MS ESTONIA Svensk översättning ISBN 91-38-31458-4 - Statens ...
MS ESTONIA Svensk översättning ISBN 91-38-31458-4 - Statens ... MS ESTONIA Svensk översättning ISBN 91-38-31458-4 - Statens ...
Vid normal drift övervakades indikeringslamporna av operatören för kontroll av att varje enskilt arbetsmoment utfördes på rätt sätt under öppningseller stängningsförfarandet, innan nästa moment initierades. Panelen hade röda och gröna lampor som matades via lägessensorerna på visirets och rampens låsanordningar. Det fanns också lägessensorer för avkänning av helt stängt eller helt öppet visir respektive helt stängd ramp. Panelen hade röda och gröna lampor separata för var och en av funktionerna bottenlås, sidolås, parkeringsanordningar, ramplås samt visirets och rampens lägen. Lamporna för låsanordningarna styrdes separat av en lägessensor för tillbakadraget läge och en för utskjutet läge. Sensorerna för visirets sidolås var kopplade i serie liksom de för parkeringsanordningarna. Om en låsbult skulle befinna sig i ett mellanläge aktiverades ingen sensor och varken den röda eller den gröna lampan tändes för den funktionen. Visirets läge visades av två sensorer – en för ”helt stängd” och en för ”parkerad”. Sensorn för ”helt stängd” var monterad på den manuella låsanordningen på babordssidan. Båda lägena indikerades med gröna lampor. En röd lampa för ”parkerat visir” var alltid tänd när parkeringsbultarna befann sig i tillbakadraget läge och var alltså tänd till sjöss. Den panelsektion som bevakade rampens manövrering hade röda och gröna lampor för låsanordningarna – alla seriekopplade. Röd eller grön lampa tändes bara när alla låsanordningarna hade nått korrekt läge. Om en låsbult befann sig i mellanläge tändes ingen lampa. En oberoende sensor monterad på övre delen av rampkarmens babordssida indikerade helt stängd ramp genom att visa grönt ljus. Vid öppen ramp lyste ingen lampa. Enligt uppgift kunde den lägre låsbulten på rampens babordssida ibland inte nå helt utskjutet läge. Den normala rutinen var då att dra tillbaka bulten igen och återigen kommendera den till låst läge, varvid den i regel nådde helt utskju- 42 estonia – slutrapport tet läge och den gröna indikeringslampan tändes. Lägesindikatorerna för visirets sidolås och för rampens låsning var även kopplade till bryggan med en uppsättning röda och gröna lampor för visirets sidolås och en uppsättning för rampens låsanordningar. Visirets eller rampens faktiska läge visades inte på bryggans instrumentpanel, ej heller bottenlåsanordningens läge. Lamporna på bryggan tändes bara om alla anordningar som var seriekopplade för den funktionen – dvs. båda sidolåsen för visiret respektive alla sex låsen för rampen – befann sig i korrekt läge. Indikeringslamporna var monterade i frontpanelen på bryggan styrbord om vakthavande styrmans manöverplats. Det fanns fyra TV-kameror för övervakning av bildäck. En fast kamera övervakade området kring den förliga rampen och en övervakade akterramperna. En vridbar kamera midskepps på vardera sidan om casingen övervakade resten av bildäck. Kamerorna manövrerades oberoende av varandra från en styrpanel med monitor på bryggan. En andra monitor och styrpanel fanns i maskinkontrollrummet. Indikeringslamporna på bryggan för bogvisiret och rampen var installerade från början. Övervakningskamerorna hade installerats senare till följd av strängare krav efter olyckan med HERALD OF FREE ENTERPRISE. De ursprungliga indikeringslamporna på bryggan hade befunnits tillräckliga av den finska sjöfartsmyndigheten med hänsyn till den nya SOLAS-konventionens Reg II-1/23- 2 såsom tillämplig på existerande fartyg. 