Riktlinje, livet i slutskede - Bjurholm kommun
Riktlinje, livet i slutskede - Bjurholm kommun
Riktlinje, livet i slutskede - Bjurholm kommun
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
MAS Februari 2012 Flik 18.3.<br />
<strong>Riktlinje</strong>r för vård i <strong>livet</strong>s <strong>slutskede</strong><br />
En god vård i <strong>livet</strong>s slut<br />
Enligt Nationella rådet för palliativ vård har den palliativa vården erkänts och blivit en viktig<br />
vårdfilosofi under de senaste åren med egen specifik kunskap som kan hjälpa människor i <strong>livet</strong>s<br />
<strong>slutskede</strong>. Den palliativa vården utgår även från det syn- och förhållningssätt som finns<br />
presenterat i nationellt kvalitetsregister för palliativ vård www.palliativ.se.<br />
Det är viktigt att få behålla sin identitet i <strong>livet</strong>s <strong>slutskede</strong>. Visa öppenhet för behov och<br />
möjliggöra ett medskapande. Döden är en del av <strong>livet</strong>! De som lämnar <strong>livet</strong> borde få samma<br />
uppmärksamhet som de som träder in i det. I båda fallen behöver människan bli hjälpt, sedd och<br />
bekräftad. Värdegrunden är ett verktyg som ger chefer och vård- och omsorgspersonal möjlighet<br />
att omsätta dessa värderingar samt få en kompetens och mognad för att ge en god palliativ vård.<br />
Syfte<br />
Syftet med riktlinjer för vård i <strong>livet</strong>s <strong>slutskede</strong> är att fungera som arbetsredskap/manual och bidra<br />
till en gemensam värdegrund och ett förhållningssätt som utgår från vetenskap och beprövad<br />
erfarenhet, där den döendes och dennes närståendes behov är i fokus.<br />
Palliativ vård, vad är det?<br />
WHO har fastställt definition av palliativ vård:<br />
• bejakar <strong>livet</strong> och betraktar döden som en normal process<br />
• varken påskyndar eller uppskjuter döden<br />
• ombesörjer lindring av smärta och besvärande symtom<br />
• förenar psykologiska, andlig/existentiella aspekter i vården<br />
• erbjuder stöd för att hjälpa personer att leva så aktivt som möjligt fram till döden<br />
• erbjuder stöd till närstående under sjukdomstid och sorgearbete<br />
Cicely Saunders, från St. Christoffers Hospice i London, framhåller tre ord som är viktiga vid<br />
vård i <strong>livet</strong>s slut nämligen lyssna, hjälpa och stanna. Denna vård grundar sig på empatisk<br />
förmåga, att förstå en annan människa känslomässigt. Genom att reflektera över hur en människa,<br />
i olika situationer och under olika omständigheter, bör bemötas.<br />
Joakim Öhlén, forskare i Göteborg, har låtit människor i <strong>livet</strong>s <strong>slutskede</strong> berätta om sin situation.<br />
Två teman framkom utifrån berättelserna lidande av att vara ensam, både socialt och existentiell<br />
och att vara sårad och sårbar. Han beskriver att när lidande lindras känns det som att vara i en<br />
fristad. Personen får tid och rum att vara med sig själv samt möta tankar om <strong>livet</strong> och dess<br />
gränser. För att uppleva detta behöver olika symtom som t.ex. smärta lindras, så att smärtan inte<br />
upptar hela tillvaron.<br />
Vad är gott liv och god död?<br />
Forskaren Weisman poängterar sex frågeställningar som måste vara uppfyllda för att den döende<br />
ska uppleva en god död, nämligen:<br />
• självbild; innehåller beskrivning av sig själv “Jag ska vara jag”<br />
1
• självbestämmande; att ge stöd till så stor delaktighet och meningsfullhet som möjligt<br />
• sociala relationer; att ge stöd för att kunna bevara viktiga sociala relationer samt kunna<br />
umgås med närstående enligt egen önskan<br />
• symtomlindring; utifrån personens vilja och behov ge optimal lindring av symtom/obehag<br />
• sammanhang och samtycke; önskan att få möjlighet att samtala om sin syn på det levda<br />
<strong>livet</strong>/framtiden/döden<br />
Levnadsberättelsen som ifylls vid inflyttning ger en god bild av personens livshistoria, när det<br />
gäller uppväxt, relationer, vanor, tankar och känslor. Varje vårdenhet ska ha rutiner när någon<br />
dör, som ska kännetecknas av värdighet och respekt.<br />
Den palliativa vården i <strong>livet</strong>s <strong>slutskede</strong> vilar på fyra hörnstenar:<br />
• symtomlindring som omfattar fysiska, psykiska, sociala och existentiella/andliga behov<br />
• samarbete av ett mångprofessionellt arbetslag<br />
• <strong>kommun</strong>ikation och relation i syfte att befrämja personens livskvalitet<br />
• stöd till närstående under sjukdomen och efter dödsfallet<br />
Aron Antonovsky utgår från en modell där känsla av sammanhang (KASAM) i <strong>livet</strong> är den resurs<br />
som gör att vissa människor klarar av en svår tillvaro bättre än andra. De centrala begreppen är:<br />
• symtomlindring som omfattar fysiska, psykiska, sociala och existentiella behov<br />
• begriplighet förutsätter en kognitiv insikt av det som händer och sker för att kunna förstå<br />
och göra tillvaron strukturerad och förutsägbar<br />
• hanterbarhet ger en känsla av att kunna klara av en svår situation<br />
• meningsfullhet är när tillvaro upplevs som viktig, vilket ökar motivationen och känslan av<br />
att det är värt att kämpa och stå ut med en svår situation, sitt eget döende.<br />
KASAM är ett resultat av en process som börjar redan vid situationer i barndomen och är hårt<br />
knuten till personens identitet, eftersom det är ett resultat av individens livserfarenhet. En person<br />
med en kronisk progressiv sjukdom, exempelvis demens och kognitiv svikt, kan behöva stödjas<br />
utifrån sitt KASAM i <strong>livet</strong>s <strong>slutskede</strong>. Vårdpersonal kan med små medel i den dagliga<br />
omvårdnaden och i samråd med närstående göra tillvaron begriplig, hanterbar och meningsfull i<br />
<strong>livet</strong>s slut. Exempelvis berätta om vardagliga igenkännande ting och kunna bibehålla kropps- och<br />
rumsuppfattning genom att massera, trösta, lägesändra eller berätta om vad som sker. Personen<br />
som är döende kan behöva höra hur allt förlöper, vilka som finns i rummet och i närheten. Att ha<br />
kroppskontakt med sina närstående, känna lukt och smak och former. Sammanfattningsvis<br />
förändras tillvaron under den sista tiden i <strong>livet</strong> till ett "micro-kosmos" med fokus på att klara av<br />
döendet med hjälp av sitt egna KASAM.<br />
