Läs boken online - Centrum för Välfärd efter Välfärdsstaten

Maktspelet i vården

Maktspelet i vården 

Dick Erixon

CENTRUM FÖR VÄLFÄRD EFTER VÄLFÄRDSSTATEN 

© FÖRFATTAREN OCH AB TIMBRO/CVV 1999 

FORMGIVNING: SILVER 

SÄTTNING: MELANDERS FOTOSÄTTERI 

TRYCK: ELANDERS GOTAB, STOCKHOLM 1999 

ISBN 91-7566-433-X 

ISSN 1404-3033 

www.cvv.nu 

info@cvv.nu

INNEHÅLL 

INGEN TAR ANSVAR 6 

POLITIKERNA HAR ABDIKERAT 14 

ÖAR AV SUNT FÖRNUFT 26 

INTE MER PENGAR 34 

STÄRK PATIENTMAKTEN 42 

TILL SIST 54

Ingen tar ansvar

Vad gör jag här? Frågan dök inte sällan upp i mina tankar under sammanträden 

med sjukvårdsstyrelsen. Där satt man i demokratins 

namn som folkets representant, utan att en enda människa visste 

om att man satt där på hennes vägnar, eller ens att det fanns 

en sjukvårdsstyrelse för Kungsholmen och Norrmalm i Stockholms 

city. Ingen har blivit tillfrågad om de vill överlåta ansvaret 

för sin sjukvård på en sådan styrelse, ingen i befolkningen har 

valt mig och därför inte kunnat uttala förtroende eller misstroende 

för mig. 

Ändå sitter jag bland 21 andra politiker, ledamöter och ersättare, 

och fattar beslut om 104 000 medborgares tillgång till allt 

från primärvård på vårdcentraler, läkarpraktiker, äldrevård och 

psykiatri till akutsjukvård. Den årliga budgeten i mitten av 1990talet 

omsluter ungefär 1,5 miljarder kronor. Det är en hisnande 

siffra! Och viktigare verksamheter än dessa är svåra att tänka sig 

– det handlar om människors liv och död. 

Den totala bristen på kontakt mellan oss politiker och den befolkning 

vi sade oss representera manifesterades när styrelsen på 

våren 1998 (ett valår, naturligtvis) bjöd in medborgarna till 

”öppna sjukvårdssammanträden”. Det geografiska område vi 

svarar för är inte stort, det sträcker sig från Birger Jarlsgatan i 

öster till Tranebergsbron i väster och från Norrtull i norr till 

Gamla stan i söder, ungefär 5 km på ena ledden och 3 km på 

den andra. Ändå kom bara en handfull äldre patienter, inskrivna 

på den inrättning där evenemanget gick av stapeln. 

Om sjukvårdsstyrelsen är demokratin förkroppsligad, om styrelsen 

sitter på makten över sjukvården, varför är folk i så fall 

inte intresserade av vad som händer med den, i bokstavlig 

mening, livsviktiga verksamheten? 

Svaret är att sjukvårdsstyrelsen inte har någon makt, och att 

politikerna i den inte representerar folket. Svensk sjukvårdspolitik 

har mycket lite med demokrati att göra. 

7

INGEN TAR ANSVAR 

Politikerrollen 

Om en organisation framstår som rörig och obegriplig är det naturligt 

att söka sig så ”högt upp” som möjligt för att där börja sortera 

ut trådarna. Vem är chef över svensk sjukvård? I enlighet 

med journalismens logik, som söker snabba och raka svar, är det 

socialministern. Men det är inte sant. Visst har regeringen stor 

makt eftersom den styr över lagstiftningen som sätter ramar för 

sjukvården. Regeringen kan också sprätta miljonanslag omkring 

sig för att verka potent och handlingskraftig. Men dessa anslag 

används aldrig till det som de sägs vara till för. Anslagen försvinner 

ner i de svarta hål som är landstingens ekonomi. 

Vem är då chef? Ett naturligt svar är landstingens högsta ansvariga, 

landstingsråden. Alltså politikerna som i länen är valda 

för att sköta just sjukvården. Men trots att de formellt bestämmer 

över landstingens budgetar vet de mycket lite om vad som 

faktiskt händer i verksamheten. Metodiken och rutinerna för hur 

beslut fattas gör att politikerna bara tar ställning till konkreta och 

avgränsade ändringsförslag, oftast framförda av förvaltningen. 

Politiker resonerar aldrig kring strategier som utvecklar sjukvården 

i takt med de mycket snabba vetenskapliga framstegen 

inom medicin. På dagordningen för politikerna står aldrig andra 

omvärldsförändringar, som medborgarnas och personalens förändrade, 

det vill säga högre, krav på vård och arbetsinnehåll. 

Visst används begrepp som strategi och mål. Men dessa ord har 

på ett orwellskt sätt blivit smittade av den partipolitiska stridens 

förmåga att klä av orden deras betydelse. I samma takt som politiska 

löften har devalverats till skämt, betraktas många av de 

begrepp – som hos företagsledningar på de fria marknaderna 

står för något absolut och är på allvar – enbart som ordkulisser 

inom sjukvården. Dåvarande socialministern Ingela Thalén illustrerade 

fenomenet väl när hon fick ett löfte till att vara en målsättning 

som var en förhoppning. Och aldrig någonsin erkänna 

att ett misslyckande är just ett sådant. 

8

Att mål, strategi, kvalitet och uppföljning i de politiska kretsar 

som styr landstingen bara är tomt prat som ingen tar på minsta 

allvar fick jag själv erfara. När valstrategen Bo Krogvig en mycket 

kort tid efter valet 1994 – innan han tröttnade – var personallandstingsråd 

i Stockholms läns landsting tillsatte han en 

ledningsgrupp för kvalitetsarbete i vården. De flesta var ledande 

partiföreträdare. När de föredragande tjänstemännen Bengt 

Hartvig och Thorbjörn Schultz, med erfarenhet av kvalitetsarbete 

från annat håll, drog upp och föreslog riktlinjer utifrån den 

kultur där strategier och mål är på allvar, började det gå snett. 

Tuffa mål och strategier svaldes av de ansvariga utan minsta 

reflektion och problemdiskussion. 

De föredragande var förvånade över att så genomgripande 

strategiska val inte föranledde mer invändningar. Förklaringen 

kom senare. Det blev annat ljud i källan när de föredragande 

sedan återkom med konkreta åtgärder som behövde vidtas för 

att nå målen. Då först vaknade politikerna. 

När ledamöterna från alla partier skulle svara på varför de inte 

hade reagerat tidigare mot målen och strategierna, utan förkastat 

dem först när de omsattes i förslag till handling, var deras 

unisona svar ungefär att ”det där snacket om mål och strategi 

lyssnade vi inte på, vi tog det inte på allvar, vi trodde inte ni 

menade något med det”. 

Det partipolitiska käbblet inför valen har haft den obehagliga 

biverkningen att det helt enkelt förstör mycket av det språk som 

krävs för att kunna leda och styra en stor verksamhet på ett 

effektivt sätt. Politiker är döva och stumma just för de språkliga 

verktyg som är nödvändiga för att med trovärdighet, auktoritet 

och målmedvetenhet uppnå en sjukvårdsorganisation som kontinuerligt 

arbetar för att fungera bättre. 

Man kan kanske tycka att ord ändå inte är det viktiga. Det är 

ju handlingar som räknas. Men så är det inte för ledningsfunk- 

9


tionen i en verksamhet som kan ha upp emot 50 000 anställda. 

Här är det viktigt att det finns ett språk med ord som har en 

verklig innebörd, ord vilkas innebörd tas på allvar. Utan ett fungerande 

språk i ledningen kan aldrig de nödvändiga mentala 

övertygelser formas som kan vidareförmedlas till hela organisationen. 

Det är särskilt viktigt i en politiskt styrd organisation, där 

alla vet att i varje styrelse sitter nästan hälften av ledamöterna 

beredda att ta ifrån majoriteten makten. 

Med demokrati i den parlamentariska form vi har blir ledningen 

extra utsatt och ifrågasatt. Då blir det än viktigare att politikerna 

kan kommunicera vilka värden, mål och vilken inriktning 

man står för. Men så är det inte i dag. Språket undergräver den 

politiska ledningens egen förmåga att tänka klart, det vill säga i 

förväg veta vad man vill göra och varför. 

Det råder med andra ord inte bara brist på förtroende för de politiska 

motståndarna. Inom den politiska ledningen finns en djup 

misstro inför de verktyg som krävs för att kunna leda en stor 

organisation. Därför är politikerna i hög grad handlingsförlamade, 

och blir sidsteppade i det verkliga maktspelet om sjukvården. 

Politikerna blir ständigt blåsta. Ja, de är snarare brickor i 

maktkampen, än spelare. 

Politikerrollen som den ser ut i dag är en huvudorsak till sjukvårdens 

kris. 

Doktorerna 

Men om inte politikerna har makten, var finns den då? Ofta sägs att 

sjukvården är präglad av en mycket gammaldags och auktoritär 

kultur, där läkarna sitter på makten. Men det man då främst talar 

om är det som händer ute på avdelningar och vårdcentraler. I 

mötet med patienterna. Hur mycket makt har läkarna över vårdorganisationen 

och fördelningen av resurser? Denna makt kommer 

man inte över genom möten med patienter. Därför har allt 

10

fler läkare blivit administrativa chefer. Det är genom nätverk och 

kontakter med byråkratin som inflytandet växer. 

Detta är en förklaring till att svenska läkare hör till dem som 

allra minst träffar patienter. Svenska läkare administrerar snarare 

än vårdar. Sitter i sammanträden. Skriver promemorior. 

Räknar på budgetar. 

Efter en lång och krävande utbildning i medicin sitter allt fler läkare 

vid skrivbord och vänder papper i stället för att ta hand om sjuka 

patienter. Skälet är naturligt. Det är som administratörer läkarna 

kan göra karriär inom landstingen. Där kan makt utövas. Att vara 

en duktig kirurg eller allmänläkare som utvecklar sin medicinska 

kompetens ger inte alls samma utdelning i makt, status och karriärmöjligheter. 

