Rotationsvåld? - Whiplashgruppen
Rotationsvåld? - Whiplashgruppen
Rotationsvåld? - Whiplashgruppen
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
2010-11-20 1 (110)<br />
N a c k s k a d a d<br />
pga.<br />
Whiplashrelaterat våld?<br />
<strong>Rotationsvåld</strong>?<br />
Har du en<br />
WAD-skada?<br />
CCJ-skada?<br />
Har du blivit<br />
Diskriminerad? Blåst? Utsatt för ett rättsövergrepp? Kränkt?<br />
Vad säger vetenskapen och hur behandlar försäkringskassan,<br />
försäkringsbolagen och domstolarna nackskadade personer?<br />
Hanteringen av arbetsskadeärenden är den i särklass största<br />
rättsskandalen någonsin!<br />
En kartläggningspromemoria med huvudsaklig inriktning på arbetsskador.<br />
Torbjörn Öhman<br />
Version 2<br />
Citera gärna detta dokument, men ange källan. Bifoga gärna dokumentet i er skriftväxling med<br />
myndigheter, domstolar och försäkringsbolag.
Innehåll<br />
Om detta PM .......................................................................................................................... 4<br />
Sammanfattning ..................................................................................................................... 4<br />
Nytt i denna version................................................................................................................ 6<br />
Inledning ................................................................................................................................ 7<br />
Whiplashvåld ...................................................................................................................... 7<br />
<strong>Rotationsvåld</strong> ...................................................................................................................... 8<br />
Föreningar m.m. för nackskadade ........................................................................................... 8<br />
Det kanadensiska försäkringsbolagets ”Quebec Task Force (QTF)” ........................................ 10<br />
Försäkringsbolagens whiplashkommission ............................................................................ 11<br />
”Whiplashkommissionens rapport i kritisk belysning ......................................................... 13<br />
Försäkringsbolagens arbetsskadekommission ....................................................................... 18<br />
FN:s och WHO:s The Bone and Joint Decade 2000-2010 Task Force on Neck Pain and its<br />
Associated Disorders (NPTF) ................................................................................................. 19<br />
Nacksmärta pga. arbete .................................................................................................... 21<br />
Degenerativa förändringar ................................................................................................ 23<br />
Whiplash Associated Disorder (WAD) ................................................................................ 23<br />
Utbredd smärta i kroppen, fibromyalgi ............................................................................. 25<br />
Genetiska eller kulturella faktorer ..................................................................................... 25<br />
Psykiska besvär står i proportion till skadornas svårighetsgrad .......................................... 25<br />
Förteckning över studier ingående i NPTF ......................................................................... 25<br />
Decade of Action on Road Traffic Safety ............................................................................... 31<br />
Nackskador ........................................................................................................................... 32<br />
Ingen undre gräns för skada .............................................................................................. 32<br />
CCJ-skador ........................................................................................................................ 32<br />
TOS-skador ....................................................................................................................... 36<br />
Nackskador, allmänt ......................................................................................................... 36<br />
Sena symtom .................................................................................................................... 38<br />
Viktig ny studie ................................................................................................................. 38<br />
Andra nya intressanta studier ........................................................................................... 40<br />
Vanliga besvär och symptom............................................................................................. 43<br />
2 (110)
Cervical Spine ................................................................................................................ 43<br />
Thoracic spine ............................................................................................................... 44<br />
Skadepanorama efter pisksnärtstrauma ........................................................................ 46<br />
Skador vid pisksnärtsvåld .............................................................................................. 47<br />
Symtom vid instabilitet i det kraniocervikala komplexet ................................................ 48<br />
Smärta .......................................................................................................................... 49<br />
Cervikalsyndrom ........................................................................................................... 52<br />
Cervicocefalgi ................................................................................................................ 55<br />
Cervicoencefala symptom (nacke-hjärna symptom) ...................................................... 55<br />
Postcommotionellt syndrom ......................................................................................... 55<br />
Posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) ........................................................................... 57<br />
Mental trötthet ............................................................................................................. 57<br />
Diskskador .................................................................................................................... 58<br />
Allmänt ......................................................................................................................... 58<br />
Läkarintyg - invaliditetsintyg ................................................................................................. 62<br />
Diskriminering av funktionshindrade i skaderegleringen ....................................................... 63<br />
Diskrimineringsombudsmannen och diskrimineringslagen .................................................... 65<br />
Domstolarna ......................................................................................................................... 65<br />
Regeringsformen .................................................................................................................. 70<br />
Förvaltningsprocessen .......................................................................................................... 70<br />
Rättskraft .......................................................................................................................... 71<br />
Regeringsrättens praxis eller hur försäkringskassan lurade Regeringsrätten .......................... 71<br />
Försäkringskassan ................................................................................................................. 72<br />
Arbetsskadeförsäkringen .................................................................................................. 79<br />
Försäkringsläkarna ............................................................................................................ 80<br />
Krav på en lista över sjukdomar och arbetsförhållanden som skall godkännas som<br />
arbetsskada ...................................................................................................................... 81<br />
Arbetsskadelotteriet ......................................................................................................... 82<br />
Försäkringskassans omprövningar av tidigare beviljade livräntor ...................................... 83<br />
Försäkringskassan – utlandsvård ....................................................................................... 85<br />
EU-sjukvård....................................................................................................................... 87<br />
Evidens ................................................................................................................................. 89<br />
Journalanteckningar i vården ................................................................................................ 89<br />
Försäkringsbolagen ............................................................................................................... 91<br />
3 (110)
Trafikskadenämnden ............................................................................................................ 93<br />
Extraknäckande läkare .......................................................................................................... 94<br />
Tekniska lösningar försäkringsbolag använder ...................................................................... 96<br />
Säkerhetsutrustning.............................................................................................................. 99<br />
Domar m.m. ....................................................................................................................... 101<br />
Lite från förarbetena i lagen om arbetsskadeförsäkring ...................................................... 104<br />
Sambandsbedömning ......................................................................................................... 104<br />
Regeringsrättens uppställning för bedömning. ................................................................ 104<br />
Sambandsbedömning i den vetenskapliga litteraturen .................................................... 105<br />
Avslutning ........................................................................................................................... 109<br />
Om detta PM<br />
Försäkringsläkare står inte under Socialstyrelsens tillsyn utan kan göra precis vad de vill utan att<br />
riskera något.<br />
Försäkringsbolagens läkare har alltid ljugit då deras arbete är att minimera bolagens utgifter.<br />
Detta PM har kommit till pga. att försäkringskassan har en grupp läkare som tagit efter försäkringsbolagens<br />
läkare och driver en kampanj för att i arbetsskadeärenden vägra nackskadade<br />
livränta. För att uppnå detta använder de sig av lögner och osanna intyganden. Detta trots att<br />
vår grundlag kräver att de skall arbeta sakligt och opartiskt. Förvaltningsdomstolarna tror att<br />
försäkringsläkarna är specialister på att bedöma nackskador och accepterar nästan alltid deras<br />
utsagor hur osannolika de än är. Det har lett till att vi idag genom två domar i Regeringsrätten<br />
våren 2010 har en rättspraxis där domstolen tagit sådant intryck av försäkringsläkarnas<br />
argumentation att domarna därmed inte har baserats på den medicinska evidens som finns och<br />
inte heller på korrekta medicinska bedömningar. Den ovan nämna gruppen av läkare på försäkringskassan<br />
har efter detta börjat ompröva tidigare medgivna livräntor och rycker därmed<br />
undan mattan för både patienter och för tidigare försäkringsläkare.<br />
Nackskadade har rätt att få rättvisa och känna trygghet med rättssystemet.<br />
Sammanfattning<br />
FN:s och WHO:s The Bone and Joint Decade 2000-2010 Task Force on Neck Pain and its<br />
Associated Disorders (NPTF) har gått igenom den forskning som finns och redovisat viss evidens<br />
rörande nackskador och nackbesvär.<br />
Nackbesvär är vanliga i befolkningen. Det finns medicinsk evidens för att sådana besvär är<br />
arbetsrelaterade. Vanliga nackbesvär får inte sammanblandas med traumatiska nackskador efter<br />
olyckor.<br />
4 (110)
Man ser med modern röntgendiagnostik en tydlig skillnad mellan patienter med nacksmärta<br />
med och utan en historia av nacktrauma och det har konstaterats att drabbade med allvarliga<br />
nackskador har mycket typiska förändringar, samt att det är bortom alla tvivel att andra faktorer<br />
skulle kunna vara orsaken.<br />
Det är visat att slitningar i kärlsystemet som försörjer nervsystemet leder till att nervtrådar och<br />
nervceller med tiden succesivt dör och ger neurologiska skador med åtföljande neurologiska<br />
besvär.<br />
Det finns evidens för att de psykiska besvär som skadorna orsakar nackskadade personer står i<br />
proportion till skadornas svårighetsgrad.<br />
Nackskador påverkar det sympatiska nervsystemet (SNS). Det gör att mekanismer startas som<br />
gör att nackskadade utöver nacksmärtan också får en hypersensitivitet i avlägsna områden som i<br />
benen. Det finns evidens för att detta kan leda till utvecklingen av kroniska smärtsyndrom.<br />
Bevisläget rörande traumatiska nackskador har nu helt förändrats när det tydligt är visat att<br />
besvären beror på neurologiska skador och inte på psykosociala faktorer.<br />
Försäkringsläkare kan nu inte skylla neurologiska skador på "psykosomatiska besvär eller<br />
psykiatriska diagnoser”.<br />
I den stund försäkringsläkarna gör en annan bedömning än behandlande läkare har de skaffat<br />
sig en kristallkula.<br />
Försäkringskassan har uppgivit att de i arbetsskadeärenden arbetar enligt principen att "hellre<br />
fälla än fria" och att de anser att de har rätt att åberopa vad de vill i en rättsprocess.<br />
Försäkringskassan har en grupp läkare som driver en kampanj mot nackskadade i avsikt att vägra<br />
dem livränta. Dessa läkare levererar oftast bara lögner som förvaltningsdomstolarna okritiskt<br />
accepterar och ytterst sällan tar sitt utredningsansvar.<br />
Vi lever således i en extrem situation där den svenska staten genom försäkringskassan målmedvetet<br />
arbetar för att vägra nackskadade deras lagliga rätt till livränta.<br />
Det är mycket svårt att i en skriftlig förvaltningsprocess hantera den situation som uppstår när<br />
staten genom en myndighet medvetet ljuger för att provocera fram avslag till försäkrades ofta<br />
berättigade anspråk. Det gör att hela förvaltningsprocessen havererar. Det är en situation som<br />
lagstiftaren inte har tänkt sig kunna uppstå när reglerna för förvaltningsprocessen skapades. En<br />
grundförutsättning för en fungerande förvaltningsprocess är att myndigheten arbetar professionellt<br />
och följer vår grundlag som kräver att myndigheten arbetar sakligt och opartiskt.<br />
Nackskadade och deras ombud måste därför ändra sitt sätt att processa mot försäkringskassan.<br />
Man kan inte låta försäkringsläkarna få sista ordet, som de alltid får i arbetsskadeärenden. Ett<br />
sätt är att låta en sakkunnig specialistläkare bemöta försäkringsläkarnas utsagor, så att domstolarna<br />
får klart för sig hur pålitlig behandlande och intygsskrivande läkares diagnos och<br />
sambandsbedömning är, vilken medicinsk evidens som finns och vilken skillnad det är mellan<br />
5 (110)
vanliga nackbesvär och nackskador samt att domstolen får klart för sig när försäkringsläkarnas<br />
utsagor saknar vetenskapligt stöd och när de saknar relevans i målet.<br />
Det är viktigt att det framgår klart och tydligt vilken medicinsk evidens som finns rörande den<br />
försäkrades skador och besvär. Detta för att undvika att domstolen får problem med att bedöma<br />
vilken läkare som är mest pålitlig. Man utsätter den försäkrade för stora risker om man låter<br />
domstolen få avgöra huruvida man t.ex. kan få fibromyalgi efter en nackskada, då denna fråga<br />
redan har lösts på ett vetenskapligt korrekt sätt av FN:s och WHO:s The Bone and Joint Decade<br />
2000-2010 Task Force on Neck Pain and its Associated Disorders (NPTF).<br />
Professorerna i försäkringsmedicin resp. yrkes- och miljömedicin Kjell Torén och Bengt Järvholm<br />
har skrivit i en artikel i DN:<br />
”Arbetsskadeförsäkringen är en av våra socialförsäkringar som på senare år blivit bortglömd i<br />
den allmänna debatten. I sin nuvarande form är Arbetsskadeförsäkringen orättvis, ojämlik och<br />
oförutsägbar.”<br />
”Vi har under åren träffat många patienter som bortom allt rimligt tvivel blivit sjuka av sitt<br />
arbete, men inte fått sin sjukdom godkänd som arbetsskada."<br />
Association of Trial Lawyers of Americas (ATLA) president Richard Middleton har rörande<br />
bedömning av en vetenskaplig studie, som jag redogör för i detta PM, skrivit att man måste<br />
använda sunt förnuft.<br />
”I mål om arbetsskada ligger utredningsbördan på myndigheten, d v s på försäkringskassan.<br />
Visserligen har den sökande en skyldighet att svara för upplysningar (med eventuellt åtföljande<br />
dokumentation) beträffande sina personliga (sociala, ekonomiska, medicinska etc.) förhållanden<br />
och om skadans uppkomst och utveckling, men detta är i sammanhanget snarare att beteckna<br />
som en upplysningsbörda. ”<br />
”Trots att det alltså är den sökanden, patienten, som har bevisbördan för sambandet mellan<br />
arbete och skada är det myndigheten som har utredningsbördan. Vid äventyr att patientens<br />
uppgifter om detta samband ska tas för goda ska försäkringskassan presentera tillförlitligt<br />
medicinskt underlag för bedömning av kausaliteten. Alla brister därvidlag – såväl när det gäller<br />
kvalitet och objektivitet som kvantitet och aktualitet – ska läggas myndigheten till last”. 1<br />
Nytt i denna version<br />
Version 2<br />
Sid 51 lite om stress<br />
Sid 58 Diskskador efter trafikolyckor<br />
Sid 104 Sambandsbedömning i den vetenskapliga litteraturen<br />
1 Christian Diesen, Annika Lagerqvist Veloz Roca. Bevisprövning i förvaltningsmål BEVIS 7. sid 87<br />
6 (110)
Inledning<br />
Personer som råkat ut för whiplashvåld eller rotationsvåld och fått bestående besvär riskerar att<br />
få stora problem med sjukvården, försäkringskassan, försäkringsbolagen och domstolarna.<br />
Whiplash är ingen diagnos utan en skademekanism.<br />
Benämningen ”Whiplash Associated Disorders" (WAD) används på detta tillstånd.<br />
I Sverige rekommenderar man att vi skall använda begreppet ”nackskada till följd av<br />
whiplashrelaterat våld” och inte ordet ”whiplashskada”.<br />
WAD är en funktionsförändring eller ett fysiskt eller mentalt tillstånd som orsakats av skademekanismen<br />
whiplash (whiplashvåld).<br />
WAD skall definitionsmässigt vara ett tillstånd där det inte föreligger någon känd organisk skada.<br />
Då sådan skada påvisats skall följaktligen inte begreppet WAD användas på detta tillstånd utan<br />
man skall använda de faktiska diagnoserna så långt det är möjligt. Av detta följer att CCJ-skador<br />
över huvud taget inte skall sammanblandas med WAD utan utgöra en egen fristående diagnos. I<br />
den mån CCJ-skador inte diagnostiseras tillhör de NPTF WAD grad 4, medan odiagnostiserade<br />
TOS-skador tillhör NPTF WAD grad 3. Mer om detta nedan.<br />
FN:s och WHO:s The Bone and Joint Decade 2000-2010 Task Force on Neck Pain and its<br />
Associated Disorders (NPTF) har publicerat sina slutdokument och redovisat viss evidens<br />
rörande nackskador och nackbesvär.<br />
Whiplashvåld<br />
Whiplashvåld är ett våld mot nacken när man håller huvudet rakt framåt samtidigt som man blir<br />
påkörd rakt bakifrån. Huvudet kastas bakåt och sedan framåt. Nacken översträcks och en skada<br />
kan uppstå.<br />
Whiplashvåld orsakar skador i nedre delen av nacken som karaktäriseras av nackvärk samt värk<br />
ut i skulderparti, armar och händer samt med domningar och parestesier i dessa extremiteter.<br />
Dessa symptom hänförs ofta till skador i segment C5 eller plexus brachialis (TOS-skador).<br />
En klassisk olycka kan gå till så att föraren i bakomvarande bil ser att trafikljuset skall slå om till<br />
rött och tänker ”nu måste jag skynda mig över innan det blir rött” och har uppmärksamheten<br />
riktad på trafikljuset och kör rakt in i framförvarande bil. Många som har råkat ut för en olycka<br />
är extra försiktiga i trafiken och tar det lugnt i farliga situationer och blir lätt påkörda bakifrån av<br />
bilförare med en aggressiv körstil. Har man blivit påkörd en gång är det vanligt att man blir<br />
påkörd igen.<br />
7 (110)
<strong>Rotationsvåld</strong><br />
<strong>Rotationsvåld</strong> uppkommer när man blir påkörd rakt bakifrån samtidigt som man har huvudet<br />
vridet eller blir påkörd snett bakifrån eller från sidan. <strong>Rotationsvåld</strong> orsakar skador i den övre<br />
delen av nacken.<br />
CCJ står för Cranio Cervical Joint. De övre symptomkomplexen har en rikt varierad bild till vilken<br />
räknas bl. a. nackvärk, huvudvärk, synrubbningar, balansproblem, yrsel, svindel, tinnitus,<br />
koncentrationsproblem, sömnstörningar m.m. Dessa symptom tillskrivs skador i craniocervikala<br />
samt C1-C2 lederna samt skador till följd av blödningar och perifera nervskador och centrala<br />
nervsystemet.<br />
De alara ligamenten är inte belastade i neutralposition. Om huvudet däremot är roterat vid<br />
skadeögonblicket och dessutom flekterat kan båda ligamenten lätt skadas. Huvudställning och<br />
den lätthet med vilken de kan skadas förklarar varför även låga hastigheter kan ge upphov till<br />
skador med kroniska tillstånd.<br />
Dessa skador kan lätt förbises i akutskedet, då muskelspasm i nackrosetten och låsning mellan<br />
kotorna nedsätter rörlighet i halsryggen, vilket begränsar rörligheten och därmed skyddar ryggmärgen.<br />
Alarmerande symtom kan därför debutera först efter lång tid, när denna muskelspänning<br />
minskat, varvid sambandet med olyckan ofta ifrågasätts. Vi vet att ledbandsskador<br />
läker, så en haloväst bör övervägas direkt efter olyckan när det föreligger rotationsvåld.<br />
Begreppet fördröjd posttraumatisk cervikal instabilitet är vedertaget. Vid rotationsvåld bör<br />
patienten få en återbesökstid efter 20-30 dagar för vidare utredning. 2<br />
Föreningar m.m. för nackskadade<br />
<strong>Whiplashgruppen</strong>.info<br />
http://www.whiplashgruppen.info/ med blogg på http://blogg.whiplashgruppen.info/ och<br />
gästbok på http://www.olzzon.com/g/g.php?a=s&i=g19-04993-18 De är inriktade på CCJ-skador.<br />
har också en maillista där CCJ-skadade kan utbyta erfarenheter med andra likasinnade. På deras<br />
hemsida finns många viktiga texter och intressanta intervjuer med olika personer.<br />
Whiplashinfo.se<br />
http://www.whiplashinfo.se/ Drivs av Tomas Alsbro som är mycket kunnig och erfaren.<br />
Nackskadad som tidigare arbetade på ett försäkringsbolag. Sitter också med i styrelsen för<br />
Försäkringsmedicinska kollegiet.<br />
Nackskadeförbundet<br />
http://www.nackskadeforbundet.se/ Nackskadeförbundet är aktiva och huvudsakligen inriktade<br />
på CCJ-skador.<br />
2 Delfini R, Dorizzi A, Facchinetti G, Facciolo F, Galzio R, Vangelista T, Delayed post-traumatic cervical<br />
instability, Surg Neurol 1999, 51:588-95<br />
8 (110)
Pisksnärten, Whiplashskadades Rehabförening<br />
http://www.pisksnarten.com/ En riksomfattande förening som drivs av Rolf Jonsson.<br />
Whiplashskadades Rättsförening<br />
http://www.wrf.se/ Arbetar med rådgivning och information. Ger ut en tidning.<br />
Personskadeförbundet RTP<br />
http://www.rtp.se/ En stor och etablerad handikappförening som funnits i många år. De har<br />
cirka 11 000 medlemmar, som kan delas in i fem skadegrupper: nackskada (till följd av<br />
whiplashrelaterat våld), ryggmärgs-, hjärn- och polioskadade samt amputerade, men även<br />
personer som har en annan trafik- eller olycksfallsskada kan vara medlem och få god hjälp av<br />
dem.<br />
Whiplashnätverket & föreningen Trigger-Punkt<br />
Whiplashnätverket & föreningen Trigger-Punkt för nackskadade som behöver eller som har<br />
genomfört en triggerpunktsoperation. http://www.trigger-punkt.se/<br />
Hjärnskadeförbundet Hjärnkraft<br />
För hjärnskadade finns Hjärnskadeförbundet Hjärnkraft http://www.hjarnkraft.nu/show.asp<br />
Maillistor och Facebook<br />
Det finns också två maillistor för nackskadade på http://www.kanalen.org och på<br />
http://health.groups.yahoo.com/group/whiplashkompisarna/<br />
På Facebook finns ”WAD -whiplash WAD är det?”<br />
http://www.facebook.com/group.php?gi...all&ref=search<br />
Smärtläkare m.m.<br />
Smärtläkaren Björn Bragée har en bra hemsida på http://www.smartguiden.se/default.asp<br />
Smärtläkaren professor Gunilla Brattberg har en Värkstad med verksamhet på flera platser i<br />
landet dän smärtpatienter kan få hjälp. http://www.varkstaden.se/index.php<br />
Landstinget i Västra Götaland har ett vårdprogram för nackskador ”Omhändertagande av<br />
patienter med whiplashrelaterade besvär - RIKTLINJER FÖR VÄSTRA GÖTALAND” på<br />
http://www1.vgregion.se/whiplash/<br />
Dr Bertil Dahlgren, som är rehabiliteringsläkare, ortopedmedicinare och medlem i Svensk<br />
Läkarförening för Komplementär Medicin har information om nackskador på sin hemsida<br />
http://www.helhetsdoktorn.nu/tipsv34.htm<br />
Putte, en nackskadad person, har en blogg på http://whipp.spaces.live.com/<br />
9 (110)
Det kanadensiska försäkringsbolagets ”Quebec Task Force (QTF)”<br />
Rapporten är en konsensusrapport vilket gör att slutsatserna således inte vilar på rent vetenskaplig<br />
grund.<br />
Syftet med en konsensusrapport är inte att redovisa evidens i medicinska frågor, utan att<br />
redovisa vad medlemmarna i arbetsgruppen är överens om. Då beror utfallet på vilka medlemmar<br />
som utvalts att ingå i arbetsgruppen och man kan styra utfallet efter den målsättning man<br />
har med dokumentet genom att välja ”rätt” medlemmar och genom det uppdrag man ger.<br />
Evidensens värde (bevisvärde) är beroende av vilken typ av studie det rör sig om och hur den<br />
utförts samt studiens kvalitet. Evidensens styrka delas in i fyra grader.<br />
A Stark vetenskaplig evidens<br />
B Måttlig evidens<br />
C Svag evidens<br />
D Vetenskaplig evidens saknas<br />
Konsensusrapporter tillhör normalt evidensgrad ”C” och har en ”svag evidens”. Konsensusrapporter<br />
från försäkringsbolag (Quebec Task Force och försäkringsbolagens whiplashkommission)<br />
som är ”part i målet” och har ekonomiska intressen av att skadade personer vägras<br />
försäkringsersättning måste med hänsyn härtill och med beaktande av dessa arbetens bristande<br />
vetenskapliga kvalitet hänföras till evidensgrad ”D”, ”vetenskaplig evidens saknas”.<br />
Quebec Task Force (QTF) var en grupp som bildades av det kanadensiska trafikförsäkringsbolaget<br />
Societe de l’assurance Automobile du Quebec i början på 90-talet. Många kanadensiska<br />
och amerikanska försäkringsbolagsläkare samt Folksams chefläkare, professor Åke Nygren från<br />
Karolinska institutet ingick i gruppen. Gruppen uppfann den här WAD-klassificeringen (Whiplash<br />
Associated Disorder) med graderna 0-4 och kom med vägledning för behandling av olika grader<br />
av whiplashtrauman. QTF var allmänt använd ”over there” för att vägra patienter med allvarliga<br />
nackskador lämplig vård och för att minimera deras försäkringskrav. WAD-klassificeringen var<br />
anpassad till försäkringsbolagens skadereglering och inte alls anpassad till nackskadade för att<br />
underlätta behandling och rehabilitering.<br />
QTF mottogs av en massiv kritik. Bl.a. den världsledande amerikanska nackskadeforskaren<br />
professor Michael D Freeman har tillsammans med Arthur C. Croft och Annette M. Rossignol<br />
skrivit en mycket kritisk artikel om QTF 3 . Professor Freemans verksamhetsområden är rättsmedicinsk<br />
och traumarelaterad epidemiologi. Han har över 100 vetenskapliga artiklar publicerade.<br />
Dr Croft är whiplashforskare sedan mer än 20 är tillbaka och chef för Spine Research<br />
Institute of San Diego och the Center for Research into Automotive Safety and Health. Dr<br />
3 "Whiplash Associated Disorders (WAD) – Redefining Whiplash and its Management" by the Quebec Task<br />
Force: A Critical Evaluation. Freeman, Michael D. DC, PhD, MPH; Croft, Arthur C. DC, MS; Rossignol,<br />
Annette M. ScD. Spine, 1 May 1998 - Volume 23 - Issue 9 - pp 1043-1049<br />
10 (110)
Rossignol är professor i Public Health vid Oregon State University. De är alla etablerade nackskadeforskare<br />
och har publicerat ett stort antal artiklar om nackskador.<br />
Av professor Michael Freemans m.fl. kritiska artikel om QTF framgår att de försäkringsbolagsläkare<br />
som ingick i gruppen var oerhört partiska vid valet av vilka vetenskapliga studier de valt<br />
att åberopa. Av 10 382 nackskadeartiklar, som hittades i databaser fram t.o.m. mitten av 1990talet,<br />
tog det kanadensiska försäkringsbolaget endast upp 62 artiklar i QTF eller 0,6 %. Man<br />
avvisade således 99,4 % av alla vetenskapliga artiklar. Ett annat bevis på QTF:s partiskhet är att<br />
av 4 766 skadade sorterade försäkringsbolaget bort 3 091 personer. I den senare gruppen fanns<br />
de svåraste nackskadorna. Det framgår också att QTF använt medicinsk terminologi på ett<br />
förvirrande och okonventionellt sätt och att man dragit slutsatser och givit rekommendationer<br />
på ett sätt som saknar vetenskapligt stöd samt att man gjort opassande generaliseringar.<br />
Även dr Bengt H Johansson har skrivit en kritisk artikel om QTF.<br />
På ett så manipulerat material byggdes det regelverk som försäkringsbolag och försäkringskassan<br />
i Sverige idag använder sig av för att neka ersättningar till ofta svårt nackskadade<br />
personer.<br />
QTF har stängt sin hemsida, vilket bör innebära att de själva anser att QTF är inaktuellt.<br />
Försäkringsbolagens whiplashkommission<br />
Rapporten är en konsensusrapport vilket gör att slutsatserna således inte vilar på rent vetenskaplig<br />
grund.<br />
Syftet med en konsensusrapport är inte att redovisa evidens i medicinska frågor, utan att<br />
redovisa vad medlemmarna i arbetsgruppen är överens om. Då beror utfallet på vilka medlemmar<br />
som utvalts att ingå i arbetsgruppen och man kan styra utfallet efter den målsättning man<br />
har med dokumentet genom att välja ”rätt” medlemmar och genom det uppdrag man ger.<br />
Evidensens värde (bevisvärde) är beroende av vilken typ av studie det rör sig om och hur den<br />
utförts samt studiens kvalitet. Evidensens styrka delas in i fyra grader.<br />
A Stark vetenskaplig evidens<br />
B Måttlig evidens<br />
C Svag evidens<br />
D Vetenskaplig evidens saknas<br />
Konsensusrapporter tillhör normalt evidensgrad ”C” och har en ”svag evidens”. Konsensusrapporter<br />
från försäkringsbolag (Quebec Task Force och försäkringsbolagens whiplashkommission)<br />
som är ”part i målet” och har ekonomiska intressen av att skadade personer vägras<br />
försäkringsersättning måste med hänsyn härtill och med beaktande av dessa arbetens bristande<br />
vetenskapliga kvalitet hänföras till evidensgrad ”D”, ”vetenskaplig evidens saknas”.<br />
11 (110)
När våra svenska försäkringsbolag inte var nöjda med den effekt som QTF gav ville de gå ett steg<br />
längre och dessutom frysa ”vetenskapen” på en för dem lämplig nivå, skapade de med stöd av<br />
försäkringskassan en egen ”QTF”, försäkringsbolagens whiplashkommission.<br />
Våra svenska försäkringsbolag, If, Folksam, Länsförsäkringar och Trygg Hansa, tog initiativ till och<br />
bekostade Whiplashkommissionen. Försäkringsbolagen kallade arbetsgruppen för ”kommission”<br />
för att ge intryck av att det är en officiell grupp, men det är det inte. Personalen var avlönad av<br />
försäkringsbolagen och det är till 100 % en försäkringsbolagsprodukt, ett beställningsarbete. Det<br />
finns inget objektivt i skrifterna utan det är rena partsinlagor. Det deltog heller inga nackskadeexperter<br />
i arbetet.<br />
Varför skulle försäkringsbolagen lägga ner 16 miljoner kr. på sin whiplashkommission om det<br />
inte var för att det är lönsamt för dem att presentera desinformation på det sättet? Våra försäkringsbolag<br />
har öppet erkänt att de arbetar efter den amerikanska affärsprincipen ”Money Talks”<br />
där man brutalt använder sin finansiella styrka för att köra över folk.<br />
Att försäkringsbolagen gick genom Svenska läkaresällskapet för att välja ut läkare till sin läkargrupp,<br />
eller ”expertgrupp” som de kallar den, ändrar inte något. Det var bara ett led i deras<br />
strävan att falskskylta arbetsgruppen som en officiell grupp. Svenska läkaresällskapet är en<br />
politiskt och fackligt obunden Ideell förening. De anordnar bl.a. den årliga medicinska riksstämman.<br />
Folksam tillhör arbetarrörelsen. Enligt stadgarna skall cheferna komma från arbetarrörelsen.<br />
Sålunda är t.ex. LO:s ordförande Wanja Lundby-Wedin ordförande för Folksam Sak dit Folksam<br />
Auto hör. Hon är också sedan många år tillbaka medlem i socialdemokraternas högsta beslutande<br />
organ, deras verkställande utskott. Socialdemokratiska politiker är vana vid att arbeta åt<br />
eller ha ett nära samarbete med Folksam. När då försäkringsbolagen skall starta en ”kommission”<br />
och vill ge sken av att den är ”offentlig” är det naturligt att de engagerar en hög f.d. socialdemokratisk<br />
politiker som vår f.d. statsminister Ingvar Carlsson som ordförande för ”kommissionen”,<br />
men det ändrar inte det faktum att det bara är en ren försäkringsbolagsprodukt.<br />
Försäkringsbolagen har verkligen lyckats bra. Det har varit väl investerade pengar för dem.<br />
Deras konsensusrapport togs fram för att visa vad vanliga läkare, alltså inte nackskadespecialister,<br />
var överens om. Ingen läkare i gruppen hade erfarenhet av att arbeta med nackskadade<br />
och följaktligen inte några kunskaper som kunde tillföra ämnet något. Det ligger därför på en<br />
mycket låg nivå och visar inte alls vad forskningen kommit fram till, utan är att anse som vilseledande.<br />
Det är tillrättalagt för att tjäna försäkringsbolagens syfte. Det tillför inte några<br />
kunskaper till ”whiplashproblematiken”.<br />
Whiplashkommissionen uppgav sig själva vara en oberoende utredning, men rapporten genomsyras<br />
av en ambition att kunna sänka kostnaderna för försäkringsbolagen. Försäkringsbolagen<br />
gör här sitt bästa för att försöka förringa effekten av whiplashtraumat och att lägga över smärtor<br />
och besvär på annat än "whiplasholyckan". Man skyller på åldersrelaterade besvär, psykisk<br />
obalans och bristen på kliniska fynd utan att redovisa vad forskningen kommit fram till. Allt detta<br />
som idag motsägs av FN:s och WHO:s The Bone and Joint Decade 2000-2010 Task Force on Neck<br />
Pain and its Associated Disorders (NPTF).<br />
12 (110)
Exempel på ”kommissionens” partiskhet är att de inte ger någon anvisning om hur man skall<br />
diagnostisera nackskador utan förnekar i stället alla vetenskapliga undersökningar som finns för<br />
att ställa diagnostik, och detta utan att någon i gruppen har personlig erfarenhet av dessa<br />
metoder.<br />
”Vid direkt förfrågan till några som ingick i Whiplashkommissionens expertgrupp, om det var<br />
någon av dem hade ägnat sig åt nackskadeforskning som både genomförts och därefter blivit<br />
publicerad i någon internationell facktidskrift (där referee-bedömning krävs) blev svaret<br />
negerande, bl a av professor Brodda-Jansen.” 4<br />
Dr Bengt H Johansson som var en av landets ledande auktoriteter på nackskador skrev i sin<br />
artikel ”Whiplashkommissionens rapport i kritisk belysning” följande:<br />
”Whiplashkommissionens rapport i kritisk belysning<br />
Försäkringsbolagen avsatte år 2002 16 miljoner kronor för att närmare utreda problem rörande<br />
skador som uppkommit vid whiplashvåld. Utredningen fick namnet Whiplashkommissionen,<br />
vilket är ett något missvisande namn då med begreppet kommission avses en statlig utredning<br />
som skall hantera ett visst problem. Här rör det sig i stället om en utredning finansierad och ledd<br />
av en branschorganisation. Partsförhållandet förstärks av att försäkringsbranschen dominerar i<br />
kommissionen. Förhållandet gör att kommissionens rapport inte på normalt sätt kan tillmätas<br />
vetenskapligt värde.<br />
Kommissionen har avgivit en slutrapport med bilagor. Bilagorna, som har utarbetats av olika<br />
grupper, behandlar trafiksäkerhet, vård och rehabilitering samt ersättningssystem.<br />
I sin sammanfattning uttalar kommissionen att den vill verka för en mer ”nyanserad” bild av de<br />
whiplashrelaterade skadorna. Kommissionen har således ett klart inriktat mål för sin verksamhet<br />
vilket än mer diskvalificerar densamma som vetenskaplig rapport.<br />
I sin sammanställning framför kommissionen vid upprepade tillfällen att de allra flesta skadade<br />
blir bra och att det är sällsynt att initiala besvär utvecklas till att bli kroniska. Det är, för att<br />
uttala sig försiktigt, ett högst tvivelaktigt påstående då flera vetenskapliga studier visar att<br />
personer som drabbats av sådan skada har betydande risk för att få kroniska besvär.<br />
I flera sammanställningar anges att minst 10% ibland upp till 25% av dem som initialt söker vård<br />
för nackskada efter whiplashvåld utvecklar kroniska besvär. Hur allvarlig prognosen är på sikt<br />
har undersökts i långtidsstudier där man gjort uppföljningar efter 7 respektive 17 år. Ca 40% av<br />
dem som vid olyckstillfället uppgav nackvärk hade 7 år senare nackvärk jämfört med 15% i ett<br />
normalmaterial (1). Av dem som i en annan undersökning (2) följdes upp efter 17 år hade 55%<br />
nackvärk mot 29% i en kontrollgrupp. Det kom dock fram att 34% i kontrollgruppen hade varit<br />
med om trafikolycka där 1/3 fått nackvärk. Kontrollgruppen representerade således inte ett friskt<br />
normalmaterial. Det förefaller således styrkt att exposition för trafikolycka med nackvärk<br />
innebär en betydande risk för framtida bestående besvär och invaliditet. Kommissionens<br />
upprepade försäkringar om den ”lilla risken” framstår därför som tendentiöst.<br />
4 Dr Bo Sonnsjö. Ett formulär kan inte ersätta noggranna undersökningar. Dagens medicin 2010-02-10<br />
13 (110)
Att traumatiska nackskador utgör ett stort problem framkommer av att det rapporteras 30 000<br />
fall årligen där personer anmäler nackskada efter trafikolycka. Till detta skall även läggas<br />
likartade skador som inte uppkommer i trafiksammanhang. Om man räknar lågt med antagande<br />
att10% av dessa utvecklar kroniska påtagliga besvär blir det 3000 personer per år eller 8 om<br />
dagen. Ur det perspektivet är problemet mycket stort och allvarligt.<br />
I en bilaga redovisas hur teknisk utveckling har reducerat nackskadorna genom olika ändringar<br />
av bilars konstruktion. Detta har lett till färre personskador, vilket således talar för att trauma<br />
verkligen förorsakar vävnadsskador.<br />
Quebecrapporten, som finansierades av det kanadensiska bilförsäkringsbolaget (det finns bara<br />
ett) delade in whiplashskador i fem olika grader, WAD 0-IV. Den medicinska gruppen<br />
rekommenderar att man med viss modifiering bibehåller detta system. Det är ett beklagligt<br />
ställningstagande då WAD-graderingen inte ger någon som helst upplysning om vilka strukturer<br />
som är skadade. Eftersom vi i dag vet att ett stort antal olika strukturer kan skadas och att vissa<br />
av dessa kan diagnostiseras, borde det ha varit mer angeläget att utveckla detta kunnande.<br />
Eftersom skadebilden är olika om skadan drabbat nackens övre segment eller de nedre borde<br />
förslagsvis en indelning grundad på sådan kunskap vara mer adekvat än att bibehålla WADbegreppet.<br />
Då begreppet ”whiplash” har kommit att omfatta vitt skilda symptom allt från lindriga<br />
nackbesvär till fullständigt invalidiserade tillstånd är det angeläget att noggrant differentiera<br />
detta skadeproblem.<br />
Kommissionen har tagit på sig ett stort ansvar genom att beklagligtvis ha permanentat WADbegreppet.<br />