Peter Strang, professor i palliativ medicin, anser utifrån sin forskning att meningsfullhet i<br />
tillvaron att nära relationer och dagliga aktiviteter är av central betydelse. Att ingå i ett<br />
sammanhang och innesluten i en hjälpande relation och att bli sedd, bekräftad, visad omtanke och<br />
bli sedd som en resurs, var centralt.<br />
Basal palliativ vård<br />
Basal palliativ vård är enligt Socialstyrelsen grunden i all palliativ vård och ska utifrån en etisk<br />
plattform och medicinsk bedömning erbjudas oavsett diagnos, ålder och vårdform med beaktande<br />
av etnisk tillhörighet och kulturella skillnader. Den basala vården:<br />
• bedrivs brett i vårdorganisationen och är kvalitetssäkrad<br />
• bygger på ett aktivt team av läkare, sjuksköterska och vård- och omsorgspersonal som uppstår<br />
utifrån personen och närståendes behov och med möjlighet att verka dygnet runt<br />
• dialog med personen och närstående för att ha möjlighet skapa delaktighet i vården<br />
2
• att fastställa brytpunkten och genomföra brytpunktssamtal<br />
• kräver att teamet fortlöpande gör etiska övervägande och värnar om människovärdet<br />
• förebygger och lindrar basala symtom<br />
• erbjuder möjlighet att inte dö ensam<br />
• ger stöd till närstående under sjukdomstid och i samband med dödsfallet<br />
• har möjlighet till konsultstöd från specialiserad palliativ kompetens<br />
• kräver reflektionstid för berörd personal i form av samtal efter att en person har dött<br />
Den boendes rätt till information<br />
Kommunikation och relation är av största betydelse i palliativ vård. Personen har rätt att få<br />
information om sitt hälsotillstånd, diagnos och vilka åtgärder som planeras, men har ingen<br />
skyldighet att ta emot information. Det är han/hon som avgör och dennes vilja ska respekteras.<br />
När personen inte har förmågan att ta emot information kan närstående träda in som<br />
samtalspartner. Det är läkarens uppgift att genomföra sådana samtal. Sjuksköterskan ansvarar för<br />
att initiera ovanstående samtal och att dokumentera i <strong>kommun</strong>ens omvårdnadsjournal. All hälso-<br />
och sjukvårdspersonal har ett eget ansvar att informera personen om åtgärder de själva vidtar och<br />
att dessa dokumenteras. Här spelar kontaktpersonalen en central roll eftersom hon/han känner den<br />
personen bäst och har ansvar för att personens levnadsberättelse och genomförandeplan hålls<br />
aktuell.<br />
Närstående<br />
I den palliativa vården är det viktigt att:<br />
Välkomna närstående<br />
• Ge tid och stöd till närstående under sjukdomen och efter dödsfallet<br />
• Låt närstående känna sig delaktiga. Ge närstående möjlighet att se den döde för att underlätta<br />
sorgearbetet<br />
Det innebär att närstående ska erbjudas att delta i vården och få stöd under den sjuke/döendes<br />
sjukdomstid. Att som närstående vara delaktig i omvårdnaden kan underlätta sorgeprocessen och<br />
stödja relationen mellan den döende och närstående. Respektera om närstående inte vill eller<br />
vågar. Ge närstående möjlighet att höra av sig om de har några frågor eller tankar före och efter<br />
dödfallet. Det krävs att vårdpersonalen vågar tala, vara tyst, lyssna och vågar använda sin<br />
medmänsklighet. Varje familj ska kunna möta döden på sitt eget sätt. Döendet och döden kan ha<br />
många ansikten. Extra socialt stöd kan behövas till personer utan eller med få sociala kontakter,<br />
familjer med minderåriga barn med flera.<br />
När du informerat närstående så fråga alltid upp om något är oklart eller om de har några frågor.<br />
Ofta ställer närstående frågor som: Lider hon/han? Hur lång tid tar det? Kan jag gå/stanna? Hör<br />
hon/ han mig? Vad händer sen? Ställ gärna frågor tillbaka: Orkar du? Har du någon att prata<br />
med? Har du sett någon dö? Hur känner du dig? Vill du vara ensam? Vill du jag ska stanna? Är<br />
det något som du oror dig för?<br />
Ge närstående av din tid. Stressa inte! Det är ett privilegium att få vara med när någon dör. Du får<br />
lära känna en person och dennes nätverk. Du får en ny upplevelse och erfarenhet som du kan<br />
delge dina kollegor. Du upptäcker en ny dimension av <strong>livet</strong>. Glädje och sorg går hand i hand.<br />
Närståendepenning<br />
Det är viktigt att informera närstående om närståendepenning som kan beviljas sammanlagt 60<br />
dagar per person som vårdas och dagarna kan delas av flera närstående. Närstående är personer<br />
3
som står personen nära som är sjuk och det kan vara anhörig, vänner, grannar med flera.<br />
Information om närståendepenning finns på Försäkringskassans hemsida och i en folder som kan<br />
rekvireras från Försäkringskassan.<br />
Etnisk och kulturell bakgrund<br />
Förberedelserna inför döden är beroende av individens inställning till religion och död.<br />
Existentiellt, psykologiskt, socialt och andligt stöd är viktigt för att ge människor ett värdigt<br />
avsked från <strong>livet</strong>. Ta inte saker och ting för givna, utan rådfråga personen och dennes närstående<br />
vad de vill för att undvika missförstånd och gör detta till en del i levnadsberättelsen. Om<br />
personen inte kan göra sig förstådd eller förstår utifrån språkliga hinder, så begär att få stöd av en<br />
tolk för att genomföra samtalet.<br />
Människor kan tillhöra olika trossamfund oavsett om de är födda i Sverige eller kommer från<br />
andra länder. Det är viktigt att få kunskap. Broschyren ”Respekt och hänsyn” handlar om olika<br />
samfunds och religioners ceremonier knutna till dödstillfället, så att du kan tillmötesgå<br />
önskningar och behov. Även icke troende vill påverka och följa vissa ceremonier vid<br />
dödstillfället.<br />
Råd vid mötet med person av annan nationalitet:<br />
• se till individen<br />
• ställ öppna och nyfikna frågor<br />
• gör dig fri från förutfattade meningar om ”den andra”<br />
• visa respekt för personens kultur men också för din egen<br />
• använd auktoriserad tolk<br />
En god palliativ miljö<br />
Den sista tiden i <strong>livet</strong> är den omgivande miljön extra viktig. Rummet och sängen blir en frizon<br />
och privat sfär, ett mikrokosmos där små delar är viktiga. En god miljö bidrar till upplevelse av<br />
livskvalitet för den döende och påverkar möjligheten till en god omvårdnad. Miljön är även<br />
betydelsefull för närståendes upplevelser och minnen.<br />
