MS ESTONIA Svensk översättning ISBN 91-38-31458-4 - Statens ...
MS ESTONIA Svensk översättning ISBN 91-38-31458-4 - Statens ... MS ESTONIA Svensk översättning ISBN 91-38-31458-4 - Statens ...
undersökning av bogområdet. En snabb fartminskning vid den tidpunkten skulle betydligt ha ökat möjligheterna att överleva. • Kommissionen anser att det faktum att visiret inte kunde ses från manöverplatsen avsevärt bidrog till förlisningen. I alla de för kommissionen kända tillbud där visiret öppnats till sjöss på grund av brustna låsanordningar har detta observerats visuellt från bryggan och vakthavande befäl har snabbt kunnat vidta åtgärder. • Det finns indikationer på att besättningen inte använde alla medel för att söka och utbyta information om det inträffade i ett skede då det fortfarande skulle ha varit möjligt att påverka olycksförloppet. Personalen på bryggan tittade uppenbarligen inte på TVmonitorn, som kunde givit information om att vattnet strömmade in på bildäck; inte heller frågade de personalen i maskinkontrollrummet, varifrån inströmningen iakttogs, eller fick information därifrån. • Sensorerna till indikatorlamporna för visirets lås var anslutna till sidolåsens bultar på ett sådant sätt att lampan på 226 estonia – slutrapport bryggan visade låst visir även efter det att visiret hade gått förlorat. Den indirekta informationen om visirets läge var alltså missvisande. Indikatorlampan för rampens lås var högst sannolikt inte tänd, eftersom en av låsbultarna inte var helt utskjuten. Det fanns alltså inget optiskt larm om att visiret delvis hade brutit upp rampen och att rampen vilade inne i visiret. • Besättningen var med största sannolikhet omedveten om tillbud med bogvisir på andra fartyg, inklusive DIANA II. Utrymningen • Slagsidans snabba ökning bidrog till det stora antalet dödsoffer. • Livbåtslarmet gavs först cirka fem minuter efter det att slagsidan uppkommit. Ingen information gavs till passagerarna via det allmänna högtalarsystemet. När larmet väl gavs, gjorde slagsidan det mycket svårt att ta sig ut från fartygets inre. Detta – tillsammans med problem med livräddningsutrustningens användning – bidrog till den tragiska utgången. Räddningsinsatsen • Helikoptrarna larmades sent. • Helikoptrarna spelade en nyckelroll i räddningsarbetet genom att de räddade de flesta av de personer som hade lyckats ta sig upp på flottar eller livbåtar. • En ytbärgare per helikopter var inte tillräckligt på grund av det mycket krävande räddningsarbetet. • Det anses olämpligt att helikoptrar medför journalister i kritiska lägen och i situationer där de kan inkräkta på de räddades integritet. • Huvudorsaken till de sena utlarmningarna var generellt att nödtrafiken leddes separat från MRCC Åbo och att det bara fanns en tjänstgörande på plats på respektive MRCC Åbo, MRCC Helsingfors och Helsingfors Radio. • På de finska MRCC-stationerna var anvisningarna för nödtrafik otillräckliga. • Livräddningsutrustningen på de fartyg som deltog i räddningsarbetet visade sig vara olämplig för att rädda människor ur vattnet under de hårda väderförhållanden som rådde. .
