MS ESTONIA Svensk översättning ISBN 91-38-31458-4 - Statens ...

More documents

Recommendations

Info

ner och rederiinstruktioner för svåra väderförhållanden. Kommissionen har noterat att det normalt är passagerarnas välbefinnande, vilket lätt kan observeras av besättningen, som är den främsta anledningen till fartminskning på denna typ av stora färjor. Enligt kommissionens erfarenhet anser de flesta befälhavare att farten måste sänkas för komfortens skull långt innan den når gränsen för fartygets hållfasthet och säkerhet. Även om några överlevande har betecknat resan som besvärlig före olyckan, fann befälet uppenbarligen inga skäl att minska farten med hänsyn till komforten. Som jämförelse kan nämnas att modellförsök och numeriska beräkningar visar att i den förligaste delen av ESTO- NIA översteg efter midnatt den vertikala accelerationen ISO-gränsvärdet för obehag vid olika former av åksjuka med 50 procent. I restaurangen och nöjeslokalerna midskepps och akterut var å andra sidan den vertikala accelerationen klart under respektive nära gränsvärdet för starkt obehag. Avsevärt högre accelerationsvärden än de som beräknats för ESTONIA har uppmätts ombord på passagerarfartyg i hårt väder i många havsområden, däribland Östersjön. Beräkningar visar också att de allmänna förhållandena ombord med avseende på vertikala accelerationer och sjösjuka inte skulle ha förbättrats särskilt mycket, även om farten hade reducerats avsevärt (se 12.4.2). Slutsatsen är alltså att resan var obehaglig för många passagerare, men inte exceptionell. Fartyget framfördes över eller nära komfortkriteriernas gränsvärden. Med hänvisning till ovanstående kan man anta att befälet uppenbarligen ansåg att det fortfarande fanns en god marginal till bogens hållfasthetsgräns. Olyckan påvisar nödvändigheten av att besättningar på större ro-ro färjor har instruktioner och utbildning för manövrering i hårt väder. Det är ett allvarligt tillkortakommande för hela sjöfartsnäringen att det, för befälet på stora fartyg med stor maskineffekt, normalt inte 180 estonia – slutrapport finns någon information att tillgå om gränserna vid manövrering med hänsyn till fartygets hållfasthet – i synnerhet som fartygens storlek gör deras rörelse mindre påtaglig. Vad beträffar ESTONIA-olyckan var gränsvärdet för fartygets manövrering med avseende på hållfastheten hos bogvisirets fästpunkter klart lägre än vad besättningen hade anledning att anta. 13.4 Indikationer och larmsignaler från bogområdet Så som beskrivits i 3.3.5 visade indikatorlampor på bryggan om bogvisir och ramp var låsta respektive olåsta. Indikatorlamporna för rampen var kopplade till låsanordningarna på sådant sätt att alla anordningarna måste vara i avsett läge för att lamporna skulle tändas: grönt för låst ramp och rött för olåst ramp. Eftersom en av låsbultarna med största sannolikhet inte var i fullt utskjutet läge vid avgång, fanns det på bryggan ingen optisk signal som indikerade att rampen var låst. Såvitt kommissionen har kunnat kontrollera, var indikatorlamporna för bogvisirets låsning anslutna på ursprungligt sätt och enbart styrda via lägesindikatorerna för sidolåsen. Lamporna angav alltså inte direkt visirets läge. Sidolåsen var i låst läge under den sista resan och lampan som visade visirets läge visade således grönt ljus. Det gröna ljuset förblev tänt även efter att visiret fallit av, eftersom sidolåsanordningarna fortfarande var i låst läge. Därför gavs ingen optisk signal till bryggan när visiret började lossna. Den första hörbara indikationen kan ha sammanfallit med att en av visirets fästpunkter delvis brast. Före den tidpunkten skulle kraftigare metalliska ljud knappast ha kunnat uppstå. Fyra TV-kameror övervakade bildäck med monitorer på bryggan och i maskinkontrollrummet. Monitorerna valde bilder