Kvalitetsredovisning 2012 inklusive Patientsäkerhetsberättelse - Capio
Kvalitetsredovisning 2012 inklusive Patientsäkerhetsberättelse - Capio
Kvalitetsredovisning 2012 inklusive Patientsäkerhetsberättelse - Capio
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
<strong>Kvalitetsredovisning</strong><br />
<strong>Patientsäkerhetsberättelse</strong>, redovisning av<br />
förbättringsarbeten och kvalitetsparametrar<br />
CAPIO GERIATRIK<br />
Mars 1, 2013
Innehållsförteckning<br />
Sammanfattning 2<br />
Varför vi arbetar med patientsäkerhet 2<br />
Hur vi arbetar med patientsäkerhet 3<br />
Specialistgrupper 4<br />
Systematiskt avvikelsearbete 5<br />
Genomförda händelseanalyser <strong>2012</strong> 12<br />
Händelseanalys som påbörjats <strong>2012</strong> 12<br />
Genomförda riskanalyser <strong>2012</strong> 12<br />
Utbildningsinsatser inom patientsäkerhetsområdet <strong>2012</strong> 13<br />
Enkät, mätning av säkerhetskultur 13<br />
Punktprevalensmätningar under <strong>2012</strong> 14<br />
<strong>Capio</strong> Geriatrik Leanhus 19<br />
Kvalitetsledningssystem, ISO 9004:2009, ISO 2001:2008 19<br />
Resultat – ett urval 21<br />
Kvalitetsregister 23<br />
Patientenkäter 23<br />
Journalgranskningar 23<br />
Samverkan med vårdgrannar, patienter och närstående, andra myndigheter 24<br />
Journalsystem 25<br />
Mål och strategier för kommande år 25<br />
<strong>Capio</strong> Geriatrik<br />
Dalens sjukhus, Åstorpsringen 6, 121 87 Enskededalen<br />
Tel 08-686 50 00 Fax 08-686 55 67 www.capiogeriatrik.se<br />
1
Sammanfattning<br />
PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE <strong>2012</strong><br />
Antalet inrapporterade avvikelser har sedan 2009 nästan fördubblats. Detta är en önskad och<br />
aktivt efterfrågad ökning av ledningen. <strong>2012</strong> är också det första året då vi under hela året haft<br />
tillgång till Händelsevis, IT-stöd för avvikelsehantering, och vi börjar få ett bra underlag att<br />
hämta ut statistik och fakta som underlag för förbättringar.<br />
Vi har konstaterat att det finns ett behov av en större systematik och struktur i både<br />
avvikelsehantering och förbättringsarbetet. Därför togs beslut att kliniken ska införa ett<br />
kvalitetsledningssystem (ISO 9001:2008). Arbetet med detta startade i augusti <strong>2012</strong> med målet<br />
att certifieras i slutet av 2013.<br />
Ett stort arbete har under <strong>2012</strong> lagt ned inom områdena trycksår, vårdrelaterade infektioner och<br />
fallprevention. Både i form av punktprevalensmätningar i projektarbeten kring trycksår och<br />
fallprevention och i journalgranskningar avseende vårdrelaterade infektioner (VRI). Vi kan se<br />
en minskning av antalet patienter med trycksår på kliniken och vi ser fram emot nästa<br />
punktprevalensmätning (vecka 10, 2013) med ett ännu bättre resultat.<br />
En genomgång av avvikelser rörande inrapporterade fallskador med tillhörande<br />
journalgranskning har genomförts under hösten. Arbetet med detta kommer att fortsätta under<br />
2013.<br />
Patientsäkerhets- och Kvalitetsgruppen har gått igenom och påbörjat att analys av klinikens<br />
läkemedelsavvikelser. Målet är att under 2013 ta fram förbättringsförslag att arbeta vidare med<br />
på kliniken.<br />
Enkät rörande säkerhetskulturen på kliniken genomfördes under december. Svarsfrekvensen<br />
var låg, ca 46 %, varför vi har för avsikt att göra om enkäten under 2013.<br />
Varför vi arbetar med patientsäkerhet<br />
Vårt patientsäkerhetsarbete syftar till att utveckla så säkra system som möjligt. Som minskar<br />
risken för att mänskliga misstag och att fel ska orsaka att patienter kommer till skada eller<br />
riskerar att skadas.<br />
För att detta arbete ska vara framgångsrikt krävs allas delaktighet och engagemang, där vi<br />
utvecklar ett risk- och säkerhetstänkande med patienten i fokus och där systemperspektivet blir<br />
tongivande.<br />
Ett fungerande avvikelsesystem där icke fungerande händelser rapporteras, sammanställs,<br />
analyseras och återkopplas bidrar till att utveckla, säkra och bibehålla en god och säker vård<br />
för våra patienter. Riskområden kan härigenom också identifieras och rutiner förbättras.<br />
<strong>Capio</strong> Geriatrik<br />
Dalens sjukhus, Åstorpsringen 6, 121 87 Enskededalen<br />
Tel 08-686 50 00 Fax 08-686 55 67 www.capiogeriatrik.se<br />
2
Hur vi arbetar med patientsäkerhet<br />
I patientsäkerhets- och kvalitetsgruppen ingår fyra personer:<br />
Maria Svensson, kvalitetssamordnare, sammankallande och leder arbetet i gruppen.<br />
Dag Salaj, chefläkare och klinikledningsrepresentant, tar beslut om händelseanalys och<br />
Lex Maria anmälan. Huvudansvarig för patientsäkerhets- och kvalitetsarbetet.<br />
Hans Sundell, överläkare och underläkarchef.<br />
Beata Terzis, enhetschef på Minnesmottagningen.<br />
Patientsäkerhetsansvaret är fördelat enligt särskild delegationsordning.<br />
Patientsäkerhets- och kvalitetsgruppen träffas 1 gång per vecka. Vid mötena går gruppen<br />
igenom de avvikelser som inkommit samt ackumulerad statistik från Händelsevis. Beslut om<br />
att genomföra Händelseanalyser samt ev. Lex Maria anmälan tas. Vi följer upp och diskuterar<br />