3.3.6 Besiktningar, underhåll, skador och reparationer Klassbesiktningar av bogvisir och bogramp ingick i det rullande schemat för besiktningar av skrovet. Området kring bogporten besiktigades under denna femåriga besiktningscykel senast i oktober 1993. Några anmärkningar med avseende på visiret och rampen finns inte doku- menterade från någon av besiktningarna. Underhållet av drift- och kontrollsystemet utfördes – efter den ettåriga garantiperioden då fartyget seglade under finsk flagg – av MacGregor-koncernens serviceavdelning i Åbo. Kolvstångens ändlager och tappen till babords manövercylinder för öppning av visiret byttes ut i maj 1990 på grund av spel. Nya gummitätningar till visir och ramp hade monterats nästan årligen. Inga andra brister hade noterats och inget annat arbete hade utförts. Visirlåsen och deras funktion besiktigades varje år av MacGregor-koncernens serviceavdelning i Åbo. Låsen fungerade korrekt varje gång. Enligt serviceavdelningen är det mycket osannolikt att någon reparation skulle ha utförts på visirlåsen utan deras kännedom under den period då de svarade för underhållet av drift- och kontrollsystemet. Strax före övergången till estnisk flagg i slutet av år 1992 hade uppmärksamhet riktats mot ramp- och visirlåsens hållfasthet och Wasa Line hade infordrat anbud på förstärkning av dem, men inget åtgärdades. Efter övergången till estnisk flagg utfördes inget mer underhåll av MacGregor-koncernens serviceavdelning i Åbo, eftersom det reguljära underhållet utfördes av besättningen och då det enligt de nya ägarna inte hade vuxit fram något behov av extern service. Nya gummitätningar hade dock beställts. Det var känt att spelet i rampgångjärnen närmade sig den punkt där korrigerande åtgärder skulle behövas. Lägessensorerna som känner av bultarnas läge i visirlåsen var ursprungligen av mekanisk typ. Dessa byttes ut medan fartyget fortfarande gick på rutten Åbo– Stockholm mot lägessensorer av magnettyp som är mindre känsliga för fukt. När fartyget gick i trafik i Bottenhavet hade smärre, rutinmässiga, svetsreparationer utförts på lådorna som anslöt till rampens låsbultar. Lokal svetsning av en spricka i en förstyvning under infästningsplattformen för babords visirmanövercylinder har noterats. En av lagertapparna på visirets gång- .
. järn hade enligt muntlig information en tendens att krypa ur sitt läge och bryta upp låsplattan. Detta reparerades en gång på Finnboda varv genom att man tryckte tillbaka lagertappen i läge och borrade upp för nya låsbultar. Tillgänglig information och omfattande undersökningar visar ingenting som tyder på att några andra reparationer utfördes under fartygets livstid på eller inom områdena för rampens och visirets olika manöver- och låsanordningar. Så som nämnts i 3.2.10 noterades isskador åren 1982, 1985 och 1987. Vid dessa tillfällen uppstod skador på visiret. Den första skadan var av mindre omfattning och skadeanmäldes inte till försäkringsbolaget. Den sista av dessa skador var den mest omfattande och medförde bl.a. utbyte av det näst nedersta bordläggningsstråket som ligger närmast över det som ursprungligen hade förstärkts. Detta gällde även på motsvarande nivå något akter om visiret. Plåtens tjocklek ökades från ursprungliga 14 mm till 20 mm (det nedersta stråkets tjocklek var 28 mm). Omfattningen av denna reparation visas i figur 3.12. Ingen skada noterades och inget arbete utfördes på bottenpartiet eller på visirets stävskena eller låsanordningarna. 3.4 Arrangemang och utrustning för nödsituationer och livräddning 3.4.1. Allmänt Kraven på nöd- och livräddningsutrustning är detaljreglerade i SOLAS-konventionen. Enligt specifikationen skulle fartyget byggas i enlighet med SOLAS 1974, men det första certifikatet utfärdades enligt SOLAS 1960. Den finska sjöfartsmyndigheten kontrollerade att fartyget uppfyllde kraven så länge som det seglade under finsk flagg och Bureau Veritas ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Figur 3.12 Omfattning av reparationer år 1987 efter isskador övervakade det för den estniska sjöfartsmyndighetens räkning under den därefter följande perioden. Besiktningarna skedde årligen och den som genomfördes vid flaggbytet var omfattande. 