Ryg sektionen, Ortopedkliniken Ryggsektionen, Ortopedkliniken ...
Ryg sektionen, Ortopedkliniken Ryggsektionen, Ortopedkliniken ...
Ryg sektionen, Ortopedkliniken Ryggsektionen, Ortopedkliniken ...
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
<strong>Ryg</strong>g<strong>sektionen</strong>, <strong>Ryg</strong> <strong>sektionen</strong>, <strong>Ortopedkliniken</strong><br />
Sahlgrenska Universitetssjukhuset<br />
Göteborg
FÖRORD<br />
Utbudet av litteratur och forskningsrapporter ökar kontinuerligt inom ryggområdet.<br />
Att orientera sig rätt i detta stora flöde av information kan vara svårt. Vi har därför<br />
här gjort en sammanställning av de viktigaste vetenskapliga rapporterna inom<br />
ryggkirurgin. Vi har koncentrerat oss på rapporter som belyser den kirurgiska<br />
behandlingens värde. De tjänar som evidensbas för den ryggkirurgi som bedrivs på<br />
SU/Sahlgrenska.<br />
Vi hoppas denna sammanställning kan vara till hjälp för er som vill få en snabb<br />
översikt över kunskapsläget i behandlingen av ryggens sjukdomar.<br />
Vi avser att regelbundet uppdatera denna översikt, som förutom i broschyr-form<br />
också finns tillgänglig på hemsidan för Avd för Ortopedi.<br />
www.sahlgrenska.gu.se/orthopaedics<br />
Maj 2003<br />
Olle Hägg<br />
Teamchef, <strong>Ryg</strong>gteamet<br />
1:a reviderade upplaga, jan. 2004<br />
2
INNEHÅLLSFÖRTECKNING<br />
CERVIKAL SPINAL STENOS (FÖRVÄRVAD)........................................................4<br />
CERVIKALA DISKBRÅCK.............................................................................................6<br />
SPONDYLOLISTES ..........................................................................................................7<br />
SCOLIOS...............................................................................................................................9<br />
METASTASER I KOTPELAREN MED MEDULLÄR PÅVERKAN................ 11<br />
LUMBALA DISKBRÅCK .............................................................................................. 13<br />
LUMBAL SPINAL STENOS......................................................................................... 15<br />
KRONISK LUMBAGO.................................................................................................. 17<br />
INSTABILA CERVIKALA SKADOR (TRAUMATISKA) .................................... 19<br />
FRAKTURER I BRÖST- OCH LÄNDRYGGEN.................................................... 21<br />
3
Cervikal Spinal Stenos (förvärvad)<br />
Bengt Lind<br />
Etiologi: Smärta/värk och/eller<br />
neurologiska symptom orsakade av en<br />
förträngning med ökat tryck mot nervrot ev<br />
inkl. ganglie och/eller tryck mot medulla<br />
oftast p.g.a. degenerativa förändringar.<br />
Förträngningen kan orsakas av en eller flera<br />
av dessa strukturer: disc (anulus), osteofyter<br />
på kotkropp, uncovertebralled och facettled,<br />
kapsel och ligament (ofta flavum). Finns en<br />
medfödd variant där spinalkanalens vidd<br />
bedöms enl Torgindex < 0.8 (sagitellt mått<br />
kanal/kotkropp). Incidensen av denna är<br />
~7% (Smith 1993).<br />
Naturalförlopp: Nacksmärta: 32 %<br />
fortfarande svår-moderat smärta efter 10 år<br />
(Gore et al 1987). Rhizopati: 25 % progress<br />
av smärta vid uppföljning. 2-9 år (Lees et al,<br />
1963). Myelopati: 75 % episoder (stegvis) med<br />
försämring (Robinson et al, 1977).<br />
Indikation för kirurgi: Patienter med<br />
symptom och kliniska samt radiologiska<br />
fynd överensstämmande med myelopathi.<br />
OBS initiala symptom är diffusa och<br />
beroende av nivån i halsryggen dvs nedre<br />
motorneuronskada i höjd med stenosen och<br />
övre motorneuronskada distalt därom. Ej<br />
dermatomrelaterade, ex: fumlighet i hand,<br />
svullnad- stelhetskänsla hand-fingrar, diffusa<br />
sensoriska störningar, proprioceptiva<br />
störningar från ben, diffus djup värk<br />
paraspinalt i hela (!) ryggen, ibland delar av<br />
nedre extremiteterna. (Epstein et al, 1984).<br />
OBS många gånger kombinerat med lumbal<br />
stenos och då rekommenderas operation<br />
först cervikalt (Epstein et al, 1984). Mer<br />
uttalade symptom med gångsvårigheter,<br />
atrofier är sena symptom och med dålig<br />
prognos efter behandling.<br />
Relativ kontraindikation för kirurgi:<br />
Mycket uttalade pareser, kombination med<br />
andra neurologiska sjukdomar (MS, ALS,<br />
stroke mm), mild myelopathi om<br />
symptomen stått oförändrade i flera år (bör<br />
kontrolleras regelbundet), svår annan<br />
sjukdom.<br />
Konservativ behandling: Det finns en<br />
nyligen publicerad prospektiv studie<br />
avseende icke-operativ behandling jämfört<br />
4<br />
Cervikal spinal stenos<br />
Bengt Lind<br />
med kirurgi vid mild-måttlig myelopathi<br />
(Kadanka et al 2002) som inte visar någon<br />
skillnad inom 3 år. I allmänhet anses dock<br />
att kirurgi är att föredra då man ser till<br />
naturalförloppet (Sampath et al 2000). Vid<br />
nackvärk utan någon påtaglig neurologisk<br />
skada så rekommenderas NSAID, vid<br />
exacerbation ev halskrage (ej extension) och<br />
sjukgymnastik (TENS, värme, massage,<br />
isometrisk styrketräning mm). Man avråder<br />
bestämt från någon form av manipulation<br />
och från aktiviteter som bröstsim, cykling<br />
och tunga lyft.<br />
Kirurgisk behandling: Stenos 1-3 nivåer:<br />
Främre korpectomi med autologt tricorticalt<br />
bengraft och plattfixation. Om endast en<br />
nivå kan man överväga dekompression i<br />
disknivån med bortfräsning av bakre<br />
kanterna och processus uncinatus på<br />
kotorna samt fusion. Stenos > 3 nivåer: bakre<br />
dekompression (laminectomi och<br />
borttagande av ligament) ev laminoplastik på<br />
yngre (< 55 år).<br />
Resultat efter kirurgi: Korpectomi: I olika<br />
retrospektiva serier med 2-19 års uppföljning<br />
rapporteras att; 65-90 % förbättras<br />
neurologiskt, > 60 % anger smärtreduktion<br />
(lokalt i nacke och generellt), 60 % får<br />
minskad spasticitet (Epstein et al, 1988,<br />
Seifert et al, 1994, Chiles et al, 1999). Bakre<br />
dekompression: Med 2-14 års uppföljning.<br />
rapporteras 40-87 % neurologisk förbättring.<br />
Sämre resultat korrelerar till hög ålder och<br />
mer uttalade pareser (Lee et al, 1997, Kato et<br />
al, 1998, Hirabayashi et al, 1999, Kumar et<br />
al, 1999). 80 % får en förbättring inte bara av<br />
handfunktionen utan även av gångförmågan<br />
(Lee et al, 1997).<br />
Komplikationer: Neurologisk<br />
försämring postoperativt anges till < 1 %<br />
men i enskilda serier upp till några procent<br />
(en underrapportering?). Pseudoarthros ca<br />
10 %. Ny myleopathi inom 10 år kan<br />
förekomma upp till 30 % (Goto et al, 1995).<br />
Cost-effectiveness: Kostnadsanalys på<br />
dessa patienter är ej utförd men man kan<br />
sannolikt jämföra dem med
metastaspatienter men med en betydligt<br />
längre överlevnad.<br />
Referenser<br />
Chiles BW 3 rd , Leonard MA, Choundhri HF et al.<br />
Cervical spondylotic myelopathy: patterns of<br />
neurological deficit and recovery after anterior<br />
cervical decompression. Neurosurgery<br />
1999;44(4):762-9.<br />
Epstein NE, Epstein JA, Carras R et al.<br />
Coexisting cervical and lumbar spinal stenosis:<br />
diagnosis and management.. Neurosurgery<br />
1984;15(4):489-96.<br />
Epstein NE, Epstein JA, Carras R. Spinal stenosis<br />
and disc herniation in a 14 year-old male. A case<br />
report. Spine1988;13(8):938-41.<br />
Gore DR, Sepic SB, Gardner GM et al. Neck pain:<br />
a long-term follow-up of 205 patients. Spine<br />
1987;12(1):1-5.<br />
Goto S, Kita T. Long-term follow-up evaluation of<br />
surgery for ossification of the posterior longitudinal<br />
ligament. Spine 1995;15:2247-56.<br />
Cervikal spinal stenos<br />
Bengt Lind<br />
Hirabayashi K, Toyama Y, Chiba K. Expansive<br />
laminoplasty for myelopathy in ossification of the<br />
longitudinal ligament. Clin Orthop 1999;359:35-48.<br />
Kato Y, Iwasaki M, Fuji T et al. Long-term followup<br />
results of laminectomy for cervical myelopathy<br />
caused by ossification of the posterior longitudinal<br />
ligament. J Neurosurg 1998;89:217-23.<br />
Kumar VG, Rea GL, Mervis LJ et al. Cervical<br />
spondylotic myelopathy: functional and radiographic<br />
long-term outcome after laminectomy and posterior<br />
fusion. Neurosurgery 1999;44:771-7.<br />
Lees F, Turner J. Natural history and prognosis of<br />
cervical spondylosis. Br Med J 1963;2:1607-10.<br />
Lee TT, Manzano GR, Green BA. Modified opendoor<br />
cervical expansive laminoplasty for spondylotic<br />
myelopathy: operative technique, outcome, and<br />
predictors for gait improvement. J Neurosurg<br />
1997;86:64-8.<br />
Robinson R, Afeiche N, Dunn E et al. Cervical<br />
spondylotic myelopathy. Spine 1977;2:89-99.<br />
Seifert V et al Microsurgery of the cervical spine in<br />
elderly patients. Part 1: Surgery of degenerative<br />
disease. Acta Neurochir 1994;131:119-24.<br />
5
Cervikala Diskbråck<br />
Björn Zoëga<br />
Prevalens: 83.2 per 100.000 per år<br />
(Radhakrishnan et al, 1994).<br />
Naturalförlopp: Någon prospektiv<br />
studie finns ej. Retrospektiva studier visar att<br />
minst 50 % av patienter som behandlats<br />
konservativt får kronisk värk upp till 15 år<br />
senare (Gore et al, 1987), Lees och Turner<br />
rapporterade patienter uppföljda i 10 år utan<br />
kirurgi och hos dem var 50 % oförändrat, 25<br />
% hade lätta besvär och 25 % uttalade<br />
besvär.<br />
Indikation kirurgi: Detta<br />
rekommenderas om patienten haft svår<br />
