TerapiTips nr 1 2011 - Landstinget Sörmland

TerapiTips
NR 1 2011 ׀ UTGIVEN AV LÄKEMEDELSKOMMITTÉN I LANDSTINGET SÖRMLAND
I DETTA NUMMER
Läkemedel vid
sjukdomar i
andningsorganen
SIDAN 4
Läkemedel vid
mag/tarmsjukdomar
SIDAN 6
Läkemedel vid
sjukdomar i
urin- och könsorgan
SIDAN 7
Läkemedel vid
hudsjukdomar
SIDAN 8
Kosttillägg vid
sjukdomsrelaterad
undernäring hos
vuxna
SIDAN 9
Läkemedel vid
demenssjukdom
SIDAN 10
Läkemedel vid
benskörhet
SIDAN 11
Läkemedel vid
hjärt- kärlsjukdomar
Kommentarer till
diabetesläkemedel/
endokrina läkemdel
SIDAN 12
Kommentarer till
Reklistan 2011
Smärtbehandling
Ögonsjukdomar
Tandvård
SIDAN 13
Läkemedel vid
neurologiska
sjukdomar
Kommentarer till
STRAMA
SIDAN 14
Läkemedel vid
psykiska
sjukdomar
SIDAN 15

SIDAN 3 ׀ NR 1 2011
Ett nytt läkemedelsår
Ett nytt år har precis påbörjats
med nya utmanande uppgifter
för oss alla.
Vår chef Anders Stjerna har lämnat
sitt uppdrag som ordförande i
Läkemedelskommittén efter många
års arbete med att utveckla och
driva frågor enligt vårt uppdrag.
Ett stort tack till dig Anders för allt
arbete du gjort i kommittén!
Vi ska också hälsa
vår nye ordförande
överläkare Lars
Steen hjärtligt välkommen!
Lars är
endokrinolog/
diabetolog i
botten och jobbar för närvarande
på Vårdcentralen Tunafors och
Medicinklinikerna på MSE och i
Västerås.
Under hösten har vi haft vårt
andra samarbetsmöte med de olika
apoteksaktörerna i länet. Idag finns
10 olika kedjor representerade.
Vårt syfte med dessa möten är att
försöka hitta samarbetsformer som
ska underlätta i första hand för våra
patienter men även arbetet mellan
oss. Vi är tydligen det enda landstinget
i dagsläget som har sökt ett
sådant samarbete och aktörerna är
positiva och önskar en fortsättning
på denna ”umgängesform”.
Återrapportering till landstinget
och förskrivare måste ske enligt
lag. Där har de olika aktörerna
olika rutiner men vi framförde
önskemål att dessa byten läggs på
en CD som sedan lagras centralt i
landstinget.
Vi diskuterade också hur vi ska
hantera avvikelser som sker mellan
verksamheter och de olika
apoteken. Då vi i landstinget får
kännedom om en avvikelse ska vi
försöka få reda på vilket apotek det
gäller. Skriv avvikelsen i Synergi.
Ta ut papperskopia och skicka
till apotekschefen för respektive
apotek.
Om ett läkemedel är slut på ett
apotek har apoteken sedan tidigare
enats om en ”branschpolicy” som
går ut på att apoteket ringer till de
andra apoteken och hör om varan
finns där. Därefter hänvisas
patienten till aktuella apotek som
har varan.
Alla apoteksaktörerna ville att vi
ska informera om följande;
Många pappersrecept saknar
förskrivarkod. Detta är obligatoriskt
att ange från 101001!
Flera läkemedel har ingen subvention
p.g.a. att tillverkarna inte
ansökt om sådan och därför saknas
dessa i subventionen vilket innebär
att patienten får betala hela läkemedelskostnaden.
Exempel på sådana
preparat är; Cipramil, Efexor och
Glucophage.
Apoteken kommer att skicka
uppgifter till LMK med uppgifter
på apotek, adress, telefonnummer
för vården, mailadress och faxnummer.
Denna kommer sedan läggas
ut på LMK:s hemsida.
Ett nytt samverkansmöte är planerat
till april 2011.
Gott Nytt År önskar
Marie Portström
Informationsläkare
Läkemedelskommittén

SIDAN 4 ׀ NR 1 2011
Läkemedel vid sjukdomar i
andningsorganen
Läkemedel vid allergisk
rinit
Cetirizin och Loratadin är välfungerande
antihistamin och bör prövas först. Det
är alltid individuellt, vilket antihistamin
som fungerar bäst, så pröva båda innan
dyrare antihistamin förskrivs. Har
ovanstående antihistaminer ej haft
avsedd effekt så kan andra preparat såsom
Aerius, Kestine och Telfast prövas.
Aerius är ej med på listan annat än för
barn i åldersgruppen 1–5 år.
I skrivande stund är 100 tabletter av
Aerius 5 gånger dyrare än billigaste
motsvarande förpackning av tablett
Cetirizin och 3 gånger dyrare än tablett
Loratadin.
Nasal steroid förordas framför lokalt
antihistamin. Alla nasala steroider har
likvärdig effekt och har även effekt på
ögonsymtomen.
Vid kortvariga tillfälliga besvär, dvs.
där endast behov av en singelförpackning
föreligger, är Avamys billigaste
alternativet. Vid längre behandlingstider
(behov av trippelförpackning) så är
Desonix det klart billigaste alternativet.
Desonix finns i två styrkor, 32µg och
64 µg, och erbjuder stor variationsmöjlighet
vad gäller doseringen till
barn. Även Rhinocort Aqua finns i två
styrkor men är dyrare än Desonix och
utgår därför ur Reklistan.
Rhinocort Turbuhaler är alltid dyrare
per dos än nässprayerna och ger ej
bättre effekt.
Grazax ska ej förskrivas i primärvård
utan endast av allergolog.
Allergisk rinit vid graviditet
Intranasalt kortison rekommenderas.
Antihistaminerna loratadin, cetirizin
samt desloratadin kan användas. Klemastin
(Tavegyl) har inte bättre
säkerhetsprofil än loratadin och
cetirizin. Tavegyl har däremot mera
biverkningar i form av trötthet.
