Ryg sektionen, Ortopedkliniken Ryggsektionen, Ortopedkliniken ...

Lumbala Diskbråck
Jan Willén
Etiologi: Hereditär, traumatisk och/el
degenerativ.
Diskbråck med ruptur eller försvagning av
anulus fibrosus in mot spinalkanalen medför
oftast ensidig rygg- och bensmärta nedanför
knäleden. Om rupturen är belägen centralt
överväger ryggsmärtan och
smärtutstrålningen till benen kan vara
bilateral. Ett s k cauda equina syndrom, med
påverkan av blås- och analsfinkterfunktion
med eller utan pares i nedre extremiteterna,
kan uppstå om spinalkanalen utfylles av
stora mängder diskvävnad.
Prediktorer vid operarativ behandling:
Diskbråckssymptomen i kombination med
korsad Laségue och fixerad ländrygg utgör
prediktorer för god långtidsprognos efter
operativ åtgärd. Kvarstående ischias två år efter
diskbråcksoperation är mindre uttalad vid
anulusperforation, frånvaro av bidiagnoser
samt hos män. Återgång i arbete efter operativ
åtgärd är vanligare om ischiasproblematiken
debuterat mindre än 7 månader före operativ
intervention. Detta gäller vid frånvaro av
bidiagnoser, vid högre utbildning och hos
män (Vucetic et al, 1997).
Indikation för behandling: CT eller
MR verifierat diskbråck (DB) med
associerad rhizopathi, då smärtutstrålningen
följer den påverkade nervens
utbredningsområde, med eller utan
överensstämmande neurologiskt bortfall.
a. cauda equina syndrom
b. akut intraktabel ej vikande smärta
c. smärta, som kvarstår mer än 2 månader
och ej visar tendens att vika.
Behandlingsmål: Smärtfrihet vad
beträffar rhizopathismärtan (i mindre
utsträckning ryggsmärtan).
Icke kirurgisk behandling: Trettio
procent av de 280 patienter, som
sjukhusvårdades på grund av
diskbråckssmärtor i Webers studie (Weber,
1978, Weber 1983) tillfrisknade spontant.
(25 % opererades akut). Smärtorna vid
konservativ behandling tenderar med tiden
(1-4-10 år) att avtaga (Weber, 1983).
Kirurgisk behandling: Resultat: a.Öppen
kirurgi: Webers prospektiva, kontrollerade
diskbråcksstudie presenterad i Spine 1983,
klassificeras fortfarande som den bästa
studien (Gibson et al, 1999). 45 % av de
ursprungligen 280 patienterna i studien
randomiserades till operation (60 patienter)
och konservativ behandling (66 patienter).
Av de initialt konservativt behandlade
opererades 17 (drygt 25 %) inom en månad,
varför den konservativa gruppen
reducerades till 49 patienter! (Totalt blev
>50 % av de ursprungligen 280 patienterna
opererade). Kirurgisk behandling visade sig
vara: signifikant bättre än konservativ
behandling efter 1 år (excellent + good)
något bättre efter 4 år ej bättre efter 10 år.
Många icke randomiserade kliniska studier
inklusive Webers studie med 0.5 till 2 års
uppföljning visar 65 % till 90 % utmärkta
och bra resultat jämfört med 35 % av de
konservativt behandlade (Hoffman et al,
1993). b. Chymopapain visade sig vara en mer
effektiv behandling än placebo i en
metaanalys av 446 patienter med 97 %
follow-up. Dessa studier var högkvalitativa
med adekvat randomisering, dubbelblind
utförande och oberoende outcome
bedömning (Dabezies et al, 1988, Feldman
et al, 1986, Fraser, 1982, Javid et al, 1983). I
en jämförelse med öppen kirurgi var dock
chymopapainbehandlingen signifikant sämre
visat i en metaanalys av 561 patienter
(Crawshaw et al, 1984, Lavignolle et al, 1987,
van Alphen et al, 1989). Dessutom var
inklusionskriterierna olika. Endast icke
rupturerade diskbråck behandlades med
chymopapain. Sekundära kostnader orsakades
av senare behov av öppen kirurgi.
Microkirurgi: har visat liknande resultat, som
öppen kirurgi gällande outcome och
komplikationer inkluderande intracanalikulär
ärrbildning. Ljuset i operationssåret var
13