MS ESTONIA Svensk översättning ISBN 91-38-31458-4 - Statens ...

More documents

Recommendations

Info

Enligt de av Finlands inrikesministerium utfärdade räddningsinstruktionerna skall nödtrafik handhas av Helsingfors Radio eller Mariehamn Radio. Detta arrangemang fungerade inte som avsett och medverkade enligt kommissionens uppfattning till att information försenades i inledningsskedet av insatsen. Under själva händelsen hörde Helsingfors Radio inte ESTONIAs nödanrop och besvarade inte heller anrop från MARIELLA eller SILJA EUROPA på VHFkanal 16 och på MF-nödfrekvensen 2182 kHz. MARIELLA lyckades få kontakt med Helsingfors Radio via mobiltelefon (NMT) kl.␣ 01.42 och rapporterade om nödanropen från ESTONIA. Efter resultatlösa försök att kontakta Helsingfors Radio informerade SILJA EUROPA – också omkring kl. 01.42 – MRCC Helsingfors om nödanropen. Två minuter senare kontaktade Helsingfors Radio SILJA EUROPA på VHF-kanal 16 och svarade kl.␣ 01.45 på MRCC Åbos anrop på kanal 16 utan problem. Kommissionen finner ingen annan förklaring till att Helsingfors Radio inte hörde nödanropen än att nödfrekvenserna inte passades kontinuerligt. Med endast en person på vakt under flera timmar måste det av naturliga skäl finnas perioder då bevakningen avbryts. Detta var även noterat och accepterat i avtalet mellan den finska sjöfartsstyrelsen och Telecom Finland om handhavandet av nödtrafiken på radio. Efter att ha kontaktat Helsingfors Radio hade SILJA EUROPA och MARI- ELLA goda skäl att anta att Helsingfors Radio skulle ta hand om nödtrafiken. Det var en diskussion på kanal 16 mellan fartygen om att sända Mayday Relay men man antog att Helsingfors Radio skulle göra detta. Kommissionen anser att Mayday Relay borde ha sänts, i första hand av fartygen, omedelbart efter det att ESTONIA hade meddelat SILJA EUROPA sin position och, när de inte gjorde det, av MRCC Åbo och Helsingfors Radio. Både pre- GDMSS- och GDMSS-förfarandena, liksom VHF- och MF- nödfrekvenserna, kunde och skulle ha använts. Hade detta 204 estonia – slutrapport gjorts skulle kustradiostationerna och andra fartyg ha kunnat ta emot informationen om nödläget samtidigt och utan dröjsmål. De finska instruktionerna för radiotrafik drar en skiljelinje mellan ledningen av nödtrafiken och den egentliga räddningsorganisationen. I ESTONIA-fallet var detta en bidragande faktor till att Mayday Relay inte sändes. Kommissionen ser mycket allvarligt på att så ej skedde. Kl.␣ 01.45 hade telegrafisten på Helsingfors Radio för avsikt att sända ett Pan-Pan-meddelande. Detta diskuterades med tjänstgörande befäl på MRCC Helsingfors som gav klartecken. När MRCC Åbo informerades av MRCC Helsingfors om att Helsingfors Radio ämnade sända ett Pan-Pan-meddelande kontaktade MRCC Åbo Helsingfors Radio på VHF-kanal 16 och begärde att ett Mayday Relay skulle sändas. Telegrafisten på Helsingfors Radio svarade att han just höll på att förbereda ett sådant meddelande. Trots detta gick han vidare och sände Pan-Pan-meddelandet på kanal 16 och 2182 kHz om ESTONIAs slagsida och hennes Mayday-anrop. Detta gjordes kl.␣ 01.50 – fem minuter efter det att MRCC Åbo hade begärt att Mayday Relay skulle sändas och ca 20 minuter efter det att nödtrafiken från ESTO- NIA hade upphört. Kommissionen anser det anmärkningsvärt att telegrafisten på Helsingfors Radio inte efterkom en begäran från räddningsledaren och att MRCC Åbo inte vidtog korrigerande åtgärder. Det är kommissionens uppfattning att larmen i olyckans inledningsskede gavs sent. Huvudorsaken till detta anses vara personalsituationen på sjöräddningscentralerna och radiostationerna med bara en man på vakt på respektive ställe. Det var också för mycket för endast