Det kan aldrig bli som förr. En studie av äldre ... - Gestaltakademin
Det kan aldrig bli som förr. En studie av äldre ... - Gestaltakademin
Det kan aldrig bli som förr. En studie av äldre ... - Gestaltakademin
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Masters of Science<br />
Gestalt in organisations<br />
"<strong>Det</strong> <strong>kan</strong> <strong>aldrig</strong> <strong>bli</strong> <strong>som</strong> <strong>förr</strong>"<br />
<strong>En</strong> <strong>studie</strong> <strong>av</strong> <strong>äldre</strong> personer med diabetes och<br />
deras upplevelse <strong>av</strong> vård i hemmet<br />
<strong>av</strong><br />
Ann-Christine Wretman 018<br />
Januari 2007<br />
Handledare: Eva Henriksen<br />
Gestalt - Akademin University of DERBY<br />
- 1 -
Abstract<br />
Bakgrund: Vården <strong>av</strong> <strong>äldre</strong> personer i Sverige har förändrats sedan början <strong>av</strong> 1990-talet.<br />
Ädelreformen <strong>som</strong> då genomfördes flyttade över ansvaret från landstingets hälso- och sjukvård till<br />
kommunerna. I samband med reformen förvandlades långvarigt sjuka och handikappade personer<br />
från att ha varit patienter i vård och omsorg till boende, klienter, hjälptagare eller brukare.<br />
Samver<strong>kan</strong> mellan de båda huvudmännen ställer stora kr<strong>av</strong> på samsyn och samarbete <strong>av</strong> alla<br />
inblandade parter för att vården i hemmet ska <strong>bli</strong> så optimal <strong>som</strong> möjligt. <strong>En</strong> grupp vårdtagare <strong>som</strong><br />
är beroende <strong>av</strong> att samarbetet fungerar bra är personer med diabetes. Syftet med detta arbete är att<br />
undersöka vårdtagares upplevelser <strong>av</strong> vård i hemmet när han/hon får vård <strong>av</strong> personal från olika<br />
huvudmän. Metoden <strong>som</strong> använts är interpretentive phenomenological analysis, IPA. Kvalitativ<br />
intervjuundersökning med fenomenologisk-hermeneutisk ansats har använts i intervjuerna.<br />
Urvalet bestod <strong>av</strong> tre kvinnor och två män med diabetes. Deras berättelser har analyserats i olika<br />
steg.<br />
Resultatet visar att informanternas upplevelse handlar mer om hela deras livssituation och<br />
mindre om att de får vård från olika huvudmän eller att de har diabetes. Att inte kunna påver<br />
ka tider då hemtjänsten kommer eller att vara beroende <strong>av</strong> andra för sin personliga hygien<br />
upplevde många <strong>som</strong> ett problem. Känsla <strong>av</strong> värdelöshet i kontakt med vården upplevde några <strong>av</strong><br />
informanterna <strong>som</strong> krän<strong>kan</strong>de. <strong>En</strong>samhet och då framförallt vid måltiderna upplevde de flesta <strong>som</strong><br />
svårt. <strong>En</strong> annan aspekt var att maten levererades i matlådor och blev då ofta smaklös och trist.<br />
Andra fynd var till exempel att kroppen sviktar och olika krämpor gör sig påminda vilket <strong>kan</strong><br />
påverka de <strong>äldre</strong>s sociala mönster. Många anpassar sig till detta och upplever trots dessa<br />
begränsningar att livet känns meningsfullt.<br />
<strong>En</strong> slutsats man <strong>kan</strong> dra <strong>av</strong> denna <strong>studie</strong> är att <strong>äldre</strong> människor <strong>kan</strong> känna sig utsatta och<br />
inskränkta i sina fält och att vården inte alltid ger respekt och utrymme för den personliga vård och<br />
de behov <strong>som</strong> <strong>äldre</strong> personer <strong>kan</strong> ha.<br />
- 2 -
Innehållsförteckning<br />
Abstract ......................................................................................................................................... 2<br />
Innehållsförteckning...................................................................................................................... 3<br />
Inledning........................................................................................................................................ 4<br />
Bakgrund ....................................................................................................................................... 5<br />
Beskrivning <strong>av</strong> sjukdomen diabetes.......................................................................................... 6<br />
Hälsa och sjukdom .................................................................................................................. 10<br />
Den åldrande männis<strong>kan</strong>s psykologi....................................................................................... 11<br />
Kriser under livet..................................................................................................................... 15<br />
Teoretiska utgångspunkter .......................................................................................................... 16<br />
Fenomenologi...................................................................................................................... 16<br />
Livsvärldsbegreppet ............................................................................................................ 17<br />
Existentialism ...................................................................................................................... 18<br />
Teoribegrepp inom gestaltterapin............................................................................................ 19<br />
Problemformulering .................................................................................................................... 23<br />
Syfte............................................................................................................................................. 23<br />
Metod........................................................................................................................................... 23<br />
Interpretative Phenomenological Analysis, IPA ..................................................................... 23<br />
Kvalitativa intervjuundersökningar......................................................................................... 24<br />
Etiska övervägningar........................................................................................................... 24<br />
Tillvägagångssätt..................................................................................................................... 25<br />
Förförståelsen .......................................................................................................................... 25<br />
Datainsamling.............................................................................................................................. 26<br />
Beskrivning <strong>av</strong> intervjupersonerna...................................................................................... 27<br />
Intervjuundersökning............................................................................................................... 27<br />
Analys.......................................................................................................................................... 28<br />
Resultat........................................................................................................................................ 30<br />
Upplevelser <strong>av</strong> fält................................................................................................................... 30<br />
Diskussion ................................................................................................................................... 38<br />
Metoddiskussion...................................................................................................................... 41<br />
Etiska aspekter..................................................................................................................... 41<br />
Konklusion .................................................................................................................................. 42<br />
Litteraturförteckning ................................................................................................................... 43<br />
Bilaga 1 Intervjuguide......................................................................................................... 45<br />
Bilaga 2 Matris .................................................................................................................... 47<br />
Bilaga 3 Beskrivning <strong>av</strong> kontaktcirkel ................................................................................ 49<br />
Bilaga 4 Brev till informanten............................................................................................. 50<br />
Bilaga 5 Överenskommelse................................................................................................. 51<br />
- 3 -
Inledning<br />
Jag har <strong>som</strong> chef och arbetsledare inom offentlig sektor varit med om många omorganisationer<br />
och sett hur det <strong>kan</strong> påverka samarbetet och samver<strong>kan</strong> mellan vårdgivare från olika huvudmän.<br />
Många <strong>av</strong> dessa förändringar har handlat om vård och omsorgstagares vårdsituation. I<br />
gränsdragningen mellan kommunens omsorg och landstingets medicinska vård finns ett arbetsfält<br />
där arbetsuppgifter överlappar varandra.<br />
De senaste åren har mina arbetsuppgifter <strong>som</strong> verksamhetschef inneburit att indirekt försöka<br />
förstå och sätta mig in i den situation <strong>som</strong> både patienter och vårdgivare upplever.<br />
Distriktssköterskor är arbetsledare och ansvariga för hemsjukvården, till sin hjälp finns<br />
hemsjukvårdare till vilka hon delegerar och fördelar arbetsuppgifter, ett exempel på sådan<br />
arbetsuppgift är att ge insulin till patienter med diabetes i hemmet. Omsorgsinsatser organiseras<br />
<strong>av</strong> kommuner <strong>som</strong> har egen personal med arbetsledare. Om problem kring en vårdtagare skulle<br />
uppstå <strong>kan</strong> hemsjukvården och omsorgspersonalen kommunicera med varandra via mobiltelefon.<br />
Som distriktssköterska möter man ofta gamla och sjuka personer med varierande vårdbehov,<br />
många bor ensamma och har behov <strong>av</strong> hjälp både från hemsjukvård och kommunal hemtjänst,<br />
framförallt personer med diabetes.<br />
När jag frågar min personal hur de ser på sitt arbete i hemmet och då framför allt på vården <strong>av</strong><br />
patienter med diabetes, så säger de att det ofta känns otryggt. De kommer till patienten för att ge<br />
insulin och upplever ofta att hemtjänstpersonalen inte är hos patienten när de kommer. Trots det är<br />
de tvungna att ge insulin och åka vidare till nästa patient. De har <strong>som</strong> rutin att ställa fram ett glas<br />
mjölk och en smörgås eller en banan innan de åker <strong>som</strong> patienten <strong>kan</strong> ta om han/hon skulle<br />
drabbas <strong>av</strong> lågt blodsocker. <strong>Det</strong> fungerar bra om patienten är vaken och går att kommunicera med,<br />
om patienten har stor insulindos och hemtjänsten är försenad <strong>kan</strong> vårdpersonalen uppleva<br />
otrygghet och oro att patienten skall drabbas <strong>av</strong> insulinkoma.<br />
Jag har ofta funderar över hur patienten upplever sin vardag och i min undersökning vill jag byta<br />
perspektiv och belysa patienternas upplevelse <strong>av</strong> den vård de får i hemmet.<br />
- 4 -
Bakgrund<br />
Ädelreformen <strong>som</strong> genomfördes i början <strong>av</strong> 1990-talet (Ädelreformen; prop.soc.dept. 1990/91:14)<br />
överflyttade ansvaret för <strong>äldre</strong> personers vård och omsorg från landstingens hälso- och sjukvård<br />
till kommunernas omsorgsorganisation, dock förblev det medicinska ansvaret kvar i landstingens<br />
regi. I samband med denna reform förvandlades långvarigt sjuka och handikappade från patienter<br />
i behov <strong>av</strong> vård och omsorg till "boende, klienter, hjälptagare, brukare", och inte enbart patienter.<br />
Många <strong>av</strong> dessa <strong>äldre</strong> personer har ofta en komplicerad sjukdomsbild och är i behov <strong>av</strong> medicinsk<br />
kompetens, motsvarande sjuksköterskekompetens. Beck-Friis skriver att ädelreformen är det mest<br />
oädla <strong>som</strong> hänt gamla och multihandikappade personer. Hon skriver vidare att kommunerna tog<br />
över sjukvårdsansvaret för <strong>äldre</strong>vården inklusive rehabilitering efter sjukhusvistelse utan att vare<br />
sig ha kunskap eller resurser att göra detta. <strong>Det</strong> låg pengar och politik bakom reformen anser hon<br />
om den största omvälvning <strong>som</strong> drabbat vården i modern tid i Sverige (Socialpolitik, nr 1 2000).<br />
Personal <strong>som</strong> vårdar <strong>äldre</strong> personer har således ofta olika huvudmän <strong>som</strong> arbetsgivare, dock är<br />
ofta arbetsuppgifter <strong>som</strong> de utför i hemmet både vård- och/eller omsorgs karaktär. <strong>Det</strong>ta ställer<br />
stora kr<strong>av</strong> på samver<strong>kan</strong>, samsyn och samarbete <strong>av</strong> alla inblandade parter. Landstingens hälsooch<br />
sjukvård och den kommunala vården och omsorgen präglas <strong>av</strong> olika traditioner och kulturer<br />
och det är viktigt att personalen från de olika organisationerna får möjlighet att lära <strong>av</strong> varandra<br />
och utvecklas tillsammans. Trots kr<strong>av</strong> på förändrat arbetssätt och ökad samver<strong>kan</strong> mellan<br />
vårdnivåer och vårdpersonal visar det sig att vårdpersonal ofta saknar förståelse för<br />
vårdorganisationernas olika struktur, dess processer samt för utvecklingsarbete och förändrat<br />
arbetssätt (Henriksen 2002). Henriksen skriver vidare att en orsak till detta <strong>kan</strong> vara olika<br />
förståelseperspektiv <strong>av</strong> vårdarbete, förändringsarbete och dess organisation, en anledning till att<br />
det finns ett gap mellan teori och praktik i vården. Ett gap <strong>som</strong> hindrar samver<strong>kan</strong> mellan<br />
vårdnivåer, förändringsarbete och därmed utveckling <strong>av</strong> vårdkvalitet.<br />
<strong>En</strong> grupp vårdtagare <strong>som</strong> utsätts för olika vårdgivarorganisationer är patienter med diabetes. För<br />
att inte vårdtagaren skall drabbas <strong>av</strong> komplikationer <strong>av</strong> sin diabetessjukdom behövs samordning<br />
<strong>av</strong> insatser från både kommun och landsting. <strong>Det</strong> innebär att vårdtagaren inte <strong>kan</strong> vänta för länge<br />
med att få mat efter att ha fått sitt insulin. Min erfarenhet är att både personal och vårdtagare <strong>kan</strong><br />
uppleva otrygghet kring vardagliga måltidssituationer. <strong>Det</strong> optimala vore om samma vårdgivare<br />
kunde ge både mat och medicinering - insulin − samtidigt. <strong>En</strong> undersökning <strong>som</strong> genomfördes i<br />
- 5 -
Stockholm 1999 visade på låg grad <strong>av</strong> samver<strong>kan</strong> och kvalitet <strong>av</strong> primärvårdens och hemtjänstens<br />
insatser. Genomgående saknades helhetssyn på de <strong>äldre</strong>s behov <strong>av</strong> medicinsk rehabilitering och<br />
omsorg (Guruer & Thorslund 2003). <strong>En</strong> slutsats från den <strong>studie</strong>n innebär att hela patientens<br />
sammanhang bör beaktas i vårdarbetet.<br />
Landstingets revisorer har riktat kritik mot vården och omsorgen <strong>av</strong> svårt sjuka <strong>äldre</strong> personer <strong>som</strong><br />
bor kvar i hemmet. De skriver att samver<strong>kan</strong> mellan vård- och omsorgsgivare bör öka i den<br />
praktiska vården <strong>av</strong> <strong>äldre</strong> (Stockholms läns Landsting, 2006). Ett gemensamt beslut har tagits <strong>av</strong><br />
kommunerna och landstinget i Stockholms län att med stöd från socialstyrelsen ska samarbetet<br />
utvecklas och gemensamma FoU enheter startas inom <strong>äldre</strong>området. FoU-enheterna ska vara ett<br />
n<strong>av</strong> i ett nätverk och verka för att inspirera, uppmuntra och stödja personal till forsknings-,<br />
utbildnings- eller utvecklingsprojekt och på så sätt försöka öka kvaliteten inom <strong>äldre</strong>vård och<br />
omsorg.<br />
I den Nationella utvecklingsplanen för vård och omsorg om <strong>äldre</strong> presenterar regeringen sin plan<br />
för utveckling <strong>av</strong> vård och omsorg <strong>av</strong> de <strong>äldre</strong> (prop.soc.dep.2005/06:115). Syftet är att skapa en<br />
nationell uppslutning kring denna utveckling. <strong>Det</strong> är viktigt att kommuner, landsting och staten<br />
har en gemensam syn på utvecklingsbehoven. Regeringen bedömer att det behövs förstärkta<br />
resurser till kommuner och landsting för att förbättra vården och omsorgen <strong>av</strong> de mest sjuka <strong>äldre</strong>.<br />
De föreslår att kommunerna och landstingen skall samverka så att den <strong>som</strong> får hemsjukvård, i<br />
ordinärt eller särskild boende eller <strong>som</strong> deltar i dagverksamhet också får övrig vård och<br />
behandling, hjälpmedel och vissa förbrukningsartiklar <strong>som</strong> hans eller hennes tillstånd fodrar.<br />
Beskrivning <strong>av</strong> sjukdomen diabetes<br />
Diabetes är en grupp <strong>av</strong> sjukdomar <strong>som</strong> innebär kroniskt förhöjt blodsocker <strong>som</strong> gemensam faktor.<br />
Orsaken till detta <strong>kan</strong> bero på nedsatt eller upphörd insulinsekretion i kombination med nedsatt<br />
perifer insulinkänslighet, s.k. insulinresistens.<br />
Symtomen är stora urinmängder, ökad törst och viktnedgång. På sikt leder diabetes till förändringar<br />
i både små och stora blodkärl. Utveckling <strong>av</strong> sådana komplikationer beror på i första hand<br />
blodglukosnivån, på sjukdomens duration och med sjukdomen ökar risken för att utveckla hjärtoch<br />
kärlsjukdomar.<br />
Diabetes är en kronisk sjukdom, vilket inne bär att den inte går att bota. Sjukdomen påverkar<br />
patientens livsvärld, vanliga beteenden och förhållningssätt till exempel arbete, kost och motion,<br />