Läkemedel vid astma
Vid sporadiska kortvariga besvär
rekommenderas kortverkande beta2-
stimulerare vid behov, där Buventol är
billigaste pulverinhalator och Airomir
är billigaste aerosol.
Patienter med symtom mer än 2 ggr.
per vecka behöver regelbunden
behandling med inhalationssteroid.
Långverkande beta-2-stimulerare
och glukokortikoid i fast kombination
(Seretide Diskus och Symbicort
Turbuhaler) är en preparatgrupp som
ökat i förskrivning och kostnad. Dessa
preparat är ej avsedda som startpreparat
vid nydebuterad astma. Endast vid
otillräcklig effekt med enbart inhalationssteroid
bör dessa preparat ges,
dvs. till patienter på ”steg 3” i behandlingstrappan
enligt astmavårdprogrammet.
Innovair är en relativt ny aerosol med
en kombination av beklometason/formoterol
som ger mindre partiklar med
en annan lungdeposition. Kan användas
från 18 år. Gynnsam prisbild.
Singelterapikonceptet med Symbicort
Turbuhaler (regelbunden behandling
samt vid behov) ska bara användas
från ”steg 3” i behandlingstrappan och
från 18 år.
Leukotrienreceptorantagonist
(Singulair) rekommenderas till vuxna
steg-3-patienter där inhalationssteroid
och långverkande beta-2-stimulerare
ej ger tillräcklig effekt. Framför allt
vid samtidig rinit samt hos dem med
ansträngningsutlöst astma. Det kan ha
en steroidsparande effekt.
För förskolebarn som har episodiska
besvär enbart framkallade av virusinfektioner,
s.k. episodic viral wheeze
(infektionsastma), föreslås behandling
med inhalationssteroid eller
leukotrienantagonist. Pågående symtom
behandlas med inhalation med
beta-2-stimulerare.
Barn från 6 år, steg 3, som har
kontinuerlig behandling med låg till
medelhög dos inhalationssteroid
(≤ 400ug/dygn) samt långverkande
beta-2-stimulerare. Om otillräcklig
effekt så lägg till leukotrienantagonist
(Singulair) och överväg remiss till
barnläkare.
Astma och graviditet
Grundprincipen är att astma under graviditet
och amning inte ska behandlas
annorlunda än astma hos icke-gravida.
Risken för att fostret kommer till skada
av svår eller kroniskt underbehandlad
astma överstiger ev. risker av astmaläkemedlen.
Kortverkande och långverkande
beta-agonister, antileukotriener samt
glukokortikoider både som inhalation
eller peroralt, kan användas som hos
icke gravida.
Vid otillräcklig astmakontroll med
inhalationssteroid+långverkande beta-
2-stimulerare rekommenderas
bedömning av astmakunnig läkare.
Läkemedel vid KOL
Allmänt om behandling av KOL
Rökstopp, oxygenbehandling vid
kronisk hypoxi, och exacerbationsreducerande
terapi är de enda åtgärder
som påverkar långtidsförloppet vid
KOL. Rökstopp är viktigast. Förutom
rökstopp och läkemedelsbehandling är
även fysisk träning en viktig del av behandlingen
vid KOL. Många patienter
med KOL har även andra sjukdomar
såsom hjärtsvikt och osteoporos som
kräver behandling.
Målsättningen med läkemedelsbehandling
vid KOL är att reducera symtomen,
förbättra patientens livskvalitet
och minska antalet exacerbationer.
Behandlingen är därför bara aktuell vid
symtomgivande KOL. Ges behandlingen
för att reducera symtom och öka
patientens livskvalitet bör effekten av
varje läkemedel utvärderas var för sig
och detta underlättar om man sätter in

SIDAN 5 ׀ NR 1 2011
Figur 1. Behandlingstrappa för behandling av KOL.
Stadium 1–2
utan symtom
FEV1 ≥ 50 %
Stadium 1–2
med symtom
FEV1 ≥ 50 %
Stadium 3
30≤ FEV1

SIDAN 6 ׀ NR 1 2011
vara måttligt effektiva alternativ.
Champix förefaller vara något bättre
än Zyban. Rekommenderad behandlingstid
för Champix är 12 veckor.
Champix och Zyban är andrahandsläkemedel
och subventionerade endast
i kombination med motiverande stöd.
Vi vill betona vikten av motiverande
stödinsatser.
Medel vid anafylaxi
Vid anafylaktisk reaktion är adrenalin
(Anapen) det viktigaste läkemedlet.
Ges tidigt och intramuskulärt i
låret. Där Anapen används ska alltid
antihistamin i dubbeldos och steroid
ges samtidigt. Betapred är rekommenderat
i vårdprogrammet. Prednisolon
i terapeutiskt jämförbar dosering kan
givetvis användas. För mer information
se nya ”Behandlingsriktlinjer
Anafylaxi 2010”.
STEN SJÖBERG
Expertgrupp Allergi och andningsvägar
Läkemedel vid
mag/tarmsjukdomar
Nexium tas bort ur läkemedelsförmånen
fr.o.m. 110115 enligt
beslut av TLV (Tandvårds- och
läkemedelsförmånsverket) som
har gjort bedömningen att det
är fullt utbytbart mot generiskt
omeprazol. I Sörmland har
Nexium endast rekommenderats
som specialist-preparat och på
strikt indikation. Nu kommer dock
bytet att beröra alla läkarkategorier
som får förklara beslutet.
Det står ju patienten fritt att själv
betala för Nexium men majoriteten
kommer säkert att acceptera
ett byte. Enstaka patienter kan
behöva en dosjustering från 20
till 40 mg/dag. Som hjälp i diskussionen,
se TLV:s motivering i
länk nedan!.
Tarmirriterande medel
– Laxoberal byts till Cilaxoral
som är billigare och ingår i läkemedelsförmånen.
patienten inte snabbt blir symtom-
och recidivfri.