en person på MRCC Åbo att initiera den larmgivning som krävs vid en storolycka och samtidigt följa situationen och delta i nödtrafiken. Följderna av personalminskningen på sjöräddningscentralerna och kustradiostationerna hade diskuterats i organisa- tionen. Betänkligheter om att kostnadsbesparingarna hade lett till otillräckliga resurser för hantering av större olyckor hade framförts till ansvariga organ före ESTONIA-olyckan. Bemanningen hade beslutats med tanke på vanligen förekommande olyckshändelser till sjöss när en sjöräddningscentral förväntades kunna ta emot nödanrop dygnet runt och initiera räddningsinsatser. Tjänstgörande befäl på MRCC Åbo fullgjorde dessa uppgifter, även om personalstyrkan visade sig vara otillräcklig vid ESTONIA-katastrofen. Systemet var underdimensionerat för en storolycka till sjöss. Så som påpekats i avsnitt 8.11 var ESTONIAs flytande nödradiosändare (EPIRBs) inte påslagna när de placerades i sina behållare. Detta var den enda orsaken till att de var avstängda när de påträffades. 17.3 Svar på Mayday-anropen 17.3.1 Fartyg Nästan alla fartyg som deltog i räddningsoperationen anlände sedan de hade mottagit ESTONIAs nödanrop eller informerats av andra fartyg i närheten. Endast fartygen från den finska sjöbevakningen och de finska sjöstridskrafterna larmades av kustradiostationerna. Positionerna för fartygen omkring ESTONIA den 28 september 1994 kl.␣ 01.30 visas i figur 7.1. Det fanns fem passagerarfärjor i norra Östersjön i närheten av ESTONIA. Närmast befann sig MARIELLA på ett avstånd av ca 9 nautiska mil (M) och längst bort SILJA SYMPHONY på 23 M. Inom en radie av 35 M från ESTONIA fanns det ytterligare tre fartyg som uppfattade hennes nödanrop. När MARIELLA hörde det första Mayday-anropet försökte hon besvara det två gånger – men ESTONIA svarade inte. Vakthavande styrman såg ESTONIAs ljus och hennes radareko. Enligt en landba- .
. serad radar satte MARIELLA kurs mot ESTONIA kl.␣ 01.32 och nådde olycksplatsen omkring kl.␣ 02.10. SILJA EUROPA var den enda radiostation som hade kontakt med ESTO- NIA. Meddelandet från ESTONIA innehöll endast information om att man hade en kraftig slagsida och blackout, att situationen såg allvarlig ut och att man behövde assistans. Omfattningen av olyckan och assistansbehovet var inte kända i det skedet. Figur 17.1 visar några fartygsrörelser under olyckan, baserade på radarobservationer. Omkring tio minuter förflöt mellan mottagandet av det första Mayday-anropet och två minuter mellan mottagandet av beskedet om ESTONIAs position och MARIELLAs kursändring mot olycksplatsen. Motsvarande tider för SILJA EURO- PA var 16 respektive 8 minuter. Kommissionen anser att ett Mayday-anrop från en stor passagerarfärja i sig självt är så alarmerande att fartygen borde ha ändrat kurs omedelbart. ESTONIAS ungefärliga position måste ha varit känd. MRCC Åbo utsåg kl.␣ 02.05 SILJA EUROPAs befälhavare till räddningsledare på olycksplatsen (OSC). De två andra passagerarfärjorna nära ESTONIA – SILJA SYMPHONY och ISA- BELLA – styrde västerifrån mot ESTO- NIA med full fart. Tre andra fartyg närmade sig olycksplatsen från öster. De anmälde sig till OSC och deltog i sjöräddningsarbetet. Tre fartyg, som befann sig längre västerut i förhållande till ESTO- NIA, fortsatte sydvästvart. Två av dem anmälde sig till OSC och fick tillstånd att fortsätta sina resor. Befälhavaren på det tredje fartyget ansåg att hans fartyg under de rådande omständigheterna inte kunde assistera och noterade skälet till detta i radiologgen. Kommissionen anser att det var sakligt motiverat att låta dessa tre fartyg fortsätta. Kommissionen anser att fartygen i närheten handlade korrekt, trots vissa fördröjningar. 