Neurologiska kliniken - Karolinska Sjukhuset

Patientsäkerhetsberättelse 

och 

Kvalitetsbokslut 

Neurologiska kliniken 

Karolinska Universitetssjukhuset 

2011

Kvalitetsbokslut 2011 

Neurologiska kliniken Slutversion 2012-01-05 


Inledning 

1. Kunskapsbaserad och ändamålsenlig vård 

Innehållsförteckning 

1.1 Kvalitetsregister 

1.2 Perifer venkateter 

1.3 Strukturerad kommunikation för ökad patientsäkerhet 

1.5 Strokesjukvård, andel vårdade vid strokeenhet 

1.6 Strokesjukvård, förekomst av trombolysbehandling vid stroke 

1.14 Kompetens 

1.15 Verksamhetsspecifika kvalitetsindikatorer 

2. Säker vård 

2.1 Handlingsplan för kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet 

2.2 Riskanalys, avvikelsehantering, strukturerad journalgranskning och händelseanalys 

2.2.1 Avvikelsehantering 

2.2.2 Patientärenden, riskanalys och händelseanalys 

2.2.2 Strukturerad journalgranskning 

2.3 Fallprevention 

2.4 Dokumentation i patientjournalen 

2.5 Läkemedelshantering 

2.6 Trycksår, prevention och behandling 

2.7 Vårdrelaterade infektioner (VRI), prevention 

3. Patientfokuserad vård 

3.1 Läkar- och sjuksköterskekontinuitet 

3.2 Nutrition 

3.3 Patientenkät – uppföljning av patienternas upplevelse av erhållen vård 

3.4 Adekvat smärtbehandling 

3.5 Andel strokepatienter ADL tre månader efter stroke 

3.6 Etikverksamhet 

3.7 Patientens delaktighet 

3.8 Flödesarbetet 

4. Effektiv hälso- och sjukvård 

4.1 Vårdplatser 

5. Jämlik hälso- och sjukvård 

5.1 Jämlik hälso- och sjukvård 

5.2 Könsuppdelad redovisning av resultat 

6. Vård i rimlig tid 

6.2 Telefontillgänglighet 

6.3 Tillgänglighet – besöks- och vårdgaranti 

2 (43)




7. Hälsofrämjande hälso- och sjukvård 

7.1 Dokumentation av rökstatus i journalen hos patienter i samband 

med att planerad operation beslutas 

7.2 Förekomst av rökavvänjning i samband med elektiv operation, 

dokumentation av rökavvänjning i journalen 

7.3 Akut hjärtinfarkt, dokumentation av rökstatus i journalen 

7.4 Utvärdering av projekt som genomförts under 2010 avseende indikator 

”Alkohol akutmottagning, dokumentation av alkoholanamnes i journalen 

för patienter med skada/olycksfall/trauma som besöksorsak” och ”Alkohol 

akutmottagning, kort rådgivning för patienter med riskbruk i alkoholanamnes” 

7.5 Kort redovisning av samtliga klinikers eget arbete med hälsofrämjande och 

sjukdomsförebyggande insatser 

8. Kvalitetsuppföljning för öppenvårdsläkemedel 2011 – akutsjukhusen 

9. FoUU 

10. Verksamhetens övriga egna kvalitets- och patientsäkerhetsarbete 

3 (43)




Inledning 

Ur vår verksamhetsplan 2011 

Vår Vision 

Karolinska Universitetssjukhusets vision är ”Framtidens sjukvård genom vetenskap och utveckling”. 

För neurologiska kliniken innebär detta att ge våra patienter: 

Våra Värderingar 

Allas lika värde 

Neurologisk sjukvård på hög internationell nivå 

genom utveckling av den nya neurologin 

• Vår verksamhet utgår från alla människors lika värde och respekten för individens 

integritet 

Kompetens 

• Vår kompetens är uppbyggd av våra medarbetares samlade kunskaper och erfarenheter, 

vår forskning och vår vetenskapliga tradition 

Internationalitet 

• Vår arena är internationell 

Nytänkande 

• Vi har viljan och förmågan att söka nya lösningar som för oss framåt 

Delaktighet 

• Vår verksamhet är tvärprofessionell och varje medarbetares delaktighet och inflytande 

är förutsättningen för framgång 

Kliniken bedriver högkvalificerad neurologisk sjukvård, forskning och undervisning i 

samarbete med Karolinska Institutet och ansvarar primärt för neurologisk vård i hela 

Stockholms län och har också en omfattande region- och rikssjukvård. Vårdenheterna är 

belägna både i Huddinge och Solna med vardera 3 vårdavdelningar inklusive strokeenheter 

och mottagningar. Stroke-verksamheten förfogar över 42 vårdplatser varav 6 särskilda 

övervakningsplatser på NAVE nord och 4 på NAVE syd. 

Antalet jourfall under 2011 var 14042 (11,4% fler än 2010), antalet slutenvårdstillfällen 6153 

(4,5 % fler än 2010) och antalet öppenvårdskontakter var 50638 (7,2 % fler än 2010). De 

största diagnosgrupperna är epilepsi, rörelsesjukdomar dominerade av Parkinsons sjukdom, 

MS, komplicerad huvudvärk och stroke. Karakteristiskt för specialiteten är ett stort antal 

ovanliga sjukdomar i nervsystemet. Neurologiska kliniken är sista instans för bedömning av 

patienter med neurologiska symtom. 

Den neurologiska vården genomgår för närvarande en mycket stor förändring genom nya 

framgångsrika behandlingsmetoder så att tidigare ej behandlingsbara sjukdomar nu kan 

bromsas upp eller t.o.m. botas. Den nya neurologin kräver betydligt ökade insatser avseende 

diagnostik, behandling och uppföljning vilket i det korta perspektivet ger ökade kostnader. 

Fler läkare behövs. Exempelvis kan superakuta akuta diagnostiska insatser möjliggöra 

4 (43)




behandling av akut stroke med trombolys, trombektomi eller stentning av blodkärl för att 

minimera hjärnskadan. Under 2011 behandlades 88 patienter med trombolys, 74 med 

trombektomi och 34 med stentning i akutskedet. För att öka kapaciteten dessa behandlingar 

har avd R12 projekterats i samverkan med neurokirurgen för ytterligare 6+1 NAVE-platser 

med planerat öppnande våren 2012. Andra exempel är bromsmedicinering mot MS som 

kräver regelbunden klinisk och radiologisk uppföljning och för några av läkemedlen 

återkommande behandling på sjukhuset. Under 2011 behandlades ca 1500 MS-patienter med 

regelbunden immunmodulerande terapi. I öppen vård är vården allt mer teambaserad p.g.a 

ökad komplexitet med behov av multiprofessionella insatser och totalt sett fler kontakter för 

patienter i aktiv behandling. Kostnaderna har därför ökat mycket kraftigt framför allt 

avseende läkemedel men också genom ökade krav på poliklinisk uppföljning. Satsningarna är 

en investering som på sikt beräknas minska direkta och indirekta sjukvårdskostnader på 

samhällsekonomisk nivå och inte minst ge ökad livskvalitet för patienterna genom bot och 

minskat funktionsbortfall. Den kliniska forskning är betydande på kliniken inte minst genom 

ett stort antal kliniska läkemedelsprövningar. 

Den kraftiga befolkningsutvecklingen i länet på senare år har också ökat efterfrågan på 

neurologisk vård. Bara sedan 2008 har remissflödet från primärvården och andra externa 

remittenter ökat med 40 % till kliniken utan motsvarande ökad beställning av neurologisk 

vård. Konsekvensen är ökad belastning på öppenvården med köer inte bara för nybesök utan 

stora svårigheter att erbjuda återbesök för patienter med behandlingskrävande neurologisk 

sjukdom enligt ovanstående. 

Kliniken deltar i sjukhusets Akutprocess vilket lett till bättre akutflöde och kvalitet genom 

ökad läkarbemanning och specialister på Akutmottagningen. En nackdel är att färre läkare kan 

ha elektiv öppenvårdsmottagning eftersom läkarbemanningen totalt sett är oförändrad. 

Kliniken driver också eget processarbete. Kliniken arbetade under 2011 med att korta kötiden 

för nybesök genom kvalitetsuppföljning av väntelistor men för att nå målet krävdes betydande 

extra insatser i form av kvällsmottagning. Liknande kommer att behövas under 2012 med 

hänsyn till remissinflöde och den ökande patientvolymen med behandlingskrävande 

sjukdomar. 

Arbetet med omvårdnadskvalitet pågår ständigt vilket syns i förbättrat resultat i årets 

kvalitetsbokslut men det finns en förbättringspotential. En utvecklingssjuksköterska arbetar på 

på 50 % bl.a. för att utveckling av omvårdnadsrutiner och utbildning. 

Kliniken har sedan flera år ett Brukarråd där representanter för patientorganisationer deltar för 

ömsesidig information och diskussion. Möten sker ett par gånger per termin. 

