Schizofreni och andra psykossjukdomar - Stockholms läns landsting

Regionalt vårdprogram 

Schizofreni Schizofreni och och andra 

andra 

psykossjukdomar 


Stockholms läns landsting 

2008 

Medicinskt 

Medicinskt 

Medicinskt 

programarbete 

programarbete 

programarbete

Regionalt vårdprogram 

Schizofreni Schizofreni och och andra 

andra 



Huvudförfattare 

Huvudförfattare 

Lena Flyckt 

ISBN 91-85211-52-4 

Utgåva II 

Detta regionala vårdprogram är en uppdatering och 

omarbetning av det tidigare vårdprogrammet 

”Patienter med psykos, speciellt schizofreni”, 

som publicerades 2003, ISBN 91-85209-17-1

Regionalt vårdprogram – Schizofreni och andra psykossjukdomar 

Om det medicinska 

programarbetet i SLL 

Det medicinska programarbetet (MPA) i Stockholm syftar till att vårdgivare, 

beställare och patienter skall mötas för att forma en god och 

jämlik vård för länets 1,9 miljoner invånare. 

Kunskapen om den goda vården skall vara gemensam, tillgänglig och 

genomlysbar och bilda grund för bättre beslut i vården. 

Arbetet utförs av sakkunniga inom respektive område på uppdrag av 

Centrum för Vårdutveckling, Forum och i samverkan med berörda 

producenter, patientorganisationer och beställare. 

Programarbetet bildar en gemensam arena för vårdens parter. 

De regionala vårdprogrammen ska vara till stöd för hälso- och sjukvårdspersonal 

i det praktiska vardagsarbetet och ett kunskapsunderlag för att 

utveckla och följa upp vårdens innehåll och kvalitet. 

Fokusrapporterna ska lyfta fram och belysa angelägna förbättrings- och 

utvecklingsområden. De ska också beskriva metoder och verktyg att 

använda i arbetet med att förbättra och utveckla hälso- och sjukvården. 

Medicinskt programarbete 

- 2 -


Innehåll 

Innehåll .......................................................................................................................3 

Förord .........................................................................................................................5 

1. Inledning .................................................................................................................7 

2. Sammanfattning ....................................................................................................10 

Psykos – Vad innebär det? ...............................................................................10 

Psykos – Hur vanligt är det?.............................................................................10 

Psykos – Vad behöver vi göra? ........................................................................11 

Behandlarallians ...............................................................................................11 

Anpassning av behandlingen till sjukdomsförloppet........................................12 

Vad kostar det att implementera vårdprogrammet?..........................................14 

Rekommendationer och riktlinjer i sammanfattning ........................................14 

Utmaningar för framtidens psykosvård ............................................................15 

3. Kartläggning .........................................................................................................17 

Förekomst.........................................................................................................17 

Vårdkonsumtion ...............................................................................................20 

Tvångsvård .......................................................................................................20 

Kostnader .........................................................................................................20 

Könsskillnader..................................................................................................21 

Levnadsvillkor..................................................................................................21 

4. Risk och skyddsfaktorer – breda hälsofrämjande åtgärder ...................................22 

Föräldrars sjukdom...........................................................................................22 

Faktorer under fosterlivet .................................................................................23 

Faktorer under uppväxten.................................................................................24 

Hur kan denna kunskap användas för preventivt arbete? .................................25 

Vad kan psykiatrin göra?..................................................................................26 

5. Risktillstånd för psykos.........................................................................................28 

Vad kan psykiatrin göra?..................................................................................29 

6. Anamnes, diagnostik, utredning och uppföljning .................................................30 

Anamnes...........................................................................................................30 

Diagnostik ........................................................................................................31 

Utredning och uppföljning ...............................................................................35 

7. Nyinsjuknade i psykos – Behandling och omhändertagande................................43 

Bakgrund ..........................................................................................................43 

Fas-specifika behandlingsrekommendationer ..................................................43 

Rekommendationer för utformning och arbetssätt avseende vård 

av nyinsjuknade................................................................................................49 

Behandling inom barn- och ungdomspsykiatrin...............................................53 


- 3 -


8. Vård av långtidssjuka psykotiska patienter .......................................................... 55 

Fas-specifik behandling vid vård av långtidssjuka psykotiska patienter ......... 55 

Läkemedelsbehandling .................................................................................... 58 

Psykosociala behandlingsinsatser .................................................................... 68 

Verksamma pedagogiska insatser som patient- och 

anhöriginformation och utbildning .................................................................. 74 

När psykiatrisk öppenvård inte räcker till........................................................ 77 

Remission och återhämtning............................................................................ 86 

9. Stigmatisering ...................................................................................................... 89 

10. Brukarinflytande ................................................................................................ 91 

Brukarråd......................................................................................................... 91 

Brukarrevision ................................................................................................. 91 

Inflytandeprojektet........................................................................................... 92 

11. Samverkan.......................................................................................................... 93 

Kommunens ansvar ......................................................................................... 94 

Exempel på en framgångsrik modell för samverkan........................................ 97 

Primärvård ..................................................................................................... 102 

Beroendevård................................................................................................. 103 

Tandvård........................................................................................................ 104 

12. Kvalitetsindikatorer.......................................................................................... 106 

Kvalitetsindikatorer och kvalitetsregister ...................................................... 106 

Kvalitetsindikatorer för psykossjukdom........................................................ 107 

13. Evidensgradering.............................................................................................. 109 

Synpunkter från RSMH ................................................................................. 111 

Bilagor (endast i nätversion www.viss.nu) ............................................................ 114 

Referensförteckning (endast i nätversion www.viss.nu)........................................ 114 


- 4 -


Förord 

Psykos är ett tillstånd då verklighetsuppfattningen förändras och i varierande 

grad medför psykossjukdom nedsatt funktionsförmåga avseende psykologisk 

funktion, social samvaro och arbetsförmåga. 

Över hälften av dem som drabbas av en psykos får ett långvarigt sjukdomsförlopp 

i form av schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd. Schizofreni 

är en av våra svåraste folksjukdomar, som drabbar cirka en procent av befolkningen. 

Också hälften av de personer som drabbas av andra psykossjukdomar 

löper stor risk för funktionshinder i ett långtidsperspektiv. 

Forskning ger stöd för en indelning av sjukdomen i flera faser som skiljer sig 

i åt vad gäller vårdbehov, risker, sjukdomsförlopp och behandling. I korthet 

kan dessa faser beskrivas som risktillstånd för psykos, nyinsjuknad i psykos 

och långvarigt sjuk och funktionshindrad. 

Syftet med det regionala vårdprogrammet Schizofreni och andra psykossjukdomar 

är att beskriva och rekommendera åtgärder som är specifika för 

de olika faser av psykossjukdom som patienterna kan befinna sig i. 

Psykiskt funktionshindrade behöver, för att må bra och ha en god livskvalitet, 

insatser från både kommun och landsting. Hälso- och sjukvårdsansvaret 

innebär att den enskilde ska tillförsäkras vård och stöd utifrån sina behov 

och med en ambitionsnivå som stämmer med tillgänglig kunskap. Det regionala 

vårdprogrammet behandlar enbart hälso- och sjukvårdansvaret. 

Detta regionala vårdprogram, Schizofreni och andra psykossjukdomar, är en 

uppdatering och omarbetning av det tidigare vårdprogrammet om Patienter 

med psykos, speciellt schizofreni, som publicerades 2003. 

Det regionala vårdprogrammet Schizofreni och andra psykossjukdomar har 

tagits fram genom en omfattande process där såväl särskilt sakkunniga som 

erfaren vårdpersonal från de flesta berörda yrkesgrupper i hela länet deltagit. 

Vårdprogrammet har utformats och sammanställts av docent Lena Flyckt 

och en mindre arbetsgrupp i specialitetsrådet för psykiatri under ledning av 

professor Anna Åberg-Wistedt. Vårdprogrammet har efter remiss till berörda 

verksamhetschefer och RSMH antagits av Stockholms medicinska råd i mars 

2008. 


- 5 -


Vår förhoppning är att vårdprogrammet nu aktivt införs och tillämpas i 

vårdarbetet av alla de som i sin dagliga gärning möter patienter som drabbats 

av schizofreni eller annan psykossjukdom. 

Stockholm i april 2008 

Mona Boström Catarina Andersson Forsman 

Landstingsdirektör Hälso- och sjukvårdsdirektör 


- 6 -


1. Inledning 

Syfte 

Psykos är ett tillstånd då verklighetsuppfattningen förändras och i varierande 

grad medför psykossjukdom nedsatt funktionsförmåga avseende psykologisk 

funktion, social samvaro och arbetsförmåga. 

Psykiskt funktionshindrade behöver, för att må bra och ha en god livskvalitet, 

insatser från både kommun och landsting. Detta regionala vårdprogram 

om schizofreni och andra psykossjukdomar är avgränsat till hälso- och sjukvårdsansvaret. 

Hälso- och sjukvårdsansvaret innebär att den enskilde ska 

tillförsäkras vård och stöd utifrån sina behov och med en ambitionsnivå som 

stämmer med tillgänglig kunskap (SOU 2006:100 Ambition och ansvar) 

Det kommunala ansvaret beskrivs kortfattat i kapitel 11. 

Över hälften av dem som drabbas av en psykos får ett långvarigt sjukdomsförlopp 

i form av schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd. Också bland 

dem som drabbas av övriga psykossjukdomar förekommer svåra funktionsstörningar 

i ett långtidsperspektiv. Det regionala vårdprogrammet ska därför 

tillämpas i samtliga fall av psykossjukdom. 

Psykiatrins ansvar omfattar psykossjukdomens alla faser. Syftet med det 

regionala vårdprogrammet Schizofreni och andra psykossjukdomar är att 

beskriva och rekommendera åtgärder som är specifika för de olika faser av 

sjukdomen som patienterna kan befinna sig i. De olika faserna är: prodromalfasen 

(d v s risktillstånd för psykos), perioden av obehandlad psykos, den 

akuta fasen av första insjuknandet, stabiliseringsfasen och den stabila remissions- 

och återhämtningsfasen. Arbetsgruppen har valt detta angreppssätt för 

att forskningen visat gynnsamma effekter på långtidsprognosen av fasspecifika 

behandlinginsatser. 

Forskningen ger stöd för indelning i sjukdomsfaser utifrån skillnader mellan 

faserna vad gäller vårdbehov, risker och sjukdomsförlopp. 

• Tidig upptäckt och behandling i prodromalfasen kan innebära uppskjuten 

sjukdomsdebut och lindrigare förlopp (1). 


- 7 -


• Om perioden av obehandlad psykos reduceras genom tidig upptäckt 

och behandling kan sjukdomsförloppet bli lindrigare (2). 

• Handläggningen i akuta fasen är avgörande för om en förtroendefull 

kontakt (allians) mellan patient och psykiatrisk behandlare etableras. 

Alliansen kan vara avgörande för att förhindra återinsjuknande, suicid 

osv i efterförloppet (3, 4). 

• Under stabiliseringsfasen är risken för återinsjuknande, suicidförsök 

och suicid större än under den stabila remissionsfasen, vilket bör 

beaktas vid utskrivning från heldygnsvård (5, 6). 

• Under den stabila remissionsfasen kan aktiva rehabiliteringsinsatser 

inledas som syftar till en återgång till ett normalt liv eftersom risker 

för återinsjuknande, suicidförsök etc. är mindre under denna period 

(7). 

Kapitelindelningen i vårdprogrammet följer de olika faserna i sjukdomsförloppet 

för psykossjukdom nämligen: 

• Risk- och skyddsfaktorer - breda hälsofrämjande åtgärder, kapitel 4. 

• Risktillstånd för psykos, kapitel 5. 

• Nyinsjuknade i psykos - behandling och omhändertagande, kapitel 7. 

• Vård av långtidssjuka psykotiska patienter, kapitel 8. 

Det regionala vårdprogrammet för schizofreni och andra psykossjukdomar 

avser både barn, ungdomar och vuxna eftersom sjukdomsbild och behandlingsprinciper 

i stora delar är desamma. 

Målgrupp 

Det regionala vårdprogrammet riktar sig främst till vårdpersonal inom den 

psykiatriska vården. Programmet kan även läsas av patienter, närstående och 

patient- och anhörigföreningar samt personal inom socialtjänsten. Innehållet 

är också tänkt att kunna användas av politiker och beställare. 

Den svärtade texten i vårdprogrammet riktar sig till främst till vårdpersonal 

och är text som särskilt ska uppmärksammas. 

Arbetsgrupp och förankring 

Det omarbetade programmet har efter remiss till patient- och anhörigföreningar 

och verksamhetschefer i psykiatri tagits fram av: 


- 8 -


Lena Flyckt, docent, överläkare, Psykiatri Nordöst, ordförande i programgruppen 

fr.o.m. juli 2007, 

Christina Dalman, M.D, Ph.D, Epidemiologiska enheten, Centrum för 

folkhälsa, Karolinska institutet, 

Charlotte Pollack, vårdsak, utvecklingssjuksköterska, Psykiatri Sydväst, 

Tord Forsner, sjuksköterska, Norra Stockholms Psykiatri. 

Övriga i arbetsgruppen har varit: 

Anders Berntsson, chefsöverläkare, Psykiatri Nordöst, 

Gunilla Bruus, mentalskötare, Psykiatri Nordöstm, 

Margareta Egeberg, överläkare, Barn- och ungdomspsykiatriska kliniken 

Stockholm, 

Lars Erdner, psykolog, Norra Stockholms Psykiatri, 

Annelie Eriksdotter, överläkare, Södertälje, SNS, ordf i programgruppen 

t.o.m. juli 2007, 

Claes Hollstedt, chefsöverläkare, Psykiatri Sydväst, 

Rut Janzon, enhetschef, Psykiatri Sydöst, 

Guy Karlsson, vårdadministratör, Psykiatri Södra, 

Nils Lindefors, professor, verksamhetschef, Psykiatri Sydväst, 

Anna-Marie Ling, sjuksköterska, Barn- och ungdomspsykiatriska kliniken 

Stockholm, 

Agneta Palmstierna, enhetschef, Barn och ungdomspsykiatriska kliniken, 

Stockholm, 

Ann-Sofie Edlund, leg arbetsterapeut, Österängs rehabiliteringsenhet, 

Södertälje Sjukhus. 

Arbetet har skett under ledning av Anna Åberg-Wistedt, ordförande i 

psykiatrirådet. 

Redaktör för vårdprogrammet har varit Eva Huslid, projektledare, 

Medicinska program och kunskapsstöd. 

Arbetsgruppen tackar RSMH för inkomna synpunkter (kapitel 14) och 

Helena Forslund, Södertälje kommun, som skrivit avsnittet om 

kommunernas ansvar och samverkan (kapitel 11). 


- 9 -


2. Sammanfattning 

Psykos – Vad innebär det? 

Psykos är ett tillstånd då verklighetsuppfattningen förändras. Vid psykos ses 

i olika grad tecken på hallucinationer och vanföreställningar. Den psykossjuke 

kan ge ett osammanhängande intryck i tal och handling. Psykos innebär 

i varierande grad också en nedsatt funktionsförmåga avseende social 

samvaro, arbetsförmåga och psykologiskt fungerande. Schizofrenibegreppet 

är smalare än psykosbegreppet. Schizofreni markerar ett mer långvarigt tillstånd 

och orsakar ett stort lidande. Schizofreni är en av våra svåraste folksjukdomar. 

Över hälften av dem som drabbas av psykos får ett långvarigt 

sjukdomsförlopp, t ex schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd. Noteras 

bör att övriga psykossjukdomar i ett långtidsperspektiv också kan medföra 

svåra funktionsnedsättningar för cirka hälften av de drabbade. Vid långvarig 

psykossjukdom förekommer i allmänhet episoder av återinsjuknande och 

däremellan lugnare perioder, med varierande grad av kvarstående symtom 

och funktionsnedsättning. Schizofrenisjukdom innebär tyvärr inte bara ett 

allvarligt hot mot psykisk hälsa. Cirka 5 % av de schizofrenidrabbade dör i 

förtid p g a självmord (1). 

Psykos – Hur vanligt är det? 

Hur stor livstidsrisken är att insjukna i psykossjukdom saknas det tillförlitliga 

data på, men uppskattningsvis är livstidsrisken dubbelt så stor för psykossjukdom 

som för schizofrenisjukdom. 

Andelen personer som någon gång under sitt liv insjuknar i schizofreni är 

cirka 1 på 100. År 2005 var det cirka 0,7 procent av befolkningen som hade 

vårdkontakt p g a psykossjukdom, vilket motsvarar cirka 10 000 personer i 

Stockholms län. 

Schizofreni drabbar män i något högre grad än kvinnor. Debuten sker dessutom 

tidigare för män, de har ofta mer negativa symtom och något sämre 

långtidsprognos. 


- 10 -


Psykos – Vad behöver vi göra? 

Behandling av patienter med psykossjukdom har som mål att förbättra 

funktion, minska symtom och förebygga återfall. På grund av en stor 

variabilitet i insjuknande och sjukdomsuttryck måste det initiala omhändertagandet 

vid förstagångsinsjuknande anpassas till den enskildes behov. På 

grund av tillståndets natur är ett professionellt omhändertagande redan från 

början mycket viktigt. 

En lugn och trygg miljö liksom kontinuitet i vårdkontakterna underlättar för 

den drabbade och dennes anhöriga. Viktigt är att tidigt delge kunskap om 

vad som händer och om redskap för att kunna leva så väl som möjligt med 

psykos. En specifik utredning utgör grund för diagnostik och vägleder 

val av behandling, men utgör också en källa för information och diskussion 

i mötet med patient och anhöriga. 

I allt väsentligt är individens behov likartade vid upprepade episoder av återinsjuknande. 

Dock är det vid det första insjuknandet som mycket av patientens 

och de anhörigas förtroende (eller misstroende) gentemot sjukvårdsorganisationen 

grundläggs. 

Behandlarallians 

Grunden för all behandling och rehabilitering är att en god behandlarallians 

baserad på ett tillitsfullt samarbete mellan patienten och behandlaren/ psykiatrikern 

kommer till stånd. För att åstadkomma en förtroendefull kontakt är 

det viktigt att aktivt fråga vilka aspekter av livskvalitet som patienten värdesätter 

och vilka mål patienten vill uppnå både som resultat av behandlingsplanen 

och, i vidare mening, som livsmål. Ett respektfullt, empatiskt och 

lyhört bemötande är ofta en förutsättning för att patientens önskemål och 

tankar skall komma till uttryck. Vid psykossjukdom är det av yttersta vikt att 

nå en behandlarallians redan vid första insjuknandet eftersom patientens 

första upplevelse av mötet med psykiatrin kan vara avgörande för prognosen. 

En skrämmande sjukhusmiljö och/eller ett okänsligt bemötande kan få till 

följd att patienten helt tar avstånd från psykiatrisk behandling. Detta får ofta 

till följd att han/hon återinsjuknar och, inte sällan, tvångsåtgärder måste tillgripas. 

Forskningen visar att ett gott bemötande med en lyhörd inställning 

till patientens önskemål leder till en bättre prognos med färre återinsjuknanden 

(2-4). 


- 11 -


Patientens beredskap att ta till sig fakta om sjukdomen och dess behandling 

ökar då en god behandlarallians uppnåtts. En ökad sjukdomsinsikt hos patienten 

har visat sig vara en faktor av stor betydelse för att förbättra prognosen 

och minska risken för återinsjuknande (5–7). Både behandlarallians och 

sjukdomsinsikt skulle därför kunna användas som evidensbaserade kvalitetsmått 

på god psykiatrisk vård. 

Anpassning av behandlingen till 

sjukdomsförloppet 

Psykiatrin kan bidra redan i ett förebyggande skede t ex genom att föra ut 

kunskap om riskerna med cannabismissbruk. Att identifiera personer med 

risktillstånd för psykos och ge stödbehandling till dessa är en annan förebyggande 

metod. 

Behandlingen måste anpassas till var patienten befinner sig i sjukdomsförloppet. 

Olika skeden av sjukdomen skiljer sig åt avseende mål och metoder. 

Ett sätt att visualisera sjukdomsförloppet redovisas i figur 1. Kapitelindelningen 

i vårdprogrammet följer denna modell. 


- 12 -


M 

E 

T 

O 

D 

M 

Å 

L 

Inga symtom Risktillstånd för psykos Nyinsjuknad i psykos Långtidssjuka 

Breda hälsofrämjande 

åtgärder 

(Primärprevention) 

God mödra- och förlossningsvård, 

aktsamhet vad 

gäller svår stress, infektioner 

och näringsbrist vid 

graviditet, stödgrupper för 

barn till psykiskt sjuka, 

motverka cannabis- 

missbruk. 

Förhindra sjukdom 

Stöd vid risktillstånd 

(Primär/sekundärprevention) 

För identifiering av risktillstånd: 

utbildning av personal 

i skola, primärvård, 

ungdomsmottagningar. 

Behandling av personer 

med risktillstånd: Stödsamtal, 

psykoterapi, i vissa fall 

medicinering. 

Skjuta upp alternativt 

förhindra sjukdom 

Figur 1. Illustration över sjukdomsförloppet i psykossjukdom. 

Definitioner av preventionsnivå enligt Folkhälsovetenskapligt lexikon, Urban Janlert, 2000, Natur och Kultur, 

Stockholm. DUP d v s Duration of Untreated Psychosis 


- 13 - 

Tidig behandling 

Team träffar patienten inom 

ett par dygn. Utredning i 

samråd med patient och 

närstående. Låga doser 

neuroleptika. Krisstöd. 

Behandling i patientens 

naturliga miljö. Slutenvård i 

hemlik miljö. Stresshantering. 

Förkorta DUP* 

Remission, behandlarallians, 

krisstöd 

Långtidsbehandling 

Farmakologisk underhållsbehandling.Evidensbaserade 

psykosociala 

behandlingsmetoder. 

Multidisciplinärt team. 

Behandlingsplanering i 

samråd med patient och 

närstående. Kontroll av 

somatisk hälsa. 

Normalisering, förbättra 

funktionsförmågan


Vad kostar det att implementera 

vårdprogrammet? 

Den vård som rekommenderas i vårdprogrammet för patienter med långvarig 

psykossjukdom kommer i ett övergångskede vara kostnadsdrivande eftersom 

modellen förutsätter vidareutbildning av vårdpersonal t.ex i case management. 

En omstrukturering av vården mot öppnare vårdformer i samverkan 

med socialtjänsten och med mindre enheter för heldygnsvård kan komma att 

kräva mer resurser initialt. 

