MS ESTONIA Svensk översättning ISBN 91-38-31458-4 - Statens ...

More documents

Recommendations

Info

yttre konturer än de på babordssidan. Det har inte varit möjligt att finna orsaken till den grova ytan – om den uppstått vid justering av gångjärnen under montering eller om den är spår av en senare reparation. Ingen dokumentation från någon reparation i detta område har emellertid blivit funnen. Troligast är att de krafter som fick gångjärnen att brista genererades när visiret under uppåtgående rörelse runt sina gångjärn – och efter att ha förlorat stöd från styrkonorna – utsattes för vrid- och girmoment. Med tanke på däcksgångjärnens relativt höga styvhet, jämfört med den hos låsanordningarnas infästningar, är det också möjligt att babordsgångjärnets första bristning orsakades av höga reaktionskrafter innan alla låsanordningarna brast. Kommissionen noterar att gångjärnens hållfasthet i stort överensstämde med avsikterna på konstruktionsstadiet. De sprickor som bildats under normal drift tyder dock på otillräcklig hållfasthet hos gångjärnens öronkanter och lagerbussningarnas svetsfogar. Öronkanternas styvhet mot vertikalt riktade belastningar anses även dålig på grund av den måttliga lagerbussningssvetsen och det utskurna bussningshålet med dess tämligen stora tolerans. 15.6 Manuella låsanordningar De manuella låsen på vardera sidan bestod av två öron av stålplåt som var svetsade vid visirets akterskott med en öglebult i en försänkning i skrovet, monterad på sådant sätt att den kunde vridas till läge mellan öronen och dras åt. De manuella låsens totala lastbärande kapacitet har uppskattats till högst 0,7 MN vardera. Om de hade använts kunde de i viss mån ha bidragit till visirlåsens gemensamma lastbärande förmåga. Den omständigheten att det inte fanns några instruktioner för hur de skulle användas har dock tolkats som ett tecken på att de inte betraktades som en del av det operativa låsningssystemet. 192 estonia – SLUTRAPPORT 15.7 Utvärdering av visirets manövercylindrar och deras infästningar Visiret hade två kraftiga manövercylindrar för styrning av dess öppnande och stängning. Dessa var anslutna till visirets gångjärnsbalkar på ett avstånd av 1,3 meter från gångjärnen och var monterade på förstärkta horisontella plattformar i skrovets frontstruktur. Manövercylindrarna var hydrauliskt anslutna till en magnetisk reglerventil som alltid var stängd utom när visiret manövrerades. Olika strypventiler var installerade i systemet för att begränsa öppnings- och stängningsrörelsernas hastighet. Hydraulpumparna hade bytts ut en gång mot nya som gav ett högre hydrauliskt tryck då de ursprungliga hade befunnits otillräckliga. När våglasterna började öppna visiret skapades en uppåtriktad kraft även på manövercylindrarna, vilka motverkade öppningsrörelsen. Hävarmen från våglasternas angreppscentrum i förhållande till cylindrarnas ledde till att en stor dragkraft överfördes till cylindrarna. Babords cylinder slets då ut ur skrovet (figur 8.26) medan den endast var delvis utdragen, då den instängda hydraulvätskan överförde kraften till den nedre infästningen. Den vertikala kraft som skar ut cylinderfästet från skrovet har uppskattats från 4 MN ned till eventuellt så litet som 2 MN, varvid man har beaktat lastens osymmetriska angreppspunkt och omfattande sprickbildning i plattformskanterna och svetsarna samt den stålkvalitet som använts för däck 3. Utförda prov har avslöjat tecken på kallsprödhet i detta stål t.o.m. vid rumstemperatur. Manövercylinderns infästningsplattform har undergått en detaljerad undersökning (supplement). De normala driftsbelastningarna från manövercylindrarna förefaller ha varit tillräckligt stora för att initiera utmattningssprickbildning i plattformens plåt och i svetsarna, särskilt där en del sprickfrämjande oregelbundenheter eventuellt har funnits. Plattformen på babordssidan uppvisade sprickor runt en stor del av dess omkrets genererade av vertikala belastningar vid normalt öppnande och stängande av visiret. Tätningarna i styrbords cylinder brast och hindrade därigenom hydraulvätskan från att överföra belastningen. Kolvstången i denna cylinder sträcktes därför ut och cylindern förblev ansluten i skrovet under visirrörelsens inledningsskede. Den inledande belastningsnivån är osäker men måste ha legat under plattformens brottgräns, uppskattad till lägre än 8 MN. 15.8 Rampens lås Rampen var i stängt läge låst med sex låsanordningar, dvs. två indragningskrokar i den övre änden och två fästen längs vardera sidan av rampen. Efter olyckan befann sig de övre indragningskrokarna i stängt läge, så som verifierats av ROV-inspelade videobilder av manövercylindern och hävstångsmekanismen. Emellertid har det inte varit möjligt att fastställa på vilket sätt själva krokarna släppte. En övre gräns för en kroks lastbärande förmåga kan ha varit den last vid vilken metallen i kontaktytan mellan kroken och tappen började plasticeras. Denna last var ca 0,2 MN. Det antas att tappen gled av kroken när plasticering började i krokmaterialet, eftersom kroköverdelens överlappsvinkel var liten. Låsbultarna på sidan sträckte sig i låst läge in i lådliknande konstruktioner, som var fastsvetsade vid rampens sidobalkar. Dessa lådor slets upp till följd av bristningar i deras svetsfogar. Den kraft som behövdes för att slita upp någon av dessa lådor har uppskattats till 0,2–0,3 MN. Den nedre lådan på babordssidan var dock inte skadad, och slutsatsen är att låsbulten inte var i ingrepp när rampen öppnades av visirets kraft. Låsanordningens skick alldeles före olyckan är oklar. Detta hade dock ingen effekt på olyckans allmänna förlopp. Låsen brast efter varandra till följd av .
