Sexuell dysfunktion.pdf
Sexuell dysfunktion.pdf
Sexuell dysfunktion.pdf
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Metodbok MS <strong>Sexuell</strong> <strong>dysfunktion</strong><br />
<strong>Sexuell</strong> <strong>dysfunktion</strong><br />
Lust och förmåga är två grundläggande delar av människans sexuella funktion. Lusten är<br />
en hormonberoende cerebral funktion. Förmågan kan beskrivas som ett antal reflexer i<br />
nervsystemet, främst dess autonoma del. Dessa kan stimuleras såväl sensoriskt som psykologiskt.<br />
Reflexcentra finns framför allt i ryggmärgen. För samordning och facilitering<br />
är de beroende av överordnad cerebral kontroll. Bakom sexuellt gensvar ligger alltså ett<br />
integrerat samspel mellan ett antal nivåer i centrala nervsystemet.<br />
<strong>Sexuell</strong> <strong>dysfunktion</strong> hos mannen<br />
Erektionen är mannens känsligaste sexuella delfunktion och hos män med MS är erektionsproblem<br />
det dominerande sexuella symtomet. Utöver den neurologiska skadan med<br />
nedsatt aktivering som följd finns alltid en psyko¬gen komponent som ytterligare försämrar<br />
erektionen, nämligen den frustra¬tion och stressreaktion som erektionsstörningen<br />
ger upphov till.<br />
Nedsatt genital känsel ger upphov till svårigheter att uppnå sexuell klimax med sädesuttömning<br />
och orgasm. Ejaculatio retardata är därför ett relativt vanligt sexuellt symtom<br />
vid MS. Någon gång kan också det motsatta symtomet, ejaculatio praecox, uppträda. Såväl<br />
erektions-, ejakulations- som orgasmstörningar har sekundärt en negativ effekt på<br />
den sexuella lusten med minskad sexuell motivation som följd.<br />
Generellt kan sägas att ju allvarligare MS-sjukdomen är, desto vanligare är sexuella <strong>dysfunktion</strong>er.<br />
Vid avancerad sjukdom är cerebral påverkan med nedsatt lust vanligare. Män<br />
brukar dock sällan beskriva sina sexuella problem i termer av påverkad lust, utan utgår<br />
från det mest uppenbara – att erektionen sviker. Cerebralt engagemang med kognitiv påverkan<br />
kan också ge sexuella symtom i form av nedsatt impulskontroll och distanslöshet.<br />
Viktigast att komma ihåg är att sexuella störningar är vanliga även vid lindrig sjukdom.<br />
Ofta finns en korrelation till förekomsten av neurogena blåssymtom.<br />
Läkaren bör också vara uppmärksam på eventuella farmaka som patienten står på. Flertalet<br />
antidepressiva läkemedel har en negativ effekt på såväl lust som förmåga. Andra exempel<br />
är baklofen och karbamazepin, som båda ofta används för symtomatisk behandling<br />
vid MS.<br />
För många män har erektionsproblem en negativ effekt på självkänsla och livskvalitet.<br />
Erektionen har en stark kulturell laddning som symbol för manlighet och duglighet i<br />
största allmänhet. I ett äktenskap eller annan nära relation blir detta en extra belastning<br />
utöver störningens effekt på det sexuella samlivet. Män som upplever sig som sexuellt<br />
inkompetenta drar sig ofta tillbaka från alla former av närhet och intimitet, vilket kan ha<br />
en mer negativ effekt på relationen än det försämrade sexuella samlivet per se. Skilsmässa<br />
är inte ovanligt vid MS och de sexuella problemen en viktig bidragande faktor.<br />
Birgitta Hulter – 12-06-17 1
Metodbok MS <strong>Sexuell</strong> <strong>dysfunktion</strong><br />
Behandling<br />
Information om bakomliggande orsaker och sambandet med MS-sjukdomen är den viktigaste<br />
åtgärden för såväl patienten som hans partner. Samtalet är alltså den viktigaste<br />
behandlingen. Ämnet bör tas upp opåkallat. Om patienten inte har några problem får<br />
ämnet falla. Läkaren har då lämnat en öppning för förnyat samtal, om sexuella symtom<br />
skulle dyka upp senare i sjukdomsförloppet. Förståelse för sammanhangen och sambandet<br />