manuellt eller automatiskt från de fyra kamerorna. En kamera visade området innanför den förliga rampen. Monitorn på bryggan var uppsatt vid ingången till karthytten med skärmen vänd åt styrbord. Den kunde inte observeras från manöverplatsen. Inflödet av vatten längs rampens sidor iakttogs först på monitorn i maskinkontrollrummet. Det har inte varit möjligt att fastställa om befälet på bryggan gjorde samma observation. Vid många andra incidenter som varit lika allvarliga såvitt avser defekter på olika infästningsanordningar har man visuellt från bryggan kunnat iaktta att visiret öppnats och vakthavande befäl har kunnat vidta erforderliga åtgärder. På ESTONIA var visiret dock inte synligt från manöverplatsen. Omständigheterna och arrangemangen gav alltså inte befälet på bryggan någon direkt information eller varning om vad som hände visiret under olycksförloppet. 13.5 Skadeförlopp på bogvisir och ramp I detta avsnitt redovisas kommissionens uppfattning om vilket som är det mest sannolika händelseförlopp som ledde till att bogvisiret lossnade och rampen öppnades. De belastningar som visiret var utsatt för i det sjötillstånd som rådde vid olyckstillfället har simulerats teoretiskt och undersökts med modellförsök för motsvarande förhållanden.Resultaten av försöken och de teoretiska beräkningarna redovisas i 12.1–12.3 och sammanfattas i 15.2. Det största öppnande moment som visiret var utsatt för sedan fartyget hade girat vid den sista girpunkten beräknas ha legat mellan 4 och 20 MNm och den maximala kraftresultanten mellan 4 och 9 MN. Sådana höga påkänningar och öppnande moment uppträdde slumpmässigt. Den undre gränsen i intervallet kan ha överskridits ett antal gånger inom .
. en halvtimme under de förhållanden som rådde. Sannolikheten att det förekommit nivåer ovanför intervallets övre gräns är liten, men kan inte uteslutas. Större delen av vågslagen skapade inget öppningsmoment alls. Såsom redovisats i 15.10 dras slutsatsen att hållfastheten på visirets fästpunkter var otillräcklig för att stå emot en vågkraftresultant på 7–9 MN, vilket motsvarar ett öppnande moment i området 13–20 MNm. Det finns en teoretisk sannolikhet av mer än 1 på 20 att en enda vågbelastning skulle överskrida fästpunkternas största kombinerade hållfasthet inom 30 minuter efter den sista girpunkten. Babordssidans lås kan ha givit vika på en lägre belastningsnivå än det ovan angivna maximala värdet. Visirets alla fästpunkter: låsanordningarna, däcksgångjärnen och hydraulcylindrarnas fästen gav vika för lokal överbelastning i drag. Fästpunkterna kan ha givit vika i ett eller eventuellt i några få steg. Det första brottet kan ha sammanfallit med det metalliska slagljud som noterades av matrosen. Det huvudsakliga haveriet tros ha inträffat under ett efterföljande vågslag, kort efter det metalliska slagljudet. Därvid gav de återstående låsanordningarna helt vika så att visiret kunde öppnas till en del. Så snart som visiret hade lyfts ur sina styrkonor, gav babords gångjärn vika under överbelastning orsakad av höga vridmoment i kombination med lyftande kraft. Styrbords gångjärn gav vika till följd av vridning när visiret roterade medurs. Vågkrafter pressade visiret mot frontskottet längs vilket det gled uppåt. Hydraulcylindrarna kan ha givit vika i samma ögonblick eller kan ha förblivit intakta ytterligare någon tid. Babords hydraulcylinder – som på något stadium drogs ut ur skrovet genom att den redan försvagade bottenfästplattan brast – hade dragits ut med minst 0,4 m. Hydrauliken i styrbordscylindern upphörde att fungera men cylindern förblev ansluten. Den slets ut från skrovet i fullt utsträckt läge, som den sista fysiska kopplingen mellan bogvisiret och skrovet. Sedan låsanordningarna och gångjärnen hade brustit och hydraulcylindrarna hade förlorat sin