Astma, Kroniskt obstruktiv lungsjukdom och respiratorisk insufficiens

Astma, Kroniskt obstruktiv 

lungsjukdom och 

respiratorisk insufficiens 

Astma och kroniskt obstruktiv lungsjukdom 

(KOL) är ofta svåra att särskilja, ff.a. 

hos rökare och äldre personer. Blandtyper 

är vanligt förekommande. Behandlingen 

är likartad, men med tanke på behandlingsresultat 

och prognos är det ändå viktigt 

att försöka skilja dem åt. De gängse 

definitionerna är härvid till föga hjälp. 

Astma är en inflammatorisk sjukdom 

som kännetecknas av bronkiell hyperreaktivitet 

och reversibel luftvägsobstruktion 

av varierande svårighetsgrad. Astma kan 

förekomma i olika former. Det gemensamma 

framträdande draget i inflammationen 

är en övervikt av eosinofila leukocyter. 

Hos barn är de viktigaste utlösande 

faktorerna infektoner, allergier och 

ansträngning. Hos vuxna spelar inte IgEmedierad 

allergi samma framträdande roll 

som hos barn, utan ospecifika irritanter, 

såsom tobaksrök och starkt doftande 

ämnen har större betydelse. Symtomen är 

ofta okarakteristiska med t.ex.slembesvär, 

hostattacker dagtid, natthosta och andfåddhet 

- hos äldre personer ofta misstolkad 

som hjärtinkompensation. De klassiska 

symtomen; ”pip i bröstet”, attacker av 

andnöd, hosta med eller utan slem, förekommer 

inte alltid. Sjukdomen kan 

debutera i hög ålder och även här är 

behandlingsresultatet gott. Akut reversibilitet 

är inget obligat fynd. Ibland kan 

sådan påvisas först efter flera veckors 

behandling med antiinflammatoriska 

läkemedel. 

Astmaprevalensen har ökat och beräknas 

nu uppgå till 5-8%. 

Kroniskt obstruktiv lungsjukdom är 

som framgår av namnet en luftvägssjukdom 

med långsamt tilltagande obstruktion. 

Rökning är den vanligaste bakomliggande 

orsaken. Prevalensen beräknas 

till ca 5%, den största delen står den 

äldre befolkningen för. 

I kliniskt arbete kan tre former särskiljas. 

1. Den vanligaste formen utvecklas ur 

rökarbronkit med tilltagande skada i de 

perifera luftvägarna och succesiv tillkomst 

av varierande grad av emfysem. 

Sjukhistorien är i allmänhet odramatisk. 

2. En mindre vanlig form är den som 

rekryteras från gruppen rökande astmatiker 

med samma benägenhet att utveckla 

KOL som befolkningen i övrigt. Dessa 

patienter har större variabilitet i sin lungfunktion 

jämfört med dem som har uttalat 

emfysem. 

3. Den tredje typen utgöres av emfysematikern 

med sen astmadebut, dvs astma 

lagras ovanpå den irreversibla komponenten. 

Detta är en ovanlig men svårbehandlad 

form. 

KOL är ytterst ovanligt hos barn och 

ungdomar. 

Kronisk bronkit är enbart slembildning 

med hosta under längre eller kortare 

perioder. Lungfunktionen är oftast normal. 

De svåraste formerna av KOL leder till 

respiratorisk insufficiens, dvs en rubbning 

i gasutbytet med hypoxi och/eller kolsyreretention 

med PaO2 < 8kPa och/eller 

Vårdprogram för astma och allergi i Östergötland

ett PaCO2 > 6,5 kPa. Detta brukar ej 

inträffa förrän FEV1 sjunkit till ca 1 liter 

och därunder. Diagnosen kan enbart ställas 

med mätning av artärblodgaser. 

Om respiratorisk insufficiens misstänks 

bör patienten remitteras till lungmedicinska 

kliniken då förutom sedvanlig farmakoterapi 

oxygenbehandling i hemmet 

kan bli aktuell. Denna behandling startas 

och följs upp på lungmedicinsk klinik. 

KOL är den vanligaste bakomliggande 

orsaken. Andra orsaker är t ex olika typer 

av restriktiv lungsjukdom eller resttillstånd 

efter utläkt tuberkulos och kyfoscolios. 


Ospecifik slemhinnehyperreaktivitet 

och hosta 

Hyperreaktivitetstillstånd i övre och 

nedre luftvägar blir allt vanligare i vårt 

samhälle. Förändringar i närmiljön, 

främst inomhusklimatet med allt för täta 

hus och bristfällig ventilation, är den troliga 

förklaringen till detta. 

Besvären karaktäriseras av symtom från 

slemhinnorna i form av irritation eller 

skavningskänsla, snuva, nysningar, halssveda, 

heshet och hosta med eller utan 

slemproduktion. Allmänsymtom kan 

förekomma såsom huvudvärk, trötthet, 

hudklåda och koncentrationssvårigheter 

och påminner i dessa delar om "sjuka 

hus-sjukan". 

Symtomdebut sker ofta i samband med 

luftvägsinfektioner och etablerade besvär 

accentueras ofta vid övre luftvägsinfektioner. 