. KAPITEL 22 Rekommendationer Inledning Kommissionen noterar att arbete har inletts med att ta fram föreskrifter i linje med de tre rekommendationer som gavs i delrapporten. I det arbetet ingår IACS nya, strängare krav på hållfastheten på låsanordningar för portar i fartygsskrovet. Dessa krav kommer att gälla retroaktivt för existerande fartyg. Nya tillägg till SOLAS-konventionen kräver att om en bogport skadas eller slits loss får detta inte vålla skada på kollisionsskottets övre förlängning. Internationella sjöfartsorganisationen (IMO) har också beslutat att SOLAS 90-konventionens föreskrifter om skadestabilitet skall genomföras till fullo. Flera nordeuropeiska länder har enats om strängare regionala föreskrifter om skadestabilitet för ro-ro passagerarfärjor i reguljär trafik. I dessa föreskrifter beaktas effekten av vattenansamlingar på bildäck. IMO:s arbete efter ESTONIA-olyckan redovisas i kapitel 19 av föreliggande rapport. Kommissionens uppfattning är att tillämpning av de nya föreskrifterna avsevärt kommer att förbättra säkerheten på ro-ro passagerarfartyg. Mot bakgrund av ESTONIA-erfarenheterna har kommissionen emellertid funnit skäl att därutöver framlägga följande rekommendationer. Fartygets konstruktion och byggnadssätt De installerade låsanordningarna för bogvisiret var inte konstruerade och tillverkade på ett genomtänkt sätt och hade inte besiktigats för godkännande av någon extern institution. Installationen hade inte tillräcklig säkerhetsmarginal med hänsyn till den använda konstruktionslastnivån. Konsekvensen av mekanisk kontakt mellan visir och ramp insågs dessutom inte före denna olycka. Av dessa skäl • måste metodisk säkerhetsanalys (formal safety assessment) och strikta kvalitetssäkringsförfaranden tillämpas vid konstruktion, tillverkning, montering och godkännande av komponenter som har avgörande betydelse för passagerarfartygs säkerhet. En översyn av konstruktionsprincip- erna för äldre tonnage måste göras i ljuset av nya kunskaper och säkerhetsnormer. I detta sammanhang måste en tydligare avgränsning och fördelning av ansvar göras mellan varv, redare/operatörer, klassningssällskap och tillsynsmyndigheter. Bryggans indikatorlampa för bogvisirets lås hade godtagits av den nationella sjöfartsmyndigheten som svarande mot tillläggen till SOLAS-konventionen efter olyckan med HERALD OF FREE EN- TERPRISE. Lampan visade dock inte att visiret hade lossnat. Därför • bör kontrollsystem konstrueras på sådant sätt att hela funktioners faktiska och fullständiga status övervakas, snarare än bara delar av dem. Larmen bör begränsas till viktigare funktioner och bör alltid utlösa vissa, på förhand fastställda åtgärder. Drift Skärpning av konstruktionsregler och ett flertal visirtillbud i Östersjön hade inte lett till förstärkning av låsanordningarna eller till några speciella instruktioner ombord. Omfattningen av tidigare incidenter med bogvisir var inte allmänt känd bland rederier vid tidpunkten för ESTO- NIA-olyckan. Därför • måste rutinerna för insamling och analys av data från tillbud förbättras och en regelmässig uppgradering av existerande fartyg med avseende på säkerheten till liv införas. Metoder för spridning av denna information effektivt och internationellt måste fastställas. Ansvaret för uppföljningen av existerande fartygs skick måste tas av de nationella tillsynsmyndigheterna under medverkan av klassningssällskapen. • bör operativa riktlinjer och gränsvärden för manövrering i hårt väder utfärdas för samtliga passagerarfärjor. Säkerhetsgränserna bör baseras på ursprungliga konstruktionsnivåer och på fartygets uppgraderingsnivå med avseende på strängare konstruktions- estonia – slutrapport 227
- Page 175 and 176: . att hon hade lämnat Tallinn 15 m
- Page 177 and 178: . ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
- Page 179 and 180: . Det första nödanropet från EST
- Page 181 and 182: . en halvtimme under de förhållan
- Page 183 and 184: . Inströmningshastigheten berodde
- Page 185 and 186: . KAPITEL 14 Ägarförhållanden oc
- Page 187 and 188: . KAPITEL 15 Utvärdering av visir-
- Page 189 and 190: . varvet som konstruktionsbelastnin
- Page 191 and 192: . ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
- Page 193 and 194: . last som först angrep på babord
- Page 195 and 196: . ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
- Page 197 and 198: . som en isolerad företeelse och i
- Page 199 and 200: . KAPITEL 16 Analys av utrymningen
- Page 201 and 202: . Andra utrymningshinder utgjordes
- Page 203 and 204: . KAPITEL 17 Räddningsinsatsen 17.