gr<strong>av</strong>iditet, sexualitet, kostvanor, socialt liv, <strong>kan</strong> behöva omprövas.<br />
- 6 -
Förekomst<br />
I Sverige beräknas 3-4 % <strong>av</strong> befolkningen ha diabetes, risken att insjukna under sin livstid<br />
uppskattas till 15 %, det är framförallt <strong>äldre</strong> <strong>som</strong> drabbas. Omkring 20 % <strong>av</strong> alla <strong>äldre</strong> över 80 år<br />
beräknas ha diabetes. <strong>Det</strong> är ingen skillnad mellan män och kvinnor, dock är medelåldern vid<br />
insjuknandet lägre för män än för kvinnor. 85-90 % <strong>av</strong> all diabetes utgörs <strong>av</strong> s.k.typ 2-diabetes.<br />
Antalet medelålders män <strong>som</strong> insjuknar i typ 2 diabetes verkar ha ökat de senaste åren.<br />
På grund <strong>av</strong> en lång symtomfri period räknar man med att sjukdomen ofta är oupptäckt hos<br />
ungefär var tredje person i åldern 25-65 år. Bland <strong>äldre</strong> är den siffran betydligt högre. I hela<br />
världen beräknas antalet personer med diabetes att fördubblas under en 10 års period. I Sverige<br />
beräknas sjukdomen ta cirka 8 % <strong>av</strong> den totala sjukvårdskostnaden, beroende på sena<br />
komplikationer i njurar, ögon, nerver samt perifera och centrala cirkulationsrubbningar. (Hälso<br />
och sjukvårdsprogram 2002)<br />
Nationella riktlinjer<br />
Socialstyrelsen har i uppdrag att utarbeta nationella riktlinjer för god medicinsk praxis. Avsikten<br />
är att stärka patienternas möjlighet att få likvärdig, kunskapsbaserad vård i alla delar <strong>av</strong> landet<br />
(Dagmaröverenskommelserna mellan staten och landstingen för åren 1996-1999) Diabetes blev<br />
1996 det första sjukdom<strong>som</strong>råde där nationella riktlinjer utarbetades. Tyngdpunkten har lagts på<br />
förebyggande åtgärder för att förhindra utvecklingen <strong>av</strong> sena komplikationer.<br />
Ett mål för sjukvårdshuvudmännen är att utforma lokala vårdprogram för diabetesvården och att<br />
fördelningen <strong>av</strong> ansvaret mellan olika huvudmän fastställs i tydligt.<br />
I de nationella riktlinjerna bör det framgå patientens rätt till information om sin sjukdom samt<br />
vilka vårdinsatser <strong>som</strong> planeras samt när dessa ska ske. Information skall också ges om vad man<br />
<strong>som</strong> patient själv <strong>kan</strong> göra för att hantera sin sjukdom s.k. egenvård. <strong>Det</strong> bör också framgå hur<br />
olika behandlingsinsatser ska samordnas och vilken samver<strong>kan</strong> <strong>som</strong> behövs mellan vårdgivare,<br />
patient och <strong>av</strong> dennes anhöriga (Nationella riktlinjer. SOS, 1999).<br />
Kvalitet ansvar<br />
Världs hälsoorganisationen, WHO, Internationella Diabetesfederationen, IDF, vård professionerna<br />
och flera europeiska hälsovårdsorgan har genom en gemensam deklaration, S: t Vincentdeklarationen,<br />
1990, skapat påtryckningar för nationella ansträngningar för att minska utvecklingen<br />
<strong>av</strong> sena komplikationer vid diabetes genom kraftfulla insatser på förebyggande hälsooch<br />
sjukvård. I Sverige har S: t Vincentdeklarationen visat på stora lokala variationer när det<br />
gäller tillgång på diabetes vård. Deklarationen och dess målsättningar har dock haft stor<br />
- 7 -
genomslagskraft inom diabetes vården och har utgjort basen för ett Nationellt Diabetesregister för<br />
kvalitetssäkring <strong>av</strong> diabetesvården och framtagandet <strong>av</strong> de nationella riktlinjerna (Nationella<br />
riktlinjer, SOS 1999).<br />
Klassifikation och diagnos<br />
Klassifikationen <strong>av</strong> diabetes bygger på ett förslag <strong>av</strong> WHO-rapporten med riktlinjer för definition<br />
och klassifikation <strong>av</strong> diabetes 1998.<br />
A. Typl-diabetes, beta-cellsdestruktion <strong>som</strong> vanligen leder till absolut insulinbrist.<br />
B. Typ 2-diabetes, <strong>kan</strong> stäcka sig från företrädelsevis insulinresistens med relativ insulinbrist till<br />
en dominerande insulinsekretionsdefekt med eller utan insulinresistens.<br />
C. Andra specifika typer <strong>av</strong> diabetes, <strong>som</strong> <strong>kan</strong> bero på bl.a. genetiska defekter, sjukdomar i<br />
bukspottskörteln, diabetes orsakad <strong>av</strong> läkemedel, infektioner eller kemiska ämnen.<br />
D. Gr<strong>av</strong>iditetsdiabetes<br />
Diagnosen diabetes mellitus innebär ett fastande blodglukos mer eller lika med 6.1 mmol/1 %<br />
uppmätt vid två tillfällen eller ett slumpmässigt taget blodsocker mer än 11 mmol/1 % i<br />
kombination med symtom på hyperglykemi (Nationella riktlinjer, SOS, 1999).<br />
Målsättning och behandling<br />
<strong>En</strong> övergripande målsättning för behandling <strong>av</strong> all diabetes är att förhindra akuta och långsiktiga<br />
komplikationer, men med bibehållen hög livskvalitet för patienten, att kunna leva ett så normalt<br />
liv <strong>som</strong> möjligt och att uppnå en normal livslängd. Frihet från diabetessymtom <strong>som</strong> stora urin<br />
mängder, törst, trötthet och <strong>av</strong>saknad <strong>av</strong> synförändringar är ett ytterligare mål. Patientutbildning i<br />
egenvård är viktigt och en förutsättning för att få goda behandlingsresultat, men även för att hjälpa<br />
patienten att få kontroll över sin livssituation och sin sjukdom. Efter klassificering <strong>av</strong> sjukdomen<br />
tas ställning till behandling i initialskedet.<br />
1. Icke farmakologisk behandling, livsstilsförändringar.<br />
2. Icke farmakologisk behandling i kombination med orala antidiabetika.<br />
3. Icke farmakologisk behandling i kombination med insulin.<br />
Komplikationer till diabetes<br />
Hypoglykemi (lågt blodsocker)<br />
Upprepade och djupa medvetslöshetsperioder <strong>kan</strong> ge permanenta hjärnskador och även dödsfall<br />
orsakade <strong>av</strong> hjärtarytmier eller trafikolyckor. Hypoglykemi sänker patientens livskvalitet och<br />
påverkar sociala funktioner och <strong>kan</strong> påverka både patientens och de anhörigas inställning till<br />
- 8 -
sjukdomen. <strong>Det</strong> <strong>kan</strong> leda till en genomgripande förändring <strong>av</strong> livssituationen med ångest<br />
och sänkt sinnesstämning <strong>som</strong> följd (Nationella riktlinjer. SOS. 1999).<br />
Diabeteskoma<br />
Diabeteskoma beror på allvarlig insulinbrist, det är ett allvarligt tillstånd <strong>som</strong> kräver intensivvård.<br />
Orsaken <strong>kan</strong> vara infektioner med feber, hjärtinfarkt, stroke, doseringsfel, gr<strong>av</strong>iditet och eller<br />
missbruk.<br />
Kirurgiska ingrepp vid diabetes<br />
För att undvika komplikationer i samband med olika kirurgiska ingrepp bör patienten ha en god<br />
glukoskontroll innan operationen.<br />
Högt blodtryck och höga kolesterolvärden (blodfetter)<br />
<strong>En</strong> bra blodtryckskontroll och behandling och normalisering <strong>av</strong> blodfetter är viktigt för att<br />
förhindra att patienten drabbas <strong>av</strong> hjärtinfarkt, stroke eller skador på njurar och ögon (Nationella<br />
riktlinjer. SOS, 1999).<br />
Sexuell problematik vid diabetes<br />
Sexualiteten är viktig för livskvaliteten. Vissa patienter får problem med sin sexualitet, orsaken<br />
<strong>kan</strong> vara flera, nerv- och/eller blodkärlskador men också psykologisk anpassning till sjukdomen,<br />
<strong>kan</strong> påverka självkänslan och relationen till sin partner. Mäns sexuella problem är främst<br />
erektionssvårigheter medan det för kvinnor är den sexuella lusten och upplevelsen <strong>som</strong> påverkas,<br />
kvinnor drabbas dessutom <strong>av</strong> torrhet i slidan och att det gör ont vid samlag.<br />
<strong>Det</strong> är sorgligt att det finns så lite information om hur kvinnor med diabetes <strong>kan</strong> förbättra sitt<br />
sexualliv skriver Zweigbergh (2005). <strong>En</strong> <strong>studie</strong> <strong>som</strong> hon hänvisar till omfattande 97 kvinnor med<br />
Typ 1 diabetes <strong>som</strong> jämfördes med 145 friska kvinnor, alla under 40 år Bland kvinnorna med<br />
diabetes uppg<strong>av</strong> 27 % att de hade problem så <strong>som</strong> minskad fuktighet i vagina, smärta under<br />
samlag och minskad lust i jämförelse mot 15 % <strong>av</strong> de friska kvinnorna. De kvinnor <strong>som</strong> hade<br />
sexuella problem var mer missnöjd med sin diabetesbehandling, jämfört med övriga kvinnor med<br />
diabetes. Hon skriver vidare att med enkla sextips och noggrann kontroll <strong>av</strong> blodsockret <strong>kan</strong><br />
kvinnor med diabetes ha ett bra sexliv.<br />
Fotproblem<br />
Förändringar i fötterna, <strong>som</strong> orsakas <strong>av</strong> kärl- eller nerv påver<strong>kan</strong> eller en kombination <strong>av</strong> dessa<br />
<strong>som</strong> <strong>kan</strong> leda till kraftigt ökad risk för sår och infektioner, vilket <strong>kan</strong> kräva ibland olika former <strong>av</strong><br />
- 9 -
amputation.<br />
Tandproblem<br />
Tandsjukdomar är vanligare hos personer med diabetes, troligen beror detta på förändringar i<br />
munslemhinnans mindre blodkärl, vilket <strong>kan</strong> ge infektioner, ökad glukoshalt i saliven. Förhöjt<br />
blodsocker <strong>kan</strong> ge intorkning och minskad salivproduktion. Tandinfektioner <strong>kan</strong> i sin tur ge<br />
förhöjt blodsocker (Nationella riktlinjer, SOS, 1999).<br />
Hälsa och sjukdom<br />
Den filosofiska frågan är när är en människa sjuk och när är hon/han frisk. <strong>Det</strong> är inte enkelt att<br />
svara på detta. Är man sjuk om man har fått en diagnos men inte har några symtom eller är man<br />
frisk när man har symtom men inte känner sig sjuk. Vad menas med ohälsa (Eriksson 1994).<br />
WHO har försökt med en definition <strong>av</strong> hälsa från 1946:<br />
"Hälsa är ett tillstånd <strong>av</strong> fullständigt fysiskt, mentalt och socialt välbefinnande och inte endast<br />
frånvaro <strong>av</strong> sjukdom eller svaghet."<br />
I WHO: s hälsodefinition förmedlas en helhetssyn, männis<strong>kan</strong> är i ett sammanhang. Ett vanligt<br />
sätt är att beskriva hälsa är att utgå från ovanstående definition och med hjälp <strong>av</strong> dess negation<br />
beskriva företeelsen, d.v.s. hälsa definieras <strong>som</strong> frånvaro <strong>av</strong> sjukdom.<br />
Att leva med diabetes<br />
Att leva med diabetes <strong>kan</strong> innebära stora påfrestningar, både psykiskt och fysikt. Ett stort ansvar<br />
läggs på patienten <strong>som</strong> <strong>kan</strong> behöva ändra livsstil radikalt och noggrant följa ordinerad behandling<br />
för att hålla blodsockernivån i balans. För det <strong>som</strong> normalt är en automatisk och osynlig process<br />
krävs en medveten handling för att inte drabbas <strong>av</strong> komplikationer. Den <strong>som</strong> inte klarar detta<br />
drabbas ofta <strong>av</strong> svåra skuldkänslor.<br />
<strong>En</strong> undersökning <strong>som</strong> Wredling (2006) genomförde visar hur kvinnor respektive män med<br />
diabetes upplever sin livskvalitet. <strong>Det</strong> visar sig att kvinnor har mer ångest och depression än män<br />
och upplevde sämre välbefinnande. Varför det ser ut så <strong>kan</strong> man spekulera om. Kanske har<br />
kvinnor lättare att tala om sin sjukdom. Kanske har kvinnor alltjämt ett större ansvar för hem och<br />
familj, vilket gör sjukdomen till en extra belastning. Hon noterar att när en man får diabetes följer<br />
i regel hustrun med till mottagningen. <strong>Det</strong> är däremot ovanligt att en kvinna <strong>som</strong> insjuknat får<br />
motsvarande stöd <strong>av</strong> sin man.<br />
Frågor <strong>som</strong>, <strong>kan</strong> jag fortsätta med mitt nuvarande arbete om risker finns att få hypoglykemi, eller<br />
synförändringar och hur påverkas relationer till mina arbetskamrater. Om patienten inte <strong>kan</strong><br />
- 10 -
fortsätta sitt arbete, hur påverkar det försörjningen? Personer med diabetes fick <strong>förr</strong> inte ha statlig<br />
eller kommunal tjänst men sedan 1964 är det förbjudet att <strong>av</strong>visa arbetssö<strong>kan</strong>de på grund <strong>av</strong><br />
sjukdom.<br />
Hur <strong>bli</strong>r relationen till anhöriga, de <strong>kan</strong> på samma sätt <strong>som</strong> patienten uppleva oro över att en<br />
familjemedlem har <strong>bli</strong>vit sjuk, en känsla <strong>av</strong> osäkerhet kring vad <strong>som</strong> <strong>kan</strong> hända. Anhöriga <strong>kan</strong><br />
också uppleva sorg <strong>som</strong> <strong>kan</strong> vara svår att visa för den sjuke. De <strong>kan</strong> också uppleva en otillräcklighet<br />
om patienten drabbas <strong>av</strong> stroke med förlamning och/eller afasi, eller annan hjärt,-kärl<br />
sjukdom. Hur länge <strong>kan</strong> de att orka fysiskt och psykiskt att vårda och ge omsorg? Många <strong>äldre</strong><br />
patienter <strong>kan</strong> drabbas hårt <strong>av</strong> detta om man levt tillsammans i många år och på ålderns höst behöva<br />
skiljas och bo på olika boenden.<br />
Ändrade kostvanor där regelbundna måltider är viktigt för blodsocker balansen, men också att lära<br />
sig äta en diabetesanpassad kost, vilket i sin tur <strong>kan</strong> påverka den matkultur <strong>som</strong> finns i hemmet.<br />
Sexualitet där både lust och impotens <strong>kan</strong> förändras, men med nya mediciner och andra<br />
hjälpmedel <strong>kan</strong> man numera få hjälp med dessa problem, det är viktigt att man diskuterar detta<br />
öppet efter<strong>som</strong> det fortfarande omges <strong>av</strong> tabun.<br />
Tidigare var det oförenligt med gr<strong>av</strong>iditet och diabetes. Genom att stora resurser satsas på att<br />
uppnå normala blodsockernivåer och med noggranna kontroller under gr<strong>av</strong>iditeten är resultaten i<br />
stort sett normala. Missfallsrisken är hos kvinnor med diabetes något högre. Risken för att barnet<br />
drabbas <strong>av</strong> diabetes är liten för diabetes Typ 1, Typ 2 diabetes däremot har mycket hög<br />
ärftlighetsfaktor.<br />
Den åldrande männis<strong>kan</strong>s psykologi<br />
För att förstå åldrandet måste man titta på det livslopp den åldrande individen har bakom sig<br />
Hagberg & Rennemark (2004) skriver att när en människa har uppnått den sista livsfasen och får<br />
en ökad medvetenhet om att livet inte är oändligt, påkallar detta i sin tur ett behov <strong>av</strong> att göra en<br />
resumé över det liv <strong>som</strong> passerat. Erikson (1982) presenterar detta i en fasspecifik kvalitativ<br />
psykosocialutvecklings teori.<br />
Ålder<br />
(ca)<br />
Späd-<br />
barns<br />
ålder<br />
(0–1,5 år)<br />
Tidig<br />
barndom<br />
(1,5–3 år)<br />
Barn-<br />
dom<br />
(3–5 år)<br />
Sen<br />
barndom<br />
(5–12 år)<br />
- 11 -<br />
Tonår Tidig<br />
vuxen<br />
ålder<br />
Vuxen<br />
ålder<br />
Ålder-<br />
dom
Psyko-<br />
sociala-<br />
konflik-<br />
ter<br />
Signi-<br />
fi<strong>kan</strong>ta<br />
andra<br />
Tillit<br />
Misstro<br />
Moders-<br />
figur<br />
Tabell 1.1 Eriksons faser<br />
Självtillit<br />
Skam<br />
Initiativ<br />
Skuld<br />
Kompe-<br />
tens<br />
Under-<br />
lägsenhet<br />
Föräldrar Familj Grann-<br />
skap,<br />
skola<br />
Identitet<br />
Rollför-<br />
virring<br />
Intimitet<br />
Isolering<br />
Den andra konfliktfasen handlar om att acceptera den kroppsliga transcendensen.<br />
- 12 -<br />
Genera-<br />
tivitet<br />
Stagna-<br />
tion<br />
Kamrater Partner Arbete,<br />
familj<br />
Integritet<br />
Förtvivlan<br />
Mänsk-<br />
lighet<br />
Den psykosociala konflikt <strong>som</strong> enligt Eriksons teori utmärker ålderdomen utspelar sig mellan å<br />
ena sidan integrering <strong>av</strong> jaget å andra sidan desintegrering och förtvivlan. Han menar att det sker<br />
genom att man summerar sina egna erfarenheter på gott och ont och försöker utvinna någon form<br />
<strong>av</strong> helhet, sammanhang och meningsfullhet, å andra sidan motsatsen desintegration <strong>av</strong> jaget <strong>som</strong><br />
utmärks <strong>av</strong> att man uppfattar det förflutna <strong>som</strong> osammanhängande och meningslöst och eller<br />
obegripligt. Han menar vidare att vi skapar vår självbild genom att bearbeta och sortera våra<br />
personliga erfarenheter så att de förflutna händelserna och den bild vi har <strong>av</strong> oss själva leder till<br />
vår uppfattning <strong>av</strong> den vi är. När vi <strong>bli</strong>ckar tillbaka är det ofrånkomligt att gamla o<strong>förr</strong>ätter och<br />
tillkorta kommanden gör sig påmind och känslomässiga inslag <strong>av</strong> besvikelse, bitterhet, hat, skuld<br />
och skam kommer upp i vårt medvetande. Den psykosociala konfliktens lösning beror på hur vi<br />
har gjort upp med dessa känslomässiga inslag eller om vi har låtit bitterhet, besvikelse och<br />
skuldkänslor tagit över och det dominerar vår självbild och världsbild.<br />
Lyckas den åldrade männis<strong>kan</strong> utveckla jagintegritet leder detta till visdom (Hagberg & Rennemark<br />
2004).<br />
Erikson beskriver tre olika konflikter <strong>som</strong> kräver sin lösning under ålderdomen.<br />
Den första gäller möjlighet till differentiering <strong>av</strong> jagets funktioner. <strong>Det</strong> är när de sociala roller <strong>som</strong><br />
man haft tidigare, inte längre är relevanta, <strong>som</strong> att yrkesrollen förlorats i samband med<br />
pensionering eller föräldrar förlorar sin relevans till sina barn när de <strong>bli</strong>vit vuxna. I sådana<br />
situationer <strong>kan</strong> den åldrade individen, medvetet eller omedvetet bita sig fast i tidigare roller, vilket<br />
leder till stagnation och till vad man kallar en fixering <strong>av</strong> jagets funktioner. Man <strong>kan</strong> välja att gå<br />
vidare i sin utveckling och visdom genom att acceptera nya roller. <strong>Det</strong> <strong>kan</strong> vara <strong>som</strong> rådgivare<br />
eller mentorskap i arbetslivet, eller stödja de egna barnen och barnbarn.