Ett viktigt projekt under 2011 har varit Barn som närstående som drivits av vår 

Råd&Stödenhet. Nya arbetsmetoder införts och informationsmaterial utformats. 

Sammanfattningsvis befinner sig neurologiska kliniken i ett dynamiskt skede som kräver 

utveckling av strukturen genom t.ex. fler övervakningsplatser, effektivare processer för att 

klara den nya behandlingsintensiva neurologin och remissinflödet. Det är också uppenbart att 

antalet neurologer också måste öka främst genom utökad ST-utbildning. 

5 (43)




1. Kunskapsbaserad och ändamålsenlig vård 

Definition: Kunskapsbaserad och ändamålsenlig hälso- och sjukvård innebär att vården skall bygga på 

vetenskap och beprövad erfarenhet samt formas för att möta den individuella patientens behov på bästa möjliga 

sätt. 

1.1 Kvalitetsregister 

Indikator: Karolinska, krav enligt Vårdavtalet. 

Karolinskas mål 2011 

1. Varje klinik/verksamhetsområde redovisar vilka kvalitetsregister som man rapporterar till. 

Verksamhet/klinik: Täckningsgrad År 

Namn på register (ansvarig) n/N (♀/♂) % 

1. Riksstroke 

2. SMS-registret (Svenska Multipel Skleros registret) 

Registrerade i år 

Totalt registrerade aktuella patienter på Karolinska 

152 (105♀/47♂) 

2709 (1940♀/769♂) 

91% 

91% 

2011 

2011 

Incidensregistret Epilepsi 279 (125 F 154 M) 65% 2011 

3. 

EURAP internationellt register over graviditet och epilepsi 

9 F 

50% 2011 

4. 

Totalt internationellt 16500 

5. Maligna hjärntumörer (Onkologiskt centrum) Totalt 257 registrerade 37 (20F, 17M) 100% 2011 

6. Swedevox, oxygen- och hemrespiratorregister. Uppg saknas 

7. SWEMYONET, inklusionskroppsmyosit 18 (4F,14M) 90% 2011 

8. 

Ep-kirurgiregistret 4 (2M 2F) 100% 2011 

9. Myastenia gravis registret 492(319♀,173♂) 95% 2011 

10. 


2. Varje klinik/verksamhetsområde som rapporterar till kvalitetsregister ska redovisa resultat från minst 

två av dessa register som används i förbättringsarbetet. Samtliga registeruppgifter anges könsuppdelat. 

1. Namn på registret: 

Registret redovisar: Multiple skleros Täckningsgrad: 91% 

Antal patienter, n (♀/♂): 

2709 (1940♀/769♂) 

Riksgenomsnitt: 

6 (43)




Analysera kort betydelsen av resultatet och vilka åtgärder man vidtagit för att förbättra: 

Registret drivs från Karolinska och har en mycket hög täckning. Det utgör ett viktigt instrument för att följa 

patienter över tid avseende symtom, skov, funktionsnedsättning visavi behandling och neuroradiologiska 

fynd. MS registret har stor betydelse för den MS relaterade forskningen vid kliniken, men har också visat sig 

vara ett viktigt verktyg för att utvärdera nya behandlingar, så som Tysabri (natalizumab) och Gilenya 

(fingolimod). Under året har utvecklingsarbete pågått dels för att öka säkerheten ur ett integritetsperspektiv 

samt att förbereda registret för att patienterna själv ska kunna registrera vissa dataparametrar. 

Registret byggs nu successivt ut till ett Neuroregister för flera olika neurologiska sjukdomar, till dessa hör 

Myastenia Gravis registret som lanserades under 2011 med ursprung ur ett lokalt register som förts vid 

Karolinska. 

2. Namn på registret: Riksstroke 

Registret redovisar: Akut stroke Täckningsgrad: 85,1 % 

Antal patienter, n (♀/♂): 1127 (527kvinnor 

600män) 


Analysera kort betydelsen av resultatet och vilka åtgärder man vidtagit för att förbättra: Samtliga patienter 

med akut hjärninfarkt och hjärnblödning på Neurologen, Neurokirurgen samt Geriatrikens avdelning för 

strokerehabilitering redovisas samt merparten av strokefall i de fall patienterna vårdas för annan sjukdom på 

andra kliniker. Riksstroke är ett av flera viktigt instrument för kvalitetssäkring av vården såsom andel vårdade 

på strokeenhet, andel behandlade med trombolys eller annan interventionell behandling och 

sekundärprofylax. Under 2010 gjordes en satsning för att kvalitetssäkra diagnoser på de icke-neurologiska 

klinikerna och för att förbättra täckningsgraden via Kvalitet &Säkerhetsenheten. Ca 10 % av diagnoserna var 

felaktiga, vanligt vis rörde det sig om status post stroke Rutiner infördes för fortsatt kvalitetssäkring av 

diagnoser 2011. 

ADL-uppföljning efter 3 månader är resurskrävande. Täckningsgraden har förbättrats under 2011 men det är 

tydande svårigheter att erhålla uppföljning t.ex. från patienter på särskilda boenden eller från personer som 

inte har svenska som modersmål. En arbetsgrupp arbetar med förslag till förbättring. 

1.2 Perifer venkateter 

Indikator: Karolinska 


Andel PVK utan tecken eller symtom på PVK-relaterad trombofl ebit (rodnad, smärta, svullnad, palpabel 

förhårdnad). 

Totala antalet PVK 

Antal PVK utan kliniska symtom 

på PVK-relaterad tromboflebit. 

Andel PVK utan symtom eller 

tecken på tromboflebit (%). 

Tot K M Tot K M Tot K M 

37 17 20 34 15 19 92 88 95 

Tidpunkt för punktprevalensstudien: 

Datakälla: Punktprevalensmätning 

Täckningsgrad: 

Datakvalitet/felkällor: 

Analys och åtgärdsplan: Betydligt bättre resultat än 2010 då andelen utan symtom var 48%. Fortsatt arbete att 

bibehålla gott resultat på avdelningarna 

7 (43)




1.3 Strukturerad kommunikation för ökad patientsäkerhet 

Indikator: Karolinska. 


Check-listor enligt (modifierad) WHO-modell tillämpas i all relevant verksamhet i enlighet med 

tidigare sjukhusledningsbeslut. 

Andra verktyg för strukturerad kommunikation till exempel SBAR* ska införas på försök. 

* SBAR = Situation, Bakgrund, Aktuellt tillstånd och Rekommendation. 

Fylls i av opererande verksamheter med slutenvård: 

Vi använder WHO:s checklista för säker kirurgi korrekt i alla led (förberedelse – time out – 

avslutning) 

Ja, alltid Ja, i de flesta fall Sporadiskt Nej 

Fylls i av alla verksamheter: 

För annan strukturerad kommunikation använder vi 

X SBAR Annat verktyg, nämligen: …………………………………………… 

Vi använder inte något verktyg för strukturerad kommunikation 

8 (43)




1.5 Strokesjukvård, andel vårdade vid strokeenhet 

Indikator: Vårdavtalet (resultatindikator). 

Andel av strokepatienterna som vårdas på strokeenhet där behandlingsprinciper tillämpas enligt Nationella 

riktlinjer för strokesjukvård. 

Följande diagnoskoder omfattas: I61, I63 och I64. 

Totala antalet strokepatienter 

på sjukhuset med diagnoskod 

I61, I63 och I64 (huvud- eller 

bidiagnos). 

Antalet patienter av 

dessa som behandlats 

vid strokeenhet där 

behandling tillämpas 

enl Nationella riktlinjer 

Andelen av strokepatienterna 

som behandlats 

vid strokeenhet där 

behandling tillämpas 

enligt Nationella 

riktlinjer, % 

Verksamhet/klinik Tot K M Tot K M Tot K M 

Karolinska 

Universitetssjukhuset : 

a)Allt i Riksstroke 

b)Justerat enl beslut 

HSN 2010 ( patienter 

vårdade på särskild 

övervakningssal på 

Neurokirurgen 

exkluderas från 

totalantalet vid 

beräkning av andel 

vårdade på strokeenhet 

(n=83) 

Enligt 

Riksstroke: 

1244 

1244- 

83=1169 

556 

556- 

34=522 

688 

688- 

49=639 

1058 

476 

582 

91,1 

91,2 

91,1 

a)Allt 

b)Justerat enl beslut 

HSN 2010 ( patienter 

vårdade på särskild 

övervakningssal på 

Neurokirurgen 

exkluderas från 

totalantalet (n=83): 

VISportalen 

1252 

1169 

554 

520 

710 

661 

1058 

476 

582 

90,5 

91,5 

88,1 

9 (43)




Täckningsgrad 

Totala antalet strokepatienter 

på sjukhuset 

med diagnoskod I61, I63 

och I64 (huvud- eller 

bidiagnos). 

