생활습관 변화 기법 - - 대한내과학회
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<strong>생활습관</strong> <strong>변화</strong> <strong>기법</strong><br />
- 당뇨병과 비만에서 -<br />
경희의료원<br />
내분비 대사 내과<br />
김영설
당뇨병 예방프로그램(DPP)<br />
• 3234 individuals, diverse ethnic background<br />
• FPG
DPP: 체중감량의 효과<br />
위약<br />
메트포르민<br />
<strong>생활습관</strong><br />
0<br />
Change in weight (kg)<br />
-2<br />
-4<br />
-6<br />
-8<br />
Time (months)<br />
0 6 12 18 24 30<br />
36 42<br />
48<br />
Knowler WC, N Engl J Med 2002;346:393-403<br />
403
DPP: 당뇨병 예방 효과<br />
Cumulative incidence of diabetes (%)<br />
40<br />
30<br />
20<br />
10<br />
0<br />
위약<br />
메트포르민<br />
- 58%<br />
<strong>생활습관</strong><br />
p
Implementing Life-style Modification in the Diabetes Prevention Program:<br />
• Months 1-6: 16 individual sessions with a registered dietitian<br />
(RD)<br />
• Months 7-36: Minimum of 1 session per month with RD;<br />
additional support as needed<br />
• Focus of sessions:<br />
– Review food and activity records<br />
– Problem-solve difficulties<br />
– Praise participants’ efforts
<strong>생활습관</strong> <strong>변화</strong>와 건강에 영향을 주는 다양한 요인<br />
• 성인병 -> <strong>생활습관</strong>병<br />
• 환자를 둘러싼 생태적 환경 고려<br />
– 식습관, 식품의 선택,구매<br />
구매,소비<br />
– 건강교육 : 개인적 요인 + 사회적 환경<br />
• 병원 임상 조건에서 실생활까지<br />
– 장기간 지속 : 질병 예방및 관리 가능<br />
– 추적상담 : 새로운 <strong>기법</strong> 도입
당뇨병에서 <strong>생활습관</strong> <strong>변화</strong><br />
• 자기관리의 영향인자, 과제와 결과<br />
영향인자<br />
지역사회와 대중매체<br />
가족과 친구<br />
건강관리 팀<br />
과제<br />
1. 식사의 자기 관리<br />
2. 신체활동<br />
3. 금연<br />
4.약제의<br />
사용과 조절<br />
5. 혈당관리<br />
6. 발관리<br />
7. 안전대책<br />
결과<br />
생리적 결과 : 혈당조절,혈중지질<br />
혈중지질 및 다른 위험인자<br />
건강에 대한 결과 : 합병증, 의료이용<br />
삶의 질
영양 치료의 이론과 실제<br />
• 식이행동의 이해와 개선에 영양 이론의 적용<br />
• 건강식의 행동문제<br />
• 영양치료의 계획과 실시의 이론적 모델<br />
• 이론 구성의 중요 문제<br />
• 식이행동 결정과 <strong>변화</strong>과정
환자의 행동과 건강에 영향을 주는 다양한 수준<br />
• 건강 증진에 대한 생태적 고려가 영양치료 성공에 필수적<br />
• 개인뿐 아니라 식이행동에 대한 조직과 사회적 요인 고려<br />
• 식품의 선택, 구매, 소비에 다양한 영향수준 존재<br />
• 그러나 대부분의 식품 선택은 이상적이고 단순한 내재율에 의해 결정<br />
• 건강 교육을 개인적 요인에서 사회적 환경으로 확대
<strong>생활습관</strong> <strong>변화</strong> <strong>기법</strong> 선택<br />
1. 사회적 인식 가설<br />