”invalidiserande” armsmärta i mer än 6<br />
veckor och konservativ behandling ej hjälpt<br />
samt om patienten har uttalade pareser<br />
och/eller progredierande neurologi (Fellrath<br />
et al, 1998).<br />
Indikation konservativ behandling:<br />
Alla andra patienter kan behandlas<br />
konservativt.<br />
Behandlingsmål: Lindra armsmärta och<br />
förhindra progress av neurologi.<br />
Konservativ behandling: Någon<br />
prospektiv randomiserad studie finns icke.<br />
Kirurgisk behandling: 1-nivås<br />
diskbråck: 70 % excellent/good enligt<br />
Odoms kriterier med avseende på funktion<br />
och smärta (Odom et al 1958), analgetika<br />
behov från 95 % till 18 %. 2-nivås diskbråck:<br />
89 % excellent/good, analgetika behov från<br />
100 % till 10 % (Zoëga 1998).<br />
Komplikationer: Pseudoarthroser 2 %<br />
(Zoëga, 1998) till 21 % (Bohlman et al,<br />
1993). Skada på oesophagus > 0.25 %<br />
6<br />
(Newhouse et al, 1989). N. Recurrens skada<br />
2 % (Zoëga, 1998) till 5 % (Herkowitz,<br />
1989), oftast övergående. Neurologisk skada<br />
> 0.2 % (Flynn, 1982). Kronisk smärta från<br />
bentagningsstället 11 % (Zoëga, 1998).<br />
Postoperativ funktion: 66-74 % åter till<br />
arbete, Million score från 6.0 till 3.6,<br />
Oswestry score från 40 % till 30 % och<br />
Euroqol från 0.38 till 0.68 (Zoëga, 1998).<br />
Cost-effectiveness: Cost-utility $8,568<br />
till $507 (Zoëga, 1998)<br />
Referenser:<br />
Bohlman H, Emery SE, Goodfellow DB et al.<br />
Robinson anterior cervical diskectomy and<br />
arthrodesis for cervical radiculopathy. Long-term<br />
follow-up of one hundred and twenty-two patients. J<br />
Bone Joint Surg Am 1993;75(9):1298-307.<br />
Fellrath RF, Hanley EN. Anterior cervical<br />
discectomy and arthrodesis for radiculopathy, in The<br />
cervical spine, third edition, Clark (Ed.), Philadelphia<br />
1998, Lippincott-Raven Publishers.<br />
Flynn TB Neurologic complications of anterior<br />
cervical interbody fusion. Spine 1982;7(6):536-9.<br />
Gore DR, Sepic SB, Gardner GM, Murray MP.<br />
Neck pain: a long-term follow-up of 205 patients.<br />
Spine 1987;12(1): 1-5.<br />
Herkowitz HN. The surgical management of<br />
cervical spondylotic radiculopathy and myelopathy.<br />
Clin Orthop 1989;Feb(239):94-108<br />
Lees F, Turner JWA. Natural history and prognosis<br />
of cervical spondylosis.. BMJ 1963;2:1607-10.<br />
Newhouse KE, Lindsey RW, Clark CR et al.<br />
Esophageal perforation following anterior cervical<br />
spine surgery. Spine 1989;Oct14(10):1051-3<br />
Odom GL, Finney W, Woodhall B. Cervical disc<br />
lesions. JAMA 1958;166:23-8.<br />
Radhakrishnan K, Litchy WJ, O´Fallon M et al.<br />
Epidemiology of cervical radiculopathy. A<br />
population-based study from Rochester, Minnesota<br />
1976 through 1990. Brain 1994;117(Pt 2):325-35.<br />
Zoëga, B. Cervical discectomy and fusion with or<br />
without plate fixation. A randomized clinical and<br />
radiographic study on outcome and cost-utility.<br />
Thesis. Göteborg 1998.
Spondylolistes<br />
Karin Frennered<br />
Prevalens: Spondylolys 5-6 %.<br />
Spondylolistes 2-3 %. Eskimåer 40 %.<br />
Elitgymnaster 15 %.<br />
Etiologi: Ej medfödd förändring.<br />
Defekten anses vara ett utmattningsbrott i<br />
en ärftligt svag pars interarticularis före 10<br />
års ålder. Dysplastisk pars elongata<br />
förekommer.<br />
Naturalförlopp: 10-50 %<br />
asymptomatiska. Somliga utvecklar dock en<br />
ökande deformitet och svåra symptom. Av<br />
de patienter som diagnostiseras klarar sig 70<br />
% utan intervention. Benign naturalhistoria<br />
hos unga låggradiga såväl som hos<br />
höggradiga har beskrivits (Harris et al 1987).<br />
Glidningsgrad >10mm vid diagnos och L4-<br />
L5 spondylolistes prognostiskt för<br />
ryggbesvär (Saraste 1984). Ingen skillnad i<br />
frekvens av spondylolistes i normalmaterial<br />
och patienter, sjukpensionerade för<br />
ryggbesvär (Frennered 1994). Förtidspension<br />
i 12 % (Saraste 1984). 90 % av glidningen<br />
har redan skett vid diagnos. Låggradig och<br />
sällan förekommande årlig ökning av<br />
glidning finns. Ingen säker klinisk eller<br />
radiologisk prediktiv faktor för glidning<br />
(Danielson et al 1991, Seitsalo et al 1991).<br />
Behandlingsmål: Att lindra ländryggbensmärta<br />
och öka funktion. Att hindra<br />
verifierad progress av glidning.<br />
Indikation för konservativ<br />
behandling: Lumbal smärta utan rhizopati.<br />
Indikation för kirurgisk behandling:<br />
Lumbal smärta och/eller bensmärta, ej<br />
påverkbar av konservativ behandling.<br />
Höggradiga (Meyerding III-IV) icke<br />
färdigvuxna unga för att stoppa progress av<br />
glidning och kyfos. Kosmetik ingen<br />
indikation. Låggradig (Meyerding grad I och<br />
II) relativ hos unga såväl som vuxna pga<br />
lumbal smärta med eller utan bensmärta ej<br />
påverkbar av konservativ behandling.<br />
Icke-kirurgisk behandling: Korsettbehandling<br />
inte tillräckligt utvärderad. God<br />
(O´Sullivan et al 1997, RCT) och dålig<br />
(Möller 1999, RCT) effekt av specifikt<br />
utvecklade träningsprogram har beskrivits.<br />
Kirurgisk behandling:<br />
Posterolateral fusion (PLF): Vid låggradig<br />
spondylolistes tillfredställande resultat (68<br />
%) utan instrumentering har beskrivits med<br />
stor variation i läkning av fusionen (68-100<br />
%) (Frennered et al 1991, Möller 1999 RCT,<br />
Seitsalo 1990). Progression av glidning trots<br />
fusion har beskrivits (Seitsalo et al 1991).<br />
Ingen skillnad i utfall eller fusionsgrad med<br />
eller utan instrumentering (Möller 1999,<br />
RCT, McGuire et al 1993, RCT).<br />
Laminectomi: Ingen skillnad i resultat om<br />
laminectomi är gjort eller inte (Möller 1999,<br />
RCT). Risk för pseudarthros, progression<br />
och sämre utfall om laminectomi (Carragee<br />
1997, RCT). Främre fusion: Vid låggradig<br />
spondylolistes hos vuxna fusion i 47 %<br />
(Christiansen et al 1996) och funktionellt<br />
tillfredsställande resultat i 66-75 %<br />
(Christiansen et al 1996, Thomasen 1985).<br />
Främre och bakre fusion: Vid höggradig<br />
spondylolistes goda resultat (88 %) av fusion<br />
in situ (Frennered et al 1991, Seitsalo et al<br />
1990). Reposition: Ingen skillnad i kliniskt<br />
utfall mellan reposition och fusion och<br />
fusion in situ vid höggradig spondylolistes<br />
(Muschik et al 1997, Poussa et al 1993).<br />
Reposition av kyfos i ett tvåstegsförfarande<br />
beskrivs i utvalda fall som ”salvage<br />
procedure” (Bradford et al 1990). En metod<br />
beskrivs med vertebraeectomi av LV och<br />
reposition av LIV på SI (Gaines et al 1985).<br />
Postoperativ remodulering hos unga i 8/39<br />
fall (Frennered et al 1991). Reparation av den<br />
istmiska defekten: Ingen skillnad i funktion<br />
mellan op enl Scott och PLF (Schlenzka et al<br />
1993). Inga komplikationer p g a<br />
spondylolistesen i samband med förlossning<br />
(Saraste 1984). 54 kvinnor av 71 opererade<br />
pga spondylolistes snittfrekvensen ej ökad<br />
pga ryggproblem.<br />
Komplikationer: Cauda equina syndrom<br />
(1), övergående neurologisk defekt i foten<br />
(2), underbenstrombos (1), sårinfektion (4),<br />
urinvägsinfektion (2), blödning (2),<br />
aspirationspneumoni (1), stagbrott<br />
(Harrington) (2). 9 av 10 män med främre<br />
7
Spondylolistes<br />
Karin Frennered<br />
fusion ingen sexuell dysfunktion (1 patient<br />
svarade ej). Inga spontana klagomål från<br />
tagstället (Frennered et al 1991). 3-7 %<br />
övergående eller bestående LV-påverkan<br />
efter op av höggradig spondylolistes (Möller<br />
1999 RCT, Tiusanen et al 1995). Högre<br />
frekvens av kärl- (7 %), allmänkirurgiska (40<br />
%) och sexuella komplikationer vid främre<br />
approach, transperitonealt (20 %) och<br />
retroperitonealt (6 %) (Rajarman et al 1999,<br />
Tiusanen e al 1995. Rökning ger lägre<br />
fusionsgrad (56 %) jämfört med icke rökare<br />
(100 %) (McGuire et al 1993).<br />
Prediktiva faktorer för utfall: Prediktiva<br />
faktorer för dåligt utfall var arbetsskada<br />
(Vaccaro et al 1997, Schnee et al 1997),<br />
rökning (Schnee et al 1997), tidigare kirurgi,<br />
fusion L4-L5, de som svarade dåligt på den<br />
preoperativa korsetten och patienter<br />
opererade över 45 år (Schnee et al 1997,<br />
Christensen et al 1996).<br />
Ekonomi: Inga studier på spondylolistes.<br />
Referenser:<br />
Bradford DS, Boachie-Adjei O. Treatment of<br />
severe spondylolisthesis by anterior and posterior<br />
reduction and stabilization. A long term follow-up<br />
study, J Bone Joint Surg Am. 1990;72(7):1060-6.<br />
Carragee EJ. Single-level posterolateral arthrodesis,<br />
with or without posterior decompression, for the<br />
treatment of isthmic spondylolisthesis in adults. A<br />
prospective, randomized study. J Bone Joint Surg<br />
Am. 1997;79(8):1175-80.<br />
Christiansen FB et al: Radiological and functional<br />
outcome after anterior lumbar interbody spinal<br />
fusion. Eur Spine J 1996;5(5):293-8.<br />
Danielson BI, Frennered AK, IrstamLK:<br />
Radiologic progression of isthmic lumbar<br />
spondylolisthesis in young patients. Spine<br />
1991;16(4):422-5.<br />
Frennered AK, Danielson BI, Nachemson AL.<br />
Mid term follow-up of young patients fused in situ<br />
for spondylolisthesis. Spine 1991;16(4):409-16.<br />
Frennered K. Isthmic spondylolisthesis among<br />
patients receiving disability pension under the<br />
diagnosis of chronic low back pain syndromes. Spine<br />
1994;19(24):2766-9.<br />
Gaines RW, Nichols WK. Treatment of<br />
