Glimtar från forskningsfronten nr 19.pdf - BUP

Nr19
Glimtar från forskningsfronten
Stockholms läns landsting Barn- och ungdomspsykiatri maj 2008
BUP:s specialenheter presenterar nya rön
Detta nummer av Glimtar har som tema nya rön om forskning och behandling
inom de områden som BUP:s Specialenheter arbetar med. Vi får ta
del av tretton olika artiklar som förmedlar ny kunskap och ger nya perspektiv på
behandlingen av barn och ungdomar.
Se det gärna som ett konkret uttryck för specialenheternas uppdrag att ägna sig
åt kunskapsinhämtning, omvärldsbevakning och kunskapsspridning!
Du kan också läsa ett referat av Göran Högbergs avhandling, som handlar om
neurobiologi och effekterna av EMDR och som lades fram den 25 april.
I detta nummer finns också en kort information om BBIC – ett arbetssätt som
nu prövas inom socialtjänsten över hela landet och där Socialstyrelsen står för
utbildning och kontroll.
Med förhoppning om en givande läsning och en skön sommarledighet så
småningom!
Barn som upplever våld
Nordisk forskning och praktik
I antologin ”Barn som upplever våld”
(Eriksson red, 2007) sammanfattas
nordiska perspektiv på forskning och
praktik avseende barn som upplever
våld i sin familj.
Vad gäller stöd och behandlingsinsatser
till våldsutsatta barn har många verksamheter
vuxit fram under senare år.
Framförallt i Danmark har arbetet med
att erbjuda stöd till våldsutsatta mammor
och barn pågått relativt länge.
I Sverige har denna utveckling varit
långsam. Först på 2000-talet har stödet
till våldsutsatta barn börjat ta form och
det är ännu ganska ojämnt fördelat och
olika utformat sett över landet.
Också tillämpningen av begreppen på
området har förändrats och utvecklats
på senare år. Vilka begrepp vi använder
och hur vi gör det formar vårt synsätt,
vilket såväl praktiker som forskare pekar
på. Exempelvis föreslås att begreppet
kvinnomisshandel bör ersättas med
mammamisshandel som bättre tydliggör
att barn ofta drabbas av våld mot kvinnor.
Barn som vittne till våld eller barn
Maria Dunerfeldt, redaktör
som upplever våld är andra begrepp
som används allt oftare för att definiera
en utsatt grupp. Också traumabegreppet,
dissociation samt anknytnings- och
inlärningssvårigheter kopplas alltmer
till beskrivningar och studier av våldets
konsekvenser för barn.
Ur ett kliniskt och praktiskt perspektiv
understryks i antologin att kunskapen
om barn som lever med våld i familjen
inte implementerats i utbildningssammanhang
eller i professionella miljöer.
När nödvändig kunskap inte finns
hos dem som ska hjälpa barnen riskerar
vi att erbjuda barn fel stöd eller inget
alls. En sådan viktig insats som skydd
från våld riskerar att förbises om våldet
omdefinieras till något mindre ovanligt
(t.ex. föräldrakonflikt) eller om vi inte
ser vilka konsekvenser våldet får för
barn (t.ex. traumasymtom).
Studier visar att upp till 60 % av barnen
som upplevt våld utvecklar sådana
reaktioner att kvalificerad behandling är
nödvändig. Det betonas att stödet och
behandlingen bör ges av hjälpare som
har mycket goda kunskaper om hur
barn drabbas av en livssituation som
innefattar våld. En sammantagen insats
I nästa nummer som kommer ut i
september ges glimtar från flera olika
internationella konferenser som hållits
i år.
Förslag på andra tema? Synpunkter på
Glimtar? Hör gärna av er till oss på
redaktionen!
av akut hjälp och skydd, bedömning,
säkerhetsplanering samt bearbetande
terapi föreslås. Det är en sådan helhet
som utgör behandlingen ur barnets
perspektiv. De villkor som ställs på
stöd och behandling finns i nuläget inte
inom ett enda system. Samverkan är ett
måste och brister inom en verksamhets
resurser eller ramar som inte täcker allt
som krävs får inte innebära att barn inte
får nödvändig hjälp.
Vikten av att kartlägga våldet betonas.
Forskarna pekar på att många hjälpinstanser
för barn inte frågar om förekomst
av våld i barns vardagsliv. Detta
föreslås som en rutin i alla verksamheter
som arbetar med stöd till barn. Våld är
vanligt i familjer med svårigheter och
måste därmed särskilt utforskas. Som
ett tillägg kan här nämnas att erfarenheter
från BUP-mottagningar i Göteborg
och Västerås där denna rutin införts ger
vid handen att så många som 30 % av
patienterna upplevt våld i familjen.
Slutligen påpekas i antologin att vuxna,
professionella inräknat, ofta har ett motstånd
mot att ta till sig utsatta barns villkor.
Våld mot barn, kanske särskilt de
yngsta, är ett massivt och tungt problem
forts. sid. 2

forts. från första sidan
som skapar känslor av maktlöshet och
föder en risk att blunda för problemen.
Sådana fenomen måste uppmärksammas
och innebär en allvarlig signal till
ledning, beslutsfattare och politiker.
Anna Norlén, leg. psykolog, enhetschef,
BUP Bågen
Under hösten 2008 – våren 2010 kommer
BUP Bågens verksamhet att ingå
i en nationell utvärdering av stöd till
våldsutsatta barn.
