MS ESTONIA Svensk översättning ISBN 91-38-31458-4 - Statens ...

More documents

Recommendations

Info

. December 1997 ESTONIA Regeringen i republiken Estland Slutrapport om MS ESTONIAs förlisning den 28 september 1994 Enligt en överenskommelse mellan Estland, Finland och Sverige som träffats av de tre ländernas statsministrar, bildades den 29 september 1994 en för de tre länderna gemensam haverikommission, med uppgift att undersöka passagerarfärjan MS ESTO- NIAs förlisning den 28 september 1994. Kommissionen består av tre ledamöter från respektive land under ordförandeskap av en av de estniska ledamöterna – ESTONIA förde estnisk flagg. Varje land har utsett experter att biträda kommissionen. I april 1995 gav kommissionen ut en delrapport som behandlade tekniska frågor och slutsatser. Kommissionen har nu slutfört sin uppgift och presenterar slutrapporten om olyckan. I stort gäller fortfarande de slutsatser som fanns i delrapporten. Förutom tekniska frågor omfattar denna slutrapport alla övriga faktorer och omständigheter som har befunnits bidra till uppkomsten och utvecklingen av olyckan. Om det föreligger några skillnader i betydelse mellan översättningar av den engelska texten, är det den engelska texten som gäller. Kommissionen är enig på alla punkter i slutrapporten. för Estland för Finland för Sverige Uno Laur Kari Lehtola Ann-Louise Eksborg Ordförande Heino Jaakula Heimo Iivonen Hans Rosengren Jaan Metsaveer Tuomo Karppinen Olle Noord Likalydande till: Statsrådet i republiken Finland Regeringen i kungadömet Sverige estonia – slutrapport 5
. Förord Den gemensamma haverikommissionen har slutfört sin utredning om MS ESTONIAs förlisning, en katastrof som krävt det högsta antalet dödsoffer i fredstid i Östersjön. Kommissionen har noggrant beaktat allt tillgängligt underlag som har direkt samband med olyckan och räddningsinsatsen. I detta underlag ingår dokument och uppgifter om fartyget och dess drift, vittnesmål, analys av aktuella väder- och sjöförhållanden, resultat av dykarnas undersökningar och analys av det bärgade bogvisiret. För att nå fullständig kunskap om händelseförloppet har kommissionen därtill låtit utföra teoretiska och experimentella studier för att på ett mera detaljerat sätt analysera fartygets rörelser och belastningar i sjögång, hållfasthet, manöveregenskaper och stabilitet vid vattenfyllning. Vidare har kommissionen ansett det nödvändigt att undersöka konstruktionsunderlaget och drifthistorien för fartyget och att insamla information om andra tillbud med skadade bogvisir samt att ta upp rättsliga och administrativa frågeställningar. Denna slutrapport omfattar alla faktorer och omständigheter som anses ha bidragit till olyckans utveckling och utfall. I rapporten redovisar kommissionen de fakta man funnit, analyser och utvärderingar, slutsatser som dragits på grundval av arbetet och de rekommendationer som gjorts för att bidra till förebyggandet av liknande olyckor i framtiden. Det grundläggande syftet med att utreda olyckan har varit att fastställa omständigheterna kring och orsakerna till den, i syfte att förbättra sjösäkerheten och undvika ytterligare olyckor. Det är inte kommissionens uppgift att fördela ansvar eller rikta klander, i den mån detta inte är nödvändigt för att utredningens huvudsyfte skall kunna fullgöras. Många personer och organisationer har i hög grad bidragit med stöd, råd och assistans till kommissionen. Deras insatser erkänns tacksamt. Under utredningens gång har olika omständigheter medfört förändringar med avseende på vilka personer som varit ledamöter i kommissionen och vilka som varit anlitade som experter. Det är med stor saknad vi minns Börje Stenström och Simo Aarnio, som inte fick uppleva slutrapportens färdigställande. Deras sakkunskap och bidrag till rapporten var av största värde. Slutligen vill kommissionen framföra sin djupaste medkänsla med anhöriga och vänner till dem som omkom i olyckan. estonia – slutrapport 7
Page 1 and 2: SLUTRAPPORT Ro-ro passagerarfärjan
Page 3 and 4: Rapporten har översatts från enge
Page 5: 4 estonia - slutrapport .
Page 9 and 10: . ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 11 and 12: . ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 13 and 14: . Den gemensammahaverikommissionen
Page 15 and 16: . Resumé Detta är den gemensamma
Page 17 and 18: . besättningens agerande och anstr
Page 19 and 20: . DEL 1 FAKTA estonia - slutrapport
Page 21 and 22: . KAPITEL 1 Olyckan ○ Den estnisk
Page 23 and 24: . KAPITEL 2 Ägarförhållanden och
Page 25 and 26: . engagerade i driften av ESTONIA.
Page 27 and 28: . KAPITEL 3 Fartyget 3.1 Bakgrund 3
Page 29 and 30: . Figur 3.1 ESTONIA: Generalarrange
Page 31 and 32: . • Högsta antal passagerare 2
Page 33 and 34: . Ackumulatorer för reservkraft vi
Page 35 and 36: . Förutom utrustningen i radiohytt
Page 37 and 38: . av visirets gångjärn. Bordlägg
Page 39 and 40: . visiret i det fall det hade fastn
Page 41 and 42: . ”a.) I motsats till den praxis
Page 43 and 44: . järn hade enligt muntlig informa
Page 45 and 46: . Det fanns ingen standardiserad la
Page 47 and 48: . Bureau Veritas utförde den förs