Erfarenheter från vårt eget län visar att kostnaderna på sikt snarare minskar 

när modellen är genomförd. En kostnadsanalys av ”Södertäljemodellen”, en 

samarbetsmodell med integrerad samverkan mellan kommun och landsting, 

visade att kostnaderna för vården av långtidssjuka psykospatienter minskade 

(se kapitel 11). Omfördelning av personal till den öppna vården p g a minskat 

behov av heldygnsvård ledde till att landstingets kostnader för öppenvård 

ökade, men inte lika mycket som kostnaderna för heldygnsvården minskade. 

Socialtjänstens kostnader ökade då fler patienter befann sig utanför sjukhuset 

och behövde stöd. Total sett blev dock den samhälleliga nettokostnaden lägre 

än innan modellens införande till följd av mindre heldygnsvård för psykospatienterna. 

Även för förstagångsinsjuknade psykospatienter finns belägg för att behandling 

enligt vårdprogrammet inte blir dyrare, snarare tvärtom. Det s.k. ”Fallskärmsprojektet”, 

vars behandlingsmodell ligger till grund för rekommendationerna 

för förstagångsinsjuknade psykospatienter, kostade under de första 

tre åren sammantaget mindre än sedvanlig psykosvård (8). 

Rekommendationer och riktlinjer i 

sammanfattning 

• Multiprofessionellt öppenvårdsbaserat team enligt ACT-modellen 

med case management (evidensgrad 1, se kapitel 8 och 13), och så 

långt möjligt tillgång till hemlik, småskalig enhet för vård dygnet 

runt. 

• Tillämpning av evidensbaserade psykosociala behandlingsmetoder 

(multiprofessionellt team, arbetsinriktad rehabilitering, familjeinterventioner, 

psykopedagogiska insatser m.m.). 


- 14 -


• Kontinuerlig antipsykotisk läkemedelsbehandling. 

• Regelbunden uppföljning av såväl suicidrisk som somatisk hälsa 

• Barn med föräldrar som lider av psykisk sjukdom samt invandrare 

ska uppmärksammas. 

• Tillämpning av psykopedagogiska insatser för patient/anhöriga som 

leder till mätbart ökad sjukdomsinsikt hos patienten. 

• Ett bemötande och omhändertagande som leder till mätbart ökad 

behandlarallians mellan patient och närmaste behandlare. 

• Delaktighet av patient och närstående vid vårdplanering. 

• Samarbete med stöd- och vårdaktörer i närområdet. 

• Information om riskerna för psykosutveckling vid cannabismissbruk. 

Rekommendationerna kan endast förverkligas när en behandlarallians 

etablerats mellan behandlaren och patienten samt hans/hennes närmaste 

nätverk. Behandlarallians grundläggs genom ett empatiskt stödjande förhållningssätt, 

delaktighet och en god vårdmiljö. 

Utmaningar för framtidens psykosvård 

Utveckling behövs inom följande områden: 

• Strategier för omhändertagande vid risktillstånd för psykos. 

• Tillsammans med intresseorganisationerna finna former för att motverka 

stigmatisering av psykiska sjuka 

• Vårdstruktur med integrerad behandling enligt ACT-modellen där 

öppenvården har en övergripande roll. Syftet är att stödja behandlarkontinuiteten, 

betona öppenvården som ”navet” i vårdplaneringen, 

underlätta samarbetet med socialtjänsten och överbrygga gapet mellan 

öppenvård och heldygnsvård. 

• Samhällsbaserade team som arbetar tillsammans över huvudmannaskapsgränserna 

med patientens hela problematik d v s där även kommunala 

insatser som boende, boendestöd, sysselsättning etc. omfattas. 

Dessa samhällsbaserade team kan då svara för att samtliga psykiatriska, 

medicinska och sociala insatser kommer till stånd och blir genomförda 

enligt Nationell psykiatrisamordnings slutbetänkande (9). 


- 15 -


• Ytterligare en utmaning för framtiden är att psykiatrin i samverkan 

med socialtjänsten utvecklar gemensamma metoder och uppföljningsmått. 

• Integrera forskning och utveckling i den kliniska vardagen bl.a. 

genom systematisk användning av kvalitetsregister. 

• De psykiatriska vårdenheterna/klinikerna som utbildningscentra bör 

lyftas fram. 


- 16 -


3. Kartläggning 

Förekomst 

Schizofreni är en allvarlig och ofta långdragen sjukdom som kan medföra 

svåra funktionshinder (1). Sjukdomen drabbar unga människor och den vanligaste 

insjuknandeåldern är i 20–30 årsåldern (2). En sammanvägning av 

alla studier om antal nyinsjuknade i världen visar att cirka 15 personer per 

100 000 invånare insjuknar i schizofreni under ett års tid (3). Variationerna 

är dock stora mellan olika områden på jorden och i Stockholms län är motsvarande 

siffra högre (pågående studie Psykiatrisk epidemiologi, Epidemiologiska 

enheten, Centrum för folkhälsa). Inom länet finns också stora variationer 

och högst är antalet insjuknade per år i socialt utsatta områden. 

Eftersom sjukdomen ofta är långvarig (1) är antalet personer som under ett 

år har kontakt med vården relativt högt. Statistik om förekomst för hela 

Stockholms läns landsting är tillgänglig via vårddatabaser och sammanställs 

regelbundet vid Centrum för folkhälsa, Epidemiologiska enheten, Psykiatrisk 

epidemiologi. År 2005 hade 0,7 % av befolkningen i Stockholms läns landsting 

(cirka 10 000 personer) sjukvårdskontakt (psykiatrisk öppenvård 

och/eller slutenvård) p g a psykossjukdom (ICD-10 F20–F29) (bild 1). Om 

man istället gör beräkningar för undergruppen schizofreni (ICD-10 F20) är 

antalet personer ungefär hälften så stort cirka 5 600 personer (bild 1). En 

antydan till ökning av antalet personer ses under de senaste åren (bild 1). 

Variationer mellan olika geografiska områden (kommuner och stadsdelar) är 

stora (bild 2). Andelen personer som vårdas med psykosdiagnos är störst i 

Rinkeby (1,3 %) men även i Farsta, Hässelby-Vällingby och Vantör har mer 

än 1 % av befolkningen kontakt med psykiatrin under år 2003 p g a psykossjukdom 

(diagnostiserad under åren 1997–2004). Minsta andelarna ses i 

Vaxholm, Vallentuna och Lidingö där mindre än 0,4 % av befolkningen har 

vårdkontakt p g a psykossjukdom. 

Att förekomsten är relativt hög i vissa delar av Stockholm kan ha flera förklaringar. 

Det är klarlagt att uppväxt i storstäder (4) och i socioekonomiskt 

belastade miljöer (5) liksom eget cannabismissbruk (6) är riskfaktorer för 

psykossjukdom. Att immigrera till ett annat land är också en riskfaktor (7, 8) 


- 17 -


och man ser i Stockholm att förekomsten är hög i invandrartäta områden. 

Den höga förekomsten kan också bero på att personer i högre grad kommer 

till vård jämfört med andra länder d v s att mörkertalet är mindre i 

Stockholms läns landsting. En studie som syftar till att förklara skillnaderna 

mellan olika kommuner och stadsdelar pågår. Förutom ovan nämnda riskfaktorer 

kan också diagnostiska svårigheter vid kulturella skillnader, åldersstrukturen 

och att utflyttning från mentalsjukhusen skedde till närliggande 

områden ha betydelse. 

% 

1,0 

0,8 

0,6 

0,4 

0,2 

0,0 

2000 2001 2002 2003 2004 2005 


- 18 - 

Icke affektiv 

psykos 

Schizofreni 

Bild 1. Andel av befolkningen i Stockholms läns landsting, 18–64 år, som 

har kontakt med öppen- och/eller slutenvård p g a icke affektiv psykossjukdom 

inkl. schizofreni (ICD-10 F20–29), respektive schizofreni (motsvarande 

ICD-10 F20), år 2000–2005. Diagnos angiven året före, under året eller året 

efter vårdkontakten.

Regionalt vårdprogram – Psykos 

% 

2,0 

1,5 

1,0 

0,5 

0,0 

1,34 

Rinkeby 

Farsta 

Hässelby-Vällingby 

1,16 1,14 1,12 

1,00 

0,95 

0,92 

0,88 0,86 0,85 0,84 

0,80 0,79 

0,74 0,73 

0,71 0,70 0,70 0,69 0,69 

0,67 

0,63 0,61 0,60 0,59 

0,56 0,54 0,53 0,53 0,51 0,50 

0,44 0,44 0,43 0,43 0,42 

0,37 

0,30 

0,25 

Vantör 

Kista 

Bromma 

Botkyrka 

Spånga-Tensta 

Skarpnäck 

Kungsholmen 

Liljeholmen 

Skärholmen 

Enskede-Årsta 

Hägersten 

Maria-Gamla stan 

TOTAL 

Nynäshamn 

Katarina Sofia 

Upplands-Väsby 

OBS! i totalen ingår inte de kommuner med * 


- 19 - 

Norrmalm 

Sundbyberg 

Huddinge 

Solna 

Upplands-Bro 

Sigtuna 

Ekerö 

Täby * 

Haninge 

Österåker * 

Nacka 

Sollentuna 

Danderyd * 

Älvsjö 

Värmdö 

Tyresö 

Järfälla 

Lidingö * 

Vallentuna * 

Vaxholm * 

*) Datamaterialet för dessa kommuner är bearbetat på avvikande sätt 

pga. annat registreringssystem 

Bild 2. Andel personer, 18–64 år, som fått en psykosdiagnos (ICD-10 F20–29) under åren1997–2004 i öppen- och/eller slutenvård och har kontakt 

med vården år 2003 i respektive stadsdel/kommun. Södertälje och Norrtälje utgår p g a att dataregistreringen ej är kompatibel.

Regionalt vårdprogram – Psykos 

Ett annat sätt att mäta förekomst är livstidsrisken för att insjukna i schizofreni 

d v s andelen som någon gång under sitt liv drabbas av schizofreni. Denna 

siffra varierar också vid olika mätningar (0,5–1,6 %) men en användbar tumregel 

är att omkring 1 % d v s cirka 1 person per 100 drabbas under sin livstid 

(9). 

Vårdkonsumtion 

Personer med psykossjukdom (cirka 10 000 personer i länet) har ett stort 

behov av vård; såväl kroppslig som psykiatrisk. Cirka 45 % av alla psykiatriska 

slutenvårdsdygn under ett år (125 000 vårddygn) och 35 % av alla 

öppenvårdsbesök i psykiatrin (230 000 besök) nyttjas av personer med psykossjukdom 

(data från Psykiatrisk epidemiologi, Epidemiologiska enheten, 

Centrum för folkhälsa). Bland personer med psykossjukdom har cirka tre 

fjärdedelar öppenvårdskontakt och en fjärdedel av patientpopulationen vårdas 

i heldygnsvård under ett år. Andel i heldygnsvården har minskat under 

åren. 

Tvångsvård 

Användningen av tvångsvård har minskat, av det enkla skälet att psykiatrins 

slutenvårdsplatser radikalt har minskat de senaste 15 åren. Å andra sidan 

noteras i en rapport från Europakommissionen 2002 att Sverige ligger högst i 

Europa avseende procentuell andel tvångsvård av alla psykiatriska slutenvårdsepisoder 

under ett år och att Sverige kommer på fjärde plats efter 

Finland, Tyskland och Österrike vad gäller tvångsintagningar per 100 000 

invånare och år. 

Kostnader 

Vårdkostnaderna i Stockholms läns landsting för personer med psykossjukdom 

har beräknats till 930 miljoner kronor år 2004 (data från Psykiatrisk 

Epidemiologi, Epidemiologiska enheten, Centrum för folkhälsa). Denna 

siffra innefattar endast öppen- och slutenvård inom den psykiatriska vården. 

Medicinkostnader är inte inkluderade. Inte heller kostnader för arbetslöshet, 

sjukpensionering och ökad kroppslig sjukdom. Studier har visat att kostnaderna 

då blir cirka tre gånger högre (10), d v s 2 790 miljoner kronor i 

Stockholms län under ett enda år. För en majoritet av personer med schizofreni 

är behandlingen livslång. Det blir därför viktigt att undvika återfall i 


- 20 -


akuta psykotiska symtom. Beräkningar visar att kostnaderna för en patient 

som får återfall är över fyra gånger högre än för en patient som inte fått 

något återfall (11). 

Könsskillnader 

Schizofreni drabbar i något högre grad män än kvinnor (12). Debuten sker 

dessutom tidigare hos män, vanligen i 20–25 årsåldern. Hos kvinnor kommer 

insjuknandet oftast mellan 25 och 30 års ålder (13). Män insjuknar således 

generellt tidigare än kvinnor, har lägre premorbid funktionsnivå innan sjukdomsdebut, 

mer negativa symtom och något sämre långtidsprognos medan 

kvinnor har ett mer uttalat affektivt inslag i symtombilden (11–14). 

Levnadsvillkor 

Psykossjuka är i högre grad än andra drabbade av hjärtkärl sjukdomar, allvarliga 

infektioner och tidig död inklusive självmord. Detta förklaras i varierande 

grad av sjukdomen i sig, medicineringen eller de sociala konsekvenser 

som sjukdomen medför i form av ekonomiska svårigheter och negativa levnadsvanor 

(rökning, mathållning, missbruk). De sociala livsvillkoren är ofta 

hårda. En färsk rapport (15) visar att merparten som slutenvårdats p g a psykossjukdom 

är ensamstående: 76 % av männen, 68 % av kvinnorna. 

Andelen förtidspensionerade är hög: 45 % av kvinnorna och 51 % av männen. 

En minoritet har arbete: 14 % av kvinnorna och 10 % av männen. 

En aktuell fråga är förekomst av våldsdåd bland personer med psykossjukdom. 

En färsk svensk undersökning visar att den etiologiska fraktionen, d v s 

andelen av våldsamma brott som begås av personer med psykossjukdom, är 

cirka 5 %. Detta betyder att en tjugondel av våldsbrotten begås av personer 

med psykossjukdom (17). Om man begränsar undersökningen till personer 

som begått väldigt allvarliga våldbrott d v s mord eller dråp (inklusive försök 

därtill) hade 10–20 % en psykossjukdom (16, 17). Cirka hälften av dessa 

hade schizofreni (18). Viktigt att notera är att 47 % av alla förövare till 

mycket allvarliga våldsbrott hade en missbruksdiagnos (18). Samtidigt är 

missbruk överrepresenterat bland personer med psykossjukdom (19). Denna 

samsjuklighet är viktig att uppmärksamma i kampen med att minska våldsbrott. 


- 21 -


4. Risk och skyddsfaktorer – 

Breda hälsofrämjande 

åtgärder 

Orsakerna till schizofreni är till stor del okända. Det finns en relativt stark 

ärftlig komponent; bland enäggstvillingar får båda tvillingarna sjukdomen i 

cirka 40–50 % av paren (1). Detta betyder, å andra sidan, att det finns en 

ansenlig del av sjukdomsförekomsten som beror på omgivningsfaktorer 

eftersom det i 50–60 % av fallen endast är en tvilling som insjuknar. De 

sjukdomsfall som har ett samband med omgivningsfaktorer skulle potentiellt 

kunna förebyggas om man fick en ökad kunskap om vilka riskfaktorer som 

kan bidra till uppkomsten av psykossjukdom eller vilka faktorer som kan ge 

ett skydd. Mycket forskning görs inom detta område, både vad gäller 

faktorer som påverkar barnet redan i fosterlivet och levnadsförhållanden 

under uppväxten. På senare år har exempelvis cannabismissbruk beskrivits 

som en bidragande faktor till att insjukna i schizofreni (2). Målet med forskning 

kring risk/friskfaktorer är att kartlägga omgivningsfaktorers betydelse 

för sjukdomsutveckling och därmed kunna utveckla förebyggande program 

så att sjukdomsdebut kan förhindras. 

Föräldrars sjukdom 

Barn till föräldrar med schizofreni har en ökad risk för störd psykosocial 

utveckling och för egna emotionella, somatiska och sociala problem (3). De 

har en cirka tio gånger förhöjd risk att själva utveckla schizofreni (4). Detta 

beror på ärftliga faktorer men också på emotionella och sociala faktorer i 

barnets omgivning. Det finns finska studier av adoptivbarn, som kan tolkas 

som att uppväxtmiljön kan utgöra ett skydd mot genombrott av schizofrenisjukdom 

hos barn med ärftlighet för sjukdomen (5). Att ha goda stödfunktioner 

runt barnen, exempelvis inom förskolan, kan vara av betydelse. Vuxenpsykiatrin 

har ett särskilt ansvar eftersom man där har kontakt med föräldrarna. 

Det är viktigt att se till att barnen får eget stöd och kunskap om 

förälderns sjukdom och behandling. 


- 22 -


Faktorer under fosterlivet 

Perinatala riskfaktorer 

Förutom föräldrarnas psykiska störning finns det en rad andra riskfaktorer. 

Epidemiologisk forskning har visat att graviditets- och förlossningsskador 

ger en ökad risk för schizofreni (6). Det finns studier som tyder på att den 

ökade risken har samband med flera olika slags faktorer; såväl tillväxthämning 

som prematur födsel och syrebrist vid förlossningen (7). Redan idag är 

mödra- och förlossningsvården av mycket hög kvalitet i vårt land och detta 

förblir det bästa skyddet även för framtiden. Ett observandum är dock den 

ökande andelen barn som föds långt före beräknad förlossning. 

Näringsbrist 

Studier av svältkatastrofer i Kina och Holland har visat att svält under graviditeten 

kan leda till ökad risk för psykossjukdom hos barnet i vuxen ålder (8, 

9). Svälttillstånd under graviditet är mycket sällsynta i vårt land men sambandet 

skulle t ex kunna bero på vitaminbrist. I en nyligen publicerad studie 

fann man att folsyrabrist under graviditeten kan ha ett samband med framtida 

psykosutveckling hos barnet (10). Om dessa resultat kan beläggas i andra 

studier bör man överväga folsyratillskott i kosten. Livsmedelverket rekommenderar 

ökat intag av folsyra tidigt i graviditeten framför allt genom folsyrerik 

kost som spenat, linser, bär och rotfrukter. 

Stress 

Allvarlig stress hos mamman under graviditeten kan medföra en ökad risk 

för barnet att senare i livet utveckla psykotiska symtom (11, 12). Hur orsakssambanden 

ser ut är ännu oklart men inget hindrar att vi redan idag intar en 

aktsam och respektfull inställning till graviditet och hur fostret kan komma 

att påverkas. 

Infektioner 

Studier har visat att infektioner både med virus (exempelvis Influensavirus) 

och med Toxoplasma Gondii under graviditeten kan ha ett samband med 

utvecklandet av psykossjukdom hos barnet senare i livet (13, 14, 15). Här 

kan rådgivning och vaccinationer vid planerad graviditet vara en möjlighet 

till prevention. 


- 23 -


Äldre fäder 

Ett vetenskapligt väl belagt samband finns mellan hög pappaålder och risk 

för schizofreni hos barnet (16, 17). Däremot har moderns ålder mindre betydelse 

(15, 16). Forskarna tror att detta kan bero på störningar i spermiernas 

utveckling hos äldre fäder. Eftersom föräldrar i dagens samhälle blir allt 

äldre, framförallt i Stockholm, är det av intresse att följa den framtida forskningen 

inom området. 

Faktorer under uppväxten 

Socioekonomiska faktorer 

De faktorer som studerats under uppväxten kan vara svårare att påverka ur 

ett preventivt perspektiv p g a att de är mer ospecificerade och snarare bör 

angripas på en politisk nivå. En svensk studie (18) har visat att socioekonomiska 

belastningsfaktorer under fosterliv och barndom, exempelvis att föräldrarna 

mottar socialbidrag, är en risk faktor för framtida psykossjukdom 

hos barnet. Denna risk kvarstår även när man tagit hänsyn till ärftliga 

faktorer. 

Migration 

Såväl första som andra generationens invandrare har enligt flera studier förhöjd 

risk att insjukna i schizofreni och andra psykoser (19). I en svensk kohortstudie 

fann man att den ökade risken i hög grad förklarades av socioekonomiska 

faktorer (20). En förhöjd risk kvarstår dock för invandrare från 

Finland, Öst- och Sydeuropa även efter att man tagit hänsyn till socioekonomiska 

förhållanden. 

Livshändelser och trauma 

Litteraturgenomgångar visar samband mellan trauma i barndomen, särskilt 

sexuella men även fysiska eller emotionella övergrepp, och psykotiska symtom 

som vuxen (21). Särskilt gäller detta symtom som hörselhallucinos med 

kritiska och befallande röster (21). Mekanismerna är oklara. 

Storstad 

Att växa upp i storstad utgör också en ökad risk för framtida psykossjukdom 

(22). Risken ökar med antalet år man lever i en storstad (23). Här är det svårt 

att förstå de bakomliggande orsakssambanden men i stora städer finns mer 


- 24 -


sociala problem, infektionsrisken är högre liksom stressen och förekomst av 

missbruk. 

Cannabis 

En mycket viktig riskfaktor som det är praktiskt möjligt att påverka är cannabismissbruk. 

Flera studier visar en förhöjd risk att utveckla schizofreni 

efter cannabisbruk (2, 24). Stora delar av forskarvärlden har varit skeptisk 

till detta samband och tolkat resultaten såsom självmedicinering. Nyare 

forskning tyder dock på att så ej är fallet. Det finns också stöd för att fortsatt 

cannabisbruk efter psykosdebut förvärrar prognosen (25). 

Hur kan denna kunskap användas för 

preventivt arbete? 

Det är viktigt att understryka att de direkta orsakssambanden mellan de 

ovan beskrivna riskfaktorerna och psykossjukdom är oklara men det är 

sannolikt att man genom att brett åtgärda faktorer som visat sig ha 

samband med psykosutveckling indirekt eller direkt kan påverka sjukdomsförekomsten. 

Det är också tänkbart att de ovan beskrivna riskfaktorer 

har samband med en allmän psykisk sårbarhet och inte specifikt med psykossjukdom 

(26–29) vilket kan vara ett ytterligare argument för preventiva 

insatser. Många av de riskfaktorer som hitintills beskrivits för psykossjukdom 

opererar under fostertiden. Redan idag är mödra- och förlossningsvården 

av mycket hög kvalitet i vårt land och detta förblir det bästa skyddet 

även för framtiden. Det är dock viktigt att bära i minnet att det ofödda barnet 

är mycket utsatt och att graviditet är ett sårbart tillstånd som kräver respekt 

och aktsamhet exempelvis vad gäller stress/belastning, infektionsexponering 

och eventuell vitaminbrist. Ett observandum är också den ökande andelen 

barn som föds långt före beräknad förlossning (prematura barn) som kan 

behöva särskilt stöd. 