med sjukdomen kan motverka skuld- och skamkänslor och kommunikationssvårigheter<br />
på detta känsliga område.<br />
Då problem föreligger är det viktigt att både patienten och partnern förstår hur de uppkommit.<br />
Särskilt viktigt är att förklara betydelsen av nedsatt känsel och dysestesi. Ofta<br />
finns möjligheter till alternativa sexuella stimuleringsformer. Även om patienten eller<br />
paret inte upplever dem som lika tillfredsställande, är de ett mycket bättre alternativ än<br />
ett totalt upphört sexuellt samliv.<br />
Erektionsstödjande läkemedel<br />
Vid sidan av tekniska hjälpmedel som pubisring och vacuumpump finns flera läkemedel<br />
för behandling av ED. Inget av preparaten är effektivt för alla. De har olika verkningsmekanism<br />
och administreringssätt, kontraindikationer och biverkningar. Läkemedlen är<br />
ofta effektiva som hjälpmedel, eftersom deras farmakologiska egenskaper gör att erektion<br />
som uppstår har lättare att stanna kvar, men de ersätter inte ett omhändertagande<br />
med helhetssyn.<br />
Ofta ordineras erektionsstödjande läkemedel alltför snabbt. Erfarenheten har visat att<br />
enbart recept med en PDE5-hämmare är en mindre effektiv behandling, vilken kan leda<br />
till tre möjliga resultat: 1) läkemedlet hämtas aldrig ut från apoteket; 2) medlet hämtas ut<br />
men används inte; 3) behandlingen avbryts efter någon tid. Det finns kringliggande orsaker<br />
till ED som pillren inte påverkar. Då patient och partner får tillfälle att tala om situationen<br />
i ett vidare perspektiv, uppmuntras patienten att själv kunna ta ansvar för den<br />
uppkomna situationen, och till strategier för att optimera möjligheterna för en mer tillfredsställande<br />
sexuell funktion.<br />
Ett problem som har utvecklats under längre tid behöver också viss tid för att lösas. Man<br />
startar behandlingen genom att ge tid för lugnt samtal om situationen, fördjupa anamnesen,<br />
bjuda in partnern för samtal vid nästa återbesök. Man samtalar därefter tillsammans<br />
med båda i paret. Härefter kan eventuell läkemedelsbehandling introduceras.<br />
PDE5-hämmarna är numera förstahandsmedel vid ED. De ingår ej i läkemedelsförmånen.<br />
De tre preparat som förekommer är sildenafil, tadalafil och vardenafil. För att underlätta<br />
framgångsrik behandling med PDE5-hämmare är det viktigt att inte se tabletten<br />
som den enda lösningen på problemet.<br />
Patienten rekommenderas att ta god tid på sig för att pröva ut den behandling som är<br />
bäst för honom. Han bör få information om att alla tre preparaten finns, deras olikheter<br />
Birgitta Hulter – 12-06-17 2
Metodbok MS <strong>Sexuell</strong> <strong>dysfunktion</strong><br />
och likheter, och att det kan behöva ta sin tid att finna ut vad som passar bäst. Han kan få<br />
recept på fyra tabletter av varje sort. Sedan kan han i lugn och ro, gärna tillsammans med<br />
partnern, utforska effekterna. Han kan uppmuntras att lära känna effekten genom att<br />
pröva läkemedlet i samband med onani, för att undvika stressen inför samlag.<br />
Om patienten får ta ansvaret att pröva ut de olika tabletterna i lugn och ro, kan han göra<br />
det utan att behöva stressas av att han måste få omedelbar effekt av behandlingen. Med<br />
en mera undersökande inställning till läkemedlen ökar chansen att patienten studerar<br />
effekterna i lugnare sinnestämning, vilket kan gynna utfallet.<br />
Medlen har ingen effekt utan sexuell lust och sexuell stimulering. Tillslagstid och halveringstid<br />
skiljer mellan medlen, vilket kan vara av betydelse för den enskilde patienten.<br />
Preferensstudier har inte givit entydiga resultat om vilket preparat som föredras. Tadalafil<br />
har lång halveringstid vilket av många upplevs som mycket positivt, och är inte heller<br />
