TerapiTips nr 1 2011 - Landstinget Sörmland
TerapiTips nr 1 2011 - Landstinget Sörmland
TerapiTips nr 1 2011 - Landstinget Sörmland
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
<strong>TerapiTips</strong><br />
NR 1 <strong>2011</strong> ׀ UTGIVEN AV LÄKEMEDELSKOMMITTÉN I LANDSTINGET SÖRMLAND<br />
I DETTA NUMMER<br />
Läkemedel vid<br />
sjukdomar i<br />
andningsorganen<br />
SIDAN 4<br />
Läkemedel vid<br />
mag/tarmsjukdomar<br />
SIDAN 6<br />
Läkemedel vid<br />
sjukdomar i<br />
urin- och könsorgan<br />
SIDAN 7<br />
Läkemedel vid<br />
hudsjukdomar<br />
SIDAN 8<br />
Kosttillägg vid<br />
sjukdomsrelaterad<br />
undernäring hos<br />
vuxna<br />
SIDAN 9<br />
Läkemedel vid<br />
demenssjukdom<br />
SIDAN 10<br />
Läkemedel vid<br />
benskörhet<br />
SIDAN 11<br />
Läkemedel vid<br />
hjärt- kärlsjukdomar<br />
Kommentarer till<br />
diabetesläkemedel/<br />
endokrina läkemdel<br />
SIDAN 12<br />
Kommentarer till<br />
Reklistan <strong>2011</strong><br />
Smärtbehandling<br />
Ögonsjukdomar<br />
Tandvård<br />
SIDAN 13<br />
Läkemedel vid<br />
neurologiska<br />
sjukdomar<br />
Kommentarer till<br />
STRAMA<br />
SIDAN 14<br />
Läkemedel vid<br />
psykiska<br />
sjukdomar<br />
SIDAN 15
SIDAN 3 ׀ NR 1 <strong>2011</strong><br />
Ett nytt läkemedelsår<br />
Ett nytt år har precis påbörjats<br />
med nya utmanande uppgifter<br />
för oss alla.<br />
Vår chef Anders Stjerna har lämnat<br />
sitt uppdrag som ordförande i<br />
Läkemedelskommittén efter många<br />
års arbete med att utveckla och<br />
driva frågor enligt vårt uppdrag.<br />
Ett stort tack till dig Anders för allt<br />
arbete du gjort i kommittén!<br />
Vi ska också hälsa<br />
vår nye ordförande<br />
överläkare Lars<br />
Steen hjärtligt välkommen!<br />
Lars är<br />
endokrinolog/<br />
diabetolog i<br />
botten och jobbar för närvarande<br />
på Vårdcentralen Tunafors och<br />
Medicinklinikerna på MSE och i<br />
Västerås.<br />
Under hösten har vi haft vårt<br />
andra samarbetsmöte med de olika<br />
apoteksaktörerna i länet. Idag finns<br />
10 olika kedjor representerade.<br />
Vårt syfte med dessa möten är att<br />
försöka hitta samarbetsformer som<br />
ska underlätta i första hand för våra<br />
patienter men även arbetet mellan<br />
oss. Vi är tydligen det enda landstinget<br />
i dagsläget som har sökt ett<br />
sådant samarbete och aktörerna är<br />
positiva och önskar en fortsättning<br />
på denna ”umgängesform”.<br />
Återrapportering till landstinget<br />
och förskrivare måste ske enligt<br />
lag. Där har de olika aktörerna<br />
olika rutiner men vi framförde<br />
önskemål att dessa byten läggs på<br />
en CD som sedan lagras centralt i<br />
landstinget.<br />
Vi diskuterade också hur vi ska<br />
hantera avvikelser som sker mellan<br />
verksamheter och de olika<br />
apoteken. Då vi i landstinget får<br />
kännedom om en avvikelse ska vi<br />
försöka få reda på vilket apotek det<br />
gäller. Skriv avvikelsen i Synergi.<br />
Ta ut papperskopia och skicka<br />
till apotekschefen för respektive<br />
apotek.<br />
Om ett läkemedel är slut på ett<br />
apotek har apoteken sedan tidigare<br />
enats om en ”branschpolicy” som<br />
går ut på att apoteket ringer till de<br />
andra apoteken och hör om varan<br />
finns där. Därefter hänvisas<br />
patienten till aktuella apotek som<br />
har varan.<br />
Alla apoteksaktörerna ville att vi<br />
ska informera om följande;<br />
Många pappersrecept saknar<br />
förskrivarkod. Detta är obligatoriskt<br />
att ange från 101001!<br />
Flera läkemedel har ingen subvention<br />
p.g.a. att tillverkarna inte<br />
ansökt om sådan och därför saknas<br />
dessa i subventionen vilket innebär<br />
att patienten får betala hela läkemedelskostnaden.<br />
Exempel på sådana<br />
preparat är; Cipramil, Efexor och<br />
Glucophage.<br />
Apoteken kommer att skicka<br />
uppgifter till LMK med uppgifter<br />
på apotek, adress, telefonnummer<br />
för vården, mailadress och faxnummer.<br />
Denna kommer sedan läggas<br />
ut på LMK:s hemsida.<br />
Ett nytt samverkansmöte är planerat<br />
till april <strong>2011</strong>.<br />
Gott Nytt År önskar<br />
Marie Portström<br />
Informationsläkare<br />
Läkemedelskommittén
SIDAN 4 ׀ NR 1 <strong>2011</strong><br />
Läkemedel vid sjukdomar i<br />
andningsorganen<br />
Läkemedel vid allergisk<br />
rinit<br />
Cetirizin och Loratadin är välfungerande<br />
antihistamin och bör prövas först. Det<br />
är alltid individuellt, vilket antihistamin<br />
som fungerar bäst, så pröva båda innan<br />
dyrare antihistamin förskrivs. Har<br />
ovanstående antihistaminer ej haft<br />
avsedd effekt så kan andra preparat såsom<br />
Aerius, Kestine och Telfast prövas.<br />
Aerius är ej med på listan annat än för<br />
barn i åldersgruppen 1–5 år.<br />
I skrivande stund är 100 tabletter av<br />
Aerius 5 gånger dyrare än billigaste<br />
motsvarande förpackning av tablett<br />
Cetirizin och 3 gånger dyrare än tablett<br />
Loratadin.<br />
Nasal steroid förordas framför lokalt<br />
antihistamin. Alla nasala steroider har<br />
likvärdig effekt och har även effekt på<br />
ögonsymtomen.<br />
Vid kortvariga tillfälliga besvär, dvs.<br />
där endast behov av en singelförpackning<br />
föreligger, är Avamys billigaste<br />
alternativet. Vid längre behandlingstider<br />
(behov av trippelförpackning) så är<br />
Desonix det klart billigaste alternativet.<br />
Desonix finns i två styrkor, 32µg och<br />
64 µg, och erbjuder stor variationsmöjlighet<br />
vad gäller doseringen till<br />
barn. Även Rhinocort Aqua finns i två<br />
styrkor men är dyrare än Desonix och<br />
utgår därför ur Reklistan.<br />
Rhinocort Turbuhaler är alltid dyrare<br />
per dos än nässprayerna och ger ej<br />
bättre effekt.<br />
Grazax ska ej förskrivas i primärvård<br />
utan endast av allergolog.<br />
Allergisk rinit vid graviditet<br />
Intranasalt kortison rekommenderas.<br />
Antihistaminerna loratadin, cetirizin<br />
samt desloratadin kan användas. Klemastin<br />
(Tavegyl) har inte bättre<br />
säkerhetsprofil än loratadin och<br />
cetirizin. Tavegyl har däremot mera<br />
biverkningar i form av trötthet.<br />
Läkemedel vid astma<br />
Vid sporadiska kortvariga besvär<br />