Under uppväxten ligger möjligheterna till förebyggande arbete på en mer 

samhällelig och politisk nivå eftersom exempelvis socioekonomiska förhållanden, 

belastning och utanförskap är beskrivna riskfaktorer. Det är viktigt 

att bära med sig kunskapen om att immigration, i så väl första som andra 

generationen, utgör en risk för framtida psykossjukdom och att vara uppmärksam 

på detta i vården. Att sprida kunskap om psykossjukdom i invandrartäta 

områden är viktigt för att komma in tidigt i sjukdomsprocessen. 


- 25 -


En faktor som är mer direkt åtgärdbar är cannabismissbruk. Här är det viktigt 

att psykiatrin sprider kunskap om sambandet med psykossjukdom till vårdgrannar, 

skolan och politiker. Det är av yttersta vikt att vi i vårt land har en 

kritisk hållning till cannabismissbruk. Återigen är kausaliteten inte fastslagen 

men mycket pekar på att vissa människor är genetiskt mer sårbara än andra 

för att utveckla psykos vid cannabismissbruk (30). Vilka dessa personer är 

kan ej identifieras men manar till aktsamhet på bred front. Dessutom är det 

visat att personer med psykos som använder cannabis har en sämre prognos 

(25). 

Vad kan psykiatrin göra? 

Psykiatrin träffar personer när de redan har symtom så frågan är vad man 

kan göra preventivt? En viktig del är att vara kunskapsspridare till övriga 

verksamheter och samhället i stort om de samband med olika omgivningsfaktorer 

som vi idag känner till. 


- 26 -


På ett mer konkret plan i den dagliga verksamheten 

ska följande beaktas: 

Barn med föräldrar som lider av psykisk sjukdom 

• Dokumentera om det finns hemmavarande barn under 18 år. 

• Anmäla till socialtjänsten enligt 14 kap 1§ SoL när förälder vårdas 

enligt LPT. 

• Tala med barnen om förälderns sjukdom. 

• Stödja föräldrarna t ex genom att hjälpa till med ansökan hos socialtjänsten 

om stödinsatser för familjen. 

• Verka för att socialtjänsten i samarbete med BUP och vuxenpsykiatrin 

ordnar stödgrupper för barn och ungdomar med psykiskt sjuka 

föräldrar. 

Invandrare 

• Verka för utbildning om invandrarkulturer till psykiatrins personal. 

Ge möjlighet till konsultation med landstingets transkulturella team. 

• Garantera tillgång till professionella tolkar vid språksvårigheter. 

• Öka kontakter med invandrarmiljöer (invandrarföreningar, religiösa 

samfund, kvinnoföreningar etc) för att sprida kunskap om psykiska 

störningar och vägar till vård. 

Trauma 

• Systematiskt fråga personer med psykos om tidigare trauma. Detta 

är viktigt både för att reducera stress och lindra symtombördan i 

den akuta psykotiska fasen och för att möjliggöra adekvat behandling. 

Cannabis 

• Föra ut kunskap om den ökade risken för psykossjukdom vid 

cannabismissbruk. 

• Uppmärksamma och fråga om drogvanor i samband med misstänkta 

psykotiska symtom 

• Utveckla smidiga samarbetsformer med olika samverkanspartner 

kring den enskilde patienten med psykossymtom och missbruk. 


- 27 -


5. Risktillstånd för psykos 

Det har under det senaste årtiondet vuxit fram ett ökat forskningsintresse 

kring möjligheten att tidigt upptäcka och behandla såväl personer med förstagångspsykotiska 

tillstånd som de med symtom och/eller funktionsnedsättningar 

i prodromalfasen d v s befinner sig i ”risktillstånd för psykos”. 

Avsikten är att på detta sätt kunna lindra eller uppskjuta psykosförloppet 

eller i bästa fall helt undvika psykostillståndet. Dagens forskningsläge tyder 

på att man kan lindra och skjuta upp sjukdomen, men huruvida man kan 

undvika psykossjukdom är ännu inte fastställt. 

Insjuknandet i långvariga psykoser hos unga personer, föregås ofta av 

psykiska symtom och/eller funktionsnedsättning under flera år. Prodromala 

symtom kan uppträda så tidigt som fem år före debuten av psykos (1, 2). 

De första symtomen är av ospecifik natur, såsom rastlöshet, depressivitet, 

oro och minskad energi. Därefter tillkommer koncentrationssvårigheter och 

efter hand tendens till tillbakadragenhet som tecken på försämrad social interaktionsförmåga. 

Specifika psykosnära symtom kan föreligga under hela 

prodromalfasen men ökar i intensitet året före psykosgenombrottet. 

Studier från olika delar av världen talar för att man genom att identifiera och 

behandla personer med ökad risk för schizofreni och andra långvariga psykoser 

kan skjuta upp och lindra förloppet. Det är viktigt att notera att man 

enbart vänder sig till personer som själva söker hjälp på grund av psykiatriska 

symtom (3, 4). 

Ett utvecklingsprojekt i norra Stockholms psykiatri (s.k. TUPP-projektet) har 

visat att genom utbildning och information till vårdgrannar och lättillgängligt 

krisstöd har man kunnat nå och behandla patienter med prodromalsyndrom 

och intervenera mycket tidigt i psykosförloppet (5). 

. 

Om resultaten i nu pågående internationella studier visar fortsatt goda resultat 

bör detta leda till en ökad satsning på tidig upptäckt av denna riskgrupp 

genom utbildning om tidiga symtom, t ex inom barn- och ungdomspsykiatri, 

skolhälsovård och primärvård samt socialtjänst. Förutsättningen för detta är 

dock att det finns kompetens och resurser för att snabbt möta och behandla 

dessa ofta skygga unga människor och deras familjer när de söker hjälp och 

att det finns möjligheter för uppföljning över tid. 


- 28 -


Vad kan psykiatrin göra? 

Psykiatrins ansvar är att: 

• Utarbeta och genomföra utbildnings- och informationsinsatser om tidiga 

symtom vid schizofreni till den egna psykiatriska organisationen, främst 

till akutinstanser och till den psykiatriska öppenvården. 

• Göra anpassade utbildningsinsatser till vårdgrannar och samverkanspartner 

som primärvård, socialtjänst, BUP samt skolhälsovård. 

• Ge möjlighet till snabb remiss/hänvisning/telefonanmälan/ egenanmälan, 

möjlighet till informella konsultationer med namngivna personer eller enheter. 

• Ge behandling anpassad till riskgruppen. 


- 29 -


6. Anamnes, diagnostik, 

utredning och uppföljning 

Anamnes 

Vid misstanke om psykossjukdom bör en grundlig anamnes tas som underlag 

för diagnostik och utredning. Anamnesen ger vägledning om de somatiska, 

neurologiska, endokrina, toxiska eller drogutlösta tillstånd som måste 

uteslutas innan primär psykiatrisk diagnos ställs (se nedan under rubriken 

”Utredning”). Anamnesen ger också vägledning för val av vårdnivå och 

eventuella risker som kräver ställningstagande. Anamnesen ska omfatta 

upplysningar och intervjuer med både patient och närstående. 

Tabell 1. Anamnes vid misstanke om psykossjukdom 

Sjukdomsförlopp 

– vid förstagångsinsjuknande med psykossymtom 

• Har det funnits problem, t ex nedsatt funktionsförmåga, isolering, 

innan de första psykossymtomen märktes? 

• Hur länge har eventuella problem funnits och hur har de yttrat sig? 

• När uppträdde det första psykotiska symtomet? 

• Finns korta eller längre episoder av ökad respektive minskad aktivitet? 

• Finns en varaktig nedstämdhet? 

• Tidigare eller aktuellt suicidförsök? 

• Finns tidigare eller aktuellt missbruk? 

• Har det förekommit hot, våld eller våldsamt beteende? 

• Vilket var det första psykotiska symtomet? 

• Finns en aktuell kris- eller stressituation 


- 30 -


– vid återinsjuknande i psykossjukdom 

• Finns en utlösande faktor – krisreaktion? 

• Finns en mer långvarig psykosocial stress (t ex isolering, hög ”expressed 

emotion”) 

• Har antipsykosmedicineringen avbrutits eller sänkts? 

• Finns ett missbruk – överkonsumtion av droger eller alkohol? 

• Vilka/vilket var det första symtomet/besväret? 

Har den somatiska hälsan försämrats? 

Psykosocial situation 

• Har patienten barn som han/hon sammanbor med? 

• Boende (ensamboende, sambo/gift, bor i ursprungsfamilj etc) 

• Ekonomi (försörjningskälla, ev skulder, sköter själv ekonomin etc) 

• Utbildningsnivå (grundskola, studentexamen, yrkesutbildning) 

• Arbete/sysselsättning? 

• Socialt nätverk (har nära vänner eller bekanta, hur ofta träffar patienten 

dessa?) 

• Har patienten kontakt med/stöd/hjälp av ursprungsfamiljen (vilka, hur 

ofta?). 

Tidigare psykiatrisk kontakt 

• Barn- och ungdompsykiatri, psykiatrisk klinik, primärvård. Inhämta 

patientens tillstånd att begära journalkopia. 

Hereditet 

• Psykossjukdom, depressioner, bipolär sjukdom, annan psykisk sjukdom 

• Suicid, Diabetes 

• Missbruk/beroende 

Somatisk sjukdom 

• Finns någon tidigare eller aktuell somatisk sjukdom 

Tidigare och aktuell medicinering 

• Preparatnamn, styrka, doser 

Diagnostik 

Diagnostiken underlättar kommunikationen mellan vårdgivare, den inringar 

sjukdom(ar) med liknande förlopp och behandling samt ger viss vägledning 


- 31 -


om prognos. Det finns dock andra grunder för indelningar som fenomenologiska 

och dimensionella som kan komma att få större betydelse ju mer forskningen 

påvisar avgränsningar mellan tillstånd. En diagnostisk kategoriindelning 

(schizofreni, schizofreniform, schizo-affektiv, kort reaktiv psykos, vanförställningspsykos, 

affektiv psykosis) innebär inte en given prognos i det 

enskilda fallet. 

Forskning visar att en tredjedel av patienterna med schizofrenidiagnos och 

ungefär hälften av dem som fått en annan psykosdiagnos har ett gynnsamt 

långtidsförlopp. Karakteristika hos patienten redan innan insjuknandet såsom 

utbildningsnivå, premorbid funktion, kön och social förmåga tycks bättre 

predicera långtidsförlopp än diagnos (1, 2). 

De symtom som finns vid psykossjukdom indelas i positiva, negativa och 

kognitiva. Allmänna psykiatriska symtom såsom depression och ångest kan 

också finnas och är ibland de första symtom som leder till att patienten söker 

vård. Det är därför viktigt att fråga om psykossymtom vid depressions- 

eller ångestsymtom hos en ung person som söker vård. 

Avgränsningen mellan schizofrenisjukdomen och övriga psykossjukdomar 

är ofta svår speciellt vid första insjuknandet. Under första året av en psykossjukdom 

kan symtombilden förändras, stämningssvängningar kan tillkomma 

liksom funktionsnedsättning. Det är därför lämpligt att avvakta några 

månader innan en specifik diagnos ställs. En schizofrenispektrum diagnos 

(schizofreniform, schizo-affektiv psykos och schizofreni) är dock möjlig att 

ställa i det tidiga förloppet av psykossjukdom eftersom denna ”vida” diagnos-gruppering 

är stabil redan under första året enligt tillgänglig forskning 

(3, 4). 

Diagnosen schizofreni förutsätter både en viss varaktighet av specifika symtom 

och att patientens sociala, yrkesmässiga och praktiska funktionsnivå är 

påverkade (tabell 2). För kriterie- och symtombaserad diagnostik används 

ICD-10 (The 10th revision of the International Classification of Diseases, 

WHO; (5) eller DSM-IV (The 4th edition of the Diagnostic and Statistical 

Manual of Mental Disorders, American Psychiatric Association; (6). 

Enligt DSM-IV sker diagnostisering enligt fem axlar vilket diagnostisering 

enligt ICD-10 inte gör. Axel I beskriver kliniska syndrom, Axel II personlighetsstörninger, 

Axel III somatiska sjukdomar av betydelse för det kliniska 

syndromet, Axel IV akuta och kroniska psykosociala stressfaktorer och 


- 32 -


Axel V funktionsförmåga. En viktig skillnad mellan diagnossystemen är att 

DSM IV kräver sex månaders varaktighet av symtomen (7) 

Tabell 2. Symtom vid psykossjukdom 

Symtomgrupp Symtom Beskrivning 

Positiva Hallucinationer Upplevelser av syn, hörsel, smak, 

lukt eller beröring som inte äger 

rum i verkligheten 

Vanföreställningar Okorrigerbar övertygelse av telepatisk, 

religiös, övernaturlig art eller i 

form av förföljelsemani, storhetsidéer 

Tankestörningar Uppluckrad tankeverksamhet. 

Avsaknad av logiska samband 

mellan ämnen. 

Blockerad eller bristfällig tankeverksamhet, 

vilket kan leda till 

reducerad talförmåga. 

Negativa Anhedoni Känslomässig avflackning, 

lustlöshet 

Ambivalens Viljelöshet 

Apati Håglöshet 

Kognitiva Otillräcklig perceptuell 

förmåga 

. 

Bristande abstraktionsförmåga 

Uppmärksamhet/ vigilans 

Svårt att minnas 

Bristande exekutiva 

funktioner 


- 33 - 

Svårigheter att uppfatta och tolka 

sinnesintryck 

Svårigheter att förstå samband och 

överföra erfarenheter till en ny situation. 

Uppfattar inte snabbt det som 

händer i omvärlden. 

Otillräckliga minnesfunktioner 

Svårigheter att planera och ta 

initiativ.


Tabell 3. Diagnoskriterier enligt DSM IV och ICD-10. 

Symtom 

Kortvarig 

psykos i 

Minst ett av 

följande symtom 

under 

minst en dag: 

Schizofreni Schizofreniformt 

syndrom 

Minst två av följande symtom 

alt. ett ii under 1 mån (ICD-10), 

6 månader 

(DSM IV) iii : 

Minst två av följande symtom alt. 

ett ii under 2 v - 1 mån (ICD 10 ) 

eller minst 1 mån men 

< 6 månader (DSM IV): 


- 34 - 

Schizoaffektivt 

syndrom 

Minst två av följande symtom alt. 

ett ii under minst 1 mån 

(ICD 10, DSM IV) 

Vanföreställnings 

syndrom 

Följande symtom under minst 

3 mån (ICD-10), 

1 mån (DSM IV) 

Vanföreställningar X X X X X 

Hallucinationer X X X X 

Desorganiserat tal X X X X 

Påtagligt desorganiserat 

eller 

katatont beteende 

X 

X 

Negativa symtom X X X 

Dessutom ska följande vara 

uppfyllt: 

Påtaglig påverkan på social 

eller yrkesmässig funktion 

föreligger. 

Förstämningssyndrom, substansintag 

och somatisk 

ohälsa som orsak utesluts. 

X 


uppfyllt: 

Påtaglig påverkan på social 

eller yrkesmässig funktion 

föreligger 

Förstämningssyndrom, substansintag 

och somatisk ohälsa 

som orsak utesluts. 

X 


uppfyllt: 

Samtidig förekomst av förstämningsepisod; 

mani, depression 

eller blandform 

Varaktigheten av psykos 

överskrider förstämningsepisoden 

med minst 2 veckor. Organisk 

eller toxisk orsak utesluts. 


uppfyllt: 

Inga andra psykossymtom 

(ev. känsel och lukt hallucinationer) 

Ingen påtaglig påverkan på 

funktionsnivån. Ev förstämningsepisod 

har kortare varaktighet. 

i Postpartumpsykos utgör ett specialfall av kort psykos som debuterar inom tre månader efter en förlossning. Tillståndet uppträder vid 1–2 av 1000 förlossningar och är av varierande 

natur. I en del fall kan psykosen utgöra en del av en schizofren sjukdom, i andra fall - en manodepressiv, schizoaffektiv sjukdom eller enbart efter förlossning. 

ii Endast ett symtom erfordras om det rör sig om bisarra vanföreställningar eller om hallucinationerna består av en röst som ständigt kommenterar personens beteende eller tankar, 

eller av två eller flera röster som samtalar med varandra. 

iii Enligt ICD-10 krävs att symtomen skall ha funnits minst en månad. DSM-IV kräver minst sex månaders varaktighet.


Utredning och uppföljning 

Utredning 

Innan en primär psykiatrisk diagnos ställs bör bakomliggande somatisk sjukdom 

ha uteslutits. Exempel på tillstånd där psykotiska tillstånd kan förekomma 

är endokrina sjukdomar. Exempelvis hyperkortisolemi; primär 

(hypofys/hypothalamus) eller sekundär (exempelvis medikamentellt betingad; 

20–40 mg prednisolon kan räcka för att utlösa psykos), tyreotoxikos, 

hypopthyreos, neurologiska (t ex encefalit, tumör, epilepsi), medicinska (t ex 

systemsjukdom, malignitet, demens, B12-brist), farmaka (t ex. antiparkinssonmedicin, 

analgetika) och droger (cannabis, amfetamin, alkohol). Vid ett 

förhöjt S-calcium; uteslut endokrin sjukdom (komplettera med hormonell 

screening) och malignitet, framför allt leukemi. Symtom som bör föranleda 

misstanke om organisk genes är t ex konfusion, sänkt medvetande, synhallucinos 

och lukthallocinos. Vid misstanke om att de psykotiska symtomen 

härrör från organiska tillstånd ska en utredning göras som leder till att patienten 

kommer under adekvat vård och behandling. I tabell 4 ges förslag på 

utredningar. 

Postpartumpsykos är ett tillstånd av akut psykos som debuterar inom tre 

månader efter en förlossning. Tillståndet uppträder vid 1–2 av 1 000 förlossningar 

och är av varierande natur. I en del fall kan psykosen utgöra en del av 

en schizofren sjukdom, i andra fall – en manodepressiv eller schizoaffektiv 

sjukdom. Mindre ofta förekommer symtomen enbart efter förlossning. 

Patienter med postpartumpsykos bör övervakas, helst på sjukhus då det finns 

risker förknippade med tillståndet. Elektrokonvulsiv (ECT) behandling ger 

ofta prompt och god effekt och bör ges vid akuta symtom. Om tillståndet är 

mindre akut kan antipsykosläkemedel vara ett alternativ som också brukar ge 

god effekt. 

Uppföljning 

Symptombild och biverkningar bör följas upp regelbundet för att nå en optimal 

läkemedelsbehandling där patienten har ett minimum av biverkningar 

men ändå antipsykotisk effekt. Självmordsbenägenhet bör regelbundet följas 

upp. För detta ändamål kan skattningsskalor användas. De skattningskalor 

som rekommenderas för bedömning av respektive tillstånd är listade i 

tabell 4. 


- 35 -


Tabell 4. Utredning och uppföljning vid psykossjukdom 

Utredning vid nyoch 

återinsjuknande 

Aktuell psykiatrisk sjukdomsbild 

- Går det att få till stånd en 

adekvat emotionell 

kontakt? 

- Ter sig patienten 

ovårdad? 

- Finns aggressivitet, fientlighet 

eller avvisande 

hållning? 

- Är patienten orienterad till 

plats, rum och person? 

- Finns depressiva/maniska 

drag? 

- Finns psykomotorisk 

agitation eller hämning? 

- Finns imperativa röster? 

Kartläggning av typ och 

svårighetsgrad av 

psykotiska symtom 

Uppföljning Rekommenderad undersökning 

/ skattningsskala 

Stabiliteringsfasen: 

Psykiatrisk status 

Minst en gång per månad 

Stabila remissionsfasen: 

Minst en gång per halvår 


- 36 - 

PANSS (8) 

Suicidrisk Varje uppföljning Klinisk bedömning, SSI (9) eller 

vid anmnes på suicidförsök SIS 

(10) 

Bedömning av remission Minst en gång per halvår PANSS remission (11) 

Missbruk/beroende Vid riktad misstanke AUDIT (12), DUDIT (13) 

Somatisk utredning Vid förstagångsinsjuknande CT/MR, somatiskt, neurologiskt 

status, S-kortisol, elektrolyter, 

thyroideaprover, B-12 

Metabol screening Minst en gång per halvår Somatiskt status, midjemått, 

BMI, blodtryck, rutinblodstatus, 

fasteblodsocker, blodfetter. 

Ev. HbA1c 

Neurologisk utredning Neurologiskt status samt, vid 

riktad misstanke; CT, MRI 

Biverkningar Vid nyinsättning eller 

förändring av läkemedel. 

Vid rutinuppföljning minst en 

gång per halvår 

UKU (14) 

Funktionsbedömning En gång per halvår GAF (15), aktuell och högsta 

senaste året 

Farlighetsbedömning Vid riktad misstanke Klinisk bedömning 

Behovsbedömning Vid funktionsnedsättning CAN (16) 

Behandlarallians 

Årligen * TASP (17) 

(Självskattningsformulär) 

Sjukdomsinsikt Ett till två år efter nyinsjuknande 

** IRS (18) 

(Självskattningsformulär)


* TASP är en adaptation från HAQ; Helping Alliance Questionnaire 

Obs! Det ifyllda självskattningsformuläret bör tas emot av annan är behandlaren. 

** IRS är en adaptation från Scale to Assess Unawareness of Mental Disorder 

Alla undersökningar/skattningar (utom somatiskt och neurologiskt status) 

kan göras av kontaktperson/case-manager med psykiatrisk vidareutbildning 

inklusive skattningsövningar och erfarenhet inom psykiatrin. Vid suicidrisk, 

imperativ hallucinos eller misstanke om farlighet skall läkarbedömning göras. 

Behovsbedömning skall göras av, eller gemensamt med socialtjänsten. 

Samsjuklighet 

Samsjuklighet som tvångssyndrom, neuropsykiatriska tillstånd och depression 

bör kartläggas för en korrekt behandling. Nedan (tabell 5) listas skattningsinstrument 

som rekommenderas vid respektive tillstånd. 

Tabell 5 Utredning vid misstanke om samsjuklighet vid psykossjukdom 

Utredningar vid 

misstanke om 

samsjuklighet 

Klinisk bild Undersökning / 

Skattning 

Neuropsykiatriska tillstånd Låg funktion innan insjuknandet 

och efter uppnådd remission 

Tvångssymtom Kvarstående tvångshandlingar 

efter remission 

Depression Sänkt grundstämning, håglöshet, 

apati, suicidtankar 

*** Adaptation från Y-BOCS (Susanne Bejerot) 


- 37 - 

Noggrann anamnes om social 

utveckling och skolgång. ASRS 

(19) (självskattning) 

BOCS*** (20) 

CDSS (21), MADRS (22), 

Undersökningarna kan göras av patientens närmaste kontaktperson. I de fall 

det föreligger samsjuklighet bör läkarbedömning ske. 