2. 단계적 <strong>변화</strong><br />
3. 소비자 정보과정<br />
4. 건강 신념 모델<br />
5. 가치기대 모델<br />
6. 혁신의 확산
1. 사회적 인식 가설<br />
• 인간의 행동은 3가지<br />
역동적이고 가역적 요소에 의해 결정:<br />
개인적 요인, 사회적 영향, 행동 계속에 대한 관심<br />
• 행동<strong>변화</strong>에 인식, 행동, 감정 모델 적용<br />
• 기본 전제: 사람은 자신의 경험을 통해 배울뿐 아니라 다른 사람의<br />
행동이나 그 결과에서 학습한다.<br />
• 구성요소: 관찰학습, 강화, 자기조절, 자기 효력감
식이<strong>변화</strong>를 위한 행동 조절에 가장 많이 이용되는 가설<br />
• 자기 효력감(self-efficacy): 어떤 어려움에도 행동을 계속하겠다는 신념<br />
사람<br />
자기효력감<br />
행동<br />
결과기대<br />
결과<br />
• 자기 효력감의 증진:<br />
– 자신의 성공경험, 대리적 경헌, 언어적 설득, 생리적 및 감정적 상태<br />
– 모니터와 강화 ( 기록의 유지 )<br />
• 집단 영양 프로그램에서는 조리 실연, 문제 해결 토론, 자기 감시 이용
2. 단계적 <strong>변화</strong><br />
• 질병 예방이나 위험인자 감소를 위한 식이<strong>변화</strong>에 다단계 접근과 장기적 접근필요<br />
• 다양한 준비 단계에 있는 사람에서 건강 행동 적용에 필요<br />
• 행동 <strong>변화</strong> 성공을위한 직관적 모델;<br />
무관심기<br />
개심기<br />
준비기<br />
의식고취<br />
자기재평가<br />
감정적 경험<br />
환경 재평가<br />
합의<br />
행동기<br />
유지기<br />
행동치환<br />
지원관계 이용<br />
강화와 자극<br />
• <strong>변화</strong> 단계가 직선적이 아님<br />
– 동기와 자기 효력감 정도에 따라 순환과 반복
3. 소비자 정보과정<br />
• 사람들은 한번에 정해진 정보만 받아들인다<br />
• 사람들은 좋아하는 정보만 찾는다<br />
• 제한된 정보에서 주먹구구식으로 선택한다<br />
• 영양 정보의 복잡성과 혼란<br />
– 단순화 모델 “Nutrition Facts”<br />
• 가설의 영양치료 적용;<br />
– 정보는 쉽게 접근되고, 혼란되지 않으며, 제한적이어야<br />
– 영양 보가 식품에 중점을 둔 메시지<br />
– 청중에 적합한 영양정보; <strong>생활습관</strong>, 경험, 식품 선택 장소
4. 건강 신념 모델<br />
• 행동과학에 처음 도입되었고 가장 널리 이용<br />
• 1950년대<br />
독감 예방주사나 결핵에 흉부 방사선 촬영의 예방 활동에 적용<br />
• 전제: 사람들은 질병을 두려워하고 그 정도에따라 동기를 가지며 두려움을 제거하려는<br />
행동을 한다<br />
• 구성: 이환성<br />
위협<br />
행동 가능설<br />
중대성<br />
행동<br />
이득<br />
장애<br />
• 건강 결단에 효과적<br />
• 영양치료에 이용<br />
만성질환의 1차 예방에 제한적<br />
임상적으로 영양 관련 위험인자를 가진 사람에 효과적
건강신념 모델의 예<br />
개인의 인식<br />
수식인자<br />
행동<strong>변화</strong> 예상<br />
인구통계적 요소<br />
사회심리적 요소<br />
예방행동의 유익성 인식<br />
예방행동의 장애 인식<br />
질병 이환성 인식<br />
질병 중대성 인식<br />
질병 위협 인식<br />
행동의 전제<br />
권고된 예방행동<br />
실시<br />
대중매체, 의사의 권고, 가족의 질환
5. 가치기대 가설<br />
• 사람들은 즐거움을 주거나 얻을 수 있는 행동을 찾는다<br />
• 이러한 관심은 개인의 결심과 특정 행동에 중요하며 바람직한 행동으로의<br />
<strong>변화</strong>에 필요<br />
행동 태도<br />
주관적 규범<br />
행동 조절감<br />
행동의지<br />
행동<br />
• 식품 선택의 예: 맛, 가격, 영양, 확신, 체중 조절(일반인의<br />
중요 순)
6. 혁신의 확산(사회적<br />
지원)<br />