Antalet patienter av 

dessa som rapporterats 

till RiksStroke 

Andelen av strokepatienterna 

som 

rapporterats till 

RiksStroke, % 

Verksamhet/klinik Tot K M Tot K M Tot K M 

Karolinska 

Universitetssjukhuset( vuxna) 

* ett par med okänt kön 

1252* 554 696 1244 556 688 99,4 100 98,9 

Tidsperiod som mätningen avser: 2011 

Datakälla: RiksStroke 

Datakvalitet / felkällor: 


Analys: 

Täckningsgraden är hög. 

Andelen vårdade på strokeenhet är hög men skulle kunna förbättras om det fanns tillräckligt många 

strokeenhetsplatser. Av Neurologklinikens akuta strokefall vårdas 92,7% på strokeenhet. Patienter med 

hjärnblödningar vårdas ofta på Neurokirurgen på övervakningssal, som ej klassats som strokeenhet. HSN fattade 

beslut 2010 att patienter som vårdas på sådan strokeplats skall likställas med patienter vårdade på strokeenhet 

och dessa patienter skall exkluderas vid beräkningen av andel patienter vårdade på strokeenhet 

För en del patienter är flytt till strokeenhet inte lämpligt. Stroke är en inte ovanlig komplikation vid andra 

allvarliga sjukdomar som patienten vårdas för på andra kliniker t.ex. intensivvårdsavdelning p.g.a. multipel 

organsvikt, svår njursvikt, hjärtsvikt, cancer m.fl. tillstånd. I dessa fall sköts patienterna bättre konsultativt från 

Neurologen. 

10 (43)




1.6 Strokesjukvård, förekomst av trombolysbehandling vid stroke 

Indikator: Vårdavtalet (utvecklingsindikator). 

Andel insjuknade i hjärninfarkt som fått trombolysbehandling enligt gällande godkända kriterier för sådan 

behandling. 

Totala antalet (samtliga) 

insjuknade i hjärninfarkt i ålder 

18-80 år som tidigare varit 

funktionsoberoende 

Antal insjuknade i hjärninfarkt i 

ålder 18-80 år som fått trombolysbehandling 

i överensstämmelse med 

kriterierna. 

Andelen patienter av totala antalet 

patienter med hjärninfarkt i ålder 

18-80 år som fått trombolysbehandling. 


918 495 423 118 46 72 12,9 9,3 17,0 


Datakälla: RiksStroke 


Datakvalitet / felkällor: 


Analys: Andelen patienter behandlade med trombolys är tillfredsställande. Dessutom behandlades också ett 

antal patienter över 80 år (16 st). Därutöver bedöms ett ökande antal fall från Karolinska och andra sjukhus 

inför ev. akut interventionell behandling. I 74 fall utfördes trombektomi och i 34 fall stentning. 

11 (43)




1.14 Kompetens 

Karolinska Universitetssjukhusets uppdrag är att bedriva specialiserad/högspecialiserad vård, utbildning och 

forskning. För att fullgöra uppdraget krävs medarbetare med rätt kompetens. För att bedöma hur den samlade 

kompetensen på sjukhuset svarar mot verksamhetens behov kartläggs strategiska utbildningar/kompetenser. 

Eftersom det idag finns en brist på specialistkompetenta medarbetare inom vissa områden efterfrågar vi också 

förutom antal idag, också vilket behov verksamheten har idag. De uppgifter ni fyllde i 2010 bifogas.. 

a) Kliniken/verksamheten har en utarbetad plan vad gäller verksamhetens strategiska 

kompetensförsörjning: 

Ja (bifoga planen) 

X Nej 

b) Inom kliniken idag totalt antal anställda (med och utan specialistutbildning): 

Kategori Antal Kommentar 

2010 2011 

Läkare 94 102 102 varav 7 förordnade och 10 tidsbegränsat anställda 

Sjuksköterskor 168 157 157 varav 2 förordnande och 17 tidsbegränsat anställda 

Datakälla: HR 2011; cssk + läkarchefer 2010 Förklarar 

skillnaden mellan åren. 

c) Specialistutbildade läkare (indelning enligt SOSFS 2009:1) 

Basspecialitet 

Grenspecialitet 

Antal 

2010 

Antal 

2011 

Behov 

idag 

Neurospecialiteter 

Neurologi 

OLIKA KÄLLA FÖR DATA 2010 RESP 

2011 

59 53 65 

Neurokirurgi 

Klinisk neurofysiologi 

Rehabiliteringsmedicin 

Annan specialitet som 

tillkommit under 2011 

Ev. kommentar: 

12 (43)




d) Specialistutbildade sjuksköterskor och legitimerade barnmorskor (enligt Högskoleförordningen 1993:100, omfattande minst 

60 hp eller enligt tidigare examensordning) 

Specialistsjuksköterskor 

Anestesisjukvård 

Antal 

2010 2011 Behov idag 

Intensivvård 0 1 3 

Operationssjukvård 1 

Ambulanssjukvård 

Kirurgisk vård * 

Medicinsk vård * 

Onkologisk vård 1 

Hälso- och sjukvård för barn och ungdomar 2 

Vård av äldre 

Distriktssköterska 1 3 

Psykiatrisk vård 

Barnmorskor 1 2 

Ev. kommentar: *8 ssk har kirurgi och medinutbildning 20 p enligt tidigare modell En sköterska är uroterapeut, en är sexolog. Minst 20 har 

gått Neurologisk omvårdnad 15p. 

d) Annan specialistkompetens (anges av respektive verksamhet, t ex BMA, sjukgymnast.) 

Antal 


Kurator, chef för Råd & Stöd 1 1 

Sexolog, sjuksköterska 0,5 0,5 


13 (43)




e) Akademiska examina/kompetens/uppdrag 

Kategori 

Examen/kompetens/anställning 

Läkare Magisterexamen 0 0 

Masterexamen 0 0 

Licentiatexamen 0 0 

Doktorsexamen (* + 3 anställda på annan klinik men 

20% tjg hos oss) 

Adjungerad lektor 0 1 

Lektor (kombinationsanställning) 1 1 

Antal 


39* 41* 50 

Docent 9 10 15 

Adjungerad professor 1 1 1 

Professor (kombinationsanställning) 6 6 8 

Sjuksköterskor Magisterexamen 8 8 10 

Masterexamen 0 0 0 

Licentiatexamen 0 0 0 

Doktorsexamen 1 1 2 

Adjungerad klinisk adjunkt 0 0 0 

Adjungerad disputerad klinisk adjunkt 0 0 0 

Klinisk adjunkt (kombinationsanställning) 1 1 1 

Adjungerad klinisk lektor 0 0 0 

Klinisk lektor (kombinationsanställning) 0 0 0 

Docent 0 0 0 



Annan: 

Magisterexamen 0 0 0 

Masterexamen 0 0 0 

Licentiatexamen 0 0 0 

Doktorsexamen 0 0 0 

Adjungerad klinisk adjunkt 0 0 0 

Adjungerad disputerad klinisk adjunkt 0 0 0 

Klinisk adjunkt (kombinationsanställning) 0 0 0 

Adjungerad klinisk lektor 0 0 0 

Klinisk lektor (kombinationsanställning) 0 0 0 

Docent 0 0 0 




14 (43)




1.15 Verksamhetsspecifika kvalitetsindikatorer 

Sedan flera år pågår inom SLL ett arbete med kvalitetsindikatorer för akutsjukhusen som bland annat syftar till 

att ge underlag för kvalitetsförbättrande åtgärder. Idag redovisar vi enligt vårdavtalet endast resultat från ett fåtal 

av de specialiteter som finns vid sjukhuset, men antalet indikatorer och specialiteter som omfattas ska successivt 

utökas. Indikatorerna ska vara relevanta, valida och jämförbara. Strävan bör vara att de är evidensbaserade och 

accepterade i hela landet samt (om möjligt) att resultaten finns att hämta från kvalitetsregister/motsvarande 

och/eller öppna jämförelser. För att urvalet av indikatorer ska bli så optimalt som möjligt behöver vi från 

samtliga verksamheter få förslag på tre lämpliga indikatorer inom det egna verksamhetsområdet: 

1. 

2. 

3. 

De verksamheter som redan har specialitetsspecifika kvalitetsindikatorer bland de sjukhusövergripande 

indikatorerna behöver inte föreslå sådana (men är välkomna att göra det). 

15 (43)




2. Säker vård 

Definition: Säker hälso- och sjukvård innebär att vårdskador förhindras genom ett aktivt riskförebyggande 

arbete. 

2.1 Handlingsplan för kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet 



Samtliga kliniker har en handlingsplan för kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet. 

Vår klinik har en utarbetad plan för sitt kvalitets- och patientsäkerhetsarbete 

x Ja – bifoga handlingsplan 

Nej 

Länk till planen: http://inuti.karolinska.se/templates/Page____157868.aspx 

2.2 Riskanalys, avvikelsehantering, strukturerad journalgranskning och 

händelseanalys 

Indikator: Karolinska, mål 6 krav enligt vårdavtalet. 

