Vårdprogram för Urotelial urinblåsecancer 2000 - Medac
Vårdprogram för Urotelial urinblåsecancer 2000 - Medac
Vårdprogram för Urotelial urinblåsecancer 2000 - Medac
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
<strong>Vårdprogram</strong><br />
<strong>för</strong><br />
<strong>Urotelial</strong> <strong>urinblåsecancer</strong><br />
<strong>2000</strong><br />
Sydöstsvenska Urinblåsecancergruppen<br />
och<br />
Onkologiskt Centrum <strong>för</strong> Sydöstra sjukvårdsregionen<br />
Universitetssjukhuset i Linköping<br />
<strong>2000</strong>
01-09-27<br />
Innehålls<strong>för</strong>teckning<br />
Förord…………………………………………………………….. 3<br />
Medlemmar i Sydöstsvenska Urinblåsecancergruppen………….. 4<br />
Flödesschema: Utredning och behandling av <strong>urinblåsecancer</strong>…… 5<br />
Målsättning……………………………………………………….. 7<br />
Bakgrund………………………………………………………….. 8<br />
TNM-klassifikation……………………………………………….. 9<br />
Utredning och diagnos ……………………………………………. 11<br />
Terapi ……………………………………………………………… 12<br />
_ Transuretral resektion<br />
_ Laserkoagulation<br />
_ Intravesikal instillationsbehandling<br />
_ Cystektomi<br />
_ Radioterapi<br />
_ Systemisk cancerkemoterapi<br />
Uppföljning ……………………………………………………….. 15<br />
_ Ytliga tumörer<br />
_ Muskelinvasiva (>pT1)-tumörer<br />
Rapportering ……………………………………………………… 17<br />
Redovisning ………………………………………………………. 17<br />
Pågående projekt ………………………………………………….. 17<br />
Planerade projekt ………………………………………………….. 18<br />
Referenslista ………………………………………………………. 19<br />
Bilaga ……………………………………………………………. 21<br />
Anmälningsblanketter …………………………………………….. 22<br />
2
01-09-27<br />
Förord<br />
1992 utkom <strong>för</strong>sta versionen av "Sydöstra Regionens <strong>Vårdprogram</strong> <strong>för</strong> Urinblåsecancer",<br />
efter ett samarbete mellan flertalet kliniker i regionen som handlägger patienter med<br />
blåscancer. Det är nu hög tid <strong>för</strong> revision och omarbetning av innehållet samtidigt som man<br />
kan ägna viss tid åt reflexion vad denna arbetsinsats egentligen syftar till. En viktig del med<br />
vårdprogramarbetet är att <strong>för</strong>bättra kunskapen kring <strong>urinblåsecancer</strong> och se till att vi alla<br />
håller en hög och jämn standard i handläggningen av patienterna med denna sjukdom. En<br />
annan viktig faktor är att genom regelbundna sammanträden inom gruppen främja<br />
interkollegialt samarbete inom regionen samt mellan olika specialistinstanser (urolog /<br />
onkolog / patolog).<br />
Preliminär sammanställning av data insamlade under tiden 1992-1997 skickades ut till<br />
berörda kliniker i december 1999. Dessa data kommer att bearbetas ytterligare och kan leda<br />
fram till en publikation.<br />
Sedan 1997 finns ett nationellt kvalitetsregister <strong>för</strong> blåscancer. Alla patienter med blåscancer i<br />
sydöstra regionen anmäls till detta. Här registreras diagnosdatum, ålder, kön, typ av<br />
cancer,TNM-kategori, tumörgrad, <strong>för</strong>ekomst av cancer in situ samt primär behandling ut<strong>för</strong>d<br />
inom tre månader från diagnosdatum. Regionalt Onkologiskt Centrum i Lund ansvarar <strong>för</strong><br />
sammanställning av data. Detta nationella register ingår som en del av Socialstyrelsens s k<br />
MARS-projekt, som sedan starten 1995 även tagit fram "State of the Art" dokument. Ett<br />
sådant behandlar cancer i urinblåsan och utkom 1996. Detta finns tillgängligt på Internet<br />
( http://www.sos.se/mars/sta ). Guidelines gällande blåscancer finns också nyligen publicerade av<br />
EAU -European Association of Urology<br />
Vid ett möte i Linköping 9 februari <strong>2000</strong>, där urologer, onkologer, patologer samt personal<br />
från onkologiskt centrum deltog, beslutades bland annat<br />
_ att fortsatt regionalt samarbete inom sydöstsvenska blåscancergruppen är<br />
önskvärt<br />
_ att omarbetning av <strong>Vårdprogram</strong>met är nödvändig<br />
_ att registreringsrutinerna behöver ses över och <strong>för</strong>ändras<br />
- patienter diagnostiserade från och med <strong>2000</strong>-01-01 skall endast<br />
anmälas enligt rutinen <strong>för</strong> det nationella kvalitetsregistret.<br />
- uppföljningsdata skall fortlöpande skickas in på patienter<br />
diagnostiserade mellan 1992-01-01 - 1999-12-31 enligt<br />
tidigare rutin.<br />
_ att utvärdering och validering av befintliga vårdprogramdata bör ut<strong>för</strong>as<br />
_ att årligen återkommande sammanträden skall fortsätta att inplaneras.<br />
Linköping i november <strong>2000</strong><br />
3
01-09-27<br />
Medlemmar i Sydöstsvenska Urinblåsecancergruppen (januari -00)<br />
Bernt Boeryd Patologavdelningen Universitetssjukhuset i Linköping<br />