3.4.2 Livbåtar och flottar Fartyget var utrustat med tio öppna motordrivna livbåtar byggda av glasfiberarmerad plast. De fem båtarna på babordssidan var godkända för sammanlagt 368 personer och de fem på styrbordssidan för sammanlagt 324 personer. En av båtarna på styrbordssidan var en man-överbord räddningsbåt (MOB-båt). Två båtar var utrustade med strålkastare. Båtarna hängde under dävertar på däck 8 och embarkering skedde från däck 7. Fartyget hade 63 uppblåsbara flottar, godkända för sammanlagt 1␣ 575 personer. De var packade i containrar, stuvade på däck 7 och 8 och var utrustade med hydrostatiska frigöringsmekanismer. Tolv flottar var gjorda för att sjösättas med dävertar. Fyra dävertar fanns på däck 7. De återstående flottarna var avsedda att släppas i sjön. Med ett undantag var flottarna tillverkade år 1980 och levererades till VIKING SALLY under byggtiden. De genomgicks och certifierades en gång om året enligt ett rullande schema. Denna service utfördes av ett svenskt företag bemyndigat av tillverkaren och godkänt av Sjöfartsverket i Sverige. Livbåtarna och flottarna som fanns ombord uppfyllde kraven enligt SOLAS 1974 med avseende på antal och standard. Livbåtar och flottar besiktigades varje år i samband med utfärdandet av säkerhetscertifikatet för passagerarfartyg. Sista besiktningen skedde i juni 1994. Fartyget hade också sex styva flottar på det högst belägna däcket. De kunde ta 20 personer var. De hade installerats för att tillgodose kravet i SOLAS 1960 på ”övriga flythjälpmedel”. Alla sjösättningsanvisningar hade förnyats i samband med flaggbytet för att beakta de nya språkliga förutsättningarna. estonia – slutrapport 43
- Page 1 and 2: SLUTRAPPORT Ro-ro passagerarfärjan
- Page 3 and 4: Rapporten har översatts från enge
- Page 5 and 6: 4 estonia - slutrapport .
- Page 7 and 8: . Förord Den gemensamma haverikomm
- Page 9 and 10: . ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
- Page 11 and 12: . ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
- Page 13 and 14: . Den gemensammahaverikommissionen
- Page 15 and 16: . Resumé Detta är den gemensamma
- Page 17 and 18: . besättningens agerande och anstr
- Page 19 and 20: . DEL 1 FAKTA estonia - slutrapport
- Page 21 and 22: . KAPITEL 1 Olyckan ○ Den estnisk
- Page 23 and 24: . KAPITEL 2 Ägarförhållanden och
- Page 25 and 26: . engagerade i driften av ESTONIA.
- Page 27 and 28: . KAPITEL 3 Fartyget 3.1 Bakgrund 3
- Page 29 and 30: . Figur 3.1 ESTONIA: Generalarrange
- Page 31 and 32: . • Högsta antal passagerare 2
- Page 33 and 34: . Ackumulatorer för reservkraft vi
- Page 35 and 36: . Förutom utrustningen i radiohytt
- Page 37 and 38: . av visirets gångjärn. Bordlägg
- Page 39 and 40: . visiret i det fall det hade fastn
- Page 41: . ”a.) I motsats till den praxis
- Page 45 and 46: . Det fanns ingen standardiserad la
- Page 47 and 48: . Bureau Veritas utförde den förs
- Page 49 and 50: . KAPITEL 4 Verksamhet ombord 4.1 A
- Page 51 and 52: . Andremaskinisten Andremaskinisten
- Page 53 and 54: . Livbåtslarm Livbåtslarmet - sju
- Page 55 and 56: . KAPITEL 5 De yttre förhållanden
- Page 57 and 58: . som täckte norra Skandinavien oc
- Page 59 and 60: . och riktning har emellertid senar
- Page 61 and 62: . KAPITEL 6 Sammandrag av vittnesm
- Page 63 and 64: . 8. Den 25 januari 1996 i Tallinn
- Page 65 and 66: . mängd pressades in från rampens
- Page 67 and 68: . rande elsystemet. I ett senare vi
- Page 69 and 70: . ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
- Page 71 and 72: . medan andra bara höll sig fast.