2.2.1 Avvikelsehantering 


1. Antalet rapporter i HändelseVis om risker och avvikelser ska öka med minst 20 % jämfört med 2010 

och för varje verksamhetsområde motsvara minst 1,2 rapport per medarbetare och år. 

2. Handläggningstiden för avvikelserapporter inom verksamhetsområdet ska i medeltal vara högst 25 

dagar. 

Antal registrerade 

rapporter 

Förändring 

jämfört med 

2010 

2010 2011 Antal % 

Avvikelserapporter registrerade i HändelseVis 

Antal avslutade 

rapporter 2011 

Antal rapporter 

per medarbetare 

Handläggningstiden 

(dagar) i medeltal 

alla rapporter 

Handläggningstiden 

(dagar) i medeltal 

avslutade rapporter 

393 523 +130 +33 336 1,22 86 33 

Datakälla: HändelseVis 


Analys: Antalet rapporter har ökat enligt sjukhusets mål och motsvarar kravet på minst 1,2 rapporter per 

medarbetare. Handläggningstiden behöver kortas. 

16 (43)




2.2.2 Patientärenden, riskanalys och händelseanalys 


1. En händelseanalys enligt MTO-metod (MänniskaTeknik-Organisation) ska göras i varje ärende som 

anmäls enligt lex Maria om inte annat beslutats i samråd mellan verksamhetschef och chefläkare. 

2. Vid varje verksamhetsområde ska minst en riskanalys göras för en patientsäkerhetskritisk process eller 

delprocess i verksamheten. 

Antal 

Ärenden 

2008 2009 2010 2011 

Kommentar 

Lex Maria, anmälan 3 1 4 3 Oförändrat antal anmälningar. Analys och 

åtgärd av resp. chef med berörda, i 

ledningsgrupp och/eller APT 

Lex Maria, ställningstagande ---- ---- 0 3 Analys och åtgärd av resp. chef med berörda, 

i ledningsgrupp och/eller APT 

HSAN 9 16 14 ---- HSAN upphörde 2011 01 01, ärendena handläggs 

av SoS. 

SoS 1 2 1 12 Oförändrat antal anmälningar jft m till 

HSAN tidigare. Analys och åtgärd av resp. 

chef med berörda, i ledningsgrupp och/eller 

APT 

PaN 15 21 20 20 Oförändrat antal anmälningar. Analys och 



Patientvägledare 15 25 15 11 Minskat antal anmälningar. Analys och 



Antal Lex Maria-ärenden 2009: 1 Därav händelseanalyserade: 0 

Antal Lex Maria-ärenden 2010: 4 Därav händelseanalyserade: : 2 

Antal Lex Maria-ärenden 2011: 3 Därav händelseanalyserade: : 2 

Antal genomförda riskanalyser för patientsäkerhetskritiska processer/delprocesser: : 0 

________ 

17 (43)




2.2.3 Strukturerad journalgranskning 


3. a) Inom varje opererande verksamhetsområde med slutenvård ska under första halvåret strukturerad 

journalgranskning med MAG-verktyget införas med granskning av 20 vårdtillfällen per månad i syfte 

att identifiera vårdskador. 

b) Inom varje verksamhetsområde med icke-kirurgisk slutenvård ska under andra halvåret strukturerad 

journalgranskning med MAG-verktyget införas. 

4. Inom varje opererande verksamhetsområde med slutenvård ska minst ett patientsäkerhetshöjande 

förbättringsarbete planeras och initieras utifrån vårdskador som fierats identi genom strukturerad 

journalgranskning (MAG). 

Resultat mål 5 b) Inom varje verksamhetsområde med icke-kirurgisk slutenvård ska under andra halvåret 

strukturerad journalgranskning med MAG-verktyget införas: 

Strukturerad journalgranskning med MAG-verktyget är införd i verksamheten 

Ja Nej X Nej, men införande pågår på R15 

Resultat mål 6: 

Inom varje opererande verksamhetsområde med slutenvård ska minst ett patientsäkerhetshöjande förbättringsarbete 

planeras och initieras utifrån vårdskador som identifierats genom strukturerad journalgranskning 

(MAG). 

Resultat och analys: 

18 (43)




2.3 Fallprevention 



1. Riskbedömning enligt Downton ska göras för identifierade riskpatienter inom 1 dygn. 

Totala antalet inskrivna patienter 

Antal patienter där riskbedömning 

enligt Downton Fall Risk Index 

dokumenterats i journalen inom 24 

timmar 

Andel patienter där riskbedömning 

enligt Downton Fall Risk Index 

dokumenterats i journalen inom 24 

timmar (%) 

86 27 31 


Datakälla: Punktprevalensmätning 



Analys: 

31% har riskbedömts vid mätningarna 2011 jämfört med 20% året innan. Dubbelt så många var inskrivna vid 

mätningstillfällena 2011. Fortsatt arbete krävs för att förbättra andelen riskbedömda inom första vårddygnet. 

19 (43)




2.4 Dokumentation i patientjournalen 



1. Att omvårdnadsdokumentationen i 20 patientjournaler per slutenvårdsavdelning vid granskning erhåller 

medianvärde >50 poäng enligt Cat-ch-Ing. 

Kvalitetsgranskning av omvårdnadsdokumentationen i patientjournalen. 

Granskningen genomfördes med hjälp av Cat-ch-Ing instrumentet. Målet var att journalerna vid granskning i 20 

patientjournaler per slutenvårdsavdelning skulle erhålla i genomsnitt >50 poäng enligt Cat-ch-Ing (ger som mest 

66 poäng totalt i modifierad form för Karolinska Universitetssjukhuset fördelat på 39 poäng för frågor rörande 

kvantitet och 27 poäng för frågor rörande kvalitet). 

Neurologi 

Totalpoäng Cat-ch-Ing (median)* 

Avdelning 2008 2009 2010 2011 

R15 28 21 25 24 

R18 34 34 43 ?? Deltog ej 

R19 25 Deltog ej 24 Deltog ej 

R81 Deltog ej Deltog ej 17,5 25 

R82 22,5 20 24 23 

R84 32 Deltog ej 24 23,5 

* När poängskillnaden är mindre än tio poäng från ena året till det andra är det svårt att avgöra om det är en reell skillnad 

eller bara en skillnad mellan granskare. 

Analys/kommentar: Ingen förbättring under 2011 Fortsatt arbete för uppnå 50 p genom utbildning och via APT 

20 (43)




2.5 Läkemedelshantering 

Indikator: Karolinska, Vårdavtalet (utvecklingsindikatormål 4) 


1. 100 procent av läkemedelsordinationerna ska vara korrekta. 

2. Ökad följsamhet till Kloka listan. 

3. Ökad rapportering av läkemedelsavvikelser i HändelseVis. 

4. Alla internmedicinska verksamheter ska genomföra läkemedelsavstämning och läkemedelsberättelse på 

alla patienter som läggs in på akutavdelning eller motsvarande. 


Andel (%) korrekta ordinationer 

2009 2010 2011 

72% 67% 67% 

Analys: Fortsatt arbete krävs för att säkra läkemedelordinationer i alla led genom att 

uppmärksamma detta på läkar- och sköterskemöten 


Ökad följsamhet till Kloka listan. 

Resultat och analys: 

78,6% av läkemedelskostnaden är specialläkemedel, varav merparten inte finns på Kloka listan. Ingen förändring jämfört 

med 2010. DU90 var 81-83%. Kloka listanpreparat väljs vid nyinsättningar om inte medicinska skäl kräver annat läkemedel 


Avvikelserapporter gällande läkemedelsavvikelser 

Totala antalet läkemedelsavvikelser 

som rapporterats i 

Händelsevis 2010 

Totala antalet 

läkemedelsavvikelser som 

rapporterats i Händelsevis 2011 

Förändring av antal rapporter. 

Datakälla:HändelseVis 


105 76 -29 

Analys: Läkare och sköterskor kommer att uppmärksammas på att läkemedelsavvikelser skall rapporteras i 

HändelseVis 


Alla internmedicinska verksamheter ska genomföra läkemedelsavstämning och läkemedelsberättelse på alla patienter som 

läggs in på akutavdelning eller motsvarande. 

Resultat och analys: Ej aktuellt för Neurologen 

21 (43)




2.6 Trycksår, prevention och behandling 

Indikator: Karolinska; Vårdavtalet (utvecklingsindikator) 


1. Andel patienter som har förvärvat trycksår grad 2-4 under vårdtiden mindre än 5 procent 

2. Andelen i journal dokumenterat riskbedömda patienter enligt Modifierad Nortonskala minst 80 procent. 

Punktprevalensstudie under ett dygn för slutenvårdspatienter. Ska redovisas för alla verksamhetsområden 

förutom förlossningsvård och barnsjukvård. Redovisade resultat avser oktober 2011. 

a) Andel patienter av totala antalet patienter som är riskbedömda enligt modifierad Nortonskala inom 24 

timmar efter inskrivning till första vårdavdelning på sjukhuset. 