Inom en planstyrd verksamhet som landstingens, blir det med 

nödvändighet så att de som lägger planerna är överordnade alla 

andra. En läkare eller sjuksyster som utför sitt yrke med lysande 

kompetens är ändå bara en arbetare i sitt skrå. ”En personal”, 

som det heter på byråkratiska, i statistiken. Makten ligger hos 

dem som styr över hur statistiken presenteras, inte hos dem 

som utför det arbete organisationen egentligen är till för, att 

bota och vårda sjuka. 

Vägen ur den proletarisering som länge har drabbat läkare 

och nu också sjuksköterskor, går över byråkratin. Därför har 

läkarna blivit byråkrater i svenska landsting. 

Patienterna 

Men patienterna och medborgarna, har inte de makten? Enligt skolboken 

har medborgarna makten i en demokrati, och de utövar den 

genom att gå och rösta vart fjärde år. På det sättet har de makt att 

utse vilka politiker som har majoritet i riksdag och fullmäktige. 

Men som vi tidigare konstaterade har politiker mycket liten makt 

som det ser ut i dag. Och om politikerna som folkets valda repre- 

11


sentanter inte har någon makt, då har medborgarna i en formellt 

sett politisk styrd verksamhet ännu mindre att säga till om. 

I kontrast till svenska patienters minskande inflytande, som 

beror på dåligt fungerande demokrati, har patienterna i andra 

länder fått allt större inflytande. Ett viktigt exempel är USA. Den 

amerikanska konstitutionen lägger makten och friheten hos medborgarna 

snarare än hos valda organ. Denna individuella rättighetstradition 

gör att det amerikanska samhället ser med mycket 

större allvar på enskilda individer och deras rätt att bestämma än 

vad vi gör i Sverige. Patient- och handikapprörelser har varit 

framgångsrika i att utkräva sin rätt inom sjukvården. Däremot 

innebär det amerikanska systemet en svagare rätt till sjukvård. 

Den här distinktionen är viktig för resonemangen kring patientmakt. 

Med rätt till sjukvård avses vilka krav på tillgång till 

vård och behandling som patienten kan ställa, alltså till vilka kliniker 

och mottagningar patienten blir insläppt. Med rätten inom 

sjukvården avses patientens ställning när behandling och vård 

väl har satts igång, alltså delaktighet och val av behandlande 

läkare och mottagning. 

Det är lätt att kritisera det amerikanska systemet eftersom bristerna 

ligger i öppen dager. Den som inte har en sjukvårdsförsäkring 

riskerar att få sämre vård. Detta strider mot vår svenska gemenskapstanke. 

Men vår lösning, som omfattar alla, har också 

uppenbara problem. Det är långt mellan verkligheten och löftet 

om god vård till alla. En politisk modell som ser bra ut på papperet 

är inte nödvändigtvis bra i praktiken. Här dyker det orwellska 

draget upp igen: verkligheten är inte sådan som den synes vara. 

Synvillorna är många, ja, jag har fått en känsla av att synvillorna 

är en central del i landstingens kultur. Det finns alltid en 

officiell, principfast och perfekt version, den som levereras utåt, 

det som är maktspelets kuliss. Fel och brister medges bara när 

de upptäcks ”på bar gärning” av massmedia. Och då bara det 

12

felet, och bara som ett tråkigt undantag. Där bakom finns verkligheten, 

den principlösa och kaotiska. 

I själva verket saknar patienter i dagens Sverige både rätt till 

sjukvård och rätt inom sjukvården. Patientens ställning är svagare 

i vårt land än i de flesta andra västländer. De köproblem som 

finns här, och som allvarligt undergräver rätten till sjukvård, 

finns inte där marknadsekonomi tillämpas. Med försäkringslösningar 

vet patienterna vilka rättigheter de har – och inte har. Om 

de inte får det de har papper på att de skall få, kan de stämma 

vårdgivaren för kontraktsbrott. Stämningen är inte främst till för 

att få ekonomisk kompensation, utan för att ge alla patienter 

makt. Enbart hotet om att patienter kan stämma om de inte blir 

nöjda, gör att patienternas ställning kraftigt har stärkts. Ingen vill 

bli utsatt för stämning. Att lyssna på patienten mer noggrant blir 

då en naturlig effekt som gynnar alla parter. 

Svenska patienter saknar detta maktverktyg. Att stämma 

landstingen är meningslöst. Dels är svensk lagstiftning inte alls 

lika inriktad på att värna om enskilda människors rätt, dels kan 

en politisk organisation som landstingen strunta i domstolarna. 

Landstingen har i huvudsak monopol, så patienterna har inte 

mycket annat att välja på även om de efter upprepade skandaler 

skulle vilja välja annan vårdgivare. Dessutom har landstingen 

genom landstingsskatten redan tagit av alla medborgare de 

pengar som de skulle ha kunnat använda till vård på annat håll. 

Vi svenskar är därför något av vårdslavar under landstingen. Vi 

är uppbundna till dem och kan inte slita oss loss, hur gärna vi än 

vill. Vi betalar en avsevärd andel av vår lön till dem vare sig vi vill 

det eller inte. Lagstiftningen skyddar landstingen. Och denna 

dominans gör att det är mycket ont om alternativ. 

I den miljö som sjukvården bedrivs ges landstingen en närmast 

totalitär makt över patienterna. Det är skrämmande. Men 

denna starka makt gör den naturligtvis än mer lockande att aspirera 

på och komma över. 

13

Politikerna har abdikerat

Om varken medborgarna, patienterna, politikerna eller läkarna har 

makten över sjukvården, då återstår byråkraterna. Nu börjar det 

brännas. Byråkraternas position i landstingets organisation bestäms 

av att de har kontrollen över informationen. De är överordnade 

vårdpersonalen på kliniker och vårdcentraler. Samtidigt är 

de underställda politikerna. Men det är byråkraterna som ger politikerna 

underlag och information om vad som händer i vården. 

Vår svenska modell har vuxit fram under lång tid under vilken 

makten har flyttats från vårdprofessionen för att koncentrerats 

till politikerna. Tanken bakom folkhemmet har gått ut på att 

verksamheten skall styras politiskt. Politiska idéer har varit 

ledande i hur sjukvården utvecklats. Små sjukhus och enheter 

har lagts ned och gigantiska sjukhus har byggts. Koncentrationen 

av makt har drivits långt, på samma sätt som lokaliteterna 

har koncentrats i en grad fullt i klass med betongförorterna. 

Det är ingen slump att många sjukhus är förvirrande lika dessa 

förortshus. Industrisamhällets löpande band och standardiseringstankar 

smittade av sig på sjukvården i lika hög grad som på 

bostadspolitiken. 

Tillsammans med den snabba medicinska utvecklingen har 

detta inneburit att sjukvården i dag är en mycket storskalig och 

komplicerad organisation. Avsikterna har naturligtvis varit goda. 

Den nya vetenskapen skall komma patienterna till del. Många 

gånger har detta varit möjligt genom koncentration. 

Men en sådan koncentration av makt och vårdstrukturer kräver 

ett ytterst kompetent ledarskap. Ett ledarskap som vet vad 

som händer och snabbt kan dra slutsatser av alla de förändringar 

som ständigt sker med metoder, behandlingar och i omvärlden. 

Men i samma takt som politikerna har koncentrerat makten 

till sig själva i ett utpräglat planekonomiskt system, har kompetensen 

hos politikerna sjunkit. 

Under folkhemmets första årtionden var politiker något av det 

finaste man kunde bli. Politikern hade mycket hög status. Bland 

15

POLITIKERNA HAR ABDIKERAT 

samhällets mest framstående medborgare sökte sig många till 

politiken. Här kunde man uträtta något för samhällsgemenskapen. 

Politikerstyrelser bemannades med folk som hade en egen 

framgångsrik yrkeskarriär parallellt, eller bakom sig. Och de fick 

politikeruppdraget som en bekräftelse på den allmänna duglighet 

de hade visat sig besitta. 

Men under de senaste årtiondena har politikerns ställning och auktoritet 

rasat dramatiskt. I dag är det, om vi hårdrar något, inte 

ovanligt att människor som har misslyckats i sin yrkeskarriär 

söker sig till politiken för att få någonting roligt att göra. För 

många förtroendevalda är politikeruppdraget ett slags terapi och 

tidsfördriv. Kompetensen är i många fall skrämmande låg. Ledamöter 

som har suttit fyra år i en styrelse kan fortfarande vara 

osäkra på vilken verksamhet styrelsen är ansvarig för, hur ansvarsfördelning 

och beslutsordning ser ut och hur mycket resurser 

man förfogar över. De mest korkade frågor kan ställas under 

sammanträden. 

När politikerna i styrelserna inte längre mäktar med att leda 

verksamheten uppstår ett tomrum. Stor makt ligger i politikernas 

händer, särskilt när det gäller ledning och struktur. Här gör 

politikerna mycket lite. Då är det inte särskilt märkligt att byråkraterna 

som är föredragande i styrelserna, tar för sig. Till skillnad 

från de flesta politiskt valda är de heltidsanställda i verksamheten. 

Många är, som sagt, läkare och har genom att sitta 

på informationen alla möjligheter att ta hand om den maktutövning 

som politikerna inte klarar av. 

De flesta byråkrater gör det givetvis för att de vill att sjukvården 

skall fungera. De håller systemet under armarna så att det 

inte brakar samman. Politikerstyrelserna blir oftast till ett slags 

referensgrupp. De tycker lite hit och lite dit, men de ändrar normalt 

inte byråkraternas förslag. Skulle byråkraterna sluta leda 

och överlåta besluten åt politikerna – till dem som formellt har 

16

makten – skulle sjukvården inom några månader råka i fullt 

kaos. Om i stället alla politikerna lämnade sjukvården, skulle den 

drivas vidare utan att det märktes. 

Däremot lägger sig politikerna ofta i detaljer och i akuta problem, 

särskilt om de uppmärksammas i massmedia. Dessa nervösa 

inhopp skadar sjukvården eftersom politiker med trycket 

från tillfälliga opinioner kan fatta beslut som bryter mot tidigare 

fastlagda och långsiktiga prioriteringar. Som de själva har godkänt 

utan debatt. 

Det politiska ledarskapet av i dag kan karaktäriseras som 

nyckfullt. Efter att inte ha haft några invändningar mot stora 

strukturella förändringar, kan plötsligt någon aspekt uppstå som 

gör att politikerna vaknar och börjar ifrågasätta utifrån en liten 

detalj. Byråkraterna har alltså inget tydligt uppdrag att utöva 

ledarskapet, utan är beroende av att politiker vid vissa beslutstillfällen 

godkänner utvecklingen. Detta förvärrar maktspelet än 

mer, eftersom olika instanser vid olika tillfällen har mycket makt, 

och kan vända på en femöring. Långtgående planer kan kullkastas 

av en bagatell. 