Bedömningsinstrumentet
GERD-Q som underlättar
bedömningen såväl som uppföljningen
av patienter med ”refluxsymtom”
används fortfarande
alltför lite. En ökad användning,
framför allt i primärvården, är
önskvärd tillsammans med PPItesten
som båda ingår i algoritmen
för utredning av övre GI
symtom. Algoritmen underlättar
beslut och optimerar utnyttjandet
av gastroskopiresursen. Praktisk
fickfolder med algoritmen är
framtagen.
Se Vårdprogram ”Ont i magen
2010”. Då det är närmast
omöjligt att hitta vårdprogram på
Insidan får ni länken till vårdprogrammet
och en länk till fickfoldern,
se nedan!
Inflammatorisk tarmsjukdom
rectala medel
– Mesasal byts till Asacol p.g.a.
liten föreskrivning och att vi ofta
använder Asacol p.o. Ulcerösa
proctiter är ofta svårbehandlade
varför gastroenterologisk bedömning
rekommenderas om
DAN HEGEWALD
Expertgrupp Mag-tarmsjukdomar
Länkar
TLV:s motivering:
http://www.tlv.se/beslut/beslut-lakemedel/avslag/vi-beslutar-attnexium-inte-langre-ska-inga-i-hogkostnadsskyddet1
Vårdprogram Ont i magen:
http://www.landstingetsörmland.se/PageFiles/2469/VP_ont_i_
magen_webb,%202010.pdf
Fickfolder GerdQ:
http://www.landstingetsörmland.se/PageFiles/2469/GerdQ_pocket_
folder_160x95_100316%20(2).pdf

SIDAN 7 ׀ NR 1 2011
Urin- och könsorgan 2011
När det gäller vår Reklista så har vi
gjort följande ändringar:
Antikonception
Kombinerade P-piller
Neovletta är som tidigare vår
förstahandsrekommendation vad
gäller kombinerade P-piller.
Neovletta har en bra blödningskontroll
och är prisvärt. Cilest är ett bra
alternativ om biverkningar uppstår
vid användandet av
Neovletta. Orthonett Novum försvinner
från Reklistan då förskrivningen
är mycket liten, troligen
p.g.a. att den endast finns som
21-karta, vilket är opraktiskt
Akut antikonception
På Reklistan kommer bara
Nor-levo och Postinor stå kvar
som dagen-efter-piller. Vi påminner
dock om att alternativ såsom
kopparspiral och EllaOne finns.
Efter oskyddat samlag där graviditet
inte är önskvärt kan man sätta in
en kopparspiral upp till fem dygn
efter samlaget. EllaOne ges som
endos inom 120 timmar (fem dygn)
efter oskyddat samlag. EllaOne är
receptbelagt och kan endast förskrivas
av läkare.
Gestagena preparat
Implanon är på väg att byta namn
till Nexplanon (lanseras under
hösten). Jadelle (implantat) tas bort
från listan p.g.a. låg användning
och att den är svår att sätta in.
Dysmenorre
Orthonett Novum försvinner.
Glöm inte alternativ såsom TNS
och akupunktur. Mirena kan också
hjälpa vid mensvärk då många blir
blödningsfria.
Blödningsrubbningar
Gestapuran försvinner från listan
då det är avregistrerat. Ersätts av
Provera.
Klimakteriebesvär
Vagifem finns nu i lägre styrka på
10 mikrogram per dos.
Överaktiv blåsa
Vid behandling av patienter med
trängningsbesvär bör först ickefarmakologiska
åtgärder vidtas. I
första hand reduktion av vätskeintaget,
därutöver träningsprogram
för att öka blåskapaciteten. När det
gäller farmakologisk behandling
skall man ha i åtanke att placeboeffekten
är stor; aktiv drog ger
endast ungefär 20% extra effekt
jämfört med placebo.
Detrusitol och Kentera finns för
närvarande på Reklistan. Detrusitol
har fördelen av flexibel dosering,
långverkande och kortverkande
(patienter med enbart dagbesvär
behöver ju inte ett preparat som har
effekt hela dygnet). Här finns också
klinisk erfarenhet av doser över de
normalt rekommenderade (dylikt
ska förstås ges med särskild observans
vad gäller biverkningar).
Kentera har troligen den lägsta
biverkningsfrekvensen.
Vad gäller övriga preparat på
marknaden så finns det data som
talar för att Toviaz har något bättre
effekt än Detrusitol. Den högre
Toviazdosen har dock hög frekvens
av muntorrhet. Toviaz aktiveras
via hydrolysering vilket ger en
minskad variation mellan individer
avseende effekt. Hur stor betydelse
detta har i praktiken kan dock
ifrågasättas.
Det finns data som talar för att
Vesicare kan ha extra fördelar vad
gäller vissa symtom vid överaktiv
blåsa. Man ska dock inte lova
patienten alltför mycket vid
preparatbyte.
Generellt gäller att miktionslista
ska vara grunden för utredning och
behandling av trängningsbesvär.
Patienten ska pröva behandlingen i
minst 6 veckor och efter 3 månader
skall man ta ställning till
behandlingseffekten och om denna
är tveksam så bör behandlingen,
åtminstone temporärt, seponeras.
När det gäller behandling vid
OAB, BPH och erektil dysfunktion
är det inte aktuellt med några förändringar
på Reklistan för år 2011.
Avodart försvinner från Reklistan.
Avodart är inte längre subventionerat
då TLV inte anser det kostnadseffektivt
i jämförelse med t.ex.
Finasterid.
KARIN WALL
Expertgrupp Gynekologi/urologi

SIDAN 8 ׀ NR 1 2011
Hudsjukdomar
Under rubriken svampinfektioner
har det antimykotiska medlet
Lamisil utgått p.g.a.att det ej
längre är rabatterat. Istället rekommenderas
Terbinafin (creme och
tablett).
Impetigobehandling i enlighet
med de behandlingsriktlinjer som
reviderats av Strama (Riktlinjer för
antibiotikabehandling vid bakteriella
hud- och mjukdelsinfektioner
i öppen vård 2010). Vid icke bullös
impetigo i första hand noggrann
baddning och rengöring av ev.
krustor med tvål och vatten. Ev.
kan kompletterande lokalbehandling
med Klorhexidinsprit prövas.