Respektera den döendes revir, genom att knacka innan du kommer in i rummet, sätt dig inte i<br />
sängen om inte den döende förmedlar att det går bra. Ibland finns behov av förändring av<br />
möbleringen i rummet, för att möjliggöra en god livskvalitet för den döende och för att underlätta<br />
omvårdnaden. Ta hänsyn till personens egna önskemål och/eller närståendes idéer samt<br />
personalens behov. Tänk på hur sängen är vänd: vill personen se när någon kommer in i rummet,<br />
vad finns det att titta på, vara vänd mot ljuset. Utsikten ska aldrig vara en öppen toalettdörr.<br />
Bädda med sköna lakan och byt sängkläder ofta. Använd gärna välkända egna lakan som<br />
personen känner igen, extra filt eller kuddar vid behov. Markera skillnad mellan dag och natt<br />
genom att låta den döende ligga ovanpå den bäddade sängen under dagen. Se till att värme/svalka<br />
finns i rummet utifrån den döendes varierande behov.<br />
Om det är möjligt utifrån den döendes och närståendes önskemål att ta till vara på en vacker<br />
omgivande natur eller uteplats och ge möjlighet att komma ut i sängen eller rullstolen. Musik är<br />
ett stimuli för avslappning, <strong>kommun</strong>ikation samt att återuppväcka minnen och känslor. Erbjud<br />
stillsam, lugnande musik eller annan musik efter den döendes egen musiksmak. Glöm inte<br />
vardagsljudens betydelse för att skapa trygghet och kunna känna igen sig som dofter från mat och<br />
4
akverk. Ta reda på vad personen uppskattar för smaker och dofter och för in detta i<br />
levnadsberättelsen.<br />
Eftersträva så bekväm vilo- och sittställning som möjligt i sängen eller rullstolen. Balans mellan<br />
att få möjlighet att sitta och ligga ned och vila. Vid val av ställningar utgå från personens egen<br />
vilja eller vad denne har tyckt om tidigare. Beakta smärtor från kroppen och välj ställningar som<br />
kan ge symtomlindring. Vid förändrat hjälpmedelsbehov av t.ex. rullstol, antidecubitus<br />
madrasser, sittdynor och hälskydd, kontakta arbetsterapeut och/eller sjukgymnast.<br />
Personalen måste besitta flexibilitet, lyhördhet och arbeta med fingertoppskänsla, varsamhet,<br />
hänsyn och ödmjukhet. Stor ovisshet och oförutsägbarhet råder vad gäller tidsaspekten. I <strong>livet</strong>s<br />
<strong>slutskede</strong> finns ofta ingen tid att återkomma till, utan det är här och nu. Ta hänsyn till den<br />
döendes behov av samtal, närhet och ensamhet. Den döende behöver hjälp med att få ta viktiga<br />
avsked av närstående. Närstående ska ha möjlighet att växla mellan närhet och avskildhet.<br />
Brytpunkt<br />
Brytpunkt (se bilaga1) är när en person med en icke botbar sjukdom försämras och det blir<br />
uppenbart att <strong>livet</strong> går mot sitt slut. Vårdens inriktning behöver då omdefinieras. Det är ofta<br />
vårdpersonalen och närstående som får signaler att livssituationen är förändrad och det kan ha<br />
föregåtts av en allmän uttalad trötthet, svårigheter att ta sina tabletter, oro/förvirring och<br />
upprepade infektioner. Personen blir mer sängliggande, får feber, infektionskänslig, tendens att<br />
falla, kan få mer smärta samt slutar äta och dricka vilket leder till viktnedgång. Dessa smygande<br />
symtom på döendeprocessen kan vara svåra att se och diagnostisera.<br />
Brytpunkten (övergången) till palliativ vård i <strong>livet</strong>s <strong>slutskede</strong> måste synliggöras för att ge rätt<br />
insatser utifrån nationella riktlinjer. Beslut om insättande av åtgärder kan ha olika prioritet<br />
beroende på om det sker före eller efter brytpunkten. Brytpunktsbedömning genomförs när<br />
livsförlängande insatser inte längre har någon effekt eller sker på bekostnad av personens<br />
livskvalitet. Efter brytpunktsbedömning planeras ett brytpunktsamtal med personen och dennes<br />
närstående om vårdens inriktning och mål utifrån deras förväntning och önskningar. Det är<br />
läkarens ansvar att genomföra och dokumentera (ge palliativ tilläggsdiagnos Z 51,5) detta samtal<br />
med personen och dennes närstående, men det ska även dokumenteras i omvårdnadsjournal.<br />
Exempel på frågeställningar vid brytpunktsamtal:<br />
Vad menas med symtomlindring<br />
Nackdelar med parenteral vätsketillförsel<br />
Är det något speciellt som oroar<br />
Hur vill man som närstående vara delaktig i omvårdnaden<br />
Särskilda önskemål<br />
Andliga/existentiella behov som är viktiga<br />
Individuell vårdplanering kan genomföras för att göra en ny genomförandeplan och få alla<br />
delaktiga i vård i <strong>livet</strong>s slut. Detta ger möjlighet för personen, närstående och vård och<br />
omsorgspersonalen att stanna upp inför vård i <strong>livet</strong>s slut.<br />
Palliativt register<br />
Kvalitetsregister inom palliativ vård utgår ifrån erfarenhets- och evidensbaserad kunskap och ger<br />
en värdemätare på den palliativ vård som ges, med andra ord för att successivt förbättra vården i<br />
<strong>livet</strong>s slut. Datainsamling och dataanalys genom en dödsfallsenkät, som görs efter att personen<br />
5
dött, har som mål att identifiera brister som finns i vård i <strong>livet</strong>s <strong>slutskede</strong>/palliativ vård och<br />
därigenom skapar ett positivt förändringstryck. Frågorna handlar bl.a. om symtomlindring,<br />
information till den sjuke/närstående och medverkan av läkare. Palliativa registret används för att<br />
jämföra olika vårdgivare genom att vara en del av Socialstyrelsens öppna jämförelser.<br />
Omvårdnad<br />
Teamet är en grupp personer med olika arbetsuppgifter, som arbetar mot samma mål och har<br />
kunskap och kompetens samt respekt för varandras profession. Enligt WHO är målet att man ska<br />
arbeta i team för att kunna ge en bra helhetsvård och i och med detta så kan fem punkter<br />
tillgodoses:<br />
1. Erbjuda en aktiv helhetsvård<br />
2. Aktiv symtomkontroll<br />
3. God relation mellan person, närstående och personal<br />
4. Att stödja och bekräfta närstående<br />
5. Följa upp närstående efter dödsfallet<br />
Liksom varje människas liv är unikt är varje människas död likaså. Människor som går in i den<br />
sista fasen av sitt liv är i behov av ett särskilt omhändertagande och förhållningssätt.<br />
Förändringen kan komma snabbt och det är viktigt att vårdpersonal och närstående är förberedda<br />
på de förändringar som kan komma mot slutet. Tänk på att få information inte är detsamma som<br />
