ADHD och autism

Barn och ungdomar med
neuropsykiatriska funktionshinder
Björn Kadesjö, ö.l.
Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus,
Göteborg
Utvecklingscentrum för barns psykiska hälsa,
Socialstyrelsen, Stockholm
sept. 2007
Neuropsykiatri – en svårhanterlig term
• Annan betydelse inom vuxenpsykiatrin
• Vilka psykiatriska diagnoser är inte
neuropsykiatriska?
• Hur är det med diagnoser som:
bipolär sjukdom, tvångssyndrom,
ångesttillstånd, depression, schizofreni,
dyslexi?
ADHD
Hyperaktivitetssyndrom med
uppmärksamhetsstörning
Utgörs av:
• Uppmärksamhetsstörning
och/eller
• Impulsivitet
• Överaktivitetsproblem
Vad är neuropsykiatriska
funktionshinder?
• En övergripande term för diagnoser som
ADHD, autism, Aspergers syndrom,
Tourettes syndrom
• Vad har dom gemensamt?
• Beteendeproblem
– ofta förenade med annorlunda utveckling
– samband med avvikelser i hjärnans funktion
–debut i barndomen
Vad ska vi då kalla det?
• Barnneuropsykiatriska tillstånd
• Kognitiva störningar
– Inte relationsproblem, affektiva problem, neurotiska
problem osv
• Neurologiska beteendestörningar
• Neurokognitiva störningar
• Utvecklingsavvikelser med beteendeproblem
• Utvecklingsneurologiska funktionshinder
(”neurodevelopmental disorders”)
• Utvecklingsbetingade beteendeproblem
Uppmärksamhetsproblem enligt DSM-IV
– a) är ofta ouppmärksam
– b) har ofta svårt att bibehålla uppmärksamheten
– c) verkar inte lyssna
– d) följer inte givna instruktioner
– e) har ofta svårt att organisera sina uppgifter
– f) ogillar uppgifter som kräver mental uthållighet
– g) tappar ofta bort saker
– h) lättdistraherad
–i) glömsk
1

Uppmärksamhetssvårigheter (ADD)
Organisera, prioritera, aktivera sig
– Bli motiverad, komma igång utan att vara
pressad
– Vardagslivet är fyllt av organisera, prioritera,
sekvensera;
• hur bråttom?
• vad behövs?
• vad kostar det?
Kontrollera alerthet/vakenhet,
upprätthålla ansträngning
– mobilisera och upprätthålla ”energi” för
uppgiften
– en känsla av trötthet kommer fort (ex vid
läsning) trots utvilad
• startar piggt men tröttnar fort (om inte direkt
”belönande”)
Bristande arbetsminne
förmågan att ”hålla något i huvudet”
–vad är det som pågår?
• förmågan att delta i ett samtal, läsa, delta i
diskussion, genomföra räkneuppgifter eller
akademiska uppgifter, använda/ta fram
tidigare erfarenheter
Fokusera, hålla kvar, skifta fokus
– välja de stimuli som är mest betydelsefulla för
situationen/uppgiften
• samtal, läsning (”passiv läsare”)
– lätt distraherad, kan inte ignorera stimuli
– svårt skifta fokus, ”hyperfokuserad
• dataspelande, samtal, problemlösning
”Mentala processer” går långsamt
– allt som kräver mental ansträngning går
långsamt, genomförande av uppgifter tar lång
tid ex läsa/skriva, får inget flyt (som en
”långsam dator”)
Överaktivitet
– a) har ofta svårt att vara stilla
– b) uppe och rör på sig
– c) springer ofta omkring
– d) har ofta svårt att leka lugnt
– e) verkar ofta vara ”på språng” eller ”gå
på högvarv”
– f) pratar överdrivet mycket
2