Om detta ej har tillräcklig effekt
eller snabbt recidiv, lokalbehandling
med Altargo salva 2 ggr/dag i
5 dgr. Observera att Fucidin ej bör
användas p.g.a. risk för utbredd
resistens. Lokal Fucidinbehandling
kan dock övervägas om odling
visat Staph. aureus eller
grp A-streptokocker känsliga för
Fucidin. Bactroban reserveras för
infektioner med MRSA i samråd
med infektionsspecialist. Vid bullös
impetigo, utbredd impetigo
samt impetigo som ej svarat på
lokalbehandling ges peroralt
Heracillin. Till barn rekommenderas
Cefadroxin mixtur, då
Heracillin mixtur oftast är praktiskt
svår att administrera p.g.a. den
bittra smaken. Vid pc-allergi ges
Clindamycin (gäller både barn och
vuxna). Rekommenderad behandlingstid
vid peroral behandling är
7 dagar.
Inga förändringar under rubriken
MJUKGÖRARE. Vi betonar
ånyo vikten av att mjukgörande
behandling förskrives med läkemedelsrabatt
på strikta indikationer,
dvs. vid kroniska utbredda
hudsjukdomar såsom svår psoriasis,
atopisk dermatit, handeksem
och ichtyos. De mjukgörare som
rekommenderas är i första hand
Canoderm cr + lotion, Propyderm
cr och Locobase LPL. Miniderm
kan vara ett bra alternativ exempelvis
för barn, då t.ex. Karbamid kan
ge obehag i form av sveda. Andra
bra mjukgörare är exempelvis
Karbasal/Fenuril, Monilen och
Caress. Detta innebär att det finns
många bra mjukgörare på marknaden
idag och således ingen anledning
att skriva extempore-produkter
vare sig med Karbamid eller
Propylenglykol. Vid genomgång
av statistiken visar det sig att 60%
av extempore-beredningar med
karbamid genereras i primärvården.
Förutom att extempore-produkter
oftast blir dyrare får patienten ofta
vänta längre p.g.a. tillverkningstiden.
Någon fördel med extemporepreparat
ses ej förutom i fall där
kontaktallergisk reaktion för någon
ingrediens, t.ex. konserveringsmedel,
misstänkes. I sådana fall
bör patienten remitteras till hudklinik
för ställningstagande till ev.
epicutantestning. Propyless lotion
har en mycket låg fetthalt jämfört
med rekommenderad mjukgörare
och bör ej skrivas med receptrabatt,
men är för övrigt en kosmetiskt
välaccepterad hudlotion.
Vid psoriasisbehandling har inga
ändringar gjorts. Daivonex cr kan
kombineras (parallellt) med en
stark glukokortikoid, då denna
kombination blir betydligt billigare
än Daivobet. Daivobet salva och
Xamiol gel (i hårbotten) kan vara
effektiva och användas inom primärvården.
Man bör dock observera
att det är kombinationspreparat
med kalcipotriol samt
grp III-steroid och man bör vara
förtrogen med den praktiska
användningen.
Vid eksembehandling har
Mildison behållits som mild glukokortikoid.
Hydrokortison har utgått
då det ej längre är billigast och
Ficortril förskrivs endast i mindre
utsträckning, varför även detta
har utgått. Bland de medelstarka
glukokortikoiderna föreslås i första
hand Emovat som är en modernare
steroidmolekyl med mindre systemabsorption.
Bland de starka glukokortikoiderna
föredras Elocon,
då även denna har mindre systemabsorption
och fördelen att bara
appliceras 1 gång/dag.
Vid komedo-acne föreslås Differin
som anges ge mindre biverkningar
(rodnad, torrhet), varför Aberela utgår.
Observera vid acnebehandling,
då lokalbehandling ej gett tillräckligt
resultat, att peroral Tetralysalbehandling
i 3 mån. alltid bör
kombineras med lokalt preparat
p.g.a. resistensrisken. Oracea
(T. Doxycyklin 40 mg) är ett peroralt
rosacea-medel för 2–4 mån.
behandling som ger mindre biverkningar
(framför allt gastrointestinalt),
och har i studier visat lägre
bakteriepåverkan (ligger under
MIC-värdet). Detta är ej ett rabatterat
läkemedel, och vi önskar tills
vidare få mer erfarenhet av detta
preparat.
Bensår: Iodosorb är ett utmärkt
preparat vid smetiga och infekterade
bensår. Iodosorb är numera
handelsvara (kan inte skrivas ut på
recept!)
CHRISTINA BRUNFELTER
BOSTRÖM
Expertgrupp Hudsjukdomar

SIDAN 9 ׀ NR 1 2011
Kosttillägg vid sjukdomsrelaterad
undernäring hos vuxna
Förskrivning av kosttillägg med
landstingsbidrag för behandling i
hemmet får i Sörmland enbart göras av
legitimerad dietist anställd i landstinget.
Detta sker efter individuell bedömning
och kräver remiss från patientens
läkare. Personer boende i särskilda
boenden (SÄBO) inom kommunal
verksamhet är inte berättigade till
landstingsbidrag, där ska kommunen
själva förse brukarna med lämpliga
kosttillägg via kommunens kök.
Ny upphandling för kosttillägg har
inneburit vissa förändringar i sortimentet.
Preparaten i de olika grupperna är
nu uppställda enligt rekommenderad
användningsordning.
Då det finns kompletta och icke kompletta
kosttillägg att välja bland ska de
kompletta väljas i första hand då de
innehåller alla nödvändiga näringsämnen
och de icke kompletta serveras i
de fall patienten inte tolererar förstahandsvalet.
Alla näringsdrycker är glutenfria. De
flesta är även kraftigt laktosreducerade
förutom Fortimel yoghurt style, Diasip
och Cubitan.
Näringsdryckerna Fresubin 2 kcal och
Resource 2.0 finns både med och utan
fibrer. De allra flesta mår bra av att
dricka näringsdrycker med fibrer då
dessa verkar både mot förstoppning
och diarré samt har en positiv effekt på
tarmfloran. Vi har dock valt att namnge
Fresubin 2 kcal och Resource 2.0 i de
grupper där det ur sjukdomsperspektiv
inte spelar någon roll ifall man väljer
med eller utan fibrer.