. last som först angrep på babordssidan. En kraft på rampens överdel från kontakt med visiret hade större hävarm än vad låsanordningarna hade, vilket minskade det faktiska behovet av kraft för att bryta sönder låsen. Den kontaktkraft som behövdes för att deformera förstyvningarna i visirets inneslutning för rampen har uppskattats till 0,3–0,4 MN, vilket var tillräckligt för att öppna rampens lås. 15.9 Övriga skador på visiret Andra skador på visiret som sammanhänger med olyckan är bl.a. omfattande slagmärken på bottendelen och intryckningar i fronten. Bottenplåten tvingades uppåt och har sprickor på många ställen, främst i svetsar. Förstävsskenan hade lossnat från sidobordläggningen och vikts inåt tillsammans med bottenplåten (figur 8.6). Skademärken tyder på att detta hände när visiret började tippa föröver och roterade nedåt på bulbstävens isbrytningsskena. Denna skada som vållats av isbrytningsskenan fortsätter uppåt längs stäven och kulminerar i en större intryckning halvvägs upp (figur 8.5). Ytterligare hack, skrapmärken och färgmärken på visirets styrbordssida vittnar om visirets fortsatta rörelse när det gled av bulbstäven och försvann i djupet nedanför fartyget. En analys av färgmärken i de större hacken visar att dessa kom från färg av samma typ som den som användes under fartygets vattenlinje, inklusive på bulbstäven. Slutsatsen är att visirets botten deformerades när visiret föll tillbaka efter att ha lyfts upp av vågorna och till en början slog mot förpiksdäcket och därefter i omfattande utsträckning mot förstäven. Några indikationer på gamla sprickor har påträffats i svetsar, främst i dem mellan förstävsskenan och sidobordläggningen samt mellan sidobordläggningen och bottenplåten. En del av dessa fogar kan ha varit utsatta för cyklisk belastning till följd av öppnande och stängande och från vågor och is. Utmattningssprickor kan ha utvecklats, i regel med början i spänningskoncentrationer i svetsrötterna. Det har dock varit svårt att fastställa de spruckna ytornas egenskaper på grund av den efterföljande omfattande korrosionen. Förstävsskenan som var vikt inåt under visiret hade fyra tvärgående sprickor på sin framsida. Det antas att dessa bildades under deformeringen av skenan genom slagverkan mot isbrytningsskenan, även om det finns indikationer i sprickytorna som tyder på att sprickor kan ha funnits före olyckan. Små färgmärken med färg som liknar den som använts på skrovet påträffades i en av sprickorna. Det har emellertid inte kunnat fastställas huruvida dessa märken var flagor från den omgivande färgen eller om färgen verkligen hade trängt in i en redan befintlig spricka under målningsarbete. Slutsatsen är att en del sprickor kan ha bildats i några svetsar under fartygets livstid. Med tanke på fartygets ålder anses dessa sprickbildningar normala och bidrog inte till olyckans initiering eller utveckling. Utmattningssprickor i några svetsfogar kan bara ha påverkat det sekundära skadeförloppet när väl skadan hade initierats. Två längsgående plattjärn – som finns utmärkta på ritningen över visirets stålstruktur löpande på vardera sidan av försänkningen för styrkonan på visirets bottenplåt – verkar inte ha blivit inmonterade. Visirets botten hade därför inga andra kontinuerliga konstruktionselement för sin lastupptagning än den längst akterut belägna balk vid vilken visirets låsöra var fästat. Visirbotten har därför varit klenare än avsett, särskilt vid upptagande av vertikala laster. Detta har också troligen haft inverkan på deformationen under olycksförloppet och påverkat förmågan hos visirets bottenstruktur att stå emot de vertikala krafter som kan ha utvecklats under olyckan. Visirets inre visar flera smutsiga ”vattenlinjer”, vilket tyder på att vatten hade funnits inuti visiret under någon tid. En del olja – förmodligen hydraulolja som läckt ut från bottenlåsets hydraulsystem – hade flutit upp på överdelen och lagt sig på de vertikala ytorna och på så sätt gett upphov till ”vattenlinjerna”. Tätningen på förpiksdäcket hade uppenbart inte alltid varit i ett sådant skick att den kunde hålla den nedre delen av visiret vattentät. Enligt uppgifter som lämnats till kommissionen av personer med erfarenhet av arbete på andra färjor är detta mycket vanligt på många färjor, då tätningarna på förpiksdäcket mycket lätt blir skadade till följd av nötning under öppning och stängning av visiret. Kommissionens slutsats är att visirets allmänna underhållsstandard var tillfredsställande. Korrosionen på stålstrukturen var liten och ingen minskning av bordläggningsplåtens tjocklek eller punktkorrosion har noterats på de olika komponenter som insamlats för närmare undersökningar. 15.10 Bristningsförlopp och infästningarnas kombinerade hållfasthet Skademönstret för samtliga infästningar tyder på en överbelastning på grund av visirets rörelse uppåt–föröver. Kommissionen har tagit olika möjligheter som skulle ha kunnat få infästningarna att brista under övervägande, men har dragit slutsatsen att det var ett yttre vågslag på visiret som alstrade den erforderliga belastningen. <strong>ESTONIA</strong>s bogvisir var inte helt vattentätt och förmodligen trängde en del vatten in i det i den grova sjö som fartyget mötte. Hydrostatiskt tryck från vatten som var instängt inne i visiret skulle skapa en resulterande kraft som var riktad ca 45 grader föröver och nedåt. Trycket och den resulterande kraften skulle förstärkas av bogens vertikala accelerationer. Den möjliga mängden av instängt vatten skulle dock inte ha kunnat alstra dragpåkänningar i infästningarna som var tillräckligt stora för att få någon av dem att brista. Så t.ex. skulle 3 meter vatten inuti visiret skapa en hydrostatisk resultantkraft av endast ca 0,5 MN. estonia – SLUTRAPPORT 193
Page 1 and 2:
SLUTRAPPORT Ro-ro passagerarfärjan
Page 3 and 4:
Rapporten har översatts från enge
Page 5 and 6:
4 estonia - slutrapport .
Page 7 and 8:
. Förord Den gemensamma haverikomm
Page 9 and 10:
. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 11 and 12:
. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 13 and 14:
. Den gemensammahaverikommissionen
Page 15 and 16:
. Resumé Detta är den gemensamma
Page 17 and 18:
. besättningens agerande och anstr
Page 19 and 20:
. DEL 1 FAKTA estonia - slutrapport
Page 21 and 22:
. KAPITEL 1 Olyckan ○ Den estnisk
Page 23 and 24:
. KAPITEL 2 Ägarförhållanden och
Page 25 and 26:
. engagerade i driften av ESTONIA.
Page 27 and 28:
. KAPITEL 3 Fartyget 3.1 Bakgrund 3
Page 29 and 30:
. Figur 3.1 ESTONIA: Generalarrange
Page 31 and 32:
. • Högsta antal passagerare 2
Page 33 and 34:
. Ackumulatorer för reservkraft vi
Page 35 and 36:
. Förutom utrustningen i radiohytt
Page 37 and 38:
. av visirets gångjärn. Bordlägg
Page 39 and 40:
. visiret i det fall det hade fastn
Page 41 and 42:
. ”a.) I motsats till den praxis
Page 43 and 44:
. järn hade enligt muntlig informa
Page 45 and 46:
. Det fanns ingen standardiserad la
Page 47 and 48:
. Bureau Veritas utförde den förs
Page 49 and 50:
. KAPITEL 4 Verksamhet ombord 4.1 A
Page 51 and 52:
. Andremaskinisten Andremaskinisten
Page 53 and 54:
. Livbåtslarm Livbåtslarmet - sju
Page 55 and 56:
. KAPITEL 5 De yttre förhållanden
Page 57 and 58:
. som täckte norra Skandinavien oc
Page 59 and 60:
. och riktning har emellertid senar
Page 61 and 62:
. KAPITEL 6 Sammandrag av vittnesm
Page 63 and 64:
. 8. Den 25 januari 1996 i Tallinn
Page 65 and 66:
. mängd pressades in från rampens
Page 67 and 68:
. rande elsystemet. I ett senare vi
Page 69 and 70:
. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 71 and 72:
. medan andra bara höll sig fast.