pågående arbeten med händelseanalyser. Vi följer upp och kontrollerar uppgifter/statistik från<br />
WIM-parametrar (Webbaserad inmatning av kvalitetsparametrar) mot avvikelser i vårt<br />
avvikelsesystem Händelsevis respektive i vårt journalsystem.<br />
Klinikledning<br />
Chef läkare<br />
(läkarchef)<br />
Kvalitets- och patentsäkerhetsgrupp<br />
Kvalitetssamordnare<br />
Kvalitetsstöd<br />
<strong>Capio</strong> Geriatrik<br />
Dalens sjukhus, Åstorpsringen 6, 121 87 Enskededalen<br />
Tel 08-686 50 00 Fax 08-686 55 67 www.capiogeriatrik.se<br />
Stöd<br />
Specialistgrupper<br />
Systemstöd<br />
Förbättringar<br />
Processstöd<br />
Förbättringar<br />
Patientnära stöd<br />
Förbättringar<br />
Verksamheten<br />
Vår organisationsstruktur för kvalitets- och patientsäkerhetsarbete.<br />
3
Förankring Stöd<br />
Vårt decentraliserade kvalitetsledningssystem<br />
Patient<br />
Medarbetare<br />
Avdelning/Enhet<br />
Klinikledning<br />
<strong>Capio</strong> Geriatrik<br />
Dalens sjukhus, Åstorpsringen 6, 121 87 Enskededalen<br />
Tel 08-686 50 00 Fax 08-686 55 67 www.capiogeriatrik.se<br />
Stöd utanför linjeorganisationen<br />
• Kvalitets – patientsäkerhetsgrupp<br />
• Kvalitetsstöd<br />
• Specialistgrupper<br />
Specialistgrupper<br />
På kliniken finns fem specialistgrupper. Grupperna träffas regelbundet och arbetar med<br />
löpande frågor, t ex uppdateringar av dokument, utbildning, föreslå standards m.m.<br />
Fallpreventiongruppen har bl. annat granskat avvikelser och journaler, Hygiengruppen ansvarar<br />
för bl. annat för punktprevalensmätningar och egenkontroller , Läkemedelsrådet ansvarar bl.<br />
annat för uppdatering av läkemedelspärm och instruktioner, Nutritionsgruppen bl. annat för att<br />
uppdatera kostpärmen, blanketter och checklistor och Sårvårdsgruppen ansvarar bl. annat för<br />
punktprevalensmätningar och utbildning.<br />
4
Systematiskt avvikelsearbete<br />
Händelsevis är det IT-stöd kliniken använder som avvikelsesystem för vård-, miljö- och<br />
arbetsmiljöavvikelser.<br />
211 personer rapporterade en eller flera avvikelser under <strong>2012</strong>. Det är en ökning från 2011 med<br />
71 personer(140 personer år 2011, för 2009 och 2010 finns inte det registrerat).<br />
Antalet inrapporterade avvikelser <strong>2012</strong> har, sånär som på 5 avvikelser, fördubblats sedan 2009.<br />
Den ökade frekvensen av inrapporterade avvikelser är önskad och aktivt uppmuntrad av<br />
ledningen och patientsäkerhetsgruppen.<br />
Diagrammet ovan visar hur fördelningen ser ut avseende antalet inrapporterade avvikelser som<br />
hanterats på respektive avdelning/enhet, 2009-<strong>2012</strong> ( anm. avd.42 öppnade 1/9 2011, avd. 71<br />
drog ned platsantalet från 24 till 20 under augusti <strong>2012</strong>).<br />
<strong>Capio</strong> Geriatrik<br />
Dalens sjukhus, Åstorpsringen 6, 121 87 Enskededalen<br />
Tel 08-686 50 00 Fax 08-686 55 67 www.capiogeriatrik.se<br />
5
I övriga enheter ingår: Minnesmottagningen, Arbetsterapienheten, Sjukgymnastenheten,<br />
Läkarenheten, Läkarsekreterarenheten, Strokecentrum, Logoped/Dietistenheten,<br />
Psykologenheten.<br />
(Obs. de 21 avvikelser som inte blivit åtgärdade av ansvarig under <strong>2012</strong> är exkluderade)<br />
Största ökningen av antalet avvikelser utgörs av tillbud och negativa händelser. Vi behöver<br />
gemensamt arbeta aktivt med att uppmuntra och stödja varandra i att identifiera och rapportera<br />
risker.<br />
De satta tidsramar som finns i Händelsevis, en vecka för ansvarig chef att acceptera ett ärende<br />
samt två veckor för att analysera, har inte hållits. Ca 50 % av inrapporterade avvikelser under<br />
<strong>2012</strong> har legat kvar utanför tidsramen åtgärd. Vi vet inte om de satta tidsramarna är rätta, men<br />
det är viktigt att så snart som möjligt hantera en inkommen avvikelse.<br />
Att hantera avvikelser på enhetsnivå kräver tid och eftertanke. Helst ser vi att analysen sker<br />
tillsammans i teamet för att hitta de mest effektiva åtgärderna, men det kan vara svårt att få<br />
ihop sådana möten kontinuerligt. Vi behöver tillsammans ta fram ett mer effektivt sätt att<br />
arbeta med avvikelserna i det ständiga förbättringsarbetet.<br />
Inom ramen för ISO-arbetet har arbete påbörjats att beskriva och förbättra strukturen och<br />
organisationen för klinikens förbättringsarbete där avvikelsehanteringen ingår. Det kommer att<br />
ge en ökad tydlighet och effektivitet på alla nivåer.<br />
Den största gruppen av avvikelser rör patientolycksfall där den vanligaste konsekvensen är att<br />
patienten drabbas av en fallskada. Näst största gruppen rör vårddokumentation och<br />
informationsöverföring. Tredje största gruppen av inrapporterade avvikelser rör brister inom<br />
läkemedelshantering.<br />
<strong>Capio</strong> Geriatrik<br />
Dalens sjukhus, Åstorpsringen 6, 121 87 Enskededalen<br />
Tel 08-686 50 00 Fax 08-686 55 67 www.capiogeriatrik.se<br />
6
Den största gruppen av avvikelser på kliniken rör fallolyckor.<br />
Under <strong>2012</strong> har Fallpreventionsgruppen granskat de avvikelser som inrapporterats från<br />
avdelning 71 och 72. Avdelning 71, strokerehabilitering, har flest avvikelser rörande fall.<br />