Trots att det under senare år har framkommit metoder för att diagnostisera skador, exempelvis<br />
med magnetkamerateknik, smärtblockering och neurofysiologiska mätmetoder, avvisar<br />
arbetsgruppen dessa som ovetenskapliga och rekommenderar att de inte skall användas.<br />
Uppfattningen om det ”ovetenskapliga” är ett uttalande som får stå för gruppen. Andra forskare<br />
med kunskap och erfarenhet hävdar att dessa metoder har stort vetenskapligt värde.<br />
Gruppens ställningstagande att inte mer noggrant söka diagnostisera skador utan i stället<br />
rekommendera generella behandlingar riskerar att den skadade kan uppfattas som lindrigt<br />
skadad, i värsta fall som ett psykfall. En allvarligt skadad person bör rimligtvis bli föremål för<br />
utredningar som klarlägger skador än att avfärda denna möjlighet. En ofta framförd uppfattning<br />
att utredningar kan få den skadade bunden i en sjukrollen saknar vetenskaplig förankring utan<br />
är blott en obestyrkt hypotes. Tvärtom, kan man hävda, binds den skadade vid sina besvär till<br />
följd av att den inte anser sig bli tillfredsställande undersökt och därför ringaktad. Sådan<br />
uppfattad kränkning kan i hög grad befästa lidandet.<br />
Den medicinska arbetsgruppens uppfattning att rehabilitering skall ske efter samma principer<br />
som vid andra kroniska smärttillstånd bör starkt ifrågasättas, då det är känt att dessa skador<br />
skiljer sig vad avser läkning och utveckling. Det är visat att nackskador lättare utvecklar kronisk<br />
smärta med central sensitisering än andra traumatiska skador (3) vilket bör föranleda en mer<br />
individuell hantering av den skadade än att infösas i ett ospecificerat behandlingsprogram.<br />
14 (110)
Gruppen har vad gäller diagnostik synnerligen högt ställda krav på vetenskaplighet. Avseende<br />
rehabilitering gäller dock inte detta krav då en av gruppen rekommenderad behandling inte är<br />
vetenskapligt dokumenterad. En sådan av gruppen rekommenderad försöksverksamhet är<br />
redovisad från Västra Götaland i rapporten och visade inte någon signifikant skillnad från annan<br />
behandling. Arbetsgruppens synpunkter på vetenskaplighetens betydelse varierar således allt<br />
efter syfte.<br />
Sammanfattningsvis är det märkligt att den medicinska gruppen intar en ställning som hämmar<br />
utveckling av kunskap. Att status quo kan vara eftersträvansvärt för försäkringsbolag kan man<br />
förstå, men hur en medicinsk arbetsgrupp kan stämma in i detta betraktelsesätt är obegripligt.<br />
Med hänsyn till att den medicinska arbetsgruppen så starkt betonat vetenskaplighet framstår<br />
det som motsägelsefullt att själva kommissionen framför förslag som inte finns belagda<br />
vetenskapligt med motivering att det är kommissionens förhoppningar eller övertygelser att<br />
förslagen skall leda till bättre resultat. Sådana uttalande stärker inte förtroendet för<br />
kommissionens förslag.<br />
Det är svårt att hitta några faktorer som på mer markerat sätt kan bidra till en positiv utveckling<br />
för de skadade. Det skall dock noteras att kommissionen fastslår att det verkligen finns personer<br />
som efter whiplashvåld får svåra och långvariga problem med exempelvis nacksmärta,<br />
känselstörningar, minnes- och koncentrationssvårigheter samt att dessa besvär i många fall<br />
utvecklas och förändras över tid. Kommissionen har även tagit ställning till den så kallad 72timmarsregeln<br />
vilken säger att symptom skall ha utvecklats inom 72 timmar efter olycka för att<br />
ha samband med densamma. Försäkringsbolagen använder detta till att besvären skall ha varit<br />
så uttalade att den skadade måste ha sökt läkare inom den tiden. Kommissionen skriver dock att<br />
besvären kan ge sig till känna ”på något sätt”, vilket är en stark nedtoning av skadans intensitet<br />
på så sätt att den skadade initialt inte behöver ha sökt läkare för sina besvär.<br />
Det kan även noteras att kommissionen ifrågasätter det rådande förhållandet där läkare<br />
bedömer skador för försäkringsbolag utan att undersöka patienter och utan ansvar inför<br />
Socialstyrelsen.<br />
Som regel då en rapport avslutas skriver man att det är angeläget med mer forskning. I detta fall<br />
blir man förvånad över att kommissionen i första hand rekommenderar forskning om<br />
försäkringsmedicin och samhällsmedicin! Whiplashskador skall således ses som ett<br />
försäkringsproblem och inte som ett medicinskt problemområde att utveckla. Uttalandet är<br />
betecknande för kommissionens uppfattning att dessa skador inte är så allvarliga utan till stor<br />
del förklaras av psykologiska mekanismer. Synsättet är djupt oroande och vilseledande.<br />
Sammanfattningsvis är rapporten en besvikelse avseende utveckling av kunskap inom området.<br />
Den befäster i stället ett status quo som inte hjälper de skadade med sina besvär.”<br />
Det här är en mycket allvarlig kritik mot försäkringsbolagens whiplashkommission, som visar att<br />
kommissionen inte presenterar vetenskaplig evidens utan bara tyckanden för att tillmötesgå<br />
beställaren. Bra är dock att de tonar ner 72-timmarsregeln och att de är kritiska till dagens<br />
system där försäkringsläkare inte träffar patienterna och inte står under Socialstyrelsen tillsyn.<br />
Kritiken visar tydligt att det som ”kommissionen” skrivit inte hör hemma i en domstol.<br />
15 (110)
Om ni läser själva i försäkringsbolagens whiplashkommissions skrifter bör ni tydligt kunna se att<br />
det inte är några vetenskapliga skrifter utan att det bara är ett ovetenskapligt svammel. Varför<br />
har då försäkringsbolagen valt att göra så? Jo, därför att de inte vågade presentera rena lögner i<br />
skrifterna och då valde de att presentera ett ovetenskapligt svammel som indikerar ett stöd för<br />
deras linje i dessa frågor. Kan ta CCJ-skador som ett exempel. Där har försäkringsbolagens<br />
whiplashkommission helt kort bara tagit med fraktur, luxation och ligamentruptur i en skiss (se<br />
nedan) utan att gå in närmare på det och på ett annat ställe hänvisat till en debattartikel där<br />
några läkare undrade över en ny diagnosmetod som de tidigare inte hört talas om.<br />
Den första vetenskapliga studien om CCJ-skador publicerades så tidigt som 1817 5 och under de<br />
följande nästan 200 åren har det publicerats hundratals studier, huvudsakligen i neurokirurgiska<br />
och rättsmedicinska tidskrifter. Varför redovisade inte försäkringsbolagens whiplashkommission<br />
vad som visats i dessa studier? Jo, därför att det inte tjänar försäkringsbolagens syfte med<br />
kommissionen att presentera vad vetenskapen kommit fram till.<br />
Jag skrev ovan att evidensbaserad vård betyder en medveten och systematisk strävan att bygga<br />
vården på bästa möjliga vetenskapliga grund (evidens) - något som sedan länge har stöd i svensk<br />
lag.<br />
Ordet ”evidens” nämns inte alls i försäkringsbolagens whiplashkommissions skrifter. Ordet<br />
”evidensbaserade” finns en gång och då i en hänvisning till en databas. Hade det varit ett seriöst<br />
arbete borde ordet ”evidens” ha nämnts många gånger.<br />
Försäkringskassan deltog i kommissionens arbete och som ni ser har de under många år gjort<br />
gemensam sak med försäkringsbolagen och utsatt oss nackskadade för en systematisk<br />
diskriminering.<br />
Klipper in från försäkringsbolagens whiplashkommissions dokument Diagnostik och tidigt<br />
omhändertagande av whiplashskador, sid. 16. Som ni ser har de tagit med luxationer och<br />
ligamentrupturer. De skriver alltså klart och tydligt att man kan få sådana skador.<br />
5 Bell, Charles. Surgical observation. Middlesex Hosp Jour. 1817;4:469<br />
16 (110)
Figur 1-2<br />
Modifierad klassifikation av whiplashskador. Denna klassifikation skiljer sig från QTF’s<br />
klassifikation framförallt genom att WAD-grad 0 (inga symtom och normalt somatiskt status)<br />
och WAD-grad IV (fraktur, luxation eller ligamentruptur) inte ingår. Dessutom betonas att<br />
skadan skall vara orsakad av indirekt halsryggstrauma.<br />
Observera att de tagit bort grad 4. Varför? Jo, därför att det tjänar deras syfte. Med WAD grad 4<br />
borttagen är det svårare för personer med grad 4-skador att få dessa godkända så som svensk<br />
sjukvård fungerar. Luxationer, ligamentrupturer och instabila nackar är något som svensk<br />
sjukvård normalt aldrig diagnostiserar. På detta sätt kan försäkringsbolagen vägra att betala ut<br />
ersättning till många av de svårast skadade, som också har de högsta ersättningskraven.<br />
Efter att NPTF har publicerat sina artiklar skall både QTF och försäkringsbolagens<br />
whiplashkommission juridiskt vara ute ur leken, medicinskt har de aldrig varit med i leken.<br />
Varken QTF eller försäkringsbolagens whiplashkommission har accepterats av den medicinska<br />
vetenskapen. QTF och försäkringsbolagens whiplashkommission är gjorda för att användas av<br />
försäkringsläkare mot de försäkrade.<br />
Försäkringsläkare försöker att använda sådana saker de konstruera själva som QTF, 72timmarsregeln,<br />
den traumatiska principen, försäkringsbolagens whiplashkommission m.m.<br />
som normer för bedömning i skadeärenden. De kommer att fortsätta att åberopa dem, därför<br />
att det tjänar dras syften, ända tills domstolarna säger nej. Nu är det upp till våra domare att<br />
avfärda dem som ”obsoleta”. De har fått ett genomslag i svenska domstolar som inter-<br />
17 (110)
nationellt sett är unikt. Utomlands har domstolarna i de flesta länder avfärdat dem för länge<br />
sedan.<br />
Att skapa sådana normer är olika sätt att skapa en strukturell diskriminering av funktionshindrade<br />
personer, vilket måste bekämpas med alla tillgängliga medel.<br />
Strukturell diskriminering är diskriminering på strukturell, i motsats till individuell, nivå. Sådan<br />
diskriminering kan bestå av informella normer eller av formella regler i samhället.<br />
Det här är ett typiskt fall när man inte kan acceptera upplägget som det vid ett första påseende<br />
ser ut att vara utan man måste ha en genomsyn.<br />
Genomsyn är en teknik som oftast används för att stävja skatteflykt när t.ex. transaktioner<br />
företag gjort framstår som uppenbart konstruerade och den reella innebörden av transaktionerna<br />
avviker från vad som anges i avtalen. Man kan då tillämpa genomsyn eller hävda att det<br />
är ett skenavtal och påföra den skatteeffekt som svarar mot den verkliga innebörden. I detta fall<br />
är det ingen skatteflykt som riktar sig mot staten utan en ”utgiftsflykt” som riktar sig mot deras<br />
kunder.<br />
Den verkliga innebörden i försäkringsbolagens och försäkringskassans agerande genom<br />
”Whiplashkommissionen” är att de vill skapa normer för sjukvårdens diagnostik, behandling och<br />
rehabilitering av nackskadade och normer för skaderegleringen som ekonomisk gynnar dem<br />
själva på ett sådant sätt att de kan minimera sina utgifter för försäkringsersättningar.<br />
Försäkringsbolagen och försäkringskassan vill att sjukvården arbetar på ett sätt som underlättar<br />
för dem att vägra utbetalningar av försäkringsersättningar och de vill i skaderegleringen kunna<br />
åberopa vad de själva har skrivit och kalla det för ”vetenskapligt stöd”. De vill förhindra att sjukvården<br />
arbetar med evidensbaserad vård av nackskadade. Att skapa sådana normer är ett sätt<br />
att skapa en strukturell diskriminering av funktionshindrade personer. Att den svenska staten<br />
genom försäkringskassan deltar i sådant är mycket allvarligt.<br />
När man läser kommissionens rapporter framgår deras verkliga uppdrag mycket tydligt som en<br />
röd tråd genom alla rapporter; säkerställ att försäkringskassan och försäkringsbolagen skall<br />
behöva betala ut så lite pengar som möjligt, se till att skadade inte diagnostiseras korrekt och se<br />
till att man kan skylla alla symptom på något annat än den verkliga skadan.<br />
Försäkringsbolagens arbetsskadekommission<br />
Av en artikel i Dagens Nyheter 6 2010-11-16 framgår bl.a. följande:<br />
”Försäkringsbranschen: Vi tillsätter i dag en fristående kommission mot arbetsskador under<br />
ledning av Björn von Sydow. Bristerna i dagens arbetsskadeförsäkring är många och allvarliga.<br />
Det saknas bland annat tydliga riktlinjer för vad som är en arbetsskada. Försäkringsförbundet<br />
tillsätter därför en arbetsskadekommission med ledande forskare och andra experter som får i<br />
uppdrag att ta fram förslag till en ny försäkring, skriver Christina Lindenius och Björn von Sydow.<br />
6 http://www.dn.se/debatt/hog-tid-att-vi-far-en-ny-forsakring-for-arbetsskador-1.1209399<br />
18 (110)
Försäkringsbranschen vill se en ny arbetsskadeförsäkring som innehåller drivkrafter som minskar<br />
antalet skador i jobbet, som ger snabbare och bättre rehabilitering, och som leder till bättre<br />
samordning mellan alla inblandade aktörer. Därför tillsätter Försäkringsförbundet en fristående<br />
arbetsskadekommission med uppdrag att föreslå en ny arbetsskadeförsäkring.<br />
Bristerna i dagens arbetsskadeförsäkring är många och allvarliga. Det saknas till att börja med<br />
tydliga riktlinjer för vad som är en arbetsskada. Ansvaret ligger på den som drabbas av en skada<br />
att kunna beskriva skadan och förloppet som har lett till skadan på rätt sätt. Ett annat problem<br />
är att Försäkringskassan saknar ett system för att sammanställa och uppdatera forskning som<br />
underlag för arbetsskadebedömningar. Det kan vara en orsak till att män oftare än kvinnor får<br />
sina arbetssjukdomar godkända. Läkarna Kjell Torén och Bengt Järvholm går så långt att de på<br />
DN Debatt (13/8 2010) [1] beskriver dagens arbetsskadelag som rättsosäker och ojämlik.”<br />
FN:s och WHO:s The Bone and Joint Decade 2000-2010 Task Force on<br />
Neck Pain and its Associated Disorders (NPTF)<br />
Initiativ till Bone and Joint Decade 2000-2010 (BJD) togs av ursprungligen av Lars Lidgren,<br />
professor i ortopedi i Lund, och hans kollegor. Man höll en konferens i Lund 1998. Representanter<br />
för ett 50-tal sjukvårdsorganisationer, patientsammanslutningar, forskningsorganisationer<br />
från olika delar av världen, internationella medicinska tidskrifter och Världshälsoorganisationen<br />
deltog i mötet i Lund. Syftet var att komma överens om en kampanj som ska ägnas åt "att<br />
förbättra livskvaliteten för människor i hela världen som lider av sjukdomar i rörelseorganen”.<br />
”Vi vill engagera både patientföreningar och alla de som är verksamma inom detta område. Det<br />
är allt från forskare som utvecklar nya behandlingsmetoder på molekylärbiologisk nivå till läkare<br />
och sjukgymnaster som arbetar med rehabilitering efter operationer. Alla grupper är medvetna<br />
om att hälso- och sjukvårdens resurser kan användas effektivare för att förbättra livet för<br />
patienter med sjukdomar i muskler och skelett. Ingen organisation kan ensam åstadkomma de<br />
förbättringar som patienterna behöver. Kampanjen under rörelseorganens årtionde blir ett<br />
flervetenskapligt projekt som kommer att engagera alla berörda”, säger professor Lars Lidgren i<br />
ett pressmeddelande från Lunds Universitet 1998-04-23.<br />
”The Bone and Joint Decade 2000 – 2010 was launched in Geneva in January 2000 during a<br />
World Health Organization (WHO) conference on “The Burden of Musculoskeletal Conditions at<br />
the Start of the New Millennium.” Kofi Annan, secretary general of the United Nations, (UN)<br />
endorsed the Bone and Joint Decade on behalf of the United Nations. The driving force behind<br />
this initiative was the recognition among healthcare professionals and patient advocates of the<br />
significant impact and the growing burden of bone and joint disorders on society, healthcare<br />
systems and individuals, and that no single organisation alone could accomplish the desired<br />
benefits.” 7<br />
7 http://www.boneandjointdecade.org/Default.aspx?Contid=1923<br />
19 (110)
” The Bone and Joint Decade 2000-2010 Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders is<br />
comprised of a group of international clinician-scientists and methodologists to undertake a<br />
best-evidence synthesis on neck pain and its associated disorders. The mandate of the Task Force<br />
is to make recommendations of clinical practice guidelines for the management of neck pain and<br />
its associated disorders. The Task Force will develop the guidelines based on:<br />
A systematic and exhaustive review of the literature on neck pain and its associated disorders.<br />
The original research to be conducted by the Task Force on risks associated with the treatment of<br />
neck pain and on formal decision analyses of treatment.<br />
The consensus of the top experts in the world in the absence of scientific evidence.<br />
The findings will be collated using best-evidence synthesis, which addresses risk and prevention,<br />
diagnosis, prognosis and treatment risks and benefits. The final written report of the Task Force<br />
will be published in a major health-care journal.” 8<br />
2000-2010 utnämndes till ”The Bone and Joint Decade” (BJD) - Rörelseorganens årtionde. Man<br />
skapade en organisation, The Bone and Joint Decade. Deras hemsida finns på<br />
http://www.boneandjointdecade.org BJD tillsatte ett antal internationella arbetsgrupper som<br />
arbetade med rörelseorganens olika besvär och sjukdomar.” Task Force on Neck Pain and Its<br />
Associated Disorders (NPTF)” var en av dessa arbetsgrupper. Deras arbete har först publicerats<br />
löpande och sedan samlade i en 234-sidig rapport i den amerikanska tidskriften Spine och en<br />
återpublicering i European Spine Journal (se nedanstående förteckning över ingående artiklar).<br />
BJD har haft sitt huvudkontor i Lund. Ordförande har varit professor Lars Lidgren. BJD har haft<br />
nationella nätverk i 97 länder. Har stötts av regeringar i 61 länder. Hundratals professionella<br />
organisationer har deltagit. BJD har tillåtits att använda FN:s logotyp på sitt brevpapper.<br />
Försäkringsbolagens whiplashkommission och Länsförsäkringar var svenska medfinansiärer till<br />
det internationella forskningsprojektet The Bone and Joint Decade 2000-2010 Task Force on<br />
Neck Pain and its Associated Disorders, där Folksams chefläkare professor Åke Nygren var<br />
svensk representant. Han ansvarade för att en delrapportering skedde varje år till försäkringsbolagens<br />
whiplashkommission. Försäkringskassan deltog i kommissionens arbete och bör vara<br />
väl informerad om vad NPTF kommit fram till, men väljer att förtiga detta. Dessutom bör den<br />
evidens som finns på området vara välkänd sedan tidigare av läkare med nackskadekunskaper.<br />
Det krävs mycket för att man skall frångå vad NPTF har kommit fram till. Som jag skrivit på andra<br />
ställen i detta dokument har de kommit fram till att nackbesvär är arbetsrelaterade. Försäkringskassan<br />
ignorerar fullständigt vad NPTF kommit fram till då de i strid med den medicinska vetenskapen<br />
hävdar ståndpunkten att nackbesvär orsakas av psykiska besvär.<br />
Det har länge varit känt att besvär i nacke och axlar är arbetsrelaterade. Man forskar på dessa<br />
besvär hos Centrum för Belastningsskadeforskning (CBF) som har sin verksamhet i Umeå och<br />
Gävle. Idag finns tre professorer anställda vid CBF. Dr Bengt H Johansson, numera avliden, var<br />
tidigare chef för denna verksamhet. När försäkringskassan, trots att sådana besvär är vanliga,<br />
8 NPTF:s hemsida http://www.nptf.ualberta.ca/<br />
20 (110)
vägrade att lägga ett av sina arbetsskadecentra i Umeå, där kunskaperna finns, utsattes de för<br />
skarp kritik. Försäkringskassans vägran att lägga ett arbetsskadecentrum där kunskaperna om<br />
arbets- och belastningsskador finns visar tydligt på deras inställning i dessa frågor, att de anser<br />
att de inte skall följa vad vetenskapen säger utan hitta på egna förklaringar för att förhindra att<br />
arbetsskadeärenden bifalls.<br />
NPTF gjorde en systematisk sökning och kritisk utvärdering av litteratur publicerad mellan 1980<br />
och 2006 för att samla den bästa evidensen om nacksmärta. De fann 31 878 studier, av vilka<br />
1 203 var relevanta med deras mandat. Efter en kritisk granskning kvarstod 552 studier som<br />
bedömdes som vetenskapligt tillåtna och de utarbetades till bästa sammanställning av evidens.<br />
Man tog på sig att skapa en baslinje (standardvärde) för rådande bästa evidens rörande epidemiologi,<br />
bedömning och klassificering av nacksmärta, liksom insatser och prognos för detta<br />
symptom. 9<br />
Nacksmärta pga. arbete<br />
”Spine (Phila Pa 1976). 2008 Feb 15;33(4 Suppl):S60-74.<br />
The burden and determinants of neck pain in workers: results of the Bone and Joint Decade<br />
2000-2010 Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders.<br />
Côté P, van der Velde G, Cassidy JD, Carroll LJ, Hogg-Johnson S, Holm LW, Carragee EJ, Haldeman<br />
S, Nordin M, Hurwitz EL, Guzman J, Peloso PM; Bone and Joint Decade 2000-2010 Task Force on<br />
Neck Pain and Its Associated Disorders.<br />
Centre of Research Expertise in Improved Disability Outcomes, University Health Network<br />
Rehabilitation Solutions, Toronto Western Hospital, Toronto, Canada. pcote@uhnresearch.ca<br />
Republished in:<br />
J Manipulative Physiol Ther. 2009 Feb;32(2 Suppl):S70-86.<br />
Abstract<br />
STUDY DESIGN: Systematic review and best evidence synthesis. OBJECTIVES: To describe the<br />
prevalence and incidence of neck pain and disability in workers; to identify risk factors for neck<br />
pain in workers; to propose an etiological diagram; and to make recommendations for future<br />
research. SUMMARY OF BACKGROUND DATA: Previous reviews of the etiology of neck pain in<br />
workers relied on cross-sectional evidence. Recently published cohorts and randomized trials<br />
warrant a re-analysis of this body of research. METHODS: We systematically searched Medline<br />
for literature published from 1980-2006. Retrieved articles were reviewed for relevance. Relevant<br />
9 Carroll LJ, Cassidy JD, Peloso PM, Giles-Smith L, Cheng CS, Greenhalgh SW, Haldeman S, van der Velde G,<br />
Hurwitz EL, Côté P, Nordin M, Hogg-Johnson S, Holm LW, Guzman J, Carragee EJ. Methods for the best<br />
evidence synthesis on neck pain and its associated disorders: the Bone and Joint Decade 2000-2010 Task<br />
Force on Neck Pain and Its Associated Disorders. J Manipulative Physiol Ther. 2009 Feb;32(2 Suppl):S39-<br />
45.<br />
21 (110)
articles were critically appraised. Articles judged to have adequate internal validity were included<br />
in our best evidence synthesis. RESULTS: One hundred and nine papers on the burden and<br />
determinants of neck pain in workers were scientifically admissible. The annual prevalence of<br />
neck pain varied from 27.1% in Norway to 47.8% in Québec, Canada. Each year, between 11%<br />
and 14.1% of workers were limited in their activities because of neck pain. Risk factors associated<br />
with neck pain in workers include age, previous musculoskeletal pain, high quantitative job<br />
demands, low social support at work, job insecurity, low physical capacity, poor computer<br />
workstation design and work posture, sedentary work position, repetitive work and precision<br />
work. We found preliminary evidence that gender, occupation, headaches, emotional problems,<br />
smoking, poor job satisfaction, awkward work postures, poor physical work environment, and<br />
workers' ethnicity may be associated with neck pain. There is evidence that interventions aimed<br />
at modifying workstations and worker posture are not effective in reducing the incidence of neck<br />
pain in workers. CONCLUSION: Neck disorders are a significant source of pain and activity<br />
limitations in workers. Most neck pain results from complex relationships between individual and<br />
workplace risk factors. No prevention strategies have been shown to reduce the incidence of<br />
neck pain in workers.<br />
PMID: 18204402 [PubMed - indexed for MEDLINE+”<br />
Dessa nacksmärtor skall inte sammanblandas med WAD. Här handlar det om andra smärtor<br />
och andra orsaker till smärtorna.<br />
Riskfaktorer är således:<br />
Ålder, tidigare muskuloskeletal smärta, höga krav på arbetet, låg socialt stöd på arbetet,<br />
osäkerhet i anställningen, låg fysisk kapacitet, dåligt utformad datorarbetsplats, dålig<br />
arbetsställning, repetitivt arbete och precisionsarbete.<br />
De fann preliminär evidens för att:<br />
Kön, yrke, huvudvärk, känslomässiga problem, rökning, dålig arbetstillfredsställelse,<br />
obekväma arbetsställningar, dålig fysisk arbetsmiljö och att arbetares etniska härkomst<br />
kan vara förknippade med nacksmärta. De skriver också att nacksmärta ofta är ett<br />
resultat av ett komplext förhållande mellan individuella faktorer och riskfaktorer på<br />
arbetsplatsen.<br />
Observera ordet ”förknippade”. Det i den undre rutan är inte riskfaktorer.<br />
Nacksmärta ofta är ett resultat av ett komplext förhållande mellan individuella faktorer och<br />
riskfaktorer på arbetsplatsen. De individuella faktorerna är huvudsakligen sådana som ingår i att<br />
vara försäkrad i befintligt skick. Det är välkänt att nacksmärta ofta orsakar psykiska besvär.<br />
22 (110)
Degenerativa förändringar<br />
Försäkringskassan och försäkringsbolag hävdar ofta att besvär bl.a. beror på degenerativa<br />
förändringar i nacken, alltså åldersförändringar. NPTF har i flera artiklar skrivit att de inte funnit<br />
något samband mellan nacksmärta och degenerativa förändringar i ryggraden.<br />
”The finding of degenerative changes on imaging has not been shown to be associated with neck<br />
pain.” 10<br />
Jag har sett domar där de avslagit den försäkrades överklagande med hänvisning till att de<br />
accepterat försäkringsläkarnas utsagor att det inte är någon ”whiplashskada” utan att besvären<br />
beror på degenerativa förändringar.<br />
Whiplash Associated Disorder (WAD)<br />
NPTF har en 4-gradig skala för nacksmärta 11 vid WAD.<br />
Grad 1; nacksmärta med inga tecken på betydande patologi och inga eller små hinder<br />
för dagliga aktiviteter (originaltexten är: Grade I: No signs of pathology and no or little<br />
interference with daily activities. This is frequently the case. Reassurance might be all<br />
that is required.)<br />
Grad 2; nacksmärta med inga tecken på betydande patologi, men hinder för dagliga<br />
aktiviteter (originaltexten är: Grade II: No signs of pathology, but interference with daily<br />
activities. This occurs less frequently (
NPTF:s målsättning var ”To perform a best evidence synthesis on the course and prognostic<br />
factors for neck pain and its associated disorders in Grades I–III whiplash-associated disorders<br />
(WAD).” 12<br />
NPTF skriver: 13<br />
”Psychological and Social Factors in WAD. We found no<br />
scientifically admissible study or studies examining the effect of<br />
psychological or social factors in the onset of WAD after traffic<br />
collision.”<br />
Psykiska eller sociala faktorer påverkar alltså inte uppkomsten<br />
av WAD efter en trafikolycka, vilket är fullständigt självklart.<br />
Dåvarande Fristående Försäkringsmedicinska Läkarkollegiet skriver nedanstående i en bilaga till<br />
en JO-anmälan av försäkringskassan i Västra Götaland, 2005-09-23.<br />
”Då det tidigare varit svårt att diagnostisera skador har man haft benägenhet att tillmäta<br />
psykologiska faktorer som utlösande orsak till symptomen. En omfattande sammanställning av<br />
vetenskapliga artiklar om whiplashskador (142 artiklar under åren 1994-2002) har visat att detta<br />
är felaktigt, då man med vissa psykologiska mätmetoder kan påvisa psykologiska reaktionsmönster<br />
som är karaktäristiska för whiplashskadade och som inte kan simuleras (9). Även andra<br />
nya undersökningar klargör att psykologiska faktorer inte utlöser symptomen (10,11).<br />
Uppfattningen om psykologiska faktorers betydelse för kroniska besvär efter whiplashvåld fick<br />
förnyad uppmärksamhet 1995, då en konsensusrapport (Quebec Task Force) om whiplashskador<br />
publicerades (12). Rapporten har kritiserats bland annat på grund av att den bekostats av det<br />
canadensiska bilförsäkringsbolaget (det finns bara ett sådant i Canada) och därvid inte uppfyllt<br />
vetenskapligt krav på oberoende samt att rapporten är en konsensusrapport och att slutsatserna<br />
således inte vilar på rent vetenskaplig grund. Rapporten vilar på kunskaper och uppfattningar<br />
12 Linda J. Carroll, PhD, Lena W. Holm, DrMedSc, Sheilah Hogg-Johnson, PhD, Pierre Coˆte´, DC, PhD, J.<br />
David Cassidy, DC, PhD, DrMedSc, Scott Haldeman, DC, MD, PhD, Margareta Nordin, PT, DrMedSc, Eric L.<br />
Hurwitz, DC, PhD, Eugene J. Carragee, MD, FACS, Gabrielle van der Velde, DC, Paul M. Peloso, MD, MSc,<br />
FRCP(C), and Jaime Guzman, MD, MSc, FRCP(C). Course and Prognostic Factors for Neck Pain in Whiplash-<br />
Associated Disorders (WAD) Results of the Bone and Joint Decade 2000–2010 Task Force on Neck Pain and<br />
Its Associated Disorders. Eur Spine J (2008) 17 (Suppl 1): S83-S92.<br />
13 Lena W. Holm, DrMedSc, Linda J. Carroll, PhD, J. David Cassidy, DC, PhD, DrMedSc, Sheilah Hogg-<br />
Johnson, PhD, Pierre Coˆte´, DC, PhD, Jamie Guzman, MD, MSc, FRCP(C), Paul Peloso, MD, MSc, FRCP(C),<br />
Margareta Nordin, PT, DrMedSc, Eric Hurwitz, DC, PhD, Gabrielle van der Velde, DC, Eugene Carragee,<br />
MD, FACS, and Scott Haldeman, MD, PhD. The Burden and Determinants of Neck Pain in Whiplash-<br />
Associated Disorders After Traffic Collisions Results of the Bone and Joint Decade 2000–2010 Task Force<br />
on Neck Pain and Its Associated Disorders. Eur Spine J (2008) 17 (Suppl 1): S52-S59<br />
24 (110)
som fanns i början på 1990-talet och är således inte representativ för den omfattande forskning<br />
som publicerats därefter.”<br />
Utbredd smärta i kroppen, fibromyalgi<br />
NPTF skriver:<br />
“Widespread Body Pain, Fibromyalgia. Three studies provide evidence about the onset of<br />
widespread body pain or fibromyalgia in persons with WAD.” 14<br />
Det finns evidens för att WAD kan leda till smärtsyndrom i hela kroppen.<br />
Genetiska eller kulturella faktorer<br />
NPTF skriver också att det inte finns några genetiska eller kulturella faktorer i WAD.<br />
Psykiska besvär står i proportion till skadornas svårighetsgrad<br />
Det finns enligt NPTF evidens för att nackskadades psykiska besvär som skadorna orsakar dem<br />
står i proportion till skadornas svårighetsgrad<br />
Förteckning över studier ingående i NPTF<br />
Artiklarna har publicerats i European Spine Journal, Volume 17, Supplement 1 / April 2008<br />
Samtliga studier kan läsas i fulltext på:<br />
http://www.springerlink.com/content/0940-6719/17/s1/<br />
Volume 17, Supplement 1 / April, 2008<br />
The Bone and Joint Decade 2000-2010 Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders<br />
Journal European Spine Journal<br />
Publisher Springer Berlin / Heidelberg<br />
ISSN 0940-6719 (Print) 1432-0932 (Online)<br />
14 Linda J. Carroll, PhD, Lena W. Holm, DrMedSc, Sheilah Hogg-Johnson, PhD, Pierre Coˆte´, DC, PhD, J.<br />
David Cassidy, DC, PhD, DrMedSc, Scott Haldeman, DC, MD, PhD, Margareta Nordin, PT, DrMedSc, Eric L.<br />
Hurwitz, DC, PhD, Eugene J. Carragee, MD, FACS, Gabrielle van der Velde, DC, Paul M. Peloso, MD, MSc,<br />
FRCP(C), and Jaime Guzman, MD, MSc, FRCP(C). Course and Prognostic Factors for Neck Pain in Whiplash-<br />
Associated Disorders (WAD). Results of the Bone and Joint Decade 2000–2010 Task Force on Neck Pain<br />
and Its Associated Disorders. Eur Spine J (2008) 17 (Suppl 1): S83-S92<br />
25 (110)
Pages 1-220<br />
Subject Collection Medicine<br />
SpringerLink Date Saturday, March 22, 2008<br />
--------------------------------<br />
Preface: Neck Pain and the Decade of the Bone and Joint 2000–2010<br />
Lars Lidgren PDF (1.6 MB)<br />
1-2<br />
Editorial Preface: The Bone and Joint Decade 2000–2010 Task Force on Neck Pain and Its<br />
Associated Disorders<br />
Björn Rydevik PDF (1.4 MB)<br />
3<br />
The Bone and Joint Decade (2000–2010) Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders<br />
A Clinician’s Perspective<br />
Federico Balagué PDF (253.9 KB)<br />
4<br />
The Bone and Joint Decade 2000–2010 Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders<br />
Scott Haldeman, Linda Carroll, J. David Cassidy, Jon Schubert and Åke Nygren PDF (475.9 KB)<br />
5-7<br />
The Empowerment of People With Neck Pain: Introduction<br />
The Bone and Joint Decade 2000--2010 Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders<br />
Scott Haldeman, Linda J. Carroll and J. David Cassidy PDF (581.9 KB)<br />
8-13<br />
A New Conceptual Model of Neck Pain<br />
26 (110)
Linking Onset, Course, and Care: The Bone and Joint Decade 2000–2010 Task Force on Neck Pain<br />
and Its Associated Disorders<br />
Jaime Guzman, Eric L. Hurwitz, Linda J. Carroll, Scott Haldeman, Pierre Côté, Eugene J. Carragee,<br />
Paul M. Peloso, Gabrielle van der Velde, Lena W. Holm, Sheilah Hogg-Johnson, Margareta<br />
Nordin and J. David Cassidy PDF (977.7 KB)<br />
14-23<br />
Self-Study of Values, Beliefs, and Conflict of Interest<br />
The Bone and Joint Decade 2000–2010 Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders<br />
Rhoda Reardon and Scott Haldeman PDF (1.0 MB)<br />
24-32<br />
Methods for the Best Evidence Synthesis on Neck Pain and Its Associated Disorders<br />
The Bone and Joint Decade 2000–2010 Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders<br />
Linda J. Carroll, J. David Cassidy, Paul M. Peloso, Lori Giles-Smith, C. Sam Cheng, Stephen W.<br />
Greenhalgh, Scott Haldeman, Gabrielle van der Velde, Eric L. Hurwitz, Pierre Côté, Margareta<br />
Nordin, Sheilah Hogg-Johnson, Lena W. Holm, Jaime Guzman and Eugene J. Carragee PDF (631.4<br />
KB)<br />
33-38<br />
The Burden and Determinants of Neck Pain in the General Population<br />
Results of the Bone and Joint Decade 2000–2010 Task Force on Neck Pain and Its Associated<br />
Disorders<br />
Sheilah Hogg-Johnson, Gabrielle van der Velde, Linda J. Carroll, Lena W. Holm, J. David Cassidy,<br />
Jamie Guzman, Pierre Côté, Scott Haldeman, Carlo Ammendolia, Eugene Carragee, Eric Hurwitz,<br />
Margareta Nordin and Paul Peloso PDF (887.2 KB)<br />
39-51<br />
The Burden and Determinants of Neck Pain in Whiplash-Associated Disorders After Traffic<br />
Collisions<br />
Results of the Bone and Joint Decade 2000 –2010 Task Force on Neck Pain and Its Associated<br />
Disorders<br />
27 (110)
Lena W. Holm, Linda J. Carroll, J. David Cassidy, Sheilah Hogg-Johnson, Pierre Côté, Jamie<br />
Guzman, Paul Peloso, Margareta Nordin, Eric Hurwitz, Gabrielle van der Velde, Eugene Carragee<br />
and Scott Haldeman PDF (818.4 KB)<br />
52-59<br />
The Burden and Determinants of Neck Pain in Workers<br />
Results of the Bone and Joint Decade 2000–2010 Task Force on Neck Pain and Its Associated<br />
Disorders<br />
Pierre Côté, Gabrielle van der Velde, J. David Cassidy, Linda J. Carroll, Sheilah Hogg-Johnson,<br />
Lena W. Holm, Eugene J. Carragee, Scott Haldeman, Margareta Nordin, Eric L. Hurwitz, Jaime<br />
Guzman and Paul M. Peloso PDF (947.1 KB)<br />
60-74<br />
Course and Prognostic Factors for Neck Pain in the General Population<br />
Results of the Bone and Joint Decade 2000 –2010 Task Force on Neck Pain and Its Associated<br />
Disorders<br />
Linda J. Carroll, Sheilah Hogg-Johnson, Gabrielle van der Velde, Scott Haldeman, Lena W. Holm,<br />
Eugene J. Carragee, Eric L. Hurwitz, Pierre Côté, Margareta Nordin, Paul M. Peloso, Jaime<br />
Guzman and J. David Cassidy PDF (678.2 KB)<br />
75-82<br />
Course and Prognostic Factors for Neck Pain in Whiplash-Associated Disorders (WAD)<br />
Results of the Bone and Joint Decade 2000-2010 Task Force on Neck Pain and Its Associated<br />
Disorders<br />
Linda J. Carroll, Lena W. Holm, Sheilah Hogg-Johnson, Pierre Côté, J. David Cassidy, Scott<br />
Haldeman, Margareta Nordin, Eric L. Hurwitz, Eugene J. Carragee, Gabrielle van der Velde, Paul<br />
M. Peloso and Jaime Guzman PDF (1.8 MB)<br />
83-92<br />
Course and Prognostic Factors for Neck Pain in Workers<br />
Results of the Bone and Joint Decade 2000–2010 Task Force on Neck Pain and Its Associated<br />
Disorders<br />
28 (110)
Linda J. Carroll, Sheilah Hogg-Johnson, Pierre Côté, Gabrielle van der Velde, Lena W. Holm,<br />
Eugene J. Carragee, Eric L. Hurwitz, Paul M. Peloso, J. David Cassidy, Jaime Guzman, Margareta<br />
Nordin and Scott Haldeman PDF (672.8 KB)<br />
93-100<br />
Assessment of Neck Pain and Its Associated Disorders<br />
Results of the Bone and Joint Decade 2000-2010 Task Force on Neck Pain and Its Associated<br />
Disorders<br />
Margareta Nordin, Eugene J. Carragee, Sheilah Hogg-Johnson, Shira Schecter Weiner, Eric L.<br />
Hurwitz, Paul M. Peloso, Jaime Guzman, Gabrielle van der Velde, Linda J. Carroll, Lena W. Holm,<br />
Pierre Côté, J. David Cassidy and Scott Haldeman PDF (1.3 MB)<br />
101-122<br />
Treatment of Neck Pain: Noninvasive Interventions<br />
Results of the Bone and Joint Decade 2000–2010 Task Force on Neck Pain and Its Associated<br />
Disorders<br />
Eric L. Hurwitz, Eugene J. Carragee, Gabrielle van der Velde, Linda J. Carroll, Margareta Nordin,<br />
Jaime Guzman, Paul M. Peloso, Lena W. Holm, Pierre Côté, Sheilah Hogg-Johnson, J. David<br />
Cassidy and Scott Haldeman PDF (1.4 MB)<br />
123-152<br />
Treatment of Neck Pain<br />
Injections and Surgical Interventions: Results of the Bone and Joint Decade 2000–2010 Task<br />
Force on Neck Pain and Its Associated Disorders<br />
Eugene J. Carragee, Eric L. Hurwitz, Ivan Cheng, Linda J. Carroll, Margareta Nordin, Jaime<br />
Guzman, Paul Peloso, Lena W. Holm, Pierre Côthé, Sheilah Hogg-Johnson, Gabrielle van der<br />
Velde, J. David Cassidy and Scott Haldeman PDF (979.2 KB)<br />
153-169<br />
Examining Vertebrobasilar Artery Stroke in Two Canadian Provinces<br />
Eleanor Boyle, Pierre Côté, Alexander R. Grier and J. David Cassidy PDF (622.2 KB)<br />
170-175<br />
29 (110)
Risk of Vertebrobasilar Stroke and Chiropractic Care<br />
Results of a Population-Based Case-Control and Case-Crossover Study<br />
J. David Cassidy, Eleanor Boyle, Pierre Côté, Yaohua He, Sheilah Hogg-Johnson, Frank L. Silver<br />
and Susan J. Bondy PDF (661.3 KB)<br />
176-183<br />
Identifying the Best Treatment Among Common Nonsurgical Neck Pain Treatments<br />
A Decision Analysis<br />
Gabrielle van der Velde, Sheilah Hogg-Johnson, Ahmed M. Bayoumi, J. David Cassidy, Pierre<br />
Côté, Eleanor Boyle, Hilary Llewellyn-Thomas, Stella Chan, Peter Subrata, Jan Lucas Hoving, Eric<br />
Hurwitz, Claire Bombardier and Murray Krahn PDF (713.6 KB)<br />
184-191<br />
The Prevalence and Incidence of Work Absenteeism Involving Neck Pain<br />
A Cohort of Ontario Lost-Time Claimants<br />
Pierre Côté, Vicki Kristman, Marjan Vidmar, Dwayne Van Eerd, Sheilah Hogg-Johnson, Dorcas<br />
Beaton and Peter M. Smith PDF (635.6 KB)<br />
192-198<br />
Clinical Practice Implications of the Bone and Joint Decade 2000–2010 Task Force on Neck Pain<br />
and Its Associated Disorders<br />
From Concepts and Findings to Recommendations<br />
Jaime Guzman, Scott Haldeman, Linda J. Carroll, Eugene J. Carragee, Eric L. Hurwitz, Paul Peloso,<br />
Margareta Nordin, J. David Cassidy, Lena W. Holm, Pierre Côté, Gabrielle van der Velde and<br />
Sheilah Hogg-Johnson PDF (929.0 KB)<br />
199-213<br />
Research Priorities and Methodological Implications<br />
The Bone and Joint Decade 2000–2010 Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders<br />
30 (110)
Linda J. Carroll, Eric L. Hurwitz, Pierre Côté, Sheilah Hogg-Johnson, Eugene J. Carragee,<br />
Margareta Nordin, Lena W. Holm, Gabrielle van der Velde, J. David Cassidy, Jaime Guzman, paul<br />
M. Peloso and Scott Haldeman PDF (629.5 KB)<br />
214-220<br />
Decade of Action on Road Traffic Safety<br />
Bilismen har blivit en epidemi. Det fastslår FN som beslutat om en stor satsning för ökad<br />
trafiksäkerhet.<br />
FN beslutade den 3 mars 2010 om en satsning för att göra trafiken säkrare, "Decade of action for<br />
road safety", som kommer att pågå mellan 2011-2020. För att reducera antalet omkomna i<br />