Det är därför lätt att uppfatta patientens 

symtom som infektionsbetingade 

och förskriva antibiotika och slemlösande 

hostmedicin. Hos rökare med hosta och 

slembildning kan gränsdragningen mot 

kronisk bronkit vara svår att göra. 

Gränsen mot astma får anses flytande. 

När symtom från nedre luftvägarna 

dominerar använder man ibland inte helt 

etablerade diagnoser såsom bronkirritativt 

syndrom, astma utan bronkospasm 

eller sensorisk hyperreaktivitet. Avsikten 

med dessa begrepp är att leda tanken till 

ospecifik inflammation som möjlig 

bakomliggande mekanism. En del patienter 

kommer så småningom att utveckla 

klassisk astma medan många fortsätter att 

ha endast slemhinnebesvär. Att identifiera 

patienter med irritationssymtom bland 

alla med genuin övre luftvägsinfektion är 

självfallet svårt. Vid täta recidiv och långdragna 

besvär; ”förkylning som aldrig 

släpper”, bör man ha ospecifik hyperreaktivitet 

i åtanke. 

Med hänsyn till symtombilden kan av 

och till allergiutredning bli aktuell, i 

första hand enkel screening med 

Phadiatop eller Allergy screen men pricktest 

är ett tänkbart alternativ. Förutom 

basala rutinprover, främst CRP och blodstatus, 

kan venös diff med bestämning av 

eosinofila vara aktuellt. Förekommer eosinofila 

i större omfattning än 0,3x10*9/l 

är det sannolikt att patienten har astma. 

Där infektionsbilden dominerar kan det 

vara av värde att göra en elfores med Ig 

G-subklassbestämning för uteslutande av 

immundefekt. 

Vid symtom från nedre luftvägar utföres 

enkel PEF-mätning, reversibilitetstest 

och/eller PEF-kurva alternativt spirometri/vitalografi. 

Lungfunktionen bör enligt 

definitionen vara normal med obetydlig 

variation över tiden (

Differentialdiagnostik 

astma-KOL 

Astma och kroniskt obstruktiv lungsjukdom är ofta svåra att skilja åt men ur behandlingssynpunkt 

viktiga att särskilja. 

Nedanstående kan ge vägledning. 

ASTMA 

Varierande debutålder 

Atopisk benägenhet 

Debut i samband med ÖLI 

Rinitbesvär vanligt 

Hyperreaktivitet 

ASA/NSAID-överkänslighet (5%) 

Icke rökare 

Hostattacker 

Kvävningskänsla 

Dyspne´ i attacker 

Nattliga symtom, natthosta 

Vid PEF ca 30% av normalvärdet är astmapat. 

akut dålig 

KOL 

Sällan under 50 år 

Odramatisk sjukhistoria 

Täta luftvägsinfektioner 

Rökare 

Morgonhosta, upphostningar 

Inga symtom i vila 

Dyspne´ redan vid ringa ansträngning 

Sällan nattliga symtom 

Vid PEF ca 30 % av normalvärdet 

är KOL-pat. 

vanligen helt opåverkad 

Övriga objektiva fynd vid KOL 

Status i habituellt tillstånd är ofta normalt. I avancerade fall, hos de med emfysem brukar 

man finna fatformad thorax, kraftig avmagring, hypersonor perkussionston, tysta 

andningsljud och svaga hjärtljud. 

Vid akuta exacerbationer kan ronchi och sekretbiljud förekomma. 


Astmautredning av vuxna 

Patienter som söker för andningsbesvär där man misstänker 

obstruktivitet utredes enligt följande flödesschema 

*Även patienter med KOL kan ha en viss grad av reversibilitet och variabilitet. Vid 

låga PEF- resp FEV1-värden får man vara försiktig vid bedömning av dessa parametrar, 

då en liten förändring i absoluta tal ger ett stort procentuellt utslag. 

** Positivt resultat av behandlingsförsök eller provokation är även förenligt med diagnosen 

bronkiell hyperreaktivitet. 


PEF-mätning 

PEF (peak expiratory flow) ger en ungefärlig 

uppfattning om tillståndet i luftvägarna. 

PEF-värdet beror på såväl luftvägsmotståndet 

i de större luftvägarna, 

som på den respiratoriska muskelstyrkan. 

Det ger således en grov uppfattning om 

tillståndet i luftvägarna och har därmed 

sin begränsning. Apparaten är dock billig 

och lätthanterlig samt ger ett lungfunktionsmått 

som är lätt att reproducera. 

PEF-värdet ger därför en god uppfattning 

om t.ex.begynnande försämring. 

Den mest beprövade PEF-mätaren är 

Wrights Peak Flow Meter. Den finns i 

två varianter, 60-800 l/min för vuxna och 

30-370 l/min för barn under 7 år. Även 

Ferraris PEF-mätare är att rekommendera. 

PEF-mätare kan förskrivas på hjälpmedelskort. 

Markera för patienten att 

PEF-mätaren är ett nödvändigt instrument 

för kontroll av sjukdomen. 

På vårdcentralen bör finnas ett antal PEFmätare 

för utlåning i samband med 

utredning av luftvägsbesvär, förutom de 

som skall finnas i undersökningsrummen. 