spondyloptosis by two stage L5 vertebrectomy and<br />
reduction of L4 onto S1, Spine 1985;10(7):680-6.<br />
8<br />
Harris IE, Weinstein SL. Long term follow-up of<br />
patients with grade III and IV spondylolysthesis.<br />
Treatment with and without posterior fusion, JBJ<br />
Surg Am, 1987;69(7):960-9.<br />
McGuire RA, Amundson GM. The use of primary<br />
internal fixation in spondylolisthesis. Spine<br />
1993;18(12):1662-72.<br />
Muschik M, Zippel H, Perka C. Surgical<br />
management of severe spondylolisthesis in Children<br />
and adolescents. Anterior fusion in situ versus<br />
anterior spondylodesis with posterior transpedicular<br />
instrumentation and reduction. Spine<br />
1997;22(17):2036-43.<br />
Möller H.:Isthmic Spondylolisthesis in Adults. A<br />
Randomized Controlled Trial. Thesis 1999.<br />
Poussa M, Schlenzka D, Seitsalo S et al. Surgical<br />
treatment of severe isthmic spondylolisthesis in<br />
adolescents: Reduction or fusion in situ. Spine<br />
1993;18(7):894-901.<br />
Rajaraman V, Vingan R, Roth P et al. Visceral and<br />
vascular complications resulting from anterior lumbar<br />
interbody fusion. J Neurosurg 1999;91(suppl 1):60-4.<br />
Saraste H: Spondylolysis and spondylolisthesis,<br />
Thesis, 1984.<br />
Schlenzka D, Seitsalo S, Poussa M et al. Operative<br />
treatment of symptomatic spondylolysis and mild<br />
spondylolisthesis in young patients: direct repair of<br />
the defect or segmental spinal fusion. Eur Spine J<br />
1993;2(2):104-12.<br />
Schnee CL,Freese A, Ansell LV. Outcome analysis<br />
for adults with spondylolisthesis treated with<br />
posterolateral fusion and transpedicular screw<br />
fixation. J Neurosurg 1997; 86(1):56-63.<br />
Seitsalo S, Osterman K, Hyvarinen H et al. Severe<br />
spondylolisthesis in children and adolescents. A long<br />
term review of fusion in situ. JBJS Br 1990;72(2):259-<br />
65.<br />
Seitsalo S Operative and conservative treatment of<br />
moderate spondylolisthesis in young patients. JBJS Br<br />
1990;72(5):908-13.<br />
Seitsalo S, Osterman K, Hyvarinen H et al.<br />
Progression of spondylolisthesis in children and<br />
adolescents. A long term follow-up of 272 patients.<br />
Spine 1991;16(4):417-21.<br />
O´Sullivan PB, Phyty GD, TwomeyLT et al.<br />
Evaluation of specific stabilizing exercise in the<br />
treament of chronic low back pain with radiologic<br />
disgnosis of spondylolysis or spondylolisthesis. Spine<br />
1997;22(24):2959-67.<br />
Thomasen E. Intercorporal lumbar spondylodesis.<br />
312 patients followed for 2-20 years. Acta orthop<br />
scand 1985;56(4):287-93.<br />
Tiusanen H, Seitsalo S, Osterman K et al.<br />
Retrograd ejaculation after anterior interbody lumbar<br />
fusion. Eur Spine J 1995;4(6):339-42.<br />
Vaccaro AR, Ring D, Scuderi G et al. Predictors<br />
of outcome in patients with chronic back pain and<br />
low-grade spondylolisthesis. Spine<br />
1997;22(17):2030-5.
Scolios<br />
Anders Nordwall<br />
Prevalens: 2-3 % har scolios >10 gr, (65<br />
% flickor) 0,3 % har scolios >30 gr (90 %<br />
flickor).<br />
Etiologi: Idiopatisk scolios: Okänd.<br />
Övrig skolios: förenad med neurologisk eller<br />
muskulär skada eller congenital deformitet.<br />
Naturalförlopp: Scolios 25-35 gr<br />
progredierande > 6 gr hos 45 % växande<br />
individer (Nachemson et al, 1995). Progress<br />
1 gr/år vid scolios >50 gr thoracalt hos<br />
vuxna (Weinstein et al, 1981). Idiopatisk<br />
skolios: normal livslängd.<br />
Hjärtlungkomplikation hos icke-idiopatisk<br />
scolios ger förkortat liv (Pehrsson et al,<br />
1992). Försämrad gång- och sittfunktion hos<br />
icke idiopatiska scolioser. Ökade<br />
ryggsmärtor hos vuxna scolios >50 gr L, Th-<br />
L (Kostuik et al 1981, Jackson et al, 1983).<br />
Behandlingsindikation:<br />
Idiopatisk scolios: Korsettbehandling:<br />
Progredierande skolios >25 - 30 gr - ≤40 gr<br />
hos växande individ. Operativ behandling:<br />
Progredierande skolios hos växande individ<br />
>40gr. Uttalad deformitet >50 gr hos vuxen.<br />
Icke-idiopatisk scolios: Som ovan samt uttalad<br />
imbalans/sittsnedhet hos individer med<br />
övriga grava handikapp.<br />
Behandlingsmål: Korrigera, stabilisera,<br />
balansera ryggen i tre plan. Förhindra<br />
progress av deformitet under fortsatta livet.<br />
Icke-kirurgisk behandling: Korsett<br />
effektiv hos 85 % idiopatisk scolios 25-35 gr<br />
för att förhindra progress (Nachemson et al<br />
1995).<br />
Kirurgisk behandling: Harrington-metod:<br />
Korrigerad scolios 50 % (Cochran et al,<br />
1983, Nordwall, 1973, Humke et al, 1995).<br />
Harrington + DTT: Korrigerad scolios 65 %.<br />
(Nordwall, 1985) Isola, CD- metod:<br />
Korrigerad scolios 57-69 % (Humke et al,<br />
1995, Lenke et al, 1992). Kaneda främre<br />
fusionsmetod: Korrigerad scolios 71 %<br />
(Kaneda et al, 1997). Korrektionsförlust<br />
Harrington: 3,5 gr (11 %) 20 år postoperativt<br />
(Nordwall, 1973, Danielsson et al, 2001).<br />
Komplikationer: Infektion 1 %<br />
(Nordwall, 1973). Neurologisk medulla: 0.6<br />
(Scol Res Soc 1971) (Cervellati et al, 1996).<br />
Tromboembolism: < 1% Instrumentdislokation<br />
postoperativt: 4 % (Nordwall,<br />
1973). Pseudarthros: 1,9 % (Nordwall, 1973,<br />
Lenke et al, 1998, Danielsson et al 2001).<br />
Funktion postoperativt: Harrington: 86<br />
% ”good” el ”very good” subj (Danielsson<br />
et al, 2000) CD: 95 % ”good” el “very good”<br />
subj (Humke et al, 1995,). Arbetsförmåga<br />
postoperativt normal hos 95 %.<br />
Smärta postoperativt f-u: 10 % (Humke<br />
et al, 1995, Danielsson et al, 2000).<br />
Cost-effectiveness: Saknas studier<br />
Referenser:<br />
Ascani E, Bartolozzi P, Logroscino CA et al.<br />
Natural history of untreated idiopathic scoliosis after<br />
skeletal maturity. Spine 1986;11(8):784-9.<br />
Cervellati S, Bettini N, Bianco T et al.<br />
Neurological complications in segmental spinal<br />
instrumentation: analysis of 750 patients. Eur Spine J<br />
1996;5(3):161-6.<br />
Cochran T, Irstam L, Nachemson A. Long-Term<br />
anatomic and functional changes in patients with<br />
adolescent idiopathic scoliosis treated by Harrington<br />
rod fusion. Spine 1983;8(6):576-84.<br />
Danielsson A, Wiklund I, Pehrsson K et al.<br />
Health-Related Quality of Life in patients with<br />
adolescent idiopathic scoliosis – a matched follow-up<br />
at least twenty years after treatment with brace or<br />
surgery. In thesis: Outcome of treatment for scoliosis,<br />
Aina Danielsson, Göteborg 2000.<br />
Danielsson A, Nachemson A. Radiologic findings<br />
and curve progression 22 years after treatment for<br />
adolescent idiopathic scoliosis: comparison of brace<br />
and surgical treatment with matching control group<br />
of straight individuals. Spine. 2001;26(5):516-25.<br />
Dickson JH, Mirkovic S, Noble PC et al. Results<br />
of operative treatment of idiopathic scoliosis in<br />
adults. J Bone Joint Surg Am 1995;77(4):513-23.<br />
Humke T, Grob D, Scheier H et al. Cotrel-<br />
Dubousset and Harrington Instrumentation in<br />
idiopathic scoliosis: a comparison of long-term<br />
results. Eur Spine J 1995;4(5):280-3.<br />
Jackson RP, Simmons EH, Stripinis D. Incidence<br />
and severity of back pain in adult idiopathic scoliosis.<br />
Spine 1983;8(7):749-56.<br />
Kaneda K, Shono Y, Satoh S et al. Anterior<br />
correction of thoracic scoliosis with Kaneda anterior<br />
spinal system. A preliminary report. Spine<br />
1997;22(12):1358-68.<br />
Kostuik JP, Bentivoglio J. The incidence of lowback<br />
pain in adult scoliosis. Spine 1981;6(3):268-73.<br />
9
Scolios<br />
Anders Nordwall<br />
Lonstein JE, Carlsson JM The prediction of curve<br />
progression in untreated idiopathic scoliosis during<br />
growth.. J Bone Joint Surg Am 1984;66(7):1061-71.<br />
Lenke LG, Bridwell KH, Baldus C et al. Cotrel-<br />
Dubousset instrumentation for adolescent idiopathic<br />
scoliosis. J Bone Joint Surg Am 1992;74(7):1056-67.<br />
Lenke LG, Bridwell KH, Blanke K et al.<br />
Radiographic results of arthrodesis with Cotrel-<br />
Dubousset instrumentation for the treatment of<br />
adolescent idiopathic scoliosis. A five to ten-year<br />
follow-up study. J Bone Joint Surg Am<br />
1998;80(6):807-14.<br />
Lovallo JL, Banta JV, Renshaw TS. Adolescent<br />
idiopathic scoliosis treated gy Harrington-rod<br />
distraction and fusion. J Bone Joint Surg Am<br />
1986;68(9):1326-30.<br />
10<br />
Nachemson AL, Peterson LE. Effectiveness of<br />
treatment with a brace in girls who have adolescent<br />
idiopathic scoliosis. A prospective, controlled study<br />
based on data from the Brace study of the Scoliosis<br />
Research Society. J Bone Joint Surg Am<br />
1995;77(6):815-22.<br />
Nordwall A. Föredrag Scoliosis Research Society,<br />
Rom, 1985.<br />
Nordwall A. Studies in idiopathic scoliosis, relevant<br />
to etiology, conservative and operative treatment.<br />
Acta Orth Scand, suppl 150,1973.<br />
Pehrsson K, Larsson S, Oden A et al. Long-term<br />
follow up of patients with untreated scoliosis. A study<br />
of mortality, causes of death and symptoms. Spine<br />
1992;17(9):1091-6.<br />
Watts HG, Hall JE, Stanish W. The Boston brace<br />
system for the treatment of low thoracic and lumbar<br />
scolosis by the use of a girdle without superstructure.<br />
Clin Orthop 1977;(126):87–92.<br />
Weinstein SL, Zavala DC, Ponsetu IV. Idiopathic<br />
scoliosis: long-term follow- up and prognosis in<br />
untreated patients. J Bone Joint Surg Am<br />
1981;63(5):702-12.