På grund av sin höga energi och
näringstäthet bör max 1 dl Fresubin
2 kcal och Resource 2.0 serveras per
gång då många annars upplever alltför
stor mättnad av dem.
Undernäring/aptitlöshet
Här har vi valt att lista de kosttillägg
som är mycket energirika på mindre
mängd vätska då de med aptitlöshet
kan ha svårigheter att inta mat och
dryck i stora mängder.
Energimoduler:
Calogen innehåller enbart fett och vatten,
inga andra näringsämnen och bör
ges i små doser per tillfälle (30 ml x
3/ dag). Calogen kan ge stora problem
med diarré och smärta om den ges till
fel patientgrupp t.ex. pankreascancer,
gallgångscancer, fettmalabsorption.
Calogen tolereras inte vid svårt illamående.
Nutrical innehåller enbart kolhydrater
som koncentrerad energikälla, den ska
helst spädas med vatten eller annan
dryck då den i stora mängder kan ge
osmotisk diarré. Nutrical ska inte ges
vid diabetes.
Diabetes
Här är förstahandsvalet Diben (300
kcal/ förp) som innehåller mer energi
än Diasip (200 kcal/förp). Tolererar
inte patienten dessa kosttillägg eller
inte orkar dricka så stora mängder kan
Resource 2.0 fiber användas. Observera
då att patienten inte skall dricka
hela flaskan på en gång utan uppdelat
på två- tre mellanmål dvs. max en
deciliter per gång.
Njursvikt
Vid ordinerad proteinreduktion ges
kosttillägg enbart på dietistordination.
Njursjukdomar – Dialys
Som förstahandsval välj kosttillägg
med mycket energi och protein på
så liten mängd vätska som möjligt.
Hänsyn ska tas till kalium och fosfatinnehåll.
Sårläkning
För optimal sårläkning krävs att energibehovet
tillgodoses annars kommer
proteinet att användas som energikälla.
I denna grupp finns därför energi- och
proteinrika kosttillägg.
Trycksår
Cubitan – ska doseras efter sårets storlek(
1–3 förpackningar/dag). Efter tre
månader ska behandlingen följas upp
med sårmätning. Vid utebliven förbättrad
sårläkning överväg byte till annat
energi och proteinrikt kosttillägg.
KOL
I denna grupp rekommenderar vi
energirika näringsdrycker då dessa
patienter oftast har ett högt energibehov
och inte orkar inta större mängder
mat och dryck.
Inflammatoriska tarmsjukdomar
Vid skov eller som stöd mellan skov
är kompletta och fiberfria kosttillägg
förstahandsval. I de fall där fettmalabsorption
förekommer välj fettreducerade
kosttillägg alternativt använd
klara kosttillägg.
Diarré /förstoppning
Här rekommenderas fiberrika kosttillägg.
Fibrerna verkar både stoppande
och lösande.
Dysfagi
Dessa kosttillägg är trögflytande eller
har en mer fast konsistens vilket
rekommenderas som förstahandsval
vid sväljsvårigheter för att minska risk
för felsväljning. Logopedbedömning
kan vara mycket viktigt för att avgöra
vilken konsistens som är lämpligast
för patienten.
Calshake och Scandishake görs mer
trögflytande genom att de blandas
med mindre mängd mjölk än vad som
vanligtvis rekommenderas alternativt
blandas med filmjölk, yoghurt eller
vispad grädde.
Hjärtsvikt med vätskerestriktion
Dessa kosttillägg har hög energitäthet
på mindre mängd vätska.
Observera att fel användning av kosttillägg
kan påverka provsvar negativt
samt förvärra vissa sjukdomstillstånd
och därmed risk för felbehandling och
utökad vårdkontakt. Kontakta därför
alltid dietist vid osäkerhet.
ROSE-MARIE HEDLUND
Expertgrupp SÄRNÄR

SIDAN 10 ׀ NR 1 2011
Läkemedel vid demenssjukdom
Expertgruppen ” Samarbetsgrupp
Äldre och läkemedel”
ansvarar för revideringen av
Reklistan under rubriken Demens
och för kortet ”Äldre och läkemedel”
som även i år kommer att
finnas som bilaga i Reklistan.
Rekommendationerna är i samklang
med Socialstyrelsens Nationella
riktlinjer för vård och omsorg
vid demenssjukdom (2010) och
Sörmlands reviderade Vårdprogram
för Demens (är ännu ej klart i
skrivande stund).
Demens
Vid lätt till måttlig Alzheimers
sjukdom väljer vi som tidigare att
rekommendera alla tre kolinesterashämmare
som finns på marknaden
utan inbördes prioritering.
Ebixa (memantin) har indikation
måttlig till svår Alzheimers sjukdom
och kan användas som tillägg
till pågående behandling med
kolinesterashämmare eller i monoterapi.
Underlaget för behandling i
monoterapi är dock svagare.
Äldrekortet (”Äldre och
läkemedel 2011”)
Socialstyrelsens reviderade Indikatorer
för god läkemedelsterapi hos
äldre (2010) ligger till grund för
följande ändringar:
Nytt under ”Preparat som bör undvikas
till äldre, om inte särskilda
skäl föreligger” :
- Tramadol: P.g.a. ökad risk hos
äldre för illamående och CNSbiverkningar
som t.ex. förvirring.
- Propavan: P.g.a. ökad risk hos
äldre för dagtrötthet och extrapyramidala
symtom, framför allt
restless legs, även viss antikolinerg
effekt.
Nytt under ”Tänkvärt – omprövning”:
- Perorala kortisonpreparat i kontinuerlig
behandling under mer än
1 år utan omprövning:
P.g.a. att långvarig systemisk
glukokortikoidbehandling är en
riskfaktor för osteoporos och
fraktur hos äldre. Såväl den dagliga
som den kumulativa dosen är av
betydelse, och det finns ingen säker
lägsta dos.