Normalvärden 

Nomogram för beräkning av normalvärden 

finns bipackat PEF-mätarna. För 

vuxna (15-70 år) beräknas värdena i förhållande 

till kön, ålder och längd och för 

barn < 15 år i förhållande till längd 

(Gregg, Nunn, BMJ, 1973; 3:282). 

"Lathundar" för beräkning av normalvärden 

utgives av bl.a. Glaxo och Draco. 

Dessa värden är i allmänhet något lägre 

än de som beräknas från nomogrammen. 

Mätning av PEF morgon och kväll med 

registrering av dessa värden i dagboksform 

är ett hjälpmedel vid utredning av 

luftvägssymtom, för att följa sjukdomsförlopp 

och vid justering av behandlingen. 

Man kan jämföra med diabetikers 

blodglukoskontroller. 

PEF-dagboken ger möjlighet att bedöma 

patientens luftvägsobstruktion under en 

längre tid, oftast 2 veckor. Man kan då se 

dygnsvariation (både amplitud och frekvens) 

och följa förlopp vad gäller exempelvis 

utlösande agens och effekt av insatt 

behandling. 

PEF-dagbok 

PEF-variabiliteten 

sätt: 

beräknas på följande 

högsta PEF - lägsta PEF x 100 (%) 

högsta PEF 

PEF-variabilitet > 20 % över dygnet 

talar för att patienten har astma men utesluter 

inte att patienten också har en 

KOL. 

Upprepad dygnsvariabilitet > 20 % stärker 

diagnosen astma. Enstaka påfallande 

avvikelser måste bedömas med stor försiktighet. 


Spirometri 

Spirometri ger en mer fullständig bild av 

lungfunktionen än enbart PEF-mätning. 

De spirometrar som oftast används i primärvården 

i dag mäter dynamiska spirometrimått 

samt vitalkapacitet och dess 

delvolymer. Volymerna bestäms från 

resultatet av flödesmätningen. 

FEV1 (forcerad exspiratorisk volym 

under 1 sek) definieras som den maximala 

volym som patienten klarar att andas ut 

under en sekund. 

FEV1 är sänkt vid obstruktivitet, vid tillstånd 

som medför sänkt VC samt vid 

nedsatt elastiskt återfjädringstryck (compliance) 

i lungorna. 

Det sedan länge dominerande lungfunktionsmåttet 

för att avslöja obstruktivitet i 

luftvägarna är FEV1. Fördelen med FEV1 

jämfört med PEF är fr.a. det lägre metodfelet, 

vilket ger en högre reproducerbarhet. 

VC (vitalkapacitet) definieras som den 

volym man uppmäter under en statisk, 

långsam lugn utandning. 

VC är sänkt både vid obstruktiv och 

restriktiv lungsjukdom. Vid airtrapping 

(svårigheter att tömma lungorna) kan en 

obstruktiv patient få en låg VC. 

Genom att bilda kvoten FEV1/VC erhåller 

man en mätparameter (FEV%) som 

ger svar på frågan om luftvägsobstruktion 

föreligger eller ej (sänkta värden vid 

obstruktivitet). 

FEV% kan dock ej användas som mått på 

behandlingseffekt eller sjukdomsförsämring 

(grad av obstruktivitet) eftersom 

bronkdilatation / -obstruktion oftast 

medför att både täljare och nämnare i 

kvoten förändras i samma riktning. 

FEV% ger ett mått som endast i ringa 

omfattning varierar med kroppsstorleken. 

Unga personer bör klara att blåsa ut 80 

% av sin VC på 1 sek medan äldre bör 

klara c:a 75 %. 

Sammanfattningsvis ger basal spirometri 

upplysning om patientens lungfunktion 

är normal, obstruktiv eller restriktiv. 

Fig 1: Normal flöde-volym-kurva. 

Fig 2: Obstruktiv flöde-volym-kurva (”hängmatte-utseende”). Ex. astma, KOL, emfym. 

Fig 3: Restriktiv flöde-volym-kurva (”liten” normalkurva). Ex. lungfibros, kyfoscolios, 

alveolit. 

För övriga mätparametrar, spirometritolkningar och kvalitetskrav på spirometrar, v.g.se 

litteraturreferenser. 


Reversibilitetstest 

PEF-mätning x 3. Bästa värdet noteras. 

Inhalation Ventoline 0.8 mg via spacer. 

Efter 15 min göres 3 nya PEF-mätningar 

och det bästa värdet noteras. Om PEF stiger 

≥20 % föreligger reversibel luftvägsobstruktion. 

Reversibilitetstestet kan med fördel också 

utföras med spirometer. En ökning av 

FEV1≥ 15 % eller minst 0,2 liter är diagnostiskt 

för reversibel luftvägsobstruktion. 

En del patienter stiger inte i FEV1 men 

man ser en ökning i VC, sk volyme 

responders. En ökning av VC med ≥ 

200ml anses vara gräns för positivt test. 

Vid svår astma där bronkobstruktionen 

domineras av slemhinneödem och sekretstagnation 

är akut reversibilitet svår att 

påvisa med ß2- stimulerare. Förutom det 

diagnostiska värdet ger steroidtest även 

en uppfattning om förväntad effekt av 

behandling med antiinflammatoriska 

läkemedel. 