René Blom Onkologiska kliniken Universitetssjukhuset i Linköping<br />
Pether Carlsson Klin <strong>för</strong> Kirurgi och Urologi<br />
Norrköping/Finspång Lasarettet I Finspång<br />
Ole Damm* Urologiska kliniken Universitetssjukhuset i Linköping<br />
Monika Dufmats Onkologiskt Centrum Universitetssjukhuset i Linköping<br />
Thomasz Gorecki Patologavdelningen Länsjukhuset i Kalmar<br />
Gunilla Gunnarsson Onkologiska kliniken Länssjukhuset Ryhov, Jönköping<br />
Carl Gustav Hermansson Kirurgiska kliniken Länssjukhuset Ryhov, Jönköping<br />
Staffan Jahnson Urologiska kliniken Universitetssjukhuset i Linköping<br />
Annette Palmberg Onkologiskt Centrum Universitetssjukhuset i Linköping<br />
Mikael Madsen Urologiska sektionen Länsjukhuset i Kalmar<br />
Ib Mikkelsen Kirurgiska kliniken Värnamo sjukhus<br />
Kerstin Nordenskjöld Onkologiskt Centrum Universitetssjukhuset i Linköping<br />
Per-Olof Nostell Kirurgiska kliniken Höglandssjukhuset, Eksjö-Nässjö<br />
Elisabet Palmqvist Urologiska sektionen Länsjukhuset i Kalmar<br />
Inger Wall Kirurgiska kliniken Västerviks sjukhus<br />
Eberhard Varenhorst Klin <strong>för</strong> Kirurgi och Urologi<br />
Norrköping/Finspång Vrinnevisjukhuset, Norrköping<br />
Woytek Wolnik Kirurgiska kliniken Lasarettet i Motala<br />
* deltar som regionens urologrepresentant i projektgruppen som ansvarar <strong>för</strong> det nationella<br />
kvalitetsregistret.<br />
4
01-09-27<br />
Utredning och behandling av ytlig blåscancer<br />
Urinträngningar Makrohematuri<br />
Urografi<br />
Uretrocystoskopi<br />
+<br />
Cytologi<br />
Blåscancer<br />
Transuretral<br />
resektion + px (ev)<br />
Ta T1 Tis<br />
G1-2 G3 _ blåsa _ pars prostatika<br />
Uretrocystoskopi<br />
3 mån.<br />
re-TUR+px TUR-P<br />
4-6v.<br />
Intravesikal behandling<br />
Uretrocystoskopi<br />
+ px 4-6v<br />
Respons Ingen respons eller<br />
progress<br />
Gruppindelning: Cystektomi<br />
Uppföljning enl. schema<br />
(se sid. 15)<br />
5
01-09-27<br />
Utredning och behandling av muskelinvasiv <strong>urinblåsecancer</strong><br />
Urinträngningar Makrohematuri<br />
Urografi<br />
Uretrocystoskopi<br />
+<br />
cytologi<br />
Blåscancer<br />
TUR + px + resektionsbiopsier från pars prostatika urethrae<br />
alt. px fr blåshalsen + palpation<br />
Lungröntgen alternativt CT thorax<br />
CT buk<br />
Ev. Gammakamerarenografi<br />
Ev. Skelettscintigrafi<br />
N0-2 M0 Övriga stadier<br />
Cystektomi Strålbehandling Ev. kemoradioterapi<br />
6
01-09-27<br />
Målsättning<br />
Syftet med vårdprogrammet <strong>för</strong> <strong>urinblåsecancer</strong> är<br />
att fungera som ett stöd i arbetet med blåscancerpatienter<br />
att samordna journalrutiner, utredning, klassifikation och uppföljning<br />
av patienter med blåscancer<br />
att utarbeta behandlingsprogram <strong>för</strong> olika tumörkategorier<br />
att med etablerade utrednings-och uppföljningsrutiner som bas,<br />
erhålla möjligheter till utvärdering av olika behandlingstyper och<br />
vid behov initiera kliniska prövningar<br />
att ge statistiska instrument <strong>för</strong> frekvensstudier av olika<br />
blåscancerkategorier och deras <strong>för</strong>lopp<br />
7
01-09-27<br />
Bakgrund<br />
Urinblåsecancer I Sydöstra sjukvårsregionen<br />
År 1998 anmäldes 2027 patienter med nyupptäckt blåscancer i Sverige, vilket utgjorde cirka<br />
5% av alla anmälda maligna tumörsjukdomar. Mer än 95% av all <strong>urinblåsecancer</strong> i Sverige är<br />
av urotelialt ursprung. I sydöstra regionen anmäldes sammanlagt 1231 patienter med urotelial<br />
blåscancer under tiden 1992-1997. Medianåldern var 75 år <strong>för</strong> män och 73 år <strong>för</strong> kvinnor. En<br />
stor majoritet, 77.4%, av dessa patienter var män. Denna könsdominans är i<br />
överensstämmelse med tidigare iakttagelser och orsaken härtill är ofullständigt känd liksom<br />
etiologin till sjukdomen i övrigt. Det anses dock helt klart att det finns yttre riskfaktorer som<br />
bidrar till sjukdomsutvecklingen. Cigarettrökare löper ökad risk att insjukna i blåscancer<br />
jäm<strong>för</strong>t med icke-rökare. Ett visst dos-respons <strong>för</strong>hållande tycks <strong>för</strong>eligga och oftast krävs<br />
lång tids exposition. Man har också funnit ökad risk <strong>för</strong> anställda inom gummi- och<br />
petrokemisk industri. Carcinogenerna utgörs av aromatiska amin<strong>för</strong>eningar.<br />
Det kliniska <strong>för</strong>loppet är varierande och inte alltid <strong>för</strong>utsägbart med utgångspunkt från primärt<br />
tumörstatus. Flera olika prognostiska parametrar finns och av dessa är lokal tumörutbredning,<br />
cellulär malignitetsgrad och eventuell <strong>för</strong>ekomst av carcinoma in situ viktigast. Vid primär<br />