Nyfiken på att se hur reaktionen skulle bli, skrev jag i början av 

1996 en motion till landstingsfullmäktige mot bakgrund av att 

sjukvårdsstyrelsens budget redan var inlämnad när min styrelse 

skulle anta den. I motionen skrivs: 

Det låter så bra att hävda att de många folkvalda i dessa styrelser 

har inflytande över sjukvården i sitt geografiska område. Det 

upprätthåller förhoppningen om och förväntan på en levande 

demokrati. Styrelsernas existens är så att säga det materiella 

beviset för att demokrati råder. Men bilden är falsk. 

Sjukvårdsstyrelsernas makt är en chimär. 

Jag menade att styrelserna i själva verket är transportkompanier 

som inte alls påverkar sjukvårdens faktiska utformning. 

Det är i och för sig en stor förmån att få ta del av den omfattande 

17


informationen om sjukvården som styrelsearbetet ger, men till 

detta är ju inte styrelsens uppgift begränsad. I december 1995 

bekräftades styrelsernas ringa roll då flera av beställarbudgetarna 

för 1996 behandlades [centralt i landstinget] före det att 

respektive styrelse antagit dem. Detta på grund av ett tidsschema 

som gjorde att styrelsebehandlingen inte fick rum. 

Styrelsens begränsade makt underströks av att verksamheten under 

denna period genomgick stora förändringar. Faktum är att sjukvårdsområdet 

på ett år minskade den egenproducerade slutenvården 

med cirka tio procent, främst på grund av nedläggningen 

av Sabbatsbergs akutsjukhus och omorganisation av äldrevården 

mot mer sjukhusanknuten hemsjukvård. 

Min motion hävdar också att delar av landstingets utbud är 

överdimensionerat, medan andra och viktigare verksamheter 

lider av resursbrist. 

En sådan felallokering är allvarlig, i synnerhet med tanke på landstingets 

nuvarande obalanser i ekonomin. Denna typ av strukturella 

problem måste sättas i centrum på sjukvårdsstyrelsernas 

dagordningar. För mig är det obegripligt varför prioriteringsdiskussioner 

är så sällsynta, för inget parti kan ju egentligen vara 

emot att resurserna satsas där de bäst behövs. Problemet är att 

vi inte är vana vid att väga nytta mot kostnad. I planekonomier 

blir allt i jämlikhetens namn på något sätt alltid lika viktigt. 

Indragningar på marginell verksamhet uppfattas som lika svår 

att genomföra som på mer central sjukvård. Dessutom är det i 

marginella verksamheter som vi politiker ofta finner möjlighet 

att profilera oss och våra partier. Den grundläggande sjukvården 

är ur det perspektivet inte lika intressant. 

Motionen avslutas med en vädjan. 

Med de tider vi nu lever i har vi inte råd med lyxen att brodera vackert 

i kanterna, nu gäller det att tillgodose våra högt ställda 

18

medicinska kvalitetskrav på vården. Då måste vi börja våga tala 

om, och gradera nyttan av, hur miljonerna och miljarderna 

används inom sjukvården. Detta kan upplevas som känsligt, 

men det är nödvändigt för att vi skall kunna ge stockholmarna 

bästa möjliga sjukvård för pengarna. 

Hur skulle denna provokation mottas? Med tystnad, visade det sig. 

Ett socialdemokratiskt landstingsråd ville i och för sig träffa mig, 

och vi diskuterade kring motionen. Hans avsikt var, som jag uppfattade 

det, att höra om jag som centerpartist var öppen för att 

stödja den sittande vänstermajoriteten. Min motion signalerade 

ansvarstagande från ett oppositionsparti. Det här var dessutom 

under Olof Johanssons tid som centerledare, då han på riksplanet 

samverkade med den socialdemokratiska regeringen. Min 

vilja till ansvarstagande kunde ha kommit till nytta, inte för att 

börja diskutera innehållet i motionen, men väl för att stärka socialdemokratins 

makt över det politiska spelet. Eftersom detta 

inte var mitt syfte hände ingenting mer. 

Officiell kontra reell makt 

Spelar det då någon roll att makten flyter mellan byråkrater och politiker? 

Det finns åtminstone två allvarliga problem. 

Det första och uppenbara är att om makten i realiteten flyttas 

från politikerna betyder det också att makten flyttas bort från en 

demokratisk beslutsordning. Politikerna är ju, trots allt, folkets 

representanter. Många tar för givet att om en viss verksamhet – 

som sjukvård – bedrivs inom det offentligas ram, är det per definition 

en demokratisk ledd verksamhet. Så behöver det inte 

vara. Bakom slöjan av demokrati döljer sig något annat. 

Det andra, och för sjukvården allvarligare problemet, är att 

ingen organisation i längden kan fungera effektivt om den formella 

beslutsgången inte är densamma som den faktiska. En 

sådan uppdelning i officiell och inofficiell verklighet skapar 

19


mängder med missförstånd och kaos. I en beslutsmiljö där det 

är oklart vem som har initiativet och vem som i sista hand avgör 

skapas alltid motsättningar och konflikter. 

När detta skrivs rapporterar Arbetslivsinstitutet att anställda 

inom offentlig verksamhet i högre grad än privatanställda är 

rädda för att säga sin mening. I privat regi är oron lägre för att 

drabbas negativt när man säger vad man tycker. Detta trots att 

offentliganställda har bättre lagskydd för sin yttrandefrihet på 

jobbet. Förklaringen kan mycket väl vara att offentliganställda 

inte riktigt vet vem som bestämmer, därför vet man inte från 

vem och hur man kan drabbas av repressalier. Otydligheten i 

organisationsstrukturen undergräver tryggheten i det dagliga 

arbetet. Därmed undergrävs också den demokratiska andan av 

öppenhet och diskussion. 

I ett aktiebolag är ledarskapet betydligt rakare, roller som 

ägare, styrelse och verkställande direktör är tydliga och synliga 

för alla. Dold makt finns säkert också här, men den ges inte alls 

samma spelutrymme eftersom alla vet vem som har ansvaret 

och vart man skall vända sig. Ett tydligt ledarskap skall alltså inte 

underskattas, inte ens när det gäller att tillgodose önskan om 

demokratisk öppenhet på jobbet. Klart ägar- och chefsansvar är 

i praktiken mycket viktigare än lagar när det gäller att uppnå gott 

arbetsklimat. 

Byråkraterna är inga skurkar, utan hamnar – på grund av politikernas 

oförmåga – i ett maktvaccum där någon måste göra någonting. 

Att de heltidsanställda tjänstemännen har närmast till att, 

med eller mot sin vilja, ta över makten blir en helt naturlig konsekvens. 

Varje byråkrat som tar syftet med sitt arbete på allvar, 

d v s att bidra till en god vård, måste rycka in och ta hand om 

ledningen. När demokratin kapitulerar är det byråkratin som räddar 

vården från omedelbar kollaps. 

Men när fältet öppnas för inofficiella ledningsstrukturer och 

20

eslutskanaler finns det inga regler som längre säger vem som 

skall fatta vilka beslut. Då uppstår en strid mellan byråkrater på 

olika nivåer och mellan olika verksamhetsgrenar inom den 

gigantiska organisation som landstingen är, med sina tiotusentals 

anställda. Resultatet blir dagliga fighter mellan olika sjukhus, 

kliniker och vårdspecialiteter, mellan vårdande enheter och 

ekonomi- och serviceenheter, mellan centrala byråkrater och 

byråkrater på sjukhusen, o s v. 

Maktkampen blir desperat eftersom den är helt avgörande för 

hur utfallet skall bli. Resultatet av alla oklarheter och stridigheter 

blir oberäknelighet, kortsiktighet och nyckfullhet. Landstinget 

är en planekonomi inom vilken det skvalpar runt skattemiljarder 

som ingen längre har äganderätt till. Vi medborgare har betalt 

landstingsskatt för att få vård, men vi gör inte längre anspråk på 

pengarna. Inom landstinget är det ingen som tydligt bestämmer 

över dessa gigantiska resurser. Resultatet är självklart – en otrolig 

huggsexa. Eftersom så mycket står på spel är inga knep för 

fula om man skall få som man vill. 

Hur väl man klarar sig i maktspelet är långt mycket viktigare 

för en kliniks överlevnad än hur väl man tar hand om sina patienter. 

Kortsiktigheten 

Eftersom makten innehas på informell grund måste också påverkan 

ske i det dolda, på inofficiella vägar. Makten utövas tyst, försynt 

och indirekt. Kontakterna spelar avgörande roll. Man spelar 

bakom kulisserna. Framgångsrik blir den som bäst kan dölja sina 

avsikter, inte den som öppet och rakt tillkännager vad man tycker 

borde göras och hur. Då försvinner man bara ur de dolda nätverken. 

Inom Stockholms läns landsting infördes i början av 1990talet, 

under borgerlig majoritet, ett prestationsersättningssystem. 

Kliniker och enheter fick betalt per behandlad patient. 

21


Dessförinnan hade anslagsfinansiering tillämpats, alltså fick vårdenheterna 

en klumpsumma vid årets början, som var fast fixerad 

oavsett hur många – eller få – patienter man sedan tog hand 

om. Resultatet lät inte vänta på sig. Köerna till operation, som 

för gråstarr och höftleder var flera år, försvann i rask takt. 

Tidigare, när sjukvården anmälde köer till olika behandlingar, 

beslöt politikerna om extra anslag, så kallade ”köpengar”. Om 

köer ger extra pengar, vad blir då resultatet? Längre köer! Även 

i en planekonomi är det pengarna som styr. 

Men den kraftigt förbättrade effektivitet som prestationsersättningen 

åstadkom ställde snart till nya problem. Effektiviteten 

ökade dramatiskt. I stället för köer uppstod överkapacitet. Nu 

fanns det för många kliniker och enheter i förhållande till patienter. 

På en fungerande marknad, eller med en fungerande ledning, 

hade övertaliga enheter lagts ner. De frigjorda resurserna 

kunde ha används till nya åtaganden, till forskning eller till skattesänkning. 

