MS ESTONIA Svensk översättning ISBN 91-38-31458-4 - Statens ...

More documents

Recommendations

Info

etsuppgifter i utrymningsgrupperna. Elva utrymningsgrupper under ledning av de förliga och aktra zonledarna ansvarade för fullständig utrymning av fartyget. Den förliga zonledaren hade befäl över grupperna 1, 2 och 3 och ansvarade för utrymning genom den förliga trappan. Den aktra zonledaren hade ansvaret för de övriga åtta grupperna och för utrymningen genom den aktra trappan. Utrymningsgrupperna sammankallades av livbåtslarmet eller av ”Mr Skylight”. Varje grupp hade ett specifikt område att utrymma, från samlingsplatsen inom eller i närheten av det området. Så långt möjligt var utrymningsgrupperna sammansatta av personer som normalt arbetade i det område som de skulle utrymma, för att säkerställa lokalkännedom. Varje livbåt hade sju besättningsmedlemmar med fastställda arbetsuppgifter under sjösättning och vistelsen ombord. Alla livflottestationerna hade en platschef och det fanns en ledare för varje livflotte. 54 estonia – slutrapport Varje enskild besättningsmedlem tilldelades sitt eget unika larmnummer när vederbörande inledde tjänstgöring ombord. Detta larmnummer angav hans eller hennes uppgifter och befattning i säkerhetsorganisationen. 4.4.4 Utbildning och övningar De olika grupperna i säkerhetsorganisationen övades i enlighet med fartygets övningsschema. Övningarna leddes av gruppledaren som också sammanställde en rapport över övningens innehåll och gruppmedlems eventuella frånvaro. Denna rapport överlämnades till ansvarig befälsperson i ledningsgruppen. Brandgrupperna, maskinkontrollgruppen och båtgrupperna hade schemalagd utbildning varannan vecka, och förstahjälpengruppen och utrymningsgrupperna skulle öva en gång i månaden. Livbåtar på babordssidan sjösattes var tredje månad och de på styrbordssidan en gång om året. I normal drift förtöjdes fartyget alltid med styrbords sida till kaj. Styrbords livbåtar svängdes dock ut och firades ett stycke var tredje månad. I den aktuella besättningen hade 142 personer genomgått en veckolång, av IMO godkänd, säkerhetskurs på ett skolfartyg och de hade erhållit certifikat om kunnighet att handha räddningsfarkoster (båtmanscertifikat). När ESTONIA inledde sin trafik mellan Tallinn och Stockholm, utfördes en operativ kontroll ombord av det svenska sjöfartsverket. I kontrollen ingick aktivering av hela säkerhetsorganisationen och en kontroll av besättningens förmåga att fullgöra sina uppgifter enligt plan. I januari 1994 deltog ESTONIA också i en större brandövning. Syftet med denna övning var att träna samverkan mellan helikopterburna, landbaserade brandmän och fartygets säkerhetsorganisation. .
. KAPITEL 5 De yttre förhållandena under resan 5.1 Tidtabell och rutt ESTONIA gick i trafik på rutten Tallinn– Stockholm. Hon avgick från Tallinn varannan kväll kl. 19.00 och anlände till Stockholm följande morgon kl. 09.00 lokal tid. Hon lämnade Stockholm samma dag kl. 17.30 lokal tid och var tillbaka i Tallinn följande morgon kl. 09.00. Eftersom fartyget låg i hamn en stor del av dagen, påverkade en sen ankomst inte nästa avgång. I Tallinn hade fartyget styrbords sida mot kajen och lasthanteringen skedde via den främre rampen. I Stockholm förtöjde fartyget i Frihamnen och där hade hon också sin styrbordssida mot kajen. All ro-ro lasthantering i Stockholm skedde via akterramperna. Den normala passagen genom Stockholms skärgård gick via Sandhamn, men när väderförhållandena ansågs ogynnsamma gick resan via Söderarm. Total distans mellan Tallinn och Stockholm via Sandhamn är 225 nautiska mil och via Söderarm 228 nautiska mil. För att hålla tidtabellen måste fartyget ha en genomsnittsfart på öppet vatten mellan Tallinn och Stockholm på 16,5 knop via Sandhamn och 17,0 knop via Söderarm. Normal tidpunkt för inpassage i Stockholms skärgård via Sandhamn var kl. 05.15 vid fyren Revengegrundet och via Söderarm kl. 04.25 vid fyren Söderarm. Resorna var mycket punktliga och enligt loggboken på Stockholms lotsstation varierade passertiderna vid Söderarms fyr med högst ca 15 minuter. 