MS ESTONIA Svensk översättning ISBN 91-38-31458-4 - Statens ...

More documents

Recommendations

Info

lät också stänga de vattentäta dörrarna. • Det första kända nödanropet (Mayday) sändes kl. 01.22 och ungefär samtidigt gavs livbåtslarm. Kort dessförinnan hade ett kortfattat larm på estniska givits via det allmänna högtalarsystemet. Alldeles därefter larmades besättningen av ett kodat brandlarm. Någon allmän information lämnades inte till passagerarna under olyckan. • Förutom befälhavaren och de två vakthavande styrmännen befann sig åtminstone överstyrman och tredjestyrman på bryggan under den tid då nödtrafiken pågick. Tekniska frågor • När ESTONIA byggdes fanns det inga detaljerade konstruktionskrav för bogvisir i det berörda klassningssällskapet Bureau Veritas regler. • Enligt en inhemsk förordning var den finska sjöfartsmyndigheten befriad från skyldigheten att utföra besiktningar av skrov på fartyg som innehade giltiga klasscertifikat, utfärdade av auktoriserade klassningssällskap. • Visirets låsanordningar besiktigades inte för godkännande av vare sig den finska sjöfartsmyndigheten eller Bureau Veritas. • De belastningsnivåer och fördelningar på infästningarna som användes för dimensionering återspeglade inte realistiska vågkrafter. • De installerade visirlåsanordningarna var inte tillverkade i enlighet med dimensioneringsberäkningarna. • Ingen säkerhetsmarginal var inbyggd i visirinfästningarnas totala bärförmåga. • Så som de var byggda kunde visirinfästningarna stå emot en resulterande vågkraft som bara låg något över den använda konstruktionsbelastningen. • En lång rad tillbud med bogvisir på andra fartyg hade inte lett till några samlade åtgärder för att förstärka bogportarnas infästning på andra ro- 224 estonia – slutrapport ro passagerarfärjor, ej heller på ESTO- NIA. • De våglaster som genererades på olycksnatten översteg visirinfästningarnas kombinerade hållfasthet. • Våglasterna på visiret ökade mycket snabbt med ökande signifikant våghöjd medan farten framåt hade mindre betydelse för belastningarna. • SOLAS-konventionens krav på en övre förlängning av kollisionsskottet var inte uppfyllda. • Visiret var i stort sett tillfredsställande underhållet. Förekommande smärre brister i underhållet hade inte någon betydelse för olyckan. Utrymningen • Den tid som stod till förfogande för utrymning var mycket kort – mellan 10 och 20 minuter. • Det förekom ingen organiserad utrymning. • Utrymningen försvårades av slagsidans snabba ökning, av smala gångar, av tvärskeppsgående trappor, av lösa föremål och av trängsel. Omkring 300 personer nådde de yttre däcken men de flesta förblev instängda i fartyget. • I många fall fungerade inte livräddningsutrustningen så som var avsett. Livbåtar kunde inte sjösättas. Nödtrafiken • Nödanrop mottogs av 14 radiostationer, däribland MRCC Åbo. Från första början fördes nödtrafiken med SILJA EUROPA. • Nödtrafiken genomfördes inte enligt föreskrifterna i radioreglementet. • ESTONIAS två epirbar var inte aktiverade och kunde därför inte sända när de lösgjorts. • MRCC Åbo meddelade inte över radion att de ledde räddningsarbetet. • Helsingfors Radio hörde inte ESTO- NIAs nödanrop eller nödtrafiken. • Helsingfors Radio sände ett Pan-Panmeddelande (ilmeddelande) kl. 01.50 i stället för den av MRCC Åbo begärda återutsändningen av nödmeddelandet. Räddningsarbetet • Inledningsvis behandlades olyckan inte som en storolycka. Den betecknades formellt som sådan kl. 02.30. • MRCC Åbo började larma räddningsenheter kl. 01.26. En beredskapshelikopter larmades kl. 01.35, ytterligare en kl. 02.18 och de militära helikoptrarna kl. 02.52. • Kl. 01.58 kom man överens om assistans av svenska helikoptrar. • Befälhavaren på SILJA EUROPA utsågs till On-Scene Commander (OSC) kl. 02.05. • Den första räddningsenheten, MARI- ELLA, anlände kl. 02.12 till olycksplatsen, 50 minuter efter det första nödanropet. • MRCC Tallinn informerades kl. 02.55 om olyckan av MRCC Helsingfors. • Den första helikoptern anlände kl. 03.05. • Två finska helikoptrar förde överlevande till passagerarfärjorna. Övriga helikoptrar förde räddade personer till land. • En flygräddningsledare kom till OSCs hjälp kl. 06.50 och en samordnare av efterspaningsarbetet på havsytan (CSS) anlände kl. 09.45. • De deltagande fartygen sjösatte inte livbåtar eller MOB-båtar på grund av det hårda vädret. Deras räddningsutrustning var inte lämplig för att bärga människor från vattnet eller från flottar. • Tre av den svenska marinens helikoptrar hade problem med vinscharna, vilket allvarligt begränsade deras räddningskapacitet. • Några helikoptrar medförde journalister under de senare räddningsflygningarna. • Av de ca 300 personer som nådde öppna däck lyckades omkring 160 ta sig ombord på livflottar och några tog sig upp på uppochnedvända livbåtar. Helikoptrarna räddade 104 personer och fartygen 34. .