Men i landstingen finns ingen ledning, bara ett 

maktspel. Det innebar att verksamheten nu fann nya sätt att 

hålla volymen uppe, och givetvis ville man få ut prestationsersättning 

för den ökade verksamhetsvolymen. 

Problemet var att det inte fanns pengar till att i en oförändrad 

struktur utföra all den nya verksamheten, som därtill inte var 

beställd. Det sattes tak på prestationsersättningen. Nu fick sjukhusen 

inte längre betalt för operationer de utförde mot slutet av 

året. Sjukhusen började gå med kraftiga underskott – alla utom 

det sjukhus som hade bolagiserats, S:t Görans. Då beviljade 

politikerna, på vems idé kan man undra, anslag till de sjukhus 

som inte rationaliserade. Därmed blev hela systemet med prestationsersättning 

förfelat. Och trovärdigheten för det föll till 

marken. De som vägrar anpassa sig belönas, medan de som 

visar kompetens, flexibilitet och handlingskraft bestraffas. 

Det till en början framgångsrika systemet med ersättning för 

22

prestation, kallat DRG, misslyckades därför att det blev offer för 

maktspelet. Alla försökte trixa med systemet så att man själv 

skulle gynnas. Utöver införandet av ett tak och de anslag som 

täckte upp underskotten, undergrävdes trovärdigheten genom 

att man började manipulera prislapparna inom systemet. DRGpoängen 

för olika diagnoser förändrades. Vissa höjdes, andra 

sänktes. Myglet kring DRG visar att ingen har överblicken och 

den yttersta makten inom landstingen. 

Det olustiga är att myglarmakten är anonym, det går inte att 

peka ut någon som är ansvarig. Alla deltar. De flesta med goda 

avsikter. Men resultatet blir att vården saboteras. 

Dinosaurier 

När den verkliga makten är anonym och de som officiellt har makten 

inte styr, uppstår inte bara konflikter på ”hög” administrativ nivå. 

Attityderna och metoderna fortplantas nedåt i organisationen. 

Det blir ett spel mellan kliniker med samma specialitet inom 

landstinget, mellan olika kliniker på ett sjukhus, mellan avdelningar 

inom en klinik o s v. När makten flyter och ledarskapet 

saknas, blir det snabbt en nödvändighet att se med stark misstro 

på alla andra enheter, man vill inte bli utnyttjad. 

Även om man inom sitt eget arbetslag kan arbeta på och lita 

på varandra, och därmed ge patienterna högkvalitativ vård, tär 

misstron mot omvärlden hårt på landstingens förmåga att 

använda skattemedlen på bästa sätt. Misstro av det här slaget är 

förödande, eftersom den saboterar det allra viktigaste instrumentet 

i stora organisationer med starka inslag av planekonomi: 

informationsflödet. Om det råder otrygghet mellan landstingets 

enheter, mindre avdelningar såväl som större kliniker, avtar 

informationsflödet. De som skall lämna information är rädda för 

hur informationen kommer att användas. Därför ger man ifrån 

sig så lite som möjligt. Och den begränsade information som 

når landstingets ledande organ kan vara tillrättalagd. 

23


Även om politikerna skulle drabbas av handlingskraft och vilja 

åstadkomma ordning, skulle de förmodligen fatta beslut på felaktigt 

faktaunderlag. Det beror inte enbart på att information i 

en otrygg organisation läggs tillrätta. Stora organisationer har i 

vår tid blivit mycket svåra att styra. Verkligheten har blivit så 

komplex, och därtill förändras den så snabbt, att det blir omöjligt 

att samla all nödvändig information på ett ställe medan 

informationen ännu är aktuell. Planekonomi fungerar inte. Inte 

ens i sjukvården. 

Men landstingen är uppbyggda på trossatsen att all information 

kan samlas in och bearbetas på ett ställe, för att sedan leda fram 

till de allra klokaste besluten. Den möjligheten, om den någonsin 

funnits, är sedan länge överspelad. Landstingen är organisatoriska 

dinosaurier. 

24

Öar av sunt förnuft

Få förhållanden skapar sådan frustration och stress som när anställda 

inte vet hur de skall uppträda och arbeta för att göra ett gott 

jobb. Bara med tydliga spelregler och raka verksamhetsmål blir 

arbetsvillkoren goda. Då kan man känna tillfredsställelse, eftersom 

man ser hur arbetet utvecklas mot målen. Man kan tolka sin 

prestation och vara nöjd med den eller bestämma sig för hur 

den kan förbättras. 

Med sådana spelregler kan trygghet i arbetet uppnås. Även 

om de medicinska metoderna utvecklas och förändras allt oftare, 

skapas med en grundläggande filosofi, eller affärsidé, medvetenhet 

om hur förändringarna skall tillvaratas. Liksom vilket 

det underliggande syftet med förändringarna är. Då, och bara 

då, är man delaktig i det som händer. 

Det fantastiska med svensk sjukvård är att ute på ”golvet” – 

där vårdpersonal möter patienter – finns goda exempel som utvecklar 

sjukvården trots myglarmaktens olustigheter. Det handlar 

om öar av sunt förnuft. 

En sådan ö är kvinnokliniken på Motala lasarett. Inte långt 

ifrån det kommunhus där politiker fifflade med kontokort, har 

barnafödande utvecklats till ett konststycke i kvalitet till gagn för 

de nyfödda och deras föräldrar. Samtidigt har verksamheten 

effektiviserats, personalstyrkan minskats och lokalytan reducerats. 

Allt medan personalen känner allt större tillfredsställelse i 

arbetet. 

– Det behövs inte mer pengar till vården, säger klinikchefen 

Birgit Nilsson. Inte så som vården ser ut nu. Det finns så mycket 

att ta tag i inom sjukvården, som skulle skapa bättre arbetsvillkor 

och högre vårdkvalitet. Mer pengar i den situationen döljer 

bara problemen och nödvändiga åtgärder skjuts på framtiden. 

Även om Birgit Nilsson inte lyfter fram det, så framgår att 

kvinnoklinikens utveckling startade när hon blev klinikchef i början 

av 1990-talet. 

– Jag var tvungen att ta itu med svåra interna konflikter mel- 

27

ÖAR AV SUNT FÖRNUFT 

lan personalgrupperna. Konflikterna handlade på ytan om olika 

uppfattningar om hur arbetsuppgifter skulle lösas. Och vem som 

skulle sköta dem. 

– Men bakom konflikterna dolde sig revirtänkande, som 

egentligen inte var något annat än rädsla. Man kände sig hotad 

och var rädd att få ge avkall på sin position. När all personal känner 

så är situationen kaotisk. Det vardagliga arbetet blir tungrott 

och ständiga konflikter tar mycket energi som skulle kunna 

användas bättre. Det fanns inte heller några morötter för att göra 

ett bättre arbete. Vad fick man för det? Ingenting. 

– Jag insåg snart att det gäller att finna en väg ur konflikterna. 

Och vad hade vi alla gemensamt? Patienterna. Det är dem vi 

är till för. Vi började lägga upp arbetet utifrån vad som var bäst 

för patienterna. Fanns olika förslag på hur en uppgift skulle skötas, 

gick vi igenom för- och nackdelar utifrån patientperspektivet. 

Det som vi kom fram till var bäst för dem blev den lösning 

alla fick ställa upp på. Patientfokuseringen var, ärligt talat, från 

början ett sätt att få en opartisk och respektabel ”domare” över 

våra interna konflikter. 

– Vi började sätta upp enkla men relevanta mål, där individanpassad 

vård var utgångspunkt, snarare än personalens eller 

organisationens. Väntetiderna skulle bort, tid för besök kunna 

bokas meddetsamma, provsvar ges snabbt och patienterna 

skulle göras delaktiga. Vi började också följa upp arbetet med 

enkäter där vi frågade patienterna om kvalitet och mottagande. 

Det här var innan systematiskt kvalitetsarbete hade börjat diskuteras, 

berättar klinikchefen och övrig personal som vann 

Landstingsförbundets utmärkelse ”Qualitet, Utveckling, Ledarskap”, 

QUL, 1997. 

När jag besöker kliniken slås jag genast av att atmosfären är annorlunda, 

där finns en mer hemtrevlig och mjuk miljö än den med 

ekande korridorer som brukar råda på sjukhus. Det visar sig att 

28

väntrum, provrum, undersökningsrum och sovsalar är utsmyckade 

med gardiner, tavlor och prydnadssaker som personalen själva 

har sytt och tillverkat. På sin fritid. Åt landstinget. Bakom 

dessa inredningsdetaljer döljer sig alltså en viktig iakttagelse: 

detta hade aldrig blivit gjort om inte stämningen var god. 

När personalen visar runt visar det sig att man, trots oförändrat 

antal födslar, radikalt har minskat lokalutnyttjandet. Provrum har 

inrättats i gamla linneförråd, små rum utan fönster. Och antalet 

väntrum har minskat till ett. Syftet med lokalbesparingen var 

inte snålhet, utan patientperspektivet. 

Förut gick de blivande mammorna runt. De mötte först en 

sjuksköterska som hänvisade till ett väntrum. Där tog en annan 

sköterska ett prov och hänvisade sedan till nästa väntrum. Efter 

väntan där mötte den havande ytterligare en sköterska som tog 

ett annat prov. Nu möter den blivande föräldern en sjuksköterska 

som går runt med mamman och tar hand om all provtagning. 

Denna sköterska blir sedan kontaktperson, vid förlossningen och 

därefter. Förändringen har avsevärt höjt den upplevda kvaliteten 

på kvinnokliniken. Och kliniken har sparat hyrespengar. 

Ett av de främsta skälen för motstånd mot förändringarna har 

varit att de krävt höjd kompetens. Skall personalen kunna vara 

delaktig i hela vårdkedjan, alltså i mottagning, dagkirurgi, akutoch 

annan slutenvård, krävs högre allmän kompetens än om var 

och en som vid ett löpande band tar hand om sin lilla del. I början 

var 25 procent legitimerade sjuksköterskor och 75 procent 

undersköterskor. I dag är siffrorna de omvända. 

Och det märks att en sammanhållen vårdkedja är ett grundfundament 

i klinikens arbete. Man har arbetat intensivt för att ta 

bort gränser och därmed revir. Patienten står i centrum. 