Metastaser i kotpelaren med medullär påverkan<br />
Olle Hägg<br />
Etiologi: 50 % av cancerpatienter får<br />
metastaser varav 50 % i skelettet. Kotpelaren<br />
är vanligaste lokalen. Neurologin orsakas av<br />
tumörvävnad, oftast i kotkroppen, som<br />
växer in i spinalkanalen. Patologisk fraktur<br />
accentuerar ofta symptomen.<br />
Naturalförlopp: Alla kotmetastaser kan<br />
ge epiduralpåverkan. Första symptom är<br />
oftast smärta. De neurologiska symptomen<br />
är initialt ofta diffusa, okarakteristiska och<br />
feltolkas därför inte sällan. Förlust av blås-<br />
/tarmkontroll och gångförmåga kan<br />
utvecklas mycket snabbt.<br />
Behandlings indikation: Smärta.<br />
Epidural kompression av medulla eller<br />
nervrötter med pares och/eller<br />
blås/tarmstörning.<br />
Behandlingsmål: Förhindra/reversera<br />
pareser och blås/tarmstörning.<br />
Smärtlindring. Stabilisera kotpelaren.<br />
Icke kirurgisk behandling: Strålning:<br />
Smärtlindring. Lika god effekt hos<br />
strålkänsliga och strålokänsliga tumörer. 75<br />
% får smärtlindring. Hos 50 % kvarstår<br />
smärtlindringen (McQuay et al, 1999).<br />
Analgetika: NSAID, steroider, morfinanalgetica.<br />
Tricykliska antidepressiva och<br />
antiepileptika vid neurogen smärta.<br />
Bisfosfonater: Klodronat vid bröstcancer<br />
metastaser minskar antalet kotfrakturer och<br />
skelettmorbiditet jämfört placebo (Paterson<br />
et al, 1993).<br />
Kirurgisk behandling: Behandling styrs<br />
av förväntad överlevnad och<br />
tumörutbredning (Bauer et al, 1995, Bünger<br />
et al, 1999, Enkaoua et al, 1997, Tomita et al<br />
1994). Dekompression och stabilisering<br />
bakifrån i de flesta fall. I enstaka fall med<br />
tumörväxt begränsad till en kotkropp kan<br />
främre dekompression eller total<br />
spondylectomi övervägas (Tomita et al,<br />
1994, Tomita el al 2001)). Total paraplegi i<br />
mer än 24 timmar anses irreversibel. God<br />
smärtlindring. 19 av 25 ickegångare återfick<br />
gångförmågan. 75 % återgår till hemmet. 10<br />
% lever efter 3 år (Jónsson et al, 1996).<br />
Signifikant förbättring av funktionsförmåga<br />
80 %. 62/100 utskrevs utan analgetika efter<br />
12d (Onimus et al, 1996). 35-50 % av<br />
ickegångare återfår gångförmågan. 19 %<br />
utan preop neurologisk påverkan lever efter<br />
3 år (Argenson et al, 1997). Livskvalitet<br />
förbättras signifikant (Wai et al, 2003).<br />
Komplikationer: Strålning: Illamående,<br />
kräkningar, patologisk fraktur. Utebliven<br />
effekt/progress av neurologiska symptom.<br />
Kirurgi: Pares, infektion, trombos, blödning.<br />
Implantat-utmattning. 20-50 %<br />
komplikationer. Reoperationer 2-10 %<br />
(Bünger et al, 1999, Jónsson et al, 1996).<br />
Cost-effectiveness: Kirurgi £ 2500.<br />
Strålbehandling (20-30 frakt) £ 1000 och 6<br />
cykler cytostatica £ 3900 (Krikler et al,<br />
1994). Förbättring av gångförmåga och<br />
smärtlindring minskar vårdbehovet men<br />
randomiserade studier saknas (Weigel et al,<br />
1999).<br />
Referenser:<br />
Argenson C, Cordonnier D, Enkanoua E et al.<br />
Place de la chirurgie dans la traitment desmétastases<br />
du rachius. SOF. C.O. Réunion Annuelle, novembre<br />
1996. Rev Chir Orthop 1997;83(suppl III):109-74.<br />
Bauer HCF, Rikard Wedin. Survival after surgery<br />
for spinal and extremity metastases. Prognostication<br />
in 241 patients. Acta Ortho Scand 1995;66(2):143-6.<br />
Bünger C, Laursen M, Stender Hanasen E et al.<br />
A new algorithm föor the surgical treatment of spinal<br />
metastases.. Curr Opin Orthop 1999;10:101-5.<br />
Enkaoua EA, Doursounian L Chatellier et al.<br />
Vertebral metastases. A critical appreciation of the<br />
preoperative prognostic Tokuhashi score in a series<br />
of 71 cases. Spine 1997;22(19):2293-8.<br />
Jónsson B, Sjöström L, Olerud C et al. Outcome<br />
after limited posterior surgery for thoracic and<br />
lumbar spine metastases. Eur Spine J 1996;5(1):36-44.<br />
Krikler SJ, Marks DS, Thompson AG et al.<br />
Surgical management of vertebral neoplasia: who,<br />
when and why? Eur Spine J 1994;3(6):342-6.<br />
Onimus M, Papin P and Gangloff S. Results of<br />
surgical treatment of spinal thoracic and lumbar<br />
metastases. Eur Spine J 1996;5(6):407-11.<br />
Paterson AH,Powles TJ, Kanis JA et al. Double<br />
blind controlled trial of oral clodronate in patients<br />
with bone metastases from breast cancer. J Clin<br />
Oncol 1993;11(1):59-65.<br />
11
Metastaser i kotpelaren med medullär påverkan<br />
Olle Hägg<br />
McQuay HJ, Collins SL, Caroll D et al.<br />
Radiotherapy for the palliation of painful bone<br />
metastases (Cochrane Review). In: The Cochrane<br />
Library, Issue4, 1999. Oxford: Update Software.<br />
Tomita K , Kawahara N, Baba H et al. Total en<br />
bloc spondylectomy for solitary spinal metastases. Int<br />
Orthop 1994;18(5):291-8.<br />
12<br />
Tomita K, Kawahara N, Kobayashi T et al.<br />
Surgical strategy for spinal metastases. Spine<br />
2001;26:298-306.<br />
Wai EK, Finkelstein JA, Tangente RP et al.<br />
Quality of Life in surgical treatment of metastatic<br />
spine disease. Spine 2003;28(5):508-12.<br />
Weigel B, Maghsudi M, Neumann Cet al. Surgical<br />
management of symptomatic spinal metastases.<br />
Postoperative outcome and quality of life. Spine<br />
1999;24(21):2240-6.