att vara informerad!<br />
Omhändertagandet av en döende personen under de sista dagarna vilar på etiska grundprinciper<br />
som all palliativ vård: symtomlindring, livskvalitet, <strong>kommun</strong>ikation, närståendestöd och<br />
helhetssyn. Målsättningen är att låta personen dö lugnt och med värdighet.<br />
Vid svåra situationer kan det därför vara av värde att fatta beslut efter de fyra grundprinciperna:<br />
Att göra gott<br />
Att inte skada<br />
Att respektera självbestämmande<br />
Att utöva rättvisa<br />
Ordet pallium betyder mantel, kappa. Symbol för att orsaken till sjukdomen ej kan tas bort men<br />
döljas, täckas över eller att vården erbjuder en värmande mantel när <strong>livet</strong> är kallt och<br />
ogästvänligt.<br />
Målsättningen för vården av en döende människa är att ge så god symtomlindring som möjligt,<br />
upprätthålla hennes/hans värdighet och integritet samt stötta närstående. Vård- och<br />
omsorgspersonalen bör kunna arbeta nära den döende och vara lyhörd och flexibel inför<br />
förändringar i tillståndet samt göra närstående delaktiga i <strong>livet</strong>s sista tid. Livskvaliteten den sista<br />
tiden blir det viktiga i omvårdnaden. Det underlättar att känna till personens levnadsberättelse för<br />
att kunna avläsa kroppsspråket, ansiktsuttryck, ljud och uppmärksamma tecken på oro, ångest och<br />
smärta.<br />
Tecken på att döden är nära förestående:<br />
uttalad trötthet<br />
oförmåga att sortera intryck/konfusion<br />
avtagande host- och sväljförmåga<br />
6
försvagad skelettmuskulatur<br />
förändrad, ojämn andning med andningsuppehåll (Cheyne-stoke)<br />
torra slemhinnor i näsa och mun<br />
kallsvettig och ibland förhöjd kroppstemperatur<br />
försvagad oregelbunden hjärtverksamhet och puls<br />
perifer kyla, blåröd marmorering av händer, fötter, leder och ben<br />
rosslingar när sekret ansamlas i luftvägarna och försämrad hostreflex<br />
blekhet (vit på nästipp och underläpp) infallande ögon<br />
ingen urinmängd, sjunkande blodtryck<br />
medvetslöshet<br />
Nu är det dags att vara vaksam på symtom, som smärta, rossel och oro/ångest . Om vi vet vilka<br />
symtom som är vanliga i <strong>livet</strong>s <strong>slutskede</strong> har vi goda möjligheter att ligga "steget före". Vägen att<br />
förstå den döendes situation kan vara svår. Det blir därför viktigt att samtala med varandra i<br />
vårdteamet, sätta ord på det man ser och upplever, dokumentera och att närstående tas omhand på<br />
ett optimalt sätt. Bevara den lugn och harmoni som råder.<br />
Vad händer med kroppen<br />
Framförhållning är viktigt! Vad gör vi om den döende får lungödem, kramper, blödning eller<br />
smärtgenombrott? Alla symtom ska inte behandlas utan frågan ska ställas om det finns en<br />
behandlingsbar orsak till symtomet. Läkaren bör också få rätt information så denne kan bedöma<br />
om personen befinner sig i en tidig eller sen palliativ fas så att läkaren kan ordinera läkemedel i<br />
rätt administrativform.<br />
Döendet kan pågå i timmar - dagar - veckor. Kroppen går in i ett nedbrytningsskede, en negativ<br />
kvävebalans. Kroppen bryts ner och vatten bildas samt ett påslag av endorfin och adrenalin. Det<br />
hjälper inte med dropp eller näring eftersom kroppen inte kan ta upp vätska. Personen får ett<br />
sänkt medvetande, ett "dvalliknande tillstånd" inträder.<br />
Bra <strong>kommun</strong>ikation med närstående är grundläggande i <strong>livet</strong>s sista tid. Kontakten med närstående<br />
ska nu intensifieras och deras behov av information, samtal och stöd måste beaktas.<br />
Läkemedelsgenomgång<br />
Nu infinner sig behovet av att läkaren ser över läkemedelslistan, ofta kan diuretika,<br />
hjärtmediciner, blodtrycksmediciner, antibiotika och antidepressiva sättas ut. Kom ihåg att vissa<br />
läkemedel kan ge utsättningssymtom, och måste trappas ut en längre tid, exempel vissa<br />
psykofarmaka och betablockerare. Undantag för utsättning är läkemedel som har en<br />
understödjande effekt som t.ex. läkemedel mot kärlkramp, kramper och smärta. Undvik onödiga<br />
undersökningar. Det åligger nu läkaren att sätta in smärtbehandling och symtomlindrande<br />
läkemedel. Allt ska dokumenteras och utvärdering av insatta vid behovsmediciner ska ske<br />
fortlöpande, så inte symtom förvärras eller smärtgenombrott sker. Det är viktigt att i förväg ha<br />
ordinationer, när dödsfallet är förväntat. Detta ger ökad trygghet för vård- och omsorgspersonalen<br />
och därmed personen som är döende. Det bidrar till att förtydliga att vården är i palliativt skede.<br />
Läkemedel som bör finnas till hands:<br />
Injektion Morfin 10 mg/ml iv, s.c mot hosta, andnöd, smärta<br />
Injektion Stesolid novum 5 mg/ml iv, im mot kramper och oro<br />
Injektion Morfin – scopolamin i.v s.c mot slem och oro<br />
Injektion Furix 10 mg/ml i.v, i.m mot hjärtsvikt<br />
7
Injektion Robinul i.v, i.m mot slem<br />
Suppositorier Alvedon 500 mg 1 g mot smärta<br />
Venflon<br />
Sjuksköterskan bör sätta en subkutan infusionskanyl (Ref. 391350, 24 GA 0,75 IN, 0,7 x 19 mm,<br />
LOT styckförpackad, steril) på överarmen, bröstet eller på buken, gärna en plats med god<br />
cirkulation (så nära hjärtat som möjligt) och kan inspekteras dagligen. Läkarordination behövs<br />
inte. Nålen ska läggas om med ex. Tegaderm över där datum, klockslag och signatur skrivs på<br />
bandaget. Den subkutana nålen ska inspekteras dagligen och den bytes var 7:e dag av<br />
sjuksköterska. Nålen ska inte genomspolas av NaCl. Morfin, morfin-scopolamin och Robinul kan<br />
ges i denna kanyl. Stora volymer av ex. Furix ska helst inte ges i subkutan nål.<br />
Cirkulation<br />
Cirkulationen avtar i de perifera delarna på grund av utsöndring av adrenalin och kroppsegna<br />
endorfiner som en försvarsreaktion. Blodet ansamlas i de understa vävnaderna och cyanotiska<br />
fläckar bildas. Huden avger mycket lite värme den blir kall, fuktig och kroppstemperaturen stiger<br />
någon grad. Det är alltså inte säkert att det är behagligt med filtar fastän huden är kall. Adrenalin<br />
utsöndringen gör också att näsa, armar och ben blir blåmarmorerade och kalla. Pulsen blir svag<br />
blir svår att känna och blodtrycket sjunker. Morfin sänker koldioxid i hjärnan och personen<br />
upplever att denne inte behöver andas så mycket. Morfinet ”släcker ner andningscentrum” och<br />
