har en påverkan på urinblåsa <strong>och</strong> tarm med minskad kontroll som<br />
följd. Cirka 40 procent har problem med frekventa urinvägsinfektioner (UVI) eller<br />
förstoppning. Av de drabbade har sextio procent en spastisk pares <strong>och</strong> av dessa upplever 40<br />
procent smärtsam spasticitet <strong>och</strong>/eller problem i vardagen av sin spasticitet. Nedsatt<br />
erektionsförmåga hos män är en följd av skadan <strong>och</strong> påverkar sexualfunktionen. Moderata<br />
till allvarliga sexualfunktionsproblem rapporteras av 50 procent av männen <strong>och</strong> av 25 procent<br />
av kvinnorna. Fertiliteten är något minskad hos män <strong>och</strong> oförändrad hos kvinnor (6).
fyss – traumatiska ryggmärgsskador 371<br />
Behandlingsprinciper<br />
I dag finns två skolor vad gäller behandling av traumatiska ryggmärgsskador <strong>och</strong> beslutet<br />
om vilken behandling som patienten får baseras på den filosofi sjukhuset har.<br />
Konservativ behandling innebär att man inte gör någon kirurgisk åtgärd eftersom man<br />
anser att ingreppet i sig är en risk. Den skadade får inom 24 timmar högdoskortison för att<br />
minimera posttraumatisk svullnad som annars skulle kunna ge sekundära skador på<br />
ryggmärgen. Den skadades kotfraktur alternativt luxation reponeras, vid halsryggskador<br />
sker detta oftast genom att man anlägger sträck. Därefter kan patienten immobiliseras i<br />
säng <strong>och</strong> skadan få läka konservativt under tre månader. Alternativt kan patienten mobiliseras<br />
om den skadade delen av ryggen/nacken fixeras i korsett eller krage. Behandlingen<br />
utvärderas löpande genom att man följer skadans kliniska förändringar samt kontrollerar<br />
frakturläge <strong>och</strong> läkningsförlopp med röntgen.<br />
Kirurgisk behandling innebär att man via ett tidigt operativt ingrepp avlastar ryggmärgen<br />
<strong>och</strong> stabiliserar ryggen/nacken med olika kirurgiska metoder som ofta inkluderar<br />
någon form av fixationsinstrument. Det kirurgiska ingreppet ska helst ske så snabbt som<br />
möjligt innan ryggmärgen svullnar upp. Även denna grupp ska behandlas med högdoskortison<br />
inom 24 timmar efter skadan. Den skadade kan omedelbart efter operation<br />
mobiliseras <strong>och</strong> påbörja sin rehabilitering med eller utan korsett/krage. Läkningsförloppet<br />
följs med regelbundna röntgenkontroller (7).<br />
I Sverige följs behandlingsmetoderna av en rehabiliteringsperiod omfattande de två<br />
första åren. Trenden går mot centraliserade multiprofessionella ryggmärgsskadeteam som<br />
följer den skadade under denna tid. Strävan är att i så stor utsträckning som möjligt begränsa<br />
slutenvårdstiden. Därefter erbjuds den skadade en regelbunden uppföljning samt<br />
specialiserad vårdcentralsfunktion (detta gäller storstadsregionerna).<br />
Effekter av fysisk <strong>aktivitet</strong><br />
Det är vanligt att patienter med ryggmärgsskada upplever att de i många sammanhang<br />
bemöts som om de vore sjuka. Det bör därför poängteras att traumatisk ryggmärgsskada<br />
inte är en sjukdom. Patienterna ska efter avslutad rehabilitering ses som friska individer<br />
med bestående funktionshinder. Således är de generella råd för fysisk <strong>aktivitet</strong> <strong>och</strong> träning<br />
<strong>och</strong> dess positiva effekter på kroppen som man ger till alla även tillämpbara för<br />
ryggmärgsskadade. Funktionshindret medför dock att denna patientgrupp har en reducerad<br />
muskulär kapacitet till sitt förfogande för att lägga belastning på cirkulationsapparaten<br />
i syfte att förbättra konditionen. En person med en inkomplett låg skada som kan<br />
gå, men med svårighet, kanske ska använda rullstol som ett träningsredskap just för att han<br />
där kan arbeta maximalt med innerverad muskulatur. Ju högre ryggmärgsskada, desto<br />
mindre andel muskulär kapacitet har individen till sitt förfogande, vilket påverkar<br />
kroppens förmåga att svara på fysisk <strong>aktivitet</strong> eller träning. Förbättrad kondition/styrka<br />
<strong>och</strong> koordination/balans medför att individen har större resurser att klara sin vardag. Detta<br />
ökar den individuella friheten <strong>och</strong> livskvaliteten samtidigt som behovet av insatser från
372 fyss – traumatiska ryggmärgsskador<br />
samhället bör kunna minska (hemtjänst/assistenter). Personer med paraplegi, som tränar<br />
regelbundet under 30 minuter tre gånger i veckan under fyra veckor i en så kallad rullstolsergometer<br />
förbättrar sin syreupptagningsförmåga, styrka <strong>och</strong> uthållighet (8). Vidare har<br />
det visats att ryggmärgsskadade som regelbundet tränar fysiskt ökar sin bentäthet i samma<br />
utsträckning som en frisk kontrollgrupp (9). Ökningen sker dock bara i de delar av<br />
kroppen som är aktiva under träningen, alltså inte i den plegiska delen av kroppen. FEScykling<br />
(funktionell elektrisk stimulering) leder även till ökad bentäthet i de förlamade<br />
benen hos paraplegiker (10). FES-träning är aktiv träning av förlamad muskulatur där<br />
elektriciteten ger den muskelimpuls som nerven inte längre kan ge. FES-träning bedrivs i<br />
dag bara i forskningssammanhang.<br />
Cirkulatoriska begränsningar<br />
Skador på ryggmärgen ovan T6 medför påverkan på autonoma nervsystemet i form av<br />
minskat sympatiskt inflöde. Detta begränsar hjärtats förmåga att öka slagfrekvensen samt<br />
slagvolymen. En individ med tetraplegi på nivå C6 kan således inte komma upp i en högre<br />
pulsfrekvens än cirka 120 slag/minut.<br />
Ventilatoriska begränsningar<br />
Ventilationsförmågan påverkas redan vid paraplegi från nivå T12 då bukmusklerna slås ut<br />
<strong>och</strong> individen har då inte samma möjlighet att utnyttja den exspiratoriska reservvolymen<br />
vid fysisk träning. Personer med tetraplegi har för all framtid en bestående nedsättning av<br />
andningsfunktionen (11). Till följd av paralys i bukmusklerna har inte personer med<br />
tetraplegi någon exspiratorisk kraft förutom små tillskott från innerverad ryggmuskulatur<br />
samt eventuellt pectoralis major. Paralysen av bukmusklerna medför indirekt att diafragma<br />
får ett sämre arbetsläge. Buktrycket ställer annars diafragma i ett optimalt välvt<br />
läge för att med minsta möjliga kraft ventilera lungorna. Förlamningen av intercostalmuskulaturen<br />
medför nedsatt stabilitet i bålen vilket kan medföra att thorax apikala delar<br />
uppvisar paradoxal indragning vid inandning (12). Dessa rent mekaniska dysfunktioner<br />
ökar belastningen på diafragma <strong>och</strong> försvårar ventilation (13, 14). Individer med tetraplegi<br />
har därför en bättre andningsfunktion i liggande än i sittande (13). Det har visats att<br />
personer med höga cervikala skador (utan funktion i triceps brachii) under fysiskt arbete i<br />
armergometer till viss del använder diafragma som postural muskel (15–17). Detta kan i<br />
förlängningen leda till överutnyttjande av diafragma med andningssvikt som möjlig risk.<br />
Den nattliga vilan med ett mer optimalt arbetsläge ger diafragma en möjlighet till återhämtning<br />
för att klara nästkommande dags belastningar.<br />
Autonom dysreflexi<br />
Detta är en reflexmässig över<strong>aktivitet</strong> i det sympatiska nervsystemet utlöst av olika smärtsamma<br />
eller skadliga stimuli. Autonom dysreflexi förekommer hos personer med ryggmärgsskada<br />
ovan T6, då viktiga delar av sympatiska nervsystemet är helt bortkopplade.
fyss – traumatiska ryggmärgsskador 373<br />
Tillståndet leder till kraftig blodtrycksstegring, huvudvärk, ansiktsrodnad, gåshud <strong>och</strong><br />
svettningar. I sällsynta <strong>och</strong> olyckliga fall kan det även leda till hjärnblödning. Vanligaste<br />
utlösande orsaker är överfylld urinblåsa eller tarm, skadad hud (trycksår, brännsår) <strong>och</strong><br />
menstruation hos kvinnor.<br />
Åtgärder vid autonom dysreflexi: låt personen bibehålla sittande eller halvliggande<br />
position, kontrollera om blåsan är överfull, ta av skor <strong>och</strong> kontrollera eventuella trycksår<br />
eller andra sår, kontrollera åtsittande underkläder <strong>och</strong> andra klädesplagg som kan trycka<br />
mot huden <strong>och</strong> undersök slutligen om ändtarmen är fylld med avföring. Kontakta läkare<br />
om attacken inte hävs (7).<br />
Muskulär obalans<br />
Dagliga <strong>aktivitet</strong>er <strong>och</strong> träning av delvis innerverad muskulatur kan ytterligare förstärka<br />
den muskulära obalans som skadan i sig ger upphov till hos personer med inkomlett ryggmärgsskada.<br />
Denna obalans kan i sin tur ge upphov till överbelastning i en led med<br />
eventuell perifer nervinklämning som följd. Vid träning av delvis innerverad muskulatur<br />
som vid en inkomplett skada, är det viktigt att innan träning sätts in ta reda på om muskulaturen<br />
har någon träningspotential. Det görs genom att mäta muskelns styrka kliniskt med<br />
0–5-skalan, där styrkan bör överstiga grad 3. Upplever patienten att träningen medför<br />
funktionella försämringar kan detta vara tecken på ett överutnyttjande av muskeln. De vanligaste<br />
problemen hos framför allt personer med cervikal ryggmärgsskada är rotatorkuffinklämning<br />
<strong>och</strong> carpaltunnelsyndrom (18).<br />
Spasticitet, kontrakturer <strong>och</strong> smärta<br />
Dessa symtom är ofta förenade <strong>och</strong> svåra att särskilja. <strong>Fysisk</strong> <strong>aktivitet</strong> påverkar ofta<br />
spasticitet. Hos personer med kompletta skador tenderar spasticiteten att reduceras <strong>och</strong><br />
hos personer med inkompletta skador beskrivs spasticiteten ofta som mer besvärande vid<br />
fysisk <strong>aktivitet</strong>. Flertalet studier har visat att ståträning (19), passiva upprepade rörelser<br />
(20) <strong>och</strong> stretching (21) har en omedelbart reducerande effekt på spasticiteten. Effekten<br />
har visat sig bestå upp till flera timmar efter <strong>aktivitet</strong>en. Denna tillfälliga reduktion av<br />
besvärande spasticitet kan utnyttjas genom att exempelvis stretcha före <strong>aktivitet</strong> eller<br />
fysisk träning. Kontrakturer är ofta förenade med spasticitet, men vad som är orsak <strong>och</strong><br />
verkan är oklart (22). Preventiv ståträning (tippbräda, ståfällo, Oswestry) är gynnsam både<br />
för att minska generell spasticitet <strong>och</strong> undvika uppkomst av kontrakturer, framför allt i<br />
fotleder för personer med kraftig sträckspasticitet i nedre extremiter. Ståträning är kontraindicerat<br />
om kontrakturer i höfter <strong>och</strong>/eller knä överstiger 10 grader, eftersom kontrakturerna<br />
kommer att öka av gravitationskraften vid upprätt stående. Även smärta (nociceptiv)<br />
<strong>och</strong> spasticitet är ofta förenade <strong>och</strong> har visat sig reduceras parallellt (23). Ökad<br />
generell spasticitet på grund av andra utlösande faktorer som exempelvis sår, reduceras när<br />
det smärtande såret läker. När man behandlar spasticitet utan någon utlösande faktor med<br />
exempelvis farmaka reduceras samtidig smärta.
374 fyss – traumatiska ryggmärgsskador<br />
Psykologiska svårigheter<br />
Ryggmärgsskadan innebär alltid en mer eller mindre besvärande påverkan på blås- <strong>och</strong><br />
tarmfunktion. Vid träning bör man vara medveten om att rädslan för att exempelvis läcka<br />
urin kan medföra att personen drar sig för att vara fysiskt aktiv.<br />
Kontraindikationer<br />
Det finns egentligen inga kontraindikationer för fysisk träning efter avslutad rehabilitering<br />
om man beaktar ryggmärgsskadans olika fysiologiska konsekvenser. Under träningen är<br />
det dock viktigt att ständigt vara lyhörd för försämringar i funktion hos den ryggmärgsskadade.<br />
Infektioner av olika slag leder för den ryggmärgsskadade ofta till ökad spasticitet. Den<br />
vanligaste infektionen som kommer i fråga är urinvägsinfektion, <strong>och</strong> den ska behandlas<br />
aktivt.<br />
Försämrad neurologi <strong>och</strong>/eller funktion samt upplevd andningsnöd kan samtliga vara<br />
tecken på en komplikation till ryggmärgsskadan som kallas syringomyeli. Detta är en cystbildning<br />
som kan förekomma vid ryggmärgsskada <strong>och</strong> då alltid i den atrofierade delen av<br />
ryggmärgen. Hos en del ryggmärgsskadade kan cystbildningen trycka mot fungerande<br />
ryggmärg <strong>och</strong> leda till neurologisk försämring. I dessa fall bör specialistvård omgående<br />
ombesörjas. Föreligger osäkerhet om vart den skadade bör vända sig, kan man med fördel<br />
ta kontakt med de center som listas i slutet av kapitlet.<br />
Vid träning kan personer med ryggmärgsskada likväl som alla andra råka ut för<br />
överträning <strong>och</strong>/eller belastningsskador. I så fall ska träningen modifieras. Det är extra<br />
viktigt att vara observant på överträning av övre extremiteterna eftersom personer som<br />
sitter i rullstol är ytterst beroende av god arm- <strong>och</strong> handfunktion.<br />
När det gäller hur träning påverkar smärta hänvisas till kapitlet om smärta.<br />
Ordination<br />
För den rullstolsburne är det viktigt att träningen är varierad. Den skadade måste alltid<br />
vara medveten om att skuldror <strong>och</strong> handleder belastas förhållandevis hårt vid dagliga förflyttningar<br />
<strong>och</strong> rullstolskörning. Detta gäller framför allt vid styrketräning <strong>och</strong> det gäller<br />
att finna träningspositioner som kompletterar de vardagliga. Djupt liggande muskulatur<br />
med stabiliserande funktion tränas snarare än ytligt liggande muskulatur som redan genom<br />
dagliga <strong>aktivitet</strong>er är tränad <strong>och</strong> ofta bidrar till muskulär obalans. Träning av enskilda<br />
muskler med ofullständig innervation genomförs i den del av rörelseomfånget som är<br />
möjligt. Det är viktigt att observera kompensatoriska strategier så att dessa kan undvikas<br />
vid styrketräning. Styrketräning rekommenderas således med lätt belastning <strong>och</strong> många<br />
repetitioner. Hur ofta, vilken intensitet <strong>och</strong> i vilken omfattning personer med ryggmärgsskador<br />
ska träna är i dagsläget inte utvärderat. Den kliniska uppfattningen är ändå att
fyss – traumatiska ryggmärgsskador 375<br />
ökad styrka ger förflyttningar med minskat procentuellt kraftuttag. Träning bör utföras<br />
med lyhördhet för kroppens reaktioner.<br />
Personer med inkompletta skador, som inte använder rullstol<br />
• Promenader/joggning<br />
• Ergometercykling/armergometer<br />
• Simning<br />
• Styrketräning<br />
• Motionsgymnastik<br />
• Friidrott i rullstol<br />
• Bollsport utövad i rullstol (exempelvis rullstolsbasket)<br />
• Friluftsliv (exempelvis ”sit-ski”).<br />
Personer med paraplegi<br />
• Armergometer<br />
• Simning<br />
• Styrketräning<br />
• Motionsgymnastik i rullstol<br />
• Friidrott i rullstol<br />
• Bollsport utövad i rullstol (exempelvis rullstolsbasket)<br />
• Friluftsliv (exempelvis ”sit-ski”, kajak).<br />
Personer med tetraplegi<br />
• Armergometer<br />
• Simning<br />
• Styrketräning<br />
• Motionsgymnastik i rullstol<br />
• Friidrott i rullstol<br />
• Bollsport utövad i rullstol (exempelvis ”Quad rugby”)<br />
• Friluftsliv (exempelvis ”ski-cart”, kajak).<br />
Funktionstester<br />
• Styrketest utförs med myometer, Biodex eller liknande.<br />
• Konditionsbedömning görs enligt modifierat Coopers test.<br />
• Smärtbedömning görs med Borgs CR10-skala eller CR100-skalan<br />
• Spasticitetsbedömning utförs med modifierad Ashworth-skala.<br />
• Funktionsbedömning enligt Canadian Occupational Performance Measure (COPM).<br />
eller Schedule for the Evaluation of Individual Quality of Life (SEIQoL).