Lumbala Diskbråck<br />
Jan Willén<br />
Etiologi: Hereditär, traumatisk och/el<br />
degenerativ.<br />
Diskbråck med ruptur eller försvagning av<br />
anulus fibrosus in mot spinalkanalen medför<br />
oftast ensidig rygg- och bensmärta nedanför<br />
knäleden. Om rupturen är belägen centralt<br />
överväger ryggsmärtan och<br />
smärtutstrålningen till benen kan vara<br />
bilateral. Ett s k cauda equina syndrom, med<br />
påverkan av blås- och analsfinkterfunktion<br />
med eller utan pares i nedre extremiteterna,<br />
kan uppstå om spinalkanalen utfylles av<br />
stora mängder diskvävnad.<br />
Prediktorer vid operarativ behandling:<br />
Diskbråckssymptomen i kombination med<br />
korsad Laségue och fixerad ländrygg utgör<br />
prediktorer för god långtidsprognos efter<br />
operativ åtgärd. Kvarstående ischias två år efter<br />
diskbråcksoperation är mindre uttalad vid<br />
anulusperforation, frånvaro av bidiagnoser<br />
samt hos män. Återgång i arbete efter operativ<br />
åtgärd är vanligare om ischiasproblematiken<br />
debuterat mindre än 7 månader före operativ<br />
intervention. Detta gäller vid frånvaro av<br />
bidiagnoser, vid högre utbildning och hos<br />
män (Vucetic et al, 1997).<br />
Indikation för behandling: CT eller<br />
MR verifierat diskbråck (DB) med<br />
associerad rhizopathi, då smärtutstrålningen<br />
följer den påverkade nervens<br />
utbredningsområde, med eller utan<br />
överensstämmande neurologiskt bortfall.<br />
a. cauda equina syndrom<br />
b. akut intraktabel ej vikande smärta<br />
c. smärta, som kvarstår mer än 2 månader<br />
och ej visar tendens att vika.<br />
Behandlingsmål: Smärtfrihet vad<br />
beträffar rhizopathismärtan (i mindre<br />
utsträckning ryggsmärtan).<br />
Icke kirurgisk behandling: Trettio<br />
procent av de 280 patienter, som<br />
sjukhusvårdades på grund av<br />
diskbråckssmärtor i Webers studie (Weber,<br />
1978, Weber 1983) tillfrisknade spontant.<br />
(25 % opererades akut). Smärtorna vid<br />
konservativ behandling tenderar med tiden<br />
(1-4-10 år) att avtaga (Weber, 1983).<br />
Kirurgisk behandling: Resultat: a.Öppen<br />
kirurgi: Webers prospektiva, kontrollerade<br />
diskbråcksstudie presenterad i Spine 1983,<br />
klassificeras fortfarande som den bästa<br />
studien (Gibson et al, 1999). 45 % av de<br />
ursprungligen 280 patienterna i studien<br />
randomiserades till operation (60 patienter)<br />
och konservativ behandling (66 patienter).<br />
Av de initialt konservativt behandlade<br />
opererades 17 (drygt 25 %) inom en månad,<br />
varför den konservativa gruppen<br />
reducerades till 49 patienter! (Totalt blev<br />
>50 % av de ursprungligen 280 patienterna<br />
opererade). Kirurgisk behandling visade sig<br />
vara: signifikant bättre än konservativ<br />
behandling efter 1 år (excellent + good)<br />
något bättre efter 4 år ej bättre efter 10 år.<br />
Många icke randomiserade kliniska studier<br />
inklusive Webers studie med 0.5 till 2 års<br />
uppföljning visar 65 % till 90 % utmärkta<br />
och bra resultat jämfört med 35 % av de<br />
konservativt behandlade (Hoffman et al,<br />
1993). b. Chymopapain visade sig vara en mer<br />
effektiv behandling än placebo i en<br />
metaanalys av 446 patienter med 97 %<br />
follow-up. Dessa studier var högkvalitativa<br />
med adekvat randomisering, dubbelblind<br />
utförande och oberoende outcome<br />
bedömning (Dabezies et al, 1988, Feldman<br />
et al, 1986, Fraser, 1982, Javid et al, 1983). I<br />
en jämförelse med öppen kirurgi var dock<br />
chymopapainbehandlingen signifikant sämre<br />
visat i en metaanalys av 561 patienter<br />
(Crawshaw et al, 1984, Lavignolle et al, 1987,<br />
van Alphen et al, 1989). Dessutom var<br />
inklusionskriterierna olika. Endast icke<br />
rupturerade diskbråck behandlades med<br />
chymopapain. Sekundära kostnader orsakades<br />
av senare behov av öppen kirurgi.<br />
Microkirurgi: har visat liknande resultat, som<br />
öppen kirurgi gällande outcome och<br />
komplikationer inkluderande intracanalikulär<br />
ärrbildning. Ljuset i operationssåret var<br />
13
Lumbala diskbråck<br />
Jan Willén<br />
bättre, men operationstiden längre,<br />
blödningen inte mindre och<br />
sjukskrivningstiden inte kortare än vid<br />
öppen kirurgi (Tullberg et al, 1993,<br />
Henriksen et al, 1996, Lagarrigue et al,<br />
1994).<br />
Nukleotomi: Endast 10-15 % av de patienter,<br />
som opererades med nukleotomi var aktuella<br />
för öppen kir. Men då var resultaten<br />
liknande de i Webers konservativa grupp<br />
(Mayer et al, 1993). Laserkirurgi: Ingen<br />
acceptabel evidence (Gibson et al, 1999).<br />
Komplikationer: Postoperativ<br />
komplikationsfrekvens är signifikant<br />
korrelerad till förekomst av fetma,<br />
hypertension och diabetes.<br />
Typ av komplikationer: Spondylodiscit utan<br />
peroperativ antibiotikabehandling är 3-4 %<br />
(Petri et al, 1996, Rohde et al, 1998)<br />
Tromboflebiter 0,3 ‰. Mortalitet 0,9 ‰.<br />
Total cauda equina frekvens 5 ‰<br />
(Henriques, 2001). Total<br />
komplikationsfrekvens 3.7 % (Kardaun et al,<br />
1990).<br />
Referenser :<br />
van Alphen HA, Braakman R, Bezemer PD et al.<br />
Chemonucleolysis versus discectomy: a randomized<br />
multicenter trial. J Neurosurg 1989;70(6):869-75.<br />
Crawshaw C, Frazer AM, Merriam WF et al. A<br />
comparison of surgery and chemonucleolysis in the<br />
treatment of sciatica. A prospective randomized trial.<br />
Spine 1984;9(2):195-8.<br />
Dabezies EJ, Langford K, Morris J et al. Safety<br />
and efficacy of chymopapain (Discase) in the<br />
treatment of sciatica due to a herniated nucleus<br />
pulposus: Results of a reandomized, double-blind<br />
study. Spine 1988;13:561-5.<br />
Feldman J, Menkes CJ, Pallardy G et al. Doubleblind<br />
study of the treatment of disc lumbosciatica by<br />
chemonucleolysis. Rev Rhum Mal Osteoartic<br />
1986;53(3):147-52.<br />
Fraser RD. Chymopapain for the treatment of<br />
intervertebral disc hernication. A preliminary report<br />
of a double-blind study. Spine 1982;7(6):608-12.<br />
Gibson JN, Grant IC, Waddell G. Cochrane<br />
Review of surgery for lumbar disc prolapse and<br />
degenerative lumbar spondylosis. Spine<br />
1999;24(17):1820-32.<br />
14<br />
Henriksen L, Schmidt K, Eskesen V et al. A<br />
controlled study of microsurgical versus standard<br />
lumbar discectomy. Br J Neurosurg 1996;10(3):289-<br />
93.<br />
Henriques T, Olerud C,, Petrén-Mallmin M et al.<br />
Cauda equina syndrome as a postoperative<br />
complication in five patients operated for lumbar disc<br />
herniation. Spine 2001;26(3):2404-5.<br />
Hoffman RM, Wheeler KJ, Deyo RA. Surgery for<br />
herniated lumbar discs: A literature synthesis. J Gen<br />
Intern Med 1993;8:487-96.<br />
Javid MJ, Nordby EJ, Ford LT et al. Safety and<br />
efficacy of chymopapain (Chymodiactin) in herniated<br />
nucleus pulposus with sciatica. Results of a<br />
randomized, double-blind study. JAMA<br />
1983;249(18):2489-94.<br />
Kardaun JW, White LR, Shaffer WO. Acute<br />
complications in patients with surgical treatment of<br />
lumbar herniated disc. J Spinal Disord 1990;3(1):30-8.<br />
Lagarrigue J, Chaynes P. Comparative study of<br />
disk surgery with or without microscopy. A<br />
prospective study of 80 cases. Neurochirurgie<br />
1994;40(2):116-20.<br />
Lavignolle B, Vital JM, Baulny D et al.<br />
Comparative study of surgery and chemonucleolysis<br />
in the treatment of sciatica caused by a herniated disk.<br />
Acta Orthop Belg 1987;53(2):244-9.<br />
Mayer HM, Brock M. Percutaneous endoscopic<br />
discectomy: surgical technique and preliminary results<br />
compared to microsurgical discectomy. J Neurosurg<br />
1993;78(2):216-25.<br />
Petri A, Jensen IP. Postoperative lumbar discitis.<br />
Types, diagnosis and treatment. Ugeskr Laeger<br />
1996;158(38):5281-5.<br />
Rohde V, Meyer B, Schaller C et al.<br />
Spondylodiscitis after lumbar discectomy. Incidence<br />
and a proposal for prophylaxis. Spine 1998;23(5):615-<br />
20.<br />
Tullberg T, Isacson J, Weidenhielm L. Does<br />
microscopic removal of lumbar disc herniation lead<br />
to better resuts than the standard procedure? Results<br />
of a one-year randomized study. Spine 1993;18(1):24-<br />
7.<br />
Vucetic N, de Bri E, Svensson O. Clinical history<br />
in lumbar disc herniation. A prospective study in 160<br />
patients. Acta Orthop Scand 1997;68(2):116-20.<br />
Weber H. Lumbar disc herniation: A prospective<br />
study of prognostic factors including a controlled<br />
trial. University of Oslo, MD Thesis, 1978.<br />
Weber H. Lumbar disc herniation: A controlled,<br />
prospective study with ten years of observation. Spine<br />
1983;8:131-40.