Forskningsprojektet sker på direkt
uppdrag av regeringen och kallas
”Utvärdering av verksamheter som
bedriver behandling riktad till barn
som bevittnat våld i familjen och deras
mammor”.
Projektledare är Anders Broberg, professor
i klinisk psykologi vid Göteborgs
Universitet. I forskargruppen ingår
även Kerstin Almqvist, Maria Eriksson
m fl.
Sexuella övergrepp
- bekräftelser av vår
kliniska bild...
Som kliniker gläds man åt nya forskningsrön
som bekräftar våra erfarenheter.
I en studie av 900 vuxna påvisar
Binder m.fl. (2008) att en viss genotyp i
samverkan med utsatthet för misshandel/sexuella
övergrepp i barndomen
ökar sannolikheten för PTSD i vuxen
ålder. Effekten av denna interaktion
mellan arv och miljö var signifikant
även vid kontroll av andra faktorer: depression,
ålder, kön, annan traumatisering,
trauman efter barndomen och annan
genetisk belastning. Detta stämmer
med våra intryck att vissa barn verkar
ha större sårbarhet (eller talang) för att
överleva grova trauman genom dissociation
och därmed utveckla PTSD.
I Lina Leanders doktorsavhandling
(2007) bekräftas våra erfarenheter av
hur svårt det är för barn att berätta om
sexuella övergrepp. Hon undersökte
tre olika typer av ärenden där det fanns
annan utomstående dokumentation
av övergreppen att jämföra med. De
barn som alls berättade i polisförhör
om sexuella handlingar, gjorde det mer
fragmenterat och/eller med färre detal-
“Endast en liten andel
rapporterade att sexuella
övergrepp skett före 13 års
ålder och endast 1 % att de
utsatts av en person inom
familjen. De allra flesta var
utsatta av någon nära deras
egen ålder.”
jer än när de återgav mer neutrala delar
av händelseförloppet. De sexuella detaljerna
var dock genomgående riktigt
återgivna.
Bengt Söderström, leg. psykolog,
enhetschef BUP Vasa
Ref: Binder, EB et al “Association of
FKBP5 polymorphisms and childhood
abuse with risk of posttraumatic stress
disorder in adults” JAMA 2008; 299:
1291-1305.
Leander, L. (2007) What sexually
abused children remember and report:
Minding the gap. Department
of Psychology, Göteborg University,
Sweden.
...och studier som
justerar vår bild
Vi uppskattar också studier som justerar
vår kliniska bild av förekomsten av
övergrepp. Kanske föreställer vi oss det
’typiska fallet’ som ett barn i förpuberteten
utsatt av en närstående vuxen.
I en enkätstudie med ca 7000 norska
elever (18-19 år) fann Mossige m.fl.
(2007) att andelen som uppger att de
någon gång utsatts för grova sexuella
övergrepp (oönskade samlag, oral-,
analsex eller våldtäkt) var 15 % av flickorna
och 7 % av pojkarna. När även
mildare former av oönskade sexuella
beröringar räknades in var det 30 respektive
13 %. Våldtäkt/våldtäktsförsök
uppgavs av 9 respektive 0.8 %.
16% hade utsatts för någon form av
grovt sexuellt våld, grovt fysiskt våld eller
bevittnat våld mot en förälder. 2 %
hade utsatts för både grovt sexuellt våld
och våld eller bevittnat våld, 0.5 % av
alla tre.
Endast en liten andel rapporterade att
sexuella övergrepp skett före 13 års ålder
och endast 1 % att de utsatts av en
person inom familjen. De allra flesta var
utsatta av någon nära deras egen ålder.
Dessa nivåer stämmer väl med flera studier
från de senaste åren, men kanske
inte med vad vi ser inom BUP.
Sexuella övergrepp och våld, särskilt
inom familjen och särskilt före 13 års
ålder, visades dock ha starka samband
med en mängd allvarliga problem. Så
trots att andelen unga som utsätts inom
familjen kanske är överraskande liten, är
det angeläget att hjälpa just dem.
Bengt Söderström, leg. psykolog,
enhetschef BUP Vasa
Ref: Mossige, S., Stefansen, K. (red.)
(2007) Vold og overgrep mot barn og
unge. En selvrapporteringsstudie blant
avgangselever i videregående skole.
NOVA rapport 20/07. Oslo

DBT för behandling av
bulemi och anorexi
Sahlbach et al har undersökt om dialektisk
beteendeterapi (DBT) är en effektiv
metod för att behandla ungdomar med
anorexia nervosa (AN) och bulimia nervosa
(BN).
AN och BN är vanligt förekommande
psykiatriska diagnoser hos ungdomar
och det är av största vikt att hitta verksamma
behandlingsmetoder. DBT utvecklades
ursprungligen för behandling
av vuxna patienter med en emotionell
instabil personlightesstörning. DBT
har anpassats för behandling av ungdomar
och har även visat sig effektiv
vid behandlingen av andra komorbida
störningar som missbruk och trotssyndrom.
Författarna har utvecklat en DBTbehandling
för patienter inneliggande
på klinik med AN och BN.
Behandlingen varar i 12 veckor. Man
följer en hierarki av behandlingsmål,
där reduktionen av suicidalt och självskadande
beteende har högst prioritet.