• 성공적인 프로그램 개발과 사회 환경과 최적 교류에 필요<br />
• 사회, 식이, <strong>변화</strong>의 거시적 수준에서 중요<br />
• 초기 적응 (인지와<br />
관심)에는<br />
정보원 (개인적인<br />
관계보다<br />
대중<br />
매체)이 중요<br />
• 새로운 행동의 평가, 시도 적응에는 개인적 교류가 중요<br />
• 새로운 아이디어나 프로그램은 성공 예를 통해 확산
• 효과적인 자기관리<br />
– 지식 제공 뿐만이 아니라 동기부여나 신념, 대처<strong>기법</strong>,<br />
주위의 도움을 받아들여 비로소 달성.<br />
• 자기관리상의 목표<br />
– 개개인에 따라 조정<br />
– 어느 시점, 어떤 영향 인자의 고려가 가정 적절하고<br />
<strong>변화</strong>시키기 쉬운지 결정
Learner Style<br />
만약<br />
만약<br />
만약<br />
만약<br />
어떻게<br />
어떻게<br />
어떻게<br />
어떻게<br />
무엇을<br />
무엇을<br />
무엇을<br />
무엇을<br />
왜<br />
선호<br />
선호<br />
선호<br />
선호 질문<br />
질문<br />
질문<br />
질문<br />
자기<br />
자기<br />
자기<br />
자기 발견<br />
발견<br />
발견<br />
발견<br />
예시<br />
예시<br />
예시<br />
예시<br />
강의<br />
강의<br />
강의<br />
강의<br />
토론<br />
토론<br />
토론<br />
토론<br />
가장<br />
가장<br />
가장<br />
가장 좋은<br />
좋은<br />
좋은<br />
좋은 방법<br />
방법<br />
방법<br />
방법<br />
반복<br />
반복<br />
반복<br />
반복 시도<br />
시도<br />
시도<br />
시도<br />
문제해결<br />
문제해결<br />
문제해결<br />
문제해결<br />
생각<br />
생각<br />
생각<br />
생각<br />
듣고<br />
듣고<br />
듣고<br />
듣고 공감<br />
공감<br />
공감<br />
공감<br />
학습법<br />
학습법<br />
학습법<br />
학습법<br />
대체상황<br />
대체상황<br />
대체상황<br />
대체상황<br />
실제적<br />
실제적<br />
실제적<br />
실제적 적응<br />
적응<br />
적응<br />
적응<br />
사실<br />
사실<br />
사실<br />
사실, 정보<br />
정보<br />
정보<br />
정보<br />
의미<br />
의미<br />
의미<br />
의미, 명확성<br />
명확성<br />
명확성<br />
명확성<br />
추구<br />
추구<br />
추구<br />
추구<br />
Intuitor<br />
Sensor<br />
Thinker<br />
Feeler
평가와 개입을 위한 대책<br />
• 환자의 요인<br />
– 자기관리 목표 결정의 중요 요인<br />
• 환자자신의 당뇨병 치료 전망<br />
• 합리적이고 현실적인 <strong>변화</strong>요인 결정<br />
– 2가지<br />
중요 신념<br />
• 자신의 당뇨병을 중대한 것이라 생각하는지<br />
• 자신의 행동에 따라 상황이 변할 수 있다고 믿는지<br />
→ 당뇨병 자기관리를 위한 행동의 동기부여<br />
– 당뇨병 관리의 의학적 측면과 더불어 <strong>생활습관</strong>의 중요성 인식
• 사회적 환경<br />
– 자기관리 목표에서의 예상 장애<br />
– 환자가 이용가능한 자원에 대해 평가<br />
• 치료에 도입<br />
– 자기관리 장애 점검<br />
– 자기관리 행동<br />
• 가족과 지역에 의한 사회적 지원<br />
• 지속적인 지원 시스템 필요
– 당뇨병에서의 실제적 지침 예<br />
– 환자측 요인<br />
• 당뇨병이 중대한 문제라고 하는 신념과 당뇨병 관리를 위해 자신의<br />
행동이 상황을 바꿀 수 있다는 신념을 종합하여 평가한다<br />
• 당뇨병에 의한 환자의 건강 상태에 대한 구체적인 영향을 개개인에<br />
적합하게 피드백 한다<br />
Ex) 당뇨병이 심장병을 일으키는 가장 중요한 위험인자라는 것을<br />