Avdelningen har under <strong>2012</strong> infört ett arbetssätt som innebär att efter varje patientolycksfall tas<br />
avvikelsen upp på en ”fallrond”. Man uppmärksammar patientens fallrisk i teamet och om det<br />
finns ytterligare fallförebyggande åtgärder att ordinera.<br />
Fallpreventionsgruppen kommer att beskriva detta arbetssätt och ev. föreslå det som en<br />
klinikgemensam standard under 2013.<br />
<strong>Capio</strong> Geriatrik<br />
Dalens sjukhus, Åstorpsringen 6, 121 87 Enskededalen<br />
Tel 08-686 50 00 Fax 08-686 55 67 www.capiogeriatrik.se<br />
7
Största andelen av inrapporterade avvikelser under <strong>2012</strong> som berör vårddokumentation och<br />
informationsöverföring hamnar inom kategorin ”Övriga brister inom informationsöverföring”,<br />
62 stycken. Dessa kan handla om: beställt blod som inte kommer, omhändertagna värdesaker<br />
som inte dokumenterats, miss i kommunikation med hemtjänst vid utskrivning, patient som<br />
kommer från akutsjukhus utan journalkopior m.m.<br />
Övriga kategorier är: brister i journalföring exkl. remisshantering 13 st., brister i hantering av<br />
remisser och beställningar 14 st., brister i kontrollen av en patients identitet 5 st., brister i<br />
informationen till patient 2 st., bristande informationsöverföring internt 39 st., brister i<br />
medicinska underlag 4 st., övriga brister inom vårddokumentation 24 st.<br />
Efter en rad av år med en minskning av antalet läkemedelsavvikelser ser vi nu en ökning <strong>2012</strong>.<br />
Vi ser en ökning av antalet inrapporterade avvikelser på alla tre områden. Händelsevis som nu<br />
varit igång i drygt 1,5 år, är nu ett etablerat system.<br />
Under <strong>2012</strong> har vi haft fyra öppna visningar av hur man rapporterar en avvikelse i Händelsevis.<br />
Vi kommer att fortsätta med denna introduktion under 2013 och komplettera med ytterligare<br />
mer statistik från systemet, vad det är som avvikelserapporteras och vilka förbättringar som<br />
detta leder till på avdelningarna/enheterna.<br />
<strong>Capio</strong> Geriatrik<br />
Dalens sjukhus, Åstorpsringen 6, 121 87 Enskededalen<br />
Tel 08-686 50 00 Fax 08-686 55 67 www.capiogeriatrik.se<br />
8
När det gäller kategorin ”Administrering av läkemedel” så anges oftast (21 st.) att procedurer,<br />
rutiner eller riktlinjer inte har följts. Orsakerna till att dessa inte följts kan vara flera:<br />
standarden är inte känd, den som finns är inte möjlig att följa, ont om tid m.m.<br />
Patientsäkerhetsgruppen har under hösten påbörjat en fördjupad analys av de största<br />
kategorierna inom läkemedelsavvikelser. Målet är att ta fram förbättringsförslag som<br />
eliminerar eller minskar risken för händelser av detta slag.<br />
En riskanalys kommer att genomföras under första kvartalet 2013. Analysen riktar in sig på<br />
kategorin ”Iordningställande av läkemedel”.<br />
Fördelningen av antalet avvikelser mellan veckodagar har under <strong>2012</strong> jämnats ut avseende<br />
måndag – fredag, viss övervikt på fredagar. Lördagar och söndagar rapporteras färre<br />
avvikelser, troligen p.g.a. tidsbrist.<br />
<strong>Capio</strong> Geriatrik<br />
Dalens sjukhus, Åstorpsringen 6, 121 87 Enskededalen<br />
Tel 08-686 50 00 Fax 08-686 55 67 www.capiogeriatrik.se<br />
9
Den vanligaste tiden för fallolyckor är mellan 01.00 – 04.00 men skillnaden är inte stor mellan<br />
de olika tidsintervallerna.<br />
Läkemedelsavvikelser sker oftast vid de tidpunkter då patienter får sina läkemedel vilket<br />
avspeglas i att kategorin administrering av läkemedel är vanligast.<br />
De flesta inrapporterade avvikelser som rör brister i vårddokumentation och<br />
informationsöverföring sammanfaller med de tidpunkter då många patienter skrivs in och ut.<br />
<strong>Capio</strong> Geriatrik<br />
Dalens sjukhus, Åstorpsringen 6, 121 87 Enskededalen<br />
Tel 08-686 50 00 Fax 08-686 55 67 www.capiogeriatrik.se<br />
10
<strong>Capio</strong> Geriatrik<br />
Dalens sjukhus, Åstorpsringen 6, 121 87 Enskededalen<br />
Tel 08-686 50 00 Fax 08-686 55 67 www.capiogeriatrik.se<br />
11
Genomförda händelseanalyser under <strong>2012</strong><br />
Fem händelseanalyser har genomförts under <strong>2012</strong>.<br />
Patient med demensdiagnos inkommer för smärtlindring. Patienten är immobiliserad, har svårt<br />
att förflytta sig på egen hand. Trots detta tar sig patienten upp ur sängen och faller.<br />
Trots misstanke om fraktur görs ett mobiliseringförsök på morgonen efter med onödig smärta<br />
som följd för patienten. Senare på eftermiddagen röntgas patienten och fraktur konstateras.<br />
Patienten skickas in akut.<br />
Vi konstaterar att patienten utsatts för onödig smärta och fördröjning av diagnos och<br />
behandling av höftfraktur.<br />
Vi behöver bättre tolka och förstå smärtsignaler hos patienter med sviktande kognitiv samt<br />
kommunikation kring åtgärder och restriktioner för patient där fraktur misstänks.<br />
Patient som vårdas i hemmet. Sjuksköterska upptäcker provsvar som inte vidimerats/åtgärdats<br />
på flera dagar av läkare. Patienten har ett högt CRP. Patienten blir direkt inlagd på enheten för<br />
behandling.<br />