För att försöka skilja astma från KOL kan 

man ge en peroral steroidkur, t ex 

Prednisolon 30 mg x 1 i 14 dagar med 

samtidig PEF-registrering morgon och 

kväll. 

Ett positivt steroidtest; dvs ≥ 20% förbättring 

av PEF(> 100 l/min) eller stegring 

av FEV1 ≥ 500 ml jämfört med 

För att kunna dra någon slutsats av reversibilitetstestet 

bör patienten ej ha inhalerat 

ß2-agonist inom 8 timmar före testet. 

Reversibiliteten beräknas på följande sätt: 

PEF efter - PEF före x 100(%) 

PEF före 

eller 

Steroidtest 

FEV1 efter - FEV1 före x100(%) 

FEV1 före 

utgångsvärdet, innebär att patienten har 

astma och regelbunden behandling med 

inhalationssteroider bör initieras. En 

ökning av FEV1 med 250-500ml gör astmadiagnosen 

sannolik. 

Även patienter med KOL kan visa viss 

reversibilitet vid peroral steroidbehandling 

men effekten av inhalationssteroider 

är mindre än vid astma. 

En del patienter som initialt ej varit 

reversibla med ß2- stimulerare kan bli 

detta efter steroidtest. 

Steroidtest på barn och ungdomar bör 

endast göras av barnläkare med särskild 

kunskap i allergologi. 

Lungröntgen 

Bör göras vid långvariga luftvägssymtom, särskilt hos äldre eller vid rökanamnes. 


Hyperreaktivitetstest vid 

astmadiagnostik 

Köld / Torrluftsprovokation 

Den undersökte hyperventilerar torr och 

kall luft under 4 minuter vid ca 70% av 

förväntad maximal ventilationsförmåga. 

Eftersom koldioxid tillföres uppstår ej 

hyperventilationssymtom. Metoden är 

känslig och testet bedöms positivt redan 

vid 10% minskning av FEV1. Vid negativt 

testresultat bör man överväga att gå 

vidare med metakolintest om den kliniska 

astmamisstanken är stor. Köld/torrluftsprovokation 

utföres både på 

Allergicentrum och Avdelningen för 

Klinisk Fysiologi. 

Ansträngningsprovokation 

Tillgår i princip så att PEF eller om möjligt 

FEV1 mätes före, omedelbart efter, 2, 

5, 10 och 15 minuter efter fysisk 

ansträngning. En PEF-värdesänkning på 

20% eller en sänkning av FEV1 på 12- 

15% talar för ansträgningsutlöst astma. 

Lämplig ansträngningsgrad vid testet 

avgörs utifrån ålder, funktionsförmåga 

m.m. i varje patientfall. Vid misstänkt 

kardiell genes t.ex. då dyspnoe såsom 

anginaekvivalent är tänkbar bör ansträngningstester 

utföras på kliniskt fysiologisk 

avdelning. 

Metakolinprovokation 

Metakolin är ett ospecifikt retande ämne 

som efter inhalation kan avgöra graden av 

hyperreaktivitet i luftrören. Via en exakt 

dosimeter (Spira) får den undersökte 

inhalera stigande doser av ämnet. Mellan 

varje dossteg kontrolleras FEV1. 

Resultatet bedöms positivt om FEV1 

sjunkit 20%. Testet avslutas och betraktas 

som negativt när sista styrkan givits. 

Även friska personer reagerar på höga 

doser metakolin. Gränsen för positivt 

testresultat varierar med hur metoden 

utförts. Undersökningen utförs på 

Allergicentrum och Avd för Klinisk 

Fysiologi. 

Histamin kan användas som ett likvärdigt 

alternativ till metakolin. 

Upplys patienten om att obstruktiva 

besvär snabbt kan lindras eftersom 

snabbverkande ß 2 -agonist ges vid 

lungfunktionspåverkan. 

Patienter med astmalika tillstånd (sensorisk 

hyperreaktivitet) får ofta symptom 

vid hyperreaktivtetstest, men lungfunktionen 

påverkas ej. 

För adekvat bedömning av provoka - 

tioner (astma eller ej) bör mediciner - 

ing utsättas före undersökningen 

enligt följande: 

Kortverkande ß 2 6 tim 

Anticholinergica 8 tim 

Långverkande ß 2 72 tim 

Antihistamin 48 tim 

Xantinderivat 24 tim 

Leuktrienantagonist 48 tim 

Sterioder 

Inhalerade eller p.o. minst 2 veckor 


Astmabehandling 

Genom tidig diagnostik med åtgärder mot miljöfaktorer och tidigt 

insatt antiinflammatorisk behandling kan sjukdomsförloppet vid 

astma kontrolleras bättre och risken för utveckling av irreversibla 

luftvägsskador minskar. 

Behandlingsmål 

Syftet med behandlingen är att minimera 

patientens besvär, helst till anfallsfrihet, 

för att uppnå bästa möjliga livskvalitet. 

Behandlingen skall inte bara inriktas på 

farmaka. Sanering av allergen och andra 

utlösande agens är förstahandsåtgärder. 

Behandlingen måste ske i samförstånd 

med patienten. 

