BL motor assessment

Institutionen för neurovetenskap
Enheten för sjukgymnastik
Uppsala Universitet
MANUAL FÖR BEDÖMNING AV
MOTORISK KAPACITET HOS
STROKEPATIENTER
ENLIGT B. LINDMARK
”BL motor assessment”
Sammanställd av Birgitta Lindmark, Professor, Enheten för sjukgymnastik, Institutionen för
neurovetenskap, Uppsala universitet, 2006
1

INLEDNING
Bedömningsinstrumentet (1) utvecklades under mitten på 1980-talet, för att användas som
utvärderingsinstrument av den motoriska kapaciteten hos en grupp akut insjuknade strokepatienter,
vars motoriska förmåga följdes under en femårsperiod (2,3).
Reliabilitet, validitet och sensitivitet
Instrumentet har visat sig ha god inombedömar- och mellanbedömarreliabilitet (4),
rs > 0.90, samt god homogenitet mätt med ”the standardized item alpha coefficient” vilket är
ytterligare ett sätt att mäta reliabilitet (1). Alpha koefficienten låg överlag över 0.90 av
maximala 1.0 förutom för smärta.
Instrumentets validitet har undersökts på tre olika sätt (5) med mycket tillfredsställande
resultat. Samtidig validitet beräknades, genom att poäng erhållna vid bedömning med hjälp av
instrumentet korreleras mot poäng erhållna med ett annat motoriskt bedömningsinstrument,
Fugl-Meyer et als sensorimotoriska bedömning (6), och två ADL test, Katz ADL Index (7)
och Aktivitets Index utvecklat av Hamrin och Wohlin (8). Den samtidiga validiteten låg
mellan rs = 0,85 och 0.98. Innehållsvaliditeten för ”Förmågan att utföra aktiva rörelser”
beräknades med faktor analys (6). Tre faktorer framkom, armfunktion, benfunktion och
stående balans och koordinationsövningar, vilka förklarade 90% av variansen av variablerna.
Prediktionsvaliditet för överlevnad och funktionsgruppstillhörighet tre månader efter
insjuknandet beräknades med bivariat liniär regressionsanalys (6). Förklaringsvärdet blev ca
60%.
Genom att många olika rörelser bedöms i de olika kroppsdelarna och genom att 4 skalsteg
finns för varje bedömd variabel erhålls en hög sensitivitet.
Användningsområden
Instrumentet är avsett att kunna användas av sjukgymnaster både i forskningssammanhang
och i klinisk verksamhet. Bedömningen av patienten ska kunna ske var helst patienten
befinner sig, antingen på vårdavdelning eller i hemmiljö. Instrumentet kan användas både för
att bedöma akut insjuknade patienter och för att fånga upp motoriska resttillstånd i senare
skede. De valda rörelserna är ej baserade på någon bestämd teori om strokepatienters förmåga
eller motoriska återhämtning, utan utgörs av enkla rörelser, som alla sjukgymnaster känner
till.
Bedömning
Patientens motoriska funktion och förmåga bedöms både för paretisk och icke paretisk sida.
Orsaken till detta val är att många patienter som drabbas av stroke, redan tidigare kan haft
motoriska problem, antingen pga en tidigare stroke eller pga ledsjukdom, trauma eller annan
neurologisk sjukdom, som påverkar den s k friska sidan. Syftet med instrumentet är att fånga
upp individens sammanlagda motoriska kapacitet och inte endast de motoriska problem som
en ensidig stroke ger. Dessutom har ofta patienter med hjärnstamsskador symptom från
kroppens båda sidor, vilket bör fångas upp.
Vissa av rörelserna, t ex cirkumduktion av handleden, extension av höften bakåt och stående
på ett ben kan tyckas vara svåra att utföra för äldre patienter, men är medtagna för att
instrumentet även skall passa vid bedömning av yngre strokepatienter med lätta störningar.
Vissa äldre, som till synes har normal motorisk förmåga, kan därmed få viss nedsättning av
2