Vid analysen konstateras att gällande rutiner avseende kontroll av provsvar inte följts.<br />
Patient som haft diarréer där provsvar visar ett lågt Na-värde. Läkare ordinerar dropp för<br />
patienten och överrapporterar detta till tjänstgörande kvällssjuksköterska som missuppfattar<br />
vilken patient som ska ha dropp och en annan patient får det ordinerade droppet.<br />
Resultatet har inte presenterats för avdelningen ännu.<br />
Patient som inkommer för smärtlindring av lumbago. Patienten är under vårdtiden svår att<br />
smärtlindra och man höjer succesivt dosen av patienten smärtläkemedel. Patienten faller sen<br />
kväll på väg till toalett och bryter höften.<br />
Resultatet har inte presenterats för avdelningen ännu.<br />
Målet för <strong>2012</strong> var 10 händelseanalyser. Detta mål har inte uppnåtts. De händelseanalyser som<br />
genomförts har inte återkopplats till berörda avdelningar på det sätt som vi önskar.<br />
Vi behöver strukturera upp organisationen och beskriva processen mer tydligt, t ex tidsramar<br />
fler personer som kan medverka i dessa analyser, hur återkoppling ska ske, dokumentation av<br />
analys.<br />
Händelseanalys som påbörjats under <strong>2012</strong><br />
Patienten blir agiterad och försöker knuffa bort personal med hjälp av gåbord varvid patienten<br />
faller och bryter höften.<br />
Händelsekedjan är identifierad men intervjuer har inte genomförts ännu.<br />
Genomförda riskanalyser under <strong>2012</strong><br />
Genom att kategorisera och djupanalysera inrapporterade läkemedelsavvikelser har vi påbörjat<br />
framtagande av faktaunderlag för en riskanalys av valda delar i det som rör<br />
läkemedelshantering, ordination och administrering. Arbetet med detta kommer att fortsätta<br />
under 2013.<br />
<strong>Capio</strong> Geriatrik<br />
Dalens sjukhus, Åstorpsringen 6, 121 87 Enskededalen<br />
Tel 08-686 50 00 Fax 08-686 55 67 www.capiogeriatrik.se<br />
12
Ytterligare en riskanalys är planerad och kommer att genomföras under första kvartalet 2013<br />
och kommer att handla om risker vid iordningställande av läkemedel samt eventuella<br />
konsekvenser vid administrering till patient.<br />
Utbildningsinsatser inom patientsäkerhetsområdet <strong>2012</strong><br />
Maria Svensson, kvalitetssamordnare, har under höstterminen läst Kvalificerad<br />
olycksutredningsmetodik, 7,5hp, vid Karlstads universitet.<br />
Syftet med utbildningen är att fördjupa kunskapen om olika sätt att analysera olyckor eller<br />
avvikelser, beroende på avvikelsens art och analysens syfte.<br />
Enkät, mätning av säkerhetskultur<br />
I december genomförde <strong>Capio</strong> Geriatrik Socialstyrelsens enkät som mäter säkerhetskulturen.<br />
Enkäten genomfördes med hjälp av Indikator i december <strong>2012</strong>. Enkäten skickades ut till all<br />
månadsanställd personal.<br />
Svarsfrekvensen blev låg, ca 46 %. Orsaken till detta tror vi är att enkäten skickades ut strax<br />
efter medarbetarenkäten vilket skulle kunna tala för en viss trötthet i att vilja besvara enkäter.<br />
På grund av den låga svarsfrekvensen drar vi inga slutsatser av resultatet.<br />
Vi avser att göra om enkäten 2013.<br />
Under svarsperioden framkom många synpunkter på själva enkäten som upplevdes som svår<br />
att fylla i. Enligt Indikator som genomför enkäten har liknande synpunkter lämnats tidigare<br />
varför kommande enkät är ändrad.<br />
<strong>Capio</strong> Geriatrik<br />
Dalens sjukhus, Åstorpsringen 6, 121 87 Enskededalen<br />
Tel 08-686 50 00 Fax 08-686 55 67 www.capiogeriatrik.se<br />
13
Punktprevalensmätningar under <strong>2012</strong><br />
<strong>Capio</strong> Geriatrik deltar i nationella punktprevalensmätningar av vårdrelaterade infektioner<br />
(VRI, Vård Relaterade Infektioner). Den sjunkande trenden av VRI-frekvensen som sågs under<br />
de första åren av mätningarna, bröts 2011 och <strong>2012</strong> bland de större geriatriska klinikerna, så<br />
även för oss. Vårt resultat är dock bland de högre även bland de geriatriska klinikerna i<br />
Stockholm vid mättillfället hösten <strong>2012</strong>. Vi har fått koncernens stöd att analysera resultatet.<br />
Resultatet kan inte förklaras till fullo av de riskfaktorer som våra patienter uppvisar utifrån vad<br />
som följs i punktprevalensmätningen. Mätningen i sig kan dock inte koppla riskfaktorer till<br />
utfall vilket man är fullt medvetna om. Till kommande mätningar avser vi försöka fastställa om<br />
infektionen uppkommit hos oss eller hos annan vårdgivare.<br />
En mera ingående granskning av höstens resultat från mätningen har också gjorts av vår<br />
kvalitetssamordnare. Det framkommer en överrepresentation av VRI-fallen hos en avdelning<br />
för rehabilitering av huvudsakligen ortopediska geriatriska patienter, samt till en sluten<br />
palliativ avdelning. Övriga VRI-fall var jämnt fördelade över återstående avdelningar.<br />
Samtliga patienterna på ortopedrehabavdelningen hade varit kateteriserade samt haft<br />
antibiotika.<br />
Utmärkande för patienterna på den slutenpalliativa avdelningen var att de var i livets slut, hade<br />
svåra komplexa sjukdomar, var ytterst sköra och vårdats länge innan inläggningen.<br />
<strong>Capio</strong> Geriatrik<br />