diagnos har 75 % ytlig tumör (Ta,Tis eller T1) , 20% detrusormuskelinvasiv sjukdom (>T1)<br />
och resterande 5% har metastaserat vid diagnos. Fördelningen på olika differentieringsgrader<br />
enligt WHO varierar, men var i sydöstra regionens sammanställning: G1 - 21%, G2 - 37%,<br />
G3 och anaplastisk cancer 39% samt GX –3 %. Hos patienter med ytligt växande tumör är<br />
risken <strong>för</strong> progress till större tumörutbredning låg. Ett undantag utgöres av patienter med<br />
T1G3-tumör, där risken <strong>för</strong> tumörprogress är hög. Vid muskelinvasiv blåscancer är den<br />
sjukdomsspecifika 5-årsöverlevnaden mindre än 40% trots kurativt syftande terapi.<br />
Mortaliteten är tämligen o<strong>för</strong>ändrad trots ökande incidens, vilket kan indikera att behandlingsresultatet<br />
<strong>för</strong>bättrats. Cirka 600 personer avlider årligen till följd av blåscancer i Sverige.<br />
8
"they are called wise<br />
who put things in their right order"<br />
Thomas av Aquino<br />
01-09-27<br />
TNM-klassifikation<br />
UICC:s TNM klassifikation (1997) bör ligga till grund <strong>för</strong> primär rapportering av nyupptäckta<br />
blåscancerpatienter. Diagnosen skall verifieras med histologiskt och/cytologiskt preparat.<br />
Observera att klassifikation av primär tumörstatus skall baseras på kunskap om tumören efter<br />
cystoskopi + ev px samt transuretral resektion. Man skall således ej i <strong>för</strong>kommande fall<br />
avvakta PAD efter exempelvis cystektomi.<br />
T Primär tumör<br />
(Baseras på fynd efter fysikalisk undersökning, radiologiska metoder och<br />
endoskopi)<br />
Tx primär tumör ej bedömbar<br />
T0 primär tumör ej påvisbar vid histologisk undersökning av preparat<br />
Ta icke invasiv papillär tumör<br />
Tis carcinoma in situ: "flat tumour"<br />
T1 tumören infiltrerar subepitelial bindväv (lamina propria)<br />
T2a tumören infiltrerar inre hälften av detrusormuskulaturen<br />
T2b tumören infiltrerar yttre, djupare hälften av detrusormuskulaturen<br />
T3a tumören infiltrerar perivesikal vävnad - mikroskopiskt<br />
T3b tumören infiltrerar perivesikal vävnad - makroskopiskt (palpabel resistens)<br />
T4a tumören infiltrerar prostata, uterus eller vagina<br />
T4b tumören fixerad till bäcken-eller bukvägg.<br />
N Regionala lymfkörtlar<br />
(avser körtelstationer belägna nedom iliaka-kärlens bifurkation. Baseras på fynd<br />
efter fysikalisk undersökning och radiologiska metoder)<br />
NX regionala lymfkörtlar ej bedömbara<br />
N0 inga påvisbara lymfkörtelmetastaser<br />
N1 metastas i enstaka lymfkörtel5 cm<br />
N3 metastas i lymfkörtel >5 cm<br />
9
M Fjärrmetastaser<br />
01-09-27<br />
(Baseras på fynd efter fysikalisk undersökning och radiologiska metoder)<br />
MX fjärrmetastasering ej bedömbar<br />
M0 fjärrmetastasering ej påvisad<br />
M1 fjärrmetastasering påvisad<br />
G Histopatologisk gradering<br />
GX differentieringsgrad kan ej bedömas<br />
G1 högt differentierad<br />
G2 medelhögt differentierad<br />
G3-4 lågt differentierad eller odifferentierad<br />
Obs ! papillom skall ej anmälas<br />
10
01-09-27<br />
Utredning och diagnos<br />
Det symtom som leder till utredning och diagnos är makrohematuri i 80 % av fallen. Det är<br />
tidsbesparande om urografi redan ut<strong>för</strong>ts, då patienten uppsöker urolog <strong>för</strong> fortsatt utredning.<br />
Vid nyupptäckt ytlig (Ta,Tis,T1) blåscancer bör den pre-operativa utredningen omfatta:<br />
_ uretrocystoskopi<br />
_ urografi<br />
_ cytologisk undersökning av blåssköljvätska<br />
In<strong>för</strong> kurativt syftande behandling av muskelinvasiv (T2-4) blåscancer eller då cystektomi<br />
eller kurativt syftande strålbehandling planeras bör utredningen dessutom kompletteras med:<br />
_ datortomografi (CT) buk<br />
_ lungröntgen alternativt CT thorax<br />
Om det <strong>för</strong>löpt mer än 6 månader sedan senaste urografi bör ny sådan beställas. Det är en<br />
<strong>för</strong>del om CT kan ut<strong>för</strong>as <strong>för</strong>e primär TUR, eftersom den transuretrala resektionen kan göra<br />
att det blir svårare att bedöma eventuell <strong>för</strong>ekomst av extravesikal tumörväxt.<br />
Gammakamerarenografi rekommenderas in<strong>för</strong> cystektomi, särskilt om urinavledning till<br />
kontinent reservoir eller om blåssubstitut planeras. Om kraftigt nedsatt (urografiskt "tyst"<br />
njure) ensidig njurfunktion upptäcks och om denna kvarstår även efter adekvat avlastning<br />
(vanligen perkutan nefrostomi), bör nefrektomi på denna sida övervägas i samband med<br />
cystektomi. Det främsta skälet till detta är svårigheten att postoperativt värdera eventuell<br />
<strong>för</strong>ekomst av tumör i övre urinvägarna i denna njure.<br />