lindrar upplevelsen av andfåddhet och hosta. Studier har visat att kroppsegna endorfiner har en<br />
bedövande effekt i personens kropp.<br />
Njurfunktionen<br />
Njurfunktionen försämras under döendeprocessen. Inga eller små urinmängder (oliguri/anuri) är<br />
vanligt det sista dygnet. Notera när den döende "har kissat" för att se att det inte går för lång tid<br />
och obehag uppstår. Oro eller motorisk oro kan vara symtom på en överfylld urinblåsa. Tappning<br />
eller KAD kan bli nödvändigt. Se även till att personligt utprovat inkontinensskydd används. God<br />
underlivshygien är basal omvårdnad. Urinretention och urinvägsinfektion kan uppstå, ibland<br />
krävs antibiotika, detta beslutar läkaren utifrån det palliativa tillståndet.<br />
Lungfunktion<br />
Oregelbunden andning är en naturlig del i döendeprocessen och går inte att behandla, men kan<br />
symtomlindras. Alla kroppens funktioner avtar och andningsuppehåll är ett tecken på att döden<br />
närmar sig. Personen får ett ändrat andningsmönster med oregelbunden andning med längre eller<br />
kortare andningsuppehåll (Cheyne-stoke). När detta inträffar - lämna inte personen ensam –<br />
kontakta sköterskan som kontaktar närstående. Andnöd är ett symtom på störd andning som kan<br />
leda till oro och ångest. Det är en subjektiv upplevelse och kan inte skattas av andra.<br />
Rossel är ett vanligt symtom. Den döende får svårt att hosta upp och att andas. Segt slem bildas<br />
och kan inte avlägsnas på grund av det sviktande allmäntillståndet, sängbundenheten och<br />
medvetande sänkningen. Slemmet är ofta bara någon matsked till mängden och beror på att<br />
andningsmuskulaturen inte orkar eliminera slemmet. Den döende har ofta inte någon upplevelse<br />
av lufthunger. Risken att kvävas av detta slem är liten. Det är vanligt att den som är döende får<br />
pneumoni med feber och eventuellt smärta som följd. Ofta upplever närstående och även<br />
personalen att den döende "kämpar för att andas". För att underlätta andnöd/rossel kan personalen<br />
göra så personen känner sig omhändertagen, stanna upp, uppträda lugnt och säkert vilket inger<br />
8
trygghet, även för närstående. Lossa på åtsittande kläder, höj huvudända, ge stöd under armarna<br />
och lägesändringar. Lägesändringar kan ibland ge längre andningsuppehåll, informera närstående<br />
om detta. Se till att luften i vård rummet är sval och ren. Viktigt är att iaktta om den döende<br />
verkar lugn trots rossel. Om munhålan sugs ren från besvärande och synligt slem brukar resultatet<br />
bli att nytt slem bildas och förvärrar läget. Läkaren kan ordinera läkemedel som "torkar" ut<br />
slemmet, som Morfin- scopolamin eller Robinul injektion. Viktigt att munvård ges ofta.<br />
Hud<br />
Vård- och omsorgspersonalen ska dagligen inspektera utsatta hudområden. Använd tvål och<br />
vatten och sparsamt med antiseptiska medel. Avlasta och se till att huden är torr. Vid<br />
smärtsamma sår lös upp bandage, använd vatten i duschflaska och ge smärtstillande före<br />
omläggning. Torr hud och klåda kan ge personen ökat lidande. Behandling finns, så kontakta<br />
sjuksköterska. Morfin i gel form som lokalbedövning finns att tillgå.<br />
Nervsystemet<br />
Hjärnceller med hög ämnesomsättning är känsliga för syrebrist när blodcirkulationen försämras.<br />
Syrebristen gör den sjuke medvetslös. Även nervsystemets termostat (hypotalamus) är ur spel när<br />
personen är döende. Symtom/tecken på det är slöhet, förvirring, ångest oro, feber, kramper och<br />
medvetslöshet. Ofta upplever närstående detta som obehagligt och behöver informeras och<br />
lugnas. Läkaren bör se över läkemedelslistan och ordinera behandling för kramplösande,<br />
lugnande och smärtstillande symtom. Låt miljön vara lugn, varm, och ge personlig närhet. Prata<br />
med arbetsterapeut och/eller sjukgymnast som kan ge råd om lägesändringar som kan ge lindring<br />
och avslappning. Musik, "värmekatt" och fläkt kan underlätta omvårdnaden och höja<br />
livskvaliteten.<br />
Mag- och tarm<br />
Mag- och tarmkanalen slutar fungera, eller fungerar allt sämre. Trots att den döende inte äter<br />
bildas ändå slaggprodukter i tarmarna, och avföringen har behov av att avlägsnas. Läkaren bör<br />
ordinera medel mot smärtsam förstoppning och eventuellt medel mot diarréer. Förstoppning kan<br />
ge illamående, diarréer och allmänt obehag. Vid behandling med smärtstillande medel måste<br />
laxantia ges fortlöpande för att förhindra ytterligare problem med förstoppning och illamående.<br />
Kräkcentrum som är beläget i hjärnstammen tar emot impulser från både balansorganet och magtarmkanalen<br />
och kräkning utlöses.<br />
Genom analys tas orsak till illamående fram. Det kan vara t.ex. förstoppning, magsår,<br />
svampinfektion, yrsel, smärta, ångest och läkemedel. Vid behandling ska personens egna<br />
erfarenheter tas tillvara av vad som kan hjälpa till att lindra illamående, som t.ex.<br />
små och täta måltider<br />
vila före måltid<br />
undvika åtsittande kläder<br />
försiktiga och mjuka lägesändringar<br />
noggrann hygien<br />
Tänk på att dessa och andra omvårdnadsåtgärder kan vara mycket effektiva vid lindring av<br />
illamående.<br />
Det är viktigt att få känna sig fräsch. Använd fantasin och lyssna till den boendes egna knep för<br />
att bemästra illamåendet. Ge läkemedel utifrån orsak. Det går även att ge symtomatiskbehandling<br />
med läkemedel mot illamående.<br />
9
Existentiella tankar, oro och ångest<br />
Existentiella frågor om meningen med <strong>livet</strong>, hur har jag levt och en summering av <strong>livet</strong> görs<br />
ibland av personen som är döende. Oro/ ångest/ rädsla är en naturlig del av vårt liv. I <strong>livet</strong>s slut<br />
kan detta förstärkas. Ångest är en oro som utlöses av hot mot något som personen uppfattar som<br />
väsentligt för både sin existens och sin personlighet. Det är normalt att vid en svår sjukdom<br />
reagera med oro och ångest. Rädsla kan ibland vara ett bättre ord. Läs i Levnadsberättelsen och<br />
anamnes om tidigare symtom på oro och vad personen själv gjort för att minska den. Uteslut<br />
andra kroppsliga orsaker som smärta och förstoppning. Ge tid för samtal och stöd. Stötta<br />
närstående att finnas hos den döende. Förmedla att det är tillåtet att visa känslor, tala om svåra<br />