Dalens sjukhus, Åstorpsringen 6, 121 87 Enskededalen<br />
Tel 08-686 50 00 Fax 08-686 55 67 www.capiogeriatrik.se<br />
14
Följsamhet till basala hygien-och klädregler följs på kliniken med halvårsvisa<br />
punktprevalensmätningar (PPM BHK).<br />
Resultaten för <strong>2012</strong> ligger i linje med de som uppmätts föregående år, och är även relativt lika<br />
vid jämförelse mellan vårens och höstens mätning, <strong>2012</strong>.<br />
Det råder dock stor variation i följsamheten till de enskilda parametrarna. Det sämsta resultatet<br />
uppvisas för ”desinfektion före patientkontakt” (62 % i höstens mätning), vilket kan jämföras<br />
med ”desinfektion efter patientkontakt” (95 % i höstens mätning).<br />
Resultatet för handdesinfektionen har diskuterats internt inom klinikens hygiengrupp och med<br />
Vårdhygien. Svårigheter som ofta framförs är den långa torktiden för handdesinfektionsmedel<br />
före handskanvändning. Ett förslag från Vårdhygien är att man vid nästa PPM lyfter ur<br />
handdesinfektionen och tittar separat på detta för ytterligare vägledning.<br />
Placering av handdesinfektionsmedel vid varje patientsäng ses över. Liksom övningstillfällen i<br />
korrekt handdesinfektion med hjälp av visuell feedback med Hand-Check.<br />
”Korrekt arbetsdräkt” (98 %), och ”fri från ringar, klockor och armband” (100 %), är förväntat<br />
goda resultat, då detta är områden där det tidigare år lagts ner insatser.<br />
Det sammanlagda värdet – ”korrekta basala hygienrutiner och klädregler”, var vid vårens<br />
mätning 58 %, och vid höstens mätning 47 %.<br />
<strong>Capio</strong> Geriatrik deltar i nationella punktprevalensmätningar avseende trycksår två gånger per<br />
år. Mätningarna genomfördes vecka 10 respektive vecka 40 <strong>2012</strong>. <strong>Capio</strong> Geriatrik har deltagit<br />
sedan mätningen vecka 40, 2011.<br />
<strong>Capio</strong> Geriatrik<br />
Dalens sjukhus, Åstorpsringen 6, 121 87 Enskededalen<br />
Tel 08-686 50 00 Fax 08-686 55 67 www.capiogeriatrik.se<br />
15
Diagrammet ovan visar andelen patienter som vid mättillfället hade ett trycksår. Kliniken har<br />
mycket aktivt arbetat för att sänka antalet trycksår. Ett pilotprojekt startade 7 maj <strong>2012</strong> på<br />
avdelning 42 och 72.<br />
Under <strong>2012</strong> har Sårvårdsgruppen arbetat med att ta fram en metodstandard för hudkontroll vid<br />
inskrivning av patient samt genomfört PPM trycksår vid 2 tillfällen. En metodstandard för<br />
bedömning av hudkostym vid inskrivning av patient togs fram (se bild nedan). Som underlag<br />
för standarden användes de nationella riktlinjer som finns för prevention av trycksår.<br />
Standarden testades därefter på de två avdelningarna. En journalkontroll genomfördes på<br />
samtliga patienter som skrivits in under veckan. Sammanställningen av kontrollerna<br />
återkopplades till enheten efterföljande vecka.<br />
<strong>Capio</strong> Geriatrik<br />
Dalens sjukhus, Åstorpsringen 6, 121 87 Enskededalen<br />
Tel 08-686 50 00 Fax 08-686 55 67 www.capiogeriatrik.se<br />
16
I oktober <strong>2012</strong> infördes standarden på hela kliniken.<br />
Vid journalkontrollerna uppmärksammade vi att ett stort antal av våra patienter kommer till<br />
avdelningarna med trycksår. Detta bekräftar ytterligare vikten av att så snabbt som möjligt<br />
inspektera huden och göra riskbedömning för att kunna sätta in adekvata åtgärder.<br />
Totalt antal granskade journaler var 367 fördelat på 19 veckor och totalt hade 88 patienter ett<br />
eller flera trycksår vid inskrivning.<br />
<strong>Capio</strong> Geriatrik<br />
Dalens sjukhus, Åstorpsringen 6, 121 87 Enskededalen<br />
Tel 08-686 50 00 Fax 08-686 55 67 www.capiogeriatrik.se<br />
17
Vi följer också hur många patienter som utvecklar ett trycksår under vårdtiden genom WIMparametrar.<br />
Vi vill halvera antalet patienter som utvecklar ett trycksår under vårdtiden på<br />
kliniken under 2013 (112 patienter kategori 2-4, <strong>2012</strong>, WIM-parametrar).<br />
Därför blir nästa steg att ta fram en metodstandard för hur det trycksårsförebyggande arbetet<br />
ska se ut under vårdprocessen. Vi tror det handlar om att på ett resurseffektivt sätt kontinuerligt<br />
ompröva bedömningar när patientens status förändras. För att kunna uppnå detta behövs hela<br />
teamets kompetens.<br />
<strong>Capio</strong> Geriatrik<br />
Dalens sjukhus, Åstorpsringen 6, 121 87 Enskededalen<br />
Tel 08-686 50 00 Fax 08-686 55 67 www.capiogeriatrik.se<br />
18
<strong>Capio</strong> Geriatrik Leanhus<br />
Den största delen av klinikens kvalitetsarbete sker på alla avdelningar och enheter i det<br />
ständiga förbättringsarbetet. Lean principerna ligger som grund när vi beskriver och genomför<br />
förbättringar i våra processer.<br />
Alla som arbetar på kliniken har två jobb, att ta hand om patienter och att utveckla och<br />
förbättra verksamheten. På samtliga enheter träffas teamet framför förbättringstavlan/<br />
Leantavlan, där förbättringar identifieras, genomförda projekt följs upp och resultat redovisas.<br />
Klinikens ledarprinciper, Situationsanpassat ledarskap (SLII), stödjer chefer och ledare att ge<br />