trafiken vill FN ägna ett decennium åt ökad trafiksäkerhet, för att generera politiskt engagemang<br />
både globalt och lokalt.<br />
Bakgrunden till satsningen är att 1,3 miljoner människor årligen dödas på grund av trafikolyckor.<br />
I snitt innebär det att 3 000 människor dör varje dag. Mer än hälften av dessa åker inte ens bil,<br />
utan blir påkörda. Bland unga människor är trafikolyckor den vanligaste dödsorsaken.<br />
De ekonomiska konsekvenserna av alla trafikolyckor motsvarar mellan 1-3% av BNP. Detta är<br />
pengar som skulle kunna användas till andra, mer produktiva satsningar.<br />
”United Nations declares Decade of Action on Road Traffic Safety<br />
5 March 2010 | LUND (SWEDEN) -- The Bone and Joint Decade, working together for the last 10<br />
years with several international organisations, have collectively succeeded in putting Road<br />
Traffic Safety at the top of the global health priority list for the coming decade.<br />
As a direct result of work by the BJD-initiated UN Global Road Safety Steering Committee, the<br />
United Nations Wednesday voted to declare 2011-2020 as the global Decade of Action for Road<br />
Safety”<br />
”A Decade of Action for Road Safety is urgent, says WHO Assistant Director-General Dr Ala<br />
Alwan. "It will help us increase action to address what will otherwise become the fifth leading<br />
cause of death by 2030."<br />
The hard facts speak for themselves: 1.3 million people around the world are killed every year by<br />
traffic accidents, that’s 3000 people every day – or one every three seconds. and 17 million more<br />
will die on the world's roads by the year 2020, with over 200 million being seriously injured and<br />
permanently disabled unless a change is made.<br />
“Clearly these figures are unacceptable – they are unacceptable because they are preventable,”<br />
said Prof Lars Lidgren, Chairman of the Bone and Joint Decade. “Most of these deaths, each of<br />
which is a personal tragedy, occur singly and draw no attention from the world’s media. About<br />
90% happen in developing countries, most of them among pedestrians, bicyclists, motorcyclists<br />
31 (110)
and passengers of public transport.” Trauma and road traffic injury prevention are part of the<br />
BJD’s 5 target areas for policy change in last decade.” 15<br />
De har sin hemsida på http://www.globalroadsafety.org/ .<br />
Var tredje minut dödas ett barn på en väg någonstans i världen.<br />
Med anledning av detta har Trafikverket i början av juni 2010 skickat ut första numret av sin<br />
tidning, Resklar, till alla hushåll. Tidningen innehåller trafiksäkerhetsinformation.<br />
Får ni en tankeställare nu när ni vet att domstolarna ofta bedömer våra besvär som psykiska,<br />
åldersbetingade eller annat, dock inte vad det verkligen är; besvär orsakade av traumatiska<br />
nackskador? Skulle FN verkligen satsa på detta sätt om trafikskador inte finns utan att de<br />
trafikskadade bara är människor med psykiska besvär?<br />
Nackskador<br />
Ingen undre gräns för skada<br />
Det finns ingen nedre gräns för att få en nackskada. Professor Michael Freeman har granskat<br />
detta i en studie. 16 För att få skadade som utsatts för ett likartat våld granskade han skador i<br />
nacke och rygg från en berg- och dalbana. Teknisk utredning gav vid handen att den högsta<br />
acceleration som personerna varit utsatt för var 5 eller 6 G. Under 19 månader uppskattades att<br />
det förekom 600–700 skador på ryggraden hos 932 000 åkande. Under en fyramånadersperiod<br />
gjordes en mer intensiv studie. Antal skadade var 39 personer med sådana skelett- eller<br />
diskskador att de blev föremål för operation. Nackskador dominerade liksom skador hos kvinnor<br />
(77 procent).<br />
Personer som hade mjukdelsskador eller som inte krävt ersättning förekom inte i undersökningen,<br />
varför det totala antalet skadade torde vara väsentligt större.<br />
Studien sammanfattas med att det inte finns någon vedertagen undre gräns för när signifikant<br />
skada uppkommer i nacke eller rygg. Individuell känslighet eller oförutsägbara förhållanden har<br />
betydelse för utvecklingen av en skada.<br />
CCJ-skador<br />
Traumatiska CCJ-skador uppkommer pga. rotationsvåld (se ovan under rubriken rotationsvåld)<br />
CCJ-skador tillhör WAD grad 4. Det är ett objektivt faktum! Det går inte att klassificera dem på<br />
annat sätt!<br />
15 The Bone and Joint Decade 2000-2010 Press Release 5 march 2010<br />
16 Freeman MD, et al. Significant spinal injury resulting from low-level accelerations: a case series of roller<br />
coaster injuries. Arch Phys Med Rehabil. 2005;86: 2126-30.<br />
32 (110)
CCJ-skador är progredierande vilket innebär att besvären förvärras med tiden och det<br />
tillkommer nya besvär.<br />
Sådana skador kan omöjligt uppkomma pga. psykiska besvär, vantrivsel på arbetet eller<br />
liknande. Det är fysiskt helt omöjligt. Det krävs ett visst mått av våld.<br />
Instabilitet kan lätt diagnostiseras med t.ex. röntgen i en C-båge.<br />
Av sid. 66 i The WHO Manual of Diagnostic Imaging 17 framgår följande:<br />
”4. 5. 1 Cervical spine<br />
• the routine series of radiographs for cervical spine trauma are;<br />
— full length AP<br />
— lateral (to include Tl, fig 4.71)<br />
— open mouth AP (odontoid view) to show the C1-C2 articulation (fig<br />
4.72)”<br />
AP (anteroposterior, alltså framifrån och bakåt) strålgång med öppen mun är alltså en<br />
sådan rutinundersökning som Världshälsoorganisationen och röntgenläkarnas<br />
internationella förening rekommenderar.<br />
Den bästa diagnosmetoden i landet är för närvarande en fMRI-undersökning på Akademiska<br />
sjukhuset. Det behövs en remiss från en specialistläkare.<br />
Yrsel och balansrubbningar är regelmässigt förekommande vid traumatiska CCJ-skador 18 . En<br />
förklaring till det är att det vestibulära systemet mäter linjär och angulär acceleration av<br />
huvudet. Proprioception ger information om position och rörelse av olika kroppsdelar i relation<br />
till varandra. De två systemen samverkar. Proprioceptiva signaler behövs för att kompensera<br />
vestibulära signaler. Hos människa ger nacken betydande utslag av huvudet i relation till bålen.<br />
Signaler i labyrinten i skallen signalerar huvudets rörelse i rymden oberoende av vad som händer<br />
i bålen. Centrala nervsystemet har att ta hänsyn både till information från det vestibulära<br />
systemet såväl som det proprioceptiva.<br />
Den vestibulära informationen skapar kontroll av huvudets position varvid proprioceptiva<br />
signaler från nacken kontinuerligt deltar i kontrollen av huvudets position.<br />
Den mest relevanta informationen från nacken kommer från de tre övre nacksegmenten och<br />
förefaller huvudsakligen komma från ledreceptorer, muskelspolar och golgiapparaten. Det<br />
proprioceptiva nacksystemet signalerar statiska liksom dynamiska rörelser av huvudet i relation<br />
till bålen.<br />
17 The WHO manual of diagnostic imaging - Radiographic Anatomy and Interpretation of the Musculoskeletal<br />
System. Published by the World Health Organization in collaboration with the International<br />
Society of Radiology.<br />
18 Mergner T;Deecke L;Becker W;Kornhuber HH. Vestibular-proprioceptive interaction: neurophysiology<br />
and psychophysics. Fortschritte der Zoologie, Bd 28: Horn (Hrsg.), Multimodal Convergences in Sensory<br />
Systems. Gustav Fischer Verlag. Stuttgart. New York. 1983<br />
33 (110)
Luxationer, ligamentrupturer och instabila nackar är något som svensk sjukvård normalt aldrig<br />
diagnostiserar. Detta trots att docent Bengt Lind i Göteborg doktorerade redan 1988 med<br />
avhandlingen ”The halo-vest in the treatment of unstable cervical spine injuries” och att han<br />
håller kurser om haloväst-behandling vid instabila nackskador. En haloväst stabiliserar och<br />
immobiliserar nacken så att skadade ledband kan få läka i lugn och ro om man sätter på den<br />
direkt efter olyckan. Klipper in en bild på en haloväst. Den börjar nere vid midjan och det runda<br />
upptill skruvas fast i borrade hål i kraniet, vilket omöjliggör alla rörelser. Man använder ofta en<br />
sådan väst före en operation. Ett indicium för att operation kan ge ett gott resultat är att man<br />
blir bättre av västen.<br />
En fallbeskrivning och litteraturgenomgång har publicerats i den ansedda medicinska tidskriften<br />
Spine 19 . Det är en fallrapport om en patient med en traumatisk rubbning i både atlantooccipitala<br />
och atlantoaxiala lederna. Occiptal kommer från occiput som betyder bakhuvud. Det<br />
är alltså instabilitet mellan C0, C1 och C2. Den här rapporten visar tydligt hur oerhört känsligt<br />
detta område är för skador då man skriver att dessa skador typiskt resulterar i död eller<br />
förödande neurologiska skador.<br />
En gammal svensk studie 20 från 1976 handlar om en då ny operationsteknik för steloperation av<br />
reumatikers instabilitet. Av studien framgår bl.a. följande:<br />
” Twenty-eight occipito-cervical fusions performed over the past 4 years in patients with<br />
rheumatoid arthritis are discussed. All of the patients with one exception had signs of<br />
neurological involvement preoperatively due to pressure on occipital nerve roots, spinal cord<br />
and/or vertebral arteries.”<br />
Alla patienter utom en hade således före operationen besvär pga. tryck på nervrötter, ryggmärg<br />
och/eller artärer. Det är typiskt för en sådan här instabilitet.<br />
19 Kleweno, Conor P. MD; Zampini, Jay M. MD; White, Andrew P. MD; Kasper, Ekkehard M. MD, PhD;<br />
McGuire, Kevin J. MD, MS. Survival After Concurrent Traumatic Dislocation of the Atlanto-Occipital and<br />
the Atlanto-Axial Joints: A Case Report and Review of the Literature. Spine August 15, 2008, 33:18<br />
20 Brattström, Håkan and Granholm, Lars (1976) 'Atlanto-Axial Fusion in Rheumatoid Arthritis A New<br />
Method of Fixation with Wire and Bone Cement', Acta Orthopaedica, 47: 6, 619 — 628<br />
34 (110)
Det finns en blankett skriven av dr Trond Stokke som heter Recognizing the Cranio-cervical Joint<br />
Injured Patient som man kan fylla i för att redovisa sina besvär.<br />
Enligt en tysk studie 21 har samtliga CCJ-skadade haft en totalt nedsatt arbetsförmåga före en<br />
steloperation och dessutom behövde alla hjälp för sin dagliga livsföring.<br />
Här nedan följer en lista 22 som visar alla orsaker till atlantoaxial instabilitet (instabilitet C1-C2).<br />
”Causes<br />
AAI associated with bony abnormalities can be caused by abnormal development or<br />
ossification of the odontoid or fracture with or without remodeling.<br />
Tumors can cause a pathologic fracture of the body of the axis, resulting in AAI.<br />
The cause of AAI associated with problems of the transverse ligament is not known. An<br />
abnormal protein structure in connective tissue may cause the ligamental laxity observed<br />
in individuals with Down syndrome. Inflammation of the ligament, as observed in<br />
persons with AAI secondary to infections or RA, can weaken the joint and predispose to<br />
subluxation.<br />
The following conditions can be associated with AAI:<br />
[9 ]<br />
o Down syndrome<br />
o Congenital scoliosis<br />
o Osteogenesis imperfecta<br />
o Neurofibromatosis<br />
o Morquio syndrome<br />
o Larsen syndrome<br />
o Spondyloepiphyseal dysplasia congenita<br />
o Chondrodysplasia punctata<br />
o Metatropic dysplasia (a rare syndrome that can present with AAI)<br />
o Kniest syndrome (also can present with AAI; a workup must be performed prior<br />
to any operative interventions)<br />
o Odontoid abnormalities<br />
o Os odontoideum<br />
21 Montazem, A., Clausen, C.F., Volle, E. Instability of the Cranio-Cervical Junction - Diagnosis And Therapy<br />
22 Atlantoaxial Instability. Daxes Banit, MD, Daniel Murrey, MD, Bruce Darden II, MD.<br />
emedicine.medscape.com. Updated: Jun 18, 2008<br />
35 (110)
o Ossiculum terminale<br />
o Third condyle<br />
o Hypoplasia or absence of the dens<br />
[10 ]<br />
o Dwarfism<br />
o Pseudoachondroplasia<br />
o Cartilage-hair hyperplasia<br />
o Rheumatoid arthritis<br />
o Ankylosing spondylitis<br />
o Scott syndrome<br />
o Infections of the head and neck<br />
o Tumors<br />
o Trauma<br />
o Cerebral palsy<br />
o Steroid therapy”<br />
TOS-skador<br />
TOS-skadan finns vid Plexus brachialis (latin: "överarmsflätan") som är ett nätverk av nervfibrer i<br />
skuldran som sträcker sig från ryggradens femte till åttonde cervikalkotor, C5–C8, samt första<br />
thorakalkotan, T1, genom halsen och ut till fossa axillaris i armhålan. Samtliga armens nerver<br />
härstammar från plexus brachialis utom n. intercosto brachialis som försörjer huden i närheten<br />
av armhålan.<br />
TOS står för Thoracic outlet syndrome eller bröstapertursyndrom på svenska. Vanliga symptom<br />
vid TOS är enligt docent Claes Helds artikel på http://www.internetmedicin.se ”perifer<br />
nervsmärta p g a trång passage för plexus brachialis mellan scalenusmusklerna. Smärtor av<br />
neuralgisk karaktär i skuldra, arm och övre delen av bröstkorgen. Rörelserelaterad smärta,<br />
speciellt vid armarbete över horisontalplanet. Ofta distala neurologiska symptom såsom<br />
parestesier och sensibilitetsbortfall i fingrarna. Nedsatt cirkulation i armar och fingrar, svag<br />
radialispuls.”<br />
Nackskador, allmänt<br />
Vid traumatiska nackskador med svår smärta är det ofta en nerv som kommit i kläm pga.<br />
ärrbildning som orsakar smärtan. Sådana orsaker till smärtor har framgångsrikt opererats i USA<br />
36 (110)
och neurologen i Lund bedriver nu en studie där de utvecklat operationsmetoden ytterligare,<br />
och de är övertygade om att nå framgång med sin operationsmetod där de frilägger nerven så<br />
att smärtan upphör.<br />
Tre försäkringskasseläkare har skrivit en artikel i Läkartidningen med titeln ”Svårt värdera sena<br />
besvär efter distorsion av halsryggen. Nytt försäkringsmedicinskt verktyg ger stöd vid bedömning<br />
av samband.” Till artikeln hör en checklista ”Checklista för individuell bedömning av sambandets<br />
styrka mellan exponering för distorsion av halsrygg och långvariga besvär (WAD 1 + 2)”<br />
I en artikel i Läkartidningen 23 , ”Förslag till hantering av symptom relaterade till pisksnärtskada<br />
hör hemma i papperskorgen” skriver dr Rolf Nilzén bl.a. följande rörande det formulär för<br />
bedömning av whiplashskador som försäkringskasseläkaren Jorma Styf med medarbetare<br />
publicerade i Läkartidningen 43/2009:<br />
“Att betrakta de psykiska symtom som regelmässigt åtföljer svåra trauma av typ allvarlig<br />
pisksnärtsolycka som »samsjuklighet«, komorbiditet, är en smula obegripligt. Det rör sig ju här<br />
om den normala krisreaktion som åtföljer svåra och plötsliga förändringar i livsvillkoren. En<br />
sådan reaktion är normalpsykologi som förekommer vare sig man haft psykiatriska besvär före<br />
olyckan eller inte [3].<br />
Vad som inte alls uppmärksammas i dessa arbeten [1,2] är förekomst av tecken/symtom på<br />
skada i centrala nervsystemet, CNS, av lesionell typ. Symtom av denna typ är nedsatt psykisk<br />
uthållighet, ökad uttröttbarhet, minskad uppmärksamhet och koncentrationsförmåga,<br />
sömnrubbning (utöver smärtstörd sömn), minskad minnesfunktion och hithörande rubbningar.<br />
En beskrivning av dessa symtom, och en realistisk diskussion, finns i Johanssons och Bergholms<br />
arbete i LT 2003 [4]. Redan 1998 fanns i LT en bra framställning av skadepanoramat av Levander<br />
och Gerdle *5+.”<br />
”Det är mångas uppfattning att när man som intygsskrivande läkare eller »rådgivare« släpper<br />
ifrån sig möjligheten till personlig kontakt och fysikalisk kroppsundersökning, förlorar man det<br />
mänskligt medicinska perspektiv som borde vara förenat med all läkarverksamhet. Just den<br />
mänskligt handgripliga kontakten och det personliga mötet med svårt sjuka och handikappade<br />
människor är ofta avgörande för att man ska få en balanserad bedömning av så komplexa<br />
fenomen som arbetsförmåga och rehabiliteringspotential hos en enskild människa.”<br />
Det finns ett frågeformulär som heter Neck Pain Disability Index Questionnaire. Det är en<br />
internationell blankett för att fastställa smärtpatienters invaliditet. Den tar bara sikte på<br />
nacksmärta.<br />
Hänvisar här också till Olle Bunketorps et.al artikel i Läkartidningen. 24 Där han framför allvarlig<br />
kritik mot försäkringskassans checklista.<br />
23 Rolf Nilzén, Förslag till hantering av symptom relaterade till pisksnärtskada hör hemma i papperskorgen,<br />
Läkartidningen nr 4, 2010<br />
24 Bunketorp, O et.al. Ja, det är svårt att värdera sena besvär efter distorsion av halsryggen! Men …<br />
Läkartidningen nr 48 2010 volym 107 ss 3073-3074<br />
37 (110)
”Författarna till checklistan har tyvärr inte visat att listan löser problematiken. Det gagnar inte<br />
heller rättssäkerheten att selektivt söka stöd för sina åsikter i litteraturreferenser, såsom ofta<br />
förekommit i diskussioner i detta ämne, ett meningsutbyte som tog sin början med den av<br />
många ifrågasatta »debattskriften« med Styf som förstaförfattare [13].<br />
Vi anser att pisksnärtsproblematiken är svårare än vad checklistan ger intryck av. Det finns ännu<br />
inte tillräckligt vetenskapligt underlag för checklistans tillämpning i den föreslagna formen. En<br />
checklista kan dock behövas, men den bör utformas med bredare konsensus.”<br />
Sena symtom<br />
Slitningar i kärlsystemet som försörjer nervsystemet leder till att nervtrådar och nervceller med<br />
tiden succesivt dör och ger neurologiska skador med åtföljande neurologiska besvär.<br />
Viktig ny studie<br />
En milstolpe i nackskadeforskningen som ger ett helt förändrat bevisläge.<br />
Bevisläget rörande traumatiska nackskador har nu helt förändrats när<br />
det tydligt är visat att våra besvär beror på neurologiska skador och inte<br />
på psykosociala faktorer. Detta pga. att man nu med magnetröntgen kan<br />
skanna patienter i den kroppsställning som ger besvären och inte som<br />
tidigare bara i liggande ställning. Försäkringsläkare kan nu inte skylla<br />
neurologiska skador på "psykosomatiska besvär eller psykiatriska<br />
diagnoser”<br />
De skriver i studien att man ser en tydlig skillnad mellan patienter med<br />
nacksmärta med och utan en historia av nacktrauma och det konstaterades<br />
att drabbade med allvarliga nackskador hade mycket typiska<br />
förändringar, samt att det var bortom alla tvivel att andra faktorer<br />
skulle kunna vara orsaken.<br />
De skriver också att resultat av tidigare forskning om psykosociala<br />
anledningar till kronisk smärta till följd av whiplashvåld förbryllar pga.<br />
misslyckanden att redovisa möjlig neuropatologisk grund för<br />
symptomen.<br />
Amerikanska och europeiska forskare, med bl.a. docent Åke Nyström från Sverige, har testat en<br />
ny typ av magnetkamera som tagits fram för diagnostik av nackskador. Forskningen har letts av<br />
den världsledande nackskadeforskaren professor Michael D Freeman, vilket borgar för att<br />
studien är av god kvalitet. Det är en mycket stor studie med 1200 deltagare. Studien, med titeln<br />
“A case-control study of cerebellar tonsillar ectopia (Chiari) and head/neck trauma (whiplash)”<br />
har publicerats i den medicinska tidskriften Brain Injury (July 2010:24(7-8):988-994).<br />
38 (110)
Obduktioner av trafikskadade, som inte överlevt sina olyckor, har påvisat blödningar i alla<br />
strukturer i nacken, inklusive i hjärnans olika delar och i ryggmärgen.<br />
Tidigare saknades teknik som möjliggjorde att påvisa måttliga eller små skador på kärl och<br />
nervvävnad hos överlevande. Med utvecklingen av modern magnetkamerateknik blev det<br />
möjligt att hitta även de allra minsta förändringar. Dessa brukar inte alltid ge sig tillkänna i<br />
begynnelsen av förloppet. Alla skadade nervtrådar dör inte på en gång, utan det kan bli en<br />
utdragen process, som medför att nya eller förändrade symptom kan uppstå allt eftersom.<br />
Sådana tillkommande besvär skylls ofta på att psykiska problem föreligger.<br />
Neurologiska besvär är igenkännbara för den med rätt kunskap, varför någon tveksamhet om att<br />
de också kan finnas hos nackskadedrabbade inte kan föreligga.<br />
Funktionell magnetkamerateknik (fMRI el fMRT) kan påvisa minimala förändringar, men kräver<br />
stor vana hos den som tolkar bilderna. Utrustningen är dyr, samtidigt som varje undersökning<br />
tar betydande tid - varför få drabbade brukar få genomgå sådana utredningar. Tekniken finns<br />
som regel bara på mycket specialiserade avdelningar. I Sverige finns sedan kort tid tillbaka en<br />
enda sådan utrustning tillgänglig, på Akademiska sjukhuset, där undersökningen sker i liggande,<br />
samtidigt som bilderna så här långt, enligt uppgift, har tolkats i Finland.<br />
Vidareutveckling sker ständigt. Numera kan dessa undersökningar genomföras i stående. FONAR<br />
UPRIGHT kallas denna i dag senaste nya teknik, som helt punkterar rådande vanföreställningar<br />
om bakgrunden till drabbades besvär. Förlust av nervvävnad, som går under när blodcirkulationen<br />
skadas, medför typiska utseendeförändringar när aktuella hjärnstrukturer ändrat läge.<br />
Den nya tekniken synliggör detta. Skillnaderna är påtagliga även för medicinskt okunniga<br />
personer, när bilderna från normala och skadade personer kan jämföras sida vid sida. (Jämför<br />
med nöjet "Finn fem fel!").<br />
”The upright MRI examination, therefore, now makes it possible to provide definitive<br />
radiographic evidence and image characterization of the pathology giving rise to a patient's<br />
whiplash symptoms so that it can be medically treated. For the first time, definitive anatomic<br />
evidence of the injuries sustained by whiplash victims in a motor vehicle accident can be<br />
provided. Currently, as the authors point out, some claim that patient whiplash pain is "nonpathologic<br />
chronic pain" engendered by "psychosocial factors such as litigation." The newly<br />
published results from the FONAR UPRIGHT® Multi-Position MRI establish that this is not<br />
correct.” (källa http://medicalphysicsweb.org/cws/article/newsfeed/43277)<br />
Författarna till studien skriver i sin sammanfattning följande:<br />
”Conclusions: The results described in the present investigation are first to<br />
demonstrate a neuroradiographic difference between neck pain patients with and<br />
without a recent history of whiplash trauma. The results of prior research on<br />
psychosocial causes of chronic pain following whiplash are likely confounded because<br />
of a failure to account for a possible neuropathologic basis for the symptoms.”<br />
39 (110)
Det är känt sedan länge att ett nacktrauma kan orsaka Chiari, speciellt skador i översta delen av<br />
nacken, vilket är fullt logiskt. Jag känner nackskadade som opererats för Chiari här i Sverige.<br />
Studien gjordes också för att kontrollera förekomst av Chiari. I gruppen av patienter med<br />
nackskadetrauman visades 23,2 % ha Chiari vid en upprätt undersökning mot bara 9,8 % i<br />
liggande. Det visar hur stor skillnad det är mellan denna undersökning och vanliga undersökningar.<br />
Chiari malformation (CMS) eller Chiari missbildningar på svenska är strukturella förändringar i<br />
lillhjärnan, den del av hjärnan som bl.a. styr balansen. Normalt är lillhjärnan och delar av hjärnstammen<br />
placerat i ett indraget utrymme i nedre bakre delen av skallen, ovanför foramen<br />
magnum (en tratt-liknande öppning i ryggradskanalen). När en del av lillhjärnan ligger nedanför<br />
foramen magnum, kallas det för Chiari missbildning.<br />
CMS kan utvecklas när utrymmet är mindre än normalt, vilket tvingar lillhjärnan och hjärnstammen<br />
att drivas nedåt i foramen magnum och i övre ryggradskanalen. Det resulterande<br />
trycket på lillhjärnan och hjärnstammen kan påverka funktioner som styrs av dessa områden och<br />
blockerar flödet av cerebrospinalvätskan (CSF) till och från hjärnan. CSF är den klara vätska som<br />
omger och skyddar hjärna och ryggmärg. CSV har primärt tre funktioner, dels skyddar den<br />
hjärnans strukturer vid mekaniskt trauma, dels transporterar den näringsämnen till hjärnans<br />
celler och avlägsnar slaggprodukter från cellerna. Vätskan omsätts hos friska personer 3-4<br />
gånger per dygn.<br />
Chiari utvecklas över tid. De patienter som i denna studie inte hade Chiari kan mycket väl ha<br />
utvecklat det om ett antal år.<br />
Symptomen som kan uppkomma är yrsel, huvudvärk, tinnitus, illamående, muskelsvaghet,<br />
förlamningar och domningar i armar och händer, huvudvärk, försämrad balans och koordination,<br />
nystagmus (darrande rörelser av ögongloberna), ansiktssmärta, svårt att svälja, försvagad<br />
kräkreflex, rastlösa ben (RLS - Restless legs Syndrome), sömnapné (andningspauser under sömn),<br />
sådan bristande funktionsförmåga hos autonoma nervsystemet som tachycardia (hjärtklappning),<br />
svimning, polydipsia (extrem törst), kronisk trötthet, dysfunktion i urinblåsan. Blockeringen<br />
av cerebral-spinalvätska kan också orsaka syringomyelia (en kronisk progressiv åkomma<br />
kom karaktäriseras av vätskefyllda håligheter i ryggraden som kan orsaka motoriska störningar<br />
såväl som sinnesstörningar och förlamning).<br />
Författarnas slutsatser från studien rörande att man inte kan skylla våra besvär på psykosomatiska<br />
besvär eller psykiatriska diagnoser stämmer således väl överens med vad NPTF funnit.<br />
Andra nya intressanta studier<br />
Käkledsbesvär<br />
40 (110)
Det har nyligen publicerats en ny studie om nackskadades käkledsbesvär. Forskningen har skett<br />
vid Umeå Universitet i samarbete med Centrum för Belastningsskadeforskning. Av studien 25<br />
framgår bl.a. följande (klipper in Umeå Universitets pressmeddelande):<br />
”Tidigare forskning vid Umeå universitet har visat att whiplashskadade kan ha stora svårigheter<br />
med att gapa, bita, tugga och svälja. De får ont inte bara i käkar-ansikte men även i huvudnacke-skuldra<br />
av att ”bara äta mat”. De kan inte ta stora tuggor. De undviker föda som ger stort<br />
motstånd och väljer lättuggad mat eller föda som direkt kan sväljas. De skär maten i små bitar.<br />
De tackar nej till social samvaro då det är så besvärligt och tar så lång tid för dem att äta.<br />
Det är okänt vad som orsakar denna allvarliga käkinvaliditet.<br />
I fortsatta undersökningar har vi studerat sjukdomsmekanismer, dvs bakomliggande orsaker till<br />
den försämrade ätförmågan hos whiplashskadade. För syftet utvecklades ett sk dynamiskt<br />
belastningstest, ”ät-test”, som innebär tuggning under en bestämd tid av en till storlek och<br />
konsistens standardiserad tugga. En grupp med långvariga besvär efter whiplashskada och en<br />
lika stor köns- och åldersmatchad kontrollgrupp, totalt 42 personer, undersöktes med ”ättestet”.<br />
Samtidigt undersöktes hjärt-kärlfunktionen genom att mäta blodtryck och<br />
hjärtslaghastighet vid vila och under tuggning.<br />
Alla i kontrollgruppen klarade testet utan problem.<br />
De flesta whiplashskadade avbröt och slutade tugga i förtid på grund av utmattning (”orkar inte<br />
mer”) och smärta, och illamående, balansstörning, yrsel, synbesvär, öronljud,<br />
koncentrationsstörnig.<br />
Under tuggning ökade blodtrycket i kontrollgruppen från 122 till 142 mmHg (16 %) för<br />
övertrycket (systoliskt tryck) och från 75 till 86 mmHg (15%) för undertrycket (diastoliskt tryck).<br />
Hos whiplashskadade var ökningen för övertrycket från 139 till 161 mmHg (16%) och för<br />
undertrycket från 85 till 98 mmHg (15%).<br />
Efter tuggning sjönk blodtrycket i kontrollgruppen till samma vilonivå som före testet.<br />
Hos whiplashskadade däremot låg vilonivån efter tuggning 7% högre än nivån före testet.<br />
I vila var över- och undertryck 14% högre hos whiplashskadade än hos kontrollerna.<br />
Under tuggning ökade hjärtslaghastigheten i kontrollgruppen från 69 till 77 slag per minut<br />
(11%).<br />
Hos whiplashskadade var ökningen från 73 till 82 slag per minut (13%).<br />
Efter tuggning sjönk hjärtslaghastigheten i kontrollgruppen till samma nivå som före testet.<br />
Hos whiplashskadade låg vilonivån efter tuggning 3% högre än nivån före testet.<br />
I vila var hjärtslaghastigheten 6% högre hos whiplashskadade än hos kontrollerna.<br />
Slutsats. ”Bara att tugga/äta” kan normalt belasta hjärt-kärlsystemet som när man går fort. De<br />
högre värdena hos whiplashskadade (som liknar ansträngning för att springa hos oskadade) och<br />
ofullständig återhämtning efter tuggning tyder på att whiplashskadade är särskilt känsliga för<br />
belastning i käk-nacksystemet. Detta kan i sin tur förklara den nedsatta uthålligheten vid<br />
naturlig tuggning, och varför en måltid kan provocera smärta och många andra obehag som gör<br />
att den skadade mer eller mindre omedvetet ändrar kost- och ätvanor och sociala beteenden.<br />
Belastningstestet är lämpligt för objektiv värdering av funktionsnedsättning såväl vid utredning<br />
och diagnostik som vid uppföljning efter rehabiliteringsåtgärder.<br />
25 Nebojsa Kalezic, Yuka Noborisaka, Minori Nakata, Albert G. Crenshaw, Stefan Karlsson, Eugene Lyskov,<br />
Per-Olof Eriksson. Cardiovascular and muscle activity during chewing in whiplash-associated disorders<br />
(WAD). Archives of oral biology 55 (2010) 447 – 4 53<br />
41 (110)
Undersökningen med titeln ”Cardiovascular and muscle activity during chewing in whiplashassociated<br />
disorders (WAD)” publiceras i juninumret 2010 av den vetenskapliga tidskriften<br />
Archives of Oral Biology.”<br />
Forskningen har föranletts av att man uppmärksammat att WAD-skadade har tuggproblem som<br />
avviker från det normala. Studien visar att i gruppen av personer utan WAD-skador i nacken<br />
fanns inga käkbesvär. Detta bör innebära att personer med de vanligt förekommande arbetsrelaterade<br />
nackbesvären, som försäkringskassan skriver om, inte har dessa käkproblem. Man<br />
har heller inte hittat liknande käkbesvär hos icke-skadade personer. Detta visar tydligt att våra<br />
nackbesvär avsevärt skiljer sig från de bland befolkningen vanligt förekommande nackbesvären.<br />
Studien visar således att vi är särskilt känsliga för belastning i käk-nacksystemet och att vi får<br />
utmattning, smärta, illamående, balansstörning, yrsel, synbesvär, öronljud och koncentrationsstörning.<br />
Att vi har högre blodtryck och hjärtverksamhet än friska personer är visat i andra studier. Att<br />
blodtrycket och hjärtverksamhet inte sjunker på samma sätt för oss som för friska personer plus<br />
de symptom vi får av att tugga visar att det finns centralnervösa störningar (störningar i centrala<br />
nervsystemet) med i bilden pga. de neurologiska skador vi har.<br />
Blodtryck, hjärtrytm och andning<br />
Det är visat att nackskador påverkar blodtryck, hjärtrytm och andning. 26<br />
Kroppshållning<br />
En studie 27 visar att WAD-skador påverkar vår kroppshållning när vi sitter. Detta påverkar då vår<br />
förmåga att vara uthålliga i ett arbete.<br />
Av studien framgår att tidigare studier visar att personer med WAD har en försämrad förmåga<br />
till en stabil kroppshållning vid sittande och gång. I denna studie har man studerat förmågan att<br />
vidmakthålla en upprätt kroppshållning vid sittande hos personer med kroniska WAD-skador.<br />
Man fann att vi har sämre förmåga än friska personer i detta avseende.<br />
Jag ser ett tydligt samband mellan WAD-skador och våra tuggbesvär och våra besvär att ha en<br />
stabil kroppshållning vid sittande och vid gång.<br />
26 Ian J. Edwards, Mark L. Dallas, Sarah L. Poole, Carol J. Milligan, Yuchio Yanagawa, Gábor Szabó, Ferenc<br />
Erdélyi, Susan A. Deuchars, and Jim Deuchars. The Neurochemically Diverse Intermedius Nucleus of the<br />
Medulla as a Source of Excitatory and Inhibitory Synaptic Input to the Nucleus Tractus Solitarii. The Journal<br />
of Neuroscience, August 1, 2007 • 27(31):8324–8333<br />
27 Julie N. Côté, Isabelle Patenaude, Nancy St-Onge, and Joyce Fung. Whiplash-associated disorders affect<br />
postural reactions to antero-posterior support surface translations during sitting. Gait & Posture Volume<br />
29, Issue 4, June 2009, Pages 603-611<br />
42 (110)
Vanliga besvär och symptom<br />
Nedan redovisar jag några listor över vanliga symptom vid nackskador. Jag översätter vissa svåra<br />
ord.<br />
”As we already know, there are spinal cord segments that correspond to the vertebrae and that<br />
exercise certain functions. If now a vertebra dislocates, its corresponding spinal cord segment is<br />
irritated (“squeezed”), which can lead to different consequences depending on the segment. Also<br />
here there are overviews by chiropractors that I display for the sake of completeness:”<br />
Nedanstående är en standarduppställning av olika segment i nacken och vilka funktioner som är<br />
sammanhörande med dem och vilka konsekvenser en skada kan få. 28<br />
Cervical Spine<br />
C1 Function: Blood supply of head, pituitary gland (hypofysen), scalp and facial bones. Inner<br />
and middle ear. Sympathetic nerve system.<br />
Consequences: Headache, nervousness, sleeplessness, influenza encephalitis<br />
(hjärnhinneinflammation), high blood pressure, migraine, nervous breakdown, amnesia,<br />
chronic fatigue, dizziness<br />
C2 Function: Eyes, optic nerves, acoustic nerves, sinuses, mastoid processes, tongue, forehead<br />
Consequences: Sinus disorders, allergies, strabismus, deafness, eye complaints, earache,<br />
faints, certain kinds of blindness<br />
C3 Function: Cheeks, auricles (hjärtförmak), facial bones, teeth, facial nerve<br />
Consequences: Neuralgia, neuritis, acne or pimples, eczema<br />
C4 Function: Nose, lips, mouth, Eustachian tube (örontrumpet, gång från mellanörat till svalget)<br />
Consequences: Allergic coryza (allergisk halskatarr), catarrh, loss of hearing, adenoids (polyper i<br />
halsen)<br />
C5 Function: Vocal chords, neck glands (körtlar i nacken), throat<br />
Consequences: Laryngitis, hoarseness, sore throat, throat quinsy (halsböld)<br />
28 http:/www.montazem.de/english/html/diseases.html eller http://www.cervicalspine.org/index.php/Overview:_Symptoms_linked_to_head-neck-joint_instability<br />
43 (110)
C6 Function: Neck musculature, shoulders, tonsils<br />
Consequences: Stiff neck, pain in the upper arms, tonsillitis, pertussis (kikhosta), croup cough<br />
C7 Function: Thyroid gland (sköldkörtel), shoulder bursa (slemsäck), elbows<br />
Consequences: Bursitis (inflammerad ”smörjkapsel”), colds, diseases of the thyroid gland<br />
Thoracic spine<br />
T 1 Function: Forearms, wrists, hands, fingers, oesophagus (matstrupe), trachea (luftstrupe)<br />
Consequences: Asthma, cough, breathing difficulties, shortness of breath, pain in forearms and<br />
hands<br />
Min kommentar: om man t.ex. kan iaktta en skada vid t.ex. C5 vid en läkarundersökning och<br />
patienten dessutom lider en besvärlig heshet med luftrörsbesvär, stödjer symptomen att det<br />
finns en skada vid C5 och iakttagelsen av en skada vid C5 stödjer att symptomen orsakas av<br />
skadan.<br />
Overview: Symptoms linked to head-neck-joint instability 29<br />
”Patients with an instability at the head-neck-joint can show mainly the following symptoms:<br />
Strong headaches, especially at the occiput (back of the head), often described as<br />
hauling or burning<br />
attention disorders<br />
Memory disorders, Weakness of memory<br />
palsy (förlamning)<br />
prickling in face and/or extremities<br />
vertigo<br />
balance disorders, stumbling, problems coordinating walking, problems of coordination<br />
of hands and arms<br />
visual problems (seeing stars, reduction of the visual field)<br />
tinnitus<br />
pain in the following areas: the mandibular articulations, ears, and eyes<br />
29 http://www.cervical-spine.org/index.php/Overview:_Symptoms_linked_to_head-neck-joint_instability<br />
44 (110)
Often the symptoms are accompanied by severe drowsiness / stupor and agitation,<br />
vegetative faults, esp. of the cardio-vascular system: unsteady erratic pulse, tachycardia,<br />
In some cases: vigilance is (extremely) reduced, consciousness disorders (patients tell,<br />
they are not really awake, like a hit fly, no more in this world living, in a diffuse world,<br />
anything is unreal, I am living like in a dream, ...) - reaching from fatigue over<br />
somnolence to comatose states.<br />
disturbed, changed or reduced self-perception<br />
breathing disorders, autoregulation of breathing defective<br />
nightly scaring (waking up, not able to breath, to see, to move, in some cases completely<br />
blindness (for a period of time) - this sometimes with great anxiety to die”<br />
Unsorted list of symptoms linked to craniocervical subluxations and instability conditions in<br />
common<br />
”C1-C3/C4<br />
Headaches and migraine-like pain,<br />
neck and scalp tension,<br />
pressure and painbehind eyes,<br />
blurring of vision,<br />
dizziness,<br />
light-headedness,<br />
fainting,<br />
facial pain and numbness,<br />
ringing in ears,<br />
ear pain,<br />
jaw pain,<br />
reoccurring sore throat,<br />
nasal congestion,<br />
sinus trouble,<br />
loss of co-ordination,<br />
disorientation,<br />
symptoms of dyslexia,<br />
generalized malaise,<br />
childhood fevers,<br />
vertebral artery insufficiency,<br />
insomnia (loss of sleep),<br />
problems with memory,<br />
depression,<br />
irritability,<br />
loss of concentration,<br />
symptoms of allergies and hay fever.<br />
weakness in legs<br />
difficult breathing<br />
heart arrythmias<br />
45 (110)
C4-C7<br />
functional heart conditions,<br />
asthma and allied conditions, 1)<br />
certain types of arm pain, angina-like pain.<br />
numbness in legs and feet,<br />
leg pains,<br />
bed wetting in children,<br />
abdominal cramps,<br />
fatigue, esp. when standing,<br />
urinary difficulties,<br />
fatigue and leg weakness,<br />
Pain and stiffness in the neck, pain in the shoulder, arm and hand,<br />
tennis elbow-like pain,<br />
hand and finger swelling,<br />
numbness and tingling in hands and fingers,<br />
pain of bursitis in shoulders, wasting of arm and shoulder muscles, reduced<br />
neck/shoulder movement,<br />
difficulty swallowing,<br />
nervousness,<br />
neck tension,<br />
chest pain,<br />
cold hands, poor circulation in the arms, twinges of pain which "seem to go away",<br />
loss of power and grip strength,<br />
whiplash,<br />
certain thyroid problems,<br />
speech difficulties, hormonal balance issues.”<br />
Ovanstående är en standarduppställning av symptom vid instabilitet.<br />
Skadepanorama efter pisksnärtstrauma<br />
En intressant artikel 30 som tar upp vanliga skador i nacken vid whiplashvåld är professorerna Bo<br />
Levander och Björn Gerdles artikel i Läkartidningen. Skadepanorama efter pisksnärtstrauma.<br />
Lokalisation och utveckling i relation till den kliniska bilden.<br />
Presenterar ett litet axplock ur artikeln:<br />
”Halskotpelarens vanligaste distorsionsskador:<br />
a. täckplattefraktur<br />
b. bågfraktur<br />
30 Bo Levander och Björn Gerdle. Skadepanorama efter pisksnärtstrauma. Lokalisation och utveckling i<br />
relation till den kliniska bilden. Läkartidningen, Volym 95, nr 38, 1998. S 4076-4084.<br />
46 (110)
c. blödning i facettled<br />
d. ruptur av muskler och interspinalligament<br />
e. ruptur i facettledens kapsel<br />
f. facettledsfraktur<br />
g. ruptur i ligamentum longitudinale posterior<br />
h. främre ligament- och diskruptur<br />
i. blödning i meniskoid (facettleden)<br />
j. kontusionsskada i disk<br />
k. kantskada (rim lesion), losslitning av täckplatta inklusive främre ligament.”<br />
”Stötvåld mot halsryggen kan ge ett mycket komplext skadepanorama. Den mångfald av<br />
symtom som patienter kan uppvisa orsakas av skilda skador på kotpelarens muskelfästen,<br />
ledband, ledkapslar och diskar. Samma distorsionsvåld kan också ge upphov till skador i<br />
nervrötter och centrala nervsystemet (CNS), dvs i halsryggmärg och hjärnstam och dessa skador<br />
