4.05 Läkarens hälsoundersökning - Webbhotell SLL

4.5 Läkarens hälsoundersökning
L
Metodbok Barnhälsovården SLL kapitel 4.5
Helena Martin 2013-04-15
äkarens hälsoundersökningar kompletterar BVC sjuksköterskans bedömningar. BVC läkarens undersökningar
har tre syften. I första hand är avsikten att påvisa tillstånd, där prognosen kan förbättras
av tidigt insatt behandling. Exempel på några viktiga sådana är cerebral pares, kongenitala
hjärtfel, kongenital höftluxation samt retentio testis.
Ett annat syfte är att påvisa tillstånd som det är värdefullt för föräldern att känna till men utan krav
på att det finns behandling som kan förbättra prognosen. I tredje hand erbjuder undersökningssituationen
tillfälle för föräldern för samtal med läkaren kring barnets hälsa.
På varje BVC ska finnas tillgång till pediatriker på mottagningen i sådan omfattning att samtliga barn
som har behov av bedömning på denna specialistnivå erbjuds detta.
Förslag på tillstånd som i första hand ska bedömas av ordinarie BVC-läkare respektive tillstånd som
bör bedömas av barnläkarkonsult på BVC beskrivs i kap 4.5.1. Lokala överenskommelser kan förekomma
angående vilka barn som bör undersökas av barnläkare.
Exempel på tillstånd där tidig upptäckt kan förbättra prognosen
Cerebral pares
Förekomsten är ca 2/1000 födda barn. Medianåldern för remiss till habilitering är ca åtta månader.
Cerebral pares (CP) påvisas med undersökning av tonus, reflexmönster, rörelsemönster och utvecklingsbedömning.
Undersökningen vid 6 månader är det viktigaste undersökningstillfället. Målet är att
alla barn med CP skall identifieras före 1 års ålder.
Bedöm barnets grundtonus och rörelsemönster vid 2, 6 och 10 eller 12 månaders ålder. Särskilt hos
spädbarn påverkas kroppsställningen av barnets tonus. Hur mycket följer barnet med i sina rörelser
när man lyfter eller flyttar det? Ett spädbarn med låg tonus, "floppy infant", känns som om det glider
ur händerna på undersökaren vid lyft. Tonus i extremiteterna prövas genom att motståndet mot passiv
rörelse bedöms vid dorsalflektion av foten, sträckning av knäet, sträckning av höften, abduktion
av flekterad höftled, sträckning av armbågsled samt supination av underarmen. Se efter asymmetri.
Är rörelsemönstret stelt, sparsamt?
Utvecklingsbedömning utförs av BVC-läkare eller BVC-sjuksköterska.
Mental retardation
Mental retardation förekommer hos ca 1-2 procent av befolkningen. Svår mental retardation brukar
vanligen uppmärksammas under det första levnadsåret. Lätt mental retardation påvisas inte sällan
först efter skolstart. Prognosen förbättras om habilitering kan påbörjas tidigare.
Utvecklingsbedömningar som utförs av BVC-sjuksköterskan vid 18 månader, 4 år och 5 år är de viktigaste
instrumenten för upptäckt av mental retardation. Undersökningarna beskrivs i kapitel 4.10.

Kongenital höftluxation
I Sverige påvisas och behandlas höftledsluxation eller instabilitet hos ca 5 av 1000 nyfödda. Av dessa
upptäcks 90 procent på BB. Efter nyföddhetsperioden påvisas sålunda 10 procent av alla barn med
höftledsluxation eller instabilitet.
Bedöm barnets höfter vid 2, 6, 10 och/eller 12 månaders ålder genom att pröva instabilitet och inskränkt
abduktionsförmåga vid flekterad höftled. Vid 18 – månader kontrolleras att barnet går normalt.
Ge akt på om något av benen är kortare än det andra eller om det finns asymmetri av benens
hudveck.
Bedömning av höftleder
• Fråga förälder - vid första läkarbesöket - om hereditet för höftledsluxation.
• Kontrollera födelsemeddelandet (FV2) om något misstänkt noterats i barnets status på BB eller
neonatalavdelning.
