MS ESTONIA Svensk översättning ISBN 91-38-31458-4 - Statens ...

More documents

Recommendations

Info

lastbilar och personbilar placerades på den förliga delen av bildäck. Tunga fordon förefaller ha lastats på bildäck utan erforderlig hänsyn till viktfördelningen tvärskepps, vilket ledde till att fartyget lämnade hamnen med babords krängningstank nästan full och styrbordstanken tom. På grund av denna lastfördelning och vindtrycket på babordssidan hade ESTONIA – enligt tredjemaskinisten – omkring en grads styrbords slagsida när hon nådde öppen sjö. När hårda vindar väntas är det gängse praxis att man på ro-ro färjor på korta rutter försöker placera större delen av lasten på lovartsidan för att maximera möjligheterna att kompensera slagsida som orsakas av vinden. ESTONIA borde således ha lastats på annat sätt. Däcksbesättningen hade instruerats att surra den tunga lasten extra noggrant på grund av det väntade vädret. Överlevande besättningsmedlemmar har vittnat om att lastbilarna var ordentligt surrade, i regel med fyra surrningar per fordon. Det är enligt uppgift normalt att surrningen av fordonen inte är avslutad när fartyget avgår, utan slutförs snarast efter avgång. Allt tyder på att lasten var surrad enligt rådande normer. I detta sammanhang har kommissionen noterat att antalet reklamationer på grund av skador på lasten var lågt under den tid då fartyget gick i trafik på rutten Tallinn–Stockholm och att ingen skada har haft samband med bristande surrning av lastbilar, containrar eller annan last. 13.2.3 Bogvisirets och rampinstallationens skick Genom observationer på vraket har kommissionen noterat att den förliga rampens ena låsbult med största sannolikhet inte befann sig i sitt rätta utskjutna läge vid tidpunkten för olyckan. Den därtill hörande kontrollampan på bryggan var därför inte tänd. Felet utgjorde inget hinder för stängningen av bogvisiret. Det är möjligt att låsbulten hade be- 174 estonia – slutrapport funnit sig i sitt rätta läge men glidit ut före olyckan på grund av rörelsen mellan rampen och rampsargen i kombination med hydrauloljeläckage, t.ex. i kolvpackningen. Sådana låsbultsrörelser har noterats på andra ro-ro färjor. Det har inte gått att klargöra om detta fel förelåg vid avgång, och om någon åtgärd i så fall hade påkallats. Detta eventuella fel skulle inte ha påverkat olycksförloppet, eftersom rampen skulle ha brutits upp av bogvisiret även om samtliga låsbultar hade befunnit sig i rätt läge. En del trasor kan iakttas på bilder som tagits med en fjärrstyrd undervattenskamera (ROV) i området kring den till hälften utskjutna nedre låsbulten på rampens babordssida. Detta kan tyda på att ett packningsproblem i rampen – nämnt av andremaskinisten i hans vittnesmål – hade åtgärdats provisoriskt genom att trasor packats in i öppningen. Kommissionen anser det dock troligt att madrasserna och trasorna spolades in i det aktuella området från de intillliggande förrådsutrymmena under slutskedet av vattenfyllningen av bildäck. De iakttogs på en punkt som var den högsta på bildäck och ännu ovanför vattenytan när aktern nådde havsbottnen. Andra flytande föremål och bråte iakttogs också i bogområdet – allt förmodligen instängt innanför den delvis stängda rampen när bogen började sjunka. Om trasor hade packats in längs rampens sidor, skulle de med största sannolikhet ha spolats bort när rampen bröts upp. Trasorna låg delvis i ett läge mellan de brustna gångjärnsöronen och fästörat i skrovet, dit de inte kunde ha trängt in när gångjärnet var oskadat. Madrassernas plastöverdrag förefaller oskadade, vilket tyder på att de inte varit utsatta för hård nötning. Det skulle knappast ha varit möjligt att stänga fem ramplås, om trasor hade packats i de observerade positionerna. Lastbilschaufförer har påpekat att det ibland var problem när ramplåsen skulle öppnas och