17.3.2 MRCC och MRSC Olyckan ägde rum inom MRCC Åbo räddningsområde. I den då gällande räddningsplanen för storolyckor till sjöss ingick det larmschema som visas i figur 17.2. Vid olyckan fanns endast ett tjänstgörande befäl på MRCC Åbo. Enligt räddningsplanen för storolyckor till sjöss ålåg det tjänstgörande befäl att: • beordra de snabbast operativa sjöräddningsenheterna till olycksplatsen, leda räddningsarbetet och ta fram en detaljerad lägesbedömning, • larma de jourhavande befälen (SDO och EDO) • inleda allmän larmning enligt larmschemat. Det tjänstgörande befälets första åtgärd var att ringa till MRSC Åbo för att bekräfta nödanropet och larma gränsbevakningens patrullfartyg TURSAS som låg till ankars i skärgården. Detta gjordes kl.␣ 01.26, eller två minuter efter inledningen av det andra Mayday-anropet. Tjänstgörande befälet avlyssnade nödtrafiken tills den upphörde kl.␣ 01.30 och kl.␣ 01.33 larmade han SDO. Sedan han fått besked om ESTONIAs exakta position kl.␣ 01.29 larmade han kl.␣ 01.35 gränsbevakningens beredskapshelikopter som under rådande omständigheter var den snabbast operativa räddningsenheten. Mellan kl.␣ 01.35 och 01.45 1 besvarade han telefonsamtal från den larmade helikopterns besättningsmedlemmar. När SDO anlände kl.␣ 01.40 övertog han ansvaret för verksamheten vid sjöräddningscentralen. Efter att ha gjort en lägesbedömning ägnade han fem minuter åt att kontakta MRCC Helsingfors och Helsingfors Radio för att få ett Mayday Relay sänt. 1 I kapitel 7, sid 100, står kl 01.35–01.40. Fem minuter mellan kl 01.35–01.45 användes åt detta. (Anm. till svenska översättningen). EDO larmades först kl.␣ 01.46 och anlände kl.␣ 02.03. Den första kontakten mellan MRCC Åbo och fartyg till sjöss ägde rum strax före kl.␣ 02.00 när SDO frågade om befälhavaren på SILJA EUROPA gick med på att leda räddningsinsatsen på olycksplatsen. Kl.␣ 01.52 informerades MRCC Stockholm av MRSC Mariehamn som enligt gängse praxis hade kontaktat MRCC Stockholm för att kontrollera om de hade kännedom om olyckan. MRCC Stockholm ringde kl.␣ 01.57 först till MRCC Helsingfors och sedan till MRCC Åbo och erbjöd helikopterassistans. Kl.␣ 02.18 beordrade MRCC Åbo MRCC Helsingfors att larma beredskapshelikoptern i Helsingfors. Besättningen larmades kl.␣ 02.21. MRCC Åbo larmade kl.␣ 02.52 flygräddningscentralen, ARCC Tammerfors, för att utverka militära helikoptrar från flygtransportdivisionen i Utti. Kl.␣ 02.58 ringde ARCC till flygvapnets ledningscentral och begärde så många flygvapenhelikoptrar som möjligt. Alla dessa larmingar av helikoptrar var sena. Kl.␣ 02.00 hade man insett olyckans allvar och chefen och ställföreträdande chefen för MRCC Åbo larmades. Först kl.␣ 02.30 – eller omkring tio minuter efter den ställföreträdande chefens ankomst – fastslog MRCC Åbo formellt att det var fråga om en storolycka och började kalla in medlemmarna i sjöräddningsexpertgruppen. Gruppens medlemmar larmade i sin tur sina egna organisationer, informerade dem om situationen, fördelade arbetsuppgifter och tog emot läges- och åtgärdsrapporter. Som kommissionen har framhållit här ovan måste ett Mayday-anrop från en stor passagerarfärja anses som en högst allvarlig situation och omedelbart bedömas som en storolycka. Instruktionerna och personalstyrkan var naturligtvis otillräckliga för att en olycka av denna storleksordning skulle kunna hanteras. Av det skälet följdes inte räddningsplanen för storolyckor till sjöss till fullo. Bland annat fördröjdes tillkallandet av MRCC Åbos personal. Dessutom meddelade inte estonia – slutrapport 205
Page 1 and 2:
SLUTRAPPORT Ro-ro passagerarfärjan
Page 3 and 4:
Rapporten har översatts från enge
Page 5 and 6:
4 estonia - slutrapport .
