Ryg sektionen, Ortopedkliniken Ryggsektionen, Ortopedkliniken ...

Ryggsektionen, Ryg sektionen, Ortopedkliniken
Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Göteborg

FÖRORD
Utbudet av litteratur och forskningsrapporter ökar kontinuerligt inom ryggområdet.
Att orientera sig rätt i detta stora flöde av information kan vara svårt. Vi har därför
här gjort en sammanställning av de viktigaste vetenskapliga rapporterna inom
ryggkirurgin. Vi har koncentrerat oss på rapporter som belyser den kirurgiska
behandlingens värde. De tjänar som evidensbas för den ryggkirurgi som bedrivs på
SU/Sahlgrenska.
Vi hoppas denna sammanställning kan vara till hjälp för er som vill få en snabb
översikt över kunskapsläget i behandlingen av ryggens sjukdomar.
Vi avser att regelbundet uppdatera denna översikt, som förutom i broschyr-form
också finns tillgänglig på hemsidan för Avd för Ortopedi.
www.sahlgrenska.gu.se/orthopaedics
Maj 2003
Olle Hägg
Teamchef, Ryggteamet
1:a reviderade upplaga, jan. 2004
2

INNEHÅLLSFÖRTECKNING
CERVIKAL SPINAL STENOS (FÖRVÄRVAD)........................................................4
CERVIKALA DISKBRÅCK.............................................................................................6
SPONDYLOLISTES ..........................................................................................................7
SCOLIOS...............................................................................................................................9
METASTASER I KOTPELAREN MED MEDULLÄR PÅVERKAN................ 11
LUMBALA DISKBRÅCK .............................................................................................. 13
LUMBAL SPINAL STENOS......................................................................................... 15
KRONISK LUMBAGO.................................................................................................. 17
INSTABILA CERVIKALA SKADOR (TRAUMATISKA) .................................... 19
FRAKTURER I BRÖST- OCH LÄNDRYGGEN.................................................... 21
3

Cervikal Spinal Stenos (förvärvad)
Bengt Lind
Etiologi: Smärta/värk och/eller
neurologiska symptom orsakade av en
förträngning med ökat tryck mot nervrot ev
inkl. ganglie och/eller tryck mot medulla
oftast p.g.a. degenerativa förändringar.
Förträngningen kan orsakas av en eller flera
av dessa strukturer: disc (anulus), osteofyter
på kotkropp, uncovertebralled och facettled,
kapsel och ligament (ofta flavum). Finns en
medfödd variant där spinalkanalens vidd
bedöms enl Torgindex < 0.8 (sagitellt mått
kanal/kotkropp). Incidensen av denna är
~7% (Smith 1993).
Naturalförlopp: Nacksmärta: 32 %
fortfarande svår-moderat smärta efter 10 år
(Gore et al 1987). Rhizopati: 25 % progress
av smärta vid uppföljning. 2-9 år (Lees et al,
1963). Myelopati: 75 % episoder (stegvis) med
försämring (Robinson et al, 1977).
Indikation för kirurgi: Patienter med
symptom och kliniska samt radiologiska
fynd överensstämmande med myelopathi.
OBS initiala symptom är diffusa och
beroende av nivån i halsryggen dvs nedre
motorneuronskada i höjd med stenosen och
övre motorneuronskada distalt därom. Ej
dermatomrelaterade, ex: fumlighet i hand,
svullnad- stelhetskänsla hand-fingrar, diffusa
sensoriska störningar, proprioceptiva
störningar från ben, diffus djup värk
paraspinalt i hela (!) ryggen, ibland delar av
nedre extremiteterna. (Epstein et al, 1984).
OBS många gånger kombinerat med lumbal
stenos och då rekommenderas operation
först cervikalt (Epstein et al, 1984). Mer
uttalade symptom med gångsvårigheter,
atrofier är sena symptom och med dålig
prognos efter behandling.
Relativ kontraindikation för kirurgi:
Mycket uttalade pareser, kombination med
andra neurologiska sjukdomar (MS, ALS,
stroke mm), mild myelopathi om
symptomen stått oförändrade i flera år (bör
kontrolleras regelbundet), svår annan
sjukdom.
Konservativ behandling: Det finns en
nyligen publicerad prospektiv studie
avseende icke-operativ behandling jämfört
4
Cervikal spinal stenos
Bengt Lind
med kirurgi vid mild-måttlig myelopathi
(Kadanka et al 2002) som inte visar någon
skillnad inom 3 år. I allmänhet anses dock
att kirurgi är att föredra då man ser till
naturalförloppet (Sampath et al 2000). Vid
nackvärk utan någon påtaglig neurologisk
skada så rekommenderas NSAID, vid
exacerbation ev halskrage (ej extension) och
sjukgymnastik (TENS, värme, massage,
isometrisk styrketräning mm). Man avråder
bestämt från någon form av manipulation
och från aktiviteter som bröstsim, cykling
och tunga lyft.
Kirurgisk behandling: Stenos 1-3 nivåer:
Främre korpectomi med autologt tricorticalt
bengraft och plattfixation. Om endast en
nivå kan man överväga dekompression i
disknivån med bortfräsning av bakre
kanterna och processus uncinatus på
kotorna samt fusion. Stenos > 3 nivåer: bakre
dekompression (laminectomi och
borttagande av ligament) ev laminoplastik på
yngre (< 55 år).
Resultat efter kirurgi: Korpectomi: I olika
retrospektiva serier med 2-19 års uppföljning
rapporteras att; 65-90 % förbättras
neurologiskt, > 60 % anger smärtreduktion
(lokalt i nacke och generellt), 60 % får
minskad spasticitet (Epstein et al, 1988,
Seifert et al, 1994, Chiles et al, 1999). Bakre
dekompression: Med 2-14 års uppföljning.
rapporteras 40-87 % neurologisk förbättring.
Sämre resultat korrelerar till hög ålder och
mer uttalade pareser (Lee et al, 1997, Kato et
al, 1998, Hirabayashi et al, 1999, Kumar et
al, 1999). 80 % får en förbättring inte bara av
handfunktionen utan även av gångförmågan
(Lee et al, 1997).
Komplikationer: Neurologisk
försämring postoperativt anges till < 1 %
men i enskilda serier upp till några procent
(en underrapportering?). Pseudoarthros ca
10 %. Ny myleopathi inom 10 år kan
förekomma upp till 30 % (Goto et al, 1995).
Cost-effectiveness: Kostnadsanalys på
dessa patienter är ej utförd men man kan
sannolikt jämföra dem med

metastaspatienter men med en betydligt
längre överlevnad.
Referenser
Chiles BW 3 rd , Leonard MA, Choundhri HF et al.
Cervical spondylotic myelopathy: patterns of
neurological deficit and recovery after anterior
cervical decompression. Neurosurgery
1999;44(4):762-9.
Epstein NE, Epstein JA, Carras R et al.
Coexisting cervical and lumbar spinal stenosis:
diagnosis and management.. Neurosurgery
1984;15(4):489-96.
Epstein NE, Epstein JA, Carras R. Spinal stenosis
and disc herniation in a 14 year-old male. A case
report. Spine1988;13(8):938-41.
Gore DR, Sepic SB, Gardner GM et al. Neck pain:
a long-term follow-up of 205 patients. Spine
1987;12(1):1-5.
Goto S, Kita T. Long-term follow-up evaluation of
surgery for ossification of the posterior longitudinal
ligament. Spine 1995;15:2247-56.
Cervikal spinal stenos
Bengt Lind
Hirabayashi K, Toyama Y, Chiba K. Expansive
laminoplasty for myelopathy in ossification of the
longitudinal ligament. Clin Orthop 1999;359:35-48.
Kato Y, Iwasaki M, Fuji T et al. Long-term followup
results of laminectomy for cervical myelopathy
caused by ossification of the posterior longitudinal
ligament. J Neurosurg 1998;89:217-23.
Kumar VG, Rea GL, Mervis LJ et al. Cervical
spondylotic myelopathy: functional and radiographic
long-term outcome after laminectomy and posterior
fusion. Neurosurgery 1999;44:771-7.
Lees F, Turner J. Natural history and prognosis of
cervical spondylosis. Br Med J 1963;2:1607-10.
Lee TT, Manzano GR, Green BA. Modified opendoor
cervical expansive laminoplasty for spondylotic
myelopathy: operative technique, outcome, and
predictors for gait improvement. J Neurosurg
1997;86:64-8.
Robinson R, Afeiche N, Dunn E et al. Cervical
spondylotic myelopathy. Spine 1977;2:89-99.
Seifert V et al Microsurgery of the cervical spine in
elderly patients. Part 1: Surgery of degenerative
disease. Acta Neurochir 1994;131:119-24.
5