Om skelettsymtom <strong>för</strong>ekommer eller om S-ALP är <strong>för</strong>höjt, bör den preoperativa utredningen<br />
även kompletteras med skelettscintigrafi.<br />
11
01-09-27<br />
Terapi<br />
Den transuretrala resektionen utgör grunden <strong>för</strong> all blåscancerbehandling. Histopatologisk<br />
bedömning av resektat samt eventuella biopsier bestämmer oftast den fortsatta<br />
handläggningen av patienten. Andra behandlingsalternativ är laserkoagulation, intravesikal<br />
instillationsbehandling, radikal cystektomi, radioterapi samt systemisk cancerkemoterapi.<br />
Transuretral resektion<br />
Den primära resektionen bör ske i adekvat anestesi. Muskelrelaxation är en <strong>för</strong>utsättning <strong>för</strong><br />
att palpatoriskt kunna bedöma tumörstorlek och utbredning.<br />
_ Bimanuell palpation (1)<br />
_ Uretrocystoskopi<br />
Hela uretra och urinblåsan skall inspekteras, var<strong>för</strong> olika optiker oftast måste utnyttjas.<br />
Tumörantal, storlek samt lokalisation i blåsan bestämmes. Som storleksreferens kan<br />
resektionsslynga (Ch 24 = 7mm) användas. Eventuellt rodnade områden registreras.<br />
Blåssköljvätska tages <strong>för</strong> cytologisk diagnostik, om detta ej ut<strong>för</strong>ts tidigare.<br />
_ Biopsi<br />
Biopsier tages vid makroskopisk misstanke på tumör. Vid misstanke på ytligt invasiv,<br />
muskelinvasiv cancer eller carcinoma in situ bör "bladder mapping" ut<strong>för</strong>as inkluderande<br />
resektionsbiopsier från prostatiska uretra. Man kan också frikostigt biopsera tumörbas och<br />
resektionskant efter TUR.<br />
_ TUR<br />
Den transuretrala resektionen bör ut<strong>för</strong>as så att tumören reseceras med cirka 1 cm marginal åt<br />
sidorna. Man skall eftersträva radikalitet även i djupled och där<strong>för</strong> skall detrusormuskulatur<br />
ingå i preparatet. Vid utbredd tumörväxt eller multifokal växt bör preparatet fraktioneras.<br />
Lämpliga frågeställningar på PAD-remissen är: tumörgrad ?, infiltrationsdjup ? finns<br />
detrusormuskulatur med i preparatet ? För att undvika miss<strong>för</strong>stånd är det önskvärt att<br />
ansvarig patolog anger T-kategori och WHO-gradering. Observera att detrusormuskulatur<br />
måste finnas med i resektatet annars blir det automatiskt "TX". I tveksamma fall<br />
rekommenderas eftergranskning av PAD.<br />
Om man har misstanke på detrusorinvasiv tumör och om senare kurativt syftande behandling<br />
kan bli aktuell, skall multipla biopsier tagas inklusive resektionsbiopsier från prostatiska<br />
uretra eller blåshals. Det är då också extra viktigt att ange bimanuellt palpationsfynd (helst<br />
både <strong>för</strong>e- och efter TUR). Därvid kan definitiv behandling påskyndas och val av lämpligaste<br />
deviationsmetod lättare bestämmas.<br />
_ Bimanuell palpation (2)<br />
Alla endoskopiska ingrepp vid blåscancer skall innefatta en bimanuell palpation. Helst bör<br />
sådan ut<strong>för</strong>as både <strong>för</strong>e och efter TUR. Detta är extra angeläget då man misstänker invasivt<br />
växande cancer (således även T1 !). Fyndet vid palpation skall dokumenteras i<br />
operationsberättelsen.<br />
12
Laserkoagulation<br />
Laserkoagulation med YAG-laser kan användas som alternativ till transuretral resektion vid<br />
recidiv av ytlig tumör. Behandlingen kan ibland ut<strong>för</strong>as utan anestesi.<br />
Intravesikal instillationsbehandling<br />
Indikation <strong>för</strong> behandling <strong>för</strong>eligger vid TaG3-tumör, carcinoma in situ samt vid ytligt invasiv<br />
(T1) cancer. I dessa fall är både cytostatika eller BCG möjliga att använda. BCG tycks ha<br />
något bättre effekt, men innebär också risk <strong>för</strong> mer biverkningar.<br />
Mycket talar <strong>för</strong> att flertalet patienter med Ta G1-2 tumör har nytta av postoperativ instillation<br />
av cytostatika(mitomycin eller epirubicin). Behandlingen bör ges inom sex timmar efter TUR.<br />
Man tänker sig att denna behandling minskar risken <strong>för</strong> implantation av tumörceller.<br />
Observera att BCG-preparat aldrig får administreras i direkt anslutning(T1. Den vanligaste dödsorsaken är generaliserad blåscancer.<br />
Radioterapi<br />
Patienter med muskelinvasiv blåscancer kan som alternativ till cystektomi erbjudas kurativt<br />
syftande strålbehandling. Behandlingen genom<strong>för</strong>s efter dosplanering med fyrfältsteknik mot<br />
urinblåsan och regionala lymfkörtlar i fraktioner om 2 Gy dagligen, fem gånger per vecka, till<br />
en summationsdos av 60-68 Gy. Om möjligt ges behandlingen i en sekvens utan paus, men på<br />
grund av biverkningar från tarm eller blåsa administreras behandlingen oftast med en tvåveckors<br />