알고 있습니까<br />
• 개개의 자기관리 행동이 잠재적 효과가 있다는 것을 환자에게 교육<br />
한다<br />
Ex) 규칙적인 신체활동은 혈당조절에 도움이 됩니다
– 건강관리 팀의 문제<br />
• 진료 때마다 그 환자의 동일 목표를 강화한다<br />
• 진료 기록에 다음번 진료시까지 해결해야할 자기관리상 문제를 기록해둔다<br />
• 전화로 다음 방문 전에 목표를 재검토하는 지원을 제공한다<br />
– 사회적 환경<br />
• 자기관리 목표에 대한 장애를 평가한다<br />
Ex) 우리가 오늘 논의한 혈당 측정 계획의 실행에 방해되는 것이 있습니까?<br />
• 명확한 장애를 해결하기 위해 이용 가능한 자원을 알려준다<br />
Ex) 당뇨병 교실에 대해 알고 계십니까
• 외래진료에서의 간단한 자기관리 프로그램의 예<br />
– 1. 개개인에게 특정한 자기관리 목표를 명확히 한다<br />
• 자기관리 행동과 형당 조절은 다르며, 각각을 나누어 평가한다<br />
• 다양한 당뇨병 치료 <strong>기법</strong> 각각에 대란 수용도를 평가한다<br />
– 2. 치료에 대한 환자의 전망을 경청한다<br />
• 어떵게 하면 각오를 할 수 있을 지 물어본다<br />
• 당뇨병의 중대함과 여러 치료법의 유용성에 대해 어떤 신념을 가지고 있는지 평<br />
가한다<br />
– 3. 팀으로 활동한다<br />
• 환자및 다른 팀 구성원에 대해 평가 결과를 피드백한다<br />
• 환자에게 한번 진료에서 많은 내용의 제시보다 일관된 목표가 중요하다는 것을<br />
강화한다<br />
– 4. 당뇨병의 자기관리를 위해 사회적인 지원을 준비한다<br />
• 자기관리 장애를 어떵게 처리할지 계획을 세운다<br />
• 가족이나 친구 또는 지역단체 조기의 지원을 얻는다<br />
• 진료와 진료 사이에 전화나 기타수단(인터넷<br />
인터넷,펙스<br />
펙스)을 사용하여 추적한다
3. 당뇨병과 비만에서 환자 중심적 접근<br />
• 전통적인 식사요법의 처방<br />
– 환자의 입장 : 비현실적, 장기간의 순응은 불가능<br />
– 의사의 입장 : 환자가 처방을 따르지 않는다<br />
• 환자 중심의 당뇨병 영양관리 필요
환자 중심의 당뇨병관리는 무엇인가?<br />
• 당뇨병의 식사요법의 목표<br />
– 정상에 가까운 혈당치를 유지한다<br />
– 최적 혈청 지질 농도를 달성한다<br />
– 성장및 정상 체중유자를 위해 합당한 칼로리를 공급한다<br />
– 급성및 만성 당뇨병 합병증을 방지한다<br />
– 최적 영양 섭취에 의해 건강을 촉진한다
환자 중심의 영양관리<br />
• 환자의 최근 식습관이나, 인슐린 또는 약제의 사용, 운동 양상이나 운동량을<br />
평가한다<br />
• 최근의 <strong>생활습관</strong>을 따라 시작하고, 환자가 수용하는 범위 내에서 <strong>생활습관</strong><br />
을 <strong>변화</strong>시켜 양호한 조절에 이르도록 의학적 관리 계획을 정한다<br />
• 일상 생활에서 완벽한 혈당 목표 도달은 어렵다는 상황에 입각한 현실적 기<br />
대를 가질 것<br />
• 삶의 질을 최대한으로 향상시키고 합병증을 최소한으로 억제하도록 일생에<br />
걸친 자기관리 실천을 유지한다<br />
• 일상 생활에서 환자가 목표를 달성하고, 유지에 도움이 되는 행동 전략을 교<br />
육한다
음식물 섭취 양상과 <strong>생활습관</strong> 평가<br />
문제<br />
부정적<br />
감정<br />
설명<br />
환자는 스트레스나 부정적<br />
감정에 대처하기 위해 과식<br />
하게 된다<br />
질문<br />
최근 생활 속에서 강한 스트레스를 받는<br />
일은 무엇입니까? 놀라거나 우울해지<br />
거나 스트레스를 받으면 평상시와 다르<br />
게 먹습니까?<br />
유혹에 대<br />
한 저항도<br />
음식의 존재, 어떤계기, 갈망<br />
으로 환자는 부적절하게<br />
음식을 먹게된다<br />
먹고 싶은 욕망이 어떤 음식이나 상황이<br />
계기가 됩니까? 어떤 음식이나 상황이<br />
부적절한 식사의 유혹이 됩니까?<br />
외식<br />
외식에서 환자가 무엇을 얼마<br />
나 먹을지 조절하기 어렵다<br />
집 밖에서 식사를 할 때 평상시 먹는 양<br />
과 종류가 다릅니까?