Cervikala Diskbråck
Björn Zoëga
Prevalens: 83.2 per 100.000 per år
(Radhakrishnan et al, 1994).
Naturalförlopp: Någon prospektiv
studie finns ej. Retrospektiva studier visar att
minst 50 % av patienter som behandlats
konservativt får kronisk värk upp till 15 år
senare (Gore et al, 1987), Lees och Turner
rapporterade patienter uppföljda i 10 år utan
kirurgi och hos dem var 50 % oförändrat, 25
% hade lätta besvär och 25 % uttalade
besvär.
Indikation kirurgi: Detta
rekommenderas om patienten haft svår
”invalidiserande” armsmärta i mer än 6
veckor och konservativ behandling ej hjälpt
samt om patienten har uttalade pareser
och/eller progredierande neurologi (Fellrath
et al, 1998).
Indikation konservativ behandling:
Alla andra patienter kan behandlas
konservativt.
Behandlingsmål: Lindra armsmärta och
förhindra progress av neurologi.
Konservativ behandling: Någon
prospektiv randomiserad studie finns icke.
Kirurgisk behandling: 1-nivås
diskbråck: 70 % excellent/good enligt
Odoms kriterier med avseende på funktion
och smärta (Odom et al 1958), analgetika
behov från 95 % till 18 %. 2-nivås diskbråck:
89 % excellent/good, analgetika behov från
100 % till 10 % (Zoëga 1998).
Komplikationer: Pseudoarthroser 2 %
(Zoëga, 1998) till 21 % (Bohlman et al,
1993). Skada på oesophagus > 0.25 %
6
(Newhouse et al, 1989). N. Recurrens skada
2 % (Zoëga, 1998) till 5 % (Herkowitz,
1989), oftast övergående. Neurologisk skada
> 0.2 % (Flynn, 1982). Kronisk smärta från
bentagningsstället 11 % (Zoëga, 1998).
Postoperativ funktion: 66-74 % åter till
arbete, Million score från 6.0 till 3.6,
Oswestry score från 40 % till 30 % och
Euroqol från 0.38 till 0.68 (Zoëga, 1998).
Cost-effectiveness: Cost-utility $8,568
till $507 (Zoëga, 1998)
Referenser:
Bohlman H, Emery SE, Goodfellow DB et al.
Robinson anterior cervical diskectomy and
arthrodesis for cervical radiculopathy. Long-term
follow-up of one hundred and twenty-two patients. J
Bone Joint Surg Am 1993;75(9):1298-307.
Fellrath RF, Hanley EN. Anterior cervical
discectomy and arthrodesis for radiculopathy, in The
cervical spine, third edition, Clark (Ed.), Philadelphia
1998, Lippincott-Raven Publishers.
Flynn TB Neurologic complications of anterior
cervical interbody fusion. Spine 1982;7(6):536-9.
Gore DR, Sepic SB, Gardner GM, Murray MP.
Neck pain: a long-term follow-up of 205 patients.
Spine 1987;12(1): 1-5.
Herkowitz HN. The surgical management of
cervical spondylotic radiculopathy and myelopathy.
Clin Orthop 1989;Feb(239):94-108
Lees F, Turner JWA. Natural history and prognosis
of cervical spondylosis.. BMJ 1963;2:1607-10.
Newhouse KE, Lindsey RW, Clark CR et al.
Esophageal perforation following anterior cervical
spine surgery. Spine 1989;Oct14(10):1051-3
Odom GL, Finney W, Woodhall B. Cervical disc
lesions. JAMA 1958;166:23-8.
Radhakrishnan K, Litchy WJ, O´Fallon M et al.
Epidemiology of cervical radiculopathy. A
population-based study from Rochester, Minnesota
1976 through 1990. Brain 1994;117(Pt 2):325-35.
Zoëga, B. Cervical discectomy and fusion with or
without plate fixation. A randomized clinical and
radiographic study on outcome and cost-utility.
Thesis. Göteborg 1998.

Spondylolistes
Karin Frennered
Prevalens: Spondylolys 5-6 %.
Spondylolistes 2-3 %. Eskimåer 40 %.
Elitgymnaster 15 %.
Etiologi: Ej medfödd förändring.
Defekten anses vara ett utmattningsbrott i
en ärftligt svag pars interarticularis före 10
års ålder. Dysplastisk pars elongata
förekommer.
Naturalförlopp: 10-50 %
asymptomatiska. Somliga utvecklar dock en
ökande deformitet och svåra symptom. Av
de patienter som diagnostiseras klarar sig 70
% utan intervention. Benign naturalhistoria
hos unga låggradiga såväl som hos
höggradiga har beskrivits (Harris et al 1987).
Glidningsgrad >10mm vid diagnos och L4-
L5 spondylolistes prognostiskt för
ryggbesvär (Saraste 1984). Ingen skillnad i
frekvens av spondylolistes i normalmaterial
och patienter, sjukpensionerade för
ryggbesvär (Frennered 1994). Förtidspension
i 12 % (Saraste 1984). 90 % av glidningen
har redan skett vid diagnos. Låggradig och
sällan förekommande årlig ökning av
glidning finns. Ingen säker klinisk eller
radiologisk prediktiv faktor för glidning
(Danielson et al 1991, Seitsalo et al 1991).
Behandlingsmål: Att lindra ländryggbensmärta
och öka funktion. Att hindra
verifierad progress av glidning.
Indikation för konservativ
behandling: Lumbal smärta utan rhizopati.
Indikation för kirurgisk behandling:
Lumbal smärta och/eller bensmärta, ej
påverkbar av konservativ behandling.
Höggradiga (Meyerding III-IV) icke
färdigvuxna unga för att stoppa progress av
glidning och kyfos. Kosmetik ingen
indikation. Låggradig (Meyerding grad I och
II) relativ hos unga såväl som vuxna pga
lumbal smärta med eller utan bensmärta ej
påverkbar av konservativ behandling.
Icke-kirurgisk behandling: Korsettbehandling
inte tillräckligt utvärderad. God
(O´Sullivan et al 1997, RCT) och dålig
(Möller 1999, RCT) effekt av specifikt
utvecklade träningsprogram har beskrivits.
Kirurgisk behandling:
Posterolateral fusion (PLF): Vid låggradig
spondylolistes tillfredställande resultat (68
%) utan instrumentering har beskrivits med
stor variation i läkning av fusionen (68-100
%) (Frennered et al 1991, Möller 1999 RCT,
Seitsalo 1990). Progression av glidning trots
fusion har beskrivits (Seitsalo et al 1991).
Ingen skillnad i utfall eller fusionsgrad med
eller utan instrumentering (Möller 1999,
RCT, McGuire et al 1993, RCT).
Laminectomi: Ingen skillnad i resultat om
laminectomi är gjort eller inte (Möller 1999,
RCT). Risk för pseudarthros, progression
och sämre utfall om laminectomi (Carragee
1997, RCT). Främre fusion: Vid låggradig
spondylolistes hos vuxna fusion i 47 %
(Christiansen et al 1996) och funktionellt
tillfredsställande resultat i 66-75 %
(Christiansen et al 1996, Thomasen 1985).
Främre och bakre fusion: Vid höggradig
spondylolistes goda resultat (88 %) av fusion
in situ (Frennered et al 1991, Seitsalo et al
1990). Reposition: Ingen skillnad i kliniskt
utfall mellan reposition och fusion och
fusion in situ vid höggradig spondylolistes
(Muschik et al 1997, Poussa et al 1993).
Reposition av kyfos i ett tvåstegsförfarande
beskrivs i utvalda fall som ”salvage
procedure” (Bradford et al 1990). En metod
beskrivs med vertebraeectomi av LV och
reposition av LIV på SI (Gaines et al 1985).
Postoperativ remodulering hos unga i 8/39
fall (Frennered et al 1991). Reparation av den
istmiska defekten: Ingen skillnad i funktion
mellan op enl Scott och PLF (Schlenzka et al
1993). Inga komplikationer p g a
spondylolistesen i samband med förlossning
(Saraste 1984). 54 kvinnor av 71 opererade
pga spondylolistes snittfrekvensen ej ökad
pga ryggproblem.
Komplikationer: Cauda equina syndrom
(1), övergående neurologisk defekt i foten
(2), underbenstrombos (1), sårinfektion (4),
urinvägsinfektion (2), blödning (2),
aspirationspneumoni (1), stagbrott
(Harrington) (2). 9 av 10 män med främre
7

