MS ESTONIA Svensk översättning ISBN 91-38-31458-4 - Statens ...

More documents

Recommendations

Info

Svenska experter Mikael Huss, tekn. dr. (skeppsbyggnad) Olle Noord (t.o.m. 1997-06-15) Bengt Schager, fil.mag. (mänskligt beteende i organisationer), (t.o.m. 1997-09- 08) Svensk observatör Sten Anderson, sjökapten, Sjöfartsverket Svensk administratör Gunnel Göransson, Statens haverikommission Status Den gemensamma haverikommissionen bildades med syfte att finna orsaken till olyckan, att utreda varför antalet dödsoffer blev så stort och att lämna förslag till åtgärder ägnade att bidra till att liknande olyckor förhindras i framtiden. 14 estonia – slutrapport Vid kommissionens första sammanträde den 29 september 1994 ansågs det väsentligt att kommissionen skulle uppträda som en enhet när det gällde att dra slutsatser och utge officiella rapporter. I själva utredningsarbetet skulle däremot deltagarna från de tre länderna vara oberoende, utan någon skyldighet att rapportera tillbaka till eller att agera enligt anvisningar från de länder som hade förordnat dem. Arbetsplan Vid det första sammanträdet fördelades utredningsarbetet mellan de estniska, finska och svenska ledamöterna av kommissionen. Kommissionen har haft 20 interna sammanträden, som har upptagit sammanlagt 51 dagar. Utöver kommissionens plenarsammanträden, har expertmöten och möten i andra arbetsgrupper ägt rum. Lokalisering av ESTONIAs vrak Lokaliseringen av ESTONIAs vrak påbörjades dagen efter olyckan, den 29 september 1994. Vraket hittades den 30 september 1994. Undervattensoperationer med fjärrmanövrerad undervattenskamera (ROV) Vraket filmades med en fjärrmanövrerad undervattenskamera den 2 oktober 1994 och för erhållande av ytterligare detaljer, därefter på nytt den 9–10 oktober 1994 och den 19 juni 1996. Lokalisering och bärgning av bogvisiret ESTONIAs bogvisir påträffades den 18 oktober 1994. Det togs upp till ytan den 18 november 1994 och fördes till Hangö i Finland. Dykoperationer Dykundersökningar av vraket, inklusive en besiktning av området kring bogen och av kommandobryggan, genomfördes den 2–5 december 1994. .
. Resumé Detta är den gemensamma haverikommissionens slutrapport om bakgrunden och händelseutvecklingen som ledde till ro-ro passagerarfärjan ESTONIAs förlisning strax före kl. 02.00 1 den 28 september 1994 och om den därefter följande räddningsinsatsen. Fartyget befann sig på en reguljär resa från Tallinn till Stockholm med 989 personer ombord. Rapporten består av fyra delar. Den första delen innehåller fakta om olyckan, räddningsinsatsen, ESTONIA och dess drifthistoria samt en sammanfattning av de överlevandes vittnesmål. Den andra delen ger bakgrundsinformation eller andra fakta med anknytning till olyckan, t.ex. en kort bakgrundsredogörelse för passagerarfärjetrafiken på Östersjön och en genomgång av bogportshaverier. Den tredje delen redovisar resultaten av kommissionens analys och utvärdering av olyckan och räddningsinsatsen. I den delen ingår också kortare redovisningar av de enskilda utredningar som gjorts för kommissionens räkning. Detaljerade undersökningsrapporter och kopior av de viktigaste underlagen finns samlade i ett separat supplement. I den fjärde delen framläggs slutsatserna på grundval av det arbete som utförts av och för kommissionen. DEL 1 FAKTA Kapitel 1 ger fakta om de viktigaste händelserna under olycksresan och om själva olyckan samt en mycket kortfattad redogörelse för räddningsarbetet. Kapitel 2 redogör för fartygets drifthistoria under finsk och estnisk flagg med tonvikt på organisationen för driften och på vilka erfarenheter delägarna i trafiken Tallinn–Stockholm hade. Kapitel 2 innehåller även allmän statistik om vågförhållanden som fartyget mött under sin tidigare seglationshistoria. Kapitel 3 är en allmän teknisk beskrivning av ESTONIA med särskild inriktning på bogvisirs- och rampinstalla- 1 Om annat ej sägs är alla klockslag angivna i estnisk tid = UTC + 2 timmar. tionerna, med detaljerade tekniska data om konstruktion och uppbyggnad av dessas låssystem, inklusive övervakning och kontroll. Fartygets