<strong>Det</strong> är oundvikligt att med stigande ålder förloras kroppens vitalitet och spänstighet, huden <strong>bli</strong>r<br />
mindre elastisk, syn och hörsel försämras och olika krämpor gör sig påmind. <strong>Det</strong> är viktigt att<br />
acceptera dessa förändringar och inte låsa sin energi och sitt engagemang kring detta, vilket är en<br />
del <strong>av</strong> vårt naturliga åldrande.<br />
Den tredje konflikten kallas jagtranscendens och liknar differentieringen <strong>av</strong> jagets funktioner<br />
men handlar inte om våra sociala roller utan om en djupare insikt om oss själva. Den åldrade<br />
männis<strong>kan</strong> <strong>kan</strong> upptäcka nya sidor hos sig själv eller börja utveckla konstnärliga aktiviteter.<br />
Intressen och egenskaper <strong>som</strong> gått förlorat i barndomen eller ungdomstiden <strong>kan</strong> åter komma fram<br />
och berika livet. Motsatsen till denna utveckling kallas jagfixering och leder till stagnation <strong>av</strong><br />
självet.<br />
Ett annat begrepp <strong>som</strong> nämns i åldrandets psykologi är en teori om geotranscendens. Man<br />
menar med detta att i stället för att rikta sin uppmärksamhet mot den sociala omvärlden vända sig<br />
mot sin inre värld. <strong>Det</strong> tar sitt uttryck genom att man får en ökad känsla för världsalltet en<br />
omdefiniering <strong>av</strong> tids- och rumsperspektiv, en minskad rädsla för döden, ett minskat intresse<br />
för ytliga social relationer och materiella värden. Förändringen <strong>kan</strong> också medföra en minskad<br />
självcentrering och ett ökat intresse för stillhet och eftertanke.<br />
Den forskning <strong>som</strong> bedrivits kring Ericsons teori om den psykosociala utvecklingen har inte<br />
empiriskt <strong>bli</strong>vit belagd. Man menar att begrepp <strong>som</strong> tillit och identitet är svår att operationalisera<br />
och därmed inte så lämplig inom den empiriska forskningen.<br />
<strong>En</strong> <strong>studie</strong> <strong>som</strong> genomförts <strong>av</strong> Andersson och Stevens (1993) visade att ihågkomna tidiga erfarenheter<br />
<strong>av</strong> föräldrarelationer, i termer <strong>av</strong> kyla respektive värme, var relaterad till graden <strong>av</strong><br />
välbefinnande i ålderdomen. Minnet <strong>av</strong> en kylig relation till föräldrarna under barndomen var<br />
förknippat med lägre självförtroende, mer ångest, lägre nivå <strong>av</strong> anknytning och social integrering<br />
samt sämre tillit till det egna värdet.<br />
<strong>En</strong> annan <strong>studie</strong> <strong>av</strong> Hagberg (1995) visade att god tillfredställelse med nuvarande livssituation var<br />
framförallt förknippad med positiva värderingar <strong>av</strong> relationen till signifi<strong>kan</strong>ta andra under<br />
perioden före skolåldern men också under ungdomsåren. <strong>Det</strong> visade sig också att både psykisk<br />
status (förekomst <strong>av</strong> depression samt förmåga att hantera stress) och förekomst <strong>av</strong> neuroticism<br />
hade betydelse för tillfredställelsen under pensioneringen<br />
- 13 -
I ytterligare en undersökning där livshistorievärderingar gällde psykosociala konfliktlösningar<br />
framkom det genomgående att positiva värderingar <strong>av</strong> konfliktlösningar är relaterade till en stark<br />
känsla <strong>av</strong> sammanhang och meningsfullhet i nuvarande liv (Rennemark & Hagberg 1997a). <strong>Det</strong> är<br />
framföra allt positiva värderingar <strong>av</strong> sättet att lösa de första psykosociala konflikterna (tillit och<br />
självtillit), sam konfliktlösningen under tidiga vuxenåren (intimiteten) <strong>som</strong> är relaterade till känsla<br />
<strong>av</strong> sammanhang och meningsfullhet (se figur 1). Vidare har forskningen visat att den<br />
konfliktlösning <strong>som</strong> är specifik för tonårstiden (identitet), är särskilt relaterad till känslan <strong>av</strong><br />
hanterbarhet <strong>som</strong> är en delkomponent i känslan <strong>av</strong> sammanhang och meningsfullhet. Vid fortsatta<br />
analyser <strong>av</strong> livshistorievärderingarnas relation till delkomponenter i känslan <strong>av</strong> sammanhang och<br />
meningsfullhet visade det sig att positiva värderingar <strong>av</strong> de första psykosociala<br />
konfliktlösningarna är särskilt relaterade till meningsfullhet och hanterbarhet,. Positiva<br />
värderingar <strong>av</strong> de tidiga vuxenårens konfliktlösningar är relaterade till känslan <strong>av</strong> hanterbarhet<br />
och begriplighet.<br />
Meningsfullhet Hanterbarhet Begriplighet<br />
Värdering <strong>av</strong><br />
intimitespeioden<br />
(tidig vuxen ålder)<br />
Värdering <strong>av</strong><br />
identitesperiden<br />
(tonår)<br />
Värdering <strong>av</strong> tillit<br />
och självtillit<br />
(spädbarns och tidig<br />
barndom)<br />
Figur 1.1 sid 27 samband mellan livsloppsvärderingar och känsla <strong>av</strong> sammanhang (Hagberg &<br />
Rennemark 2004).<br />
Antonovsky (1991) har definierat begriplighet, hanterbarhet och sammanhang att "Känsla <strong>av</strong><br />
sammanhang" är en global hållning <strong>som</strong> uttrycker i vilken utsträckning man har en genomgående<br />
och varaktig men dynamisk känsla <strong>av</strong> tillit till att:<br />
1. De stimuli <strong>som</strong> härrör från ens inre och yttre värld under livets gång är strukturerade,<br />
förutsägbar och begripliga.<br />
2. De resurser <strong>som</strong> krävs för att man ska kunna möta de kr<strong>av</strong> <strong>som</strong> dessa stimuli ställer på en<br />
- 14 -
finns tillgängliga.<br />
3. Dessa kr<strong>av</strong> är utmaningar, värda investeringar och engagemang, det vill säga begriplighet,<br />
hanterbarhet och meningsfullhet. Han menar att den viktigaste aspekten är meningsfullhet<br />
<strong>som</strong> drivande och motiverande kraft. Sedan kommer begriplighet, utan den är det svårt att<br />
hantera olika situationer och problem (Westlund & Sjöberg 2005).<br />
I en senare <strong>studie</strong> <strong>av</strong> Hagberg & Rennemark, (2004) relateras livshistorievärderingar till sociala<br />
närverksaspekter. De har visat att god tillfredsställelse med det sociala livet under ålderdomen för<br />
kvinnor, <strong>kan</strong> vara förknippat med positiva värderingar <strong>av</strong> generativitet under de tidiga vuxenåren.<br />
För männen <strong>kan</strong> tillfredställelse med det sociala livet starkare förknippat med positiva värderingar<br />
<strong>av</strong> generativitet under senaste delen <strong>av</strong> vuxenåren och med driftighet under tidigare skolåren. I en<br />
sammanfattning <strong>av</strong> <strong>studie</strong>rna <strong>kan</strong> man säga att minnet <strong>av</strong> föräldrar <strong>som</strong> varma och<br />
omhändertagande är förknippat med välbefinnande och god självkänsla, i<br />
synnerhet då det gäller ensamma män. De menar vidare att tidig anknytningsstil till föräldrarna<br />
lever kvar inom individen hela livet och påverkar känsloliv och beteendemönster (Hagberg &<br />
Rennemark 2004).<br />
Kriser under livet<br />
Senare forskning inom ramen för socialgerontologiska perspektiv visar att kriser under<br />
ålderdomen ej skiljer sig nämnvärt från .kriser och stress under hela livet. <strong>En</strong> empirisk <strong>studie</strong> visar<br />
att yngre människor rapporterar mer stress än vad <strong>äldre</strong> gör. (Tornstam 2005). I undersökningen<br />
fann man att <strong>äldre</strong> människors livskriser i samband med makes eller makas sjukdom eller död<br />
balanseras <strong>av</strong> de yngres 1ivskriser i samband med föräldrars sjukdom och död. Varje ålder har<br />
sina egna livskriser. Undersökningen visade att livskriser i samband med egen sjuk dom ökade<br />
med ålder, medan kriser i samband med separation och skilsmässa samt "andra<br />
kriser" minskade. Sammantaget gör detta att krisbelastningen <strong>bli</strong>r ungefär lika stor, men olika<br />
sammansatt, i de olika åldersgrupperna.<br />
<strong>Det</strong> <strong>som</strong> är mer intressant är att fokusera på hur man upplever och hanterar de kriser <strong>som</strong> man<br />
drabbas <strong>av</strong>. Man <strong>kan</strong> ställa sig tre frågor. För det första, vilka typer <strong>av</strong> stressfaktorer är det <strong>som</strong><br />
betecknar åldrandet. För det andra, hur hanterar människor dessa stressfaktorer, och för det tredje,<br />
vilket genomslag har detta på individens välbefinnande (Tornstam 2005). I en undersökning <strong>som</strong><br />
han hänvisar till Elders Life Stress Inventory fann man hög stressfaktor vid makes/makas<br />
institutionalisering och makes/makas dödsfall, men en mindre stressfaktor var att drabbas <strong>av</strong><br />
- 15 -
sjukdom, ekonomi och pensionering. Andras väl och ve tycks ha mer betydelse än det egna jaget.<br />
Coping<br />
Ordet coping kommer från engels<strong>kan</strong> och används för att beskriva hur man på olika sätt <strong>kan</strong><br />
bemästra större eller mindre problem och stressfaktorer i tillvaron.<br />
Inom gerontologin finns två uppfattningar att den generella förmågan till coping förändras<br />
med åldern. <strong>Det</strong> ena antagandet är att förmågan till coping försämras med åldern, det<br />
andra antagandet innebär att förmågan till coping förbättras med åldern ( Tornstam 2005).<br />
<strong>En</strong> undersökning <strong>som</strong> han hänvisar till visar att olika personer reagerar olika på olika sorters<br />
belastningar. Den copingstrategi de använde sig <strong>av</strong> var anpassad till den speciella typ <strong>av</strong><br />
påfrestning det handlade om, och till den speciella situation i vilken påfrestningen förekom. I en<br />
annan <strong>studie</strong> fann han framförallt två aktiva copingstrategier. Anpassning till institutionella<br />
förhållanden <strong>som</strong> syftar på en rad olika åtgärder, <strong>som</strong> att få fatt på den bästa läkaren eller<br />
behandlingen eller att få ut så mycket <strong>som</strong> möjligt <strong>av</strong> sjukförsäkringen. Målinriktade beteenden,<br />
handlade om att till exempel arbeta i trädgården, eller motionera eller göra något annat <strong>som</strong><br />
läkaren rekommenderat. Studien visade att personerna i undersökningen kom till rätta med den<br />
försämrade hälsan genom att sänka sina förväntningar på sitt eget hälsotillstånd, och på så sätt<br />
komma till rätta med de problem <strong>som</strong> den försämrade hälsan kunde medföra. Passiva irrationella<br />
copingstrategier <strong>som</strong> att hoppas på förbättring var mindre vanliga. Aktivt motstånd <strong>som</strong> att inte<br />
följa rekommenderade undersökningar, behandlingar och mediciner var också ovanliga i<br />
undersökningen. I en annan undersökning <strong>som</strong> Tornstam hänvisar till fann man att aktiv coping<br />
sammanföll med högre grad <strong>av</strong> livstillfredsställelse, medan passiv coping sammanhängde med<br />
lägre grad <strong>av</strong> livstillfresställelse. Samtidigt måste man komma ihåg att copingstategierna skiftar<br />
beroende på individ och typ <strong>av</strong> belastning (Tornstam 2005).<br />
Teoretiska utgångspunkter<br />
Teoretisk grund för denna undersökning är existentialismen och fenomenologin. Andra utgångspunkter<br />
är från gestaltpsykologiska begreppen <strong>som</strong> fält, kontaktcirkeln - kontaktzoner.<br />
Fenomenologi<br />
Fenomenologi grundades <strong>av</strong> Husserl i början <strong>av</strong> <strong>förr</strong>a seklet och var först en metodinriktning inom<br />
filosofin (Helenius 1990). Fenomenologin har utvecklat många inriktningar. Ett <strong>av</strong> de mest<br />
centrala begreppen inom fenomenologin är intentionaliteten. Med det <strong>av</strong>ses att varje människa har<br />
en förförståelse <strong>som</strong> skapar ett perspektiv för tolkning <strong>av</strong> erfarenheter. Fenomen i vår omgivning<br />
- 16 -
finns inom ett visst tolkningsschema och individen <strong>bli</strong>r därmed bunden att utgå från en viss<br />
position. Ordet fenomen kommer från grekis<strong>kan</strong> och betyder "det <strong>som</strong> visar sig".<br />
Ett annat centralt begrepp <strong>som</strong> Husserl använde var Livsvärld. För att förstå vad han menar är det<br />
nödvändigt att sätta in livsvärld i en fenomenologisk kontext, att "gå tillbaka till sakerna<br />
själva och en följsamhet mot sakerna" han använde begreppet i sin bok Logiska undersökningar<br />
(1901). Vändningen mot sakerna själva är förbundet med en samtidig vändning mot ett subjekt.<br />
De saker <strong>som</strong> vi skall gå tillbaka till är sakerna för någon, <strong>aldrig</strong> sakerna i sig själva, subjektet är<br />
alltid riktat mot något annat än sig självt (Bengtsson 1999). <strong>Det</strong> betyder att det alltid finns någon<br />
<strong>som</strong> fenomen visar sig för.<br />
Husserls filosofiska utveckling inom fenomenologin <strong>kan</strong> delas in i tre faser.<br />
1. Förfenomenologisk fas eller deskriptiv psykologi.<br />
2. Deskriptiv fenomenologi<br />
3. Transcendental fenomenologi<br />
I den förfenomenologiska fasen överför Husserl till stor del sin lärares teorier. Forsk-<br />
ningsinriktningen är deskriptiv och psykologisk och föregår den egentliga fenomenologin. Med<br />
den deskriptiva fenomenologin gör han upp med psykologismen, <strong>som</strong> reducerar allt till något<br />
psykiskt. I den transcendentala fenomenologin menar han att all mening och giltighet <strong>som</strong> erfars<br />
över huvudtaget har sin yttersta grund i ett rent eller transcendentalt medvetande. Han utvecklade<br />
en särskild metod, epocheen <strong>som</strong> han har övertagit från antika skeptikerna. De menar att hålla<br />
tillbaka sitt eget omdöme tills man har täckning för det man säger. Husserl utvidgade epocheens<br />
funktionsfält <strong>som</strong> ett tillbakahållande <strong>av</strong> alla existen<strong>som</strong>dömen. Att sätta existensen inom<br />
parentes och inte använda sig <strong>av</strong> den Husserl fick mycket kritik för denna metod <strong>av</strong><br />
existensfilosoferna <strong>som</strong> menar, för att göra rättvisa till sakerna själva <strong>kan</strong> man inte skilja essens<br />
och existens från varandra de måste hållas ihop i den ursprungliga enhet <strong>som</strong> de bildar (Bengtsson<br />
1999).<br />
Livsvärldsbegreppet<br />
Livsvärlden är den värld där vi människor lever våra liv, den för givet-tagna världen. Begreppet<br />
har utvecklats ur den fenomenologiska traditionen med utgångspunkt från Husserls<br />
erfarenhetsfilosofi. <strong>En</strong>ligt Husserl är en objektiv, absolut värld endast en teoretisk konstruktion.<br />
Livsvärlden är den värld <strong>som</strong> vi alltid redan lever i tillsammans med andra människor och <strong>som</strong> vi<br />
<strong>kan</strong> stå i ett kommunikativt förhållande till. <strong>Det</strong> är en social värld med mänskligt skapade föremål<br />
- 17 -
och mänsklig organisering <strong>av</strong> livet, traderat från människa till människa, därmed är även<br />
livsvärlden en historisk värld. Varje bruksföremål hänvisar till en uppkomst och en skapare. I<br />
livsvärlden finns det strängt taget inte enskilda föremål, varje föremål <strong>som</strong> vi erfar och hanterar är<br />
omgivet <strong>av</strong> andra föremål och varje föremål <strong>som</strong> vi intresserar oss för hänvisar i sin tur till andra<br />
föremål i omgivningen (Bengtsson 1999).<br />
Existentialism<br />
Med ordet existens menas här: Verkligheten <strong>som</strong> männis<strong>kan</strong> upplever den.<br />
Existentialismen är en filosofi <strong>som</strong> utvecklades under 1800 talet <strong>av</strong> framförallt Hegel och<br />
Kierkegaard <strong>som</strong> menar att om vi vill förstå vad <strong>som</strong> verkligen existerar, måste vi hitta något sätt<br />
att få grepp om individuella enheter. Hegel menade att den enskilde individen förverkligar sig<br />
endast när han går upp i den organiska statens större och abstraktare enhet. Kierkegaard menar att<br />
det är de beslut vi fattar <strong>som</strong> är den viktigaste mänskliga verksamheten. Att det är genom de val vi<br />
gör <strong>som</strong> vi skapar våra liv och <strong>bli</strong>r oss själva. För Kierkegaard, <strong>som</strong> var protestant, hade allt en<br />
religiös konsekvens och de val <strong>som</strong> vi gör är i förhållande till Gud. Många existentialistiska<br />