paus efter 20 behandlingar.<br />
Resultatet av kurativ strålbehandling mot urinblåsan jäm<strong>för</strong>t med det man uppnår vid<br />
cystektomi kan <strong>för</strong> närvarande ej värderas, eftersom välgjorda, randomiserade studier med<br />
denna frågeställning saknas.<br />
Carcinoma in situ påverkas som regel ej av strålbehandling. Patienter med lokala besvär, där<br />
botande terapi ej är möjlig, kan ha en god palliativ effekt av strålbehandling. Behandlingsuppläggningen<br />
är individualiserad beroende på patientens specifika problem samt<br />
allmäntillstånd.<br />
Preoperativ strålbehandling in<strong>för</strong> cystektomi, rekommenderas <strong>för</strong> närvarande ej.<br />
01-09-27<br />
13
Systemisk cancerkemoterapi<br />
_ Neoadjuvant/adjuvant behandling vid muskelinvasiv blåscancer:<br />
Värdet av cytostatikabehandling till patienter som skall genomgå cystektomi (s k neoadjuvant<br />
behandling) har undersökts bland annat i två större nordiska multicenterstudier. Man har där<br />
inte kunnat se någon skillnad i överlevnad och där<strong>för</strong> rekommenderas <strong>för</strong> närvarande ej sådan<br />
terapi i Sverige.<br />
Huruvida cytostatikabehandling givet systemiskt efter cystektomi (adjuvant) är effektivt vet<br />
man inte heller idag. För att klarlägga detta planeras en större klinisk undersökning (se<br />
"planerade studier").<br />
Man vet idag inte heller med säkerhet om hur adjuvant eller neoadjuvant<br />
cytostatikabehandling påverkar behandlingsresultatet efter kurativt syftande strålbehandling<br />
och även här planeras större multicenterundersökningar.<br />
På grund av osäkerheten kring värdet av denna typ av cytostatikaterapi bör således neodjuvant<br />
eller adjuvant cytostatikabehandling endast ges till patienter inom ramen <strong>för</strong> pågående<br />
kliniska studier.<br />
_ Lokalt avancerad/och/eller metastaserande båscancer:<br />
Cytostatikabehandling vid <strong>urinblåsecancer</strong> har fått en alltmer framträdande plats de senaste<br />
åren. Cisplatin, vinblastin, methotrexat och adriamycin/epirubicin utgör de mest potenta<br />
substanserna. Kombinationsbehandling med cisplatin och methotrexat med eller utan tillägg<br />
av adriamycin och/eller vinblastin (M-VAC resp CMV) har givit responssiffror på 55-70 %.<br />
Kompletta remissioner har uppnåtts i 22-28 % av fallen. M-VAC har en känd hög toxicitet<br />
med en behandlingrelaterad dödlighet på 2-4% och en långtidsöverlevnad på 3-4%.<br />
Gemcitabine har visat aktivitet mot blåscancer med responssiffror på 25 % och med 9%<br />
kompletta remissioner. Kombinationen gemcitabin och cisplatin (GC) har samma<br />
antitumöreffekt som M-VAC med avseende på overall survival hos patienter med avancerad<br />
blåscancer. Tolerabiliteten var signifikant bättre <strong>för</strong> GC regimen och toxiciteten lägre.<br />
01-09-27<br />
14
Ytliga tumörer<br />
01-09-27<br />
Uppföljning<br />
I <strong>för</strong>sta hand cystoskopisk kontroll. Den <strong>för</strong>sta kontroll-cystoskopin bör ut<strong>för</strong>as 3 månader<br />
efter TUR. Resultatet av denna liksom primärt tumörstatus(en resp. flera tumörer) avgör<br />
vilken cystoskopifrekves som är att rekommendera därefter:<br />
TUR<br />
cystoskopi 1<br />
(3 månader)<br />
Grupp 1 Grupp 2 Grupp 3<br />
Enstaka tumör primärt Multipel tumör primärt och recidiv- multipel tumör<br />
och fri vid cystoskopi 1 primärt<br />
recidivfri vid cystoskopi 1 eller och<br />
enstaka tumör primärt och recidiv recidiv vid<br />
vid cystoskopi 1 cystoskopi 1<br />
Cystoskopi 2 efter ytterligare Cystoskopi var tredje månad Cystoskopi<br />
tre månader, därefter årligen. under <strong>för</strong>sta året, var sjätte var tredje<br />
månad andra året, därefter månad i två<br />
årligen. år, därefter<br />
årligen.<br />
Vid täta recidiv eller tumörprogression (med stegrad T-kategori eller högre G), ca in situ och<br />
patienter med T1G2-3 tumör bör följas enligt individuellt schema.<br />
Värdet av cytologisk diagnostik på blåsköljvätska i samband med cystoskopi är omdiskuterat.<br />
Om cystoskopin är normal, är sannolikheten låg att cytologin skall visa atypiska celler.<br />
Patienter som tidigare haft carcinoma in situ, G3 cancer eller T1 tumör bör dock följas med<br />
cytologi på blåssköljvätska.<br />
Urografi behöver ej ut<strong>för</strong>as rutinmässigt. Risken att få tumör i övre urinvägarna är liten.<br />
Patienter med carcinoma in situ, multipel tumör eller täta recidiv, bör dock urograferas var<br />
till vartannat år.<br />
Blodprovstagning behöver ej ut<strong>för</strong>as rutinmässigt.<br />
15
Cystoskopikontrollerna kan avbrytas efter fem års recidivfrihet hos patient med en enstaka<br />