var för sig skulle kunna ge upphov till en likartad smärtbild [1]. Halsryggen har dessutom<br />
nociceptiva smärtfibrer med möjlighet till överförd smärta (referred pain) från ett flertal av sina<br />
skeleto-muskulära strukturer, undantag är diskens nucleus pulposus, facettledens broskyta och<br />
ligamentum flavum.”<br />
Artikeln tar upp posttraumatisk degeneration, nervrotsskador, ryggmärgsskador och<br />
intrakraniella skador,<br />
”I en större dubbelblindstudie har man funnit att symtomen hos 54 procent av WAD-patienter<br />
med kronisk smärta utgick från facettled eller motsvarande ledkapsel.”<br />
”Den kroniska smärtan utgående från skador i CNS, ofta parad med trigeminusstörning, anses<br />
ofta vara terapiresistent.”<br />
Artikeln är omfattande och jag rekommenderar att ni läser den på Läkartidningens hemsida.<br />
I artikeln ”Ny diagnostik kan leda till bättre behandling vid pisksnärtsskada” 31 redovisar<br />
författarna förteckningar över skador och symptom vid vanliga ”whiplashskador” och vid CCJskador.<br />
Skador vid pisksnärtsvåld<br />
Vävnad Skada<br />
Kotkropp, fasettled Fraktur<br />
Led Ruptur i brosk, kapsel, kärl<br />
Disk Ruptur i diskens randzon eller täckplatta (yta mellan kota och disk<br />
genom vilken näring tillförs) Diskbråck<br />
Ligament Avslitning<br />
Muskel Ruptur, blödning, skada på muskelreceptorer<br />
Blodkärl Ruptur, trombotisering<br />
Centrala nervsystemet Blödning<br />
Skada i nervvävnad<br />
31 Ulla Bergholm, Bengt H Johansson. Ny diagnostik kan leda till bättre behandling vid pisksnärtsskada.<br />
Läkartidningen Nr 47 2003 Volym 100<br />
47 (110)
Skada på nervsystemets hinnor<br />
Nervcellsdöd<br />
Skada på blodkärl till nervsystemet<br />
Ruptur av tentorium cerebelli<br />
Skada på luktorganet<br />
Perifera nerver Avslitning Kompression<br />
Spinala ganglier Kontusionsskada<br />
Vestibularisapparaten Nervskada<br />
Normala fynd på röntgen eller magnetkameraundersökning utesluter inte någon av dessa<br />
skador. Skadorna kan vara lokaliserade till ett avsnitt i nacken eller i en eller flera kombinationer<br />
med olika intensitet.<br />
Symtom vid instabilitet i det kraniocervikala komplexet<br />
Smärta Myofasciellt smärtsyndrom<br />
Nackvärk<br />
Migränliknande huvudvärk<br />
Interskapulär smärta<br />
Ländryggssmärta<br />
Proprioceptiva Yrsel<br />
Svindel<br />
Ostadighetskänsla<br />
Falltendens<br />
Svårighet att cykla, gå i trappor och på ojämnt underlag<br />
Fumlighet<br />
Kognitiva Minnesstörning<br />
Svårighet med inlärning<br />
Svårighet med delad uppmärksamhet<br />
Koncentrationsstörning<br />
Konstant trötthetskänsla<br />
Nedsatt stresstolerans<br />
Överkänslighet för ljud och ljus<br />
Sömnstörning<br />
Autonoma Svettning<br />
Hjärtrytmrubbning<br />
Buksmärtor<br />
Tarmmotorikstörning<br />
Inkontinens<br />
Stört temperatursinne<br />
Muskulära Svårighet att tala och svälja<br />
Svårighet att gapa och tugga<br />
Bettstörning<br />
Övrigt Luktbortfall och smakförändring<br />
Parestesier i ansikte, armar och ben<br />
Synkope<br />
Illamående, kräkning<br />
Dimsyn<br />
Ackomodationsstörning<br />
Tinnitus<br />
Hörselnedsättning<br />
48 (110)
Svårighet med mörkerseende<br />
Svårighet med avståndsbedömning<br />
Symtomen kan förekomma enstaka eller i kombination, med olika intensitet och variera över<br />
tiden. Gemensamt är att fysisk och psykisk belastning aktiverar smärta, som i sin tur förvärrar<br />
symtomen.<br />
Smärta<br />
När det gäller utbredningen av den smärta som nackskadade kan få hänvisar jag till dr Bengt H<br />
Johanssons artikel i Läkartidningen ”Whiplashskador har entydig organisk grund” 32 Där finns<br />
skisser som visar smärtans utbredning. Han skriver också att ”Den moderna litteraturen inom<br />
whiplashskadeområdet är omfattande, men innehåller kunskaper som klargör att skadan har<br />
organisk orsak och att psykologiska faktorer som orsak till besvären numera inte står i överensstämmelse<br />
med vetenskapliga rön.” NPTF visar också att det finns evidens för detta.<br />
I en annan artikel i Läkartidningen 33 , ”Pisksnärtsskada annorlunda än annan nackvärk” redogör<br />
dr Bengt H Johansson för en studie 34 där han skriver: ”Det har varit svårt att dokumentera den<br />
kliniska erfarenheten att sjukdomsbilden vid pisksnärtsskada skiljer sig från annan nackvärk.<br />
Scott och medarbetare har dock visat att skillnad föreligger mellan nackvärk efter pisksnärtstrauma<br />
och annan nackvärk. Författarna har studerat 29 kroniska pisksnärtsskadade patienter<br />
av grad WAD 2, dvs utan neurologiska symtom, med 20 patienter med kronisk nackvärk men<br />
utan trauma i anamnesen. Som kontroll hade man 20 nackfriska personer. Dessa testades med<br />
bl a smärttröskel för tryck, värme och köld dels lokalt i nacken, dels över m tibialis anterior och<br />
över deltoideusfästet. Patienter med pisksnärtstrauma visade sig ha större känslighet för tryck,<br />
värme och kyla över halskotpelaren, deltoideusfästet och tibialis anterior medan de med<br />
idiopatisk nackvärk hade hyperalgesi endast över halskotpelarens muskler. Detta talar för att<br />
endast de med pisksnärtstrauma får utbredd sensorisk hypersensitivitet. Den ökade känsligheten<br />
med köldhyperalgesi indikerar att det hos dessa föreligger skada även på nervvävnad.<br />
Undersökningen tolkas som att pisksnärtsskada medför en skada som avviker från idiopatisk<br />
nackskada och att det är en egen klinisk enhet. Det kan förväntas medföra att behandlingen av<br />
sådan skada skall vara annan än vid idiopatisk nackvärk.<br />
Ett samtidigt psykologiskt test visade att psykologiska faktorer var oberoende av skadan.”<br />
Det här är mycket viktigt. Den nacksmärta som försäkringsläkare oftast menar när de skriver<br />
eller talar om nackbesvär är en idiopatisk nacksmärta, som är en isolerad företeelse lokaliserad<br />
32 Bengt h Johansson. Whiplashskador har entydig organisk grund. Läkartidningen. nr 25, 2001, Volym 98 s<br />
3061-3063<br />
33 Bengt H Johansson. Pisksnärtsskada annorlunda än annan nackvärk. Läkartidningen. Nr 34, 2005, Volym<br />
102, s 2286<br />
34 Scott D, et al. Widespread sensory hypersensitivity is a feature of chronic whiplash-associated disorder<br />
but not chronic idiopathic neck pain. Clin J Pain. 2005; 21:175-81.<br />
49 (110)
till nackens muskler. Som jag skrivit ovan har NPTF funnit att denna nacksmärta som är vanlig i<br />
befolkningen är arbetsrelaterad.<br />
Kan en arbetsrelaterad smärta vara en konkurrerande skadeorsak i ett arbetsskadeärende?<br />
Givetvis inte!<br />
När det gäller WAD-smärtor i nacken visar den ovan nämnda studien att det även föreligger<br />
skada på nervvävnad, vilket gör skadan mer allvarlig.<br />
Nacksmärtor hos nackskadade är mycket mer än bara nacksmärtor. Det är hos dem helt andra<br />
fysiologiska processer i kroppen. Här är det fråga om nervskador vilka även leder till andra<br />
sekundära besvär. Scott et al visar i studien att mekanismerna gör att vi utöver nacksmärtan<br />
också får en hypersensitivitet i avlägsna områden som i benen.<br />
Professor Magda Passatore är en internationellt ledande forskare beträffande autonoma<br />
nervsystemet och främst sympatiska nervsystemet. I en artikel 35 i tidskriften European Journal of<br />
Applied Physiology har hon och hennes kollega Silvestro Roatta skrivit en enastående artikel,<br />
som är mycket omfattande, om sympatiska nervsystemet och sensorimotorfunktionen vid<br />
främst skador efter whiplashvåld, där de redogör för vad vetenskapen säger.<br />
Det är den mest genomarbetade och värdefulla medicinska artikeln som finns inom området för<br />
denna skademekanism och ger en mycket god förstående för de symptom som denna skadeform<br />
uppvisar. Artikeln visar att det finns ett klart vetenskapligt stöd för att nackskadade<br />
personer utvecklar smärta i hela kroppen.<br />
Det sympatiska nervsystemet (SNS) spelar en stor roll i kroniska smärtsyndrom och SNS påverkar<br />
därvid katecholaminhormonerna. Professor Passatore skriver bl.a. följande: ”However, the SNS<br />
exerts several actions at the muscle level that affect sensorimotor functions: besides controlling<br />
muscle blood flow, catecholamines modulate contractility of skeletal muscle fibres and sensory<br />
activity of muscle-spindle receptors thereby potentially affecting proprioception and motor<br />
control.”<br />
Katekolaminer är benämningen på en grupp av signalsubstanser (neurotransmittorer). De tre<br />
mest vanligt förekommande katekolaminerna är dopamin, noradrenalin och adrenalin. Det är<br />
ämnen involverade i signalöverföring mellan nerver i både centrala nervsystemet, d.v.s. hjärnan<br />
och ryggmärgen, och det perifera nervsystemet, d.v.s. nerverna ute i kroppen.<br />
Den nacksmärta som nackskadade får skiljer sig således från de nackproblem många i befolkningen<br />
lider av.<br />
Vår nacksmärta gör att vi får en hypersensitivitet i resten av kroppen och leder till att vi<br />
utvecklar ett smärtsyndrom. Den påverkan på katecholaminerna skadan innebär leder även till<br />
andra sekundära besvär. SNS kontrollerar blodcirkulationen i musklerna och katecholaminerna<br />
styr sammandragningarna av skeletala muskelfibrer och den sensoriska aktiviteten hos<br />
35 Infuence of sympathetic nervous system on sensorimotor function: whiplash associated disorders<br />
(WAD) as a model. Magda Passatore · Silvestro Roatta, European Journal of Applied Physiology, Volume<br />
98, Number 5 / November, 2006<br />
50 (110)
muskelspolarnas receptorer och därigenom påverkar både sinnesorganens information om<br />
kroppens rörelser och motoriken.<br />
Det är visat att slitningar i kärlsystemet som försörjer nervsystemet leder till att nervtrådar och<br />
nervceller med tiden succesivt dör. Detta är en av orsakerna till att nackskadade med tiden kan<br />
utveckla ett smärtsyndrom.<br />
Det blir svårt med fysisk aktivitet när blodcirkulationen i musklerna inte fungerar som den skall<br />
och motoriken försämras. Uthållighet i ett arbeta påverkas påtagligt.<br />
Enligt NPTF finns det evidens för att WAD kan leda till smärtsyndrom i hela kroppen.<br />
Hur påverkas detta av stress?<br />
Professor Passatore skriver “Epidemiological data show that stresses of different nature, e.g.<br />
work-related, psychosocial, etc., typically characterised by SNS activation, may be a co-factor in<br />
the development of the pain syndrome and/or negatively affect its time course.”<br />
Stress aktiverar alltså det sympatiska nervsystemet vilket är en bidragande faktor till att utveckla<br />
ett smärtsyndrom och/eller negativt påverkar förloppets hastighet.<br />
Den stress sjukvården utsätter nackskadade för när de inte ställer ordentliga<br />
diagnoser och den behandling försäkringsbolag och försäkringskassan utsätter<br />
nackskadade för påverkar smärtsyndroms utveckling på ett negativt sätt.<br />
Elvira Lang, docent vid Harvard Medical School och hennes kollega har undersökt stressnivåerna<br />
hos patienter som väntade på en diagnos eller som stod inför en behandling. Testen visade att<br />
de patienter som väntade på att få en diagnos ställd, hade betydligt högre ångestnivåer än de<br />
övriga.<br />
Det finns en mycket intressant intervju med professor Passatore på<br />
http://www.whiplashgruppen.info/filmrummet/magda_passatore.htm där hon bl.a. tar upp sin<br />
bok Chronic Work-Related Myalgia.<br />
I boken Neurology Board Review skrivs: ”Panic disorder DSM-IV-TR criteria specify that the<br />
person must have recurrent panic attacks, that the attacks are not caused by substance use or a<br />
general medical problem, and that there has been at least 1 month of concern or worry about<br />
having another attack. Panic attacks are thought to be related to increased catecholamine levels<br />
and abnormality of the locus ceruleus; they can be caused by carbon dioxide hypersensitivity,<br />
which can be thought of as triggering the “false suffocation alarm.” The panic trigger does not<br />
have to be a specific feared situation, and in fact, there are usually no precipitators of the panic<br />
episode.” 36<br />
Det finns alltså ett tydligt neurologiskt samband mellan nackskador och panikattacker. I sådana<br />
situationer där det finns mycket koldioxid får man lättare panikattacker, som när man är på stan<br />
eller i tät trafik.<br />
36 Neurology Board Review, red. Nima Mowzoon, Kelly D. Flemming, Mayo Clinic Scientific Press. Sid. 276<br />
51 (110)
Regeringsrätten skriver i dom 467-08 ”Vidare framgår av kommissionens rapport att whiplash-<br />
relaterade besvär överensstämmer med de nackproblem många i befolkningen lider av.” Så är<br />
alltså inte fallet! Försäkringsbolagens whiplashkommission har ingen evidens för sitt påstående,<br />
utan det är bara ett av alla påståenden de gripit ut luften. ”Whiplashrelaterade besvär” avser<br />
alla besvär som kan orsakas av ett whiplashvåld. Se mina listor över vanliga besvär vid WAD.<br />
Menar försäkringsbolagens whiplashkommission alla dessa besvär eller menar de bara själva<br />
smärtan i nacken och vilken smärta menar de i så fall, inklämda nerver, skador på nervrötter,<br />
diskskador, muskelskador m.m.? Försäkringsbolagens whiplashkommission måste medvetet ha<br />
uttryckt sig så här luddigt och ospecificerat.<br />
Observera att Scott precis som NPTF funnit att psykologiska faktorer var oberoende av<br />
skadan. Försäkringsläkare hävdar det motsatta.<br />
Cervikalsyndrom<br />
Symptom som kan ingår i syndromet är:<br />
Smärtor i nacken, axlarna, armarna, bröstrygg, bröstkorg, ländrygg, bäcken, ben<br />
Stelhet i nacken<br />
Huvudvärk<br />
Migrän<br />
Käkleds- och tuggsmärtor<br />
Smärtor i örat, i eller bakom ögat och ansiktet<br />
Domningar, stickningar och onormala känselsensationer i armar, händer, fingrar, ansikte<br />
Svaghet i nacken, armarna och händerna<br />
Fumlighet<br />
Klumpkänsla i halsen<br />
Yrsel<br />
Balansrubbningar, balanssvårigheter i mörker eller ojämn terräng<br />
Illamående, kräkningar<br />
Svimningar<br />
Öronsus, lockkänsla i örat<br />
Subjektivt synfältsbortfall<br />
Subjektiv hörselnedsättning, förändrad ljuduppfattning<br />
Attacker då benen bara viker sig<br />
Blackoutattacker<br />
Extrem trötthet<br />
Sömnstörningar<br />
Störningar från det autonoma nervsystemet, t.ex. dimsyn, ackomodationssvårigheter, onormal<br />
eller oregelbunden svettning, störd temperaturreglering<br />
Oregelbunden hjärtverksamhet<br />
Varierande blodtryck<br />
Sväljningssvårigheter<br />
Röstproblem<br />
Andningspåverkan<br />
Störd proprioception (tappar saker, snubblar, svårt att klara precisionsarbeten, problem att<br />
spela fiol, piano, etc) 37<br />
37 Källa dr Bertil Dahlgren. http://www.helhetsdoktorn.nu/tipsv34.htm<br />
52 (110)
”Konsekvenserna av detta syndrom kan vara många. Jag tar upp möjliga skador i hjärnstammen,<br />
i synnerhet dennas retikulära substans, då jag anser detta vara särskilt centralt. Hjärnstammen<br />
är anatomiskt placerad från undersidan av storhjärnan och ned till andra nackkotan. All rörelse<br />
överst i nacken kommer därför också att medföra rörelse i hjärnstammen. Den våldsamma<br />
rörelse som uppstår vid whiplash- eller rotationsvåld kan då lätt förorsaka skador i hjärnstammen.<br />
Hjärnstammens retikulära substans har hand om viktiga funktioner, som rör hela organismen<br />
och nervsystemet. Den har ett utpräglat integrationsområde, där upp- och nedåtgående<br />
nervfibrer från fler centrala delar av hjärnan möts i ett brett och komplicerat nätverk. Av<br />
särskilda intresse för cervikalsyndromet visar sig retikulärsubstansens betydelse för<br />
muskelspänningar, andning, syn, hörsel och medvetenhet såsom sömn/vakenhet, koncentration<br />
och psykiska processer. Psykiska processer, föreställningar och idéinnehåll kan ta sig kroppsliga<br />
uttryck genom att inverka på retikulärsubstansen, som man menar är en slags batteriladdare för<br />
hela nervsystemet.<br />
Skador på hjärnstammens retikulärsubstans har sannolikt ett starkt samband med ett flertal<br />
symtom i cervicalsyndromet.<br />
Centralt i cervikalsyndromet står förlusten av egenskaper och färdigheter, förlusten av den hon<br />
eller han var före skadan. Hos påfallande många leder detta till en identitetskonflikt. Den<br />
skadade reagerar inte längre som tidigare på utmaningar, krav, förväntningar, uppgifter, sociala<br />
kontakter, problem, händelser, osv.. Detta bidrar återigen till osäkerhet och försvagad<br />
självkänsla. Den skadade litar ofta inte på sin egen förväntade reaktion och uppträdande i<br />
situationer där detta tidigare var en självklarhet. Det framkommer också stor ångest och<br />
osäkerhet vad gäller framtiden. Kommer jag att klara mig ekonomiskt? Kommer jag alltid att<br />
vara beroende av andra för att klara mig? Kommer jag att orka med alla smärtorna? Kanske<br />
medicinerna slutar att verka, vad händer då? Kommer jag någon gång att kunna arbeta igen?<br />
Att känna sig isolerad, ensam och utanför är vanligt för de nackskadade. De känner sig<br />
annorlunda, skröpliga och svaga. Många har en känsla av att alltid behöva ta sig samman och av<br />
att inte kunna ta sig upp igen, om de skulle ge upp. Bitterhet och vrede (ofta förträngt) plågar<br />
många drabbade. Först och främst är detta en reaktion på att oskyldigt ha blivit påförda stora<br />
smärtor. Det upplevs för många som om livet är förstört och meningslöst.<br />
Dessutom är många bittra på hur omvärlden kan behandla dem och deras skada med misstro<br />
och nedlåtenhet. Särskilt gäller detta i deras kontakt med många inom sjukvården, försäkringsbolagen<br />
och försäkringskassan.<br />
Förmågan att klara av påfrestningar, kriser och psykiska belastningar verkar vara försvagad i<br />
cervicalsyndromet. De flesta rapporterar att de reagerar dåligt på alla former av stress efter<br />
skadan, och att detta förvärrar hela symtomen. Detta förminskar igen förmågan att lösa<br />
problem, som åter leder till den onda cirkeln.” (Källa psykolog och sjukgymnast Anne Brudevold)<br />
En del kallar detta för kraniocervikalt syndrom (huvud-nacke syndrom).<br />
53 (110)
I en viktig evidensbaserad studie 38 diskuteras symptom som orsakas av whiplashvåld som<br />
kronisk huvudvärk, kronisk nacksmärta, kronisk smärta bakom ett öga, yrsel, dubbelseende,<br />
illamående, sväljningssvårigheter, kräkningar och koordinationsproblem. Ihållande symptom<br />
som de rubricerar som kraniocervikalt syndrom.<br />
Här är några nyckelpunkter:<br />
En 1500 kg tung bil som kör i 16 km/h orsakar en kraft på 25 ton när den träffar en<br />
annan bil.<br />
Nervrötter fastnar i en kniptång mellan övre och nedre facettlederna.<br />
Skada kan orsaka blödning i ledkapslar orsakande av svullnad i nerverna som kan leda till<br />
vidhäftning mellan nervroten och höljet runt nervroten inne vid ryggraden.<br />
Det är mycket lite slack i ryggradsartärerna och under de extrema rörelserna vid<br />
whiplashvåld kan partiell eller fullständig tilltäppning av dessa artärer ske vilket orsakar<br />
störd cirkulation i hjärnstammen som leder till yrsel, oförmåga att kontrollera<br />
musklerna, huvudvärk, dubbelseende, ostadig gång, allvarliga attacker av<br />
migränliknande huvudvärk, huvudvärk på ena sidan av huvudet, kräkningar, störningar<br />
av tal och i att svälja.<br />
Ihållande spasm i trapetsmuskeln och den sneda halsmuskeln beror inte på muskelskada<br />
utan på töjningsskador i de tunna nervfibrer som kontrollerar nackmusklerna.<br />
Den andra cervikala nervroten kommunicerar fysiologiskt med kranialnervernas kärnor<br />
orsakande huvudvärk i halva huvudet med smärta bakom ögat.<br />
Kronisk huvudvärk har oftast sin grund i skada på den andra cervikalnerven och från<br />
töjningsskador på den andra cervikala nervroten.<br />
Direkt trauma orsakar skador i de nerver som styr nackmusklerna och i nackens<br />
nervrötter och dessutom störs blodkärlens elasticitet pga. skador i ryggradens blodkärl<br />
och nervfibrer som följer dessa blodkärl.<br />
Försäkringsläkare brukar inte godkänna samband mellan nackskador och smärtor i ländrygg,<br />
men sådana smärtor är vanliga och välkända efter whiplash- och rotationsvåld och sambandet är<br />
tydligt.<br />
Av förvaltningsrättens i Linköping, mål 3257-10, dom 2010-10-19 framgår följande:<br />
”Tillståndet är kliniskt väl känt men sparsamt redovisat i litteraturen. Samband mellan nackvärk<br />
och ländryggradsvärk finns dock beskrivet. Sådan ländryggradssmärta försvinner eller minskar i<br />
hög grad då nackvärken elimineras. Efter operation för nackskada 2006 försvann momentant<br />
ländryggradsbesvären, vilket mycket starkt talar för att han lidit av sådant samband som<br />
neurologiskt föreligger mellan nackvärk och ländryggradsvärk. ländryggradsbesvär har<br />
därför med mycket hög grad av sannolikhet direkt samband med hans nackskada.”<br />
38 Schofferman Jerome; Bogduk Nikolai; Slosar Paul. Chronic whiplash and whiplash-associated disorders:<br />
an evidence-based approach. The Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons<br />
2007;15(10):596-606<br />
54 (110)
Cervicocefalgi<br />
Värk i nacke och huvud<br />
Cervicoencefala symptom (nacke-hjärna symptom)<br />
Överst i nacken, där huvudet sitter, innehåller musklerna många sensorer för tryck. Både dessa<br />
sensorer och smärtsensorerna i övergången mellan huvudet och nacken har en anatomisk direkt<br />
kontakt med olika centra i hjärnan.<br />
Denna direkta information från nacken behöver hjärnan för att se hur huvudet står och för att<br />
styra alla sinnesorgan i huvudet. Om sjukdom eller skada i detta område förorsakat reflektoriska<br />
muskelspänningar, kan vi få plågsamma förändringar i syn, hörsel, balans, smak- eller luktsinne.<br />
För att kompensera detta, vill hjärnan vanligtvis försöka att undertrycka signalerna från nacken.<br />
Det leder till att ”autopiloten” stängs av. Vi måste då styra allt ”manuellt”, det vill säga med<br />
koncentration och uppmärksamhet.<br />
Detta kan överskrida hjärnans kapacitet till att ha uppmärksamheten koncentrerad på flera olika<br />
saker samtidigt. Om detta sker, klarar vi inte längre att göra flera saker samtidigt. Till exempel<br />
hör vi inte att någon pratar med oss om vi är upptagna med att se på någon.<br />
Så hög grad av koncentration över tid medför en enorm trötthet och vi behöver då ofta små<br />
pauser för att kunna fortsätta med det vi håller på med. (källa dr Trond Stokke, Oslo)<br />
Postcommotionellt syndrom<br />
”Symptomlistan vid ett kroniskt tillstånd efter whiplashskada kan vara mycket lång; de kroniska<br />
besvären kan i enstaka fall uppträda ett och ett, men i de flesta fall föreligger en flora av<br />
subjektiva besvär som kan vara svåra att beskriva och förstå. Exempel på sådana symptom är;<br />
Värk och svaghetskänsla i nacken med utstrålande smärtor i ena armen. Domningar och<br />
fumlighet i båda händerna. Bröstryggsmärtor, hjärtklappningsattacker samt ländryggs- och<br />
bäckenbesvär. Bestörtningar, klumpkänsla i halsen, tugg och sväljproblem, svimningsattacker,<br />
mm.<br />
Vidare är det vanligt att symptombilden domineras av besvär som man brukar hänföra till<br />
följdtillstånd efter hjärnskakning, det s.k. postcommotionella syndromet (PCS).<br />
Detta innefattar huvudvärk, yrsel, koncentrations- och minnessvårigheter, irritabilitet, mental<br />
labilitet och extrem uttröttbarhet, men också ofta ljud- och ljuskänslighet, dimsyn, öronsus,<br />
sömnsvårigheter, depressivitet.<br />
En mycket uttalad belastningskänslighet (tål varken psykisk eller fysisk stress) är typiskt. Störd<br />
bettfunktion, exempelvis tandgnissling, tungpressning, gap- och tuggsvårigheter är vanliga<br />
delsymptom efter whiplashskador som dessutom i sig kan ge PCS-liknande symptom.<br />
55 (110)
Huvudvärken kan ofta sitta i bakhuvudet, men strålar ofta framåt pannan och käkarna; ibland<br />
förekommer dygnslånga attacker av intensiv sprängande huvudvärk, ofta utlöst av banal fysisk<br />
ansträngning eller stress.<br />
Personlighetsförändringar med känslomässig labilitet som yttrar sig i gråtattacker och<br />
vredesutbrott samt subjektivt nedsatt intellektuell kapacitet och alkoholintollerans kan<br />
förekomma.” (källa RTP:s sammanfattning från ett föredrag hållet av dr Gunilla Bring vid<br />
Whiplashskadekonferensen vid RTP:s 50-års jubileum 1996)<br />
Vid ett postcommotionellt syndrom (PCS) är följande symptom vanliga.<br />
Huvudvärk<br />
Yrsel<br />
Ljus- och ljudkänslighet<br />
Öronsus<br />
Sömnproblem<br />
Irritabilitet<br />
Koncentrationssvårigheter<br />
Minnessvårigheter<br />
Onormal trötthet och uttröttbarhet<br />
Depressivitet<br />
Förlorad libido (könsdrift, sexlust)<br />
Förlorad förmåga att njuta av sex<br />
Förvirringstillstånd<br />
Emotionell labilitet<br />
Ängslan, oro<br />
Humörsvängningar<br />
Svårigheter med nya eller abstrakta uppgifter<br />
Försämrat logiskt tänkande<br />
Försämrad simultankapacitet<br />
Glömska<br />
Personlighetsförändringar<br />
Alkoholintolerans<br />
Raseriutbrott<br />
Flashbacks (återupplevande av traumat)<br />
Mardrömmar<br />
Annan värk än huvudvärk<br />
Kan inte längre göra upp eller genomföra planer<br />
Försämrad intellektuell kapacitet<br />
Svårt att hitta ord<br />
Felsägningar<br />
Svårigheter att följa en konversation<br />
Sömnstörningar, aldrig utsövd, ökat sömnbehov, etc<br />
Fysisk och psykisk stressintolerans<br />
Rastlöshet/nervositet<br />
Ångestattacker<br />
Svimningsattacker<br />
(källa Dr Bertil Dahlgren)<br />
56 (110)
Posttraumatiskt stressyndrom (PTSD)<br />
Jag tar slutligen upp de vanligaste symptomen vid ett posttraumatiskt stressyndrom (PTSD).<br />
Återupplevande av traumat (psykiskt oftast)<br />
Avtrubbning mot omvärlden<br />
Minnessvårigheter<br />
Minnesförlust<br />
Koncentrationssvårigheter<br />
Sömnstörningar<br />
Mardrömmar<br />
Flashbacks<br />
Störningar i autonoma nervsystemet<br />
Huvudvärk<br />
Trötthet<br />
Irritabel colon<br />
Muskelsmärtor<br />
Emotionell labilitet<br />
Svettningar<br />
Darrningar<br />
Hjärtklappning<br />
Illamående<br />
Klumpkänsla i halsen<br />
Mental trötthet<br />
Forskare vid Göteborgs Universitet har gjort en självskattningsskala för mental trötthet. En<br />
blankett för självskattning och information finns på http://www.mf.gu.se/om-mental-trotthet/<br />
Av en artikel i Läkartidningen 39 om detta framgår bl.a. följande:<br />
”Trötthet känner alla till, men mental trötthet eller hjärntrötthet är inte vilken trötthet som helst.<br />
Patienterna får ofta svårt att upprätthålla koncentrationen under längre tid, och mental<br />
ansträngning resulterar i en trötthet och ineffektiv återhämtning långt utöver det som är<br />
normalt. Arbetsförmågan kan bli begränsad, likaså aktiviteter som vi normalt inte ser som<br />
krävande, t ex att delta i samtal, läsa en dagstidning, handla och umgås med familj och vänner.<br />
När det gäller arbetsförmåga är det inte bara det som i stunden är möjligt att göra som är<br />
avgörande utan framför allt om det går att upprätthålla orken på ett uthålligt sätt dag efter<br />
dag.”<br />
I sammanfattningen av artikeln skriver de följande:<br />
”Mental trötthet är vanligt förekommande efter skallskador och vid sjukdomar i nervsystemet<br />
och blir för många ett stort problem.<br />
Tröttheten uppstår efter mental ansträngning, och återhämtningen tar lång tid.<br />
39 I Birgitta Johansson et al. Mental trötthet – subjektivt problem som kan skattas Ny svensk<br />
självskattningsskala prövad på olika patientgrupper. Läkartidningen nr 47 2010 volym 107, ss 2964-2967<br />
57 (110)
En nykonstruerad självskattningsskala som urskiljer mental uttröttbarhet och även tar med<br />
symtom som ofta uppträder parallellt, såsom emotionella, sensoriska och kognitiva, presenteras.<br />
Självskattningsskalans frågor har hög reliabilitet, och det är möjligt att tydligt skilja<br />
patientgrupper med mental uttröttbarhet från friska personer.<br />
Självskattningsskalan kan bidra till säkrare bedömning av mental uttröttbarhet för olika<br />
diagnosgrupper.”<br />
Man har låtit personer med långvariga problem med mental trötthet ingå i utvärderingen av<br />
skattningsskalan. Som jämförelse har även en kontrollgrupp bestående av friska personer ingått.<br />
Friska personer hamnade på ett medianvärde på ca 4 poäng medan gruppen ”pisksnärtskadade”<br />
hamnade på ca 22 poäng. Ingen grupp kom över 25 poäng.<br />
Vanliga symtom som ofta förekommer tillsammans med den mentala uttröttbarheten är enligt<br />
hemsidan:<br />
Sämre koncentrationsförmåga<br />
Långsamhet i tankearbete och bearbetning av information<br />
Minnesproblem<br />
Stresskänslighet<br />
Känslosamhet och irritabilitet<br />
Sömnproblem<br />
Ljud- och ljuskänslighet<br />
Försämrad förmåga att komma igång och ta initiativ<br />
Dygnsvariation<br />
Depression<br />
Huvudvärk<br />
Denna skattning som forskarna gjort visar på ett mycket tydligt sätt att ”pisksnärtskador” är<br />
neurologiska skador och att arbetsförmågan påverkas. Man måste ta hänsyn till detta när en<br />
nackskadad persons arbetsförmåga skall bedömas.<br />
Diskskador<br />
Professor Michael D Freeman har skrivit en artikel 40 som belyser sambandsproblematiken vid<br />
diskskador efter trafikolyckor.<br />
Allmänt<br />
Som ni ser överlappar symptomen de olika syndromen. Detta pga. påverkan på nervsystemet.<br />
40 Freeman MD, Centeno CJ, Kohles SS. A systematic approach to clinical determinations of causation in<br />
symptomatic spinal disc injury following motor vehicle crash trauma. PM R. 2009;1(10):951-6.<br />
58 (110)
Ofta kan det vara mängden av symptom som orsakar arbetsoförmågan, inte något enskilt<br />
symptom. Ett sätt att få domstolar att förstå är att klippa in hela symptomlistor och markera de<br />
symptom du har med fet stil.<br />
Försäkringsläkare brukar inte tagit ställning till detta, utan argumenterar ofta bara utifrån det<br />
fiktiva begreppet ”nackbesvär”. Vad de menar går inte att förstå då det är för ospecificerat. De<br />
vet nog inte själva heller eftersom det bara är en fiktiv konstruktion.<br />
Försäkringsläkarnas standardbeteende är att aldrig godkänna de verkliga skadorna och de<br />
verkliga besvären, utan att alltid argumentera utifrån en fiktiv skada med fiktiva besvär som skall<br />
utvecklas på ett fiktivt sätt eller att bara argumentera utifrån det fiktiva begreppet ”nackbesvär”.<br />
De fiktiva skador och besvär som försäkringsläkare redogör för finns dock inte i<br />
verkligheten. Det är bara konstruktioner skapade för att vara lätta att förstå för jurister så att<br />
man skall vägra nackskadade livränta. Människokroppen är en invecklad skapelse, men WADskador<br />
är mycket tydliga för den som har erfarenhet av skadorna och förstår att tyda tecknen.<br />
Vissa försäkringsläkarna talar om ”den traumatiska principen”, ett begrepp som inte används<br />
inom vedertagen medicinsk terminologi. Den synes, som den framförts av försäkringsläkarna,<br />
representera de inflammatoriska reaktioner som de anser uppkommer vid viss typ av<br />
vävnadsskada. Det är bara en annan benämning på 72-timmarsregeln. 41<br />
Den traumatiska principen härstammar från romersk tid och gällde då skador, som kunde<br />
beskådas på kroppens utsida. Det finns dock en princip som gäller vid posttraumatiskt<br />
stressyndrom som heter ”den traumatiska principen”. Mer om denna princip nedan.<br />
Varken 72-timmarsregeln eller ”den traumatiska principen” nämns i NPTF.<br />
72-timmarsregeln har varit föremål för prövning i hovrätt. Svea hovrätt har i dom 2000-10-26,<br />
T 2239-00, bedömt att det saknas vetenskapliga studier för att debuten skall ske inom tre dygn<br />
(något vetenskapligt nytt har inte tillkommit därefter), liksom ett mål i Svea hovrätt, dom 2000-<br />
12-15, Mål T 1411-00, där en skadelidande tillerkänts ersättning trots att hon initialt varit<br />
symptomfri ett antal veckor.<br />
I ett debattsvar i tidningen Advokaten beklagar sig bolagsläkarna över att de ställs inför det<br />
faktum att man inte vetenskapligt kan visa att en företeelse inte existerar. Man medger med<br />
detta att man inte vetenskapligt har dokumenterat sin hypotes om 72-timmarsregel, men trots<br />
det använder sig av den i sambandsmål. Bättre erkännande av att denna regel inte fyller<br />
vetenskapliga kriterier utan att dess vetenskapliga underlag är ett falsarium kan man inte få.<br />
Det finns skrivningar i QTF som försäkringsläkare hänvisar till som de påstår är ett stöd för den<br />
traumatiska principen, men QTF har inte heller någon evidens för vad de skriver. Som jag skrivit<br />
tidigare älskar försäkringsläkare att hänvisa till vad andra försäkringsläkare skrivit och kallar det<br />
för vetenskapligt stöd. De vill ha en rundgång i systemet som utestänger den verkliga vetenskapen<br />
och tycker att ju fler som sagt samma sak ju sannare blir det trots att det bara är lögner.<br />
41 Bengt H Johansson. "Vetenskapligt? Nej, ett falsarium!" Advokaten Nr 1 2003 Årgång 69<br />
59 (110)
Det finns fortfarande ingen evidens för att varken ”den traumatiska principen” eller 72-timmarsregeln<br />
finns i verkligheten, utan det är fortfarande samma falsarium som det alltid har varit.<br />
Stockholms tingsrätt skrev i sin dom 2008-10-03 (målnummer T30385-05) att den traumatiska<br />
principen inte är någon oomstridd princip. Den används vid sambandsbedömningar av svenska<br />
försäkringsläkare. Dr Tomas Timander som arbetat i många år med nackskadade har skrivit en<br />
artikel i tidningen Advokaten om detta. 42<br />
Den fiktiva skadan som försäkringsläkarna åberopar skall alltså enligt dem utvecklas på ett fiktivt<br />
sätt.<br />
Försäkringskassans läkare har tagit efter försäkringsbolagens sätt att föra processer.<br />
Dr Gunilla Bring har i domstolar sagt att vi alla med CCJ-skadade är som kopior av varandra. Det<br />
finns många tidningsartiklar med intervjuer av opererade personer och alla beskriver sina besvär<br />
lika. Hänvisar till en i högen så ni kan få en lite mer personlig beskrivning av våra besvär. 43<br />
Bifogar ett pressmeddelande om en avhandling i Göteborg. Man har där konstaterat att<br />
långvariga psykosociala besvär är vanliga efter trafikskador. 44<br />
”Psykosociala besvär efter en trafikskada är vanliga, men lämpliga rutiner och vårdprogram i<br />
samband med sjukhusvård är sällsynta. Patienterna får ofta ”kuratorskontakt vid behov” istället<br />
för en genomtänkt och jämlik vård, enligt en avhandling från Sahlgrenska akademin. De<br />
psykosociala problemen kan bli väldigt handikappande för den trafikskadade om de inte<br />
uppmärksammas tidigt.<br />
Psykosociala konsekvenser efter trafikolyckor är vanligt förekommande i form av tillfälliga eller<br />
bestående problem. Mer än en fjärdedel av trafikskadade med svåra skador drabbas av<br />
betydande psykosociala konsekvenser och personer över 60 år drabbas i fler avseenden än yngre.<br />
Psykiska och sociala konsekvenser uppkommer även för personer med lindrigare skador.<br />
Prognosen är sämre för kvinnor, för gifta/samboende, om man har barn, vid brist på medicinsk<br />
information och psykosocialt stöd, efter nackskada och om den skadade är försäkrad.<br />
En vanlig stressreaktion efter en trafikolycka är situationsångest som drabbar mer än hälften,<br />
vilket innebär att den trafikskadade känner obehag eller ångest i situationer som påminner om<br />
olyckstillfället. Detta kan vara mer eller mindre handikappande och för somliga leder det till att<br />
den skadade inte vågar vara passagerare eller alls vågar färdas i bil. Andra vanliga psykiska<br />
problem är trötthet, smärta och allmän oro. Obehag i form av påträngande minnesbilder eller<br />
sömnsvårigheter förekommer dubbelt så ofta hos kvinnor som hos män.<br />
42 Tomas Timander. Whiplashtrauma utvecklar symtom. Advokaten Nr 1 2009 Årgång 75<br />
43 Anneli levde med en bruten nacke – i 20 år. Aftonbladet 2009-03-22<br />
44 Anna-Lena Andersson. Psychosocial factors and traffic injuries. With special emphasis on consequences,<br />
risk factors for complications, influence of alcohol and benefits of intervention. Avhandlingen den 23 maj<br />
2003. Göteborgs Universitet, Sahlgrenska akademin.<br />
60 (110)
Många får en förändrad livssituation eftersom de inte kan återvända till ordinarie arbete,<br />
behöver flytta eller handikappanpassa sitt boende, behöver hjälp i sin dagliga livsföring eller får<br />
behov av färdtjänst. En del tvingas till stora förändringar av sin fritid då de inte längre kan<br />
genomföra aktiviteter som de gjort före olyckstillfället. Förändrade relationer till familj och<br />
vänner och försämrat sexualliv är andra följder som kan uppkomma.”<br />
Hennes avhandling är en av de som accepterats av NPTF. Det finns evidens för att nackskadades<br />
psykiska besvär som skadorna orsakar dem står i proportion till skadornas svårighetsgrad, vilket<br />
är fullt naturligt. Försäkringskassan brukar sätta person före sak och hävda att dessa psykosociala<br />
besvär är orsaken till nackbesvären.<br />
Det finns också en studie från Stockholms läns landsting 45 som visar att man kan få ett kroniskt<br />
posttraumatiskt stressyndrom efter bilolyckor som är så lindriga att det inte har uppstått några<br />
personskador. De skriver också att ”Om man utsätts för någon annan traumatisk händelse eller<br />
man blir utsatt för svår stress av annat slag så kan effekten då bli att man blir utbränd, uppvisar<br />
utmattningssymtom eller utvecklar psykisk sjukdom med oerhörda enskilda och samhälleliga<br />
kostnader”. Man reagerar alltså starkare på nya traumatiska händelser och på stress när man<br />
tidigare har råkat ut för en traumatisk händelse.<br />
Det finns många studier som visar att det är vanligt att man får ett posttraumatiskt stressyndrom<br />
efter trafikolyckor.<br />
En artikel i Läkartidningen, Posttraumatiskt stressyndrom alltmer i fokus - Diagnos och<br />
riskfaktorer välbeskrivna men oklart hur vanligt tillståndet är 46 framgår bl.a. att frekvensen av<br />
PTSD är 18,7 % pga. trafikolyckor.<br />
Vid PTSD finns en princip som heter ”den traumatiska principen 47 ”. "Any environmental stimulus<br />
which poses a realistic threat to life or limb, if perceived by one or, more likely, a combination of<br />
the five sensory pathways to the brain, if cognitively interpreted as dangerous (a serious threat<br />
to life or physical integrity to self or others), and followed by intense stimulation of the<br />
sympathetic nervous system, whether it produces physical injury or not, can be regarded as a<br />
traumatic event which can precipitate PTSD in a vulnerable individual who is in the zone of<br />
danger" (Scrignar, 1996)”<br />
Känslor kan finnas kvar trots att minnet av det som skapade känslan har utplånats, då känslor<br />
och minnen är separerade i hjärnan. Vi behöver inte minnesförmåga för att hålla kvar en<br />
45 Rapport 2001:3 Psykologiska och sociala effekter av trafikolycka med lindriga eller inga personskador,<br />
Stockholms läns landsting<br />
46 Posttraumatiskt stressyndrom alltmer i fokus - Diagnos och riskfaktorer välbeskrivna men oklart hur<br />
vanligt tillståndet är. Per-Olof Michel , med dr, överläkare, Kerstin BerghJohannesson, leg psykolog; båda<br />
Kunskapscentrum för katastrofpsykiatri, Uppsala universitet, Abdoulbaghi Ahmad, med dr, överläkare,<br />
BUP, Akademiska sjukhuset, Uppsala, Tom Lundin, docent, överläkare, Kunskapscentrum för<br />
katastrofpsykiatri, Uppsala universitet. Läkartidningen nr 44 2006 volym 103, sid. 3369 – 3372<br />
47 Scrignar CB (1996), Posttraumatic Stress Disorder: Diagnosis, Treatment, and Legal Issues, 3rd ed. New<br />
Orleans: Bruno Press.<br />
61 (110)
sinnesstämning, visar en ny studie. 48 Känslor vi upplevt lagras i hjärnan och kan utlösas av<br />
upplevelser som liknar den som ursprungligen utlöste känslan. De skriver i studien att det kan<br />
vara helt fel att tro att det räcker med att radera ett traumatiskt minne för att få en person med<br />
exempelvis posttraumatiskt stressyndrom att må bra. Sådana försök har gjorts på djur med viss<br />