saker som oroar. Tänk på etiska, kulturella och religiösa behov och värderingar, var lyhörd för<br />
olikheter och speciella önskemål.<br />
Motorisk oro/ångest är relativt vanligt förekommande i <strong>livet</strong>s slut. Till detta finns många orsaker:<br />
abstinens (t.ex. efter läkemedelsutsättning)<br />
andnöd<br />
drömmar, hallucinationer<br />
existentiella/andliga tankar<br />
fylld urinblåsa<br />
hypoxi (minskad syrgashalt i vävnaderna)<br />
illamående<br />
inaktivitet, stelhet<br />
klåda<br />
läkemedel eller avbruten läkemedelsbehandling<br />
obekväm liggställning<br />
smärta<br />
sår<br />
ångest, ensamhetskänsla<br />
Lindring av oro och ångest<br />
Analys och erbjudande om lindring är alltid rätt, men den döende måste själv få bestämma om<br />
vad som är dennes behov. Kan inte personen uttrycka detta så tillfrågas närstående och läkare<br />
kontaktas. Ångest kan minskas genom:<br />
samtal av stödjande karaktär med närstående, vårdpersonal, präst eller annan<br />
"själavårdare"<br />
att vissa läkemedel kan vara till hjälp<br />
att våga vara närvarande här och nu för att lyssna och samtala med den döende för att ge<br />
tröst<br />
avslappning<br />
fysisk närhet<br />
Avslappning kan gå till så här:<br />
Sitt nära personen, håll i handen om det känns rätt, håll ögonkontakt och få personen att andas<br />
tillsammans med dig. Prata lugnt och försök hjälpa personen andas bättre. Upprepa till det lugnar<br />
ner sig och be personen beskriva känslan i kroppen. För personer med sänkt medvetandegrad kan<br />
en ombonad säng, välkända dofter, musik eller en hand att hålla i att kännas lugnande.<br />
10
Nutrition/Törst<br />
Näring är svårt att tillgodose." Mat är liv" - "Man dör inte därför att man slutar äta - man slutar<br />
äta för att man ska dö" / Sokrates. En döende person orkar inte och vill ofta inte dricka eller äta.<br />
Törstens fysiologi innebär att när saltkoncentrationen stiger i blodet går impulser till hjärnbarken<br />
och då uppkommer en törstkänsla. Blockering av törstcentrum från mun till strupe varar i cirka<br />
20 minuter, sen återkommer känslan av törst om den inte normaliseras under tiden. Törst kan<br />
också inträda till följd av psykisk påverkan och av vanor från tidigare del i <strong>livet</strong>.<br />
Den döende lider oftast inte av törst utan av muntorrhet, som kan avhjälpas med regelbunden<br />
munvård. Det blockerar känsla av törst. Behandling med dropp är enligt nationella riktlinjerna i<br />
palliativ vård inom cancervård är något som prioriteras som icke ska göras utifrån vetenskap och<br />
beprövad erfarenhet och behandlingen med dropp ger mer skada än nytta.<br />
Närstående kan behöva informeras om att munvård är viktigt, och att det stimulerar de "törst -<br />
receptorer" som finns i munslemhinnan, och som signalerar till hjärnan att behovet av vätska är<br />
täckt. Informera närstående sakligt om törst och risk med behandling med dropp. Det finns hos<br />
närstående en annan uppfattning i denna fråga som kan bero på brist i kunskap och<br />
<strong>kommun</strong>ikation. Det är också viktigt att närstående kan hjälpa till med omvårdnadsinsatser för att<br />
lindra törst.<br />
Munvård<br />
När den sjuke slutar dricka kan svamp i munnen bildas, torra slemhinnor och sår kan bli<br />
smärtsamma symtom i <strong>livet</strong>s slut. Därför är det vikigt att dagligen inspektera munnens slemhinna.<br />
Olika antibakteriella medel finns samt saliversättningsmedel, mot smärta kan bedövningsgel<br />
användas.<br />
Med aktiv munvård och fuktning av slemhinnor kan personen få i sig ca en liter per dygn.<br />
Munvård ska göras ofta, helst var 10-15 minut. Det minskar muntorrhet och risken för<br />
svampinfektion i munnen. Läs mer om munvård i bilaga 2.<br />
Smärta i <strong>livet</strong>s <strong>slutskede</strong><br />
Smärta är vanligt vid <strong>livet</strong>s slut. Orsak är nedbrytning av kroppen samt minskad rörlighet. När en<br />
åtgärdbar orsak hittas räcker det ofta med att förklara det för de närstående att den motoriska oron<br />
inte är ett uttryck för ett svårt döende.<br />
För personer i <strong>livet</strong>s slut ska smärta och annan symtom lindring sättas i första rummet. Målet är<br />
att varje person har rätt till adekvat smärtlindring, så att personen orkar leva till <strong>livet</strong>s slut utan<br />
smärtor och besvärande symtom. Ibland kan smärtan de sista dagarna öka eller nya smärtor kan<br />
tillkomma. Var därför generös med smärtlindring. Starta enligt principen ”start slow, go slow”<br />
När personen är medvetandesänkt var observant på tecken som kan tyda på ökad smärta, som oro,<br />
kallsvett, ökad andningsfrekvens, rynka i pannan etc.<br />
Det är lika viktigt att ge god omvårdnad (icke farmakologisk behandling) för att lindra smärta.<br />
Lämna aldrig en person i <strong>livet</strong>s slut som har oro och ångest. Ha alltid extra tillsyn i beredskap om<br />
inte närstående kan eller vill stanna hos den döende. När personen inte är orolig, så är täta<br />
tillsynsbesök av ordinarie personal som känner personen en viktig del av vården vid <strong>livet</strong>s slut.<br />
Det viktiga är att vårdteamet inger trygghet, kan ge information, svara på frågor, lyssna till<br />
närståendes upplevelser och känslor.<br />
Läs ur levnadsberättelsen om personen vill lyssna till musik, vill ha ett ljust eller mörkt rum.<br />
Hjälp till så personen får god nattsömn, avskildhet och så bra bäddkomfort som möjligt.<br />
11
Beakta att en del personer har en stor integritet och inte tycker om närhet och beröring. Försök bli<br />
expert på hur den döende vill ha det, hur han/ hon ligger skönast, blir bäst vänd eller omskött.<br />
Ofta är det kontaktpersonalen som känner personen bäst. Rapportera till dina kollegor om dina<br />
iakttagelser. Smärta ska ses i ett helhetsperspektiv, fysisk, psykisk, socialt och existentiellt/<br />
andligt perspektiv. Smärtan är unik för individen och kan inte jämföras. Adekvat<br />
smärtbedömning kräver ett professionellt bemötande, kunskap om smärtfysiologi, ett multiprofessionellt<br />
temarbete med utgångspunkt att personen blir sedd och trodd.<br />
Smärtupplevelsen indelas i:<br />
Fysisk/Sensorisk: VAR, NÄR, HUR “ Jag har ont!"<br />
Psykisk/Affektiv: Obehag, oro, rädsla, ångest “ Det är obehagligt!"<br />