Överaktivitet- svårt att kontrollera
aktivitetsnivå (ungdomar)
• Rör sig mycket (plockar,pillar, rör sig på stolen)
• (annars risk att falla i sömn?)
• Pratar överdrivet mycket
• Har en känsla av rastlöshet, otålighet
• Ser till att något händer
Impulsivitet
– g) kastar ofta ur sig svar
– h) har ofta svårt vänta på sin tur
– i) avbryter
Impulsivitet - svårt hantera frustrationer
och modulera känslor
– Låg tröskel för frustrationer
– Svårt att reglera sina känslor – blir
”invaderad” av känslor; ilska, oro,
ängslan, glädje
Impulsivitet
”Det bara blev så”
Impulsivitet: bristande förmåga till
självreglering
Självreglering:
vara medveten om sitt eget handlande i
relation till vad som pågår omkring
• vänta in det ”rätta ögonblicket”
(exemplet korsa gatan)
• handla på rätt sätt när det är dags
• social situation, vad är passande att
säga/göra/kommentera?
Hur kan man förstå impulsiviteten? (R. Barkley)
– Bristande förmåga hålla en händelse i sitt sinne
– Svårt skilja fakta från dess emotionella laddning
– Svårt låta sig styras av språk
– Svårt analysera delar i budskap - sätta ihop och
skapa sammanhang av delar
• Konsekvens:
Inte bristande färdigheter/kunskaper - utan
problem med att göra vad man vet är önskvärt
3

Krav för diagnos ADHD:
• minst sex av symptomen inom någon av
grupperna
• av en grad som man inte väntar sig utifrån ålder
• problemen skall visa sig i minst två typer av
vardagssituationer (t.ex. i skolan och i hemmet)
• förorsaka påtagliga svårigheter ("signifikant
funktionsnedsättning")
• ha pågått minst sex månader
• debuterat före sju års ålder
Pojkar - flickor
• 2-3 gånger vanligare hos pojkar, 3-5 ggr vanligare i
klinikmaterial
» Varför?
• Kriterier utformade efter pojkar i tidig skolålder
• Flickor har senare debut av (synliga) problem, kommer till
utredning av andra orsaker
• Mindre av ”störande” problem i skolan
– mindre av överaktivitet, utagerande, aggressivitet – oftare
uppmärksamhetsproblem
• Föräldrar (mamma) ser svårigheter i tidig skolålder– inte
skolpersonal
• Kamratrelationer svåra – med åren tendens till utstötning
ADHD (och autismspektrumtillstånd)
(liksom de flesta psykiatriska diagnoser)
• Definieras utifrån förekomst av speciella symtom som är
funktionshindrande i flera miljöer
• Ingen ”objektiv” metod för att säga har/har inte ADHD
(eller annan psykiatrisk diagnos)
• Diagnostik beroende av utredarens erfarenhet, kompetens
och arbetssätt – det finns inget blodprov,
hjärnundersökning, test som avgör
• Manualer anger dikotom uppdelning mellan dom som har
resp. inte har diagnosen
Men - man kan ha mer eller mindre av det!
Gränsen inte given.
Kombinerad
Tidigare kombinerad
typ
AD/HD - subtyper
AD/HD
Uppmärksamhetsstörning
“Sub-threshold”
kombinerad typ
Prevalens
ADHD
– Barn i skolåldern 3-7%
– vuxna 3-4% (?)
– många fler har lindriga symtom
ADHD - Orsaker
Överaktiv
impulsiv
“Sluggish
Cognitive Tempo”
• Biologiskt betingad störning
• Etiologin inte fullständigt känd men ärftliga faktorer mest
betydelsefullt
– Belastningar/komplikationer under
graviditet/förlossning/nyföddhetstid
– Toxiner
• Alkohol/rökning under graviditet, bly, miljöföroreningar som
PCB (?), födoämnen, tillsatser i mat (?), födoämnesbrister??
(Omega-3?)
– Psykosociala riskfaktorer
• Arv och miljö
4