Hit räknas t.ex. beteenden som att inteäta,
kräkas, intag av laxeringsmedel och
överdriven kroppslig aktivitet.
Behandlingen är intensiv och innehåller
bl.a. individuell terapi, färdighetsträning
i grupp (som kretsar kring att hantera
relationer, stå ut i kris, reglera känslor,
medveten närvaro och färdigheter för
att hantera mat, vikt och figuren), familjesamtal,
s.k. kroppsterapi där man gör
olika fysiska övningar för att öka medvetenheten
om den egna kroppen, samt
ett individuellt matprogram.
Resultaten av studien är överlag positiva
med signifikant högre BMI-värden
hos AN-patienterna, signifikant mindre
antal episoder hetsätning och kräkning,
mindre fastande och överdrivet idrottande
samt en minskning av undvikandet
av kalorier. Perfektionism som
personlighetsdrag påverkades inte av
behandlingen.
Resultaten är lovande men måste kompletteras
med flera kontrollerade randomiserade
studier.
Sanna Garoff, leg. psykolog, DBTprojektet
Ref: Sahlbach H., Klinkowski N.,
Pfeiffer E., Lehmkuhl U.& Korte A.
(2007) Dialectical behavior therapy
for adolescents with anorexia and bulimia
nervosa (DBT-AN/ BN) – a pilot
study. Praxis der Kinderpsychologie
und Kinderpsychiatrie 2007; 56(2):
91 - 108
Mekanismer bakom
självskadebeteende
Självskadebeteende är ett mångfacetterat
problem med få klara samband
mellan orsak och symtom. Därför är artikeln
av Weierich & Nock (2008) upplyftande
i sitt sätt att i detalj klarlägga
en viktig bakgrund till självskada hos
tonåringar.
Tidigare forskning har påvisat sambandet
mellan sexuella övergrepp och själv-
“...de två PTSD-symtomen
återupplevande och undvikande/nedsatt
själslig
vitalitet, oberoende av
varandra, åstadkommer
sambandet mellan sexuella
övergrepp och såväl
förekomst som frekvens av
självskada.”
skada. I den aktuella artikeln tar man
ett steg ytterligare genom att klarlägga
en väg mellan sexuella övergrepp och
självskada via PTSD-symtom. I studien
ingick 86 tonåringar (M=17 år).
Resultatet stödjer en teoretisk modell
där de två PTSD-symtomen återupplevande
och undvikande/nedsatt själslig
vitalitet, oberoende av varandra,
åstadkommer sambandet mellan sexuella
övergrepp och såväl förekomst som
frekvens av självskada. Kopplar man
detta till tanken att självskadebeteendet
ofta syftar till att minska negativ affekt
eller att skapa affekt blir modellen
stark.
Man har i studien kontrollerat för förekomsten
av egentlig depression och
borderline personlighetstörning eftersom
dessa två diagnoser har starkt sam-
band med självskada.
Viktiga kliniska implikationer är dels
att utreda PTSD-symtom vid sexuella
övergrepp för att kunna behandla dessa
och därigenom förebygga utvecklingen
av självskadebeteende, dels att vid etablerad
självskada utreda om PTSDsymtom
föreligger för att kunna arbeta
systematiskt med denna relation.
Thomas Karlsson, leg. psykolog,
DBT-projektet
Ref: Weierich, M.R. & Nock, M.K.
(2008) Posttraumatic stress symptoms
mediate the relation between childhood
sexual abuse and nonsuicidal self-injury.
Journal of consulting and clinical
psychology, Vol. 76, No. 1, 39-44.
Visste ni att…
Marjatta Eladhari, kurator och vik.
enhetschef i Samverkansklassteamet,
är medförfattare till ett kapitel i boken
”Consultee-centered consultation:
Improving the quality of professional
services in schools and
community organizations” (N. M.
Lambert et al, Lawrence Erlbaum
Associates, 2003).
Kapitlet heter ”Consultation and
administrative coordination in a
special day treatment setting” och
handlar förståss om det arbetssätt
som har utvecklats inom BUP:s
Samverkansklassteam inom arbetsfältet
konsultation och samverkan.

Barn med funktionsnedsättning
- en riskgrupp
för beteendeproblem
Svenska studier visar att 6-12 % av
alla barn uppvisar beteendeproblem
(Axberg 2005).
Barn med funktionsnedsättning är en
riskgrupp för beteendeproblem och
psykisk ohälsa. Barnen löper också större
risk än andra barn att bli misshandlade
och utsatta för sexuella övergrepp.
När det gäller barn med funktionsnedsättning
visar studier att 31 – 50% av
barnen uppfyller kriterier för psykisk
ohälsa t.ex. depressiva symtom, ångest,
trots, utagerande beteende, självskadebeteende,
svårigheter i samspel
med andra. ( Emerson 2003; M c
Intyre 2007; Taggart &
McMullan 2007).
Barn med kronisk sjukdom
och funktionsnedsättning
har också ökad risk att
utsättas för våld och
övergrepp.
Allmänna Barnhuset och
Rädda Barnen fokuserar i
sin skrift ”Akta barnen
- Om våld mot små
barn” på den ökade
utsatthet som finns
hos små barn med
funktionsnedsättning. I
skriften finns också goda
exempel på hjälp.