fettlösligt, som sildenafil, varför födointag inte påverkar effekten vilket är fallet med sildenafil.<br />
En kontraindikation som står fast är att PDE5-hämmare inte får användas tillsammans<br />
med nitrater.<br />
Män kan drabbas av plötslig hjärtdöd i samband med sexuell aktivitet, men risken ökar<br />
inte av PDE5-hämmare. Personer som inte bedöms klara den fysiska ansträngning som<br />
ett samlag innebär bör avrådas från att ta erektionsstödjande läkemedel.<br />
För att förbättra patientens tillfredsställelse med behandlingen har man föreslagit ett<br />
mindre dagligt intag av substansen för att få den ”naturliga” säkerheten i att erektionen<br />
finns när den behövs. Möjligen kan en sådan behandling också ha en återuppbyggande<br />
effekt på endotelet, vilket skulle innebära möjligheter att bota ED. Försök med detta pågår.<br />
När de perorala medlen visat sig vara ineffektiva eller kontraindicerade, till exempel på<br />
grund av samtidig nitratmedicinering, kan erektionsstödjande läkemedel för lokal behandling,<br />
alprostadil, prostaglandin E1, användas.<br />
Test med intrakavernös injektion kan genomföras på mottagningen eller i primärvården.<br />
Får patienten full erektion efter en sådan injektion kan venös och kavernös insufficiens<br />
uteslutas.<br />
Positivt alprostadiltest visar också att intrakavernös injektion kan vara ett sätt att behandla<br />
ED. Behandling med alprostadil är oftast effektiv, men svårare att introducera,<br />
då läkemedlet tillförs genom injektion i penis svällkroppsvävnad eller genom urinröret.<br />
Dessa läkemedel ingår i läkemedelsförmånen.<br />
Erektionen varar en till ett par timmar och lägger sig inte genast efter ejakulationen. Detta<br />
kan i vissa fall ha ett positivt värde, men i andra fall kan det uppfattas som en nackdel.<br />
Alprostadil verkar direkt efter tillförseln, och kan åstadkomma erektion även när lusten<br />
är svag. Är penis deformerad bör alprostadil endast användas efter ordination av urolog.<br />
Birgitta Hulter – 12-06-17 3
Metodbok MS <strong>Sexuell</strong> <strong>dysfunktion</strong><br />
Sjukvårdspersonal (läkare eller sjuksköterska) bör instruera patienten om hur man använder<br />
preparaten korrekt.<br />
Caverjectsprutan kan behöva studeras tillsammans med till exempel sjuksköterskan innan<br />
patienten går hem med sitt läkemedel. En eller flera provinjektioner bör också utföras<br />
på mottagningen för inlärning av själva förfarandet samt utprovning av lämplig dos.<br />
Biverkningar av behandlingen är smärta i penis (30 procent av patienterna) samt alltför<br />
utdragen erektion. En språngmarsch eller isomslag på lårens insida växelvis under tio<br />
minuter kan förkorta erektionen. Om erektionen sitter i mer än fyra timmar bör mannen<br />
uppsöka sjukvården för intrakavernös injektion med en antidot. En kraftigt utdragen<br />
erektion, en så kallad priapism, kan skada svällkroppsvävnaden.<br />
Alprostadil kan ge blodtrycksfall och är därför kontraindicerat vid aortastenos. Risk för<br />
ärrbildning i svällkroppsväggen finns, men problemet är sällsynt. De flesta män kan få<br />
erektion av alprostadil, men vissa avbryter behandlingen då erektionen kan upplevas<br />
som konstgjord av både patient och partner.<br />
Alprostadil finns också i geléform för tillförsel i uretra. Sedan patienten kastat vatten införs<br />
alprostadil med en speciell applikator i urinröret och penisen masseras i proximal<br />
riktning särskilt på undersidan utefter urinröret, för att fördela geléet och öka resorbtionnsytan.<br />
För att öka blodflödet till penis ska patienten efter applikationen sitta, stå<br />
eller gå under tio minuter. Erektionen brukar utvecklas inom tio minuter för att sedan<br />
stå kvar under en halvtimme till en timme. Erektionen står oftast kvar efter sädesuttömningen.<br />