tänkare delade inte hans tro på Gud. Därför har två parallella existentialistiska traditioner<br />
utvecklats, dels den <strong>som</strong> vilar på en religiös tro och dels den <strong>som</strong> vilar på humanistisk tro.<br />
Heidegger var starkt påverkad <strong>av</strong> Kierkegaards filosofi var också elev till Husserl,<br />
fenomenologins grundare. Husserl menade att det var skillnad mellan essens och existens,<br />
Heidegger Såg detta <strong>som</strong> ett och samma förhållande. För honom var inte det väsentligaste vad<br />
männis<strong>kan</strong> är utan hur hon är (Magee2001).<br />
Existensfilosoferna menar att när jag själv påminns om att livet en dag tar slut, att jag upphör att<br />
existera och att vi erkänner att vi ska dö, att vi är helt ensam i detta och att vi lever en begänsad tid<br />
så förändras vi för alltid. <strong>Det</strong>ta dilemma skapar ångest, existensångest, och frågor om livets<br />
mening kommer till oss. Är livet värt att levas utan innehåll, utan mening, utan mål. Dödens<br />
realitet tvingar oss att söka efter ett svar.<br />
Sartre, filosof och författare, mest känd för sitt författarskap, han menar att i en värld utan Gud har<br />
vi inget annat alternativ än att välja och genom våra val skapa våra egna värden. Och när vi gör det,<br />
bestämmer vi hur vår personlighet ska utvecklas, vi skapar oss själva. Männis<strong>kan</strong> är ingenting<br />
annat än vad hon själv gör sig till. När vi erkänner detta <strong>kan</strong> vi skapa ett engagerat liv<br />
(Hostrup2002).<br />
Filosofen Buber menar att ett engagerat liv uppstår i ett verkligt möte mellan Jag och Du. Han<br />
menar att allt är dialog, allt är relation. I denna relation uppstår det något mellan parterna <strong>som</strong> är<br />
mer än parterna själva, en upplevelse <strong>av</strong> liv och kraft <strong>som</strong> Buber menar har andlig karaktär.<br />
- 18 -
Männis<strong>kan</strong> <strong>kan</strong> genom dialogen skapa ett livsinnehåll och mening med livet. Han menar vidare att<br />
Jag <strong>bli</strong>r till genom Du, att allt liv är verkligt möte och genom mitt förhållande till andra visar jag<br />
både till andra och inte minst mig själv att jag är (Hostrup 2002).<br />
Teoribegrepp inom gestaltterapin<br />
Historik<br />
Gestaltpsykologin är ursprungligen en perceptionsteori <strong>som</strong> allt efter<strong>som</strong> utvecklades till en teori<br />
om inlärning och problemlösning och personlighetsutveckling. Överordnad teori var holism,<br />
fenomenologi och existentialism. Man menar att männis<strong>kan</strong> fungerar <strong>som</strong> en helhet och inte <strong>som</strong><br />
olika delar och egenskaper, ting eller psykiska fenomen beskrivs inte <strong>som</strong> åtskilda delar utan står i<br />
ett ömsesidigt förhållande till den helhet de ingår i.<br />
Gestaltpsykologin uppstod omkring 1912 <strong>som</strong> en utveckling från elementpsykologins uppfattning<br />
om strukturering och gestaltningsprocesser och <strong>som</strong> ett alternativ till beh<strong>av</strong>iorismen. Forskarna<br />
inom detta område undersökte hur det går till när människor upplever. <strong>Det</strong> var främst<br />
Gestaltpsykologen Lewin <strong>som</strong> förde ut gestaltpsykologin till ett kliniskt arbetsfält. De studerade<br />
fysiologiska processer <strong>som</strong> svarade mot en bestämd påver<strong>kan</strong>, men det var inte möjligt att studera<br />
medvetandet direkt och man kunde inte följa sambandet mellan stimuli, de fysiologiska<br />
processerna och individens upplevelse. Man antog därför att något "hände" och studerade detta<br />
något genom att beskriva och systematisera det <strong>som</strong> händer när männis<strong>kan</strong> utsätts för en bestämd<br />
sinnespåver<strong>kan</strong>. Man upptäckte att dessa processer följde vissa bestämda mönster och kallade<br />
dessa för gestaltningsprinciper. De formulerade dessa principer fenomenologiskt, utan att förklara<br />
dem fysiologiskt eller <strong>som</strong> inre psykiska strukturer. Frits Pearl är den psykoanalytiker <strong>som</strong> är mest<br />
förknippad med gestaltterapi. Han arbetade <strong>som</strong> neuropsykiatriker i Berlin under 20 talet och<br />
lärde där känna Kurt Goldstein, gestaltpsykolog. Genom honom träffade han sin <strong>bli</strong>vande hustru,<br />
Laura Posner, <strong>som</strong> studerade hos Martin Buber och genom kontakten med dem stötte han på<br />
existentialismen och perceptionsteorin <strong>Det</strong>ta fick sedan stort inflytande på grundide´n bakom<br />
gestaltterapin. De lämnade Tyskland på grund <strong>av</strong> det politiska klimatet 1933 och bosatte sig i<br />
Sydafrika, där han arbetade <strong>som</strong> psykiatriker med stor framgång. Tillsammans arbetade de med<br />
nya ideer <strong>som</strong> föregick gestaltterapin. I Sydafrika skrev han boken Ego, Hunger and Aggression<br />
<strong>som</strong> blev den första teoretiska texten om gestaltterapi, den utkom 1947.<br />
- 19 -
Så småningom flyttade de till New York där de tillsammans med en krets <strong>av</strong> dynamiska personer<br />
utvecklade gestaltterapin. <strong>Det</strong> första gestaltterapeutiska institutet bildades 1952 (Hostrup 2002).<br />
Holism(helhet)<br />
Ett <strong>av</strong> de viktigaste teoretiska begreppen inom gestalt terapin är helhet, vilket också är innebörden<br />
i ordet gestalt. Pearls var mest intresserad <strong>av</strong> att undersöka männis<strong>kan</strong> <strong>som</strong> helhet och hennes<br />
förhållande till omgivningen (Clarkson & Mackewn 1993). Han tror att männis<strong>kan</strong> är en odelbar<br />
enhet <strong>av</strong> kroppsliga, emotionella och mentala erfarenheter. Om man drabbas <strong>av</strong> sorg, känslor <strong>av</strong><br />
ledsenhet eller ångest drabbas man också <strong>av</strong> kroppsliga fenomen <strong>som</strong> t.ex. hjärtklappning,<br />
förändrad andning, snabbare puls. <strong>En</strong> känsla <strong>av</strong> sorg utan påver<strong>kan</strong> i kroppen är omöjlig. Han<br />
menar att vi alltid är i relation till vår omgivning och definierar oss själva till den, till andra<br />
människor, andra idéer och kulturer.<br />
Självreglering<br />
Männis<strong>kan</strong> organiserar sina behov utifrån det mest dominerande behovet. Perls kallar detta för<br />
självreglering (Clarksson-Mackewn1993). Om det finns en konflikt mellan olika behov tar det<br />
mest dominanta behovet över. Som exempel visar han genom en berättelse om en korpral <strong>som</strong><br />
återvänder från kriget utmattad och uttorkad, hans vänner gratulerade honom och berättade att han<br />
<strong>bli</strong>vit befordrad, korpralen lyssnade inte på det han fick höra, han hade bara en tanke i<br />
huvudet det var att få vatten. Innan han kom in i lägret attackerades de <strong>av</strong> ett fiendeplan, korpralen<br />
glömde sin törst och sökte skydd från angreppet. <strong>Det</strong> här exemplet visar på hur vi organiserar<br />
olika behov, självreglering.<br />
Fältteorin<br />
Gestaltpsykologen Kurt Lewin var den <strong>som</strong> först utvidgade gestaltpsykologin till att också vara<br />
en teori om personlighetsutveckling. Han menar att sociala, kulturella och psykologiska fenomen<br />
är dynamiska krafter <strong>som</strong> arbetar tillsammans i organiserade helheter och att vi påverkas och<br />
påverkar varandra, individen och dennes beteende <strong>kan</strong> ej ses isolerat från andra. Lewin<br />
undersökte och beskrev hur totaliteten <strong>av</strong> data bildar ett dynamiskt fält där alla fakta är ömsesidigt<br />
beroende <strong>av</strong> varandra. Denna teori kallade han fältteorin.<br />
<strong>En</strong>ligt fältteorin är våra upplevelser en funktion <strong>av</strong> en o<strong>av</strong>bruten dialog mellan männis<strong>kan</strong> och<br />
omvärlden − med behov, erfarenheter, värderingar, möjligheter. Vi upplever oss alltid i relation<br />
till några/någon. Därför <strong>kan</strong> ensamheten, även när vi fysiskt är ensamma, endast förstås i samband<br />
med en upplevd frånvaro (Hostrup 2002).<br />
- 20 -
Förgrund-bakgrund<br />
<strong>Det</strong> <strong>som</strong> ger gestalten mening är på det sätt vi organiserar den och när gestalten får mening <strong>bli</strong>r<br />
den en upplevelse, vi upplever inte tingen, ljuden, ljuset etc var för sig utan fenomenen i deras<br />
inbördes relation. Vi ordnar dessa sinnesintryck i en struktur där något är i förgrund och något i<br />
bakgrund. <strong>Det</strong> bildas ett mönster där en del <strong>av</strong> gestalten framstår <strong>som</strong> något väsentligt mot en<br />
bakgrund <strong>som</strong> vi inte lägger särskilt märke till. Så länge vi <strong>kan</strong> gestalta ett fenomen så <strong>bli</strong>r det<br />
balans inom oss, men om vi inte <strong>kan</strong> reda ut och tolka dessa spänningstillstånd uppstår en obalans<br />
<strong>som</strong> skapar energi och sätter igång processen att organisera intrycken. Bakom varje obalans finns<br />
därför ett ouppfyllt behov <strong>av</strong> att finna mening (Hostrup 2002).<br />
Kontakt-kontaktzoner<br />
Gestaltterapin använder en modell för att beskriva kontaktens olika faser <strong>som</strong> kallas<br />
kontaktcirkeln dessa kontakter delas in i fyra orienteringspunkter, ingen kontakt − förkontakt −<br />
full-kontakt - efterkontakt.<br />
Kontakten med omgivningen är en ständig pågående process, vi upplever den både känslomässigt<br />
och mentalt, dessa upplevelser <strong>kan</strong> beskrivas <strong>som</strong>:<br />
• sinnespåver<strong>kan</strong> in i från kroppen — innerzon. <strong>Det</strong> <strong>kan</strong> handla om känslor, spänningar,<br />
smärtor, obehag, temperaturförändringar osv.<br />
• mentala processer — mellanzon, inriktar sig på mentalt arbete, dvs tolkningar förståelse,<br />
föreställningar, fantasier, planer. I mellanzonen granskas verkligheten.<br />
• sinnespåver<strong>kan</strong> <strong>som</strong> kommer utifrån omvärlden — ytterzon, fångar upp förnimmelser från<br />
omgivningen genom våra sinnen hörsel, syn, lukt, känsel (Hostrup 2002).<br />
Kontaktcirkeln<br />
Kontakten med vår omgivning går i olika faser och tillsammans skapar dessa faser en process där<br />
gestalter bildas, görs färdiga och upplöses. Processen uppstår när ett behov finns och slutar när<br />
behovet är tillfredställt. Inom gestalt kallar man denna process för kontaktcirkel. Hostrup (2002)<br />
delar in denna process i åtta olika faser <strong>som</strong> hon beskriver på följande sätt:<br />
1. Vila. <strong>Det</strong> finns inget behov <strong>som</strong> pressar på, inget speciellt i förgrunden<br />
2. Ett behov uppstår t ex <strong>av</strong> social kontakt. Behovet skapar en spänning/energi. Allt efter<strong>som</strong><br />
behovet ökar och <strong>bli</strong>r starkare, organiseras det i förgrunden <strong>av</strong> medvetandet.<br />
3. När figuren har <strong>bli</strong>vit väldefinierad, dvs det <strong>som</strong> är viktigt och oviktigt är sorterat och<br />
individen är klar över vad hon saknar och går mot behovstillfredställelse. Denna rörelse är<br />
oftast mentalt organiserad, mellanzonsaktivitet, Därefter går vi på spaning, och<br />
- 21 -
undersöker vår omvärld. I gestaltspråk kallas detta att scanna fältet.<br />
4. Vi väljer riktning, vi bestämmer till vem och hur vi ska få kontakt.<br />
5. Nu handlar vi mer målinriktat, rör oss emot omgivningen och får fysisk kontakt.<br />
6. <strong>Det</strong> egentliga mötet börjar med det <strong>som</strong> gestaltterapin kallar förkontakt. <strong>Det</strong> består oftast i<br />
sociala gester, hälsningsfraser, väder och vind. <strong>En</strong> kontakt <strong>som</strong> vi lätt <strong>kan</strong> dra oss ur utan<br />
att skapa konflikt.<br />
7. Om förkontakten gått bra, förändras den, vi lägger bort de sociala gesterna och visar mer<br />
öppet vilka vi är genom att närma oss varandra känslomässigt, om den andre också gör det<br />
går vi in i fullkontakt. <strong>Det</strong>ta möte <strong>kan</strong> var mer eller mindre intimt beroende på vilka tankar,<br />
känslor och handlingar vi visar för varandra, om behovet ska kunna tillfredsställas och<br />
sedan upplösas, måste mötet innehålla det utbyte <strong>av</strong> rektioner <strong>som</strong> är målet för bådas<br />
behov.<br />
8. Här upplöses all aktivitet <strong>som</strong> försiggått. Vi går in i efterkontakt, tackar varandra med att<br />
Awareness<br />
säga "<strong>Det</strong> var trevligt att träffas", "Nu måste jag gå vidare", "Ring mig när du har tid" osv.<br />
Vi drar oss tillbaka och är redo att börja en ny kontaktprocess när ett nytt behov visar sig.<br />
Awareness (medveten kontakt) är ett annat begrepp inom gestaltpsykologin. Man menar att vi<br />
alltid är kontakt med omgivningen och organiserar vår kontakt utifrån figur — grund. <strong>Det</strong> <strong>som</strong> vi<br />
urskiljer från bakgrunden bildar en gestalt (figur) och bakgrunden <strong>bli</strong>r mindre medveten för oss. I<br />
kontakten med omgivningen upplever vi att vi har kontakt, men också vad och hur vi upplever denna<br />
kontakt, processen kallar gestaltterapin för awarenessprocessen (Hostrup 2002).<br />
Kontaktstörningar<br />
Under vår uppväxt utvecklar vi vårt kontaktmönster i förhållande till den omgivning <strong>som</strong> vi växer<br />
upp i. Vi lär oss att det är livsviktigt i vissa bestämda situationer, ett bestämt beteende eller<br />
utstrålning hos en person att <strong>av</strong>bryta kontakten med omvärlden. Kontakten <strong>kan</strong> <strong>av</strong>brytas<br />
automatiskt, utan awereness, i olika faser i kontaktcirkeln, dessa kontakt<strong>av</strong>brott kallas även<br />
försvarsme<strong>kan</strong>ismer. Dessa störningar träder automatiskt in och hindra oss från att uppleva vissa<br />
aspekter <strong>av</strong> mötet med världen och följer oss även <strong>som</strong> vuxen (Hostrup 2002).<br />
- 22 -
Problemformulering<br />
Min hypotes är att <strong>äldre</strong> personer med diabetes <strong>som</strong> är beroende <strong>av</strong> vård i hemmet <strong>kan</strong> uppleva<br />
inskränkningar i den egna autonomin, dels på grund <strong>av</strong> fysiska inskränkningar i form <strong>av</strong><br />
handikapp och ålderdomssvaghet och dels på att vardagens rutiner styrs <strong>av</strong> att man är beroende <strong>av</strong><br />
vårdpersonal. Denna hypotes, samt de facto att vården är uppdelad på två olika huvudmän, <strong>kan</strong><br />
skapa störningar i patientens livsvärld.<br />
Syfte<br />
Syftet med denna <strong>studie</strong> är att beskriva upplevelser <strong>av</strong> vård i hemmet utifrån en existentiellt och<br />
gestaltteoretisk ansats och utifrån åldrandets psykologi <strong>som</strong> det beskrivs <strong>av</strong> Ericson samt<br />
Tonstam.<br />
Metod.<br />
• Interpretative Phenomenological Analysis, IPA<br />
• Kvalitativ intervjuundersökning.<br />
Interpretative Phenomenological Analysis, IPA<br />
IPA utgår från fenomenologisk hermeneutik. Metoden har använts speciellt inom psykologin och<br />
används numera också <strong>av</strong> forskare inom socialpsykologin och hälso och sjukvården. Analysen<br />
försöker förstå erfarenheter och upplevelser <strong>av</strong> en persons personliga och sociala värld och den<br />
mening personen själv ger sin upplevelse. Samtidigt <strong>som</strong> forskaren har en aktiv roll i processen så<br />
försöker han komma så närma <strong>som</strong> möjligt personens livsvärld. <strong>Det</strong>ta <strong>kan</strong> ej göras fullständigt<br />
utan kompliceras <strong>av</strong> forskarens egen uppfattning och tidigare erfarenhet. Smith (2003) beskriver<br />
detta <strong>som</strong> en tvåstegs process eller dubbel hermeneutik. <strong>En</strong> kombination <strong>av</strong> betonande<br />
hermeneutik och frågande hermeneutik. Samtidigt <strong>som</strong> forskaren gör en detaljerad analys <strong>av</strong><br />
texten <strong>kan</strong> han/hon också ställa kritiska frågor till texten - vad är det <strong>som</strong> personen försöker säga –<br />
det är något <strong>som</strong> kommer fram här <strong>som</strong> inte var meningen – är det något <strong>som</strong> jag <strong>bli</strong>r medveten<br />
om <strong>som</strong> personen inte själv är medveten om. Han skriver vidare att tillåta dessa två aspekter i<br />
- 23 -
analysen <strong>kan</strong> ge en djupare och rikare tolkning till intervjupersonens livsvärld.<br />
Kvalitativa intervjuundersökningar.<br />