Totalt antal patienter som vårdats 

24 timmar eller längre 

Antal patienter som är 

riskbedömda inom 24 timmar 

Andel patienter som är 

riskbedömda inom 24 timmar, % 


59 31 28 19 10 9 32 32 32 

b) Andel patienter som under aktuellt vårdtillfälle förvärvat trycksår (grad 2-4) enligt definition i 

regionalt vårdprogram. 

Totalt antal patienter 

Antal patienter med förvärvade 

trycksår grad 2-4 

Andel patienter med förvärvade 

trycksår grad 2-4, % 


77 41 36 0 0 0 0 0 0 


Datakälla: 



Analys: Andelen riskbedömda patienter enligt Norton är för lågt, sannolikt beroende på att uppegående 

patienter inte bedöms enligt instrumentet. Checklistan vid inskrivning måste följas med tydlig rapportering till 

avbytande sköterska om vad som återstår att utföra. 

22 (43)




2.7 Vårdrelaterade infektioner (VRI), prevention 

Indikator: Karolinska, Vårdavtalet (utvecklingsindikator mål 1,3 och 4) 


1. Andel medarbetare som följer klädregler och basala hygienrutiner. Målvärde: 100 % 

2. Andel patienter med vårdrelaterad infektion (VRI). Målvärde: < 10 % på övergripande sjukhusnivå 

3. Andel inneliggande patienter med ökad risk för MRSA där komplett MRSA-odling är tagen enligt gällande 

vårdprogram. Målvärde: 90 % 

Mål 1: Andel medarbetare som följer klädregler och basala hygienrutiner. Målvärde: 100 %. 

Följsamhet basala hygienrutiner och klädregler 

Avdelning 

Period 

Andel (%) korrekt i 

alla led: basala 

hygienrutiner 


alla led: klädregler 

Andel (%) korrekt i alla led: totalt 

för både basala hygienrutiner och 

klädregler 

Neurologi 

R 15 

Q1, 2011 20% 80% 20% 

Q2, 2011 30% 90% 30% 

Q3, 2011 

Q4, 2011 19% 81% 19% 

Totalt 22% 83% 22% 

Mott R1:00 Solna (0) 

R 12 (0) 

Avdelning 

Period 



hygienrutiner 





klädregler 

R 18 Q1, 2011 70% 100% 70% 

Q2, 2011 50% 100% 50% 

Q3, 2011 

Q4, 2011 70% 100% 70% 

Totalt 63% 100% 63% 

Avdelning 

Period 



hygienrutiner 





klädregler 

R 19 Q1, 2011 80% 100% 80% 

Q2, 2011 90% 80% 70% 

Q3, 2011 82% 91% 73% 

Q4, 2011 90% 90% 80% 

Totalt 85% 90% 76% 

Avdelning 

Period 






23 (43)




hygienrutiner alla led: klädregler klädregler 

R 52 mottagning Q1, 2011 100% 82% 82% 

Q2, 2011 100% 82% 82% 

Q3, 2011 

Q4, 2011 83% 83% 67% 

Totalt 94% 82% 76% 

Avdelning 

Period 



hygienrutiner 





klädregler 

R 81 Q1, 2011 

Q2, 2011 88% 100% 88% 

Q3, 2011 

Q4, 2011 90% 50% 50% 

Totalt 89% 72% 67% 

Avdelning 

Period 



hygienrutiner 





klädregler 

R 82 Q1, 2011 

Q2, 2011 48% 86% 43% 

Q3, 2011 

Q4, 2011 

Totalt 48% 86% 43% 

Avdelning 

Period 



hygienrutiner 





klädregler 

R 84 Q1, 2011 

Q2, 2011 70% 100% 70% 

Q3, 2011 

Q4, 2011 20% 100% 20% 

Totalt 45% 100% 45% 

Analys/kommentar: 

Det finns stor potential för förbättring genom återkommande info och påminnelse när avvikelser observeras. 

24 (43)




Mål 2: Andel patienter med vårdrelaterad infektion (VRI). 

VRI 

HT 2008 VT 2009 HT 2009 VT 2010 HT 2010 VT 2011 HT 2011 

Avdelning Andel Antal Andel Antal Andel Antal Andel Antal Andel Antal Andel Antal Andel Antal 

R 81, H 0 % 0 (2) 0 % 0 (10) 0 % 0 (8) 0% 0 (8) 0% 0 (17) 0 % 0 (15) 0 % 0 (12) 

R 82, H 6,7 % 1 (15) 12,5 % 2 (16) 14,3 % 2 (14) 11,1% 2 (18) 13,3% 2 (15) 5 % 1 (19) 0 % 2 (12) 

R 84, H 0 % 0 (15) -- -- 15,4 % 2 (13) 0% 0 (15) 11,1% 2 (18) 6 % 1 (17) 5 % 1 (19) 

R 15 NAVE, S 100 % 4 (4) 10 % 2 (20) 21,1 % 4 (19) 20% 4 (20) 5,5% 1 (18) 6 % 1 (17) 0 % 0 (14) 

R 18 18,2 % 2 (11) 33,3 % 3 (9) 30 % 3 (10) 40% 4 (10) 8,3% 1 (12) 50 % 4 (8) 11 % 1 (9) 

R 19 6,25 % 1 (16) 5,3 % 1 (19) 22,2 % 4 (18) 11,7% 2 (17) 5,2% 1 (19) 5 % 1 (20) 8 % 1 (13) 

Totalt 12,7 % 8 (63) 10,8 % 8 (74) 18,3 % 15 (82) 13,6% 12 (88) 7% 7 (99) 8,3 % 8 (96) 6,3 % 5 (79) 

Analys/kommentar: Andelen VRI har minskat och klarar målet. 

Mål 3: Andel inneliggande patienter med ökad risk för MRSA där komplett MRSA-odling är tagen enligt gällande 

vårdprogram. Målvärde: 90 % 

Totala antalet riskpatienter 

för MRSA. En och samma 

patient kan ha flera 

riskfaktorer. Ange antal 

patienter som har minst en 

riskfaktor enligt ovan. 

Antal riskpatienter för 

MRSA där komplett 

MRSA-odling tagits. 

Andel riskpatienter för 

MRSA där komplett MRSAodling 

tagits, % 


Kvartal 1 18 10 8 14 8 6 78 % 80 % 75 % 

Kvartal 2 7 2 5 6 1 5 86 % 50 % 100 % 

Kvartal 3 11 5 6 5 3 2 45 % 60 % 33 % 

Kvartal 4 11 2 9 9 2 7 82 % 100 % 78 % 

Totalt 47 19 28 34 14 20 72 % 74 % 71 % 

Tidsperioder: 1 gång/kvartal 

Datakälla. Granskning av patientens journal 

Datakvalitet/Felkälla: 

Analys: Målet 90 % nåddes inte. Andelen något lägre (72%) än 2010 (77%). Provtagning görs på Akuten men 

måste kollas upp i samband med inskrivning på vårdavdelningen och kompletteras. 

25 (43)




3. Patientfokuserad vård 

Definition: Patientfokuserad hälso- och sjukvård innebär att vården ges med respekt och lyhördhet för 

individens specifika behov, förväntningar och värderingar, och att dessa vägs in i de kliniska besluten. 

3.1 Läkar- och sjuksköterskekontinuitet 



1. Lokal instruktion för PAL och PAS ska finnas på alla kliniker. 

2. Lokal instruktion för kontaktsjuksköterska ska finnas på alla kliniker som utreder och behandlar patienter 

med cancersjukdom. 

Mål 1: Kliniken har lokal instruktion för PAL och PAS 

X Ja, för PAS – se lokal instruktion och informationsmaterial via 

länken: http://inuti.karolinska.se/templates/Page____158470.aspx 

X Nej för PAL, men är under utarbetande. 

I vår praxis har alla patienter en PAL i öppen och sluten vård 

Mål 2: Kliniken har lokal instruktion för kontaktsjuksköterska 

x Ja , finns som folder, inte digitalt 

– bifoga lokal instruktion och informationsmaterial Nej Ej relevant 

26 (43)




3.2 Nutrition 

Bedömning av risk för undernäring samt åtgärder för patienter med undernäringsproblem 

Indikator: Karolinska, Vårdavtalet (utvecklingsindikator) 

1. Andel vuxna patienter som är nutritionsbedömda inom 48 timmar från inskrivning/ankomst till 

vårdavdelning (variabler som ingår i nutritionsbedömningen är: BMI, viktförändring och ätsvårigheter). 

Målvärde: minst 75 %. 

2. Andel vuxna patienter med risk för undernäring (det vill säga patienter som uppvisar viktförlust, undervikt 

eller ätsvårigheter i nutritionsbedömningen) och som fått nutritionsbehandling och/eller ätstödjande åtgärder 

insatta under vårdtiden. Målvärde: minst 75 %. 

Mål 1 och 2: Punktprevalensstudie och journalgranskning organiserat av Kvalitet och patientsäkerhet. 