rekommenderas kortverkande beta2-<br />
stimulerare vid behov, där Buventol är<br />
billigaste pulverinhalator och Airomir<br />
är billigaste aerosol.<br />
Patienter med symtom mer än 2 ggr.<br />
per vecka behöver regelbunden<br />
behandling med inhalationssteroid.<br />
Långverkande beta-2-stimulerare<br />
och glukokortikoid i fast kombination<br />
(Seretide Diskus och Symbicort<br />
Turbuhaler) är en preparatgrupp som<br />
ökat i förskrivning och kostnad. Dessa<br />
preparat är ej avsedda som startpreparat<br />
vid nydebuterad astma. Endast vid<br />
otillräcklig effekt med enbart inhalationssteroid<br />
bör dessa preparat ges,<br />
dvs. till patienter på ”steg 3” i behandlingstrappan<br />
enligt astmavårdprogrammet.<br />
Innovair är en relativt ny aerosol med<br />
en kombination av beklometason/formoterol<br />
som ger mindre partiklar med<br />
en annan lungdeposition. Kan användas<br />
från 18 år. Gynnsam prisbild.<br />
Singelterapikonceptet med Symbicort<br />
Turbuhaler (regelbunden behandling<br />
samt vid behov) ska bara användas<br />
från ”steg 3” i behandlingstrappan och<br />
från 18 år.<br />
Leukotrie<strong>nr</strong>eceptorantagonist<br />
(Singulair) rekommenderas till vuxna<br />
steg-3-patienter där inhalationssteroid<br />
och långverkande beta-2-stimulerare<br />
ej ger tillräcklig effekt. Framför allt<br />
vid samtidig rinit samt hos dem med<br />
ansträngningsutlöst astma. Det kan ha<br />
en steroidsparande effekt.<br />
För förskolebarn som har episodiska<br />
besvär enbart framkallade av virusinfektioner,<br />
s.k. episodic viral wheeze<br />
(infektionsastma), föreslås behandling<br />
med inhalationssteroid eller<br />
leukotrienantagonist. Pågående symtom<br />
behandlas med inhalation med<br />
beta-2-stimulerare.<br />
Barn från 6 år, steg 3, som har<br />
kontinuerlig behandling med låg till<br />
medelhög dos inhalationssteroid<br />
(≤ 400ug/dygn) samt långverkande<br />
beta-2-stimulerare. Om otillräcklig<br />
effekt så lägg till leukotrienantagonist<br />
(Singulair) och överväg remiss till<br />
barnläkare.<br />
Astma och graviditet<br />
Grundprincipen är att astma under graviditet<br />
och amning inte ska behandlas<br />
annorlunda än astma hos icke-gravida.<br />
Risken för att fostret kommer till skada<br />
av svår eller kroniskt underbehandlad<br />
astma överstiger ev. risker av astmaläkemedlen.<br />
Kortverkande och långverkande<br />
beta-agonister, antileukotriener samt<br />
glukokortikoider både som inhalation<br />
eller peroralt, kan användas som hos<br />
icke gravida.<br />
Vid otillräcklig astmakontroll med<br />
inhalationssteroid+långverkande beta-<br />
2-stimulerare rekommenderas<br />
bedömning av astmakunnig läkare.<br />
Läkemedel vid KOL<br />
Allmänt om behandling av KOL<br />
Rökstopp, oxygenbehandling vid<br />
kronisk hypoxi, och exacerbationsreducerande<br />
terapi är de enda åtgärder<br />
som påverkar långtidsförloppet vid<br />
KOL. Rökstopp är viktigast. Förutom<br />
rökstopp och läkemedelsbehandling är<br />
även fysisk träning en viktig del av behandlingen<br />
vid KOL. Många patienter<br />
med KOL har även andra sjukdomar<br />
såsom hjärtsvikt och osteoporos som<br />
kräver behandling.<br />
Målsättningen med läkemedelsbehandling<br />
vid KOL är att reducera symtomen,<br />
förbättra patientens livskvalitet<br />
och minska antalet exacerbationer.<br />
Behandlingen är därför bara aktuell vid<br />
symtomgivande KOL. Ges behandlingen<br />
för att reducera symtom och öka<br />
patientens livskvalitet bör effekten av<br />
varje läkemedel utvärderas var för sig<br />
och detta underlättar om man sätter in
SIDAN 5 ׀ NR 1 <strong>2011</strong><br />
Figur 1. Behandlingstrappa för behandling av KOL.<br />
Stadium 1–2<br />
utan symtom<br />
FEV1 ≥ 50 %<br />
Stadium 1–2<br />
med symtom<br />
FEV1 ≥ 50 %<br />
Stadium 3<br />
30≤ FEV1
SIDAN 6 ׀ NR 1 <strong>2011</strong><br />
vara måttligt effektiva alternativ.<br />
Champix förefaller vara något bättre<br />
än Zyban. Rekommenderad behandlingstid<br />
för Champix är 12 veckor.<br />
Champix och Zyban är andrahandsläkemedel<br />
och subventionerade endast<br />
i kombination med motiverande stöd.<br />
Vi vill betona vikten av motiverande<br />
stödinsatser.<br />
Medel vid anafylaxi<br />
Vid anafylaktisk reaktion är adrenalin<br />
(Anapen) det viktigaste läkemedlet.<br />
Ges tidigt och intramuskulärt i<br />
låret. Där Anapen används ska alltid<br />
antihistamin i dubbeldos och steroid<br />
ges samtidigt. Betapred är rekommenderat<br />
i vårdprogrammet. Prednisolon<br />
i terapeutiskt jämförbar dosering kan<br />
givetvis användas. För mer information<br />
se nya ”Behandlingsriktlinjer<br />
Anafylaxi 2010”.<br />
STEN SJÖBERG<br />
Expertgrupp Allergi och andningsvägar<br />
Läkemedel vid<br />
mag/tarmsjukdomar<br />
Nexium tas bort ur läkemedelsförmånen<br />
fr.o.m. 110115 enligt<br />
beslut av TLV (Tandvårds- och<br />
läkemedelsförmånsverket) som<br />
har gjort bedömningen att det<br />
är fullt utbytbart mot generiskt<br />
omeprazol. I Sörmland har<br />
Nexium endast rekommenderats<br />
som specialist-preparat och på<br />
strikt indikation. Nu kommer dock<br />
bytet att beröra alla läkarkategorier<br />
som får förklara beslutet.<br />
Det står ju patienten fritt att själv<br />
betala för Nexium men majoriteten<br />
kommer säkert att acceptera<br />
ett byte. Enstaka patienter kan<br />
behöva en dosjustering från 20<br />
till 40 mg/dag. Som hjälp i diskussionen,<br />
se TLV:s motivering i<br />
länk nedan!.<br />
Tarmirriterande medel<br />
– Laxoberal byts till Cilaxoral<br />
som är billigare och ingår i läkemedelsförmånen.<br />
patienten inte snabbt blir symtom-<br />
och recidivfri.<br />
Bedömningsinstrumentet<br />
GERD-Q som underlättar<br />
bedömningen såväl som uppföljningen<br />
av patienter med ”refluxsymtom”<br />
används fortfarande<br />
alltför lite. En ökad användning,<br />
framför allt i primärvården, är<br />
önskvärd tillsammans med PPItesten<br />
som båda ingår i algoritmen<br />
för utredning av övre GI<br />
symtom. Algoritmen underlättar<br />
beslut och optimerar utnyttjandet<br />
av gastroskopiresursen. Praktisk<br />
fickfolder med algoritmen är<br />
