Ladda ner - Byggnads A-kassa
Ladda ner - Byggnads A-kassa
Ladda ner - Byggnads A-kassa
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Personnummer………………………………<br />
Underlag för begäran om att inhämta intyg från tidigare arbetsland in EU.<br />
1. Grunduppgifter<br />
VAR GOD TEXTA<br />
………………………………………………………… ……………………………………………………………………..<br />
Den sökandes samtliga förnamn Efternamn<br />
…………………………………………………………………………………………………………….. ……...…………<br />
Fullständig bostadsadress i Sverige Medborgarskap<br />
…………………………………………………..………………………………………………………... ……...…………<br />
I vilket EU land har du arbetat? Födelseort<br />
…………………………………………………………………………………………………………………………………….<br />
Om du arbetat i Danmark eller Finland, vilken a-<strong>kassa</strong> har du tillhört?<br />
…………………………………………………………………………………………………………………..………...………<br />
Eventuellt utlänskt personnummer eller dylikt<br />
…………………………………………………………………………………………………………………………………….<br />
Faderns förnamn och efternamn (vid födelsen) samt födelsedatum och nationalitet<br />
…………………………………………………………………………………………………………………………………….<br />
Moderns förnamn och efternamn (vid födelsen) samt födelsedatum och nationalitet<br />
2. Uppgifter om arbetsgivaren / eget företag<br />
Arbetsgivare 1<br />
…………………………………………………………………………………………………………………………………….<br />
Namn<br />
…………………………………………………………………………………………………………………………………….<br />
Gatuadress/ Box ny Telefon<br />
…………………………………………………………………………………………………………. …...……………<br />
Postadress Land<br />
…………………………………………………………………………………………………………………………………….<br />
Typ av arbete<br />
…………………………………………………………………………………………………………………………………….<br />
Anställningstid fr. o. m ( år, måndad, dag )<br />
Arbetsgivare 2<br />
…………………………………………………………………………………………………………………………………….<br />
Namn<br />
…………………………………………………………………………………………………………………………………….<br />
Gatuadress/ Box ny Telefon<br />
…………………………………………………………………………………………………………. …...……………<br />
Postadress Land<br />
…………………………………………………………………………………………………………………………………….<br />
Typ av arbete<br />
…………………………………………………………………………………………………………………………………….<br />
Anställningstid fr. o. m ( år, måndad, dag )<br />
000585347 0609
Arbetsgivare 3<br />
Personnummer………………………………<br />
…………………………………………………………………………………………………………………………………….<br />
Namn<br />
…………………………………………………………………………………………………………………………………….<br />
Gatuadress/ Box ny Telefon<br />
…………………………………………………………………………………………………………. …...……………<br />
Postadress Land<br />
…………………………………………………………………………………………………………………………………….<br />
Typ av arbete<br />
…………………………………………………………………………………………………………………………………….<br />
Anställningstid fr. o. m ( år, måndad, dag )<br />
3. Uppgifter om försäkringsperioder<br />
Har du varit sjuskriven under tiden du varit i det andra EU landet?<br />
Nej Ja, ange under vilka perioder, bifoga intyg som styrker sjukskrivningen<br />
Hat du fullgjort totalförsvarsplikt?<br />
Nej Ja, ange under vilka perioder och bifoga intyg<br />
Har du erhållit föräldrapenning?<br />
Nej Ja, ange under vilka perioder, bifoga intyg<br />
Har du studerat?<br />
Nej Ja, ange under vilken tid och bifoga intyg<br />
Har du varit frihetsberövad?<br />
Nej Ja, bifoga intyg som styrker frihetsberövningen<br />
Har du fått och/eller ansökt om arbetslöshetsersättning i annat EU land än Sverige?<br />
Nej Ja, ange under vilken tid samt vem som har utbetalt<br />
4. Övriga uppgifter<br />
…………………………………………………………………………………………………………………………………….<br />
…………………………………………………………………………………………………………………………………….<br />
Har du arbetat i annat EU land kontakt a-<strong>kassa</strong>n för mer information!<br />
Blanketten skickas till Har du frågor om intyger ta kontakt med a-<strong>kassa</strong>n<br />
<strong>Byggnads</strong> A-<strong>kassa</strong> Telefon: 010 - 601 18 00<br />
FE 36 eller via hemsidan: www.byggnadsa<strong>kassa</strong>.se<br />
930 88 ARJEPLOG<br />
Den sökandes underskrift<br />
……………………………….. …………………………………………………………………<br />
Datum Namnteckning<br />
000585347 0709
Change language