376 fyss – traumatiska ryggmärgsskador<br />
Interaktioner med läkemedelsbehandling<br />
Träning kan i vissa fall vara omöjlig att utföra på grund av spasticitet/smärta, <strong>och</strong> farmakologisk<br />
behandling blir då en förutsättning för att överhuvudtaget kunna utföra träning<br />
<strong>och</strong>/eller behandling. När det gäller exempelvis fokal spasticitet behandlad med injektioner<br />
av botulinumtoxin tycks effekten av behandlingen förlängas eller behovet av<br />
upprepade injektioner till <strong>och</strong> med utebli om den kombineras med träning. Detta behöver<br />
dock utvärderas vetenskapligt i framtiden.<br />
Specialistenheter i Sverige<br />
Göteborg<br />
Sahlgrenska universitetssjukhuset<br />
Ryggmärgsskadeenheten, Avd 12<br />
Sjukgymnastiken<br />
413 45 GÖTEBORG<br />
031-342 38 13<br />
Linköping<br />
Linköpings universitetssjukhus<br />
Ryggmärgsskadesektionen, Neurorehab<br />
581 85 LINKÖPING<br />
013-22 15 48, 22 15 75<br />
Lund/Orup<br />
Orups sjukhus<br />
Ryggmärgsskadeenheten<br />
Rehabcentrum<br />
221 85 LUND<br />
0413-55 66 54<br />
Stockholm<br />
Karolinska sjukhuset<br />
Neurologens sjukgymnastik<br />
171 78 STOCKHOLM<br />
08-517 720 22<br />
Spinalis/Rehab Station Stockholm<br />
Frösundaviksallé 13<br />
SE-169 89 STOCKHOLM<br />
08-555 442 50
fyss – traumatiska ryggmärgsskador 377<br />
Umeå<br />
Norrlands universitetssjukhus<br />
Sjukgymnastiken Neurocentrum<br />
Umeå Universitet<br />
901 87 UMEÅ<br />
090-78 51 94<br />
Uppsala<br />
Akademiska sjukhuset<br />
Sjukgymnastikavdelningen<br />
751 85 UPPSALA<br />
018-611 52 59<br />
Andra organisationer med specialiserad kunskap <strong>och</strong> erfarenhet<br />
av personer med traumatisk ryggmärgsskada<br />
Stockholm<br />
Idrottshögskolan i Stockholm<br />
Box 5626<br />
114 86 STOCKHOLM<br />
Anna Bjerkefors<br />
08-402 22 39<br />
Rekryteringsgruppen<br />
Vanadisvägen 21<br />
113 46 STOCKHOLM<br />
08-545 472 00
378 fyss – traumatiska ryggmärgsskador<br />
Referenser<br />
1. Liang HW, Wang YH, Lin YN, Wang JD, Jang Y. Impact of age on the injury pattern and<br />
survival of people with cervical cord injuries. Spinal Cord 2001;39:375-80.<br />
2. Levi R, Hultling C, Seiger A. The Stockholm Spinal Cord Injury Study. 3. Health-related<br />
issues of the Swedish annual level-of-living survey in SCI subjects and controls.<br />
Paraplegia 1995;33:726-30.<br />
3. Stover SL. Review of forty years of rehabilitation issues in spinal cord injury. J Spinal<br />
Cord Med 1995;18:175-82.<br />
4. Young RR, Woolsey RM, editors. Diagnosis and management of disorders of the spinal<br />
cord. USA: WB Saunders Company; 1995.<br />
5. Ditunno JF, Jr, Young W, Donovan WH, Creasey G. The international standards booklet<br />
for neurological and functional classification of spinal cord injury. American Spinal<br />
Injury Association. Paraplegia 1994;32:70-80.<br />
6. Levi R, Hultling C, Seiger A. The Stockholm Spinal Cord Injury Study: 2. Associations<br />
between clinical patient characteristics and post-acute medical problems. Paraplegia<br />
1995;33:585-94.<br />
7. Freeman Somers M. Spinal Cord Injury: Functional rehabilitation. USA: Appleton and<br />
Lange; 1992.<br />
8. Tordi N, Dugue B, Klupzinski D, Rasseneur L, Rouillon JD, Lonsdorfer J. Interval<br />
training program on a wheelchair ergometer for paraplegic subjects. Spinal Cord<br />
2001;39:532-7.<br />
9. Jones LM, Legge M, Goulding A. Intensive exercise may preserve bone mass of the<br />
upper limbs in spinal cord injured males but does not retard demineralisation of the<br />
lower body. Spinal Cord 2002;40:230-5.<br />
10. Mohr T, Podenphant J, Biering-Sorensen F, Galbo H, Thamsborg G, Kjaer M.<br />
Increased bone mineral density after prolonged electrically induced cycle training of<br />
paralyzed limbs in spinal cord injured man. Calcif Tissue Int 1997;61:22-5.<br />
11. Haas F, Axen K, Pineda H, Gandino D, Haas A. Temporal pulmonary changes in cervical<br />
cord injury. Arch Phys Med Rehabil 1984;66:139-44.<br />
12. Morgan MDL, Gourlay AR, Silver JR, Williams SJ, Denison DM. Contribution of the<br />
ribcage to breathing in tetraplegia. Thorax 1985;40:613-7.<br />
13. Fugl-Meyer AR. Effects of respiratory muscle paralysis in tetraplegic and paraplegic<br />
patients. Scand J Rehab Med 1971;3:141-50.<br />
14. Morgan M, Silver J, Williams S. Management of spinal cord injures, the respiratory<br />
system of the spinal cord patients. Baltimore: Bl<strong>och</strong> F, Basbaum M. Williams &<br />
Wilkins förlag; 1986. p 78-116.<br />
15. Sinderby C, Ingvarsson P, Sullivan L, Wickström I, Lindström L. The role of the<br />
diaphragm in trunk extension in tetraplegia. Paraplegia 1992;30(6):389-95.<br />
16. Sinderby C, Ingvarsson P, Sullivan L, Wickström I, Lindström L. Electromyografic<br />
registration of diaphragmatic fatigue during sustained trunk flexion in cervical cord<br />
injured patients. Paraplegia 1992;30:669-77.
fyss – traumatiska ryggmärgsskador 379<br />
17. Klefbeck B, Mattsson E, Weinberg J. The effect of trunk support on performance during<br />
arm ergometry in patients with cervical cord injuries. Paraplegia 1996;34:167-72.<br />
18. Curtis KA, Black K. Shoulder pain in female wheelchair basketball players. J Orthop<br />
Sports Phys Ther 1999;29:225-31.<br />
19. Odeen I, Knutsson E. Evaluation of the effects of muscle stretch and weight load in<br />
patients with spastic paraplegia. Scand J Rehabil Med 1981;13:117-21.<br />
20. Rösche J, Paulus C, Maisch U, Kaspar A, Mauch E, Kornhuber HH. The effects of therapy<br />
on spasticity utilizing a motorized exercise-cycle. Spinal Cord 1997;35:176-8.<br />
21. Hummelsheim H, Munch B, Butefisch C, Neumann S. Influence of sustained stretch on<br />
late muscular responses to magnetic brain stimulation in patients with upper motor<br />
neuron lesions. Scand J Rehabil Med 1994;26:3-9.<br />
22. Sköld C, Levi R, Seiger Å. Spasticity after traumatic spinal cord injury: nature, severity<br />
and location. Arch Phys Med Rehabil 1999;80:1548-57.<br />
23. Loubser PG, Akman NM. Effects of intrathecal baclofen on chronic spinal cord injury<br />
pain. J Pain Symptom Manage 1996;12:241-7.
380 fyss – traumatiska ryggmärgsskador
fyss – yrsel <strong>och</strong> balansrubbningar 381<br />
36. Yrsel <strong>och</strong> balansrubbningar<br />
Författare<br />
Torbjörn Ledin, universitetslektor, överläkare,<br />
Öron-, näs- <strong>och</strong> halskliniken, Universitetssjukhuset, Linköping <strong>och</strong> Avdelningen för<br />
Otorhinolaryngologi, Institutionen för Nervsystem <strong>och</strong> Rörelselära (INR), Hälsouniversitetet,<br />
Linköping<br />
Ann-Sofi Kammerlind, legitimerad sjukgymnast, doktorand,<br />
Öron-, näs- <strong>och</strong> halskliniken, Universitetssjukhuset, Linköping <strong>och</strong> Avdelning sjukgymnastik,<br />
Institutionen för hälsa <strong>och</strong> samhälle, Hälsouniversitetet, Linköping<br />
Sammanfattning<br />
Yrsel är vanligt förekommande <strong>och</strong> incidensen ökar med stigande ålder. Nedsatt, förlorad<br />
eller störd funktion i en eller flera av balanssystemets delar kan orsakas av åldrande samt<br />
av många olika sjukdomar <strong>och</strong> skador <strong>och</strong> leda till störd balansfunktion <strong>och</strong> rörelseillusioner<br />
(yrsel). Diagnostiken består av bland annat patientens egen redogörelse för sin sjukdom<br />
<strong>och</strong> dess förebud (anamnestagning), tester av vestibulär funktion, lägestester <strong>och</strong><br />
bedömning av den posturala kontrollen. I detta avsnitt diskuteras några yrseltillstånd där<br />
rörelseträning är betydelsefull för största möjliga tillfrisknande. Akut perifert vestibulärt<br />
bortfall av ena sidans balansnervsfunktion ger akut insättande kraftig yrsel <strong>och</strong> balansrubbning.<br />
Tillfrisknandet kan påskyndas genom stimulering av central kompensation med<br />
ögonrörelser, huvudrörelser <strong>och</strong> balansövningar av successivt ökad intensitet. Vid BPPV<br />
(Benign Paroxysmal Positionell Vertigo; godartad lägesyrsel) har otoliter lossnat <strong>och</strong> förflyttats<br />
från hinnsäck till båggång, vilket ger yrsel vid kroppslägesändringar. Vid BPPV<br />
används två olika behandlingsprinciper; habitueringsträning <strong>och</strong> manöverbehandling.<br />
Skador i det centrala nervsystemet <strong>och</strong> åldersrelaterade förändringar av balanssystemets<br />
funktion kan också leda till yrsel <strong>och</strong> balansrubbningar. Yrsel <strong>och</strong> balanssvårigheter hos<br />
äldre är en riskfaktor för fall <strong>och</strong> frakturer. Vid skador på centrala nervsystemet <strong>och</strong> vid<br />
åldersrelaterad yrsel syftar träningen till förbättrad balans, koordination <strong>och</strong> styrka, minskad<br />
rörelserädsla <strong>och</strong> ökad <strong>aktivitet</strong>sgrad.