framgång. Men på människa kan effekten bli den motsatta, varnar forskarna. Minnet är borta<br />
men obehagskänslorna finns kvar.<br />
När man åker förbi sin olycksplats är det normalt att man kan återuppleva sina känslor från<br />
olyckan. Det gäller att kunna leva med, och inte trots, sina minnen. Det är inget mål att glömma<br />
det trauma man upplevt. Minnena får inte bli ett hinder i relationen med anhöriga eller andra.<br />
Reaktionen kan lätt bli att ”du förstår ändå inte, så det är ingen idé jag förklarar”. Det är viktigt<br />
att skadade och deras anhöriga tillåts och tillåter sig själva att känna efter hur de mår. Vi vet att<br />
det kan komma reaktioner eller stress i form av ångest, nedstämdhet, mardrömmar eller till och<br />
med återupplevande och det måste man prata om. Det är två olika grupper med varsina erfarenheter<br />
som möts, den som råkat ut för olyckan och de anhöriga. Det är två separata problem och<br />
erfarenheter som ska mötas.<br />
Vid allvarligare kroniska nackskador är nacksmärtor ofta bara är en försvinnande liten del av<br />
hela symptomkomplexet. TOS- och CCJ-skador är neurologiska skador som huvudsakligen ger<br />
neurologiska besvär.<br />
Läkarintyg - invaliditetsintyg<br />
I skaderegleringen hos försäkringsbolaget har du bevisbördan och måste ”bevisa” din skada. Det<br />
är därför viktigt att du får bästa möjliga invaliditetsintyg.<br />
Din husläkare har sannolikt begränsad erfarenhet av sambandsfrågor som ingår i ett invaliditetsintyg<br />
och skulle ärendet gå till domstol så har husläkaren sällan någon erfarenhet av domstolsförhandlingar.<br />
Att utfärda ett korrekt invaliditetsintyg är tidskrävande och förutsätter att läkaren<br />
har erfarenhet.<br />
Husläkare eller sjukhusläkare kanske inte vill utfärda invaliditetsintyg då denna uppgift inkräktar<br />
på deras egentliga uppdrag som är att behandla sjuka. Att utfärda invaliditetsintyg är inte<br />
sjukvård utan ett försäkringsärende som inte landstinget skall bekosta. Du kan få viss ersättning<br />
från försäkringsbolaget för detta.<br />
Du måste själv hitta en lämplig läkare. Vänd dig till någon förening för nackskadade. De har<br />
kunskaper om vilka läkare som är kunniga.<br />
Även när det gäller intyg i arbetsskadeärenden krävs intyg från en kunnig läkare. Här kan du<br />
också få viss ersättning från försäkringskassan.<br />
48 Justin S. Feinsteina, Melissa C. Duffa, and Daniel Tranel. Sustained experience of emotion after loss of<br />
memory in patients with amnesia. Godkänd för publicering den 17 mars 2010 i tidskriften Proceedings of<br />
the National Academy of Sciences of the United States of America (PNAS).<br />
62 (110)
Här vill jag informera om Försäkringsmedicinska Kollegiet. De bildades av en grupp läkare 1998<br />
som en reaktion på rådande orättvisor och avarter vid försäkringsbolagens och försäkringskassornas<br />
arbete med försäkringsfrågor.<br />
Kollegiet skall verka för en sakkunnig och opartisk bedömning av försäkringsmedicinska ärenden<br />
och utgöra ett forum för att kunna diskutera och agera i olika försäkringsmedicinska frågor.<br />
Intresset för dessa frågor har varit mycket stort och Kollegiet består nu av ett 70-tal medicinska<br />
och juridiska experter.<br />
Dessa läkare och jurister skall vara helt fristående från försäkringsbolag och försäkringskassor.<br />
Om du har en arbetsskada måste du kontrollera att försäkringskassans handläggare skickar över<br />
alla viktiga handlingar till försäkringsläkaren. Du måste också kontrollera att domstolen har alla<br />
viktiga handlingar. Brister i försäkringskassans underlag är vanligt.<br />
Diskriminering av funktionshindrade i skaderegleringen<br />
Vid skadereglering har principen ”sak före person” alltid gällt. Försäkringsläkarna kastar ofta om<br />
begreppen och sätter person före sak, vilket är ett mycket vanligt beteende hos försäkringsläkare.<br />
Diskriminering orsakar psykiska besvär. Vid den fjärde internationella konferensen om stigma<br />
och psykisk hälsa som hölls i januari 2009 i London sade Graham Thornicroft, professor och<br />
initiativtagare till konferensen, bl.a. att ”Under alla år jag varit verksam som psykiater har jag<br />
lyssnat på patienter som säger att den diskriminering de utsätts för är lika jobbig som den<br />
psykiska sjukdom de upplever”. Han arbetar med psykospatienter.<br />
Det förefaller sannolikt att försäkringsläkarnas egna attityder till människor styr deras agerande.<br />
När de medvetet diskriminerar försäkrade och därmed konsekvent nedvärderar personerna drar<br />
de igång en stigmatiseringsprocess hos de försäkrade som påverkar deras skade- och sjukdomsutveckling<br />
och återhämtning. Ett stigma har ett negativt inflytande på självkänsla och välbefinnande<br />
och har visat sig ha en bestående effekt som komplicerar livet långt efter att de akuta<br />
händelserna inträffat. Det är viktigt att man kan få ”landa” i sin skada och acceptera den man<br />
blivit efter skadan utan att motarbetas, diskrimineras och kränkas.<br />
I ett referat från en föreläsning som hölls av smärtläkaren professor Gunilla Brattberg i Motala i<br />
oktober 2002 kan man läsa.<br />
”Väldigt många som kommer till Värkstaden är kvinnor i livets mitt och de brottas med<br />
existentiella frågor som: Vad går livet ut på? Är det någon som respekterar mig? Var finns<br />
kärleken? Har lidandet någon mening? Skuldkänslor och skamkänslor är väldigt vanligt.<br />
Gunilla Brattberg underströk att många kan bli utbrända i kontakten med sjukvården och<br />
försäkringskassan, eftersom det är en utdragen process man ska igenom när man har "gått in i<br />
väggen". Man drabbas av både fysisk och psykisk, social, emotionell och andlig trötthet. Till slut<br />
kommer bitterheten, som talaren definierade som "en frusen sorg och ilska.”<br />
63 (110)
Gunilla Brattberg startade Värkstaden som finns på nio platser i landet. De tar hand om<br />
smärtpatienter som gått igenom processen med sjukvård och försäkringskassa och kommit ut<br />
sjukare än de var innan.<br />
Det finns också ett klart vetenskapligt samband mellan rättvisa och hälsa och mellan orättvisa<br />
och ohälsa. Det framgår mycket klart av bl.a. en slutrapport från WHO:s kommission för hälsans<br />
sociala bestämningsfaktorer. De skriver att ”social rättvisa är en fråga om liv och död. Social<br />
rättvisa påverkar hur människor lever och därmed vilken risk de löper att bli sjuka och att dö i<br />
förtid.” Rapporten, ”Utjämna hälsoskillnaderna inom en generation”, som publicerades i augusti<br />
2008 kräver krafttag för att ge fler människor förutsättningar för en god hälsa.<br />
I NPTF:S Executive Summary står:<br />
”There is evidence that compensation and legal factors are also prognostic for poorer recovery<br />
from WAD.” 49<br />
Detta pga. den behandling vi tvingas utstå när vi försöker hävda vår rätt gentemot försäkringsbolag<br />
och försäkringskassa.<br />
Att läkare inte är opartiska utan tillgodoser sina uppdragsgivares intressen är tyvärr vanligt<br />
förekommande runt om i världen.<br />
För att kunna göra en korrekt bevisprövning är det i vissa mål viktigt att ha branschkännedom. Vi<br />
som är försäkrade har läkare mot oss som gör allt de kan för att förringa våra besvär, sprida<br />
desinformation, skapa ”studier” där utfallet är bestämt på förhand för att gynna deras uppdragsgivare<br />
m.m. Se nedan avsnittet om extraknäckande läkare.<br />
Nu när arbetslinjen gäller får någon diskriminering inte förkomma varken i socialförsäkringen<br />
eller i trafikförsäkringen. Hur skall man kunna få tillbaka människor i arbete om man diskriminerar<br />
och bryter ner dem under processens gång? Här har domstolarna ett stort ansvar.<br />
I Domstolsverkets personaltidning, Domkretsen, nr 1/2010, finns en artikel om att motverka<br />
omedveten diskriminering i rättsprocessen.<br />
Jag har under åren sett att oavsett om diskriminering riktar sig mot invandrare, tjejer, funktionshindrade<br />
eller andra så är tankarna och argumenten desamma.<br />
Diskrimineringsombudsmannen (DO) har stämt försäkringskassan i flera fall av diskriminering<br />
och har vunnit de flesta.<br />
Strukturell diskriminering är diskriminering på strukturell, i motsats till individuell, nivå.<br />
Diskrimineringen kan bestå av informella normer eller av formella regler i samhället. Genom<br />
diskrimineringen blir en grupp – exempelvis kvinnor, invandrare, handikappade eller<br />
homosexuella, underordnad en annan. Strukturell diskriminering kan vara helt omedveten och<br />
oberoende av enskilda personers preferenser; den existerar bara på samhällsnivå.<br />
49 Scott Haldeman, DC, MD, PhD, Linda Carroll, PhD, J. David Cassidy, DC, PhD, DrMedSc, Jon Schubert,<br />
CMA, and Åke Nygren, DDS, MD, DrMedSc. The Bone and Joint Decade 2000–2010 Task Force on Neck<br />
Pain and Its Associated Disorders. Executive Summary. Eur Spine J (2008) 17 (Suppl 1): S5-S7<br />
64 (110)
Nackskadade utsätts för en strukturell diskriminering och underordnas andra med traumatiska<br />
skador, som är mer lättförståeliga för jurister som t.ex. benbrott, höftledsfrakturer.<br />
Försäkringsläkare använder sådana saker de konstruerat själva som Quebec Task Force, 72timmarsregeln,<br />
den traumatiska principen, försäkringsbolagens whiplashkommission m.m. som<br />
normer för bedömning i skadeärenden. Att skapa sådana normer är olika försök att skapa en<br />
strukturell diskriminering av funktionshindrade personer, vilket måste bekämpas med alla<br />
tillgängliga medel.<br />
Att bedöma fysiska skador efter olyckor som besvär orsakade av psykiska sjukdomar och<br />
problem är ett av försäkringsläkarnas standardbeteenden och ett led i denna strukturella<br />
diskriminering.<br />
Regeringen har äntligen uppmärksammat att det förekommer en omfattande diskriminering i<br />
försäkringskassans hantering av arbetsskadeärenden och 2010-09-09 givit Inspektionen för<br />
socialförsäkringen i uppdrag att kartlägga diskrimineringen. Uppdraget är dock begränsat till att<br />
endast avse könsdiskriminering och arbetsskada till följd av sjukdom, men det är en bra början i<br />
alla fall.<br />
Diskrimineringsombudsmannen och diskrimineringslagen<br />
Diskrimineringslagen (2008:567) trädde i kraft den 1 januari 2009 och ersatte många av de<br />
tidigare lagar som på det civilrättsliga området reglerade diskriminering. Diskrimineringslagen<br />
har till ändamål att motverka diskriminering och på andra sätt främja lika rättigheter och<br />
möjligheter oavsett kön, könsöverskridande identitet eller uttryck, etnisk tillhörighet, religion<br />
eller annan trosuppfattning, funktionsnedsättning, sexuell läggning eller ålder.<br />
Den nya diskrimineringslagen syftar bland annat till att i Sverige slutligt genomföra tre EGdirektiv:<br />
likabehandlingsdirektivet (direktiv 76/207/EEG, ändrat genom direktiv 2002/73/EG),<br />
direktivet mot etnisk diskriminering, direktiv 2000/43/EG och arbetslivsdirektivet, direktiv<br />
2000/78/EG.<br />
Enligt diskrimineringslagen får varken försäkringskassan eller försäkringsbolagen diskriminera<br />
funktionshindrade. Personer med kroniska nackskador är funktionshindrade.<br />
Känner du dig diskriminerad – gör en anmälan till diskrimineringsombudsmannen.<br />
Domstolarna<br />
Domare måste döma så att de själva, med den kunskap som finns i akten, förstår hur skadan<br />
uppkommit och vad den innebär för den skadade. Finns inte sådan kunskap i akten måste<br />
domaren ta sitt utredningsansvar. Domare bör inte döma i blindo, vilket sker alltför ofta, då de<br />
okritiskt accepterar försäkringsläkarnas ofta osanna och osannolika utsagor.<br />
En domstol måste veta hur verkligheten ser ut för att kunna leverera rättssäkra domar. Detta<br />
speciellt när det gäller nackskadade därför att vi i många år utsatts för en strukturell diskrimi-<br />
65 (110)
nering av försäkringskassan och försäkringsbolagen. Försäkringsbolagen tjänar stora pengar på<br />
att våra skador inte diagnostiseras korrekt och att man inte följer internationellt beprövad<br />
evidens och gör korrekta bedömningar. Försäkringskassan har en liten grupp läkare som driver<br />
en kampanj mot nackskadade för att vägra dem livränta. Domstolarna, som saknar medicinska<br />
kunskaper, tror att läkarna är ärliga och gör sakliga och opartiska bedömningar och accepterar<br />
försäkringsläkarnas utsagor och lägger dessa till grund för sina domar. FN:s råd för mänskliga<br />
rättigheter har funnit att diskrimineringen har ökat i Sverige de senaste åren.<br />
En väsentlig fråga när det sägs att vi lever i ett rättssamhälle, är att domar och beslut i domstol<br />
grundas på fakta - något som många med nackskador, deras intygsskrivande läkare samt jurister<br />
betvivlar idag.<br />
En känslig fråga: Vilka vet mest om nackvåld? Svar: De som har skadorna! Friska personer, även<br />
om de är läkare, kan inte sätta sig in i hur det är att leva med en svår nackskada.<br />
Att intervjua nackvåldsdrabbade i kombination med att bättre studera senaste facklitteratur;<br />
själv undersöka och utreda istället för att bara läsa intyg och journaler borde kunna ge tillräcklig<br />
information för att en välutbildad läkare skall kunna dra korrekta slutsatser om vilka skador som<br />
föreligger.<br />
”Kanske är det först med egna erfarenheter av trafik- eller fallolyckor , som alla ”konstiga<br />
besvär” blir begripliga. Det var först med egna skador och besvär, som jag begrep vad mina<br />
patienter tidigare hade beskrivit. Samma skulle kanske även gälla för medicinska rådgivare?<br />
Hade de då fortfarande kvar sina möjligheter till extrainkomster - som systemen ser ut idag?<br />
Sanningen är att den som blivit nackvåldsutsatt troligen är den verklige specialisten, men i<br />
dagens läge blir denne sällan trodd - med allt vad det innebär av lidande, samt konsekvenser i<br />
det dagliga livet. Inte minst när det gäller arbete och ekonomi.<br />
Först efter att själv ha blivit ”whiplashdrabbad” kan läkare, vilka även fungerar som medicinska<br />
rådgivare åt FK eller ett försäkringsbolag, andra doktorer, försäkringstjänstemän eller domare<br />
inse hur verkligheten egentligen ser ut.<br />
Den ende som upplever och kan beskriva besvären är faktiskt den skadade - men på denne är det<br />
sällan någon som lyssnar.” 50<br />
Klipper in en text skriven av en läkare i debatten om ovan nämnde artikel som belyser vilka<br />
risker som är förenat med min typ av skada om man böjer huvudet bakåt.<br />
”Vi får lära oss att personer med Mb Down har svaga eller töjbara ligament i CCJ och har därmed<br />
en ökad risk att avlida vid intubation pga att dens inte sitter tillräckligt stadigt mot atlaskotan<br />
och att dens vid bakåtböjning tränger in i ryggmärgen och kan ge förlamning och andningsstillestånd.<br />
50 Bo Sonnsjö. Ett formulär kan inte ersätta noggranna undersökningar. Dagens medicin 2010-02-10. Bo är<br />
nackskadad läkare och vice ordförande i Nackskadeförbundet.<br />
66 (110)
Denna samma risk har även de som har en whiplashskada med alarligamentruptur. Men detta<br />
verkar alltid bortses ifrån av försäkringsmedicinska rådgivare (FMR) inom försäkringsbranschen<br />
inklusive FK.”<br />
Det stämmer det som dr Sonnsjö skriver ovan. Vilka kunskaper kan då en försäkringsläkare<br />
tänkas ha som inte är skadad själv, inte har rätt utbildning och aldrig har arbetat med<br />
nackskadade? För en sådan läkare blir allt abstrakt. Får svårt att skilja mellan besvär pga.<br />
belastningsskador i arbetet och besvär efter traumatiska skador efter olyckor. Kan heller inte<br />
förstå vad sensitisering av nervsystemet innebär för den skadade och vilken effekt på kroppen<br />
nerv- och hjärnskador får.<br />
Det framgår tydligt av försäkringsläkarnas utsagor, om man läser mellan raderna, att de inte<br />
förstår vad det handlar om. I dagens läkarutbildning är det bara ett par sidor missvisande text<br />
om ”whiplashskador” i neurologikursen. Tidigare var det ingenting alls.<br />
Jag hör ofta från skadade eller sjuka personer att de inte har något förtroende alls för försäkringskassan<br />
och domstolarna. Det är illa när domstolarnas ”kunder” inte har något förtroende<br />
alls för dem.<br />
Trots allt detta anser förvaltningsdomstolarna att försäkringskassan är specialister på att<br />
bedöma arbetsskadeärenden och att deras utsagor är korrekta. Vad krävs för att domare skall<br />
förstå det resten av landet förstår, att försäkringskassan inte har kompetens att och inte vill göra<br />
rättssäkra bedömningar?<br />
I Sundsvalls tidning den 12 april 2010 finns en artikel som visar att försäkringskassans jurist i<br />
Sundsvall förfalskade ett medicinskt yttrande för att vinna över en nackskadad städerska i<br />
Kammarrätten. Detta visar på vilken mentalitet och vilken inställning de har till hur de skall<br />
handlägga ärenden.<br />
I Sveriges Radio tisdag 23 juni 2009 sades följande:<br />
Det är näst intill omöjligt att få prövningstillstånd i kammarrätten för privatpersoner när de vill<br />
överklaga ärenden från länsrätten som rör försäkringskassan.<br />
Det visar en undersökning som Sveriges Radio har gjort av kammarrätten i Sundsvall.<br />
2008 beviljades bara prövningstillstånd i 61 fall av drygt 1 100 ansökningar från privatpersoner,<br />
eller i 5,5 procent av fallen.<br />
Det kan jämföras med att Försäkringskassan fick prövningstillstånd i 81,5 procent av sina 86<br />
ansökningar.<br />
Det är en otroligt stor skillnad i bedömningen säger Claes Jansson på LO/TCO:s rättskydd.<br />
Trots att många har skickat med bevis i form av intyg av läkarexpterter får de inte<br />
prövningstillstånd och det gör att systemet inte är rättssäkert.”<br />
I en intervju i Sveriges Radio fredag 26 juni 2009 sades följande:<br />
67 (110)
”Det är Försäkringskassans bättre kunskaper som är förklaringen till att de lättare får<br />
prövningstillstånd i kammarrätten än vanliga medborgare. Det säger kammarrättspresidenten<br />
Margareta Åberg i Sundsvall som tycker att systemet är rättssäkert. Förra året fick<br />
Försäkringskassan sin sak prövad i över 80 procent av fallen, medan vanligt folk fick<br />
prövningstillstånd i drygt 5 procent av de överklagade fallen.”<br />
I en artikel i Dagens Arbete (juni 2010) har man intervjuat Eric Lowén, som är kammarrättsråd<br />
och vice ordförande i Kammarrätten i Sundsvall, angående jämförelsen mellan kammarrätterna i<br />
Sundsvall och i Jönköping som tidningen gjort. Han är med och dömer i många av arbetsskademålen<br />
hos domstolen.<br />
"Hur ser du på att Försäkringskassan oftare får prövningstillstånd och oftare vinner<br />
hos er än i Jönköping?<br />
- Det har naturligtvis att göra med att kassan är den som kan försäkringen. Det är deras<br />
profession. Det är inte så ovanligt utan gäller vilken måltyp som helst, till exempel<br />
körkort också."<br />
En stor anledning till denna dåliga rättssäkerhet är att domstolarna inte förstår att försäkringskassan<br />
saknar kompetens att bedöma arbetsskador och att försäkringskassan struntar i<br />
Regeringsformen och arbetar enligt principen att "hellre fälla än fria" och att de anser att de har<br />
rätt att åberopa vad de vill i en rättsprocess. Jag ser också tydligt att förvaltningsdomstolarna<br />
inte vinnlägger sig om att göra korrekta bevisprövningar och ta sitt utredningsansvar.<br />
Man kan inte värdera trovärdigheten i utsagor från alla myndigheter lika. Det är stor skillnad<br />
mellan myndigheterna. Försäkringskassan sticker ut som myndigheternas svarta får. De har<br />
aldrig satsat på kompetens. De har utsatts för en svidande kritik av flera regeringar för sin<br />
bristande rättssäkerhet. Tidigare bestod arbetet på kassan mest bara i att registrera inkomna<br />
handlingar i datorn så att människor fick sina pengar, alltså ett biträdesarbete. Nu ställs det lika<br />
höga krav på handläggarna hos dem som på andra myndigheter, men utbildningsinsatserna har<br />
inte alls motsvarat det ökade kunskapskravet. Vi ser att de inte klarar av sitt arbete centralt<br />
heller; rapporter är behäftade med stora felaktigheter, de har inte personal som klarar av<br />
datasystemet m.m. Det är en myndighet i kris där ingenting fungerar som det skall.<br />
Hur kan det komma sig att läkare när de arbetar på försäkringskassan, aldrig träffar patienterna,<br />
inte står under Socialstyrelsens tillsyn och oftast inte har någon erfarenhet av att arbeta med<br />
den typ av skador som ärendet avser, av domstolarna anses ha bättre kunskaper än specialistläkare<br />
som arbetat med dessa skador i många år och som träffat patienterna och står under<br />
tillsyn?<br />
Behandlande specialistläkare som arbetat med en viss patientgrupp i många år och träffat<br />
hundratals patienter, kanske tusentals, med en viss åkomma är väl insatta i vad vetenskapen<br />
kommit fram till. Hur kan dessa läkare anses ha sämre kunskaper än försäkringskassans läkare<br />
som sällan är behandlande läkare för den aktuella patientgruppen. Försäkringsläkarna har sämre<br />
kunskaper i de medicinska frågorna, men de har mycket bättre träning i att skriva utlåtanden<br />
som domstolarna accepterar och har standardformuleringar de har arbetat länge på som t.ex.<br />
tvärsäkra utsagor om ”stark och oberoende riskfaktor för uppkomst av” som låter bra och<br />
tydligen uppfattas som mycket trovärdiga av jurister, men som när denna standardtext används<br />
68 (110)
totalt saknar vetenskaplig täckning. Det är fråga om att försäkringsläkarna medvetet ljuger och<br />
vinklar sina utsagor för att föra domstolarna bakom ljuset. Det är för att domstolarna inte skall<br />
bli lurade av sådant här som de har tillgång till sakkunnigläkare och Socialstyrelsens rättsliga råd.<br />
De bör använda sig av dessa för att ta sitt utredningsansvar. Behandlande landstingsanställda<br />
läkare har ingen utbildning på att skriva utlåtanden och de har dessutom ont om tid att skriva<br />
sådana.<br />
Det här är ett tydligt bevis på att domstolarna inte vet hur verkligheten ser ut. Försäkringskassan<br />
har bara vanliga läkare anställda. Ofta har de inte specialistkompetens i de frågor de gör<br />
bedömningar i. De är i varje fall oftast inte vana vid att arbeta med den typen av patienter.<br />
Läkare som t.ex. arbetar med nackskadade kan inte arbeta åt försäkringskassan. De får i så fall<br />
dåligt rykte och patienterna tappar förtroendet för läkaren och vill inte behandlas av denne.<br />
Föreningar för nackskadade, däribland Nackskadeförbundet, uppmanar sina medlemmar att<br />
fråga om läkaren de skall till på sjukhuset arbetar som försäkringsläkare och om så är fallet<br />
begära att få en annan läkare.<br />
Kammarrättspresidentens uttalande skall också ställas mot professorns i försäkringsmedicin<br />
uttalande, som jag redovisar på ett annat ställe, att försäkringsläkarna behöver få ett års<br />
heltidsstudier innan de har kompetens att göra bedömningar i arbetsskadeärenden.<br />
Det är uppenbart att många domare struntar i att göra korrekta bevisprövningar och istället<br />
låter sig styras av förutfattade åsikter.<br />
Vilka krav kan vi ställa på domstolarna och på försäkringsbolagen och försäkringskassan? Om<br />
t.ex. en 25-årig person skadas och blir sjukpensionerad med en låg pensionsgrundande inkomst<br />
och drabbas av en typisk försäkringsläkare och en ointresserad och okunnig domare kan<br />
konsekvensen, lite tillspetsat bli, att denna person som är totalt oskyldig i praktiken döms till<br />
”livstids husarrest på vatten och bröd”. Detta trots att personen hade en försäkring som skall<br />
garantera ett fortsatt liv på samma nivå som om personen inte blivit skadad.<br />
Av minnesanteckningar från ett föredrag hållet av EU-advokat dr Henning Witte den 9 juni 2007<br />
vid en konferens anordnad av Nordiska Kommittén för Mänskliga Rättigheter framgår bl.a. att<br />
han sade:<br />
”För mig finns tre yrkeskategorier som är viktigast i ett samhälle: politiker, journalister och<br />
domare. Domare är allra viktigast. Blir det motstridiga intressen behövs några kloka människor<br />
som skall ha det sista ordet: domarna. Ju bättre de är desto bättre blir samhället.”<br />
Han är verksam som advokat både i Sverige och i Tyskland och har negativa erfarenheter av de<br />
svenska domstolarna och sade bl.a.<br />
”1) Första intrycket: de skriftliga domarna har extremt dåliga domskäl. De är mest ett<br />
känslomässigt tyckande utan att exakt gå in på juridiken. Trots att domskälen är viktigast är de<br />
ofta kortast i hela domen. De saknar ofta logisk struktur.<br />
2) Domarna är dåligt utbildade. Min professor i Uppsala, Alvar Nelson sa: sossarna vill hålla<br />
juristerna dumma, då de flesta är konservativa, borgerliga, då är de mindre farliga, tandlösa…<br />
69 (110)
Jag processar hellre i Tyskland än i Sverige eftersom domarna är mycket mera kvalificerade i<br />
Tyskland. Det är en stor skillnad.”<br />
”13. Inför relationstekniken; så kallas i Tyskland tekniken för att strukturera och skriva en dom.<br />
Den gäller över hela landet så att det är enkelt att förstå en dom. Tyngdpunkten i en skriftlig<br />
dom skall ligga i vettiga domskäl och inte i de oviktiga formella omständigheterna. Alla skall<br />
kunna avläsa domarnas tankegångar, subsumeringar och värderingar. Svenska domskäl är ofta<br />
löjeväckande korta och godtyckliga; även tyvärr HD-domar.”<br />
Dr Witte skrev 1994 en bok om svensk och tysk skadeståndsrätt med tyngdpunkt på trafikolyckor<br />
med internationell anknytning. Han har sedan dess regelbundet haft ärenden inom detta<br />
område. Även hans stora Estoniafall där han organiserade skadeståndsprocessen mot<br />
Meyervarvet, franska klassningssällskapet Bureau Veritas samt svenska Sjöfartsverket, var<br />
präglat av skadeståndsrätt, alltid med internationell anknytning.<br />
En vinst för ”det allmänna” som det brukar kallas, d.v.s. stat, kommun, oss alla, i en förvaltningsdomstol<br />
är en väl genomtänkt och väl formulerad dom som klart och tydligt talar om vad som<br />
gäller. En förlust är en illa genomtänkt och slarvigt skriven dom. Vilken part i målet som ”vunnit”<br />
är normalt ointressant för det allmänna. Det är mycket sällan man ser genomtänkta och väl<br />
formulerade domar.<br />
Regeringsformen<br />
Enligt Regeringsformen, som är vår viktigaste grundlag, skall myndighetsutövning ske sakligt och<br />
opartiskt. Att medvetet bryta mot en grundlag är mycket allvarligt.<br />
Försäkringskassans handläggning av socialförsäkringsärenden och processföring i domstol är<br />
myndighetsutövning. De arbetar oftast osakligt och partiskt med arbetsskadeärenden och bryter<br />
därigenom mot regeringsformen.<br />
Även våra domstolar är skyldiga att arbeta opartiskt.<br />
Justitieombudsmannen är skyldig att bevaka att Regeringsformen efterlevs men slutade att göra<br />
det på 80-talet.<br />
Förvaltningsprocessen<br />
Försäkringskassans beslut kan överklagas till Förvaltningsrätt (f.d. länsrätt), Kammarrätt och<br />
Regeringsrätt som skall byta namn till Högsta förvaltningsdomstolen.<br />
Processen i förvaltningsdomstolar är skriftlig, men man kan ta vissa frågor muntligt och det finns<br />
behov av det.<br />
När man skapade reglerna för förvaltningsprocessen utgick man från att alla myndigheter<br />
arbetar professionellt och följer Regeringsformen och tanken var att alla skall kunna överklaga<br />
ett myndighetsbeslut och få rättvisa. Domstolarna har därför också ett utredningsansvar.<br />
70 (110)
När försäkringskassan struntar i att göra sakliga och opartiska bedömningar utan levererar<br />
medvetna lögner och osanna intyganden havererar hela förvaltningsprocessen. Det är ont om<br />
verktyg i förvaltningsprocessen att hantera sådant. Det enda verktyg som finns är att domstolen<br />
kan begära in ett sakkunnigt utlåtande, men sådant sker mycket sällan. Domstolen kan då vända<br />
sig till någon sakkunnig läkare som gör en opartisk bedömning eller vända sig till Socialstyrelsens<br />
Rättsliga Råd.<br />
I boken Bevisprövning i förvaltningsmål BEVIS 7 av Christian Diesen och Annika Lagerqvist Veloz<br />
Roca skriver juridikprofessor Diesen följande på sidan 87:<br />
”I mål om arbetsskada ligger utredningsbördan på myndigheten, d v s på försäkringskassan.<br />
Visserligen har den sökande en skyldighet att svara för upplysningar (med eventuellt åtföljande<br />
dokumentation) beträffande sina personliga (sociala, ekonomiska, medicinska etc.) förhållanden<br />
och om skadans uppkomst och utveckling, men detta är i sammanhanget snarare att beteckna<br />
som en upplysningsbörda. ”<br />
”Trots att det alltså är den sökanden, patienten, som har bevisbördan för sambandet mellan<br />
arbete och skada är det myndigheten som har utredningsbördan. Vid äventyr att patientens<br />
uppgifter om detta samband ska tas för goda ska försäkringskassan presentera tillförlitligt<br />
medicinskt underlag för bedömning av kausaliteten. Alla brister därvidlag – såväl när det gäller<br />
kvalitet och objektivitet som kvantitet och aktualitet – ska läggas myndigheten till last”.<br />
Rättskraft<br />
Det förhållandet att ett beslut från försäkringskassan eller dom från en domstol i ett<br />
socialförsäkringsärende har vunnit laga kraft hindrar inte att frågan återigen kan tas upp till<br />
prövning. Ett lagakraftvunnet förvaltningsrättsligt beslut av nu aktuellt slag är inte orubbligt på<br />
samma sätt som ett civilrättsligt beslut. Inom förvaltningsrätten uttrycks detta så att beslutet<br />
saknar negativ rättskraft. Det innebär att försäkringskassan kan ompröva ett ärende trots<br />
tidigare beslut eller dom i ärendet. Det innebär också att den försäkrade kan ansöka på nytt och<br />
få en ny prövning av ärendet.<br />
Om ni får avslag i domstol, ge inte upp, ansök på nytt. Förr eller senare kommer försäkringskassan<br />
tvingas att handlägga ärenden på ett korrekt sätt eller domstolarna att förstå vilka brister<br />
det finns i försäkringskassans handläggning. Du har rätt att få rättvisa!<br />
Regeringsrättens praxis eller hur försäkringskassan lurade<br />
Regeringsrätten<br />
Ang. Regeringsrättens domar 467-08 och 4722-08:<br />
Regeringsrätten har i sina domskäl i mål 467-08 och 4722-08 åberopat vad försäkringsbolagens<br />
whiplashkommission har skrivit. Vad försäkringsbolagen skriver har inget med internationellt<br />
beprövad evidens att göra. Whiplashkommissionen är en investering av försäkringsbolagen för<br />
71 (110)
att minska deras utgifter för skaderegleringen och domstolarna har gjort investeringen oerhört<br />
lönsam.<br />
Det är oerhört stötande när en domstol i sina domskäl åberopar en skrift som är framtagen av<br />
vinstdrivande privata företag med för den försäkrade motstående intressen och Regeringsrättens<br />
två domar framstår därmed som mycket tveksamma och ett stort misstag från domstolens<br />
sida och strider dessutom mot medicinsk internationellt beprövad evidens. Se mer om<br />
försäkringsbolagens whiplashkommission ovan. Det är också fråga om en mycket tydlig men,<br />
hoppas jag, omedveten diskriminering av två funktionshindrade personer.<br />
I senaste numret av Domkretsen, nr 1/2010, finns en artikel om att motverka omedveten<br />
diskriminering i rättsprocessen.<br />
Regeringsrätten har också skrivit om ”experimentella diagnosmetoder”. Man menar då dr Volles<br />
röntgenundersökning. Denna typ av undersökning var tidigare godkänd som en standardundersökning<br />
i Tyskland och var därmed också godkänd som en standardunderökning i alla andra EUländer.<br />
Försäkringsläkarna vill givetvis inte erkänna det. Dr Volles undersökningsmetod har<br />
använts i en finsk studie där man kunnat visa upp samma undersökningsresultat som dr Volle<br />
och visat att resultaten är pålitliga. Därmed är kraven på vetenskaplighet uppfyllda och undersökningsmetoden<br />
kan omöjligen kallas ”experimentell”. Idag finns denna undersökning att tillgå<br />
även i Sverige, bl.a. på Akademiska sjukhuset här i Uppsala.<br />
Försäkringskassan hävdar att ett intyg som skrivits 9 år efter olyckan inte är relevant. Det är lag<br />
om arbetsskadeförsäkring och försäkringskassan som styr när ett intyg skrivs. Om de verkligen<br />
menar vad de skriver torde försäkringskassan ha ändrat sina handläggningsrutiner för länge<br />
sedan. Att skriva ett intyg i nära anslutning till olyckan är dock omöjligt då man inte kan förutse<br />
hur skadan kommer att utvecklas och vilken arbetsförmåga den försäkrade kommer att få i<br />
framtiden. Vissa skador kan läka ut helt eller delvis, andra skador kan ge sekundära besvär och<br />
ytterligare andra skador kan inte läka alls utan kan förvärras med tiden.<br />
Försäkringskassan<br />
Försäkringskassan har uppgivit att de arbetar enligt principen att ”hellre fälla än fria” och de<br />
anser att de har rätt att åberopa vad de vill i en rättsprocess.<br />
Observera att försäkringskassans läkare inte är oberoende sakkunniga specialistläkare, som<br />
domstolar ofta betraktar dem som, utan bara vanliga läkare som är anställda av ena parten i<br />
målet. De tillvaratar också försäkringskassans intressen på det sätt de anser vara bäst. De står<br />
inte under Socialstyrelsens tillsyn.<br />
I ett inslag i Sveriges Radio den 28 november 2008 sade Monica Svanholm som är verksamhetsansvarig<br />
inom arbetsskadeförsäkringen följande: ”Förenklat går försäkringskassan på linjen<br />
hellre fälla än att fria när det gäller ersättning för arbetsskador. Det säger Monica Svanholm på<br />
försäkringskassan när det handlar om X X, som blev av med ersättningen som hon fått efter en<br />
arbetsskada, när hon fick cancer.” Jag har ändrat namnet på den försäkrade till X X. Monica<br />
Svanholm är verksamhetsansvarig för arbetsskadeförsäkringen inom försäkringskassan.<br />
72 (110)
Justitieombudsmannen (JO) slutade på 80-talet att bevaka att Regeringsformen efterlevs.<br />
EU ställer krav på medlemsstaterna att upprätthålla rättsstatliga principer, inte bara vid<br />
tillämpning av den gemensamma rätten utan numera också när det gäller statens interna<br />
förhållanden. EU-kommissionen har bl.a. fäst sig vid tre komponenter;<br />
1. Att regering och myndigheter respekterar lagen<br />
2. Att domstolarna är självständiga under lagen<br />
3. Att det finns verksamma medel mot missbruk av den offentliga makten<br />
När det gäller försäkringskassan och deras ärenden är bara ett av dessa tre uppfyllda och det är<br />
att domstolarna är självständiga.<br />
Försäkringskassan respekterar inte ens vår viktigaste lag, Regeringsformen.<br />
JO utreder inte klagomål numera utan utgår från att myndigheternas uppgifter är korrekta.<br />
Detta har givit försäkringskassans chefer och handläggare och oseriösa läkare hos dem fria<br />
händer att göra precis vad de vill utan att riskera någonting.<br />
Fem försäkringskasseärenden som rörde nackskador har remitterats till Socialstyrelsens rättsliga<br />
råd. I samtliga fem fall fick försäkringskassan bakläxa.<br />
Försäkringskassan har förlorat samtliga diskrimineringsprocesser mot DO, Socialstyrelsens<br />
Rättsliga råd har givit dem bakläxa, regeringarna har i många år uppmanat försäkringskassan att<br />
öka sin rättssäkerhet, försäkringskassan har av den dåvarande socialdemokratiska regeringen<br />
tvingats omorganisera för att öka rättssäkerheten, speciellt i arbetsskadeärenden, Riksrevisionen<br />
har kritiserat försäkringskassan m.m. men det fortsätter ändå att fungera som tidigare,<br />
försäkringskassan har också utsatts för massiv kritik i pressen där man radat upp hemska fall . . .<br />
och ändå har de kvar domstolarnas förtroende!<br />
Det är sedan många år tillbaka välkänt att försäkringskassan har en liten grupp läkare som driver<br />
en kampanj mot oss nackskadade. Det är en grupp som drivs av en gemensam konsensuslögn<br />
och som envist vägrar att acceptera vad vetenskapen klart och tydligt visar och de belönas för<br />
detta av försäkringskassan med stora arvoden.<br />
I de fall jag sett där försäkringskassans läkare godkänt nackskador har handläggaren vänt sig till<br />
en lokal läkare som inte ingått i den ovan nämnda gruppen och som gjort en seriös bedömning.<br />
Ett inslag i denna kampanj som syftade till att stärka den strukturella diskrimineringen av oss var<br />
den 45-sidiga skrift som producerades 2005 av försäkringskassan i Västra Götaland och<br />
författats av försäkringskasseläkarna Jorma Styf och Artur Tenenbaum med titeln ”BESVÄR<br />
EFTER STUKAD HALSRYGG (WAD) - frågor om samband mellan exponering och långvariga<br />
besvär” 51 . Denna skrift togs fram enbart för att presentera texter för avslag på nackskadades<br />
arbetsskadeärenden. Det var inte meningen att skriften skulle spridas utanför försäkringskassan,<br />
men när den väl spreds utsattes den för en massiv kritik.<br />
51 Kan laddas ner från<br />
http://www.whiplashinfo.se/myndigheter/FK/Besvär%20efter%20stukad%20halsrygg%20Bilaga%202.pdf<br />
73 (110)
Fristående Försäkringsmedicinska Kollegiet gjorde en JO-anmälan som visar att försäkringskassan<br />
inte har något vetenskapligt stöd för texterna i skriften. Dåvarande Vägverkets<br />
trafiksäkerhetsdirektör, professor Claes Tingvall (nu Trafikverket) hävdar att skriften är en<br />
rättsskandal och kallar den för ett ”vetenskapligt bedrägeri”. Försäkringskassan gjorde efter<br />
kritiken avbön, men texter från skriften används fortfarande. Det är texter från denna skrift som<br />
använts av försäkringsläkare i de fem fall som remitterats till Socialstyrelsens Rättsliga råd och<br />
där försäkringskassan fick bakläxa i samtliga fall. Trots det fortsätter denna grupp av försäkringsläkare<br />
att leverera medvetna lögner i ärenden som rör nackskador i avsikt att det skall bli avslag<br />
på ärendena. Domstolarna, som saknar medicinska kunskaper, tror att läkarna är ärliga specialister<br />
och att de gör sakliga och opartiska bedömningar och accepterar försäkringsläkarnas<br />
utsagor och lägger dessa till grund för sina domar hur osannolika utsagorna än är.<br />
Klipper in några korta citat från skriften<br />
”• Ordet ”whiplash” ökar risken för utveckling av långvariga besvär och terapiresistens.<br />
• Sänkt stämningsläge ökar risken dramatiskt för utveckling av långvariga besvär.<br />
• Förekomst av psykosociala komplikationer ökar risken för utvecklingen av långvariga nackskulderbesvär<br />
efter trafikolycka.”<br />
Under sin tjänstgöring i försäkringsöverdomstolen (FÖD) lade Rune Lavin märke till att domstolen<br />
i sin praxis inte hade fört fram någon enhetlig syn på frågan om utredningsansvarets<br />
omfattning. Han valde därför att utveckla sin mening i ett av de mål han deltog i, 829/85:6, som<br />
var ett arbetsskadeärende. Vid införandet av en tvåpartsprocess påverkades förvaltningsdomstolens<br />
roll i processen. Domstolen hade då en möjlighet att lägga upp processen kontradiktoriskt,<br />
och utredningsansvaret kunde delas upp så att vardera part ansvarar för viss bevisning.<br />
Lavin påpekade dock att RFV:s partsställning mot den enskilde hos FÖD innebär att<br />
processen i dessa fall inte förs mellan två jämbördiga parter. RFV besitter både expertis och<br />
resurser och den enskilde, särskilt om han skulle sakna ombud, har en klart underlägsen ställning.<br />
Detta utgör, enligt Lavin, en anledning för domstolen att ta på sig ett stort utredningsansvar<br />
för att trots de ojämlika styrkeförhållandena frambringa ett så objektivt riktigt resultat<br />
som möjligt.<br />
Rune Lavin har efter detta varit ordförande i Regeringsrätten.<br />
Idag har vi en underlägsen ställning gentemot både försäkringskassan och förvaltningsdomstolarna.<br />
För att få fram ett objektivt riktigt resultat måste domstolarna känna till verkligheten och<br />
inte låta sig luras av väl genomtänkta och välformulerade försäkringsläkarlögner.<br />
Av en artikel från Sydsvenskan den 18 januari 2010 framgår följande (histologi är läran om<br />
biologisk vävnad och John Ektor-Andersen är en ökänd försäkringskasseläkare):<br />
”Läkarens ord gjorde lika ont som nacken.<br />
Bengt Falck, professor emeritus i histologi, och en av de mest citerade forskarna på Lunds<br />