framtagen.<br />
Se Vårdprogram ”Ont i magen<br />
2010”. Då det är närmast<br />
omöjligt att hitta vårdprogram på<br />
Insidan får ni länken till vårdprogrammet<br />
och en länk till fickfoldern,<br />
se nedan!<br />
Inflammatorisk tarmsjukdom<br />
rectala medel<br />
– Mesasal byts till Asacol p.g.a.<br />
liten föreskrivning och att vi ofta<br />
använder Asacol p.o. Ulcerösa<br />
proctiter är ofta svårbehandlade<br />
varför gastroenterologisk bedömning<br />
rekommenderas om<br />
DAN HEGEWALD<br />
Expertgrupp Mag-tarmsjukdomar<br />
Länkar<br />
TLV:s motivering:<br />
http://www.tlv.se/beslut/beslut-lakemedel/avslag/vi-beslutar-attnexium-inte-langre-ska-inga-i-hogkostnadsskyddet1<br />
Vårdprogram Ont i magen:<br />
http://www.landstingetsörmland.se/PageFiles/2469/VP_ont_i_<br />
magen_webb,%202010.pdf<br />
Fickfolder GerdQ:<br />
http://www.landstingetsörmland.se/PageFiles/2469/GerdQ_pocket_<br />
folder_160x95_100316%20(2).pdf
SIDAN 7 ׀ NR 1 <strong>2011</strong><br />
Urin- och könsorgan <strong>2011</strong><br />
När det gäller vår Reklista så har vi<br />
gjort följande ändringar:<br />
Antikonception<br />
Kombinerade P-piller<br />
Neovletta är som tidigare vår<br />
förstahandsrekommendation vad<br />
gäller kombinerade P-piller.<br />
Neovletta har en bra blödningskontroll<br />
och är prisvärt. Cilest är ett bra<br />
alternativ om biverkningar uppstår<br />
vid användandet av<br />
Neovletta. Orthonett Novum försvinner<br />
från Reklistan då förskrivningen<br />
är mycket liten, troligen<br />
p.g.a. att den endast finns som<br />
21-karta, vilket är opraktiskt<br />
Akut antikonception<br />
På Reklistan kommer bara<br />
Nor-levo och Postinor stå kvar<br />
som dagen-efter-piller. Vi påminner<br />
dock om att alternativ såsom<br />
kopparspiral och EllaOne finns.<br />
Efter oskyddat samlag där graviditet<br />
inte är önskvärt kan man sätta in<br />
en kopparspiral upp till fem dygn<br />
efter samlaget. EllaOne ges som<br />
endos inom 120 timmar (fem dygn)<br />
efter oskyddat samlag. EllaOne är<br />
receptbelagt och kan endast förskrivas<br />
av läkare.<br />
Gestagena preparat<br />
Implanon är på väg att byta namn<br />
till Nexplanon (lanseras under<br />
hösten). Jadelle (implantat) tas bort<br />
från listan p.g.a. låg användning<br />
och att den är svår att sätta in.<br />
Dysmenorre<br />
Orthonett Novum försvinner.<br />
Glöm inte alternativ såsom TNS<br />
och akupunktur. Mirena kan också<br />
hjälpa vid mensvärk då många blir<br />
blödningsfria.<br />
Blödningsrubbningar<br />
Gestapuran försvinner från listan<br />
då det är avregistrerat. Ersätts av<br />
Provera.<br />
Klimakteriebesvär<br />
Vagifem finns nu i lägre styrka på<br />
10 mikrogram per dos.<br />
Överaktiv blåsa<br />
Vid behandling av patienter med<br />
trängningsbesvär bör först ickefarmakologiska<br />
åtgärder vidtas. I<br />
första hand reduktion av vätskeintaget,<br />
därutöver träningsprogram<br />
för att öka blåskapaciteten. När det<br />
gäller farmakologisk behandling<br />
skall man ha i åtanke att placeboeffekten<br />
är stor; aktiv drog ger<br />
endast ungefär 20% extra effekt<br />
jämfört med placebo.<br />
Detrusitol och Kentera finns för<br />
närvarande på Reklistan. Detrusitol<br />
har fördelen av flexibel dosering,<br />
långverkande och kortverkande<br />
(patienter med enbart dagbesvär<br />
behöver ju inte ett preparat som har<br />
effekt hela dygnet). Här finns också<br />
klinisk erfarenhet av doser över de<br />
normalt rekommenderade (dylikt<br />
ska förstås ges med särskild observans<br />
vad gäller biverkningar).<br />
Kentera har troligen den lägsta<br />
biverkningsfrekvensen.<br />
Vad gäller övriga preparat på<br />
marknaden så finns det data som<br />
talar för att Toviaz har något bättre<br />
effekt än Detrusitol. Den högre<br />
Toviazdosen har dock hög frekvens<br />
av muntorrhet. Toviaz aktiveras<br />
via hydrolysering vilket ger en<br />
minskad variation mellan individer<br />
avseende effekt. Hur stor betydelse<br />
detta har i praktiken kan dock<br />
ifrågasättas.<br />
Det finns data som talar för att<br />
Vesicare kan ha extra fördelar vad<br />
gäller vissa symtom vid överaktiv<br />
blåsa. Man ska dock inte lova<br />
patienten alltför mycket vid<br />
preparatbyte.<br />
Generellt gäller att miktionslista<br />
ska vara grunden för utredning och<br />
behandling av trängningsbesvär.<br />
Patienten ska pröva behandlingen i<br />
minst 6 veckor och efter 3 månader<br />
skall man ta ställning till<br />
behandlingseffekten och om denna<br />
är tveksam så bör behandlingen,<br />
åtminstone temporärt, seponeras.<br />
När det gäller behandling vid<br />
OAB, BPH och erektil dysfunktion<br />
är det inte aktuellt med några förändringar<br />
på Reklistan för år <strong>2011</strong>.<br />
Avodart försvinner från Reklistan.<br />
Avodart är inte längre subventionerat<br />
då TLV inte anser det kostnadseffektivt<br />
i jämförelse med t.ex.<br />
Finasterid.<br />
KARIN WALL<br />
Expertgrupp Gynekologi/urologi
SIDAN 8 ׀ NR 1 <strong>2011</strong><br />
Hudsjukdomar<br />
Under rubriken svampinfektioner<br />
har det antimykotiska medlet<br />
Lamisil utgått p.g.a.att det ej<br />
längre är rabatterat. Istället rekommenderas<br />
Terbinafin (creme och<br />
tablett).<br />
Impetigobehandling i enlighet<br />
med de behandlingsriktlinjer som<br />
reviderats av Strama (Riktlinjer för<br />
antibiotikabehandling vid bakteriella<br />
hud- och mjukdelsinfektioner<br />
i öppen vård 2010). Vid icke bullös<br />
impetigo i första hand noggrann<br />
baddning och rengöring av ev.<br />
krustor med tvål och vatten. Ev.<br />
kan kompletterande lokalbehandling<br />
med Klorhexidinsprit prövas.<br />
Om detta ej har tillräcklig effekt<br />
eller snabbt recidiv, lokalbehandling<br />
med Altargo salva 2 ggr/dag i<br />
5 dgr. Observera att Fucidin ej bör<br />
användas p.g.a. risk för utbredd<br />
resistens. Lokal Fucidinbehandling<br />
kan dock övervägas om odling<br />
visat Staph. aureus eller<br />
grp A-streptokocker känsliga för<br />
Fucidin. Bactroban reserveras för<br />
infektioner med MRSA i samråd<br />
med infektionsspecialist. Vid bullös<br />
impetigo, utbredd impetigo<br />