tillbakahållande verkan, hade visiret en naturlig tendens att falla framåt på grund av sin framåtskjutna tyngdpunkt i förhållande till det nya rotationscentrum, dvs. området kring stävskenan. Visirets läge styrdes i detta skede av hydraulcylindrarna och dessas fästöron på gångjärnsbalkarna, som gick in i öppningarna i backdäcket. Visiret var därigenom låst i längsgående riktning. Vågslag som följde påverkade visiret så att det rörde sig bakåt och framåt i kombination med vertikala rörelser, vilket vållade olika intryckningsskador på skottet och gångjärnsbalkarna. Intryckningsmärken tyder på våldsamma tvärgående rörelser och uppåtgående rörelser på ca 1,4 m. Skadan beskrivs detaljerat i kapitel 8. Att döma av intryckningsmärken på akterkanterna av visirets gångjärnsbalkar var antalet hårda slag akterut åtminstone två, men förmodligen färre än fem. Den vertikala vågkraften översteg visirets vikt i genomsnitt en gång i minuten under de rådande förhållandena. Dynamiken i denna visirets bakåt- och framåtriktade rörelse alstrade anslagskrafter som var tillräckligt starka för att gångjärnsbalksöronen skulle kunna skära öppningar i den tvärgående däcksbalken – som var det kraftigaste konstruktionselement som hindrade visiret från att röra sig framåt. Det var när däcksbalken och därefter ca 360 mm av däcksplåten hade genomskurits som utbyggnaden i visirets däck kom i kontakt med rampens översida, i första hand på babordssidan, eftersom vågtrycket hade fått visiret att vridas något mot styrbord. Troligen drog visiret i en enda rörelse rampen framåt så att dess låsanordningar och hydraulcylindrar brast. Därmed fanns det inget som hindrade rampen från att falla framåt mot visirets översta tvärstöttor. Senare skar fästöronen på visirets hydraulcylinder upp resten av däcks- och frontskottsplåten tills visiret kunde falla fritt framåt och överbord. Exakt tidsföljd för denna händelseut- veckling kan inte fastställas, då den påverkades av oregelbundet uppträdande vågbelastningar som var tillräckligt höga för att förflytta visiret. Det krävdes åtskilliga visirrörelser för att skära igenom däck och balk. Det var först i slutskedet, när rampen delvis hade öppnats, som vattnet i visiret kunde strömma in på bildäck längs rampens sidor. Den tid som förflöt – mellan det första vatteninflödet på bildäck tills visiret lossnade från fartyget och styrbordsslagsidan började utvecklas – var således troligen kort, omkring fem minuter. Större krafter behövdes bara två gånger under denna slutfas av skadeförloppet, när däcksbalken genomskars och när rampen slets upp. De många osäkra faktorerna i händelseförloppet gör detaljerade beräkningar meningslösa. Beräkningar gjorda med hjälp av förenklade antaganden styrker dock att ovan beskrivna händelseutveckling är fullt möjlig. Tiden för hela förloppet, som illustreras i figur 13.6, kan ha varit 10–20 minuter. 13.6 Inredningsdäcken vattenfylls och fartyget sjunker Även om stabilitetsföreskrifterna enbart gäller den vattentäta delen av ett fartyg under skottdäck, återstår en stor stabilitetsreserv i överbyggnaden så länge som den förblir intakt. I stabilitetsboken för ESTONIA hade skrovet upp till däck 4 medräknats i stabilitetsvidden. På grund av slagsidan nådde vågorna upp till inredningsdäcken och krossade dörrar och fönster. De inre utrymmena vattenfylldes och stabilitetsreserven försvann. Kritiska öppningar var (se 12.6.1) de stora akterfönstren på däck 4 och 5, cafeteriadörrarna på däck 5, en vädertät dörr till backdäcket samt rampöppningen. Ventilationstrummor till bildäck mynnade i höjd med däck 4. Enligt vittnesmål från en medlem av den alternerande be- estonia – slutrapport 181
Page 1 and 2:
SLUTRAPPORT Ro-ro passagerarfärjan
Page 3 and 4:
Rapporten har översatts från enge
Page 5 and 6:
4 estonia - slutrapport .