– Det har varit slitsamt. Att utveckla och skapa en ny mentalitet 

och nytt tänkande hos hela personalen tar tid och kraft. Men 

vi har gjort det under löpande arbete, utan projektpengar och 

trots återkommande besparingar. Ett viktigt redskap är plane- 

29


rings- och utvecklingssamtalen med varje enskild anställd. Om 

egna mål och individuell utvecklingsplan. Om oro, problem och 

glädjeämnen. Alltså ett tydligt och närvarande ledarskap. 

Och vi har tillsammans skapat ett klimat där alla känner sig 

lugna och trygga i sin yrkesroll. Sjuksköterskorna fattar i dag fler 

beslut än förr. De kan ta större ansvar och kvaliteten för patienterna 

blir högre. Personalen vill utveckla verksamheten och nu 

känner de att de får något igen. Personalen är i högsta grad delaktig 

i klinikens arbete och utveckling. 

Antalet slutenplatser (bäddar) har minskat. Det har varit möjligt 

eftersom mammorna går hem med sitt barn tidigare än förut. 

Det är ett frivilligt val. Mammorna får tidigt reda på att de gärna 

får stanna kvar, men att kliniken är tillgänglig även hemifrån 

dygnet runt både för telefonsamtal och återbesök. ”Hemgångarna”, 

som Nilsson kallar dem, litar på oss. Vi lovar bara det vi 

kan hålla. 

– Därmed har personalens arbetsuppgifter förändrats. Man 

har mer kontakt med nyblivna föräldrar som finns hemma, i stället 

för på sjukhuset. Så har det blivit därför att föräldrarna väljer 

tidig hemgång, det är lugnare och tryggare att vara hemma än 

att ligga i en sjukhussal. Särskilt när man vet att man har direktkontakt 

med sjukhuset så fort man önskar. 

Men denna kvalitativa förbättring för patienterna har ställt till 

det för sjukhusets byråkrater. Där mäter man personalstyrkan i 

förhållande till antalet slutenplatser. Eftersom vi har minskat slutenplatserna, 

till förmån för rådgivning och hembesök, får byråkratin 

det till att vi är ineffektiva, säger en sjuksköterska. Minskar 

vi antalet sängar, skall vi också minska personalen. 

Det märks att den här sortens stelbenta hållning gör läkare, 

sjuksköterskor och övrig vårdpersonal vansinnig. Upprördheten 

blir befogad när man tänker på vilken makt byråkraterna sitter 

på när de fördelar budgetmedlen. De som har makten saknar 

30

ofta insikt om hur kvalitetsarbete bedrivs, och hänger inte alls 

med i utvecklingen. Resultatet blir att makten i sin okunnighet 

motverkar förnyelse och utveckling. 

Oförmågan att ta till sig nyheter bottnar i en tragisk och destruktiv 

motkraft till utveckling inom de offentliga systemen. 

Motkraften heter jantelagen. På min fråga om vilket det svåraste 

motståndet har varit, blir svaret just att omgivningen har svårt 

att erkänna dem som gör ett gott jobb. I stället för att vara nyfiken 

på hur man har gjort för att lära sig av framgångarna, är attityden 

ofta ”och varför skulle ni vara så mycket bättre än oss 

andra?” 

Framgångsrika bestraffas 

Ett annat exempel på framgångsrik kvalitetsutveckling är lungmedicinska 

kliniken vid universitetssjukhuset i Linköping. Här har 

man lång erfarenhet av att utveckla öppenvården, den trend som 

blev påtaglig under 1990-talet. 1992 startade man ett kundorienterat 

kvalitetsarbete. Drivkraften för personalen var att 

inom gällande budget få loss medel och tid för forskning och 

utveckling. 

Genom flödesscheman och andra verktyg kunde dubbelarbete 

och ineffektiva metoder tas bort och produktiviteten höjas. 

Patienternas önskemål och synpunkter ställdes i fokus. Och utvärderingarna 

visade på produktivitetsvinster och förbättrat patientbemötande. 

Men när frukterna av kvalitetsarbetet skulle skördas 

slog landstinget till med besparingar. Och lungmedicin blev 

inte bara av med de resurser man hade frigjort genom rationaliseringarna, 

utan fick därutöver ytterligare besparingsbeting. 

Man drabbades dubbelt så hårt som de kliniker som inte hade 

startat kvalitetsarbete. 

– Självklart upplevde vi det som en bestraffning, säger klinikchefen 

AnnSofie Sommer. Hade vi inte lagt ner så mycket energi 

och fritid på kvalitetsarbetet hade besparingen kanske varit 

31


hälften så stor. Nu reducerades personalen med en tredjedel, 

från 60 till drygt 40 årsanställda. 

– Man kan undra vart alla pengar tar vägen. Det finns så 

många svarta hål inom sjukvården, tillägger hon, och konstaterar 

samtidigt att den egna klinikens kvalitetsarbete har gjort 

deras resurser synliga. Därför blev de ett tacksamt offer för kortsiktiga 

besparingar. 

– Då var det tungt, berättar sjuksköterskan Marianne Rimås. 

Men eftersom vårt förbättringsarbete hade fokus på patienterna 

kändes det ändå meningsfullt att fortsätta. Kravet på medarbetarna 

att vara delaktiga och aktivt ansvarstagande är väl något 

som inte alltid har varit populärt hos alla, men i längden skapas 

ett ökat engagemang och ett mer prestigelöst arbetsklimat. 

I stället för att peka ut syndabockar när det går fel, fokuserar 

vi på hur vi kan ändra metoder och arbetssätt så att det inte 

behöver hända igen. Vi löser helt enkelt problemen tillsammans. 

Trots att det ställer högre krav på all personal att hålla sig informerad 

och delaktig, innebär det i grunden att medarbetarna får 

bekräftelse på sin betydelse för arbetet. 

Marianne Rimås visar mig många olika mätmetoder som kliniken 

använder för att ständigt utvärdera och följa upp arbetet. 

Produktiviteten har ökat och patienterna upplever att det mesta 

nu går fortare och smidigare. Utöver patienternas tillfredsställelse 

vann kliniken också erkännande då den 1996 erhöll ”Utmärkelsen 

Svensk Kvalitet”, USK, i konkurrens med privata företag 

som ABB, Ericsson och andra som tävlade det året. Lungmedicinska 

kliniken är den första och hitintills enda enhet inom 

offentlig sektor som har erhållit utmärkelsen. 

Jag frågade AnnSofie Sommer vilket budskapet från landstinget 

i övrigt är till kliniken. Svaret kommer blixtsnabbt: 

– Håll budget! 

Är man inte intresserad av den metodik ni byggt upp? 

– Nej. 

32

Lungmedicins personal upplever samma fenomen som kvinnokliniken 

jag besökte. De möts i det dagliga arbetet av pikar 

från andra. Exempelvis när man inte kan ta emot en patient 

meddetsamma, blir svaret ”Inte? Och ni som har vunnit kvalitetspris 

…” 

Inte undra på att svensk sjukvård har problem. En organisation där 

man blir utsatt för trakasserier när man försöker och lyckas göra 

ett bättre jobb, är sjuk i grunden. En sådan organisation skall 

inte gödas med mer pengar. Pengar förlänger bara sjukdomen 

och skjuter nödvändiga åtgärder på framtiden. 

33

Inte mer pengar

Svensk sjukvård behöver inte mer pengar. Inte fler händer. Den 

behöver en ny attityd. Ett nytt ledarskap. De många framgångsrika 

öar vården kan uppvisa har en erfarenhet gemensam: 

omgivningens irritation över andras lyckosamma utveckling. Det 

är denna destruktiva kraft som gör att alla de miljarder kronor 

som politikerna kastar på vård (och skola och omsorg) inte 

märks hos patienterna. Pengarna försvinner in i svarta hål av 

destruktivitet, rädsla och otydligheter i sjukvårdsorganisationen. 

Det är oftast ingen medveten illvilja som gör att skattemedlen 

försvinner och inte kommer patienterna till nytta. Människor är 

människor, och vi fungerar i enlighet med de handlingsmönster 

som är rationella i de system där vi arbetar. Om det inte finns 

några belöningar, om man inte får någonting annat än skit när 

man arbetar extra hårt för att förbättra en avdelning eller klinik, 

då skall det mycket till för att orka arbeta på toppen av sin förmåga. 

Kostnaden i energi och kraft för att förändra motsvaras 

sällan av det resultat som går att uppnå. 

Men vad driver en klinikchef som exempelvis Birgit Nilsson i 

Motala? Hon skall försvara klinikens nya sätt att arbeta uppåt i 

hierarkierna, samtidigt som hon skall få med all personal inom 

kliniken på att ändra invanda mönster och bryta upp revir. 

Uppgiften kan framstå som smått omöjlig. Hennes diplomatiska 

svar är att resultatet – en klinik där stämningen är god – talar för 

sig själv. Och att hon inte har blivit överkörd av byråkratin, förklarar 

hon med att kliniken alltid klarat av att hålla sig inom budget. 

Utan en budget i balans hade det inte gått, det är hon övertygad 

om. Då hade hennes kvinnoklinik hamnat i underläge i 

striden mot administrationen. Underförstått: då hade hon blivit 

tillplattad och nedvärderad för att ens ha försökt något så dumt 

som att förändra arbetet på en klinik. 

Byråkratins enögda syn på vården har sin förklaring i att de 

officiellt ansvariga politikerna inte frågar efter något annat än, 

och uppenbarligen inte är intresserade av något annat än, att 

35

INTE MER PENGAR 

budgeten hålls. Inom sjukvårdspolitiken diskuteras inte något 

annat än pengar. Det parti som föreslår högst anslag är godast. 

Punkt. Utvärdering, uppföljning och utveckling är främmande 

begrepp. Skulle någon på politisk nivå föreslå rationaliseringar, 

stämplas detta genast som illvilja och ondska av andra partier 

och politiker. Därmed ser politiker inte vilka som gör ett stort 

och viktigt pionjärarbete för att förbättra sjukvården. Och detta 

nonchalerande av förnyare blir en signal som fortplantar sig 

nedåt i organisationen. 