Diagnosen ADHD
• Symtom som ger funktionshinder
• till följd av att individen inte kan reglera sin aktivitetsnivå,
sin impulsivitet, upprätthålla uppmärksamhet
• orsakat av förändrade psykologiska/kognitiva funktioner
• funktioner som också påverkas av individens
livserfarenheter
• funktioner som har samband med funktionella och/eller
strukturella avvikelser i vissa delar av hjärnan (tex. i
frontalloberna och basala ganglierna)
• annorlunda funktion av signalsubstanser
• styrt av olika gener som kontrollerar hur överföringen av
information mellan nervceller sker
Etiologi/ Neuroanatomi
• Mindre hjärna (∼4%): höger frontallob (∼8%)
• Basala ganglier mindre (∼6%) normaliseras (∼18 år)
• Mindre lillhjärna (12%) mer uttalat med åldern (∼18 år)
• Skillnader i volymer
– är tidigt manifesterade (∼6 år)
– korrelerar med svårighetsgrad på AD/HD
Total brain volume
– är oberoende av ev. medicinering
– beror inte på förekomst av samsjuklighet
ml
1100
1000
Control males
ADHD males
Control females
ADHD females
900
5 7 9 11 13 15 17 19 21
Age (years) Controls > ADHD
P

ADHD: Ett “kroniskt” tillstånd
• Upp mot 65% av ungdomar med ADHD fortsätter
att ha ADHD symptom när de blir vuxna
• Vuxna med ADHD har liknande symptom som barn
med ADHD, men
– svårvärderade symptom och diagnos pga komorbiditet
– det finns inga specifika dignostiska kriterier (DSM-IV)
– mindre av överaktivitet
– svårigheter i det sociala livet, med studier och arbete
– mer komplex problembild
• Vuxna blir varse sin diagnos när deras barn utreds
Weiss G et al. J Am Acad Child Psychiatry. 1985;24:211-220. Faraone SV et al. Biol Psychiatry. 2000;48:9-20.
Medicinering, aktuellt
• Nytt: flera läkemedel godkända (eller kommer
snart att bli godkända) för behandling vid ADHD
• Det är inte en diagnos som behandlas, utan symtom
• Läkemedelsval utifrån problemprofil
• Optimera behandlingen!
• Centralstimulantia
– Kortverkande: Ritalin (Amfetamin, Metamina)
– Långverkande: Concerta, Ritalin kapslar, (Equazym
kommer)
• Noradrenalinåterupptagshämmare: Strattera
• Övriga läkemedel: Tveksam effekt på ADHDsymtom,
– men indirekt verkan kan vara betydelsefull!
Autismspektrumtillstånd
• Autistiskt syndrom 0,2 - 0,3 %
• Aspergers syndrom 0,3 - 0,4 %
– (högfungerande autism) högfungerande personer med
autism
• (Atypisk autism, PDD-NOS), autismliknande
tillstånd 0,4 – 0,5 %
– gemensamt: förstår inte meningen med att
kommunicera
• Autistiska drag, ”broader fenotype” – vanligt i
befolkningen
Barnet
Föräldrar
Skola
ADHD-Behandling
Information, lära sig leva med ADHD
Psykofarmaka
Social färdighetsträning
Information, förståelse, bemötande
Psykofarmaka
Föräldrautbildning/träning
Information, förståelse, lärarutbildning
Biverkningar
Psykofarmaka
Skolanpassning
• Biverkningar vanliga men i de flesta fall
lindriga – men skall tas på allvar!
• Allvarliga biverkningar förekommer
–Hjärtpåverkan
– Psykiska symtom
– Leverskador
– Självmordtankar
Social interaktionsbegränsning
Avvikelser vad gäller
– Blick/ögonkontakt
–Kroppskontakt
– Förmåga dela uppmärksamhet med andra
– Ömsesidighet i lek och samvaro
– Förståelse för andra som individer
– Förmåga umgås med jämnåriga
6