TaG1 tumör. Patienter med carcinoma in situ, G3 cancer eller T1 tumör bör ha livslång<br />
uppföljning. Övriga bör följas till tio års recidivfrihet.<br />
Värdet av olika tumörantigentest (ex BTA, NMP 22) är fortfarande ofullständigt känt. Man<br />
har hittills ej kunnat visa att de kan ersätta cystoskopikontrollerna.<br />
Muskelinvasiva tumörer<br />
_ Patienter som genomgått cystektomi<br />
2 mån. post operativ kontroll med urografi, klinisk kontroll samt blodprov (Hb, Skreatinin,<br />
S-ALP samt vid kontinent reservoir eller blåssubstitut base-excess och<br />
P-Cl).<br />
8 mån. klin kontroll och blodprover<br />
Därefter halvårsvisa-årliga kontroller innefattande omväxlande urografi/gammakamerarenografi,<br />
klinisk kontroll och blodprovstagning.<br />
I de fall man valt att ej avlägsna uretra, bör uretroskopi ut<strong>för</strong>as.<br />
_ Patienter som genomgått kurativt syftande radioterapi<br />
2 mån klinisk kontroll hos onkolog<br />
4 mån cystoskopi, klinisk kontroll samt blodprover (Hb,S-kreatinin och S-ALP)<br />
Därefter kontroller var fjärde till sjätte månad med cystoskopi, klinisk kontroll och<br />
blodprover.<br />
Urografi och gammakamerarenografi ut<strong>för</strong>es omväxlande med två års intervall.<br />
Om muskelinvasivt lokalrecidiv kan ("salvage") cystektomi övervägas.<br />
01-09-27<br />
16
Anmälan om nyupptäckta tumörer sker till<br />
01-09-27<br />
Rapportering<br />
Onkologiskt Centrums kansli<br />
Universitetssjukhuset<br />
581 85 LINKÖPING<br />
Telefon: 013-22 32 87<br />
Primär anmälan: ut<strong>för</strong>es på blankett gemensam <strong>för</strong> hela Sverige (nationellt<br />
kvalitetsregister) då PAD anlänt. Det nationella kvalitetsregistret<br />
omfattar alla typer av blåstumörer medan vårdprogrammet<br />
omfattar urotelial blåscancer. Var god använd blanketten <strong>för</strong> all<br />
blåscancer!<br />
Uppföljningsblankett: gäller endast patienter anmälda mellan år 1992-1999. Rapporteras<br />
en gång per år efter anmodan från Onkologiskt Centrum.<br />
Redovisning<br />
Redovisning av inrapporterade uppgifter sker en gång per år till deltagande kliniker. Varje<br />
publikation som rör materialets utvärderingsvariabler, utgår från arbetsgruppen med<br />
angivande av varje i vårdprogrammet deltagande klinik. Vid start av delprojekt lokalt eller<br />
regionalt skall övriga medverkande kliniker informeras och också delges resultat.<br />
Avslutade projekt<br />
Linköping deltog i Nordisk Cystektomistudie II, vars syfte var att utvärdera effekten av<br />
preoperativ behandling med cytostatika vid cystektomi. Denna studie är nu slut<strong>för</strong>d och man<br />
kunde ej finna att cytostatika bidrog till <strong>för</strong>bättrat behandlingsresultat.<br />
_ Nordiska T1G2-3 studien.<br />
Pågående projekt<br />
I denna undersökning jäm<strong>för</strong>s effekten av två olika instillationsregimer. Den ena är att<br />
betrakta som standardbehandling och består av upprepade instillationer med<br />
BCG(OncoTICE). I den andra "armen" provas kombinationen<br />
epirubicin(Farmorubicin)/interferon alfa-2b(Introna). Hypotesen är att dessa behandlingar är<br />
likvärdiga, men att den senare ger mindre biverkningar.<br />
Studien koordineras av doc Milo_ Duchek, urol klin, Umeå.<br />
Inklusion i denna studie inleddes januari -00 och alla kliniker är välkomna att deltaga. Man<br />
hoppas kunna randomisera 544 patienter. Enligt data från det nationella kvalitetsregistret<br />
1997-98 utgör T1G2-3 19%(705 av totalt 3667) av alla nydiagnostiserade blåscancerpatienter.<br />
17
_ Postoperativ instillationsbehandling med epirubicin (Farmorubicin)<br />
Denna studie koordineras av doc Sten Holmäng vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset och<br />
syftar till att klarlägga huruvida postoperativ behandling med epirubicin ger en <strong>för</strong>bättrad<br />
behandlingseffekt jäm<strong>för</strong>t med endast TUR vid ytlig G1-2 tumör. Gäller både nyupptäckta<br />
tumörfall och recidiv.<br />
01-09-27<br />
Planerade projekt<br />
Inom Nordisk Urologisk Förenings (NUF) urotelcancergrupp planeras <strong>för</strong> närvarande två<br />
större studier:<br />
_ Cystektomistudie 3. Randomiserad studie jäm<strong>för</strong>ande radikal cystektomi/ radikal TUR+<br />
hyperfraktionerad strålbehandling med samtidig cytostatikabehandling på patienter med<br />
relativt liten muskelinvasiv blåscancer. Protokoll är klart <strong>för</strong> mindre pilotstudie.<br />
_ Adjuvant kemoterapi till patienter som genomgått cystektomi där PAD visat T3a/b N0 M0<br />
jäm<strong>för</strong>t med ingen terapi. Eftersom stort antal patienter behövs, kommer antagligen denna<br />
studie ut<strong>för</strong>as tillsammans med EORTC som kommer att starta en liknande undersökning<br />