• Inspektion kan ge misstanke på höftledsluxation (asymmetri i benens rörelser, asymmetriska
lårveck, benförkortning, utåtrotation av benet).
• Normalt skall höftlederna kunna abduceras minst 60 – 70 grader vid 90 graders flexion. Misstanke
på abduktionsinskränkning särskilt om den är asymmetrisk är alltid remissanledning till
barnläkare eller ortoped.
Vid undersökning ligger barnet på rygg med 90 graders flexion i höft- och knäleder och benen helt
adducerade. Håll tummarna på insidan av knäna och övriga fingrar över lårets utsida och abducera
därefter benen. Barnet skall vara lugnt.
Föreligger luxation eller subluxation är det sällsynt att man vid undersökningen vid två månaders ålder
på BVC känner glidning över ås eller hopp. Ofta föreligger istället en muskelkontraktur eller annat
hinder, som omöjliggör reposition. Abduktionsinskränkning är då ett typiskt kliniskt tecken på höftledsluxation
- subluxation.
Det är bra att undersöka barnet i magläge med flekterande ben och fotsulorna mot varandra. Det ska
vara en rak linje mellan crena ani och de hopslagna fotsulorna.
Om abduktion i höftleder är ua, prövar man instabilitet, som kan förekomma under de första levnadsmånaderna
men sedan mera sällan.
Vid 12 - 18 månaders ålder tittar man hur barnet står och går, om barnet haltar, står på tå med ett
ben.
Knakningar och krepitationer får finnas i såväl höftleder som knän.
Kongenitala hjärtfel
Förekomsten av kongenitala hjärtfel är ca 8/1000. De flesta är lindriga.
Lyssna efter blåsljud på de vanliga lokalisationerna och glöm inte platsen för ductus arteriosus (lateralt
om I2 sin och ryggen). Hos många barn är andratonen dubbel vid inandning och enkel vid utandning.
Vid ASD är andratonen konstant kluven.
Barn under ett år med blåsljud som hörs i infektionsfritt intervall bör undersökas omgående av barnläkare
om blåsljudet är kombinerat med cyanos, andningsbesvär, dålig tillväxt eller svaga femoralispulsar.
Onormal uttröttbarhet, andfåddhet och svettning vid matning kan vara inkompensationstecken.
Hos många småbarn hörs ett fysiologiskt strömningsbiljud, vanligen orsakat av turbulens vid avgången
av de stora artärerna. Det är som regel ett kort, lågfrekvent (mjukt), systoliskt blåsljud, med PM I2
- I3 sin och utan utstrålning. Det är variabelt med frekvens och kroppsläge och hörs mest i liggande.
Ett annat vanligt fysiologiskt biljud är ett vibrationsbiljud med PM I4 sin, som även kan höras mot
Barnhälsovården SLL 2 (5) BHV_Sll_04-05 hm läkarus.doc

apex som ofta försvinner i sittande eller stående. Det hörs ofta på lite äldre barn och kan vara relativt
starkt grad III.
Under pågående infektioner, särskilt vid feber, hörs ibland ett strömningsbiljud. Detta försvinner då
infektionen avklingat.
Frånvaro av blåsljud eller svagt blåsljud utesluter inte hjärtfel (t ex ASD eller coarctatio).
Femoralispulsar palperas vid undersökningarna under det första året samt då blåsljud hörs. Vid svaga
pulsar samt blåsljud ska barnet remitteras för vidare utredning.
Föräldrarna bör informeras om alla blåsljud även de som bedöms som fysiologiska samt dokumenteras
i BHV-journalen. Fysiologiska blåsljud är dock mycket vanliga och det är viktigt hur man informerar
föräldrarna för att inte skapa onödig oro.
Retentio testis / retraktila testiklar
Vid födseln har ca 3 procent av alla nyfödda pojkar retentio testis. Fram till 6 månaders ålder har testiklarna
vandrat ner hos ungefär hälften av pojkarna.
De gossar, vars testiklar inte vandrat ner till 6 månader bör remitteras till barnkirurg för operation,
vilket idag anses optimalt att genomföra vid 9 – 12 månaders ålder. Hormonell behandling är inte aktuell
idag, då den har låg effektivitet och orsakar en del biverkningar.