Page 49 and 50: . KAPITEL 4 Verksamhet ombord 4.1 A
Page 51 and 52: . Andremaskinisten Andremaskinisten
Page 53 and 54: . Livbåtslarm Livbåtslarmet - sju
Page 55 and 56: . KAPITEL 5 De yttre förhållanden
Page 57 and 58:
. som täckte norra Skandinavien oc
Page 59 and 60:
. och riktning har emellertid senar
Page 61 and 62:
. KAPITEL 6 Sammandrag av vittnesm
Page 63 and 64:
. 8. Den 25 januari 1996 i Tallinn
Page 65 and 66:
. mängd pressades in från rampens
Page 67 and 68:
. rande elsystemet. I ett senare vi
Page 69 and 70:
. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 71 and 72:
. medan andra bara höll sig fast.
Page 73 and 74:
. lösa föremål i toalettutrymmet
Page 75 and 76:
. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 77 and 78:
. däck 7 och har berättat att hon
Page 79 and 80:
. det blev allt svårare att ta sig
Page 81 and 82:
. hjälpa varandra ut. En besättni
Page 83 and 84:
. Efter en kort stund, när fartyge
Page 85 and 86:
. Plötsligt kantrade flotten och
Page 87 and 88:
. inte längre kämpa i en vattenfy
Page 89 and 90:
. sade att flotten läckte och där
Page 91 and 92:
. KAPITEL 7 Räddningsinsatsen 7.1
Page 93 and 94:
. tionen (SOLAS-konventionen) är d
Page 95 and 96:
. rekommit mellan MRCC Åbo och MRC
Page 97 and 98:
. gan. Den sistnämnda metoden - d
Page 99 and 100:
. Nödtrafikens text finns utskrive
Page 101 and 102:
. Tid Händelse 0240 SILJA SYMPHONY
Page 103 and 104:
. Fartyg Typ Redare/ Rutt Max. Brut
Page 105 and 106:
. OSC ledde fartygens och helikoptr
Page 107 and 108:
. flotten. Det visade sig omöjligt
Page 109 and 110:
. Designation Type X 92 MI-8 X 42 M
Page 111 and 112:
. NIA förmodligen hade sjunkit, be
Page 113 and 114:
. Y␣ 68 visste att Q␣ 91 (se ov
Page 115 and 116:
. Y 61 (Boeing Kawasaki) Y 61 start
Page 117 and 118:
. Tabell 7.9 Överlevande, identifi
Page 119 and 120:
. KAPITEL 8 Konstateranden efter ol
Page 121 and 122:
. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 123 and 124:
. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 125 and 126:
. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 127 and 128:
. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 129 and 130:
. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 131 and 132:
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 133 and 134:
. niska isbrytaren TARMO och de fun
Page 135 and 136:
. DEL 2 ANKNYTANDE FAKTA estonia -
Page 137 and 138:
. KAPITEL 9 Internationella konvent
Page 139 and 140:
. räckligt stränga för att kunna
Page 141 and 142:
. Även om ro-ro fartyg hade gått
Page 143 and 144:
. KAPITEL 10 Ro-ro färjetrafikens
Page 145 and 146:
. 10.3 Lastdäcksarrangemang Lastd
Page 147 and 148:
. KAPITEL 11 Olyckor och tillbud me
Page 149 and 150:
. Tabell 11.1 Skador på och först
Page 151 and 152:
. DEL 3 ANALYS OCH UTVÄRDERING est
Page 153 and 154:
. KAPITEL 12 Redovisning av separat
Page 155 and 156:
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 157 and 158:
. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 159 and 160:
. som noterats vid simuleringarna o
Page 161 and 162:
. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 163 and 164:
. FRIBORD [m] ○ ○ ○ ○ ○
Page 165 and 166:
. och vilken belastningsnivå det k
Page 167 and 168:
. att de urpsrungliga måtten för
Page 169 and 170:
. sprickbildning i rötterna och at
Page 171 and 172:
. KAPITEL 13 Olycksförloppet 13.1
Page 173 and 174:
. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 175 and 176:
. att hon hade lämnat Tallinn 15 m
Page 177 and 178:
. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 179 and 180:
. Det första nödanropet från EST
Page 181 and 182:
. en halvtimme under de förhållan
Page 183 and 184:
. Inströmningshastigheten berodde
Page 185 and 186:
. KAPITEL 14 Ägarförhållanden oc
Page 187 and 188:
. KAPITEL 15 Utvärdering av visir-
Page 189 and 190:
. varvet som konstruktionsbelastnin
Page 191 and 192:
. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 193 and 194:
. last som först angrep på babord
Page 195 and 196:
. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 197 and 198:
. som en isolerad företeelse och i
Page 199 and 200:
. KAPITEL 16 Analys av utrymningen
Page 201 and 202:
. Andra utrymningshinder utgjordes
Page 203 and 204:
. KAPITEL 17 Räddningsinsatsen 17.
Page 205 and 206:
. serad radar satte MARIELLA kurs m
Page 207 and 208:
. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 209 and 210:
. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 211 and 212:
. manövrerades manuellt. Under rä
Page 213 and 214:
. däck. Dessa olägenheter minskad
Page 215 and 216:
. (Lehtikuva Oy) ○ ○ ○ ○
Page 217 and 218:
. KAPITEL 18 Efterlevnad av bestäm
Page 219 and 220:
. KAPITEL 19 Regelverkets utvecklin
Page 221 and 222:
. DEL 4 SLUTSATSER estonia - slutra
Page 223 and 224:
. KAPITEL 20 Undersökningsresultat
Page 225 and 226:
. KAPITEL 21 Slutsatser Visirhaveri
Page 227 and 228:
. KAPITEL 22 Rekommendationer Inled
Page 229:
POSTADRESS: 106 47 STOCKHOLM FAX 08
show all

MS ESTONIA Svensk översättning ISBN 91-38-31458-4 - Statens ...

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?