universitet, hade läst om Jessicas fall i lokalpressen och erbjöd sig att hjälpa till. Han fann vad<br />
han själv menar är belägg för antingen inkompetens eller medveten förvrängning av fakta.<br />
74 (110)
– Jag har ingen klinisk erfarenhet, men vetenskaplig litteratur har jag läst i hela mitt<br />
yrkesverksamma liv, säger han.<br />
– John Ektor-Andersens hänvisning är ett rent fantasifoster. Arbetet han hänvisar till har ingen<br />
som helst relevans för detta ärende.<br />
Åke Nyström, kirurg och docent vid tre universitet, omtalad för sin trigger-punktkirurgi på<br />
pisksnärtsskadade, håller med.<br />
– Min erfarenhet är att Försäkringskassan inte väljer läkare som kan läsa vetenskaplig litteratur,<br />
utan sådana som skriver det som kassan vill. Annars skulle John Ektor-Andersen inte tillfrågas,<br />
säger han.<br />
Lars Wallstedt, överläkare och tidigare verksamhetschef för neurokirurgin på Karolinska<br />
universitetssjukhuset i Solna, har stött på John Ektor-Andersen.<br />
– Hans yttrande är kränkande och orättvist och saknar fullständigt vetenskapligt stöd.<br />
Enligt Wallstedt driver en liten grupp av försäkringsmedicinska rådgivare en kampanj för att<br />
pisksnärtsskadade ska vägras livränta.<br />
– Det är alltid samma lilla gäng som anlitas när det gäller livränta till nackskadade. Det är läkare<br />
som ställer upp på att skriva avslag med argument som är tveksamma om ens sanningsenliga,<br />
säger han.<br />
Klas Berlin är försäkringsmedicinsk koordinator för arbetsskador på Försäkringskassan.<br />
– Utan att smutskasta någon kan jag säga att Wallstedt driver ett handelsbolag och yttrar sig i<br />
whiplash-ärenden mot ersättning. Vi stöter ofta på hans intyg och är inte särskilt imponerade<br />
över hans sätt att använda vetenskapliga referenser eller dra slutsatser.<br />
John Ektor-Andersen vill inte svara på Sydsvenskans frågor.”<br />
Lars Wallstedt pensionerades från sin tjänst på Karolinska sjukhuset under 2009. Han har där<br />
opererat några CCJ-skadade patienter och arbetar nu som privatläkare.<br />
I en annan artikel i Sydsvenskan den 18 januari 2010 står:<br />
”Läkare kritiserar kassans kristallkula<br />
Deras ord väger tungt när Försäkringskassan tar beslut. Men trots att sjuka människors<br />
försörjning står på spel granskar ingen om de försäkringsmedicinska rådgivarna gör sitt jobb.<br />
Försäkringskassans medicinska rådgivare har höga löner och ett stort inflytande på besluten.<br />
Ändå är det ingen som granskar deras yrkesutövning.<br />
Behandlande läkare står under ständig granskning och riskerar alltifrån en erinran till indragen<br />
legitimation eller till och med åtal, om de brister i sin yrkesutövning.<br />
Försäkringskassans rådgivande läkare riskerar däremot ingenting, eftersom de rent formellt inte<br />
fattar några beslut.<br />
75 (110)
Formellt är det justitieombudsmannen, JO, som har tillsyn över anställda på Försäkringskassan.<br />
De senaste tio åren har JO utdelat kritik i sju fall där försäkringsläkare varit inblandande.<br />
Alla ärenden rör dock bristande handläggningsrutiner, inget handlar om försäkringsmedicinska<br />
yttranden.<br />
Christer Holm, försäkringsmedicinsk koordinator med ansvar för södra Sverige, medger att det är<br />
ett trovärdighetsproblem.<br />
– Självklart är det ett problem. Vi har inget emot att bli synade. Det har utretts gång efter annan<br />
men slutsatsen blir att än så länge kan bara JO göra det.<br />
Missnöjda försäkringstagare hänvisas till länsrätten. Men forskning visar att det är svårt att få<br />
rätt mot Försäkringskassan.<br />
Daniel Bjerstedt, doktor i sociologi, har studerat utfallen i länsrätter och kammarrätter under tre<br />
decennier och ser trenderna.<br />
– Försäkringsläkarna har fått större och större inverkan på domstolens beslut, samtidigt som de<br />
intygsskrivande läkarnas inflytande minskat, säger han.<br />
Enligt Bjerstedt har man ungefär 25 procents chans att vinna i länsrätten.<br />
– Eftersom myndighetens expertläkare får sådant genomslag, blir det ju som att domstolen går i<br />
myndighetens ledband. Ett stort problem är att de har betraktats som någon sorts oberoende<br />
experter, trots att de avlönats av ena parten, säger han.<br />
Tomas Timander är specialist i allmänmedicin och grundare av Försäkringsmedicinska kollegiet.<br />
– Alla ska ha ansvar i sitt yrkesutövande. En försäkringsläkare träffar inte ens patienten, utan<br />
bildar sig en uppfattning på de handlingar som de behandlande och intygsskrivande läkarna<br />
tagit fram. I den stund Försäkringskassan gör en annan bedömning har de skaffat sig en<br />
kristallkula. Det är absurt, säger han.<br />
Fakta<br />
Namnbyte<br />
I januari 2009 ändrade Försäkringskassan namn på sina försäkringsläkare till försäkringsmedicinska<br />
rådgivare. Den största skillnaden är att de ska jobba mer utåtriktat, och inte längre<br />
yttra sig om arbetsförmåga. Istället för att ta in konsulter ska alla nya försäkringsmedicinska<br />
rådgivare vara anställda på 20–100 procent.<br />
Ny myndighet utan sanktionsmöjligheter<br />
Den 1 juli 2009 bildades Inspektionen för socialförsäkring, ISF. ISF ska stärka rättssäkerheten<br />
genom systemtillsyn och effektivitetsgranskning av Försäkringskassan, Premiepensionsmyndigheten<br />
och Skatteverket. ISF ska inte ta ställning i enskilda ärenden och har inga<br />
sanktionsmöjligheter.<br />
Miljonlöner till 33 anställda läkare<br />
33 av Försäkringskassans bäst betalda läkare – med anställning hos Försäkringskassan – fick<br />
1–1,6 miljoner kronor var i lön under perioden januari 2008 till oktober 2009. Därutöver betalade<br />
Försäkringskassan ut över 61 miljoner kronor till läkarkonsulter.”<br />
76 (110)
Ett antal läkare har påtagit sig att mot betalning hjälpa försäkringskassan med medicinska<br />
bedömningar. Det är naturligt att det kan smyga sig in en subkultur av att man som läkare<br />
försöker minska kostnaderna för försäkringskassan. Man kan mycket väl tänka sig en sådan<br />
inställning och ibland kan lojaliteten med arbets- eller uppdragsgivaren gå för långt. Bland den<br />
grupp läkare som driver en kampanj mot nackskadade är inställningen mycket tydlig. Det vore<br />
märkligt om man inte vill tjäna den som betalar ens lön, men det kan ibland gå för långt.<br />
Den amerikanske författaren Upton Sinclairs bevingade ord kan tjäna som vägledning rörande<br />
försäkringsläkarnas agerande: ”It is difficult to get a man to understand something, when his<br />
salary depends upon his not understanding it!” 52<br />
Uppdrag granskning i SVT1 tog i ett program upp försäkringsbolagens hantering av nackskadade<br />
2006-01-31. Dr Bengt H Johansson sade i programmet angående försäkringsläkare följande:<br />
”Rent principiellt kan de här läkarna ljuga, förvränga, förvanska ett förhållande under täckmantel<br />
av att vara läkare då, professor, docent eller något sådant. Om det nu skulle vara så illa<br />
att man gör detta, så finns det ingen möjlighet att kunna prova hur sakliga och korrekta de<br />
verkligen har varit. Att den här kontrollfunktionen inte fungerar är mycket allvarligt.”<br />
Det finns oseriösa läkare som vägrar att acceptera vetenskapliga fakta utan låst fast sig vid ett<br />
ställningstagande. Det finns läkare som vägrar att acceptera att ”whiplashskador” finns, att<br />
fibromyalgi är en sjukdom, att kroniskt trötthetssyndrom finns, att elöverkänslighet finns, att<br />
amalgamöverkänslighet finns, att magsår orsakas av bakterier m.m., listan är lång. De brukar<br />
hävda att patienternas besvär är psykiskt betingade.<br />
Kan ta fibromyalgi som ett exempel. Det går sedan många år tillbaka en gräns söder om<br />
Landskrona. Där anser försäkringskassans läkare att fibromyalgi är psykiskt. Norr om gränsen<br />
och i resten av världen är fibromyalgi en invärtes medicinsk sjukdom och inte något som sitter i<br />
psyket.<br />
I Uppsala fanns tidigare en försäkringskasseläkare som ansåg att utmattningsdepressioner eller<br />
utmattningssyndrom beror på psykosociala eller psykiska sjukdomar. Han ansåg att "obehag är<br />
ingen sjukdom" och accepterade bara objektivt iakttagbara sjukdomsförändringar som grund för<br />
sjukskrivning. Han avskedades 2006.<br />
Försäkringskassans inställning är, som jag tidigare redovisat, att det skall vara avslag på arbetsskadeärenden<br />
och de anlitar då läkare som har inställningen att ”whiplashskador” inte finns<br />
utan att det bara rör sig om nackbesvär som beror på psykiska besvär eller psykiska sjukdomar<br />
eller är sådana besvär som är vanliga i befolkningen. Här är det från dessa försäkringsläkares<br />
sida fråga om en medveten och systematisk diskriminering av en hel patientgrupp.<br />
I Riksrevisionens rapport, RiR 2007:32, ”Försäkringskassans hantering av arbetsskadeförsäkringen”<br />
ger de följande rekommendationer till Försäkringskassan:<br />
52 I, Candidate for Governor: And How I Got Licked (1935), University of California Press, 1994, sid. 109.<br />
77 (110)
Försäkringskassan bör ta sitt ansvar för att uppdatera den kunskap som används vid<br />
arbetsskadebedömningar om vad forskningen säger om sambandet mellan arbete och<br />
skada.<br />
Försäkringskassan bör genomföra fler efterkontroller och utveckla rutiner och arbetssätt.<br />
Försäkringskassan bör förbättra samordningen mellan sjuk- och arbetsskadeförsäkringarna,<br />
till exempel vad avser efterkontroller.<br />
Försäkringskassan bör ur sina system ta fram statistik som kan ge impulser till<br />
effektiviseringar av handläggningen.<br />
Försäkringskassan bör förbättra sin uppföljning av kvalitet och rättssäkerhet vid<br />
arbetsskadehandläggningen, både vad gäller beslut och beslutsunderlag.<br />
Försäkringskassan bör samordna sina olika IT-system bättre.<br />
Det är inte första gången försäkringskassan har kritiseras. Tror ni att något av detta har<br />
genomförts och fungerar idag?<br />
Av en artikel i Dagens Nyheter 2010-06-08 framgår följande:<br />
”Den som har skadats på arbetet eller på väg till eller från arbetet kan ha rätt till livränta.<br />
Inkomstbortfallet vid sjukersättning eller liknande täcks då av livräntan.<br />
I ett internt informationsmaterial konstaterar Försäkringskassan nu bland annat: ”Enligt<br />
Regeringsrättens mening kan förekomsten av besvär efter en trafikolycka inte i sig utgöra<br />
tillräckligt bevis om orsakssamband med trafikolyckan.”<br />
– Vi måste fortfarande titta på varje enskilt fall, men visst kan man säga att det har blivit svårare<br />
för pisksnärtsskadade att få livränta, säger Monica Svanholm, Försäkringskassans<br />
verksamhetsansvariga för arbetsskador.”<br />
”Advokaten Ann-Cathrine Söderström drev det ena fallet som ledde till avslag i Regeringsrätten.<br />
Hon är mycket besviken över domen och anser att rätten misstolkat utdrag ur en patientjournal.<br />
– Det hade vi nog sluppit med en muntlig förhandling, men det hade blivit dyrare och eftersom<br />
förvaltningsmål inte ersätts av rättshjälp hade min klient ingen möjlighet att betala det, säger<br />
Ann-Cathrine Söderström.”<br />
Regeringsrättens två domar tydligt visar att den skriftliga förvaltningsprocessen inte fungerar<br />
m.h.t. försäkringskassans och deras läkares arbetssätt och att det allvarligt försvårar för<br />
förvaltningsdomstolar att basera sina domar på korrekta medicinska bedömningar i enlighet<br />
med medicinsk vetenskap och för nackskadade att få rättvisa. Det är meningen att vanliga<br />
människor skall kunna överklaga till en förvaltningsdomstol och få rättvisa och kunna känna<br />
rättstrygghet, men det fungerar inte i arbetsskadeärenden idag.<br />
Här är några citat från ett utlåtande från en försäkringsläkare i ett arbetsskadeärende rörande<br />
en person med både CCJ- och TOS-skada:<br />
78 (110)
”Vantrivsel (låg arbetstillfredsställelse) är enligt vetenskaplig litteratur en stark och oberoende<br />
riskfaktor för uppkomst av nackbesvär”<br />
”vantrivsel i arbetet är den starkaste riskfaktorn för utveckling av långvarig nack-smärta bland<br />
en yrkesarbetande population”<br />
”Ångestsjukdomar, liksom depressiva besvär, är en stark och oberoende riskfaktor för uppkomst<br />
av nackbesvär”<br />
Och det köpte både förvaltningsrätten och kammarrätten och lade till grund för en dom, där den<br />
försäkrades överklagande avslogs, trots att skadorna i nacken var diagnostiserade med röntgen<br />
och andra objektiva diagnosmetoder och att det i journalen från Akuten direkt efter olyckan<br />
konstaterades att patienten varit utsatt för rotationsvåld och hade ont i nacken och huvudvärk.<br />
Arbetsskadeförsäkringen<br />
För några år sedan var överskottet så stort i arbetsskadeförsäkringen att man halverade<br />
inbetalningarna till försäkringen. Nu är återigen överskottet stort. Förra året gick försäkringen<br />
med drygt 2,9 miljarder i vinst. Det samlade överskottet motsvarar nu fem års utbetalningar. Det<br />
skriver Försäkringskassan i sitt budgetunderlag till regeringen.<br />
Av en artikel i TCO-tidningen den 1 mars 2010 framgår bl.a. följande: ”Arbetsskadeförsäkringen<br />
var i många år kraftigt underfinansierad. Fram till 1999 fanns en särskild fond för försäkringen,<br />
den så kallade arbetsskadefonden. Vid utgången av 1998 hade fonden ett beräknat underskottet<br />
på 6,9 miljarder. Men underskottet var redan då snabbt på väg att försvinna, på grund av att<br />
utgifterna för arbetsskadeersättningar minskade kraftigt.<br />
Den främsta orsaken till det var att arbetsskadesjukpenningen togs bort 1993 samtidigt som<br />
bevisreglerna för att få en arbetsskada godkänd skärptes.<br />
I början av 2000-talet låg det årliga överskottet runt 6 miljarder. Därför mer än halverades<br />
arbetsskadeavgiften 2003, då den sänktes från 1,38 till 0,68 procent.<br />
Även efter sänkningen är avgiftsinkomsterna mycket högre än utgifterna, och Försäkringskassan<br />
räknar med att skillnaden mellan inkomster och utgifter ökar än mer framöver om arbetsgivaravgiften<br />
ligger kvar på samma nivå som i dag.<br />
Antalet arbetsskadeanmälningar minskar år efter år, och även om andelen godkända arbetsskador<br />
ökat något så sjunker utgifterna för försäkringen. ”<br />
Jag vet att det är många som inte anmäler sin arbetsskada, speciellt kvinnor, då de inte har råd<br />
att anlita en dyr privatläkare som har tid att göra ordentliga undersökningar och skriva bra intyg.<br />
Redan på 90-talet fanns tjejer som hade arbetsrelaterade belastningsskador i nacke och axlar<br />
som gick ner i arbetstid och tog inkomstförlusten därför att de inte orkade kriga mot försäkringskassan<br />
och de visste att de, som kvinnor, inte hade en chans att få rättvisa.<br />
Att det är så stort överskott i försäkringen visar tydligt hur försäkringskassan hanterar dessa<br />
frågor och att förvaltningsprocessen inte fungerar. Om försäkringskassans inställning är att man<br />
79 (110)
med alla tillgängliga medel skall avslå så många arbetsskadeanmälningar som möjligt, är det<br />
klart att det blir stora överskott.<br />
Den 17 juli 2010 skrevs en artikel i Dagens Nyheter där man konstaterade att det är nästan<br />
dubbelt så svårt för kvinnor som för män att få sina arbetsskador godkända hos försäkringskassan.<br />
Professor Svend Erik Mathiassen vid Centrum för Belastningsskadeforskning sade i en intervju i<br />
artikeln att han inte anser att försäkringskassan endast kan skylla på lagstiftningen.<br />
"– De har ett ansvar för hur de praktiserar lagen och stora möjligheter att göra andra<br />
bedömningar. Men i dag är de väldigt restriktiva och skyller ofta kvinnors smärta på ålder, säger<br />
han.<br />
Samtidigt som kvinnor i större utsträckning har jobb där det är svårt att koppla skadan till<br />
arbetet finns det också en könsaspekt, fortsätter han.”<br />
”Han menar också att ny forskning inte används – ett faktum som även kritiserats av<br />
Riksrevisionen."<br />
Försäkringsläkarna<br />
Försäkringsläkarna uttalar sig i kraft av sin läkarlegitimation, men står inte under Socialstyrelsens<br />
tillsyn. De är tjänstemän anställda på försäkringskassan eller försäkringsbolagen och är helt<br />
partiska och lyder order. Ändå uppfattas deras utsagor ofta som om de kom från opartiska<br />
läkare med stor specialistkunskap.<br />
I slutet av mars 2008 blev Kjell Torén Sveriges förste professor i försäkringsmedicin. I en intervju<br />
i Göteborgs-Posten 53 sade han bl.a. följande:<br />
”Här har han varit verksam sedan 1983 och bland annat forskat kring hur arbetsskadeförsäkringen<br />
tillämpas. Vilket verkligen varierar.<br />
- Det är inte rättssäkert, det finns en väldig variation i bedömningen, framför allt beroende på i<br />
vilken del av landet man bor i. Det finns en olikhet i bedömningarna, så är det. Och det är inte<br />
acceptabelt.<br />
Skillnaderna tror han framför allt beror på bristande kunskap. Det finns förvånansvärt lite forskning<br />
och ytterst få kunskapssammanställningar som Försäkringskassans personal kan utgå ifrån.<br />
Just nu finns det en ny, rörande psykisk ohälsa. Däremot saknas det kunskapssammanställningar<br />
inom områden som cancer, belastningsskador, hjärt-, kärlsjukdomar.”<br />
”- Man ska inte slänga ut försäkringsläkarna, de ska vara kvar i systemet och snarast bli fler.<br />
Men de behöver en kraftig kompetenshöjning. Det krävs ju att de verkligen har kunskap, det får<br />
inte bara bli något löst tyckande.<br />
Försäkringsläkarna borde få minst ett års heltidsstudier i försäkringsmedicin, betalda av<br />
53 ”Brist på kunskap ger rättsosäkerhet” Intervju i Göteborgs-Posten med prof. Kjell Thorén, 2008-03-31<br />
80 (110)
Försäkringskassan, anser Kjell Torén. Han jämför med den ettåriga utbildning som<br />
företagsläkare får.”<br />
Kjell Torén har sett att försäkringskassan inte har ökat sin rättssäkerhet och skrev två år senare<br />
denna artikel.<br />
Krav på en lista över sjukdomar och arbetsförhållanden som skall godkännas som<br />
arbetsskada<br />
Kjell Torén, läkare och professor i försäkringsmedicin vid Göteborgs universitet och Bengt<br />
Järvholm, läkare och professor i yrkes- och miljömedicin vid Umeå universitet, skrev en artikel i<br />
Dagens Nyheter den 13 augusti 2010.<br />
"Ledande yrkesmedicinare: Arbetsskadelagen är orättvis och ojämlik och det är hög tid att<br />
efter dansk modell införa en lista över sjukdomar som godkänts. Sverige har en internationellt<br />
sett unik lagstiftning om arbetsskador. Teoretiskt är den tilltalande då vilken sjukdom som<br />
helst kan godkännas som arbetsskada. Men i praktiken är lagen rättsosäker och ojämlik och<br />
bedömningarna i hög grad beroende av vem på Försäkringskassan som handlägger ärendena.<br />
Vi har träffat många patienter som bortom allt rimligt tvivel blivit sjuka av sitt arbete, men<br />
som ändå nekats ersättning. Det är därför dags att ta lärdom av Danmark och kombinera det<br />
generella arbetsskadebegreppet med en lista över sjukdomar och arbetsförhållanden som<br />
accepteras som arbetsskada, skriver Kjell Torén och Bengt Järvholm.”<br />
”Arbetsskadeförsäkringen är en av våra socialförsäkringar som på senare år blivit bortglömd i<br />
den allmänna debatten. I sin nuvarande form är Arbetsskadeförsäkringen orättvis, ojämlik och<br />
oförutsägbar. Vi vill föreslå en förändring som på ett ganska enkelt sätt undanröjer dessa<br />
problem, nämligen en lista över accepterade arbetssjukdomar.<br />
Sverige har en internationellt unik lagstiftning om vad som ska kallas för arbetsskada, ett så<br />
kallat generellt arbetsskadebegrepp. Den är teoretiskt tilltalande då den innebär att bara det<br />
finns tillräckligt med kunskap om sambandet kan vilken sjukdom som helst godkännas som<br />
arbetsskada. Tyvärr har i praktiken detta gett upphov till en ojämlik och rättsosäker<br />
tillämpning. Bedömningen av om det finns ett samband eller inte har i hög grad varit<br />
beroende på vem som handlagt ärendet och olika bedömare har ofta kommit till olika<br />
slutsatser.<br />
Försäkringskassan, som har huvudansvaret för tillämpningen, har fått mycket kritik, bland annat<br />
av Riksrevisionsverket. Försäkringskassan har nu centraliserat handläggningen till fem kontor,<br />
men vår bedömning är att detta är otillräckligt för att få till stånd en mer enhetlig och rättssäker<br />
bedömning.<br />
Vi har under åren träffat många patienter som bortom allt rimligt tvivel blivit sjuka av sitt<br />
arbete, men inte fått sin sjukdom godkänd som arbetsskada."<br />
"Anledningen till denna varierande bedömning är att just varje enskilt fall måste baseras på<br />
en genomgång av den aktuella vetenskapliga litteraturen. Det förklaras av att vi har ett<br />
generellt samband, det vill säga i princip alla sjukdomar kan godkännas bara det finns ett<br />
tillräckligt starkt vetenskapligt stöd.<br />
81 (110)
Denna genomgång av den vetenskapliga litteraturen är tidskrävande och genomförs sällan vid<br />
enskilda bedömningar. Försäkringskassan förser inte heller sina medarbetare med uppdaterade<br />
litteraturgenomgångar. Konsekvensen blir att bedömningen av varje enskilt fall blir<br />
starkt beroende av kunskapen och ambitionen hos den enskilda försäkringsläkaren eller<br />
handläggaren. Detta varierar och därmed blir bedömningarna olika och oförutsägbara."<br />
Det sista stycket är viktigt! Dessa två professorer, som är tunga namn i branschen,<br />
skriver att försäkringskassan inte förser sina medarbetare med uppdaterade litteraturgenomgångar<br />
och att bedömningen i arbetsskadeärenden är starkt beroende av<br />
enskilda försäkringsläkares eller handläggares ambition och kunskap. De vill ”omyndigförklara”<br />
försäkringskassan och låta sakkunniga göra en lista över vilka sjukdomar och<br />
arbetsförhållanden som alltid skall godkännas som arbetsskada.<br />
De två professorerna skriver inget om domstolarna, vilket kan tolkas som att de inte<br />
anser att domstolarna tillför ärendena något positivt i rättssäkerhetshänseende. Det är<br />
också en indirekt och mycket allvarlig kritik mot domstolarnas förmåga att leverera<br />
rättssäkra domar.<br />
Det är känt sedan lång tid tillbaka att försäkringskassans kunskaper inte uppdateras utan<br />
att de baserar sina beslut på gammal kunskap. Kassan saknar helt enkelt den kompetens<br />
som krävs för att uppdatera kunskaperna. Vi vet också att de har mycket att göra så att<br />
ärenden inte får ta så lång tid att handlägga. Resultatet blir då helt godtyckligt och de<br />
väljer då oftast att ”hellre fälla än fria”.<br />
Det här visar tydligt att domstolarna inte kan lita på försäkringskassans utsagor alls utan<br />
att domstolarna måste vara mycket försiktiga om de frångår en behandlande specialistläkares<br />
intyg, speciellt när läkaren skrivit under intyget på heder och samvete.<br />
Det här skall inte vara några nyheter för domare som nästan dagligen arbetar med att<br />
pröva trovärdigheten i försäkringsläkares utsagor, men tyvärr verkar ingen förstå eller<br />
vilja förstå.<br />
Arbetsskadelotteriet<br />
Den fackliga tidningen Dagens Arbete har granskat handläggning av arbetsskadeärenden.<br />
De skriver i sitt nummer av tidningen i juni 2010:<br />
"Välkommen till det stora arbetsskadelotteriet !<br />
Ett rättsosäkert system där statskassan är enda vinnaren. För<br />
20 år sedan fick åtta av tio rätt till ersättning för arbetsskador. I<br />
dag tre av tio."<br />
"Nästan alla drar<br />
82 (110)
EN NITLOTT"<br />
De skriver att de senaste tio åren har arbetsskadeförsäkringen gått med 25,3 miljarder i överskott<br />
och att överskottet hamnat i statsbudgeten. Förra året gick försäkringen, som jag tidigare<br />
skrivit, med 2.9 miljarder i vinst, vilket motsvarar fem års utbetalningar.<br />
De skriver också att "De senaste nio åren har det kommit massor av nya vetenskapliga studier –<br />
som skulle kunna göra att fler får arbetsskador godkända. Redan 2007 slog Riksrevisionen larm<br />
om att Försäkringskassan använder föråldrad forskning och inte har tagit till sig nya studier. En<br />
större sammanställning av de senaste rönen som skulle komma 2008 är fortfarande inte klar."<br />
Arbetsmiljöverket gör varje år enkätundersökningar för att kontrollera antalet arbetsskadade.<br />
Man har funnit att antalet arbetsskadade inte har sjunkit, men att antalet anmälda arbetsskador<br />
har minskat. Att antalet anmälda arbetsskador minskat måste bero på att människor finner att<br />
det är meningslöst att anmäla skadorna till försäkringskassan.<br />
Ett gammalt rättesnöre i brottsutredningar är ”följ pengarna – hitta bovarna”.<br />
De senaste tio åren har arbetsskadeförsäkringen således gått med 25,3 miljarder i överskott<br />
trots att man halverade inbetalningarna 2003 pga. det stora överskott som fanns redan då. Om<br />
försäkringskassan haft kompetens att göra korrekta och rättssäkra bedömningar torde inte<br />
något överskott ha uppkommit och inbetalningarna inte ha halverats 2003. Det innebär att<br />
försäkringskassan med domstolarnas hjälp undanhållit runt 45 miljarder kr. de senaste tio åren.<br />
Pengar som arbetsskadade rätteligen borde ha fått i livränta. Det finns människor bakom dessa<br />
siffror! Tusentals funktionshindrade som har diskriminerats och vägrats sin lagliga rätt till<br />
livränta.<br />
Jag fattar inte hur domstolarna kan lita på en myndighet som, för att avslå ärenden, ägnar sig åt<br />
en strukturell diskriminering av nackskadade och där personalen inte drar sig för förfalskning av<br />
bevis, bedrägeri, osant intygande och lögner.<br />
Det här måste vara den största rättsskandalen vi haft i landet.<br />
Försäkringskassans omprövningar av tidigare beviljade livräntor<br />
Av en artikel i LO-tidningen 2010-10-24 framgår att tusentals nackskadade blir av med sin<br />
livränta. Försäkringskassan har efter Regeringsrättens två domar börjat ompröva tidigare<br />
beviljade livräntor till nackskadade. Det är en liten grupp läkare som nu omprövar tidigare<br />
kollegors bedömningar. Såvitt jag kan förstå missbrukar försäkringskassan de två domarna. Då<br />
Regeringsrätten i de två målen accepterat försäkringsläkarnas utsagor utan att ta sitt utredningsansvar<br />
och därvid kontrollera att de haft ett korrekt underlag att döma på, har detta fått<br />
svåra konsekvenser för nackskadade runt om i landet.<br />
Lars Wallstedt, pensionerad neurokirurg och tidigare chef för neurokirurgen på Karolinska<br />
sjukhuset, sade i intervjun ”Det finns ett litet gäng försäkringsläkare som har till uppgift att<br />
rycka undan mattan för patienterna och för tidigare försäkringsläkare. För mig är det helt<br />
83 (110)
oförklarligt och oacceptabelt och jag har svårt att se hur de överhuvudtaget kan sova på<br />
nätterna, säger han.”<br />
”Att just whiplashskadade fått det hårdare beror, enligt Lars Wallstedt, på att deras skador inte<br />
syns på kroppen. Diagnosen ställs utifrån de drabbades berättelse, hur olyckan gått till och själva<br />
symtombilden. Det är lätt att ifrågasätta sådana patienter i jakten på besparingar, säger han.”<br />
Ulf Lejonklou, jurist på LO-TCO Rättsskydd, säger i intervjun att ”Det ställs oerhört hårda krav på<br />
ny forskning för att godkänna arbetsskador, men för att hävda ett nytt kunskapsläge när det<br />
gäller avslag är det nästan ingen granskning alls”. Så har försäkringskassan arbetat i många år.<br />
De ställer mycket höga krav på forskningen för att de skall acceptera att studierna skall tala för<br />
ett bifall till arbetsskadeärenden, men inga krav alls på de enstaka studier de hittar som de kan<br />
misstolka så att de får det till att studierna talar för avslag.<br />
Läkaren Lars Wallstedt har svårt för att förstå hur dessa försäkringsläkare överhuvudtaget kan<br />
sova på nätterna. Jag skall inte gå in på något psykiatriskt eller socialpsykologiskt resonemang,<br />
men vi kan inte stödja dessa människor och ge dem frihet att bära sig åt hur som helst. Vi måste<br />
låta normala människor vars sociala natur förpliktar dem till delaktighet, omsorg och samverkan<br />
få sista ordet. Denna människosyn måste idag mer än någonsin hävdas, vi har ansvar för<br />
varandra och de etiska principerna kan bidra till att skydda och bevara människovärdet. Om det<br />
inte finns något människovärde, så finns heller inte någon jämlikhet, vilket skulle vara förödande<br />
inte minst för långtidssjuka, funktionsnedsatta och andra svaga personer. Dessa försäkringsläkare<br />
visar upp ett förakt för våra lagar, och deras utsagor genomsyras av en människosyn som<br />
strider mot normala etiska principer och de konventioner Sverige undertecknat.<br />
De två domarna från Regeringsrätten bör vara baserade på läkarutlåtanden som är runt fyra år<br />
gamla och således skrivna före NPTF. Det har blivit som väntat att försäkringskassan missbrukar<br />
dessa domar. När domstolarna har med försäkringskassan att göra i arbetsskadeärenden måste<br />
de vara mycket noga med att de gör rätt och det innebär att de alltid bör ta in opartiska<br />
sakkunniga utlåtanden i viktiga mål för att inte riskera att luras av försäkringskassan och att<br />
dessa domar med utlåtanden sprids till alla domstolar. I alla mål jag läst där domstolen tagit in<br />
sakkunniga utlåtanden har försäkringskassan fått bakläxa.<br />
Av en artikel i InfoTorg Juridik den 29 juni 2010 framgår att Svea hovrätt skrivit i en dom att<br />
”Gunilla Bring framstår som den främsta experten på whiplashskador i stort, eftersom hon har<br />
disputerat på och därefter arbetat inom det området.”<br />
Dr Bring säger i intervjun att det är ”en mycket tuff atmosfär där försäkringsbolagen står rustade<br />
med en tung arsenal läkare av medicinska experter som alltför lätt ansluter sig till bolagens<br />
bedömning”. ”De ljuger i kör och kommer överens om hur de ska komma åt mig och min<br />
trovärdighet. Det är en klappjakt. ”Gunilla Bring säger att denna klappjakt pågått i drygt tio år. I<br />
slutet av 90-talet kom tyska forskare på en metod för att objektivt mäta skador i nacken men<br />
detta blev startskottet för en motkampanj från försäkringsbolagens sida.” ”- Det blev en<br />
fruktansvärd backlash. Man har förföljt och trakasserat de läkare som stått på försäkringstagarnas<br />
sida. Det har blivit väldigt tungt.” ”Det är fruktansvärt att ha rätt och ändå uppleva en<br />
så monumental orättvisa, säger Gunilla Bring.”<br />
84 (110)
Försäkringskassan – utlandsvård<br />
För att ge er en inblick i hur försäkringskassan arbetar vill jag ge er lite feedback och jag väljer då<br />
en dom i ett pilotmål som Kammarrätten i Jönköping dömt i och där de tyvärr blev totalt grundlurade<br />
av försäkringskassan, mål nr 4282-05, dom 2006-04-06 (bifogas).<br />
Målet handlar om ersättning för utlandsvård, fMRI-undersökning hos dr Volle i Tyskland för att<br />
diagnostisera instabilitet i nacken. I sådana här mål brukar försäkringskassan åberopa dels vad<br />
försäkringsbolagens whiplashkommission har skrivit och dels uttalanden från läkare och då är<br />
det nästan alltid fråga om försäkringsläkare. I detta mål har försäkringskassan åberopat ett mail<br />
från en tysk försäkringsläkare, dr Rath, som skrev att de tyska försäkringskassorna inte ersatte<br />
ifrågavarande undersökning.<br />
Sanningen är att de tyska försäkringskassorna alltid ersätter ifrågavarande undersökningar.<br />
När en statlig myndighet skall inhämta uppgifter från ett annat land för att användas i domstol<br />
skall myndigheten gå via utrikesdepartementet (UD). Man skriver då ett brev till UD på svenska.<br />
De översätter brevet och skickar det till vår ambassad i det ifrågavarande landet. Ambassaden<br />
ombesörjer sedan att brevet kommer till rätt mottagare. Svaret går sedan via ambassaden<br />
tillbaka till UD som översätter det till svenska. Man har sedan ett officiellt svar på våra frågor<br />
från det landet med alla stämplar och underskrifter som tillsammans med UD:s inhämtande av<br />
uppgifterna behövs för att visa dess äkthet och tillförlitlighet.<br />
Jag utgår från att försäkringskassan först gick via UD och när de fick svaret att ifrågavarande<br />
undersökning alltid ersätts av de tyska försäkringskassorna, valde de att inte åberopa detta utan<br />
försökte ta in uppgifter som passade deras syfte på annat sätt. Frågan är då hur många tyska<br />
försäkringsläkare de var i kontakt med innan de fick ”rätt” svar från dr Rath.<br />
Informationen att de tyska försäkringskassorna inte ersätter undersökningen accepterades av<br />
Kammarrätten och var det som orsakade att Kammarrätten avslog den försäkrades begäran om<br />
ersättning. Hade Kammarrätten baserat sin dom på korrekta uppgifter hade utgången i målet<br />
blivit den motsatta.<br />
Efter kammarrättens dom ifrågasattes det mail försäkringskassan presenterat och därvid tog en<br />
svensk person, Nils O, med hjälp av en tysk person kontakt via telefon med dr Rath.<br />
Vid telefonsamtalet med dr Rath framkom att 54 :<br />
”Dr Rath upplevde att Lindfeldt tillskrev honom mer i en debattliknande situation och därför talat<br />
med några läkare i sin närhet som tyckte olika saker och på detta sätt kom bannlysningen av Dr<br />
Volle och Dr Montazem till.”<br />
”Dr Raths uttalanden är ett resultat av en förfrågan av Sandra Lindfeldt till Ersatzkassaförbundet.<br />
Han hade frågat några läkare inom förbundet om deras åsikter ang. Volles o<br />
Montazems metoder. Svaren var generellt negativ inställning till dessa läkares metoder och<br />
54 http://blogg.whiplashgruppen.info/?p=273<br />
85 (110)
okunskap om ämnet men skall inte ses som ett generellt förkastande, utan några enskilda<br />
läkares uppfattning.<br />
Ej heller äger Dr Rath, enl egen utsago, rätt att uttala sig om metoderna dessa läkare använder<br />
utan han återgav bara en åsikt några läkare haft rörande dessa metoder. Han förbehöll sig<br />
rätten att betona att hans skrivelse inte var visningsbindande och ej varit avsett att brukas eller<br />
missbrukas i rättsliga sammanhang. Hans svar till Sandra L. kan snarare tolkas som ett<br />
debattinlägg och ett element i diskussionen bland läkarna som kanske förespråkar andra<br />
metoder.<br />
Dr Rath känner “djup bestörtning” över att en privat/konfidentiellt skrivelse används av<br />
Försäkringskassan som juridisk bevismaterial i rättegångssammanhang.”<br />
”Personligen är Dr Rath chockad att hans namn figurerar i rättssammanhang i Sverige. Ett<br />
sådant beteende kommer att försvåra utbyte av information mellan Tyskland o Sverige.<br />
Dessutom äger Dr Rath ej juridisk kompetens att uttala sig som expert i rättsmål i Sverige.<br />
Intentionen med “tankeutbytet” var inte tänkt att diskvalificera tyska läkare utom som alltid<br />
inom medicin o forskning finns det olika åsikter. Svaret skall inte anses som en representativ<br />
åsikt för vare sig läkarna eller Försäkringskassorna. Korrespondensen är ej representativ för<br />
tyska läkarkårens åsikter i ämnet.”<br />
Kan upplysa om att pga. detta fick dr Rath senare avsked från sin tjänst som försäkringsläkare.<br />
Professor emeritus i försäkringsrätt Bill W Dufva är i en kommentar till kammarrättens dom<br />
kritisk till den inställning Sverige genom kammarrätten i Jönköping tagit i frågan om utlandsvård<br />
och anser att en sådan inställning inte är värdig ett land som tvärtom gör stor sak av att ha<br />
skapat ett för patienterna förmånligt ersättningssystem.<br />
Det här är ett typiskt exempel på hur försäkringskassan manipulerar för att med alla till buds<br />
stående medel få till stånd domar där den försäkrades oftast berättigade anspråk avslås.<br />
Detta mål och försäkringskassans inställning i frågan har initierat ett ärende hos EUkommissionen<br />
(dnr 932/10/MARK) som har skickat ut frågor där svenska myndigheter har<br />
ombetts redovisa möjliga lösningar och om inga lösningar står att finna skall de svenska<br />
myndigheterna tillhandahålla all nödvändig information för att kommissionen skall kunna<br />
bedöma om situationen i Sverige är förenlig med unionens lagstiftning.<br />
Försäkringskassans agerande innebär att vi nackskadade, en hel patientgrupp, har blivit<br />
särbehandlade och utestängda från utlandsvård.<br />
Det här visar att när domstolarna bara accepterar försäkringskassans utsagor rakt av utan att<br />
sätta sig in i målet och förstå vad de gör, får det konsekvenser som de inte kan förutse. De<br />
mänskliga tragedier som uppstått när Sverige på detta sätt har spärrat utlandsvården för oss,<br />
kan de heller inte överblicka.<br />
Med ett beslut om ett direktiv om patienters rättigheter vid vård i annat EU-land EU:s hälsoministrar<br />
fattat den 8 juni 2010 kommer denna särbehandling förhoppningsvis att upphöra.<br />
86 (110)
EU-sjukvård<br />
Advokatfirman Öberg & Associés i Stockholm arbetar åt EU-kommissionen med juridiska EUfrågor.<br />
Enligt utredning de gjort gäller följande:<br />
Rätten för läkare att röra sig fritt inom EU följer dels av bestämmelser i direktiv, dels av EGfördragets<br />
bestämmelser om fri rörlighet för tjänster och etableringsfrihet (artiklarna 49 och43).<br />
1993 antogs direktiv 93/16 om underlättande av läkares fria rörlighet och ömsesidigt<br />
erkännande av deras utbildnings-, examens- och andra behörighetsbevis. 55 Detta direktiv har<br />
senare ersatts av direktiv 2005/36 om erkännande av yrkeskvalifikationer. 56 Sistnämnda direktiv<br />
föreskriver bl.a. att medlemsstaterna skall ge medborgare från andra medlemsstater möjlighet<br />
att på samma villkor som medborgarna i medlemsstaten utöva det yrke som personen i fråga är<br />
behörig för i ursprungsmedlemsstaten. 57<br />
Enligt EG-domstolens praxis utgör alla nationella villkor, som kan "hindra eller göra det mindre<br />
attraktivt" att utöva de grundläggande friheter som garanteras i fördraget, hinder för den fria<br />
rörligheten. 58<br />
EG-domstolen har i en numera ganska omfattande rättspraxis tagit ställning till tillämpningen av<br />
artikel 49 EG på området för hälso- och sjukvård . 59 Det följer bl.a. av denna rättspraxis att<br />
tillhandahållande av medicinska tjänster mot betalning omfattas av bestämmelserna om<br />
friheten att tillhandahålla tjänster. 60 Friheten att tillhandahålla tjänster innebär även frihet för<br />
mottagare av tjänster, bl.a. personer som behöver medicinsk behandling, att bege sig till en<br />
annan medlemsstat för att där motta sådana tjänster. 61 Bestämmelsen omfattar också en<br />
situation som där en person undersöks i sitt hemland av en läkare som är fast etablerat i en<br />
annan EU-medlemsstat.<br />
Enligt EG-domstolens fasta praxis på området för hälso- och sjukvård inkräktar gemenskapsrätten<br />
inte på medlemsstaternas behörighet att utforma sina system för social trygghet. I<br />
avsaknad av en harmonisering på gemenskapsnivå ankommer det på lagstiftaren i varje<br />
55 Rådets direktiv 93/16/EEG av den 5 april 1993 om underlättande av läkares fria rörlighet och ömsesidigt<br />
erkännande av deras utbildnings-, examens- och andra behörighetsbevis, EGT L 165, 7.7.1993, s. 1—24;<br />
Svensk specialutgåva Område 6 Volym 4 s. 0102.<br />
56 Europaparlamentets och rådets direktiv 2005/36/EG av den 7 september 2005 om erkännande av yrkes<br />
kvalifikationer, EUT L 255, 30.9.2005, s. 22-142.<br />
57 Ibid., artikel 4.<br />
58 Se bl.a. EG-domstolens dom av den 30 november 1995 i mål C-55/94, Gebhard, REG 1995 s. 1-04165.<br />
59 Se bl.a. dom av den 28 april 1998 i mål C-158/96, Kohll, REG 1998, s. 1-1931 och av den 13 maj 2003 i<br />
mål C-385/99, Muller-Fauré och van Riet, REG 2003, s. 1-4509.<br />
60 Se bl.a. dom av den 4 oktober 1991 i mål C-159/90, Society fortheProtectionof Unborn Children Ireland,<br />
REG 1991, s. 1-4685, punkt 18; svensk specialutgåva, tillägg, s. 19.<br />
61 Se bl.a. dom av den 31 januari 1984 i de förenade målen 286/82 och 26/83, Luisi och Carbone, REG<br />
1984, s. 377, punkt 16; svensk specialutgåva, volym 7, s. 473.<br />
87 (110)
medlemsstat att bestämma villkoren för beviljande av sociala trygghetsförmåner. Medlemsstaterna<br />
är emellertid vid utövandet av denna behörighet skyldiga att iaktta gemenskapsrätten,<br />
bland annat bestämmelserna om frihet att tillhandahålla tjänster. 62<br />