Den kombination av integritet, nytänkande och handlingskraft 

som klinikchefer inom öarna av förnuft visar är inte vanlig – 

någonstans. Och det är orimligt att dessa egenskaper skall till i 

sådan mängd för att verksamhet på denna nivå över huvud taget 

skall fungera. Organisationen skall ge stöd och underlätta ledarskapet, 

inte motarbeta och försvåra. Förklaringen finns i den 

oklara beslutsgången, uppdelningen i officiellt och inofficiellt, 

som gör att det för alla blir lättare och bekvämare att hacka ner 

på dem som gör något, än att göra något själv. 

I ett sådant klimat avgör prestige och maktkamp hur och till 

vad pengarna går, inte patienternas behov. Överblicken tappas 

bort. Effektiviseringar och prioriteringar diskuteras inte under 

öppna och lugna förhållanden. Strategier saknas. Intriger och 

motsättningar dominerar. Verksamheten blir till slagträ i spelet i 

stället för den självklara utgångspunkten. 

Viktigare än mer pengar blir i en sådan situation att mentaliteten 

förändras. Rakt igenom hela sjukvårdens organisation. Från den 

politiska toppen till golvstädningen i sjukhussalarna. Det utpräglade 

kundperspektiv som fick lungmedicinska kliniken i 

Linköping och kvinnokliniken i Motala att höja kvaliteten och 

produktiviteten, kan och måste givetvis genomsyra hela sjukvården. 

Varje enhet kan gå igenom och analysera för vem man är 

till, vem som är enhetens kunder. Alla som tar synsättet på all- 

36

var får synnerligen nyttiga erfarenheter som ger nya perspektiv 

på arbetet. En del tycker det är oförskämt att man inte tror dem 

om att redan veta allt om ett arbete de har haft i många år. Men 

kundperspektivet öppnar nya tankebanor, nya sätt att se på det 

arbete man utför. 

Om det arbete man utför i alla lägen värderas utifrån kundnyttan, 

får alla en rimlig och riktig måttstock att mäta sina prestationer 

emot. Arbetet blir tydligt, alla får ett gemensamt mål 

och en sammanhållen värdering genomsyrar hela organisationen. 

Då underlättas samarbete över gränser, man talar samma 

språk och delar samma synsätt. I stället för att slåss om skattemedlen, 

blir det naturligt att se fördelen med andras kompetenser 

för att det egna arbetet skall få största effekt. 

Politiseringen 

En utpräglat kundorienterad sjukvårdsapparat skulle kunna göra oerhört 

mycket mer för de resurser som står till sjukvårdens förfogande. 

Om de händer som redan finns i vården används för 

patienternas bästa, i stället för till allt möjligt annat, skulle vård 

och omsorg fungera bättre än i dag. 

Ansvaret för att styra in sjukvården i nya tankebanor och bidra 

till en ny mentalitet är politikernas. Så länge de bara talar i kronor 

och ören, och vägrar se sjukvården som tjänster bland andra, 

kommer svensk sjukvård att uppvisa allt fler skandaler. 

Tänk tanken att vi översätter begreppen från sjukvården på 

någon annan bransch inom tjänstesektorn. Till exempelvis telekommunikation. 

Då skulle man i riksdagen debattera hur mycket 

som skall avsättas för mobiltelefoni i landet. Näringsministern 

skulle tala om att man satsar nya resurser, men att telefonerandet 

måste hålla sig inom budgettakets ram. Nyheter som WAP 

(internetuppkoppling till mobiltelefon) skulle inte få användas av 

någon eftersom den offentliga budgeten inte avsatt några medel 

för såndant än. Och när det väl tillåts måste förslagsställaren 

37


spara på någon annan post i budgeten. Därtill får ingen införskaffa 

nyheter som WAP för privata medel. Alla skall ha tillgång 

till telekom på lika villkor, därför skall allt vara offentligt finansierat. 

Om någon försöker starta vinstdrivande verksamhet på 

telekom föreslår ministern genast förbud mot företag med vinstdrivande 

intresse. Vinst är bara ett destruktivt sätt att ”skumma 

resurser” ur telemarknaden. Vinsterna tar resurser från telefonringande 

kunder. 

Det som är en enkel sanning för telekommuniktation, att planekonomi 

leder åt skogen och förstör klimatet för utveckling och 

dynamik, är fortfarande lögn inom sjukvården. Där ser man inte 

att skattefinansiering leder till ett ransoneringstänkande som 

förstör entreprenöranda och håller tillbaka all utveckling – och 

personalens löner. 

Sjukvården skulle kunna vara en dynamisk framtidsbransch. 

Den medicinska utvecklingen utvecklas lika snabbt som IT och 

telekommunikation. Under de senaste åren har exempelvis kirurgin 

revulotionerats. Det som för bara fem–tio år sedan krävde 

narkos och slutenvård i flera dagar görs nu med titthålskirurgi 

över dagen. Patenten kan gå hem efter några timmar. Ständigt 

nya preparat och metoder gör att sjukdomar som förr inte gick 

att behandla, nu går att bota. 

Vetenskapen når nya framgångar slag i slag. Och det handlar inte 

om döda ting, om maskiner, utan om att människor som plågas 

av besvär och sjukdomar kan få ett drägligare liv och bli friska. 

Det kan inte finnas mycket som är viktigare än denna utveckling. 

Ändå kommer den inte människorna till del eftersom politiska 

ideologier låser fast sjukvården i en struktur som gör att introduktionen 

av nya effektiva metoder försvåras, eller enbart blir 

verktyg i helt meningslösa maktspel. 

38

Personalökningar 

Det finns ett annat skäl till att inte omedelbart kasta mer pengar över 

sjukvården. Trots allt tal om besparingar har vården i dag fler 

läkare och sjuksköterskor än någonsin. Institutet för hälso- och 

sjukvårdsekonomi, IHE, konstaterar att ”den svenska sjukvården 

har expanderat i snabb takt. Mellan 1970 och 1990 mer än fördubblades 

antalet sysselsatta i sjukvården. Antalet läkare ökade 

med 126 procent och antalet sjuksköterskor med 156 procent.” 1 

Under 1990-talet har dessa personalkategorier ökat ännu 

mer. 1995 var antalet läkare 27 000, att jämföra med 24 000 år 

1990 och 9 800 år 1968. För sjuksköterskorna är talen 94 600 

(1995), 89 200 (1990) och 29 600 (1968). 

Visserligen har antalet undersköterskor och -skötare reducerats 

under 1990-talet, ner till en nivå som i mitten på 1970-talet. 

Men den ändrade personalmixen förklaras av en ändrad vårdstruktur, 

där vårddagar inom korttidsvården har minskat och 

medelvårdtiderna sjunkit. Detta som en effekt av nämnda 

utveckling av behandlingsmetoder, där patienter inte längre 

behöver skrivas in och ligga över i slutenvård. Om patienterna 

kan opereras över dagen, minskar arbetsuppgifter för omsorg 

om patienterna. 

I jämförelse med Danmark, Storbritannien och USA konstateras att 

Sverige ligger bra till vad gäller tillgång på läkare och sjuksköterskor 

per 1 000 invånare. Bortsett från USA har Sverige den 

högsta sysselsättningen inom sjukvårdssektorn (i och för sig 

inräknat förvaltnings- och administrativ personal) av dessa länder. 

I andelar av BNP är avståndet mindre, främst på grund av 

att läkare och sjuksköterskor är betydligt sämre betalda i Sverige 

än annorstädes. Detta som ett resultat av ”generella fördelningspolitiska 

strävanden på den svenska arbetsmarknaden, inte 

1. Personalresurser i svensk sjukvård, 1996 

39


minst under 1970-talet”, som IHE-rapporten diplomatiskt konstaterar. 

Slagord som att ”det behövs fler händer” i offentlig sjukvård 

är mot den här bakgrunden inte lika självklara som de kan låta. 

Det finns redan fler händer i vården än någonsin. Och det finns 

fler händer i vården än i andra västländer. Den väsentliga frågan 

är hur de används. 

Bolagisering 

Ett slagord från annat håll inom politiken är kort och gott ”bolagisera 

och privatisera sjukvården!”. Och visst finns viktiga erfarenheter 

av bolagisering. Exempelvis av S:t Görans sjukhus i 

Stockholm i början av 1990-talet. Genom åtgärden fick verksamheten 

chefer och arbetsledare som kunde svara ja eller nej 

på personalens förslag till åtgärder. Tidigare hade cheferna alltid 

fått föra frågorna vidare uppåt i landstingshierarkien. De 

hade inte kunnat föra vettiga diskussioner med personalen eftersom 

de inte hade någon auktoritet. De hade uppträtt som 

springpojkar åt byråkratin. Med bolagiseringen blev sjukhuset 

en egen juridisk enhet. Verkställande direktören hade mandat att 

fatta självständiga beslut. Politikerna bestämde fortfarande 

ramarna och de ekonomiska förutsättningarna. Men det skedde 

i form av kontrakt på ett eller flera år. Politiker och byråkrater 

kunde inte längre gå in i den dagliga driften och peta. 

Detta upplevdes av de fackliga organisationerna som en så 

dramatisk förbättring att socialdemokraterna, efter sitt segerval 

1994 inte har lyckats ”återställa” S:t Görans till ett vanlig landstingssjukhus. 

Personalens företrädare på sjukhuset hade äntligen 

fått en chef som kunde förhandla och stå för det som 

beslutades. 

Bolagisering är en snabb och effektiv väg att i verkligheten 

genomföra decentralisering och delegering inom den koloss som 

landstingen är. Bolagisering kan alltså fungera som en metod att 

40

skapa bättre fungerande arbetsordning inom sjukvården. S:t 

Görans visade sig också snart vara det enda sjukhus som kunde 

klara de sänkta prestationsersättningar som så småningom 

genomfördes. Andra sjukhus hade inte samma handlingskraft. 

Men det finns också kritik mot S:t Görans från andra delar av 

sjukvården. Man menar att vårdkedjan inte har fungerat ordentligt 

eftersom sjukhuset ibland har utfört mer vård än som har 

krävts och ibland inte tagit tillräckligt ansvar för patienter och 

snabbt skickat iväg dem. Sjukhuset har handlat efter de ekonomiska 

kriterierna snarare än utifrån patientens behov. 

Förklaringen är att det inte räcker med att göra olika sjukvårdsenheter 

självständiga. Hela vårdkedjan måste fungera för 

att vården skall bli optimal. Om en långtgående privatisering 

genomförs utan att landstingen i övrigt genomgår nödvändiga 

förändringar, flyttar maktspelet bara ut i de fristående bolagen 

som sinsemellan fortsätter att bolla patienter mellan varandra på 

ett ovärdigt sätt. 