historia – särskilt bogvisirets och rampinstallationernas – med avseende på underhåll, ändringar, skador och reparationer redovisas. Nöd- och livräddningsutrustning och tillhörande arrangemang ombord redovisas summariskt i 3.4. Fartyget var byggt för att uppfylla föreskrifterna i en lång rad uppräknade internationella konventioner och efterlevnaden av föreskrifterna var dokumenterade av certifikat. Frågan om kollisionsskottets överensstämmelse med gällande normer diskuteras något mer ingående. De vid olyckstidpunkten gällande certifikaten granskas och ändringarna av ordalydelsen i det viktigaste certifikatet, Passenger Ship Safety Certificate, som måste förnyas varje år, förklaras i detalj. Kapitel 4 beskriver organisationen av verksamheten ombord med arbetsrutiner och innehåller kortfattad information om utbildning och behörighet hos samtliga däcks- och maskinbefäl som var i tjänst under olycksresan. Säkerhetsorganisationen beskrivs i sin helhet. Kapitel 5 är det andra kapitel som direkt behandlar olyckan. De yttre omständigheterna – vind, sjöhävning, sikt och strömförhållanden under olycksresan – beskrivs på grundval av information som inhämtats från meteorologiska institut. Kapitlet avslutas med en beräkning av ESTONIAs fart under resan. Fartprofilen har konstruerats med ledning av DGPS- registreringar för passagerarfärjan SILJA EUROPAs fart och jämförs med observationer av den faktiska farten. Kapitel 6 är en sammanställning av alla utsagor som gjorts av de överlevande och täcker deras upplevelser från tiden omedelbart före olyckan fram till räddningen. Kapitlet är indelat i två delar. I den första delen relateras vittnesmål som lämnats av de enskilda besättningsmedlemmar som hade vakt under olyckan; den andra delen innehåller en sammanfattning av vittnesmål både från passagerare och från övriga besättningsmedlem- estonia – slutrapport 15
Page 1 and 2: SLUTRAPPORT Ro-ro passagerarfärjan
Page 3 and 4: Rapporten har översatts från enge
Page 5 and 6: 4 estonia - slutrapport .
Page 7 and 8: . Förord Den gemensamma haverikomm
Page 9 and 10: . ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 11 and 12: . ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 13: . Den gemensammahaverikommissionen
Page 17 and 18: . besättningens agerande och anstr
Page 19 and 20: . DEL 1 FAKTA estonia - slutrapport
Page 21 and 22: . KAPITEL 1 Olyckan ○ Den estnisk
Page 23 and 24: . KAPITEL 2 Ägarförhållanden och
Page 25 and 26: . engagerade i driften av ESTONIA.
Page 27 and 28: . KAPITEL 3 Fartyget 3.1 Bakgrund 3
Page 29 and 30: . Figur 3.1 ESTONIA: Generalarrange
Page 31 and 32: . • Högsta antal passagerare 2
Page 33 and 34: . Ackumulatorer för reservkraft vi
Page 35 and 36: . Förutom utrustningen i radiohytt
Page 37 and 38: . av visirets gångjärn. Bordlägg
Page 39 and 40: . visiret i det fall det hade fastn
Page 41 and 42: . ”a.) I motsats till den praxis
Page 43 and 44: . järn hade enligt muntlig informa
Page 45 and 46: . Det fanns ingen standardiserad la
Page 47 and 48: . Bureau Veritas utförde den förs
Page 49 and 50: . KAPITEL 4 Verksamhet ombord 4.1 A
Page 51 and 52: . Andremaskinisten Andremaskinisten
Page 53 and 54: . Livbåtslarm Livbåtslarmet - sju
Page 55 and 56: . KAPITEL 5 De yttre förhållanden
Page 57 and 58: . som täckte norra Skandinavien oc
Page 59 and 60: . och riktning har emellertid senar
Page 61 and 62: . KAPITEL 6 Sammandrag av vittnesm
Page 63 and 64: . 8. Den 25 januari 1996 i Tallinn
Page 65 and 66:
. mängd pressades in från rampens
Page 67 and 68:
. rande elsystemet. I ett senare vi
Page 69 and 70:
. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 71 and 72:
. medan andra bara höll sig fast.
Page 73 and 74:
. lösa föremål i toalettutrymmet
Page 75 and 76:
. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 77 and 78:
. däck 7 och har berättat att hon
Page 79 and 80:
. det blev allt svårare att ta sig
Page 81 and 82:
. hjälpa varandra ut. En besättni
Page 83 and 84:
. Efter en kort stund, när fartyge
Page 85 and 86:
. Plötsligt kantrade flotten och
Page 87 and 88:
. inte längre kämpa i en vattenfy
