Ryg sektionen, Ortopedkliniken Ryggsektionen, Ortopedkliniken ...

Metastaser i kotpelaren med medullär påverkan
Olle Hägg
Etiologi: 50 % av cancerpatienter får
metastaser varav 50 % i skelettet. Kotpelaren
är vanligaste lokalen. Neurologin orsakas av
tumörvävnad, oftast i kotkroppen, som
växer in i spinalkanalen. Patologisk fraktur
accentuerar ofta symptomen.
Naturalförlopp: Alla kotmetastaser kan
ge epiduralpåverkan. Första symptom är
oftast smärta. De neurologiska symptomen
är initialt ofta diffusa, okarakteristiska och
feltolkas därför inte sällan. Förlust av blås-
/tarmkontroll och gångförmåga kan
utvecklas mycket snabbt.
Behandlings indikation: Smärta.
Epidural kompression av medulla eller
nervrötter med pares och/eller
blås/tarmstörning.
Behandlingsmål: Förhindra/reversera
pareser och blås/tarmstörning.
Smärtlindring. Stabilisera kotpelaren.
Icke kirurgisk behandling: Strålning:
Smärtlindring. Lika god effekt hos
strålkänsliga och strålokänsliga tumörer. 75
% får smärtlindring. Hos 50 % kvarstår
smärtlindringen (McQuay et al, 1999).
Analgetika: NSAID, steroider, morfinanalgetica.
Tricykliska antidepressiva och
antiepileptika vid neurogen smärta.
Bisfosfonater: Klodronat vid bröstcancer
metastaser minskar antalet kotfrakturer och
skelettmorbiditet jämfört placebo (Paterson
et al, 1993).
Kirurgisk behandling: Behandling styrs
av förväntad överlevnad och
tumörutbredning (Bauer et al, 1995, Bünger
et al, 1999, Enkaoua et al, 1997, Tomita et al
1994). Dekompression och stabilisering
bakifrån i de flesta fall. I enstaka fall med
tumörväxt begränsad till en kotkropp kan
främre dekompression eller total
spondylectomi övervägas (Tomita et al,
1994, Tomita el al 2001)). Total paraplegi i
mer än 24 timmar anses irreversibel. God
smärtlindring. 19 av 25 ickegångare återfick
gångförmågan. 75 % återgår till hemmet. 10
% lever efter 3 år (Jónsson et al, 1996).
Signifikant förbättring av funktionsförmåga
80 %. 62/100 utskrevs utan analgetika efter
12d (Onimus et al, 1996). 35-50 % av
ickegångare återfår gångförmågan. 19 %
utan preop neurologisk påverkan lever efter
3 år (Argenson et al, 1997). Livskvalitet
förbättras signifikant (Wai et al, 2003).
Komplikationer: Strålning: Illamående,
kräkningar, patologisk fraktur. Utebliven
effekt/progress av neurologiska symptom.
Kirurgi: Pares, infektion, trombos, blödning.
Implantat-utmattning. 20-50 %
komplikationer. Reoperationer 2-10 %
(Bünger et al, 1999, Jónsson et al, 1996).
Cost-effectiveness: Kirurgi £ 2500.
Strålbehandling (20-30 frakt) £ 1000 och 6
cykler cytostatica £ 3900 (Krikler et al,
1994). Förbättring av gångförmåga och
smärtlindring minskar vårdbehovet men
randomiserade studier saknas (Weigel et al,
1999).
Referenser:
Argenson C, Cordonnier D, Enkanoua E et al.
Place de la chirurgie dans la traitment desmétastases
du rachius. SOF. C.O. Réunion Annuelle, novembre
1996. Rev Chir Orthop 1997;83(suppl III):109-74.
Bauer HCF, Rikard Wedin. Survival after surgery
for spinal and extremity metastases. Prognostication
in 241 patients. Acta Ortho Scand 1995;66(2):143-6.
Bünger C, Laursen M, Stender Hanasen E et al.
A new algorithm föor the surgical treatment of spinal
metastases.. Curr Opin Orthop 1999;10:101-5.
Enkaoua EA, Doursounian L Chatellier et al.
Vertebral metastases. A critical appreciation of the
preoperative prognostic Tokuhashi score in a series
of 71 cases. Spine 1997;22(19):2293-8.
Jónsson B, Sjöström L, Olerud C et al. Outcome
after limited posterior surgery for thoracic and
lumbar spine metastases. Eur Spine J 1996;5(1):36-44.
Krikler SJ, Marks DS, Thompson AG et al.
Surgical management of vertebral neoplasia: who,
when and why? Eur Spine J 1994;3(6):342-6.
Onimus M, Papin P and Gangloff S. Results of
surgical treatment of spinal thoracic and lumbar
metastases. Eur Spine J 1996;5(6):407-11.
Paterson AH,Powles TJ, Kanis JA et al. Double
blind controlled trial of oral clodronate in patients
with bone metastases from breast cancer. J Clin
Oncol 1993;11(1):59-65.
11