Det som är viktigt är uppföljningen av de pojkar, vars testiklar vandrat ner vid 6 månader. En del av
dessa pojkars testiklar reascenderar. De bör därför följas upp 1 gång per år under förskoleåren och
remitteras om reascendering sker.
En annan grupp pojkar som bör följas under förskoleåldern är pojkar med retraktila testiklar. Det är
en testikel som när den dras ner i scrotum stannar där, när man tröttat ut cremasterreflexen. Det
finns risk att dessa testiklar är ovanför pungen en stor del av dygnet, och förblir ovanför pungen.
Dessa pojkar bör följas under förskoletiden och remitteras om man inte kan palpera testikeln i pungen.
En testikel som dras ner i pungen och som genast fjädrar upp när man släpper taget skall betraktas
som en äkta retentio testis och remitteras.
Vilka ska åtgärdas och när? Vilka skall följas?
• Retentio testis vid 6 månaders ålder. Remitteras för operation.
• Pojkar med neonatal retentio testis ska följas årligen av BVC-läkare även om testiklarna fanns i
pungen vid 6 månaders undersökningen och ska remitteras om testiklarna har reascenderat.
• Retraktila testes bör följas årligen under förskoleåldern av BVC-läkare och remitteras till barnkirurg
om man vid undersökningen finner testes ovanför scrotum [5].
Ögon, se nedan
Övriga moment i läkarundersökningen
Vid läkarundersökning på BVC görs i allmänhet en fullständig fysikalisk undersökning av barnet. Varje
läkare som arbetar på BVC förutsätts kunna utföra och värdera undersökningen. Undersökningen
ska genomföras med respekt och lyhördhet för barnet. Det är viktigt att beakta barnets perspektiv
och signaler samt tala till barnet.
Allmänt intryck
Inhämta föräldrarnas uppgifter om barnets beteende och färdigheter.
Ett symtom som oroar föräldrarna skall är alltid en anledning till undersökning och ställningstagande
från läkarens sida.
Barnhälsovården SLL 3 (5) BHV_Sll_04-05 hm läkarus.doc

Barnet skall bedömas utifrån sin utvecklingsålder. Läkaren skall känna till vilka psykomotoriska färdigheter
som förväntas av barnet i olika åldrar.
Observera barnets samspel med föräldrarna, dess beteende och motorik. Låt barnet avklätt röra sig
fritt i undersökningsrummet. Bedöm barnets perceptionsförmåga och förmåga att uttrycka sig
verbalt.
Hud
Ikterus
Markant ikterus hos nyfödd bedöms i samråd med barnläkare vid förlossningsklinik, sjukhus eller
barnmottagning. Vid kvarstående, synlig ikterus efter tre veckors ålder hos friska fullgångna barn och
> 4 veckors ålder hos prematurfödda barn bör barnet utredas för att utesluta pågående infektion
(UVI), hypotyreos, hepatit eller gallvägsanomali.
Provtagning sker via VC eller barnläkarmottagning öppenvård. Om barnet har ett opåverkat allmäntillstånd,
äter bra och har en normal viktutveckling ska följande blodprover tas: totalt och konjugerat
bilirubin, ASAT, ALAT, ALP, γ-GT och Hb.
För bedömning och handläggning, se ” PM Riktlinjer för handläggning av prolongerad neonatal ikterus
i öppenvård , Astrid Lindgrens Barnsjukhus.
Cyanos
Perifer cyanos på händer eller fötter är vanlig vid avkylning hos spädbarn. Ständig eller generell cyanos
talar för hjärtsjukdom.
Pigmenterade nævi
Pigmenterade nævi utvecklas under förskoleåldern. De maligniseras ytterst sällan och bör inte tas
bort utan anledning. Mörkbrunt pigmenterade nævi som finns vid födelsen och som då är större än
15 mm remitteras till hudklinik för bedömning och operation vid lämplig ålder. Detta gäller inte café
au lait fläckar.