Suicidriskbedömning 

Självmordrisken bör alltid utredas speciellt i samband med det första insjuknandet, 

men också vid återinsjuknande samt i stabiliseringsfasen. Forskning 

har visat att patienter med schizofreni, i högre utsträckning än andra diagnosgrupper, 

kommer att fullborda självmord senare i livet efter att ha gjort 

ett självmordsförsök (23). Om patienten tidigare gjort självmordsförsök bör 

risken för ett nytt försök utredas vid varje nyoch återbesök. Nära samarbete 

med närstående och uppsökande verksamhet/hembesök skall ingå i vårdplanen 

för suicidbenägna personer med psykosdiagnos. Det är av största vikt att


noggrant dokumentera varje självmordsförsök på en framskjuten plats i 

journalen. 

Samarbete med närstående är nödvändigt kring en självmordsbenägen 

patient. Efter ett fullbordat självmord ska samtliga inblandade samlas för att 

analysera händelseförloppet. Anhöriga ska erbjudas information och krisstöd 

i den utsträckning de önskar och behöver. De skall erbjudas ta del av journalhandlingar 

i närvaro av ansvarig läkare/närmaste behandlare. För att skatta 

suicidrisken för en patient som inte tidigare gjort något suicidförsök är 

SSI lämplig som en screening (9). Den innehåller 21 punkter indelade i fem 

avsnitt: patientens attityd till att leva eller dö, karaktären av självmordstankarna, 

karaktären av tänkt försök samt bakgrundsfaktorer. Maxpoäng är 

38. Om risken bedöms hög eller om patienten tidigare gjort självmordsförsök 

bör SIS användas (10). Den är uppdelad i två underavdelningar: objektiva 

omständigheter samt egen beskrivning. Sammanlagt ingår 15 punkter, maxpoäng 

är 30. För bägge skalorna innebär ju högre poäng desto högre risk. 

Om patienten bedöms ha en medel till hög suicidrisk ökar indikationen för 

heldygnsvård. Anhöriga bör kontaktas och en krisplan bör upprättas speciellt 

för de patienter som inte läggs in. En krisplan innebär att patienten bör ha 

frekventa återbesök och anhöriga bör involveras i planeringen. Både patient 

och anhöriga bör förses med telefonnummer eller andra kontaktvägar 

genom vilka vårdansvarig kan nås dygnet runt. 

Somatisk uppföljning 

Den somatiska hälsan bör följas noga eftersom forskning visat att psykospatienter, 

speciellt patienter med schizofreni, har avsevärt högre mortalitet, 

sjuklighet och dödlighet i hjärtkärlsjukdomar och komplikationer orsakade 

av diabetes än befolkningen i övrigt. 

Livsstilsändring med mindre motion och dåliga kostvanor har, förutom medicinen, 

bidragit till viktökning hos dessa patienter vilket ger ökad risk för 

metabolt syndrom. Vid manifest metabolt syndrom sker en gradvis utveckling 

av diabetes typ II, högt blodtryck och/eller hjärt-kärlsjukdomar. 

Schizofreni innebär en fördubblad risk att dö i hjärtinfarkt, en riskökning 

som är lika stor som vid diabetes. Övervikt med BMI (Body Mass Index) > 

30 finns hos 35 % hos patienter med schizofreni jämfört med 10 % hos befolkningen 

i övrigt (1, 2). 

Psykiatrin har hittills inte tagit ansvar fullt ut för upptäckt av de somatiska 

komplikationerna vilka är en följd av sjukdomen och dess behandling. Vid 

risk för somatisk sjukdom har psykiatrin ett ansvar för tidig upptäckt och vid 


- 38 -


manifest sjukdom bör patienten remitteras till primärvård för fortsatt handläggning. 

Psykiatrin har ett ansvar att förebygga övervikt och minska risken för 

metabolt syndrom. Det är viktigt att välja typ av antipsykosläkemedel 

utifrån riskprofil för metabola biverkningar och, i varje enskilt fall, 

följa vikt, midjemått och metabola blodprover med start redan vid 

första insjuknandet i psykossjukdom (24). Mer om uppföljning av den 

somatiska hälsan finns i kapitel 8. Professor Rolf Adolfsson och medarbetare 

har gjort en lättanvänd folder ”Norra Sveriges riktlinjer för Metabol screening 

i Psykiatrisk sjukvård” som med fördel kan användas både vid utredning 

och uppföljning. (Bilaga i nätversionen, www.viss.nu) 

Farlighetsbedömning 

Riskbedömningar inom psykiatrin kan, bättre än slumpen, förutsäga manliga 

patienters framtida benägenhet att begå våldshandlingar i samhället (evidensstyrka 

2). För kvinnor saknas tillförlitliga metoder. Bedömningarna 

gäller risken för våld på ett par års sikt, inte på kortare tidsperspektiv. Både 

kliniska bedömningar och checklistor med i förväg definierade frågeställningar 

kan användas för riskbedömningar (25). 

Riskfaktorer för våldshandlingar hos psykospatienter är framför allt anamnes 

på tidigare våldshandling, samtidigt missbruk, paranoida vanföreställningar, 

samtidig personlighetsstörning med psykopati och impulsivitet, bristande 

insikt, tankeinnehåll fokuserat runt våldshandlingar, bristfälligt socialt nätverk 

och en dålig socioekonomisk situation såsom fattigdom och social isolering. 

Tillgång till vapen bör speciellt beaktas för riskpatienter och 

anmälas till polismyndighet. Försiktighet bör iakttas med benzodiazepiner 

och liknande preparat då även lågdos innebär försämrad impulskontroll. För 

varje identifierad riskpatient bör en planering finnas med tät öppenvårdskontakt, 

snar inläggning vid återfall i psykos, antipsykotisk medicinering företrädesvis 

med depå-neuroleptika och, i förekommande fall, samarbete med 

anhöriga. Erfarenheter från Karsudden ger belägg för att första generationens 

depå-preparat (Haldol, Trilafon) ger bättre återfallsprofylax än andra generationens 

antipsykosläkemedel (Risperdal Consta; personlig kommunikation 

med specialsakkunnig Jeanne Ahlberg). Nära samarbete med närstående 

är väsentligt eftersom dessa ofta är brottsoffer. Anhörigas oro bör tas 

på största allvar och föranleda snara åtgärder såsom återinläggning etc. 


- 39 -


Neuropsykologisk utredning 

Vid psykossjukdom, speciellt schizofreni, kan nedsatta neuropsykologiska 

funktioner vara ett större hinder än psykossymtomen för att återgå till ett 

normalt liv. Neuropsykologisk utredning syftar till att identifiera patienter 

med risk för sämre prognos, beskriva och tydliggöra patientens begränsningar 

och resurser, samt vara utgångspunkt för individualiserad behandlingsplanering. 

Följande funktionsområden är viktiga att undersöka. Inlärning och minne är 

viktiga för alla sociala funktioner. Vigilans (uppmärksamhet) är viktig för 

sociala situationer och exekutiva funktioner och därmed avgörande för 

arbetsförmåga. Om en person har störningar i en eller flera kognitiva funktioner 

kommer han/hon att ha svårt att ta hand om sig själv, umgås med 

andra, och arbeta. 

Neuropsykologisk utredning ska göras i de fall 

• det kvarstår en funktionsnedsättning efter uppnådd symtomreduktion 

hos en patient som nyinsjuknat i psykos, 

• nedsatt neurokognitiv funktion misstänks hos en patient med 

långvarig psykos. 

Det utredningsinstrument som bör användas vid misstanke nedsatt allmänbegåvning 

är WAIS III-NI (26). På misstanke om nedsättning i exekutiva 

funktioner (bristande förmåga till planering och handling) kan WCST (27) 

eller D-KEFS (28) vara av värde. Om brister i inlärning och minne verkar 

vara det största problemet kan Rey Complex Figure (29) eller Claeson Dahls 

minnestest användas och om uppmärksamhetsstörning misstänks kan detta 

testas med TOVA (30) eller CCPT (31). 

Arbetsterapeutisk utredning 

En arbetsterapeutisk utredning syftar till att kartlägga patientens förmåga i 

det dagliga livets aktiviteter - ADL. Utredningen görs i form av intervju, 

skattningar, observationer eller test. Utredningen kan dels ligga till grund för 

planering och utvärdering av arbetsterapeutiska interventioner så som ADLträning 

och förskrivning av hjälpmedel. Utredningen kan även vara ett underlag 

vid ansökan om kommunala stödinsatser. 

ADL-instrument är skattningsskalor som beskriver eller mäter individers 

förmåga att klara vardagliga aktiviteter som har betydelse för hälsa och 


- 40 -


välbefinnande. Ett ADL-instrument är ADL-taxonomin som beskriver en 

persons aktivitetsförmåga inom basala aktivitetsområden som personlig 

vård, boende och kommunikation och ett annat är AMPS (Assessment of 

motor and process skills) som mäter motoriska färdigheter och processfärdigheter 

(32). Båda instrumenten rekommenderas liksom OCAIRS-S (Occupational 

Case Analysis Interview and Rating Scale) (33) som ger en allmän 

information om individens aktivitetssituation och genomförs som en halvstrukturerad 

intervju om dagliga aktiviteter, vanor, roller, intressen och värderingar. 

Frågorna ger information om hur individen uppfattar sin anpassning 

i det dagliga livet och vilka mål som finns inför framtiden. 

Arbetsförmåga kan bedömas med hjälp av: 

• DOA (Dialog om arbetsförmåga). Skattningsinstrument för arbetsrehabilitering, 

där både klient och arbetsterapeutens skattning av klientens 

förmåga skattas (34). 

• WRI (The Worker Role Interview). Intervjuinstrument som skattar 

arbetsförmåga fokuserat på hur personen själv upplever sin situation. 

Ger information om personens uppfattning om sin tidigare, nuvarande 

och framtida arbetssituation samt livssituation (35). 

• WEIS (The Work Enviroment Impact Scale). Intervjuinstrument som 

bedömer hur miljön påverkar en persons upplevelse av sitt arbete 

(36). 

Social funktion kan bedömas med hjälp av: 

• ACIS (Assessment of Communication and Interaction Skills). Ett 

observationsinstrument som skattar en persons kommunikations- och 

interaktionsfärdigheter vid samspel med andra personer i en aktivitet. 

Arbetsterapeutiska instrument som kan användas för 

basbedömning av kognitiv funktion är: 

• PRPP (Perceive, Recall, Plan, Perform). En bedömningsmetod som 

bygger på aktivitetsanalys. Den möjliggör samtidig observation av utförande, 

färdigheter och konsekvenser av yttre påverkan. Ger en 

bedömning av en persons kognitiva prestationer i vardagliga 

situationer. 

• MKNS (Milcherts neurokognitiv screening). En databaserat test som 

screenar en persons kognitiva funktioner. 

• RBMT (Rivermead Behavioral Memory Test). Ett minnestest som 

utförs i aktivitet (37). 


- 41 -


Tabell 6. Förkortningar som används i kapitel 6 

Förkortning Förklaring 

ASRS Adult ADHD Self Report Scale 

AUDIT Alcohol Use Disorder Identification Test 

BMI Body Mass Index; Vikt / 2 x längd 

CAN Camberwell Assessment of Needs 

CDSS Calgary Depression Scale for Schizophrenia 

CPT Conners´ Continous Performance Test 

CT Computed Tomography, Datortomografi 

D-KEFS Delis-Kaplan Executive Function System 

DUDIT Drug Use Disorder Identification Test 

GAF Global Assessment of Functioning 

HbA1c Medelblodsockret de senaste 6 veckorna 

IRS Insight Rating Scale 

MADRS Montgomery Åsberg Depression Rating Scale 

MRI Magnetic Resonance Imaging, Magnetkamera 

PANSS Positive and Negative Syndrome Scale 

PANSS-remission Förkortad version av PANSS 

SSI Scale of Suicidal Ideation 

SIS Suicidal Intent Scale, Beck 

TASP Therapeutic Alliance Scale for Psychosis 

TOVA Test of Variables of Attention 

UKU Udvalg for Kliniske Undersøgelser 

WAIS-III NI Wechslers Adult Intelligent Scale 

WCST Wisconsin Card Sorting Test 

Y-BOCS Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale 


- 42 -


7. Nyinsjuknade i psykos – 

Behandling och 

omhändertagande 

Bakgrund 

Det senaste decenniet har kunskapen ökat betydligt om vilka behandlingsstrategier 

som leder till minskad risk för ett ogynnsamt långtidsförlopp hos 

nyinsjuknade psykospatienter. Ett antal forskningscentra runt om i världen 

har bidragit till denna kunskap, varav kan nämnas EPPIC (Early Psychosis 

Prevention and Intervention Center, Melbourne), OPUS (tidig identifiering 

och behandling av unga psykospatienter, Köpenhamn) och TIPS; Tidig 

Intervention vid Psykotiska tillstånd, Stavanger (1–3). Forskningsledare från 

dessa centra har enats om riktlinjer för prevention, utredning och behandling 

för förstagångsinsjuknade psykospatienter och riskgrupper för att insjukna i 

psykossjukdom (4). I Sverige har Fallskärmsprojektet med Johan Cullberg 

och medarbetare samlat 17 psykiatriska kliniker i en studie av betydelsen av 

behovsanpassad behandling för förstagångsinsjuknade psykospatienter. Detta 

initiativ har haft till följd att en rad verksamheter för tidigt omhändertagande 

av förstagångsinsjuknade psykospatienter har startats runt om i 

Sverige. Idag finns både ett nationellt Tidigt Omhändertagande av Psykoser, 

TOP-projektet och ett regionalt nätverk i Stockholms län för omhändertagande 

av nyinsjuknade psykospatienter. Det regionala Stockholmsnätverket 

består av företrädare för enheter som arbetar enligt de principer som visade 

sig vara framgångsrika (5). 

Fas-specifika behandlingsrekommendationer 

Syftet med behandlingsrekommendationer för patienter som nyligen insjuknat 

i psykossjukdom är att reducera eller eliminera sjukdomssymtom, bidra 

till återhämtning och social funktion samt förhindra återinsjuknande i 

psykossjukdom. 


- 43 -


Internationella behandlingsrekommendationer, Practical Guidelines 

(American Psychiatric Association) och the Cochrane Library, har inom 

psykosområdet kommit att inrikta sig alltmer mot att beskriva och föreslå 

åtgärder som är specifika för den fas av sjukdomen patienten befinner sig i. 

Psykiatrins ansvar föreslås därför omfatta psykossjukdomens alla faser eftersom 

forskningen visat gynnsamma effekter av fas-specifika behandlingsinsatser 

på långtidsprognosen (6–10). 

Psykossjukdomens olika faser 

• prodromalfasen (d v s risktillstånd för psykos), 

• perioden av obehandlad psykos, 

• den akuta fasen av första insjuknandet, 

• stabiliseringsfasen 

samt 

• den stabila remissions- och återhämtningsfasen. 

Behandlingsrekommendationerna i vårdprogrammet gäller både barn- och 

ungdomspsykiatin och vuxenpsykiatrin eftersom patientgruppen epidemiologiskt, 

diagnostiskt och behandlingsmässigt är densamma före och efter 

18-års ålder. 

En förutsättning för att behandlingsrekommendationerna kan förverkligas 

är att en behandlarallians etableras mellan behandlaren inom den 

psykiatriska vården och patienten samt hans/hennes närmaste nätverk. 

Behandlarallians grundläggs främst genom ett empatiskt stödjande förhållningssätt, 

delaktighet och en god vårdmiljö. 

1. Prodromalfasen – risktillstånd för psykos 

Den tidsperiod då patienten riskerar att insjukna i psykos s.k. prodromalfasen 

definieras som den period där patientens sociala funktionsnivå börjar 

försämras, men då det ännu inte finns några eller endast mycket subtila, 

psykossymptom (11–13). (Se kapitel 5). 

2. Perioden av obehandlad psykos – D.U.P. 

(Duration of Untreated Psychosis) 

Forskning visar att en förkortad period av obehandlad psykos leder till 

bättre prognos. Idag är det dock så att det kan dröja länge innan patienten 

kommer till behandling även efter att tydliga psykotiska symtom har debute- 


- 44 -


rat. En översikt över ett stort antal studier visar att patienter som behandlats 

för schizofreni har haft psykotiska symtom i genomsnitt ett till två år före 

behandlingen (13). 

Perioden av obehandlad psykos, DUP, definieras som tiden från debuten av 

tydliga psykotiska symtom till tidpunkten när patienten kommer till behandling. 

En lång DUP försämrar prognosen och har samband med andra faktorer 

som också är prognostiskt ogynnsamma samtidigt som de bidrar till att patienten 

kommer sent till behandling; negativa symtom med tillbakadragenhet, 

en smygande debut och låg premorbid funktionsnivå. DUP-periodens längd 

är dock den enda av dessa prognosfaktorer som går att påverka genom 

effektivisering av den psykiatriska vårdorganisationen (14, 15). 

Att vara psykotisk länge utan behandling kan skapa allvarliga problem för 

patienten och familjen. Det kan leda till social isolering, utslagning och 

missbruk. Den sociala stigmatisering som ofta blir följden av att ha en allvarlig 

psykisk störning, bidrar till att öka D.U.P. En viktig uppgift för psykiatrin 

är att sprida kunskap till dem som möter unga människor, t ex 

primärvård, skolhälsovård och socialtjänsten. Information om tidiga 

psykosymptom och de kontaktvägar som finns för tidiga insatser kan 

förbättra prognosen för patienter med nydebuterade psykossymtom (7). 

3. Den akuta fasen av första insjuknande i 

psykossjukdom 

Målet med den psykiatriska behandlingen är att: 

• Förhindra skada, exempelvis suicidförsök och våldshandlingar. 

• Val av adekvat vårdnivå. 

• Reducera psykossymptom. 

• Identifiera eventuella utlösande faktorer. 

• Initiera adekvat eftervård/öppenvård. 

• Förbereda en tidig återgång till en normal livssituation. 

Suicidprevention 

Patienter med schizofreni har 15–20 gånger ökad risk för suicid. Risken för 

suicid är störst hos förstagångsinsjuknade psykospatienter under akut 

obehandlad psykos, under de första två till tre åren, vid återinsjuknande 

och under den första tiden efter utskrivning från slutenvård, men en 

ökad suicidrisk kvarstår under hela sjukdomsförloppet. Depressiva symtom 


- 45 -


och/eller suicidtankar ska följas noga efter klinisk bedömning. Se förslag till 

skattningsskalor i kapitel 6. Det är dock viktigt att tänka på att suicidrisken 

kan vara förhöjd även utan verifierad depression. Behandling innebär i första 

hand att patienten befinner sig på rätt vårdnivå med adekvat övervakning, i 

andra hand att den antipsykotiska medicineringen optimeras och att tillägg 

av antidepressiv bör övervägas. Det är viktigt att alltid uppmärksamma 

risken för suicid i samband med utskrivningsplanering från heldygnsvård 

och försäkra sig om en säker övertagningsprocess till öppenvård. 

Val av adekvat vårdnivå 

Generellt bör vården av patienter som nyinsjuknat i psykos ske på lägsta 

effektiva nivå d v s i öppenvården, hemmet, dagvården eller motsvarande 

för att behålla naturliga omständigheter och förhindra hospitalisering (6). 

Psykiatrisk heldygnsvård bör dock övervägas vid risksituationer t ex för 

patienter med risk för suicid/suicidförsök. Heldygnsvård bör dessutom 

övervägas för patienter med psykotiska symptom i kombination med svårigheter 

att skapa kontakt mellan patient och behandlare för att få en behandling 

till stånd. I sådana situationer bör närstående involveras för att inläggningen 

på sjukhus skall bli så skonsam som möjligt och därmed möjliggöra en fortsatt 

behandlarallians. 

Symtom som bör föranleda heldygnsvård är imperativa hörselhallucinationer 

d v s att patienten hör röster som uppmanar till handlingar såsom 

suicid eller våldshandlingar. Vid uttalade paranoida vanföreställningar 

i kombination med ångest och, på grund av det psykotiska tillståndet, 

oförmåga att medverka till behandling bör heldygnsvård övervägas. Vid 

sådana tillstånd kan det bli nödvändigt att utfärda vårdintyg (mer om tvångsvård 

och LPT, lagen om psykiatrisk tvångsvård, i kapitel 8). Närstående bör 

om möjligt alltid kontaktas och erbjudas stöd och möjlighet att medverka till 

att vård kommer till stånd. Om slutenvård bedöms nödvändig bör patienterna 

erbjudas en skonsam, hemlik vårdmiljö. 

När ett barn/ungdom insjuknar med psykotiska symtom brukar det vara bäst 

att vara kvar i hemmiljön när så är möjligt. Om inläggning på avdelning 

krävs är det viktigt att den blir så kort och skonsam som möjligt. Annan 

möjlighet till avlastning kan vara att en förälder vistas med barnet i en 

lägenhet på kliniken där ett mer avskilt familjearbete/krisarbete kan 

erbjudas. 


- 46 -


Reducera psykossymptom 

Antipsykosläkemedel används för att reducera positiva och negativa psykossymptom 

(se kapitel 6). Läkemedlen bör därför reserveras för patienter som, 

efter utredning, befinns ha primär psykossjukdom. Antipsykotisk medicinering 

bör därför om möjligt påbörjas efter en inledande utredning (se kapitel 

6). Valet av medicin bör baseras på behandlingseffekt, biverkningsprofil, 

patientens önskemål, interaktion med annan samtidig medicinering och 

eventuell samsjuklighet (somatisk, neurologisk eller psykiatrisk) (se kapitel 

8). 

Behandlingen bör inledas med mycket låga doser. Förstagångsinsjuknade 

psykospatienter får som regel effekt på lägre doser och får mer biverkningar 

redan på låga till måttliga doser jämfört med långtidssjuka psykospatienter. 

Om patientens tillstånd kräver sedation bör bensodiazepiner användas i det 

akuta skedet som tillägg till den antipsykotiska medicineringen. Man kan 

inleda med motsvarande ½ - 1 mg haloperidol ekvivalenter/dag och, för att 

undvika biverkningar som kan inverka negativt på patientens behandlingsmotivation, 

titreras dosen därefter försiktigt upp under 2–4 veckor. Antipsykotisk 

läkemedelsbehandling beskrivs mer utförligt i kapitel 8. 

Identifiera eventuella utlösande faktorer 

Svår psykosocial stress (t ex att tillhöra en etnisk minoritet), narkotika (t ex 

cannabisbruk) och andra svåra och långdragna traumatiska händelser kan 

öka risken för att insjukna i psykossjukdom (16). När den akuta fasen av 

sjukdomen är över behöver behandlaren skaffa sig information från både 

patient och närstående om vilka omständigheter som kan ha bidragit till insjuknandet. 