. KAPITEL 21 Slutsatser Visirhaveriet • Låsanordningarna till ESTONIAs bogvisir brast till följd av belastningar från vågslag som skapade ett öppnande moment kring däcksgångjärnen. • Endast en eller två gånger tidigare på resa från Tallinn till Stockholm hade ESTONIA varit utsatt för lika hårt väder till sjöss som på olycksnatten. Sannolikheten för att fartyget skulle möta grov sjö mot bogen på de rutter hon tidigare hade trafikerat var mycket låg. Haveriet inträffade sålunda under vågförhållanden som troligen var de värsta som hon någonsin varit utsatt för. • Visirinfästningarna var inte konstruerade i enlighet med realistiska konstruktionsantaganden avseende bl.a. belastningsnivå, lastfördelning på infästningarna och potentiell skadebild. Infästningarna var utförda med lägre hållfasthet än vad de förenklade beräkningarna krävde. Troligen berodde denna skillnad på avsaknad av tillräckligt detaljerade tillverkningsoch monteringsanvisningar för vissa delar av anordningarna. • Bogvisirets låsanordningar skulle ha varit flera gånger starkare för att det skulle ha funnits en rimlig säkerhetsmarginal för den reguljära trafiken mellan Tallinn och Stockholm. • Vid den tid då ESTONIA byggdes var – trots att viss information fanns tillgänglig – skeppsbyggnadsindustrins erfarenheter av hydrodynamiska belastningar på större fartygsskrov begränsade och konstruktionsunderlag för bogportar var inte väletablerade. • Klassningssällskapens krav på bogportarna preciserades bättre och konstruktionslastnivåerna höjdes rent allmänt under perioden efter att ESTONIA byggdes, men i enlighet med gängse praxis ägde de nya reglerna inte tillämpning på existerande fartyg. • Ett flertal bogvisirstillbud hade före olyckan inträffat på fartyg som byggts både före och efter ESTONIA för färjetrafiken mellan Sverige och Fin- land. Ett av dessa tillbud drabbade DIANA II som i det närmaste var systerfartyg till ESTONIA. Incidenterna ledde emellertid inte till någon systematisk inspektion eller krav på förstärkning av visirinfästningarna på existerande fartyg. • Inom rederinäringen och skeppsbyggnadsindustrin förekom ingen systematisk insamling, analys och spridning av information om bogvisirstillbud. Befälhavarna hade således i allmänhet mycket liten kunskap om de risker som sammanhängde med bogportar av visirtyp. Förlisningen • ESTONIA kantrade till följd av att stora vattenmängder strömmade in på bildäck, stabiliteten gick förlorad och inredningsdäcken därefter vattenfylldes. • Det helt öppna bildäcket medförde att slagsidan utvecklades snabbt. Babordsgiren – som först exponerade den öppna bogen och senare den nedkrängda styrbordssidan för vågorna – förkortade tiden fram till dess de första fönstren och dörrarna slogs in, vilket ledde till fortsatt tilltagande vattenfyllnad och förlisning. • Konstruktionslösningen med bogrampen sammankopplad med visiret via däcksinneslutningen hade avgörande konsekvenser för olycksförloppet. • SOLAS-föreskrifterna om kollisionsskottets övre förlängning hade inte efterlevts, vilket kan ha bidragit till fartygets förlisning. Avvikelsen hade ursprungligen accepterats av den nationella tillsynsmyndigheten. Besättningens agerande • De åtgärder som inledningsvis vidtogs av befälen på bryggan tyder på att de inte insåg att bogen var helt öppen när slagsidan började utvecklas. • Befälen på bryggan minskade inte farten sedan de mottagit två rapporter om metalliska ljud och beordrat estonia – slutrapport 225
Page 1 and 2:
SLUTRAPPORT Ro-ro passagerarfärjan
Page 3 and 4:
Rapporten har översatts från enge
Page 5 and 6:
4 estonia - slutrapport .
