MS ESTONIA Svensk översättning ISBN 91-38-31458-4 - Statens ...

More documents

Recommendations

Info

lokalt, gångjärnsarmarna reparerades och förstärktes, bordläggningen byttes ut och bogvisirets förstyvningar reparerades på båda sidorna. Skottet förstärktes med extra förstyvningar. Två systerfartyg förstärktes på liknande sätt. FINLANDIA, en passagerarfärja byggd år 1981, mötte på resa från Helsingfors till Stockholm hösten 1981 grov sydvästlig sjö söder om Hangö. Följande morgon i Stockholm gick det inte att öppna visiret och allvarliga skador konstaterades, bland annat var spanten krökta på babordssidan och två låsjärn i centerlinjen var knäckta. Visiret hade lyfts några centimeter och rört sig åt styrbord. Sålunda monterades ytterligare styrkonor på bägge sidor och konstruktionen på akterkant förstärktes. Låsanordningarna förstärktes också. På liknande sätt förstärktes ett systerfartyg. SAGA STAR, en last- och passagerarfärja byggd år 1981, var på väg att lämna hamn i maj 1982. När visiret stängdes brast babordssidans gångjärn. Detta ledde till att också styrbordssidans gångjärn brast och visiret föll ned. Fartyget fick tillstånd att göra några resor utan visir tills reparationer hade genomförts. VIKING SAGA, en passagerarfärja byggd år 1980, fick omfattande skador i förskeppet och på nedre delen av bogvisirets babordssida söder om Hangö i oktober 1984 när fartyget var på resa från Helsingfors till Stockholm. Tillbudet inträffade när fartyget gick med 16 knops fart i grov motsjö och vid en vindhastighet av ca 14 m/s. Nästa morgon i Stockholm noterade man att en stor del av visirets bordläggning på babordssidan och en horisontell plattform hade blivit deformerade. En styrkona på babordssidan hade böjts mot centerlinjen och sidolåsen hade skadats. Flera förstyvningar, balkar, stora delar av visirets bordläggning och delar av plattformen byttes ut. Visirkonstruktionen förstärktes inte, eftersom skadorna ansågs ha varit typiska för hårt väder. STENA JUTLANDICA, en passagerarfärja byggd år 1983, fick i oktober 1984 brott på visirets gångjärn under en 148 estonia – slut rapport normal öppningsmanöver. Huvudorsaken till gångjärnsbrottet var sprickor i svetsarna. Gångjärnen förstärktes och detta gjordes även på ett systerfartyg. ILYICH, en passagerarfärja byggd år 1973, mötte grov sjö vid en vindhastighet på ca 18 m/s på resa från Leningrad till Stockholm i december 1984. Vid ca 17 knops fart brast ett av visirets däcksgångjärn helt, det andra delvis, och samtliga låsanordningar till visiret brast. Visiret hängde på gångjärnet och rörde sig uppåt, nedåt och i sidled varje gång det lyftes av sjöarna.. Tillbudet observerades snabbt från bryggan, farten sänktes kraftigt och fartyget styrdes till mer skyddade vatten. Fartyget var också inblandat i ett tillbud i september 1986 vid en fart av ca sju knop. Vid det tillfället brast tre av låsbultarna till visiret och även andra skador konstaterades. Bogvisirets och gångjärnens konstruktion förstärktes, låsanordningarna gjordes betydligt starkare och styrkonor för att styra visiret i sidled monterades år 1989. MARIELLA, en passagerarfärja byggd år 1985, mötte grov sjö på resa från Helsingfors till Stockholm i november 1985. Styrbordssidans gångjärnsfästen skjuvades av. Gångjärnsbalkarna på både styrbords- och babordssidan knäcktes nästan helt. Låsanordningarna brast, de hydrauliska manövercylindrarna sträcktes ut och visiret bröts upp. Indikationer på sprödhetsbrott noterades senare på avskjuvade låsbultar. Tillbudet inträffade i ca 13 knops fart. Farten sänktes avsevärt när tillbudet iakttogs från bryggan, medan fartyget fortsatte sin resa i mer skyddade vatten. Visiret reparerades provisoriskt omedelbart efter tillbudet. Permanenta reparationer, däribland kraftiga förstärkningar av låsanordningarna och andra berörda delar av konstruktionen, utfördes senare. Förstärkningar gjordes t.ex. vid visirets nedre lås och nedanför de övre låsanordningarna. Ytterligare styrkonor monterades på båda sidorna och konstruktionen