det ledarskap medarbetarna behöver för att kunna utveckla verksamheten på bästa sätt.<br />
Under 2013 kommer alla chefer och ledare att gå ytterligare utbildning i Teamledarskap SLII<br />
samt Förändringsledarskap SLII.<br />
Kvalitetsledningssystem, ISO 9004:2009, ISO 9001:2008<br />
Syftet med ett kvalitetsledningssystem är att få en tydlig fördelning av ansvar och roller,<br />
organisatorisk struktur med stödfunktioner, dokumenterade standards som behövs för att<br />
utfallet av de identifierade processerna ska vara av god kvalitet och förutsägbara.<br />
I september påbörjades arbetet med att införa ett kvalitetsledningssystem med stöd av ISO<br />
9004:2009 på kliniken. Målet är att certifieras enligt ISO 9001:2008 i slutet av 2013. Först ut<br />
<strong>Capio</strong> Geriatrik<br />
Dalens sjukhus, Åstorpsringen 6, 121 87 Enskededalen<br />
Tel 08-686 50 00 Fax 08-686 55 67 www.capiogeriatrik.se<br />
19
var avdelning 52, Minnesmottagningen, Öppenvårdsrehab och ASiH/Palliativa enheten. De tog<br />
gemensamt fram en processbeskrivning av IN-, UT- och VÅRD-processen.<br />
Ett stort arbete lades också ned i att identifiera alla standards som behövs i processerna för att<br />
säkerställa att processerna fungerar väl. Processramverket ligger nu till grund för övriga<br />
avdelningar/enheter när de skall detaljbeskriva sina processer.<br />
En första omarbetning av Intranätet påbörjades i slutet av året och publicerades den 15<br />
februari. Nästa steg är att tydliggöra det ständiga förbättringsarbetet på kliniken och länka det<br />
till nyckeltal, mått och mätetal.<br />
Under 2013 kommer resterande slutenvårdsavdelningar att detaljbeskriva sina processer.<br />
Stödprocesser kommer att identifieras och beskrivas.<br />
<strong>Capio</strong> Geriatrik<br />
Dalens sjukhus, Åstorpsringen 6, 121 87 Enskededalen<br />
Tel 08-686 50 00 Fax 08-686 55 67 www.capiogeriatrik.se<br />
20
Resultat – ett urval<br />
Antalet avvikelser har nästan fördubblats på fyra år. Från 339 avvikelser 2009 till 673<br />
avvikelser <strong>2012</strong>. Vi vet att det fortfarande finns en stor underrapportering och kommer därför<br />
att fortsätta arbeta för en ökning.<br />
Antalet trycksår vid punktprevalensmätningar har minskat från 38 % till 23 %.<br />
Vi har inte lyckats nå målet att alla trycksår inrapporteras som en avvikelse. 2011 inkom 4 st.<br />
avvikelser som rörde trycksår/risk för trycksår, <strong>2012</strong> var motsvarande siffra 11 st.<br />
Antalet inrapporterade fallolyckor har, efter en nedgång 2011, ökat. Trots ökning har vi inte<br />
nått målet att alla fallolyckor har inrapporterats.<br />
Kvalitetsparametrar<br />
Om inget annat står gäller siffrorna för basgeriatriken, ASIH och SPSV (Palliativa<br />
slutenvården)<br />
Fall och fallprevention:<br />
WIM parameter: Vid minst 90 % av alla vårdtillfällen ska patienterna blivit fallriskbedömda<br />
vid inskrivningen. Bonusnivån är 95 %.<br />
• 99 % bedömdes för risk för fall, av dessa hade 79 % fallrisk.<br />
• 65 % av alla inskrivna patienter uppger falltrauma senaste året<br />
• 7,4 % av alla utskrivna patienter har haft falltrauma under vårdtiden. Motsvarande<br />
siffra för 2011 var 9 % (gäller endast basgeriatriken)<br />
• 0,7 % (32st) av alla utskrivna patienter ådrog sig en fraktur vid falltrauma under<br />
vårdtiden. Motsvarande siffra för 2011 var 0,6 % (28st) (gäller endast basgeriatriken)<br />
Nutritionsbedömning:<br />
WIM parameter: Vid minst 90 % av alla vårdtillfällen ska patienterna blivit riskbedömda för<br />
undernäring vid inskrivning, bonus utgår vid 98 %.<br />
• 99% bedömdes för risk för undernäring, av dessa hade 55 % risk för undernäring<br />
WIM parameter: Vid minst 90 % på alla vårdtillfälle där patienter vid inskrivning hade risk för<br />
undernäring ska vid utskrivning skriftlig information skickats till nästa vårdgivare<br />
• 92% (gäller endast basgeriatriken)<br />
Trycksår<br />
WIM parameter: Vid minst 90 % av alla vårdtillfällen ska patienterna blivit riskbedömda för<br />
trycksår vid inskrivning.<br />
Resultat:<br />
• 99 % bedömdes för risk för trycksår, av dessa hade 29 % risk för trycksår.<br />
• 13.9 % (12 % 2011) hade trycksår vid inskrivningen<br />
• 11.8 % (11 % 2011) hade trycksår vid utskrivningen<br />
• 2,2 % (112st) av alla utskrivna hade fått trycksår grad 2-4 under vårdtiden, för 2011 var<br />
den siffran 1,7 % (75st)<br />
• Antal patienter som när de avled hade trycksår uppgår till 38 %, uppdelat på<br />
verksamhet: basgeriatriken 62 %, ASIH 4 % och SPSV 26 %.<br />
<strong>Capio</strong> Geriatrik<br />
Dalens sjukhus, Åstorpsringen 6, 121 87 Enskededalen<br />
Tel 08-686 50 00 Fax 08-686 55 67 www.capiogeriatrik.se<br />
21
Läkemedel och äldre (gäller endast basgeriatriken)<br />
WIM parameter: Antal vårdtillfällen där patienter 80 år eller äldre haft 1) 10 eller fler<br />
läkemedel, 2) tre eller fler psykofarmaka, 3) läkemedel med antikolinerg biverkan ordinerade<br />
vid utskrivningen<br />
Resultat<br />
• 1) 23 % (2011 var siffran 36 %)<br />
• 2) 6.8 % (2011 var siffran 4 %)<br />
• 3) 1.5 % (2011 var siffran 2 %)<br />
Palliativa registret:<br />
Antal avlidna under <strong>2012</strong><br />
• 127st (2,7 %) patienter på basgeriatriken<br />