Efter en sådan kartläggning ska en plan upprättas som syftar till 

att minska de identifierade stressfaktorerna. Dit kan höra att koppla in en 

behandlare med utbildning i case-management. Psykoedukativa metoder kan 

behöva initieras för att dämpa det känslomässiga klimatet i familjen runt 

patienten. Samarbete med socialtjänsten kan leda till att en svår social 

situation som social isolering, brist på boende och sysselsättning åtgärdas 

(17, 18). 

Initiera adekvat eftervård 

Flertalet nyinsjuknade psykospatienter behandlas inom psykiatrisk heldygnsvård 

i samband med det första episoden av psykossjukdom (19). 

Perioden i heldygnsvård ska vara så kort som möjligt för att undvika hospitalisering 

och underlätta återgången till samhället. Det är därför av största vikt 


- 47 -


att den psykiatriska öppenvården, patientens närmaste nätverk och, i de fall 

det behövs, socialtjänsten blir informerade och delaktiga i planeringen redan 

när patienten kommit in till sjukhus. När den akuta fasen mildrats ska en 

planering påbörjas som syftar till att patienten kan återgå till sin naturliga 

hemmiljö. 

4. Stabiliseringsfasen 

Målet för den psykiatriska vården under stabiliseringsfasen är att: 

• Förhindra återfall i psykossjukdom. 

• Förhindra suicid och suicidförsök. 

• Uppmärksamma och behandla symptom/biverkningar i efterförloppet 

av den akuta fasen. 

• Reducera stress och åtgärda andra faktorer som kan öka risken för 

återfall i sjukdom. 

Stabiliseringsfasen inträder när de akuta symptomen har börjat ge vika och 

pågår under närmaste 6–12 månaderna. Under denna fas är det ökad risk 

för både återinsjuknande och suicidförsök. Det är vanligt att 

depressiva symptom uppträder som kräver behandling. 

Ofta vill patienten snarast möjligt återgå till ett normalt liv med arbete, 

sociala kontakter och boende. Information till patienten och dennes närstående 

om denna fas av sjukdomen är angeläget. Det är viktigt att klargöra att 

vila, regelbundna måltider, sömn och lagom träning i olika sociala situationer 

leder till minskad risk för återfall och en förbättrad prognos. Den psykofarmakologiska 

behandlingen ska fortsätta med oförändrad dos och antidepressiv 

behandling kan ibland vara nödvändig som tillägg. En noggrann 

uppföljning av symptomutveckling och eventuella biverkningar ökar 

följsamhet till behandlingen. 

5. Den stabila remissions- och återhämtningsfasen 

Målen för den stabila remissions- och återhämtningsfasen är: 

• Påbörja återhämtningsprocessen till ett normalt liv. 

• Förhindra återinsjuknande i akut psykos. 


- 48 -


Målen för återhämtningen bör huvudsakligen vara baserade på patientens 

önskemål eftersom motivationen är en starkt drivande faktor. 

Prognostiskt gynnsamma faktorer under denna fas är: 

• god behandlarallians mellan behandlare och patient, 

samt 

• sjukdomsinsikt och realitetsanpassning, d v s att behandlare 

och patient har enats om en gemensam problembeskrivning, 

målformulering och behandlingsplan. 

Rekommendationer för utformning 

och arbetssätt avseende vård av 

nyinsjuknade 

För att uppnå de behandlingsmål som beskrivits under respektive fas krävs 

anpassning av den psykiatriska vårdens struktur och dess sätt att arbeta. 

Slutdokumentet från TOP-projektet innehåller rekommendationer för vårdens 

utformning och innehåll. Dokumentet innehåller också förslag på 

kvalitetsmål och hur dessa skall uppnås. 

Multiprofessionellt psykosteam för nyinsjuknade 

patienter 

Ett specialiserat multiprofessionellt team med olika kompetenser och uppdrag 

att omhänderta nyinsjuknade psykospatienter har följande fördelar: 

• Förutsättningar finns att bedriva både primär- och sekundärpreventivt 

arbete. Teamet kan verka konsultativt gentemot olika samhällsaktörer 

som skola, primärvård och, inte minst, anhöriga för att tidigt fånga 

upp patienter i prodromalfas eller med tidiga tecken till psykos. 

(11, 20) 

• Att insjukna i psykossjukdom är ofta mycket traumatiskt både för 

patienter och anhöriga/närmaste nätverk. Psykos är ett allvarligt tillstånd 

och därför ska den personal som ansvarar för dessa patienter 

ha särskild träning och vana att hantera dessa situationer på ett professionellt 

och samtidigt empatiskt sätt (21). 

• Kraven på kontinuitet och tillgänglighet blir lättare att tillgodose i 

ett team med kunskap om alla aktuella patienter. 


- 49 -


• Med hjälp av multiprofessionella team finns strukturella förutsättningar 

för att konkret införa ett evidensbaserat arbetssätt som visat sig 

förbättra långtidsutfallet (5, 22). 

Kvalitetskrav på arbetet i ett multiprofessionellt psykosteam 

för nyinsjuknade patienter: 

• Möjlighet att träffa patienten inom 24 timmar från den tidpunkt patienten 

söker/hänvisas till psykiatrin. 

• En noggrann utredning, om möjligt, innan neuroleptikabehandling inleds. 

• Involvera familj och närstående under hela behandlings- och rehabiliteringsfasen 

• Den farmakologiska behandlingen, som utgör bas för andra interventioner, 

ska ges i låg dos och anpassas till patienten avseende effekt och 

biverkningsprofil. 

• Behandlingen ska ges i patientens naturliga miljö. 

• Vården ska präglas av lättillgänglighet och kontinuitet. 

• Psykosociala insatser ska ingå. 

• Heldygnsvård ska ske i hemlik småskalig enhet. 

Följande arbetssätt rekommenderas inom det multiprofessionella 

teamet: 

Snabb intervention 

En första kontakt med patienten bör tas inom 24 timmar. Mötet med patienten 

ska ske snarast möjligt och helst där patienten befinner sig, vilket förutsätter 

rörlighet och flexibilitet för teamets medlemmar. 

Familje- och nätverksinriktning 

Kontakt ska tas inom 1–3 dagar med familjen/närmaste nätverket som inbjuds 

att vara delaktiga i vården. De erbjuds stöd, krisbearbetning, information 

och delaktighet. En evidensbaserad modell för familje- och nätverksarbetet 

är s.k. psykopedagogisk intervention (21). Det närmaste nätverket blir 

ofta informella vårdgivare, vilket innebär att de måste ses som en värdefull 

resurs i behandlingsarbetet. 

Krisinriktning 

Då den nyinsjuknade sökt eller kommit i kontakt med den psykiatriska vården 

befinner sig patient och anhöriga ofta i en krissituation. Krisintervention 


- 50 -


(d v s lyssnande och härbärgerande förhållningssätt) och information ska 

därför ges i nära anslutning till det första insjuknandet. 

Lättillgänglighet och kontinuitet 

Det är viktigt att det finns snabba och enkla vägar till den psykiatriska vården 

vid psykossjukdom. Därför är det mycket viktigt att patienten själv eller 

den som först uppmärksammar problemen (skolan, primärvården, anhöriga, 

socialtjänsten) snabbt får hjälp av psykiatrin så att en bedömning kommer till 

stånd utan väntetider. Det är även viktigt att teamet/enheten fortsätter att 

följa patienten även under återhämtningsperioden. Forskning har visat att 

den första femårsperioden är en kritisk period i psykosutvecklingen (23). 

Lägsta effektiva antipsykosmedicinering 

Antipsykosmedicinering utgör en hörnsten i behandlingen av patienter med 

psykos och är ofta en förutsättning för andra insatser av rehabiliterande 

och/eller terapeutisk karaktär. 

Psykosociala insatser 

Psykosociala insatser behöver ha en framträdande plats i den tidiga behandlingen. 

De ger en bas för fortsatt vård för att förebygga och mildra sekundära 

konsekvenser av psykosen. 

Insatserna kan utgöras av: 

• Olika gruppverksamheter som syftar till ökad social funktion och 

återhämtning t ex funktions- och färdighetsträning, social träning etc. 

• Andra stödjande och alliansskapande insatser, t ex case-managementinsatser 

och psykoterapi, i syfte att förstå, hantera och integrera psykiska 

symptom och ge stöd för patienten och närstående att nyorientera 

sig. För kognitiv terapi och kognitiv beteendeterapi finns vetenskaplig 

evidens. 

• Stresshanterings- och problemlösningstekniker för att minska såväl 

framtida stress som det trauma som insjuknandet i psykos kan innebära. 

• Riktade pedagogiska insatser individuellt, i grupp eller familjen, t ex 

familjeintervention, problemlösande s k “multifamily groups” och 

psykoedukativa interventioner (21). 

• Utbildning om psykos och läkemedel 


- 51 -


• Psykoedukativ intervention för att öka medvetenheten om tidiga varningstecken 

för återinsjuknande (21). 

• Psykiatrisk sjukgymnastik, basal kroppskännedom och/eller avslappningstekniker 

i syfte att behandla kroppsliga symtom som smärta, 

kroppsliga uttryck för ångest eller t ex skrämmande kroppsupplevelser. 

Dessa insatser bidrar till att underlätta återhämtning, hjälpa patienten och 

närstående att bemästra sin nya situation, få förståelse för innebörden av att 

en familjemedlem har fått en psykos och kunna orientera sig framåt. 

Anpassad heldygnsvård för nyinsjuknade 

Erfarenheter och tidiga resultat från Fallskärmsprojektet visar att det är av 

stor vikt att inrätta alternativ till den sjukhusbaserade heldygnsvården. Alternativa 

småskaliga vårdmiljöer som erbjuder en miljö med få stimuli och 

personligt, men samtidigt professionellt, bemötande från personal har visat 

sig vara gynnsamma. En sådan miljö är mindre skrämmande och förvirrande 

än traditionella avdelningar för den som nyligen insjuknat i psykos, vilket 

minskar risken för traumatiska upplevelser i samband med vården och gynnar 

den fortsatta behandlaralliansen. 

Aktiva insatser för boende och arbete 

Det sociala nätverket har betydelse för hälsan. Studier har visat att nätverket 

försvagas i samband med ett psykosinsjuknande (24). Kartläggning av, och 

stöd till, nätverket är en viktig del av omhändertagandet av nyinsjuknade. 

Sociala insatser behöver inledas redan vid första insjuknandet så att den sjuke 

tappar så lite som möjligt av sitt sociala sammanhang. Ofta leder omhändertagandet 

vid insjuknandet till att den sjuke inaktiveras mer än vad tillståndet 

kräver och detta kan ytterligare bidra till en låg funktionsnivå, s.k. 

hospitaliseringseffekt. Patienter inom barn- och ungdomspsykiatrin ska om 

möjligt upprätthålla skolgång om dock på en anpassad nivå. Dessa aktiva 

sociala insatser kräver att den närmaste behandlaren samordnar de olika 

samhälleliga aktörerna såsom kommun, försäkringskassa, psykiatri och närmaste 

nätverk runt patienten enligt Case-Management modellen (25). 


- 52 -


Hur länge ska det multiprofessionella teamet fortsätta 

ansvara för behandlingen av den nyinsjuknade 

psykospatienten? 

Forskning har visat att integrerad behandling d v s multiprofessionellt 

team med möjligheter till social färdighetsträning och case-management 

(CM) förbättrar prognosen för förstagångsinsjuknade psykospatienter 

både på kort och lång sikt (22). Som riktlinje har man angivit att det multiprofessionella 

teamet skall ansvara för nyinsjuknade psykospatienter under 

fem år innan patienten förs över till sedvanlig behandling. Resultat från 

OPUS-studien i Danmark visar dock att patienterna försämras d v s får mer 

symptom och sämre funktionsnivå när de överförs till sedvanlig behandling. 

En slutsats av detta är att det integrerade arbetssättet (ACT-modellen) även 

bör gälla långtidssjuka psykospatienter. Även om öppenvårdspsykiatrin 

strukturellt är inrättad enligt team-modellen uppvisar arbetsmetoden otillräcklig 

följsamhet till den integrerade modellen för långtidssjuka psykospatienter 

till exempel med avseende på samarbete med kommunen. 

Behandling inom barn- och 

ungdomspsykiatrin 

Hos barn och unga kan en reduktion av de psykotiska symtomen ske när 

kravnivån anpassas efter barnets förutsättningar. Nyckelord är struktur, 

förutsägbarhet och anpassad kravnivå. Om det finns kvarstående psykotiska 

symtom efter stressreduktion, sömn och vila så insätts vanligen atypiska 

antipsykotika. Eftersom de kan ha olika biverkningar, bl a metabola, ska 

patienten följas noga med regelbunden blodprovstagning och viktkontroll. 

Familjen ska vara delaktig i planeringen och förstå syftet med den 

planerade vården. En vårdplan upprättas snarast tillsammans med familjen 

och berörd öppenvårdsenhet som utvärderas och revideras fortlöpande. 

Familjen är barnets viktigaste resurs. Fokus ska därför riktas mot familjens 

styrkor och möjligheter. 

Inom barn- och ungdomspsykiatrin (BUP) används Psyko-Pedagogisk Intervention 

(PPI) som familjebehandling. Syftet är att ge familjen kunskap om 

sjukdomen och dess behandling. Anhöriga får lära sig att känna igen tidiga 

tecken till återfall i sjukdom. De får också handledning så att de bättre kan 

klara av svåra situationer. Syskonen till patienten får särskilt stöd. En kris- 


- 53 -


plan upprättas så att svåra situationer, kanske i samband med återinsjuknande 

och suicidförsök, kan hanteras. 

Ett nära samarbete sker med både familj och nätverk, där både skola och ofta 

de sociala myndigheterna ingår. Vid långvariga sjukdomstillstånd är det lätt 

att förlora kontakten med vänner och andra sociala sammanhang. Ett mål är 

att i möjligaste mån motverka social utslagning som i många fall leder till 

isolering och ensamhet. Om barnet/ungdomen inte klarar av att gå i sin 

ordinarie skola är upprätthållande av en skolfunktion och en meningsfull 

dagverksamhet av yttersta vikt. Utöver att kartlägga hinder och svårigheter 

ska man också kartlägga vilka frisk- och skyddsfaktorer som gynnar 

barnets hälsa och stärka dessa. Barn- och speciellt ungdomsåren är viktiga år 

i en människas liv, den skolgång man inte får med sig från denna tid är svår 

att ta igen senare. Stora ansträngningar måste därför göras för att möjliggöra 

denna förberedelse inför vuxenlivet. 

I Stockholms län finns sedan hösten 2002 en enhet för barn och unga upp till 

18 år med psykotiska och bipolära tillstånd. Enheten tillhör organisatoriskt 

BUP-kliniken och har hela länet som upptagningsområde. Enheten för 

psykotiska och bipolära tillstånd får förfrågningar om konsultation framför 

allt från öppenvården. I alla ärenden sker en samverkan mellan öppenvården 

och enheten utifrån patientens/familjens behov. 

Vid behov följs ungdomen av enheten upp till 18-årsdagen. Planering 

inför överföring till vuxenpsykiatrin påbörjas i god tid så att övergången 

blir smidig. Önskvärt är att en specialiserad enhet/psykosenhet eller en 

affektiv mottagning för patienter med bipolär sjukdom tar över. 

Det regionala vårdprogrammet för psykossjukdomar omfattar både barn, 

ungdomar och vuxna. Patientgruppen är densamma och 18-årsgränsen svarar 

inte mot skillnader i vårdbehov. En vårdorganisation som stöder kontinuitet 

och enhetlighet i utredning, diagnostik och behandling är särskilt viktigt för 

denna patientgrupp eftersom alla brott och förändringar riskerar att få negativa 

konsekvenser för patienten. 


- 54 -


8. Vård av långtidssjuka 

psykotiska patienter 

Psykossjukdomar, speciellt schizofreni, är ofta långvariga sjukdomar som 

påverkar alla aspekter av livet, både för den drabbade och för hans/hennes 

närstående. Målsättningen med rekommendationerna för långtidssjuka 

psykotiska patienter är att: 

• reducera eller eliminera symptom, 

• förhindra återinsjuknande, 

• öka patientens livskvalitet och sociala förmåga. 

Den viktigaste förutsättningen för att uppnå målsättningen är en god 

behandlarallians mellan patient och behandlare. 

Innehållet i kapitel 8 är disponerat så att rekommendationer om behandling 

kommer före den text, som innehåller rekommendationer om val av vårdnivå 

(öppenvård eller heldygnsvård) och vårdform (frivillig vård eller tvångsvård). 

Anledningen är att behandlingen skall vara densamma och baserad på 

patientens behov oavsett val av vårdnivå och vårdform. Rekommendationerna 

om fas-specifik behandling är både evidens- och erfarenhetsbaserade (se 

även kap 7). 

Fas-specifik behandling vid vård av 

långtidssjuka psykotiska patienter 

1. Behandling under den akuta fasen 

Målsättningen för den akuta fasen av sjukdomen är att 

• reducera symptom, 

• förhindra självmordsförsök och eventuella våldsbeteenden 

samt 

• klargöra orsaken till återfallet. 


- 55 -


Orsaken till återfallet kan vara att patienten har slutat ta sin medicin, den 

somatiska hälsan försämrats eller att svåra psykosociala omständigheter eller 

ett missbruk har bidragit. Dessa omständigheter ska styra den efterföljande 

behandlingsplaneringen. 

Under ett akut vårdskede domineras insatserna av omvårdnad, diagnostik 

och akutbehandling med läkemedel samt stödjande samtal. Olika 

tekniker kan användas för att stödja patienten att hantera sin ångest eller 

besvärande röster. All behandling beslutas i så stor utsträckning som möjligt 

tillsammans med patienten och dennes närstående. Psykopedagogiska program 

för patienter och anhöriga om t ex symtomförståelse kan påbörjas i 

heldygnsvården. 

Det är viktigt att göra anhöriga/närmaste nätverket delaktiga i behandlingen 

och den fortsatta planeringen. Anhöriga kan ge information av 

värde, behöva stöd och är viktiga i den vidare behandlingsplaneringen då de 

ofta blir informella vårdgivare(1). Antipsykotisk medicinering bör inledas i 

långsamt upptrappande doser för att undvika biverkningar och därmed risk 

för dålig behandlingsföljsamhet efter det akuta skedet. Om patientens tillstånd 

kräver sedering (dämpning) bör i första hand bensodiazepiner 

läggas till istället för att öka dosen av det antipsykotiska läkemedlet. 

Psykosociala interventioner under denna fas kan vara att skapa en lugn 

miljö, etablera behandlarallians och initiera adekvat eftervård för en snar 

återgång till patientens normala miljö. Om patienten vistas på sjukhus under 

den akuta fasen ska öppenvården, patientens närmaste nätverk och, vid 

behov, även socialtjänsten kontaktas på ett tidigt stadium för planering inför 

utskrivning. 

2. Behandling under stabiliseringsfasen 

Tiden närmast efter en akut episod av sjukdomen kan betraktas som en 

period av återhämtning och stabilisering där risken för suicidförsök, 

depression och återfall i psykos är stor. Periodens längd varierar, men som 

riktlinje för behandlingsplaneringen bör man räkna med mellan ½-1 år. Målsättningen 

under stabiliseringsfasen är att reducera stress, minska risken för 

återfall och verka för en gradvis återanpassning till samhället. Om patienten 

har tillfrisknat på en viss dos av antipsykosmedicinering med få biverkningar 

bör samma dos ges i minst sex månader för att minska risken för återinsjuknande. 

För tidig nedtrappning av dosen kan leda till ett snabbt återinsjuknande 

under denna fas. 


- 56 -


Psykosociala insatser kan omfatta information om sjukdomen och faktorer 

som påverkar sjukdomens förlopp såsom avbrott i antipsykosmedicinering, 

stress, krav och oregelbundna vanor. Kontinuitet i behandlingen minskar 

risken för återfall under denna period. Det är viktigt att förmedla realistiska 

förväntningar på patientens förmåga samtidigt som det också är viktigt med 

en gradvis återanpassning till samhället. 

Samarbete med personer som regelbundet träffar patienten kan förebygga 

återinsjuknande eftersom tidiga tecken till återfall måste uppmärksammas 

och behandlas. För att åstadkomma en optimal hantering av 

stabiliseringsfasen krävs pedagogisk, empatisk och flexibel kompetens hos 

behandlaren. 

3. Behandling under den stabila remissions- och 

återhämtningsfasen 

Målsättningen under denna fas, som ofta inträder något år efter den akuta 

fasen, är att: 

• vidmakthålla remissionen, 

• minimera risken för återfall i sjukdom, 

samt 

• förbättra funktionen och därmed återanpassningen till samhället s.k. 

återhämtning. 

Den yttersta målsättningen är att, på sikt, bidra till en förbättrad livskvalitet 

för patient och anhöriga. 

Behandlingen under den stabila remissionsfasen utgörs av läkemedelsbehandling, 

psykosociala insatser, psykopedagogiska insatser, utarbetande 

av krisplan och uppmärksamhet på tidiga tecken till återinsjuknande. 

Nationell psykiatrisamordning skriver i sitt slutbetänkande (SOU 2006:100, 

Ambition och ansvar) att flera behandlingsalternativ ska finnas tillgängliga 

och lämpliga insatser kunna väljas utifrån behov och patientens egna önskemål, 

och fortsätter. Följande insatser ska finnas: 

1. Antipsykotisk läkemedelsbehandling 

2. Psykosociala behandlingsinsatser 


- 57 -


1. Antipsykotisk läkemedelsbehandling utgör en förutsättning för andra 

behandlingsinsatser för patienter med varaktiga funktionella psykotillstånd. 

Läkemedelsbehandling ska dock alltid åtföljas av minst en av de evidensbaserade 

psykosociala behandlingsinsatserna. (För mer information, se avsnittet 

om läkemedelsbehandling.) 

2. Psykosociala behandlingsinsatser. En systematisk kunskapsöversikt av 

effekter av psykosociala insatser publicerades 2006 som en 10-års uppföljning 

av psykiatrireformen (Socialstyrelsen: Effekter av psykosociala insatser 

för personer med schizofreni och schizofreniliknande tillstånd 2006, uppdaterad 

2007). Sammanställningen gjordes av Institutet för utveckling av 

Metoder i Socialt arbete (IMS) på uppdrag av Socialstyrelsen. Syftet var att 

sammanställa resultaten av psykosociala insatser för personer med schizofreni 

och schizofreniliknande tillstånd utifrån evidensgraden. (För mer information, 

se avsnittet om psykosociala behandlingsinsatser.) 