Page 7 and 8:
. Förord Den gemensamma haverikomm
Page 9 and 10:
. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 11 and 12:
. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 13 and 14:
. Den gemensammahaverikommissionen
Page 15 and 16:
. Resumé Detta är den gemensamma
Page 17 and 18:
. besättningens agerande och anstr
Page 19 and 20:
. DEL 1 FAKTA estonia - slutrapport
Page 21 and 22:
. KAPITEL 1 Olyckan ○ Den estnisk
Page 23 and 24:
. KAPITEL 2 Ägarförhållanden och
Page 25 and 26:
. engagerade i driften av ESTONIA.
Page 27 and 28:
. KAPITEL 3 Fartyget 3.1 Bakgrund 3
Page 29 and 30:
. Figur 3.1 ESTONIA: Generalarrange
Page 31 and 32:
. • Högsta antal passagerare 2
Page 33 and 34:
. Ackumulatorer för reservkraft vi
Page 35 and 36:
. Förutom utrustningen i radiohytt
Page 37 and 38:
. av visirets gångjärn. Bordlägg
Page 39 and 40:
. visiret i det fall det hade fastn
Page 41 and 42:
. ”a.) I motsats till den praxis
Page 43 and 44:
. järn hade enligt muntlig informa
Page 45 and 46:
. Det fanns ingen standardiserad la
Page 47 and 48:
. Bureau Veritas utförde den förs
Page 49 and 50:
. KAPITEL 4 Verksamhet ombord 4.1 A
Page 51 and 52:
. Andremaskinisten Andremaskinisten
Page 53 and 54:
. Livbåtslarm Livbåtslarmet - sju
Page 55 and 56:
. KAPITEL 5 De yttre förhållanden
Page 57 and 58:
. som täckte norra Skandinavien oc
Page 59 and 60:
. och riktning har emellertid senar
Page 61 and 62:
. KAPITEL 6 Sammandrag av vittnesm
Page 63 and 64:
. 8. Den 25 januari 1996 i Tallinn
Page 65 and 66:
. mängd pressades in från rampens
Page 67 and 68:
. rande elsystemet. I ett senare vi
Page 69 and 70:
. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 71 and 72:
. medan andra bara höll sig fast.