Spondylolistes
Karin Frennered
fusion ingen sexuell dysfunktion (1 patient
svarade ej). Inga spontana klagomål från
tagstället (Frennered et al 1991). 3-7 %
övergående eller bestående LV-påverkan
efter op av höggradig spondylolistes (Möller
1999 RCT, Tiusanen et al 1995). Högre
frekvens av kärl- (7 %), allmänkirurgiska (40
%) och sexuella komplikationer vid främre
approach, transperitonealt (20 %) och
retroperitonealt (6 %) (Rajarman et al 1999,
Tiusanen e al 1995. Rökning ger lägre
fusionsgrad (56 %) jämfört med icke rökare
(100 %) (McGuire et al 1993).
Prediktiva faktorer för utfall: Prediktiva
faktorer för dåligt utfall var arbetsskada
(Vaccaro et al 1997, Schnee et al 1997),
rökning (Schnee et al 1997), tidigare kirurgi,
fusion L4-L5, de som svarade dåligt på den
preoperativa korsetten och patienter
opererade över 45 år (Schnee et al 1997,
Christensen et al 1996).
Ekonomi: Inga studier på spondylolistes.
Referenser:
Bradford DS, Boachie-Adjei O. Treatment of
severe spondylolisthesis by anterior and posterior
reduction and stabilization. A long term follow-up
study, J Bone Joint Surg Am. 1990;72(7):1060-6.
Carragee EJ. Single-level posterolateral arthrodesis,
with or without posterior decompression, for the
treatment of isthmic spondylolisthesis in adults. A
prospective, randomized study. J Bone Joint Surg
Am. 1997;79(8):1175-80.
Christiansen FB et al: Radiological and functional
outcome after anterior lumbar interbody spinal
fusion. Eur Spine J 1996;5(5):293-8.
Danielson BI, Frennered AK, IrstamLK:
Radiologic progression of isthmic lumbar
spondylolisthesis in young patients. Spine
1991;16(4):422-5.
Frennered AK, Danielson BI, Nachemson AL.
Mid term follow-up of young patients fused in situ
for spondylolisthesis. Spine 1991;16(4):409-16.
Frennered K. Isthmic spondylolisthesis among
patients receiving disability pension under the
diagnosis of chronic low back pain syndromes. Spine
1994;19(24):2766-9.
Gaines RW, Nichols WK. Treatment of
spondyloptosis by two stage L5 vertebrectomy and
reduction of L4 onto S1, Spine 1985;10(7):680-6.
8
Harris IE, Weinstein SL. Long term follow-up of
patients with grade III and IV spondylolysthesis.
Treatment with and without posterior fusion, JBJ
Surg Am, 1987;69(7):960-9.
McGuire RA, Amundson GM. The use of primary
internal fixation in spondylolisthesis. Spine
1993;18(12):1662-72.
Muschik M, Zippel H, Perka C. Surgical
management of severe spondylolisthesis in Children
and adolescents. Anterior fusion in situ versus
anterior spondylodesis with posterior transpedicular
instrumentation and reduction. Spine
1997;22(17):2036-43.
Möller H.:Isthmic Spondylolisthesis in Adults. A
Randomized Controlled Trial. Thesis 1999.
Poussa M, Schlenzka D, Seitsalo S et al. Surgical
treatment of severe isthmic spondylolisthesis in
adolescents: Reduction or fusion in situ. Spine
1993;18(7):894-901.
Rajaraman V, Vingan R, Roth P et al. Visceral and
vascular complications resulting from anterior lumbar
interbody fusion. J Neurosurg 1999;91(suppl 1):60-4.
Saraste H: Spondylolysis and spondylolisthesis,
Thesis, 1984.
Schlenzka D, Seitsalo S, Poussa M et al. Operative
treatment of symptomatic spondylolysis and mild
spondylolisthesis in young patients: direct repair of
the defect or segmental spinal fusion. Eur Spine J
1993;2(2):104-12.
Schnee CL,Freese A, Ansell LV. Outcome analysis
for adults with spondylolisthesis treated with
posterolateral fusion and transpedicular screw
fixation. J Neurosurg 1997; 86(1):56-63.
Seitsalo S, Osterman K, Hyvarinen H et al. Severe
spondylolisthesis in children and adolescents. A long
term review of fusion in situ. JBJS Br 1990;72(2):259-
65.
Seitsalo S Operative and conservative treatment of
moderate spondylolisthesis in young patients. JBJS Br
1990;72(5):908-13.
Seitsalo S, Osterman K, Hyvarinen H et al.
Progression of spondylolisthesis in children and
adolescents. A long term follow-up of 272 patients.
Spine 1991;16(4):417-21.
O´Sullivan PB, Phyty GD, TwomeyLT et al.
Evaluation of specific stabilizing exercise in the
treament of chronic low back pain with radiologic
disgnosis of spondylolysis or spondylolisthesis. Spine
1997;22(24):2959-67.
Thomasen E. Intercorporal lumbar spondylodesis.
312 patients followed for 2-20 years. Acta orthop
scand 1985;56(4):287-93.
Tiusanen H, Seitsalo S, Osterman K et al.
Retrograd ejaculation after anterior interbody lumbar
fusion. Eur Spine J 1995;4(6):339-42.
Vaccaro AR, Ring D, Scuderi G et al. Predictors
of outcome in patients with chronic back pain and
low-grade spondylolisthesis. Spine
1997;22(17):2030-5.

Scolios
Anders Nordwall
Prevalens: 2-3 % har scolios >10 gr, (65
% flickor) 0,3 % har scolios >30 gr (90 %
flickor).
Etiologi: Idiopatisk scolios: Okänd.
Övrig skolios: förenad med neurologisk eller
muskulär skada eller congenital deformitet.
Naturalförlopp: Scolios 25-35 gr
progredierande > 6 gr hos 45 % växande
individer (Nachemson et al, 1995). Progress
1 gr/år vid scolios >50 gr thoracalt hos
vuxna (Weinstein et al, 1981). Idiopatisk
skolios: normal livslängd.
Hjärtlungkomplikation hos icke-idiopatisk
scolios ger förkortat liv (Pehrsson et al,
1992). Försämrad gång- och sittfunktion hos
icke idiopatiska scolioser. Ökade
ryggsmärtor hos vuxna scolios >50 gr L, Th-
L (Kostuik et al 1981, Jackson et al, 1983).
Behandlingsindikation:
Idiopatisk scolios: Korsettbehandling:
Progredierande skolios >25 - 30 gr - ≤40 gr
hos växande individ. Operativ behandling:
Progredierande skolios hos växande individ
>40gr. Uttalad deformitet >50 gr hos vuxen.
Icke-idiopatisk scolios: Som ovan samt uttalad
imbalans/sittsnedhet hos individer med
övriga grava handikapp.
Behandlingsmål: Korrigera, stabilisera,
balansera ryggen i tre plan. Förhindra
progress av deformitet under fortsatta livet.
Icke-kirurgisk behandling: Korsett
effektiv hos 85 % idiopatisk scolios 25-35 gr
för att förhindra progress (Nachemson et al
1995).
Kirurgisk behandling: Harrington-metod:
Korrigerad scolios 50 % (Cochran et al,
1983, Nordwall, 1973, Humke et al, 1995).
Harrington + DTT: Korrigerad scolios 65 %.
(Nordwall, 1985) Isola, CD- metod:
Korrigerad scolios 57-69 % (Humke et al,
1995, Lenke et al, 1992). Kaneda främre
fusionsmetod: Korrigerad scolios 71 %
(Kaneda et al, 1997). Korrektionsförlust
Harrington: 3,5 gr (11 %) 20 år postoperativt
(Nordwall, 1973, Danielsson et al, 2001).
Komplikationer: Infektion 1 %
(Nordwall, 1973). Neurologisk medulla: 0.6
(Scol Res Soc 1971) (Cervellati et al, 1996).
Tromboembolism: < 1% Instrumentdislokation
postoperativt: 4 % (Nordwall,
1973). Pseudarthros: 1,9 % (Nordwall, 1973,
Lenke et al, 1998, Danielsson et al 2001).
Funktion postoperativt: Harrington: 86
% ”good” el ”very good” subj (Danielsson
et al, 2000) CD: 95 % ”good” el “very good”
subj (Humke et al, 1995,). Arbetsförmåga
postoperativt normal hos 95 %.
Smärta postoperativt f-u: 10 % (Humke
et al, 1995, Danielsson et al, 2000).
Cost-effectiveness: Saknas studier
Referenser:
Ascani E, Bartolozzi P, Logroscino CA et al.
Natural history of untreated idiopathic scoliosis after
skeletal maturity. Spine 1986;11(8):784-9.
Cervellati S, Bettini N, Bianco T et al.
Neurological complications in segmental spinal
instrumentation: analysis of 750 patients. Eur Spine J
1996;5(3):161-6.
Cochran T, Irstam L, Nachemson A. Long-Term
anatomic and functional changes in patients with
adolescent idiopathic scoliosis treated by Harrington
rod fusion. Spine 1983;8(6):576-84.
Danielsson A, Wiklund I, Pehrsson K et al.
Health-Related Quality of Life in patients with
adolescent idiopathic scoliosis – a matched follow-up
at least twenty years after treatment with brace or
surgery. In thesis: Outcome of treatment for scoliosis,
Aina Danielsson, Göteborg 2000.
Danielsson A, Nachemson A. Radiologic findings
and curve progression 22 years after treatment for
adolescent idiopathic scoliosis: comparison of brace
and surgical treatment with matching control group
of straight individuals. Spine. 2001;26(5):516-25.
Dickson JH, Mirkovic S, Noble PC et al. Results
of operative treatment of idiopathic scoliosis in
adults. J Bone Joint Surg Am 1995;77(4):513-23.
Humke T, Grob D, Scheier H et al. Cotrel-
Dubousset and Harrington Instrumentation in
idiopathic scoliosis: a comparison of long-term
results. Eur Spine J 1995;4(5):280-3.
Jackson RP, Simmons EH, Stripinis D. Incidence
and severity of back pain in adult idiopathic scoliosis.
Spine 1983;8(7):749-56.
Kaneda K, Shono Y, Satoh S et al. Anterior
correction of thoracic scoliosis with Kaneda anterior
spinal system. A preliminary report. Spine
1997;22(12):1358-68.
Kostuik JP, Bentivoglio J. The incidence of lowback
pain in adult scoliosis. Spine 1981;6(3):268-73.
9