5.2 Fartygets allmänna tillstånd vid avgång Vid avgång från Tallinn den 27 september 1994 var ESTONIA sjövärdig och behörigen bemannad. Det fanns inga anmärkningar från vare sig myndigheternas eller klassningssällskapens besiktningar. Fartyget var, enligt olika vittnen, väl underhållet. Under den sista dagen i Tallinn an- vändes fartyget för utbildning av estniska fartygsinspektörer i hamnstatskontroll enligt Paris Memorandum of Understanding (Paris MOU, se 9.1). Dessa fartygsinspektörer genomförde en grundlig inspektion av ESTONIA enligt föreskrifterna för ovannämnda kontroll under ledning av två erfarna inspektörer från Sjöfartsverket i Sverige. Övningen dokumenterades i ett standardprotokoll som var upprättat i den i Paris MOU föreskrivna formen. En kopia av det protokollet ingår i supplementet. De svenska fartygsinspektörer som ledde övningen har förhörts av kommissionen och har uppgivit att fartyget var i gott skick och mycket välunderhållet. De fann inga brister som skulle ha föranlett att fartyget kvarhållits eller ha medfört någon annan allvarlig anmärkning, om inspektionen hade varit en reguljär hamnstatskontroll. Några anmärkningar noterades dock. Så t.ex. var bogvisirets gummitätningar slitna, hade slitmärken på några ställen och var i behov av utbyte. Vidare var vattentäta luckor på bildäck öppna och i ett skick som tydde på att åtminstone en av dem normalt inte var stängd. Under förhöret uppgavs också att de svenska inspektörerna hade upplevt ”brist på respekt för fribordsfrågor” (lack of respect for issues related to load line matters) i sina kontakter med de befälspersoner som de mött under övningen. 5.3 Fartygets avgångskondition Vid avgång från Tallinn var fartyget lastat på ett sätt som var normalt för rutten. På bildäck fanns mest lastfordon. Mängd bunker och förråd var baserad på normala påfyllningsrutiner under uppehållet i Stockholm. Lastbilar och trailers var registrerade på lastmanifestet, där det fanns uppgifter om fordonens identitet, längd, vikt och last. På grund av ojämn viktfördelning var babords krängningstank fylld vid avgång. Överstyrman hade givit instruktioner om att den tunga lasten skulle surras estonia – slutrapport 55
Page 1 and 2:
SLUTRAPPORT Ro-ro passagerarfärjan
Page 3 and 4: Rapporten har översatts från enge
Page 5 and 6: 4 estonia - slutrapport .
Page 7 and 8: . Förord Den gemensamma haverikomm
Page 9 and 10: . ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 11 and 12: . ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 13 and 14: . Den gemensammahaverikommissionen
Page 15 and 16: . Resumé Detta är den gemensamma
Page 17 and 18: . besättningens agerande och anstr
Page 19 and 20: . DEL 1 FAKTA estonia - slutrapport
Page 21 and 22: . KAPITEL 1 Olyckan ○ Den estnisk
Page 23 and 24: . KAPITEL 2 Ägarförhållanden och
Page 25 and 26: . engagerade i driften av ESTONIA.
Page 27 and 28: . KAPITEL 3 Fartyget 3.1 Bakgrund 3
Page 29 and 30: . Figur 3.1 ESTONIA: Generalarrange
Page 31 and 32: . • Högsta antal passagerare 2
Page 33 and 34: . Ackumulatorer för reservkraft vi
Page 35 and 36: . Förutom utrustningen i radiohytt
Page 37 and 38: . av visirets gångjärn. Bordlägg
Page 39 and 40: . visiret i det fall det hade fastn
Page 41 and 42: . ”a.) I motsats till den praxis
Page 43 and 44: . järn hade enligt muntlig informa
Page 45 and 46: . Det fanns ingen standardiserad la
Page 47 and 48: . Bureau Veritas utförde den förs
Page 49 and 50: . KAPITEL 4 Verksamhet ombord 4.1 A
Page 51 and 52: . Andremaskinisten Andremaskinisten
Page 53: . Livbåtslarm Livbåtslarmet - sju
Page 57 and 58: . som täckte norra Skandinavien oc
Page 59 and 60: . och riktning har emellertid senar
Page 61 and 62: . KAPITEL 6 Sammandrag av vittnesm
Page 63 and 64: . 8. Den 25 januari 1996 i Tallinn
Page 65 and 66: . mängd pressades in från rampens
Page 67 and 68: . rande elsystemet. I ett senare vi
Page 69 and 70: . ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 71 and 72: . medan andra bara höll sig fast.
Page 73 and 74: . lösa föremål i toalettutrymmet
Page 75 and 76: . ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 77 and 78: . däck 7 och har berättat att hon
Page 79 and 80: . det blev allt svårare att ta sig
Page 81 and 82: . hjälpa varandra ut. En besättni
Page 83 and 84: . Efter en kort stund, när fartyge