382 fyss – yrsel <strong>och</strong> balansrubbningar<br />
Definition<br />
Förekomst<br />
I den svenska befolkningen uppger cirka 20 procent av kvinnorna <strong>och</strong> 15 procent av männen<br />
i yngre åldrar att de har yrsel vid något tillfälle. Förekomsten ökar med stigande ålder<br />
<strong>och</strong> vid 75 års ålder anger 40 procent av kvinnorna <strong>och</strong> 30 procent av männen att de har<br />
yrsel eller balanssvårigheter (1). Bland patienter som söker läkare för yrsel har orsaken<br />
funnits vara perifert vestibulär hos 44 procent, centralt vestibulär hos 11 procent, psykiatrisk<br />
hos 16 procent, övriga orsaker (exempelvis läkemedelsorsakad yrsel) hos 26 procent<br />
<strong>och</strong> okänd orsak hos 13 procent (2). Ungefär var tredje person över 65 år anger att de fallit<br />
under det senaste året (3).<br />
Orsak<br />
Balans <strong>och</strong> postural kontroll är förutsättningar för mänsklig funktion <strong>och</strong> rörelse.<br />
Information från tre receptororgan: vestibularis, syn <strong>och</strong> proprioception, integreras i centrala<br />
nervsystemet <strong>och</strong> resulterar i rörelser i det muskuloskeletala systemet. I innerörats<br />
vestibulära del finns receptorer som registrerar huvudets position <strong>och</strong> rörelser. Det visuella<br />
systemet signalerar kroppens läge <strong>och</strong> rörelser i förhållande till omgivningen.<br />
Proprioceptiva receptorer ger information om kroppsdelarnas läge <strong>och</strong> rörelser i förhållande<br />
till varandra (4).<br />
Nedsatt, förlorad eller störd funktion i en eller flera av balanssystemets delar kan<br />
orsakas av åldrande samt av många olika sjukdomar <strong>och</strong> skador <strong>och</strong> leda till störd balansfunktion<br />
<strong>och</strong> rörelseillusioner (yrsel). I detta avsnitt tas några av de vanligaste diagnoserna<br />
vid yrsel <strong>och</strong> balansrubbning upp där fysisk <strong>aktivitet</strong> spelar en betydande roll för tillfrisknandet.<br />
Andra diagnoser som inte tas upp är exempelvis cervikal yrsel, balansstörning<br />
vid acusticusneurinom, migränrelaterad yrsel, Ménières sjukdom, bilateralt perifert<br />
vestibulärt bortfall <strong>och</strong> psykogen yrsel.<br />
Patofysiologiska mekanismer<br />
Akut perifert vestibulärt bortfall av ena sidans balansnervsfunktion (där vår diagnostik<br />
dock normalt enbart evaluerar laterala båggången) kan vara partiellt eller totalt <strong>och</strong><br />
orsakas av exempelvis virus (5). Vid BPPV (Benign Paroxysmal Positionell Vertigo;<br />
godartad lägesyrsel) har otoliter (kalciumkarbonatkristaller) på grund av exempelvis<br />
trauma eller idiopatiska orsaker dislokerats från hinnsäck till båggång (oftast den bakre)<br />
<strong>och</strong> orsakat en felaktig registrering av rörelser vid lägesändringar (6). Skador i det centrala<br />
nervsystemet (företrädesvis medulla oblongata, pons <strong>och</strong> cerebellum) kan bland annat<br />
orsakas av störd blodcirkulation <strong>och</strong> ge yrsel <strong>och</strong> balansrubbning på grund av störd central<br />
bearbetning (7). Vid åldersrelaterad yrsel <strong>och</strong> balansrubbning kan sakta förlöpande åldersrelaterade<br />
försämringar av balanssystemets funktion, sjukdomar <strong>och</strong> in<strong>aktivitet</strong> försämra<br />
den posturala kontrollen (8, 9).
fyss – yrsel <strong>och</strong> balansrubbningar 383<br />
Symtom<br />
Vid akut bortfall av balansnervsfunktion, som vid exempelvis vestibularisneurit (balansnervsinflammation),<br />
får patienten akut insättande nystagmus (patologiska ögonrörelser<br />
med en snabb <strong>och</strong> en långsam fas), rotatoriskt yrselupplevande, illamående <strong>och</strong> balansrubbning<br />
(10). Utan behandling sker det under loppet av veckor eller månader en viss grad<br />
av tillfrisknande genom olika kompensationsmekanismer i centrala nervsystemet (5).<br />
Vid BPPV provoceras rotatorisk yrsel <strong>och</strong> nystagmus cirka 10–30 sekunder vid förändringar<br />
av huvudets position i den drabbade båggångens plan (6). Durationen av denna<br />
nystagmus är så pass kort att patienten inte får någon större grad av illamående vid enstaka<br />
provokationer.<br />
Karaktär <strong>och</strong> förlopp för yrsel <strong>och</strong> balansrubbning vid skador på centrala nervsystemet<br />
varierar beroende på skadans lokalisation <strong>och</strong> omfattning. Naturalförloppet efter en<br />
centralt orsakad balansstörning är ofta mer långdraget <strong>och</strong> slutresultatet ofta sämre jämfört<br />
med perifera vestibulära skador (7), sannolikt på grund av sämre förmåga till central<br />
kompensation av skademekanismerna.<br />
Åldersrelaterad yrsel <strong>och</strong> balansrubbning är oftast långsamt påkommande <strong>och</strong> av<br />
ostadighetskaraktär. Det är vanligt med in<strong>aktivitet</strong> som sekundär följd. Yrsel <strong>och</strong> balanssvårigheter<br />
hos äldre är en riskfaktor för fall <strong>och</strong> frakturer (11). Antalet fall, frakturer <strong>och</strong><br />
andra fallrelaterade skador ökar med ökad ålder (12).<br />
Diagnostik<br />
Anamnes är en viktig del vid diagnostik av yrsel <strong>och</strong> balansrubbningar. En beskrivning av<br />
yrselsymtomens karaktär, duration, utlösande faktorer <strong>och</strong> andra samtidiga symtom är till<br />
god hjälp <strong>och</strong> inte sällan ytterst betydelsefullt för diagnostiken, eftersom många patienter<br />
undersöks i efterförloppet till sina akuta besvär.<br />
Nystagmografi (13) utvärderar vestibularisfunktion <strong>och</strong> nystagmusförekomst för<br />
diagnostik av akut perifert vestibulärt bortfall, där man ska finna kaloriskt nedsatt funktion<br />
hos ena sidans laterala båggång, samt frånvaro av centrala tecken (ögats långsamma följerörelse,<br />
lägesprover <strong>och</strong> visuell suppression av nystagmus vid kaloriska provet, det vill<br />
säga spolning av yttre hörselgången med olika tempererat vatten).<br />
För att ställa diagnosen BPPV räcker inte anamnes, utan manövertest enligt Dix-<br />
Hallpike med Frenzel-glasögon för att se nystagmus är nödvändigt (14). Patienten läggs<br />
därvid raskt bakåt till en position med lätt hängande huvud samtidigt som det misstänkta<br />
örat vrids 45 grader åt sidan för att bakre båggången ska befinna sig i rörelseplanet för<br />
lägesändringen.<br />
Även vid skada på centrala nervsystemet kan man se förändringar vid nystagmografi<br />
(13). Datortomografi eller magnetröntgen behövs för diagnostik av central infarkt eller<br />
blödning (15). Vanligen ses även andra associerade centralneurologiska fynd (15).
384 fyss – yrsel <strong>och</strong> balansrubbningar<br />
Behandling<br />
Vid akut perifert vestibulärt bortfall stimuleras tillfrisknandet med ögonrörelser, huvudrörelser<br />
<strong>och</strong> balansövningar av successivt ökad intensitet. Patienten bör vid sitt akuta<br />
insjuknande omgående instrueras om denna träning för att snabbt aktivera de centrala<br />
kompensationsmekanismerna. Erfarenheten är att en intresserad sjukgymnast krävs för att<br />
detta ska fungera i den stressiga vardagsmiljön på en vårdavdelning. Sjukgymnast eller<br />
läkare bör sedan följa upp patientens framsteg under den närmaste månaden, <strong>och</strong> intensiv<br />
poliklinisk vestibulär rehabiliteringsträning ges om tillfrisknande <strong>och</strong> återgång i arbete<br />
inte sker planenligt.<br />
Vid BPPV används två olika behandlingsprinciper; habitueringsträning <strong>och</strong> manöverbehandling<br />
(16). Vid habitueringsträning ska patienten träna minst två gånger per dag på<br />
de typiska lägesändringar som provocerar yrsel (17). Vid manöverbehandling förs otoliterna<br />
ut ur den drabbade båggången med en kedja av lägesändringar med specifika positioner<br />
av huvudet, exempelvis Epley’s manöver (18). Sistnämnda manöver kan utföras direkt<br />
efter att ett positivt Dix-Hallpike-test genomförts, eftersom man startar från dess slutposition.<br />
Vid skador på centrala nervsystemet tränas balans <strong>och</strong> koordination <strong>och</strong> eventuellt kan<br />
viss kompensation stimuleras med rörelseträning.<br />
Vid åldersrelaterad yrsel syftar träningen till förbättrad balans, koordination <strong>och</strong><br />
styrka, minskad rörelserädsla <strong>och</strong> ökad <strong>aktivitet</strong>sgrad.<br />
Effekter av fysisk <strong>aktivitet</strong><br />
Forskning på patienter efter akut vestibulärt bortfall efter kirurgi tyder på att kompensationen<br />
kan stimuleras genom rörelse- <strong>och</strong> balansträning (16, 19, 20, 21).<br />
Vid BPPV är det sedan länge känt att habitueringsträning påskyndar ett långsamt<br />
spontanförlopp (17, 21), men numera används oftare manöverbehandling (18).<br />
Rörelseträning vid skador på centrala nervsystemet är ännu bristfälligt beskriven <strong>och</strong><br />
utvärderad (7). I en mindre randomiserad studie av äldre över 65 år med centralt orsakad<br />
yrsel <strong>och</strong>/eller balansrubbning sågs förbättrad balansfunktion <strong>och</strong> lägre subjektiv<br />
symtomskattning efter balansträning i grupp (22).<br />
Vad gäller åldersrelaterad yrsel <strong>och</strong> balansrubbning har man i tidigare studier sett goda<br />
korttidseffekter av balansträning för friska äldre (23) <strong>och</strong> för äldre som fallit (24). Vid en<br />
metaanalys av studier om träningseffekter för att reducera antalet fall har man också funnit<br />
att träning för äldre minskar fallrisken (25).<br />
Indikationer<br />
Vid flera yrseldiagnoser finns som tidigare nämnts väl beskrivna verkningsmekanismer<br />
<strong>och</strong> utvärderade effekter av fysisk <strong>aktivitet</strong>. Men rörelseträning <strong>och</strong> fysisk <strong>aktivitet</strong> kan
fyss – yrsel <strong>och</strong> balansrubbningar 385<br />
också rekommenderas generellt för de flesta yrselpatienter. Oavsett orsak leder ofta yrsel<br />
<strong>och</strong> balansrubbningar till rörelserädsla <strong>och</strong> in<strong>aktivitet</strong>, vilket ger ett ostimulerat balanssystem<br />
<strong>och</strong> därmed en ond cirkel med ökad yrsel <strong>och</strong> balansrubbning som följd.<br />
Ordination<br />
Tabell 1. Riktlinjer för ordination av fysisk <strong>aktivitet</strong> för personer med yrsel<br />
Typ av <strong>aktivitet</strong> Intensitet Duration Frekvens Förslag på lämpliga<br />
<strong>aktivitet</strong>er<br />
Kompensationsträning Så att viss 10–20 minuter Varannan timme Hastiga ögon- <strong>och</strong> huvud-<br />
(vid exempelvis akut yrsel provoceras första veckan, rörelser i liggande, sittande,<br />
perifert vestibulärt bortfall) under träning sedan minst stående <strong>och</strong> gående i lämp-<br />
2 ggr/dag liga kombinationer <strong>och</strong> med<br />
ökande svårighetsgrad<br />
Habitueringsträning Så att viss yrsel 10–20 minuter Minst 2, gärna Hastiga lägesändringar som<br />
(vid exempelvis BPPV) * provoceras flera ggr/dag provocerar yrsel exempelvis<br />
under träning<br />
från sittande till sidliggande<br />
i sängen<br />
Balansträning (vid Övningarna ska 20–60 minuter Minst 2 ggr/vecka Övningar i stående <strong>och</strong><br />
nedsatt balans av olika vara utmanande gående på olika underlag<br />
orsaker) för balansförmågan <strong>och</strong> kombinerade med<br />
exempelvis bollövningar<br />
Gruppträning<br />
Promenader utomhus<br />
på ojämn mark<br />
Generell träning för Övningarna 20–60 minuter Minst 2 ggr/vecka Gruppträning<br />
kondition, styrka, ska vara lätt Utomhus<strong>aktivitet</strong>er<br />
rörlighet (vid exempelvis ansträngande<br />
sekundär in<strong>aktivitet</strong>)<br />
*<br />
BPPV = Benign Paroxysmal Positionell Vertigo; godartad lägesyrsel.<br />
Det är viktigt att beakta att rörelseträning inte utesluter behovet av noggrann diagnostik.<br />
Verkningsmekanismer<br />
Vid bortfall av funktion inom balanssystemet kan andra delar till viss del ta över funktionen<br />
genom central kompensation (5) <strong>och</strong> den perifera båggångsfunktionen återkommer<br />
även relativt ofta efter några månader (26). Habituering innebär att yrselupplevelsen minskar<br />
genom centrala adaptiva mekanismer då patienten upprepat utför de rörelser eller<br />
lägesändringar som provocerar yrsel (16). Övningar för balans, styrka <strong>och</strong> rörlighet stimulerar<br />
en förbättrad koordination av balanssystemets sensoriska, centrala <strong>och</strong> muskuloskeletala<br />
delar <strong>och</strong> ger bättre förutsättningar för god balansfunktion.
386 fyss – yrsel <strong>och</strong> balansrubbningar<br />
Funktionstester<br />
Vid akut perifert vestibulärt bortfall <strong>och</strong> vid skada på centrala nervsystemet behöver man<br />
undersöka om ögon- <strong>och</strong> huvudrörelser provocerar yrsel, vilket är ett tecken på att detta<br />
behöver tränas för att uppnå kompensation <strong>och</strong> ökad rörelsetolerans.<br />
Genom balanstester, främst i stående <strong>och</strong> gående, bedöms grad av balansrubbning <strong>och</strong><br />
lämplig nivå för träning. Vid statiska kliniska balanstester mäts den tid personen kan<br />
bibehålla balansen med öppna respektive slutna ögon vid olika fotpositioner som<br />
Rombergs test, skärpt Rombergs test, stående på skumgummi samt stående på ett ben.<br />
Testerna har funnits ha god reliabilitet (27) <strong>och</strong> vara sensitiva för åldersförändringar (28).<br />
Exempel på dynamiska kliniska balanstester är gång framåt <strong>och</strong> bakåt på linje som visat<br />
sig vara sensitivt för förändring i tidigare studier för bedömning av balans (23). Vid ”gång<br />
i åtta” räknas antalet felsteg då försökspersonen går mellan två linjer i form av en åtta (29).<br />
Testet har funnits ha måttlig till mycket god reliabilitet (30).<br />
BPPV-patienter som ska habitueringsträna testas med lägesändringar enligt manöverschema.<br />
Eftersom endast rörelser som provocerar yrsel ger de önskade habitueringseffekterna<br />
måste varje individ testas <strong>och</strong> få ett individuellt utformat träningsprogram med<br />
lägesändringar. Yrselns karaktär, intensitet <strong>och</strong> duration noteras <strong>och</strong> de mest provocerande<br />
rörelserna väljs ut till träningsprogrammet (17).<br />
Vid åldersrelaterad yrsel <strong>och</strong> balansrubbning finns lämpliga funktionella balanstester<br />
som Bergs balansskala (31) <strong>och</strong> Timed Up & Go-test (32). Bergs balansskala har i kombination<br />
med att personen själv uppger obalans visats förutsäga risk för fall (11).<br />
Efter träning värderas åter yrsel <strong>och</strong> balans på samma sätt som beskrivits ovan.<br />
Läkemedelsbehandling<br />
Läkemedel vid yrsel verkar oftast dämpande på centrala balansfunktionen. De är mycket<br />
sällan indicerade för mer än akut bruk vid akut perifer <strong>och</strong> central vestibulär skada <strong>och</strong><br />
syftar då enbart till att dämpa illamående på grund av rotationsyrseln. De ska så snart som<br />
möjligt sättas ut, då de har en negativ inverkan på den centrala kompensationen, vilken ju<br />
strävar till att minska graden av dysfunktion i de centrala vestibulära neurala kretsarna.<br />
Teoretiskt kan koffein <strong>och</strong> amfetamin ha viss positiv påverkan på kompensationsmekanismerna<br />
men detta är ej praktiskt användbart. Läkemedel har ingen plats vid behandlingen<br />
av BPPV eller vid åldrandets yrsel. Naturligtvis kan läkemedel påverka många<br />
former av yrsel, exempelvis genom en dåligt optimerad blodtryckssituation eller via andra<br />
centralcirkulatoriska mekanismer. Något läkemedel som förbättrar centrala genomblödningen<br />
finns inte registrerat i Sverige. Ett yrseltillstånd där läkemedel dock är till stor hjälp<br />
är Ménières sjukdom.
fyss – yrsel <strong>och</strong> balansrubbningar 387<br />
Kontraindikationer (relativa)<br />
Vid vissa rörelsehinder eller smärta kan det vara omöjligt att utföra exempelvis huvudrörelser<br />
eller lägesändringar med den hastighet <strong>och</strong> det rörelseomfång som vore<br />
önskvärt för att uppnå bästa träningseffekt. Man får då i varje enskilt fall ta ställning till i<br />
vilken grad övningarna kan modifieras <strong>och</strong> utföras.<br />
Risker<br />
Träning för patienter med yrsel <strong>och</strong> balansrubbningar måste alltid utföras på ett tryggt <strong>och</strong><br />
säkert sätt så att exempelvis fallskador undviks.