Scolios
Anders Nordwall
Lonstein JE, Carlsson JM The prediction of curve
progression in untreated idiopathic scoliosis during
growth.. J Bone Joint Surg Am 1984;66(7):1061-71.
Lenke LG, Bridwell KH, Baldus C et al. Cotrel-
Dubousset instrumentation for adolescent idiopathic
scoliosis. J Bone Joint Surg Am 1992;74(7):1056-67.
Lenke LG, Bridwell KH, Blanke K et al.
Radiographic results of arthrodesis with Cotrel-
Dubousset instrumentation for the treatment of
adolescent idiopathic scoliosis. A five to ten-year
follow-up study. J Bone Joint Surg Am
1998;80(6):807-14.
Lovallo JL, Banta JV, Renshaw TS. Adolescent
idiopathic scoliosis treated gy Harrington-rod
distraction and fusion. J Bone Joint Surg Am
1986;68(9):1326-30.
10
Nachemson AL, Peterson LE. Effectiveness of
treatment with a brace in girls who have adolescent
idiopathic scoliosis. A prospective, controlled study
based on data from the Brace study of the Scoliosis
Research Society. J Bone Joint Surg Am
1995;77(6):815-22.
Nordwall A. Föredrag Scoliosis Research Society,
Rom, 1985.
Nordwall A. Studies in idiopathic scoliosis, relevant
to etiology, conservative and operative treatment.
Acta Orth Scand, suppl 150,1973.
Pehrsson K, Larsson S, Oden A et al. Long-term
follow up of patients with untreated scoliosis. A study
of mortality, causes of death and symptoms. Spine
1992;17(9):1091-6.
Watts HG, Hall JE, Stanish W. The Boston brace
system for the treatment of low thoracic and lumbar
scolosis by the use of a girdle without superstructure.
Clin Orthop 1977;(126):87–92.
Weinstein SL, Zavala DC, Ponsetu IV. Idiopathic
scoliosis: long-term follow- up and prognosis in
untreated patients. J Bone Joint Surg Am
1981;63(5):702-12.

Metastaser i kotpelaren med medullär påverkan
Olle Hägg
Etiologi: 50 % av cancerpatienter får
metastaser varav 50 % i skelettet. Kotpelaren
är vanligaste lokalen. Neurologin orsakas av
tumörvävnad, oftast i kotkroppen, som
växer in i spinalkanalen. Patologisk fraktur
accentuerar ofta symptomen.
Naturalförlopp: Alla kotmetastaser kan
ge epiduralpåverkan. Första symptom är
oftast smärta. De neurologiska symptomen
är initialt ofta diffusa, okarakteristiska och
feltolkas därför inte sällan. Förlust av blås-
/tarmkontroll och gångförmåga kan
utvecklas mycket snabbt.
Behandlings indikation: Smärta.
Epidural kompression av medulla eller
nervrötter med pares och/eller
blås/tarmstörning.
Behandlingsmål: Förhindra/reversera
pareser och blås/tarmstörning.
Smärtlindring. Stabilisera kotpelaren.
Icke kirurgisk behandling: Strålning:
Smärtlindring. Lika god effekt hos
strålkänsliga och strålokänsliga tumörer. 75
% får smärtlindring. Hos 50 % kvarstår
smärtlindringen (McQuay et al, 1999).
Analgetika: NSAID, steroider, morfinanalgetica.
Tricykliska antidepressiva och
antiepileptika vid neurogen smärta.
Bisfosfonater: Klodronat vid bröstcancer
metastaser minskar antalet kotfrakturer och
skelettmorbiditet jämfört placebo (Paterson
et al, 1993).
Kirurgisk behandling: Behandling styrs
av förväntad överlevnad och
tumörutbredning (Bauer et al, 1995, Bünger
et al, 1999, Enkaoua et al, 1997, Tomita et al
1994). Dekompression och stabilisering
bakifrån i de flesta fall. I enstaka fall med
tumörväxt begränsad till en kotkropp kan
främre dekompression eller total
spondylectomi övervägas (Tomita et al,
1994, Tomita el al 2001)). Total paraplegi i
mer än 24 timmar anses irreversibel. God
smärtlindring. 19 av 25 ickegångare återfick
gångförmågan. 75 % återgår till hemmet. 10
% lever efter 3 år (Jónsson et al, 1996).
Signifikant förbättring av funktionsförmåga
80 %. 62/100 utskrevs utan analgetika efter
12d (Onimus et al, 1996). 35-50 % av
ickegångare återfår gångförmågan. 19 %
utan preop neurologisk påverkan lever efter
3 år (Argenson et al, 1997). Livskvalitet
förbättras signifikant (Wai et al, 2003).
Komplikationer: Strålning: Illamående,
kräkningar, patologisk fraktur. Utebliven
effekt/progress av neurologiska symptom.
Kirurgi: Pares, infektion, trombos, blödning.
Implantat-utmattning. 20-50 %
komplikationer. Reoperationer 2-10 %
(Bünger et al, 1999, Jónsson et al, 1996).
Cost-effectiveness: Kirurgi £ 2500.
Strålbehandling (20-30 frakt) £ 1000 och 6
cykler cytostatica £ 3900 (Krikler et al,
1994). Förbättring av gångförmåga och
smärtlindring minskar vårdbehovet men
randomiserade studier saknas (Weigel et al,
1999).
Referenser:
Argenson C, Cordonnier D, Enkanoua E et al.
Place de la chirurgie dans la traitment desmétastases
du rachius. SOF. C.O. Réunion Annuelle, novembre
1996. Rev Chir Orthop 1997;83(suppl III):109-74.
Bauer HCF, Rikard Wedin. Survival after surgery
for spinal and extremity metastases. Prognostication
in 241 patients. Acta Ortho Scand 1995;66(2):143-6.
Bünger C, Laursen M, Stender Hanasen E et al.
A new algorithm föor the surgical treatment of spinal
metastases.. Curr Opin Orthop 1999;10:101-5.
Enkaoua EA, Doursounian L Chatellier et al.
Vertebral metastases. A critical appreciation of the
preoperative prognostic Tokuhashi score in a series
of 71 cases. Spine 1997;22(19):2293-8.
Jónsson B, Sjöström L, Olerud C et al. Outcome
after limited posterior surgery for thoracic and
lumbar spine metastases. Eur Spine J 1996;5(1):36-44.
Krikler SJ, Marks DS, Thompson AG et al.
Surgical management of vertebral neoplasia: who,
when and why? Eur Spine J 1994;3(6):342-6.
Onimus M, Papin P and Gangloff S. Results of
surgical treatment of spinal thoracic and lumbar
metastases. Eur Spine J 1996;5(6):407-11.
Paterson AH,Powles TJ, Kanis JA et al. Double
blind controlled trial of oral clodronate in patients
with bone metastases from breast cancer. J Clin
Oncol 1993;11(1):59-65.
11

Metastaser i kotpelaren med medullär påverkan
Olle Hägg
McQuay HJ, Collins SL, Caroll D et al.
Radiotherapy for the palliation of painful bone
metastases (Cochrane Review). In: The Cochrane
Library, Issue4, 1999. Oxford: Update Software.
Tomita K , Kawahara N, Baba H et al. Total en
bloc spondylectomy for solitary spinal metastases. Int
Orthop 1994;18(5):291-8.
12
Tomita K, Kawahara N, Kobayashi T et al.
Surgical strategy for spinal metastases. Spine
2001;26:298-306.
Wai EK, Finkelstein JA, Tangente RP et al.
Quality of Life in surgical treatment of metastatic
spine disease. Spine 2003;28(5):508-12.
Weigel B, Maghsudi M, Neumann Cet al. Surgical
management of symptomatic spinal metastases.
Postoperative outcome and quality of life. Spine
1999;24(21):2240-6.

