4.05 Läkarens hälsoundersökning - Webbhotell SLL
4.05 Läkarens hälsoundersökning - Webbhotell SLL
4.05 Läkarens hälsoundersökning - Webbhotell SLL
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
4.5 <strong>Läkarens</strong> <strong>hälsoundersökning</strong><br />
L<br />
Metodbok Barnhälsovården <strong>SLL</strong> kapitel 4.5<br />
Helena Martin 2013-04-15<br />
äkarens <strong>hälsoundersökning</strong>ar kompletterar BVC sjuksköterskans bedömningar. BVC läkarens undersökningar<br />
har tre syften. I första hand är avsikten att påvisa tillstånd, där prognosen kan förbättras<br />
av tidigt insatt behandling. Exempel på några viktiga sådana är cerebral pares, kongenitala<br />
hjärtfel, kongenital höftluxation samt retentio testis.<br />
Ett annat syfte är att påvisa tillstånd som det är värdefullt för föräldern att känna till men utan krav<br />
på att det finns behandling som kan förbättra prognosen. I tredje hand erbjuder undersökningssituationen<br />
tillfälle för föräldern för samtal med läkaren kring barnets hälsa.<br />
På varje BVC ska finnas tillgång till pediatriker på mottagningen i sådan omfattning att samtliga barn<br />
som har behov av bedömning på denna specialistnivå erbjuds detta.<br />
Förslag på tillstånd som i första hand ska bedömas av ordinarie BVC-läkare respektive tillstånd som<br />
bör bedömas av barnläkarkonsult på BVC beskrivs i kap 4.5.1. Lokala överenskommelser kan förekomma<br />
angående vilka barn som bör undersökas av barnläkare.<br />
Exempel på tillstånd där tidig upptäckt kan förbättra prognosen<br />
Cerebral pares<br />
Förekomsten är ca 2/1000 födda barn. Medianåldern för remiss till habilitering är ca åtta månader.<br />
Cerebral pares (CP) påvisas med undersökning av tonus, reflexmönster, rörelsemönster och utvecklingsbedömning.<br />
Undersökningen vid 6 månader är det viktigaste undersökningstillfället. Målet är att<br />
alla barn med CP skall identifieras före 1 års ålder.<br />
Bedöm barnets grundtonus och rörelsemönster vid 2, 6 och 10 eller 12 månaders ålder. Särskilt hos<br />
spädbarn påverkas kroppsställningen av barnets tonus. Hur mycket följer barnet med i sina rörelser<br />
när man lyfter eller flyttar det? Ett spädbarn med låg tonus, "floppy infant", känns som om det glider<br />
ur händerna på undersökaren vid lyft. Tonus i extremiteterna prövas genom att motståndet mot passiv<br />
rörelse bedöms vid dorsalflektion av foten, sträckning av knäet, sträckning av höften, abduktion<br />
av flekterad höftled, sträckning av armbågsled samt supination av underarmen. Se efter asymmetri.<br />
Är rörelsemönstret stelt, sparsamt?<br />
Utvecklingsbedömning utförs av BVC-läkare eller BVC-sjuksköterska.<br />
Mental retardation<br />
Mental retardation förekommer hos ca 1-2 procent av befolkningen. Svår mental retardation brukar<br />
vanligen uppmärksammas under det första levnadsåret. Lätt mental retardation påvisas inte sällan<br />
först efter skolstart. Prognosen förbättras om habilitering kan påbörjas tidigare.<br />
Utvecklingsbedömningar som utförs av BVC-sjuksköterskan vid 18 månader, 4 år och 5 år är de viktigaste<br />
instrumenten för upptäckt av mental retardation. Undersökningarna beskrivs i kapitel 4.10.