388 fyss – yrsel <strong>och</strong> balansrubbningar<br />
Referenser<br />
1. Sixt E, Landahl S. Postural disturbances in a 75-year-old population: I. Prevalence and<br />
functional consequences. Age Ageing 1987;16:393-8.<br />
2. Kroenke K, Hoffman RM, Einstadter D. How common are various causes of dizziness?<br />
A critical review. South Med J 2000;93:160-7.<br />
3. Tinetti ME, Speechley M, Ginter SF. Risk factors for falls among elderly persons living<br />
in the community. N Engl J Med 1988;319:1701-7.<br />
4. Shumway-Cook A, Woollacott MH. Motor control. Theory and practical applications.<br />
2nd ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 2001.<br />
5. Curthoys IS, Halmagyi GM. Vestibular compensation: a review of the oculomotor,<br />
neural, and clinical consequences of unilateral vestibular loss. J Vestib Res 1995;5:67-<br />
107.<br />
6. Furman JM, Cass SP. Benign paroxysmal positional vertigo. N Engl J Med<br />
1999;341:1590-6.<br />
7. Furman JM, Whitney SL. Central causes of dizziness. Phys Ther 2000;80:179-87.<br />
8. Matheson AJ, Darlington CL, Smith PF. Further evidence for age-related deficits in<br />
human postural function. J Vestib Res 1999;9:261-4.<br />
9. Konrad HR, Girardi M, Helfert R. Balance and aging. Laryngoscope 1999;109:1454-<br />
60.<br />
10. Strupp M, Arbusow V. Acute vestibulopathy. Curr Opin Neurol 2001;14:11-20.<br />
11. Shumway-Cook A, Baldwin M, Polissar NL. Predicting the probability for falls in<br />
community-dwelling older adults. Phys Ther 1997;77:812-9.<br />
12. Sattin RW, Lambert Huber DA, DeVito CA, Rodriguez JG, Ros A, Bacchelli S, et al.<br />
The incidence of fall injury events among the elderly in a defined population. Am J<br />
Epidemiol 1990;131:1028-37.<br />
13. Fife TD, Tusa RJ, Furman JM, Zee DS, Frohman E, Baloh RW, et al. Assessment:<br />
Vestibular testing techniques in adults and children. Report of the Therapeutics and<br />
technology assessment subcommittee of the American academy of neurology.<br />
Neurology 2000;55:1431-41.<br />
14. Norré ME. Diagnostic problems in patients with benign paroxysmal positional vertigo.<br />
Laryngoscope 1994;104:1385-8.<br />
15. Baloh RW. Differentiating between peripheral and central causes of vertigo.<br />
Otolaryngol Head Neck Surg 1998;119:55-9.<br />
16. Herdman SJ, Blatt PJ, Schubert MC. Vestibular rehabilitation of patients with vestibular<br />
hypofunction or with benign paroxysmal positional vertigo. Curr Opin Neurol<br />
2000;13:39-43.<br />
17. Norré ME, Beckers AM. Vestibular habituation training. Arch Otolaryngol Head Neck<br />
Surg 1988;114:883-6.<br />
18. Epley JM. Particle repositioning for benign paroxysmal positional vertigo.<br />
Otolaryngol Clin North Am 1996;29:323-31.
fyss – yrsel <strong>och</strong> balansrubbningar 389<br />
19. Herdman SJ, Clendaniel RA, Mattox DE, Holliday MJ, Niparko JK. Vestibular adaptation<br />
exercises and recovery: Acute stage after acoustic neuroma resection. Otolaryngol<br />
Head Neck Surg 1995;113:77-87.<br />
20. Mruzek M, Barin K, Nichols DS, Burnett CN, Welling DB. Effects of vestibular rehabilitation<br />
and social reinforcement on recovery following ablative vestibular surgery.<br />
Laryngoscope 1995;105:686-92.<br />
21. Whitney SL, Metzinger Rossi MM. Efficacy of vestibular rehabilitation. Otolaryngol<br />
Clin North Am 2000;33:659-72.<br />
22. Kammerlind AC, Håkansson JK, Skogsberg MC. Effects of balance training in elderly<br />
people with nonperipheral vertigo and unsteadiness. Clin Rehabil 2001;15:463-70.<br />
23. Ledin T, Kronhed AC, Möller C, Möller M, Ödkvist LM, Olsson B. Effects of balance<br />
training in elderly evaluated by clinical tests and dynamic posturography. J Vestib Res<br />
1991;1:129-38.<br />
24. Shumway-Cook A, Gruber W, Baldwin M, Liao S. The effect of multidimensional<br />
exercises on balance, mobility, and fall risk in community-dwelling older adults. Phys<br />
Ther 1997;77:46-57.<br />
25. Province MA, Hadley EC, Hornbrook MC, Lipsitz LA, Miller JP, Mulrow CD, et al.<br />
The effects of exercise on falls in elderly patients. JAMA 1995;273:1341-7.<br />
26. Allum JHJ, Ledin T. Recovery of vestibulo-ocular reflex-function in subjects with an<br />
acute unilateral peripheral vestibular deficit. J Vestib Res 1999;9:135-44.<br />
27. Franchignoni F, Tesio L, Martino MT, Ricupero C. Reliability of four simple, quantitative<br />
tests of balance and mobility in healthy elderly females. Aging (Milano)<br />
1998;10:26-31.<br />
28. Briggs RC, Gossman MR, Birch R, Drews JE, Shaddeau SA. Balance performance<br />
among noninstitutionalized elderly women. Phys Ther 1989;69:748-56.<br />
29. Frändin K, Sonn U, Svantesson U, Grimby G. Functional balance tests in 76-year-olds<br />
in relation to performance, activities of daily living and platform tests. Scand J Rehabil<br />
Med 1995;27:231-41.<br />
30. Lindmark B, Lagerström C, Naessén T, Larsen HC, Persson I. Performance in functional<br />
balance tests during menopausal hormone replacement: a double-blind placebocontrolled<br />
study. Physiother Res Int 1999;4:43-54.<br />
31. Lundin Olsson L, Jensen J, Waling K. Bergs balansskala, den svenska versionen av The<br />
Balance Scale. Vetenskapligt Supplement 1996;1:16-9.<br />
32. Mathias S, Nayak US, Isaacs B. Balance in the elderly patients: the ”Get Up & Gotest”.<br />
Arch Phys Med Rehabil 1986;67:387-9.
390 fyss – yrsel <strong>och</strong> balansrubbningar
fyss – äldre 391<br />
37. Äldre<br />
Författare<br />
Jan Lexell, adjungerad professor, överläkare,<br />
Rehabcentrum Lund-Orup, Universitetssjukhuset i Lund; Samhällsmedicinska institutionen,<br />
Lunds universitet; Institutionen för Hälsovetenskap, Luleå tekniska universitet<br />
Sammanfattning<br />
Även om faktorer som ärftlighet <strong>och</strong> sjukdomar påverkar på vilket sätt vi åldras, är det helt<br />
klart att regelbunden fysisk <strong>aktivitet</strong> <strong>och</strong> träning, som en väsentlig livsstilsfaktor, kan<br />
reducera <strong>och</strong> förebygga olika åldersrelaterade fysiska <strong>och</strong> psykiska förändringar. Äldre<br />
män <strong>och</strong> kvinnor kan mycket högt upp i åren förbättra såväl kondition <strong>och</strong> uthållighet, som<br />
balans, styrka <strong>och</strong> rörlighet. Konditionsträning kan påverka riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom.<br />
Styrketräning leder till en ökad muskelmassa <strong>och</strong> muskelstyrka <strong>och</strong> en förbättrad<br />
funktionsförmåga. <strong>Fysisk</strong> <strong>aktivitet</strong> <strong>och</strong> träning påverkar också benmassa liksom balans,<br />
koordination <strong>och</strong> rörlighet, vilket tillsammans minskar risken för fallolyckor <strong>och</strong> frakturer.<br />
<strong>Fysisk</strong> <strong>aktivitet</strong> <strong>och</strong> träning förefaller också kunna positivt påverka olika psykologiska<br />
faktorer hos äldre. Sammantaget talar tillgängliga data för att fysisk <strong>aktivitet</strong> <strong>och</strong> träning är<br />
ett effektivt sätt att bibehålla en hög <strong>aktivitet</strong>snivå <strong>och</strong> hög grad av självständighet hos<br />
äldre män <strong>och</strong> kvinnor.<br />
När det gäller konditionsträning rekommenderas i första hand låg till måttligt intensiv<br />
<strong>aktivitet</strong>, men måttlig till högintensiv <strong>aktivitet</strong> kan behövas för att man ska uppnå förbättringar<br />
i kardiovaskulär funktion <strong>och</strong> förändringar med avseende på riskfaktorer för<br />
hjärt-kärlsjukdom. Träningen bör bedrivas minst tre gånger per vecka, under minst 20<br />
minuter per gång beroende på intensiteten. Vad gäller styrketräning bör träningen bedrivas<br />
minst två gånger per vecka <strong>och</strong> innefatta kroppens större muskelgrupper i både övre <strong>och</strong><br />
nedre extremiteterna.<br />
Lämpliga <strong>aktivitet</strong>er är raska promenader, dans, gymnastik, simning, skidåkning,<br />
joggning, cykling med mera.<br />
Definition<br />
Under de senaste 10 åren har vår kunskap ökat markant om effekterna av fysisk <strong>aktivitet</strong><br />
<strong>och</strong> träning hos män <strong>och</strong> kvinnor över 70 år <strong>och</strong> vilken betydelse detta har för åldrandet. I<br />
hela världen utgör äldre en allt större del av befolkningen <strong>och</strong> snabbast ökar andelen över
392 fyss – äldre<br />
85 år. För många av dessa utgör fysisk <strong>aktivitet</strong> <strong>och</strong> träning en viktig del i att förebygga<br />
ohälsa, förbättra fysisk <strong>och</strong> psykisk kapacitet, <strong>och</strong> därmed bibehålla en hög livstillfredsställelse<br />
<strong>och</strong> hög grad av personlig självständighet.<br />
Effekter av fysisk <strong>aktivitet</strong><br />
Kardiovaskulär funktion <strong>och</strong> konditionsträning<br />
Den maximala syreupptagningsförmågan (VO 2<br />
-max) minskar mellan 5 <strong>och</strong> 10 procent per<br />
decennium efter 30 års ålder. Detta orsakas av bland annat en minskad maximal hjärtfrekvens,<br />
reducerad hjärtminutvolym, minskad arteriovenös syredifferens <strong>och</strong> reducerad<br />
slagvolym. Hjärtmuskeln reagerar också på ett annat sätt hos äldre vid maximal fysisk<br />
ansträngning än hos yngre, bland annat med avseende på ejektionsfraktion (det vill säga<br />
slagvolymen i förhållande till den totala diastoliska volymen) <strong>och</strong> kontraktilitet.<br />
Effekterna med avseende på kardiovaskulär funktion är dock kvalitativt <strong>och</strong> kvantitativt<br />
relativt lika hos äldre jämfört med yngre vid submaximal fysisk ansträngning.<br />
Effekter av konditionsträning på kardiovaskulär funktion är samma hos friska äldre<br />
som hos yngre. Flera studier av konditionsträning i form av cykling, simning <strong>och</strong> löpning<br />
har visat på ökningar mellan 10 <strong>och</strong> 30 procent i VO 2<br />
-max. Ökningen i VO 2<br />
-max hos äldre<br />
är, liksom hos yngre, relaterad till intensiteten i träning. Förbättringen i syreupptagningsförmåga<br />
förklaras av både förändringar i hjärtmuskelns funktion, med en påverkan på<br />
maximal slagvolym, hjärtminutvolym, vänsterkammarfunktion <strong>och</strong> i ökad arteriovenös<br />
syredifferens.<br />
Flera träningsstudier har samstämmigt också visat på positiva effekter på olika riskfaktorer<br />
för hjärt-kärlsjukdom hos äldre. Lätt till måttlig konditionsträning hos äldre har<br />
lett till en förbättrad glukosomsättning, ökad glukostolerans <strong>och</strong> ökad insulinkänslighet,<br />
minskat blodtryck <strong>och</strong> förbättring i blodfetter, effekter som kan vara fullt jämförbara med<br />
de man får vid medikamentell behandling. Träningen har också haft en positiv påverkan på<br />
kroppssammansättningen med 1–4 procents minskning av kroppsfettet <strong>och</strong> upp till 25 procents<br />
minskning av intraabdominalt fett hos män. I flertalet av studierna har förändringarna<br />
varit helt jämförbara med de man ser hos yngre personer.<br />
Träning hos äldre med hjärt-kärlsjukdom har i flera studier lett till positiva effekter av<br />
samma grad som hos yngre med motsvarande sjukdom. Förändringarna utgörs bland<br />
annat av en minskad hjärtfrekvens i vila <strong>och</strong> under submaximalt arbete, vilket sammantaget<br />
leder till en förbättrad fysisk prestationsförmåga <strong>och</strong> minskade ansträngningsutlösta<br />
hjärtsymtom.<br />
Muskelfunktion <strong>och</strong> styrketräning<br />
Med stigande ålder minskar vår muskelmassa, vilket successivt leder till en reduktion av<br />
muskelstyrkan. En 80-årig frisk man eller kvinna har i genomsnitt, i vissa muskler, förlorat
fyss – äldre 393<br />
mer än hälften av sin ursprungliga muskelmassa, vilket lett till en halvering av muskelstyrkan.<br />
Samtidigt sker en ökad inlagring av fett <strong>och</strong> bindväv i skelettmuskulaturen.<br />
Minskningen av muskelmassan orsakas av en förlust av muskelfibrer, med en reduktion av<br />
storleken av de kvarvarande muskelfibrerna, vilket i sin tur beror på en reduktion av<br />
motoriska nervceller i ryggmärgens framhorn. Den minskade muskelmassan <strong>och</strong> muskelstyrkan<br />
leder också till förändringar i <strong>aktivitet</strong>sförmåga, exempelvis gångförmåga.<br />
Styrketräning – definierat som träning med vikter eller mot en gradvis ökande belastning<br />
– har i ett stort antal studier visat sig ge ökningar i muskelstyrka hos äldre, även över<br />
90 års ålder, på mellan 50 <strong>och</strong> 200 procent. Det finns ett starkt samband mellan intensiteten<br />
i styrketräningen, det vill säga belastningen, <strong>och</strong> de förbättringar som uppnås. I de studier<br />