• 231st (60 %) på SPSV/ASIH<br />
• 193st (83,5 %) på SPSV<br />
• 38st (16,5 %) på ASIH.<br />
WIM parameter: minst 90 % (basgeriatriken) eller 95 % (ASIH/SPSV) av samtliga dödsfall ska<br />
registrerats i Svenska palliativa registret.<br />
• 96 % av dödsfallen registrerades i Svenska palliativa registret<br />
• 90 % av dödsfallen var väntade, på basgeriatriken 72 % och SPSV/ASIH 99 %<br />
WIM parameter: vid minst 98 % (för SPSV/ASIH) av de väntade dödsfallen ska patienterna<br />
erbjudits ett brytpunktsamtal<br />
Resultat<br />
• Vid 70 % av de väntade dödsfallen erbjöds patienten ett brytpunktsamtal. För<br />
basgeriatriken 22 %, för SVSP 91 % och för ASIH 89 %<br />
Överensstämde dödsplats utifrån patientens önskemål (väntade dödsfall)<br />
• 8 % av basgeriatrikens väntade dödsfall skedde där patienten önskade<br />
• 67 % av SPSVs dödsfall skede dr patienten önskade<br />
• 98 % av dödsfallen i ASIH skede där patienten önskade<br />
Närvarande vid dödsögonblicket<br />
• Av patienterna på basgeriatriken var det 41 % av patienterna som avled utan att ha<br />
någon närvarande vid dödsögonblicket, motsvarande för SVSP 21 % och ASIH 19 %<br />
WIM parameter: vid minst 98 % (för SPSV/ASIH) av de väntade dödsfallen ska närstående<br />
erbjudits ett brytpunktsamtal<br />
• Vid 92 % av de väntade dödsfallen erbjöds närstående ett brytpunktsamtal. För<br />
basgeriatriken 80 %, för SVSP 96 % och för ASIH 97 %<br />
Närstående erbjuden efterlevande samtal<br />
• 14 % av närstående på basgeriatriken erbjöds efterlevandesamtal<br />
• 92% av närstående på SPSV erbjöds efterlevande samtal<br />
• 94 % av närstående på ASIH erbjöds efterlevande samtal<br />
<strong>Capio</strong> Geriatrik<br />
Dalens sjukhus, Åstorpsringen 6, 121 87 Enskededalen<br />
Tel 08-686 50 00 Fax 08-686 55 67 www.capiogeriatrik.se<br />
22
WIM parameter: vid minst 90 % (för SPSV/ASIH) av de väntade dödsfallen ska patienten<br />
smärtskattats under sista levnadsveckan<br />
• Totalt smärtskattades 27 % av patienterna under sista levnadsveckan<br />
• 34% av patienterna på basgeriatriken<br />
• 34% av patienterna på SPSV<br />
• 17% av patienterna i ASIH<br />
Kvalitetsregister<br />
Kliniken är ansluten till nationella kvalitetsregister, Svenska Demensregistret (SweDem),<br />
Svenska Palliativa registret och Amputations- och Protesregistret i syfte att fortlöpande<br />
utveckla och säkra vårdens kvalitet.<br />
Patientenkäter<br />
Inga patientenkäter har genomförts genom SLLs försorg under <strong>2012</strong>.<br />
Däremot har vi avdelningsvis genomfört patientenkäter för samtliga utskrivna under en månad<br />
per avdelning. Resultaten är överlag mycket goda i dessa utvärderingar men vi fångar särskilt<br />
upp det fåtal svar som är negativa. Avdelningarnas enkäter har särskilt redovisats i vårt<br />
Ledarforum.<br />
Journalgranskningar<br />
Återremitteringar till akutsjukhus<br />
Som del av ett ST-arbete genomförde en av våra läkare en granskning av bakgrunden till<br />
återremitteringar från vår slutenvård till akutsjukhus. Granskningsperioden var november<br />
2011-januari <strong>2012</strong>.<br />
Det visade sig att under denna period återremitterades strax under 3 % av patienterna.<br />
36 av 37 patienter återinlades på akutsjukhuset.<br />
Vanligaste frågeställningarna var CVL? Lungemboli? Subileus/Ileus?<br />
En uppskattning av återremitteringarna ger vid hand att cirka en tredjedel hade kunnat<br />
undvikas om vi haft tillgång till mera avancerad radiologi på Dalens sjukhus än<br />
slätröntgen.<br />
VRI – utvärdering från 2011<br />
Underläkare Hanna Evanth presenterade under året en studie vid vilken hon validerat resultaten<br />
vid PPM-VRI under 2010 och 2011 mot journaldata. Granskningen var designad för att<br />
upptäcka falskt positiva resultat. Av de 46 patienter som rapporterats ha VRI visade sig 36<br />
patienter (78 %) uppfylla kriterierna för VRI vid granskningen. Studien visar på att man i<br />
gruppen "VRI av annan typ" felaktigt registrerat en del patienten som positiva för VRI trots att<br />
debuten av symtom uppstod mindre än 48h efter inläggning. Den vanligast förekommande<br />
riskfaktorn hos patienter med konstaterad VRI var antibiotikabehandling och profylax, andra<br />
vanliga riskfaktorer var genomgången kirurgi och KAD. Vid nästa mätning kommer resultatet<br />
av denna studie vägas in vid val av metod för att samla in och registrera data så att dessa blir<br />
mer tillförlitliga.<br />
<strong>Capio</strong> Geriatrik<br />
Dalens sjukhus, Åstorpsringen 6, 121 87 Enskededalen<br />
Tel 08-686 50 00 Fax 08-686 55 67 www.capiogeriatrik.se<br />
23
Ambulansintag<br />
I maj <strong>2012</strong> ökade vi tillgängligheten för ambulanssjukvården att kontakta oss för att diskutera<br />
direktintag av patienter från hemmet. Ambulansen kan numera kontakta vår bakjour dygnet<br />
runt för denna frågeställning. Verksamheten med förfrågningar från ambulansen hade varit<br />
begränsad till kontorstid fram till dess hos oss, och vi ville därför följa utfallet för de första<br />
månaderna. Materialet är för litet att dra säkra slutsatser av. Vi såg en högre frekvens<br />