- Antiepileptika under mer än 1 år
utan omprövning: P.g.a. att preparaten
har liten terapeutisk bredd
och ökad biverkningsrisk hos äldre.
Många antiepileptika kan ha
negativa effekter på kognitiv förmåga.
Flera är starkt interaktionsbenägna.
Antiepileptisk behandling
hos äldre bör regelbundet omprövas
med avseende på preparatval,
dosering och behov av koncentrationsbestämning.
I samband med revideringen har
Äldrekortet fått en mer lättläst layout.
RUTH LÖÖF
Expertgrupp Äldre och Läkemedel
Referenser:
Nationella riktlinjer för vård och
omsorg vid demenssjukdom 2010.
Socialstyrelsen.
Indikatorer för god läkemedelsterapi
hos äldre 2010. Socialstyrelsen.
Information från Läkemedelsverket
5: 2008 (BPSD).

SIDAN 11 ׀ NR 1 2011
Läkemedel vid benskörhet
Reklistan 2011
Inga ändringar i Reklistan av de preparat
vi rekommenderar som
förstahandsalternativ vid behandling
av benskörhet inför 2011.
Osteoporos
I rapportserien Öppna jämförelser
redovisas årligen jämförelser av hälsooch
sjukvårdens kvalitet och effektivitet
i landet. I 2010 års rapport kan vi
utläsa att förskrivningen av läkemedel
för behandling av benskörhet hos kvinnor
i riket är låg, ca 14 %.
Bland 70-åriga kvinnor förekommer
benskörhet hos ca 30 %. I 65–70-årsåldern
har ca 25 % redan fått en fraktur.
Dessa kvinnor har en förhöjd risk
att i framtiden drabbas av ytterligare
frakturer. SBU och Läkemedelsverkat
har vid flera genomgångar under de
senaste åren konstaterat att läkemedelsbehandling
av äldre med osteoporos
och frakturer är väl dokumenterad
och att behandlingen minskar risken
för nya frakturer.
Förskrivningen av läkemedel mot
osteoporos i Sörmland ligger på
16,8%, tredje bäst i landet (riket ca
14 %). Innefattar såväl bisfosfonater
som östrogenpreparat. Det går tyvärr
inte att utläsa på vilken indikation
östrogen förskrivits. Troligen har en
stor del fått östrogen mot klimakteriebesvär.
Hormonpreparat bör reserveras
till postmenopausala kvinnor med
hög risk för framtida fraktur och som
inte tål eller har kontraindikationer
mot andra läkemedel godkända för att
förebygga osteoporos. I rapporten beräknas
att ca 60 – 70 % borde ha benspecifik
läkemedelsbehandling. Detta
visar att fortfarande är benskörhet en
underdiagnostiserad och underbehandlad
sjukdom.
Socialstyrelsen utkom den 15/11 med
preliminära riktlinjer för rörelseorganens
sjukdomar, dit osteoporos hör.
Riktlinjerna ska diskuteras i de olika
länen och regionerna och vi räknar
med att riktlinjerna kommer att vara
klara om cirka ett år. Det kommer att
betyda förändringar vad gäller rekommendationer
för diagnostik och
behandling. Ett annat skäl till att vi
räknar med förändringar är att det nu
lanseras ett nytt preparat som heter
Prolia, en Rank-ligandhämmare. Detta
preparat har ännu inte fått subvention
varför vi inte tar upp detta i våra behandlingsrekommendationer
detta år.
Forsteo har under hösten fått utökad
indikation för behandling av svår
osteoporos. Inbegriper kortisoninducerad
och manlig osteoporos. Detta är
dock ett preparat som bör förskrivas av
specialistläkare.
Tandvårdskommitten i Sörmland
hade ett möte 4 november där övertandläkare
Fredrik Jarnbring från
Karolinska Universitetssjukhuset
föreläste kring bisfosfonater och
käkbensnekros. Detta är en mycket
ovanlig komplikation som främst
drabbar patienter som står på höga
doser bisfosfonater intravenöst som
ett led i sin cancerbehandling. Oral
bisfosfonatbehandling ger en obetydlig
riskökning först efter 3 års behandling.
Käkbensnekros som uppstår efter
oral behandling ger mindre exponerat
ben, mindre symtom och kan läka, till
skillnad mot intravenös behandling.
Hur ofta vi läkare tittar våra patienter
i munnen kan man fundera över. Det
kan dock vara viktigt att kontrollera
patienters munhälsa innan insättning
av bisfosfonater och om möjligt då
ingrepp är nödvändigt utföra ingrepp
innan behandling påbörjas.
Vi föreslår inga ändringar vad gäller
rekommenderade preparat som
förstahandsalternativ vid behandling
av benskörhet inför 2011 i Reklistan.
Behandling med alendronsyra för
personer med hög frakturrisk är högt
prioriterat enligt Socialstyrelsen. Att
upptäcka, diagnostisera och behandla
patienter med osteoporos och hög risk
för fraktur är viktigt, sparar mänskligt
lidande och är för samhället kostnadseffektivt.
Behandling av osteoporos är inte
bara att ta ställning till läkemedel eller
ej. Det är också viktigt att ta ställning
till åtgärder vad gäller livsstilsfaktorer
samt göra en fallriskbedömning.
Gå gärna in på Insidan och studera
vårt vårdprogram för behandling av
osteoporos.
Vid rekommendationen läkemedel ska
även i år en miljöbedömning göras.
Här har ingen förändring skett sedan
föregående år. Vad gäller kalcium och
vitamin D finns inte någon miljöbedömning
gjord. Bisfosfonater anses
alla ha en försumbar påverkan på
miljön.
Östrogenpreparat bedöms vara ett
högriskpreparat för miljön och raloxifen
(Evista) en medelhög miljörisk
men å andra sidan är detta ett preparat
som endast förskrivs i särskilda fall. Vi
har inte heller funnit att någon miljöriskbedömning
är gjord för strontiumranelat
(Protelos) och parathormon
(Forsteo, Preotact). PTH-behandling
förskrivs endast av specialister på området
men Protelos kan bli ett andrahandsalternativ,
särskilt till den äldre
patienten.