Page 85 and 86: . Plötsligt kantrade flotten och
Page 87 and 88: . inte längre kämpa i en vattenfy
Page 89 and 90: . sade att flotten läckte och där
Page 91 and 92: . KAPITEL 7 Räddningsinsatsen 7.1
Page 93 and 94: . tionen (SOLAS-konventionen) är d
Page 95 and 96: . rekommit mellan MRCC Åbo och MRC
Page 97 and 98: . gan. Den sistnämnda metoden - d
Page 99 and 100: . Nödtrafikens text finns utskrive
Page 101 and 102: . Tid Händelse 0240 SILJA SYMPHONY
Page 103 and 104: . Fartyg Typ Redare/ Rutt Max. Brut
Page 105 and 106:
. OSC ledde fartygens och helikoptr
Page 107 and 108:
. flotten. Det visade sig omöjligt
Page 109 and 110:
. Designation Type X 92 MI-8 X 42 M
Page 111 and 112:
. NIA förmodligen hade sjunkit, be
Page 113 and 114:
. Y␣ 68 visste att Q␣ 91 (se ov
Page 115 and 116:
. Y 61 (Boeing Kawasaki) Y 61 start
Page 117 and 118:
. Tabell 7.9 Överlevande, identifi
Page 119 and 120:
. KAPITEL 8 Konstateranden efter ol
Page 121 and 122:
. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 123 and 124:
. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 125 and 126:
. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 127 and 128:
. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 129 and 130:
. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 131 and 132:
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 133 and 134:
. niska isbrytaren TARMO och de fun
Page 135 and 136:
. DEL 2 ANKNYTANDE FAKTA estonia -
Page 137 and 138:
. KAPITEL 9 Internationella konvent
Page 139 and 140:
. räckligt stränga för att kunna
Page 141 and 142:
. Även om ro-ro fartyg hade gått
Page 143 and 144:
. KAPITEL 10 Ro-ro färjetrafikens
Page 145 and 146:
. 10.3 Lastdäcksarrangemang Lastd
Page 147 and 148:
. KAPITEL 11 Olyckor och tillbud me
Page 149 and 150:
. Tabell 11.1 Skador på och först
Page 151 and 152:
. DEL 3 ANALYS OCH UTVÄRDERING est
Page 153 and 154:
. KAPITEL 12 Redovisning av separat
Page 155 and 156:
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 157 and 158:
. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 159 and 160:
. som noterats vid simuleringarna o
Page 161 and 162:
. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 163 and 164:
. FRIBORD [m] ○ ○ ○ ○ ○
Page 165 and 166:
. och vilken belastningsnivå det k
Page 167 and 168:
. att de urpsrungliga måtten för
Page 169 and 170:
. sprickbildning i rötterna och at
Page 171 and 172:
. KAPITEL 13 Olycksförloppet 13.1
Page 173 and 174:
. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 175 and 176:
. att hon hade lämnat Tallinn 15 m
Page 177 and 178:
. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 179 and 180:
. Det första nödanropet från EST
Page 181 and 182:
. en halvtimme under de förhållan
Page 183 and 184:
. Inströmningshastigheten berodde
Page 185 and 186:
. KAPITEL 14 Ägarförhållanden oc
Page 187 and 188:
. KAPITEL 15 Utvärdering av visir-
Page 189 and 190:
. varvet som konstruktionsbelastnin
Page 191 and 192:
. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 193 and 194:
. last som först angrep på babord
Page 195 and 196:
. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 197 and 198:
. som en isolerad företeelse och i
Page 199 and 200:
. KAPITEL 16 Analys av utrymningen
Page 201 and 202:
. Andra utrymningshinder utgjordes
Page 203 and 204:
. KAPITEL 17 Räddningsinsatsen 17.
Page 205 and 206:
. serad radar satte MARIELLA kurs m
Page 207 and 208:
. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 209 and 210:
. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 211 and 212:
. manövrerades manuellt. Under rä
Page 213 and 214:
. däck. Dessa olägenheter minskad
Page 215 and 216:
. (Lehtikuva Oy) ○ ○ ○ ○
Page 217 and 218:
. KAPITEL 18 Efterlevnad av bestäm
Page 219 and 220:
. KAPITEL 19 Regelverkets utvecklin
Page 221 and 222:
. DEL 4 SLUTSATSER estonia - slutra
Page 223 and 224:
. KAPITEL 20 Undersökningsresultat
Page 225 and 226:
. KAPITEL 21 Slutsatser Visirhaveri
Page 227 and 228:
. KAPITEL 22 Rekommendationer Inled
Page 229:
POSTADRESS: 106 47 STOCKHOLM FAX 08
show all

MS ESTONIA Svensk översättning ISBN 91-38-31458-4 - Statens ...

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?