sekundärtransporter än vad man sett i tidigare studier av direktstyrning av ambulanstransporter.<br />
Det kan finnas anledning att följa upp resultatet framöver.<br />
Samverkan med vårdgrannar, patienter och närstående, andra myndigheter<br />
Ärenden inkomna via Socialstyrelsen<br />
Ett ärende under våren som huvudsakligen rörde fel som närstående ville påtala hos en<br />
vårdcentral i vårt upptagningsområde. Ärendet är avslutat utan synpunkter från Tillsynsenheten<br />
på den hos oss givna vården.<br />
Ytterligare ett par ärenden rörde synpunkter från patienter och närstående där ärendena inte<br />
avslutats ännu men där vi inte anmodats komma med kompletteringar.<br />
Ärenden från Patientnämnden<br />
under <strong>2012</strong> uppgår ärenden från Patientnämnden till 2. Det ena avslutades efter ett svar från<br />
kliniken. Det andra avslutades efter två svar från kliniken samt uppföljande möte med<br />
närstående vilket genomfördes under 2013.<br />
Patienttjänst. <strong>Capio</strong> Geriatrik har en patienttjänst som drivs av vår kuratorsverksamhet.<br />
Patienttjänsten behandlar frågor, synpunkter och klagomål från patient och närstående.<br />
Patienttjänsten är ett led i att optimera patientens livskvalitet och förstärker<br />
patients/närståendes möjlighet at lämna synpunkter på vården.<br />
Vi använder exempelvis aktivt vår Patienttjänst för en förstärkt dialog då patient eller<br />
närstående inte varit helt nöjda med upplevelsen av den givna vården.<br />
Kliniken för en kontinuerlig dialog med de patienter och närstående där vi får kännedom om<br />
missnöje med den vård som ges/har givits. Vår patienttjänst koordinerar och bistår<br />
vårdenheterna i denna dialog. De kunskaper vi därigenom får om hur vården uppfattats eller<br />
fungerat i praktiken, använder vi i vårt förbättringsarbete. Vi har planerat in<br />
återkopplingstillfällen för de närstående där vi mottagit kritik.<br />
Samverkan med vårdgrannar<br />
Synpunkter från andra vårdgivare samt från Socialtjänst och kommun, når oss främst via brev<br />
och avvikelser samt vid samverkansmöten som vi för kontinuerligt med våra vårdgrannar i<br />
patientens vårdkedja. Det rör sig om ett fåtal ärenden under <strong>2012</strong> och i de flesta fall så har<br />
förbättringsåtgärder kunnat vidtas efter diskussioner i samverkansmötena.<br />
Mer formaliserad samverkan har vi med<br />
Stadsdelar 4 gånger/år<br />
Vårdcentraler 4 gånger/år<br />
Södersjukhuset 6 gånger/år<br />
Psykiatrin 2 gånger/år. (Här finns även ett operativt styrande samverkansavtal.)<br />
<strong>Capio</strong> Geriatrik<br />
Dalens sjukhus, Åstorpsringen 6, 121 87 Enskededalen<br />
Tel 08-686 50 00 Fax 08-686 55 67 www.capiogeriatrik.se<br />
24
Journalsystem<br />
Det har under året blivit uppenbart att bristen på sammanhållen journal har utvecklats till en<br />
fara för patientsäkerheten. Vi har därför sedan våren <strong>2012</strong> haft läsmöjlighet i Take Care och<br />
har under tidiga våren 2013 beslutat att införa journalsystemet fullt ut i hela verksamheten<br />
under 2013.<br />
Mål och strategier för kommande år<br />
Arbetet med att förekomsten av antalet trycksår kommer att fortsätta, genom<br />
punktprevalensmätningar och genom att ta fram metodstandard för den hudbedömning som<br />
måste ske när patientens behov av tryckförebyggande åtgärder förändras under vårdtiden.<br />
Målet är att halvera antalet patienter som har trycksår vid punktprevalensmätning vecka 40,<br />
2013 jämfört med det antal patienter som hade ett trycksår vid punktprevalensmätning vecka<br />
10, 2013.<br />
Målet är att öka antalet inrapporterade fallavvikelser med 25 %, från 258 st. till 322 st., genom<br />
att kontinuerlig återkoppla fakta/statistik till vårdavdelningarna vid personalmöten.<br />
Under våren projektbeskriva pilot för att ev. införa avdelning 71 arbetssätt med fallrond efter<br />
varje tillfälle då patient fallit.<br />
En stor journalgranskning rörande vårdrelaterade infektioner kommer att slutföras under första<br />
kvartalet 2013. Efter analys kommer förbättringsområden att identifieras och målsättas. Vi<br />
kommer att fortsätta att följa antalet VRI-fall vid punktprevalensmätningar.<br />
Målet är att minska antalet patienter med en vårdrelaterad infektion.<br />
Systematisering och fördjupad analys av <strong>2012</strong> års avvikelser som rör<br />
läkemedelsavvikelser kommer att slutföras under första kvartalet 2013.<br />
Förbättringsområden kommer att identifieras och införas på kliniken.<br />
Införande av kvalitetsledningssystem kommer att fortsätta under hela 2013. I<br />
mitten av oktober kommer klinikens alla avdelningar/enheter vara färdiga med<br />
sina specifika processbeskrivningar av IN-, UT- och VÅRD-processen.<br />
Klinikens stödprocesser kommer att vara identifierade och beskrivna. Intranätets<br />
struktur kommer att förbättras. Det ständiga förbättringsarbetet med dess resultat<br />
får en central plats på det nya Intranätet.<br />
Kliniken har för avsikt att genomföra enkät för mätning av säkerhetskulturen<br />
under året.<br />
<strong>Capio</strong> Geriatrik<br />
Dalens sjukhus, Åstorpsringen 6, 121 87 Enskededalen<br />
Tel 08-686 50 00 Fax 08-686 55 67 www.capiogeriatrik.se<br />
25