MS ESTONIA Svensk översättning ISBN 91-38-31458-4 - Statens ...

More documents

Recommendations

Info

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Matrosen har vittnat om att när han beordrades att bege sig till bildäck var befälhavaren på bryggan. Det anses därför högst sannolikt att befälhavaren var underrättad om situationen och godkände de vidtagna åtgärderna samt att han stannade kvar på bryggan under olycksförloppet. Matrosen lyckades aldrig nå bildäck. Han väntade vid informationsdisken på däck 5 för att få dörrarna till bildäck upplåsta och samtidigt, eller möjligen några minuter tidigare, lossnade bogvisiret och rampen bröts upp. Medan han väntade vid informationsdisken krängde fartyget till och blev kvar med ca 15 graders styrbords slagsida. Matrosen begav sig genast nedåt men hindrades av en ström av passagerare som flydde från de nedre däcken, några skrikande att det var vatten på däck 1. Han vände om och 178 estonia – slutrapport Figur 13.4 Slagsidans utveckling sedd från öppet däck. sprang mot båtdäck. Var båtsman befann sig under den tiden är inte känt. Det är inte känt vilken ytterligare information som befälet på bryggan mottog efter det att matrosen hade lämnat bryggan. Det är emellertid uppenbart för kommissionen att åtminstone ljudet från visirets kollision med bulbstäven måste ha uppfattats. Kommissionen anser det klarlagt att befälet på bryggan initierade fartminskning och en babordsgir på grund av slagsidan och ljudet från kollisionen. Några minuter senare lät de också stänga alla vattentäta dörrar. Tre till fem minuter efter det att slagsidan hade uppkommit informerades bryggan av den vakthavande matrosen, som nu befann sig på båtdäck om att passagerare i stora mängder flydde från de nedre däcken, skrikande att det var vatten på däck 1. Han beordrades åter att gå ned och undersöka läget närmare. Ungefär samtidigt beordrades tredjemaskinisten per telefon att räta upp slagsidan genom att pumpa ballast. Han försökte pumpa sjövatten till den nästan fulla krängningstanken men pumpen sög luft. Slagsidan var då ca 30 grader och befälet på bryggan försökte uppenbarligen inhämta mer information för att förstå vad det var som pågick. De trodde uppenbarligen att problemen kunde bemästras. Efter vad som är känt om den snabba händelseutvecklingen och den därigenom korta tiden för utrymning, finner kommissionen det högst olyckligt att livbåtslarmet gavs först omkring fem minuter efter det att slagsidan uppkommit och när den var ca 35 grader. Inte heller gavs någon information till passagerarna via det allmänna högtalarsystemet. .
. Det första nödanropet från ESTONIA mottogs omkring kl. 01.22, dvs. vid ungefär samma tidpunkt som livbåtslarmet utlöstes och alldeles efter det att huvudmotorerna hade stannat. Det var ett mycket kort meddelande som inte innehöll någon annan information än ordet ”Mayday” och namnet ESTONIA. Operatören har identifierats som vakthavande andrestyrman A. I senare radiotrafik har operatören identifierats som tredjestyrman. En röst som hörs i bakgrunden har identifierats som överstyrmans. Han och tredjestyrman hade kommit till bryggan uppenbarligen oroade. Den tid under vilken nödtrafiken pågick var totalt åtta minuter från det första anropet till dess trafiken upphörde. Ingenting nämns som tyder på att befälen hade någon uppfattning om vad som hade orsakat fartygets slagsida och vatteninströmning. Den information som gavs var: 1 ”Ja, vi har ett problem här nu, en svår styrbords slagsida. Jag tror att den var tjugo, trettio grader”, senare följt av ”Vi har blackout” och, i slutet av nödmeddelandet, ”Verkligen illa, det ser verkligen illa ut här nu”. Det tog omkring sju minuter innan ESTONIA uppgav sin position. På grund av det snabba olycksförloppet hade nödtrafikens sena start dock inte någon större betydelse för räddningsoperationens slutresultat. Nödtrafiken återges i sin helhet i 7.3.3. Figur 13.5 illustrerar slagsidans utveckling under nödtrafiken, så som den upplevdes på bryggan. Av de fem befälspersoner som man vet var på bryggan sågs andrestyrman A och tredjestyrman lämna bryggan i olyckans slutskede. Man tror att befälhavaren, överstyrman och fjärdestyrman stannade kvar på bryggan under hela olyckan. Detta antagande stöds också av det faktum att tre döda iakttogs inne på bryggan under dykundersökningen. De två styrmän som lämnade bryggan sågs senare dela ut flytvästar och försöka sjösätta livbåtar och flottar. Även 1 Citaten är översatta från den engelska översättningen av ursprungligen finskspråkiga yttranden. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Figur 13.5 Slagsidans utveckling sedd från bryggan. båtsman – som alldeles före olycksförloppets inledning kallades ut för att hjälpa till att undersöka ljuden på bildäck – sågs hjälpa till på däck 7. Det är anmärkningsvärt att så litet information synes ha utbytts mellan bryggan och maskinkontrollrummet under olycksförloppet. Tredjemaskinisten informerade inte bryggan om den vattenin- strömning han observerade (se 6.2.3). Ej heller kontaktades han av de vakthavande styrmännen för att göra en lägesbedömning. Om observationen på monitorn hade diskuterats och utvärderats omedelbart, skulle det fortfarande ha funnits en möjlighet att påverka olycksförloppet. Ingenting tyder på att befälet insåg att bogen var helt öppen – även om det måste ha varit uppenbart att situationen var mycket allvarlig och att fartygets överlevnad var hotad. Av kommissionen genomförda simuleringar visar att en snabb fartminskning och kursändring skulle ha minskat vatteninströmningshastigheten avsevärt. Det säkraste läget för fartyget med bogen öppen skulle ha varit att ligga tvärs sjön utan fart. Det har också konstaterats att en styrbordsgir inte skulle ha äventyrat fartygets stabilitet. Vindtrycket skulle ha ökat slagsidan med endast några grader. Att vända fartyget mot vinden och de höga vågorna med bogen helt öppen var sålunda inte den bästa åtgärden. Å andra sidan måste man förstå att från befälets synpunkt skulle en styrbordsgir ha inneburit att man utsatte babordssidan för vindens och vågornas fulla kraft. Detta skulle ha ökat slagsidan och rullningen ytterligare. Mot den bakgrunden är beslutet att gira babord och upp i vind förståeligt. Frågan huruvida en lägre fart möjligen skulle ha förhindrat olyckan har prövats av kommissionen. Omfattande modellförsök och numeriska simuleringar har genomförts och redovisas kortfattat i 12.1 och 12.2. Resultat bekräftar att en lägre fart generellt skulle ha minskat belastningen på bogvisiret och därigenom sannolikheten för haveri. Även vid en fart av 10 knop skulle påkänningarna ändå ha legat nära gränsen för visirinfästningarnas hållfasthet. Kommissionen har också övervägt om de vakthavande styrmännen hade anledning att minska farten innan olycksförloppet började. Liksom på många andra fartyg saknades det på ESTONIA väldefinierade ruti- estonia – slutrapport 179
Page 1 and 2:
SLUTRAPPORT Ro-ro passagerarfärjan
Page 3 and 4:
Rapporten har översatts från enge
Page 5 and 6:
4 estonia - slutrapport .
Page 7 and 8:
. Förord Den gemensamma haverikomm
Page 9 and 10:
. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 11 and 12:
. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 13 and 14:
. Den gemensammahaverikommissionen
Page 15 and 16:
. Resumé Detta är den gemensamma
Page 17 and 18:
. besättningens agerande och anstr
Page 19 and 20:
. DEL 1 FAKTA estonia - slutrapport
Page 21 and 22:
. KAPITEL 1 Olyckan ○ Den estnisk
Page 23 and 24:
. KAPITEL 2 Ägarförhållanden och
Page 25 and 26:
. engagerade i driften av ESTONIA.
Page 27 and 28:
. KAPITEL 3 Fartyget 3.1 Bakgrund 3
Page 29 and 30:
. Figur 3.1 ESTONIA: Generalarrange
Page 31 and 32:
. • Högsta antal passagerare 2
Page 33 and 34:
. Ackumulatorer för reservkraft vi
Page 35 and 36:
. Förutom utrustningen i radiohytt
Page 37 and 38:
. av visirets gångjärn. Bordlägg
Page 39 and 40:
. visiret i det fall det hade fastn
Page 41 and 42:
. ”a.) I motsats till den praxis
Page 43 and 44:
. järn hade enligt muntlig informa
Page 45 and 46:
. Det fanns ingen standardiserad la
Page 47 and 48:
. Bureau Veritas utförde den förs
Page 49 and 50:
. KAPITEL 4 Verksamhet ombord 4.1 A
Page 51 and 52:
. Andremaskinisten Andremaskinisten
Page 53 and 54:
. Livbåtslarm Livbåtslarmet - sju
Page 55 and 56:
. KAPITEL 5 De yttre förhållanden
Page 57 and 58:
. som täckte norra Skandinavien oc
Page 59 and 60:
. och riktning har emellertid senar
Page 61 and 62:
. KAPITEL 6 Sammandrag av vittnesm
Page 63 and 64:
. 8. Den 25 januari 1996 i Tallinn
Page 65 and 66:
. mängd pressades in från rampens
Page 67 and 68:
. rande elsystemet. I ett senare vi
Page 69 and 70:
. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 71 and 72:
. medan andra bara höll sig fast.
Page 73 and 74:
. lösa föremål i toalettutrymmet
Page 75 and 76:
. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 77 and 78:
. däck 7 och har berättat att hon
Page 79 and 80:
. det blev allt svårare att ta sig
Page 81 and 82:
. hjälpa varandra ut. En besättni
Page 83 and 84:
. Efter en kort stund, när fartyge
Page 85 and 86:
. Plötsligt kantrade flotten och
Page 87 and 88:
. inte längre kämpa i en vattenfy
Page 89 and 90:
. sade att flotten läckte och där
Page 91 and 92:
. KAPITEL 7 Räddningsinsatsen 7.1
Page 93 and 94:
. tionen (SOLAS-konventionen) är d
Page 95 and 96:
. rekommit mellan MRCC Åbo och MRC
Page 97 and 98:
. gan. Den sistnämnda metoden - d
Page 99 and 100:
. Nödtrafikens text finns utskrive
Page 101 and 102:
. Tid Händelse 0240 SILJA SYMPHONY
Page 103 and 104:
. Fartyg Typ Redare/ Rutt Max. Brut
Page 105 and 106:
. OSC ledde fartygens och helikoptr
Page 107 and 108:
. flotten. Det visade sig omöjligt
Page 109 and 110:
. Designation Type X 92 MI-8 X 42 M
Page 111 and 112:
. NIA förmodligen hade sjunkit, be
Page 113 and 114:
. Y␣ 68 visste att Q␣ 91 (se ov
Page 115 and 116:
. Y 61 (Boeing Kawasaki) Y 61 start
Page 117 and 118:
. Tabell 7.9 Överlevande, identifi
Page 119 and 120:
. KAPITEL 8 Konstateranden efter ol
Page 121 and 122:
. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 123 and 124:
. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 125 and 126:
. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 127 and 128: . ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 129 and 130: . ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 131 and 132: ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 133 and 134: . niska isbrytaren TARMO och de fun
Page 135 and 136: . DEL 2 ANKNYTANDE FAKTA estonia -
Page 137 and 138: . KAPITEL 9 Internationella konvent
Page 139 and 140: . räckligt stränga för att kunna
Page 141 and 142: . Även om ro-ro fartyg hade gått
Page 143 and 144: . KAPITEL 10 Ro-ro färjetrafikens
Page 145 and 146: . 10.3 Lastdäcksarrangemang Lastd
Page 147 and 148: . KAPITEL 11 Olyckor och tillbud me
Page 149 and 150: . Tabell 11.1 Skador på och först
Page 151 and 152: . DEL 3 ANALYS OCH UTVÄRDERING est
Page 153 and 154: . KAPITEL 12 Redovisning av separat
Page 155 and 156: ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 157 and 158: . ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 159 and 160: . som noterats vid simuleringarna o
Page 161 and 162: . ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 163 and 164: . FRIBORD [m] ○ ○ ○ ○ ○
Page 165 and 166: . och vilken belastningsnivå det k
Page 167 and 168: . att de urpsrungliga måtten för
Page 169 and 170: . sprickbildning i rötterna och at
Page 171 and 172: . KAPITEL 13 Olycksförloppet 13.1
Page 173 and 174: . ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 175 and 176: . att hon hade lämnat Tallinn 15 m
Page 177: . ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 181 and 182: . en halvtimme under de förhållan
Page 183 and 184: . Inströmningshastigheten berodde
Page 185 and 186: . KAPITEL 14 Ägarförhållanden oc
Page 187 and 188: . KAPITEL 15 Utvärdering av visir-
Page 189 and 190: . varvet som konstruktionsbelastnin
Page 191 and 192: . ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 193 and 194: . last som först angrep på babord
Page 195 and 196: . ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 197 and 198: . som en isolerad företeelse och i
Page 199 and 200: . KAPITEL 16 Analys av utrymningen
Page 201 and 202: . Andra utrymningshinder utgjordes
Page 203 and 204: . KAPITEL 17 Räddningsinsatsen 17.
Page 205 and 206: . serad radar satte MARIELLA kurs m
Page 207 and 208: . ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 209 and 210: . ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 211 and 212: . manövrerades manuellt. Under rä
Page 213 and 214: . däck. Dessa olägenheter minskad
Page 215 and 216: . (Lehtikuva Oy) ○ ○ ○ ○
Page 217 and 218: . KAPITEL 18 Efterlevnad av bestäm
Page 219 and 220: . KAPITEL 19 Regelverkets utvecklin
Page 221 and 222: . DEL 4 SLUTSATSER estonia - slutra
Page 223 and 224: . KAPITEL 20 Undersökningsresultat
Page 225 and 226: . KAPITEL 21 Slutsatser Visirhaveri
Page 227 and 228: . KAPITEL 22 Rekommendationer Inled
Page 229:
POSTADRESS: 106 47 STOCKHOLM FAX 08
show all

MS ESTONIA Svensk översättning ISBN 91-38-31458-4 - Statens ...

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?