Ökad självständighet för vårdenheter kan ge tydligare ledning och 

förutsägbarhet inom enheterna, men detta löser inte andra centrala 

problem, som prioriteringar, strukturell förnyelse och patienternas 

rimliga krav på ökad makt över vården. Om självständiga 

enheter effektiviserar vården bör de frigjorda resurserna av 

ökad produktivitet kunna tillvaratas. Överkapacitet är ingen 

betjänt av. Överflödiga enheter måste kunna läggas ner och 

resurserna användas till andra vårdbehov, eller till att sänka 

skatten. 

För att klara av sådana uppgifter krävs större förändringar av 

sjukvårdsorganisationen än bolagisering. 

41

Stärk patientmakten

Fokus i sjukvårdsdebatten behöver med andra ord flyttas från hur 

mycket mer anslag sjukvården bör ges, till hur sjukvårdens 

struktur ser ut. Och då inte bara den politiskt infekterade frågan 

om hur mycket privat vård som skall accepteras. Det krävs ett 

helt nytt perspektiv på helheten. 

Det handlar om 

1) hur patientmakten skall stärkas 

2) hur maktspelet och de svarta hålen kan elimineras 

3) hur en ny och konstruktiv roll för demokratin kan byggas. 

I dag bestäms patienternas vårdbehov inte av medborgarnas (i 

egenskap av skattefinansiärer) eller patienternas (i egenskap av 

vårdkonsumenter) egna prioriteringar, utan av maktstrider över 

deras huvuden. Genom intern lobbying kan en viss vårdgren, 

oberoende av medicinska skäl, erhålla betydligt större resurser 

än andra. Politiskt röstfiske resulterar i att små och vanliga 

krämpor – som medborgarna själva skulle kunna betala läkemedel 

och behandling för – prioriteras framför de färre men obotligt 

eller svårt sjuka. 

Ingen som funderar igenom dessa prioriteringsfrågor håller 

med om att skattemedlen skall gå till lättare krämpor före dödssjuka. 

Ändå går inriktningen i dag tydligt åt just det hållet. 

Kraven på att allt mer skall inkluderas i högkostnadsskyddet är 

ingenting annat än att lägga offentliga resurser på småkrämpor 

och välbefinnande, vilket självklart medför att det blir mindre 

kvar till svårare sjuka. 

Politikerna visar sig oförmögna att avstå från kortsiktigt röstfiske 

och är därmed inte kapabla att göra viktiga prioriteringar. 

När förslag om att inkludera psykoterapi i vårdgarantin uppkom 

i min sjukvårdsstyrelse, ställde jag frågan vad en sådan garanti 

kostar och vilka effekter den får på annan vård, exempelvis 

äldrevården. Ingen kunde svara. Ingen visste hur många som 

43

STÄRK PATIENTMAKTEN 

skulle begära psykoterapi enligt vårdgarantin, som på den här 

tiden var ett instrument för att prioritera upp operationer och 

behandlingar av särskilt angelägen natur. Om garantin skall fungera 

som prioriteringsverktyg får den inte omfatta för mycket. 

Ändå fattades beslutet att psykoterapi, av jämställdhetsskäl 

(de flesta patienterna är yngre kvinnor), skulle omfattas av vårdgarantin. 

Om det tog resurser från de äldsta och sjukaste brydde 

man sig inte om. Inte heller att vårdgarantin som prioriteringsinstrument 

urholkades. Beslutet sågs som ett slag för jämställdheten. 

Och därmed gott i sig. 

Skälet till dessa allvarliga snedvridningar är att medborgare och 

patienter inte själva ser kostnaderna. Diskussionen handlar om 

hur mycket som skall vara gratis. Och vem skulle inte önska att 

allt var gratis. När folkmajoriteten ser till sina egna behov kring 

småkrämpor blir trycket på att göra just dessa gratis som allra 

starkast. Resonemanget utgår från att det inte finns några konsekvenser. 

Allt borde ju vara gratis. Att tillgängligheten till och 

möjligheten att bedriva avancerad vård därmed försämras finns 

inte med i kalkylen. 

Opinionsbildningen spelar på journalismens villkor, och den är 

”konsekvensneutral” som det så fint heter. Man tar inte ställning 

till vilka konsekvenser en viss nyhet eller ett visst krav kan få. 

Man kräver potensmedlet Viagra en dag. Tanken att skattesubventionerad 

Viagra kostar en halv miljard kronor om året, pengar 

som skulle kunna användas till något annat, existerar inte. 

Nästa dag kräver man mer personal i äldrevården. Tanken att 

detta krav kanske gör det nödvändigt att dra in subvensionen av 

Viagra, finns inte. Konsekvenserna saknas. Allt skall ju vara gratis. 

I drömmarnas värld. 

Enda sättet att göra det möjligt för medborgare och patienter 

att värdera olika insatser är att sätta prislappar på dem. Medborgare, 

som försäkringstagare av sjukvårdsförsäkring, och pati- 

44

enter, som vårdkonsumenter, måste själva kunna prioritera och 

ta ställning till vad som är viktigast och vad det får kosta. I en 

utvecklad demokrati är det också rimligt att kunna göra individuella 

val och inte vara hänvisad till kollektiva prioriteringar som 

bestäms av någon annan. På samma sätt som vi kan besluta om 

våra matinköp – inte bara vilka varor vi skall köpa, utan också 

välja mellan olika märken och sorter – måste vi som vuxna människor 

kunna påverka hur vi skall försäkra oss om vård innan vi 

behöver den och hur den utförs när vi behöver den. 

Domedagsprofeter hävdar säkert att människor då kommer att 

välja det näraliggande, kortsiktigt livsnjutande framför att tänka 

på vården på gamla dar. Motfrågan blir: är dagens kollektiva 

makthavare, politikerna, så mycket bättre på att tänka långsiktigt? 

Svaret är nej. Just det kollektiva ansvaret är en orsak till att 

äldrevården inte fungerar väl. Ökat individuellt ansvar skulle höja 

intresset för att tänka långsiktigt. Då blir det ju den egna framtiden 

det handlar om. Det är ett sundare perspektiv än politikens, 

som går ut på att agera så att man blir omvald i nästa val 

om något eller några år. 

Individuellt ansvar för den egna sjukvårdsförsäkringen stärker 

medborgaren när han eller hon blir patient, eftersom patienten 

då tydligare är kopplad till de pengar som sjukvården får för 

utfört arbete. Patienten får en roll som mer liknar kundens på 

marknaden. Den sjukvårdsinrättning som inte utför ett gott jobb 

får räkna med att patienterna går någon annanstans. Och tar 

pengarna med sig. I ett sådant system får misskötta enheter 

lägga ner verksamheten. Sambandet mellan patienten och sjukvårdens 

levebröd blir starkt, vilket stärker patientens makt och 

ställning. Fokus vänds från intern huggsexa till kundtillfredsställelse. 

En annan effekt av ett ökat individuellt baserat betalningssystem 

är att vi som medborgare och patienter kan höja vår sjuk- 

45


vårdskonsumtion. Sjukvårdens andel av BNP är lägre i Sverige 

än i många andra länder. Högst sjukvårdskonsumtion har USA, 

ett land som inte är berömt för sin socialpolitik. Ändå är det så 

att USA i grova drag har en lika stor andel offentligt finansierad 

sjukvård som Sverige; omkring sju procent av BNP. Det intressanta 

är att amerikanerna därutöver konsumerar ytterligare 

närmare sju procent av BNP i sjukvård, men då genom frivilliga 

försäkringar. Den solidariska finansieringen står i det mindre 

ideologiskt dogmatiska USA inte i motsatsställning till att medborgare 

också skall kunna konsumera sjukvård därutöver. Här 

finns en flexibilitet som Sverige ännu saknar. 

En orsak till att man i USA satsar mer på sjukvård är således 

att medborgarna själva avgör hur mycket man vill lägga ner på 

sjukvårdstjänster utöver det offentliga. Möjligheten att lägga till 

och köpa mer vård och behandling är öppen. I Sverige är det 

precis tvärtom. De resurser politikerna avsätter är vad som står 

till buds. 

För vanliga medborgare är det i praktiken omöjligt att utöka sin 

vårdkonsumtion. De som redan har betalt mer än halva lönen i 

skatt, har förlorat friheten att prioritera sjukvård. Dessutom strider 

individuella önskemål mot den sorts solidaritet och jämlikhet 

som präglar det socialistiskt anstrukna politiska perspektiv som 

ännu dominerar i vårt land. Om inte alla kan få en viss tjänst gratis 

via landstingen, skall ingen få möjlighet till den. Det är ett groteskt 

resonemang. Det är som att säga att mobiltelefoner skall 

förbjudas till dess alla medborgare kan få tillgång till en. 

På de flesta andra samhällsarenor är detta socialistiska tänkande 

sedan länge dött och framstår som korkat. Den som åker 

första klass på tåget betraktas rätteligen inte som osolidarisk 

med de som åker i andra klass. Båda får samma tjänst, huvudsyftet 

med resan, tillgodosett: de når resmålet samtidigt. Men 

inom sjukvårdspolitiken lever den förtryckarideologin kvar. 

46

Därför anses det som osolidariskt och extremt utmanande att 

öppna för valmöjligheter inom sjukvården. 

Perspektivet är så låst att det anses extremistiskt att ens yppa 

förslag om ökad mångfald. Få tycks ha tänkt tanken att om sjukvården 

kan få tillgång till mer pengar från medborgare som vill 

satsa extra och det blir lönsamt att erbjuda olika val, då ökar 

sjukvårdens samlade kapacitet och kvalitet. Sjukvården skulle 

kunna återfå sin rättmätiga status som en av de viktigaste och 

mest avancerade tjänsteproduktionerna i samhället. 

Med ökad mångfald skapas ett klimat som gynnar prövandet av nya 

metoder för omsorg och patienttillfredsställelse. På samma sätt 

som den snabba och helt fantastiska vetenskapliga medicinska 

utvecklingen sker främst i utpräglat kommersiella läkemedelsbolag. 

Om läkemedelsforskningen hade förbjudits att ha vinstintressen 

och varit hänvisad till samma system som sjukvården, 

hur hade utvecklingen då sett ut? Skrämmande tanke. 