Den amerikanska läkartidningen
Pediatrics
publicerade 2007 en
omfattande genomgång
av den forskning
som finns om våld
mot barn med funktionshinder
och som
visar att barn med funktionshinder
dubbelt så ofta är utsatta för våld.
Ju yngre barn, desto större risk för misshandel.
Störst risk löper de barn som
har beteendestörningar eller inlärningssvårigheter.
Behovet av barnpsykiatriska insatser
är stort och arbete för att förebygga
uppkomst av beteendeproblem och
psykisk ohälsa måste starkt prioriteras.
Hur ska barnpsykiatrin nå barnen,
särskilt de dubbelt utsatta barnen?
Christina Renlund, leg.psykolog,
enhetschef, Psykoterapimottagningen för
barn och ungdomar med funktionsnedsättning
Referenser: Axberg, U(2007) Assessing
and treating three to twelve-yearolds
displaying disruptive behavior
problems. Doktors avhandling,
Psykologiska Institutionen, Göteborgs
Universitet
Emerson, E. (2003) Prevalence of
psychiatric disorders in children and
adolescents with and without intellectual
disability. Journal of Intellectual
Disability Research. Vol 47(1), pp.
51-58
McIntyre, L. & Phaneuf, L. (2008) A
three-tier model of parent education
in early childhood: Applying a problem-solving
model. Topics in Early
Childhood Special Education. Vol
27(4), pp. 214-222
Taggart, L. & McMullan, P.
(2007) An exploratory study
of teachers’ knowledge
about the symptoms
of depression in
young people
with and withoutintellectual
disabilities.
Journal of Intellectual
Disabilities. Vol 11(2), pp. 183-195
Akta barnen – om våld mot små barn.
Rädda barnen och Allmänna Barnhuset
2007.
Hur bemöts barn med
utvecklingsstörning av
rättsväsendet?
Barn med utvecklingsstörning löper
större risk än andra barn att utsättas
för våld och övergrepp. Trots det leder
misstanke om brott sällan till rättegång
eller fällande dom, ofta för att barnens
berättelser inte anses trovärdiga. Detta
är utgångspunkt i docent Ann-Christin
Cederborgs forskning. Genomgång av
39 ärenden som lett till rättegång visar
att man inom rättsväsendet förväntar
sig att alla barn kan berätta om det de
varit med om på samma sätt. Det be-
tyder sammanhängande, detaljerat och
utan motsägelser. Inom juridiken saknas
ofta kunskap om hur man kan bemöta
och intervjua barn med utvecklingsstörning.
Analys av förhörsprotokoll visar
att ledande frågor används. Upprepade
ledande frågor kan få ett barn med utvecklingsstörning
att tro att det svarat
fel, vilket gör att barnet ändrar sitt svar.
Öppna konkreta frågor ger barnet möjlighet
att berätta om det som hänt på
ett sätt som ökar trovärdigheten. Flera
intervjutillfällen ger också mer information.
Cederborg poängterar betydelsen
av kunskap hos dem som intervjuar
barn med utvecklingsstörning.
Forskningsgruppen håller på att utveckla
en checklista med beskrivningar av
vad olika funktionsnedsättningar innebär
och viktiga punkter att tänka på när
man intervjuar barn med inlärningssvårigheter
och utvecklingsstörning.
Frågor om kunskap och bemötande behöver
också ställas inom barnpsykiatrin.
Vilken kunskap finns på olika mottagningar
och hur kan vi höja kunskapsnivån
när det gäller insatser till barn med
funktionsnedsättning?
Kerstin Nilsson, leg. psykolog,
Psykoterapimottagningen för barn och
ungdomar med funktionshinder
Referenser: Cederborg, A-C. & Lamb,
M. E. (2006). How does the legal system
respond when children with learning
difficulties are victimized? Child
Abuse & Neglect, 30, 451-574.
Cederborg, A-C. & Lamb, M. E.
(2008). Interviewing alleged victims
with intellectual disabilities. Journal of
Intellectual Disability Research, 52, 1,
49-58.
Cederborg, A-C, La Rooy, D. & Lamb,
M. E. (2008). Repeated Interviews
with Children Who have Intellectual
Disabilities. Journal of Applied
Research in Intellectual Disabilities,
21, 103-113.

CU-traits – karaktärsdrag
hos vissa barn med
beteendeproblematik
Försök att identifiera begynnande psykopati
och risk för antisocial utveckling
hos små barn försvåras av att symtombeskrivningarna
ofta är för generella och
därför korrelerar med flera diagnoser.
Detta har föranlett en genomgång av de
insatser som gjorts för denna grupp och
resultatet av dessa (Tiffin & Kaplan,
2004).
Vissa faktorer har dock visat starka samband
med antisocialitet och psykopati.
Exempel på detta är om barnet tidigt
visat tecken på normbrytande beteende
(McArthur Foundation, 1996; Monahan
et al., 2000). En annan markör är typ av
aggressivitet där man sett att barn som
uppvisar sk proaktiv aggresivitet kan
löpa större risk att utveckla ett mer allvarligt
antisocialt beteende.
En subgrupp inom gruppen barn med
betydlig och tidig debut av uppförandeproblematik
eller ungdomar med svårt
antisocialt beteende och lagöverträdelser
kan särskiljas pga. deras karaktärsdrag.