음식을 박탈<br />
당하고 있다는 느낌<br />
환자가 좋아하는 음식을 먹지 못한다고 느<br />
껴 먹는것을 포기하거나 굴복한다<br />
즐겁게 식사할 수 없다는 이유에서 당뇨병<br />
관리가 잘되지만 단념하고 싶다는 생각이<br />
듭니까?포기해야<br />
하는 음식이 있다고 생각<br />
합니까?<br />
시간적 압박<br />
환자는 많은 일을 제한된 시간내에 해야하<br />
기 때문에 건강한 식사의 선택이 어려워진<br />
다<br />
사회,가정<br />
가정,업무상의<br />
압박으로 하고 싶은대<br />
로 식사할 수 있는 시간을 만드는 것이<br />
어렵습니까?<br />
탈락 재발의<br />
유혹<br />
환자가 실망하거나 실패했다고 느껴 올바<br />
른 식사를 하려는 생각이 없어진다<br />
식사계획에 실망하여 그만두려고 한 적이<br />
몇번 있습니까?<br />
현재 계획은 엄격합니까?<br />
계획<br />
복잡한 스케줄 작성은 환자가 무엇을<br />
언<br />
언제,어디서<br />
어디서, 무엇을 먹을까를 계획하는 것<br />
제 먹을까 계획하는 것을 어럽게한다<br />
이 어렵습니까<br />
급선무와의<br />
경쟁<br />
많은 책임이나 의무(가족이나<br />
업무)가<br />
건<br />
강한 음식을 선택하는 환자의 능력에 방해<br />
가 된다<br />
일상 생활상의 급한일이 건강에 좋은 음식<br />
의 선택에 방해가 됩니까?최적의<br />
당뇨병관<br />
리와 인생의 목표 중에서 어느쪽을 선택해<br />
야 할까?
<strong>생활습관</strong>에 대한 의학적 관리의 확립<br />
• 혈당치의 모니터와 목표범위<br />
• 음식물 섭취량의 계산<br />
• 식사,인슐린<br />
인슐린, 운동량의 조정<br />
• 문제 해결: 모니터랑과 조정의 진행과정<br />
• 목표에 대한 환자의 선택과 융통성<br />
• 타협을 예측한다<br />
• 치료<strong>기법</strong>을 서서히 몸에 익힌다<br />
• 실패나 원 상태로 돌아가는 일은 흔히 있다<br />
• 문제는 무시하여도 사라지지 않는다<br />
• 현실적인 기대를 갖기위한 열쇠는 합리적인 목표이다<br />
• 식사의 자기관리
식사요법의 경험<br />
• 일관성을 가진다<br />
• 일관성이 되지 못해도 근접하도록 노력한다<br />
• 근접할 수 없을 때는 조정한다<br />
• 문제가 일어날 것을 각오하고, 미리 계획해둔다<br />
• “다냐<br />
아니냐” 식의 양자택일 생각을 피한다
당뇨병 팀의 역활<br />
• 자격을 가지 전문가로 이루어진 잘 훈련된 팀<br />
• 필요에 따라 다른 팀의 전문지식과 <strong>기법</strong>을 구사할 수 있<br />
는 책임을 가진 각 환자별 전담인원<br />
• 환자와 팀, 그리고 구성원간의 의사소통이 언제라도 가<br />
능해야 함<br />
• 어떤일을 결단할 때 의료인이 쉽다고 생각하는 것보다<br />
환자에게 최적의 것을 기본으로 한다는 태도
식품 선택의 복합 결정인자<br />
• 식이 양상의 발달, 유지, <strong>변화</strong>에 사회적, 문화적, 경제적 요인 관여<br />
• 개인적 식품의 결정:<br />
생리적 및 심리적요인, 식품 기호도와 지식<br />
가족과 사회 관계, 사회 경제적 위치, 문화와 지역<br />
• 임상 영양치료에서 식품 선택 모델의 이해 필요
식이 행동<strong>변화</strong><br />
• 임상적이 아닌 자연 환경에서 장기간에 걸친 질병의 예방과 관리<br />
• 식이관련 위험인자는 무증상<br />
• 건강 증진 식이<strong>변화</strong>는 질적인 <strong>변화</strong>(양적인<br />
<strong>변화</strong>나 중단이 아닌)<br />
• 식품의 영양성분 지식 필요(소비자<br />
정보과정 모델 필요)<br />
• 장기간의 과정
장기적인 식이<strong>변화</strong><br />