Antal patienter totalt som varit 

inskrivna 48 timmar eller längre 

Antalet patienter med komplett nutritionsbedömning 

inom 48 timmar 

Andelen patienter med komplett 

nutritionsbedömning inom 48 timmar, 

% 


56 30 26 12 7 5 21 23 19 


Datakälla: 



Analys: Andelen komplett nutritionsbedömda är fortfarande oförändrat låg. Fortsatt arbete med inskrivningsrutiner enligt 

checklista för alla patienter. 

Totala antalet riskpatienter för 

undernäring 

Andel 

riskpatienter, 

% 

Antal patienter med risk för 

undernäring som fått 

nutritionsbehandling och/eller 

ätstödjande åtgärder insatta under 

vårdtiden (vårdplan). 

Andel patienter med risk för 

undernäring som fått 

nutritionsbehandling och/eller 

ätstödjande åtgärder insatta under 

vårdtiden (vårdplan), % 

Tot K M Tot Tot K M Tot K M 

30 13 17 54 5 3 2 17 23 12 


Datakälla: 



Analys: Andelen riskpatienter som fått nutritionsbehandling är alldeles för låg om än något bättre än 2010. Oklart om alla 

aspekter på sådan behandling fångas upp i punktprevalensstudien, om dokumentationen är bristfällig eller risk för 

undernäring inte beaktas tillräckligt. Fortsatt arbete med information om vikten av korrekt dokumentation som sen kan 

fångas upp i studien samt skärpt uppmärksamhet så att behandling ges, ettdera som ätstödjande åtgärder eller 

nutritionsbehandling 

27 (43)




3.3 Patientenkät – Uppföljning av patienternas upplevelse av bemötande och 

omhändertagande 



1. Att > 90 % av tillfrågade patienter på sjukhusövergripande nivå tycker att vården är ”Utmärkt” eller 

”Mycket bra”. 

2. Att alla enheter som behandlar eller utreder patienter genomför minst en minienkät-uppföljning per år 

av hur patienterna upplever erhållen öppen och/eller slutenvård. 

Mål 1: Sjukhusövergripande resultat och analys redovisas av enkätsamordnaren vid staben för Kvalitet och 

patientsäkerhet. 

Mål 2: Att alla enheter som behandlar eller utreder patienter genomför minst en minienkät-uppföljning per år av 

hur patienterna upplever erhållen öppen och/eller slutenvård. 

Hur många enheter (avd/mott/etc) med patientverksamhet finns det på kliniken? 8 

Hur många enheter enligt ovan har använt mini-enkäten under 2011? 4. 

28 (43)




3.4 Adekvat smärtbehandling 



1. Smärtskattning ska utföras och dokumenteras på samtliga patienter där smärta kan förekomma, undantaget 

barn under 6 månader, där smärtobservation och dokumentation sker i särskild ordning. Mål 1: Minst 85 % 

av alla patienter som uppgett smärta ska ha en dokumentation av smärtans intensitet. 

2. Patienttillfredsställelse med smärtbehandlingen mäts vid alla enheter som vårdar och behandlar patienter. 

a) Av de patienter som har haft ont ska minst 90 % ha fått adekvat smärtbehandling inom en (av patienten 

bedömd) rimlig tid. 

b) Av de barn över 6 månader som har haft ont ska minst 95 % ha fått en adekvat smärtbehandling inom en 

(av barnet/vårdnadshavare bedömd) rimlig tid. För barn under 6 månader sker bedömning i särskild ordning. 

c) Av de patienter som har haft ont ska minst 85 % vara nöjda eller mycket nöjda med smärtbehandlingen. 

Vårdnadshavare kan där så är nödvändigt skatta det egna barnets nöjdhet. För barn under 6 månader sker 

bedömning i särskild ordning. 

Slutenvård 

Antal patienter som anser 

sig ha fått smärtbehandling 

inom rimlig tid 


nöjda/mycket nöjda med 

sin smärtbehandling 

Antal patienter som 

enligt journalanteckning 

uppgivit smärta 


uppgivit smärta och som 

smärtskattats 

Totalt Totalt Totalt Totalt 

Antal 29 25 47 29 

Andel (%) 85 % 73 % 52 % 62 % 

Tidsperiod som mätningen avser: : v.45-v.46 2011 

Datakälla: Rapportor 

Punktprevalens studie genomförd, andel enheter/totalt antal: 6/7 

Datakvalitet / felkällor 

Analys: Andelen som fått smärtlindring inom rimlig tid resp. är nöjda med behandlingen är hög men når inte upp till sjukhusets 

mål och måste förbättras. Tyvärr har många av våra patienter svårbehandlad smärta där tillgänglig terapi inte alltid förmår ge 

total smärtfrihet 

Öppenvård 

Antal patienter som anser 

sig ha fått smärtbehandling 

inom rimlig tid 


nöjda/mycket nöjda med 

sin smärtbehandling 


enligt journalanteckning 

uppgivit smärta 


uppgivit smärta och som 

smärtskattats 

Totalt Totalt Totalt Totalt 

Antal Ej deltagit Ej deltagit Ej deltagit Ej deltagit 

Andel (%) 

Tidsperiod som mätningen avser: : v.45-v.46 2011 

Datakälla: Rapportor 

Punktprevalens studie genomförd, andel enheter/totalt antal:0/2 


Analys: 

29 (43)




3.5 Andel strokepatienter som var ADL-oberoende tre månader efter akutfasen bland 

dem som var ADL-oberoende före insjuknandet. 

Indikator: Vårdavtalet (utvecklingsindikator) 

a) Andel strokepatienter som var ADL-oberoende tre månader efter akutfasen bland dem som var ADLoberoende 

före insjuknandet. 

Enligt 

Riksstroke, 

antal 

avlidna(114) 

och ej 

uppföljda(198) 

exkluderade . 

Antal strokepatienter som 

överlevde och som före 

insjuknandet var ADLoberoende, 

diagnoskod I61, 

I63 och I64. 

Antal strokepatienter som var 

ADL-oberoende enligt Riks- 

Stroke tre månader efter 

akutfasen. 

Andel strokepatienter som 

var ADL-oberoende enligt 

Riks-Stroke tre månader efter 

akutfasen. 


518 256 262 239 85 152 82,1 76,6 85,4 

b) Bortfall i rapportering av ADL-funktion 

Antal strokepatienter som 

överlevde och som före 

insjuknandet var ADLoberoende, 

diagnoskod I61, 

I63 och I64. 

Antalet patienter av dessa 

vars ADL-funktion 

rapporterats till Riks-Stroke 

Andelen som rapporterats till 

Riks-Stroke, % avseende ADL 

3 mån 


463 197 266 291 111 180 52,9 53,6 67,7 


Datakälla: Riks-Stroke 



Analys och åtgärder som vidtagits (eller planeras) för att minska bortfallet: 

Fråga b) är oklart formulerad. Av våra 518 patienter hade 114 avlidit och kunde sålunda inte följas 

upp.198personer besvarade ej uppföljningsenkäten trots påminnelse. Orsakerna är sannolikt flera. Dominerande 

tycks det gälla patienter som bor på sjukhem eller särskilt boende och inte får hjälp med enkäten. Patienter som 

inte talar svenska är också en grupp som troligen inte besvarar enkäten. En arbetsgrupp har tillsats för att arbeta 

fram hjälpmedel, informationsmaterial och rutiner med syfte att förbättra svarsfrekvensen. 

30 (43)




3.6 Etikverksamhet 

1) Verksamheten har av verksamhetschefen utsedd en etikrepresentant med godkänt uppdrag (länk till uppdrag: 

http://inuti.karolinska.se/upload/105360/Uppdrag%20för%20etikrepresentant%20rev.%202010.pdf) 

Ja X Nej Kommentar: Inom slutenvården utser resp 1:a linjechef etikombud 

Etikrepresentanten har tilldelats tid för etikarbetet: 

x Ja Nej Kommentar: 

Namn på etikrepresentanten: Anna Abrahamsson ssk, Ida Persson ssk, Michelle Barawi usk på R15, Andrea 

Friman usk R18, Hannah Edvardsson och Carina Granström R19, Harscha Brahamange R82, Irene Eriksson R81 

2) Allmänna samt verksamhets specifika grundläggande och styrande lagar/förordningar, dokument och 

riktlinjer inom etikområdet är identifierade och sjukvårdens etiska plattform efterföljs. 