Page 7 and 8:
. Förord Den gemensamma haverikomm
Page 9 and 10:
. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 11 and 12:
. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 13 and 14:
. Den gemensammahaverikommissionen
Page 15 and 16:
. Resumé Detta är den gemensamma
Page 17 and 18:
. besättningens agerande och anstr
Page 19 and 20:
. DEL 1 FAKTA estonia - slutrapport
Page 21 and 22:
. KAPITEL 1 Olyckan ○ Den estnisk
Page 23 and 24:
. KAPITEL 2 Ägarförhållanden och
Page 25 and 26:
. engagerade i driften av ESTONIA.
Page 27 and 28:
. KAPITEL 3 Fartyget 3.1 Bakgrund 3
Page 29 and 30:
. Figur 3.1 ESTONIA: Generalarrange
Page 31 and 32:
. • Högsta antal passagerare 2
Page 33 and 34:
. Ackumulatorer för reservkraft vi
Page 35 and 36:
. Förutom utrustningen i radiohytt
Page 37 and 38:
. av visirets gångjärn. Bordlägg
Page 39 and 40:
. visiret i det fall det hade fastn
Page 41 and 42:
. ”a.) I motsats till den praxis
Page 43 and 44:
. järn hade enligt muntlig informa
Page 45 and 46:
. Det fanns ingen standardiserad la
Page 47 and 48:
. Bureau Veritas utförde den förs
Page 49 and 50:
. KAPITEL 4 Verksamhet ombord 4.1 A
Page 51 and 52:
. Andremaskinisten Andremaskinisten
Page 53 and 54:
. Livbåtslarm Livbåtslarmet - sju
Page 55 and 56:
. KAPITEL 5 De yttre förhållanden
Page 57 and 58:
. som täckte norra Skandinavien oc
Page 59 and 60:
. och riktning har emellertid senar
Page 61 and 62:
. KAPITEL 6 Sammandrag av vittnesm
Page 63 and 64:
. 8. Den 25 januari 1996 i Tallinn
Page 65 and 66:
. mängd pressades in från rampens
Page 67 and 68:
. rande elsystemet. I ett senare vi
Page 69 and 70:
. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 71 and 72:
. medan andra bara höll sig fast.