att verktyg måste användas. Sådana problem har också förekommit på andra fartyg. Magneten till lägesindikatorn för bogvisirets bottenlåsläge fanns på brickan i låsbulten, men sensorerna kunde inte hittas under ROV- och dykundersökningarna. Sensorkablarnas tomma ändtampar låg nära sensorernas fästbricka. Brickan föreföll oskadad liksom de återstående delarna av det brustna babordsörat och däcksplåten nära bottenlåset. Detta tyder på att sensorerna inte var på plats under olycksresan. Då emellertid avståndet från magneten till den närmaste sensorn var några få centimeter, kvarstår det en liten möjlighet att det slående visiret slog bort sensorerna. Enligt besättningsmedlemmar och den tekniske inspektören hade bottenlåsindikatorn varit i funktionsdugligt skick. Även om sensorerna var borta – vilket bedöms som mest troligt – skulle detta inte ha haft någon inverkan på olyckan, eftersom det inte fanns någon kontrollampa på bryggan som visade denna låsbults position. Enligt uppgifter som lämnats av medlemmar i den alternerande besättningen följdes en strikt rutin vid stängning och låsning av ramp och visir. Teknisk assistans tillkallades om det uppstod någon funktionsstörning. Det fanns inga uppenbara problem vid tidpunkten för det sista besättningsbytet. Inte heller hade några rapporter om brister i rampens eller visirets låssystem lämnats till fartygets tekniske inspektör. Kommissionens slutsats, som stöds av olycksförloppet, är att visiret hade stängts och låsts ordentligt vid avgång och att det inte fanns några fel i rampen som påverkade olycksförloppet. 13.2.4 Resan fram till olyckan ESTONIA avgick från Tallinn kl. 19.15. Besättningen var inne på den 13:e dagen av sin pågående 14-dagars tjänstgöringsperiod. Farten var ca 19 knop i resans början och när ESTONIA passerade fyren Osmussaar omkring kl. 22.00 var hon i stort sett på sin ordinarie tidtabell trots .
. att hon hade lämnat Tallinn 15 minuter försenad. Vädret försämrades under natten, vind- och sjömotståndet ökade och farten sjönk successivt. Efter kursändringen vid girpunkten omkring kl. 00.25 mötte ESTONIA sjön på babords bog och förhållandena försämrades – med ökad rullning och stampning och hårdare vågslag mot bogen. Stabilisatorerna hade aktiverats alldeles efter det att girpunkten passerats. Strax före olyckan hade farten sjunkit till ca 14 knop. Det kan vara av intresse att jämföra ESTONIAs fart med MARIELLAs och SILJA EUROPAs – två andra passagerarfärjor som var på väg till Stockholm på samma kurs och gick i likadana sjöförhållanden som ESTONIA. På MARIELLA sänktes farten omkring kl. 23.00 på befälhavarens order till 12 knop. SILJA EUROPA gick med ungefär samma fart som ESTONIA, dvs. 14,5 knop omkring kl. 00.55. Strax efter den tidpunkten minskade vakthavande styrman farten på grund av vädret. 13.2.5 Bogvisiret lossnar Det första tecknet på att något var i olag i bogområdet noterades och rapporterades till bryggan omkring kl. 00.55 av vakthavande matrosen när han på sin rutinrond vid den förliga rampen hörde en hård metallisk smäll från bogområdet samtidigt som en kraftig uppåtgående rörelse nästan kastade omkull honom. Han rapporterade ljudobservationen till bryggan. Han stannade kvar omkring fem minuter nära rampen och fortsatte sedan sin runda till däcken 1 och 0 och slutligen till bryggan. Han hörde inga fler ovanliga ljud och iakttog inget onormalt. Strax efter klockan ett träffades bogvisiret av några sjöar som gjorde att dess låsanordningar helt brast. Visiret började skära hål i väderdäcksplåten och angränsande struktur. Snart kom visirhusets aktra skott i kontakt med rampen och slog mot dess övre kant och bröt därigenom sönder rampens låsanordningar. Rampen föll framåt och förblev vilande inuti visiret. Efter några minuter började visiret falla framåt. Rampen följde då visiret i en framåttippande