samt impetigo som ej svarat på<br />
lokalbehandling ges peroralt<br />
Heracillin. Till barn rekommenderas<br />
Cefadroxin mixtur, då<br />
Heracillin mixtur oftast är praktiskt<br />
svår att administrera p.g.a. den<br />
bittra smaken. Vid pc-allergi ges<br />
Clindamycin (gäller både barn och<br />
vuxna). Rekommenderad behandlingstid<br />
vid peroral behandling är<br />
7 dagar.<br />
Inga förändringar under rubriken<br />
MJUKGÖRARE. Vi betonar<br />
ånyo vikten av att mjukgörande<br />
behandling förskrives med läkemedelsrabatt<br />
på strikta indikationer,<br />
dvs. vid kroniska utbredda<br />
hudsjukdomar såsom svår psoriasis,<br />
atopisk dermatit, handeksem<br />
och ichtyos. De mjukgörare som<br />
rekommenderas är i första hand<br />
Canoderm cr + lotion, Propyderm<br />
cr och Locobase LPL. Miniderm<br />
kan vara ett bra alternativ exempelvis<br />
för barn, då t.ex. Karbamid kan<br />
ge obehag i form av sveda. Andra<br />
bra mjukgörare är exempelvis<br />
Karbasal/Fenuril, Monilen och<br />
Caress. Detta innebär att det finns<br />
många bra mjukgörare på marknaden<br />
idag och således ingen anledning<br />
att skriva extempore-produkter<br />
vare sig med Karbamid eller<br />
Propylenglykol. Vid genomgång<br />
av statistiken visar det sig att 60%<br />
av extempore-beredningar med<br />
karbamid genereras i primärvården.<br />
Förutom att extempore-produkter<br />
oftast blir dyrare får patienten ofta<br />
vänta längre p.g.a. tillverkningstiden.<br />
Någon fördel med extemporepreparat<br />
ses ej förutom i fall där<br />
kontaktallergisk reaktion för någon<br />
ingrediens, t.ex. konserveringsmedel,<br />
misstänkes. I sådana fall<br />
bör patienten remitteras till hudklinik<br />
för ställningstagande till ev.<br />
epicutantestning. Propyless lotion<br />
har en mycket låg fetthalt jämfört<br />
med rekommenderad mjukgörare<br />
och bör ej skrivas med receptrabatt,<br />
men är för övrigt en kosmetiskt<br />
välaccepterad hudlotion.<br />
Vid psoriasisbehandling har inga<br />
ändringar gjorts. Daivonex cr kan<br />
kombineras (parallellt) med en<br />
stark glukokortikoid, då denna<br />
kombination blir betydligt billigare<br />
än Daivobet. Daivobet salva och<br />
Xamiol gel (i hårbotten) kan vara<br />
effektiva och användas inom primärvården.<br />
Man bör dock observera<br />
att det är kombinationspreparat<br />
med kalcipotriol samt<br />
grp III-steroid och man bör vara<br />
förtrogen med den praktiska<br />
användningen.<br />
Vid eksembehandling har<br />
Mildison behållits som mild glukokortikoid.<br />
Hydrokortison har utgått<br />
då det ej längre är billigast och<br />
Ficortril förskrivs endast i mindre<br />
utsträckning, varför även detta<br />
har utgått. Bland de medelstarka<br />
glukokortikoiderna föreslås i första<br />
hand Emovat som är en modernare<br />
steroidmolekyl med mindre systemabsorption.<br />
Bland de starka glukokortikoiderna<br />
föredras Elocon,<br />
då även denna har mindre systemabsorption<br />
och fördelen att bara<br />
appliceras 1 gång/dag.<br />
Vid komedo-acne föreslås Differin<br />
som anges ge mindre biverkningar<br />
(rodnad, torrhet), varför Aberela utgår.<br />
Observera vid acnebehandling,<br />
då lokalbehandling ej gett tillräckligt<br />
resultat, att peroral Tetralysalbehandling<br />
i 3 mån. alltid bör<br />
kombineras med lokalt preparat<br />
p.g.a. resistensrisken. Oracea<br />
(T. Doxycyklin 40 mg) är ett peroralt<br />
rosacea-medel för 2–4 mån.<br />
behandling som ger mindre biverkningar<br />
(framför allt gastrointestinalt),<br />
och har i studier visat lägre<br />
bakteriepåverkan (ligger under<br />
MIC-värdet). Detta är ej ett rabatterat<br />
läkemedel, och vi önskar tills<br />
vidare få mer erfarenhet av detta<br />
preparat.<br />
Bensår: Iodosorb är ett utmärkt<br />
preparat vid smetiga och infekterade<br />
bensår. Iodosorb är numera<br />
handelsvara (kan inte skrivas ut på<br />
recept!)<br />
CHRISTINA BRUNFELTER<br />
BOSTRÖM<br />
Expertgrupp Hudsjukdomar
SIDAN 9 ׀ NR 1 <strong>2011</strong><br />
Kosttillägg vid sjukdomsrelaterad<br />
undernäring hos vuxna<br />
Förskrivning av kosttillägg med<br />
landstingsbidrag för behandling i<br />
hemmet får i Sörmland enbart göras av<br />
legitimerad dietist anställd i landstinget.<br />
Detta sker efter individuell bedömning<br />
och kräver remiss från patientens<br />
läkare. Personer boende i särskilda<br />
boenden (SÄBO) inom kommunal<br />
verksamhet är inte berättigade till<br />
landstingsbidrag, där ska kommunen<br />
själva förse brukarna med lämpliga<br />
kosttillägg via kommunens kök.<br />
Ny upphandling för kosttillägg har<br />
inneburit vissa förändringar i sortimentet.<br />
Preparaten i de olika grupperna är<br />
nu uppställda enligt rekommenderad<br />
användningsordning.<br />
Då det finns kompletta och icke kompletta<br />
kosttillägg att välja bland ska de<br />
kompletta väljas i första hand då de<br />
innehåller alla nödvändiga näringsämnen<br />
och de icke kompletta serveras i<br />
de fall patienten inte tolererar förstahandsvalet.<br />
Alla näringsdrycker är glutenfria. De<br />
flesta är även kraftigt laktosreducerade<br />
förutom Fortimel yoghurt style, Diasip<br />
och Cubitan.<br />
Näringsdryckerna Fresubin 2 kcal och<br />
Resource 2.0 finns både med och utan<br />
fibrer. De allra flesta mår bra av att<br />
dricka näringsdrycker med fibrer då<br />
dessa verkar både mot förstoppning<br />
och diarré samt har en positiv effekt på<br />
tarmfloran. Vi har dock valt att namnge<br />
Fresubin 2 kcal och Resource 2.0 i de<br />
grupper där det ur sjukdomsperspektiv<br />
inte spelar någon roll ifall man väljer<br />
med eller utan fibrer.<br />
På grund av sin höga energi och<br />
näringstäthet bör max 1 dl Fresubin<br />
2 kcal och Resource 2.0 serveras per<br />
gång då många annars upplever alltför<br />
stor mättnad av dem.<br />
Undernäring/aptitlöshet<br />
Här har vi valt att lista de kosttillägg<br />
som är mycket energirika på mindre<br />
mängd vätska då de med aptitlöshet<br />
kan ha svårigheter att inta mat och<br />
dryck i stora mängder.<br />
Energimoduler:<br />
Calogen innehåller enbart fett och vatten,<br />
inga andra näringsämnen och bör<br />