på baksidan av dessa förstärktes. Ett systerfartyg förstärktes på liknande sätt. Under vintern 1986/87 havererade i hårt väder visirets bottenlås och ett däcksgångjärn på TOR HOLLANDIA, en passagerarfärja byggd år 1973. Händelsen observerades från bryggan och snabba åtgärder förhindrade en olycka. Omfattande förstärkningar gjordes i samband med reparationen. FINNHANSA, en passagerarfärja byggd år 1966, förlorade sina bogdörrar (sidostängande) i januari 1977 i hårt väder nära Helsingfors fyr. Dörrarna var inte ordentligt skalkade. När man märkte att dörrarna var ca 0,5 m öppna, stoppades fartyget för att dörrarna skulle stängas. Den grova sjön hade emellertid redan slitit loss dörrarna. Fartyget återvände till Helsingfors. SILJA EUROPA, en passagerarfärja byggd år 1993, fick babords bogdörr skadad samma natt eller morgon som ESTONIA sjönk. Skadan noterades efter ankomsten till Stockholm den 29 september när man försökte öppna bogdörrarna. Styrbords dörrhalva öppnades som vanligt medan babords bara kunde öppnas ca 0,4 m. Bland skadorna kan nämnas krökta plåtar i gångjärnsarmen och i ett av spanten. Exakta tidpunkten för skadan är inte känd. Rederiet hävdar att skadan inträffade under räddningsarbetet efter ESTONIAs förlisning. Tabell 11.1 redovisar kända bogvisirstillbud som inträffat före ESTONIA-olyckan på passagerarfärjor byggda under åren 1975 till 1986 för trafiken mellan Finland och Sverige. Listan innehåller samtliga passagerarfärjor som byggts mellan åren 1975 och 1986 för den aktuella trafiken, även om de inte har varit inblandade i sådana tillbud. Tabellen visar om bogvisiret har förstärkts efter tillbudet. Informationen för systerfartyg ges i samma ruta. Efter år 1986 har alla passagerarfärjor som byggts för Sverige–Finlandstrafiken haft sidostängande dörrar (Tabell 10.2). 11.3 DIANA II-tillbudet I januari 1993 förekom det en period av hårt väder i södra Östersjön. Under peri- .
. Tabell 11.1 Skador på och förstärkning av bogvisir på passagerarfärjor som ursprungligen byggts för trafiken mellan Sverige och Finland åren 1975–1986 Fartyg Byggnadsår Bogport 2 Olyckstillbud Visiret förstärkt Svea Corona 1975 VI Efter Wellamo-tillbudet Wellamo 1975 VI 31.12.1975 Efter tillbud Bore Star 1975 VI Efter Wellamo-tillbudet Viking 5 1975 VR Diana II 1979 VR Januari 1993 Viking Sally 1 1980 VR Turella 1979 VRB Rosella 1980 VRB Viking Song 1980 VI Viking Saga 1980 VI 20.10.1984 Finlandia 1981 VRB Hösten 1981 Efter tillbud Silvia Regina 1981 VRB Efter Finlandia-tillbudet Mariella 1985 VRB 7.11.1985 Efter tillbud Olympia 1986 VRB Efter Finlandia-tillbudet Svea 1985 CD Wellamo 1986 CD 1Förliste under namnet ESTONIA. 2Se tabell 10.2 oden förliste den polska ro-ro färjan JAN HEWELIUSZ tidigt på morgonen den 14 januari. DIANA II, ett svenskflaggat fartyg som var nästintill systerfartyg till ESTONIA, gick utchartrad på rutten Trelleborg i södra Sverige–Rostock i Tyskland. Normalt gjorde hon två tur- och returresor varje dag med full fart och varje natt en tur- och returresa med reducerad fart. Enligt tillgängliga uppgifter observerades inget onormalt under den natt då JAN HEWELIUSZ förliste, när DIANA II i låg fart var på väg från Rostock till Trelleborg. Hon gjorde de reguljära dag- och nattresorna den 14 och 15 januari i dåligt men allt bättre väder. Under morgonen den 16 januari – medan fartyget var på väg mot Trelleborg – gjorde den överstyrman som skulle gå iland på ledighet och hans kollega, som skulle avlösa honom, en gemensam inspektionsrond genom hela fartyget, varvid de lade märke till skador på visirets låsanordningar. Eftersom visirkonstruktionen på DI- ANA II var densamma som på ESTONIA, har kommissionen närmare undersökt denna skada och reparationen av densamma (supplementet). Bureau Veritas tillkallades när fartyget kom till Trelleborg. Besiktningsrapporten i supplementet visar att låsörat på styrbords sidolås hade slitits loss, att bottenlåset var krökt och dess svetsar spruckna, att örat till babords sidolås var böjt och dess svets sprucken. Figur 