rörelse. Visirets styrbords hydraulcylinder sträcktes ut i sin fulla längd och drogs ut ur skrovet. Därefter föll visiret över stäven och lämnade rampen helt öppen – varigenom stora vattenmassor kunde strömma in på bildäck. När visiret föll ned i vattnet slog det mot fartygets bulbstäv. Händelseförloppet beskrivs detaljerat i 13.5. Förloppet styrks av vittnen från åtskilliga platser ombord som hörde upprepat metalliskt buller från bogområdet under en period av ca 10 minuter med början strax efter klockan ett. Den exakta tidsföljden är dock osäker. Vittnena har givit många goda beskrivningar av dessa ljud och det är ställt utom tvivel att ljuden orsakades av visirets rörelser och slag mot förpiksdäcket. Några av de metalliska slagen åtföljdes av vibrationer i skrovet. Ljuden från bogområdet slutade med några kraftiga, metalliska kraschljud, som orsakades av att visiret lossnade helt och kolliderade med fartygets bulbstäv. Detta skedde omkring kl. 01.15. Denna kollision kan påvisas genom tydliga intryckningsmärken på visiret. Vittnenas iakttagelser beskrivs detaljerat i kapitel 6. 13.2.6 Slagsidan ökar och fartyget förliser På däck 1 lämnade de första passagerarna sina hytter redan när de började höra metalliska slag från bogområdet. Några av dem har uppgivit att de såg smärre vattenmängder i gångarna på däck 1 och att de kände att fartyget redan i det skedet hade en lätt slagsida. Medan rampen var delvis öppen innanför visiret strömmade vatten in på bildäck längs rampens sidor. Detta observerades av tredjemaskinisten kl. 01.10– 01.15 på den TV-monitor som visade bildäckets förliga del. Det vatten som observerades av de första passagerarna som flydde från sina hytter på däck 1, skulle i detta skede ha kunnat sippra ned till inredningsutrymmena på däck 1. Senare, under utrymningen, iakttog åtskilliga passagerare på däck 2 att vatten kom ut i trapporna genom springorna runt branddörrarna till bildäck. Sedan rampen hade brutits upp helt av visiret, kan vågorna ha fått rampen att röra sig mellan fullt öppet och delvis stängt läge. Mestadels fanns det dock en avsevärd öppning för vågorna som slog in på bildäck, så som beskrivs i 13.5 längre fram. De stora vattenmassorna som forsade in på bildäck fick fartyget att kränga och efter några rullningar utvecklades en markant styrbords slagsida. Detta hände under de första minuterna efter det att bogvisiret hade lossnat från fartyget. Enligt vittnen stabiliserade sig fartyget tillfälligt med ca 15 graders slagsida. Alldeles före det ögonblick då slagsidan uppkom lade många besättningsmedlemmar och passagerare märke till en förändring i fartygets rörelse. Detta sammanföll tidsmässigt med den tidpunkt då visiret lossnade och kan ha berott på den första större mängden vatten som strömmade in på bildäck. Ungefär vid den tidpunkt då slagsidan uppkom drogs motorerna ner till nästan tomgångsfart och fartyget girades babord upp i vind, så som kommenteras närmare i avsnitt 13.3. Hon passerade vindögat och fortsatte att gira babord med minskande fart. Information som lämnats av några överlevande tyder på att motorvarvtalet minskades alldeles före olyckan, men tidpunkten är osäker. Det är dock kommissionens uppfattning att full effekt bibehölls ända fram till den tidpunkt då slagsidan uppkom. Under babordsgiren fortsatte vatten att forsa in på bildäck och slagsidan ökade till 20–30 grader, där fartyget stabiliserades i några minuter när vatteninströmningen avtog. Omkring kl. 01.20 hade alla fyra huvudmotorerna stannat med några minuters mellanrum på grund av förlust av smörjoljetryck; de första som stannade var babordsmotorerna. Huvudgeneratorerna stannade cirka fem minuter senare. estonia – slutrapport 175
Page 1 and 2:
SLUTRAPPORT Ro-ro passagerarfärjan
Page 3 and 4:
Rapporten har översatts från enge
Page 5 and 6:
4 estonia - slutrapport .