ges i små doser per tillfälle (30 ml x<br />
3/ dag). Calogen kan ge stora problem<br />
med diarré och smärta om den ges till<br />
fel patientgrupp t.ex. pankreascancer,<br />
gallgångscancer, fettmalabsorption.<br />
Calogen tolereras inte vid svårt illamående.<br />
Nutrical innehåller enbart kolhydrater<br />
som koncentrerad energikälla, den ska<br />
helst spädas med vatten eller annan<br />
dryck då den i stora mängder kan ge<br />
osmotisk diarré. Nutrical ska inte ges<br />
vid diabetes.<br />
Diabetes<br />
Här är förstahandsvalet Diben (300<br />
kcal/ förp) som innehåller mer energi<br />
än Diasip (200 kcal/förp). Tolererar<br />
inte patienten dessa kosttillägg eller<br />
inte orkar dricka så stora mängder kan<br />
Resource 2.0 fiber användas. Observera<br />
då att patienten inte skall dricka<br />
hela flaskan på en gång utan uppdelat<br />
på två- tre mellanmål dvs. max en<br />
deciliter per gång.<br />
Njursvikt<br />
Vid ordinerad protei<strong>nr</strong>eduktion ges<br />
kosttillägg enbart på dietistordination.<br />
Njursjukdomar – Dialys<br />
Som förstahandsval välj kosttillägg<br />
med mycket energi och protein på<br />
så liten mängd vätska som möjligt.<br />
Hänsyn ska tas till kalium och fosfatinnehåll.<br />
Sårläkning<br />
För optimal sårläkning krävs att energibehovet<br />
tillgodoses annars kommer<br />
proteinet att användas som energikälla.<br />
I denna grupp finns därför energi- och<br />
protei<strong>nr</strong>ika kosttillägg.<br />
Trycksår<br />
Cubitan – ska doseras efter sårets storlek(<br />
1–3 förpackningar/dag). Efter tre<br />
månader ska behandlingen följas upp<br />
med sårmätning. Vid utebliven förbättrad<br />
sårläkning överväg byte till annat<br />
energi och protei<strong>nr</strong>ikt kosttillägg.<br />
KOL<br />
I denna grupp rekommenderar vi<br />
energirika näringsdrycker då dessa<br />
patienter oftast har ett högt energibehov<br />
och inte orkar inta större mängder<br />
mat och dryck.<br />
Inflammatoriska tarmsjukdomar<br />
Vid skov eller som stöd mellan skov<br />
är kompletta och fiberfria kosttillägg<br />
förstahandsval. I de fall där fettmalabsorption<br />
förekommer välj fettreducerade<br />
kosttillägg alternativt använd<br />
klara kosttillägg.<br />
Diarré /förstoppning<br />
Här rekommenderas fiberrika kosttillägg.<br />
Fibrerna verkar både stoppande<br />
och lösande.<br />
Dysfagi<br />
Dessa kosttillägg är trögflytande eller<br />
har en mer fast konsistens vilket<br />
rekommenderas som förstahandsval<br />
vid sväljsvårigheter för att minska risk<br />
för felsväljning. Logopedbedömning<br />
kan vara mycket viktigt för att avgöra<br />
vilken konsistens som är lämpligast<br />
för patienten.<br />
Calshake och Scandishake görs mer<br />
trögflytande genom att de blandas<br />
med mindre mängd mjölk än vad som<br />
vanligtvis rekommenderas alternativt<br />
blandas med filmjölk, yoghurt eller<br />
vispad grädde.<br />
Hjärtsvikt med vätskerestriktion<br />
Dessa kosttillägg har hög energitäthet<br />
på mindre mängd vätska.<br />
Observera att fel användning av kosttillägg<br />
kan påverka provsvar negativt<br />
samt förvärra vissa sjukdomstillstånd<br />
och därmed risk för felbehandling och<br />
utökad vårdkontakt. Kontakta därför<br />
alltid dietist vid osäkerhet.<br />
ROSE-MARIE HEDLUND<br />
Expertgrupp SÄRNÄR
SIDAN 10 ׀ NR 1 <strong>2011</strong><br />
Läkemedel vid demenssjukdom<br />
Expertgruppen ” Samarbetsgrupp<br />
Äldre och läkemedel”<br />
ansvarar för revideringen av<br />
Reklistan under rubriken Demens<br />
och för kortet ”Äldre och läkemedel”<br />
som även i år kommer att<br />
finnas som bilaga i Reklistan.<br />
Rekommendationerna är i samklang<br />
med Socialstyrelsens Nationella<br />
riktlinjer för vård och omsorg<br />
vid demenssjukdom (2010) och<br />
Sörmlands reviderade Vårdprogram<br />
för Demens (är ännu ej klart i<br />
skrivande stund).<br />
Demens<br />
Vid lätt till måttlig Alzheimers<br />
sjukdom väljer vi som tidigare att<br />
rekommendera alla tre kolinesterashämmare<br />
som finns på marknaden<br />
utan inbördes prioritering.<br />
Ebixa (memantin) har indikation<br />
måttlig till svår Alzheimers sjukdom<br />
och kan användas som tillägg<br />
till pågående behandling med<br />
kolinesterashämmare eller i monoterapi.<br />
Underlaget för behandling i<br />
monoterapi är dock svagare.<br />
Äldrekortet (”Äldre och<br />
läkemedel <strong>2011</strong>”)<br />
Socialstyrelsens reviderade Indikatorer<br />
för god läkemedelsterapi hos<br />
äldre (2010) ligger till grund för<br />
följande ändringar:<br />
Nytt under ”Preparat som bör undvikas<br />
till äldre, om inte särskilda<br />
skäl föreligger” :<br />
- Tramadol: P.g.a. ökad risk hos<br />
äldre för illamående och CNSbiverkningar<br />
som t.ex. förvirring.<br />
- Propavan: P.g.a. ökad risk hos<br />
äldre för dagtrötthet och extrapyramidala<br />
symtom, framför allt<br />
restless legs, även viss antikolinerg<br />
effekt.<br />
Nytt under ”Tänkvärt – omprövning”:<br />
- Perorala kortisonpreparat i kontinuerlig<br />
behandling under mer än<br />
1 år utan omprövning:<br />
P.g.a. att långvarig systemisk<br />
glukokortikoidbehandling är en<br />
riskfaktor för osteoporos och<br />
fraktur hos äldre. Såväl den dagliga<br />
som den kumulativa dosen är av<br />
betydelse, och det finns ingen säker<br />
lägsta dos.<br />
- Antiepileptika under mer än 1 år<br />
utan omprövning: P.g.a. att preparaten<br />
har liten terapeutisk bredd<br />
och ökad biverkningsrisk hos äldre.<br />
Många antiepileptika kan ha<br />
negativa effekter på kognitiv förmåga.<br />
Flera är starkt interaktionsbenägna.<br />
Antiepileptisk behandling<br />
hos äldre bör regelbundet omprövas<br />
med avseende på preparatval,<br />
dosering och behov av koncentrationsbestämning.<br />
I samband med revideringen har<br />
Äldrekortet fått en mer lättläst layout.<br />
RUTH LÖÖF<br />
Expertgrupp Äldre och Läkemedel<br />
Referenser:<br />
Nationella riktlinjer för vård och<br />
omsorg vid demenssjukdom 2010.<br />
Socialstyrelsen.<br />
Indikatorer för god läkemedelsterapi<br />
hos äldre 2010. Socialstyrelsen.<br />
Information från Läkemedelsverket<br />
5: 2008 (BPSD).