Kommunikations-begränsning
• Försenad/avvikande språkutveckling
• Förstår ej meningen med att
kommunicera
• Saknar förmåga att förstå/använda
ansiktsuttryck, miner, gester
• Konkret språkförståelse
• Upprepningar, fördröjda/omedelbara
Perceptionsstörning
• Upplever och reagerar annorlunda på olika
stimuli
–Smaker
– Lukt
–Känsel
–Ljud
– Synintryck
Flickor
• Flickor underrepresenterade i alla studier
• Högst överrepresentation av pojkar i studier
av Aspergers syndrom och "högfungerande"
autism, mycket mindre uttalat hos
"lågfungerande"
• I nyare studier högre prevalens flickor
• Flickor kan ha missats på grund av något
annorlunda klinisk bild
Begränsad beteenderepertoar och
föreställningsförmåga
• Upprepande, stereotypa rörelser
• Fixeringar; föremål, företeelser, handlingar
• Rigid beteenderepertoar
• Bristande förmåga att leka
• Begränsad fantasi
• Förmågan anpassa beteendet till situationen
Aspergers syndrom
• Sociala interaktionssvårigheter med uttalad
egocentricitet
• Begränsade och snäva intressen
• Rutiner, tvång, ritualer
• Egenheter i språk och tal
• Icke-verbala kommunikationssvårigheter
• Motorisk klumpighet
Kognitiv funktionsnedsättning vid autism
1. Förmågan till mentalisering, förstå
meningen med att kommunicera
2. Förmågan till central koherens, tvång till
detaljer
3. Exekutiva funktioner, förmågan att
planera och organisera sitt handlande över
tid
7

Förhållningssätt
• Alla människor är individer
• Person med autism; inte autistisk person
eller "autist"!
• Förändring av attityder, respekt för personer
med autismspektrumtillstånd
• Fokus på förändring av omgivningen,
”autismvänlig miljö”
• Stimulera anpassningsfärdigheter
Långsiktigt stödbehov
• Autism relativt vanligt
• Autism livslångt tillstånd - även om inte alla
behöver livslång stöd
• Ca. 0.3-0.5% av alla kommer att behöva
stöd stor del av livet
• Många av dessa har sammansatta problem
– Aspergers syndrom utveckling: Data
saknas: Helt bra till mycket dåligt
En person med ADHD eller ett
autismspektrumtillstånd (lärdom från vuxna)
– Vill bli respekterad, accepterad, förstådd
för den man är – inte ”botad”
– Har ingen ”sjukdom”, ”störning” – man
fungerar på ett annorlunda sätt.
– Vill ha hjälp men inte bli omhändertagen,
föremål för insatser
– Vill ha hjälp att ”ta makten över sitt liv”
Hjälp, stöd, behandling
• Miljöförändringar, pedagogik
– Tidiga ”intensiva” pedagogiska insatser
• Medicinering
– Ingen medicinering för flertalet
– Symtomatisk vid behov atypisk neuroleptika,
antiepileptika, SSRIs, centralstimulantia, litium
• Fysisk aktivitet
• Medvetenhet om "sensorisk känslighet"
(reducera oväsen, vissa ljud, lukter etc.)
Hur går det?
• Stora variationer
• Basala problem kvarstår, om än förändrade
• Bättre med tidig diagnos
• Ökad mortalitet hos viss, fra. om förenat
med medicinskt tillstånd
• Hög förekomst av sekundära psykiatriska
problem
Onormal?
• Får en diagnos – är inte normal?
• Ingen människa ”normal”!
– Vissa har specifika problem!
– Ingen är sin diagnos ”autist”, ”ADHD-barn”,
”dyslektiker”, ”språkstörd” – lika lite som ”CP”
– De individuella skillnaderna mellan olika
personer med autism kan vara lika stor som
mellan en ”normal” och en som har autism
8