Page 73 and 74:
. lösa föremål i toalettutrymmet
Page 75 and 76:
. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 77 and 78:
. däck 7 och har berättat att hon
Page 79 and 80:
. det blev allt svårare att ta sig
Page 81 and 82:
. hjälpa varandra ut. En besättni
Page 83 and 84:
. Efter en kort stund, när fartyge
Page 85 and 86:
. Plötsligt kantrade flotten och
Page 87 and 88:
. inte längre kämpa i en vattenfy
Page 89 and 90:
. sade att flotten läckte och där
Page 91 and 92:
. KAPITEL 7 Räddningsinsatsen 7.1
Page 93 and 94:
. tionen (SOLAS-konventionen) är d
Page 95 and 96:
. rekommit mellan MRCC Åbo och MRC
Page 97 and 98:
. gan. Den sistnämnda metoden - d
Page 99 and 100:
. Nödtrafikens text finns utskrive
Page 101 and 102:
. Tid Händelse 0240 SILJA SYMPHONY
Page 103 and 104:
. Fartyg Typ Redare/ Rutt Max. Brut
Page 105 and 106:
. OSC ledde fartygens och helikoptr
Page 107 and 108:
. flotten. Det visade sig omöjligt
Page 109 and 110:
. Designation Type X 92 MI-8 X 42 M
Page 111 and 112:
. NIA förmodligen hade sjunkit, be
Page 113 and 114:
. Y␣ 68 visste att Q␣ 91 (se ov
Page 115 and 116:
. Y 61 (Boeing Kawasaki) Y 61 start
Page 117 and 118:
. Tabell 7.9 Överlevande, identifi
Page 119 and 120:
. KAPITEL 8 Konstateranden efter ol
Page 121 and 122:
. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 123 and 124:
. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 125 and 126:
. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 127 and 128:
. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 129 and 130: . ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 131 and 132: ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 133 and 134: . niska isbrytaren TARMO och de fun
Page 135 and 136: . DEL 2 ANKNYTANDE FAKTA estonia -
Page 137 and 138: . KAPITEL 9 Internationella konvent
Page 139 and 140: . räckligt stränga för att kunna
Page 141 and 142: . Även om ro-ro fartyg hade gått
Page 143 and 144: . KAPITEL 10 Ro-ro färjetrafikens
Page 145 and 146: . 10.3 Lastdäcksarrangemang Lastd
Page 147 and 148: . KAPITEL 11 Olyckor och tillbud me
Page 149 and 150: . Tabell 11.1 Skador på och först
Page 151 and 152: . DEL 3 ANALYS OCH UTVÄRDERING est
Page 153 and 154: . KAPITEL 12 Redovisning av separat
Page 155 and 156: ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 157 and 158: . ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 159 and 160: . som noterats vid simuleringarna o
Page 161 and 162: . ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 163 and 164: . FRIBORD [m] ○ ○ ○ ○ ○
Page 165 and 166: . och vilken belastningsnivå det k
Page 167 and 168: . att de urpsrungliga måtten för
Page 169 and 170: . sprickbildning i rötterna och at
Page 171 and 172: . KAPITEL 13 Olycksförloppet 13.1
Page 173 and 174: . ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 175 and 176: . att hon hade lämnat Tallinn 15 m
Page 177 and 178: . ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 179: . Det första nödanropet från EST
Page 183 and 184: . Inströmningshastigheten berodde
Page 185 and 186: . KAPITEL 14 Ägarförhållanden oc
Page 187 and 188: . KAPITEL 15 Utvärdering av visir-
Page 189 and 190: . varvet som konstruktionsbelastnin
Page 191 and 192: . ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 193 and 194: . last som först angrep på babord
Page 195 and 196: . ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 197 and 198: . som en isolerad företeelse och i
Page 199 and 200: . KAPITEL 16 Analys av utrymningen
Page 201 and 202: . Andra utrymningshinder utgjordes
Page 203 and 204: . KAPITEL 17 Räddningsinsatsen 17.
Page 205 and 206: . serad radar satte MARIELLA kurs m
Page 207 and 208: . ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 209 and 210: . ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 211 and 212: . manövrerades manuellt. Under rä
Page 213 and 214: . däck. Dessa olägenheter minskad
Page 215 and 216: . (Lehtikuva Oy) ○ ○ ○ ○
Page 217 and 218: . KAPITEL 18 Efterlevnad av bestäm
Page 219 and 220: . KAPITEL 19 Regelverkets utvecklin
Page 221 and 222: . DEL 4 SLUTSATSER estonia - slutra
Page 223 and 224: . KAPITEL 20 Undersökningsresultat
Page 225 and 226: . KAPITEL 21 Slutsatser Visirhaveri
Page 227 and 228: . KAPITEL 22 Rekommendationer Inled
Page 229: POSTADRESS: 106 47 STOCKHOLM FAX 08
show all

MS ESTONIA Svensk översättning ISBN 91-38-31458-4 - Statens ...

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?