Patientutbildning 

En patient med kunskap om sin sjukdom ger förutsättningar för 

god compliance, välbefinnande och bättre sjukdomskontroll 

Ett övergripande mål inom all astmavård 

bör vara att få patienten att förstå sin 

sjukdom för att själv kunna vara med 

och påverka sin behandling. För att själv 

kunna variera sin medicinering utifrån 

symtom och PEF-mätning krävs att patienten 

har kunskap om sin sjukdom och 

vad som påverkar den, tex infektioner, 

allergen eller andra omgivningsfaktorer. 

Lika viktigt är att ha kunskap om vad de 

olika medicinerna har för effekt. 

Ett nära samarbete mellan läkare och astmasköterska 

ger patienten trygghet och 

en möjlighet att få upprepad information. 

Astmasköterskan kan i lugn och ro ge 

patienten individuellt avpassad utbildning 

och vid återbesök på astmamottagningen 

skall denna information följas upp 

och kompletteras. Utbildningen måste 

vara avpassad till den enskilde individen, 

men ett strukturerat ”schema” för kontroll 

av given (och mottagen) information 

bör användas. 

Vid varje vårdtillfälle bör man 

upprepa information om 

• sjukdomsmekanismer 

• medicinering och dess effekter, basbehandling 

och akutbehandling 

Vid varje vårdtillfälle bör man 

kontrollera 

• inhalationsteknik 

• PEF-mätning -och tolkning av denna 

• att pat har en behandlingsplan och vet 

hur han skall använda denna 

Den muntliga informationen bör kompletteras 

med skriftlig information som 

gärna kan vara enkel och lättförståelig. 

Flera läkemedelsföretag har utarbetat 

informationsmaterial. 

Genom att tillsammans med patienten 

utforma en behandlingsplan ges förutsättningar 

för god sjukdomskontroll. 

Patienten lär sig att upptäcka försämringar 

tidigt och kan genom att rätt använda 

sin medicin undvika svårare exacerbationer. 

Exempel på symtom- och PEF-baserad 

behandlingsplan finns som bilaga. 


Rökavvänjning 

Bakgrund. 

Vid astma är det självklart olämpligt att 

röka. Risken för KOL-utveckling är dubbelt 

så stor hos rökande astmatiker än hos 

icke-astmatiska rökare. 

Rökning har minskat kraftigt bland 

välutbildade män, men ökat hos unga 

kvinnor med låg utbildning. 

Unga skall påverkas att sluta röka eller 

att aldrig börja. Varje vecka börjar 600 

svenska ungdomar att röka. 80% av dem 

blir nikotinister. Få börjar röka efter 

tonåren. 

Passiv rökning ökar risken för allergi, 

astma och bronkit hos barn. 

Här finns hjälp med rökavvänjning: 

Tobaksenheten US , tel. 013/222194, 

informatör Susanne Wärjestam 

Ej remisstvång. Grupper och individuell 

rådgivning 

Tobaksenheten VIN, tel. 011/222058, 

informatör Eva Cox 

Astma och KOL-mottagningen,med 

klin Motala, tel. 0141/77579, 

Eva Hovlund, Gunilla Jansson 

Även en del apotek i Östergötland har 

rökavvänjningsgrupper. 

Farmaka i form av nikotininnehållande 

beredningar av olika slag kan vara en 

hjälp initialt. 

Miljösanering 

Beakta relevanta allergen eller ospecifika 

irritanter i patientens omgivning. Det är 

viktigt att tänka både på hemmiljö, 

arbetsmiljö och skolmiljö. 

Miljösanering kan vara svårt att genomföra, 

men uppenbara allergenkällor bör 

elimineras, t ex husdjur. Tobaksrök är den 

största källan till förorening av inomhusluft. 

Rökning skall inte förekomma i 

hemmet, inte ens under köksfläkten! Väl 

ventilerade bostäder minskar risken för 

fukt och mögelskador. Bostaden bör vara 

lättstädad med få dammsamlande textilier. 

Vid kvalsterallergi kan kvalster-täta 

madrass och kuddöverdrag vara till god 

hjälp. 

En lättläst bok som kan ge råd om hemmiljön 

är Allergisanering hemma av 

Landerslev och Vaarning, 

Ubildningsförlaget brevskolan 1995. 


Allmänt om farmakoterapi 

vid astma 

Grunden till farmakoterapin vid astma är antiinflammatorisk 

behandling i inhalationsform d.v.s. steroider och i enstaka fall 

enbart leukotrienantagonist eller natriumkromoglikat. Om behov 

av ß 2 -stimulerare föreligger mer än 3 ggr/vecka bör patienten ha 

profylaktisk medicinering med antiinflammatoriskt preparat. 

Behandlingsstrategi 

Vid nydebuterade astmabesvär eller då 

patienten söker första gången för besvären 

föreligger ofta en uttalad obstruktion på 

inflammatorisk bas. Genom att ge en 

peroral steroidkur 1-2 veckor eller höga 

doser inhalationssterioder i 2-4 veckor i 

kombination med snabbverkande ß 2 -stimulerare 

vid behov kan man snabbt få 

patienten bättre. En sådan behandling 

skall följas upp med återbesök och 

uttitrering av lägsta effektiva dos inhalationssteroid, 

”nedtrappning”. 

Varje nyinsatt medicinering bör utvärderas, 

tex med besök hos astmasköterska. 