Lumbala Diskbråck
Jan Willén
Etiologi: Hereditär, traumatisk och/el
degenerativ.
Diskbråck med ruptur eller försvagning av
anulus fibrosus in mot spinalkanalen medför
oftast ensidig rygg- och bensmärta nedanför
knäleden. Om rupturen är belägen centralt
överväger ryggsmärtan och
smärtutstrålningen till benen kan vara
bilateral. Ett s k cauda equina syndrom, med
påverkan av blås- och analsfinkterfunktion
med eller utan pares i nedre extremiteterna,
kan uppstå om spinalkanalen utfylles av
stora mängder diskvävnad.
Prediktorer vid operarativ behandling:
Diskbråckssymptomen i kombination med
korsad Laségue och fixerad ländrygg utgör
prediktorer för god långtidsprognos efter
operativ åtgärd. Kvarstående ischias två år efter
diskbråcksoperation är mindre uttalad vid
anulusperforation, frånvaro av bidiagnoser
samt hos män. Återgång i arbete efter operativ
åtgärd är vanligare om ischiasproblematiken
debuterat mindre än 7 månader före operativ
intervention. Detta gäller vid frånvaro av
bidiagnoser, vid högre utbildning och hos
män (Vucetic et al, 1997).
Indikation för behandling: CT eller
MR verifierat diskbråck (DB) med
associerad rhizopathi, då smärtutstrålningen
följer den påverkade nervens
utbredningsområde, med eller utan
överensstämmande neurologiskt bortfall.
a. cauda equina syndrom
b. akut intraktabel ej vikande smärta
c. smärta, som kvarstår mer än 2 månader
och ej visar tendens att vika.
Behandlingsmål: Smärtfrihet vad
beträffar rhizopathismärtan (i mindre
utsträckning ryggsmärtan).
Icke kirurgisk behandling: Trettio
procent av de 280 patienter, som
sjukhusvårdades på grund av
diskbråckssmärtor i Webers studie (Weber,
1978, Weber 1983) tillfrisknade spontant.
(25 % opererades akut). Smärtorna vid
konservativ behandling tenderar med tiden
(1-4-10 år) att avtaga (Weber, 1983).
Kirurgisk behandling: Resultat: a.Öppen
kirurgi: Webers prospektiva, kontrollerade
diskbråcksstudie presenterad i Spine 1983,
klassificeras fortfarande som den bästa
studien (Gibson et al, 1999). 45 % av de
ursprungligen 280 patienterna i studien
randomiserades till operation (60 patienter)
och konservativ behandling (66 patienter).
Av de initialt konservativt behandlade
opererades 17 (drygt 25 %) inom en månad,
varför den konservativa gruppen
reducerades till 49 patienter! (Totalt blev
>50 % av de ursprungligen 280 patienterna
opererade). Kirurgisk behandling visade sig
vara: signifikant bättre än konservativ
behandling efter 1 år (excellent + good)
något bättre efter 4 år ej bättre efter 10 år.
Många icke randomiserade kliniska studier
inklusive Webers studie med 0.5 till 2 års
uppföljning visar 65 % till 90 % utmärkta
och bra resultat jämfört med 35 % av de
konservativt behandlade (Hoffman et al,
1993). b. Chymopapain visade sig vara en mer
effektiv behandling än placebo i en
metaanalys av 446 patienter med 97 %
follow-up. Dessa studier var högkvalitativa
med adekvat randomisering, dubbelblind
utförande och oberoende outcome
bedömning (Dabezies et al, 1988, Feldman
et al, 1986, Fraser, 1982, Javid et al, 1983). I
en jämförelse med öppen kirurgi var dock
chymopapainbehandlingen signifikant sämre
visat i en metaanalys av 561 patienter
(Crawshaw et al, 1984, Lavignolle et al, 1987,
van Alphen et al, 1989). Dessutom var
inklusionskriterierna olika. Endast icke
rupturerade diskbråck behandlades med
chymopapain. Sekundära kostnader orsakades
av senare behov av öppen kirurgi.
Microkirurgi: har visat liknande resultat, som
öppen kirurgi gällande outcome och
komplikationer inkluderande intracanalikulär
ärrbildning. Ljuset i operationssåret var
13

Lumbala diskbråck
Jan Willén
bättre, men operationstiden längre,
blödningen inte mindre och
sjukskrivningstiden inte kortare än vid
öppen kirurgi (Tullberg et al, 1993,
Henriksen et al, 1996, Lagarrigue et al,
1994).
Nukleotomi: Endast 10-15 % av de patienter,
som opererades med nukleotomi var aktuella
för öppen kir. Men då var resultaten
liknande de i Webers konservativa grupp
(Mayer et al, 1993). Laserkirurgi: Ingen
acceptabel evidence (Gibson et al, 1999).
Komplikationer: Postoperativ
komplikationsfrekvens är signifikant
korrelerad till förekomst av fetma,
hypertension och diabetes.
Typ av komplikationer: Spondylodiscit utan
peroperativ antibiotikabehandling är 3-4 %
(Petri et al, 1996, Rohde et al, 1998)
Tromboflebiter 0,3 ‰. Mortalitet 0,9 ‰.
Total cauda equina frekvens 5 ‰
(Henriques, 2001). Total
komplikationsfrekvens 3.7 % (Kardaun et al,
1990).
Referenser :
van Alphen HA, Braakman R, Bezemer PD et al.
Chemonucleolysis versus discectomy: a randomized
multicenter trial. J Neurosurg 1989;70(6):869-75.
Crawshaw C, Frazer AM, Merriam WF et al. A
comparison of surgery and chemonucleolysis in the
treatment of sciatica. A prospective randomized trial.
Spine 1984;9(2):195-8.
Dabezies EJ, Langford K, Morris J et al. Safety
and efficacy of chymopapain (Discase) in the
treatment of sciatica due to a herniated nucleus
pulposus: Results of a reandomized, double-blind
study. Spine 1988;13:561-5.
Feldman J, Menkes CJ, Pallardy G et al. Doubleblind
study of the treatment of disc lumbosciatica by
chemonucleolysis. Rev Rhum Mal Osteoartic
1986;53(3):147-52.
Fraser RD. Chymopapain for the treatment of
intervertebral disc hernication. A preliminary report
of a double-blind study. Spine 1982;7(6):608-12.
Gibson JN, Grant IC, Waddell G. Cochrane
Review of surgery for lumbar disc prolapse and
degenerative lumbar spondylosis. Spine
1999;24(17):1820-32.
14
Henriksen L, Schmidt K, Eskesen V et al. A
controlled study of microsurgical versus standard
lumbar discectomy. Br J Neurosurg 1996;10(3):289-
93.
Henriques T, Olerud C,, Petrén-Mallmin M et al.
Cauda equina syndrome as a postoperative
complication in five patients operated for lumbar disc
herniation. Spine 2001;26(3):2404-5.
Hoffman RM, Wheeler KJ, Deyo RA. Surgery for
herniated lumbar discs: A literature synthesis. J Gen
Intern Med 1993;8:487-96.
Javid MJ, Nordby EJ, Ford LT et al. Safety and
efficacy of chymopapain (Chymodiactin) in herniated
nucleus pulposus with sciatica. Results of a
randomized, double-blind study. JAMA
1983;249(18):2489-94.
Kardaun JW, White LR, Shaffer WO. Acute
complications in patients with surgical treatment of
lumbar herniated disc. J Spinal Disord 1990;3(1):30-8.
Lagarrigue J, Chaynes P. Comparative study of
disk surgery with or without microscopy. A
prospective study of 80 cases. Neurochirurgie
1994;40(2):116-20.
Lavignolle B, Vital JM, Baulny D et al.
Comparative study of surgery and chemonucleolysis
in the treatment of sciatica caused by a herniated disk.
Acta Orthop Belg 1987;53(2):244-9.
Mayer HM, Brock M. Percutaneous endoscopic
discectomy: surgical technique and preliminary results
compared to microsurgical discectomy. J Neurosurg
1993;78(2):216-25.
Petri A, Jensen IP. Postoperative lumbar discitis.
Types, diagnosis and treatment. Ugeskr Laeger
1996;158(38):5281-5.
Rohde V, Meyer B, Schaller C et al.
Spondylodiscitis after lumbar discectomy. Incidence
and a proposal for prophylaxis. Spine 1998;23(5):615-
20.
Tullberg T, Isacson J, Weidenhielm L. Does
microscopic removal of lumbar disc herniation lead
to better resuts than the standard procedure? Results
of a one-year randomized study. Spine 1993;18(1):24-
7.
Vucetic N, de Bri E, Svensson O. Clinical history
in lumbar disc herniation. A prospective study in 160
patients. Acta Orthop Scand 1997;68(2):116-20.
Weber H. Lumbar disc herniation: A prospective
study of prognostic factors including a controlled
trial. University of Oslo, MD Thesis, 1978.
Weber H. Lumbar disc herniation: A controlled,
prospective study with ten years of observation. Spine
1983;8:131-40.

Lumbal Spinal Stenos
Björn Rydevik
Etiologi: Degenerativa förändringar i
intervertebraldisk och facettleder samt
förtjockning av ligamenta flava. Dessa
förändringar kan tillsammans leda till en
försnävning av spinalkanalen och/eller
nervrotskanalerna med åtföljande mekanisk
kompression av nervstrukturerna.
Naturalförlopp: Normalförloppet vid
lumbal spinal stenos är oftast utdraget och
det är ovanligt med snabba förändringar av
symptombilden. I en 4-årsuppföljning av
icke opererade patienter med spinal stenos
var 70 % oförändrade, 15 % förbättrade och
15 % försämrade (Johnsson et al. 1993).
Behandlingsindikation:
Svårighetsgraden av patientens symptom,
framförallt bensmärtan är den primära
indikationen för kirurgisk behandling, när
konservativ terapi icke haft avsedd effekt.
Vanligt är claudicatio-anamnes och en relativ
symptomfrihet i vila. Den vanliga
radiologiska förekomsten av spinala
stenosförändringar utan klinisk
symptomatologi måste beaktas (Kent et al.
1992). Radiologisk utredning göres med
slätröntgen samt datortomografi och/eller
MRT. En tvärtsnittsyta av durasäcken på
cirka 75 mm 2 eller mindre i nedre delen av
ländryggen anses som gränsvärde för den
radiologiska diagnosen central spinal stenos
(Schönström et al. 1984). Möjligheten av
axiellt belastad CT/MRT-undersökning bör
beaktas (Willén et al. 1997).
Behandlingsmål: Kirurgisk behandling
syftar till att i första hand minska patientens
bensmärta och därmed öka gångförmågan.
Ibland kan förbättring av ryggsmärtan
uppnås men detta är icke lika säkert
förutsägbart.
Icke-kirurgisk behandling: Analgetika,
träning (gärna på motionscykel dvs. med
flekterad rygg). Eventuellt stödkorsett.
Viktigt att ge patienten instruktioner om att
undvika extension vilket kan öka
nervkompressionen i spinalkanalen.
Kirurgisk behandling: Behandlingen
innefattar i princip dekompression med eller
utan fusion. Om fusion inkluderas, kan
denna göras med eller utan internfixation,
vilken oftast sker med pedikelskruvar samt
stag, plattor etc. Huvudsakliga indikationer
för fusion är verifierad instabilitet av
ryggraden på den aktuella nivån, oftast
påvisad i form av degenerativ spondylolistes.
Det föreligger inga prospektiva
randomiserade studier i litteraturen vad
gäller jämförelse mellan konservativ och
kirurgisk behandling av lumbal spinal stenos.
En metaanalys av litteraturen indikerar dock
att opererade patienter med spinal stenos har
större möjligheter att förbättras än de som
behandlas konservativt (Turner et al 1992).
Denna slutsats är baserad på 74 studier med
resultat från dekompressiv laminektomi vid
spinal stenos varav endast tre studier var
prospektiva och ingen randomiserad. Vid
förekomst av degenerativ spondylolistes blir
resultaten bättre om en posterolateral fusion
genomföres i den aktuella nivån än om
enbart laminektomi genomförs (Herkowitz
et al. 1991). I ett eget material, med 124
patienter och 4-12 års retrospektiv
uppföljning efter operation för lumbal spinal
stenos, visades en betydande förbättring av
gångsträcka postoperativt jämfört med
preoperativt. En gångsträcka på