I målet Smits- och Peerbooms 63 fick EG-domstolen anledning att uttala sig om en nationell<br />
ordning enligt vilken det var en förutsättning för förhandstillstånd för att få vård vid en<br />
sjukvårdsinrättning i en annan medlemsstat, att behandlingen kunde betraktas som "sedvanlig i<br />
de berörda yrkeskretsarna". Detta var ett kriterium som även skulle tillämpas när det var fråga<br />
om att avgöra huruvida sjukhusvård som utförts inom det nationella territoriet skulle ersättas.<br />
EG-domstolen slog inledningsvis fast att gemenskapsrätten i princip inte kan medföra att en<br />
medlemsstat tvingas utsträcka förteckningen över medicinska förmåner som ersätts genom dess<br />
system för social trygghet, och att den omständigheten att en medicinsk behandling omfattas av<br />
sjukförsäkringssystemen i andra medlemsstater saknar betydelse i detta avseende. 64<br />
Domstolen tillade dock att de nationella myndigheterna inte kan agera på ett sådant<br />
skönsmässigt sätt att de gemenskapsrättsliga bestämmelserna fråntas all ändamålsenlig<br />
verkan. 65 De nationella myndigheterna är således skyldiga att tillämpa objektiva kriterier 66 som<br />
inte är beroende av var de personer som tillhandahåller vård är etablerade. Domstolen fann att<br />
dessa krav inte respekteras och att det i själva verket riskerar att gynna inhemska personer som<br />
tillhandahåller vård, om det, för att avgöra vad som är eller inte är "sedvanligt", enbart tas<br />
hänsyn till behandlingar som regelmässigt utförs inom det nationella territoriet och de<br />
vetenskapliga uppfattningarna inom inhemska läkarkretsar. 67<br />
Domstolen fann således att villkoret avseende en behandlings "sedvanliga karaktär" skulle<br />
bedömas mot bakgrund av den internationella medicinska vetenskapen. 68 De nationella<br />
myndigheterna i fråga skulle således beakta alla relevanta föreliggande omständigheter, bland<br />
annat facklitteratur och vetenskapliga studier, auktoritativa uttalanden av specialister och<br />
huruvida den planerade behandlingen omfattas av sjukförsäkringssystemet i den medlemsstat<br />
där behandlingen har tillhandahållits eller ej. 69<br />
EU:s hälsoministrar fattat den 8 juni 2010 ett direktiv om patienters rättigheter vid vård i annat<br />
EU-land. Vi får se hur detta utfaller.<br />
62 Se bl.a. dom av den 16 maj 2006 i mål C-372/04, Watts, REG 2006 s. 1-04325, punkt 92 med ytterligare<br />
hänvisningar till rättspraxis.<br />
63 Dom av den 12 juli 2001 i mål C-157/99, Smits och Peerbooms, REG 2001 s. 1-05473.<br />
64 Ibid., punkt 87.<br />
65 Ibid., punkt 90.<br />
66 Ibid., punkt 95.<br />
67 Ibid., punkt 96.<br />
68 Ibid., punkt 97.<br />
69 Ibid., punkt 98.<br />
88 (110)
Evidens<br />
När försäkringsläkare skriver om vetenskap och beprövad erfarenhet begränsar de sig till enbart<br />
Sverige och struntar i hur vetenskapen ser ut i resten av världen. En sådan begränsning är inte<br />
tillåten enligt EU-reglerna. Enligt EG-domstolens påbud att det är ”internationellt beprövad<br />
evidens” som gäller.<br />
Evidens innebär "bästa tillgängliga bevis", det sammanvägda resultatet av systematiskt insamlade<br />
och kvalitetsgranskade forskningsresultat, som ska uppfylla bestämda krav på tillförlitlighet.<br />
Det engelska ordet för vetenskapliga bevis eller belägg, evidence, har gett namn åt en inriktning<br />
som på svenska kallas evidensbaserad vård. På engelska används termerna EBM (evidencebased<br />
medicine) och EBHC (evidence-based health care).<br />
Evidensbaserad vård betyder helt enkelt en medveten och systematisk strävan att bygga vården<br />
på bästa möjliga vetenskapliga grund (evidens) - något som sedan länge har stöd i svensk lag.<br />
Evidensens värde (bevisvärde) är beroende av vilken typ av studie det rör sig om och hur den<br />
utförts samt studiens kvalitet. Evidensens styrka delas in i fyra grader.<br />
A Stark vetenskaplig evidens<br />
B Måttlig evidens<br />
C Svag evidens<br />
D Vetenskaplig evidens saknas<br />
Konsensusrapporter tillhör normalt evidensgrad ”C” och har en ”svag evidens”. Konsensusrapporter<br />
från försäkringsbolag (Quebec Task Force och försäkringsbolagens whiplashkommission),<br />
som är ”part i målet” och har ekonomiska intressen av att skadade personer vägras<br />
försäkringsersättning, måste med hänsyn härtill och med beaktande av dessa arbetens bristande<br />
vetenskapliga kvalitet hänföras till evidensgrad ”D”, ”vetenskaplig evidens saknas”.<br />
När det gäller det gamla begreppet ”vetenskap och beprövad erfarenhet” så ligger medicin och<br />
juridik långt ifrån varandra, men med begreppet evidens så närmar de två sig varandra betydligt.<br />
Evidens innebär "bästa tillgängliga bevis", det sammanvägda resultatet av systematiskt insamlade<br />
och kvalitetsgranskade forskningsresultat, som ska uppfylla bestämda krav på tillförlitlighet.<br />
Stark vetenskaplig evidens kan med det språkbruk som förvaltningsdomstolarna använder för<br />
att uttrycka bevisningens styrka översättas till ”uppenbart” eller ”full och övertygande<br />
bevisning”.<br />
Journalanteckningar i vården<br />
Det har länge varit känt att journalanteckningar kan vara behäftade med en betydande osäkerhet.<br />
Läkaren kan bl.a. ha missuppfattat eller överbetonat något patienten sagt. Osäkerheten kan<br />
också förstärkas av att journalanteckningarna kan ha upprättats med ett visst dröjsmål efter<br />
89 (110)
patientbesöket. En betydande osäkerhet kan också finnas om läkaren inte har kunskaper om<br />
den aktuella skadan.<br />
Av en artikel i Uppsala Nya Tidning den 15 juni 2010 framgår att många långtidssjukskrivna<br />
patienter känner sig kränkta av anställda i sjukvården, enligt en ny svensk studie.<br />
Undersökningen har gjorts bland omkring 5 800 långtidssjukskrivna. Av dem har 28 procent<br />
negativa erfarenheter av sjukvården.<br />
Många känner sig kränkta och upplever att de har blivit nonchalant och respektlöst bemötta av<br />
vårdpersonalen.<br />
Resultaten är de första från en större studie som genomförs vid Centrum för hälso- och<br />
sjukvårdsetik (CHE) vid Karolinska institutet. Tanken är att gå vidare och mer i detalj kartlägga<br />
vilka beteenden hos vårdpersonalen som patienterna reagerar negativt på.<br />
Denna enkätstudie bland långtidssjukskrivna i Stockholms län redovisades vid den internationella<br />
konferensen i medicinsk etik i Uppsala den 14 juni 2010.<br />
Det är självklart att sådant bemötande i sjukvården avspeglar sig i journalanteckningarna! Man<br />
måste därför läsa detta anteckningar med stor försiktighet.<br />
Då det tidigare varit svårt att diagnostisera skador i nacken har man haft benägenhet att tillmäta<br />
psykologiska faktorer som utlösande orsak till symptomen. Detta synsätt finns fortfarande kvar<br />
hos vissa läkare som saknar kunskaper om nackskador.<br />
Nackskadade vittnar ofta om att de blir kränkta inom vården. Det har t.o.m. hänt att Socialstyrelsen<br />
har rekommenderat en CCJ-skadad att polisanmäla läkare. Dessa kränkningar<br />
avspeglar sig bl.a. i de journalanteckningar som skrivs. Försäkringskassan brukar ibland rekvirera<br />
journaler och då missbrukar de ofta dessa journalanteckningar som bevis mot den försäkrade.<br />
Domstolar måste ha detta i åtanke när de avgör vilket bevisvärde journalanteckningar har.<br />
Justitiedepartementet har den 10 juni skrivit en lagrådsremiss där man föreslår ett förstärkt<br />
integritetsskydd på detta område, men det gäller tyvärr bara försäkringsbolagen. Den här frågan<br />
initierades 1979 när journalisten Curt Rådström skrev 16 artiklar i Expressen om ”fallet Ingrid, en<br />
trafikskadads kamp mot försäkringsbolaget”. Han fick stora journalistpriset för detta arbete.<br />
Artiklarna gavs också ut i bokform. Regeringarna har haft ärendet liggande i sina skåp i 31 år<br />
innan de agerat.<br />
När det gäller försäkringskassans rekvisitioner av journaler finns bara sekretesslagen som skydd<br />
för oss. Sjukvården får inte lämna ut journaler om det kan vara till men för patienten.<br />
Neurologiskt Handikappades Riksförbund har skrivit en artikel i sin medlemstidning Reflex om<br />
den stora bristen på neurologer i landet. Vi har 30 neurologer per en miljon invånare. Det<br />
placerar Sverige i bottenskiktet i Europa. Våra grannländer Finland och Norge har 58 respektive<br />
49 neurologer per miljon invånare. Många med stroke, ms (multipel skleros) och Parkinsons<br />
sjukdom får aldrig träffa en läkare med expertkompetens. Alla får då inte tillgång till den bästa<br />
vården och de läkemedel som finns i dag.<br />
90 (110)
Bristen på neurologer påverkar oss mycket då våra skador ofta är neurologiska och vi har svårt<br />
för att få komma till en kunnig neurolog. Då nackskadades neurologiska skador inte<br />
diagnostiseras inverkar det på bedömningar okunniga läkare gör.<br />
Försäkringsbolagen<br />
Den nackskadade f.d. försäkringsbolagstjänstemannen Tomas Alsbro skrev i december 2002<br />
följande i ett remissyttrande till Finansinspektionen med anledning av regeringsuppdraget Fi<br />
2002/1784. Tomas driver sedan många år tillbaka webbplatsen whiplashinfo.se och<br />
skadeportalen.se. Han sitter också med i styrelsen för Försäkringsmedicinska kollegiet.<br />
”d. Systematiska ”konsensuslögner” – oförklarliga (?) kunskapsdiskrepanser<br />
Det allt överskuggande skälet till nackskadades svårigheter att få sin trafikskada reglerad på ett<br />
rättvist sätt är det skadeståndsrättsliga problemet att fastställa orsakssamband.<br />
Problemställningen är dock ingalunda ny. Redan för snart 30 år sedan diskuterades liknande<br />
problemställningar vid gemensamt sammanträde med Försäkringsjuridiska Föreningen och<br />
Svenska Läkaresällskapet den 9 oktober 1975 under rubriken "Medicin och juridik på<br />
kollisionskurs?". Diskussionen refererades i Nordisk Försäkringstidskrift, nr 2 1976. Därav<br />
framgår att diskrepansen i åsikter och bedömningar mellan å ena sidan försäkringsbolagens<br />
läkare och å andra sidan behandlande läkare var lika tydlig och många gånger extremt<br />
polariserad redan då. Vidare framgick redan då de stora problemen i kommunikationen och<br />
förståelsen mellan jurister och läkare.<br />
Många gånger nekar bolagen orsakssamband med påståenden om symptomfattigt/symptomfritt<br />
intervall med hänvisning till avsaknad av dokumentation i form av fortlöpande<br />
journalhandlingar. De stöder sig också regelmässigt på vad man kan kalla ”konsensuslögner”,<br />
t ex ett självpåtaget tolkningsföreträde bland sakkunnigläkarna angående en så kallad 72timmarsregel<br />
och regler för de initiala besvärens kontinuitet och dignitet, argument som saknar<br />
stöd i vetenskap och beprövad erfarenhet.<br />
Skadade rapporterar att den enda ”hjälp” bolagen består dem med när de ifrågasätter<br />
bolagsläkarnas bedömningar är att skicka deras papper till nya läkare (försäkringsläkare) för<br />
bedömning och utlåtande. Inte i något fall har dessa skadade varit med om att de nya läkarna<br />
delat den skadades egna läkares och specialisters uppfattningar. De skadade menar att de blivit<br />
kränkta av dessa sakkunnigläkares utlåtanden och att de känner sig maktlösa i sina försök att<br />
bevisa sambandet.<br />
Vid det ovan nämnda personskadeseminariet den 24 september 2002 ställdes en fråga från en i<br />
sammanhanget erfaren advokat, Anita Olofsson:<br />
Hur är det möjligt att diskrepansen kan vara så stor mellan ”vetenskap och beprövad erfarenhet”<br />
hos å ena sidan bolagsläkarna, å andra sidan de behandlande, intygsskrivande läkarna? Kommer<br />
de inte från samma utbildning, kliniska erfarenhet och vetenskapliga skolning? När och hur<br />
uppstod klyftan?<br />
91 (110)
Jag vill påstå att förklaringen ligger i den ”speciella kultur och den åsiktskonformism” 26 som<br />
utvecklats i försäkringsläkarkollektivet och den informella rekryteringen till detta.<br />
e. Ojämlikheter i kollegiala informella nätverk, processerfarenhet och ”träning”<br />
Bolagen har sina egna – inom försäkringsmedicin och -juridik ofta välutbildade – läkare till<br />
förfogande. Den skadedrabbade har sina behandlande läkare, möjligen i kombination med från<br />
bolagen fristående medicinska specialister – som i bästa fall har kompetens inom den svåra<br />
konsten att skriva intyg och utlåtanden på ett ur juridiskt perspektiv acceptabelt sätt – och då<br />
inte minst invaliditetsintyg. Den allmänna sjukvården är synnerligen hårt belastad och har ofta<br />
svårt – för att inte säga omöjligt – att prioritera sådana intyg och utlåtanden. Bolagen har råd<br />
att betala bra för att vissa – av bolagen utvalda – av dessa läkare får göra sina bedömningar på<br />
sin fritid – som lukrativt extraknäck. Enligt försäkringsbranschen är övriga, ”vanliga”, behandlande<br />
läkare inom det allmänna mycket okunniga i intygsskrivande och försäkringsmedicin. 27<br />
Vad jag idag från de skadades sida kan konstatera är att medan försäkringsbolagens läkare är<br />
välbetalda, utbildade och mycket väl drivna i processjuridikens krav på uttryck och gränsdragningar<br />
vid bl.a bevisvärderingar, så är de behandlande läkarnas motsvarande resurser och<br />
kunskaper fortfarande så gott som obefintliga. Bolagens läkare är dessutom ”tränade” i att<br />
uppträda inför domstol, vilket den behandlande läkaren mycket sällan är 28 . Detta medför att den<br />
skadade har ett ur vittnes- och bevissynpunkt klart underläge gentemot försäkringsbolagen<br />
redan från skaderegleringens början.<br />
En mycket initierad försäkringsläkare har berättat att man inom de privata försäkringsläkarnas<br />
förening tränas i att argumentera för konkurrerande skadeskäl samt i att uppträda i domstol. I<br />
denna förening tillåts för övrigt inga andra medlemmar än försäkringsläkare (och jurister) från<br />
försäkringsbolag. De intygsskrivande läkarna har ingen förening eller kollektiv att träna i.”<br />
Konsensuslögn är ett etablerat ord, på engelska pratar man om ”The Consensus Lie” . "Och trots<br />
att de har fakta att peka på så lyssnar ingen till dem, för det handlar om tro, det handlar om en<br />
falsk verklighet där människor söker konsensuslögner och hamnar i en konsensustrans. De söker<br />
gemensamma och betryggande förklaringar till allt och det får gärna vara lögner. För det är inte<br />
verkligheten som står högst på dagordningen, det är tron, William. Det är människors gemensamma<br />
behov av att vara accepterade och överens som är det viktigaste, även om det bygger på<br />
bekväma lögner" Ur romanen Robotfolket av Mats Sederholm och Linda Bjuvgård.<br />
Medicin och juridik är på en större kollisionskurs idag, även inom socialförsäkringen, än de var<br />
för 30 år sedan och det har dessvärre tillkommit nya konsensuslögner eller försäkringsläkarlögner<br />
och de gamla finns fortfarande kvar och accepteras förvånansvärt ofta än idag. Jag<br />
brukar, när jag känner mig elak kalla försäkringsläkarna för ”yrkeslögnare”, personer som ljuger<br />
mot betalning.<br />
Försäkringsbolagens läkare undviker att godkänna de verkliga skadorna utan åberopar ofta en<br />
fiktiv skada som skall utvecklas på ett fiktivt sätt. Mer om detta nedan.<br />
Det finns inga regler som styr försäkringsbolagens och deras läkares agerande, så de kan göra<br />
precis vad de vill. Finansinspektionen har inte kunnat bedriva någon effektiv tillsyn av dem på<br />
många år. Finansinspektionen kan heller inte ta upp enskilda ärenden till prövning. Det har man<br />
92 (110)
inte personal till. I många länder kan tillsynsmyndigheten ta upp enskilda ärenden och<br />
kontrollera att försäkringsbolagen gjort rätt.<br />
Man har flera gånger försökt ställa försäkringsläkare under Socialstyrelsens tillsyn. Remissinstanserna<br />
var senaste gången positiva till det utom Socialstyrelsen som inte ville ha sådana<br />
ärenden då de var rädda för att bli överhopade med medicinska ärenden. Det var i samband<br />
med detta försäkringsläkarna på initiativ av försäkringsläkarföreningen kom på att de skulle kalla<br />
sig för ”medicinska rådgivare” i hopp om att detta skulle minska risken för att de skulle komma<br />
att stå under tillsyn. Oavsett vad de kallar sig är de ändå alltid försäkringsläkare och uttalar sig<br />
alltid i kraft av sina legitimationer.<br />
Försäkringsbolagen erkänner att de arbetar så att de har flera läkare som säger samma sak,<br />
därför att de vet att ju fler som säger samma sak, desto mer trovärdigt blir det. Försäkringskassan<br />
har tagit efter detta. En lögn förblir dock en lögn oavsett hur många anställda man har<br />
som upprepar den.<br />
Försäkringsläkare brukar också försöka att hänvisa till andra försäkringsläkare och kalla det för<br />
vetenskapligt stöd. På grund härav uppstod QTF och försäkringsbolagens whiplashkommission.<br />
Våra försäkringsbolag har öppet erkänt att de arbetar efter den amerikanska affärsprincipen<br />
”Money Talks” där man brutalt använder sin finansiella styrka för att köra över folk.<br />
Försäkringsläkare brukar ibland använda Lärobok i neurologi, Libers förlag, fjärde upplagan,<br />
2006 som referenskälla. Det avsnitt som handlar om nackskador är skrivet av försäkringsbolagsläkare<br />
och är inte sakligt och opartiskt skrivet utan avspeglar försäkringsbolagens<br />
inställning i frågan.<br />
Trafikskadenämnden<br />
Advokatfirman Öberg & Associés i Stockholm arbetar åt EU-kommissionen med juridiska EUfrågor.<br />
Enligt utredning de gjort gäller följande:<br />
Enligt 6 § trafikförsäkringsförordningen (1976:359) skall samtliga försäkringsgivare som driver<br />
trafikförsäkringsverksamhet i Sverige, tillsammans med trafikförsäkringsföreningen, upprätthålla<br />
och bekosta en skaderegleringsnämnd, vars reglemente godkänns av regeringen. Denna<br />
skaderegleringsnämnd kallas trafikskadenämnden.<br />
Enligt trafikskadenämndens reglemente har nämnden till uppgift att verka för en enhetlig och<br />
skälig personskadereglering inom trafikförsäkringen. Trafikskadenämndens uppgift är således att<br />
ta ställning i vissa frågor om reglering av trafikskador. Innan en försäkringsgivare som reglerar<br />
trafikskador erbjuder en skadelidande uppgörelse i en sådan viktigare ersättningsfråga, som<br />
anges i trafikskadenämndens reglemente, skall frågan hänskjutas till nämnden för yttrande. Om<br />
den skadelidande begär, eller om det annars finns särskilda skäl, skall också annat ärende om<br />
ersättning för personskada överlämnas av försäkringsgivaren till nämnden för yttrande.<br />
Nämnden avger även yttranden i frågor i anledning av personskador till domstolar eller andra<br />
myndigheter. Nämndens yttranden är endast rådgivande.<br />
93 (110)
Regeringen fastställer arvode till nämndens ordföranden; Finansinspektionen till vice<br />
ordförandena och lekmannaledamöterna, och om arvode till bolagsledamöterna beslutar<br />
trafikförsäkringsföreningen. Kostnaderna för nämndens verksamhet bestrids av<br />
trafikförsäkringsföreningen.<br />
Mot bakgrund av de ovan beskrivna uppgifterna om trafikskadenämndens sammansättning,<br />
uppgifter och finansiering, finns det ingen tvekan om att nämnden ingår i "det offentliga" och<br />
som sådan generellt sett är skyldig att respektera EG-rätten. EG-domstolen har i sin rättspraxis<br />
tolkat begreppet "staten" (mot vem EG-rätten kan göras gällande) mycket omfattande. I domen<br />
Foster 70 konstaterade EG-domstolen således att i begreppet staten ingår "under alla förhållanden<br />
ett organ som, oavsett sin rättsliga form, i enlighet med en av staten antagen rättsakt har<br />
fått i uppdrag att utöva offentlig serviceverksamhet under statens tillsyn och som med anledning<br />
härav har särskilda befogenheter utöver dem som följer av de rättsregler som gäller i<br />
förhållandet mellan enskilda". 71<br />
Extraknäckande läkare<br />
Det är inte bara svenska försäkringsbolag och försäkringskassan som utnyttjar läkares lojalitet<br />
och iver att tillgodose arbets-/uppdragsgivarens intressen mot betalning. Det började med<br />
tobaksbolagens läkare och har fortsatt inom bl.a. kemiindustrin och livsmedelsindustrin. Det<br />
finns mycket forskning som har bekostats av företag och där forskningsresultaten beställts i<br />
förväg. Det finns också läkare som är specialiserade på att mot betalning sabotera och<br />
ifrågasätta seriös forskning som t.ex. visar att ett visst ämne är cancerframkallande.<br />
När den nuvarande generaldirektören för Socialstyrelsen tillträdde kastade han ut de värsta av<br />
dessa ”dubbelarbetande” läkare och kort efteråt följde Livsmedelsverket efter.<br />
Den 10 augusti tillkännagav WHO att pandemin var över och då publicerades namnen på de<br />
personer som ingått i deras expertgrupp. Därvid framkom att 6 av 15 personer hade kopplingar<br />
till läkemedelsindustrin. Inte att undra på att många länder står med stora lager av oanvänt<br />
vaccin.<br />
Med tanke på de mycket höga arvoden försäkringsläkare har torde detta avse mer än bara<br />
ersättning för utfört arbete. Försäkringsbolagen kräver givetvis att läkarna alltid är lojala mot<br />
bolagen, även när de arbetar på sina sjukhus.<br />
Nackskador är ett stort problem i landet. Trots detta har det märkligt nog inte funnits just någon<br />
seriös forskning om nackskador i landet utöver den som finns på Centrum för belastningsskadeforskning.<br />
70 EG-dom sto lens dom av den 12 juli 1990 i mål C-188/89, Foster m.fl. mot British Gas, REG 1990, s. 1-<br />
3313, svensk specialutgåva s. 479.<br />
71 Op. cit, punkt 20.<br />
94 (110)
Det pågår dock en studie på operationer av CCJ-skador på privatkliniken Stockholm Spine<br />
Center. Ingen annan visade intresse för denna forskning. Forskningen har skett på initiativ av<br />
<strong>Whiplashgruppen</strong>.info och på uppdrag av och bekostas av Regeringen. Forskningen har således<br />
inte gått den vanliga vägen via forskningsanslag. Chef för Stockholm Spine Center är försäkringsbolagsläkare<br />
och f.d. ordförande i Försäkringsläkareföreningen. Vi får se hur det går, om det är<br />
fråga om en seriös forskning eller om den styrs med försäkringsbolagens bästa i tankarna.<br />
Tar ett exempel på hur det kan fungera när en forskare har sin lojalitet hos ett försäkringsbolag.<br />
Det rör den amerikanska nackskadeforskaren dr J. David Cassidy som publicerat många studier.<br />
Association of Trial Lawyers of America (ATLA) avslöjade studien och en juridikprofessor från<br />
Cornell Law School skrev följande i the American Association for Justice's tidning Trial:<br />
”ATLA has exposed flaws and biases in a Canadian study claiming to find that whiplash sufferers<br />
recover faster if they have access to medical benefits under a no-fault system as opposed to a<br />
tort system. The study was published in the April 20 edition of the New England Journal of<br />
Medicine.<br />
Anticipating no-fault insurance initiatives citing this study, ATLA President Richard Middleton<br />
issued a statement pointing out the study's biases and flawed methodology.<br />
"This study found what the authors had decided they would--and wanted --to find. The most<br />
obvious evidence of this predetermined outcome is the study's use of the term `recovery.' The<br />
study does not measure medical recovery of the patient, but instead measures the duration of<br />
the no-fault insurance claim--which has little to do with the patient's physical status,"<br />
commented Middleton.<br />
Dr. J. David Cassidy, the study's principal author, and fellow researchers analyzed whiplash<br />
claims filed six months before and one year after January 1, 1995, the day Saskatchewan<br />
Province changed to a no-fault system. (J. David Cassidy et al., Effect of Eliminating<br />
Compensation for Pain and Suffering on the Outcome of Insurance Claims for Whiplash Injury,<br />
342 New Eng. J. Med. 1179 (2000).)<br />
The biases came to light in a lawsuit that was filed by an ex-researcher who alleged that Cassidy<br />
instructed her to manufacture statistical results that would prove that whiplash victims<br />
recovered faster under the new no-fault insurance system. After she refused to follow Cassidy's<br />
instructions, she says, she was harassed, verbally abused, and intimidated. She eventually<br />
resigned from her position.<br />
In addition, a 1996 letter written by the study's former director accuses Saskatchewan<br />
Government Insurance personnel of interfering with the study. The insurer--the province's only<br />
auto insurer--funded the study.<br />
Dr. Michael Freeman, a forensic trauma epidemiologist and assistant professor at the Oregon<br />
Health Sciences University School of Medicine, poked holes in the researchers' methodology. "All<br />
of [the authors'] conclusions are completely invalidated by their methods. The study did not<br />
measure the claimants' time of medical recovery.... It measured the time at which the insurance<br />
95 (110)
company closed their claim, and under no-fault insurance, claim closure was greatly expedited,"<br />
he said.<br />
Freeman published a study that showed that 33 percent of those who suffer from whiplash<br />
continue to have chronic problems. (Michael Freeman, A Review and Methodologic Critique of<br />
the Literature Refuting Whiplash Syndrome, 24 SPINE 1 (1999).)<br />
Middleton said, "Common sense alone dictates that changes in the compensation system cannot<br />
affect whether an injury occurs or whether it is more or less severe." 72<br />
Dr Cassidy var vetenskaplig sekreterare i NPTF och har tagit med denna studie och skriver: 73<br />
”Compensation, Legal, Societal Factors in WAD. One study found that, at the population level,<br />
changing the insurance system from tort (involving compensation for pain and suffering) to nofault<br />
(higher health care, income replacement and other benefits, but no compensation for pain<br />
and suffering) was associated with a 40% lower incidence rate of filing an insurance claimor<br />
seeking health care treatment for WAD after traffic collision.”<br />
Man hänvisar därvid till den ovan nämnda studien: Cassidy JD, Carroll LJ, Côte´ P, et al. Effect of<br />
eliminating compensation for pain and suffering on the outcome of insurance claims for<br />
whiplash injury. N Engl J Med 2000;342:1179–86.<br />
Man skriver inte att det finns evidens för vad studien redovisat. Man måste läsa artiklarna om<br />
WAD med försiktighet och man måste, som Richard Middleton sade, använda sunt förnuft.<br />
Ett ”no-fault insurance system” innebär att man får ersättning från sitt eget försäkringsbolag<br />
oavsett vem som vållat skadan. Man stämmer inte den som vållat skadan eller dennes försäkringsbolag<br />
för att få skadestånd. Det finns olika varianter av no-fault.<br />
När man förändrar försäkringssystemet på detta sätt som man gjorde i Saskatchewan vill man<br />
visa att det blir bättre för kunderna och vad är bättre än att hänvisa till en studie som visar att<br />
kunderna blir snabbare återhämtade efter en olycka.<br />
Tekniska lösningar försäkringsbolag använder<br />
Försäkringsbolag utomlands försöker att hitta på tekniska lösningar för att avfärda skadeanmälningar.<br />
Texten nedan är huvudsakligen hämtad från minnesanteckningar från ett seminarium<br />
om nackskador vid Stockholms bilsalong 2006.<br />
72 Valerie P. Hans. What jurors think about connective tissue injuries. Trial (July 1, 2000) (American<br />
Association for Justice's)<br />
73 Lena W. Holm, DrMedSc, Linda J. Carroll, PhD, J. David Cassidy, DC, PhD, DrMedSc, Sheilah Hogg-<br />
Johnson, PhD, Pierre Coˆte´, DC, PhD, Jamie Guzman, MD, MSc, FRCP(C), Paul Peloso, MD, MSc, FRCP(C),<br />
Margareta Nordin, PT, DrMedSc, Eric Hurwitz, DC, PhD, Gabrielle van der Velde, DC, Eugene Carragee,<br />
MD, FACS, and Scott Haldeman, MD, PhD. The Burden and Determinants of Neck Pain in Whiplash-<br />
Associated Disorders After Traffic Collisions Results of the Bone and Joint Decade 2000–2010 Task Force<br />
on Neck Pain and Its Associated Disorders. Eur Spine J (2008) 17 (Suppl 1): S52-S59<br />
96 (110)
I Norge har man tagit fram ett pc-program som heter Scan-Crash. I en betydligt förenklad<br />
beskrivning av Scan-Crash kan det beskriva det på följande sätt.<br />
Med hjälp av olika värden, till exempel bilmodell, hastighet, bromsspår osv. kan man i Scan-<br />
Crash göra en animering av händelseförloppet. De anser sig även med hjälp av skadorna på<br />
fordonet/fordonen kunna beräkna om händelsen gått till på av föraren/förarna angivet sätt.<br />
Scan-Crash kunde även ge ett underlag om hastighetsförändringen i krocken, genom<br />
beräkningar. Man uttalar sig dock aldrig om personskador. Det är för många värden på<br />
förare/passagerare för att kunna beräkna.<br />
Man har försökt att använda programmet i Danmark men det danska rättssystemet har inte<br />
godkänt Scan-Crash som bevisning.<br />
Enligt vad Ulrich Schimtz director på försäkringsbolaget Gothaer i Tyskland framfört vid<br />
konferensen på Stockholms bilsalong 2006 är den största delen anmälda whiplashskador lindriga<br />
skador och diagnosticeras som grad l + ll. Dessa skador kan inte bevisas genom röntgen, CT<br />
(computed termography) eller MRT (Magnetic resonance tomography). Schimtz menade att<br />
svårigheten blir att avgöra vad som är skada från olycka och vad som inte är skada från olycka.<br />
Man använder inte Scan-Crash i Tyskland utan istället använder man sig där av en beräkningsmetod<br />
som kallas Delta-V. Denna metod godkänner de tyska domstolarna. Delta-V syftar till att<br />
beräkna energin i anslaget/krockögonblicket för att kunna räkna ut hastighetsförändringen i<br />
kollisionsögonblicket. Liksom vid användningen av Scan-Crash använder man sig i beräkningen<br />
med Delta-V av givna värden såsom bland annat bilmodell och hastighet. Vad som är det<br />
intressanta är hastighetsförändringen i kollisionsögonblicket, alltså den förändringen av<br />
fordonets hastighet ökning/minskning som blir följden av fordonet/fordonens hastighet, riktning<br />
och vikt. Gränsvärdena för hastighetsförändringen i Tyskland, i frånvaron av andra särskilda<br />
omständigheter, är vid kollision:<br />
- Bakifrån < 11 km/h<br />
- Sida < 6 km/h<br />
- Framifrån < 15 km/h<br />
- Hastigheter under 6 km/h anses inte kunna framkalla svåra personskador.<br />
Min kommentar: Det låga värdet vid sidokollision visar att vi är mycket känsliga för<br />
rotationsvåld och lätt får svåra skador.<br />
För att klara kraven i “RCAR Structural Test” (the Research Council<br />
for Automobile Repairs) vid biltester måste en kofångare kunna stå<br />
emot en krock på 15 km/h. Det innebär att det inte blir några<br />
plåtskador alls vid påkörningar framifrån eller bakifrån vid de låga<br />
hastigheter jag redovisat ovan, trots att man i Tyskland accepterar<br />
att det kan uppkomma svåra personskador.<br />
Att en läkare som gör diagnostiska fynd i samband med inledande undersökningar tar man inte<br />
hänsyn till i Tyskland. En läkares roll anses inte av varken försäkringsbolaget eller domstolen<br />
97 (110)
vara att ta ställning till huruvida skadan är relaterad till olyckan eller ej. Läkarens roll skall vara<br />
att besluta om hur skadan skall behandlas. Läkaren kan komma att kallas som vittne av domstolen,<br />
men inte som expertvittne. Det bästa sättet att få sin whiplashskada bevisad och erkänd<br />
är att ha stöd både från expertutlåtande med beräknat Delta-V-värde och att det är en fysisk<br />
skada, med medicinsk beskrivning av den skadade. Tysklands Högsta domstol skrev den 28<br />
januari 2003 följande: ”Även med ett Delta-V-värde under den nedre gränsen omöjliggörs inte<br />
möjligheten att en whiplashskada uppstått. Domaren måste ta alla omständigheter i fallet under<br />
övervägande.”<br />
Försäkringskasseläkaren Jorma Styf höll också ett anförande på konferensen. Det kom till att<br />
börja med att handla om den senaste tidens diskussioner om Styfs skrift bekostad av försäkringskassan,<br />
och som har orsakat en kraftig debatt framförallt i Göteborgs-posten. Jorma Styf<br />
menade att denna skrift var en debattskrift och inte avsedd för att ligga till grund för livräntebedömningar<br />
hos Försäkringskassan. På den direkta frågan, från Nackskadeförbundets representanter,<br />
om man kan bortse från hans skrift som allt annat än en debattskrift med syfte att provocera,<br />
så svarade han ett klart och tydligt ”JA”. Han lade till att om någon försäkringskasseläkare<br />
skulle hänvisa till denna debattskrift i sina bedömningar eller beslut så vore det olagligt. Detta<br />
just eftersom det inte är forskning utan sammanställning av andras resultat och uppgifter, i syfte<br />
att provocera och skapa debatt, inte i syfte att ligga till grund för beslut hos försäkringskassan<br />
eller dess läkare. Han sade att denna skrift var framför allt som ett kraftigt slag över knäna med<br />
ett aluminium-baseballträ mot alla Sveriges läkare som inte tar sin roll och uppgift på allvar då<br />
det gäller patienter med WAD l och ll. Patienter med WAD lll hamnade överhuvudtaget aldrig i<br />
diskussionen i hans debattskrift utan vad han berörde i den var endast WAD l och ll.<br />
Sista paret ut på konferensen var ingenjörerna Karin Brolin och Marcus Redhe från Engeneering<br />
Research Nordic AB, de bistods av forskningsassistenten Peter Halldin från Kungliga tekniska<br />
högskolan (KTH), avdelningen Neuronik. De presenterade en ”ny krockdocka och G-krafter”, ett<br />
mycket intressant och lovande projekt som de bedriver studier kring. Syftet med deras forskning<br />
var att minska försäkringsbolagens utbetalningar. I inledningen av sin presentation sade de att<br />
de skulle ”röra till det mot vad andra sagt”. Det gjorde de också, genom att säga att ”hastighetsförändringen<br />
säger absolut ingenting om skadan”. De bedriver sin forskning genom olika simuleringar<br />
och datorberäkningar och samarbete med andra forskare. I Sverige bedrivs inte krocktester<br />
med döda människor, det görs däremot i andra länder. Men man tar del av resultaten<br />
från dessa studier. Den krockdocka som Engeneering Research Nordic AB arbetar med att skapa<br />
och utveckla är tänkt att den skall ge en bättre möjlighet att förutsäga skador. Eftersom dockans<br />
anatomi är mer detaljerad och resultatet kan presenteras i termer av spänningar, töjningar och<br />
deformationer. När man ska förutsäga skador i nacken är det av största vikt att koordinatsystem,<br />
trögheter och materialegenskaper skapas så detaljerat som möjligt. Den ”perfekta” geometrin<br />
finns inte eftersom variationen mellan individer kan vara så totalt olika. Men genom att studera<br />
olika rörelsescheman och använda sig av datorer som beräknar och mätare som registrerar<br />
påverkan av yttre energi försöker man skapa en krockdocka som skall vara humanoidmodell,<br />
eller med andra ord en docka som skall vara så nära en riktig människa som bara möjligt är.<br />
Detta för att kunna förutsäga skador genom simulerade tester. Vid en krock, är tiden för den<br />
största ”toppen” av energiöverföring mellan fordonen ca 60-100 millisekunder, när man kan<br />
räkna ut G-kraften över den tidsaxeln så får man fram dess energivärde alltså hur kraftig krocken<br />
blev .<br />
98 (110)
I England håller företaget Thatcham tillsammans med sex försäkringsbolag på att ta fram ett<br />
program, Witkit (Whiplash Injury Toolkit). Systemet använder sig av en informationsdatabas<br />
(svart låda) från varje bil. Där kan man hämta information efter en olycka, och sedan knappa in<br />
den drabbades kön, vikt, längd, hur många som befann sig i bilen och om det fanns något<br />
bagage. Systemet räknar sedan ut om en nackskada kan vara trolig utifrån omständigheterna.<br />
(källa Thatcham)<br />
Alla de här tekniska programmen avser bara lindriga skador, WAD 1 och 2 där skadorna inte kan<br />
diagnostiseras med röntgen eller andra objektiva diagnosmetoder.<br />
Michael D. Freeman och Sean S. Kohles har skrivit en artikel 74 om en analysmetod som är<br />
framtagen för att användas i domstol. Analys¬metoden består av en rekonstruktion av<br />
skademekanismen följd av en jämförelse mellan skademekanismens skaderisk och<br />
skadetoleransen för den enskilde.<br />
Säkerhetsutrustning<br />
”Whiplashskydd är tillsammans med antisladdsystem en av de viktigaste parametrarna för hur<br />
säker en bil är. Skyddet har stor betydelse för att minska invalidiserande skador i trafiken.”<br />
”Välj en bil med bra whiplashskydd<br />
Whiplash är den vanligaste skadetypen vid bilkollisioner. Skadan inträffar i alla kollisionsriktningar,<br />
men påkörning bakifrån är den vanligaste. Av alla olyckor som ger initiala nackbesvär<br />
leder cirka 10 procent till kroniska besvär.<br />
När man använder ordet whiplashskydd menas uteslutande en bilstol som är speciellt utformad<br />
och utprovad för att minska risken för en whiplashskada. Ett bra whiplashskydd halverar risken<br />
för skada genom att minska huvudets rörelse i förhållande till överkroppen.<br />
Det räcker sällan med ett bra huvudstöd utan hela stolens utformning måste anpassas för att<br />
minimera den relativa rörelsen mellan olika kroppsdelar. Det finns i huvudsak tre typer av<br />
whiplashskydd:<br />
Aktivt nackstöd<br />
Nackstödet rör sig framåt och uppåt när kroppen pressas bakåt.<br />
Passivt skydd<br />
Innebär att stolen fångar upp överkropp och huvud kontrollerat utan att stolen har några rörliga delar.<br />
Rörligt ryggstöd<br />
74 Applications and limitations of Forensic Biomechanics: A Bayesian perspective. Michael D. Freeman PhD<br />
MPH (Clinical Associate Professor of Epidemiology, Adjunct Associate Professor of Forensic Medicine and<br />
Epidemiology), Sean S. Kohles PhD (Research Associate Professor of Mechanical & Materials Engineering,<br />
Adjunct Associate Professor of Surgery). Journal of Forensic and Legal Medicine 17 (2010) 67–77.<br />
99 (110)
Hela ryggstödet är rörligt i syfte att fånga upp kroppen mjukt och kontrollerat.”<br />
Citat från Folksams whiplashlista 2010 där de redovisar hur säkra olika bilmodeller är. International<br />
Whiplash Prevention Group, som Folksam samarbetar med, har i år testat 78 bilmodellers<br />
skydd mot pisksnärtskador.<br />
Varför lägger bilfabrikanterna ner många miljoner på att minska nackskadorna, om dessa skador<br />
som försäkringskassan hävdar är orsakade av psykiska besvär eller bara är sådana besvär som är<br />
vanliga i befolkningen?<br />
Sedan man började med bilstolar med inbyggda whiplashskydd har antalet nackskador minskat,<br />
vilket visar att det är fråga om verkliga nackskador. Hade det varit fråga om psykiska besvär eller<br />
besvär som är vanliga bland befolkningen torde antalet skador ha legat kvar på samma nivå.<br />
RelaxGoSafer har utvecklats av Fagerdala Por-Pac och har testats av Autoliv enligt Folksams och<br />
Vägverkets normer.<br />
RelaxGoSafer minskar enligt konstruktören risken för whiplashskada genom att huvudet hålls<br />
rakt och att avståndet mellan bakhuvud och nackstöd minskar, något som är särskilt viktigt vid<br />
en kollision. Skyddet minskar således också rotationsvåldet.<br />
100 (110)<br />
Vid biltävlingar finns ett speciellt skydd framtaget. HANS är produktnamn för en krage som finns<br />
för att hindra nacken att få skador vid rullningar och andra tvära stopp. HNRS, Head and Neck<br />
Restraint System, är FIA:s vedertagna namn på hela systemet, och detta skydd är fr.o.m. i år<br />
obligatoriskt i samtliga SM-klasser, även JSM, i Racing, Rally och Rallycross (inklusive Backe)<br />
under SM-tävlingar. Det är även obligatoriskt i Rally-VM, i Formel 1 och i STCC. Skyddet kommer<br />
i framtiden att bli obligatoriskt även i andra tävlingsklasser.<br />
HANS-skyddet, som introducerades 2003, är en säkerhetskonstruktion som sitter ovanpå<br />
förarens axlar och spänns fast i hjälmen. Det fixerar nacke och huvud vid en eventuell olycka för<br />
att minska risken för skador på rygg och nacke. Minskar således både whiplashvåld och<br />
rotationsvåld. Finns i olika modeller för olika biltyper och tävlingstyper och kostar runt 10 000 kr.