Kvalitativa forskningsmetoder fokuserar på art och beskaffenheten <strong>av</strong> det studerade fenomenet<br />
och har fokus på det unika. I en kvalitativ metod <strong>kan</strong> man enbart uttala vad <strong>som</strong> händer i<br />
intervjusituationen man <strong>kan</strong> inte dra några generella slutsatser. Kvantitativa forskningsmetoder<br />
tar fasta på hur stort, hur mycket och mängden egenskaper hos forskningsobjektet, fokus är på det<br />
generella.<br />
Etiska övervägningar<br />
Etiken bör tas upp redan på planeringsstadiet och följas under hela forskningsprocessen. <strong>En</strong><br />
skriftlig överenskommelse är en trygghet för båda parter. Den <strong>kan</strong> innehålla syfte, hur intervjun<br />
kommer att genomförs, plats, användandet <strong>av</strong> bandspelare, konfidentialitet samt presentation <strong>av</strong><br />
det färdiga materialet och hur det kommer att användas.<br />
Övriga aspekter att tänka på är att intervjun görs i patientens hem. Som forskare behöver jag visa<br />
lyhördhet och respekt för deras behov. <strong>Det</strong> <strong>kan</strong> vara om anhöriga finns hemma, <strong>kan</strong> de vara med<br />
och lyssna. Om informanten inte vill använda bandspelare eller om de vill <strong>av</strong>bryta intervjun utan<br />
att ange anledning.<br />
Man bör ställa sig några etiska frågor <strong>som</strong> <strong>kan</strong> komma upp under intervjuundersökningen (Kvale<br />
1997).<br />
Syftet med intervjun. Bör inte bara gälla det vetenskapliga värdet utan också vara att förbättra den<br />
undersökta mänskliga situationen.<br />
Planering: Att få undersökningspersonernas samtycke till att delta i undersökningen, att säkra<br />
sekretessen och överväga de konsekvenser <strong>som</strong> <strong>kan</strong> följa <strong>av</strong> undersökningen för intervjupersonens<br />
del.<br />
Intervjusituationen. Vad händer i mötet, är fenomenologin den bästa metoden?<br />
Hur förändras uppfattningen för den <strong>som</strong> intervjuas under tiden <strong>som</strong> intervjun pågår, vad <strong>bli</strong>r<br />
konsekvensen om den intervjuade upplever stress eller får en förändrad självuppfattning<br />
Utskrift. Stämmer utskriften med de intervjuades muntliga uttalanden, även här måste sekretessen<br />
säkras.<br />
- 24 -
Analys. Hur djupt och hur kritiskt <strong>kan</strong> intervjuerna analyseras och skall den intervjuade ha<br />
inflytande över hur deras uttalanden tolkas.<br />
Verifiering. <strong>Det</strong> är forskarens etiska ansvar att så långt det är möjligt verifiera den kunskap han<br />
förmedlar i sina rapporter.<br />
Rapportering. Även här tänka på sekretessen, samt funderar över vilka konsekvenser <strong>som</strong> den<br />
pu<strong>bli</strong>cerade rapporten <strong>kan</strong> ha för den intervjuade personen och för den grupp eller institution <strong>som</strong><br />
han representerar.<br />
Tillvägagångssätt<br />
För att hitta intervjupersonerna kontaktades verksamhetschef eller föreståndare för fyra<br />
vårdcentraler i två kommuner. Föreståndare och chefer g<strong>av</strong> mig positiv respons kring att<br />
genomföra undersökningen och mitt nästa steg blev att via telefon kontakta en distriktssköterska<br />
för varje enhet. De flesta patienter med diabetes <strong>som</strong> distriktssköterskorna kände till var kost och<br />
tablettbehandlad och uppfyllde ej kriterierna för min undersökning men de lovad att kontakta mig<br />
så fort de hittat lämpliga patienter. Sex patienter <strong>som</strong> uppfyllde urvalskriterierna, två män och fyra<br />
kvinnor i ålder 78-86 år valdes.<br />
De patienter <strong>som</strong> valdes ut, fick ett brev med en fråga om de kunde tänka sig att medverka i<br />
<strong>studie</strong>n. Jag berättade kort om vem jag var och syftet med uppsatsen samt att de kommer att <strong>bli</strong><br />
kontaktad med en fråga om de ville delta i undersökningen samt bestämma plats, datum och<br />
tidpunkt för intervju.<br />
<strong>En</strong> till två veckor senare kontaktades informanterna. Alla var positiv till att delta i undersökningen<br />
och vi kom överens om tid och plats för intervju inom de närmaste veckorna.<br />
Förförståelsen<br />
Vi påverkar och påverkas ständigt <strong>av</strong> vår omgivning och det är omöjligt att möta världen förutsättningslöst.<br />
Språk, begrepp, socialt sammanhang, kultur och personliga erfarenheter påverkar<br />
vår tolkning <strong>av</strong> omvärlden.<br />
I forskningssammanhang är detta både en fördel och nackdel. Fördelen med förförståelse är att<br />
forskaren har en god in<strong>bli</strong>ck i <strong>studie</strong>området och därmed skulle teoretiskt det minska feltolkning<br />
samt att det ofta går fortare att nå resultat. Faran med en för hög grad <strong>av</strong> förförståelse <strong>kan</strong> vara att<br />
forskningen inte <strong>bli</strong>r en process där vad <strong>som</strong> helst <strong>kan</strong> inträffa utan mer karakteriseras <strong>av</strong><br />
- 25 -
standardisering (Rönnerman 2004).<br />
Min egen förförståelse grundas i min erfarenhet <strong>av</strong> att i många år arbetat <strong>som</strong> chef i offentlig<br />
sektor vilket gett mig en god in<strong>bli</strong>ck i problematiken kring vården <strong>av</strong> <strong>äldre</strong> personer <strong>som</strong> har<br />
diabetes. Jag arbetar själv inom området vilket medför att jag har viss kännedom om vilka<br />
vårdtagare <strong>som</strong> får vård från båda kommun och landstinget. Min egen personal samarbetar på<br />
helger med personal från övriga vårdcentralen inom området, urvalet <strong>av</strong> vårdtagare underlättas<br />
genom detta, en nackdel <strong>kan</strong> vara att jag påverkar urvalet med min egen förförståelse <strong>av</strong><br />
vårdgivaren. <strong>Det</strong> är viktigt att jag i urvalet och i intervjusituationen är medveten om detta.<br />
Datainsamling<br />
Informanterna har diabetes, är insulinberoende och får vård i hemmet <strong>av</strong> vårdgivare från både<br />
landsting och kommun<br />
Kriterier<br />
• Diabetes och insulinberoende<br />
• 65 år eller <strong>äldre</strong> från två kommuner<br />
• Har behov <strong>av</strong> insatser i hemmet med vårdgivare från kommun och landsting<br />
• Tala och förstå svenska<br />
• Inte lida <strong>av</strong> demenssjukdom eller någon kognitiv störning<br />
Metoden var att intervjua 5 personer, män och kvinnor, med diabetes, <strong>som</strong> får vård i hemmet <strong>av</strong><br />
både hemtjänst och hemsjukvård.<br />
Antalet intervjupersonen beror på undersökningens syfte. I kvalitativa undersökningar tenderar<br />
antalet individer att var antingen för lite eller för stort. Om antalet är för litet är det omöjligt att<br />
göra statistiska generaliseringar eller testa hypoteser om antalet är för stort går det inte att göra<br />
några mer ingående tolkningar <strong>av</strong> intervjuerna. Genom att koncentrera sig på enskilda individer är<br />
det möjligt att undersöka ett specifikt fenomen i förhållande till omgivningen (Kvale 1997).<br />
IPA forskaren försöker vanligtvis hitta en homogen grupp, om man till exempel intervjuar sex<br />
informanter <strong>kan</strong> man inte använda slump eller stickprovsundersökningar, IPA går i motsatt<br />
riktning och bygger på en liten och målinriktad urvalsgrupp (Smith 2003). Den detaljerade<br />
analysen och individuella transkriptionen kräver lång tid att bearbeta, en intervju på en timma,<br />
- 26 -
ukar ofta ta 6-8 timmar att skriva, intervjuerna skrivs ofta ner ordagrant och med pauser,<br />
hummanden, skratt och andra uttryck <strong>som</strong> är vanliga i samtal.<br />
Jag valde att intervjua 5 personer för att gruppen skulle <strong>bli</strong> mer hanterbar för mig i<br />
bearbetningsfaserna och antalet är ofta tillräckligt för en mastersuppsats. Genom gående i min<br />
analys och diskussion använder jag ordet informant för att beskriva den person <strong>som</strong> intervjuas.<br />
Beskrivning <strong>av</strong> intervjupersonerna<br />
K 1 kvinna 78 år med diabetes, insulinbehandlad, synskadad, går med rullator.<br />
K 2 kvinna 84 år med diabetes, insulin behandlad, svårt att gå, hjärtsjukdom.<br />
K 3 kvinna 86 år med diabetes, insulinbehandlad, stroke, synskadad.<br />
K 4 kvinna 77 år med diabetes, insulinbehandlad, svårt att gå.<br />
M 1 man 82 år med diabetes, insulinbehandlad, njurproblem, har svårt att gå och balansproblem.<br />
M 2 man 84 år med diabetes, insulinbehandlad, rullstolsbunden, hjärtsjukdom.<br />
Intervjuundersökning<br />
Jag vill förstå värden ur din synvinkel.<br />
Jag vill veta vad du vet på det sätt <strong>som</strong> du vet.<br />
Jag vill förstå meningen i din upplevelse, gå i dina skor uppleva tingen <strong>som</strong> du upplever dem,<br />
förklara tingen <strong>som</strong> du förklarar dem.<br />
Vill du <strong>bli</strong> min lärare och hjälpa mig att förstå (Kvale 1997).<br />
<strong>Det</strong> här citatet beskriver det fenomenologiska förhållningssättet i intervjusituationen, för att lära<br />
sig <strong>av</strong> den intervjuade och sätt sig in i deras livsvärld. Forskningsintervjun är en mellanmänsklig<br />
situation, ett samtal mellan två parter kring ett gemensamt tema.<br />
Intervjuerna var halvt strukturerade och genomfördes med stöd <strong>av</strong> en intervjuguide. De varade i<br />
en timme och bandades. Frågorna rörde sig kring deras upplevelse <strong>av</strong> sin livsvärld och den vård<br />
och omsorg de fick i hemmet. Intervjuerna genomfördes hemma hos informanterna. Genom att<br />
vara i den miljö där undersökningen ska genomföras kommer man in i den lokala jargongen, de<br />
dagliga rutinerna och maktstrukturerna och får därmed en känsla <strong>av</strong> vad de intervjuade talar om.<br />
- 27 -
(Kvale 1997) skriver vidare att intervjuaren måste bygga en atmosfär där den intervjuade känner<br />
sig trygg nog för att tala fritt tala om sina upplevelser och känslor, samtidigt se till att intervjun ej<br />
<strong>bli</strong>r en terapeutisk situation <strong>som</strong> han/hon ej förmår att hantera. De flesta <strong>av</strong> informanterna var<br />
ensamstående, förutom en <strong>som</strong> var gift och bodde tillsammans med sin make. Innan den intervjun<br />
genomfördes tillfrågades både patienten och maken om de hade några synpunkter kring intervjun,<br />
om maken ville var med och lyssna eller delta samt var i hemmet de ville att intervjun skulle äga<br />
rum. De samtyckte båda till att genomföra intervjun. Maken skulle vara i ett angränsande rum och<br />
vi skulle sitta i köket. Han var välkommen in till oss om han några frågor.<br />
<strong>En</strong> överenskommelse med informanterna skrevs innan intervjun där den intervjuade fick<br />
information om syftet med intervjun, hur den kommer att pu<strong>bli</strong>ceras och hur vårdtagarens sek-<br />
retess beaktas. Vi skrev båda under överenskommelsen och informanterna fick behålla den.<br />
Den första intervjun blev en pilotintervju. Under intervjun krånglade bandspelaren och jag fick<br />
<strong>av</strong>bryta för att köpa nya batterier, bandet blev svårt att <strong>av</strong>lyssna. Jag valde att inte använda mig <strong>av</strong><br />
denna intervju. Informanten hade mycket att berätta om hur hon uppfattade vården och omsorgen<br />
från vårdgivarna, men också den ensamhet <strong>som</strong> hon beskrev. <strong>Det</strong> hade varit värdefull information<br />
att ha med i materialet.<br />
Som forskare kommer jag in i hemmet med auktoritet och med den medvetenheten är det viktigt<br />
att skapa bra kontakt innan intervjuerna börjar, det <strong>kan</strong> man göra genom att fråga hur de har det,<br />
att vara lugn och inte forcera fram en kontakt. <strong>Det</strong> är värdefullt att skapa denna trygghet för att<br />
kunna fördjupa samtalet.<br />
Intervjuerna började med att säga informantens förnamn och vart vi befinner oss. Min första fråga<br />
var ofta "Vill du berätta om en vanlig dag". Informanterna kunde lätt berätta om sin<br />
vardagssituation och det blev naturligt att fråga vidare om det var någon speciell händelse de vill<br />
berätta mer om. När jag la märkte till någon sinnesförändring eller kroppsrörelse hos informanten<br />
stannade jag, gjorde en paus och för att fördjupa samtalet genom att säga "jag märker att du <strong>bli</strong>r<br />
ledsen" eller "hur känner du dig just nu" eller "vill berätta mer om detta". Intervjuguiden användes<br />
<strong>som</strong> stöd om kontakten med informanten förändrades eller att jag blev okoncentrerad och tappade<br />
fokus på samtalet.<br />
Analys<br />
<strong>En</strong> reflexiv <strong>studie</strong> innebär en ständigt pågående tol<strong>kan</strong>de analys. Just på grund <strong>av</strong> att den är<br />
- 28 -
eflexiv så är den osystematisk och systematisk om vartannat. Osytematisk därför att vi tillåter oss<br />
att reflektera över det <strong>som</strong> dyker upp under intervjuernas gång, o<strong>av</strong>sett om vi kommer att göra<br />
något <strong>av</strong> det eller ej. Systematisk därför att vi <strong>kan</strong> bestämma oss för att vid varje intervju<br />
reflektera över vissa saker, till exempel platsens betydelse för intervjuns innehåll eller <strong>kan</strong>ske den<br />
intervjuades position i samhället. Så länge vi intervjuar så sker analysen och varje intervju <strong>bli</strong>r<br />
annorlunda lik<strong>av</strong>äl <strong>som</strong> frågeställningen hela tiden förändras och vässas (Thomsson 2002).<br />
Intervjuerna transkriberades i fyra steg.<br />
Första analysfasen inleddes med att ordagrant skriva ner hela intervjusamtalet. <strong>Det</strong> är viktigt i<br />
första steget i analysen att läsa och åter läsa transskripten för att <strong>bli</strong> så be<strong>kan</strong>t <strong>som</strong> möjligt med<br />
texten, varje gång texten läses igen kommer nya insikter upp (Kvale 1997). Kursiverad stil har<br />
använts genomgående i materialet för att återge vad informanterna säger.<br />
I andra analysfasen valdes nyckelord och meningar ut från texten. Efter detta moment lästes hela<br />
intervjumaterialet åter igenom.<br />
I den tredje analysfasen sorterades de olika nyckelord/meningar i teman och listades på ett papper.<br />
Dessa meningsbyggnader sammanfördes sedan med liknande teman, till exempel:<br />
"Jag för en kamp att få sova så länge <strong>som</strong> möjligt." (M 2)<br />
"Jag tycker det är rätt så bra." (Kl)<br />
"Jag är orolig för detta." (K2)<br />
"<strong>Det</strong> är en sån oro så det går inte att beskriva." (K2)<br />
"Jag har lite ont i knäna." (K2 "Jag lite svårt att andas"<br />
"Jag vet inte om jag törs tala om vad jag gör en gång. "(K2) "Jag har undra om det har någon betydelse.<br />
"(K2)<br />
I fjärde analysfasen kategoriserades de meningsskapande enheterna i tre olika gestaltbegrepp:<br />
1. Fältet: informantens upplevelse och beskrivning <strong>av</strong> påver<strong>kan</strong> <strong>av</strong> vården, psykiskt, soocialt<br />
och medicinskt.<br />
2. Kontaktzoner: informantens upplevelser i sin kropp, sina sinnen och förställningar om sin<br />
livsvärld<br />
3. Existentiella begrepp: informantens upplevelse <strong>av</strong> livsfrågor och frågor kring liv och död<br />
samt sin egen existens i världen.<br />
De meningsskapade enheterna sammanställdes i en matris. (Bilaga 2) <strong>En</strong> <strong>av</strong> informanternas<br />
- 29 -
upplevelser illustreras med hjälp <strong>av</strong> kontaktcirkel. ( Bilaga 3)<br />
Resultat<br />
Upplevelser <strong>av</strong> fält<br />
Informanten (Kl) bor tillsammans med sin make i en handikappvänlig lägenhet. Hon har<br />
synnedsättning på båda ögonen och svårt att gå efter en höftoperation. Använder rullator, även<br />
inom hus. Hon berättar att hon upplever det svårt att inte få sova ut på morgonen. Varje morgon<br />
måste hon stiga upp och göra sig i ordning innan hemsjukvården kommer och ger henne<br />
insulinsprutan.<br />
"Man får inte sova om morgnarna."<br />
"Jag vill helst vara klädd."<br />
På vardagarna kommer de ofta samma tid men på helgerna <strong>kan</strong> det variera. Hon berättar att hon<br />
ofta får vänta på frukosten men upplever inte det <strong>som</strong> något stort problem.<br />
Informanten (K2) bor högt upp i ett flervåningshus och säger att där känner hon sig lugn. Hon<br />
vaknar ofta tidigt på morgonen, stiger upp och tar medicin för andningsbesvär och smörjer sina<br />
ben. Frukosten gör hon själv, kokar lite gröt med svarta vinbär. Efter frukosten går hon runt i<br />