Social/Kognitiv: Minne, tolkning, betydelse av smärtan, vakenhet “ Det innebär” bemästrande<br />
Existentiell: oro för framtiden, <strong>livet</strong>s mening, varför jag? “Mitt liv är hotat”<br />
Autonom/ kroppens eget svar: puls, andning, svettning, vakenhet “ Jag är redo”<br />
Hur ser jag att någon har smärta:<br />
blek hud<br />
förhöjt blodtryck och puls<br />
förstoppning<br />
förvirring/konfusion<br />
illamående<br />
kallsvettig<br />
personlighetsförändring<br />
spända muskler<br />
spänt ansiktsuttryck<br />
sömnstörning<br />
vidgade pupiller<br />
När sjuksköterskan gör en smärtanalys ska detta beaktas:<br />
fråga alltid personen om han/hon har ont<br />
vad är nytillkommet?<br />
vilka signaler på smärta ser du?<br />
tänkbara orsaker till smärta<br />
vem känner personen bäst, fråga kontaktpersonalen<br />
levnadsberättelsen<br />
tidigare sjukhistoria<br />
vad säger dokumentationen?<br />
fråga närstående<br />
observera under dygnet/dygnen<br />
undersök hela kroppen, mun, mage, leder, fötter. Konsultera sjukgymnast<br />
hur ser vård miljön ut? Kontakta arbetsterapeut<br />
Sjuksköterskan och vård- och omsorgspersonal läser i Levnadsberättelsen om tidigare<br />
smärttillstånd, anamnesen/ hälsohistoria och inhämtar uppgifter från personen och närstående. En<br />
person med demenssjukdom kan inte alltid tala om att det gör ont. Ett plötsligt förändrat beteende<br />
kan vara en signal som t.ex. aggressivitet eller oro, liksom förändrat ansiktsuttryck, plötsligt<br />
påkommen inaktivitet, jämrande, matvägran eller konfusion. Använd intuitionen, observera<br />
blicken, kroppsspråket och röstens intensitet samt hudens temperatur. Smärtskattning med hjälp<br />
12
av dygnsobservation och icke- verbala skattningsskalor eller ansiktsskalor kan användas. Viktigt<br />
är också att inhämta uppgifter från vård- och omsorgspersonal, arbetsterapeut och sjukgymnast.<br />
Sjuksköterskan och vård- och omsorgspersonal kan genom att iaktta personen upptäcka smärta:<br />
ansiktsuttryck (stel, spänd, blek, svettig )<br />
kroppshållning (orörlig, vandrande, stelhet)<br />
verbala uttryck (skriker, ojar sig, ropar, aggressivitet, otålig, pockar på uppmärksamhet)<br />
ögonuttryck (glansig blick, plågad, bekymmersrynka)<br />
fysisk aktivitet (rörelsemönster, triggerpunkter)<br />
daglig aktivitet (måltidssituationer, sänggående, dusch)<br />
Allt för att få en så heltäckande uppfattning av hur personen uttrycker sin smärta och om och hur<br />
den påverkar personens dagliga liv. I nuläget finns ingen evidensbaserad eller nationell<br />
vedertagen smärtskattningsskala som går att använda på personer med demenssjukdom.<br />
Internationellt forskas det på 12 olika skalor som är tänkbara. Smärta ska behandlas enligt WHO<br />
smärttrappa.<br />
Kom ihåg:<br />
Smärtlindring ska påbörjas tidigt så fort smärtan dyker upp. Obehandlad smärta graveras in i<br />
smärtminnet och det kan bli svårare att behandla. Spara inte på morfin eller vänta med det till<br />
slutet. Förutse akuta behov inför kvällar/nätter och helger. Se till att tillräckliga ordinationer finns<br />
för smärtlindring och annan symtomlindring vid behov. Lindring av smärta påskyndar inte döden<br />
och höga opioiddoser påverkar inte andningen hos opioidtoleranta personen. Täta uppföljningar<br />
med dosjustering, om möjligt till extrados vid genombrottssmärta, så ofta som behövs är grunden<br />
för en god smärtlindring. Alla har rätt till en så god smärtlindring som möjligt!<br />
Andra former av icke-farmakologisk smärtbehandling kan vara TENS, akupunktur, massage,<br />
avslappning, värme, kyla, bad, musik, lägesändringar och hjälpmedel som madrass, lyftsele och<br />
dyna samt samtal, respektfullhet, förståelse och närhet.<br />
När smärtanalysen är gjord och läkaren bedömt om smärta föreligger ska om möjligt orsak<br />
åtgärdas. Smärtan ska behandlas och utvärderas fortlöpande.<br />
Den sista tiden i <strong>livet</strong><br />
Döendet är en process som kan röra sig om sekunder, timmar eller dagar. Den sjuke blir oftast allt<br />
tröttare men alla sinnen hos den döende förstärks. Hörsel och känsel är sinnen som anläggs tidigt<br />
i fosterstadiet (anläggs i vecka 7). Det är sinnen som finns bevarade mycket länge under<br />
döendeprocessen. Därför är det viktigt hur du tar i personen, tala lågmält, skratt är inte förbjudet<br />
och prata inte "över huvudet "på den döende. En välkänd röst har en lugnande inverkan. Det är<br />
därför viktigt att prata, läsa högt ur en bok, sjunga, nynna eller spela musik. Håll i handen eller<br />
smek den döende för att visa att du är där. Tänk på att en del personer har stor integritet och inte<br />
tycker om närhet eller beröring. Berätta om vad du ska göra, varför, vem du är och var naturlig.<br />
Målsättning med vården under de sista timmarna/dygnen är att:<br />
ge den döende personen så god symtomlindring som möjligt<br />
upprätthålla hans/hennes värdighet utifrån etiska, kulturella och religiösa behov<br />
informera närstående väl om de olika faserna i döendet<br />
13
stötta och var lyhörd för närståendes behov<br />
Tecken på att döden är nära förestående:<br />
blekhet kring mun och näsa, huden blir kall och fuktig, kroppstemperaturen stiger lite och<br />
pulsen förändras och varierar<br />
svårt att svälja och torra slemhinnor i näsa och mun<br />
sjunkande blodtryck som leder till att urinproduktion upphör<br />
försämrad hostreflex och att sekret ansamlas i lungorna<br />
dålig perifer blodcirkulation med kyla, blå-röd missfärgning och olika delar av kroppen<br />
kan svullna<br />
ändrat andningsmönster med oregelbunden andning med längre eller kortare<br />
andningsuppehåll och andningen blir mer ytlig<br />
uttalad trötthet<br />
ett dvalliknande tillstånd som innebär att den döende inte orkar äta utan bara orkar dricka<br />
lite. En del döende är vakna ända till slutet medan andra glider in i medvetslöshet<br />
insjunkna ögon och en gråaktig ansiktsfärg<br />
Ibland kan den döende under de sista dagarna bli motorisk orolig. Försök då utröna orsaken till<br />
oron. Det kan vara en fylld urinblåsa, abstinens, obekväm liggställning, smärta, drömmar mm. Ge<br />
lindring utifrån orsak. Vid behov kan lugnande läkemedel ges, men oftast hjälper det med att<br />
någon är nära och håller om den döende. Be gärna närstående att hålla den döende i famn och<br />
göra vaggande rörelser, så att han/hon finner ro.<br />
