Ryg sektionen, Ortopedkliniken Ryggsektionen, Ortopedkliniken ...

Frakturer i bröst- och ländryggen
Per Wessberg
Etiologi: De två vanligaste orsakerna till
dessa skador är fallolyckor och trafikolyckor.
Tillsammans står de för 85 %. I 10 % är
skadan en följd av direkttrauma mot ryggen.
63 % drabbar T12-L1. 8 % är rena
bröstryggsskador (Wessberg et al 2001).
Behandlingsindikation: Indikationen för
aktiv behandling är att skadan uppfattas som
instabil. Det finns flera system för
klassifikation av kotpelarskador i bröst och
ländryggen (Criscitiello et al, 1997). Denis
klassifikation (Denis, 1983), är allmänt
accepterad och vi klassificerar skadorna enligt
denna. Kotpelaren indelas i tre s.k. pelare, en
främre (främre longitudinella ligamentet och
främre halvan av kotkroppen), en mellersta
(bakre halvan av kotkroppen och bakre
longitudinella ligamentet) och en bakre
(kotbågen, facettlederna och inter- respektive
supraspinosusligamenten). En skada som
engagerar en pelare betraktas som stabil
medan en skada som engagerar två eller tre
pelare är instabil. AO klassifikationen (Magerl
et al, 1994) har också en bred användning.
Den delar in skadorna i kompressionsskador
(A), distraktionsskador (B) och
rotationsskador (C), var och en med
undergrupper. För praktiskt bruk betraktar vi
som instabila skador främre
kompressionsfrakturer med mer än 50 %
kompression framtill (eftersom risken då är
stor att de bakre strukturerna är rupturerade, d
v s två pelare engagerade), flertalet
krossfrakturer, distraktionsskador med mer än
20° kyfotisk felställning (Neumann et al, 1993)
samt alla frakturdislokationer. En indikation
för akut åtgärd kan vara att dekomprimera de
neurala strukturerna vid inkompletta
neurologiska skador. Graden av påvisbar
kompression av spinalkanalen är dock av
underordnad betydelse för beslut om kirurgisk
behandling. Avgörande är istället en
progressivt försämrad neurologisk bild.
Behandlingsmål: Syftet med aktiv
behandling är att reponera ryggens
felställning i frontal och sidoplanet, att
återställa den skadade kotans form samt att
erhålla en stabil och smärtfri rygg för
framtiden.
Icke-kirurgisk behandling: Det finns
centra som förordar icke operativ behandling
även av instabila skador. Man lagrar då
patienten i ett lordoserat läge (postural
reduktion) under ett antal veckor varefter
patienten mobiliseras i stabiliserande ortos.
Någon invändningsfri jämförelse (RCT) mellan
dessa båda behandlingsprinciper finns inte och
det kommer fortfarande rapporter om goda
resultat vid konservativ behandling. Willén
(Willén et al, 1985) jämförde opererade
patienter med ett historiskt konservativt
behandlat material och fann att de
konservativa hade större felställning som
slutresultat men ingen skillnad beträffande
smärta, trötthet eller stelhet. Tiden till
mobilisering och tiden på sjukhus var kortare
för de operativt behandlade patienterna.
Gertzbeins multicenterstudie (Gertzbein, 1992)
visade att operativ behandling ledde till större
andel patienter med förbättrad neurologi, att
en kyfotisk deformitet på mer än 30° som
slutresultat var förenad med ökad smärta samt
att svår smärta vid uppföljningen var mindre
vanligt bland de opererade patienterna.
Kirurgisk behandling: Det finns ett stort
antal serier redovisade i litteraturen med
resultat efter kirurgiskt behandlade
thoracolumbala kotpelarskador.
Genomgående kan sägas att resultaten är goda
beträffande andelen nöjda och mycket nöjda
patienter respektive andelen patienter i
förvärvsarbete, trots att de har en del
kvarstående smärtproblematik. I vår pågående
uppföljning är resultatet bra eller utmärkt i 80
%. Andelen patienter med ingen eller liten
inskränkning i sin arbetsförmåga är 78 % och
över 90 % arbetar i någon mån. En tredjedel
har dock VAS 5 eller högre.
Vår policy: Vår policy är operativ
behandling av instabila kotfrakturer för att
snabbare kunna mobilisera patienterna. Vi
använder oftast ISOLA instrument med
21