MARIE ACKELMAN
Expertgrupp Osteoporos

SIDAN 12 ׀ NR 1 2011
Läkemedel vid hjärt-/kärlsjukdomar
Eftergranskning av vetenskapliga
studier och omfattande
diskussioner under senaste åren
resulterade slutligen i att betablockerare
har fått tillbaka sin plats
för behandling av hypertoni bland
övriga förstahandsläkemedel såsom
ACE-hämmare, kalciumblockerare
eller tiaziddiuretika. Däremot rekommenderas
angiotensin II-antagonister
fortfarande i andra hand
vid intolerans för ACE-hämmare.
Det ska noteras att losartan har ett
fördelaktigt pris vid jämförelse
med andra angiotensin II-antagonister
och därför finns med på
Reklistan på indikation hypertoni.
Simvastatin har fortfarande sin
plats som förstahandsval för behandling
av lipidrubbningar.
Glytrin är förstahandsval för snabb
symtomlindring vid angina pectoris.
Tillverkning av Nitromex kommer
att avslutas under året 2011.
Suscard kan vara ett alternativ för
patienter som har svårigheter att
hantera sprayflaskor. Det föreligger
prisskillnad mellan olika snabbverkande
nitrater. En dos av Glytrinspray
kostar ca. 0,5 kr, en dos av
Suscard kostar 3–6 kr beroende på
styrkan och förpackningen. Helst
att föredra är Glytrin vid förskrivning
även med tanke på bättre
hållbarhet.
Metoprolol som rekommenderas
som sekundär profylax efter
hjärtinfarkt har nuförtiden betydligt
lägre pris än Seloken ZOC. För
att undvika oklarhet för patienter i
samband med byte på apoteket
fördelaktigt att skriva receptet på
Metoprolol direkt.
För behandling av hjärtsvikt finns
nu Bisoprolol i dos 1,25 och 2,5
mg som kan användas för upptitrering
vid start av behandlingen.
FaR finns med på Reklistan i
nästan alla avsnitt för att betona
att fysisk aktivitet har så pass stor
betydelse för behandling och förebyggande
av hjärtkärlsjukdomar.
ANDREY BISKUP
Expertgrupp Hjärta/kärl
Kommentarer till diabetesläkemedel/endokrina
läkemedel
Inga större förändringar avseende
diabetesläkemedel har gjorts på
Reklistan. Vi väljer att bara ha förstahands-
och andrahandsläkemedlen.
På insulinsidan har vi dock lagt till
Humulin som alternativ till Insulatard
(NPH-insulin) p.g.a. den mer gynnsamma
prisbilden.
Vi vill också betona att analoginsulinerna
Lantus och Levemir endast ska
användas i undantagsfall vid
typ 2-diabetes där NPH först har
provats. Vi har planer på att till nästa
år formulera en ribba kring detta.
Avseende RAAS-blockad hos diabetiker
rekommenderar vi första hand
Enalapril som ACE-hämmare och
losartan som ARB.
Vid susbtitution av hypothyreos har vi
gjort ett tillägg av Euthyrox. Euthyrox
är INTE utbytbart på apoteket men
är en aningen billigare varför dettta
ligger överst på listan av preparat vid
förskrivning i Systeam Cross. Det är
därför viktigt att kontrollera att det
står rätt preparat på receptet! Euthyrox
och Levaxin är inte synonyma och om
det görs ett byte bör man också titrera
dosen!
JAN CALISSENDORFF
Expertgrupp Endokrin

SIDAN 13 ׀ NR 1 2011
Smärtbehandling
Tiparol utgår och ersätts av
Tramadol, vilket nu är mer
användbart vid patientkontakt då
det är utbytbart på apoteken.
För att bättre optimera smärtbehandlingen
för fr.a.”sköra” patienter
så har vi tagit med COX-2-
hämmare (coxiber) vilka har visat
en likvärdig analgetisk effekt vid
artros jämfört med oselektiva
NSAID.
Vi har valt att ta med både
Arcoxia och Celebra, dock ingår
de i högkostnadsskyddet endast
för patienter med hög risk för
blödningar och för de som har
hög risk för mag-tarmbiverkningar,
till exempel på grund av hög
ålder eller tidigare magsår, allt
enligt beslut av Tandvårds- och
läkemedelsförmånsverket, TLV.
Obs! Coxiber har samma negativa
effekt på hjärta och njurar som
NSAID.
Depotplåster Matrifen utgår och
ersättes av Fentanyl, vilket bl.a.
ger en anvisning om den verksamma
substansen fentanyl som
är en kraftfull opioid.
Återkommer om doseringsrekommendationer
för Norspan (buprenorfin),
som är en partiell agonist
och antagonist och har en dosresponskurva
som skiljer sig från
övriga opioider.
CARL-OVE ARVIDSSON
Expertgrupp Smärta och rörelseorganens
sjukdomar
Ögonsjukdomar
Vi har gjort en del förändringar
vad gäller val av läkemedel
vid torra ögon.
Vår rekommendation är att endast
patienter med sjukligt torra ögon
kan få tårsubstitut på recept.
Behandling utan konserveringsmedel
rekommenderas bara om man
behöver droppa oftare än 4 gånger.
Patienten får fråga om råd på apoteken
eller hos optiker.
ANNE SILFVERSKIÖLD
Expertgrupp Ögonsjukdomar
Tandvård
Tandvårdskommittén har i år
inga förändringar i Reklistan,
med undantag av en komplettering
under rubriken ”munslemhinneförändringar”.
Här görs ett tillägg under ”antiseptikum”
med Corsodyl gel.
MARIANNE BLOMBERG
sammankallande Tandvårdskommittén

SIDAN 14 ׀ NR 1 2011
Neurologiska sjukdomar
Migrän
När det gäller profylax bytes
Seloken ZOC till Metoprolol depottablett,
samma substans således
men en anpassning till hjärtkärlgruppens
rekommendation av
betablockerare.