Denna subgrupps karaktäristik har blivit
associerad med psykopati (Frick1994,
Hare 1970). Psykopatidrag hos vuxna ger
kroniskt och svårbehandlat antisocialt
beteende och många studier har visat att
vuxnas antisociala beteende har rötter i
barndomen (Loeber 1982). Subgruppen
med dessa karaktärsdrag hos barn och
ungdomar med uppförandestörningar
kallas Callous-Unemotional Traits (CU),
(Frick & Morris 2004).
I studier har man sett att de ungdomar
som är mest antisociala, också är de som
har CU-drag.
I ett nytt mätinstrument för barn och
ungdomar där man vill mäta graden av
CU undersöks tre faktorer:
• brist på empati
• brist på omsorgsfullhet
• flackt känsloliv
(Essau & Frick 2006).
Dessa faktorer korrelerar med uppförandestörning
och psykosocial funktionsnedsättning
och kan också associeras
med sensationssökande, bristande
samarbetsförmåga, misstänksamhet och
dålig impulskontroll.
Språkstörningar (Cantwell & Baker,
1991) och akademiska svårigheter återfinns
hos flertalet barn med beteendeproblem.
Klinikern bör använda standardiserade
frågeformulär och riskbedömningsinstrument
för att fånga in faktorer som
kan hänga samman med antisocialitet
(Kroll et al, 1999). Riskfaktorer bör
dock tolkas med försiktighet och ses i
relation till en generell klinisk bedömning.
“En subgrupp inom gruppen
barn med betydlig och
tidig debut av uppförandeproblematik
eller ungdomar
med svårt antisocialt
beteende och lagöverträdelser
kan särskiljas pga. deras
karaktärsdrag.
Denna subgrupps karaktäristik
har blivit associerad
med psykopati.”
För att stävja en negativ utveckling är
det av största vikt att riskbeteenden
fångas upp redan i tidig ålder och behandlas
med de metoder som idag har
bevisad effekt på normbrytande beteende
(Kazdin 2000).
Hanna Schwan, leg. psykolog,
Josefin Ahlqvist, leg. psykolog,
Maria Silverberg, överläkare, enhetschef,
BUP Signal
Nya sätt att förstå OCD/
Tvångssyndrom
Mycket talar för att OCD i framtiden
inte längre kommer att betraktas som
en enhetlig problematik utan kommer
att betraktas som flera olika, delvis
överlappande, problem eller diagnoser
(Mataix-Cols, Pertusa & Leckman,
2007). För att förstå mer om OCD har
olika typer av analyser utifrån relevanta
variabler gjorts. Faktoranalys av problembild
tenderar att visa på cirka fyra
symtomdimensioner:
1. Tvångstankar om kontaminering
samt rengörande tvångshandlingar
2. Aggressiva, sexuella, religiösa eller
hälsorelaterade tvångstankar samt
kontrollerande tvångshandlingar
3. Tvångstankar om symmetri och arrangerande
tvångshandlingar
4. Tvångstankar och tvångshandlingar
om samlande (Taylor 2005)
Förutom indelningar utifrån symtom
har även andra förslag på specifika
tvångsstörningar getts, till exempel ticsrelaterade
tvång (Leckman et al, 1994)
och autismrelaterade tvång (Bejerot,
2007).
Lochner och Stein (2006) har studerat
OCD-spektrumdiagnoser och funnit
sex fenomenologiska dimensioner ur
vilka OCD kan betraktas:
1. Förekomst av personlighetsdrag
eller personlighetsstörning t.ex. fobisk,
tvångsmässig, osjälvständig,
histrionisk eller schizotyp personlighetsstörning
2. Grad av insikt
3. Likhet med övriga ångeststörningar
samt affektiva störningar
4. Mängd påträngande tankar och repetitiva
beteenden
5. Huruvida tvångsbeteendena är beroende
av belöningar
6. Huruvida tvångsbeteendena är impulsiva
till sin karaktär
Den sammanlagda forskningsbilden
går alltmer ifrån att se OCD som en
enhetlig diagnos och heller inte som
en endimensionell spektrumdiagnos.
Lochners och Steins slutsats är att det
krävs många olika slags begrepp för att
kartlägga indelningen av OCD.
Jens Driessen, leg. psykolog,
Sally Fogelberg, psykologkandidat,
Maria Silverberg, överläkare, enhetschef,
BUP Signal
Referenser till artiklarna från BUP
Signal finns på deras hemsida i BUPnet:
Verksamhet/Specialiserad vård/BUP
Signal

De apatiska barnen –
vetenskap och massmedialt
strålkastarljus
”Apatiska barn” – asylsökande barn
med uppgivenhetssymtom – är en
barnpsykiatrisk grupp vars sjukdomstillstånd
och vårdbehov debatterats i
massmedia under de senaste fyra åren.
Diskussionens vågor har tidvis gått
höga, och skymt sikten för de kliniska
erfarenheter och vetenskapliga rön som
under perioden lyfts fram av professionella
i barnens närhet.
I takt med att antalet barn som visar
symtom på uppgivenhet minskat i omfattning
sedan hösten 2006, så har också
det massmediala intresset minskat. Vad
betyder det för vetenskapen?
Jesús Alcalá är jurist och författare, och
har intresserat sig för frågan om medias
roll kring de apatiska barnen. I senaste
numret av Arena gör han i artikeln ”När
kameran slocknat” en ansats att förstå
varför debatten tystnat.* Han tycker att
alla som tidigare tog ställning i frågan
nu har slutat uttala sig, och kopplar detta
till Marie Hessles slutrapport.