Det är en katastrof att politiska och ideologiska låsningar, som 

hör hemma i en sedan länge passerad tidsepok, får förstöra 

möjligheterna för svensk sjukvård. Alla, och främst de minst 

bemedlade, förlorar varje dag på detta hjärnspöke. 

Hur en ökad individuell koppling till sjukvården kan åstadkommas 

är en komplicerad fråga. Sjukvård är mer komplicerad 

än skola och äldreomsorg. Sjukvård spänner över allt från piller 

och öppenvård till psykiatri och akutsjukvård. Hur mixen mellan 

skattefinansierade basbehov och individuellt ansvar skall se ut är 

också ett problem som kräver mycket diskussion och eftertanke. 

Men det viktigaste nu är att en sådan diskussion kommer 

igång. I dag är det stört omöjligt att i en normal samtalston resonera 

kring frågan. Att seriöst och konstruktivt ta problem som 

dessa på allvar överröstas omedelbart av oresonliga rop om 

orättvisa och rå egoism. Det vore ett stort fall framåt om man 

uppnådde detta blygsamma mål: att sätta igång diskussioner 

47


om hur patientens finansiering, indirekt och direkt kan balanseras 

för att öka patientmakten så att sjukvårdskonsumtionen svarar 

mot de prioriteringar och önskemål som medborgarna har. 

Täpp till de svarta hålen 

Sjukvårdens ekonomiska styrsystem är bottenlöst katastrofala. 

Ingenting fungerar. Ja, annat än maktintriger, ryckighet och 

nyckfullhet. Av detta följer otrygghet, låg motivation att utvecklas 

och en jantelag som bestraffar dem som försöker. 

Effektivisering är i dag ett hot, inte en möjlighet. I den planekonomiskt 

organiserade svenska sjukvården saknas den dynamik 

som utvecklar och förfinar en verksamhet. Och skulle en idé 

uppstå som sänker kostnaderna samtidigt som kvaliteten förbättras, 

tas idén inte tillvara eftersom sänkt omsättning betyder 

sänkt prestige för ledningen. Omsättningen är måttet på verksamhetens 

betydelse. Vinsten av en effektivisering stannar inte 

heller hos dem som står för den. 

Många försök har gjorts med att låta en del av budgetöverskottet 

stanna på den klinik som har varit effektiv, men överskottet 

har alltid i slutändan dragits in efter att ha fallit offer för 

maktspelet. Löftesbrott är kutym i vårdorganisationen. Därför 

finns heller ingen anledning att visa upp överskott. Alla gömmer 

undan så mycket resurser man kan. Och med de undermåliga 

budgetsystem som tillämpas är detta möjligt. Det är också allom 

bekant att inköp och konsumtion brukar öka i slutet av ett budgetår 

om verksamheten inte har konsumerat sin budget. 

Beteendet är absurt och ett bevis på att sjukvårdens resurser 

används huvudlöst. 

Obalanser i maktstrukturen ger fel fokus. På marknaden är det 

kunden som betalar för köpta tjänster och därmed är det kunden 

som prioriterar och avgör vad man betalar för och hos vem. 

Inom sjukvården är kundens roll splittrad: politikerna sitter på 

48

skattepengarna som finansierar vården, medan patienterna konsumerar. 

Det leder till flera problem. 

• Den medicinska professionen har inte så mycket för att rikta 

sig till sina egentliga kunder, patienterna, utan koncentrerar sig 

med nödvändighet på att erhålla medel från landstinget som 

håller i pengarna. Pengarna styr, även i en planekonomi. 

• Politiker prioriterar inte som patienterna. Alla patienter skulle 

förmodligen prioritera god vård i akuta situationer och i slutet 

av livet, men ändå beslutar politikerna att prioritera högkostnadsskydd 

för bantningspiller och potensmedel, eftersom 

medelålders bantare och impotenta är mer aktiva väljargrupper 

än 85-åringar som inte själva kan ta sig ur sina sängar. 

• Byråkratin får den obefogat största makten eftersom den kan 

spela ut politikernas och vårdprofessionens preferenser mot 

varandra i de beslutsunderlag som byråkratin har privilegiet att 

lägga fram. Dessa beslutsunderlag är undermåliga i alla avseenden 

– såväl om ekonomi som om produktivitet – och skulle 

aldrig accepteras på en öppen marknad. Beslutsunderlagen är 

en del av intrigspelet, i stället för verktyg att leda och styra 

verksamheten på bästa sätt. 

Tjänstemän är ovärderliga och helt nödvändiga för att sjukvården 

skall fungera. Men de skall inte på basis av den makt som 

information ger, styra och leda sjukvården. Byråkratin måste 

återgå till sin stabsfunktion. Där den hör hemma. 

Vem skall då leda? I en fungerande marknadsekonomi, det 

ekonomiska system som genom hela mänsklighetens historia 

har visat sig överlägset varje annan form av ekonomisk organisation, 

finns inget envälde. I stället finns olika funktioner och roller 

som måste fyllas för att balansera och kontrollera varandra. 

Planekonomiskt envälde leder fel. Detta är dagens sjukvård ett 

sorgligt bevis på. 

49


En sådan balanserande maktfaktor har nämnts: större patientmakt. 

Patienterna måste kunna styra, och ta ekonomiskt ansvar 

för, sin konsumtion. 

En annan är den medicinska professionen, som inom sina verksamhetsfält 

måste ges autonomi att få sträva efter att utveckla 

högsta möjliga medicinska nivå och omvårdnadskvaliteter. Vårdproduktionen 

måste skötas utan att byråkrati och politiker lägger 

sig i det dagliga arbetet. Vården måste kunna lägga upp 

metoder för långsiktig arbetsledning. Självständighet i arbetsledningen 

kan uppnås genom bolag eller andra lösningar som 

mycket tydligt drar en gräns mellan politik och produktion. 

En tredje balanserande makt är demokratin och politiken. Den 

har en roll, men inte som enväldig monarki, utan enbart som en 

av de funktioner som har inflytande över vården. 

Demokratins roll 

Den demokratiska styrningen av sjukvården är formellt mycket stor. 

Reellt är den däremot närmast obefintlig. Det betyder att förändringar 

som innebär formellt minskad makt, ändå innebär reellt 

sett ökat inflytande. Detta något invecklade samband bör vi ha i 

minnet när vi diskuterar hur demokratins roll bör formuleras. 

Främsta skälet för att skattefinansiera vård är att trygga den 

för obemedlade. Det är politikerna som skall fördela skattemedlen 

så att detta mål uppnås. Men då politikerna i realiteten saknar 

information och insikt i hur resurserna används, är de oförmögna 

att se till att det grundläggande målet uppnås. Därför 

driver de mest hjälplösa människorna, de som både är psykiskt 

sjuka och missbrukare, omkring som uteliggare. De är besvärliga 

för professionen, för få för att vara röstmässigt intressanta 

för politikerna och därför heller inget som byråkratin prioriterar. 

Mycket tyder nu på att de äldsta medborgarna har hamnat i 

samma kategori. Om de inte har sparat en förmögenhet och kan 

50

uppträda som kunder på riktigt, lämnas de ofta ensamma i sina 

sängar utan att få komma upp. 

De radikala förändringar som behöver ske, och som nämnts 

ovan, är att patienterna får större makt och vårdprofessionen 

ges självständighet över arbetsledning och produktion. 

Patientmakten kan exempelvis utövas genom full valfrihet och 

att skattemedlen följer med patienten. Vårdprofessionens självständighet 

uppnås genom bolagisering eller andra vägar att 

göra vårdenheter fristående och autonoma gentemot politisk 

styrning. 

Vilken blir då politikernas och demokratins roll? För det första 

är politiker inte synonymt med demokrati. Med ökad individuell 

patientmakt erhåller medborgarna en status som tillhör demokratins 

högsta ideal: fria medborgare. När makten ligger i medborgarnas 

händer, minskar behovet av representativ makt. Den 

representativa makten, alltså politikernas makt, som folkets 

talesmän mot andra makthavare i samhället, har i många avseenden 

spelat ut sin roll. I egenskap av kunder bestämmer vi alla 

i dag betydligt mycket mer över våra liv, än genom att rösta vart 

fjärde år. 

Att försöka återupprätta den starka representativa demokratiska 

makten står helt enkelt i strid med samtidens uttolkning av 

direkt demokratisk makt. 

Med andra ord bör politikens makt begränsas till lagstiftning 

som ger ramarna för sjukvårdens verksamhet och avgöra hur 

stor den kollektivt finansierade andelen i systemen skall vara. 

Två ytterligare uppgifter för politiken är att övervaka och kontrollera 

kvaliteten i sjukvården samt upprätthålla en subsidiär roll 

för dem som inte kan tillvara ta sina intressen som patienter. 

I en sådan verklighet har det gamla folkrörelseidealet inom 

politiken spelat ut sin roll. Det behövs inte längre mängder av 

styrelser, som mycket få av medborgarna för övrigt känner till. 

51


Landstingen kan helt enkelt lägga ner. Istället skulle folket kunna 

välja förtroendevalda till en ny sorts sjukvårdsombudsmän som 

tar emot klagomål och granskar sjukvårdens kvalitet på skattebetalarnas 

uppdrag. Det subsidiära ansvaret för patienter utan 

möjlighet att tala för sig själva kan decentraliseras till kommunerna. 

52

Till sist

De villkor som svensk sjukvård i dag lever under, där systemen driver 

fram destruktivitet och handlingsförlamning snarare än stimulerar 

utveckling, där hjälper inga pengar i världen. Först 

måste sjukvården bli en miljö där konstruktivt förnyelsearbete är 

meningsfullt. 

Den som menar allvar med att Sverige skall ha god sjukvård, 

måste slita av sig skygglapparna och börja diskutera realiteter. 

Den här rapporten har inga färdiga svar, utan syftar till att provocera 

fram en diskussion om sjukvårdens organisation och 

framtid. Om vi inte vågar bryta med gamla tabun och söka nya 

vägar att uppnå de demokratiska och solidariska idealen, kommer 

sjukvårdens situation att kontinuerligt förvärras. 

Det är ingen betjänt av. 

Stockholm i oktober 1999 

Dick Erixon 

55

Läs boken online - Centrum för Välfärd efter Välfärdsstaten

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?