Lumbal Spinal Stenos<br />
Björn Rydevik<br />
Etiologi: Degenerativa förändringar i<br />
intervertebraldisk och facettleder samt<br />
förtjockning av ligamenta flava. Dessa<br />
förändringar kan tillsammans leda till en<br />
försnävning av spinalkanalen och/eller<br />
nervrotskanalerna med åtföljande mekanisk<br />
kompression av nervstrukturerna.<br />
Naturalförlopp: Normalförloppet vid<br />
lumbal spinal stenos är oftast utdraget och<br />
det är ovanligt med snabba förändringar av<br />
symptombilden. I en 4-årsuppföljning av<br />
icke opererade patienter med spinal stenos<br />
var 70 % oförändrade, 15 % förbättrade och<br />
15 % försämrade (Johnsson et al. 1993).<br />
Behandlingsindikation:<br />
Svårighetsgraden av patientens symptom,<br />
framförallt bensmärtan är den primära<br />
indikationen för kirurgisk behandling, när<br />
konservativ terapi icke haft avsedd effekt.<br />
Vanligt är claudicatio-anamnes och en relativ<br />
symptomfrihet i vila. Den vanliga<br />
radiologiska förekomsten av spinala<br />
stenosförändringar utan klinisk<br />
symptomatologi måste beaktas (Kent et al.<br />
1992). Radiologisk utredning göres med<br />
slätröntgen samt datortomografi och/eller<br />
MRT. En tvärtsnittsyta av durasäcken på<br />
cirka 75 mm 2 eller mindre i nedre delen av<br />
ländryggen anses som gränsvärde för den<br />
radiologiska diagnosen central spinal stenos<br />
(Schönström et al. 1984). Möjligheten av<br />
axiellt belastad CT/MRT-undersökning bör<br />
beaktas (Willén et al. 1997).<br />
Behandlingsmål: Kirurgisk behandling<br />
syftar till att i första hand minska patientens<br />
bensmärta och därmed öka gångförmågan.<br />
Ibland kan förbättring av ryggsmärtan<br />
uppnås men detta är icke lika säkert<br />
förutsägbart.<br />
Icke-kirurgisk behandling: Analgetika,<br />
träning (gärna på motionscykel dvs. med<br />
flekterad rygg). Eventuellt stödkorsett.<br />
Viktigt att ge patienten instruktioner om att<br />
undvika extension vilket kan öka<br />
nervkompressionen i spinalkanalen.<br />
Kirurgisk behandling: Behandlingen<br />
innefattar i princip dekompression med eller<br />
utan fusion. Om fusion inkluderas, kan<br />
denna göras med eller utan internfixation,<br />
vilken oftast sker med pedikelskruvar samt<br />
stag, plattor etc. Huvudsakliga indikationer<br />
för fusion är verifierad instabilitet av<br />
ryggraden på den aktuella nivån, oftast<br />
påvisad i form av degenerativ spondylolistes.<br />
Det föreligger inga prospektiva<br />
randomiserade studier i litteraturen vad<br />
gäller jämförelse mellan konservativ och<br />
kirurgisk behandling av lumbal spinal stenos.<br />
En metaanalys av litteraturen indikerar dock<br />
att opererade patienter med spinal stenos har<br />
större möjligheter att förbättras än de som<br />
behandlas konservativt (Turner et al 1992).<br />
Denna slutsats är baserad på 74 studier med<br />
resultat från dekompressiv laminektomi vid<br />
spinal stenos varav endast tre studier var<br />
prospektiva och ingen randomiserad. Vid<br />
förekomst av degenerativ spondylolistes blir<br />
resultaten bättre om en posterolateral fusion<br />
genomföres i den aktuella nivån än om<br />
enbart laminektomi genomförs (Herkowitz<br />
et al. 1991). I ett eget material, med 124<br />
patienter och 4-12 års retrospektiv<br />
uppföljning efter operation för lumbal spinal<br />
stenos, visades en betydande förbättring av<br />
gångsträcka postoperativt jämfört med<br />
preoperativt. En gångsträcka på
Lumbal spinal stenos<br />
Björn Rydevik<br />
eget material om 217 patienter utvecklades<br />
postoperativt akut CES i 3 fall (1,4 %),<br />
beroende på epidural hämatombildning 1-3<br />
dagar postoperativt trots att epiduralt<br />
sugdränage hade använts. Det är mycket<br />
viktigt med regelbundna och täta<br />
postoperativa neurologiska kontroller för att<br />
så tidigt som möjligt upptäcka och åtgärda<br />
ett eventuellt postoperativt akut CES.<br />
Metaanalys av litteraturen (Turner et al.<br />
1992) indikerar att den sammanlagda<br />
komplikationsrisken uppgår till ca 10-15 %<br />
varav ungefär hälften av komplikationerna<br />
bedömdes som allvarliga och/eller<br />
livshotande. Den relativt höga risken anses<br />
framförallt vara relaterad till patienternas<br />
förhållandevis höga ålder.<br />
Cost-effectiveness: Litteraturuppgifter<br />
indikerar att, trots frånvaron av strikta data,<br />
kirurgisk behandling av lumbal spinal stenos,<br />
jämfört med andra tillstånd, inte är en<br />
särskilt dyr behandling och att cost utility<br />
med stor sannolikhet är gynnsam (Wessberg<br />
& Rydevik 2000).<br />
16<br />
Referenser:<br />
Cornefjord M, Byröd G, Brisby H et al: A longterm<br />
(4-12 years) follow-up study of surgical<br />
treatment of lumbar spinal stenosis. Eur Spine J<br />
2000;9:563-70.<br />
Herkowitz HN, Kurz LT: Degenerative lumbar<br />
spondylolisthes with spinal stenosis. A prospective<br />
study comparing decompression with decompression<br />
and intertransverse process arthrodesis. J Bone Joint<br />
Surg (Am) 1991;73:802-8.<br />
Hägg O, Rydevik B: Stenosis and cauda equina<br />
syndrome. In: Lumbar Spinal Stenosis. Eds: R.<br />
Gunzburg, M. Szpalski. Lippincott Williams &<br />
Wilkins, Philadelphia, 2000; pp 77-81.<br />
Johnsson KE, Rosén T, Udén A. The natural<br />
course of lumbar spinal stenosis. Acta Orthop Scand<br />
Suppl 1993;251:67-8.<br />
Kent DL, Haynor DR, Larson EB et al. Diagnosis<br />
of lumbar spinal stenosis in adults: a metaanalysis of<br />
the accuracy of CT, MR, and myelography. AJR Am J<br />
Roentgenol 1992;158:1135-44.<br />
Schönström N, Bolender NF, Spengler DM et al.<br />
Pressure changes within the cauda equina following<br />
constriction of the dural sac. An in vitro experimental<br />
study. Spine 1984;9:604-7.<br />
Turner JA, Ersek M, Herron L et al. Surgery for<br />
lumbar spinal stenosis. Attempted meta-analysis of<br />
the literature. Spine 1992;17:1-8.<br />
Wessberg P, Rydevik B. Cost of surgical<br />
decompression across Europe. In: Lumbar Spinal<br />
Stenosis. Eds: R. Gunzburg, M. Szpalski. Lippincott<br />
Williams & Wilkins, Philadelphia, 2000; pp 381-5.<br />
Willén J, Danielsson B, Gaulitz A et al. Dynamic<br />
effects on the lumbar spinal canal: axially loaded CTmyelography<br />
and MRI in patients with sciatica<br />
and/or neurogenic claudication. Spine 1997;22:2968-<br />
76.
Kronisk lumbago<br />
Olle Hägg<br />
Prevalens: Prevalens för ländryggssmärta<br />
c:a 30 %, för kronisk ländryggssmärta (>3<br />
mån) 5-10 % (Glassman et al, 1996).<br />
Etiologi: Nervfibrer av C-typ<br />
(smärtimpulser) finns rikligt i ländryggens<br />
muskulatur, senor, ledkapslar, ligament och i<br />
yttre delarna av anulus fibrosus (Bogduk,<br />
1983). Svagt samband mellan<br />
diskdegeneration och ländryggssmärta (van<br />
Tulder et al, 1997).<br />
Naturalförlopp: Debut i 30-årsåldern,<br />
högst prevalens mellan 40-50 år, minskad<br />
efter 55 år (Biering-Sörensen, 1982). 80 %<br />
akut lumbago läker ut med arbetsåtergång<br />
inom 4 veckor, 25 % akut lumbago kvarstår<br />
efter 1 år (Nachemson et al, 2000). Av totala<br />
samhällskostnader (29 miljarder i Sverige<br />
1995) utgör direkt sjukvårdskostnad 8 %<br />
(Nachemson et al, 2000).<br />
Behandlingsmål: Smärtlindring, ökad<br />
funktion, förbättrad arbetsförmåga.<br />
Icke-kirurgisk behandling: 16<br />
randomiserade, kontrollerade studier (RCT)<br />
av hög kvalitet enligt Cochrane<br />
Collaboration (>50 metodpoäng)<br />
(Nachemson et al, 2000).<br />
Manipulation (1 RCT): Positiv (12 v).<br />
<strong>Ryg</strong>gskola (1 RCT): Negativ (12 mån).<br />
<strong>Ryg</strong>gträning (3 RCT): Positiva (12 v-12 mån).<br />
Sträckbehandling (2 RCT): 1 Negativ, 1 Positiv<br />
(5-9 v).<br />
TNS (3 RCT): Negativa (4 v-6 mån).<br />
Kurortsbehandling (2 RCT): Positiva (6-9 mån).<br />
Multidisciplinär behandling (3 RCT): 1 Positiv<br />
(12 mån), 2 Negativa (24-30 mån).<br />
Kommentar: Merparten av studierna<br />
rapporterar alltså endast korttidsresultat.<br />
Indikation för kirurgisk behandling:<br />
Svår kronisk smärta lokaliserad till ett eller<br />
två segment i ländryggen med degenerativa<br />
röntgenförändringar.<br />
Kirurgisk behandling: Fusionstekniker:<br />
Posterolateral (med/utan internfixation),<br />
interkorporal (främre/bakre) och<br />
kombinerad fusion.<br />
Resultat: Två RCT: 1. Svenska<br />
<strong>Ryg</strong>gstudien: 63% förbättrade efter kirurgi,<br />
jämfört 29 % efter icke kirurgisk behandling<br />
(24 mån). Arbetsåtergång vid 2-års<br />
uppföljning 36 % resp 13 % (Fritzell et al,<br />
2001). Fusionsläkning 72 % efter bakre<br />
oinstrumenterad, 88 % efter bakre<br />
instrumenterad, 82 % efter kombinerad<br />
bakre instrumenterad och interkorporal<br />
fusion. Ingen skillnad i kliniskt resultat<br />
mellan de 3 kirurgiska metoderna. Inget<br />
samband mellan fusionsläkning och kliniskt<br />
resultat (Fritzell et al, 2002). 2. Norska<br />
<strong>Ryg</strong>gstudien: Ingen signifikant skillnad<br />
mellan instrumenterad bakre fusion och<br />
kognitiv behandling/träning, 71% resp.<br />
67% bättre. Obetydlig arbetsåtergång båda<br />
grupperna. Kort FU-tid (1 år), dålig power<br />
(c:a 50%). (Brox et al, 2003).<br />
Komplikationer: Djup infektion: 0-4 %<br />
(Faciszewski et al, 1995, Fritzell et al, 2002,<br />
Gertzbein, 1996, Glassman et al, 1996,<br />
Shapiro et al, 1997). Nervskada orsakad av<br />
pedikelskruv: 0-3 % (Fritzell et al,<br />
Submitted, Shapiro et al, 1997, Simmons et<br />
al, 1998). Sexuell dysfunktion orsakad av<br />
främre interkorporal fusion hos män<br />
(huvudsakligen retrograd ejakulation): 1-18<br />
% (Christensen et al, 1997, Flynn et al, 1984,<br />
Loguidice et al, 1988, Tiusanen et al, 1995).<br />
Smärta från tagställe: 10-25 % (Summers et<br />
al, 1989, Wang et al, 1996).<br />
Postsympatectomisyndrom efter främre<br />
fusion: 4 % (Wimmer et al, 1997).<br />
Lungemboli efter främre/kombinerad<br />
fusion: 2 %, Iliacavenstrombos:
Kronisk Lumbago<br />
Olle Hägg<br />
Referenser:<br />
Biering-Sörensen F. Low back trouble in a general<br />
population of 30-, 40-, 50- and 60-year-old men and<br />
women. Study design, representativeness and basic<br />
results. Dan Med Bull. 1982 Oct;29(6):289-99.<br />
Bogduk N. The innervation of the lumbar spine.<br />
Spine 1983;8(3):286-93.<br />