Kongenital höftluxation<br />
I Sverige påvisas och behandlas höftledsluxation eller instabilitet hos ca 5 av 1000 nyfödda. Av dessa<br />
upptäcks 90 procent på BB. Efter nyföddhetsperioden påvisas sålunda 10 procent av alla barn med<br />
höftledsluxation eller instabilitet.<br />
Bedöm barnets höfter vid 2, 6, 10 och/eller 12 månaders ålder genom att pröva instabilitet och inskränkt<br />
abduktionsförmåga vid flekterad höftled. Vid 18 – månader kontrolleras att barnet går normalt.<br />
Ge akt på om något av benen är kortare än det andra eller om det finns asymmetri av benens<br />
hudveck.<br />
Bedömning av höftleder<br />
• Fråga förälder - vid första läkarbesöket - om hereditet för höftledsluxation.<br />
• Kontrollera födelsemeddelandet (FV2) om något misstänkt noterats i barnets status på BB eller<br />
neonatalavdelning.<br />
• Inspektion kan ge misstanke på höftledsluxation (asymmetri i benens rörelser, asymmetriska<br />
lårveck, benförkortning, utåtrotation av benet).<br />
• Normalt skall höftlederna kunna abduceras minst 60 – 70 grader vid 90 graders flexion. Misstanke<br />
på abduktionsinskränkning särskilt om den är asymmetrisk är alltid remissanledning till<br />
barnläkare eller ortoped.<br />
Vid undersökning ligger barnet på rygg med 90 graders flexion i höft- och knäleder och benen helt<br />
adducerade. Håll tummarna på insidan av knäna och övriga fingrar över lårets utsida och abducera<br />
därefter benen. Barnet skall vara lugnt.<br />
Föreligger luxation eller subluxation är det sällsynt att man vid undersökningen vid två månaders ålder<br />
på BVC känner glidning över ås eller hopp. Ofta föreligger istället en muskelkontraktur eller annat<br />
hinder, som omöjliggör reposition. Abduktionsinskränkning är då ett typiskt kliniskt tecken på höftledsluxation<br />
- subluxation.<br />
Det är bra att undersöka barnet i magläge med flekterande ben och fotsulorna mot varandra. Det ska<br />
vara en rak linje mellan crena ani och de hopslagna fotsulorna.<br />
Om abduktion i höftleder är ua, prövar man instabilitet, som kan förekomma under de första levnadsmånaderna<br />
men sedan mera sällan.<br />
Vid 12 - 18 månaders ålder tittar man hur barnet står och går, om barnet haltar, står på tå med ett<br />
ben.<br />
Knakningar och krepitationer får finnas i såväl höftleder som knän.<br />
Kongenitala hjärtfel<br />
Förekomsten av kongenitala hjärtfel är ca 8/1000. De flesta är lindriga.<br />
Lyssna efter blåsljud på de vanliga lokalisationerna och glöm inte platsen för ductus arteriosus (lateralt<br />
om I2 sin och ryggen). Hos många barn är andratonen dubbel vid inandning och enkel vid utandning.<br />
Vid ASD är andratonen konstant kluven.<br />
Barn under ett år med blåsljud som hörs i infektionsfritt intervall bör undersökas omgående av barnläkare<br />
om blåsljudet är kombinerat med cyanos, andningsbesvär, dålig tillväxt eller svaga femoralispulsar.<br />
Onormal uttröttbarhet, andfåddhet och svettning vid matning kan vara inkompensationstecken.<br />
Hos många småbarn hörs ett fysiologiskt strömningsbiljud, vanligen orsakat av turbulens vid avgången<br />
av de stora artärerna. Det är som regel ett kort, lågfrekvent (mjukt), systoliskt blåsljud, med PM I2<br />
- I3 sin och utan utstrålning. Det är variabelt med frekvens och kroppsläge och hörs mest i liggande.<br />
Ett annat vanligt fysiologiskt biljud är ett vibrationsbiljud med PM I4 sin, som även kan höras mot<br />
Barnhälsovården <strong>SLL</strong> 2 (5) BHV_Sll_04-05 hm läkarus.doc
apex som ofta försvinner i sittande eller stående. Det hörs ofta på lite äldre barn och kan vara relativt<br />
starkt grad III.<br />
Under pågående infektioner, särskilt vid feber, hörs ibland ett strömningsbiljud. Detta försvinner då<br />
infektionen avklingat.<br />
Frånvaro av blåsljud eller svagt blåsljud utesluter inte hjärtfel (t ex ASD eller coarctatio).<br />
Femoralispulsar palperas vid undersökningarna under det första året samt då blåsljud hörs. Vid svaga<br />
pulsar samt blåsljud ska barnet remitteras för vidare utredning.<br />
Föräldrarna bör informeras om alla blåsljud även de som bedöms som fysiologiska samt dokumenteras<br />