Om patienten har mer än ett läkemedel 

utfärdas skriftlig behandlingsplan, se 

bilaga. Där skall finnas uppgift om aktuell 

underhållsmedicinering samt krisplan 

med råd och åtgärder vid luftvägsinfektion 

eller annan försämring. Åtgärderna 

bör vara kopplade till ett objektivt mätvärde 

d.v.s. PEF och/eller till subjektiva 

symtom som exempelvis uppvaknande 

nattetid och ökad förbrukning av ß 2 -stimulerare. 

Inhalationsterapi 

Som vid all kronisk sjukdom och i synnerhet 

vid inhalationsterapi är problem 

med compliance mycket vanligt. Det är 

viktigt att kontrollera patientens inhalationsteknik. 

Om effekten av behandlingen 

är dålig är det viktigt att ta reda på 

om patienen förstår och medverkar i terapin. 

Behandlingseffekt och compliance 

kan kontrolleras med venös diff, där eosinofiltalet 

i blod vanligen minskar vid 

behandling med steroider. 

Pulverinhalatorer är lätta att använda 

och finns i modellerna Turbuhaler, 

Diskus, Diskhaler och Easyhaler, alla med 

sina för och nackdelar. De olika modellerna 

passar olika bra till olika patienter och 

det kan vara värdefullt att låta patienten 

pröva ut lämplig inhalator på mottagningen. 

Dosaerosoler kan användas tillsammans 

med sk ”spacer”/”bubbla” för att minska 

risken för felaktig inhalationsteknik och 

för att minska depositionen av farmaka i 

munhålan och därmed minska risken för 

svamp. Spacer såsom Volumatic eller 

Nebunett förskrives på hjälpmedelskort. 

Dessa hjälpmedel används ffa till barn 

men är av stort värde också för äldre patienter 

med svårighet att sköta pulverinhalatorerna. 

Vid akuta besvär kan en spacer 

ge bättre effekt än en pulverinhalator. 

Lomudalpulver kan vara irriterande och 

ge hosta och kan då ges via spray med 

spacer. Freonfria dosaerosoler har nyligen 

lanserats. Värdet av dessa kan ej bedömas 

idag 


Steroider 

Dygnsdoser vid inhalationsbehandling 

Låg dos Medelhög dos Hög dos 

Budesonid och 

Beclometason < 400mg 400-800mg > 800-2000mg 

Fluticason < 250mg 250-500mg > 500-1000mg 

Inhalationssteroid är basen i behandlingen 

och majoriteten av astmapatienterna 

klarar sig med en låg eller medelhög 

underhållsdos. Om man behöver gå upp i 

hög dos skall möjligheten av problem 

med compliance först övervägas. 

Behandlingen inledes med morgon och 

kvällsdosering och när sjukdomen är stabil 

kan man oftast gå ner i dos och förlägga 

den till enbart morgonen. Eftersom 

dos/responskurvan är flack redan vid det 

högre intervallet av medelhög dos inhalationssteroid 

lönar det sig ej att ge mera 

än 1600-2000mg budesonid eller beclometason 

eller mer än 1000mg fluticason. 

Uppmana patienten att skölja munnen 

efter steroidinhalation. Detta minskar risken 

för svampinfektion i munhålan. En 

annan biverkan vid behandling med inhalationssteroider 

är heshet. Denna beror på 

lokal steroideffekt på stämbanden 

(m.internus myopati). Hesheten är relaterad 

tillröstbelastning och inhalerad dos 

och är ej påverkbar med munsköljning. 

Peroral underhållsdos med steroider är 

aktuellt hos enstaka patienter med svår 

astma. Osteoporosprofylax med i första 

hand bisfosfonater och calcium är lämpligt 

vid långtidsbehandling. 

Snabbverkande ß 2 -stimulerare i inhalation 

används av alla astmatiker för tillfällig 

hjälp vid behov. Kortverkande ß 2 - 

stimulerare kan ge svängningar över dygnet 

(effekten har t.ex. gått ur tidigt på 

morgonen). Tillkomsten av mera långverkande 

medel är därför ett stort framsteg. 

Många patienter blir kliniskt mycket 

bättre när långverkande ß 2 -stimulerare 

ges som tillägg till steroidbehandling. 

Enbart långverkande ß 2 -stimulerare 

rekommenderas ej eftersom obehandlad 

inflammation och försämring kan maskeras 

med snabb sjukdomsutveckling som 

följd. 

Nyligen har antileukotriener med en 

specifik effekt på allergisk inflammation 

utvecklats. Leukotriener bidrar till bronkospasm 

och ger även svullnad i nässlemhinnan. 

Antileukotriener kan ge en tämligen 

snabb (1-2 tim) effekt på bronkospasm 

beroende på leukotrien-insöndring 

vid aktiv inflammation. Dessutom 

kan de liksom steroider ge en mera långsamt 

insättande effekt på inflammationen 

över dagar till veckor. För att värdera 

effekten ges en behandling på 2-4 veckor. 

Det individuella svaret är mycket varierande. 