Lumbal spinal stenos
Björn Rydevik
eget material om 217 patienter utvecklades
postoperativt akut CES i 3 fall (1,4 %),
beroende på epidural hämatombildning 1-3
dagar postoperativt trots att epiduralt
sugdränage hade använts. Det är mycket
viktigt med regelbundna och täta
postoperativa neurologiska kontroller för att
så tidigt som möjligt upptäcka och åtgärda
ett eventuellt postoperativt akut CES.
Metaanalys av litteraturen (Turner et al.
1992) indikerar att den sammanlagda
komplikationsrisken uppgår till ca 10-15 %
varav ungefär hälften av komplikationerna
bedömdes som allvarliga och/eller
livshotande. Den relativt höga risken anses
framförallt vara relaterad till patienternas
förhållandevis höga ålder.
Cost-effectiveness: Litteraturuppgifter
indikerar att, trots frånvaron av strikta data,
kirurgisk behandling av lumbal spinal stenos,
jämfört med andra tillstånd, inte är en
särskilt dyr behandling och att cost utility
med stor sannolikhet är gynnsam (Wessberg
& Rydevik 2000).
16
Referenser:
Cornefjord M, Byröd G, Brisby H et al: A longterm
(4-12 years) follow-up study of surgical
treatment of lumbar spinal stenosis. Eur Spine J
2000;9:563-70.
Herkowitz HN, Kurz LT: Degenerative lumbar
spondylolisthes with spinal stenosis. A prospective
study comparing decompression with decompression
and intertransverse process arthrodesis. J Bone Joint
Surg (Am) 1991;73:802-8.
Hägg O, Rydevik B: Stenosis and cauda equina
syndrome. In: Lumbar Spinal Stenosis. Eds: R.
Gunzburg, M. Szpalski. Lippincott Williams &
Wilkins, Philadelphia, 2000; pp 77-81.
Johnsson KE, Rosén T, Udén A. The natural
course of lumbar spinal stenosis. Acta Orthop Scand
Suppl 1993;251:67-8.
Kent DL, Haynor DR, Larson EB et al. Diagnosis
of lumbar spinal stenosis in adults: a metaanalysis of
the accuracy of CT, MR, and myelography. AJR Am J
Roentgenol 1992;158:1135-44.
Schönström N, Bolender NF, Spengler DM et al.
Pressure changes within the cauda equina following
constriction of the dural sac. An in vitro experimental
study. Spine 1984;9:604-7.
Turner JA, Ersek M, Herron L et al. Surgery for
lumbar spinal stenosis. Attempted meta-analysis of
the literature. Spine 1992;17:1-8.
Wessberg P, Rydevik B. Cost of surgical
decompression across Europe. In: Lumbar Spinal
Stenosis. Eds: R. Gunzburg, M. Szpalski. Lippincott
Williams & Wilkins, Philadelphia, 2000; pp 381-5.
Willén J, Danielsson B, Gaulitz A et al. Dynamic
effects on the lumbar spinal canal: axially loaded CTmyelography
and MRI in patients with sciatica
and/or neurogenic claudication. Spine 1997;22:2968-
76.

Kronisk lumbago
Olle Hägg
Prevalens: Prevalens för ländryggssmärta
c:a 30 %, för kronisk ländryggssmärta (>3
mån) 5-10 % (Glassman et al, 1996).
Etiologi: Nervfibrer av C-typ
(smärtimpulser) finns rikligt i ländryggens
muskulatur, senor, ledkapslar, ligament och i
yttre delarna av anulus fibrosus (Bogduk,
1983). Svagt samband mellan
diskdegeneration och ländryggssmärta (van
Tulder et al, 1997).
Naturalförlopp: Debut i 30-årsåldern,
högst prevalens mellan 40-50 år, minskad
efter 55 år (Biering-Sörensen, 1982). 80 %
akut lumbago läker ut med arbetsåtergång
inom 4 veckor, 25 % akut lumbago kvarstår
efter 1 år (Nachemson et al, 2000). Av totala
samhällskostnader (29 miljarder i Sverige
1995) utgör direkt sjukvårdskostnad 8 %
(Nachemson et al, 2000).
Behandlingsmål: Smärtlindring, ökad
funktion, förbättrad arbetsförmåga.
Icke-kirurgisk behandling: 16
randomiserade, kontrollerade studier (RCT)
av hög kvalitet enligt Cochrane
Collaboration (>50 metodpoäng)
(Nachemson et al, 2000).
Manipulation (1 RCT): Positiv (12 v).
Ryggskola (1 RCT): Negativ (12 mån).
Ryggträning (3 RCT): Positiva (12 v-12 mån).
Sträckbehandling (2 RCT): 1 Negativ, 1 Positiv
(5-9 v).
TNS (3 RCT): Negativa (4 v-6 mån).
Kurortsbehandling (2 RCT): Positiva (6-9 mån).
Multidisciplinär behandling (3 RCT): 1 Positiv
(12 mån), 2 Negativa (24-30 mån).
Kommentar: Merparten av studierna
rapporterar alltså endast korttidsresultat.
Indikation för kirurgisk behandling:
Svår kronisk smärta lokaliserad till ett eller
två segment i ländryggen med degenerativa
röntgenförändringar.
Kirurgisk behandling: Fusionstekniker:
Posterolateral (med/utan internfixation),
interkorporal (främre/bakre) och
kombinerad fusion.
Resultat: Två RCT: 1. Svenska
Ryggstudien: 63% förbättrade efter kirurgi,
jämfört 29 % efter icke kirurgisk behandling
(24 mån). Arbetsåtergång vid 2-års
uppföljning 36 % resp 13 % (Fritzell et al,
2001). Fusionsläkning 72 % efter bakre
oinstrumenterad, 88 % efter bakre
instrumenterad, 82 % efter kombinerad
bakre instrumenterad och interkorporal
fusion. Ingen skillnad i kliniskt resultat
mellan de 3 kirurgiska metoderna. Inget
samband mellan fusionsläkning och kliniskt
resultat (Fritzell et al, 2002). 2. Norska
Ryggstudien: Ingen signifikant skillnad
mellan instrumenterad bakre fusion och
kognitiv behandling/träning, 71% resp.
67% bättre. Obetydlig arbetsåtergång båda
grupperna. Kort FU-tid (1 år), dålig power
(c:a 50%). (Brox et al, 2003).
Komplikationer: Djup infektion: 0-4 %
(Faciszewski et al, 1995, Fritzell et al, 2002,
Gertzbein, 1996, Glassman et al, 1996,
Shapiro et al, 1997). Nervskada orsakad av
pedikelskruv: 0-3 % (Fritzell et al,
Submitted, Shapiro et al, 1997, Simmons et
al, 1998). Sexuell dysfunktion orsakad av
främre interkorporal fusion hos män
(huvudsakligen retrograd ejakulation): 1-18
% (Christensen et al, 1997, Flynn et al, 1984,
Loguidice et al, 1988, Tiusanen et al, 1995).
Smärta från tagställe: 10-25 % (Summers et
al, 1989, Wang et al, 1996).
Postsympatectomisyndrom efter främre
fusion: 4 % (Wimmer et al, 1997).
Lungemboli efter främre/kombinerad
fusion: 2 %, Iliacavenstrombos:

Kronisk Lumbago
Olle Hägg
Referenser:
Biering-Sörensen F. Low back trouble in a general
population of 30-, 40-, 50- and 60-year-old men and
women. Study design, representativeness and basic
results. Dan Med Bull. 1982 Oct;29(6):289-99.
Bogduk N. The innervation of the lumbar spine.
Spine 1983;8(3):286-93.
Brox JI, Sorensen R, Friis A et al. Randomized
clinical trial of lumbar instrumented fussion and
cognitive intervention and exercises in patients with
chronic low back pain and disc degeneration.
Spine 2003;28(17):193-21.
Christensen FB, Bunger CE. Retrograde
ejaculation after retroperitoneal lower lumbar
interbody fusion. Int Orthop 1997; 21(3): 176-80.
Dearborn JT, Hu SS, Tribus CB et al.
Thromboembolic Complications After Major
Thoracolumbar Spine Surgery. Spine
1999;24(14):1471-76.
Faciszewski T, Winter RB, Lonstein JE et al: The
surgical and medical perioperative complications of
anterior spinal fusion surgery in the thoracic and
lumbar spine in adults. A review of 1223 procedures.
Spine 1995; 20(14):1592-9.
Ferree BA: Deep venous thrombosis following
lumbar laminotomy and laminectomy. Orthopedics
1994; 17(1):35-8.
Flynn JC, Price CT: Sexual complications of
anterior fusion of the lumbar spine. Spine
1984;9(5):489-92.
France JC, Yaszemski MJ, Lauerman WC et al. A
randomized prospective study of posterolateral
lumbar fusion. Spine 1999; 24(6):553-560.
Fritzell P, Hägg O, Wessberg P et al. 2001 Volvo
Award Winner in Clinical Studies. Lumbar fusion
versus non-surgical treatment for chronic low back
pain: a multicenter randomised controlled trial from
the Swedish Lumbar Spine Study Group. Spine
2001;26(23):2521-34.
Fritzell P, Hägg O, Wessberg P et al. Chronic low
back pain and fusion, a comparison of three surgical
techniques: a prospective multicenter randomised
study from the Swedish lumbar spine study group.
Spine 2002:27(11):1131-41.
Fritzell P, Hägg O, Jonsson D et al. Costeffectiveness
of lumbar spine fusion and non-surgical
treatment in the Swedish Lumbar Spine Study. A
health care and societal perspective. Submitted 2002.
Gertzbein SD, Betz R, Clements D et al. Semirigid
instrumentation in the management of lumbar spinal
conditions combined with circumferential fusion. A
multicenter study. Spine 1996;21(16):1918-26.
18
Glassman SD, Dimar JR, Puno RM et al: Salvage
of instrumental lumbar fusions complicated by
surgical wound infection. Spine 1996;21(18): 2163-9.
Loguidice VA, Johnson RG, Guyer RD et al.
Anterior lumbar interbody fusion. Spine
1988;13(3):366-9.
Nachemson A, Jonsson E (redaktörer); SBUrapport
nr 145/1+2 2000. Ont I ryggen och nacken.
En evidensbaserad kunskapssammanställning.
Oda T, Fuji T, Kato Y et al. Deep venous
thrombosis after posterior spinal surgery. Spine
2000;25(22):2962-7.
Shapiro SA, Snyder W: Spinal instrumentation with
a low complication rate. Surg Neurol 1997;48(6): 566-
74.
Simmons JW, Andersson GB, Russel GS et al. A
prospective study of 342 patients using transpedicular
fixation instrumentation for lumbosacral spine
arthrodesis. J Spinal Disord 1998;11(5):367-74.
Summers BN, Eisenstein SM: Donor site pain
from the ilium. A complication of lumbar spine
fusion. J Bone Joint Surg [Br] 1989;71(4):667-80.
Thomsen K, Christensen FB, EiskjaerSP et al:
1997 Volvo Award winner in clinical studies. The
effect of pedicle screw instrumentation on functional
outcome and fusion rates in posterolateral lumbar
spinal fusion: a prospective, randomised clinical
study. Spine 1997;22(24):2813-22.
Tiusanen H, Seitsalo S, Osterman K et al:
Retrograde ejaculation after anterior interbody
lumbar fusion. Eur Spine J 1995;4(6):339-42.
van Tulder MW, Assendelft WJ, Koes BW et al.
Spinal radiographic findings and non-specific low
back pain. A systematic review of observational
studies. Spine 1997;22(4):427-34.
Tunturi T, Niemela P, Laurinkari J et al. Costeffectiveness
analysis of posterior fusion of the
lumbosacral spine. Acta Orthop Scand 1979
Aug;50(4):427-32.
Turner JA, Ersek M, Heron L et al: Patient
Outcomes After Lumbar Spinal Fusions. JAMA,
1992;268(7):907-11.
Wang JM, Kim DJ, Yun YH: Posterior pedicular
screw instrumentation and anterior interbody fusion
in adult lumbar spondylolysis or grade I
spondylolisthesis with segmental instability. J Spinal
Disord 1996;9(2):83-8.
Wimmer C, Krismer M, Gluch H et al: Advantages
and disadvantages of retro- and transperitoneal
approach for fusion of the presacral intervertebral
disk. Orthopade 1997;26(6):563-7.

Instabila Cervikala Skador (traumatiska)
Bengt Lind
Etiologi: Ca 50 % trafikolyckor, 30 %
fallolyckor och 20 % annan olycka.
Naturalförlopp: Obehandlade eller
”missade” instabila skador risker att icke läka
och medföra neurologisk skada, deformitet
samt kronisk smärta.
Indikation behandling: Samtliga skador
som bedömts som instabila.
Behandlingsmål: Tidig diagnos för att
undvika neurologisk skada. Därefter tidig
reposition (vid behov), samt fixation och
mobilisering för att: underlätta läkning av
skadan undvika ytterligare ev neurologisk
skada samt förhindra framtida deformitet
och smärta.
Icke-kirurgisk behandling: Vissa icke
dislocerade skador där man bedömer att
risken för ökad dislokation är liten kan
behandlas med ”stel” halskrage ex:
odislocerad Hangmans fraktur (Effendi I )
(Effendi et al 1981), flexion-kompressions
skador grad 1 och 2 (Allen et al 1982),
Atlasring fraktur (1 och 2 frakturlinjer).
Haloväst behandling: De flesta
instabila skadorna reponeras vid behov med
halosträck i < 1 dygn. Därefter haloväst och
mobilisering. Behandlingstid vanligen 8
veckor. Undantag är densfrakturer typ II
(Anderson et al 1974), dislokationer utan
frakturer (distraktion-flexion och vissa
distraktion-extension skador), samt
komplexa frakturer, dvs instabila skador på
flera intilliggande segment som behandlas 3
månader.
Öppen kirurgisk behandling: Primärt:
Skador på patienter som ej lämpar sig för
haloväst behandling (ex senil demens,
kroniska etylbesvär), distraktion-flexions
skador grad 2 och 3 (Allen 1982) som ej gått
att reponera slutet, facettfrakturer med
kvarstående nervrotspåverkan samt patienter
med progredierande neurologi. Vid vissa
andra skador övervägs primär kirurgi som:
Bechterew-frakturer och kompressionflexions
skador grad 4-5 med kvarstående
dislokation efter sträck och med tetrapares.
Sekundärt: Pseudoarthros efter eller
komplikation under haloväst behandling.
Resultat: Haloväst: c:a 90 % läker utan
någon allvarlig komplikation(Lind et al
1988), Bucholz et al 1989, Ersmark et al
1990) inkluderat densfrakturer typ II.
(Halldin et al 1996, Stoney et al 1998).
Kirurgi: 98 % (n=51) med facettluxation med
eller utan facettfraktur som opererats med
öppen bakre kirurgi läkte i en retrospektiv
studie (Shapiro et al, 1999). I en annan
retrospektiv studie med främre fusion och
plattfixation, där 79 % kontrollerats > 10 år,
läkte 98 % (n=79) och man fann ingen
korrelation mellan outcome och tid för
kirurgi (Blauth et al, 1996). Goffin hade en
100 %-ig läkning på 25 patienter följda > 5
år och rapporterade få komplikationer
(Goffin et al, 1995). Få patienter uppger
någon behandlingskrävande smärta efter en
läkt traumatisk nackskada, oavsett typ av
behandling. Undantaget är patienter med
nackdistorsion, som i varierande grad kan ha
smärta > 1 år. Flertalet patienter återgår till
fullt arbete. Det vanligaste kvarstående
besväret är stelhet i nacken. Endast ca 15 %
har bestående neurologisk skada som kan
påverka funktionen på arbetet eller i hemmet
(Lind et al, 1988).
Komplikationer: Det är mycket ovanligt
med en neurologisk komplikation efter det
att diagnosen ställts.
Cost-effectiveness: Det saknas studier.
19

Instabila cervikala skador (traumatiska)
Bengt Lind
Referenser:
Allen BL, Ferguson RL, Lehman TR et al. A
mechanistic classification of closed indirect fractures
and dislocations of the lower cervical spine. Spine
1982;7:1-27.
Anderson LD, d´Alonzo RT. Fractures of the
odontoid process. A clinical and radiological study.
Acta Orthop Scand 1979;177:61-95.
Blauth M, Schmidt U, Dienst M et al. Long-term
outcome of 57 patients after vertebral interbody
spondylodesis of the lower cervical spine.
Unfallchirurg 1996;99(12):925-39.
Bucholz RD, Cheung KC. Halo vest versus spinal
fusion for cervical injury: evidence from an outcome
study. J Neurosurg 1989;70(6):884-92.
Effendi B, Roy D, Cornisch B et al. Fractures of
the ring of the axis: A classification based on the
analysis of 131 cases. J Bone Joint Surg 1981;63-
B:319-27.
Ersmark H, Dalén N, Kalén R. Cervical spine
injuries: a follow-up of 332 patients. Paraplegia
1990;28(1):25-40.
20
Goffin J, van Loon J, Van Calenbergh F et al.
Long-term results after anterior cervical fusion and
osteosynthetic stabilization for fractures and/or
dislocations of the cervical spine. J Spinal Disord
1995;8(6):500-8.
Halldin K, Zoëga B, Lind B. State of the art in
odontoid fracture treatment? Presenterat vid SOF:s
årsmöte Karlstad 1996.
Lind B, Nordwall A, Sihlbom H. Odontoid
fractures treated with halo-vest. Spine 1987;12(2):173-
7.
Lind B, Sihlbom H, Nordwall A. Halo-vest
treatment of unstable traumatic cervical spine injuries.
Spine 1988;13(4):425-32.
Shapiro S, Snyder W, Kaufman K et al. Outcome
of 51 cases of unilateral locked cervical facets:
interspinous braided cable for lateral mass plate
fusion compared with interspinous wire and facet
wiring with iliac crest. J Neurosurg 1999;91(1
suppl):19-24.
Stoney J, O´Brien J, Wilde P. Treatment of typetwo
odontoid fractures in halothoracic vests. J Bone
Joint Surg Br 1998;80(3):452-5.