i BHV-journalen. Fysiologiska blåsljud är dock mycket vanliga och det är viktigt hur man informerar<br />
föräldrarna för att inte skapa onödig oro.<br />
Retentio testis / retraktila testiklar<br />
Vid födseln har ca 3 procent av alla nyfödda pojkar retentio testis. Fram till 6 månaders ålder har testiklarna<br />
vandrat ner hos ungefär hälften av pojkarna.<br />
De gossar, vars testiklar inte vandrat ner till 6 månader bör remitteras till barnkirurg för operation,<br />
vilket idag anses optimalt att genomföra vid 9 – 12 månaders ålder. Hormonell behandling är inte aktuell<br />
idag, då den har låg effektivitet och orsakar en del biverkningar.<br />
Det som är viktigt är uppföljningen av de pojkar, vars testiklar vandrat ner vid 6 månader. En del av<br />
dessa pojkars testiklar reascenderar. De bör därför följas upp 1 gång per år under förskoleåren och<br />
remitteras om reascendering sker.<br />
En annan grupp pojkar som bör följas under förskoleåldern är pojkar med retraktila testiklar. Det är<br />
en testikel som när den dras ner i scrotum stannar där, när man tröttat ut cremasterreflexen. Det<br />
finns risk att dessa testiklar är ovanför pungen en stor del av dygnet, och förblir ovanför pungen.<br />
Dessa pojkar bör följas under förskoletiden och remitteras om man inte kan palpera testikeln i pungen.<br />
En testikel som dras ner i pungen och som genast fjädrar upp när man släpper taget skall betraktas<br />
som en äkta retentio testis och remitteras.<br />
Vilka ska åtgärdas och när? Vilka skall följas?<br />
• Retentio testis vid 6 månaders ålder. Remitteras för operation.<br />
• Pojkar med neonatal retentio testis ska följas årligen av BVC-läkare även om testiklarna fanns i<br />
pungen vid 6 månaders undersökningen och ska remitteras om testiklarna har reascenderat.<br />
• Retraktila testes bör följas årligen under förskoleåldern av BVC-läkare och remitteras till barnkirurg<br />
om man vid undersökningen finner testes ovanför scrotum [5].<br />
Ögon, se nedan<br />
Övriga moment i läkarundersökningen<br />
Vid läkarundersökning på BVC görs i allmänhet en fullständig fysikalisk undersökning av barnet. Varje<br />
läkare som arbetar på BVC förutsätts kunna utföra och värdera undersökningen. Undersökningen<br />
ska genomföras med respekt och lyhördhet för barnet. Det är viktigt att beakta barnets perspektiv<br />
och signaler samt tala till barnet.<br />
Allmänt intryck<br />
Inhämta föräldrarnas uppgifter om barnets beteende och färdigheter.<br />
Ett symtom som oroar föräldrarna skall är alltid en anledning till undersökning och ställningstagande<br />
från läkarens sida.<br />
Barnhälsovården <strong>SLL</strong> 3 (5) BHV_Sll_04-05 hm läkarus.doc
Barnet skall bedömas utifrån sin utvecklingsålder. Läkaren skall känna till vilka psykomotoriska färdigheter<br />
som förväntas av barnet i olika åldrar.<br />
Observera barnets samspel med föräldrarna, dess beteende och motorik. Låt barnet avklätt röra sig<br />
fritt i undersökningsrummet. Bedöm barnets perceptionsförmåga och förmåga att uttrycka sig<br />
verbalt.<br />
Hud<br />
Ikterus<br />
Markant ikterus hos nyfödd bedöms i samråd med barnläkare vid förlossningsklinik, sjukhus eller<br />
barnmottagning. Vid kvarstående, synlig ikterus efter tre veckors ålder hos friska fullgångna barn och<br />
> 4 veckors ålder hos prematurfödda barn bör barnet utredas för att utesluta pågående infektion<br />
(UVI), hypotyreos, hepatit eller gallvägsanomali.<br />
Provtagning sker via VC eller barnläkarmottagning öppenvård. Om barnet har ett opåverkat allmäntillstånd,<br />
äter bra och har en normal viktutveckling ska följande blodprover tas: totalt och konjugerat<br />
bilirubin, ASAT, ALAT, ALP, γ-GT och Hb.<br />
För bedömning och handläggning, se ” PM Riktlinjer för handläggning av prolongerad neonatal ikterus<br />
i öppenvård , Astrid Lindgrens Barnsjukhus.<br />
Cyanos<br />
Perifer cyanos på händer eller fötter är vanlig vid avkylning hos spädbarn. Ständig eller generell cyanos<br />
talar för hjärtsjukdom.<br />
Pigmenterade nævi<br />
Pigmenterade nævi utvecklas under förskoleåldern. De maligniseras ytterst sällan och bör inte tas<br />