Så länge hennes utredning pågick, så
efterfrågade media åsikter, upprördhet
och fördömanden och företrädare för
människorättsorganisationer och myndigheter
var beredda att uttala sig.
Han menar att när slutrapporten lades
fram, försvann också intresset för att
förstå och möta de apatiska barnen.
Allvarligare är, att Alcalá fortsätter sitt
resonerande med att lyfta kopplingen
mellan Marie Hessles uppdrag och den
massmediala debatten till en kontext
som får återverkningar på den vetenskapliga
arenan. Han menar att vi – de
enskilda professionella och myndigheterna
– i vår iver att beslå Marie Hessle
med anklagelser om falska utsagor, själva
förblindades. Vårdpersonalens förmåga
att bedöma och bemöta dessa barn och
deras familjer blev därmed onyanserad
och behäftad med skygglappar. Han exemplifierar
med Migrationsverkets polisanmälan
av några föräldrar till apatiska
barn, och beskriver föräldrar som drogar
sina barn, häller ut sondmaten, och
”gör barnen apatiska”. Han nämner inte
att samtliga föräldrar frikändes. Han berättar
om personal på Migrationsverket
som sett apatiska barn, som rest sig upp
och blivit friska vid avslag och avresa
till hemlandet. Han intervjuar en BUPmedarbetare
i Norrland, som hävdar
att föräldrar bara varit intresserade av
sondsättning och intyg, och om detta
inte utfärdats så har de förvägrat sina
barn vård.
Konsekvensen av hans resonerande blir,
att de kliniska erfarenheter och vetenskapliga
rön som under perioden lyftes
fram i massmedia snarare avspeglade ett
behov av att bemöta Marie Hessle än att
förstå och behandla ett barnpsykiatriskt
allvarligt tillstånd. Vetenskapen var sålunda
”ovetenskaplig”.
I maj 2007 anordnade Svenska barnläkarföreningen
tillsammans med
Svenska föreningen för barn- och ungdomspsykiatri
den andra nationella vetenskapliga
konferensen om barn med
uppgivenhetssymtom. Konferensen
kan sammanfattas med en vetenskaplig
konsensus bl.a kring att:
• Orsakerna till att många barn
insjuknat i Sverige är komplexa
• Epidemiologiska data talar för
att flyktingpolitiken och asylprocessen
spelar en viktig roll
• Konsensus råder om att manipulation
och förgiftning som
förklaring till anhopningen av
barn med uppgivenhetssymtom
kan avfärdas
• Behandling i integrerade multidisciplinära
verksamheter med
samverkan mellan många specialister
varit framgångsrik
Som medverkande vid konferensen var
det tydligt att denna konsensus uppstod
utifrån de samlade kliniska erfarenheter
Lotta Wiberg
som lyftes fram, inte som utspel i kölvattnet
av den massmediala debatten.
Det massmediala intresset må ha minskat,
men diskussionen, dokumentationen
och argumentationen fortsätter på
den kliniska arenan i syfte att skapa kunskap
och behandling som vilar på vetenskap
och beprövad erfarenhet.
Lotta Wiberg, leg. psykolog, enhetschef,
BUP:s Mobila asylteam
*Jesus Alcalás artikel finns att läsa på
Arenagruppens hemsida:
www.arenagruppen.se.
Om samverkans
vedermödor
Samverkan - en fråga om makt
Det som diskuteras i boken ”Samverkanen
fråga om makt” är hur frågan om
makt förhåller sig till samverkan.
Berth Danermark konstaterar att maktbegreppet
är komplext. Det leder till
funderingar om viljan till makt, förmågan
till och syftet med maktutövning.
Frågor som ställs är hur frågan om hur
makt förhåller sig till samverkan.
En viktig utgångspunkt är att betrakta
samverkan i ett strukturellt perspektiv,
vilket innebär att man lyfter frågan från
individnivå till att handla om hur organisatoriska
förutsättningar, kunskaps- och
förklaringsmodeller, lagar och regelverk
styr olika samverkanspartner.
Det finns tre grundläggande element
i samverkan: det finns alltid interaktion
om något i ett specifikt syfte.
All samverkan sker i ett specifikt syfte,
vilket måste göras tydligt inledningsvis,
annars äventyras hela idén.
Om man analyserar maktfrågan är det
viktigt att bestämma hur situationen ser
ut i den aktuella frågan. Makten framträder
olika i olika konstellationer. Extra
uppmärksamhet bär ägnas när en modellstark
grupp möter en modellsvag.
Risken är då stor att en omedveten
form av maktutövning gynnar den modellstarka
och missgynnar den modellsvaga.
Ett konstruktivt prövande förhållningssätt
innebär att makten och maktutövningen
inte personifieras utan man försöker
förstå vad i kontexten som leder

till den aktuella situationen och, vid behov,
försöker ändra dessa förhållanden.
Samverkan – himmel eller helvete?
I denna bok konstaterar författaren att
tre grundläggande faktorer påverkar
samverkan, nämligen:
- perspektiv, dvs kunskaps- och
förklaringsmodeller
- organisatoriska förhållanden
- regelverken som styr verksamheten
Först när de grundläggande förhållandena
för samverkan behandlats, kan
psykologiska förhållanden tas upp (dvs.
personkemin).