SIDAN 11 ׀ NR 1 <strong>2011</strong><br />
Läkemedel vid benskörhet<br />
Reklistan <strong>2011</strong><br />
Inga ändringar i Reklistan av de preparat<br />
vi rekommenderar som<br />
förstahandsalternativ vid behandling<br />
av benskörhet inför <strong>2011</strong>.<br />
Osteoporos<br />
I rapportserien Öppna jämförelser<br />
redovisas årligen jämförelser av hälsooch<br />
sjukvårdens kvalitet och effektivitet<br />
i landet. I 2010 års rapport kan vi<br />
utläsa att förskrivningen av läkemedel<br />
för behandling av benskörhet hos kvinnor<br />
i riket är låg, ca 14 %.<br />
Bland 70-åriga kvinnor förekommer<br />
benskörhet hos ca 30 %. I 65–70-årsåldern<br />
har ca 25 % redan fått en fraktur.<br />
Dessa kvinnor har en förhöjd risk<br />
att i framtiden drabbas av ytterligare<br />
frakturer. SBU och Läkemedelsverkat<br />
har vid flera genomgångar under de<br />
senaste åren konstaterat att läkemedelsbehandling<br />
av äldre med osteoporos<br />
och frakturer är väl dokumenterad<br />
och att behandlingen minskar risken<br />
för nya frakturer.<br />
Förskrivningen av läkemedel mot<br />
osteoporos i Sörmland ligger på<br />
16,8%, tredje bäst i landet (riket ca<br />
14 %). Innefattar såväl bisfosfonater<br />
som östrogenpreparat. Det går tyvärr<br />
inte att utläsa på vilken indikation<br />
östrogen förskrivits. Troligen har en<br />
stor del fått östrogen mot klimakteriebesvär.<br />
Hormonpreparat bör reserveras<br />
till postmenopausala kvinnor med<br />
hög risk för framtida fraktur och som<br />
inte tål eller har kontraindikationer<br />
mot andra läkemedel godkända för att<br />
förebygga osteoporos. I rapporten beräknas<br />
att ca 60 – 70 % borde ha benspecifik<br />
läkemedelsbehandling. Detta<br />
visar att fortfarande är benskörhet en<br />
underdiagnostiserad och underbehandlad<br />
sjukdom.<br />
Socialstyrelsen utkom den 15/11 med<br />
preliminära riktlinjer för rörelseorganens<br />
sjukdomar, dit osteoporos hör.<br />
Riktlinjerna ska diskuteras i de olika<br />
länen och regionerna och vi räknar<br />
med att riktlinjerna kommer att vara<br />
klara om cirka ett år. Det kommer att<br />
betyda förändringar vad gäller rekommendationer<br />
för diagnostik och<br />
behandling. Ett annat skäl till att vi<br />
räknar med förändringar är att det nu<br />
lanseras ett nytt preparat som heter<br />
Prolia, en Rank-ligandhämmare. Detta<br />
preparat har ännu inte fått subvention<br />
varför vi inte tar upp detta i våra behandlingsrekommendationer<br />
detta år.<br />
Forsteo har under hösten fått utökad<br />
indikation för behandling av svår<br />
osteoporos. Inbegriper kortisoninducerad<br />
och manlig osteoporos. Detta är<br />
dock ett preparat som bör förskrivas av<br />
specialistläkare.<br />
Tandvårdskommitten i Sörmland<br />
hade ett möte 4 november där övertandläkare<br />
Fredrik Jarnbring från<br />
Karolinska Universitetssjukhuset<br />
föreläste kring bisfosfonater och<br />
käkbensnekros. Detta är en mycket<br />
ovanlig komplikation som främst<br />
drabbar patienter som står på höga<br />
doser bisfosfonater intravenöst som<br />
ett led i sin cancerbehandling. Oral<br />
bisfosfonatbehandling ger en obetydlig<br />
riskökning först efter 3 års behandling.<br />
Käkbensnekros som uppstår efter<br />
oral behandling ger mindre exponerat<br />
ben, mindre symtom och kan läka, till<br />
skillnad mot intravenös behandling.<br />
Hur ofta vi läkare tittar våra patienter<br />
i munnen kan man fundera över. Det<br />
kan dock vara viktigt att kontrollera<br />
patienters munhälsa innan insättning<br />
av bisfosfonater och om möjligt då<br />
ingrepp är nödvändigt utföra ingrepp<br />
innan behandling påbörjas.<br />
Vi föreslår inga ändringar vad gäller<br />
rekommenderade preparat som<br />
förstahandsalternativ vid behandling<br />
av benskörhet inför <strong>2011</strong> i Reklistan.<br />
Behandling med alendronsyra för<br />
personer med hög frakturrisk är högt<br />
prioriterat enligt Socialstyrelsen. Att<br />
upptäcka, diagnostisera och behandla<br />
patienter med osteoporos och hög risk<br />
för fraktur är viktigt, sparar mänskligt<br />
lidande och är för samhället kostnadseffektivt.<br />
Behandling av osteoporos är inte<br />
bara att ta ställning till läkemedel eller<br />
ej. Det är också viktigt att ta ställning<br />
till åtgärder vad gäller livsstilsfaktorer<br />
samt göra en fallriskbedömning.<br />
Gå gärna in på Insidan och studera<br />
vårt vårdprogram för behandling av<br />
osteoporos.<br />
Vid rekommendationen läkemedel ska<br />
även i år en miljöbedömning göras.<br />
Här har ingen förändring skett sedan<br />
föregående år. Vad gäller kalcium och<br />
vitamin D finns inte någon miljöbedömning<br />
gjord. Bisfosfonater anses<br />
alla ha en försumbar påverkan på<br />
miljön.<br />
Östrogenpreparat bedöms vara ett<br />
högriskpreparat för miljön och raloxifen<br />
(Evista) en medelhög miljörisk<br />
men å andra sidan är detta ett preparat<br />
som endast förskrivs i särskilda fall. Vi<br />
har inte heller funnit att någon miljöriskbedömning<br />
är gjord för strontiumranelat<br />
(Protelos) och parathormon<br />
(Forsteo, Preotact). PTH-behandling<br />
förskrivs endast av specialister på området<br />
men Protelos kan bli ett andrahandsalternativ,<br />
särskilt till den äldre<br />
patienten.<br />
MARIE ACKELMAN<br />
Expertgrupp Osteoporos
SIDAN 12 ׀ NR 1 <strong>2011</strong><br />
Läkemedel vid hjärt-/kärlsjukdomar<br />
Eftergranskning av vetenskapliga<br />
studier och omfattande<br />
diskussioner under senaste åren<br />
resulterade slutligen i att betablockerare<br />
har fått tillbaka sin plats<br />
för behandling av hypertoni bland<br />
övriga förstahandsläkemedel såsom<br />
ACE-hämmare, kalciumblockerare<br />
eller tiaziddiuretika. Däremot rekommenderas<br />
angiotensin II-antagonister<br />