Enorm kunskapsutveckling –– men vi vet inte allt
• Vetenskapssamhället enigt om att dessa diagnoser finns
– men nuvarande definitioner speglar vad man visste igår
• att de har en biologisk grund
– men att det finns många olika orsaker till samma symtomkomplex
– sociala förhållanden har stor betydelse för hur problemen kommer
till uttryck
• att berörda personer behöver hjälp
– men insatser måste vara anpassade till individen
• att de inte går över
– men ser mycket olika ut hos samma person över tid
• att diagnoser/problem är överlappande
Översikt, ny kunskap
• Associerat med mental retardation 15%
(80%)
• Associerat med epilepsi 5-10% (35%)
• Associerat med annat tillstånd 5% (25%)
• Vanligt med pre- och perinatala riskfaktorer
• Pojkar / flickor 2-4:1
• Vanligt med syn-, hörsel- och
motoriksvårigheter
Komorbiditet -
Autismspektrumstörning förenat med
• ADHD eller ADHD symtom (hos nästan alla)
• DAMP
• Tics och Tourettes syndrom
• Depression
• Ätstörningar
• Självskadande beteende
• Tvång - OCD
• “Psykotiska" sammanbrott under stress
Det räcker inte med ”sunt
förnuft”!!
Först då man vet vad ADHD resp. autism
innebär – förstår de bakomliggande
kognitiva svårigheterna
Genetik
• Syskon drabbade, klassisk autism 3%
• Syskon drabbade, någon
autismspektrumstörning 10-20%
• Tvåäggstvillingar, som syskon
• Enäggstvillingar 60-90%
• Gener på vissa kromosomer (tex. 2, 6, 7, 15,
16, 17, 18, 22, and X) betydelsefulla
Aspergers syndrom - överlappningar
• Ätstörningar
• Missbruk
• Rättspsykiatriska frågeställningar
• Personlighetsstörningar
• Selektiv mutism
• OCD - tvång
• Hyperlexi
• Hög IQ (matematiker?)
9

Behandling vid autism eller ADHD
• Information och rådgivning (psykopedagogik)
• Behandling av samtidiga problem
• Medicinering
• Samtalskontakter
• Samverkan med andra verksamheter
• Anpassningsåtgärder
• Hjälpmedel
• Behandlingsinsatser över tid
ADHD, AST
betydelse för tandhälsovården
• Inget barn det andra likt – måste lära känna det
enskilda barnet
Olika grupper:
• Klassisk autism (med utvecklingsstörning)
• Autism med normalbegåvning
• ADHD med överaktivitet
• ADHD, passiv
• Klarar inte löpande band
• Behöver stegvis introduktion
• ”Specialmottagningar” - ”autismvänlig miljö”
• Detaljer istället för helhet
– Förstå vad detaljen betyder för helheten
• Perceptionsstörning
– Beröring, smak, lukt
• Stereotypier
–Oro utlöser
”För mig är detta viktigt i stöd och bemötande”
• Att den jag möter vet vad autism/AS innebär.
• Att jag får möjlighet att ha med mig en stödperson/mentor på möten,
som ”tolk” som reder ut missförstånd, förklarar vad som sker och
hjälper mig att förklara vad jag behöver.
• Att ni är tydliga och konkreta i er kommunikation och ger mig entydig
information. Jag har svårt att förstå underförstådda budskap.
• Att ni undviker uttryck som ”nu är du på bättringsvägen” och liknande.
Jag tolkar språket bokstavligt.
• Att ni inte ger mig löften som ni kanske inte kan hålla.
• Att ni respekterar att jag inte vill ha kroppskontakt, t.ex. klappar på
axeln.
• Att ni accepterar att jag inte vill småprata.
• Att ni undviker frågan: ”Hur mår du” eller andra diffusa frågor. Det är
svårt för mig att veta vilka frågor som kräver ett svar.
• Orolig för allt nytt, för förändringar
– Kan inte skapa bilder om framtiden genom att
använda tidigare erfarenheter
• Överaktivitet
– Får syn på, måste undersöka, pilla på, känna,
undersöka, pratar
Förståelse för föräldrars situation
• ”Ouppfostrade” barn
• Tandborstning
• Kostvanor
10

Föräldrar med egna problem
• Vardagsrutiner, inkl. tandborstning
• Passa tider
11