En stor andel av förskrivningen
av triptaner är i form av injektion
Imigran. Det är kostsamt och man
bör alltid fråga sig om det finns
något alternativ för den individuella
patienten, t.ex. nässpray
vid illamående. Injektionen har
något snabbare tillslag men för de
flesta patienter överväger det att
tabletterna är praktiska. Det finns
naturligtvis patienter som är bäst
hjälpta av injektioner, bl.a. många
med Hortons huvudvärk.
Observera också att Tandvårds- och
läkemedelsförmånsverket, TLV, har
beslutat om begränsning av triptanernas
rätt att ingå i förmånen.
Vid nyinsättning gäller att endast
de som provat T. Sumatriptan med
otillräcklig effekt ska få annan triptan
med rabattering. Det motiveras
av den påtagliga prisskillnaden.
Imigran Novum tappar helt sin rabatt.
Har man sen tidigare provat ut
en annan triptan med god effekt får
den även i fortsättningen subventionering.
Epilepsi
Inga ändringar i årets lista.
Även i år står Lamotrigin Actavis
kvar som det på listan rekommenderade
preparatet trots att det
finns generika som har något lägre
pris. Anledningen är att det är det
enda generikum som har så kallat
brytningstillstånd och därför kan
användas i ApoDos.
I det sammanhanget bör det också
påpekas att det fortfarande skrivs
ut en stor andel Lamictal till en hög
aktivt arbeta för att byta ut
Lamictal mot Lamotrigin Actavis.
Vissa kliniker har redan lyckats och
det är svårt att se någon anledning
till att inte fler ska kunna uppnå
Läkemedelskommitténs ”ribba” för
förskrivningen.
Parkinsonism
Inga ändringar i årets lista.
ANNA-KARIN WÄRME
Expertgrupp Neurologiska sjukdomar
Kommentarer till STRAMA
Inga större förändringar jämfört
med tidigare, mer än att Reklistan
anpassats efter den senaste revisionen
av terapirekommendationen
om hud- och mjukdelsinfektioner.
Det gäller bl.a. tillägg av Altargo
vid impetigo och Spektramox vid
bettinfektioner. Dessutom lägger
vi nu till Dimetikon (silikonolja)
vid huvudlöss. Observera att detta
är en medicinteknisk produkt och
inte ett läkemedel men tas med
eftersom huvudlössen uppvisar
ökande resistens mot Prioderm.
För mer info, se Läkemedelsverkets
nyutkomna behandlingsrekommendation
om huvudlöss!
Vi vill också poängtera att trimetoprim
endast ska användas vid
odlingsverifierad känslig stam.
CARL-GUSTAF SUNDIN
Expertgruppen STRAMA

SIDAN 15 ׀ NR 1 2011
Läkemedelsbehandling av psykiska
sjukdomar
Depression
I år har vi inte gjort några ändringar
av vår Reklista. Vi har som
förstahandsmedel vid depressionsbehandling
behållit SSRI-preparaten
Citalopram och Sertralin, och
som andrahandsval har vi SNRIpreparatet
Venlafaxin,
SSRI-preparatet Cipralex och
Mirtazapin som tillhör gruppen
övriga antidepressiva. Vi har valt
att inte ta upp tredjehandsmedel då
vi bedömer att man då från primärvårdens
och övriga klinkers sida
bör konsultera specialistpsykiatrin.
Däremot vill vi här i kommentarerna
nämna att man ibland kan
kombinera SSRI-preparat med
Mirtazapin t.ex när sömnproblem
är ett dominerande symtom.
Ångest
Som förra året har vi delat in
ångestbehandling i ”Tillfällig
ångest” och ”Ångestsyndrom”. Vid
behandling av tillfällig ångest har
vi föreslagit Atarax, som har den
fördelen att det inte är beroendeframkallande,
och Oxascand som
ju är ett bensodiazepinpreparat. För
behandling av Ångestsyndromen
rekommenderar vi SSRI -preparaten
Citalopram och Sertralin som
förstahandsval och Venlafaxin,
Klomipramin och Cipralex som
andrahandsval. Förra året hamnade
”äldresymbolen” felaktigt vid
Cipralex, det har vi nu rättat till
och den står nu vid Klomipramin.
Ett annat observandum med
Klomipramin är att det är betydligt
mer toxiskt än de nyare preparaten
vilket man förstås måste beakta
t.ex. om det kan finnas suicidrisk.
Lyrica (pregabalin) har indikationen
GAD (generaliserat ångestsyndrom),
men vi har i expertgruppen
bedömt att detta preparat inte ska
stå med på reklistan då vi menar
att man bör konsultera specialistpsykiatrin
innan man sätter in det
preparatet på indikationen GAD, då
det finns indikationer på att vissa
personer kan utveckla missbruk.
Sömbesvär
För behandling av ” Tillfälliga
sömnstörningar ” rekommenderas
Propavan som inte är beroendeframkallande
och Zopiklon och
Zolpidem som kan vara det. Om
sömnproblemen kvarstår efter
några veckors behandling så är det
viktigt att hitta en mer kausal behandling.
Vi vill också här nämna
att Zolpidem verkar snabbast och
har den kortaste halveringstiden av
dessa preparat vilket kan innebära
att preparatet inte sitter i tillräckligt
länge men kan förstås ibland vara
en fördel.
Alkoholsjukdom
Vid alkoholsjukdom har vi också
behållit samma läkemedel, avvänjningsmedlet
Antabus och de nyare
preparaten Campral och Naltrexon
som påverkar suget efter alkohol.
Vid alkoholsjukdomar så är det
också viktigt att tänka på risken
för B-vitaminbrist och därför står
också vitaminpreparatet Oralovite
med på reklistan. .
Inte heller i år har vi tagit med
anitpsykotika eller stämningsstabiliserande
mediciner på reklistan då
dessa sjukdomar ju behandlas inom
specialistpsykiatrin. Risperidon
finns med i reklistan under rubriken
”Beteendemässiga och psykiska
symtom vid demens” – detta är ju
tillstånd som oftast behandlas inom
primärvården.
Vi har också som förra året gjort
en miljöklassificering med hjälp
av den skrift som Stockholms
läns landsting tagit fram för detta
ändamål.
SOLVEIG LINNERUD-KESHAVARZ
Expertgrupp Psykiatri