11.1 visar skadan vid styrbordslåsets fästöra. Skadan reparerades enligt gängse praxis för återställande till det som bedömdes vara ursprunglig standard. När besiktningsrapporten lästes på Bureau Veritas regionkontor i Göteborg ansågs den inte indikera ett allvarligare tillbud. Därför togs inget initiativ till att utreda ärendet ytterligare, ej heller vidtogs några generella åtgärder. Området vid det reparerade låsörat besiktigades efter ESTONIA-olyckan. Besiktningen visade att reparation hade skett genom upprepad svetsning av de spruckna svetsfogarna och med lokala förstärkningar. En del gamla sprickor upptäcktes också. Visirets låsöra för bottenlåset på DIA- NA II togs också omhand tillsammans med bottenlåsbulten. Låsbulten hade omfattande förslitning på sin övre främre sektor på det ställe som mötte örats ögla, som också var försliten. Visirets öra visade också tecken på överbelastning i drag- riktningen, då dess ögla hade tänjts ut på örats bakre överdel. Förstärkningsplåtar hade fogats till örat, både för att stärka dess överdel och för att ge extra vertikal styrka åt dess infästning på visiret. Det är inte känt när dessa förstärkningar gjorts. Bottenlåsets bult var tillverkad av höghållfast stål med en brottgräns vid ca 700 MPa. Visirets öra var av vanligt fartygsstål. Kommissionen har inte kunnat få verifierat att det svenska sjöfartsverkets regionkontor informerades om DIANA II-tillbudet. Från fartygets sida hävdas det att Sjöfartsverket informerades genom ett telefonsamtal någon av de första dagarna efter tillbudet och att den inspektör som tog emot samtalet var nöjd med det sätt på vilket reparationerna Figur 11.1 Avslitet låsöra på styrbords sidolås. DIANA II, januari 1993. Platsen för sidolåsörat hade utförts. Sjöfartsverket å sin sida påstår att ingen information om tillbudet mottogs förrän efter ESTONIA-olyckan. En inspektör från Sjöfartsverket besökte DIANA II omkring en månad efter visirtillbudet. Han var tillkallad för att besiktiga en landgång och hävdar att han vid tiden för besöket inte hade någon information om någon skada på eller reparation av bogvisiret eller dess infästningar. estonia – slutrapport 149
Page 1 and 2:
SLUTRAPPORT Ro-ro passagerarfärjan
Page 3 and 4:
Rapporten har översatts från enge
Page 5 and 6:
4 estonia - slutrapport .
Page 7 and 8:
. Förord Den gemensamma haverikomm
Page 9 and 10:
. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 11 and 12:
. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 13 and 14:
. Den gemensammahaverikommissionen
Page 15 and 16:
. Resumé Detta är den gemensamma
Page 17 and 18:
. besättningens agerande och anstr
Page 19 and 20:
. DEL 1 FAKTA estonia - slutrapport
Page 21 and 22:
. KAPITEL 1 Olyckan ○ Den estnisk
Page 23 and 24:
. KAPITEL 2 Ägarförhållanden och
Page 25 and 26:
. engagerade i driften av ESTONIA.
Page 27 and 28:
. KAPITEL 3 Fartyget 3.1 Bakgrund 3
Page 29 and 30:
. Figur 3.1 ESTONIA: Generalarrange
Page 31 and 32:
. • Högsta antal passagerare 2
Page 33 and 34:
. Ackumulatorer för reservkraft vi
Page 35 and 36:
. Förutom utrustningen i radiohytt
Page 37 and 38:
. av visirets gångjärn. Bordlägg
Page 39 and 40:
. visiret i det fall det hade fastn
Page 41 and 42:
. ”a.) I motsats till den praxis
Page 43 and 44:
. järn hade enligt muntlig informa
Page 45 and 46:
. Det fanns ingen standardiserad la
Page 47 and 48:
. Bureau Veritas utförde den förs
Page 49 and 50:
. KAPITEL 4 Verksamhet ombord 4.1 A
Page 51 and 52:
. Andremaskinisten Andremaskinisten
Page 53 and 54:
. Livbåtslarm Livbåtslarmet - sju
Page 55 and 56:
. KAPITEL 5 De yttre förhållanden
Page 57 and 58:
. som täckte norra Skandinavien oc
Page 59 and 60:
. och riktning har emellertid senar
Page 61 and 62:
. KAPITEL 6 Sammandrag av vittnesm
Page 63 and 64:
. 8. Den 25 januari 1996 i Tallinn
Page 65 and 66:
. mängd pressades in från rampens
Page 67 and 68:
. rande elsystemet. I ett senare vi
Page 69 and 70:
. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 71 and 72:
. medan andra bara höll sig fast.