Page 73 and 74:
. lösa föremål i toalettutrymmet
Page 75 and 76:
. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 77 and 78:
. däck 7 och har berättat att hon
Page 79 and 80:
. det blev allt svårare att ta sig
Page 81 and 82:
. hjälpa varandra ut. En besättni
Page 83 and 84:
. Efter en kort stund, när fartyge
Page 85 and 86:
. Plötsligt kantrade flotten och
Page 87 and 88:
. inte längre kämpa i en vattenfy
Page 89 and 90:
. sade att flotten läckte och där
Page 91 and 92:
. KAPITEL 7 Räddningsinsatsen 7.1
Page 93 and 94:
. tionen (SOLAS-konventionen) är d
Page 95 and 96:
. rekommit mellan MRCC Åbo och MRC
Page 97 and 98:
. gan. Den sistnämnda metoden - d
Page 99 and 100:
. Nödtrafikens text finns utskrive
Page 101 and 102:
. Tid Händelse 0240 SILJA SYMPHONY
Page 103 and 104:
. Fartyg Typ Redare/ Rutt Max. Brut
Page 105 and 106:
. OSC ledde fartygens och helikoptr
Page 107 and 108:
. flotten. Det visade sig omöjligt
Page 109 and 110:
. Designation Type X 92 MI-8 X 42 M
Page 111 and 112:
. NIA förmodligen hade sjunkit, be
Page 113 and 114:
. Y␣ 68 visste att Q␣ 91 (se ov
Page 115 and 116:
. Y 61 (Boeing Kawasaki) Y 61 start
Page 117 and 118:
. Tabell 7.9 Överlevande, identifi
Page 119 and 120:
. KAPITEL 8 Konstateranden efter ol
Page 121 and 122:
. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 123 and 124:
. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 125 and 126:
. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 127 and 128:
. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 129 and 130:
. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 131 and 132:
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 133 and 134:
. niska isbrytaren TARMO och de fun
Page 135 and 136:
. DEL 2 ANKNYTANDE FAKTA estonia -
Page 137 and 138:
. KAPITEL 9 Internationella konvent
Page 139 and 140:
. räckligt stränga för att kunna
Page 141 and 142:
. Även om ro-ro fartyg hade gått
Page 143 and 144:
. KAPITEL 10 Ro-ro färjetrafikens
Page 145 and 146:
. 10.3 Lastdäcksarrangemang Lastd
Page 147 and 148:
. KAPITEL 11 Olyckor och tillbud me
Page 149 and 150:
. Tabell 11.1 Skador på och först
Page 151 and 152:
. DEL 3 ANALYS OCH UTVÄRDERING est
Page 153 and 154:
. KAPITEL 12 Redovisning av separat
Page 155 and 156:
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 157 and 158:
. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 159 and 160:
. som noterats vid simuleringarna o
Page 161 and 162:
. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 163 and 164:
. FRIBORD [m] ○ ○ ○ ○ ○
Page 165 and 166:
. och vilken belastningsnivå det k
Page 167 and 168:
. att de urpsrungliga måtten för
Page 169 and 170:
. sprickbildning i rötterna och at
Page 171 and 172:
. KAPITEL 13 Olycksförloppet 13.1
Page 173 and 174: . ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 175 and 176: . att hon hade lämnat Tallinn 15 m
Page 177 and 178: . ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 179 and 180: . Det första nödanropet från EST
Page 181 and 182: . en halvtimme under de förhållan
Page 183 and 184: . Inströmningshastigheten berodde
Page 185 and 186: . KAPITEL 14 Ägarförhållanden oc
Page 187 and 188: . KAPITEL 15 Utvärdering av visir-
Page 189 and 190: . varvet som konstruktionsbelastnin
Page 191 and 192: . ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 193 and 194: . last som först angrep på babord
Page 195 and 196: . ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 197 and 198: . som en isolerad företeelse och i
Page 199 and 200: . KAPITEL 16 Analys av utrymningen
Page 201 and 202: . Andra utrymningshinder utgjordes
Page 203 and 204: . KAPITEL 17 Räddningsinsatsen 17.
Page 205 and 206: . serad radar satte MARIELLA kurs m
Page 207 and 208: . ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 209 and 210: . ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 211 and 212: . manövrerades manuellt. Under rä
Page 213 and 214: . däck. Dessa olägenheter minskad
Page 215 and 216: . (Lehtikuva Oy) ○ ○ ○ ○
Page 217 and 218: . KAPITEL 18 Efterlevnad av bestäm
Page 219 and 220: . KAPITEL 19 Regelverkets utvecklin
Page 221 and 222: . DEL 4 SLUTSATSER estonia - slutra
Page 223: . KAPITEL 20 Undersökningsresultat
Page 227 and 228: . KAPITEL 22 Rekommendationer Inled
Page 229: POSTADRESS: 106 47 STOCKHOLM FAX 08
show all

MS ESTONIA Svensk översättning ISBN 91-38-31458-4 - Statens ...

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?