Vidare planeras:<br />
_ Utvärdering av tumörmarkörer BTA, NMP-22 och UBC <strong>för</strong> att <strong>för</strong>utsäga recidiv vid<br />
kontrollcystoskopi efter primär resektion <strong>för</strong> ytlig blåscancer. Ansvarig <strong>för</strong> denna<br />
undersökning är Staffan Jahnson, Linköping. Andra kliniker är välkomna att deltaga.<br />
Protokoll och information kommer att utgå till alla urologer i Sydöstsvenska<br />
<strong>urinblåsecancer</strong>gruppen.<br />
_ En undersökning som avser att klarlägga huruvida utvidgad resektion av blåstumör är av<br />
värde, <strong>för</strong> att reducera antalet lokalrecidiv vid primär eller recidiverande ytlig blåscancer.<br />
Protokoll och information är under utarbetande av Staffan Jahnson, Linköping och kommer<br />
att distribueras till alla urologer i Sydöstsvenska <strong>urinblåsecancer</strong>gruppen.<br />
18
01-09-27<br />
Referenslista<br />
1. Cancer i Sydöstra Sverige 1997. Onkologiskt Centrum <strong>för</strong> Sydöstra sjukvårdsregionen,<br />
Linköping 1998.<br />
2. Cancer incidence in Sweden 1997. National Board of Health and Welfare, centre for<br />
epidemiology 1999.<br />
3. Nationellt kvalitetsregister <strong>för</strong> blåscancer- diagnosår 1998. Regionala tumörregistret,<br />
universitetsjukhuset i Lund.<br />
4. <strong>Urotelial</strong> blåscancer i sydöstrasjukvårdsregionen 1992-1997. Onkologiskt Centrum <strong>för</strong><br />
Sydöstra sjukvårdsregionen, Linköping 1999.<br />
5. Sobin LH, Wittekind C (eds). TNM classification of malignant tumors. Fifth edition. John<br />
Wiley and sons Inc., 1997.<br />
6. Hellsten S, Malmström P-U, Månsson W, Alexandersson P. Cancer i urinblåsan - State of<br />
the art. Socialstyrelsen1998, ISBN 91-7201-105-X<br />
7. Beisland HO, Seland P. A prospective randomized study on Neodynium-YAG laser<br />
irradiation of urinary bladder tumours. Scand J Urol 1986;20:209-212.<br />
8. Oosterlinck W, Jakse G, Malmström P-U,Stöckle M, Sternberg C, Neal D, Calais da Silva<br />
F. European Association of Urology, Guidelines on bladder cancer.<br />
9. LutzeyerW, Ruben H,Dahm H. Prognostic parameters in superficial bladder cancer. An<br />
analysis of 315 cases. J Urol 1982; 127: 250-2.<br />
10. Jenkins BJ, Nauth-Misisr RR, Martin JE, Fowler CG, Hope-Stone HF, Blandy JP. The<br />
fate of theG3pT1 bladder cancer. Br J Urol 1989; 64: 608-10.<br />
11. Herr HW. Tumour progression and survival in patients with T1G3 bladder tumours: 15year<br />
outcome. Br J Urol 1997;80: 762-765.<br />
12. Herr HW. Tumor progression and survival of patients with high grade, noninvasive(TaG3)<br />
papillary bladder tumors: 15-year outcome. J Urol <strong>2000</strong>;163: 60-62<br />
13. Herr HW. The value of a second transurethral resection in evaluating patients with bladder<br />
tumors. J Urol 1999; 162; 74-76, <strong>2000</strong>.<br />
14. Sobin LH, Wittekind Ch.. TNM classification of malignant tumours. Fifth edition, New<br />
York: Wiley-Liss, 1997.<br />
15. Holmäng S, Hedelin H, Anderström C, Holmberg E, Johansson SL. Long-term follow-up<br />
of a bladder cancer cohort: routine follow-up urography is not necessary. J Urol 1998;<br />
160:45-48.<br />
16. Lebret T, Bohin D, Kassardjian Z, Herve J-M, Molinie V, Barre P, Lugagne P-M, Botto<br />
H. Recurrence, progression and success in stage Ta grade 3 bladder tumors treated with<br />
low dose Bacillus Calmette-Guèrin instillations. J Urol <strong>2000</strong>; 163: 63-67<br />
17. Parmar MKB, Freedman LS, Hargreave TB, Tolley DA. Prognostic factors and follow up<br />
policies in the treatment of superficial bladder cancer: report from the British Medical<br />
Research Council subgroup on superficial bladder cancer(urological cancer working<br />
party).J Urol 1989; 142: 284-288.<br />
18. Oosterlinck W, Kurth KHn, Schröder F, Bultinck J, Hammond B, Sylvester R and the<br />
members of the European Organization for Research and Treatment of Cancer<br />
Genitourinary Group. A prospective European Organization for Research and Treatment<br />
of Cancer genitourinary Group randomized trial comparing transurethral resection<br />
followed by a single intravesical instillation of Epirubicin or water in single stage Ta, T1<br />
papillary carcinoma of the bladder. J Urol 1993;149: 749-752.<br />
19. Malmström PU, Wijkström H, Lundholm C et al 5-year follow-up of a randomized<br />
prospective study comparing mitomycin C and Bacillus Calmette-Guérin in patients with<br />
superficial bladder carcinoma. J Urol 1999; 161: 1124-1127.<br />
20. Lamm DL, Crawford ED, Blumenstein B et al Maintenance BCG immunotherapy of<br />
superficial bladder cancer: a randomized prospective Southwest Oncology Group study. J<br />