lägenheten och väntar på att hemsjukvården ska komma och hjälpa henne med insulin. De<br />
kommer på olika tider och hon undrar om det har någon betydelse att hon tar insulin på olika tider.<br />
Informanten (K3) är ensamstående och bor i egen lägenhet. För nio år sedan fick hon en stroke, ett<br />
år efter sin makes bortgång. Hon berättar att hon vaknar oftast kloc<strong>kan</strong> sju och ligger och drar sig<br />
till halvåtta. Stiger upp, duschar och klär på sig och tar sina mediciner och insulin. Den<br />
synnedsättning hon har gör det svårt att räkna antalet enheter på insulinpennan, ibland hämtar hon<br />
förstoringsglaset för att se bättre.<br />
På frågan hur hon upplever omsorgen hon får så säger hon att hon är nöjd. <strong>Det</strong> känns skönt att få<br />
rent och snyggt. Hon berättar att omsorgen fungerade bättre <strong>förr</strong>. <strong>Det</strong> fanns inga köer till något<br />
boende. Ville man komma till ett ålderdomshem så fick man det. Om man bodde i en stor familj<br />
fick man ofta bo kvar i ett eget rum. Hon tycker att det är bra att ålderdomshemmen har renoverats,<br />
men man behöver inte har spis och fyra plattor, det borde räcka med ett pentry och rum. Hon säger<br />
också att äkta makar skulle få bo tillsammans om de vill. "Så försvann omsorgen. "<br />
"Jag tycker det är skräp att bygga så att två inte får bo ihop om de vill."<br />
Hon upplever ensamheten kring måltiderna <strong>som</strong> jobbig. <strong>Det</strong> vore roligt om man kunde få äta ihop<br />
- 30 -
med andra, att kunna gå ut och träffa andra på ett ålderdomshem. Den personliga kontakten är så<br />
viktig. Istället så skickar hemtjänsten matlådor och så sitter många kvinnor och äter ensam.<br />
"Att sitta med andra och äta det saknar jag."<br />
Informanten (Ml) bor i ett eget boende i ett handikappvänligt flervåningshus. <strong>Det</strong> finns hem-<br />
tjänstlokal och restaurang i bottenplanet. Många <strong>som</strong> bor där har hemtjänst.<br />
Han berättar hur viktigt det är för honom att kunna gå ner till restaurangen för att träffa folk. Han<br />
går runt och pratar med nästan alla, det är framförallt rullstolsbundna personer <strong>som</strong> han tar<br />
kontakt med. Han tror att dom <strong>bli</strong>r glad att han kommer. Han säger:<br />
"Jag vill ha luft och prata med andra människor. <strong>Det</strong> känns bra att det finns en och annan <strong>som</strong><br />
behöver prata också, dom flesta sitter ju ensam i rullstol, man <strong>kan</strong> ju inte gå runt då, men jag<br />
<strong>kan</strong>."<br />
Informanten (M2) är rullstolsbunden och bor i eget boende. Han lever ensam sen hans fru gick<br />
bort för tre år sedan. Hemtjänst kommer flera gånger varje dag och hjälper honom med<br />
omvårdnad. Han beskriver sin vardag <strong>som</strong> tråkig och trist. Har svårt att påverka sin vardag utan<br />
måste anpassa sig till tider och rutiner <strong>som</strong> hemtjänsten har.<br />
"<strong>Det</strong> är ett visst mönster man lever i hemtjänsten, dom är så inrutad på sin dag. "<br />
Upplevelser i kroppen - Innerzon<br />
Informanten (Kl) berättar om sin upplevelse <strong>av</strong> insulinkänning hon hade i natt.<br />
"<strong>Det</strong> var konstigt i natt, sängen bar iväg den lik<strong>som</strong> vek sig, jag gick upp sen i alla fall och sedan<br />
jag ätit så blev det bättre och <strong>som</strong>nade sen om igen."<br />
Hon har haft diabetes i många år och är van. Tycker att hon klarar det bra. Normalt brukar hon ta<br />
en banan innan hon lägger sig men hade glömt det den här kvällen.<br />
Informanten (K2) beskriver sin oro för att hennes medicin ska vara feldelad.<br />
"Hjärtat var ju så oroligt för mig, det var oro i hela kroppen på mig, och det var därför jag fick<br />
kramper och fick gå upp om nätterna. "<br />
<strong>En</strong> distriktssköter <strong>som</strong> vikarierade, delade hennes medicin på vårdcentralen i stället för hemma<br />
hos informanten. Hon märkte att det var andra mediciner i dosetten och frågade<br />
distriktssköters<strong>kan</strong> vad de berodde på. <strong>Det</strong> svar hon fick var att hennes medicin var slut och att<br />
hon måste låna <strong>av</strong> andra patienter.<br />
"Jag får <strong>aldrig</strong> samma tabletter, jag är orolig för detta. "<br />
- 31 -
Hon får nu apoteksdispenserad (apo-dos) medicin och en ny ordinarie disriktsköterska och känner<br />
sig lugnare <strong>av</strong> detta.<br />
<strong>En</strong> annan upplevelse <strong>som</strong> hon berättar om. Hon satt vid köksbordet och delade sin dosett när hon<br />
ramlade ihop på golvet och blev medvetslös. Ambulansen hämtade henne och hon fick ligga kvar<br />
på sjukhus en tid. När hon blev lite bättre blev hon flyttad till en geriatrisk klinik. Hon säger:<br />
"Mig klädde de på och satte i en rullstol."<br />
Hon vaknade <strong>av</strong> att hon satt i en bil för transporter mellan olika vårdgivare. Föraren ryckte och<br />
slet i hennes rullstol han var arg och irriterad. Hon frågade honom om han var arg. Ja, sa han, men<br />
det är inte dig jag är arg på utan på J- kommun. Du ska inte sitta i en rullstol utan ligga på en bår.<br />
"Vad skall jag göra åt det, jag visste ju ingenting. "<br />
Informanten (K3) beskriver hur svårt det är för henne att gå ut. Efter stroken hon fick för några år<br />
sedan har hon ofta ont i benet och svårt att gå. Blodproppen sitter kvar i huvudet och läkarna säger<br />
till henne att de inte ge henne medicin för att lösa upp den, <strong>av</strong> rädsla för biverkningar <strong>som</strong> skulle<br />
kunna ge hjärnblödning. Hon försöker hålla sig igång med sjukgymnastik och bad. Om hon inte<br />
tränar tror hon att hon kommer att <strong>bli</strong> rullstolsbunden.<br />
"<strong>Det</strong> är inte förlamningen, det känns <strong>som</strong> att benet är <strong>som</strong> ett stort tjockt träben."<br />
Informanten (Ml) beskriver sin upplevelse <strong>av</strong> att kroppen inte längre fungerar <strong>som</strong> han vill. Den<br />
sista tiden har han fått mycket problem. Han har bara en njure <strong>som</strong> fungerar till 40 % och är orolig<br />
för att han kommer att behöva dialys. Hans fru <strong>som</strong> inte lever längre, hade också problem med<br />
sina njurar, hon fick dialys så han vet hur jobbigt det är. Ofta känner han sig trött och utsliten, trots<br />
det tar han långa promenader med sin rullator varje dag. "Jag känner mig sliten <strong>av</strong> alla sjukdomar.<br />
"<br />
På frågan om han vill berätta om någon upplevelse <strong>som</strong> han särkilt kommer ihåg så berättar han<br />
om några händelser när det snurrat i huvudet på honom. Den första gången var innan han fick<br />
diabetes, han ramlade och slog bakhuvudet. Efter den händelsen fick han hjälp med medicin varje<br />
dag <strong>av</strong> hemsjukvården från vårdcentralen. Ett annat tillfälle då det snurrade för honom var då han<br />
fick ett blodsockerfall. Han hann larma hemtjänsten innan han blev medvetslös. När de kom fick<br />
han något att dricka och en smörgås så han vaknade.<br />
"Då kände jag hur det snurrade på riktigt allvar så jag höll på att säcka ihop. "<br />
Informanten nämner vid flera tillfällen under intervjun om sin oro för att det skall snurra till i<br />
huvudet på honom igen och att han ska <strong>bli</strong> liggande ensam.<br />
Informanten (M2) berättar <strong>som</strong> sina svårigheter att skriva och läsa, han har opererat två fingrar,<br />
- 32 -
men säger att det inte är därför <strong>som</strong> han har svårt att skriva. <strong>Det</strong> är någonting i huvudet <strong>som</strong> inte<br />
fungerar. Han tror inte att det går att göra något åt problemet.<br />
Han har en gammal dröm att kunna översätta en anteckningsbok från sin farfar och skicka till sina<br />
kusiner i Chicago, det är bara att acceptera att jag inte <strong>kan</strong> skriva längre, säger han.<br />
"<strong>Det</strong> beror nog på här upp (och pekar på huvudet) så<strong>som</strong> jag tror, jag vet, jag ser ju själv på min<br />
handstil, jag borde ju klara det, jag är ju gammal byråkrat. "Jag har inte kunnat göra något åt<br />
det finns bara i skallen."<br />
Upplevelser <strong>av</strong> livsvärld — mellanzon<br />
Informanten (Kl) berättar hur hon upplever det att leva med diabetes. <strong>Det</strong> är jobbigt det är det<br />
säger hon, men det är någonting man måste lära sig att leva med. Hon är van och klarar det rätt så<br />
bra, hennes mamma hade diabetes och var synskadad, mot slutet <strong>av</strong> sitt liv såg hon ingenting.<br />
Genom hennes sjukdom fick hon tidigt lära sig hur det är att leva med diabetes.<br />
"Man får finna sig i. "<br />
"<strong>Det</strong> går det gör det. "<br />
Patientens synskada gör att hon isolerar sig, hon skulle vilja vara ute mer, gå till centrum och<br />
träffa vänner och be<strong>kan</strong>ta, men hon upplever att det är jobbigt efter<strong>som</strong> hon inte ser så bra och har<br />
då svårt att känna igen vänner och be<strong>kan</strong>ta.<br />
"När jag går i centrum så <strong>kan</strong> jag inte känna igen folk, dom tror att jag är stram, dom tror att jag<br />
inte vill hälsa på dom."<br />
Både hon själv och hennes make tycker att maten inte smakar så bra. Hon berättar att en dag fick<br />
de saltsill med betoning på salt.<br />
"<strong>Det</strong> tycker jag är fel när det vet att det är gammal <strong>som</strong> ska hat, dom tycker visst om att salta<br />
maten. "<br />
Hon skulle vilja följa med hemtjänsten och handla mat någon gång, för att få omväxling, men<br />
tycker att det är för långt att gå.<br />
"<strong>Det</strong> är inte skojigt med maten, det är ju inte samma sak <strong>som</strong> att man lagar den själv." "Jag vet<br />
egentligen inte hur man vill ha det man orkar inte hålla på och handla allt."<br />
På frågan om hon har någon särskild upplevelse <strong>som</strong> hon kommer ihåg, berättar hon när ramlade<br />
på golvet hemma och fick åka till sjukhuset. Hon tror att hon fick en hjärtinfarkt men vet inte<br />
riktigt. Efter en permission kom hon tillbaka till <strong>av</strong>delningen, hon kände sig trött och svag och<br />
sjuksköterska hjälpte henne till hennes rum. Där ramlade hon ihop på sängen och fick<br />
hjärtstillestånd. Ibland tänker hon att det vore skönt att få dö på det viset, man märkte ingenting<br />
utan allt bara försvann. <strong>Det</strong> var väl meningen att jag skulle leva lite till säger hon.<br />
- 33 -
"Skönt att dö på det viset. "<br />
När vi pratar om olika intressen <strong>som</strong> hon haft i sitt liv <strong>som</strong> att handarbeta och att hon inte <strong>kan</strong> det<br />
längre, säger hon.<br />
"<strong>Det</strong> går ju, man är ju så pass gammal att man får räkna med att det tar slut."<br />
Informant (K2)<br />
På frågan hon upplever vården i hemmet säger hon att hon har det bra och har inget att klaga på.<br />
Hon får den medicin hon behöver och allt är ordnat. <strong>Det</strong> är viktigt för henne att det är samma<br />
vårdpersonal <strong>som</strong> kommer och hjälper henne.<br />
"Jag tycker att det går riktigt bra, jag har inget att klaga på."<br />
Hon berättar om en vårdsituation <strong>som</strong> har gjort henne orolig. Innan hon fick den kontaktperson<br />
hon har nu, var det olika vårdgivare <strong>som</strong> hjälpte henne. Vid ett <strong>av</strong> dessa tillfällen fick hon hjälp <strong>av</strong><br />
två vårdgivare. Hon berättade att de ringde på dörren och var så hurtiga och sa, nu ska vi duscha<br />
dig och dammsuga hos dig. Trots hon hade duschat i går, kunde hon inte säga nej. Den ena tog in<br />
henne i duschen och den andra började dammsuga. Efter en timme tyckte hon att de skulle gå.<br />
Samma dag skulle hon åka till sjukhuset för att prova synen, hon hade tidigare förberett detta och<br />
beställt taxi i god tid. Färdtjänstbiljetterna förvarade hon i ett fack tillsammans med sin<br />
legitimation, när hon tog fram facket fanns det inga biljetter kvar, hon saknade dessutom en<br />
prydnadssak <strong>som</strong> var ett kärt minne för henne. Hon tror att det var vårdgivarna <strong>som</strong> var hos henne<br />
på förmiddagen <strong>som</strong> tagit detta.<br />
"<strong>Det</strong> var fruktansvärt att skicka hit såna människor, det kom olika, jag visste inte någonting."<br />
Händelsen påverkade informanten så att hon <strong>av</strong>stod från hemtjänst en tid framöver tills hon fick<br />
löfte om att få samma vårdgivare.<br />
"Jag tänkte usch så vill jag inte ha det. "<br />
Hon har nu samma kontaktperson <strong>som</strong> hon är mycket nöjd med.<br />
"<strong>Det</strong> går så lugnt och då <strong>bli</strong>r jag så att jag tycker om henne."<br />
Informanten (K3) berättar om sitt engagemang i föreningsliv och arbete under sitt liv, även efter<br />
pensioneringen. Hon säger att med åldrandet tryter hennes krafter, hon orkar inte med så mycket<br />
längre, men att hon <strong>kan</strong> acceptera detta.<br />
"Jag känner det inte <strong>som</strong> något dålig att jag <strong>kan</strong> mindre. "<br />
Informanten (Ml) berättat hur svårt han har det på morgonen att stiga upp och klä på sig innan<br />
hemtjänsten kommer. Han har problem yrsel och måste ställa sig mot väggen för att hålla<br />
balansen och kunna klä på sig. Han vill inte ha mer hjälp, han tycker att han har så att det räcker.<br />
- 34 -
"Jag vill göra allting själv, men det är jobbigt att inte kunna göra det själv.<br />
"Men det är skönt att veta att de bryr sig."<br />
På min fråga hur han upplever det när han inte <strong>kan</strong> klara sig utan hjälp säger han: "Man känner sig<br />
oduglig, det går bra att <strong>bli</strong> gammal, men man ska vara frisk. "<br />
Han berättar om sin rädsla att ramla och <strong>bli</strong> liggande ensam. Han tog hand om sin fru tills hon dog<br />
och han vet hur viktigt det var för henne att han tog hand om henne. Vid ett besök på Thorax när<br />
han fick sin pacemaker, frågade han doktorn hur det var med honom, hur länge han hade kvar,<br />
doktorn svarade ja inte <strong>bli</strong>r du 80 inte.<br />
"Men jag har ju fyllt 82 och här är jag."<br />
Vid ett annat besök på urologen berättade han om sin hans rädsla att ramla och <strong>bli</strong> liggande ensam,<br />
men han fick inget svar.<br />
"Men dom tyckte väl inte det var så märkvärdigt med en gammal gubbe, vad ska vi bry oss om<br />
det."<br />
Han säger i slutet <strong>av</strong> intervjun han är jätte nöjd med allting, man vet vad man har, men inte vad<br />
man får.<br />
Informanten (M2) berättar hur han upplever matsituationen. Han längtar att någon gång få annan<br />
mat än djupfrysta lådor, han säger att det <strong>kan</strong> <strong>aldrig</strong> <strong>bli</strong> <strong>som</strong> <strong>förr</strong> när han arbetade och åt på<br />
restaurang.<br />
"<strong>Det</strong> <strong>kan</strong> <strong>aldrig</strong> <strong>bli</strong> <strong>som</strong> <strong>förr</strong>."<br />
Ett annat behov han har är att få hjälp att handla kläder eller köpa någon bok från bokhandeln. Han<br />
har svårt att fråga sina anhöriga trots att de bor i samma kommun.<br />
"<strong>Det</strong> är mer att de ska köpa kläder till mig, det är ju klart att det vill jag inte hemtjänsten skall<br />
göra och då <strong>bli</strong>r det inte gjort."<br />
Han upplever sin dag <strong>som</strong> ganska dyster, han <strong>kan</strong> inte läsa <strong>som</strong> <strong>förr</strong>, det finns inget roligt och det<br />
borde jag ha, säger han. Åtminstone glädja mig åt mina barnbarn. Han tycker det är jobbigt,<br />
skönast är att ta sina sömntabletter och sova, ofta han vaknar flera gånger på natten. <strong>Det</strong> roligaste<br />
<strong>som</strong> händer är när han vaknar kloc<strong>kan</strong> ett eller två på natten och vet att han sova flera timmar till,<br />
det är inget vidare att vakna kloc<strong>kan</strong> fem på morgon säger han.<br />
"<strong>Det</strong> är inte mycket att berätta om det är ganska enformigt."<br />
"Jag <strong>kan</strong> inte ha det annorlunda, det är skönast att bara gå och lägga sig på kvällen."<br />
- 35 -
Upplevelser <strong>av</strong> omvärld — Ytterzon<br />
Informanten (Kl) har inte mycket att göra på kvällen, lägger sig ofta tidigt på kvällen. "<strong>Det</strong><br />
händer inte så mycket, jag <strong>kan</strong> ju titta på TV eller nånting <strong>kan</strong>ske. "<br />
På frågan om vad informanten (K2) äter till middag, berättar hon att hon en dag handlade <strong>kan</strong>-<br />
tareller på torget. De var lika fina <strong>som</strong> de hon brukade plocka <strong>som</strong> barn. Hon köpte en påse, med<br />