Läkemedelsbehandling 

Antipsykotiska läkemedel har en väl dokumenterad effekt i behandlingen av 

psykossjukdom, både i akut fas och som underhållsbehandling. Läkemedelsbehandling 

ska som regel kombineras med psykosociala insatser och ofta 

även psykologisk behandling. Biverkningar förekommer för alla tillgängliga 

medel, men skiljer sig åt. Valet av antipsykosmedicin baseras på tidigare val 

med gott resultat, patientens önskemål, läkemedlets biverknings- och effekt 

profil, interaktion med annan samtidig medicin och eventuell komorbiditet 

hos patienten (somatisk, neurologisk eller annan psykiatrisk sjukdom). All 

läkemedelsbehandling måste individualiseras och utvärderas noggrant (2). 

Kloka listan innehåller rekommendationer från LÄKSAK om de preparat 

som förordas som första-, andra- och tredjehands val. I Kloka listan (2008) 

rekommenderas i första hand perfenazin (Trilafon) och risperidon (Risperdal). 

I andra hand rekommenderas olanzapin (Zyprexa) och som tredjehandsval 

vid terapirefraktära tillstånd rekommenderas klozapin (Clozapine 

Alpharma). LÄKSAK:s expertgrupp för psykiatrisk läkemedelsbehandling 

varnar för ökad risk för metabolt syndrom vid behandling med 

olanzapin och klozapin och förordar regelbundna kontroller av 

blodsocker och blodfetter hos patienter som står på dessa läkemedel. 


- 58 -


Att särskilt beakta vid farmakologisk behandling 

Minimera biverkningar och obehag t ex rörelsebiverkningar, tankehämning, 

rastlöshet, viktuppgång och hormonella biverkningar (prolaktinstegring). 

Den ökade sjukligheten och dödligheten i hjärt-kärlsjukdomar och diabetes 

hos patienter som har kontinuerligt och långvarigt behov av antipsykotiska 

läkemedel motiverar noggrann monitorering och kontroll. (Se tabell 7) 


- 59 -


Tabell 7. Förutsättningar för antipsykotisk läkemedelsbehandling 

Checklista vid behandling med antipsykosläkemedel 

Kontinuerlig utvärdering av symptom och biverkningar; 

o PANSS- remission kan användas för symptom skattningar (3). 

o Skattning av biverkningar, ev UKU eller TOOL 

Kontroll av den kroppsliga hälsan 

o Blodprovstagningar 2 

Blodfetter (HDL, LDL, triglycerider) 

Leverstatus 

Elektrolyter 

Fasteblodsocker 

o Viktkontroll 

o Mätning av bukomfång 

o EKG vid övervikt 

Den kroppsliga hälsan bör kontrolleras 2 

o Vid första insjuknandet 

o Därefter, minst en gång per halvår. 

o Patienter med avvikande provsvar bör undersökas oftare. 

o Om patienten ökar i vikt bör kontrollerna göras oftare 

För dessa bör byte av läkemedel övervägas. 

Livsstilsinriktad verksamhet med kost- och motionsrådgivning samt 

rökavvänjning bör erbjudas. 

Vissa läkemedel kan ge muntorrhet vilket kan försämra patientens tandstatus. 

o Tandstatus följs upp av tandläkare och/eller tandhygienist. 

o Initiativet till dessa hälsoundersökningar bör tas av psykiatrin. 

God kännedom om patientens hälsotillstånd och eventuell medicinering för somatiska 

åkommor och/eller sjukdomar som ligger utanför psykiatrins ansvarsområde. 

o Vid nyinsättning av psykofarmaka bör behandlande psykiater/läkare, förutom att 

undersöka hälsotillståndet enligt ovan, alltid efterhöra om patienten har eller har 

haft någon sjukdom för vilken han/hon medicinerar eller har medicinerat. 

o För patienter med pågående medicinering och/eller kontakt med somatisk 

hälso- och sjukvård bör fortsatt behandling ske i samråd med behandlande 

somatisk specialist eller distriktsläkare. 

God kännedom om eventuellt missbruk eller överkonsumtion av alkohol och/eller droger. 

o För patienter där det finns anledning att misstänka missbruk bör vårdplaneringen 

ske i samråd med missbruksenhet. 

o För dessa patienter bör drogscreening ske regelbundet. 

2 För patienter med övervikt och/eller diabetes eller behandlas med läkemedel med risk för 

metabola biverkningar följ i stället riktlinjer i tabell 8 


- 60 -


Metabolt syndrom 

Vissa antipsykosläkemedel, framförallt klozapin och olanzapin, ger ökad 

risk för metabola biverkningar genom att de påverkar glukos-insulin homeostasen 

och lipidmetabolismen (4). Det kan dock ändå vara nödvändigt att ge 

dessa läkemedel framförallt klozapin när andra antipsykosläkemedel inte ger 

önskad effekt. Nedanstående riktlinjer kan användas som komplement till 

tabell 7 för patienter behandlade med dessa läkemedel. 

Tabell 8. Riktlinjer för att förebygga och behandla metabola biverkningar av 

antipsykosläkemedel, speciellt klozapin och olanzapin 3 

Patienter med diabetes mellitus och /eller hyperlipidemi som behöver antipsykosmedicinering 

bör i första hand ges första generationens antipsykosläkemedel som har ingen eller 

liten inverkan på glucos-insulin homeostasen. 

Om olanzapin eller klozapin planeras ges till en patient bör först vikt, midjemått, nivå av 

fasteblodsocker och fastevärden av insulin och lipider mätas och dokumenteras. Under 

pågående behandling ska mätningar göras regelbundet och minst en gång per halvår. 

För patienter med en kombination av olanzapin alternativt klozapin med andra diabetogena 

läkemedel (betablockerare, glukokortikoider, proteashämmare, tiazid-diuretika) bör undersökningarna 

göras oftare. 

För patienter som utvecklar hyperinsulinemi och/eller hyperlipidemi under behandling med 

klozapin och/eller olanzapin skall preparatbyte till ett antipsykosläkemedel utan metabola 

biverkningar övervägas. Om ett byte bedöms kontraindicerat eller om behandlingsförsök 

med det andra preparatet misslyckas bör lägsta möjliga dos av klozapin eller olanzapin 

användas. Noggrann monitorering med läkemedelskoncentration, fasteblodvärden av lipider 

och insulin, mätning av vikt och bukomfång bör ske. Vid hyperlipidemi bör lipidsänkande 

läkemedel övervägas. 

För patienter som utvecklar diabetes mellitus under behandling med klozapin, olanzapin 

eller liknande preparat bör byte ske till ett preparat med ingen eller ringa risk att orsaka 

metabola biverkningar. Om byte av preparat bedöms omöjlig (detta gäller klozapin som ges 

till patienter där ingen antipsykotisk effekt uppnås med andra antipsykotiska läkemedel) 

skall lägsta effektiva dos ges och noggrann monitorering av antidiabetika/insulin göras. 

För att undvika akuta tillstånd till följd av oupptäckt diabetes vid antipsykosmedicinering 

med klozapin eller olanzapin såsom diabetisk ketoacidos eller koma bör personalen rutinmässigt 

fråga patienter som tar dessa läkemedel om viktnedgång, trötthet, ökat intag av 

vätska eller ökade urinmängder. 

3 Adapterad med tillåtelse från Melkersson KI, Dahl M-L, Hulting A-L. Guidelines for prevention 

och treatment of adverse effects of antipsychotic drugs on glucose-insulin homeostasis 

and lipit metabolism. Review. Psychopharmacology (2004); 175:1-6. 


- 61 -


Metoder och rationella överväganden för antipsykotisk 

medicinering 

• Monoterapi med antipsykosläkemedel ska eftersträvas vid behandling 

av grundsjukdomen. Det saknas evidens att förbättrad effekt nås 

genom tillägg av ytterligare antipsykotiskt läkemedel. Utvärdering av 

enskilda preparat försvåras av polyfarmaci. Till stöd för val av läkemedelspreparat 

hänvisas till Kloka Listan från LÄKSAK inom 

Stockholms läns landsting (www.janusinfo.se). 

• Läkemedelsanalys i blod (TDM) kan användas för att utvärdera 

biverkningar beroende på för hög läkemedelskoncentration eller brist 

på effekt p g a. bristande compliance. 

• Läkemedelsbyte kan bli aktuellt, t ex vid otillräcklig effekt eller svårbemästrade 

biverkningar. Effekt och biverkningar ska dokumenteras 

systematiskt, för att möjliggöra rationell utvärdering och preparatjämförelse. 

Antipsykotisk medicinering minskar risken för återfall 

i sjukdom 

Utan medicinering återinsjuknar 60–70 % inom ett år och 90 % inom 

fem år. Med kontinuerlig medicinering minskar antalet återinsjuknande 

psykospatienter till under 30 % per år (5–7). Detta gäller även förstagångsinsjuknade 

patienter; studier visar att 80 % av dessa kommer att återfå 

psykossjukdom inom fem år om de inte medicinerar kontinuerligt med antipsykosmedicin 

(8–10). Det är därför viktigt att, tillsammans med patient och 

anhöriga, utarbeta en långsiktig behandlingsplan som syftar till att minimera 

risken för behandlingsavbrott när den stabila remissionsfasen har inträtt. 

Målsättningen med en sådan plan är att vidmakthålla eller öka patientens 

behandlingsmotivation, att minimera biverkningar och finna behandlingsstrategier 

för restsymptom som kvarstår trots adekvat antipsykotisk 

medicinering. 

Behandlingsmotivation 

Behandlingsmotivationen förbättras oftast av sjukdomsinsikt hos patienten 

och av en god allians mellan behandlare och patient (11–17). Det är av 

största vikt att behandlaren regelbundet träffar patient och anhöriga 

för att stärka alliansen och medvetenheten om betydelsen av fortsatt 

medicinsk och psykosocial behandling. 


- 62 -


Anhörig- och patientföreningar och av psykiatrin arrangerade gruppträffar, 

där patienter respektive anhöriga får träffa varandra och utbyta erfarenheter, 

har visat sig mycket effektiva för att öka behandlingsföljsamheten (18,19). 

En god strategi är att aktivt fråga efter biverkningar vid återbesök och uppföljning. 

Sexuella biverkningar, viktuppgång, parkinssonistiska biverkningar, 

accomodationsproblem, dysfori, nästäppa är exempel på biverkningar 

som sällan rapporteras spontant. En aktiv monitorering för att undvika biverkningar 

ökar behandlingsföljsamheten. 

Läkemedelsdos 

Allmänt rekommenderas lägsta effektiva neuroleptikados som underhållsbehandling. 

Att titrera ut dosen kompliceras dock av det faktum att det inte 

finns någon säker strategi att finna den lägsta effektiva dosen som ger skydd 

mot återfall i psykos. Högre doser är effektiva att förhindra återfall, men 

orsakar ofta biverkningar, vilket i sin tur minskar behandlingsföljsamheten 

med återinsjuknande som trolig konsekvens. Behandlande läkare bör eftersträva 

att finna den dos som har ett minimum av biverkningar, men 

är tillräckligt hög för att vara effektiv. För patienter behandlade med första 

generationens neuroleptika kan ”neuroleptic treshold” tillämpas eftersom 

högre doser inte ger ytterligare effekt (20). Metoden innebär att man stannar 

på den dos som ligger strax under den dos där muskulär stelhet uppträder. 

Andra generationens antipsykotiska läkemedel kan som regel ges i terapeutiska 

doser utan att extrapyramidala biverkningar uppträder (se tabell 9). 

Könsskillnader 

Kvinnor bör som regel ha något lägre doser av antipsykosläkemedel än 

män. De får symtomreduktion på lägre doser och de får biverkningar t ex 

prolaktinstegring, vid lägre doser jämfört med män. 

Individualiserad dos 

Det är möjligt att nå en, för individen, optimal dos genom s.k. T.D.M. (Therapeutic 

Drug Monitoring) d v s dosjustering utifrån en koncentrationsbestämning 

och terapeutiskt intervall. Terapeutiskt intervall finns tillgängligt 

för första generationens, och för vissa inom den andra generationens, 

antipsykosläkemedel. (Se tabell 9). 


- 63 -


Doser för nyinsjuknade respektive långtidssjuka psykospatienter 

Nyinsjuknade patienter bör som regel få 50–70 % av den dos som ges 

till långtidssjuka. De nedre intervallen av de, i tabellen nedan, rekommenderade 

doserna kan vara tillräckliga för nyinsjuknade patienter medan långtidssjuka 

oftast behöver högre doser för adekvat symtomlindring. 

Tabell 9. Dos-rekommendationer för vanligen använda antipsykotiska 

läkemedel 

Antipsykosläkemedel Rekommenderat 

dosintervall 

(mg/dag) 

Första generationen 

Haloperidolekvivalenter 

(mg/dag) 


- 64 - 

Terapeutiskt 

intervall 

Perfenazin 4–15 4 2–6 (nmol/l) 

Flupentixol 1–5 1 2–8 (nmol/l) 

Haloperidol 1–5 1 10–40 (nmol/l) 

Zuklopetixol 10–40 4 7–32 (nmol/l) 

Andra generationen 

Olanzapin 10–20 3 20–50 (ng/mL) 

Quetiapin 150–750 150 saknas 

Risperidon 2–6 1


social förmåga. Patienter med resttillstånd bör alltid erbjudas psykosocial 

behandling (Se sid. 67). 

Behandlingstidens längd 

Det finns tyvärr inga säkra sätt att identifiera de patienter som inte kommer 

att återfå psykossymptom varför det är en mycket grannlaga uppgift att ge 

rekommendationer om behandlingstidens längd. En riktlinje som bör tilllämpas 

är en försiktig nedtrappning efter ett år av fullständig symtomremission. 

Närstående bör engageras för att larma om tidiga tecken till 

återfall uppträder. Nedtrappning av läkemedlet bör ske med högst 10 % av 

läkemedelsdosen per månad. 

Kontinuerlig läkemedelsbehandling för överskådlig framtid bör 

rekommenderas till patienter med multipla insjuknanden eller minst två 

återinsjuknanden under den senaste femårsperioden. Intermittent 

behandling har visat sig öka risken för återinsjuknande och det finns också 

studier som visat att risken för tardiv dyskinesi kan öka varför intermittent 

behandling inte bör tillämpas (22, 23). 

Vid tidiga tecken till återfall bör medicindosen ökas, patienten och de närstående 

få stöd och stressande faktorer elimineras. Vidare bör patienten få 

tilläggsmedicin vid oro och sömnsvårigheter. På det sättet kan många, men 

inte alla, återinsjuknande förhindras (24). 

Vidmakthållande av medicinering 

Att kunna vidmakthålla medicinering vid schizofreni är viktigt för en lyckad 

behandling. Bristande följsamhet i medicinering är en av de vanligaste 

orsakerna till att patienten återfår psykotiska symtom och måste tas in 

på sjukhus. Patienter som svarar bra och klarar att följa sin medicinering 

med antipsykotisk medicin kan oftast leva ett någorlunda normalt liv med 

tillfälliga episoder av återfall. De patienter som inte svarar bra på medicinering 

och inte kan medicinera regelbundet måste många gånger leva med sina 

psykotiska upplevelser. De flesta patienter hamnar oftast i en verklighet någonstans 

mittemellan dessa två ytterligheter. Patienten kan vara villig att ta 

medicin när det finns öppna psykotiska symtom men inte när hon/han mår 

bra. Patientens närmaste behandlare kan lära patienten vikten av att ta 

medicin för att kunna hantera symtom och förhindra återfall. Det finns 

många sätt att hjälpa patienten att följa sin medicinering t ex att använda 

dosett (ibland kan patienten behöva assistans att fylla den), schema/ 

almanacka som patienterna kan kryssa i när de har tagit sin medicin. 


- 65 -


För vidmakthållande av medicinering har både val av preparat och beredningsform 

visat sig vara av betydelse. Depåinjektioner kan minska benägenheten 

för återinsjuknande hos patienter som upprepat avbryter peroral medicinering 

och bör därför rekommenderas för dessa patienter (25). 

Riktlinjer för användande av tilläggsmedicinering 

Förutom antipsykotisk medicinering är det ibland indicerat att använda andra 

psykoaktiva läkemedel vid psykossjukdom. Sömnsvårigheter är vanliga vid 

psykossjukdom, speciellt i det akuta skedet, och ska behandlas för att underlätta 

remission. Vid tillfälliga besvär kan zopiklon användas och vid mer 

långvariga besvär är propiomazin att föredra. Vid svåra sömnstörningar kan 

dessa läkemedel kombineras. 

Vid svårbehandlad ångest/oro i ett akut skede är bensodiazepiner att föredra 

speciellt inom slutenvården. Vid risk för tillvänjning eller samtidig överkonsumtion 

av alkohol bör prometiazin eller hydroxyzin väljas. Vid konfusion 

kan klometiazol användas för sedering. 

Vid depressiva symptom samtidigt med, eller i efterförloppet av, en psykosepisod 

kan tillägg av antidepressiv medicinering vara av värde. Så kallade 

SSRI-preparat, speciellt citalopram, är förstahandspreparat vid depression, 

men hänsyn bör tas till interaktionsrisken. Både de antipsykotiska läkemedlen 

och SSRI-preparaten metaboliseras av P450 enzymer vilket kan, vid 

samtidig användning, leda till förhöjda plasmahalter och dosberoende 

effekter/biverkningar (26–28). 

Vid tvångssymptom kan fluoxetin eller klomipramin adderas till den antipsykotiska 

behandlingen. Man bör dock iaktta försiktighet med antidepressiva, 

t ex klomipramin, som hämmar återupptaget av katekolaminer; dessa kan 

bidra till ökade psykossymptom. 

Vid manodepressiva besvär i kombination med psykos t.ex vid schizoaffektiv 

sjukdom bör litium (förstahandspreparat), lamotrigin (om de depressiva 

symptomen överväger) eller valproinsyra (andrahandspreparat) läggas till 

den antipsykotiska medicineringen. Det finns belägg för att tillägg av betablockerare 

och stämningsstabiliserande läkemedel kan vara av värde för att 

reducera återkommande aggressivt beteende och emotionell labilitet, men 

även här bör försiktighet iakttas avseende interaktionsrisken. 

För patienter som behandlas med första generationens antipsykotiska läkemedel 

kan ett tillägg av vitamin E (400–800 IE/dag) minska risken för tardiv 


- 66 -


dyskinesi (29, 30). Biverkningsläkemedel såsom biperidenhydroklorid 

(Akineton) bör om möjligt undvikas under den stabila fasen av sjukdomen 

p g a tillvänjningsrisk och antikolinerga biverkningar, men kan användas vid 

tillfälliga extrapyramidala biverkningar. Beta-blockerare kan användas mot 

akatisi. 

Electrokonvulsiv behandling (ECT) 

Både i den akuta fasen och som underhållsbehandling har ECT har visat sig 

vara av värde för patienter som inte svarat på farmakologisk behandling. 

Elektrokonvulsiv (ECT) behandling ger ofta prompt och god effekt vid akuta 

tillstånd som t.ex postpartumpsykos. Om tillståndet är mindre akut kan antipsykosläkemedel 

vara ett alternativ som också brukar ge god effekt. Vid 

samtidig behandling med antipsykotisk medicinering rekommenderas att 

denna behålls under ECT-behandlingen (31, 32). För mer information om 

ECT se det regionala vårdprogrammet Depression och bipolär sjukdom, 

2007. 

Rekommendationer då inte adekvat symptomlindring 

uppnås av antipsykotiska läkemedel 

Ungefär 10–20 % av patienter med schizofreni och relaterade psykoser 

svarar föga eller inte alls på antipsykotisk medicinering och ytterligare 

30 % svarar partiellt, vilket innebär att de uppvisar förbättring, men har 

kvarstående milda till svåra kvarvarande hallucinationer eller vanföreställningar. 

Behandlingsresistens definieras som ringa eller ingen symptomatisk 

lindring på minst två antipsykotiska läkemedelsbehandlingar av adekvat 

duration (minst sex veckor) och dos (terapeutiskt intervall). 

Vid utebliven symtomlindring bör behandlaren utreda bristande 

följsamhet, för låg dos och/eller missbruk. Det kan vara indicerat att ta 

plasmakoncentration och/eller drogscreening för att rätt bedöma den fortsatta 

farmakologiska behandlingen. Om patienten tagit föreskriven dos bör ett 

annat antipsykotiskt läkemedel prövas eftersom det i det individuella fallet 

inte finns någon pålitlig strategi att förutsäga behandlingssvaret och patienten 

kan svara på ett nytt läkemedel även om tidigare behandlingar varit 

fruktlösa. Preparat väljs företrädesvis i enlighet med riktlinjer från lokal 

läkemedelskommitté. En behandlingsperiod av minst två till fyra veckor 

krävs för att utvärdera om ett läkemedel har potential att mildra symtomen 

varför denna behandlingslängd rekommenderas för att utvärdera ett nytt 

antipsykosläkemedel. Ytterligare sex månader kan ibland krävas för att 

uppnå optimal symptomlindring (33, 34). 


- 67 -


Tillägg av mianserin bör övervägas vid utebliven eller ringa lindring av 

psykotiska symtom (35). Mirtazapin kan också vara av värde som tillägg till 

den antipsykotiska medicineringen vid svårbehandlad psykos (36). Behandling 

med klozapin bör alltid övervägas för patienter med behandlingsrefraktära 

tillstånd om behandling med två antipsykosläkemedel med 

adekvat behandlingslängd och dos prövats utan effekt på psykos symtomen. 

Klozapin bör övervägas för patienter med schizofreni och 

schizoaffektiv sjukdom som har gjort suicidförsök där adekvat farmakologisk 

behandling och andra åtgärder inte inneburit att suicidrisken 

minskat (37). 

Psykosociala behandlingsinsatser 

För att uppnå behandlingsmålen för vård av långtidssjuka psykotiska patienter 

behövs utöver farmakologisk behandling också psykosociala behandlingsinsatser. 

Dessa ska alltid erbjudas vid kvarvarande sociala svårigheter 

och symtom. Ungefär tre fjärdedelar av de patienter som insjuknar i 

schizofreni behöver långtidsbehandling, rehabilitering och samhällsstöd. 

För ca 10–15 % av dessa är prognosen sämre och patienterna behöver 

omfattande vård och stödinsatser. 

Patienternas svårigheter kan yttra sig på olika sätt som svårigheter att avläsa 

människors känsloläge, tolka ansiktsuttryck och uttrycka sina egna känslor. 

De kan ha minskad initiativförmåga, svårigheter att omsätta tanke till handling 

och svårigheter att överföra erfarenheter från en situation till en annan 

liknande situation. Minskad filterfunktion som kan yttra sig i svårighet att 

klara av situationer med mycket ljud- och synintryck (trafikbuller, stadsmiljö). 