urol 1992; 147:274A(Abstract 242)<br />
19
21. Lamm DL, Blumenstein BA, Crissman JD, Montie JE, Gottesman JE, Lowe BA et al.<br />
Maintenance Bacillus Calmette-Guèrin immunotherapy for recurrent Ta, T1 and<br />
carcinoma in situ transitional cell carcinoma of the bladder: a randomized southwest<br />
oncology group study. J Urol <strong>2000</strong>; 163: 1124-29.<br />
22. Månsson W, Davidsson T, Kristjansson A, Wullt B. Continent urinary diversion.<br />
European Update Series 1994:3: 1-7.<br />
23. Hellsten S, Rintala E, Wahlqvist R, Malmström P-U. Nordic prospective trials of radical<br />
cystektomy and neoadjuvant chemotherapy. The Nordic Cooperative Bladder Cancer<br />
Study Group. Eur Urol 1998;33(Suppl 4): 35-38.<br />
23.Leissner J, Hohenfellner R, Thuroff JW, Wolf HK. Lymphadenectomy in patients with<br />
transitional cell carcinoma of the urinary bladder; significance for staging and prognosis.<br />
Br J Urol <strong>2000</strong>; 85: 817-23.<br />
24.American Society of Clinical Oncology. <strong>2000</strong> Educational Book, sidan 376-391. ASCO<br />
Thirty-Six Annual Meeting, <strong>2000</strong>.<br />
25.Van der Maase H, Hansen SW, Roberts JT, Conte L et al. Gemcitabine and Cisplatin (GC)<br />
versus Methotrexate, Vinblastine, Adriamycin, and Cisplatin (MVAC) Chemotherapy in<br />
Advanced or Metastatic Transitional Cell Carcinoma (TCC) of the Urothelium: A Large<br />
Randomized Multicenter, Multinational Phase III Study. ASCO Thirty-Six Annual<br />
Meeting, <strong>2000</strong>, Abstract 1293.<br />
26. Von der Maase H. An Overview of Gemcitabine + Cisplatin in Bladder Cancer. Treatment<br />
of Solid Tumors: A Clinical Update of Gemzar® (Gemcitabine) and MTA (Multi-<br />
Targeted Antifolate). Lily Oncology.<br />
01-09-27<br />
20
Bilaga<br />
1. Intravesikal instillationsbehandling med BCG.<br />
Innehållet i ampull OncoTICE 12,5 mg beredes med 1 ml steril koksalt lösning som sedan<br />
spädes till en volym om 50 ml med steril koksaltlösning. Denna lösning instilleras med hjälp<br />
av en engångs tappningskateter i en fullständigt tömd urinblåsa. Instillatet behålles i blåsan i<br />
två timmar. Vändschema bör tillämpas <strong>för</strong> att hela blåsslemhinnan skall komma i kontakt med<br />
instillatet. Om misstanke på resturin bör blåsan tappas. Behandlingen ut<strong>för</strong>es en gång per<br />
vecka i sex veckor och därefter underhållsbehandling i upp till tre år enligt särskilt schema.<br />
Observera att behandling är kontraindicerad vid nedsatt immun<strong>för</strong>svar(ex empelvis<br />
kortisonbehandling), aktiv tbc, urinvägsinfektion, graviditet eller efter traumatisk<br />
kateterisering med blödning. Behandling skall ej ges i nära(< 2veckor) anslutning till<br />
operativt ingrepp i nedre urinvägarna. Samtidig Waranbehandling anses minska effekten av<br />
BCG.<br />
Vanliga biverkningar är urinträngningar och influensaliknande symtom i direkt anslutning till<br />
behandling. Vid feber (>38 o C) 24 timmar efter instillation, bör patienten uppmanas kontakta<br />
den <strong>för</strong> behandlingen ansvarige läkaren. Vid kvarstående irritativa blåstömningsbesvär måste<br />
s k BCG-it misstänkas. BCG-behandling skall då avbrytas och tuberkulostatika (isoniazid,<br />
Tibinide 300mgx1) insättas under minst fyra veckor. Om patienter har kvarstående feber eller<br />
allmän sjukdomskänsla bör allvarligare reaktion på BCG- behandlingen misstänkas och<br />
infektionsläkarkonsultation övervägas.<br />
Om kraftiga och <strong>för</strong> patienten besvärande urinträngningar som kvarstår fram till<br />
nästkommande instillation bör man avstå från ny instillationen alternativt minska dosen givet<br />
BCG till hälften eller/och ge T. Tibinide 300 mg x 1 enligt ovan.<br />
2. Intravesikal instillationsbehandling med mitomycin.<br />
40 mg mitomycin (Mitomycin, Mutamycin) löses i 40 ml koksaltlösning och instilleras i<br />
urinblåsan med hjälp av kateter. Lösningen bör behållas i blåsan i två timmar. Vändschema.<br />
Behandlingen ges exempelvis en gång per vecka 6-8 veckor och därefter som<br />
underhållsbehandling en gång per månad.<br />
Besvärliga biverkningar är ovanliga men cystitsymtom <strong>för</strong>ekommer liksom lokal<br />
hudirritation.<br />
3. Intravesikal instillationsbehandling med epirubicin.<br />
50 mg epirubicin (Farmorubicin) löses i 50 ml sterilt vatten som instilleras i urinblåsan och<br />
behålles under en timme. Denna behandling kan ges direkt postoperativt innan<br />
kateterdragning eller polikliniskt som ovan (mitomycin). Bör ej postoperativt till patienter där<br />
man kan misstänka blåsperforation. Behandlingen kan då ge upphov till mycket svåra lokala<br />
smärtor.<br />
01-09-27<br />
21
Change language