Page 7 and 8:
. Förord Den gemensamma haverikomm
Page 9 and 10:
. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 11 and 12:
. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 13 and 14:
. Den gemensammahaverikommissionen
Page 15 and 16:
. Resumé Detta är den gemensamma
Page 17 and 18:
. besättningens agerande och anstr
Page 19 and 20:
. DEL 1 FAKTA estonia - slutrapport
Page 21 and 22:
. KAPITEL 1 Olyckan ○ Den estnisk
Page 23 and 24:
. KAPITEL 2 Ägarförhållanden och
Page 25 and 26:
. engagerade i driften av ESTONIA.
Page 27 and 28:
. KAPITEL 3 Fartyget 3.1 Bakgrund 3
Page 29 and 30:
. Figur 3.1 ESTONIA: Generalarrange
Page 31 and 32:
. • Högsta antal passagerare 2
Page 33 and 34:
. Ackumulatorer för reservkraft vi
Page 35 and 36:
. Förutom utrustningen i radiohytt
Page 37 and 38:
. av visirets gångjärn. Bordlägg
Page 39 and 40:
. visiret i det fall det hade fastn
Page 41 and 42:
. ”a.) I motsats till den praxis
Page 43 and 44:
. järn hade enligt muntlig informa
Page 45 and 46:
. Det fanns ingen standardiserad la
Page 47 and 48:
. Bureau Veritas utförde den förs
Page 49 and 50:
. KAPITEL 4 Verksamhet ombord 4.1 A
Page 51 and 52:
. Andremaskinisten Andremaskinisten
Page 53 and 54:
. Livbåtslarm Livbåtslarmet - sju
Page 55 and 56:
. KAPITEL 5 De yttre förhållanden
Page 57 and 58:
. som täckte norra Skandinavien oc
Page 59 and 60:
. och riktning har emellertid senar
Page 61 and 62:
. KAPITEL 6 Sammandrag av vittnesm
Page 63 and 64:
. 8. Den 25 januari 1996 i Tallinn
Page 65 and 66:
. mängd pressades in från rampens
Page 67 and 68:
. rande elsystemet. I ett senare vi
Page 69 and 70:
. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 71 and 72:
. medan andra bara höll sig fast.