fortfarande i andra hand<br />
vid intolerans för ACE-hämmare.<br />
Det ska noteras att losartan har ett<br />
fördelaktigt pris vid jämförelse<br />
med andra angiotensin II-antagonister<br />
och därför finns med på<br />
Reklistan på indikation hypertoni.<br />
Simvastatin har fortfarande sin<br />
plats som förstahandsval för behandling<br />
av lipidrubbningar.<br />
Glytrin är förstahandsval för snabb<br />
symtomlindring vid angina pectoris.<br />
Tillverkning av Nitromex kommer<br />
att avslutas under året <strong>2011</strong>.<br />
Suscard kan vara ett alternativ för<br />
patienter som har svårigheter att<br />
hantera sprayflaskor. Det föreligger<br />
prisskillnad mellan olika snabbverkande<br />
nitrater. En dos av Glytrinspray<br />
kostar ca. 0,5 kr, en dos av<br />
Suscard kostar 3–6 kr beroende på<br />
styrkan och förpackningen. Helst<br />
att föredra är Glytrin vid förskrivning<br />
även med tanke på bättre<br />
hållbarhet.<br />
Metoprolol som rekommenderas<br />
som sekundär profylax efter<br />
hjärtinfarkt har nuförtiden betydligt<br />
lägre pris än Seloken ZOC. För<br />
att undvika oklarhet för patienter i<br />
samband med byte på apoteket<br />
fördelaktigt att skriva receptet på<br />
Metoprolol direkt.<br />
För behandling av hjärtsvikt finns<br />
nu Bisoprolol i dos 1,25 och 2,5<br />
mg som kan användas för upptitrering<br />
vid start av behandlingen.<br />
FaR finns med på Reklistan i<br />
nästan alla avsnitt för att betona<br />
att fysisk aktivitet har så pass stor<br />
betydelse för behandling och förebyggande<br />
av hjärtkärlsjukdomar.<br />
ANDREY BISKUP<br />
Expertgrupp Hjärta/kärl<br />
Kommentarer till diabetesläkemedel/endokrina<br />
läkemedel<br />
Inga större förändringar avseende<br />
diabetesläkemedel har gjorts på<br />
Reklistan. Vi väljer att bara ha förstahands-<br />
och andrahandsläkemedlen.<br />
På insulinsidan har vi dock lagt till<br />
Humulin som alternativ till Insulatard<br />
(NPH-insulin) p.g.a. den mer gynnsamma<br />
prisbilden.<br />
Vi vill också betona att analoginsulinerna<br />
Lantus och Levemir endast ska<br />
användas i undantagsfall vid<br />
typ 2-diabetes där NPH först har<br />
provats. Vi har planer på att till nästa<br />
år formulera en ribba kring detta.<br />
Avseende RAAS-blockad hos diabetiker<br />
rekommenderar vi första hand<br />
Enalapril som ACE-hämmare och<br />
losartan som ARB.<br />
Vid susbtitution av hypothyreos har vi<br />
gjort ett tillägg av Euthyrox. Euthyrox<br />
är INTE utbytbart på apoteket men<br />
är en aningen billigare varför dettta<br />
ligger överst på listan av preparat vid<br />
förskrivning i Systeam Cross. Det är<br />
därför viktigt att kontrollera att det<br />
står rätt preparat på receptet! Euthyrox<br />
och Levaxin är inte synonyma och om<br />
det görs ett byte bör man också titrera<br />
dosen!<br />
JAN CALISSENDORFF<br />
Expertgrupp Endokrin
SIDAN 13 ׀ NR 1 <strong>2011</strong><br />
Smärtbehandling<br />
Tiparol utgår och ersätts av<br />
Tramadol, vilket nu är mer<br />
användbart vid patientkontakt då<br />
det är utbytbart på apoteken.<br />
För att bättre optimera smärtbehandlingen<br />
för fr.a.”sköra” patienter<br />
så har vi tagit med COX-2-<br />
hämmare (coxiber) vilka har visat<br />
en likvärdig analgetisk effekt vid<br />
artros jämfört med oselektiva<br />
NSAID.<br />
Vi har valt att ta med både<br />
Arcoxia och Celebra, dock ingår<br />
de i högkostnadsskyddet endast<br />
för patienter med hög risk för<br />
blödningar och för de som har<br />
hög risk för mag-tarmbiverkningar,<br />
till exempel på grund av hög<br />
ålder eller tidigare magsår, allt<br />
enligt beslut av Tandvårds- och<br />
läkemedelsförmånsverket, TLV.<br />
Obs! Coxiber har samma negativa<br />
effekt på hjärta och njurar som<br />
NSAID.<br />
Depotplåster Matrifen utgår och<br />
ersättes av Fentanyl, vilket bl.a.<br />
ger en anvisning om den verksamma<br />
substansen fentanyl som<br />
är en kraftfull opioid.<br />
Återkommer om doseringsrekommendationer<br />
för Norspan (buprenorfin),<br />
som är en partiell agonist<br />
och antagonist och har en dosresponskurva<br />
som skiljer sig från<br />
övriga opioider.<br />
CARL-OVE ARVIDSSON<br />
Expertgrupp Smärta och rörelseorganens<br />
sjukdomar<br />
Ögonsjukdomar<br />
Vi har gjort en del förändringar<br />
vad gäller val av läkemedel<br />
vid torra ögon.<br />
Vår rekommendation är att endast<br />
patienter med sjukligt torra ögon<br />
kan få tårsubstitut på recept.<br />
Behandling utan konserveringsmedel<br />
rekommenderas bara om man<br />
behöver droppa oftare än 4 gånger.<br />
Patienten får fråga om råd på apoteken<br />
eller hos optiker.<br />
ANNE SILFVERSKIÖLD<br />
Expertgrupp Ögonsjukdomar<br />
Tandvård<br />
Tandvårdskommittén har i år<br />
inga förändringar i Reklistan,<br />
med undantag av en komplettering<br />
under rubriken ”munslemhinneförändringar”.<br />
Här görs ett tillägg under ”antiseptikum”<br />
med Corsodyl gel.<br />
MARIANNE BLOMBERG<br />
sammankallande Tandvårdskommittén
SIDAN 14 ׀ NR 1 <strong>2011</strong><br />
Neurologiska sjukdomar<br />
Migrän<br />
När det gäller profylax bytes<br />
Seloken ZOC till Metoprolol depottablett,<br />
samma substans således<br />
men en anpassning till hjärtkärlgruppens<br />
rekommendation av<br />
betablockerare.<br />
En stor andel av förskrivningen<br />
av triptaner är i form av injektion<br />
Imigran. Det är kostsamt och man<br />
bör alltid fråga sig om det finns<br />
något alternativ för den individuella<br />
patienten, t.ex. nässpray<br />
vid illamående. Injektionen har<br />
något snabbare tillslag men för de<br />
flesta patienter överväger det att<br />
tabletterna är praktiska. Det finns<br />
naturligtvis patienter som är bäst<br />
hjälpta av injektioner, bl.a. många<br />
med Hortons huvudvärk.<br />