som nått stora <strong>och</strong> praktiskt betydelsefulla resultat har belastningen under träningen varit<br />
hög, ofta över 80 procent av den maximala styrkan (80 % av ett repetitivt maximum).<br />
Träningen har genomförts med vikter <strong>och</strong> högst tre gånger per vecka. Var eller varannan<br />
vecka har belastningen korrigerats i takt med att styrkan ökat, för att på så vis alltid hålla<br />
belastningen konstant.<br />
Styrkeökningen har i flertalet studier varit av samma omfattning som hos yngre.<br />
Huvuddelen av styrkeökningen såväl hos yngre som hos äldre, framför allt i början av<br />
träningen, utgörs av en anpassning i nervsystemet. Utvärderingen av styrkeökningen,<br />
innefattande bland annat muskelbiopsier, datortomografi eller magnetisk resonanstomografi,<br />
har också visat att muskelmassan ökat (5–10 %) <strong>och</strong> att muskelfibrerna blivit större<br />
(10–30 %). När styrketräningen fortsatt under längre perioder, upp till ett år, har ökningen<br />
i muskelmassa <strong>och</strong> muskelfiberstorlek varit ännu större. Några studier har även kartlagt<br />
möjligheten att bibehålla den uppnådda styrkeökningen. Liksom hos yngre kan ett<br />
träningspass per vecka göra att en uppnådd styrkeökning bibehålls.<br />
Utöver effekter på muskelstyrkan, leder styrketräningen även till effekter på kroppssammansättningen<br />
i stort, proteinomsättningen <strong>och</strong> benmassan (framför allt hos äldre<br />
kvinnor). Studier av tillägg av olika kosttillskott <strong>och</strong> hormoner (tillväxthormon, östrogen,<br />
testosteron) hos äldre har däremot inte visat på några signifikanta effekter på muskelmassa<br />
eller muskelstyrka utöver de som uppnås av själva styrketräningen.<br />
Postural kontroll <strong>och</strong> rörlighet<br />
Postural kontroll <strong>och</strong> rörlighet påverkas med ökande ålder. Förändringar i dessa funktioner<br />
<strong>och</strong> dess relation till förflyttningsförmåga <strong>och</strong> fallolyckor har också lett till ett ökat intresse<br />
för effekterna av fysisk <strong>aktivitet</strong> <strong>och</strong> träning. Postural kontroll är en sammansatt funktion<br />
som påverkas av sensoriska <strong>och</strong> motoriska system <strong>och</strong> dess samordning i olika delar av<br />
hjärnan (bland annat basala ganglier, lillhjärnan, vestibulära systemet, syn). Rörlighet<br />
innefattar ledernas förmåga att bibehålla ett rörelseuttag, vilket är beroende av inte bara<br />
ledens funktion utan även omgivande strukturers funktion (muskler, senor, ligament).<br />
Ett antal studier har visat att postural kontroll förändras med ökande ålder. Det har<br />
länge ansetts finnas en relation mellan postural kontroll <strong>och</strong> fallolyckor, men senare<br />
studier har visat att orsaken till fallolyckor är multifaktoriell <strong>och</strong> att förändringar i postural<br />
kontroll bara är en orsak. <strong>Fysisk</strong> <strong>aktivitet</strong> <strong>och</strong> träning är därför bara en av flera möjligheter
394 fyss – äldre<br />
att påverka <strong>och</strong> minska antalet fallolyckor. Studier av fysisk <strong>aktivitet</strong> <strong>och</strong> träning, ofta<br />
innefattande flera olika former av träning, har visat på både förbättrad postural kontroll<br />
<strong>och</strong> minskad risk för fall <strong>och</strong> andel fall. Stora amerikanska multicenterstudier har innefattat<br />
konditionsträning, styrketräning, tai-chi- <strong>och</strong> rörlighetsträning <strong>och</strong> visat på effekter på<br />
olika balanstester, men det är dock inte säkerställt vilken form av träning som har störst<br />
enskild effekt. I syfte att förbättra <strong>och</strong> bibehålla postural kontroll rekommenderas därför<br />
allmänna träningsprogram som innefattar såväl styrka som kondition <strong>och</strong> som tränar<br />
balans, rörlighet <strong>och</strong> koordination.<br />
Ökande ålder påverkar de strukturer (ben, muskler, bindväv) som behövs för<br />
bibehållen ledrörlighet. Nedsatt ledrörlighet är också en riskfaktor för försämrad förflyttningsförmåga<br />
<strong>och</strong> ökad fallrisk. Med ökande ålder reduceras rörelseomfånget i flera<br />
leder i kroppen, både proximalt <strong>och</strong> distalt. Trots detta finns få kontrollerade studier av<br />
effekter av fysisk <strong>aktivitet</strong> <strong>och</strong> träning på ledrörlighet. De studier som finns har varit relativt<br />
små <strong>och</strong> i flera fall saknat kontrollgrupp. Resultaten har i vissa fall inte visat på några<br />
effekter, medan andra studier har påvisat signifikanta effekter på ledrörlighet hos äldre.<br />
Interventionen i dessa studier har bestått i både indirekta övningar, exempelvis gång, dans,<br />
gymnastik, <strong>och</strong> direkta övningar, som stretching, med syfte att öka rörelseomfånget. Mot<br />
bakgrund av detta finns inga specifika rekommendationer om program för äldre med syfte<br />
att öka ledrörlighet <strong>och</strong> rörelseomfång. I stället rekommenderas allmänna konditionsträningsprogram,<br />
exempelvis aerobisk träning/motionsgymnastik, promenader <strong>och</strong> simning,<br />
där rörligheten indirekt tränas. Ytterligare studier behövs också för att klarlägga intensiteten<br />
<strong>och</strong> durationen i träningen, liksom betydelsen av ökad ledrörlighet med avseende<br />
på balans, postural kontroll, förflyttningsförmåga <strong>och</strong> reduktion av fallolyckor.<br />
Psykologisk funktion<br />
Det är välkänt att fysisk <strong>aktivitet</strong> har betydande effekter på olika psykologiska funktioner.<br />
Detta har också uppmärksammats när det gäller fysisk <strong>aktivitet</strong> <strong>och</strong> träning för äldre.<br />
Framför allt kognitiv funktion <strong>och</strong> depression, två områden där äldre drabbas i betydande<br />
grad, har tilldragit sig intresse huruvida fysisk <strong>aktivitet</strong> <strong>och</strong> träning kan ha en positiv<br />
inverkan.<br />
Ett stort antal studier har visat på tänkbara samband mellan fysisk <strong>aktivitet</strong> <strong>och</strong> kognitiv<br />
funktion, exempelvis minne, koncentration, uppmärksamhet <strong>och</strong> reaktionstid. Flera studier<br />
har också visat på stora skillnader i dessa förmågor hos äldre fysiskt aktiva jämfört med<br />
äldre inaktiva. Uppläggningen av dessa studier <strong>och</strong> avsaknaden av beskrivningar av<br />
försökspersonernas prestationsförmåga i andra avseenden gör dock att dessa resultat är<br />
svårtolkade. Träningsstudier har inte heller entydigt visat på en koppling mellan ökad<br />
fysisk prestationsförmåga <strong>och</strong> ökad kognitiv funktion hos äldre. Slutsatsen så här långt är<br />
att betydligt fler välkontrollerade studier behövs för att klarlägga betydelsen av fysisk<br />
<strong>aktivitet</strong> <strong>och</strong> träning för en förbättrad kognitiv funktion hos äldre.<br />
Depression är relativt vanligt förekommande hos äldre. Depressiva symtom har<br />
rapporterats i upp till 15 procent av den äldre befolkningen. <strong>Fysisk</strong> <strong>aktivitet</strong> <strong>och</strong> träning<br />
förskrivs i dag som en behandlingsform vid lättare depression. Fortfarande är dock
fyss – äldre 395<br />
andelen studier som stödjer denna behandling få. Slutsatsen är även här att fler välkontrollerade<br />
studier behövs för att klarlägga sambandet mellan fysisk <strong>aktivitet</strong> <strong>och</strong><br />
träning <strong>och</strong> depression hos äldre.<br />
Ordination<br />
Kardiovaskulär funktion <strong>och</strong> konditionsträning<br />
I första hand rekommenderas <strong>aktivitet</strong>er som involverar stora muskelgrupper, exempelvis<br />
cykling, simning, promenader, joggning <strong>och</strong> skidåkning. Det är viktigt att de <strong>aktivitet</strong>er<br />
som rekommenderas, i en eller annan form, redan utgör en del av den äldre personens liv.<br />
Intensiteten <strong>och</strong> durationen i <strong>aktivitet</strong>en är avgörande för vilka förändringar i kardiovaskulär<br />
funktion som uppnås med konditionsträning, liksom grad av förbättring. I första<br />
hand rekommenderas låg till måttligt intensiv <strong>aktivitet</strong>, men måttlig till högintensiv<br />
<strong>aktivitet</strong> kan behövas för att man ska uppnå förbättringar i kardiovaskulär funktion <strong>och</strong><br />
förändringar med avseende på riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom. Rekommendationen om<br />
intensiteten bör därför vara en sammanvägning av flera faktorer. Träningen bör bedrivas<br />
minst tre gånger per vecka, under minst 20 minuter per gång beroende på intensiteten.<br />
Kontraindikationer<br />
Kontraindikationerna för testning <strong>och</strong> konditionsträning är samma för äldre som för<br />
yngre. De vanligaste absoluta kontraindikationerna är EKG-förändringar eller nyligen<br />
genomgången hjärtinfarkt, instabil angina, okontrollerad arytmi, totalt AV-block <strong>och</strong> akut<br />
hjärtinsufficiens. Relativa kontraindikationer utgörs av förhöjt blodtryck, kardiomyopatier,<br />
hjärtklaffsjukdom <strong>och</strong> okontrollerade metabola sjukdomar. Dessa <strong>och</strong> andra tillstånd,<br />
som är betydligt vanligare hos äldre, gör att testning <strong>och</strong> råd angående deltagande i fysisk<br />
<strong>aktivitet</strong> <strong>och</strong> träning ska göras utifrån uppställda riktlinjer.<br />
Muskelfunktion <strong>och</strong> styrketräning<br />
Utifrån de positiva effekter styrketräning har hos äldre, bör detta ingå som en väsentlig del<br />
i rekommendationer om fysisk <strong>aktivitet</strong> <strong>och</strong> träning för dessa. Styrketräningen ska alltid<br />
individualiseras <strong>och</strong> vara progressiv, det vill säga belastningen ska gradvis justeras i takt<br />
med att styrkan ökar. Träningen bör bedrivas minst två gånger per vecka <strong>och</strong> innefatta<br />
kroppens större muskelgrupper i både övre <strong>och</strong> nedre extremiteterna. Antalet repetitioner<br />
kan för äldre vara 10–15, även om färre repetitioner (8–12) med högre belastning ger<br />
större effekt. Om möjligt bör mer än en omgång (set) genomföras för maximal effekt. Inför<br />
styrketräning kan samma kontraindikationer beaktas som vid konditionsträning.
396 fyss – äldre<br />
Psykologisk funktion<br />
Även om det i den medicinska litteraturen saknas entydiga <strong>och</strong> klarläggande data som<br />
stödjer hypotesen att fysisk <strong>aktivitet</strong> <strong>och</strong> träning leder till förbättrad kognitiv funktion <strong>och</strong><br />
minskad depression hos äldre, talar mycket av den praktiska erfarenheten för att så är<br />
fallet. <strong>Fysisk</strong> <strong>aktivitet</strong> <strong>och</strong> träning bör därför ses som en naturlig del av de rekommendationer<br />
som ges till äldre vad gäller exempelvis förbättrat minne, tankeskärpa, humör <strong>och</strong><br />
initiativförmåga.
fyss – äldre 397<br />
Referenser<br />
1. American College of Sports Medicine Position Stand. The recommended quantity and<br />
quality of exercise for developing and maintaining cardiorespiratory and muscular fitness,<br />
and flexibility in healty adults. Med Sci Sports Exerc 30:975-991, 1998.<br />
2. American College of Sports Medicine Position Stand. Exercise and physical activity<br />
for older adults. Med Sci Sports Exerc 30:992-1008, 1998.<br />
3. Healthy Aging Activity and Sports. Proceedings Fourth International Congress<br />
Physical Activity, Aging and Sports. Heildelberg, Tyskland, 1996.<br />
4. Holloszy J (ed). Sarcopenia: Muscle atrophy in old age. J Gerontol (Special Issue)<br />
1995; 50A: 1-157.<br />
5. Lexell J, Downham DY, Larsson Y, Bruhn E, Morsing B. Heavy-resistance training for<br />
Scandinavian men and women over seventy: short- and long-term effects on arm and<br />
leg muscles. Scand J Med Sci Sports 1995; 5: 329-41.<br />
6. Lexell J, Dutta C (eds). Sarcopenia and physical performance in old age. Muscle Nerve<br />
(Suppl) 1997; 5: S1-S120.<br />
7. National Institute on Aging (NIA). Exercise: A Guide from National Institute on<br />
Aging, 1998. http://weboflife.arc.nasa.gov/exerciseandaging/cover.html<br />
8. Porter MM, Vandervoort AA, Lexell J. Ageing of human muscle: structure, function<br />
and adaptability. Scand J Med Sci Sports 1995; 5: 129-42.<br />
9. Shephard RJ. Aging, physical activity and health. Human Kinetics, Champaign, IL,<br />
1997. ISBN 0-87322-889-8.<br />
10. Simpson JM (ed). Postural instability and falling in old age. Physiotherapy Theory and<br />
Practice. Special Issue. 15:60-140, 1999.<br />
11. Spirduso WW. Physical dimensions of aging. Human Kinetics, Champaign, IL, 1995.<br />
ISBN 0-87322-323-8.