Page 73 and 74:
. lösa föremål i toalettutrymmet
Page 75 and 76:
. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 77 and 78:
. däck 7 och har berättat att hon
Page 79 and 80:
. det blev allt svårare att ta sig
Page 81 and 82:
. hjälpa varandra ut. En besättni
Page 83 and 84:
. Efter en kort stund, när fartyge
Page 85 and 86:
. Plötsligt kantrade flotten och
Page 87 and 88:
. inte längre kämpa i en vattenfy
Page 89 and 90:
. sade att flotten läckte och där
Page 91 and 92:
. KAPITEL 7 Räddningsinsatsen 7.1
Page 93 and 94:
. tionen (SOLAS-konventionen) är d
Page 95 and 96:
. rekommit mellan MRCC Åbo och MRC
Page 97 and 98:
. gan. Den sistnämnda metoden - d
Page 99 and 100:
. Nödtrafikens text finns utskrive
Page 101 and 102:
. Tid Händelse 0240 SILJA SYMPHONY
Page 103 and 104:
. Fartyg Typ Redare/ Rutt Max. Brut
Page 105 and 106:
. OSC ledde fartygens och helikoptr
Page 107 and 108:
. flotten. Det visade sig omöjligt
Page 109 and 110:
. Designation Type X 92 MI-8 X 42 M
Page 111 and 112:
. NIA förmodligen hade sjunkit, be
Page 113 and 114:
. Y␣ 68 visste att Q␣ 91 (se ov
Page 115 and 116:
. Y 61 (Boeing Kawasaki) Y 61 start
Page 117 and 118:
. Tabell 7.9 Överlevande, identifi
Page 119 and 120:
. KAPITEL 8 Konstateranden efter ol
Page 121 and 122:
. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 123 and 124:
. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 125 and 126:
. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 127 and 128:
. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 129 and 130:
. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 131 and 132:
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 133 and 134:
. niska isbrytaren TARMO och de fun
Page 135 and 136:
. DEL 2 ANKNYTANDE FAKTA estonia -
Page 137 and 138:
. KAPITEL 9 Internationella konvent
Page 139 and 140:
. räckligt stränga för att kunna
Page 141 and 142:
. Även om ro-ro fartyg hade gått
Page 143 and 144:
. KAPITEL 10 Ro-ro färjetrafikens
Page 145 and 146:
. 10.3 Lastdäcksarrangemang Lastd
Page 147 and 148:
. KAPITEL 11 Olyckor och tillbud me
Page 149 and 150:
. Tabell 11.1 Skador på och först
Page 151 and 152:
. DEL 3 ANALYS OCH UTVÄRDERING est
Page 153 and 154: . KAPITEL 12 Redovisning av separat
Page 155 and 156: ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 157 and 158: . ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 159 and 160: . som noterats vid simuleringarna o
Page 161 and 162: . ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 163 and 164: . FRIBORD [m] ○ ○ ○ ○ ○
Page 165 and 166: . och vilken belastningsnivå det k
Page 167 and 168: . att de urpsrungliga måtten för
Page 169 and 170: . sprickbildning i rötterna och at
Page 171 and 172: . KAPITEL 13 Olycksförloppet 13.1
Page 173 and 174: . ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 175 and 176: . att hon hade lämnat Tallinn 15 m
Page 177 and 178: . ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 179 and 180: . Det första nödanropet från EST
Page 181 and 182: . en halvtimme under de förhållan
Page 183 and 184: . Inströmningshastigheten berodde
Page 185 and 186: . KAPITEL 14 Ägarförhållanden oc
Page 187 and 188: . KAPITEL 15 Utvärdering av visir-
Page 189 and 190: . varvet som konstruktionsbelastnin
Page 191 and 192: . ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 193 and 194: . last som först angrep på babord
Page 195 and 196: . ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 197 and 198: . som en isolerad företeelse och i
Page 199 and 200: . KAPITEL 16 Analys av utrymningen
Page 201 and 202: . Andra utrymningshinder utgjordes
Page 203: . KAPITEL 17 Räddningsinsatsen 17.
Page 207 and 208: . ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 209 and 210: . ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 211 and 212: . manövrerades manuellt. Under rä
Page 213 and 214: . däck. Dessa olägenheter minskad
Page 215 and 216: . (Lehtikuva Oy) ○ ○ ○ ○
Page 217 and 218: . KAPITEL 18 Efterlevnad av bestäm
Page 219 and 220: . KAPITEL 19 Regelverkets utvecklin
Page 221 and 222: . DEL 4 SLUTSATSER estonia - slutra
Page 223 and 224: . KAPITEL 20 Undersökningsresultat
Page 225 and 226: . KAPITEL 21 Slutsatser Visirhaveri
Page 227 and 228: . KAPITEL 22 Rekommendationer Inled
Page 229: POSTADRESS: 106 47 STOCKHOLM FAX 08
show all

MS ESTONIA Svensk översättning ISBN 91-38-31458-4 - Statens ...

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?