sig hem, rensade dem, stekte med grädde och åt tillsammans med stekt potatis. "Sånt där längtar<br />
jag efter, det är gott, jag vill inte ha fläsk och den bruna såsen." Hon säger samtidigt att<br />
"Vet inte om hon törs tala om vad jag gör en gång."<br />
Hon berättar detta när vi samtalar om hennes blodsockerkontroller och kosten, jag gör inte såna<br />
där rätter säger hon.<br />
Informanten (K3) tycker det är roligt med teater. Förr gick hon ofta på olika föreställningar. <strong>Det</strong><br />
har inte <strong>bli</strong>vit så mycket <strong>av</strong> det den sista tiden vilket beror på att hon inte ser vad de gör på scenen<br />
även om hon sitter långt fram, det är likadant på bio.<br />
"<strong>Det</strong> går förbi mig då. "<br />
På frågan om informanten (Ml) kommer ihåg någon speciell upplevelse, berättar han då han blev<br />
anklagad och attackerad <strong>av</strong> grannar. Han säger det var värst när kärringarna kom och slog sönder<br />
hans fönster. Fortfarande efter flera år upplever han händelsen <strong>som</strong> väldigt svår och tänker ofta<br />
på vad <strong>som</strong> hände. Han säger att han sitter och maler hela tiden. "Varför skulle det <strong>bli</strong> på det<br />
viset."<br />
Informanten (M2) berättar att han inte trivs hemma. <strong>Det</strong> är han <strong>som</strong> ska säga till vårdgivaren var<br />
saker och ting skall ligga och det han svårt att göra. Han är rullstolsbunden och <strong>kan</strong> själv inte<br />
plocka bort eller slänga det <strong>som</strong> ligger framme.<br />
"<strong>Det</strong> var prydligare <strong>förr</strong>. "<br />
"<strong>Det</strong> tycker jag känns svårt. "<br />
Upplevelser <strong>av</strong> existens<br />
Informanten (Kl) berättar om sin upplevelse <strong>av</strong> hemtjänsten.<br />
"Jag tycker det är väldigt bra när dom hjälper oss men det jag inte gillar är färgade <strong>som</strong> kommer<br />
och tassar på mig, de har inte heller kommit sen dess, det är ju klart de också är människor, det<br />
är så olika på dom när dom kommer, en del flinar upp sig, nu var det länge sen.<br />
- 36 -
På frågan vad hon gör på eftermiddagarna säger hon att hon gör inte så mycket. Om det är fint<br />
väder så sitter hon på balkongen. Egentligen är man väl lat men man orkar inte så mycket. Från<br />
att ha varit väldigt aktiv så längtar hon inte efter det hon höll på med <strong>förr</strong>. Hon berättar att hennes<br />
minne har försämrats och glömmer väldigt mycket. Ibland går det bra men ibland tycker hon att<br />
det känns svårt. <strong>Det</strong> är lättare att komma ihåg gamla saker, men det <strong>som</strong> har hänt den senaste<br />
tiden är det svårare att komma ihåg:<br />
"Man är ju så pass gammal att man får räkna med att allt tar slut."<br />
Informanten (K2) berättar om en vårdsituation, hon har legat inne på sjukhus för en misstänkt<br />
propp och vaknat upp ur medvetslöshet. Inför utskrivningen på sjukhuset var det många <strong>som</strong><br />
samlats för att förbereda hemgången. Patienten upplevde att de pratade om henne och hon tänkte:<br />
"<strong>Det</strong> berör inte mig, jag vet ju hur det är."<br />
På frågan om hon vill ha mer hemhjälp säger hon att hon tror att hon <strong>kan</strong> få mer hemtjänst om<br />
hon frågar men säger:<br />
"Att jag trivs med ensamheten. "<br />
<strong>En</strong> annan upplevelse <strong>som</strong> hon berättar om var när hon blev bestulen i hemmet och hur förtvivlad<br />
hon var över detta.<br />
"Vad gör man inte när man är nere, jag grät och allt."<br />
Polisen var där och frågade om hon ville anmäla händelsen, hon <strong>av</strong>stod från det, för att det inte<br />
skulle <strong>bli</strong> problem för den person <strong>som</strong> hon tror hade bestulit henne.<br />
"Hon vill inte ge någon en prick, det <strong>kan</strong> stå så när de söker jobb."<br />
Informanten (K2) upplevde en känsla <strong>av</strong> värdelöshet när hon inte blev trodd att hennes medicin<br />
var feldelad.<br />
"Jag var inget värt, inget att räkna med.<br />
När vi samtalar om att kunna få stöd från kommunen med ledsagare eller någon från pensionärsföreningen<br />
för att kunna gå ut på teater eller liknande, säger informanten (K3) "Jag vill inte<br />
binda mig vid någon särskild, jag vill känna frihetsbehovet."<br />
<strong>En</strong> öns<strong>kan</strong> <strong>som</strong> informanten (K3) har är att inte behöva sitta ensam och äta varje dag.<br />
"Vi är ju många kvinnor <strong>som</strong> <strong>bli</strong>r änkor och <strong>som</strong> är ensamma och sitter och äter."<br />
Hon har även ett behov <strong>av</strong> att få komma ut och promenera, men att det inte <strong>bli</strong>r <strong>av</strong>.<br />
"Men bara promenera när man är själv och så är balansen dålig, sista åren har den <strong>bli</strong>vit sämre,<br />
man får inte samma möjlighet att gå ut, försöker att hitta ett mål att gå till någon så där ibland.<br />
Jag går ensam, vart ska jag gå. "<br />
Hon berättar om ett gift par, <strong>som</strong> var hennes vänner, de blev tvungen att flytta ifrån varandra när<br />
maken blev så sjuk att den hjälp de fick i hemma inte räckte. Han fick plats på ett <strong>äldre</strong> boende.<br />
- 37 -
Hans fru <strong>som</strong> inte hade så stort vårdbehov fick inte flytta med honom. De han ville inget hellre än<br />
att få bo tillsammans. Efter en tid blev han sämre och hans fru hade svårt att vara hos honom så<br />
ofta <strong>som</strong> hon önskade. Han försämrades ytterligare och dog ensam. "<strong>Det</strong> är ju inte klokt att<br />
begära att de inte får bo ihop, det måste de ju ordna, det <strong>kan</strong> ju inte vara så himla svårt."<br />
Informanten (Ml) säger att han har stort behov att få komma ut, få luft och träffa folk. Han har<br />
många be<strong>kan</strong>ta i området där han bor <strong>som</strong> det går att prata med. Om han inte gör det så säger han:<br />
"Då deppar jag och då sitter jag och tänker på eländet, nu är det bara neråt. " Han säger att han<br />
har jobbat mycket under sitt liv men nu är det slut.<br />
"Jag har arbetat hela livet, har bara varit arbetslös en vecka."<br />
"Jag har <strong>av</strong>slutat mitt liv."<br />
Informanten (M2) har en längtan få bestämma när han ska stiga upp på morgonen. "Jag för en<br />
kamp att får sova så länge <strong>som</strong> möjligt. "<br />
Han säger att det vore bättre och låta dagen komma <strong>som</strong> den är istället för att tro att man skulle<br />
kunna göra någonting. <strong>Det</strong> är inte ofta han kommer ut från sin lägenhet, den sista gången var för<br />
en månad sen då han besökte hörcentralen. Innan dess var det tre månader och han firade då sitt<br />
barnbarn <strong>som</strong> gick ut skolan.<br />
"<strong>Det</strong> vore bättre om jag lärde mig att inte ha några ambitioner. "<br />
Tidigare när han mådde bättre promenerade han ofta och då gärna med ett mål för sina pro-<br />
menader <strong>som</strong> att gå till bokhandeln och köpa en bok. Han har försökt några gånger tillsammans<br />
med hemtjänsten, men <strong>kan</strong> inte det längre. <strong>Det</strong> är ganska dystert egentligen, säger han, det finns<br />
inget roligt, det skönaste är bara att gå och lägga sig.<br />
"<strong>Det</strong> har gått så att det är bara ett slags uppehållstillstånd."<br />
Diskussion<br />
Inom gestaltteorin finns begreppet kontaktzoner. Teorin urskiljer tre olika kontaktzoner <strong>som</strong><br />
benämns inner-, ytter- och mellanzon. Begreppet används för att synliggöra hur erfarenheter<br />
omvandlas till upplevelser. Jag vill i min diskussion inte särskilja de tre olika zonerna utan mer<br />
översiktligt behandla några <strong>av</strong> mina informanters utsagor om sina erfarenheter och om hur de<br />
upplever sina livsvärldar. Speciellt vill jag uppehålla mig kring erfarenheter <strong>som</strong> <strong>kan</strong> leda till<br />
upplevelse <strong>av</strong> stress och i dessa resonemang anknyta till hur Tornstam menar att individer <strong>kan</strong><br />
hantera kriser i sina liv.<br />
<strong>Det</strong> är lätt att när man är mitt uppe i livet se ålderdomen <strong>som</strong> en dyster förgård till döden där<br />
förtvivlans stress växer i takt med att kroppen sviktar. Alla informanterna i min undersökning har<br />
- 38 -
i olika grad fysiska handikapp <strong>som</strong> leder till fysiska och sociala begränsningar. Trots detta<br />
uppger några <strong>av</strong> dem att de ändå upplever livet meningsfullt medan andra inte gör det. <strong>Det</strong> är inte<br />
graden <strong>av</strong> handikapp <strong>som</strong> utgör kriteriet för hur livet upplevs.<br />
Tornstam menar att när man <strong>kan</strong> sänka sina förväntningar på sitt hälsotillstånd <strong>kan</strong> man komma<br />
tillrätta med de problem <strong>som</strong> den försämrade hälsan medför. Därför menar han <strong>kan</strong> man, trots de<br />
inskränkningar <strong>som</strong> den sviktande hälsan leder till, fortfarande uppleva livstillfresställelse.<br />
Kierkegaard menar att det är genom att göra val <strong>som</strong> vi skapar våra liv och <strong>bli</strong>r oss själva. Trots<br />
att det utrymme <strong>som</strong> står till informanternas förfogande är begränsat gör flera <strong>av</strong> dem aktiva val<br />
<strong>som</strong> de omsätter i handling. <strong>Det</strong> <strong>kan</strong> vara att regelbundet gå ut och träffa andra trots att den<br />
fysiska ansträngning <strong>som</strong> det innebär ligger på gränsen till det <strong>som</strong> är möjligt. <strong>Det</strong> <strong>kan</strong> också vara<br />
att gå och köpa <strong>kan</strong>tareller på torget och tillreda med grädde trots att det inte är den bästa<br />
diabeteskosten. Informanterna menar att dessa val ger deras vardag innehåll och mening. Att inte<br />
fatta val och också ett val. <strong>En</strong> <strong>av</strong> informanterna gör ett "icke val" genom att fly en meningslös<br />
tillvaro genom att sova och drömma sig tillbaka.<br />
Erikson skriver i sin psykosocialutvecklingsteori om ålderdomen att männis<strong>kan</strong> har nått den sista<br />
fasen i sitt liv och påminns om att livet tar slut. När jaget integreras genom att erfarenheter på gott<br />
och ont summeras och någon form <strong>av</strong> helhet och sammanhang utvinns, <strong>kan</strong> meningsfullhet<br />
skapas även i ålderdomen. Den kroppsliga transcendensen leder till sviktande hälsa, nedsatta<br />
kroppsfunktion. Om individen inte <strong>kan</strong> acceptera dessa förändringar <strong>kan</strong> de enligt Ericson leda<br />
till kriser under ålderdomen. Har man diabetes ökar risken för att drabbas <strong>av</strong> komplikationer <strong>som</strong><br />
synnedsättning, hjärt- och kärlsjukdomar. Många <strong>av</strong> informanterna berättar om sina upplevelser<br />
<strong>av</strong> detta. <strong>En</strong> <strong>av</strong> informanterna <strong>som</strong> haft diabetes i många år och drabbats <strong>av</strong> hjärtinfarkt,<br />
hjärtstillestånd. Hon har opererat höften och går med rullator och förutom detta har hon<br />
synnedsättning på båda ögonen. Sin sjukdom <strong>kan</strong> hon acceptera och leva med, men det hon<br />
upplever <strong>som</strong> svårt är att hennes minne sviktar.<br />
Alla informanter berör erfarenheter kring mat och måltider. Äta tillsammans med någon annan är<br />
ett mänskligt behov. <strong>Det</strong>ta behov <strong>bli</strong>r inte mindre för att man <strong>bli</strong>r gammal. De flesta informanterna<br />
i min undersökning är ensamstående. Informanternas erfarenheter <strong>av</strong> måltiderna<br />
gestaltar upplevelser <strong>av</strong> ensamhet. Denna upplevda ensamhet tas upp <strong>av</strong> alla informanter och min<br />
tolkning <strong>av</strong> detta är att denna utgör en betydande stressfaktor för dem. Men det är inte bara den<br />
sociala situationen kring matbordet <strong>som</strong> lyfts fram i negativa termer <strong>av</strong> informanterna utan även<br />
kvaliteten på den mat <strong>som</strong> hemtjänsten levererar. Man längtar efter de smaker <strong>som</strong> den mat man<br />
- 39 -
åt <strong>förr</strong> hade.<br />
Två <strong>av</strong> informanterna var änklingar och uppg<strong>av</strong> att de upplevde sin tillvaro <strong>som</strong> meningslös och<br />
deprimerande. Uppleva sin tillvaro <strong>som</strong> meningslös beskrivs <strong>som</strong> en stor stressfaktor hos <strong>äldre</strong>,<br />
enligt Tornstam. Tornstam menar vidare att man <strong>kan</strong> fokusera på tre frågor hur man <strong>kan</strong> hantera<br />
kriser i sitt liv. För det första vilken typ <strong>av</strong> stress är det <strong>som</strong> betecknar åldrandet, för det andra hur<br />
människor hanterar dessa stressfaktorer och för det tredje vilket genomslag har det på individens<br />
välbefinnande. I min undersökning urskiljer jag härvidlag en skillnad mellan män och kvinnor.<br />
De <strong>av</strong> informanterna <strong>som</strong> var änkor ger inte uttryck för samma känsla <strong>av</strong> meningslöshet <strong>som</strong><br />
änklingarna gör. <strong>En</strong> orsak till detta <strong>kan</strong> vara att kvinnor har <strong>av</strong> tradition större socialt kontaktnät<br />
och tar ofta ett större ansvar för kontakt med familj och vänner och <strong>kan</strong>ske känner större<br />
meningsfullhet med sitt liv <strong>av</strong> detta.<br />
<strong>En</strong> annan stressfaktor är att vara beroende <strong>av</strong> vårdgivare för sin dagliga omvårdnad. Att inte<br />
kunna påverka sin egen vardag, <strong>som</strong> att få bestämma vilken tid man vill stiga upp på morgonen,<br />
nämner många <strong>som</strong> ett problem. De flesta <strong>av</strong> informanterna vill nämligen vara färdig-klädda<br />
innan vårdgivaren kommer. Vara beroende <strong>av</strong> andra för att sköta sin personliga hygien upplevs<br />
<strong>av</strong> några <strong>av</strong> informanterna <strong>som</strong> krän<strong>kan</strong>de <strong>av</strong> den personliga integriteten. <strong>En</strong> <strong>av</strong> informanterna<br />
upplevt symtom <strong>av</strong> stress för att hon periodvis inte har haft tilltro till sina vårdgivare. Under en<br />
tid hjälpte en vikarierande distriktssköterska henne med medicindelning. Informanten var van att<br />
hennes medicin delades hemma hos henne. Den nya distriktssköters<strong>kan</strong> utförde emellertid detta<br />
arbete på vårdcentralen. När informanten återfick dosetten märkte hon att det var nya okända<br />
mediciner i den. Hon påpekade detta till sjuksköters<strong>kan</strong> men blev bara <strong>av</strong>visad. Informanten<br />
berättar också om andra händelser där hon misstänkt att hon inom vården inte fått rätta mediciner.<br />
Den stress <strong>som</strong> dessa misstankar skapade ledde till att hon fick ont i hjärtat och tungt att andas (se<br />
bilaga 3).<br />
Ädelreformen har förändrat organisationen för omsorgen för de <strong>äldre</strong>. Tidigare var olika former<br />
<strong>av</strong> institutionsvård vanlig. Idag bor de flesta kvar i hemmet och får hemtjänst. <strong>En</strong> konsekvens <strong>av</strong><br />
den förändrade vården är att makar <strong>som</strong> levt tillsammans <strong>kan</strong> få svårt att fortsätta och bo<br />
tillsammans om den enes vårdbehov ökar så att den vård de får i hemmet inte räcker. Andra<br />
vårdformer <strong>kan</strong> då <strong>bli</strong> aktuellt för den maka/make <strong>som</strong> försämrats. Den ene flyttar till en<br />
institution och den andre <strong>bli</strong>r kvar ensam hemma. I en undersökning <strong>som</strong> Tronstam hänvisar till<br />
är en <strong>av</strong> de största stressfaktorer för <strong>äldre</strong> människor makes/makas institutionalisering. <strong>Det</strong>ta<br />
påverkar individen mer än personens egen sjukdom.<br />
- 40 -
Metoddiskussion.<br />
När jag sammanfogat de meningsskapande enheterna till gemensamma teman har jag gått<br />
tillbaka till transskripten för att se om de stämmer med det primära materialet. Jag <strong>kan</strong> säga att<br />
jag har utvecklat en nära interaktion mellan mig <strong>som</strong> forskare och texten Å ena sidan måste jag<br />
försöka skapa mening <strong>av</strong> det informanten uppger, å andra sidan försöka att kontinuerligt ha<br />
kontroll <strong>av</strong> min egen tolkning och förståelse <strong>av</strong> informantens livsvärld och förståelse. Efter<strong>som</strong><br />