X Ja Nej Kommentar:Se vår verksamhetsplan 2011 

http://inuti.karolinska.se/upload/129798/Verksamhetsplan%202011.pdf 

Om Ja, beskriv gärna hur verksamheten arbetar med denna punkt: 

Resp avdelning tar fram det som är viktigt att arbeta med. Under 2011 har policyn gällande män och 

kvinnor på samma sal varit i fokus på en av avdelningarna. Personal ansvariga för anhörigenkät har utsetts 

3) Verksamhetens viktigaste etikfrågeställningar och etikproblem är identifierade 

X Ja Nej Kommentar: 


4) Verksamheten har fungerande rutiner för rapportering av etikproblem till verksamhetschefen 

X Ja Nej Kommentar: Via medicinska ledningsgruppen och 1:a linjeledningsgruppen 


5) Verksamheten har skapat forum för regelbundna diskussioner av etikfrågeställningar och problem 

X Ja Nej Kommentar: Via våra båda linjeledningsgrupper samt APT 


6) Verksamheten arbetar med etikfrågorna på annat sätt än det ryms under punkterna 1-5 

Ja Nej Kommentar: Ständigt i det dagliga arbetet 

Om ja, beskriv gärna verksamhetens etikarbete: 

3.7 Patientens delaktighet 

Används några andra metoder än patientenkäter för att öka patienters och närståendes delaktighet och inflytande 

i klinikens förbättringsarbete? Om ja, beskriv i så fall vilka: Sedan flera år har kliniken ett Brukarråd med 

representanter för patientorganisationer med möten 1 gång per termin. Syftet är bl.a. att tillgodose 

patientgruppens behov av information samt delaktighet i förbättringsarbetet. 

3.8 Flödesförbättringar (Vårdprocesser) 


Egna aktiviteter redovisas av respektive verksamhet. 

31 (43)




R82 har i syfte att förbättra patientflödet arbetat med samdisponering av lokaler för samtliga yrkesgrupper för 

kortare beslutvägare och smidigare kommunikation. Den fysiska arbetsmiljön har därmed förbättrats. 

För R84 planeras en flödesprocess med start 2012. 

På mottagningarna har flödet för remisshantering och bokning haft särskilt fokus i syfte att korta köer och klara 

vårdgarantin bättre. 

På R18 pågår införande av aktivitetsplaneraren i Take Care, ett steg mot ”läsrapport” 

Se under punkt 10 redovisning av projektet Barn som närstående 

32 (43)




4. Effektiv hälso- och sjukvård 

Definition: Effektiv hälso- och sjukvård innebär att tillgängliga resurser utnyttjas på bästa sätt för att uppnå 

uppsatta mål. Detta innebär att vården utformas och ges i samverkan mellan vårdaktörer baserat på tillståndets 

svårighetsgrad och kostnadseffektiviteten för åtgärderna. 

4.1 Vårdplatser 



1. Andel patienter av totala antalet patienter som skrivs ut per dag, som skrivs ut före kl. 12.00 (alla 

avdelningar). Målvärde: ≥ 33 %. 

2. Antal vuxna patienter som vårdas utanför rätt specialitets kompetensområde (utlokaliserade patienter) 

Målvärde: ≤ 5, (kvartalsvis medeltal per dag kl. 08.00). 

33 (43)




5. Jämlik hälso- och sjukvård 

Definition: Jämlik hälso- och sjukvård innebär att vården tillhandahålls och fördelas på lika villkor för alla. 

Målet för hälso- och sjukvården ska enligt hälso- och sjukvårdslagens 2 § vara ”…. en god hälsa och en vård på 

lika villkor för hela befolkningen. Vården ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den 

enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet ska ges företräde till vården” 

5.1 Jämlik hälso- och sjukvård 

Bedrivs på kliniken något eget arbete ur perspektiven etnisk tillhörighet, religion eller annan trosuppfattning, 

sexuell läggning, könsöverskridande identitet eller uttryck, funktionshinder, kön, ålder, socioekonomisk 

tillhörighet, geografisk bostadsort/kommun? Om ja, beskriv i så fall vad? 

Se Neurologens Verksamhetsplan 2011 (http://inuti.karolinska.se/upload/129798/Verksamhetsplan%202011.pdf ) 

samt Inledningen till detta bokslut 

5.2 Könsuppdelad redovisning av resultat 

Enligt Vårdavtalet ska samtliga resultat på kvalitetsmått/indikatorer som redovisas till Beställaren anges 

könsuppdelat (redovisas i tabellen för respektive kvalitetsmått/indikatorer). 

34 (43)




6. Vård i rimlig tid – tillgänglighet 

Definition: Hälso- och sjukvård i rimlig tid innebär att ingen patient skall behöva vänta oskälig tid på de 

vårdinsatser som han eller hon har behov av. 

6.2 Telefontillgänglighet 

Enligt Vårdavtalet ska vårdgivaren vid behov genomföra telefontillgänglighetsstudier samt vidta åtgärder 

utifrån resultaten av dessa studier. 

6.3 Tillgänglighet – besöks- och vårdgaranti 

35 (43)




7. Hälsofrämjande hälso- och sjukvård 

7.1 Dokumentation av rökstatus i journalen hos patienter i samband med att 

planerad operation beslutas 

Andel patienter över 18 år som genomgått elektiv operation under någon av KVÅ-koderna JAB, JAF, JKA, JDF, 

NFB, NFC, NGB eller NGC, där patientens rökstatus är dokumenterad i journalen. 

Antalet patienter över 18 

år totalt på sjukhuset som 

genomgått elektiv 

operation under någon av 

KVÅ-koderna JAB, JAF, 

JKA, JDF,NFB,NFC och 

NGC 

Antalet patienter över 18 år 

som genomgått elektiv 

operation under någon av 

KVÅ-koderna JAB, JAF, 

JKA, JDF, NFB, NFC, 

NGB eller NGC, där 

patientens rökstatus är 

dokumenterad i journalen 

Andelen patienter som 

genomgått elektiv operation 

under någon av KVÅkoderna 

JAB, JAF, JKA, 

JDF, NFB, NFC och NGC 

där patientens rökstatus är 

dokumenterad i journalen 



Datakälla: Journalsystem 


Analys: 

36 (43)




7.2 Förekomst av rökavvänjning i samband med elektiv operation, dokumentation av 

rökavvänjning i journalen 

Indikatorer: Vårdavtalet (utvecklingsindikatorer). 

Andel patienter över 18 år som genomgått elektiv operation under någon av KVÅ-koderna JAB, JAF, JKA, JDF, 

NFB, NFC, NGB eller NGC, där uppgift om förekomst av rökavvänjning är redovisad i journalen. 

Antalet rökande patienter totalt 

på sjukhuset som genomgått 

elektiv operation under någon av 

KVÅ-koderna JAB, JAF, JKA, 

JDF,NFB,NFC NGB och NGC 

Antalet rökande patienter som 

genomgått elektiv operation under 

någon av KVÅ-koderna JAB, 

JAF, JKA, JDF, NFB, NFC, NGB 

eller NGC, där uppgift om 

förekomst av rökavvänjning är 

redovisat i journalen 

Andelen rökande patienter som 

genomgått elektiv operation under 

någon av KVÅ-koderna JAB, 

JAF, JKA, JDF, NFB, NFC, NGB 

och NGC där uppgift om 

förekomst av rökavvänjning är 

redovisat i journalen. 





Analys: 

37 (43)




7.3 Akut hjärtinfarkt, dokumentation av rökstatus i journalen 

Indikator: Vårdavtalet (utvecklingsindikator). 

Andel av patienterna med diagnos i diagnosgrupp I21 (akut hjärtinfarkt) där rökstatus är redovisat i journalen. 

Samtliga patienter med 

diagnos i diagnosgrupp I 21 

Antal patienter med diagnos 

i diagnosgrupp I 21 där 

rökstatus är redovisat i 

journalen 

Andel patienter med diagnos i 

diagnosgrupp I 21 där rökstatus 

är redovisat i journalen 




Datakvalitet/felkällor 

Analys: 

38 (43)




7.4 Projekt under en begränsad tid: 

”Alkohol akutmottagning, dokumentation av alkoholanamnes i journalen för patienter 

med skada/olycksfall/trauma som besöksorsak” 

”Alkoholrådgivning vid akutmottagning till patienter med riskbruk av alkohol” 

Indikatorer: Vårdavtalet (utvecklingsindikatorer). 

Utvärdera de projekt som genomförts under 2010 avseende alkoholanamnes och alkoholrådgivning 

Analys: 

7.5 Kort redovisning av samtliga klinikers eget arbete med hälsofrämjande och 

sjukdomsförebyggande insatser 

a) På vilket sätt arbetar ni på kliniken med hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser? 

Patienter erhåller relevant sjukdomsspecifik information t.ex avseende övervikt, kost, motion, rökning, alkohol 

Och dessas effekt på hälsa och sjukdomen. 

b) Dokumenteras patienternas rökstatus i journalen? 

X Ja - i så fall under vilket sökord? Socialt 

Nej 

c) För opererande kliniker: 

Rekommenderas rutinmässigt rökstopp i samband med planerad operation? 

Ej relevant för Neurologen 

Ja – i så fall hur och hur dokumenteras det? 

Nej 

39 (43)




8. Kvalitetsuppföljning för öppenvårdsläkemedel 2011 – 

akutsjukhusen 

Indikatorer: Vårdavtalet (utvecklingsindikator). 