Berth Danermark menar att de strukturella
förutsättningarna är nödvändiga,
men inte alltid tillräckliga för förutsättningar
för samverkan. Han menar också
att det nästan aldrig är den enskilda
medarbetarens fel när ett samverkansprojekt
misslyckas.
Felet består oftast i att samverkan inte
planerats tillräckligt och att man inte
skapat tillräckliga förutsättningar för
samverkan. Det är ledningens ansvar att
skapa förutsättningar för samverkan.
Sekretessfrågorna lyfts ofta fram som
hinder för samverkan. Berth Danermark
menar att man oftast finner att hindren
är betydligt färre än man ursprungligen
trodde. Dock är en noggrann planering
av vilken typ av personlig information
man behöver dela med varandra nödvändig.
Gunilla André, kurator,
BUP:s samverkansklassteam
Ref: Berth Danermark; ”Samverkan -
en fråga om makt” och ”Samverkan -
himmel eller helvete?” Berth Danermark
är professor i sociologi vid universiteten
i Linköping och Örebro.
Inventering av unga
flyktingars mentala
hälsa
För att förbättra kunskapsläget om
flyktingbarns och -ungdomars psykiska
hälsa har National Center for Child
Traumatic Stress publicerat en intressant
sammanställning. Det nya i sammanhanget
är att de har applicerat Eriksons
utvecklingsteori för att förstå hur sårbarheten
förstärks under de normala
utvecklingskriserna hos flyktingbarnen.
Sammanställningen är indelad enligt
flyktens olika faser (flyktförberedelser,
flykt, resettlement) vilket gör den lättöverskådlig.
För respektive fas presenteras
befintlig kunskap och forskning
samtidigt som den breddas ytterligare
med de senaste empiriska studierna av
symtom och svårigheter bland flyktingar.
Viktigt att komma ihåg är att det som
skiljer flyktingtrauma från andra trauman
är att migrationen i sig innebär en
stor påfrestning. Komplexiteten handlar
om att försöka bedöma barnets/ungdomens
psykiska hälsa där migrationen
i sig är så omvälvande att den kan ge
psykisk ohälsa. Barn i migration kan
få symtom av de välbekanta barnpsykiatriska
orsakerna men dessa problem
blir ännu svårare att fånga upp då de
är dolda av andra stressande faktorer
i migrationsprocesserna. Det handlar
bland annat om varför de flyr och var
i asylprocessen de befinner sig. För att
överhuvudtaget kunna utföra en eventuell
utredning och behandling behöver
det först finnas ett golv att stå på.
Marianne Alenius, PTP psykolog,
BUP Lunden (f.d. Flyktingenheten)
För den som är intresserad finns sammanställningen
i sin helhet på:
www.nctsnet.org/nctsn_assets/pdfs/reports/refugeereview.pdf
Anknytning och traumatisk
stress aktiverar
höger hjärnhalva
Allan N. Shore, neuroforskare och psykoterapeut,
sammanställer flerdiciplinär
forskning från 1994 och framåt och skapar
sin egen teori om anknytning som
en fråga om affektreglering.
I studier av hjärnaktivitet hos mor-barn-
par ser man hur det ömsesidiga samspelet
aktiverar processer synkront hos
mor och barn utifrån den emotionella
kontaktens karaktär. Både upphetsning
(arousal) och nedtoning av känslor blir
synliga. Allt sker i den högra hjärnhalvan
där kontrollen av emotionella,
sociala och kroppsliga processer har sitt
ursprung.
Vad händer om barn möts med förvirrande,
aggressiva och inadekvata
gensvar, om föräldrar inte kan hjälpa
till att reglera affekter? Shore visar att
konsekvensen blir en otrygg anknytning
där områden i hjärnan som styr
empati, uppmärksamhet och förmåga
att hantera stress hindras i utvecklingen.
Oförmågan att moderera känslointryck
medför att avslappningsfunktionen inte
heller kan aktiveras. Sammantaget leder
bristande förmåga att reglera och
härbärgera starka känslor till avvikande
beteendemönster bl.a. dissociativt beteende.
Shore m.fl. fastställer att PTSD
som innebär bristande copingstrategier
att hantera stress, svårigheter med minnesfunktioner
m.m grundlagts i den tidiga
barndomen och vuxit fram som en
personlig social process.
Forskning kring trauma kopplat till anknytning
bidrar med nya perspektiv som
kommer att ha stor betydelse framöver.
Ett nytt fält har öppnats för intressanta
samtal kring traumabehandling!
Bitte Nordström, kurator, BUP Lunden
(f.d. Flyktingenheten)
Allan Shore ”Affect Dysregulation
and disorders of the self ” (2003)
Allan Shore kommer till Stockholm i
höst. Den 15 september föreläser han
på UBi på temat hjärnans aktivitet vid
psykoterapeutisk behandling.
Inbjudan kommer från UBi ca en månad
innan.

Högaktuell avhandling
Det finns många heta aspekter inom
psykoterapifältet i dag, utvärdering,
korttidsmetodik, trauma, biologiska
markörer i den psykoterapeutiska processen.
Göran Högberg, överläkare inom BUP
sedan flera decennier och psykoterapeut
med stor bredd, tar storslam i sin
avhandling då han för samman samtliga
dessa teman.