- Page 73 and 74: . lösa föremål i toalettutrymmet
- Page 75 and 76: . ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
- Page 77 and 78: . däck 7 och har berättat att hon
- Page 79 and 80: . det blev allt svårare att ta sig
- Page 81 and 82: . hjälpa varandra ut. En besättni
- Page 83 and 84: . Efter en kort stund, när fartyge
- Page 85 and 86: . Plötsligt kantrade flotten och
- Page 87 and 88: . inte längre kämpa i en vattenfy
- Page 89 and 90: . sade att flotten läckte och där
- Page 91 and 92: . KAPITEL 7 Räddningsinsatsen 7.1
Vid normal drift övervakades indikeringslamporna<br />
av operatören för kontroll<br />
av att varje enskilt arbetsmoment<br />
utfördes på rätt sätt under öppningseller<br />
stängningsförfarandet, innan nästa<br />
moment initierades.<br />
Panelen hade röda och gröna lampor<br />
som matades via lägessensorerna på visirets<br />
och rampens låsanordningar. Det<br />
fanns också lägessensorer för avkänning<br />
av helt stängt eller helt öppet visir respektive<br />
helt stängd ramp. Panelen hade<br />
röda och gröna lampor separata för var<br />
och en av funktionerna bottenlås, sidolås,<br />
parkeringsanordningar, ramplås samt<br />
visirets och rampens lägen. Lamporna<br />
för låsanordningarna styrdes separat av<br />
en lägessensor för tillbakadraget läge och<br />
en för utskjutet läge.<br />
Sensorerna för visirets sidolås var<br />
kopplade i serie liksom de för parkeringsanordningarna.<br />
Om en låsbult skulle<br />
befinna sig i ett mellanläge aktiverades<br />
ingen sensor och varken den röda eller<br />
den gröna lampan tändes för den funktionen.<br />
Visirets läge visades av två sensorer –<br />
en för ”helt stängd” och en för ”parkerad”.<br />
Sensorn för ”helt stängd” var monterad<br />
på den manuella låsanordningen<br />
på babordssidan. Båda lägena indikerades<br />
med gröna lampor. En röd lampa för<br />
”parkerat visir” var alltid tänd när parkeringsbultarna<br />
befann sig i tillbakadraget<br />
läge och var alltså tänd till sjöss.<br />
Den panelsektion som bevakade<br />
rampens manövrering hade röda och gröna<br />
lampor för låsanordningarna – alla<br />
seriekopplade. Röd eller grön lampa tändes<br />
bara när alla låsanordningarna hade<br />
nått korrekt läge. Om en låsbult befann<br />
sig i mellanläge tändes ingen lampa. En<br />
oberoende sensor monterad på övre delen<br />
av rampkarmens babordssida indikerade<br />
helt stängd ramp genom att visa<br />
grönt ljus. Vid öppen ramp lyste ingen<br />
lampa.<br />
Enligt uppgift kunde den lägre låsbulten<br />
på rampens babordssida ibland<br />
inte nå helt utskjutet läge. Den normala<br />
rutinen var då att dra tillbaka bulten igen<br />
och återigen kommendera den till låst<br />
läge, varvid den i regel nådde helt utskju-<br />
42 estonia – slutrapport<br />
tet läge och den gröna indikeringslampan<br />
tändes.<br />
Lägesindikatorerna för visirets sidolås<br />
och för rampens låsning var även<br />
kopplade till bryggan med en uppsättning<br />
röda och gröna lampor för visirets<br />
sidolås och en uppsättning för rampens<br />
låsanordningar. Visirets eller rampens<br />
faktiska läge visades inte på bryggans<br />
instrumentpanel, ej heller bottenlåsanordningens<br />
läge. Lamporna på bryggan<br />
tändes bara om alla anordningar som var<br />
seriekopplade för den funktionen – dvs.<br />
båda sidolåsen för visiret respektive alla<br />
sex låsen för rampen – befann sig i korrekt<br />
läge.<br />
Indikeringslamporna var monterade<br />
i frontpanelen på bryggan styrbord om<br />
vakthavande styrmans manöverplats.<br />