Frakturer i bröst- och ländryggen
Per Wessberg
Etiologi: De två vanligaste orsakerna till
dessa skador är fallolyckor och trafikolyckor.
Tillsammans står de för 85 %. I 10 % är
skadan en följd av direkttrauma mot ryggen.
63 % drabbar T12-L1. 8 % är rena
bröstryggsskador (Wessberg et al 2001).
Behandlingsindikation: Indikationen för
aktiv behandling är att skadan uppfattas som
instabil. Det finns flera system för
klassifikation av kotpelarskador i bröst och
ländryggen (Criscitiello et al, 1997). Denis
klassifikation (Denis, 1983), är allmänt
accepterad och vi klassificerar skadorna enligt
denna. Kotpelaren indelas i tre s.k. pelare, en
främre (främre longitudinella ligamentet och
främre halvan av kotkroppen), en mellersta
(bakre halvan av kotkroppen och bakre
longitudinella ligamentet) och en bakre
(kotbågen, facettlederna och inter- respektive
supraspinosusligamenten). En skada som
engagerar en pelare betraktas som stabil
medan en skada som engagerar två eller tre
pelare är instabil. AO klassifikationen (Magerl
et al, 1994) har också en bred användning.
Den delar in skadorna i kompressionsskador
(A), distraktionsskador (B) och
rotationsskador (C), var och en med
undergrupper. För praktiskt bruk betraktar vi
som instabila skador främre
kompressionsfrakturer med mer än 50 %
kompression framtill (eftersom risken då är
stor att de bakre strukturerna är rupturerade, d
v s två pelare engagerade), flertalet
krossfrakturer, distraktionsskador med mer än
20° kyfotisk felställning (Neumann et al, 1993)
samt alla frakturdislokationer. En indikation
för akut åtgärd kan vara att dekomprimera de
neurala strukturerna vid inkompletta
neurologiska skador. Graden av påvisbar
kompression av spinalkanalen är dock av
underordnad betydelse för beslut om kirurgisk
behandling. Avgörande är istället en
progressivt försämrad neurologisk bild.
Behandlingsmål: Syftet med aktiv
behandling är att reponera ryggens
felställning i frontal och sidoplanet, att
återställa den skadade kotans form samt att
erhålla en stabil och smärtfri rygg för
framtiden.
Icke-kirurgisk behandling: Det finns
centra som förordar icke operativ behandling
även av instabila skador. Man lagrar då
patienten i ett lordoserat läge (postural
reduktion) under ett antal veckor varefter
patienten mobiliseras i stabiliserande ortos.
Någon invändningsfri jämförelse (RCT) mellan
dessa båda behandlingsprinciper finns inte och
det kommer fortfarande rapporter om goda
resultat vid konservativ behandling. Willén
(Willén et al, 1985) jämförde opererade
patienter med ett historiskt konservativt
behandlat material och fann att de
konservativa hade större felställning som
slutresultat men ingen skillnad beträffande
smärta, trötthet eller stelhet. Tiden till
mobilisering och tiden på sjukhus var kortare
för de operativt behandlade patienterna.
Gertzbeins multicenterstudie (Gertzbein, 1992)
visade att operativ behandling ledde till större
andel patienter med förbättrad neurologi, att
en kyfotisk deformitet på mer än 30° som
slutresultat var förenad med ökad smärta samt
att svår smärta vid uppföljningen var mindre
vanligt bland de opererade patienterna.
Kirurgisk behandling: Det finns ett stort
antal serier redovisade i litteraturen med
resultat efter kirurgiskt behandlade
thoracolumbala kotpelarskador.
Genomgående kan sägas att resultaten är goda
beträffande andelen nöjda och mycket nöjda
patienter respektive andelen patienter i
förvärvsarbete, trots att de har en del
kvarstående smärtproblematik. I vår pågående
uppföljning är resultatet bra eller utmärkt i 80
%. Andelen patienter med ingen eller liten
inskränkning i sin arbetsförmåga är 78 % och
över 90 % arbetar i någon mån. En tredjedel
har dock VAS 5 eller högre.
Vår policy: Vår policy är operativ
behandling av instabila kotfrakturer för att
snabbare kunna mobilisera patienterna. Vi
använder oftast ISOLA instrument med
21

Frakturer i bröst- och ländryggen
Per Wessberg
hookfixation för rena bröstryggsskador och
USS instrumentet med pedunkelskruvfixation
för skador på T12 – L4. Instabila L5-frakturer
(4 %) är specifika skador som fordrar
individualiserad behandling. Postoperativt
mobiliseras patienten med en
hyperextensionskorsett (3-punktskorsett).
Frakturer på Bechterew-patienter är lömska.
Kan vara sena ”pseudartroser” (s.k. Anderson
lesions), men de kan också vara höggradigt
instabila färska skador, som måste hanteras
extra varsamt med beaktande av dessa
patienters kyfotiska ryggkonfiguration.
Komplikationer:
Konservativ behandling: Trycksår och
urinvägsinfektioner vid sänglägesbehandling
av paraplegiker. Försämrat frakturläge och risk
för neurologisk skada/försämring vid
mobilisering utan adekvat yttre stöd.
Operativ behandling: Instrumentkomplikation
ovanligt. Oftast fordras bilateral komplikation
för att frakturläget och läkningen skall
äventyras. Sen infektion (Staff epidermidis)
kan vara svåra att diagnosticera. De visar sig
som ev lätt värk och måttlig SR och CRP
stegring. Risk för dislokation/neurologisk
skada – uppläggning av Bechterew-patienter i
bukläge.
Harringtonmetoden: Instrumentkomplikationer
som stagbrott, lossning av
stagfästen speciellt övre. Försämrat frakturläge
och pseudartros ofta förenat med bilateral
stagkomplikation.
USS metoden: Pedunkelförskruvning
teoretiskt riskfylld, speciellt på conus och
medullär nivå (T12 och uppåt). Hur stor
denna är i praktiken är inte känt. Avbrott av
pedunkelskruvarna (Schantz-skruvar) på
tidigare versioner (5 mm diameter).
Cost-effectiveness:
Kostnadsnyttoförhållandet (cost utility) kan
bedömas som:
22
∆ kostnad
∆ QOL x tid
∆ kostnad = skillnaden i behandlingskostnad
mellan konservativt och kirurgiskt behandlad
patient. Torde i stort sett röra sig om
kostnaden för operationen och implantatet ∆
QOL = skillnaden i livskvalitet mellan
konservativt och kirurgiskt behandlad patient.
Okänd storhet. Tid = Den tid patienten har
nytta av behandlingen. Om man antar att
operationskostnaden är 75.000 kr och
livskvalitetskillnaden är 0,1 till kirurgins fördel
med kvarstående effekt efter 10 år blir
förhållandet 75.000 kr/kvalitetsjusterat
levnadsår (QUALY) d.v.s. c:a 7.500 $ (eller €)
per QUALY, vilket är ett konkurrenskraftigt
värde jämfört med andra behandlingar.
Referenser:
Criscitiello AA, Fredrickson BE. Thoracolumbar
spine injuries [published erratum appears in
Orthopedics 1998 Jan;21(1):14]. Orthopedics
1997;20:939-44.
Denis F. The three column spine and its significance in
the classification of acute thoracolumbar spinal injuries.
Spine 1983;8:817-31.
Gertzbein SD. Scoliosis Research Society. Multicenter
spine fracture study. Spine 1992;17:528-40.
Magerl F, Aebi M, Gertzbein SD et al. A
comprehensive classification of thoracic and lumbar
injuries. Eur Spine J 1994;3(4):184-201.
Neumann P, Osvalder AL, Nordwall A et al. The
ultimate flexural strength of the lumbar spine and
vertebral bone mineral content. J Spinal Disord
1993;6:314-23.
Wessberg P, Nordwall A, Nyberg P. Pain and
function after operative treatment of thoracolumbar
fractures. In manuscript 2001.
Willen J, Lindahl S, Nordwall A. Unstable
thoracolumbar fractures. A comparative clinical study
of conservative treatment and harrington
instrumentation. Spine 1985;10:111-2.

Ryggteamet Avd för Ortopedi
Institutionen för de
kirurgiska disciplinerna
Broschyren sammanställd av:
Jill Fallenius
Ortopedkliniken
Bruna Stråket 11, vån 4
Sahlgrenska Universitetssjukhuset
413 45 Göteborg
tel 031-3424435
fax 031-825599
mail jill.fallenius@vgregion.se
2003-04-16