Ryg sektionen, Ortopedkliniken Ryggsektionen, Ortopedkliniken ...

Cervikal Spinal Stenos (förvärvad)
Bengt Lind
Etiologi: Smärta/värk och/eller
neurologiska symptom orsakade av en
förträngning med ökat tryck mot nervrot ev
inkl. ganglie och/eller tryck mot medulla
oftast p.g.a. degenerativa förändringar.
Förträngningen kan orsakas av en eller flera
av dessa strukturer: disc (anulus), osteofyter
på kotkropp, uncovertebralled och facettled,
kapsel och ligament (ofta flavum). Finns en
medfödd variant där spinalkanalens vidd
bedöms enl Torgindex < 0.8 (sagitellt mått
kanal/kotkropp). Incidensen av denna är
~7% (Smith 1993).
Naturalförlopp: Nacksmärta: 32 %
fortfarande svår-moderat smärta efter 10 år
(Gore et al 1987). Rhizopati: 25 % progress
av smärta vid uppföljning. 2-9 år (Lees et al,
1963). Myelopati: 75 % episoder (stegvis) med
försämring (Robinson et al, 1977).
Indikation för kirurgi: Patienter med
symptom och kliniska samt radiologiska
fynd överensstämmande med myelopathi.
OBS initiala symptom är diffusa och
beroende av nivån i halsryggen dvs nedre
motorneuronskada i höjd med stenosen och
övre motorneuronskada distalt därom. Ej
dermatomrelaterade, ex: fumlighet i hand,
svullnad- stelhetskänsla hand-fingrar, diffusa
sensoriska störningar, proprioceptiva
störningar från ben, diffus djup värk
paraspinalt i hela (!) ryggen, ibland delar av
nedre extremiteterna. (Epstein et al, 1984).
OBS många gånger kombinerat med lumbal
stenos och då rekommenderas operation
först cervikalt (Epstein et al, 1984). Mer
uttalade symptom med gångsvårigheter,
atrofier är sena symptom och med dålig
prognos efter behandling.
Relativ kontraindikation för kirurgi:
Mycket uttalade pareser, kombination med
andra neurologiska sjukdomar (MS, ALS,
stroke mm), mild myelopathi om
symptomen stått oförändrade i flera år (bör
kontrolleras regelbundet), svår annan
sjukdom.
Konservativ behandling: Det finns en
nyligen publicerad prospektiv studie
avseende icke-operativ behandling jämfört
4
Cervikal spinal stenos
Bengt Lind
med kirurgi vid mild-måttlig myelopathi
(Kadanka et al 2002) som inte visar någon
skillnad inom 3 år. I allmänhet anses dock
att kirurgi är att föredra då man ser till
naturalförloppet (Sampath et al 2000). Vid
nackvärk utan någon påtaglig neurologisk
skada så rekommenderas NSAID, vid
exacerbation ev halskrage (ej extension) och
sjukgymnastik (TENS, värme, massage,
isometrisk styrketräning mm). Man avråder
bestämt från någon form av manipulation
och från aktiviteter som bröstsim, cykling
och tunga lyft.
Kirurgisk behandling: Stenos 1-3 nivåer:
Främre korpectomi med autologt tricorticalt
bengraft och plattfixation. Om endast en
nivå kan man överväga dekompression i
disknivån med bortfräsning av bakre
kanterna och processus uncinatus på
kotorna samt fusion. Stenos > 3 nivåer: bakre
dekompression (laminectomi och
borttagande av ligament) ev laminoplastik på
yngre (< 55 år).
Resultat efter kirurgi: Korpectomi: I olika
retrospektiva serier med 2-19 års uppföljning
rapporteras att; 65-90 % förbättras
neurologiskt, > 60 % anger smärtreduktion
(lokalt i nacke och generellt), 60 % får
minskad spasticitet (Epstein et al, 1988,
Seifert et al, 1994, Chiles et al, 1999). Bakre
dekompression: Med 2-14 års uppföljning.
rapporteras 40-87 % neurologisk förbättring.
Sämre resultat korrelerar till hög ålder och
mer uttalade pareser (Lee et al, 1997, Kato et
al, 1998, Hirabayashi et al, 1999, Kumar et
al, 1999). 80 % får en förbättring inte bara av
handfunktionen utan även av gångförmågan
(Lee et al, 1997).
Komplikationer: Neurologisk
försämring postoperativt anges till < 1 %
men i enskilda serier upp till några procent
(en underrapportering?). Pseudoarthros ca
10 %. Ny myleopathi inom 10 år kan
förekomma upp till 30 % (Goto et al, 1995).
Cost-effectiveness: Kostnadsanalys på
dessa patienter är ej utförd men man kan
sannolikt jämföra dem med