398 fyss – äldre
fyss – hälsoaspekter på styrketräning 399<br />
38. Hälsoaspekter på styrketräning<br />
Författare<br />
Eva Jansson, professor,<br />
Institutionen för laboratoriemedicin , Karolinska Institutet, Stockholm,<br />
Avdelningen för klinisk fysiologi, Huddinge universitetssjukhus, Stockholm<br />
Sammanfattning<br />
Den traditionella synen på styrketräning är att den ger ökad styrka <strong>och</strong> uthållighet <strong>och</strong> i<br />
första hand används som ett redskap vid rehabilitering av muskuloskeletala skador. Under<br />
senare år har dock intresset ökat för styrketräningens hälsofrämjande effekter. De sjukdomstillstånd<br />
där styrketräningens möjliga förebyggande <strong>och</strong> lindrande effekter<br />
diskuteras är bland annat vid diabetes, fetma, metabola syndromet (förhöjda värden för<br />
blodfetter, blodsocker, blodtryck <strong>och</strong> kroppsvikt), hjärt-kärlsjukdom, osteoporos, led- <strong>och</strong><br />
ryggsmärtor samt ångest <strong>och</strong> depression. De nu gällande rekommendationerna från<br />
ACSM (American College of Sports Medicine) från 1998 (modifierad version av 1990 års<br />
rekommendation) föreskriver att styrketräning bör utföras minst 2 gånger per vecka. Ett<br />
träningspass utgörs av 8–10 olika övningar för olika muskelgrupper. Varje övning utförs<br />
en gång (ett set) med belastningen 8–12 RM. Äldre eller individer med kronisk sjukdom<br />
rekommenderas belastningen 10–15 RM, det vill säga något lättare vikter med fler upprepningar.<br />
(Den vikt som man kan lyfta en gång men inte flera benämns 1 RM.)<br />
Rekommendationer <strong>och</strong> historik<br />
Den traditionella synen på styrketräning är att den ger ökad styrka <strong>och</strong> uthållighet <strong>och</strong> i<br />
första hand används som ett redskap vid rehabilitering av muskuloskeletala skador. Under<br />
senare år har dock intresset ökat för styrketräningens hälsofrämjande effekter.<br />
Därmed har också intresset ökat för att föreskriva styrketräning till hela den vuxna<br />
befolkningen, såväl friska som kroniskt sjuka. Speciellt har styrketräningen för äldre uppmärksammats.<br />
En försämrad muskelfunktion kan väsentligen begränsa vardagliga<br />
<strong>aktivitet</strong>er <strong>och</strong> öka risken för fall <strong>och</strong> benbrott bland äldre. Styrketräning kan därför vara<br />
den träningsform som måste föregå annan träning, till exempel promenader, för att över<br />
huvud taget möjliggöra den formen av fysisk <strong>aktivitet</strong>. Två decenniers förlust av styrka<br />
<strong>och</strong> muskelmassa hos äldre kan återhämtas inom två månader med styrketräning (1). De<br />
sjukdomstillstånd där styrketräningens möjliga förebyggande <strong>och</strong> lindrande effekter
400 fyss – hälsoaspekter på styrketräning<br />
diskuteras är bland annat vid diabetes, fetma, metabola syndromet (förhöjda värden för<br />
blodfetter, blodsocker, blodtryck <strong>och</strong> kroppsvikt), hjärt-kärlsjukdom, osteoporos, led- <strong>och</strong><br />
ryggsmärtor samt ångest <strong>och</strong> depression.<br />
Historiskt sett har styrketräning sina rötter i Lings lära från tidigt 1800-tal, där arbete<br />
med isolerade muskelgrupper mot en yttre kraft i terapeutiskt syfte var unikt. Den svenska<br />
läkaren Zander, som verkade mellan 1857 <strong>och</strong> 1920, omsatte dessa idéer i ett system där<br />
mekaniska styrketräningsmaskiner gav ett yttre motstånd i rörelserna, i stället för manuellt<br />
motstånd som gavs av sjukgymnasten i Lings program (2). Det dröjde dock nästan 100 år<br />
innan intresset tog fart i den vetenskapliga världen. År 1990 utgav ACSM (American<br />
College of Sports Medicine) en av de första allmänna rekommendationerna till befolkningen<br />
om styrketräning, som en del av ett allsidigt träningsprogram omfattande kondition,<br />
styrka <strong>och</strong> rörlighet. Den här typen av rekommendation (guidelines/position stands)<br />
baseras på vetenskaplig dokumentation. I <strong>och</strong> med ACSM:s dokument blev styrketräningen<br />
”rumsren” <strong>och</strong> åtföljdes av ett flertal liknande dokument från andra hälsoorganisationer<br />
(tabell 1).<br />
Tabell 1. Rekommendationer för styrketräning<br />
Set; RM Antal övningar Frekvens<br />
Friska vuxna (nybörjare)<br />
– 1998 ACSM Position stands (3) 1 set; 8–12 RM 8–10 2–3 ggr/vecka<br />
– 1998 ACSM Guidelines (4) 1 set; 8–12 RM 8–10 2 ggr/vecka<br />
– 1996 Surgeon General’s Report (5) 1–2 set; 8–12 RM 8–10 2 ggr/vecka<br />
Äldre<br />
– 1994 Pollock et al. (6) 1 set; 10–15 RM 8–10 2 ggr/vecka<br />
(minst)<br />
– 1998 ACSM Position stands (3) 1 set; 10–15 RM 8–10 2 ggr/vecka<br />
(minst)<br />
Hjärtsjuka<br />
– 1995 AHA Exercise Standards (7) 1 set; 10–15 RM 8–10 2–3 ggr/vecka<br />
– 1995 AACVPR Guidelines (8) 1 set; 10–15 RM 8–10 2–3 ggr/vecka<br />
ACSM = American College of Sports Medicine.<br />
AHA = American Heart Association.<br />
AACVPR = American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation<br />
RM = repetionsmaximum.<br />
Modifierad efter Feigenbaum <strong>och</strong> Pollock (9)<br />
De nu gällande rekommendationerna från ACSM från 1998 (modifierad version av 1990<br />
års rekommendation), vänder sig till vuxna friska individer med ingen eller endast ringa<br />
erfarenhet om styrketräning. Man föreskriver att styrketräning bör utföras minst 2 gånger<br />
per vecka (3). Ett träningspass utgörs av 8–10 olika övningar för olika muskelgrupper.<br />
Varje övning utförs en gång (ett set) med belastningen 8–12 RM. Äldre eller individer med<br />
kronisk sjukdom rekommenderas belastningen 10–15 RM, det vill säga något lättare vik-
fyss – hälsoaspekter på styrketräning 401<br />
ter med fler upprepningar. (Den vikt som man kan lyfta en gång men inte flera benämns<br />
1 RM). Ett flertal studier visar att styrkevinsten för träningsprogram med flera set jämfört<br />
med ett set är endast marginell (10). Dessutom antar man att fler genomför styrketräningsprogrammet<br />
om träningen är mindre tidskrävande. Dessa faktorer sammantagna utgör<br />
grunden för rekommendationen – ett set. Ett liknande resonemang ligger bakom rekommendationen<br />
minst 2 gånger per vecka i stället för minst 3 gånger per vecka.<br />
För vuxna friska individer med tidigare erfarenhet av styrketräning har ACSM nyligen<br />
gett ut en vetenskaplig dokumentation om mer avancerad styrketräning (11), där man<br />
rekommenderar en mer varierad belastningsprofil i området 1–12 RM <strong>och</strong> upp till 4–5<br />
träningspass per vecka.<br />
Är styrketräning farligt?<br />
Om styrketräning utförs enligt rekommendationerna (exempelvis. ACSM 1998) är den<br />
samlade bedömningen att styrketräning är minst lika säker som aerob träning om inte<br />
säkrare (12, 13). I likhet med annan fysisk träning så finns dock en viss risk, om än mycket<br />
liten, för kardiovaskulära <strong>och</strong> muskuloskeletala komplikationer vid styrketräning.<br />
I en studie bland äldre kvinnor <strong>och</strong> män fann man endast två mindre muskuloskeletala<br />
skador per 1 000 träningstimmar, <strong>och</strong> i de flesta fallen kunde träningen återupptas efter en<br />
tids vila (14).<br />
Mycket få kardiovaskulära komplikationer har rapporterats i samband med styrketräning<br />
bland såväl yngre som äldre, inkluderande individer med exempelvis hjärtsjukdom.<br />
Bland 57 hjärtinfarktpatienter, som tränade såväl styrka som kondition i 12 veckor, fick<br />
endast en patient en okomplicerad rubbning av hjärtrytmen under ett styrketräningspass,<br />
men totalt 45 patienter fick bröstsmärta eller EKG-förändring tydande på syrebrist i hjärtat<br />
eller rytmrubbning under träning eller test av kondition (15). Denna typ av observation har<br />
gjorts i ett flertal undersökningar (13).<br />
Den rädsla som ibland framkommer för styrketräning bottnar i den mycket höga<br />
blodtrycksökning som påvisats vid vissa former av styrketräning. Flera studier visar att<br />
exempelvis yngre män som utför upprepade koncentriska <strong>och</strong> excentriska kontraktioner<br />
med båda benen till maximal utmattning med belastningen 90 procent av 1 RM kan nå<br />
blodtryck i storleksordningen 300–400 mmHg (16, 17). Försökspersoner i dessa studier<br />
tilläts att utföra Valsalvamanöver (viljemässig ökning av buk- <strong>och</strong> bröstkorgstryck under<br />
andhållning) i samband med lyften. Senare studier visar dock att blodtrycksstegringen är<br />
mer måttlig, ungefär som vid tungt aerobt arbete, om Valsalvamanöver undviks (18–20).<br />
För att minska risken för kraftig blodtrycksökning rekommenderas att lyftfasen utförs<br />
under utandning <strong>och</strong> tillbakagången under inandning. Därmed undviks Valsalvamanövern<br />
(8, 3, 10, 13). För patienter med förhöjd risk för kardiovaskulär komplikation, såsom tidigt<br />
efter en hjärtinfarkt, rekommenderas dessutom att minska utmattningsnivån till cirka<br />
15–16 (ansträngande) på Borgs RPE-skala (2).<br />
En annan diskuterad risk är att styrketräning, genom stora blodtrycksökningar, skulle<br />
kunna leda till hjärtförstoring av koncentrisk typ, men de flesta studier tyder på att denna
402 fyss – hälsoaspekter på styrketräning<br />
oro är överdriven. Bland kroppsbyggare som missbrukar anabola steroider har man dock<br />
funnit såväl hjärtförstoring som försämrad diastolisk hjärtfunktion (21).<br />
Är styrketräning hälsosamt?<br />
1. Muskelstyrka, muskelmassa<br />
Ett par månaders styrketräning ger ofta mycket stora förändringar i muskelstyrka alltifrån<br />
20–30 procent upp till flera hundra procent (22) beroende bland annat på typen av test <strong>och</strong><br />
initial träningsgrad. Den förbättrade muskelstyrkan beror på såväl neuronal anpassning<br />
som på muskeltillväxt. De flesta studier visar en ökning av muskelfibrernas tvärsnittsyta i<br />
storleksordningen 10–60 procent, vanligtvis runt 20 procent. Mätningar av hela muskelgruppens<br />
tvärsnittsyta med magnetkamera (MR) eller datortomografi (DT) uppvisar oftast<br />
värden runt 10 procent (23), vilken kan bero på att extracellulärrummet minskar med träning<br />
<strong>och</strong> därmed underskattas den verkliga ökningen av muskelmassa med MR <strong>och</strong> DT.<br />
Speciellt viktigt att komma ihåg när det gäller styrketräning är att förmågan till styrkeökning<br />
<strong>och</strong> muskeltillväxt bibehålls genom åren <strong>och</strong> även bland 98-åringar har muskeltillväxt<br />
<strong>och</strong> styrkeförbättringar beskrivits (24).<br />
2. Maximalt syreupptag <strong>och</strong> uthållighet<br />
De flesta undersökningar visar att styrketräning inte nämnvärt ökar maximalt syreupptag.<br />
Trots detta kan styrketräning öka aerob uthållighet både på ergometercykel <strong>och</strong> rullband<br />
(25, 26). Man har även funnit att styrketräning minskar kardiovaskulär stress i form av<br />
minskad hjärtfrekvens <strong>och</strong> blodtryck under gång med viktsbelastning (27).<br />
3. Ämnesomsättning, fettmassa, insulinkänslighet<br />
Styrketräning kan vara ett väsentligt hjälpmedel för kontroll av kroppsvikt, kroppssammansättning<br />
<strong>och</strong> energiomsättning. En förutsättning för en minskad kroppsvikt <strong>och</strong><br />
fettmassa är att dygnsenergiförbrukningen minskar i förhållande till energiintaget.<br />
Dygnsenergiförbrukningens två viktigaste komponenter är basal energiförbrukning<br />
(BMR) <strong>och</strong> energiförbrukning i samband med fysisk <strong>aktivitet</strong>, såväl vardaglig spontan<br />
sådan som strukturerad fysisk träning. Den viktigaste bestämmande faktorn för BMR är<br />
kroppens fettfria massa, varav 60–75 procent är muskulatur. Bland inaktiva utgör BMR<br />
den största delkomponenten (60–75 %) av dygnsenergiförbrukningen. Många styrketräningsstudier<br />
visar att BMR ökar med cirka 5 procent eller 100 kcal (29). I en studie visades<br />
att den fettfria massan ökar med 2 kg <strong>och</strong> BMR med 90 kcal bland 70-åriga kvinnor <strong>och</strong><br />
män efter 26 veckors styrketräning (45 minuter per pass 3 ggr/vecka) (1). Orsaken till<br />
denna ökning tros bero på en kombination av ökad muskelmassa i sig (1 kg muskel förbrukar<br />
basalt 10 kcal/dygn), en ökad proteinomsättning (29) samt en ökad sympatoadrenerg<br />
aktivering (30). Att muskelmassan i sig inte tycks kunna förklara hela ökningen stöds
fyss – hälsoaspekter på styrketräning 403<br />
av studier som visar att BMR kan vara förhöjt upp till 48 timmar efter ett enstaka träningspass<br />
(32), det vill säga BMR kan öka utan att muskelmassan förändras.<br />
