MS ESTONIA Svensk översättning ISBN 91-38-31458-4 - Statens ...

More documents

Recommendations

Info

undersökning av bogområdet. En snabb fartminskning vid den tidpunkten skulle betydligt ha ökat möjligheterna att överleva. • Kommissionen anser att det faktum att visiret inte kunde ses från manöverplatsen avsevärt bidrog till förlisningen. I alla de för kommissionen kända tillbud där visiret öppnats till sjöss på grund av brustna låsanordningar har detta observerats visuellt från bryggan och vakthavande befäl har snabbt kunnat vidta åtgärder. • Det finns indikationer på att besättningen inte använde alla medel för att söka och utbyta information om det inträffade i ett skede då det fortfarande skulle ha varit möjligt att påverka olycksförloppet. Personalen på bryggan tittade uppenbarligen inte på TVmonitorn, som kunde givit information om att vattnet strömmade in på bildäck; inte heller frågade de personalen i maskinkontrollrummet, varifrån inströmningen iakttogs, eller fick information därifrån. • Sensorerna till indikatorlamporna för visirets lås var anslutna till sidolåsens bultar på ett sådant sätt att lampan på 226 estonia – slutrapport bryggan visade låst visir även efter det att visiret hade gått förlorat. Den indirekta informationen om visirets läge var alltså missvisande. Indikatorlampan för rampens lås var högst sannolikt inte tänd, eftersom en av låsbultarna inte var helt utskjuten. Det fanns alltså inget optiskt larm om att visiret delvis hade brutit upp rampen och att rampen vilade inne i visiret. • Besättningen var med största sannolikhet omedveten om tillbud med bogvisir på andra fartyg, inklusive DIANA II. Utrymningen • Slagsidans snabba ökning bidrog till det stora antalet dödsoffer. • Livbåtslarmet gavs först cirka fem minuter efter det att slagsidan uppkommit. Ingen information gavs till passagerarna via det allmänna högtalarsystemet. När larmet väl gavs, gjorde slagsidan det mycket svårt att ta sig ut från fartygets inre. Detta – tillsammans med problem med livräddningsutrustningens användning – bidrog till den tragiska utgången. Räddningsinsatsen • Helikoptrarna larmades sent. • Helikoptrarna spelade en nyckelroll i räddningsarbetet genom att de räddade de flesta av de personer som hade lyckats ta sig upp på flottar eller livbåtar. • En ytbärgare per helikopter var inte tillräckligt på grund av det mycket krävande räddningsarbetet. • Det anses olämpligt att helikoptrar medför journalister i kritiska lägen och i situationer där de kan inkräkta på de räddades integritet. • Huvudorsaken till de sena utlarmningarna var generellt att nödtrafiken leddes separat från MRCC Åbo och att det bara fanns en tjänstgörande på plats på respektive MRCC Åbo, MRCC Helsingfors och Helsingfors Radio. • På de finska MRCC-stationerna var anvisningarna för nödtrafik otillräckliga. • Livräddningsutrustningen på de fartyg som deltog i räddningsarbetet visade sig vara olämplig för att rädda människor ur vattnet under de hårda väderförhållanden som rådde. .
. KAPITEL 22 Rekommendationer Inledning Kommissionen noterar att arbete har inletts med att ta fram föreskrifter i linje med de tre rekommendationer som gavs i delrapporten. I det arbetet ingår IACS nya, strängare krav på hållfastheten på låsanordningar för portar i fartygsskrovet. Dessa krav kommer att gälla retroaktivt för existerande fartyg. Nya tillägg till SOLAS-konventionen kräver att om en bogport skadas eller slits loss får detta inte vålla skada på kollisionsskottets övre förlängning. Internationella sjöfartsorganisationen (IMO) har också beslutat att SOLAS 90-konventionens föreskrifter om skadestabilitet skall genomföras till fullo. Flera nordeuropeiska länder har enats om strängare regionala föreskrifter om skadestabilitet för ro-ro passagerarfärjor i reguljär trafik. I dessa föreskrifter beaktas effekten av vattenansamlingar på bildäck. IMO:s arbete efter <strong>ESTONIA</strong>-olyckan redovisas i kapitel 19 av föreliggande rapport. Kommissionens uppfattning är att tillämpning av de nya föreskrifterna avsevärt kommer att förbättra säkerheten på ro-ro passagerarfartyg. Mot bakgrund av <strong>ESTONIA</strong>-erfarenheterna har kommissionen emellertid funnit skäl att därutöver framlägga följande rekommendationer. Fartygets konstruktion och byggnadssätt De installerade låsanordningarna för