• 콜레스테롤 감소 식이 습관 4-6주에<br />
달성, 혈청치<br />
감소는 3-6개월<br />
• 초기<strong>변화</strong>와 장기적 유지 <strong>기법</strong><br />
• 추적 상담에서 반복이 아닌 새로운 <strong>기법</strong>도입
제한과 적극적인 권고<br />
• 전통적인 영양치료: 특정 식품이나 영양소의 제한<br />
• 제한에 대한 심리적 반응은 부정적 개념 유도<br />
• 추가 권고가 매력적
점진적인 <strong>변화</strong>와 극도의 엄격한 식이<br />
• 점진적이고 단계적인 <strong>변화</strong>가 장기적 순응에 유리<br />
• 한번에 한가지 특정 식품<strong>변화</strong>로 시작하여 권고 식이에 접근할 때 까지 계속<br />
• 작은 성공이 신뢰도를 높이고, 계속적인 <strong>변화</strong>의 동기<br />
• 그러나 작은 <strong>변화</strong>를 참지 못하는 사람도 있음<br />
• 대체 방법은 극단적 제한(비만에서<br />
VLCD)<br />
• 동기가 높고, 수술후나 치명적인 질환에서 회복된 경우, 단계적 <strong>변화</strong>에서 실패한 경우<br />
• 단기간의 극단적 제한이 임상적으로 효과를 나타내서 동기 증가<br />
• 엄격한 감시 필요
<strong>변화</strong> 단계의 점검;<br />
• 식이 양상 <strong>변화</strong>에 노력하고 있는가<br />
• 식이<strong>변화</strong>를 생각하고 있는가<br />
• 새로운 식이 계획을 시작할 준비는<br />
• 이미 식이를 <strong>변화</strong> 했는지<br />
• 이러한 <strong>변화</strong>를 언제까지 계속할 것인지
적절한 가설 모델의 선택<br />
• 영양치료에 상황에 따라 가장 적합한 모델 채택<br />
• 콜레스테롤 저하를 위한 식이<strong>변화</strong>의 장벽: 건강신념 모델<br />
• 당뇨병 교육과 치료: 단계적 <strong>변화</strong> 모델<br />
• 건강식 선택: 소비자 정보 과정
가설의 구성과 문제<br />
• 환자측 문제 (인식<br />
인식, 정서, 습관)<br />
• 행동<strong>변화</strong> 과정<br />
• 행동의 장애 (찬반과<br />
결정 균형)<br />
• 행동과 건강 (신념과<br />
자기효력감)
환자측 문제<br />
• 순응도 저하<br />
• 행동 <strong>기법</strong>의 결여<br />
• <strong>변화</strong>의 중요성 인식 결여<br />
• 정서적 장애 (우울증<br />
우울증, 불안)<br />
• 지식, 태도, 행동의 직선적 접근<br />
• 지식, <strong>변화</strong> 필요성의 인식, <strong>변화</strong>의지, 실제적 <strong>변화</strong>의 복잡성
행동<strong>변화</strong> 과정<br />
• 행동<strong>변화</strong>는 사건이 아니라 과정 (process not event)<br />
• 식이 습관의 극적 <strong>변화</strong> 불가<br />
• <strong>변화</strong>하려는 준비도가 중요<br />
• 행동 <strong>변화</strong> 과정 이해에 중요사항<br />
– Motivation vs intention<br />
– Intension vs action<br />
– Changing vs maintaining<br />
– Biobehavioral factor
효과적인 영양치료<br />
• 복합적 전략<br />
• 복합적 목표 달성<br />
• 정보 전달<br />
• 기술 개발<br />
• 지원 환경과 정책<br />
• 영양프로그램은 광범위한 건강증진 및 환자교육의 일부<br />
• 1회용<br />
집단교육과 위험군 대상 교육<br />
• “know your audience”
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