- Page 205 and 206: . serad radar satte MARIELLA kurs m
- Page 207 and 208: . ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
- Page 209 and 210: . ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
- Page 211 and 212: . manövrerades manuellt. Under rä
- Page 213 and 214: . däck. Dessa olägenheter minskad
- Page 215 and 216: . (Lehtikuva Oy) ○ ○ ○ ○
- Page 217 and 218: . KAPITEL 18 Efterlevnad av bestäm
- Page 219 and 220: . KAPITEL 19 Regelverkets utvecklin
- Page 221 and 222: . DEL 4 SLUTSATSER estonia - slutra
- Page 223 and 224: . KAPITEL 20 Undersökningsresultat
- Page 225: . KAPITEL 21 Slutsatser Visirhaveri
- Page 229: POSTADRESS: 106 47 STOCKHOLM FAX 08
.<br />
KAPITEL 22<br />
Rekommendationer<br />
Inledning<br />
Kommissionen noterar att arbete har inletts<br />
med att ta fram föreskrifter i linje<br />
med de tre rekommendationer som gavs<br />
i delrapporten. I det arbetet ingår IACS<br />
nya, strängare krav på hållfastheten på<br />
låsanordningar för portar i fartygsskrovet.<br />
Dessa krav kommer att gälla retroaktivt<br />
för existerande fartyg. Nya tillägg till<br />
SOLAS-konventionen kräver att om en<br />
bogport skadas eller slits loss får detta<br />
inte vålla skada på kollisionsskottets övre<br />
förlängning. Internationella sjöfartsorganisationen<br />
(IMO) har också beslutat att<br />
SOLAS 90-konventionens föreskrifter om<br />
skadestabilitet skall genomföras till fullo.<br />
Flera nordeuropeiska länder har enats<br />
om strängare regionala föreskrifter om<br />
skadestabilitet för ro-ro passagerarfärjor<br />
i reguljär trafik. I dessa föreskrifter beaktas<br />
effekten av vattenansamlingar på bildäck.<br />
IMO:s arbete efter <strong>ESTONIA</strong>-olyckan<br />
redovisas i kapitel 19 av föreliggande<br />
rapport. Kommissionens uppfattning är<br />
att tillämpning av de nya föreskrifterna<br />
avsevärt kommer att förbättra säkerheten<br />
på ro-ro passagerarfartyg. Mot bakgrund<br />
av <strong>ESTONIA</strong>-erfarenheterna har kommissionen<br />
emellertid funnit skäl att därutöver<br />
framlägga följande rekommendationer.<br />
Fartygets konstruktion och<br />
byggnadssätt<br />
De installerade låsanordningarna för bogvisiret<br />
var inte konstruerade och tillverkade<br />
på ett genomtänkt sätt och hade inte<br />
besiktigats för godkännande av någon<br />
extern institution. Installationen hade inte<br />
tillräcklig säkerhetsmarginal med hänsyn<br />
till den använda konstruktionslastnivån.<br />
Konsekvensen av mekanisk kontakt<br />
mellan visir och ramp insågs dessutom<br />
inte före denna olycka. Av dessa skäl<br />
• måste metodisk säkerhetsanalys (formal<br />
safety assessment) och strikta<br />
kvalitetssäkringsförfaranden tillämpas<br />
vid konstruktion, tillverkning,<br />
montering och godkännande av komponenter<br />
som har avgörande betydelse<br />
för passagerarfartygs säkerhet.<br />
En översyn av konstruktionsprincip-<br />
erna för äldre tonnage måste göras i<br />
ljuset av nya kunskaper och säkerhetsnormer.<br />
I detta sammanhang<br />
måste en tydligare avgränsning och<br />
fördelning av ansvar göras mellan varv,<br />
redare/operatörer, klassningssällskap<br />
och tillsynsmyndigheter.<br />
Bryggans indikatorlampa för bogvisirets<br />
lås hade godtagits av den nationella sjöfartsmyndigheten<br />
som svarande mot tillläggen<br />
till SOLAS-konventionen efter<br />
olyckan med HERALD OF FREE EN-<br />
TERPRISE. Lampan visade dock inte att<br />
visiret hade lossnat. Därför<br />
• bör kontrollsystem konstrueras på<br />
sådant sätt att hela funktioners faktiska<br />
och fullständiga status övervakas,<br />
snarare än bara delar av dem. Larmen<br />
bör begränsas till viktigare funktioner<br />
och bör alltid utlösa vissa, på<br />
förhand fastställda åtgärder.<br />
Drift<br />
Skärpning av konstruktionsregler och ett<br />
flertal visirtillbud i Östersjön hade inte<br />
lett till förstärkning av låsanordningarna<br />
eller till några speciella instruktioner<br />
ombord. Omfattningen av tidigare incidenter<br />
med bogvisir var inte allmänt känd<br />
bland rederier vid tidpunkten för ESTO-<br />
NIA-olyckan. Därför<br />
• måste rutinerna för insamling och<br />
analys av data från tillbud förbättras<br />
och en regelmässig uppgradering av<br />
existerande fartyg med avseende på<br />
säkerheten till liv införas. Metoder<br />
för spridning av denna information<br />
effektivt och internationellt måste fastställas.<br />
Ansvaret för uppföljningen av<br />
existerande fartygs skick måste tas av<br />
de nationella tillsynsmyndigheterna<br />
under medverkan av klassningssällskapen.<br />
• bör operativa riktlinjer och gränsvärden<br />
för manövrering i hårt väder utfärdas<br />
för samtliga passagerarfärjor.<br />
Säkerhetsgränserna bör baseras på<br />
ursprungliga konstruktionsnivåer och<br />
på fartygets uppgraderingsnivå med<br />
avseende på strängare konstruktions-<br />
estonia – slutrapport 227
Change language