Page 89 and 90:
. sade att flotten läckte och där
Page 91 and 92:
. KAPITEL 7 Räddningsinsatsen 7.1
Page 93 and 94:
. tionen (SOLAS-konventionen) är d
Page 95 and 96:
. rekommit mellan MRCC Åbo och MRC
Page 97 and 98:
. gan. Den sistnämnda metoden - d
Page 99 and 100:
. Nödtrafikens text finns utskrive
Page 101 and 102:
. Tid Händelse 0240 SILJA SYMPHONY
Page 103 and 104:
. Fartyg Typ Redare/ Rutt Max. Brut
Page 105 and 106:
. OSC ledde fartygens och helikoptr
Page 107 and 108:
. flotten. Det visade sig omöjligt
Page 109 and 110:
. Designation Type X 92 MI-8 X 42 M
Page 111 and 112:
. NIA förmodligen hade sjunkit, be
Page 113 and 114:
. Y␣ 68 visste att Q␣ 91 (se ov
Page 115 and 116:
. Y 61 (Boeing Kawasaki) Y 61 start
Page 117 and 118:
. Tabell 7.9 Överlevande, identifi
Page 119 and 120:
. KAPITEL 8 Konstateranden efter ol
Page 121 and 122:
. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 123 and 124:
. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 125 and 126:
. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 127 and 128:
. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 129 and 130:
. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 131 and 132:
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 133 and 134:
. niska isbrytaren TARMO och de fun
Page 135 and 136:
. DEL 2 ANKNYTANDE FAKTA estonia -
Page 137 and 138:
. KAPITEL 9 Internationella konvent
Page 139 and 140:
. räckligt stränga för att kunna
Page 141 and 142:
. Även om ro-ro fartyg hade gått
Page 143 and 144:
. KAPITEL 10 Ro-ro färjetrafikens
Page 145 and 146:
. 10.3 Lastdäcksarrangemang Lastd
Page 147 and 148:
. KAPITEL 11 Olyckor och tillbud me
Page 149 and 150:
. Tabell 11.1 Skador på och först
Page 151 and 152:
. DEL 3 ANALYS OCH UTVÄRDERING est
Page 153 and 154:
. KAPITEL 12 Redovisning av separat
Page 155 and 156:
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 157 and 158:
. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 159 and 160:
. som noterats vid simuleringarna o
Page 161 and 162:
. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 163 and 164:
. FRIBORD [m] ○ ○ ○ ○ ○
Page 165 and 166:
. och vilken belastningsnivå det k
Page 167 and 168:
. att de urpsrungliga måtten för
Page 169 and 170:
. sprickbildning i rötterna och at
Page 171 and 172:
. KAPITEL 13 Olycksförloppet 13.1
Page 173 and 174:
. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 175 and 176:
. att hon hade lämnat Tallinn 15 m
Page 177 and 178:
. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 179 and 180:
. Det första nödanropet från EST
Page 181 and 182:
. en halvtimme under de förhållan
Page 183 and 184:
. Inströmningshastigheten berodde
Page 185 and 186:
. KAPITEL 14 Ägarförhållanden oc
Page 187 and 188:
. KAPITEL 15 Utvärdering av visir-
Page 189 and 190:
. varvet som konstruktionsbelastnin
Page 191 and 192:
. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 193 and 194:
. last som först angrep på babord
Page 195 and 196:
. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 197 and 198:
. som en isolerad företeelse och i
Page 199 and 200:
. KAPITEL 16 Analys av utrymningen
Page 201 and 202:
. Andra utrymningshinder utgjordes
Page 203 and 204:
. KAPITEL 17 Räddningsinsatsen 17.
Page 205 and 206:
. serad radar satte MARIELLA kurs m
Page 207 and 208:
. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 209 and 210:
. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 211 and 212:
. manövrerades manuellt. Under rä
Page 213 and 214:
. däck. Dessa olägenheter minskad
Page 215 and 216:
. (Lehtikuva Oy) ○ ○ ○ ○
Page 217 and 218:
. KAPITEL 18 Efterlevnad av bestäm
Page 219 and 220:
. KAPITEL 19 Regelverkets utvecklin
Page 221 and 222:
. DEL 4 SLUTSATSER estonia - slutra
Page 223 and 224:
. KAPITEL 20 Undersökningsresultat
Page 225 and 226:
. KAPITEL 21 Slutsatser Visirhaveri
Page 227 and 228:
. KAPITEL 22 Rekommendationer Inled
Page 229:
POSTADRESS: 106 47 STOCKHOLM FAX 08
show all

MS ESTONIA Svensk översättning ISBN 91-38-31458-4 - Statens ...

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?