Page 73 and 74:
. lösa föremål i toalettutrymmet
Page 75 and 76:
. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 77 and 78:
. däck 7 och har berättat att hon
Page 79 and 80:
. det blev allt svårare att ta sig
Page 81 and 82:
. hjälpa varandra ut. En besättni
Page 83 and 84:
. Efter en kort stund, när fartyge
Page 85 and 86:
. Plötsligt kantrade flotten och
Page 87 and 88:
. inte längre kämpa i en vattenfy
Page 89 and 90:
. sade att flotten läckte och där
Page 91 and 92:
. KAPITEL 7 Räddningsinsatsen 7.1
Page 93 and 94:
. tionen (SOLAS-konventionen) är d
Page 95 and 96:
. rekommit mellan MRCC Åbo och MRC
Page 97 and 98: . gan. Den sistnämnda metoden - d
Page 99 and 100: . Nödtrafikens text finns utskrive
Page 101 and 102: . Tid Händelse 0240 SILJA SYMPHONY
Page 103 and 104: . Fartyg Typ Redare/ Rutt Max. Brut
Page 105 and 106: . OSC ledde fartygens och helikoptr
Page 107 and 108: . flotten. Det visade sig omöjligt
Page 109 and 110: . Designation Type X 92 MI-8 X 42 M
Page 111 and 112: . NIA förmodligen hade sjunkit, be
Page 113 and 114: . Y␣ 68 visste att Q␣ 91 (se ov
Page 115 and 116: . Y 61 (Boeing Kawasaki) Y 61 start
Page 117 and 118: . Tabell 7.9 Överlevande, identifi
Page 119 and 120: . KAPITEL 8 Konstateranden efter ol
Page 121 and 122: . ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 123 and 124: . ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 125 and 126: . ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 127 and 128: . ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 129 and 130: . ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 131 and 132: ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 133 and 134: . niska isbrytaren TARMO och de fun
Page 135 and 136: . DEL 2 ANKNYTANDE FAKTA estonia -
Page 137 and 138: . KAPITEL 9 Internationella konvent
Page 139 and 140: . räckligt stränga för att kunna
Page 141 and 142: . Även om ro-ro fartyg hade gått
Page 143 and 144: . KAPITEL 10 Ro-ro färjetrafikens
Page 145 and 146: . 10.3 Lastdäcksarrangemang Lastd
Page 147: . KAPITEL 11 Olyckor och tillbud me
Page 151 and 152: . DEL 3 ANALYS OCH UTVÄRDERING est
Page 153 and 154: . KAPITEL 12 Redovisning av separat
Page 155 and 156: ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 157 and 158: . ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 159 and 160: . som noterats vid simuleringarna o
Page 161 and 162: . ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 163 and 164: . FRIBORD [m] ○ ○ ○ ○ ○
Page 165 and 166: . och vilken belastningsnivå det k
Page 167 and 168: . att de urpsrungliga måtten för
Page 169 and 170: . sprickbildning i rötterna och at
Page 171 and 172: . KAPITEL 13 Olycksförloppet 13.1
Page 173 and 174: . ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 175 and 176: . att hon hade lämnat Tallinn 15 m
Page 177 and 178: . ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 179 and 180: . Det första nödanropet från EST
Page 181 and 182: . en halvtimme under de förhållan
Page 183 and 184: . Inströmningshastigheten berodde
Page 185 and 186: . KAPITEL 14 Ägarförhållanden oc
Page 187 and 188: . KAPITEL 15 Utvärdering av visir-
Page 189 and 190: . varvet som konstruktionsbelastnin
Page 191 and 192: . ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 193 and 194: . last som först angrep på babord
Page 195 and 196: . ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 197 and 198: . som en isolerad företeelse och i
Page 199 and 200:
. KAPITEL 16 Analys av utrymningen
Page 201 and 202:
. Andra utrymningshinder utgjordes
Page 203 and 204:
. KAPITEL 17 Räddningsinsatsen 17.
Page 205 and 206:
. serad radar satte MARIELLA kurs m
Page 207 and 208:
. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 209 and 210:
. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 211 and 212:
. manövrerades manuellt. Under rä
Page 213 and 214:
. däck. Dessa olägenheter minskad
Page 215 and 216:
. (Lehtikuva Oy) ○ ○ ○ ○
Page 217 and 218:
. KAPITEL 18 Efterlevnad av bestäm
Page 219 and 220:
. KAPITEL 19 Regelverkets utvecklin
Page 221 and 222:
. DEL 4 SLUTSATSER estonia - slutra
Page 223 and 224:
. KAPITEL 20 Undersökningsresultat
Page 225 and 226:
. KAPITEL 21 Slutsatser Visirhaveri
Page 227 and 228:
. KAPITEL 22 Rekommendationer Inled
Page 229:
POSTADRESS: 106 47 STOCKHOLM FAX 08
show all

MS ESTONIA Svensk översättning ISBN 91-38-31458-4 - Statens ...

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?