bort utan anledning. Mörkbrunt pigmenterade nævi som finns vid födelsen och som då är större än<br />
15 mm remitteras till hudklinik för bedömning och operation vid lämplig ålder. Detta gäller inte café<br />
au lait fläckar.<br />
Smultronhemangiom<br />
Kapillära-kavernösa hemangiom, upphöjda s.k. smultronmärken, tillväxer ofta under första året för<br />
att sedan under flera års tid blekna av fläckvis och till slut försvinna.<br />
Behandling: Hemangiom hos barn har i de flesta fall ett okomplicerat förlopp som inte kräver behandling.<br />
Vid behov, tex pga storlek eller lokalisation, kan kapillära-kavernösa hemangiom remitteras<br />
till hudklinik för ställningstagande till behandling ( i första hand betablockerare, Propranolol).<br />
Hemangiom som sitter i vägen för syn nära ögat, i munnen eller underlivet bör bedömas av hudläkare<br />
och ögonläkare.<br />
Remiss till barnkirurgiska kliniken, Astrid Lindgrens sjukhus vid förekomst av 4 smultronmärken eller<br />
fler, alternativt hemangiom > 5 cm i diameter, för bedömning, utredning och ev. behandling.<br />
Skalle<br />
Tillväxt av huvudomfång, se kapitel 4.4<br />
Ökad tension av stora fontanellen utan skrik är patologisk och skall omgående till barnläkare för bedömning.<br />
Främre fontanellen är normalt sluten före 18 månaders ålder och bakre fontanellen före 2 månaders<br />
ålder. Storleken varierar normalt påtagligt.<br />
Ögon<br />
Inspektera barnets ögon och fixationsförmåga liksom ögonens ställning och rörelser.<br />
Barnhälsovården <strong>SLL</strong> 4 (5) BHV_Sll_04-05 hm läkarus.doc
Kongenital Katarakt<br />
Vid första läkarbesöket på BVC skall barnets ögon undersökas i genomfallande ljus för att upptäcka<br />
mediegrumlingar, främst kongenital katarakt. Man kan då använda ett oftalmoskop eller, om det<br />
inte finns, ett otoskop utan tratt. Normalt ser man en röd reflex i pupillen. Vid grumling är reflexen<br />
vit-grå eller dunkel. Föreligger mediegrumlingar måste barnet omgående bedömas av ögonläkare.<br />
Vid eventuell katarakt måste barnet opereras före 2–3 månaders ålder.<br />
Hos mörkhyade barn kan det ibland vara svårt att se den röda reflexen. Remittera frikostligt.<br />
Tumör<br />
Om pupillen lyser gul eller vit föreligger misstanke på tumör och den röda reflexen saknas. Barnet<br />
ska omedelbart bedömas av ögonläkare.<br />
Kongenital Glaukom<br />
Disig eller förstorad hornhinna (3–12 mm i diameter)och ökat tårflöde talar för kongenitalt glaukom.<br />
Strabism<br />
Ögonens ställning undersöks med hjälp av hornhinnereflexer och eventuellt förtäckningsprov (Covertest)<br />
för att påvisa skelning. Barn med konstant skelning, samt med hereditet för skelning remitteras<br />
till ortoptist/ögonläkare oavsett ålder. Barn med intermittent skelning remitteras efter 6 månaders<br />
ålder.<br />
Tårvägsstenos/ Konjunktivit<br />
Vid tårvägsstenos är symtomen tårflöde och återkommande variga konjunktiviter. Oftast inträffar<br />
spontan förbättring (tårvägen öppnar sig) före 12 månaders ålder. Remittera således om symtomen<br />
kvarstår efter ett års ålder. I avvaktan på detta råds föräldrarna massera över tårsäcksområdet och<br />
hålla ögonen rena. Var restriktiv med antibiotikadroppar.<br />
Remittera till ögonläkare om det finns tecken till dakryocystit, dvs. var tömmer sig vid massage av<br />
tårsäcken. Vid kraftig konjunktivit hos nyfödda ska man undersöka ögonen med avseende på clamydiainfektion.<br />
Hörsel och öron<br />
OAE (Otoakustisk emission) erbjuds alla nyfödda barn i Stockholms län. Dock bör man vara uppmärksam<br />
på eventuell hörselnedsättning även efter nyföddhetsperioden för att öka möjligheten att motverka<br />
försening i språk- och talutvecklingen.<br />
• Audiogram utförs vid 4 år, se kapitel 4.8.<br />
• Otoskopi utförs endast vid behov.<br />
Tal och språk<br />
För bedömning se kapitel 4.9 och kapitel 4.10<br />
För övriga moment i status samt avvikelser, var god se Rikshandboken:<br />
http://www.rikshandboken-bhv.se/Kategori/Vardagspediatrik<br />
Barnhälsovården <strong>SLL</strong> 5 (5) BHV_Sll_04-05 hm läkarus.doc