Observera också att Tandvårds- och<br />
läkemedelsförmånsverket, TLV, har<br />
beslutat om begränsning av triptanernas<br />
rätt att ingå i förmånen.<br />
Vid nyinsättning gäller att endast<br />
de som provat T. Sumatriptan med<br />
otillräcklig effekt ska få annan triptan<br />
med rabattering. Det motiveras<br />
av den påtagliga prisskillnaden.<br />
Imigran Novum tappar helt sin rabatt.<br />
Har man sen tidigare provat ut<br />
en annan triptan med god effekt får<br />
den även i fortsättningen subventionering.<br />
Epilepsi<br />
Inga ändringar i årets lista.<br />
Även i år står Lamotrigin Actavis<br />
kvar som det på listan rekommenderade<br />
preparatet trots att det<br />
finns generika som har något lägre<br />
pris. Anledningen är att det är det<br />
enda generikum som har så kallat<br />
brytningstillstånd och därför kan<br />
användas i ApoDos.<br />
I det sammanhanget bör det också<br />
påpekas att det fortfarande skrivs<br />
ut en stor andel Lamictal till en hög<br />
aktivt arbeta för att byta ut<br />
Lamictal mot Lamotrigin Actavis.<br />
Vissa kliniker har redan lyckats och<br />
det är svårt att se någon anledning<br />
till att inte fler ska kunna uppnå<br />
Läkemedelskommitténs ”ribba” för<br />
förskrivningen.<br />
Parkinsonism<br />
Inga ändringar i årets lista.<br />
ANNA-KARIN WÄRME<br />
Expertgrupp Neurologiska sjukdomar<br />
Kommentarer till STRAMA<br />
Inga större förändringar jämfört<br />
med tidigare, mer än att Reklistan<br />
anpassats efter den senaste revisionen<br />
av terapirekommendationen<br />
om hud- och mjukdelsinfektioner.<br />
Det gäller bl.a. tillägg av Altargo<br />
vid impetigo och Spektramox vid<br />
bettinfektioner. Dessutom lägger<br />
vi nu till Dimetikon (silikonolja)<br />
vid huvudlöss. Observera att detta<br />
är en medicinteknisk produkt och<br />
inte ett läkemedel men tas med<br />
eftersom huvudlössen uppvisar<br />
ökande resistens mot Prioderm.<br />
För mer info, se Läkemedelsverkets<br />
nyutkomna behandlingsrekommendation<br />
om huvudlöss!<br />
Vi vill också poängtera att trimetoprim<br />
endast ska användas vid<br />
odlingsverifierad känslig stam.<br />
CARL-GUSTAF SUNDIN<br />
Expertgruppen STRAMA
SIDAN 15 ׀ NR 1 <strong>2011</strong><br />
Läkemedelsbehandling av psykiska<br />
sjukdomar<br />
Depression<br />
I år har vi inte gjort några ändringar<br />
av vår Reklista. Vi har som<br />
förstahandsmedel vid depressionsbehandling<br />
behållit SSRI-preparaten<br />
Citalopram och Sertralin, och<br />
som andrahandsval har vi SNRIpreparatet<br />
Venlafaxin,<br />
SSRI-preparatet Cipralex och<br />
Mirtazapin som tillhör gruppen<br />
övriga antidepressiva. Vi har valt<br />
att inte ta upp tredjehandsmedel då<br />
vi bedömer att man då från primärvårdens<br />
och övriga klinkers sida<br />
bör konsultera specialistpsykiatrin.<br />
Däremot vill vi här i kommentarerna<br />
nämna att man ibland kan<br />
kombinera SSRI-preparat med<br />
Mirtazapin t.ex när sömnproblem<br />
är ett dominerande symtom.<br />
Ångest<br />
Som förra året har vi delat in<br />
ångestbehandling i ”Tillfällig<br />
ångest” och ”Ångestsyndrom”. Vid<br />
behandling av tillfällig ångest har<br />
vi föreslagit Atarax, som har den<br />
fördelen att det inte är beroendeframkallande,<br />
och Oxascand som<br />
ju är ett bensodiazepinpreparat. För<br />
behandling av Ångestsyndromen<br />
rekommenderar vi SSRI -preparaten<br />
Citalopram och Sertralin som<br />
förstahandsval och Venlafaxin,<br />
Klomipramin och Cipralex som<br />
andrahandsval. Förra året hamnade<br />
”äldresymbolen” felaktigt vid<br />
Cipralex, det har vi nu rättat till<br />
och den står nu vid Klomipramin.<br />
Ett annat observandum med<br />
Klomipramin är att det är betydligt<br />
mer toxiskt än de nyare preparaten<br />
vilket man förstås måste beakta<br />
t.ex. om det kan finnas suicidrisk.<br />
Lyrica (pregabalin) har indikationen<br />
GAD (generaliserat ångestsyndrom),<br />
men vi har i expertgruppen<br />
bedömt att detta preparat inte ska<br />
stå med på reklistan då vi menar<br />
att man bör konsultera specialistpsykiatrin<br />
innan man sätter in det<br />
preparatet på indikationen GAD, då<br />
det finns indikationer på att vissa<br />
personer kan utveckla missbruk.<br />
Sömbesvär<br />
För behandling av ” Tillfälliga<br />
sömnstörningar ” rekommenderas<br />
Propavan som inte är beroendeframkallande<br />
och Zopiklon och<br />
Zolpidem som kan vara det. Om<br />
sömnproblemen kvarstår efter<br />
några veckors behandling så är det<br />
viktigt att hitta en mer kausal behandling.<br />
Vi vill också här nämna<br />
att Zolpidem verkar snabbast och<br />
har den kortaste halveringstiden av<br />
dessa preparat vilket kan innebära<br />
att preparatet inte sitter i tillräckligt<br />
länge men kan förstås ibland vara<br />
en fördel.<br />
Alkoholsjukdom<br />
Vid alkoholsjukdom har vi också<br />
behållit samma läkemedel, avvänjningsmedlet<br />
Antabus och de nyare<br />
preparaten Campral och Naltrexon<br />
som påverkar suget efter alkohol.<br />
Vid alkoholsjukdomar så är det<br />
också viktigt att tänka på risken<br />
för B-vitaminbrist och därför står<br />
också vitaminpreparatet Oralovite<br />
med på reklistan. .<br />
Inte heller i år har vi tagit med<br />
anitpsykotika eller stämningsstabiliserande<br />
mediciner på reklistan då<br />
dessa sjukdomar ju behandlas inom<br />
specialistpsykiatrin. Risperidon<br />
finns med i reklistan under rubriken<br />
”Beteendemässiga och psykiska<br />
symtom vid demens” – detta är ju<br />
tillstånd som oftast behandlas inom<br />
primärvården.<br />
Vi har också som förra året gjort<br />
en miljöklassificering med hjälp<br />
av den skrift som Stockholms<br />
läns landsting tagit fram för detta<br />
ändamål.<br />
SOLVEIG LINNERUD-KESHAVARZ<br />
Expertgrupp Psykiatri