poäng, men detta ingår i det naturliga åldrandet och bör påvisas, om det är den sammanlagda
motoriska kapaciteten som ska bedömas.
Full poäng innebär ej att patienten har perfekt funktion och förmåga. Den motoriska
kapaciteten är dock tillräckligt god för att klara de vardagliga livets aktiviteter.
För att göra sig bekant med instrumentet rekommenderas att användarna gör ca fem
provbedömningar gärna tillsammans med någon kollega, med vilken de erhållna resultaten
diskuteras.
Bedömningen behöver ej följa den ordning som är angivet i protokollet. Sitter patienten redan
uppe kan med fördel alla variabler, som skall utföras i sittande, bedömas. Ibland kan det vara
naturligt att börja bedöma de variabler som utförs i stående osv.
Om patienten har grav afasi, med svårigheter att förstå instruktion, eller rörelseapraxi, och
därmed oförmåga att utföra rörelser på uppmaning, kan om möjligt en stunds observation av
patienten ersätta rörelser på uppmaning.
Instrumentets huvudområden är: Förmåga till aktiva rörelser, Hastighetstest, Förflyttning, och
Balans. Dessa bör alltid ingå i bedömningen. Delarna Sensibilitet, Smärta och Passiv
ledrörlighet är medtagna, då dessa kan ge förklaring till varför rörelsen ser ut som den gör.
Dessa delar kan uteslutas, antingen alla tre eller någon av dem.
Referenser
1. Lindmark B, Hamrin E. Evaluation of functional capacity after stroke as a basis for
active intervention. Presentation of a modified chart for motor capacity assessment and
its reliability. Scand J Rehab Med 1988;20:103-9
2. Lindmark B. The improvement of different motor functions after acute stroke.
Clin Rehabil 1988;2:275-80.
3. Lindmark B, Hamrin E. A five-year follow-up of stroke survivors: Motor function and
activities of daily living. Clin Rehabil 1995;9:1-9.
4. Lindmark B. Evaluation of functional capacity after stroke with special emphasis on
motor function and activities of daily living. Scand J Rehab Med 1988: 20, Suppl. nr 21
5. Lindmark B, Hamrin E. Evaluation of functional capacity after stroke as basis for active
intervention. Validation of a modified chart for motor capacity assessment. Scand J
Rehab Med 1988;20:111-5.
6. Fugl-Meyer AR, Jääskö L, Leyman I, Olsson S, Steglind S. The post-stroke hemiplegic
patient. I. A method for evaluation of physical performance. Scand J Rehab Med
1975;7:13-31.
7. Katz S, Ford AB, Moskowitz RW, Jackson BA, Jaffe MV. Studies of illness in the aged.
The Index of ADL. A standardized measure of biological and psychosocial function.
J Am Med Ass 1963;185:914-9.
8. Hamrin E, Wohlin A. Evaluation of the functional capacity of stroke patients through an
Activity Index. Scand J Rehab Med 1982;14:93-100.
3