Page 7 and 8:
. Förord Den gemensamma haverikomm
Page 9 and 10:
. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 11 and 12:
. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 13 and 14:
. Den gemensammahaverikommissionen
Page 15 and 16:
. Resumé Detta är den gemensamma
Page 17 and 18:
. besättningens agerande och anstr
Page 19 and 20:
. DEL 1 FAKTA estonia - slutrapport
Page 21 and 22:
. KAPITEL 1 Olyckan ○ Den estnisk
Page 23 and 24:
. KAPITEL 2 Ägarförhållanden och
Page 25 and 26:
. engagerade i driften av ESTONIA.
Page 27 and 28:
. KAPITEL 3 Fartyget 3.1 Bakgrund 3
Page 29 and 30:
. Figur 3.1 ESTONIA: Generalarrange
Page 31 and 32:
. • Högsta antal passagerare 2
Page 33 and 34:
. Ackumulatorer för reservkraft vi
Page 35 and 36:
. Förutom utrustningen i radiohytt
Page 37 and 38:
. av visirets gångjärn. Bordlägg
Page 39 and 40:
. visiret i det fall det hade fastn
Page 41 and 42:
. ”a.) I motsats till den praxis
Page 43 and 44:
. järn hade enligt muntlig informa
Page 45 and 46:
. Det fanns ingen standardiserad la
Page 47 and 48:
. Bureau Veritas utförde den förs
Page 49 and 50:
. KAPITEL 4 Verksamhet ombord 4.1 A
Page 51 and 52:
. Andremaskinisten Andremaskinisten
Page 53 and 54:
. Livbåtslarm Livbåtslarmet - sju
Page 55 and 56:
. KAPITEL 5 De yttre förhållanden
Page 57 and 58:
. som täckte norra Skandinavien oc
Page 59 and 60:
. och riktning har emellertid senar
Page 61 and 62:
. KAPITEL 6 Sammandrag av vittnesm
Page 63 and 64:
. 8. Den 25 januari 1996 i Tallinn
Page 65 and 66:
. mängd pressades in från rampens
Page 67 and 68:
. rande elsystemet. I ett senare vi
Page 69 and 70:
. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 71 and 72:
. medan andra bara höll sig fast.