Klinikens aktiva arbetsplatskoder 10013221004, 19150221001, 19150303001 

Bokslut för tidsperioden 2011 110101-111231 

För att kunna svara på frågorna 1–3 måste kliniken nyttja statistiktjänsten ”Läkemedelsuppföljningen”. Åtkomst till 

den får ni via SLL:s nya uppföljningsportal (intranet) eller via www.janusinfo.se. Underlaget är webbaserat. Varje 

verksamhetschef ska ha fått egen behörighet för åtkomst. 

1. Välj tre iakttagelser som framkommit vid analys av läkemedelsstatistik för kliniken 

Iakttagelse 

1 Totalkostnaden för recept har ökat med 5,6 %. 78,6 % av receptkostnaderna 

utgörs av specialläkemedel som inte finns inte på Kloka listan. För basläkemedlen 

är DU90% 81-83%. Största kostnadsökningen är för interferon Beta-1A följt av 

nyintroducerade fingolimod och därefter l-dopa för vilket kostnaderna domineras 

av Duodopa mot svår parkinson. 

Iakttogs i rapport, 

flera alt. kan anges 

XDU90% X DC90% 

XKostnadsökning/ 

minskning 

Annat 

2 MS-läkemedlen interferon Beta-1A, interferon Beta-1B,glatirameracetat och 

fingolimod står för 50% av läkemedelskostnaden. Jämfört med 2010 ses en 

ökning med drygt 6%. Förskrivningen av interferon Beta-1A ökat med 6,6% och 

glatirameracetat har ökat med 2,2% medan inteferon Beta-1B har minskat med 

10%. 

3 Temozolomidkostnaderna har minskat med 13% vilket sannolikt beror på att 

generika kommit ut på marknaden. Generika kostar ca 40% av priset för 

Temodal. 

DU90% DC90% 


minskning 

Annat 

DU90% DC90% 


minskning 

XAnnat 

2. Välj tre förbättringsområden för kommande år 

Läkemedel Vad skall förändras? Målvärde för 

förändringen 

1 Allmänt Förskriva det mest ändamålsenliga och kostnadseffektiva 

läkemedlet: 

1. Vid nyinsättning välja Kloka listan-läkemedel om 

så är medicinskt möjligt. 

2. Vid nyinsättning välja och vid förnyelse överväga 

byte till det preparat som har lägst pris vilket oftast 

är generika. 

3. Minska förskrivning av läkemedel utan samband 

med den neurologiska sjukdomen direkt eller 

indirekt. 

4. Vid nyinsättning - börja alltid med startpaket. 

40 (43)




2 Antiepileptika Vid nyinsättning av lamotrigin, levetiracetam eller topiramat +30% 

bör generika väljas. Fenantoin ingår inte längre i 

högkostnadsskyddet vid nyinsättning, endast för patienter som 

redan står på preparatet. 

3 Pramipexol Pramipexol har tillkommit på Kloka listan(indikation RLS) -10% 

medan Sifrol har utgått. Generika bör användas, det kan skilja 

upp till 39% i pris beroende på vilken generika man förskriver. 

3. Introduktion av nya läkemedel 

Redogör för nya läkemedel som introducerats i klinikens verksamhet samt erfarenheterna av dessa 

Under andra hälften av 2011 blev Gilenya (fingolomod) tillgängligt för förskrivning för skovformad MS 

(andrahandspreparat). Kliniken har deltagit i den fas III studie som låg till grund för beslutet och har därmed 

flerårig erfarenhet. Mot slutet av året hade omkring 40 patienter startat behandling med Gilenya. Samtliga patienter 

i Sverige som insätts på Gilenya följs i ett nationellet uppföljningsregister (IMSE2) som koordineras av en 

professor Tomas Olsson vid vår klinik. 

4. Biverkningshandläggning 

I Läkemedelskommittéorganisationens Kloka Råd står: Var uppmärksam på läkemedelsbiverkningar! 

Dokumentera ogynnsamma effekter av läkemedel med ICD-kod, t ex Y57.9 

Har kliniken lokala rutiner för biverkningshandläggning? 

Kliniken diskuterar egna biverkningsfall som en del i den interna fortbildningen 

Om”JA”: 

Enstaka tillfällen 

Regelbundet 

Använder kliniken diagnoskoden Y57.9 eller annan motsvarande diagnoskod? 

NEJ 

JA 

JA 

NEJ 

JA 

Hur många biverkningsrapporter har kliniken inrapporterat till Läkemedelsverkets 

regionala biverkningsenhet under året? 

30 (14% av sjukhusets 

enligt Läkemedelsverket 

5. Övrigt 

Redogör för andra faktorer som har påverkat förskrivningsmönstret 

41 (43)




6. Särskilda frågor, fortbildning m.m. 

1. 

Läkemedelsfortbildning ges av Läkemedelskommittéorganisationen, andra specialistföreningar och 

läkemedelsföretag. 

Beskriv omfattningen av deltagandet från kliniken i dessa fortbildningar under det år kvalitetsbokslutet 

avser. 

Läkarna har möjlighet delta i läkemedelskommittens återkommande seminarier på resp. sjukhussite samt 

symposier i LÄKSAKs regi, i Neurologföreningens vårmöte när det är schematekniskt möjligt och har 

några gånger per termin inbjuds representanter för relevanta läkemedelsföretag för hearing inom läkemedel 

inom neurologin. 

2. 

3. 

4. 

5. 

Har kliniken under det år kvalitetsbokslutet avser haft hjälp av informationsläkare och/eller 

apotekare för analys av läkemedelsförskrivningen ? 

Har förskrivarna på kliniken en markering för läkemedel på Kloka Listan inlagd i 

journalsystemet? 

Har någon inom kliniken varit ledamot i Läkemedelskommittéorgansiationen, eller 

expertgrupp under det år bokslutet avser? 

Har kliniken deltagit i klinisk prövning under det år bokslutet avser? 

NEJ 

JA 

NEJ 

JA 

JA 

9. FoUU 

FoUU-staben redovisar sjukhusövergripande, verksamheterna redovisar egna aktiviteter. 

10. Verksamhetens övriga egna kvalitets- och 

patientsäkerhetsarbete 

Här kan alla verksamheter redovisa eget kvalitets- och patientsäkerhetsarbete som inte 

redovisas under övriga rubriker. 

Kvalitetsarbetet Minderåriga barn som närstående till patienter på Neurologen 

Projektledare: Kerstin Åkerlund Råd&Stödenheten 

Den 1/1 2010 kom en ny lag, ett tillägg i HSL och PSL, som ger Hälso- och sjukvården ett ansvar att 

särkilt beakta minderåriga barn som har en förälder med en allvarlig somatisk sjukdom eller skada. 

Det gäller även då en förälder oväntat avlider. 

På Neurologiska kliniken drev vi under 2010 ett projekt, en förstudie tillsammans med Neurologiskt 

handikappades riksförbund, NHR. Målet med projektet var att kartlägga situationen på kliniken och 

med vårdgrannar för att se vad som behövs för att uppfylla lagens intentioner. Via intervjuer och 

fokusgrupper med personal, patienter, partners och barn fick vi en bild av vad som fungerar och inte. 

Sammantaget så vittnar patienter, partners och barn om att de känner sig bortglömda i dessa frågor av 

sjukvården. Man vill få frågan om man önskar prata om barnen och bara om barnen. Barnen vill att 

sjukvården erbjuder sig. I familjen är det svårt att närma sig ämnet, det var många som spontant 

formulerade att det tystnar i familjen. 

42 (43)




Sjukvården har ett patient- och vuxen fokus och måste lära sig att ändra fokus och ta in barnens 

situation. Det krävs då en tydlig och handfast rutin, information till personal o patienter. 

Vi har haft en arbetsgrupp som tagit fram en rutin, informationsmaterial och en standard för 

barnvänlig miljö på kliniken. 

Rutinen har under hösten 2011 implementerats genom information till all personal. Den kommer att 

påminnas om vid personalmöten. Barnombud är utsedda med uppgift att lyfta barnfrågan. 

Informationen läggs in i det Medicinska ledningssystemet på Intranätet. Sökordet ”Minderåriga barn” 

har införts i journalmallar i Take Care. Informationsmaterial har samlats i en pärm som finns på varje 

enhet. En informationsbroschyr riktad till patienter och partners har tagits fram, en hjälpreda i 

fickformat samt en bok riktad till skolbarn om att ha en svårt sjuk förälder. Utöver sedvanligt 

kuratorsstöd kommer nya arbetssätt att provas. Samtalsgrupper för barn kommer att erbjudas likaså 

familjeinterventioner. En enhet på kliniken, Råd- och stödenheten har som uppdrag att vara en resurs i 

dessa frågor, följer arbetet och utvärderar efter första året hur rutinen fungerar. 

Huddinge den 5 januari 2012 

Kerstin Åkerlund 

43 (43)

Neurologiska kliniken - Karolinska Sjukhuset

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?