jag endast intervjuat fem personer <strong>kan</strong> slutsatser inte sägas vara representativa för alla <strong>äldre</strong> i<br />
liknande situation. Mitt eget nätverk och kontakter inom mitt yrke samt min egen förförståelse<br />
underlättade kontakt med personerna <strong>som</strong> intervjuades.<br />
Efter intervjuerna frågade jag mig själv vilken eventuell påver<strong>kan</strong> intervjuerna hade på informanternas<br />
upplevelser eller utsagor. Var de glada att ha fått en stunds extra uppmärksamhet?<br />
Väckte mina frågor upplevelser eller minnen <strong>som</strong> de helst inte ville komma ihåg och har jag i så<br />
fall kunnat visa respekt eller ta tillvara deras känslor på ett etisk och adekvat sätt? Frågor<br />
<strong>som</strong> man alltid <strong>kan</strong> ställa sig efter intervjuer <strong>av</strong> sårbara individer. Eller, en annan aspekt <strong>kan</strong> vara<br />
om de fått energi <strong>av</strong> att få prata om sina upplevelser och hjälp till att bearbeta dessa? <strong>En</strong> <strong>av</strong><br />
informanterna hade hörselnedsättning och använde hörapparat <strong>som</strong> när jag gjorde intervjun<br />
inte fungerade blev då min första tanke att komma tillbaka vid ett senare tillfälle, men efter<strong>som</strong><br />
informanten hade förberett sig och väntade på mig så jag valde att stanna kvar. <strong>Det</strong> blev en<br />
intervju <strong>som</strong> påverkade mig starkt, där känslor <strong>som</strong> ensamhet, förtvivlan, meningslöshet blev så<br />
konkreta att de överfördes till mig själv.<br />
Etiska aspekter<br />
<strong>En</strong> <strong>av</strong> aspekterna i intervjusituationen är maktperspektivet förhållandet forskare och informant.<br />
Som forskare kommer jag in i informantens hem med auktoritet både <strong>som</strong> chef för en vårdcentral,<br />
<strong>som</strong> distriktssköterska och <strong>som</strong> forskare. Hur upplever de det? Som forskare bestämmer jag<br />
frågorna och ämnet <strong>som</strong> vi ska samtala om och jag använder mig <strong>av</strong> den tillit<br />
<strong>som</strong> <strong>kan</strong> skapas i kontakten för att få svar på sina frågor, i sådana situationer är det inte lätt för en<br />
informant att säga nej. Att intervjusituationen blev ett viktigt inslag i informanternas ofta<br />
monotona vardag <strong>kan</strong> ses i ljuset <strong>av</strong> att en <strong>av</strong> informanterna hade varit till frisören dagen innan<br />
intervjun, han hade klätt upp sig och tagit på sig fluga och hängslen och väntade förväntansfullt<br />
på att jag skulle komma.<br />
- 41 -
Vårdgivares fält påverkas <strong>av</strong> den organisation de tillhör. Tider, scheman, raster, kultur inom<br />
gruppen påverkar deras arbetssituation. Frågor <strong>som</strong> hur arbetar man i den här gruppen för att <strong>bli</strong><br />
accepterad, är det legitimt att komma för sent till ett besök för man så gärna ville hjälpa en<br />
vårdtagare <strong>som</strong> <strong>kan</strong>ske är orolig eller har ångest. Hur upplever arbetskamraterna det om hon/han<br />
på sin lunchrast och köper kläder till en patient. Hur ser kontaktmönstret ut i gruppen, hur <strong>bli</strong>r<br />
man accepterad i gruppen och vad händer med samarbetet om man bryter det kulturella mönstret<br />
och hur påverkar det vårdtagaren.<br />
Informanterna nämner inte vårdgivarens fält i intervjuerna, deras livsvärld utgår från sina egna<br />
behov, men de påverkas indirekt <strong>av</strong> vårdgivarens organisation. Att ge stöd och hjälp varje dag till<br />
vårdtagaren <strong>kan</strong> ibland vara påfrestande och du <strong>kan</strong> <strong>som</strong> vårdgivare ej säga nej till att ge den vård<br />
han eller hon är berättigad till även om det är både fysikt och psykiskt känns tungt.<br />
<strong>En</strong> etisk aspekt <strong>kan</strong> vara, om vårdgivare ges möjlighet till stöd och hjälp att få reflektera över sina<br />
känslor och upplevelser i kontakten med vårdtagaren, <strong>kan</strong> det positivt påverka vårdgivarnas<br />
arbete när det känns tungt. <strong>Det</strong> skulle kunna vara ett intressant uppslag till en framtida <strong>studie</strong>.<br />
Konklusion<br />
Avsikten med min undersökning var att undersöka hur <strong>äldre</strong> personer med diabetes <strong>som</strong> vårdas i<br />
hemmet upplever vården utifrån olika perspektiv samt det faktum att vården bedrivs <strong>av</strong> olika<br />
huvudmän. I mina undersökningar framkommer att vårdtagarna inte, i motsatts till vårdgivarna,<br />
upplever detta <strong>som</strong> ett problem. De faktorer <strong>som</strong> vårdtagarna i min undersökning påverkas <strong>av</strong> är<br />
ensamhet, då framförallt kring måltider och att de är beroende <strong>av</strong> andra för sin personliga hygien<br />
samt att de har svårigheter att påverka sin vardag. Den kroppsliga trancendensen <strong>som</strong> leder till<br />
sviktande hälsa upplevs mindre stressande än anhörigs sjukdom eller institutionalisering.<br />
Kontakten med vården <strong>kan</strong> upplevas krän<strong>kan</strong>de om respekten för individen inte tas på allvar även<br />
om man är gammal.<br />
Många upplever trots dessa faktorer en meningsfull tillvaro och accepterar sitt åldrande.<br />
- 42 -
Litteraturförteckning<br />
Antonovsky, A. (1991). Hälsans Mysterium. Natur och kultur,<br />
Stockholm Bengtsson, J. (1999). Med Livsvärlden <strong>som</strong> grund.<br />
Studentlitteratur, Lund Beck-Friis, B. Tema <strong>äldre</strong> nr 1 2000. http://www.socialpolitik.com<br />
Clarkson P. & Mackew. J (1993). Fritz Pearls ( Key figures in counselling and psychother-<br />
apy). Sage pu<strong>bli</strong>cations, London<br />
Erikson, B. S. (1994). Ett år med Diabetes. Akademitryck AB, Edsbruk.<br />
Garner, U. & Thorslund,.M. (2003). Dirigent saknas i vård och omsorg för <strong>äldre</strong>. Natur och<br />
kultur Stockholm<br />
Hagberg, B & Rennmark, M.(2004). Den åldrande männis<strong>kan</strong>s psykologi. Studentlitteratur,<br />
Lund.<br />
Hostrup, H. (2002). Gestaltterapi. <strong>En</strong> introduktion till grundbegreppen. Mareld,<br />
Köpenhamn<br />
Henriksen, E. (2002). Understanding in Health organisations - a Prerequisite for<br />
Development. ACTA universitatis Upsaliensis, Uppsala<br />
Kvale, S. (1997). Den kvalitativa forskningsintervjun. Studentlitteratur, Lund<br />
Magee, B. (1999). Filosofi. Från antikens naturfilosofer till dagens moderna tänkare. Albert<br />
Bonniers förlag AB. Stockholm<br />
Rönnerman, K. (2004). Aktionsforskning i praktiken. Studentlitteratur.Lund<br />
Socialdepartementet. (2005/06). Nationell utvecklingsplan för vård och omsorg <strong>av</strong> <strong>äldre</strong>.<br />
http://www.regeringen.se<br />
Smith, J.A. (2003). Qualitative Psychology. A practical Guide to Research methods. SAGE<br />
pu<strong>bli</strong>cations.<br />
Socialstyrelsen (1999). Nationella riktlinjer för vård och behandling vid diabetes mellitusversion<br />
för hälso och sjukvårdspersonal. SOS, MARS<br />
Thomsson, A.(2002). Reflexiva intervjuer. Studentlitteratur, Lund<br />
Tornstam, L. (2005). Åldrandets socialpsykologi. Norstedt Akademiska Förlag.<br />
- 43 -
Westlund, P & Sjöberg, A. (2005). Antonovsky inte Maslow - för en salutogen omsorg<br />
och vård. Fortbildningsförlaget. Solna<br />
Vredling, R. (2006). Diabetes — utmaning för vården. http://ki.se<br />
Zweigbergh, von, C. (2005). Sex livet problem för kvinnor. Roche Diagnostics.<br />
http://www.newdesk.se<br />
SLL stiftelsen för Stockholms läns Äldrecentrum (2001). Äldres hälsa och välbefinnande<br />
Tryckeri AB Småland, Quebecor, Jönköping.<br />
- 44 -
Bilaga 1 Intervjuguide<br />
Kvale(1997) ger ett förslag på några viktiga frågor <strong>som</strong> <strong>kan</strong> vara användbar i den halvstruktu-<br />
rerade intervjuform <strong>som</strong> jag har valt <strong>som</strong> metod, jag har valt några <strong>av</strong> de intervjufrågor <strong>som</strong> han<br />
ger exempel på i min intervjuguide..<br />
Inledande frågor.<br />
Kan du berätta för mig om din upplevelse <strong>av</strong> den vård du får i hemmet.<br />
Är det någon speciell händelse <strong>som</strong> du vill berätta om.<br />
Uppföljningsfrågor.<br />
Direkta frågor om vad <strong>som</strong> sagts, en nick med huvudet, ett instämmande "mm" eller bara en paus.<br />
Här <strong>kan</strong> intervjuaren träna sig att i svaren iaktta signaler. <strong>Det</strong> viktiga är intervjuarens förmåga att<br />
lyssna och på samma gång ha forskningsfrågorna i minnet<br />
Sonderade frågor.<br />
Kan du säga mer om det? Kan du ge en detaljerad beskrivning <strong>av</strong> vad <strong>som</strong> hände? Har du fler<br />
exempel.<br />
Specificerade frågor.<br />
Vad tänkte du då? Hur reagerade din kropp? Vad gjorde du då du kände ångesten stiga?<br />
Direkta frågor.<br />
Här introducerar intervjuaren ämnen och dimensioner direkt. Man bör helst vänta med det till<br />
slutet <strong>av</strong> intervjun sedan den intervjuade har givit sin egen spontana beskrivning och markerat<br />
vilka fenomen <strong>som</strong> är centrala för henne.<br />
Strukturerade frågor.<br />
Intervjuaren är ansvarig för intervjuns förlopp och bör markera när ämnet är uttömt. Kan till<br />
exempelvis säga. "Jag skulle vilja ta upp ett annat ämne."<br />
Tystnad.<br />
I stället för att göra intervjun till ett kors förhör genom att ställa för mycket frågor <strong>kan</strong> intervjuaren<br />
utnyttja tystnaden. Intervjupersonen rar då mer tid att reflektera för att sedan bryta tystnaden med<br />
betydelsefull information.<br />
- 45 -
Tol<strong>kan</strong>de frågor.<br />
Du menar alltså att ...? Är det så att du upplever att...?<br />
- 46 -
Bilaga 2 Matris<br />
Gestaltbegrepp Eriksons psykosociala utvecklingsterori<br />
Informant Fält Innerzon Mellanzon Ytterzon Integritet Förtvivlan Mänsklighet<br />
Kl Man får inte sova på<br />
morgnarna<br />
Jag vill helst vara<br />
klädd<br />
Hon tar hand om oss<br />
K2 Då får jag sprutan <strong>av</strong><br />
henne, och så hjälper<br />
hon mig med att ta<br />
på stödstrumpor<br />
Jag får <strong>aldrig</strong> samma<br />
tabletter, jag är orolig<br />
för detta<br />
Mig klädde de på och<br />
satte i en rullstol<br />
K3 De handlar åt mig<br />
Att kunna träffas och<br />
prata på kvällen<br />
Så försvann<br />
omsorgen<br />
I natt fick jag<br />
insulinkänning<br />
Man <strong>kan</strong> ju inte läsa<br />
Jag känner mig så<br />
lugn där<br />
Svårt att andas<br />
Hjärtat var så oroligt<br />
på mig<br />
Diabetesen är dålig<br />
då får man vara nöjd<br />
med höga värden<br />
- 47 -<br />
Jag tycker det är rätt<br />
så bra<br />
När de vet att det är<br />
en gammal <strong>som</strong> ska<br />
hat<br />
Man får finna sig i<br />
Jag tycker att det går<br />
riktigt bra, jag har<br />
inget att klaga på<br />
<strong>Det</strong> går så lugnt och<br />
då <strong>bli</strong>r jag så att jag<br />
tycker om henne<br />
De tycker jag är för<br />
gammal<br />
Jag känner det inte<br />
<strong>som</strong> något dåligt att<br />
jag <strong>kan</strong> mindre<br />
<strong>Det</strong> är ett sådant<br />
problem när man är<br />
ensam och det är<br />
motigt att gå ut själv<br />
<strong>Det</strong> händer inte så<br />
mycket<br />
Jag <strong>kan</strong> ju titta på tv<br />
När jag var på torget<br />
så hade träd-<br />
gårdsmästaren<br />
<strong>kan</strong>tareller<br />
Jag ser inte vad de<br />
gör även om jag<br />
sitter långt fram<br />
<strong>Det</strong> går förbi mig<br />
då.<br />
Man får finna sig i.<br />
Maten kommer för<br />
tidigt<br />
Inget annat val<br />
<strong>En</strong> del kommer och<br />
flinar upp sig<br />
Så pratade om Vad gör man inte<br />
när man är nere, jag<br />
mig, det berörde inte grät och allt<br />
mig, jag vet ju hur<br />
det är<br />
Jag vill vara ensam<br />
också jag trivs med<br />
ensamheten<br />
Jag vill känna<br />
frihetsbehovet<br />
<strong>Det</strong> är ju helt borta Man får räkna med<br />
att allt tar slut, skönt<br />
att dö<br />
Jag var inget värt,<br />
inget att räkna med<br />
Sitta ensam och äta Man har ju sina<br />
behov att bo och äta<br />
Jag försöker hitta<br />
ett mål<br />
Äkta makar ska<br />
naturligtvis få bo<br />
ihop
Ml Jag vill ha luft och<br />
prata med andra<br />
människor<br />
Jag vill ha kontakt<br />
och dom sitter i<br />
rullstol, vill ju ha<br />
kontakt<br />
<strong>Det</strong> är M. <strong>som</strong> tar<br />
hand om allting<br />
M2 <strong>Det</strong> är ett visst<br />
mönster man lever i<br />
hemtjänsten<br />
Dom är så inrutad på<br />
sin dag<br />
Få någon annan mat<br />
än såna där<br />
djupfrysta lådor<br />
Jag känner mig sliten<br />
<strong>av</strong> alla sjukdomar<br />
Då höll jag på att<br />
säcka ihop<br />
<strong>Det</strong> beror nog på här<br />
uppe<br />
Jag ser ju själv på min<br />
egen handstil, jag är<br />
ju gammal byråkrat<br />
jag borde klara det<br />
- 48 -<br />
<strong>Det</strong> är jobbigt men<br />
det är skönt att veta<br />
att de bryr sig<br />
Dom tycker väl inte<br />
det är så<br />
märkvärdigt med en<br />
gammal gubbe<br />
Jag är jätte nöjd med<br />
allting<br />
<strong>Det</strong> <strong>kan</strong> <strong>aldrig</strong> <strong>bli</strong><br />
<strong>som</strong> <strong>förr</strong><br />
Ibland <strong>kan</strong> jag<br />
undra vart dagen<br />
tagit vägen<br />
<strong>Det</strong> är skönast att<br />
bara gå och lägga<br />
sig på kvällen<br />
Men sen kom<br />
kärringarna<br />
Dom kommer<br />
kloc<strong>kan</strong> åtta, lördag<br />
och söndag kloc<strong>kan</strong><br />
nio<br />
Jag <strong>kan</strong> och jag vill<br />
göra det<br />
Jag för en kamp att<br />
få sova så länge <strong>som</strong><br />
möjligt<br />
Då deppar jag När<br />
jag går och grubblar<br />
<strong>Det</strong> vore bättre om<br />
jag lärde mig att inte<br />
ha några ambitioner<br />
Jag har <strong>av</strong>slutat mitt<br />
liv<br />
Jag har inga<br />
framtidsplaner<br />
<strong>Det</strong> har gått så att<br />
det bara är ett slags<br />
uppehållstillstånd
Bilaga 3 Beskrivning <strong>av</strong> kontaktcirkel<br />
Ett exempel. Informantens K2:s upplevelse <strong>av</strong> att inte blev trodd <strong>av</strong> distriktssköters<strong>kan</strong> när<br />
hennes medicin var delad fel i dosetten.<br />
<strong>En</strong>ergi/riktning<br />
Jag vill inte ha<br />
det så här<br />
Action<br />
Pratar med<br />
distriktssköterska<br />
och läkare<br />
Awereness<br />
Fel medicin i<br />
dosetten<br />
Figur 5.2 Clarkson/Mackewn (2002)<br />
Sensation<br />
Obehag i<br />
kroppen<br />
hjärtklappning<br />
Kontakt<br />
Blir trodd <strong>av</strong><br />
läkaren och<br />
får apo-dos<br />
- 49 -<br />
Satisfaction<br />
Nu får jag samma<br />
tabletter varje dag<br />
Withdrawal<br />
Vila, patienten<br />
upplever ej oro
Bilaga 4 Brev till informanten<br />
Bäste .....................................................................<br />
Mitt namn är Ann-Christine Wretman, Distriktssköterska och verksamhetschef på Viksjö<br />
Vårdcentral. Jag går mitt sista år på en 4 årig utbildning på <strong>Gestaltakademin</strong> i S<strong>kan</strong>din<strong>av</strong>ien och<br />
en <strong>av</strong> uppgifterna under detta år är att skriva en Masters uppsats.<br />
<strong>Det</strong> jag kommit att intressera mig för är vården i hemmet <strong>av</strong> de <strong>äldre</strong> och då framför allt om man<br />
har insulinbehandlad diabetes och behöver hjälp i hemmet <strong>av</strong> både hemtjänst och hemsjukvård.<br />
Min fråga till dig är om du är intresserad att berätta för mig om din upplevelse <strong>av</strong> den vård och<br />
omsorg du får i hemmet.<br />
Jag kontakta dig nästa vecka för att höra om du är intresserad att delta och i så fall berätta mer<br />
om vad det innebär.<br />
Vänligen<br />
Ann-Christine Wretman<br />
- 50 -
Bilaga 5. Överenskommelse.<br />
Jag går en 4 årig utbildning på <strong>Gestaltakademin</strong>, under det sista året ingår det att skriva en uppsats.<br />
Jag har valt att skriva om patienter med diabetes och deras upplevelse <strong>av</strong> vård i hemmet.<br />
Jag har valt <strong>som</strong> metod att intervjua patienten i hemmet. Intervjun bandas och skrivas sedan ut<br />
ordagrant.<br />
Patientens integritet kommer inte att röjas, intervjun kodas med nummer och kön (man eller<br />
kvinna).<br />
Uppsatsen kommer att pu<strong>bli</strong>ceras på <strong>Gestaltakademin</strong>s hemsida.<br />
Datum<br />
Namn Namn<br />
Forskaren Patient <strong>som</strong> intervjuas<br />
- 51 -