Page 73 and 74:
. lösa föremål i toalettutrymmet
Page 75 and 76:
. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 77 and 78:
. däck 7 och har berättat att hon
Page 79 and 80:
. det blev allt svårare att ta sig
Page 81 and 82:
. hjälpa varandra ut. En besättni
Page 83 and 84:
. Efter en kort stund, när fartyge
Page 85 and 86:
. Plötsligt kantrade flotten och
Page 87 and 88:
. inte längre kämpa i en vattenfy
Page 89 and 90:
. sade att flotten läckte och där
Page 91 and 92:
. KAPITEL 7 Räddningsinsatsen 7.1
Page 93 and 94:
. tionen (SOLAS-konventionen) är d
Page 95 and 96:
. rekommit mellan MRCC Åbo och MRC
Page 97 and 98:
. gan. Den sistnämnda metoden - d
Page 99 and 100:
. Nödtrafikens text finns utskrive
Page 101 and 102:
. Tid Händelse 0240 SILJA SYMPHONY
Page 103 and 104:
. Fartyg Typ Redare/ Rutt Max. Brut
Page 105 and 106:
. OSC ledde fartygens och helikoptr
Page 107 and 108:
. flotten. Det visade sig omöjligt
Page 109 and 110:
. Designation Type X 92 MI-8 X 42 M
Page 111 and 112:
. NIA förmodligen hade sjunkit, be
Page 113 and 114:
. Y␣ 68 visste att Q␣ 91 (se ov
Page 115 and 116:
. Y 61 (Boeing Kawasaki) Y 61 start
Page 117 and 118:
. Tabell 7.9 Överlevande, identifi
Page 119 and 120:
. KAPITEL 8 Konstateranden efter ol
Page 121 and 122:
. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 123 and 124: . ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 125 and 126: . ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 127 and 128: . ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 129 and 130: . ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 131 and 132: ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 133 and 134: . niska isbrytaren TARMO och de fun
Page 135 and 136: . DEL 2 ANKNYTANDE FAKTA estonia -
Page 137 and 138: . KAPITEL 9 Internationella konvent
Page 139 and 140: . räckligt stränga för att kunna
Page 141 and 142: . Även om ro-ro fartyg hade gått
Page 143 and 144: . KAPITEL 10 Ro-ro färjetrafikens
Page 145 and 146: . 10.3 Lastdäcksarrangemang Lastd
Page 147 and 148: . KAPITEL 11 Olyckor och tillbud me
Page 149 and 150: . Tabell 11.1 Skador på och först
Page 151 and 152: . DEL 3 ANALYS OCH UTVÄRDERING est
Page 153 and 154: . KAPITEL 12 Redovisning av separat
Page 155 and 156: ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 157 and 158: . ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 159 and 160: . som noterats vid simuleringarna o
Page 161 and 162: . ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 163 and 164: . FRIBORD [m] ○ ○ ○ ○ ○
Page 165 and 166: . och vilken belastningsnivå det k
Page 167 and 168: . att de urpsrungliga måtten för
Page 169 and 170: . sprickbildning i rötterna och at
Page 171 and 172: . KAPITEL 13 Olycksförloppet 13.1
Page 173: . ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 177 and 178: . ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 179 and 180: . Det första nödanropet från EST
Page 181 and 182: . en halvtimme under de förhållan
Page 183 and 184: . Inströmningshastigheten berodde
Page 185 and 186: . KAPITEL 14 Ägarförhållanden oc
Page 187 and 188: . KAPITEL 15 Utvärdering av visir-
Page 189 and 190: . varvet som konstruktionsbelastnin
Page 191 and 192: . ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 193 and 194: . last som först angrep på babord
Page 195 and 196: . ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 197 and 198: . som en isolerad företeelse och i
Page 199 and 200: . KAPITEL 16 Analys av utrymningen
Page 201 and 202: . Andra utrymningshinder utgjordes
Page 203 and 204: . KAPITEL 17 Räddningsinsatsen 17.
Page 205 and 206: . serad radar satte MARIELLA kurs m
Page 207 and 208: . ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 209 and 210: . ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 211 and 212: . manövrerades manuellt. Under rä
Page 213 and 214: . däck. Dessa olägenheter minskad
Page 215 and 216: . (Lehtikuva Oy) ○ ○ ○ ○
Page 217 and 218: . KAPITEL 18 Efterlevnad av bestäm
Page 219 and 220: . KAPITEL 19 Regelverkets utvecklin
Page 221 and 222: . DEL 4 SLUTSATSER estonia - slutra
Page 223 and 224: . KAPITEL 20 Undersökningsresultat
Page 225 and 226:
. KAPITEL 21 Slutsatser Visirhaveri
Page 227 and 228:
. KAPITEL 22 Rekommendationer Inled
Page 229:
POSTADRESS: 106 47 STOCKHOLM FAX 08
show all

MS ESTONIA Svensk översättning ISBN 91-38-31458-4 - Statens ...

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?