Det fanns fyra TV-kameror för övervakning<br />
av bildäck. En fast kamera övervakade<br />
området kring den förliga rampen<br />
och en övervakade akterramperna.<br />
En vridbar kamera midskepps på vardera<br />
sidan om casingen övervakade resten av<br />
bildäck. Kamerorna manövrerades oberoende<br />
av varandra från en styrpanel<br />
med monitor på bryggan. En andra monitor<br />
och styrpanel fanns i maskinkontrollrummet.<br />
Indikeringslamporna på bryggan för<br />
bogvisiret och rampen var installerade<br />
från början. Övervakningskamerorna<br />
hade installerats senare till följd av strängare<br />
krav efter olyckan med HERALD OF<br />
FREE ENTERPRISE. De ursprungliga<br />
indikeringslamporna på bryggan hade<br />
befunnits tillräckliga av den finska sjöfartsmyndigheten<br />
med hänsyn till den<br />
nya SOLAS-konventionens Reg II-1/23-<br />
2 såsom tillämplig på existerande fartyg.<br />
3.3.6<br />
Besiktningar, underhåll, skador<br />
och reparationer<br />
Klassbesiktningar av bogvisir och bogramp<br />
ingick i det rullande schemat för<br />
besiktningar av skrovet. Området kring<br />
bogporten besiktigades under denna femåriga<br />
besiktningscykel senast i oktober<br />
1993. Några anmärkningar med avseende<br />
på visiret och rampen finns inte doku-<br />
menterade från någon av besiktningarna.<br />
Underhållet av drift- och kontrollsystemet<br />
utfördes – efter den ettåriga garantiperioden<br />
då fartyget seglade under finsk<br />
flagg – av MacGregor-koncernens serviceavdelning<br />
i Åbo. Kolvstångens ändlager<br />
och tappen till babords manövercylinder<br />
för öppning av visiret byttes ut i<br />
maj 1990 på grund av spel. Nya gummitätningar<br />
till visir och ramp hade monterats<br />
nästan årligen. Inga andra brister<br />
hade noterats och inget annat arbete hade<br />
utförts.<br />
Visirlåsen och deras funktion besiktigades<br />
varje år av MacGregor-koncernens<br />
serviceavdelning i Åbo. Låsen fungerade<br />
korrekt varje gång. Enligt serviceavdelningen<br />
är det mycket osannolikt att någon<br />
reparation skulle ha utförts på visirlåsen<br />
utan deras kännedom under den<br />
period då de svarade för underhållet av<br />
drift- och kontrollsystemet.<br />
Strax före övergången till estnisk flagg<br />
i slutet av år 1992 hade uppmärksamhet<br />
riktats mot ramp- och visirlåsens hållfasthet<br />
och Wasa Line hade infordrat<br />
anbud på förstärkning av dem, men inget<br />
åtgärdades.<br />
Efter övergången till estnisk flagg utfördes<br />
inget mer underhåll av MacGregor-koncernens<br />
serviceavdelning i Åbo,<br />
eftersom det reguljära underhållet utfördes<br />
av besättningen och då det enligt de<br />
nya ägarna inte hade vuxit fram något<br />
behov av extern service. Nya gummitätningar<br />
hade dock beställts. Det var känt<br />
att spelet i rampgångjärnen närmade sig<br />
den punkt där korrigerande åtgärder skulle<br />
behövas.<br />
Lägessensorerna som känner av bultarnas<br />
läge i visirlåsen var ursprungligen<br />
av mekanisk typ. Dessa byttes ut medan<br />
fartyget fortfarande gick på rutten Åbo–<br />
Stockholm mot lägessensorer av magnettyp<br />
som är mindre känsliga för fukt.<br />
När fartyget gick i trafik i Bottenhavet<br />
hade smärre, rutinmässiga, svetsreparationer<br />
utförts på lådorna som anslöt till<br />
rampens låsbultar. Lokal svetsning av en<br />
spricka i en förstyvning under infästningsplattformen<br />
för babords visirmanövercylinder<br />
har noterats.<br />
En av lagertapparna på visirets gång-<br />
.
Change language