Brox JI, Sorensen R, Friis A et al. Randomized<br />
clinical trial of lumbar instrumented fussion and<br />
cognitive intervention and exercises in patients with<br />
chronic low back pain and disc degeneration.<br />
Spine 2003;28(17):193-21.<br />
Christensen FB, Bunger CE. Retrograde<br />
ejaculation after retroperitoneal lower lumbar<br />
interbody fusion. Int Orthop 1997; 21(3): 176-80.<br />
Dearborn JT, Hu SS, Tribus CB et al.<br />
Thromboembolic Complications After Major<br />
Thoracolumbar Spine Surgery. Spine<br />
1999;24(14):1471-76.<br />
Faciszewski T, Winter RB, Lonstein JE et al: The<br />
surgical and medical perioperative complications of<br />
anterior spinal fusion surgery in the thoracic and<br />
lumbar spine in adults. A review of 1223 procedures.<br />
Spine 1995; 20(14):1592-9.<br />
Ferree BA: Deep venous thrombosis following<br />
lumbar laminotomy and laminectomy. Orthopedics<br />
1994; 17(1):35-8.<br />
Flynn JC, Price CT: Sexual complications of<br />
anterior fusion of the lumbar spine. Spine<br />
1984;9(5):489-92.<br />
France JC, Yaszemski MJ, Lauerman WC et al. A<br />
randomized prospective study of posterolateral<br />
lumbar fusion. Spine 1999; 24(6):553-560.<br />
Fritzell P, Hägg O, Wessberg P et al. 2001 Volvo<br />
Award Winner in Clinical Studies. Lumbar fusion<br />
versus non-surgical treatment for chronic low back<br />
pain: a multicenter randomised controlled trial from<br />
the Swedish Lumbar Spine Study Group. Spine<br />
2001;26(23):2521-34.<br />
Fritzell P, Hägg O, Wessberg P et al. Chronic low<br />
back pain and fusion, a comparison of three surgical<br />
techniques: a prospective multicenter randomised<br />
study from the Swedish lumbar spine study group.<br />
Spine 2002:27(11):1131-41.<br />
Fritzell P, Hägg O, Jonsson D et al. Costeffectiveness<br />
of lumbar spine fusion and non-surgical<br />
treatment in the Swedish Lumbar Spine Study. A<br />
health care and societal perspective. Submitted 2002.<br />
Gertzbein SD, Betz R, Clements D et al. Semirigid<br />
instrumentation in the management of lumbar spinal<br />
conditions combined with circumferential fusion. A<br />
multicenter study. Spine 1996;21(16):1918-26.<br />
18<br />
Glassman SD, Dimar JR, Puno RM et al: Salvage<br />
of instrumental lumbar fusions complicated by<br />
surgical wound infection. Spine 1996;21(18): 2163-9.<br />
Loguidice VA, Johnson RG, Guyer RD et al.<br />
Anterior lumbar interbody fusion. Spine<br />
1988;13(3):366-9.<br />
Nachemson A, Jonsson E (redaktörer); SBUrapport<br />
nr 145/1+2 2000. Ont I ryggen och nacken.<br />
En evidensbaserad kunskapssammanställning.<br />
Oda T, Fuji T, Kato Y et al. Deep venous<br />
thrombosis after posterior spinal surgery. Spine<br />
2000;25(22):2962-7.<br />
Shapiro SA, Snyder W: Spinal instrumentation with<br />
a low complication rate. Surg Neurol 1997;48(6): 566-<br />
74.<br />
Simmons JW, Andersson GB, Russel GS et al. A<br />
prospective study of 342 patients using transpedicular<br />
fixation instrumentation for lumbosacral spine<br />
arthrodesis. J Spinal Disord 1998;11(5):367-74.<br />
Summers BN, Eisenstein SM: Donor site pain<br />
from the ilium. A complication of lumbar spine<br />
fusion. J Bone Joint Surg [Br] 1989;71(4):667-80.<br />
Thomsen K, Christensen FB, EiskjaerSP et al:<br />
1997 Volvo Award winner in clinical studies. The<br />
effect of pedicle screw instrumentation on functional<br />
outcome and fusion rates in posterolateral lumbar<br />
spinal fusion: a prospective, randomised clinical<br />
study. Spine 1997;22(24):2813-22.<br />
Tiusanen H, Seitsalo S, Osterman K et al:<br />
Retrograde ejaculation after anterior interbody<br />
lumbar fusion. Eur Spine J 1995;4(6):339-42.<br />
van Tulder MW, Assendelft WJ, Koes BW et al.<br />
Spinal radiographic findings and non-specific low<br />
back pain. A systematic review of observational<br />
studies. Spine 1997;22(4):427-34.<br />
Tunturi T, Niemela P, Laurinkari J et al. Costeffectiveness<br />
analysis of posterior fusion of the<br />
lumbosacral spine. Acta Orthop Scand 1979<br />
Aug;50(4):427-32.<br />
Turner JA, Ersek M, Heron L et al: Patient<br />
Outcomes After Lumbar Spinal Fusions. JAMA,<br />
1992;268(7):907-11.<br />
Wang JM, Kim DJ, Yun YH: Posterior pedicular<br />
screw instrumentation and anterior interbody fusion<br />
in adult lumbar spondylolysis or grade I<br />
spondylolisthesis with segmental instability. J Spinal<br />
Disord 1996;9(2):83-8.<br />
Wimmer C, Krismer M, Gluch H et al: Advantages<br />
and disadvantages of retro- and transperitoneal<br />
approach for fusion of the presacral intervertebral<br />
disk. Orthopade 1997;26(6):563-7.
Instabila Cervikala Skador (traumatiska)<br />
Bengt Lind<br />
Etiologi: Ca 50 % trafikolyckor, 30 %<br />
fallolyckor och 20 % annan olycka.<br />
Naturalförlopp: Obehandlade eller<br />
”missade” instabila skador risker att icke läka<br />
och medföra neurologisk skada, deformitet<br />
samt kronisk smärta.<br />
Indikation behandling: Samtliga skador<br />
som bedömts som instabila.<br />
Behandlingsmål: Tidig diagnos för att<br />
undvika neurologisk skada. Därefter tidig<br />
reposition (vid behov), samt fixation och<br />
mobilisering för att: underlätta läkning av<br />
skadan undvika ytterligare ev neurologisk<br />
skada samt förhindra framtida deformitet<br />
och smärta.<br />
Icke-kirurgisk behandling: Vissa icke<br />
dislocerade skador där man bedömer att<br />
risken för ökad dislokation är liten kan<br />
behandlas med ”stel” halskrage ex:<br />
odislocerad Hangmans fraktur (Effendi I )<br />
(Effendi et al 1981), flexion-kompressions<br />
skador grad 1 och 2 (Allen et al 1982),<br />
Atlasring fraktur (1 och 2 frakturlinjer).<br />
Haloväst behandling: De flesta<br />
instabila skadorna reponeras vid behov med<br />
halosträck i < 1 dygn. Därefter haloväst och<br />
mobilisering. Behandlingstid vanligen 8<br />
veckor. Undantag är densfrakturer typ II<br />
(Anderson et al 1974), dislokationer utan<br />
frakturer (distraktion-flexion och vissa<br />
distraktion-extension skador), samt<br />
komplexa frakturer, dvs instabila skador på<br />
flera intilliggande segment som behandlas 3<br />
månader.<br />
Öppen kirurgisk behandling: Primärt:<br />
Skador på patienter som ej lämpar sig för<br />
haloväst behandling (ex senil demens,<br />
kroniska etylbesvär), distraktion-flexions<br />
skador grad 2 och 3 (Allen 1982) som ej gått<br />
att reponera slutet, facettfrakturer med<br />
kvarstående nervrotspåverkan samt patienter<br />
med progredierande neurologi. Vid vissa<br />
andra skador övervägs primär kirurgi som:<br />
Bechterew-frakturer och kompressionflexions<br />
skador grad 4-5 med kvarstående<br />
dislokation efter sträck och med tetrapares.<br />
Sekundärt: Pseudoarthros efter eller<br />
komplikation under haloväst behandling.<br />
Resultat: Haloväst: c:a 90 % läker utan<br />
någon allvarlig komplikation(Lind et al<br />
1988), Bucholz et al 1989, Ersmark et al<br />
1990) inkluderat densfrakturer typ II.<br />
(Halldin et al 1996, Stoney et al 1998).<br />
Kirurgi: 98 % (n=51) med facettluxation med<br />
eller utan facettfraktur som opererats med<br />
öppen bakre kirurgi läkte i en retrospektiv<br />
studie (Shapiro et al, 1999). I en annan<br />
retrospektiv studie med främre fusion och<br />
plattfixation, där 79 % kontrollerats > 10 år,<br />
läkte 98 % (n=79) och man fann ingen<br />
korrelation mellan outcome och tid för<br />
kirurgi (Blauth et al, 1996). Goffin hade en<br />
100 %-ig läkning på 25 patienter följda > 5<br />
år och rapporterade få komplikationer<br />
(Goffin et al, 1995). Få patienter uppger<br />
någon behandlingskrävande smärta efter en<br />
läkt traumatisk nackskada, oavsett typ av<br />
behandling. Undantaget är patienter med<br />
nackdistorsion, som i varierande grad kan ha<br />
smärta > 1 år. Flertalet patienter återgår till<br />
fullt arbete. Det vanligaste kvarstående<br />
besväret är stelhet i nacken. Endast ca 15 %<br />
har bestående neurologisk skada som kan<br />
påverka funktionen på arbetet eller i hemmet<br />
(Lind et al, 1988).<br />
Komplikationer: Det är mycket ovanligt<br />
med en neurologisk komplikation efter det<br />
att diagnosen ställts.<br />
Cost-effectiveness: Det saknas studier.<br />
19
Instabila cervikala skador (traumatiska)<br />
Bengt Lind<br />
Referenser:<br />
Allen BL, Ferguson RL, Lehman TR et al. A<br />
mechanistic classification of closed indirect fractures<br />
and dislocations of the lower cervical spine. Spine<br />
1982;7:1-27.<br />
Anderson LD, d´Alonzo RT. Fractures of the<br />
odontoid process. A clinical and radiological study.<br />
Acta Orthop Scand 1979;177:61-95.<br />
Blauth M, Schmidt U, Dienst M et al. Long-term<br />
outcome of 57 patients after vertebral interbody<br />
spondylodesis of the lower cervical spine.<br />
Unfallchirurg 1996;99(12):925-39.<br />
Bucholz RD, Cheung KC. Halo vest versus spinal<br />
fusion for cervical injury: evidence from an outcome<br />
study. J Neurosurg 1989;70(6):884-92.<br />
Effendi B, Roy D, Cornisch B et al. Fractures of<br />
the ring of the axis: A classification based on the<br />
analysis of 131 cases. J Bone Joint Surg 1981;63-<br />
B:319-27.<br />
Ersmark H, Dalén N, Kalén R. Cervical spine<br />
injuries: a follow-up of 332 patients. Paraplegia<br />
1990;28(1):25-40.<br />
20<br />
Goffin J, van Loon J, Van Calenbergh F et al.<br />
Long-term results after anterior cervical fusion and<br />
osteosynthetic stabilization for fractures and/or<br />
dislocations of the cervical spine. J Spinal Disord<br />
1995;8(6):500-8.<br />
Halldin K, Zoëga B, Lind B. State of the art in<br />
odontoid fracture treatment? Presenterat vid SOF:s<br />
årsmöte Karlstad 1996.<br />
Lind B, Nordwall A, Sihlbom H. Odontoid<br />
fractures treated with halo-vest. Spine 1987;12(2):173-<br />
7.<br />
Lind B, Sihlbom H, Nordwall A. Halo-vest<br />
treatment of unstable traumatic cervical spine injuries.<br />
Spine 1988;13(4):425-32.<br />
Shapiro S, Snyder W, Kaufman K et al. Outcome<br />
of 51 cases of unilateral locked cervical facets:<br />
interspinous braided cable for lateral mass plate<br />
fusion compared with interspinous wire and facet<br />
wiring with iliac crest. J Neurosurg 1999;91(1<br />
suppl):19-24.<br />
Stoney J, O´Brien J, Wilde P. Treatment of typetwo<br />
odontoid fractures in halothoracic vests. J Bone<br />
Joint Surg Br 1998;80(3):452-5.