Bidragande orsaker till svårigheterna kan vara kvarvarande psykossymptom, 

såsom positiva (hallucinationer, tankestörningar och vanföreställningar), 

negativa (apati, anhedoni, ambivalens), och/eller kognitiva (otillräcklig 

perceptuell förmåga, otillräckliga minnesfunktioner) och biverkningar av 

neuroleptikabehandling. 

De psykosociala behandlingsinsatserna förutsätter långsiktig planering, 

behandlarallians och kontinuitet. Ansvaret för hälso- och sjukvårdens 

insatser bör, enligt tillgänglig evidens, ligga på ett multiprofessionellt team 

som har i uppdrag att bedriva vård och rehabilitering av personer med 

psykossjukdom. Inom det multiprofessionella teamet, som beskrivs mer 

utförligt nedan, skall varje behandlare ha specifika kunskaper och färdighe- 


- 68 -


ter inom de behandlingsmetoder som visat sig ge effekt tillsammans med, 

eller utöver medicinering. 

I syfte att värdera evidensen hos olika psykosociala insatser genomförde 

Institutet för utveckling av Metoder i Socialt arbete (IMS) på uppdrag av 

Socialstyrelsen en genomgång av den vetenskapliga litteraturen. (Evidensgradering 

se kap. 13). Genomgången visade att följande psykosociala 

insatser har effekter enligt nedan: 

Effekt för att förhindra återinsjuknande och återinläggning, men även 

öka förmågan till ett självständigt liv (Evidensgrad 1): 

• Multiprofessionellt team (ACT) med ”intensiv” casemanagement. 

• Arbetsinriktad rehabilitering. 

• Familjeinterventioner. 

• Psykopedagogiska insatser. 

Effekt på psykossymtom (Evidensgrad 2): 

• Kognitiv beteendeterapi. 

Effekt på följsamhet till behandling (compliance) (Evidensgrad 2): 

• Utbildning och information till patienten, kontakt med öppenvård 

innan utskrivning. 

För följande psykosociala insatser finns visst belägg (Evidensgrad 3–4): 

• Social färdighetsträning. 

• Kognitiv träning. 

Multiprofessionellt team 

Det övergripande syftet med det multiprofessionella teamet är att underlätta 

patientens återanpassning till samhället och stödja närstående (38–40). Teamet 

ska erbjuda kontinuitet och lättillgänglighet i patientens närmiljö och 

bör därför finnas till hands dagtid och någon personal kvällstid. 

I det multiprofessionella teamet bör ingå psykiater, sjuksköterska med psykiatrisk 

specialistutbildning, arbetsterapeut och mentalskötare. Samtliga bör 


- 69 -


ha utbildning i nedan nämnda metoder. Teamet ska också kunna ha tillgång 

till socialsekreterare, kurator och/eller psykolog. 

Nätverket runt patienten behöver alltså bestå av personer med specifik kompetens 

som svarar mot patientens problem och behov. Närstående bör 

erbjudas att ingå i nätverket eftersom de ofta blir involverade i vård och stöd 

till patienter med psykos. Patient och närstående behöver finnas med vad 

gäller såväl målsättning som problemlösning, beslut och vårdplanering. 

Case Management – en modell för arbetet inom det 

multiprofessionella teamet 

Mer ”intensiva” eller utifrån grundkonceptet genomförda modeller av casemanagement 

är effektiva såtillvida att de bidrar till minskning av inläggning 

i psykiatrisk vård och en ökad stabilitet i det egna boendet. 

Case-managern kan ha sin tillhörighet i det psykiatriska öppenvårdsteamet 

och då ha en självständig roll som behandlare och ansvara för att planerad 

behandling genomförs. Uppdraget innebär att koordinera och integrera insatser 

både inom och utanför psykiatrin. Syftet är att rehabilitera och återanpassa 

patienten till samhället utifrån hans/hennes funktionsnivå och svårigheter. 

Case managern ansvarar för samordning, planering, uppföljning och stödfunktioner 

och anpassar sitt arbetssätt för att uppnå målen i behandlingsplanen. 

Case managern behöver därför kunna metoder såsom psykoterapi, 

symtomhantering, utbildning, krisintervention, familjeutbildning och familjestöd. 

Varje medlem i det multiprofessionella teamet ska ha kunskaper och färdigheter 

för att arbeta enligt Case Management modellen, men kan repliera på 

de övriga medlemmarna i teamet för råd och stöd, samt i frågor som ligger 

utanför det egna kompetensområdet. 

Arbetet för det multiprofessionella teamet och case managern innebär: 

• Aktivt uppsökande: Teamet ska kontinuerligt vara till hjälp för sina 

patienter genom att vara aktivt uppsökande och ansvara för att behandling 

och stöd kommer patienten till godo. Teamet arbetar för att 

knyta an till samhällets olika insatser och tar t ex kontakt med socialtjänst, 

försäkringskassa, arbetsförmedling. 

• Teamet har gemensamt uppdrag/åtagande för den grupp patienter 

som tillhör teamet. Även om varje patient har en samordningsansvarig 

case manager (CM) och en patientansvarig läkare (PAL) ska tea- 


- 70 -


met ha kunskap om alla patienterna och de insatser som planeras för 

dem och kunna ”backa upp varandra” vid behov. 

• Tydlig ansvarsfördelning. Teamet har det yttersta ansvaret för genomförande 

av all behandling. Teamansvaret innebär att teamet, oavsett 

var patienten befinner sig i vårdorganisationen, har ansvar för att 

patienten får rätt sorts vård och behandling. Varje medlem/behandlare 

i teamet bör arbeta enligt Case Management-modell d v s med ett tydligt 

och självständigt behandlingsansvar för ”sina” patienter. Teammedlemmen 

bör självständigt ta initiativ till att psykosociala insatser 

kommer till stånd, risker identifieras (suicid-försök, våld, missbruk), 

familjen involveras etc. I frågor som kräver annan formell kompetens 

bör team-medlemmen initiera sådan bedömning (byte/tillägg av medicin 

el dyl), men fortsätta att ansvara för uppföljning och att adekvat 

behandling kommer till stånd. 

• För varje patient ska en individuell vård- och behandlingsplan upprättas 

i samarbete mellan patienten, teamet och anhöriga. I planen 

beskrivs mål för arbetet samt vilka insatser som ska göras och av 

vem. En krisplan upprättas för tidigt insatta åtgärder vid risk för återfall 

i psykos. Case managern är närmast ansvarig för att vård och behandlingsplan 

upprättas, genomförs och följs upp samt att nödvändig 

samordning av insatser kommer till stånd. 

• Om patienten är förälder, bör detta särskilt beaktas i behandlingsplaneringen. 

Familjer med barn där en eller bägge föräldrarna har 

psykossjukdom ska erbjudas stöd. I dessa fall kan personal från psykiatrin, 

kommunen samt vid behov barnpsykiatrisk personal behöva 

ingå i teamet för att utreda barnens behov av stöd och behandling. 

Vid behov ska stöd, information och behandling planeras och genomföras 

även till barnen. 

• Det närmaste nätverket blir ofta informell vårdgivare. Det blir därför 

särskilt väsentligt att de involveras i vårdplaneringen så att alla 

inblandade är införstådda med planeringen. Anhöriga och/eller det 

närmaste nätverket kan också behöva stöd i sin relation och stödfunktion 

för patienten samt få rådgivning av teamet. 

• Varaktighet 

Kontakten med patienten ska vara långsiktig, ibland livslång. För de 

flesta patienter kan kontakten glesas ut efter några år. 

• Kompetensutveckling 

Att stödja patienten att själv finna lösningar på sina problem är av 

största betydelse. Målet är att patienten och hans/hennes närstående 


- 71 -


ska få kunskaper och färdigheter så att patienten, med stöd av närstående, 

kan leva ett så normalt och självständigt liv som möjligt frikopplad 

från vården. I case managerns arbetsuppgifter ingår att utveckla 

patientens färdigheter inom olika områden såsom problemlösning, 

stresshantering, krisplanering samt kommunikationsförmåga. 

Olika psykopedagogiska arbetssätt har här visat sig vara framgångsrika. 

Patient- och anhörigutbildningar är andra viktiga inslag i arbetet. 

• Kvalitetssäkring 

Förutom regelbunden handledning av handledare med god kompetens 

i psykiatrisk rehabilitering bör arbetet innehålla en modell för kvalitetssäkring. 

Denna ska ha två syften, dels följa upp resultatet av den 

enskilde patientens rehabilitering, dels att utvärdera den ovan 

beskrivna modellen. 

• Case managern ska samarbeta med socialtjänsten då patienten har 

långvariga stödbehov 

Vissa personer med särskilt svåra psykiska störningar och funktionshinder 

kan komma att behöva både personligt ombud och tillgång till 

ett multiprofessionellt team. 

Personliga ombud har kommunen som huvudman, men arbetar fristående 

från myndigheter och kan företräda sin klient i kontakten med myndigheter 

och bevaka klientens lagstadgade rättigheter. De personliga ombuden fungerar 

huvudsakligen som klientens mäklare och advokat. De arbetar inte med 

psykiatrisk behandling, men samordnar och tillgodoser klientens behov av 

stöd och hjälp av samhället. 

Arbetsinriktad rehabilitering 

Kunskapsöversikten (Socialstyrelsens rapport om effekter av psykosociala 

insatser, 2006) avseende evidensen av arbetsinriktad rehabilitering visar att 

ett arbete på den öppna marknaden med stöd (supported employment) 

innebär effektivare rehabilitering än sedvanlig psykiatrisk vård. Ett 

vanligt konkurrensutsatt arbete ger dessutom en effektivare träning av funktionsförmågan 

än vad arbetsförberedande träningsmodeller gör. 

Familjeinterventioner 

Familjeinterventioner minskar frekvensen av återfall i sjukdom hos patienter 

med psykossjukdom jämfört med sedvanlig behandling (Socialstyrelsen: 

Effekter av psykosociala insatser för personer med schizofreni och schizofreniliknande 

tillstånd, Rapport 2006). Dessutom ger familjeinterventioner 


- 72 -


gynnsamma effekter på det emotionella klimatet (med minskad risk för återfall 

i sjukdom och inläggning på sjukhus) och följsamhet till behandlingen. 

Psykopedagogiska insatser 

Syftet med psykopedagogiska behandlingsmetoder är att patient och närstående 

ska få information och kunskap om sjukdomen och behandlingen. 

Familjen ses som en resurs i stället för en belastning, med fokus på konkreta 

problemlösningar och specifika förhållningssätt att stå ut med stress. 

Metoderna har som syfte att utveckla familjens/närståendes förmåga att 

förstå och kunna handskas med den situation som uppstått när en eller 

flera i familjen/närmaste nätverket fått en psykossjukdom. Familjen 

erbjuds att ta del av de kunskaper som finns om psykossjukdomar, deras 

symptom, behandling, etiologi och prognos. Det är av stor betydelse för 

patient och närstående att få kunskap om hur behandlingen går till och få 

råd och stöd att handskas med de svårigheter som sjukdomen medför. Det 

finns stöd i tillgänglig forskning att behandlingsresultatet både på lång och 

kort sikt förbättras om det närmaste nätverket genomgår psykopedagogisk 

intervention. Arbetet finns beskrivet i modeller som PPI, ESL och 

Kompetens (41–43). 

Omvårdnadsåtgärder för närstående till patienter med schizofreni 

Lyssna och försöka förstå de individuella förutsättningarna med respekt för 

patienten och de närståendes erfarenheter och kunskaper genom att: 

• skapa en nära allians, 

• sänka det emotionella klimatet inom familjen genom att reducera 

stressen och bördan hos familjen, 

• öka familjens kapacitet att förutse och lösa problem, 

• minska yttringar av ångest och skuld bland familjemedlemmarna, 

• uppehålla resonabla förväntningar på vad den sjuka familjemedlemmen 

skall prestera, 

• uppmuntra familjen att sätta upp lämpliga begränsningar i syfte att 

bevara någon grad av avskildhet 

samt 

• stödja angelägna förändringar i familjens beteende och övertygelse 

(44). 


- 73 -


Verksamma pedagogiska insatser 

som patient- och anhöriginformation 

och utbildning 

Ett gott samarbete med patient och anhöriga är viktigt för att uppnå goda 

behandlingsresultat vid psykossjukdom. Sjukdomsinsikt och behandlingsmotivation 

är mål både för behandlare, patient och anhörig. Ett gott samarbete 

med patientorganisationerna och kommuner/stadsdelar är positivt för ett 

tillfredsställande behandlingsresultat. 

Informationen till patient och anhörig bör innehålla följande moment och 

upprepas med jämna mellanrum och anpassas till patientens förmåga att 

tillgodogöra sig den: 

• Sjukdomen och dess förlopp. 

• Farmakologisk behandling. 

• Biverkningar av medicinen. 

• Behandlingsstrategier. 

• Vikten av att vara delaktig i sin behandling. 

• Patient-/brukar- och anhörigföreningar. 

• Utbildning. 

Förutom pedagogiska insatser riktade till enskilda patienter och deras 

anhöriga har gruppsammankomster med anhöriga och/eller patienter 

visat sig effektiva att öka kunskapen och därmed motivationen till behandling. 

Andra vinster är att patienter och närstående får möjlighet 

att diskutera sina problem och svårigheter med andra i samma situation. 

Anhörig- och patientutbildningen bör innehålla en mängd olika 

perspektiv; För- och nackdelar med den farmakologiska behandlingen? 

Hur hjälper mediciner? Vad händer om man inte fullföljer medicineringen? 

Vilka biverkningar får man av medicinerna och kan man göra något åt det? 

Information om olika behandlingsmodeller och vilken typ av behandling 

som kan, och bör, erbjudas. Hur går man till väga för att uppnå uppställda 

mål? Information och utbildning om tidiga tecken på ett eventuellt återinsjuknande. 

Det är också positivt att patienten på detta sätt görs delaktig i sin 

behandling eftersom riskfaktorer är bristande sjukdomsinsikt och problemhanteringsstrategier 

som inte är ändamålsenliga. 


- 74 -


Anhörig- och patientutbildning är ett viktigt och centralt inslag den behandling 

som tillhandahålls av landstingspsykiatrin. Naturligtvis kan också 

utbildning erbjudas inom socialpsykiatrin och i samarbete med patient/brukar- 

och anhörigorganisationerna. 

Det är viktigt att förmedla hopp till patient/brukare och ge mening och sammanhang 

i vardagen. Informera om återhämtningsprojekt och det arbete brukarorganisationerna 

lägger ned i det arbetet. Många patienter beskriver en 

känsla av maktlöshet inför psykiatrin, men det är psykiatrins uppgift att samarbeta 

med patienten om behandling och förbättrad livskvalitet. Enligt 

patientorganisationerna är många inom psykiatrin alltför ensidigt inriktade 

på farmakologisk behandling. Ett mål bör därför vara att tillsammans med 

patienten ha behandlingsstrategier som inte enbart är inriktade på farmakologisk 

behandling. Viktigt är att patienten är delaktig i sin behandling. Det 

gäller också möjlighet att ta ställning till sin diagnos. Vad diagnosen innebär 

ifråga om behandling och prognos. Patienterna bör även ta del i utvärderingen 

av given terapi. 

När det gäller tvångsvård skall rutiner finna för fortlöpande information till 

patienten (Lagen om rättspsykiatrisk vård; LRV, och Lagen om tvångsvård; 

LPT) Om man har tvingats tillgripa tvångsvård är det av yttersta vikt att 

snabbt och ingående bearbeta den kränkning detta är för patienten. 

För barn till patienter med psykossjukdom måste man ta hand om det stora 

behov av stöd dessa barn har. Här är det vuxenpsykiatrins uppgift att uppmärksamma 

behovet och samarbeta med andra organisationer då det gäller 

stödet. 

Psykoterapi 

Med hjälp av psykoterapi erbjuds patienten en hållande struktur där denne 

får möjligheter att handskas med tankar, känslor och reaktionsmönster. 

Patienten får hjälp med att utveckla sin förmåga att knyta samman yttre och 

inre skeenden och hantera de funktionshinder som kan ha uppkommit på ett 

konstruktivt sätt. Den individuella psykoterapin ska anpassas efter patientens 

förutsättningar och livssituation. En behovsanpassad psykoterapi baserad på 

en noggrann utredning och bedömning bör erbjudas patienter med svårbehandlade 

psykossymptom. De psykoterapiformer som erbjuds idag för 

patienter med psykos och schizofreni har olika inriktning och ambitionsnivå. 

• Kognitiv beteendeterapi (KBT) är den terapiform som är mest evidensbaserad, 

både individuellt och i grupp. Patientens förmåga att 


- 75 -


hantera sina psykotiska symtom ökar. Terapiformen har som syfte att 

utveckla patientens förmåga att handskas med sina problem på ett 

mer ändamålsenligt sätt genom att man aktivt undersöker och lär sig 

olika copingstrategier vilket kan förbättra funktionen och minska 

återfallen. I tidiga faser av psykosen är inriktningen mer mot förståelse 

och kunskap om psykosen och dess följder med risken för återfall 

(45,46). 

• Kognitiv psykoterapi (KPT) riktar sig mot personens tänkande och 

föreställningar. Det terapeutiska arbetet har som syfte att identifiera 

och förändra ”icke ändamålsenliga” tankar och föreställningar. Arbetssättet 

har med god framgång tillämpats vid tankestörningar, vanföreställningar 

och hallucinationer. 

Arbete pågår med att vidareutveckla och utvärdera olika kognitiva rehabiliteringsmetoder. 

Färdighetsträning och funktionshöjande träningsprogram 

(kognitiv träning) 

Social färdighetsträning (Social skill training) ingår bland de interventioner 

som kan vara av betydelse för patienter som behöver träna specifika situationer 

(söka arbete, hantera konflikter etc.) (47). Evidensläget avseende social 

färdighetsträning är inte entydigt, men kunskapsläget kring social färdighetsträning 

bör följas upp med ytterligare studier. Bäst effekt tycks social färdighetsträning 

ha om det kopplas till verkliga situationer såsom arbetsträning 

där situationer som uppstår i det dagliga livet blir föremål för träning. Studier 

har visat att kognitiv träning kan förbättra kognitiva funktioner, men det är 

ännu osäkert om resultaten kan överföras till situationer i det dagliga livet. 

Arbetsterapeutisk behandling i öppenvård 

En långvarig psykossjukdom kan påverka ett mycket brett spektrum av aktiviteter. 

Upprätthållande av rutiner i bostaden tappas ofta bort. Fritidssysselsättningar 

blir lidande, exempelvis på grund av nedsatt exekutiv förmåga 

eller osäkerhet i sociala sammanhang. Delaktigheten på arbetsmarknaden är 

låg, 8 % av alla psykossjuka har ett arbete och 60 % saknar helt någon form 

av daglig sysselsättning (Socialstyrelssen, 2003). 

Arbetsterapeutiska åtgärder/behandling 

• Tillsammans med kommunens boendestödjare modifiera miljöer och 

krav på uppgifter i syfte att underlätta ADL i bostaden. Basen är den 


- 76 -


aktivitets- och funktionsutredning som gjorts. Arbetet skall utgå helt 

ifrån klientens önskemål. En teknik som kan användas är felfri 

inlärning (48) 

• Förskrivning av tekniska hjälpmedel som kompenserar nedsatt kognitiv 

funktionsförmåga. Exempel på hjälpmedel som används med goda 

resultat i rehabilitering av psykossjuka är Handi II (ett tids- och 

planeringshjälpmedel i form av en handdator) och Bolltäcke 

(http://www.komikapp.se/userFiles/14/file/bollt_cke.pdf). 

• Andra användbara hjälpmedel är minneshjälpmedel med auditivt stöd 

i form av klockor/dosetter med larm eller möjlighet att läsa in meddelanden. 

Klienterna kan också vara hjälpta av hjälpmedel som visualiserar 

tidens gång så som elektroniska dygnstavlor eller timstockar 

(http://www.westerstrand.se/tid/produkter/timstock.htm). Hjälpmedelscentralens 

kloka lista bör beaktas. 

• Ansöka om bostadsanpassningar i syfte att kompensera nedsatt 

funktionsförmåga eller möjliggöra fortsatta aktiviteter, exempelvis 

spisvakt eller ljudisolering av vissa utrymmen. 

• Samarbeta med arbetshandledare/arbetsterapeut i kommunen i arbetsrehabiliterande 

syfte. Tillsammans med patienten/klienten göra ett 

underlag som kan användas vid länkning till praktik/supported employment. 

Underlaget kan bestå i riktlinjer av vad klienten behöver för 

stöd/miljömässiga anpassningar för att klara av praktik/arbete/studier. 

• Möjliggöra arenor/länka till arenor för fritidsaktiviteter. 

Tendenser i forskningen pekar mot att rehabilitering som ökar delaktighet i 

aktiviteter på samhällelig nivå upplevs viktigare för den enskilde än stöd 

med personlig ADL. Supported employment eller att direkt komma ut på 

aktuell arbetsplats med individuellt stöd har visat sig mer effektivt vid 

arbetsrehabilitering än förberedande grupper i annan miljö än den avsedda 

(49). 

När psykiatrisk öppenvård inte 

räcker till 

Varje insjuknande i akut skov av psykossjukdom bör leda till ställningstagande 

om vårdnivå. Om behandlaren får kännedom om insjuknandet och 

insatser kan inledas innan situationen blivit ohållbar kan som regel patienten 

finnas kvar i sin naturliga miljö. Ofta behövs ett samarbete mellan närståen- 


- 77 -


de och det psykiatriska teamet för att förebygga ett fullt utvecklat sjukdomsskov. 

Vid vissa akuta tillstånd t e x postpartumpsykos bör patienten övervakas, 

helst på sjukhus, då det finns risker förknippade med tillstånd. * Om det 

finns allvariga risker som suicidförsök och våldshandlingar eller om de 

psykotiska symptomen är allvarliga och försvårar ett samarbete mellan 

patient och behandlare kan det vara nödvändigt med inläggning i heldygnsvård. 

I de fall patienten inte går med på frivillig heldygnsvård och 

oundgängligen är i behov av behandling kan det bli aktuellt med vårdintyg. 

Patienten skrivs då in på heldygnsvård enligt Lagen om Psykiatrisk 

Tvångsvård (LPT). En sådan åtgärd bör göras i samförstånd med närstående. 

Det är viktigt att betrakta perioden i heldygnsvård som en tidsbegränsad 

insats som syftar till att eliminera risker och inleda läkemedelsbehandling. 

All långsiktig behandlingsplanering bör dock inte ske inom heldygnsvården 

utan inom den psykiatriska öppenvården tillsammans med 

patient och närstående. Under heldygnsvårdsperioden bör därför kontakten 

mellan patienten och den närmaste behandlaren inom öppenvården och, i 

förekommande fall med socialtjänsten, bibehållas för att möjliggöra utskrivning 

och återgång till vardagsmiljön så tidigt som möjligt. Behandlingsinsatser 

inom heldygnsvård bör ske i samråd med öppenvårdsteamet och 

anhöriga. 