MANUAL FÖR BEDÖMNING AV MOTORISK KAPACITET HOS STROKE-
PATIENTER ENLIGT B. LINDMARK - ”BL motor assessment”(1)
Del A: Förmåga till aktiva rörelser.
Vid bedömning av den aktiva rörelsens kvalitet bedöms både i hur stor del rörelsebanan, som
rörelsen utförs och hur väl koordinerad rörelsen är, samt om samordning sker av rörelsen när
den utförs så att flera leder är involverade.
Om tveksamhet råder beträffande patientens förmåga att utföra rörelsen mer än en gång
ombeds patienten att utföra den 3-5 gånger, så att det inte endast var en tillfällighet att
rörelsen utfördes normalt.
Under varje poängförslag finns ofta flera alternativ angivna. Dessa alternativ är inte varandra
uteslutande utan patienten kan passa in under flera alternativ.
Utgångslägen:
Övre extremiteten: All testning av aktiva rörelser i övre extremiteten utförs sittande med stöd
för fötterna helst på stol med ryggstöd men utan armstöd. Om patienten har god sittbalans kan
testningen utföras sittande på sängkanten med fötterna på en fotpall.
Nedre extremiteten: Testning av aktiva rörelser i nedre extremiteten utförs a) liggande på
rygg, b) sittande i samma ställning som ovan och c) stående med lätt stöd för handen på
stolsrygg, bordskant eller i undersökarens hand.
Om inget annat anges gäller följande poängsättning:
0 = Rörelsen kan inte utföras;
En mycket liten början till rörelse kan anas;
Rörelsen utförs endast i mycket liten del av rörelsebanan, dvs mindre än 5 grader.
1 = Rörelsen initieras eller utföres i mindre än halva rörelsebanan;
Rörelsen utföres i mer än halva rörelsebanan men med mycket stor ansträngning;
Rörelsen utföres i mer än halva rörelsebanan men mycket klumpigt och okoordinerat;
Om flera leder är involverade i rörelsen utförs den inte i alla leder.
2 = Rörelsen utförs i mer än halva rörelsebanan men med viss ansträngning;
Rörelsen utförs i mer än halva rörelsebanan, men är ej fullt koordinerad och utförs med
viss tveksamhet;
Rörelsen utförs i mer än halva rörelsebanan men inte fullständigt (ca 25 % av
rörelsebanan fattas);
Om flera leder är involverade i rörelsen fattas full rörlighet i någon av lederna.
3 = Normal eller nästan normal rörelse som utförs med lätthet i alla berörda leder i så gott
som hela rörelsebanan (för äldre gäller att hänsyn tas till vad som anses vara normalt för
åldern).
För pro- och supination av underarm och handledsrörelser gäller förutom vad som ovan sagts:
2 = Rörelsen kan inte utföras normalt när armbågen är rak, men kan utföras normalt när
armbågen är flekterad till ca 90 grader och armbågen stödd manuellt, i midjan eller på
armstöd eller bordskant.(Svårighetsgraden är mindre om patienten tillåts stödja och
4

flektera armbågen och samordning ej behöver ske mellan att stabilisera i proximala
leder, samtidigt som rörelse utförs distalt.
3 = Normal eller nästan normal rörelse med rak armbåge och 45 graders flexion i
skulderleden.
Utgångsläge för underarmen och handen anges i protokollet vid varje rörelse.
För handrörelser gäller att armbågen får vara böjd och överarmen vilande utmed sidan eller
lätt stödd.
För bedömning av handens funktionella grepp gäller:
Ett föremål (t ex penna, papper eller kuvert, glas eller boll) räcks till patienten som skall
greppa föremålet och hålla det kvar mot ett motstånd samt släppa föremålet på ett normalt
sätt.
0 = Greppet kan ej utföras.
1 = Greppet kan utföras, men patienten kan ej hålla kvar föremålet mot lätt motstånd;
Greppet kan utföras, men föremålet kan ej släppas;
Hela greppsekvensen kan utföras, men greppet är mycket klumpigt och okoordinerat.
2 = Greppet kan utföras och föremålet hållas kvar i mer än 5 sekunder men patienten släpper
mot medelsvårt motstånd;
Greppet blir vid motstånd okoordinerat och förändrat;
Viss tveksamhet finns när greppet skall släppas.
3 = Greppet utförs normalt och föremålet kan hållas kvar mot kraftigt motstånd i mer än 5
sekunder för att därefter släppas på ett normalt sätt (ges tillbaka till undersökaren).
För dorsal- och plantarflexion i fotleden gäller utöver det som sagts ovan om aktiva rörelser:
2 = Rörelsen kan ej utföras normalt med rakt knä, men kan utföras normalt om knät är
flekterat och hälen stödd i golvet. (Genom att knät tillåts flekteras och stödas i golvet
blir rörelsen enklare, då samordning mellan att stabilisera proximalt och aktivt röra
distalt ej behöver ske.)
3 = Rörelsen utförs normalt med rakt knä. (Om patienten inte kan sträcka knät fullständigt t
ex pga korta hamstringsmuskler tillåts en lätt flexion på ca 10 grader.)
Del B: Hastighetstest
Förmågan att växla mellan agonist och antagonist testas dvs hastiga rörelseväxlingar.
Påverkan av både tonus och koordinationsstörning bedöms. Om patienten har lätt
rörelseinskränkning sedan tidigare, men utför rörelsen med snabb hastighet och välkoordinerat
för övrigt, ges full poäng.
Utgångställning: Patienten sitter i samma sittande utgångsställning som beskrivits ovan.
Rörelserna utförs om möjligt med båda sidorna samtidigt.
5