Om erektionen håller i sig mer än fyra timmar vidtas samma åtgärder som vid injektionsbehandlingen<br />
ovan. Patienten behöver få ingående anvisningar om administreringen<br />
för att optimera resultat av behandlingen och förhindra oönskade biverkningar. Vanligaste<br />
biverkan är smärta i uretra. Vissa män oroas över att föra in något i urinröret men<br />
de kan lugnas av upplysningen att urinröret har betydligt större lumen än det stift som<br />
förs in. Det är viktigt att föra in applikatorn i sin fulla längd, så att läkemedlet kan nå<br />
svällkroppsvävnaden.<br />
Vid svåra erektionsbesvär kan alprostadil i uretra kombineras med PDE5-hämmare. Doseringen<br />
av samtliga dessa läkemedel skall utprövas individuellt. FASS ger god vägledning.<br />
Birgitta Hulter – 12-06-17 4
Metodbok MS <strong>Sexuell</strong> <strong>dysfunktion</strong><br />
<strong>Sexuell</strong> <strong>dysfunktion</strong> hos kvinnan<br />
Neurogen rubbning vid MS gör att nästan samtliga kvinnor med avancerad sjukdom noterar<br />
förändringar i sexuallivet. Även tidigt och i lätta fall är sexuella svårigheter vanliga.<br />
En kvinna utan partner lägger kanske inte själv märke till begynnande sexuella svårigheter<br />
medan partnern till en kvinna med MS snart blir delaktig i sjukdomens påverkan på<br />
samlivet. Sjukdomen påverkar alla i familjen och en partner blir hårt belastad såväl psykiskt<br />
som fysiskt och socialt. Den osäkra prognosen i det enskilda fallet försvårar anpassningen<br />
också för en partner till en MS-sjuk kvinna. Många kvinnor går igenom separation<br />
och skilsmässa då sjukdomen fortskrider. Det kan vara svårt att finna en ny partner<br />
då rörelseförmågan är begränsad och sexuell ensamhet kan vara en faktor av betydelse.<br />
Den sjuke uppmärksammar ofta de sexuella symtomen mest i början, då medvetenheten<br />
om förlusterna blir tydliga i jämförelse med hur det fungerat tidigare. Tilltagande funktionsbegränsningar<br />
kan medföra att de sexuella upplevelserna omvärderas, de kan bli<br />
färre men ändå givande, utan att behöva ge sexuellt tillfredsställande i vanlig mening.<br />
Meningen med den sexuella samlevnaden kan således omvärderas när omständigheterna<br />
förändras.<br />
Symtom<br />
De sexuella svårigheterna beror på var sjukdomen satt sina spår i CNS. Kvinnor får problem<br />
med nedsatt sexuell lust, otillräcklig vaginal lubrikation, svårighet att få orgasm<br />
samt smärtor (dysestesi). Då kvinnan har nedsatt känsel i underlivet och svårigheter att<br />
kontrollera urinblåsa och tarm är ofta även den sexuella förmågan nedsatt. Dessutom<br />
kan inkontinens vara störande i det sexuella samspelet. Känslomässiga reaktioner som<br />
nedstämdhet/depression och oro/ångest bidrar till svårigheter i samliv och sexualitet.<br />
MS-sjukdom kan också genom reducerad rörelseförmåga begränsa sexuella uttrycksmöjligheter.<br />
Dysestesi (särskilt genitalt) kan hindra traditionellt sexuellt umgänge.<br />
Behandling<br />
Paret skall få information rörande sjukdomsutveckling och sambanden kring sexuella<br />
svårigheter. <strong>Sexuell</strong>a störningar orsakade av sjukdomen är en lämplig anledning att bjuda<br />
in kvinnan och hennes partner för samtal. Att samtala om problemen kan utgöra ett<br />
stöd för paret. För att konstruktivt kunna leva med MS är det viktigt att få formulera tankar<br />
och känslor som sjukdomen väcker. Känslor av sorg och ilska kan “skymma“ den sexuella<br />
lusten och om kvinnan/paret får möjlighet att uttrycka dessa känslor kan vägen beredas<br />
för en större öppenhet och erotisk njutning.<br />
För att kvinnan skall kunna bli våt i slidan på vanligt sätt krävs att beröringen upplevs<br />
som erotiskt behaglig. När kvinnan har dålig lust och då sjukdomen lett till dysestesi<br />