Frakturer i bröst- och ländryggen<br />
Per Wessberg<br />
Etiologi: De två vanligaste orsakerna till<br />
dessa skador är fallolyckor och trafikolyckor.<br />
Tillsammans står de för 85 %. I 10 % är<br />
skadan en följd av direkttrauma mot ryggen.<br />
63 % drabbar T12-L1. 8 % är rena<br />
bröstryggsskador (Wessberg et al 2001).<br />
Behandlingsindikation: Indikationen för<br />
aktiv behandling är att skadan uppfattas som<br />
instabil. Det finns flera system för<br />
klassifikation av kotpelarskador i bröst och<br />
ländryggen (Criscitiello et al, 1997). Denis<br />
klassifikation (Denis, 1983), är allmänt<br />
accepterad och vi klassificerar skadorna enligt<br />
denna. Kotpelaren indelas i tre s.k. pelare, en<br />
främre (främre longitudinella ligamentet och<br />
främre halvan av kotkroppen), en mellersta<br />
(bakre halvan av kotkroppen och bakre<br />
longitudinella ligamentet) och en bakre<br />
(kotbågen, facettlederna och inter- respektive<br />
supraspinosusligamenten). En skada som<br />
engagerar en pelare betraktas som stabil<br />
medan en skada som engagerar två eller tre<br />
pelare är instabil. AO klassifikationen (Magerl<br />
et al, 1994) har också en bred användning.<br />
Den delar in skadorna i kompressionsskador<br />
(A), distraktionsskador (B) och<br />
rotationsskador (C), var och en med<br />
undergrupper. För praktiskt bruk betraktar vi<br />
som instabila skador främre<br />
kompressionsfrakturer med mer än 50 %<br />
kompression framtill (eftersom risken då är<br />
stor att de bakre strukturerna är rupturerade, d<br />
v s två pelare engagerade), flertalet<br />
krossfrakturer, distraktionsskador med mer än<br />
20° kyfotisk felställning (Neumann et al, 1993)<br />
samt alla frakturdislokationer. En indikation<br />
för akut åtgärd kan vara att dekomprimera de<br />
neurala strukturerna vid inkompletta<br />
neurologiska skador. Graden av påvisbar<br />
kompression av spinalkanalen är dock av<br />
underordnad betydelse för beslut om kirurgisk<br />
behandling. Avgörande är istället en<br />
progressivt försämrad neurologisk bild.<br />
Behandlingsmål: Syftet med aktiv<br />
behandling är att reponera ryggens<br />
felställning i frontal och sidoplanet, att<br />
återställa den skadade kotans form samt att<br />
erhålla en stabil och smärtfri rygg för<br />
framtiden.<br />
Icke-kirurgisk behandling: Det finns<br />
centra som förordar icke operativ behandling<br />
även av instabila skador. Man lagrar då<br />
patienten i ett lordoserat läge (postural<br />
reduktion) under ett antal veckor varefter<br />
patienten mobiliseras i stabiliserande ortos.<br />
Någon invändningsfri jämförelse (RCT) mellan<br />
dessa båda behandlingsprinciper finns inte och<br />
det kommer fortfarande rapporter om goda<br />
resultat vid konservativ behandling. Willén<br />
(Willén et al, 1985) jämförde opererade<br />
patienter med ett historiskt konservativt<br />
behandlat material och fann att de<br />
konservativa hade större felställning som<br />
slutresultat men ingen skillnad beträffande<br />
smärta, trötthet eller stelhet. Tiden till<br />
mobilisering och tiden på sjukhus var kortare<br />
för de operativt behandlade patienterna.<br />
Gertzbeins multicenterstudie (Gertzbein, 1992)<br />
visade att operativ behandling ledde till större<br />
andel patienter med förbättrad neurologi, att<br />
en kyfotisk deformitet på mer än 30° som<br />
slutresultat var förenad med ökad smärta samt<br />
att svår smärta vid uppföljningen var mindre<br />
vanligt bland de opererade patienterna.<br />
Kirurgisk behandling: Det finns ett stort<br />
antal serier redovisade i litteraturen med<br />
resultat efter kirurgiskt behandlade<br />
thoracolumbala kotpelarskador.<br />
Genomgående kan sägas att resultaten är goda<br />
beträffande andelen nöjda och mycket nöjda<br />
patienter respektive andelen patienter i<br />
förvärvsarbete, trots att de har en del<br />
kvarstående smärtproblematik. I vår pågående<br />
uppföljning är resultatet bra eller utmärkt i 80<br />
%. Andelen patienter med ingen eller liten<br />
inskränkning i sin arbetsförmåga är 78 % och<br />
över 90 % arbetar i någon mån. En tredjedel<br />
har dock VAS 5 eller högre.<br />
Vår policy: Vår policy är operativ<br />
behandling av instabila kotfrakturer för att<br />
snabbare kunna mobilisera patienterna. Vi<br />
använder oftast ISOLA instrument med<br />
21
Frakturer i bröst- och ländryggen<br />
Per Wessberg<br />
hookfixation för rena bröstryggsskador och<br />
USS instrumentet med pedunkelskruvfixation<br />
för skador på T12 – L4. Instabila L5-frakturer<br />
(4 %) är specifika skador som fordrar<br />
individualiserad behandling. Postoperativt<br />
mobiliseras patienten med en<br />
hyperextensionskorsett (3-punktskorsett).<br />
Frakturer på Bechterew-patienter är lömska.<br />
Kan vara sena ”pseudartroser” (s.k. Anderson<br />
lesions), men de kan också vara höggradigt<br />
instabila färska skador, som måste hanteras<br />
extra varsamt med beaktande av dessa<br />
patienters kyfotiska ryggkonfiguration.<br />
Komplikationer:<br />
Konservativ behandling: Trycksår och<br />
urinvägsinfektioner vid sänglägesbehandling<br />
av paraplegiker. Försämrat frakturläge och risk<br />
för neurologisk skada/försämring vid<br />
mobilisering utan adekvat yttre stöd.<br />
Operativ behandling: Instrumentkomplikation<br />
ovanligt. Oftast fordras bilateral komplikation<br />
för att frakturläget och läkningen skall<br />
äventyras. Sen infektion (Staff epidermidis)<br />
kan vara svåra att diagnosticera. De visar sig<br />
som ev lätt värk och måttlig SR och CRP<br />
stegring. Risk för dislokation/neurologisk<br />
skada – uppläggning av Bechterew-patienter i<br />
bukläge.<br />
Harringtonmetoden: Instrumentkomplikationer<br />
som stagbrott, lossning av<br />
stagfästen speciellt övre. Försämrat frakturläge<br />
och pseudartros ofta förenat med bilateral<br />
stagkomplikation.<br />
USS metoden: Pedunkelförskruvning<br />
teoretiskt riskfylld, speciellt på conus och<br />
medullär nivå (T12 och uppåt). Hur stor<br />
denna är i praktiken är inte känt. Avbrott av<br />
pedunkelskruvarna (Schantz-skruvar) på<br />
tidigare versioner (5 mm diameter).<br />
Cost-effectiveness:<br />
Kostnadsnyttoförhållandet (cost utility) kan<br />
bedömas som:<br />
22<br />
∆ kostnad<br />
∆ QOL x tid<br />
∆ kostnad = skillnaden i behandlingskostnad<br />
mellan konservativt och kirurgiskt behandlad<br />
patient. Torde i stort sett röra sig om<br />
kostnaden för operationen och implantatet ∆<br />
QOL = skillnaden i livskvalitet mellan<br />
konservativt och kirurgiskt behandlad patient.<br />
Okänd storhet. Tid = Den tid patienten har<br />
nytta av behandlingen. Om man antar att<br />
operationskostnaden är 75.000 kr och<br />
livskvalitetskillnaden är 0,1 till kirurgins fördel<br />
med kvarstående effekt efter 10 år blir<br />
förhållandet 75.000 kr/kvalitetsjusterat<br />
levnadsår (QUALY) d.v.s. c:a 7.500 $ (eller €)<br />
per QUALY, vilket är ett konkurrenskraftigt<br />
värde jämfört med andra behandlingar.<br />
Referenser:<br />
Criscitiello AA, Fredrickson BE. Thoracolumbar<br />
spine injuries [published erratum appears in<br />
Orthopedics 1998 Jan;21(1):14]. Orthopedics<br />
1997;20:939-44.<br />
Denis F. The three column spine and its significance in<br />
the classification of acute thoracolumbar spinal injuries.<br />
Spine 1983;8:817-31.<br />
Gertzbein SD. Scoliosis Research Society. Multicenter<br />
spine fracture study. Spine 1992;17:528-40.<br />
Magerl F, Aebi M, Gertzbein SD et al. A<br />
comprehensive classification of thoracic and lumbar<br />
injuries. Eur Spine J 1994;3(4):184-201.<br />
Neumann P, Osvalder AL, Nordwall A et al. The<br />
ultimate flexural strength of the lumbar spine and<br />
vertebral bone mineral content. J Spinal Disord<br />
1993;6:314-23.<br />
Wessberg P, Nordwall A, Nyberg P. Pain and<br />
function after operative treatment of thoracolumbar<br />
fractures. In manuscript 2001.<br />
Willen J, Lindahl S, Nordwall A. Unstable<br />
thoracolumbar fractures. A comparative clinical study<br />
of conservative treatment and harrington<br />
instrumentation. Spine 1985;10:111-2.
<strong>Ryg</strong>gteamet Avd för Ortopedi<br />
Institutionen för de<br />
kirurgiska disciplinerna<br />
Broschyren sammanställd av:<br />
Jill Fallenius<br />
<strong>Ortopedkliniken</strong><br />
Bruna Stråket 11, vån 4<br />
Sahlgrenska Universitetssjukhuset<br />
413 45 Göteborg<br />
tel 031-3424435<br />
fax 031-825599<br />
mail jill.fallenius@vgregion.se<br />
2003-04-16