Page 73 and 74:
. lösa föremål i toalettutrymmet
Page 75 and 76:
. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 77 and 78:
. däck 7 och har berättat att hon
Page 79 and 80:
. det blev allt svårare att ta sig
Page 81 and 82:
. hjälpa varandra ut. En besättni
Page 83 and 84:
. Efter en kort stund, när fartyge
Page 85 and 86:
. Plötsligt kantrade flotten och
Page 87 and 88:
. inte längre kämpa i en vattenfy
Page 89 and 90:
. sade att flotten läckte och där
Page 91 and 92:
. KAPITEL 7 Räddningsinsatsen 7.1
Page 93 and 94:
. tionen (SOLAS-konventionen) är d
Page 95 and 96:
. rekommit mellan MRCC Åbo och MRC
Page 97 and 98:
. gan. Den sistnämnda metoden - d
Page 99 and 100:
. Nödtrafikens text finns utskrive
Page 101 and 102:
. Tid Händelse 0240 SILJA SYMPHONY
Page 103 and 104:
. Fartyg Typ Redare/ Rutt Max. Brut
Page 105 and 106:
. OSC ledde fartygens och helikoptr
Page 107 and 108:
. flotten. Det visade sig omöjligt
Page 109 and 110:
. Designation Type X 92 MI-8 X 42 M
Page 111 and 112:
. NIA förmodligen hade sjunkit, be
Page 113 and 114:
. Y␣ 68 visste att Q␣ 91 (se ov
Page 115 and 116:
. Y 61 (Boeing Kawasaki) Y 61 start
Page 117 and 118:
. Tabell 7.9 Överlevande, identifi
Page 119 and 120:
. KAPITEL 8 Konstateranden efter ol
Page 121 and 122:
. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 123 and 124:
. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 125 and 126:
. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 127 and 128:
. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 129 and 130:
. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 131 and 132:
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 133 and 134:
. niska isbrytaren TARMO och de fun
Page 135 and 136:
. DEL 2 ANKNYTANDE FAKTA estonia -
Page 137 and 138:
. KAPITEL 9 Internationella konvent
Page 139 and 140:
. räckligt stränga för att kunna
Page 141 and 142: . Även om ro-ro fartyg hade gått
Page 143 and 144: . KAPITEL 10 Ro-ro färjetrafikens
Page 145 and 146: . 10.3 Lastdäcksarrangemang Lastd
Page 147 and 148: . KAPITEL 11 Olyckor och tillbud me
Page 149 and 150: . Tabell 11.1 Skador på och först
Page 151 and 152: . DEL 3 ANALYS OCH UTVÄRDERING est
Page 153 and 154: . KAPITEL 12 Redovisning av separat
Page 155 and 156: ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 157 and 158: . ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 159 and 160: . som noterats vid simuleringarna o
Page 161 and 162: . ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 163 and 164: . FRIBORD [m] ○ ○ ○ ○ ○
Page 165 and 166: . och vilken belastningsnivå det k
Page 167 and 168: . att de urpsrungliga måtten för
Page 169 and 170: . sprickbildning i rötterna och at
Page 171 and 172: . KAPITEL 13 Olycksförloppet 13.1
Page 173 and 174: . ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 175 and 176: . att hon hade lämnat Tallinn 15 m
Page 177 and 178: . ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 179 and 180: . Det första nödanropet från EST
Page 181 and 182: . en halvtimme under de förhållan
Page 183 and 184: . Inströmningshastigheten berodde
Page 185 and 186: . KAPITEL 14 Ägarförhållanden oc
Page 187 and 188: . KAPITEL 15 Utvärdering av visir-
Page 189 and 190: . varvet som konstruktionsbelastnin
Page 191: . ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 195 and 196: . ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 197 and 198: . som en isolerad företeelse och i
Page 199 and 200: . KAPITEL 16 Analys av utrymningen
Page 201 and 202: . Andra utrymningshinder utgjordes
Page 203 and 204: . KAPITEL 17 Räddningsinsatsen 17.
Page 205 and 206: . serad radar satte MARIELLA kurs m
Page 207 and 208: . ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 209 and 210: . ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 211 and 212: . manövrerades manuellt. Under rä
Page 213 and 214: . däck. Dessa olägenheter minskad
Page 215 and 216: . (Lehtikuva Oy) ○ ○ ○ ○
Page 217 and 218: . KAPITEL 18 Efterlevnad av bestäm
Page 219 and 220: . KAPITEL 19 Regelverkets utvecklin
Page 221 and 222: . DEL 4 SLUTSATSER estonia - slutra
Page 223 and 224: . KAPITEL 20 Undersökningsresultat
Page 225 and 226: . KAPITEL 21 Slutsatser Visirhaveri
Page 227 and 228: . KAPITEL 22 Rekommendationer Inled
Page 229: POSTADRESS: 106 47 STOCKHOLM FAX 08
show all

MS ESTONIA Svensk översättning ISBN 91-38-31458-4 - Statens ...

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?