LEDIGHETSANSÖKAN - Praktikertjänst

PTJ 0124.A02.2013-02-14
Namn (vänligen texta)
Sökandens namnteckning
Typ av ledighet
Vård av barn vid födelse och upp till 1 1/2 års hel ledighet med föräldrapenning från Fk
LEDIGHETSANSÖKAN
Datum
Vård av barn hel, halv, fjärdedels eller åttondels ledighet med föräldrapenning från Fk. Ange % omf.
Tillfällig vård av barn hel, tre fjärdedels, halv, en fjärdedels eller en åttondels ledighet
med föräldrapenning från Fk
Föräldraledighet med vårdnadsbidrag för barn 1-3 år
Föräldraledig max en fjärdedels ledighet (ej föräldrapenning från Fk) Ange % omfattning
Tjänstledighet utan lön (se medarbetarhandboken) Orsak anges nedan under övriga upplysningar.
Ange % omfattning
Utbildning enligt studieledighetslagen (ange om rekryteringsbidrag utgår)
Annan ledighet:
Personnummer
Fr o m
år mån dag
T o m
år mån dag
Övriga upplysningar (vid vård av barn anges barnets födelsedata). Vid tjänstledighet på deltid ange % omfattning av ordinarie arbetstid och sänd in ett nytt arbetstidsschema.
(Ort) (Datum) (Kostnadsställenummer/Arbetsplats)
(Namnteckning, verksamhetschef)
(Namnförtydligande, verksamhetschef)
Barnets personnummer
=%
omf.
Sänd blanketten till Praktikertjänst, Löneservice, 103 55 Stockholm

PTJ 0124.A02.2013-02-14
Namn (vänligen texta)
Sökandens namnteckning
Typ av ledighet
Vård av barn vid födelse och upp till 1 1/2 års hel ledighet med föräldrapenning från Fk
LEDIGHETSANSÖKAN
Datum
Vård av barn hel, halv, fjärdedels eller åttondels ledighet med föräldrapenning från Fk. Ange % omf.
Tillfällig vård av barn hel, tre fjärdedels, halv, en fjärdedels eller en åttondels ledighet
med föräldrapenning från Fk
Föräldraledighet med vårdnadsbidrag för barn 1-3 år
Föräldraledig max en fjärdedels ledighet (ej föräldrapenning från Fk) Ange % omfattning
Tjänstledighet utan lön (se medarbetarhandboken) Orsak anges nedan under övriga upplysningar.
Ange % omfattning
Utbildning enligt studieledighetslagen (ange om rekryteringsbidrag utgår)
Annan ledighet:
Personnummer
Fr o m
år mån dag
T o m
år mån dag
Övriga upplysningar (vid vård av barn anges barnets födelsedata). Vid tjänstledighet på deltid ange % omfattning av ordinarie arbetstid och sänd in ett nytt arbetstidsschema.
(Ort) (Datum) (Kostnadsställenummer/Arbetsplats)
(Namnteckning, verksamhetschef)
(Namnförtydligande, verksamhetschef)
Barnets personnummer
Behålles av personalansvarig
=%
omf.

PTJ 0124.A02.2013-02-14
Namn (vänligen texta)
Sökandens namnteckning
Typ av ledighet
Vård av barn vid födelse och upp till 1 1/2 års hel ledighet med föräldrapenning från Fk
LEDIGHETSANSÖKAN
Datum
Vård av barn hel, halv, fjärdedels eller åttondels ledighet med föräldrapenning från Fk. Ange % omf.
Tillfällig vård av barn hel, tre fjärdedels, halv, en fjärdedels eller en åttondels ledighet
med föräldrapenning från Fk
Föräldraledighet med vårdnadsbidrag för barn 1-3 år
Föräldraledig max en fjärdedels ledighet (ej föräldrapenning från Fk) Ange % omfattning
Tjänstledighet utan lön (se medarbetarhandboken) Orsak anges nedan under övriga upplysningar.
Ange % omfattning
Utbildning enligt studieledighetslagen (ange om rekryteringsbidrag utgår)
Annan ledighet:
Personnummer
Fr o m
år mån dag
T o m
år mån dag
Övriga upplysningar (vid vård av barn anges barnets födelsedata). Vid tjänstledighet på deltid ange % omfattning av ordinarie arbetstid och sänd in ett nytt arbetstidsschema.
(Ort) (Datum) (Kostnadsställenummer/Arbetsplats)
(Namnteckning, verksamhetschef)
(Namnförtydligande, verksamhetschef)
Barnets personnummer
Behålles av medarbetare
=%
omf.