Varför lägger man ner så stora pengar på att utveckla skydd för nacken, om människor inte<br />
skadas av bilolyckor, utan våra symptom efter olyckorna beror på psykiska besvär som inte har<br />
något samband med olyckorna alls som försäkringskassan hävdar?<br />
Nu när jag skriver om säkerhetsutrustning tänkte jag ta upp krockkuddar. De är mycket bra, men<br />
i vissa fall kan de skada. Amerikanska transportdepartementet utfärdade i slutet av 90-talet<br />
riktlinjer för när man får koppla ur krockkuddarna.<br />
De gav Ronald Reagan Institute of Emergency Medicine i uppdrag att utreda saken. Institutet<br />
bildade en expertgrupp och höll tillsammans med The National Crash Analysis Center vid The<br />
George Washington University Medical Center en nationell konferens 1997. Personer med<br />
Downs syndrom kan vara oroliga och ha svårt att sitta ordentligt i en bil och de har ofta en<br />
atlantoaxial instabilitet. I institutets slutdokument skrev de ”Potential Concerns Previously<br />
Raised - Persons with Down syndrome and severe developmental delay may be incapable of<br />
reliably sitting back from an air bag. Persons with Down syndrome and antlantoaxial instability<br />
may be at unreasonable risk of severe neck injury during air bag deployment.<br />
Recommendation - Disconnection of the passenger air bag is warranted if a person with this<br />
specific condition cannot reliably sit properly aligned in the front seat, such as in those with<br />
developmental delay.” Transportdepartementet skrev sina riktlinjer i enlighet med detta.<br />
Det här visar att CCJ-skador är allvarliga skador och att det skadade området är känsligt och att<br />
skadan lätt kan förvärras.<br />
Domar m.m.<br />
Här kommer ett litet axplock av intressanta domar:<br />
Hovrätten för Nedre Norrland, mål T 780-08, dom 2010-02-25, som rör en CCJ-skada. Här<br />
godkände hovrätten sambandet.<br />
101 (110)<br />
Svea Hovrätt, mål T 4037-09, dom 2010-01-13, som rör en ospecificerad nackskada vid<br />
färdolycksfall. Här finns inget röntgenutlåtande eller utlåtande från andra objektiva<br />
diagnosmetoder som visar vilka skador som faktiskt finns. Ändå godkände hovrätten sambandet.<br />
Svea Hovrätt, mål T 8555-08, dom 2009-12-11, som rör en ospecificerad nackskada efter ett<br />
färdolycksfall. Även här fann domstolen att det ”Vid en sammantagen bedömning av samtliga<br />
kriterier för sambandsfrågan finner hovrätten således i likhet med tingsrätten att det framstår<br />
som klart mer sannolikt att xxxxxx xxxxxxxxx arbetsoförmåga har orsakats av trafikolyckan än<br />
att så inte är fallet.”<br />
Som ni ser gör förvaltningsdomstolarna helt andra bedömningar än de allmänna domstolarna.<br />
Detta pga. av att de helt okritiskt accepterar försäkringskassans utsagor.<br />
Högsta domstolens avgörande i mål T 2891-99, NJA 2001 s 657 (nr 93).<br />
En försäkringstagare har efter en olyckshändelse utvecklat bestående ryggbesvär. Vid avgörande<br />
av orsakssambandet mellan olycksfallet och ryggbesvären uppstår frågan om värderingen av de
edömningar som gjorts av försäkringsbolagets läkare och av den läkare som behandlat<br />
försäkringstagaren.<br />
Detta mål gäller således bevisvärdering. Knäckfrågan är i stort vilket vittne - läs läkare - som skall<br />
väga tyngst - behandlande läkare eller försäkringsbolagets s.k. sakkunnigläkare.<br />
I målet finns två läkare som vittnen - den försäkrades behandlande läkare och försäkringsbolagets<br />
läkare.<br />
”DOMSKÄL<br />
102 (110)<br />
Trygg-Hansa har i Högsta domstolen vitsordat att händelsen den 22 februari 1993 är att<br />
kvalificera som ett olycksfall enligt försäkringsvillkoren samt att SH lider av uppgivna ryggbesvär.<br />
Trygg-Hansa har däremot alltjämt bestritt att ryggbesvären uppkommit som en följd av<br />
olycksfallet. För den händelse Hs ryggbesvär anses ha orsakats av olyckan har Trygg-Hansa gjort<br />
gällande det undantag i försäkringsvillkoren som anger att med olycksfallsskada inte menas<br />
efter olycksfallet skedd försämring av hälsotillståndet, om denna försämring enligt medicinsk<br />
erfarenhet sannolikt skulle ha inträtt även om olycksfallet inte inträffat.<br />
I Högsta domstolen har docenten NR, som åberopats av Trygg-Hansa, och doktor SJ, som<br />
åberopats av SH, hörts på nytt. De har lämnat i allt väsentligt samma uppgifter som i<br />
underinstanserna. Även övrig bevisning har varit i huvudsak densamma.<br />
Av utredningen i målet framgår att SH sedan 1972 varit verksam som diamantborrare, från 1979<br />
som egen företagare. Före olyckan i februari 1993 har han varit sjukskriven endast under en<br />
vecka i samband med en operation för snarkningsbesvär. Efter olyckan har han inte återgåt i<br />
arbete och han är numera sjukpensionerad.<br />
Det ligger i sakens natur att, om orsakssambandet mellan en olycka och kroniska besvär hos den<br />
olycksdrabbade kommer under domstols prövning, domstolen måste, genom utredningen i<br />
målet, få tillgång till medicinsk sakkunskap. I många fall föreligger, liksom i det aktuella målet,<br />
utlåtanden från dels en läkare som har anlitats av försäkringsbolaget, dels en läkare som har<br />
behandlat den olycksdrabbade på grund av hans aktuella symptom. Det vanliga torde vara att<br />
försäkringsbolagets läkare inte har träffat den olycksdrabbade utan att hans bedömning grundar<br />
sig på enbart skriftligt material, främst journalanteckningar.<br />
I fall då läkarnas bedömningar i fråga om orsakssambandet skiljer sig åt, torde det rent<br />
principiellt inte finnas anledning att ge försteg åt den enes eller den andres bedömning. Att den<br />
behandlande läkaren efter olyckan träffat den olycksdrabbade får i allmänhet anses ha mindre<br />
betydelse, om dennes aktuella status är ostridig och tvisten gäller huruvida han redan före<br />
olyckan hade besvären eller var på väg att utveckla dem. Om någon av läkarna har en speciell<br />
kompetens på det ifrågavarande området, är det naturligt att fästa särskild vikt vid hans<br />
bedömning. Ytterst blir det emellertid avgörande vilka skäl som respektive läkare åberopar för<br />
sina slutsatser.<br />
Generellt sett får journalanteckningar från besök som den olycksdrabbade tidigare har gjort hos<br />
läkare anses utgöra ett viktigt underlag för bedömningen av huruvida patientens tidigare<br />
svagheter under alla förhållanden skulle ha medfört de symptom som visat sig efter
försäkringsfallet. Ett skäl till detta är att uppgifterna lämnats och anteckningarna gjorts utan<br />
tanke på det aktuella försäkringsärendet. Samtidigt måste beaktas att journalanteckningar kan<br />
vara behäftade med en betydande osäkerhet. Läkaren kan bl.a. ha missuppfattat eller<br />
överbetonat något patienten sagt. Osäkerheten förstärks av att journalanteckningarna kan ha<br />
upprättats med ett visst dröjsmål efter patientbesöket. Om det finns flera journalanteckningar<br />
med ett likartat innehåll, bör de dock kunna tillmätas ett avsevärt bevisvärde såvitt avser<br />
patientens status vid de aktuella läkarbesöken.<br />
103 (110)<br />
NR har grundat sin bedömning främst på olika journalanteckningar som enligt R klart ger vid<br />
handen att SH i sitt arbete utsatts för belastningar och ergonomiskt dåliga arbetsställningar som<br />
redan före händelsen den 22 februari 1993 medfört skadlig inverkan på axlar och rygg.<br />
Journalanteckningarna, sammanställda med bl.a. vissa uppgifter som H har lämnat i en anmälan<br />
om arbetsskada, berättigar enligt R till slutsatsen att H före den aktuella händelsen var långt på<br />
väg att utveckla de symptom som han nu lider av och att han - efter en smärttopp strax efter den<br />
22 februari 1993 - skulle ha befunnit sig i samma läge oavsett händelsen.<br />
SJ har bl.a. hänvisat till att SH under 1994 genomgått en mycket omfattande medicinsk<br />
utredning på smärtkliniken Kronan vid S:t Görans sjukhus med J som patientansvarig läkare. I<br />
samband med denna utredning har vissa röntgenundersökningar utförts. Enligt J talar<br />
övervägande skäl för att Hs svåra, invalidiserande smärttillstånd debuterade i samband med<br />
händelsen den 22 februari 1993 och att, om det olyckliga lyftet inte hade skett, H i dag hade varit<br />
frisk och i fullt arbete.<br />
Det får anses visat genom journalanteckningarna och övrig utredning att SH redan före olyckan<br />
den 22 februari 1993 har haft vissa ryggproblem. Av stor betydelse är emellertid att, såvitt<br />
framkommit, ryggproblemen inte har föranlett honom att sjukskriva sig en enda dag. Det är<br />
vidare klarlagt att det efter olyckan uppkom en akut försämring av Hs hälsotillstånd och att<br />
denna försämring haft ett accelererande förlopp som lett fram till hans nuvarande tillstånd.<br />
Fastän det förefaller ovisst huruvida H, om olyckan inte hade inträffat, skulle ha varit fullt<br />
arbetsför i dag, får det anses klart mer sannolikt att hans nuvarande ryggbesvär har vållats av<br />
olyckan än att det skulle vara fråga om besvär som utvecklats oberoende av olyckan.<br />
Hovrättens domslut skall därför fastställas.”<br />
Högsta domstolen fann här att den behandlande läkarens bedömning vägde tyngst, vilket jag<br />
tycker är fullständigt självklart då försäkringsläkarnas ”kristallkula” har visat sig vara behäftad<br />
med många felaktigheter.<br />
Jag tycker att det är märkligt att de allmänna domstolarna värderar denna behandlande läkares<br />
utsagor högt och han ligger på ett stort plus gentemot försäkringsbolagens läkare i antal vunna<br />
mål, medan förvaltningsdomstolarna totalt struntar i vad han skriver.<br />
EU-domstolen har den 5 oktober 2010 avgjort ett förhandsavgörande i mål C-173/09 rörande<br />
utlandsvård.
Lite från förarbetena i lagen om arbetsskadeförsäkring<br />
Enligt uttalande i lagens förarbeten (prop. 1975/76:197 s. 92) skall "den skadades egna uppgifter<br />
om de faktiska omständigheterna i princip godtas".<br />
104 (110)<br />
I förarbetena till LAF (prop. 1975/76:197 s.72f) framhålls att det är ofrånkomligt att sambandskravet<br />
vid en bedömning enligt lagen ibland måste ställa sig annorlunda än en rent medicinskt<br />
vetenskaplig bedömning. Sambandsfrågan är alltså ytterst en juridisk fråga i det enskilda fallet.<br />
Frågan om ett eventuellt samband mellan skadlig inverkan och skada avgörs inte enbart av själva<br />
diagnosen. Beviskravets nivå är en regulator mellan kunskapskravet och den osäkerhet försäkringen<br />
accepterar beroende på ofullkomlighet i den medicinska forskningen.<br />
Denna ofullkomlighet i den medicinska forskningen har här i landet kommit till uttryck i att<br />
nackskador sällan diagnostiseras på ett objektivt sätt utan diagnosen ställs utifrån de drabbades<br />
berättelse, hur olyckan gått till och själva symtombilden. Det är en osäkerhet som försäkringen<br />
accepterar. Nackskador är så tydliga att erfarna läkare inte kan ställa fel diagnos.<br />
Då parterna haft olika uppfattningar i sambandsfrågan, har Försäkringsöverdomstolen uttalat i<br />
dom ref. 85:24 att avgörandet i regel bör utfalla till den försäkrades förmån.<br />
Beviskravets nivå är en regulator mellan kunskapskravet och den osäkerhet försäkringen<br />
accepterar beroende på ofullkomlighet i den medicinska forskningen. Socialstyrelsen ställer ett<br />
stort kunskapskrav på behandlande och intygsskrivande läkare. Försäkringskassan har inte<br />
kompetens att bedöma vilka kunskaper deras läkare har, bara hur många mål de vinner. Vilket<br />
kunskapskrav ställer domstolarna på försäkringsläkarnas kunskaper?<br />
Hur kan det här fungera med den praxis vi har idag och med försäkringsläkarnas utsagor i<br />
arbetsskadeärenden?<br />
Sambandsbedömning<br />
Regeringsrättens uppställning för bedömning.<br />
Regeringsrätten anger att följande poster är ett exempel på vad som kan ingå i en<br />
sambandsbedömning.<br />
Hälsotillståndet före olyckan<br />
Graden av våld eller trauma vid olyckan<br />
Symptomdebut i anslutning till olyckan<br />
I ett mål i tingsrätten har dr Gunilla Bring avgivit ett vittnesmål där det framgår att hon gjort<br />
bedömningen att det föreligger klart övervägande sannolikhet för ett orsakssammanhang<br />
mellan trafikolyckan och den medicinska invaliditeten.<br />
Dr Bring har i sitt vittnesmål angett att skadan berodde på att huvudet på personen i den<br />
påkörda bilen utsätts för en rotationsrörelse (rotationsvåld), vilket kan orsaka skador i den övre<br />
halsryggen. Hon sade vidare ”Initialt behöver en whiplashskada inte orsaka den drabbade några
smärtor, eftersom det inte finns några smärtreceptorer i de aktuella strukturerna, och vid<br />
lindrigare skador i strukturerna är besvären övergående och den drabbade blir helt återställd.<br />
Däremot visar forskningen att kronisk instabilitet i den övre halsryggen orsakar störningar i<br />
hjärnstammen, ryggmärgspåverkan, och den leder till progredierande besvär, d.v.s. besvären<br />
blir, med tiden, fler och svårare. De symptom som patienter med kronisk instabilitet i den övre<br />
halsryggen uppvisar är bl.a. att de har spridda smärtsyndrom i muskler och muskelfästen, värk i<br />
nacken, smärtor mellan skulderbladen och/eller i ländryggen, migränliknande huvudvärk vars<br />
attacker kan vara flera dagar, smärta bakom ögat, smärta i och/eller runt örat, yrsel med<br />
tillhörande balansproblem och störningar i finmotoriken såsom bl.a. fumlighet.”<br />
105 (110)<br />
Tingsrätten fann att det ”finns orsakssamband mellan trafikolyckan och xxxxxxxxxxxxxx<br />
sjukdomsbesvär bestående av besvär från hals- och bröstrygg som orsakat intermittenta besvär i<br />
form av svår huvudvärk, illamående, kräkningar, yrsel, svimningsattacker, värk i benen och från<br />
ländryggen, kramper, känselbortfall, nedsatt kraft i armar och ben, ljud- och ljuskänslighet,<br />
ögon- och öronbesvär, tinnitus, trötthet samt minnes- och koncentrationssvårigheter.”<br />
Dr Bengt H Johansson skriver i en artikel, se ovan under rubriken försäkringsbolagens whiplashkommission;<br />
”Hur allvarlig prognosen är på sikt har undersökts i långtidsstudier där man gjort<br />
uppföljningar efter 7 respektive 17 år. Ca 40% av dem som vid olyckstillfället uppgav nackvärk<br />
hade 7 år senare nackvärk jämfört med 15% i ett normalmaterial (1). Av dem som i en annan<br />
undersökning (2) följdes upp efter 17 år hade 55% nackvärk mot 29% i en kontrollgrupp. Det kom<br />
dock fram att 34% i kontrollgruppen hade varit med om trafikolycka där 1/3 fått nackvärk.<br />
Kontrollgruppen representerade således inte ett friskt normalmaterial. Det förefaller således<br />
styrkt att exposition för trafikolycka med nackvärk innebär en betydande risk för framtida<br />
bestående besvär och invaliditet”<br />
Kontinuitet i besvären<br />
Konkurrerande skadeorsaker<br />
Jag skulle vilja lägga till ytterligare en viktig rubrik:<br />
Symtombildens överensstämmelse med en traumatisk skada<br />
I ett yttrande till Socialstyrelsens rättsliga råd har man skrivit följande:<br />
”Symtombildens överensstämmelse med en traumatisk skada. För att ett samband skall anses<br />
föreligga måste besvärsbilden vara förenlig med symtom som kan orsakas av en vävnadsskada<br />
av sådan art som kunnat uppkomma vid den aktuella skadetypen.”<br />
Sambandsbedömning i den vetenskapliga litteraturen<br />
Orsakssambandet mellan olycka och symptom är ofta tvistigt. I Läkartidningen har docent Olle<br />
Bunketorp et al. skrivit en artikel med titeln ”Ja, det är svårt att värdera sena besvär efter<br />
distorsion av halsryggen! Men …” 75 . I artikeln framförs allvarlig kritik mot försäkringskassans<br />
75 Bunketorp, O et.al. Ja, det är svårt att värdera sena besvär efter distorsion av halsryggen! Men …<br />
Läkartidningen nr 48 2010 volym 107 ss 3073-3074
checklista för bedömning av styrkan av sambandet mellan exponering för distorsion av<br />
halsryggen och långvariga besvär. Observera att försäkringskassans checklista bara avser WAD 1<br />
och 2.<br />
106 (110)<br />
”Kausalitet/orsakssamband är ett statistiskt begrepp myntat av Hill [10]. Begreppet är väl<br />
beskrivet i boken »Försäkringsmedicin« av Järvholm och Olofsson [11]. Freeman och<br />
medarbetare har behandlat kausalitet med särskild inriktning på posttraumatisk problematik<br />
[12]. Kausalitet föreligger, enligt Hill och Freeman, om det är mer sannolikt att patientens<br />
symtom beror på en viss händelse än att de inte gör det. Det kan vara svårt, även för<br />
försäkringsmedicinska rådgivare, att i enskilda fall inte blanda ihop risk, som ofta anges i procent<br />
för en referenspopulation, och kausalitet.<br />
Hill beskriver nio kriterier för att bedöma orsakssamband [10]. Enligt Freeman et al [12] är de tre<br />
avgörande kriterierna följande:<br />
• symtombilden ska vara en biologiskt möjlig/rimlig konsekvens av traumat<br />
• tidsmässigt samband måste finnas mellan exponeringen och symtomdebuten<br />
• det får inte finnas någon annan mer trolig förklaring till symtomen.<br />
Dessa tre villkor måste vara uppfyllda för att samband ska anses gälla. Dock är kunskapen<br />
fortfarande otillräcklig för att nå en samsyn utan fria tolkningar, vad gäller allt från krockvåldets<br />
betydelse till smärtfritt intervall och konkurrerande faktorer.”<br />
Olle Bunketorp hänvisar till två artiklar av professorerna Sir Austin Bradford Hill och Michael D<br />
Freeman i ämnet.<br />
Hill 76 tar i en allmän artikel från 1965 upp följande nio punkter:<br />
1. Strength. Styrkan på sambandet<br />
2. Consistency Konsekvensen av sambandet<br />
3. Specificity Sambandets egenart<br />
4. Temporality Tidsaspekten<br />
5. Biological gradient Biologisk nivå<br />
6. Plausibility Rimlighet<br />
7. Coherence Sammanhang. Orsak – effekt.<br />
8. Experiment Ibland kan man få ledning av gjorda experiment.<br />
9. Analogy Analogi. Under vissa omständigheter kan man jämföra med något<br />
liknande.<br />
Enligt Professor Freemans artikel 77 , som är inriktad på posttraumatisk problematik, är de tre<br />
avgörande kriterierna följande:<br />
1. “There must be a biologically plausible or possible link between the exposure and the<br />
outcome. For example, trauma and fracture are plausibly linked, but trauma and<br />
leukemia are not. Plausibility is a low threshold that is exceeded with relatively weak<br />
evidence, such as from small observational studies (case studies or case series with small<br />
76 Hill AB. The environment and disease: association or causation? Proc R Soc Med. 1965;58:295-300.<br />
77 Freeman MD, Centeno CJ, Kohles SS. A systematic approach to clinical determinations of causation in<br />
symptomatic spinal disc injury following motor vehicle crash trauma. PM R. 2009;1(10):951-6.
Översättning:<br />
numbers of subjects) or from the results of well-designed experiments with many<br />
subjects. Biologic plausibility only pertains to whether an outcome can possibly result<br />
from an exposure, and is unrelated to the rate or frequency of the outcome. Thus,<br />
evidence of low incidence is not evidence of biologic implausibility.”<br />
107 (110)<br />
Det måste finnas en biologisk rimlig eller möjlig länk mellan exponeringen och resultatet. T.ex.<br />
trauma och fraktur är rimligt länkade, men trauma och blodcancer är inte det. Rimlighet är en<br />
låg tröskel som är lägre än relativt låg evidens, som från små observationsstudier (fallstudier<br />
med bara någon enstaka eller relativt få deltagare) eller från resultat av väldesignade experiment<br />
med många deltagare. Biologisk rimlighet relaterar bara till huruvida ett resultat möjligtvis<br />
kan resultera från en exponering, och är inte relaterad till förekomst av resultatet. Så, bevis med<br />
låg förekomst är inte bevis på biologisk osannolikhet.<br />
Kommentar:<br />
Det räcker här med att det finns en biologisk rimlig eller möjlig länk mellan exponering och<br />
resultat.<br />
2. “There must be a temporal relationship between the exposure and the outcome. The<br />
outcome cannot preexist the exposure; however, the outcome of interest may have<br />
preexisted the exposure in a less severe form that was worsened by the exposure. Such a<br />
determination requires an accurate documentation of the signs and symptoms of the<br />
condition of interest both before and after the exposure of interest. Additionally, the<br />
outcome cannot postdate the exposure by a period that is considered, from a clinical<br />
perspective, to be too long or too short to relate the two. This determination is highly<br />
dependent on the specifics of any case. For example, an injury to a nerve root may cause<br />
immediate pain, but electromyogram changes may lag behind by weeks or months. The<br />
determination of reasonable temporal association is typically made as a matter of<br />
clinical judgment, rather than from clearly delineated guidelines or principles.”<br />
Översättning:<br />
Det måste finnas ett tidsmässigt samband mellan exponering och resultat. Resultatet kan inte<br />
existera före exponeringen; men, det ifrågavarande resultatet kan ha existerat före exponeringen<br />
i en mildare form som har förvärrats av exponeringen. Sådan bestämning fordrar en riktig<br />
och noggrann dokumentation av tecken och symptom på det ifrågavarande tillståndet både före<br />
och efter den ifrågavarande exponeringen. Dessutom, resultatet kan inte uppkomma för sent<br />
med en period som utifrån ett kliniskt perspektiv är för lång eller för kort för att påvisa samband<br />
mellan de två. Denna bestämning är i hög grad beroende av specifika detaljer i varje enskilt fall.<br />
T.ex. en skada på en nervrot kan orsaka omedelbar smärta, men förändringar i elektromyogram<br />
kan komma först efter veckor eller månader. Bestämningen av ett sannolikt tidsmässigt samband<br />
är en typisk fråga för klinisk bedömning, snarare än från beskrivna riktlinjer eller principer.<br />
Kommentar:<br />
Elektromyogram mäter förändringen av musklernas respons på stimulering från nervsystemet.
Det måste finnas ett tidsmässigt samband mellan exponering och resultat. Här tar man även upp<br />
fall där tidigare symptom förvärrats av exponeringen. Resultatet av en exponering får heller inte<br />
uppkomma för tidigt eller för sent.<br />
”Bestämningen av ett sannolikt tidsmässigt samband är en typisk fråga för klinisk bedömning,<br />
snarare än från beskrivna riktlinjer eller principer.” Förståelse för hur dessa tillstånd ter sig,<br />
utvecklas över tid och hur de samverkar med nervsystem och muskelapparat kräver anatomiska<br />
kunskaper, men även klinisk erfarenhet och undersökningsskicklighet. För att kunna göra<br />
kliniska bedömningar krävs att läkaren träffar patienterna, vilket försäkringsläkare inte gör. Här<br />
brukar försäkringsläkare, som oftast saknar klinisk erfarenhet av nackskadade, hänvisa till<br />
hemmagjorda riktlinjer eller principer, se ”72-timmarsregeln” m.m. . Det är svårt för behandlande<br />
läkare att dokumentera alla iakttagna detaljer som framkommit vid den kliniska bedömningen<br />
med den tid de har till sitt förfogande. Domstolarna måste vara oerhört försiktiga om de<br />
vill frångå behandlande och intygsskrivande läkares bedömningar. Det är lätt att de då hamnar i<br />
fällan att godkänna försäkringsläkarnas hemmagjorda riktlinjer eller tyckanden som inte har<br />
någon förankring i verkligheten. Att en patient inte har gått till läkare i tid eller dokumenterat<br />
sina symptom på annat sätt innebär inte att patienten är oskadad och symptomfri. Många drar<br />
sig för att gå till läkare och väntar i stället på att besvären skall gå över av sig själva.<br />
Då bestämning i hög grad är beroende av specifika detaljer i varje enskilt fall måste det ställas<br />
höga krav på bevisning för att en alternativ förklaring grundad på riktlinjer eller principer skall<br />
kunna godtas.<br />
3. “There must not be a more likely or probable alternative explanation for the symptoms.<br />
The term “likely” is of greatest importance, as, for example, it is not sufficient to simply<br />
point out that a patient with back pain after trauma is obese, that obesity is related to<br />
back pain, and thus it is more likely that the obesity rather than the trauma caused the<br />
back pain. For an alternative etiologic explanation to be considered more likely than an<br />
alleged exposure it must be both biologically plausible and have a stronger temporal<br />
relationship to the onset of symptoms than the alleged exposure. If plausibility is present<br />
and temporality is relatively comparable, then 2 exposures can be compared by<br />
examining the dose-response (intensity) of each exposure. Such a comparison may<br />
involve an analysis of the forces of the exposure as well as an epidemiologic assessment<br />
of injury frequency associated with the forces, and is beyond the scope of a clinical<br />
assessment of causation.”<br />
Översättning:<br />
Det måste inte finnas en mer trolig eller sannolik alternativ förklaring till symptomen. Termen<br />
”trolig” är av stor betydelse, då det t.ex. inte är tillräckligt att påpeka att en patient med<br />
ryggsmärta efter ett trauma är mycket överviktig, att stor övervikt är förknippad med<br />
ryggsmärta, och att det därför är mer sannolikt att övervikten snarare är traumat orsakar<br />
ryggsmärtan. För att en alternativ etiologisk förklaring skall kunna anses mer trolig än en<br />
uppgiven exponering, måste den vara både biologiskt sannolik och ha ett starkare tidsmässigt<br />
samband med symptomens början än den uppgivna exponeringen. Om det föreligger<br />
sannolikhet och de tidsmässiga sambanden är relativt jämförbara, då kan två exponeringar<br />
108 (110)
jämföras genom att undersöka intensiteten av varje exponering. En sådan jämförelse kan<br />
innefatta en analys av kraften i exponeringen såväl som en epidemiologisk värdering av<br />
skadefrekvens som är knuten till krafterna, och ligger utanför en klinisk uppskattning av<br />
orsakssambandet.<br />
Kommentar:<br />
Etiologi är läran om sjukdomars orsaker.<br />
Det här kan alltså delas upp i två delar:<br />
1 För att en alternativ etiologisk förklaring skall kunna godtas måste den vara biologiskt<br />
sannolik och ha ett starkare tidsmässigt samband med symptomens början än den<br />
uppgivna exponeringen.<br />
2 Om sambanden är jämförbara, jämför man intensiteten av varje exponering.<br />
Enligt både Hill och Freeman föreligger samband om det är mer sannolikt att patientens<br />
symtom beror på en viss händelse än att de inte gör det.<br />
I hur stor utsträckning vetenskaplig litteratur påverkar domstolarna beror mycket på författarens<br />
auktoritet och tyngden i de framlagda argumenten. Professor Michael D Freeman är världsledande<br />
inom nackskadeforskningen och han har den största auktoriteten på området. Hans<br />
verksamhetsområde är rättsmedicinsk epidemiologi och traumaepidemiologi. Han undervisar i<br />
rättsmedicinsk och traumaepidemiologi på universitetet men också i hur man presenterar<br />
sambandsbedömningar i domstol. Han har uppträtt i både delstatliga och federala domstolar i<br />
USA, men även i canadensiska, europeiska och australienska domstolar som expert både i<br />
brottmål och i civilmål. Han har publicerat över 100 vetenskapliga artiklar och böcker om<br />
rättsmedicinska epidemiologiska tillämpningar, traumatiska skador och dödsfall och allmänna<br />
och specifika orsakssammanhang.<br />
109 (110)<br />
Hans redogörelse för hur man skall göra en sambandsbedömning är mycket väl genomtänkt och<br />
har en sådan tyngd att domstolarna måste följa hans uppställning. Detta för att minska risken att<br />
blanda ihop risk och kausalitet eller att bli lurade av försäkringsläkarna.<br />
Jag vill påminna om hur viktigt det är att skriva noggranna symptomlistor.<br />
Avslutning<br />
Inga människor passar in i de förenklade, felaktiga och starkt vinklade modeller som försäkringsbolagen<br />
och försäkringskassan presenterar.<br />
Det är tanken att enskilda skall kunna överklaga ett beslut till en förvaltningsdomstol och få<br />
rättvisa. En fungerande förvaltningsprocess förutsätter dock att myndigheten är professionell<br />
och gör sakliga och opartiska bedömningar. Det är mycket svårt att handskas med en myndighet<br />
som uppför sig som försäkringskassan inom ramen för en förvaltningsprocess. Man behöver en<br />
muntlig process som i de allmänna domstolarna med rättshjälp, erfarna advokater och
vittnesförhör för att kunna skilja mellan lögner och sanning, speciellt när försäkringskassan har<br />
läkare som är så erfarna i att lägga orden så att de blir trodda av domstolarna.<br />
Försäkringskassans läkares beteende är synnerligen allvarligt då det sker som ett led i<br />
myndighetsutövning.<br />
Lagstiftaren lägger dock ett utredningsansvar på domstolarna och ställer krav på att de skall<br />
åstadkomma rättvisa och rättssäkerhet.<br />
De flesta domare i förvaltningsdomstolarna har inställningen att man kan lita på försäkringskassans<br />
bedömningar, men är det verkligen realistiskt att göra det i sådana här mål? Beror det<br />
på bristande kunskaper om hur försäkringskassan fungerar eller på bristande intresse av att<br />
arbeta med sådana här mål?<br />
I den materiella lagstiftningen, i motiv och i Regeringsrättens praxis förekommer en rad olika<br />
lokutioner, som uttrycker kravet på bevisningens styrka i en viss förvaltningsrättslig måltyp eller<br />
som i vart fall uttrycker den styrka domstolen ansett att bevisningen uppnått i det enskilda<br />
fallet.<br />
Dr Gunilla Bring som är sakkunnig i frågor rörande nackskador har i domstolar sagt att CCJskadade<br />
är som kopior av varandra. Enligt en tysk studie 78 som jag redovisat ovan har samtliga<br />
med CCJ-skadade haft en totalt nedsatt arbetsförmåga före en steloperation och dessutom<br />
behövde alla hjälp för sin dagliga livsföring.<br />
Psykiska besvär efter en olycka och skada är oftast bara ”normalpsykologi”, vanliga besvär pga.<br />
nackskador efter trafikolyckor.<br />
På Domstolsverkets hemsida står<br />
”Domstolen är till för dig. Rättsväsendets uppgift är den enskildes rättstrygghet och<br />
rättssäkerhet.”<br />
”Lika fall behandlas lika. Människor bemöts som individer.”<br />
”Din rättstrygghet. Att få sin sak prövad av en opartisk domstol är en grundläggande<br />
rättighet”<br />
Nackskadade upplever inte att domstolarna lever upp till detta.<br />
En domstol som regelmässigt okritiskt accepterar vad ena parten i arbetsskademål anför och ger<br />
företräde för den parten är inte opartisk.<br />
Vi måste alla driva en kamp mot synnerligen penningstarka och förslagna motståndare som vill<br />
hindra rättvisan, därför att den kostar dem pengar. Nackskadade har oftast inte råd att köpa<br />
rättvisa genom att anlita advokat och 3-4 dyra vittnen.<br />
78 Montazem, A., Clausen, C.F., Volle, E. Instability of the Cranio-Cervical Junction - Diagnosis And Therapy<br />
110 (110)
Change language