0 = Kan ej utföra växling.
1 = Kan utföra växling, men rörelserna går mycket långsamt;
Kan utföra växling men enbart i mindre än halva rörelsebanan;
Kan utföra snabb växling men rörelserna är mycket okoordinerade.
2 = Kan utföra växling, men viss nedsättning av hastighet finns;
Kan utföra växling med normal hastighet men rörelsen är lätt okoordinerad;
Kan utföra växling med normal hastighet, men en minskning av röreseutslag sker efter
några gånger;
3 = Kan utföra växling med normal hastighet, koordination och rörelseutslag.
Del C: Förflyttning
Förflyttning från liggande till stående
Under denna rubrik bedöms patientens självständighet beträffande förflyttningar. Siktmärket
är att patienten självständigt skall klara sin förflyttning i naturlig miljö, i och ur den säng och
de stolar han/hon har hemma utan extra hjälpmedel i form av grindar och handtag.
0 = Kan ej förflytta sig själv, eller behöver fullständig hjälp vid alla moment i
förflyttningen;
1 = Kan ej utföra förflyttningen utan hjälp av annan person, men utför vissa moment själv;
2 = Kan utföra förflyttningen med endast liten hjälp, t ex annan persons framsträckta hand,
grepp om sänggrind eller extra handtag eller verbal instruktion;
3 = Utför förflyttningen helt självständigt (stöd i säng, runt sängkant och ev. ojämn
belastning är tillåtet).
Gång
Under denna rubrik bedöms patientens gångförmåga både beträffande patientens behov av
hjälp av andra personer, behov av gånghjälpmedel, förmåga att belasta jämt och att gå med för
åldern normal hastighet. Gången bedöms med en 7-gradig skala, 0-6.
0 = Kan ej gå.
1 = Kan ta 2-3 steg med två levande stöd.
2 = Går en kort sträcka med 1 levande stöd eller t ex gångbord och övervakning.
3 = Går självständigt med bilateralt gånghjälpmedel t ex rollator, gångbord.
4 = Går med unilateralt gånghjälpmedel t ex käpp.
5 = Går utan gånghjälpmedel men med reducerad hastighet, lätt hälta, tonusökning eller
ojämna steg.
6

6 = Går utan gånghjälpmedel, med normal hastighet och jämn belastning och normal
koordination.
Del D: Balans*
Sittbalans
Under denna rubrik bedöms både patientens förmåga att bibehålla sittbalans och att sitta med
jämn belastning. Patienten sitter på stol eller på säng/britskant utan stöd för ryggen, men med
stöd för fötterna.
0 = Kan ej sitta eller kräver mycket stöd.
1 = Kan sitta med lätt stöd av egen hand som ej greppar hårt eller lätt stöd från annan
person.
2 = Kan sitta minst 10 sekunder utan ryggstöd eller stöd från annan person;
Sitter självständigt, men med ojämn belastning.
3 = Kan sitta mer än 1 minut utan stöd och sitter med jämn belastning.
Skyddsreaktioner
Patienter sitter utan ryggstöd men med stöd för fötterna. Patienten blundar och knuffas hastigt
åt respektive håll.
0 = Tar ej emot sig. Inga tecken på antydan till skyddsreaktion finns.
1 = Tar långsamt och ofullständigt emot sig. Reaktionen finns men är ej adekvat.
2 = Tar emot sig adekvat, men reaktionen är något för långsam.
3 = Normal skyddsreaktion.
Stå med stöd
Under denna rubrik bedöms patientens förmåga att balansera och att stå med jämn belastning.
0 = Kan ej stå.
1 = Kan stå med mycket stöd från annan person.
2 = Kan stå med påtagligt stöd från annan person, t ex stöd under hela underarmen;
Står endast med lätt handstöd men belastar ojämnt.
3 = Står endast med lätt handstöd t ex på bordskant eller av undersökarens hand och belastar
jämt.
Stå utan stöd
Både patientens balansförmåga och förmåga att belasta båda benen jämt bedöms.
0 = Kan ej stå utan stöd.
7