Teofyllin har en viss antiinflammatorisk 

effekt och om det ges i låg dos till i 

övrigt friska personer så behöver inte 

plasmakoncentrationen kontrolleras. Man 

bör dock vara frikostig med koncentrationsbestämning 

hos äldre patienter och 

vid hjärt- och leversjukdom. Rökare 

behöver ofta högre doser av teofyllin. 

Teofylliner interagerar med bl.a. ciprofloxacin, 

cimetidin, erytromycin, allopurinol 

och furosemid vilka alla ger en ökad 

teofyllinkoncentration. Diazepams sedativa 

effekt motverkas av teofyllin. 

Natrimkromoglikat kan användas förebyggande 

vid allergenexposition. 

Antihistamin kan möjligen ha en 

tilläggseffekt hos vissa patienter med 

astma och rinit men har inget värde som 

eget astmamedel. 

Kombinationspreparat såsom inhalationssteroid 

tillsammans med långverkande 

ß 2 -stimulerare i samma dos förenklar 

behandlingen och är särskilt lämpligt vid 

dålig compliance. 


Inhalatorer 

För ökad compliance låt patienten prova och välja inhalator. 

Inhalationssteroider 

Börja med höga doser och trappa snabbt ned 

Preparat (dygnsdoser) Låg dos Medelhög dos Hög dos 

Budesonide 800 µg 

Beclometason 1000 µg 

Fluticason 500 µg 

Lågverkande ß 2 -agonister 

Ger god symtomkontroll. Formoterol har snabbt tillslag. 

Leukotrienantagonister 

Fördelaktigt vid allergisk rinit och ASA intolerans. 

Alternativ vid frekvent återkommande ansträngningsutlöst astma. 

Teofylliner 

Även låga doser (som ej ger bronkdilatation) kan ge en antiinflammatorisk effekt. 

Perorala steroider 

Kontinuerlig behandling är initialt en specialistangelägenhet. Osteoporosprofylax! 

Peroral behandling 

Kan vara ett alternativ till äldre eller andra med svårigheter att hantera inhalatorer. 


Vid infektioner eller annan 

tillfällig försämring 

Luftvägsinfektioner ger ökad bronkiell 

hyperreaktivitet och ökade astmabesvär. 

Detta motverkas bäst genom ökad antiinflammatorisk 

terapi, dvs i första hand 

2-3 dubblad dos inhalationssteroider. Om 

detta ej har tillräcklig effekt ges peroral 

steroidkur: 

ex. T Prednisolon® 5mg 

5x1xV-X 25st/förp 

alt. T Betapred“ 0,5 mg 

6x1xV-X 30 st/förp 

Behov av peroral steroidkur bör leda till 

kontakt med behandlande läkare för 

omvärdering av basmedicineringen. 

Inför allergenexponering 

Inför säsongsbundna astmatiska besvär 

eller annan känd exponering ges i lindriga 

fall inhalationer av natriumkromoglikat 

regelbundet. Ett alternativ är insättning 

eller höjning av tidigare dos steroider 

i inhalationsform eller i svåra fall 

peroralt. Även antihistaminer eller leukotrienantagonist 

peroralt kan provas. 


Astma och samtidig 

medicinering mot andra 

sjukdomar 

Diabetes: Perorala steroider kan användas 

vid akuta besvär, noggranna blodglukoskontroller 

bör dock göras. 

Hypertoni: ß-blockerare undvikes. ACEhämmare 

kan ge hosta och hyperreaktivitet. 

Hjärtsvikt: Teofylliner ackumuleras lätt 

hos patienter med hjärtsvikt, kontrollera 

serumkoncentrationer! ACE-hämmare se 

ovan. 

TIA, CVI, hjärtinfarkt: ASA-preparat 

används ofta som primär- och sekundärprofylax. 

Om patienten de senaste två 

åren vid något tillfälle fått ASA-preparat 

utan att reagera med biverkningar kan 

man behandla med sådant preparat. Övri- 

ga patienter bör övervakas i samband 

med första dosen. Ev. remiss till specialist 

för provokation. 

Glaukom: ß- blockerare i form av 

ögondroppar kan utlösa bronkobstruktivitet. 

Led- och muskelsjukdomar, gall- och 

njurstensbesvär: NSAID-preparat kan 

användas om patienten tolererat sådant 

preparat de senaste två åren, annars försiktighet! 

Infektioner: Kom ihåg att det finns viktiga 

interaktioner mellan teofylliner och 

viss antibiotikaterapi. Erytromycin och 

fluorokinoloner hämmar metabolismen av 

teofyllin och dosen kan behöva sänkas. 

OBS! ASA-intolerans finns hos ca 5% av alla vuxna astmatiker 

ofta i kombination med näspolypos och vasomotorisk rinit. 

Astma vid graviditet och 

amning 

Under graviditet är det viktigt att adekvat 

medicinering mot astma upprätthålles. 

Ett svårt astmaanfall under graviditet 

är farligare för fostret än medicineringen. 

Den perorala steroiddosen bör dock hållas 

så låg som möjligt. 

Vissa astmafarmaka passerar över i 

modersmjölk men i så små mängder att 

påverkan på barnet är osannolik. De små 

mängder steroider som barnet får i sig 

från modersmjölken bryts snabbt ned av 

barnets lever via första passagemetabolism. 


Akutbehandling av astma 

Patienten omhändertas omedelbart. 