Han disputerade nyligen på Huddinge
sjukhus på en avhandling i vilken
han utvärderar effekten av EMDR
(Eye Movement Desensitization and
Reprocessing) på PTSD (posttraumatisk
stress). En metod som bygger på korta
upprepade aktiveringar av ett traumaminne,
kombinerade med en sensorisk
stimulering av höger respektive vänster
hemisfär i hjärnan och upprepade självskattningar
av graden av obehag.
Högberg har undersökt femtiotre förare
och spärrvakter inom Stockholms lokaltrafik
vilka varit utsatta antingen för
överkörningsolyckor eller överfall/hot
i arbetet. Tjugoen av dessa uppvisade
posttraumatiska stressyndrom. Dessa
lottades slumpmässigt till EMDR- behandling,
fem sessioner, respektive väntelista.
Åtta av tolv i behandlingsgruppen mot
en av nio i väntelistegruppen förbättrades
påtagligt. Därefter erbjöds även
de som stått på väntelista EMDRbehandling
även här med goda resultat
mätt både med självsvarstest och intervjuskalor
. Dessa resultat stod sig också
vid treårsuppföljningen.
I undersökningen ingick också undersökning
av skillnader i neurofysiologiska
reaktioner mellan dem som, utifrån
samma art av traumatisk påfrestning, utvecklat
respektive inte utvecklat PTSD.
De fick återberättat för sig sin egen beskrivning
av förloppet vid den traumatiska
påfrestningen.
Puls och blodtryck steg i båda grupperna
som uttryck för aktivering inför
en farosituation, liksom ökad aktivitet i
höger hjärnhalva, hos dem med PTSD
särskilt i limbiska systemet som är involverat
i reglering av emotioner och
minne.
Denna senare aktivering avtog efter
EMDR-behandlingen samtidigt som en
aktivering av delar av framloben, som
tecken på ökad kognitiv aktivitet i relation
till det traumatiska minnet kunde
iakttas.
De som utvecklat PTSD hade fler trauman
i bagaget än de som inte visade
PTSD-reaktioner. Det bekräftar iakttagelsen
att varje trauma ökar benägenheten
att reagera på PTSD på följande
trauman.
De som utvecklat PTSD hade både en
faroreaktion som de delar med alla som
utsatts för motsvarande påfrestning,
men dessutom en ångestreaktion som
är kopplad till PTSD- symtomatologin
och är dissocierad i förhållande till faroreaktionen.
EMDR hjälper dem att hantera denna
ångestreaktion och häva dissociationen.
Göran Högberg menar att det bland annat
kan vara växlingar mellan fokus på
det traumatiska minnet och fokus på
vad som händer i kroppen på nivån av
ett ändrat medvetandetillstånd som ligger
bakom effektiviteten hos EMDR.
Hans forskningsarbete stärker tilltron
till EMDR som potent teknik i bearbetning
av trauma, även om det finns
komplikationer i frågan om hur fynden
ska kunna generaliseras då studien inte
är – och inte kunde vara - experimentell.
Arbetet är av stort allmänt intresse inom
psykoterapifältet, men kanske särskilt
intressant inom BUP i Stockholm där
många medarbetare behärskar EMDR-
metodiken och härmed får stöd att använda
den mer i sitt behandlingsarbete.
Björn Wrangsjö
Göran Högberg, Post-traumatic stress
disorder: neurobiology and effects of
Eye Movement Desensitization and
Reprocessing. Avhandling Karolinska
institutet 2008
BBIC - Socialstyrelsen
sätter barnens behov i
centrum
Barn som är föremål för socialtjänstens
insatser ska ha samma livschanser
som andra barn. Det är visionen i Barns
Behov i Centrum (BBIC).
BBIC syftar till att stärka barns ställning
i den sociala barnavården, vilket också
står i samklang med FN:s barnkonvention.
BBIC är ett enhetligt system för dokumentation
och uppföljning som alla
kommuner i landet kan få tillgång till.
Dokumentationssystemet i BBIC är
heltäckande och ger stöd åt socialsekreterarna
i deras arbete. Systemet består
av en serie formulär som följer hela
ärendegången; från anmälan/ansökan,
utredning till uppföljning av insatser.
Dokumentationen blir mer strukturerad
och bättre underbyggd. Det underlättar
möjligheterna att följa upp insatser.
Barnet och föräldrarna ska fortlöpande
få ge sin syn på och kommentera innehållet
i all dokumentation. Barnets syn
ska särskilt beaktas.
BBIC har sina rötter i England men
har anpassats till svenska förhållanden
av Socialstyrelsen tillsammans med sju
projektkommuner/kommundelar.
http://www.socialstyrelsen.se/
Amnesord/barn_ungdom/BBIC/
Glimtar från forskningsfronten ges ut av Barn- och ungdomspsykiatri i Stockholms läns landsting.
Redaktör: Maria Dunerfeldt, Utvärderingsenheten. Telefon: 08-690 58 56. E-post: maria.dunerfeldt@sll.se.
I redaktionen ingår även Peter Ericson, Verksamhetsområde Sydväst, Sten Lundqvist, Verksamhetsområde
Specialiserad vård, Anna Skagerberg, Verksamhetsområde Nordväst.
Foto och redigering: Rolf Sjöberg, Info/media