Var uppmärksam på brytpunkten i det sena palliativa skedet.<br />
Försök ligga före – använd din fantasi!<br />
Behandla besvärande symtom, dock inte alla symtom.<br />
Bra <strong>kommun</strong>ikation i teamet och med närstående är grundläggande i vård i <strong>livet</strong>s <strong>slutskede</strong>.<br />
Närstående<br />
Håll de närstående informerade om vad som händer och att de som närstående kan man alltid<br />
göra något. Uppmuntra närstående att vara delaktiga i omvårdnaden, kamma håret, smörja<br />
fötterna, tvätta händerna och ansiktet, massera händer och fötter. Fråga om de vill vara med vid<br />
vändningar och hjälpa till vid munvård, men detta kräver att du instruerat närstående först. Ge de<br />
närstående möjlighet att vara ensamma med den döende. Utgå alltid ifrån den döende och<br />
närståendes behov. Skapa så få rutiner som möjligt, utan tillgodose personens individuella behov,<br />
då varje människa är unik. Om den döende har ångest och oro gör tillsyn ofta hos den döende och<br />
be närstående att vara nära. Visa omtanke om de närstående genom att de ges möjlighet att gå<br />
ifrån och äta, fika eller ta en promenad. Under tiden kan du som vårdpersonal gå in ofta till den<br />
döende eller sitta en stund vid sängen.<br />
Att vara hos den döende<br />
Döendet är en del av personens tillvaro och man lever tills man dör. Att vara hos den döende ger<br />
möjlighet:<br />
att ge och uppleva trygghet och omtanke<br />
till närhet genom att använda dina händer varsamt och med respekt<br />
att prata med den döende och att skratt inte är förbjudet<br />
att skapa en stämningsfull miljö med friskt luft, musik och annat som den döende<br />
uppskattar<br />
14
Låt vård- och omsorgspersonal som känner personen bäst vara den som gör tät tillsyn och är hos<br />
personen vid behov efter personens önskan.<br />
När döden inträffar<br />
När <strong>livet</strong> slutar upphör andningen. Det kan komma ett eller par djupa andetag till efter en stund,<br />
men sedan är allt tyst. Hjärtverksamheten och pulsslagen försvinner helt. Några oregelbundna<br />
pulsslag kan ibland kännas efter sista andetaget.<br />
Ett lugn sprider sig över den dödes ansikte och anletsdragen slätas ut, den döde ser fridfull ut.<br />
Avslappning inträder i de tidigare kanske spända och sammandragna musklerna i armar och ben.<br />
Nu finns det inget som brådskar och närstående kan stanna kvar och ta ett sista farväl.<br />
När döden har inträffat<br />
För närstående kan det vara betydelsefullt att se den döde, men de närstående måste själva<br />
bestämma om de vill. Det kan underlätta förståelsen av att döden är ett faktum, förhindra<br />
plågsamma tankar om hur den döde såg ut och utgöra grunden för ett sorgearbete.<br />
Fråga de närstående:<br />
hur de vill att den döde ska göras i ordning och om de vill medverka utifrån egna<br />
önskemål<br />
vad de anser viktigt i denna situation t.ex. om hakan ska bindas upp och vilka kläder den<br />
döde ska ha på sig<br />
Det är alltid de närstående som bestämmer. Var beredd på frågor från närstående och lotsa<br />
frågorna vidare som du inte kan svara på. Tänk på att inget brådskar. Om de inte har några<br />
önskemål tänd gärna ett ljus, men gör inte rummet sterilt så att de närstående inte känner igen sig.<br />
Personalen ska bemöta närstående med värdighet och respekt och vara lyhörda för deras<br />
önskemål. Detta får stor betydelse för hur närstående upplever situationen och vilka minnen<br />
efterlevande får.<br />
När en äldre människa dör på ett äldreboende har hon/han ofta vistas där en längre tid och<br />
vårdpersonalen har hunnit upprättat en relation med den döde. Det finns alltså ett behov för både<br />
närstående och vårdpersonalen att få tala om den döde och en stund få minnas den tid som varit.<br />
Ansvar för vård i <strong>livet</strong>s slut i särskilt boende<br />
Vård – och omsorgspersonal i boendet har ansvar för att:<br />
• ge en god individuell vård i <strong>livet</strong>s <strong>slutskede</strong><br />
• ha ett värdigt och respektfullt bemötande<br />
• beakta personens etiska, andliga och kulturella behov<br />
• rapportera iakttagelser till sjuksköterska och dokumentera<br />
• följa <strong>Riktlinje</strong> vård i <strong>livet</strong>s slut<br />
Sjuksköterskan har ansvar för att:<br />
• utbilda och handleda i riktlinjer<br />
• initiera till brytpunktsamtal och palliativ genomförandeplan<br />
• analysera symtom, ordinera omvårdnadsåtgärder, göra uppföljning och dokumentera<br />
15
• ge stöd och hjälp till all vård- och omsorgspersonal för att ge en god individuell vård i<br />
<strong>livet</strong>s slut med ett värdigt och respektfullt bemötande<br />
• tillsammans med patientansvarige läkare ge information till den döende och närstående<br />
• ta tillvara möjlighet till teamarbete<br />
Arbetsterapeut och sjukgymnast har ansvar för att:<br />
• analysera och sammanfatta problem och identifiera behov av förebyggande, förbättrande<br />
eller kompenserade åtgärder<br />
• dokumentera och utvärdera insatta åtgärder<br />
• informera, instruera, handleda och undervisa den döende, närstående och personal<br />
• ta tillvara möjlighet till teamarbete<br />
Patientansvarige läkare har ansvar för att:<br />
• bedöma, ordinera och behandla<br />
• ordinerade åtgärder följs upp och regelbundet utvärderas<br />
• vid hembesök identifiera, besluta och dokumentera brytpunkt<br />
• ge information till den döende och närstående<br />
Enhetschefen har ansvar för att:<br />
• riktlinjer och rutiner finns tillgängliga, är kända och efterlevs av all personal<br />
• skapa förutsättningar för kompetensutveckling<br />
• skapa möjligheter till reflektion, samtal och bearbetning<br />
• besluta om stöd och tillsyn av vård- och omsorgspersonal<br />
Verksamhetschef är ansvarig för att det finns förutsättningar att arbeta utifrån dessa riktlinjer.<br />
Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) upprättar och uppdaterar riktlinjer inom området.<br />
Omsorgsnämnden är som vårdgivare ytterst ansvarig för kvalitetssäkring inom hälso- och<br />
sjukvård.<br />
Länkar<br />
www.palliativt.se Palliativt register<br />
www.nrpv.se Nationella rådet för palliativ vård<br />
www.socialstyrelsen.se Nationella riktlinjer<br />
www.1177.se Handboken för hälso- och sjukvård<br />
www.Cancerfonden.se<br />
16