Ökningen av energiförbrukningen i direkt samband med styrketräning är måttlig. I relativa<br />
tal är belastningen under ett pass cirka 20–50 procent av maximalt syreupptag (32),<br />
motsvarande 100 till 200 kcal (grovt räknat) för ett 30–40 minuters pass, vilket är ungefär<br />
som vid promenad. Det mest intressanta fyndet i Hunters studie (1) var dock att även den<br />
genomsnittliga totala dygnsenergiförbrukningen ökade med 240 kcal, det vill säga med<br />
cirka 10 procent. Ytterligare en studie visade liknande fynd bland yngre män (33).<br />
Teoretiskt sett skulle således en månads styrketräning kunna minska fettmassan med 1 kg<br />
om energiintaget hålls konstant. Det är dock inte självklart att fysisk träning ökar dygnsenergiförbrukningen.<br />
En annan studie visade nämligen att dygnsenergiförbrukningen var<br />
oförändrad i samband med ett intensivt aerobt träningsprogram bland äldre kvinnor <strong>och</strong><br />
män, vilket troligtvis förklaras av att den spontana fysiska <strong>aktivitet</strong>en utanför träningsprogrammet<br />
minskade (34).<br />
Styrketräning medför även en förbättrad insulinkänslighet (25, 35, 36) <strong>och</strong> i en del fall<br />
även förbättrad glukostolerans (25, 37). Troligen kan styrketräningens effekter på glukosomsättning<br />
delvis förklaras av styrketräningens effekter på kroppsvikt, kroppssammansättning<br />
<strong>och</strong> energiomsättning. Men även kvalitativa förändringar av muskulaturen bidrar<br />
troligen. Styrketräning leder exempelvis till en ökad andel typ IIA-fibrer på bekostnad av<br />
typ IIB, det vill säga en förändring mot högre oxidativ kapacitet <strong>och</strong> långsammare kontraktionshastighet<br />
(32).<br />
4. Blodtryck, blodfetter<br />
Ett flertal studier visar att styrketräning kan sänka såväl blodtryck som blodfetter men<br />
resultaten är inte entydiga (25, 38). Speciellt har man sett en sänkning av blodtrycket bland<br />
individer med lätt förhöjt viloblodtryck (17). Men ACSM (39) avråder individer med<br />
manifest blodtrycksförhöjning från att endast styrketräna. Man rekommenderar i första<br />
hand aerob träning ur blodtrycksbehandlande syfte eller ett allsidigt program som inkluderar<br />
både aerob träning <strong>och</strong> styrketräning.<br />
5. Bentäthet/fallrisk/balans/rörlighet<br />
Ett stort antal studier visar att styrketräning ökar bentäthet eller reducerar den åldersrelaterade<br />
minskningen <strong>och</strong> att effekten är relativt specifik för de muskler <strong>och</strong> delar av skelettet<br />
där musklerna fäster (40, 41). Väsentligen fler studier är utförda på kvinnor, beroende<br />
på att osteoporos (benskörhet) är mycket vanligt förekommande speciellt bland äldre kvinnor.<br />
Risken för brott på lårbenshalsen fördubblas var femte år efter 50-årsåldern <strong>och</strong> var<br />
tredje kvinna i 80-årsåldern bryter lårbenshalsen (25). De ökningar i bentäthet som<br />
observerats efter såväl styrketräning som efter exempelvis aerob träning, är dock oftast<br />
mindre än 5 procent, <strong>och</strong> man hävdar att ökningen i bentäthet borde vara större för att<br />
förhindra benbrott vid fall (25). En väl så viktig effekt av styrketräning kanske är att man<br />
förhindrar fallolyckor. Dock är bevisen begränsade för att fallolyckor blir mindre vanliga
404 fyss – hälsoaspekter på styrketräning<br />
efter styrketräning, men visat är att riskfaktorer för fall såsom muskelstyrka, gångförmåga<br />
<strong>och</strong> balans påverkas i positiv riktning (25, 40). Det finns inga entydiga bevis för att styrketräning<br />
ökar rörligheten, snarare kan den minska vid styrketräning. Därför rekommenderas<br />
att ett allsidigt träningsprogram ska inkludera rörlighetsträning förutom aerob<br />
träning <strong>och</strong> styrketräning (3).<br />
6. Ledsmärta/ryggsmärta<br />
Förslitning <strong>och</strong> nedbrytning av brosk i knäleden leder till uttalad smärta <strong>och</strong> funktionshinder.<br />
Styrketräning har visats minska smärtan <strong>och</strong> förbättra funktionen (25, 42).<br />
Kronisk smärta i ländryggen är näst de kardiovaskulära sjukdomarna ett av våra största<br />
hälsoproblem. Visat är att ett specifikt träningsprogram för ländryggen, bestående av<br />
endast ett set med 8–12 repetitioner en gång per vecka, kan ge minskad smärta samt ökad<br />
styrka <strong>och</strong> rörlighet (43). Men i detta sammanhang bör nämnas att många andra former av<br />
styrketräning, <strong>och</strong> även andra typer av träning, är effektiva för behandling av kronisk<br />
ländryggssmärta (44). Styrketräning tillämpades redan på 1800-talet <strong>och</strong> tidigt 1900-tal i<br />
rehabiliteringssyfte, men kom sedan att ”falla i glömska” under nästan 100 år, en period då<br />
behandlingsmetoder såsom ultraljud, elektrisk stimulering <strong>och</strong> massage varit<br />
dominerande (43).<br />
7. Mental hälsa<br />
Såväl aerob träning som styrketräning kan mildra symtomen vid depression <strong>och</strong> ångest.<br />
Man har dock inte visat att träning kan förebygga uppkomsten av dessa symtom (45).<br />
Intressanta fynd är att längden av ett enskilt träningspass verkar ha betydelse för effekten<br />
på sinnesstämningen. Träningspassen bör enligt dessa studier överskrida 20 minuter <strong>och</strong><br />
mer optimalt uppgå till 30–40 minuter (45). Fler studier inom detta fält är önskvärda för<br />
bekräftelse av dessa fynd.<br />
• Två decenniers förlust av muskelmassa <strong>och</strong> styrka bland äldre kan återfås efter två<br />
månaders styrketräning.<br />
• En månads styrketräning kan minska kroppsfettet med 1 kg.<br />
• De allra flesta individer kan öka sin styrka <strong>och</strong> muskelmassa med styrketräning oavsett<br />
ålder, kön, hälsotillstånd.<br />
• Styrketräning kan även öka aerob uthållighet vid cykling <strong>och</strong> gång/löpning.
fyss – hälsoaspekter på styrketräning 405<br />
Tabell 2. Effekter av styrketräning<br />
1. Muskelstyrka 5. Bentäthet<br />
Muskelmassa<br />
Fallrisk<br />
Balans<br />
2. Maximalt syreupptag ➞➞<br />
Rörlighet<br />
➞<br />
➞<br />
➞<br />
➞<br />
➞<br />
Uthållighet<br />
6. Ledsmärta<br />
3. Basal ämnesomsättning Ryggsmärta<br />
Fettmassa<br />
Insulinkänslighet<br />
7. Mental hälsa<br />
➞<br />
➞<br />
➞<br />
➞<br />
➞<br />
➞<br />
➞<br />
➞<br />
➞ ➞<br />
➞<br />
➞➞<br />
➞➞<br />
➞<br />
4. Blodtryck<br />
Blodfetter<br />
➞ ➞<br />
➞➞<br />
➞➞<br />
Modifierad efter Hurley <strong>och</strong> Roth (26) samt Pollock <strong>och</strong> Evans (23).<br />
= mycket stor ökning, = stor ökning, = ökning, = minskning, ➞ = liten eller ingen ändring eller varierande fynd.<br />
➞<br />
➞<br />
➞<br />
➞<br />
➞<br />
➞<br />
➞<br />
➞
406 fyss – hälsoaspekter på styrketräning<br />
Referenser<br />
1. Hunter GR, Wetzstein CJ, Fields DA, Brown A, Bamman MM. Resistance training<br />
increases total energy expenditure and free-living physical activity in older adults.<br />
J Appl Physiol 2000;89:977-84.<br />
2. Leon AS. Exercise following myocardial infarction. Current recommendations. Sports<br />
Med 2000;29:301-31.<br />
3. American College of Sports Medicine. The recommended quantity and quality of exercise<br />
for developing and maintaining cardiorespiratory and muscular fitness and flexibility<br />
in healthy adults. Med Sci Sports Exerc 1998;30:975-91.<br />
4. American College of Sports Medicine. ACSM’s resource manual for guidelines for<br />
exercise testing and prescription. 3rd ed. Baltimore: Williams and Wilkins; 1998. p<br />
448-55.<br />
5. US Department of Health and Human Services, Physical Activity and Health. A report<br />
of the Surgeon General. Atlanta, GA: US Department of Health and Human Services,<br />
Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Chronic Disease<br />
Prevention and Health Promotion; 1996. p 22-9.<br />
6. Pollock ML, Graves JE, Swart DL, Lowenthal DT. Exercise training and prescription<br />
for the elderly. South Med J 1994;87:S88-95.<br />
7. Fletcher GF, Balady G, Froelicher VF, Hartley LH, Haskell WL, Pollock ML. Exercise<br />
standards: a statement for healthcare professionals from the American Heart<br />
Association. Circulation 1995;91:580-615.<br />
8. American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation. Guidelines<br />
for cardiac rehabilitation programs. 2nd ed. Champaign, IL: Human Kinetics<br />
Publishers; 1995. p 27-56.<br />
9. Feigenbaum MS, Pollock ML. Prescription of resistance training for health and disease.<br />
Med Sci Sports Exerc 1999;31:38-45.<br />
10. Evans WJ. Exercise training guidelines for the elderly. Med Sci Sports Exerc<br />
1999;31:12-7.<br />
11. American College of Sports Medicine. Progression models in resistance training for<br />
healthy adults. Med Sci Sports Exerc 2002;34:364-80.<br />
12. McCartney N. Role of resistance training in heart disease. Med Sci Sports Exerc<br />
1998;30:S396-402.<br />
13. McCartney N. Acute responses to resistance training and safety. Med Sci Sports Exerc<br />
1999;31:31-7.<br />
14. Pollock ML, Carroll JF, Graves JE, Leggett SH, Braith RW, Limacher M, Hagberg JM.<br />
Injuries and adherence to walk/jog and resistance training programs in the elderly. Med<br />
Sci Sports Exerc 1991;23:1194-200.<br />
15. Daub WD, Knapik GP, Black WR. Strength training early after myocardial infarction. J<br />
Cardiopulm Rehabil 1996;16:100-8.<br />
16. MacDougall JD, Tuxen D, Sale DG, Moroz JR, Sutton JR. Arterial blood pressure<br />
response to heavy resistance exercise. J Appl Physiol 1985;58:785-90.
fyss – hälsoaspekter på styrketräning 407<br />
17. MagDougall JD, McKelvie RS, Moroz DE, Sale DG, McCartney N, Buick F. Factors<br />
affecting blood pressure during heavy weightlifting and static contractions. J Appl<br />
Physiol 1992;73:1590-7.<br />
18. Fleck SJ. Cardiovascular response to strength training. In: Strength and power in sport.<br />
Ed. Paavo V Komi. Blackwell Science; 1992.<br />
19. Fleck SJ, Dean LS. Resistance-training experience and the pressor response during<br />
resistance exercise. J Appl Physiol 1987;63:116-20.<br />
20. Haslam DRS, McCartney N, McKelvie RS, MacDougall JD. Direct measurements of<br />
arterial blood pressure during formal weightlifting in cardiac patients. J Cardiopulm<br />
Rehabil 1988;8:213-25.<br />
21. Urhause A, Kindermann W. Sports-specific adaptations and differentiation of the<br />
athlete’s heart. Sports Med 1999;28: 237-44.<br />
22. Pollock ML, Evans WJ. Resistance training for health and disease: Introduction. Med<br />
Sci Sports Exerc 1999;31:10-1.<br />
23. Porter MM. The effects of strength training on sarcopenia. Can J Appl Physiol<br />
2001;26:123-41.<br />
24. Fiatarone Singh MA, Ding W, Manfredi TJ, Solares GS, O’Neill EF, Clements KM,<br />
Ryan ND, Kehayias JJ, Fielding RA, Evans WJ. Insulin-like growth factor I in skeletal<br />
muscle after weight-lifting exercise in frail elders. Am J Physiol 1999;277:E135-43.<br />
25. Hurley BF, Roth SM. Strength training in the elderly. Effects on risk factors for agerelated<br />
diseases. Sports Med 2000;30:249-68.<br />
26. McCartney N, McKelvie RS, Haslam DRS, Jones NL. Usefulness of weight-lifting<br />
training in improving strength and maximal power output in coronary artery disease.<br />
Am J Cardiol 1991;67:939-45.<br />
27. Parker N, Hunter G, Treuth M. Effects of strength training on cardiovascular responses<br />
during a submaximal walk on a weight-loaded walking test in older females. J Card<br />
Rehab 1996;16:56-62.<br />
28. Poehlman ET, Melby C. Resistance training and energy balance. Int J Sport Nutr<br />
1998;8:143-59.<br />
29. Phillips SM, Tipton KD, Aarsland A, Wolf SE, Wolfe RR. Mixed muscle protein synthesis<br />
and breakdown after resistance exercise in humans. Am J Physiol Endocrinol<br />
Metab 1997;273:E99-107.<br />
30. Pratley R, Nicklas B, Rubin M, Miller J, Smith A, Smith M, Hurley B, Goldberg A.<br />
Strength training increases resting metabolic rate and norepinephrine levels in healthy<br />
50- to 65-year-old men. J Appl Physiol 1994;76:133-7.<br />
31. Williamson DL, Kirwan JP. A single bout of concentric resistane exercise increases<br />
basal metabolic rate 48 hours after exercise in healthy 59–77-year-old men. J Geront<br />
Med Sci 1997;52A:M352-5.<br />
32. Tesch PA. Short- and long-term hist<strong>och</strong>emical and bi<strong>och</strong>emical adaptations in muscle.<br />
In: Strength and power in sport. Ed. Paavo V Komi. Blackwell Science; 1992.<br />
33. van Etten LM, Westerterp KR, Verstappen FT, Boon BJ, Saris WH. Effect of an 18-<br />
weeks weight-training program on energy expenditure and physical activity. J Appl<br />
Physiol 1997;82:298-304.