hindras underlivets möjlighet att reagera sexuellt. Information om sammanhangen är<br />
Birgitta Hulter – 12-06-17 5
Metodbok MS <strong>Sexuell</strong> <strong>dysfunktion</strong><br />
väsentlig då beröringssmärta kan bli ett besvärande hinder för kommunikationen i paret<br />
och ge upphov till ömsesidig skuld och frustration.<br />
Torrhet i slidan behandlas med lämpligt glidmedel, gärna silikonbaserat, och/eller östrogensubstitution<br />
då detta är relevant.<br />
Farmakologisk terapi<br />
Sköra och torra slemhinnor på grund av östrogenbrist bör behandlas med östrogensubstitution.<br />
Behandlingen kan vara generell eller lokal. I dag finns östrogen i flera beredningsformer<br />
så det finns stora möjligheter att finna något som kan passa.<br />
Sköldkörtelhormon kan också behöva tillföras.<br />
De erektionsstödjande läkemedlen saknar ännu indikationer för behandling av kvinnor.<br />
Kvinnor som besväras av dyspareuni kan lindra den akuta smärtan efter samlag genom<br />
smörjning med lidokainsalva. Tricykliska antidepressiva har visat sig kunna dämpa ihållande<br />
underlivssmärtor.<br />
Utveckling av läkemedel för kvinnors sexuella svårigheter är eftersatt jämfört med männens.<br />
Behandlingsmöjligheterna består främst av stödjande och problemlösande samtal<br />
samt psykopedagogisk behandling med omformulering av begränsande tankemönster.<br />
<strong>Sexuell</strong> tillfredsställelse uppnås inte bara på basen av den egna kroppens genitala reaktionsförmåga.<br />
Smeksam beröring över hela kroppen bör uppmuntras för att vidga kvinnans<br />
möjlighet till njutning. Vardaglig beröring, öm och vänlig, sensuellt smeksam och<br />
erotiskt stimulerande, utgör kroppskommunikation som är väsentlig i en varaktig kärleksfull<br />
sexuell relation. Då förmågan till orgasm är nedsatt kan en effektiv vibrator ofta<br />
bidra till att önskat resultat ändå uppnås.<br />
Rörelsehinder och sexuella <strong>dysfunktion</strong>er försvårar ofta sexuell tillfredsställelse, men<br />
sexualiteten kan fortsätta att vara ett väsentligt livsinnehåll. Även svårt rörelsehindrade<br />
kvinnor kan vara positiva till sin egen sexualitet och uppskattar att få fortsätta att vara<br />
och bli betraktade som kvinnor – något som innefattar såväl könsidentitet, kvinnoroll<br />
som sexuellt intresse och aktivitet.<br />
Reflektion<br />
<strong>Sexuell</strong>a relationer och samlevnad har för de flesta människor stor betydelse för livstillfredsställelsen.<br />
<strong>Sexuell</strong>a frågor kan vara svåra att hantera på mottagningarna när behandlingsteamen<br />
saknar professionell förberedelse för att hantera dessa frågor. Utbildning<br />
behövs för att belysa värdeladdade områden som sexuellt samliv.<br />
Enbart recept på erektions- eller luststödjande farmaka är inte ett fullgott hanterande av<br />
sexuella svårigheter och problem.<br />
Birgitta Hulter – 12-06-17 6
Metodbok MS <strong>Sexuell</strong> <strong>dysfunktion</strong><br />
Människor som inte riktigt passar in i vanliga föreställningar om sexuella mönster: män<br />
och kvinnor som föredrar samkönade relationer, lever ensamma, eller har ovanliga sätt<br />
att uttrycka sin sexualitet på, behöver också känna att de är välkomna med sina svårigheter<br />
och frågor. Människor bör bli positivt bemötta och få samtala seriöst om sjukdomens<br />
inverkan på sexualiteten.<br />
Referenser<br />
1. Hulter, B. Sexual function in women with neurological disorders. [avhandling]<br />
Sverige: Uppsala universitet, 1999.<br />
2. Hulter, B. Sexualitet och hälsa: begränsningar och möjligheter<br />
3. Lund: Studentlitteratur, 2004.<br />
4. Lundberg, P O; Löfgren-Mårtenson, L (red.). Sexologi, 3:e upplagan: Stockholm:<br />
Liber, 2010.<br />
Birgitta Hulter – 12-06-17 7