1 = Kan stå med god balans i 10 sekunder;
Står längre än 10 sekunder men med mycket ojämn belastning.
2 = Kan stå med god balans i minst 1 minut;
Kan stå med god balans i mer än 1 minut, men belastar ojämnt.
3 = Kan stå med god balans, utan osäkerhet, med jämn belastning i över 1 minut och kan
samtidigt utföra rörelser med armarna.
Stå på ett ben utan stöd
0 = Kan ej stå på ett ben.
1 = Kan stå på ett ben 2-3 sekunder.
2 = Kan stå på ett ben mer än 5 men mindre än 10 sekunder.
3 = Kan stå på ett ben mer än 10 sekunder.
Del E: Sensibilitet*
Sensibilitet bedöms med en 3 gradig skala, 0-2. Vid svår afasi måste ofta detta moment utgå,
vilket noteras i protokollet.
Ytlig beröring
Patienten blundar och tillfrågas om han känner lätt beröring på överarmar, handflator,
underben och lår. Sidorna berörs dels en och en, dels samtidigt. Patienten anger om känseln är
lika på båda sidor.
0 = Ingen beröring upplevs.
1 = Störd känsel för beröring. I begreppet ingår både hyper-, hypokinesi, utsläckningsfenomen
och svårighet att diskriminera.
2 = Normal beröringskänsel.
Ledposition
Patienten blundar. Små passiva rörelser utförs på patienten. För proximala leder som
skulderled, armbåge, höft och knäled är det oftast lättast att ställa in armen eller benet i ett
visst läge och be patienten visa motsvarande läge med i andra kroppshalvan. Distala leder är
lättare att testa led för led genom att först t ex föra fingret upp och ned några gånger och
därefter be patienten säga åt vilket håll fingret pekar. Patienter med afasi kan ofta visa med
andra sidans tå eller finger.
0 = Patienten vet ej riktning eller position. Anger hälften eller mindre korrekt.
1 = Minst tre av fyra möjliga korrekta men ej alla.
8

2 = Alla positioner korrekt angivna.
Del F: Smärta*
Patientens kroppsdel förs passivt genom hela rörelsebanan. Smärta i arm- och benleder testas
enklast i liggande och i nack- och ryggleder i sittande. Smärta bedöms med en 3-gradig skala,
0-2.
0 = Smärta redan i vila eller uttalad smärta vid rörelse.
1 = Lätt smärta under rörelsen eller smärta i ytterlägen.
2 = Ingen smärta, varken i vila eller vid rörelser.
Del E: Passiv ledrörlighet *
Passiva rörelser utförs i alla angivna rörelseriktningar. Passiv rörlighet i arm- och benleder
testas enklast i liggande och i nack- och i sittande. Ledrörlighet bedöms med en 3-gradig
skala, 0-2.
0 = Endast enstaka graders rörlighet. Vid stora rörelseutslag bedöms mindre än 10 grader
som 0.
1 = Nedsatt rörlighet.
2 = Normal eller nästan normal rörlighet.
___________________________________________________________________________
* Delvis enligt Fugl-Meyer AR, Jääskö L, Leyman I. Metod för funktionsdiagnostik
bedömning av hemiplegi. Sjukgymnasten 1974; nr 1:13-21. Viss förändring har gjorts
beträffande poängsättning för balans och ytterligare variabler kring nacke och rygg är
införda under rubrikerna Smärta och Passiv ledrörlighet - se protokoll.
Uppsala den 14 december, 2006
Birgitta Lindmark
professor, leg. sjukgymnast,
Enheten för sjukgymnastik
Institutionen för neurovetenskap
Uppsala Universitet
9