Rummet skall vara svalt. Patienten ges 

möjlighet att sitta upp med stöd för 

armar och axlar. 

Fråga om tidigare behandling, både 

underhållsbehandling och aktuell anfallsbehandling. 

Status: AT, lungauskultation, hjärtauskultation 

och PEF-mätning. 

Om patienten är påverkad (talet påverkat) 

ges syrgas via näsgrimma 4-6 l/min 

Erbjud vätska (varm dryck, ex kaffe). 

Inhalationsbehandling via nebulisator eller spacer 

Nedanstående doser kan upprepas efter 20-30min, dosering för akutbehandling är 

0.15mg/kg(Ventoline) resp 0,30mg/kg(Bricanyl) 

Volumatic 2 puffar i taget av Ventoline® 0,2mg/dos 5-10 doser 

därefter Atrovent ® 40µg/dos 4-6 doser 

Aiolos Ventoline® 2 mg/ml 2,5 ml = 5 mg 

alt. Bricanyl® 10 mg/ml 1,0 ml =10 mg 

i kombination med 

Atrovent ® 0,25 mg/ml 2,0 ml =0,5 mg 

Maxin 

Steroider peroralt 

alt. 

Enl tillverkarens rekommendation 

T. Betapred® 0,5mg, 4-8mg = 8-16 tabl upplösta i vatten. 

T. Deltison® 50mg, 50-100mg = 1-2 tabl. 

Teofylliner kan i akut skede ges i följande doser: 

Theofyllin® 20mg/ml 10-20 ml iv under 20-30 min 

alternativt klysma Teovent® 250-500mg 

Halverad dos ges om peroral teofyllinterapi pågår 

Om ovanstående behandling ej ger effekt bör patienten till sjukhus för bedömning 

och eventuell inläggning. 

Fortsatt handläggning 

Ge eventuellt en peroral steroidkur under 1-2 veckor 

T. Prednisolon® 5 mg, 5x1 x V-X. 

Alternativt T. Betapred® 0,5mg, 6x1 x V-X. 

Om en bakteriell infektion har utlöst anfallet bör patienten erhålla antibiotika. 

Följ upp patient som sökt akut! 

Korrigera eventuellt underhållsbehandlingen. 

Vid nydebuterade besvär överväg att starta underhållsbehandling och planera uppföljning. 

Om patienten söker akut andra gången på kort tid finns ofta anledning till inläggning 

på sjukhus. 


Behandling av ospecifik 

hyperreaktivitet 

Patienter med ospecifik hyperreaktivitet 

uppfattas nästan undantagslöst som 

infekterade och får många onödiga antibiotika-kurer. 

Behandlingstraditionen är 

tung i detta avseende och det tar därför 

tid innan nytt terapitänkande gör sitt 

intåg. 

I och med att ospecifik inflammation helt 

eller delvis kan vara en bakomliggande 

orsak blir det logiskt att förorda behandlingsförsök 

med anti-inflammatorisk 

medicinering. De gängse preparaten i 

detta sammanhang är natriumkromoglikat 

och inhalationssteroider, men även 

antihistaminika med eller utan adrenergika 

kan vara värt att prova. 

Eftersom tillståndet inte har samma allvarliga 

innebörd som astma bör man välja 

en så atoxisk behandling som möjligt, 

särskilt för långvarigt bruk. 

Natriumkromoglikat blir därför första 

hands preparat, där man försöker eftersträva 

2-dosregim efter en initial behandlingsperiod 

om två veckor med 4-dos 

regim. Om detta inte har avsedd effekt 

går man vidare med inhalationssteroid i 

medelhöga doser. Behandlingen bör 

omprövas efter en tid och minsta möjliga 

underhållsdos uttitreras. Om man ej får 

säker effekt av steroider skall dessa utsättas 

helt. 

Vid allergiskt betingad hyperreaktivitet 

kan leukotrienantagonist försökas. 

Hos "hostpatienter" kan natriumkromoglikat 

ibland vara mycket effektivt. En 

möjlig förklaring till detta är att kromoglikat 

minskar impulsflödet från 

hostreceptorerna i bronkslemhinnan. 

Kortverkande ß2-stimulerare och antikolinergika 

är i regel föga effektiva. 


Remiss till allergicentrum 

Var frikostig med remiss för specialistbedömning. 

Uppföljning och behandling 

kan senare ske hos inremitterande läkare. 

Förslag på remissinnehåll: 

Anamnes, akutbesök, sjukvårdsbehov. 

Tidigare och nuvarande behandling. 

Spirometrivärden, PEF-kurvor. Ev pricktest 

eller RAST. 

Remissindikationer vuxna: 

1. Vid diagnostiska problem: remiss för 

enbart metakolin/histamin-provokation 

alternativt kall/torrlufts-provokation eller 

för allmän bedömning. 

2. Då man överväger kontinuerlig peroral 

steroidmedicinering eller nebulisatorbehandling 

i hemmet. 

3. Svårare astma som man ej kommer till 

rätta med genom allergensanering och 

medicinering. 

4. Yrkesastma eller misstanke om sådan. 

5. Då man överväger allergivaccination, 

vg se flik 6

Astma, Kroniskt obstruktiv lungsjukdom och respiratorisk insufficiens

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?