Smultronhemangiom
Kapillära-kavernösa hemangiom, upphöjda s.k. smultronmärken, tillväxer ofta under första året för
att sedan under flera års tid blekna av fläckvis och till slut försvinna.
Behandling: Hemangiom hos barn har i de flesta fall ett okomplicerat förlopp som inte kräver behandling.
Vid behov, tex pga storlek eller lokalisation, kan kapillära-kavernösa hemangiom remitteras
till hudklinik för ställningstagande till behandling ( i första hand betablockerare, Propranolol).
Hemangiom som sitter i vägen för syn nära ögat, i munnen eller underlivet bör bedömas av hudläkare
och ögonläkare.
Remiss till barnkirurgiska kliniken, Astrid Lindgrens sjukhus vid förekomst av 4 smultronmärken eller
fler, alternativt hemangiom > 5 cm i diameter, för bedömning, utredning och ev. behandling.
Skalle
Tillväxt av huvudomfång, se kapitel 4.4
Ökad tension av stora fontanellen utan skrik är patologisk och skall omgående till barnläkare för bedömning.
Främre fontanellen är normalt sluten före 18 månaders ålder och bakre fontanellen före 2 månaders
ålder. Storleken varierar normalt påtagligt.
Ögon
Inspektera barnets ögon och fixationsförmåga liksom ögonens ställning och rörelser.
Barnhälsovården SLL 4 (5) BHV_Sll_04-05 hm läkarus.doc

Kongenital Katarakt
Vid första läkarbesöket på BVC skall barnets ögon undersökas i genomfallande ljus för att upptäcka
mediegrumlingar, främst kongenital katarakt. Man kan då använda ett oftalmoskop eller, om det
inte finns, ett otoskop utan tratt. Normalt ser man en röd reflex i pupillen. Vid grumling är reflexen
vit-grå eller dunkel. Föreligger mediegrumlingar måste barnet omgående bedömas av ögonläkare.
Vid eventuell katarakt måste barnet opereras före 2–3 månaders ålder.
Hos mörkhyade barn kan det ibland vara svårt att se den röda reflexen. Remittera frikostligt.
Tumör
Om pupillen lyser gul eller vit föreligger misstanke på tumör och den röda reflexen saknas. Barnet
ska omedelbart bedömas av ögonläkare.
Kongenital Glaukom
Disig eller förstorad hornhinna (3–12 mm i diameter)och ökat tårflöde talar för kongenitalt glaukom.
Strabism
Ögonens ställning undersöks med hjälp av hornhinnereflexer och eventuellt förtäckningsprov (Covertest)
för att påvisa skelning. Barn med konstant skelning, samt med hereditet för skelning remitteras
till ortoptist/ögonläkare oavsett ålder. Barn med intermittent skelning remitteras efter 6 månaders
ålder.
Tårvägsstenos/ Konjunktivit
Vid tårvägsstenos är symtomen tårflöde och återkommande variga konjunktiviter. Oftast inträffar
spontan förbättring (tårvägen öppnar sig) före 12 månaders ålder. Remittera således om symtomen
kvarstår efter ett års ålder. I avvaktan på detta råds föräldrarna massera över tårsäcksområdet och
hålla ögonen rena. Var restriktiv med antibiotikadroppar.
Remittera till ögonläkare om det finns tecken till dakryocystit, dvs. var tömmer sig vid massage av
tårsäcken. Vid kraftig konjunktivit hos nyfödda ska man undersöka ögonen med avseende på clamydiainfektion.
Hörsel och öron
OAE (Otoakustisk emission) erbjuds alla nyfödda barn i Stockholms län. Dock bör man vara uppmärksam
på eventuell hörselnedsättning även efter nyföddhetsperioden för att öka möjligheten att motverka
försening i språk- och talutvecklingen.
• Audiogram utförs vid 4 år, se kapitel 4.8.
• Otoskopi utförs endast vid behov.
Tal och språk
För bedömning se kapitel 4.9 och kapitel 4.10
För övriga moment i status samt avvikelser, var god se Rikshandboken:
http://www.rikshandboken-bhv.se/Kategori/Vardagspediatrik
Barnhälsovården SLL 5 (5) BHV_Sll_04-05 hm läkarus.doc