bogvisiret var inte konstruerade och tillverkade på ett genomtänkt sätt och hade inte besiktigats för godkännande av någon extern institution. Installationen hade inte tillräcklig säkerhetsmarginal med hänsyn till den använda konstruktionslastnivån. Konsekvensen av mekanisk kontakt mellan visir och ramp insågs dessutom inte före denna olycka. Av dessa skäl • måste metodisk säkerhetsanalys (formal safety assessment) och strikta kvalitetssäkringsförfaranden tillämpas vid konstruktion, tillverkning, montering och godkännande av komponenter som har avgörande betydelse för passagerarfartygs säkerhet. En översyn av konstruktionsprincip- erna för äldre tonnage måste göras i ljuset av nya kunskaper och säkerhetsnormer. I detta sammanhang måste en tydligare avgränsning och fördelning av ansvar göras mellan varv, redare/operatörer, klassningssällskap och tillsynsmyndigheter. Bryggans indikatorlampa för bogvisirets lås hade godtagits av den nationella sjöfartsmyndigheten som svarande mot tillläggen till SOLAS-konventionen efter olyckan med HERALD OF FREE EN- TERPRISE. Lampan visade dock inte att visiret hade lossnat. Därför • bör kontrollsystem konstrueras på sådant sätt att hela funktioners faktiska och fullständiga status övervakas, snarare än bara delar av dem. Larmen bör begränsas till viktigare funktioner och bör alltid utlösa vissa, på förhand fastställda åtgärder. Drift Skärpning av konstruktionsregler och ett flertal visirtillbud i Östersjön hade inte lett till förstärkning av låsanordningarna eller till några speciella instruktioner ombord. Omfattningen av tidigare incidenter med bogvisir var inte allmänt känd bland rederier vid tidpunkten för ESTO- NIA-olyckan. Därför • måste rutinerna för insamling och analys av data från tillbud förbättras och en regelmässig uppgradering av existerande fartyg med avseende på säkerheten till liv införas. Metoder för spridning av denna information effektivt och internationellt måste fastställas. Ansvaret för uppföljningen av existerande fartygs skick måste tas av de nationella tillsynsmyndigheterna under medverkan av klassningssällskapen. • bör operativa riktlinjer och gränsvärden för manövrering i hårt väder utfärdas för samtliga passagerarfärjor. Säkerhetsgränserna bör baseras på ursprungliga konstruktionsnivåer och på fartygets uppgraderingsnivå med avseende på strängare konstruktions- estonia – slutrapport 227
Page 1 and 2:
SLUTRAPPORT Ro-ro passagerarfärjan
Page 3 and 4:
Rapporten har översatts från enge
Page 5 and 6:
4 estonia - slutrapport .
Page 7 and 8:
. Förord Den gemensamma haverikomm
Page 9 and 10:
. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 11 and 12:
. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 13 and 14:
. Den gemensammahaverikommissionen
Page 15 and 16:
. Resumé Detta är den gemensamma
Page 17 and 18:
. besättningens agerande och anstr
Page 19 and 20:
. DEL 1 FAKTA estonia - slutrapport
Page 21 and 22:
. KAPITEL 1 Olyckan ○ Den estnisk
Page 23 and 24:
. KAPITEL 2 Ägarförhållanden och
Page 25 and 26:
. engagerade i driften av ESTONIA.
Page 27 and 28:
. KAPITEL 3 Fartyget 3.1 Bakgrund 3
Page 29 and 30:
. Figur 3.1 ESTONIA: Generalarrange
Page 31 and 32:
. • Högsta antal passagerare 2
Page 33 and 34:
. Ackumulatorer för reservkraft vi
Page 35 and 36:
. Förutom utrustningen i radiohytt
Page 37 and 38:
. av visirets gångjärn. Bordlägg
Page 39 and 40:
. visiret i det fall det hade fastn
Page 41 and 42:
. ”a.) I motsats till den praxis
Page 43 and 44:
. järn hade enligt muntlig informa
Page 45 and 46:
. Det fanns ingen standardiserad la
Page 47 and 48:
. Bureau Veritas utförde den förs
Page 49 and 50:
. KAPITEL 4 Verksamhet ombord 4.1 A
Page 51 and 52:
. Andremaskinisten Andremaskinisten
Page 53 and 54:
. Livbåtslarm Livbåtslarmet - sju
Page 55 and 56:
. KAPITEL 5 De yttre förhållanden
Page 57 and 58:
. som täckte norra Skandinavien oc
Page 59 and 60:
. och riktning har emellertid senar
Page 61 and 62:
. KAPITEL 6 Sammandrag av vittnesm
Page 63 and 64:
. 8. Den 25 januari 1996 i Tallinn
Page 65 and 66:
. mängd pressades in från rampens
Page 67 and 68:
. rande elsystemet. I ett senare vi
Page 69 and 70:
. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 71 and 72:
. medan andra bara höll sig fast.
Page 73 and 74:
. lösa föremål i toalettutrymmet
Page 75 and 76:
. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 77 and 78:
. däck 7 och har berättat att hon
Page 79 and 80:
. det blev allt svårare att ta sig
Page 81 and 82:
. hjälpa varandra ut. En besättni
Page 83 and 84:
. Efter en kort stund, när fartyge
Page 85 and 86:
. Plötsligt kantrade flotten och
Page 87 and 88:
. inte längre kämpa i en vattenfy
Page 89 and 90:
. sade att flotten läckte och där
Page 91 and 92:
. KAPITEL 7 Räddningsinsatsen 7.1
Page 93 and 94:
. tionen (SOLAS-konventionen) är d
Page 95 and 96:
. rekommit mellan MRCC Åbo och MRC
Page 97 and 98:
. gan. Den sistnämnda metoden - d
Page 99 and 100:
. Nödtrafikens text finns utskrive
Page 101 and 102:
. Tid Händelse 0240 SILJA SYMPHONY
Page 103 and 104:
. Fartyg Typ Redare/ Rutt Max. Brut
Page 105 and 106:
. OSC ledde fartygens och helikoptr
Page 107 and 108:
. flotten. Det visade sig omöjligt
Page 109 and 110:
. Designation Type X 92 MI-8 X 42 M
Page 111 and 112:
. NIA förmodligen hade sjunkit, be
Page 113 and 114:
. Y␣ 68 visste att Q␣ 91 (se ov
Page 115 and 116:
. Y 61 (Boeing Kawasaki) Y 61 start
Page 117 and 118:
. Tabell 7.9 Överlevande, identifi
Page 119 and 120:
. KAPITEL 8 Konstateranden efter ol
Page 121 and 122:
. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 123 and 124:
. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 125 and 126:
. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 127 and 128:
. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 129 and 130:
. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 131 and 132:
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 133 and 134:
. niska isbrytaren TARMO och de fun
Page 135 and 136:
. DEL 2 ANKNYTANDE FAKTA estonia -
Page 137 and 138:
. KAPITEL 9 Internationella konvent
Page 139 and 140:
. räckligt stränga för att kunna
Page 141 and 142:
. Även om ro-ro fartyg hade gått
Page 143 and 144:
. KAPITEL 10 Ro-ro färjetrafikens
Page 145 and 146:
. 10.3 Lastdäcksarrangemang Lastd
Page 147 and 148:
. KAPITEL 11 Olyckor och tillbud me
Page 149 and 150:
. Tabell 11.1 Skador på och först
Page 151 and 152:
. DEL 3 ANALYS OCH UTVÄRDERING est
Page 153 and 154:
. KAPITEL 12 Redovisning av separat
Page 155 and 156:
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 157 and 158:
. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 159 and 160:
. som noterats vid simuleringarna o
Page 161 and 162:
. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 163 and 164:
. FRIBORD [m] ○ ○ ○ ○ ○
Page 165 and 166:
. och vilken belastningsnivå det k
Page 167 and 168:
. att de urpsrungliga måtten för
Page 169 and 170:
. sprickbildning i rötterna och at
Page 171 and 172:
. KAPITEL 13 Olycksförloppet 13.1
Page 173 and 174:
. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 175 and 176: . att hon hade lämnat Tallinn 15 m
Page 177 and 178: . ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 179 and 180: . Det första nödanropet från EST
Page 181 and 182: . en halvtimme under de förhållan
Page 183 and 184: . Inströmningshastigheten berodde
Page 185 and 186: . KAPITEL 14 Ägarförhållanden oc
Page 187 and 188: . KAPITEL 15 Utvärdering av visir-
Page 189 and 190: . varvet som konstruktionsbelastnin
Page 191 and 192: . ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 193 and 194: . last som först angrep på babord
Page 195 and 196: . ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 197 and 198: . som en isolerad företeelse och i
Page 199 and 200: . KAPITEL 16 Analys av utrymningen
Page 201 and 202: . Andra utrymningshinder utgjordes
Page 203 and 204: . KAPITEL 17 Räddningsinsatsen 17.
Page 205 and 206: . serad radar satte MARIELLA kurs m
Page 207 and 208: . ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 209 and 210: . ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 211 and 212: . manövrerades manuellt. Under rä
Page 213 and 214: . däck. Dessa olägenheter minskad
Page 215 and 216: . (Lehtikuva Oy) ○ ○ ○ ○
Page 217 and 218: . KAPITEL 18 Efterlevnad av bestäm
Page 219 and 220: . KAPITEL 19 Regelverkets utvecklin
Page 221 and 222: . DEL 4 SLUTSATSER estonia - slutra
Page 223 and 224: . KAPITEL 20 Undersökningsresultat
Page 225: . KAPITEL 21 Slutsatser Visirhaveri
Page 229: POSTADRESS: 106 47 STOCKHOLM FAX 08
show all

MS ESTONIA Svensk översättning ISBN 91-38-31458-4 - Statens ...

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?