408 fyss – hälsoaspekter på styrketräning<br />
34. Goran MI, Poehlman ET. Endurance training does not enhance total energy expenditure<br />
in healthy elderly persons. Am J Physiol 1992;263:E950-7.<br />
35. Miller JP, Pratley RE, Goldberg AP, Gordon P, Rubin M, Treuth MS, Ryan AS, Hurley<br />
BF. Strength training increases insulin action in healthy 50- to 65-year-old men. J Appl<br />
Physiol 1994;77:1122-7.<br />
36. Ryan AS, Pratley RE, Goldberg AP, Elahi D. Resistive training increases insulin action<br />
in postmenopausal women. J Geront Med Sci 1996;51A:M199-205.<br />
37. Eriksson JG. Exercise and the treatment of type 2 diabetes mellius. An update. Sports J<br />
Med 1999;27:381-91.<br />
38. Kelley G. Dynamic resistance exercise and resting blood pressure in adults: A metaanalysis.<br />
J Appl Physiol 1997;82:1559-65.<br />
39. American College of Sports Medicine. Physical activity, physical fitness, and hypertension.<br />
Med Sci Sports Exerc 1993;25:i-x.<br />
40. Layne JE, Nelson ME. The effects of progressive resistance training on bone density: a<br />
review. Med Sci Sports Exerc 1999;31:25-30.<br />
41. Rutherford OM. Is there a role for exercise in the prevention of osteoporotic fractures?<br />
Br J Sports Med 1999;33:378-86.<br />
42. Ettinger WH, Burns R, Meissier SP, Applegate W, Rejeski WJ, Morgan T, Shumaker S,<br />
Berry MJ, O’Toole M, Monu J, Craven T. A randomized trial comparing aerobic exercise<br />
and resistance exercise with a health education program in older adults with<br />
osteoarthritis. JAMA 1997;297:25-31.<br />
43. Carpenter DM, Nelson BW. Low back strengthening for the prevention and treatment<br />
of low back pain. Med Sci Sports Exerc 1999;31:18-24.<br />
44. van Tulder M, Malmivaara A, Esmail R, Koes B. Exercise therapy for low back pain. A<br />
systematic review within the framework of the C<strong>och</strong>rane collaboration back review<br />
group. Spine 2000;25:2784-96.<br />
45. Paluska S, Schwenk TL. Physical activity and mental health. Sports Med 2000;29:167-<br />
80.
fyss – träningsformer 409<br />
39. Träningsformer<br />
Aerobics<br />
Träning i grupp till musik med stegkombinationer, hopp <strong>och</strong> styrkeövningar. Allsidig träning<br />
av framför allt kondition <strong>och</strong> koordination. Aerobics brukar delas in i ”Low impact”,<br />
träning utan hopp, med enkla stegkombinationer <strong>och</strong> styrkeövningar, samt i ”High<br />
impact”, mer avancerad träning med både hopp <strong>och</strong> mer avancerade stegkombinationer.<br />
Bodypump<br />
Styrketräning i grupp till musik där deltagarna arbetar med varsin skivstång. Vill man öka<br />
intensiteten lägger man på fler vikter. Bodypump är en allsidig styrketräning där man tränar<br />
stora delar av kroppen med betoning på uthållighetsstyrka. Ett utmärkt alternativ för den<br />
som vill bli genomtränad utan att bygga stora muskler. Var <strong>och</strong> en jobbar efter egen förmåga<br />
<strong>och</strong> inga förkunskaper krävs.<br />
Box<br />
Det finns flera olika varianter av denna träningsform. A-Box, boxercise, Box & Kick <strong>och</strong><br />
fitnessboxning är några exempel. Man jobbar i par där den ena övar slag <strong>och</strong> kombinationer<br />
mot ”kuddar” (pads, mitsar) som partnern håller upp. För det mesta ingår<br />
styrkeövningar i passen <strong>och</strong> i bland även hopprep. Ofta är det inte renodlad boxning utan<br />
en blandning av flera olika sporter. I bland förekommer inslag av kampsporter, exempelvis<br />
sparkar. Detta är en mycket allsidig <strong>och</strong> varierad träningsform där man tränar kondition,<br />
koordination <strong>och</strong> styrka på ett roligt <strong>och</strong> inspirerande sätt. Träningen sker i grupp till musik,<br />
något som för många är avgörande vid valet av träning. I de flesta sammanhang sker detta<br />
på motionsnivå där var <strong>och</strong> en jobbar efter egen förmåga. Inga förkunskaper krävs.<br />
Cykling<br />
Cykling engagerar stora muskelgrupper i benen <strong>och</strong> ger en bra konditionstränande effekt.<br />
Jämfört med löpning är cykling betydligt skonsammare mot leder <strong>och</strong> muskler vilket gör<br />
det till en lämplig konditions<strong>aktivitet</strong> för den otränade att börja med. Vid cykling behöver<br />
man inte bära sin egen vikt, vilket kan underlätta för den överviktige. Genom att cykla på<br />
tunga växlar/tungt motstånd kan man även få en god muskulär träning av framför allt lår<br />
<strong>och</strong> vader. Cykling kan bedrivas utomhus på en vanlig cykel eller inomhus på en motionscykel<br />
alternativt i form av spinning. Cykling utomhus ställer krav på god balans, medan<br />
cykling på motionscykel eller spinning inte kräver detta.
410 fyss – träningsformer<br />
Gång<br />
Gång är kanske för många den enklaste <strong>och</strong> naturligaste motionsformen. Gång är skonsamt<br />
mot muskler <strong>och</strong> leder <strong>och</strong> en <strong>aktivitet</strong> som de allra flesta kan utföra <strong>och</strong> inte kräver<br />
mer utrustning än bra skor. När man går engagerar man stora muskelgrupper, framför allt i<br />
benen, vilket gör det till en utmärkt konditionstränande <strong>aktivitet</strong>. För den otränade räcker<br />
det kanske med promenader på slätt underlag, medan den lite mer tränade väljer en mer<br />
kuperad terräng. Att gå i kraftig uppförsbacke engagerar sätes-, lår- <strong>och</strong> vadmuskler<br />
kraftigt, vilket ställer stora krav på de syretransporterande organen. För den som inte kan<br />
springa, men ändå vill ha en rejäl konditionsträning, är gång på rullband med lutning ett<br />
alternativ.<br />
Lift it<br />
Se Bodypump.<br />
Löpband<br />
Löpband finns på många ”gym” <strong>och</strong> är ett utmärkt hjälpmedel för den som vill kunna styra<br />
belastningen under träningen. Kombinerat med en pulsklocka eller genom att använda<br />
RPE-skalan kan man styra belastning <strong>och</strong> ansträngning väl. De bästa löpbanden går att<br />
reglera lutningen på. Den som springer når normalt tillräcklig belastning på de syretransporterande<br />
organen genom att höja hastigheten. För den som går på bandet som konditionsträning<br />
är det fördelaktigt om man kan höja lutningen för att på det viset få rätt belastning<br />
<strong>och</strong> en god träningseffekt. För många räcker det dock med gång på plant underlag.<br />
Löpning<br />
Löpning har en mycket god konditionstränande effekt eftersom det engagerar stora<br />
muskelgrupper. Löpning kan bedrivas året runt, såväl inne som ute, vilket gör <strong>aktivitet</strong>en<br />
lättillgänglig. Nackdelen med löpning är att den belastar muskler, senor <strong>och</strong> leder relativt<br />
hårt, vilket kan ge överbelastnings- <strong>och</strong> förslitningsskador. Detta är speciellt tydligt på<br />
tyngre personer som i många fall bör börja med en mindre belastande <strong>aktivitet</strong>. Den som<br />
börjar löpträna bör tänka på att skynda långsamt, det vill säga börja med kortare sträckor<br />
<strong>och</strong> gradvis öka löplängd <strong>och</strong> antal träningstillfällen i veckan. Löpning ger för många en<br />
speciell känsla <strong>och</strong> det kan för några vara en bra målsättning att kunna springa en viss<br />
sträcka utan att stanna.<br />
Power Hour<br />
Här tränas koordination, balans, smidighet, styrka <strong>och</strong> koncentration. Övningarna är hämtade<br />
från yoga, kampsport <strong>och</strong> mental träning.
fyss – träningsformer 411<br />
Qi gong<br />
Qi gong är en gammal kinesisk läkekonst som utövas av miljontals kineser i hälsoförebyggande<br />
syfte enligt den traditionella kinesiska medicinens filosofi. Qi gong kombinerar<br />
mjuka <strong>och</strong> långsamma rörelser med avslappning, koncentration <strong>och</strong> andningsövningar för<br />
att stärka <strong>och</strong> balansera livsenergin i hela kroppen. Qi gong är ett redskap för avslappning<br />
<strong>och</strong> för att reducera stress.<br />
Spinning<br />
Motionscykling inomhus i grupp till musik. Ledaren peppar, men man bestämmer själv<br />
hur hårt man vill arbeta genom att reglera cykelmotståndet. Mycket effektiv konditionsträning<br />
som dessutom är skonsam för kroppen. Ger även styrketränande effekt främst på ben<strong>och</strong><br />
sätesmuskler. Spinning ställer inte så stora krav på koordinationen, varför det kan vara<br />
ett alternativ för den som inte tycker om svåra rörelser.<br />
Stavgång<br />
Jämfört med vanlig gång engagerar stavgång fler muskler i kroppen beroende på att<br />
överkroppen användes mer aktivt. På så sätt ökar pulsen, syreförbrukningen <strong>och</strong> energiåtgången,<br />
vilket ger en bättre träningseffekt såväl muskulärt som konditionsmässigt.<br />
Dessutom avlastas höft-, knä- <strong>och</strong> fotleder vid gång i kuperad terräng om stavar används.<br />
Stavgång i kuperad terräng ger effektiv konditionsträning. Bär lätta skor med bra stöd <strong>och</strong><br />
stötdämpning. Börja på jämn, ej kuperad mark. Undvik om möjligt asfalt, välj ett mjukare<br />
underlag. Använd stavarna rytmiskt, gå skidgång (höger fot-vänster arm, vänster fot-höger<br />
arm). Välj en stavlängd som ger bra fäste <strong>och</strong> en behaglig pendelrörelse som inte gör ont i<br />
axeln. En rekommendation är att stavarna ska nå en decimeter ovanför armbågen när man<br />
står med armen längs sidan av kroppen. En annan rekommendation säger att man får rätt<br />
stavlängd genom att multiplicera sin kroppslängd med 0,7. Välj om möjligt stavar med<br />
reglerbar längd.<br />
Step up<br />
Gruppträning till musik där man kliver upp <strong>och</strong> ner på en bräda. Konditions- <strong>och</strong> koordinationsträning<br />
som även ger styrketränande effekt på ben- <strong>och</strong> sätesmuskler.<br />
Tai-chi<br />
Tai-chi är ursprungligen en kinesisk kampsport som utvecklats till en gymnastikform.<br />
Genom långsamma rörelsemönster <strong>och</strong> andningsövningar tränar du din styrka, koordination,<br />
smidighet <strong>och</strong> balans. Tai-chi kombinerar övningar av kropp, psyke <strong>och</strong> livsenergi<br />
som leder till ökat välbefinnande <strong>och</strong> en utveckling till ett mer medvetet, balanserat <strong>och</strong><br />
harmoniskt liv.
412 fyss – träningsformer<br />
Vattengymnastik<br />
I vattengymnastik fungerar vattnet som motvikt <strong>och</strong> man reglerar själv motståndet genom att<br />
öka eller minska intensiteten. Ett bra alternativ för den som är helt otränad eller överviktig<br />
eftersom skaderisken är minimal. Här tränas både kondition <strong>och</strong> styrka på ett skonsamt sätt.<br />
Vattenlöpning<br />
Löpträning i bassäng med väst eller bälte för ökad flytkraft <strong>och</strong> optimalt vattenläge. En<br />
skonsam träningsform där man främst tränar kondition eller förbränning. Utmärkt vid<br />
rehabilitering av skada men också ett effektivt sätt att träna kondition på alla nivåer. Ökad<br />
frekvens <strong>och</strong> steglängd ger ökad belastning på såväl muskulatur som de syretransporterande<br />
organen.<br />
Yoga<br />
Yoga betyder helhet <strong>och</strong> är olika metoder för att få balans i livet. Ett träningspass består av<br />
ett antal olika övningar, allt från att sitta skräddare, så kallad lotusställning, till att stå på<br />
alla fyra med raka ben <strong>och</strong> raka armar samtidigt som huvudet hänger helt avslappat ned<br />
mot golvet. Vissa övningar är lätta <strong>och</strong> andra lite svårare, men det går alltid att göra<br />
övningarna så att de passar en själv. Övningarna kombineras med andningen – man andas<br />
både in <strong>och</strong> ut genom näsan. Yoga finns i många olika varianter <strong>och</strong> tränar styrka <strong>och</strong><br />
smidighet.<br />
Zenergy<br />
Zenergy är en korsning mellan karatens olika grundtekniker <strong>och</strong> zenmeditation men utan<br />
krävande konditionsmoment. I zenergy tränas andningsteknik, stretching, viktförflyttning<br />
<strong>och</strong> balans.
Det är i dag allmänt accepterat att en fysiskt aktiv livsstil medför en minskad<br />
risk att utveckla flera sjukdomstillstånd, exempelvis hjärt-kärlsjukdomar<br />
<strong>och</strong> typ 2-diabetes. Det är också uppenbart att ökad fysisk <strong>aktivitet</strong><br />
i många fall utgör en viktig del av <strong>sjukdomsbehandling</strong>en. Att bidra till<br />
spridningen av dessa kunskaper i den svenska sjukvården <strong>och</strong> bland<br />
befolkningen har varit huvudmotivet att utveckla FYSS, <strong>Fysisk</strong> <strong>aktivitet</strong><br />
i Sjukdomsprevention <strong>och</strong> Sjukdomsbehandling. FYSS har framställts<br />
av Yrkesföreningar för <strong>Fysisk</strong> Aktivitet (YFA), med ekonomiskt stöd från<br />
Statens folkhälsoinstitut.<br />
FYSS är en informationskälla, främst för personal verksam inom olika<br />
delar av sjukvården, som sammanfattar i vilken utsträckning fysisk <strong>aktivitet</strong><br />
kan användas för att förebygga <strong>och</strong> behandla olika sjukdomstillstånd.<br />
Detta kombineras med råd om lämpliga motions<strong>aktivitet</strong>er <strong>och</strong> innefattar<br />
även risker med fysisk <strong>aktivitet</strong> för olika patientgrupper. Svenska experter<br />
inom olika yrkeskategorier beskriver i FYSS olika sjukdomsområden,<br />
inklusive normaltillståndet. Denna omarbetade <strong>och</strong> uppdaterade upplaga<br />
är den första i tryckt form, även om nätversionen har funnits tillgänglig<br />
från 2001. Yrkesföreningar för <strong>Fysisk</strong> Aktivitet svarar för innehållet, Statens<br />
folkhälsoinstitut svarar för produktion <strong>och</strong> finansiering.<br />
FYSS distribueras till sjukvården via Apoteket AB. Boken har tagits fram i<br />
en begränsad upplaga <strong>och</strong> ytterligare exemplar kan därför inte beställas<br />
från Apoteket AB. FYSS finns till försäljning via Statens folkhälsoinstitut,<br />
Distributionstjänst.<br />
FYSS finns även tillgänglig på www.fyss.se <strong>och</strong> www.fhi.se<br />
Statens folkhälsoinstitut<br />
Distributionstjänst<br />
120 88 Stockholm<br />
Fax 08-449 88 11<br />
E-post fhi@strd.se<br />
Internet www.fhi.se<br />
Rapport 2003:44<br />
ISSN 1651-8624<br />
ISBN 91-7257-235-3