Heldygnsvård 

Inom heldygnsvården är det av stor vikt att vårdmiljön skapar trygghet och 

struktur för patienterna. Det är betydelsefullt att relationerna mellan personal 

och patienter bygger på respekt, förståelse och äkthet. Forskning har visat att 

små enheter med få stimuli och insatser med meningsfullt innehåll är en 

förutsättning för den bästa vårdmiljön. 

Under ett akut vårdskede domineras insatserna av omvårdnad, diagnostik 

och akutbehandling med läkemedel samt stödjande samtal. Olika tekniker 

kan användas för att stödja patienten att hantera sin ångest eller besvärande 

röster. All behandling beslutas i så stor utsträckning som möjligt tillsammans 

med patienten och dennes närstående. Psykopedagogiska program för patienter 

och anhöriga om t ex symtomförståelse kan påbörjas i heldygnsvården. 

Det är viktigt att behandlingsinsatserna under vårdperioden samordnas 

mellan heldygnsvården och öppenvården. I de fall patienten har en case 

* Se bilaga i nätversionen, http//:www.viss.nu, 1.Observationslista Extravak: 1.Observationer 

med riks för suicid. 2.Observationer vid självdestruktiv handling. 


- 78 -


manager (CM) eller behandlare i öppenvården ska denna komma till vårdavdelningen 

så snart som möjligt - gärna under första dygnet. Om det inte finns 

någon vårdplan för vårdperioden, ska en sådan upprättas så fort som möjligt. 

Patienten, case managern och andra kontaktpersoner ska gemensamt formulera 

målen. Det är ofta ett bra tillfälle att under tiden på avdelningen samla 

nätverket kring patienten. Finns anhöriga, boendestödjare och handläggare 

inom kommunen, kan det ingå att planera för en livsföring där bra kost, 

motion, meningsfull sysselsättning och goda relationer ingår. Vårdtiden bör 

vara så kort som möjligt och det är viktigt att samverkan och utvärderingar 

sker kontinuerligt med vårdgrannarna. 

Befinner sig patienten en längre tid på avdelningen, som till exempel dömda 

personer, ska rehabilitering ske. Träning av olika funktionsnedsättningar är 

viktiga. Här krävs också mycket samarbete med nätverket exempelvis: försäkringskassa, 

arbetsgivare, socialtjänst, boendestöd, förvaltare, personligt 

ombud, brukarföreningar, anhöriga och vänner. 

Omvårdnad vid schizofreni och andra psykossjukdomar 

i heldygnsvård 

Psykos innebär en förändring av förmågan att rätt tolka omvärldshändelser. 

Detta innebär att den psykotiska personen i olika grad uppvisar tecken på 

hallucinationer, vanföreställningar och ger ett osammanhängande intryck i 

tal och handling. Omvärlden upplevs av den sjuke som förändrad och alltmer 

hotande (50). Minskat sömnbehov och förändrad mathållning är vanligt samt 

”en ökad inre hastighet” som lätt brister vid möten med andra. En psykos 

innebär också nedsatt funktionsförmåga vilket innebär att patienten måste 

lära sig att förstå och hantera sjukdomsutbrotten liksom sina funktionshinder 

(50). 

Grundläggande dimensioner i omvårdnad av schizofrena patienter kan 

sammanfattas på följande sätt: 

• kontaktetablering och kontaktarbete, 

• upprätthållande och stärkande av egenvård, 

• träning och sociala färdigheter, 

• samarbete med anhöriga, 

• skapande av en säker miljö för patienten och omgivningen, 

• skapande av avskildhet för patienten, 

• etablerande av en omvårdande relation genom en tillitsfull och 

för patienten värdigt bemötande (51, 52), 


- 79 -


• röster ska erkännas med respekt och den rösthörandes erfarenheter 

och förklaringar ska godtas. 

Tvångsvård 

För att tvångsvård enligt Lagen om Psykiatrisk Tvångsvård (LPT) ska bli 

aktuell krävs att personen lider av en allvarlig psykisk störning. Med ”allvarlig 

psykisk störning” avses i första hand akut psykos eller behandlingskrävande 

psykotiska symtom. Grunden för bedömningen måste dokumenteras 

tydligt i journalen. Det räcker inte med att personen har psykotiska symtom 

för att bli intagen enligt LPT. Behovet av omhändertagande för heldygnsvård 

måste vara ”oundgängligt”. Dessutom måste patienten motsätta sig 

vården alternativt att det finns en välgrundad anledning att tro att 

vården inte kan komma till stånd i samtycke. 

Ett frihetsberövande är alltid en kränkning av individens frihet att bestämma 

över sitt liv och genom detta en handling som ställer stora krav såväl etiskt 

som moraliskt. Vårdintyg får endast utfärdas av en legitimerad läkare i samband 

med en psykiatrisk undersökning eller av läkare som enligt avtal med 

landstinget har till uppgift att utföra undersökningar för vårdintyg Lag 

(2007:244). Om en patient som lider av en allvarlig psykisk sjukdom inte 

medverkar till att bli undersökt kan han/hon omhändertas för undersökning. 

Det är då polis som utför omhändertagandet (47:1 §) efter beslut av läkare i 

allmän tjänst enligt 4 § andra stycket. 

Vårdintyg 

Ett vårdintyg får endast utfärdas i omedelbar anslutning till undersökningen. 

Vårdintyget ska innehålla en redogörelse för den psykiska störningen 

och de symtom och omständigheter som givit upphov till vårdbehovet. 

Den läkare som utfärdat intyget ska se till att patienten snarast kommer 

till psykiatrisk heldygnsvård där frågan om intagning ska prövas. Om 

vårdintyg utfärdats får patienten, efter läkarbeslut, hållas kvar under 24 tim 

tills frågan om intagning enligt § 6 b avgjorts. Det tvång som är nödvändigt 

får användas för att hindra patienten att lämna vårdinrättningen eller för att 

tillgodose säkerheten i vården (LPT 18 §). Vid kvarhållning kan chefsöverläkaren* 

* besluta om kroppsvisitation och ytlig kroppsbesiktning. Detta för 

att förhindra att patienten har med sig alkohol eller andra berusningsmedel, 

dopingmedel, injektionssprutor, kanyler, föremål ägnade för narkotikamiss- 

* Chefläkaren får upprepa åt erfaren läkare med specialitetskompetens att fullgöra de uppgifter 

som chefsläkaren har inom LPT (Hamilton, 2007) 


- 80 -


bruk eller föremål som kan användas som vapen. Föreskrifterna i LPT 23, 

24 § skall då tillämpas. Lag (2000:353). 

Vårdintyget ska prövas inom 24 timmar efter intagning av specialist på vårdinrättningen 

och får då inte vara äldre än fyra dagar. Beslut om intagning 

enligt § 6 b får endast fattas av en chefsöverläkare* vid en psykiatrisk slutenvårdsenhet 

inom offentlig sektor. Beslutet får inte fattas av samma läkare 

som utfärdade vårdintyget för att garantera rättssäkerheten. 

Vård enligt LPT ska bedrivas på en offentlig sjukvårdsinrättning. Vården ska 

uppfylla kraven om god säkerhet vilket innebär att säkerhetsanpassning och 

säkerhetsklassificering sker systematiskt och fortlöpande. En säkerhetsansvarig 

person bör vara utsedd som ser till att dessa krav bibehålls. 

Vårdplan 

Patienten ska vara delaktig och ha inflytande. I LPT betonas därför att 

patienten och även anhöriga, så långt möjligt bör vara delaktiga i vårdplaneringen. 

Vårdplan ska upprättas snarast efter intagning på sjukvårdsinrättning. 

I de fall patienten inte deltagit, ska detta anges i vårdplanen. I vårdplanen 

ska de behandlingsåtgärder som behövs för att syftet med tvångsvården 

ska uppnås definieras, beskrivas och följas upp. Här skall även åtgärder 

beskrivas vars syfte är att resultaten av vården ska bestå (LPT 16–17 §§). 

Tvångsåtgärder 

Tvångsåtgärder får användas ”om de står i rimlig proportion till syftet med 

åtgärderna”. Finns det möjlighet att bedriva vård med mindre ingripande 

åtgärder ska dessa tillämpas. Tvång ska användas så skonsamt som möjligt. 

Tvångsåtgärder kan innefatta tvångsmedicinering, kortvarig fastspänning, 

avgränsning från andra patienter eller isolering samt inskränkning att använda 

elektroniska kommunikationstjänster (telefon, internet) (LPT 18, 19, 20, 

20 a §). Beslut om sådana åtgärder fattas av chefsläkaren* (Lag 2000:353). 

Chefsöverläkaren är ytterst ansvarig för vård och behandling, och är enligt 

lag tvungen att rapportera sina bedömningar gällande tvångsåtgärder till 

Socialstyrelsen. Fastspänning får högst pågå i fyra timmar innan ny bedömning 

görs. Om fortsatt fastspänning bedöms vara nödvändig skall detta motiveras 

och rapporteras. Avskiljande från övriga får ske högst åtta timmar innan 

ny bedömning sker. En eventuell förlängning ska särskilt motiveras. Vid 

fastspänning och avskiljning ska det finnas vårdpersonal närvarande. 


- 81 -


Chefsöverläkaren* får ge patient som vårdas enligt LPT tillstånd att vistas 

utanför sjukvårdsinrättningen. Detta får ske för ett visst tillfälle eller för en 

längre period om det bedöms vara ett viktigt steg mot att tvångsvården ska 

upphöra. Tillståndet att vistas utanför området får förenas med vissa villkor, 

exempelvis att patienten ska ta emot medicin, träffa sina kontaktpersoner etc. 

När kriterierna för tvångsvård inte längre finns, ska patienten omedelbart 

överföras till frivillig vård. Det ska fortlöpande ske en bedömning om huruvida 

det är motiverat med fortsatt LPT-vård. 

Förlängning av vårdtid 

Om chefsöverläkaren anser att patienten behöver längre vårdtid än fyra 

veckor kan ansökan hos länsrätten ske om förlängning av LPT-vården. 

I ansökan ska anges vilka omständigheter som utgör grunden för en sådan 

bedömning, samt vilket stöd och vilken behandling patienten kommer att få 

på avdelningen. Vårdtiden brukar i de fall länsrätten beviljar ansökan innebära 

fortsatt vård med fyra månader. Anser vården att man behöver använda 

sig av LPT-vård längre tid än fyra månader, måste en ny prövning ske i 

länsrätten. Länsrätten kan då besluta om LPT-vård i ytterligare sex månader. 

Konvertering 

En patient som frivilligt accepterat vård eller inläggning kan i vissa specifika 

situationer bli föremål för överföring till tvångsvård, så kallad konvertering. 

Konvertering från vård enligt Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) till vård 

enligt Lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT), kan ske på psykiatrisk vårdinrättning 

under förutsättning att en patient bedöms utgöra en fara för sig 

själv eller annan. Övriga förutsättningar för vård enligt 3§ LPT måste också 

vara uppfyllda, d v s: 

Se bilaga: Kliniska riktlinjer för omvårdnad vid bältesläggning och Kliniska 

riktlinjer för omvårdnad vid tvångsinjektion (www.viss.nu). 

• Allvarlig psykisk störning måste föreligga. 

• Oundgängligt behov av heldygnsvård måste finnas. Det ska även beaktas 

om personen till följd av sin psykiska störning är en fara för annans 

personliga säkerhet eller psykiska eller fysiska hälsa. 

• Patienten ska motsätta sig erbjuden vård och behandling. Alternativt 

så ska det till följd av patientens psykiska tillstånd finnas grundad anledning 

att anta att vården inte kan ges med hans samtycke. 

I och med farlighetskriteriet ställs alltså hårdare krav i konverteringssituationen. 


- 82 -


På samma sätt som vid intagning enligt LPT, gäller en ”tvåläkarprövning” 

vid konvertering; vårdintyg ska utfärdas av legitimerad läkare, följt av ett 

konverteringsbeslut inom 24 timmar, utfört av en specialistkompetent läkare. 

Domstolsprövning är obligatorisk; Länsrätten ska informeras av chefsöverläkaren* 

senast nästa dag. Konverteringsbeslutet är giltigt längst fyra 

dagar (till skillnad mot de fyra veckor som gäller för vårdintyg där patienten 

inte redan vårdas enligt HSL). Anser chefsöverläkaren* att tvångsvården 

bör fortsätta, måste alltså ansökan hos länsrätten om medgivande till 

fortsatt tvångsvård ske inom fyra dagar från dagen för beslutet om 

konvertering. 

Patientens rättssäkerhet 

När en patient blir föremål för tvångsvård, är det viktigt att patienten 

får information om vilka regler som gäller, men även vilka rättigheter 

han/hon har. 

Rättssäkerhet borde betyda att alla ska bedömas lika, att man har rätt att 

överklaga beslut samt rätt till skydd mot integritetskränkningar. Det kan 

dock finnas svårigheter för patienten p g a de psykotiska symptomen i sig 

eller för att patienten befinner sig i en situation där hans/hennes lagliga 

rättigheter riskerar att inte bli tillgodosedda. Patienten har därför rätt att få en 

stödperson genom förtroendenämnden/patientombudsmannen som kan bistå 

patienten och bevaka hans/hennes rättigheter under tvångsvårdstiden (se 

nedan). 

Överklagande 

Vid intagningsbeslut föreligger skyldighet att informera patienten (när patientens 

tillstånd medger det) om rätten att överklaga tvångsvården. Patienten 

skall bli informerad av läkare och även beredas möjlighet att läsa lagtexten. 

Överklagan kan tidigast leda till prövning i Länsrätten efter fyra veckor från 

intagningsbeslutet, därefter efter fyra månader och sedan efter sex månader. 

Beslut fattade i Länsrätten kan överklagas och prövas i Kammarrätten. 

Överklagan görs skriftligt (Lag 1991:1128 om psykiatrisk tvångsvård; om 

schizofreni se: Styrande lagar, 2005). 

Stödperson 

Vid intagningsbeslut föreligger skyldighet att informera patienten om rätten 

till stödperson. Chefsöverläkaren är även skyldig att rapportera patientens 

inställning angående att få en stödperson under tvångsvården (LPT 30 §). 


- 83 -


Stödpersonens uppdrag kan övergå till att bli kontaktperson enligt 

socialtjänstlagen under en månad efter tvångsvårdens upphörande. 

En stödperson ska: 

• bistå patienten i personliga frågor, 

• ha rätt att besöka patienten på avdelningen eller vårdplatsen, 

• ha rätt att närvara vid Länsrättens förhandlingar, 

• följa reglerna om tystnadsplikt, 

• hålla kontinuerlig kontakt med Förtroendenämndens kansli. 

Beslut om utökad tvångslagstiftning 

Beslut fattades av regeringen 17/1 2008 om att tvångsvårdslagstiftningen 

skall utökas till att även omfatta den öppna psykiatriska vården. Den nya 

lagen, som beräknas träda ikraft under hösten 2008, kommer att innebära att 

tvångsåtgärder får tillämpas när patienter, som omfattas av lagen och har ett 

gällande vårdintyg, inte följer föreskrifter såsom medicinering och kontakt 

med öppenvården. 

Socialstyrelsen kräver att instruktioner för lokal tillämpning av lagen om 

psykiatrisk tvångsvård och lagen för rättspsykiatrisk vård finns i varje 

verksamhet som omfattas av lagarna. 

Etiska överväganden 

Regeringsformen (RF), en av våra fyra grundlagar, utgör grundbulten för det 

svenska statsskicket. RF:s 2 kap redovisar grundläggande fri- och rättigheter 

för personer som vistas i Sverige. Där stadgas i 8 § om skydd gentemot det 

allmänna (stat, kommun och landsting) mot frihetsberövande och i 6 § 

garanteras skydd mot kroppsvisitation och ”påtvingat kroppsligt ingrepp”. 

I RF 2 kap 12 § meddelas att dessa, och andra, fri- och rättigheter kan 

begränsas i lag. För psykiatrins vidkommande innebär detta att legitimerad 

läkare kan fatta beslut om frihetsberövande och en specialist i psykiatri kan 

besluta om tvångsåtgärder. 

Presenterat på detta sätt inser man vilket oerhört uppdrag våra valda ombud i 

riksdagen lagt på landets läkarkår i allmänhet och psykiaterkåren i synnerhet. 

Uppdraget kräver mycket god medicinsk, psykiatrisk och juridisk kunskap 

och en välfungerande etisk kompass. 


- 84 -


Den juridiska kompetensen på området kräver att man noggrant läst och 

reflekterat över lag (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård, lag (1991:1129) 

om rättspsykiatrisk vård, förordning (1991:1472) om psykiatrisk tvångsvård 

och rättspsykiatrisk vård samt Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd 

(SOSFS 2000:12) om psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård. Vidare 

behövs kunskaper om lag (1996:981) om besöksinskränkningar vid viss 

tvångsvård och om brottsbalkens 24 kap, ”om allmänna grunder för ansvarsfrihet”, 

d v s skrivningen om nödvärn och nödrätt. Beträffande den praktiska, 

kliniska och juridiska hanteringen av LPT och LRV rekommenderas det 

årligen reviderade uppslagsverket ”Psykiatrins Juridik” från förlaget Juris, 

Stockholm. 

Om man så vill är LPT 1 § den viktigaste paragrafen i svensk psykiatrisk 

tvångsvård. Paragrafen stadgar att föreskrifterna i hälso- och sjukvårdslagen 

gäller all psykiatrisk vård. Tvångsvårdslagarna är endast kompletterande, 

med sina inslag av frihetsberövande och annat tvång. Detta innebär att de 

långtgående skyldigheter som åläggs vårdgivaren (landstinget) enligt HSL 

beträffande kraven på hälso- och sjukvården (HSL 2 a - 2 f §§) gäller fullt ut 

även för psykiatrisk tvångsvård. Här stadgas att landstinget skall tillhandahålla 

säker vård av god kvalitet med god hygienisk standard som tillgodoser 

patientens behov av trygghet och kontinuitet. Den skall bygga på respekt för 

patientens självbestämmande och integritet och så lång det är möjligt utformas 

och genomföras i samråd med patienten. Patienten skall ges en individuellt 

anpassad information om sitt hälsotillstånd och om metoder för vård 

och behandling. Vården skall bedrivas med den personal, de lokaler och den 

utrustning som behövs för att en god vård skall kunna ges. Samma krav 

ställs direkt på den enskilde yrkesutövaren inom hälso- och sjukvården i 

yrkesverksamhetslagens 2 kap. Där stadgas också kravet att all personal skall 

arbeta i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet. 

Tvångsvård och tvångsåtgärder utgör på många sätt ett etiskt dilemma inom 

psykiatrin. Följande principer har formulerats: - Göra gott, - inte skada, - 

respektera självbestämmande, - vara rättvis. Det blir ofta en motsägelsefull 

situation vid exempelvis tvångsmedicinering eller ett kvarhållande av en 

patient mot dennes vilja. Principen att "göra gott" kolliderar i dessa fall med 

att "respektera självbestämmande". "Lika väl som den som kan bestämma 

har rätt att vägra vård, kan hävdas att den som inte kan bestämma har rätt till 

vård." Goda rutiner för hantering av klagomål ska finnas på enheten och 

patienterna ska få information om vart de ska vända sig och vad klagomålen 

lett till. 


- 85 -


Det ska ständigt finnas ett etiskt reflekterande förhållningssätt bland 

alla i personalgruppen och en pågående diskussion i etiska frågor. 

Tvång är inte möjligt att helt klara sig utan på en psykiatrisk klinik, särskilt 

då patientens skydds- och omdömessystem är försvagat, vilket kan medföra 

starka destruktiva effekter. Tvångsvård upplevs ibland av vårdpersonalen 

som ett dilemma då en förtroendefull relation skall byggas upp med patienten 

samtidigt som begränsningar i rörelsefriheten och ordinationer måste 

utföras mot patientens vilja. 

Syftet med tvångsvården formuleras av lagstiftaren så, att patienten skall bli 

i stånd att frivilligt medverka till vården och att ta emot det stöd som behövs. 

Oavsett om en person vårdas frivilligt i den psykiatriska vården eller under 

tvång gäller vissa grundläggande principer som slås fast i Hälso- och sjukvårdslagen 

(HSL). Det är viktigt att beakta detta då tvångsvård annars skulle 

kunna uppfattas som att patienten mister all möjlighet till frivillig behandling, 

medbestämmande och integritet. (Hamilton 2007) 

Våld och tvångsåtgärder verkar förekomma i minskad utsträckning när patienten 

och personalen haft möjlighet att bygga upp en god och förtroendefull 

relation. Patienten måste kontinuerligt få möjlighet att ge synpunkter på att 

samtala om sina upplevelser och reaktioner på att vara utsatt för tvångsvård 

och eventuella tvångsåtgärder. (Svensson, 1996; Haglund, 2003; RSMH:s 

Rättsliga råd, 2000). Efter en period av tvångsvård är det synnerligen viktigt 

att gå igenom vad som skett, varför tvångsvård var nödvändig och hur 

tvångsvård kan undvikas i fortsättningen. Att återupprätta en förtroendefull 

kontakt mellan behandlare och patient är viktigt för att förebygga nya perioder 

av tvångsvård. 

Remission och återhämtning 

Begrepp och ansvar 

Behandling är inriktad på att minska sjukdomssymtom (remission) medan 

rehabilitering innebär sådana insatser som är inriktade på att förbättra 

funktionen och minska konsekvenserna av sjukdomen (återhämtning). 

Remission och återhämtning är begrepp som varit svåra att definiera 

och precisera vad gäller patienter med psykossjukdom, speciellt schizofreni 

(53–55). 


- 86 -


Remission betyder en stabil återgång av sjukdomssymtom. Återhämtning är 

ett vidare begrepp som, förutom symtomreduktion, också innebär en gradvis 

förbättring av patientens sociala, boende- och arbetsförmåga och en återgång 

till ett tillfredställande liv. Psykiatrin har ett huvudansvar för remissionsfasen 

medan återhämtningsfasen bör ske i ett samarbete mellan psykiatri, 

patient, närstående och samhälleliga instanser såsom kommun, försäkringskassa, 

arbetsgivare etc. Återhämtning innebär att patienten tränar sin förmåga 

i olika avseenden och situationer såsom boende, sysselsättning och sociala 

sammanhang. 

Remission 

Sjukdomsymtom vid psykos, speciellt schizofreni, innebär en avsevärd påverkan 

på funktionsförmågan. Även om förstagångsinsjuknade psykospatienter 

oftast svarar mycket bra på antipsykosmedicinering på kort sikt är 

långtidsprognosen ofta otillfredsställande. Flertalet patienter får återfall i 

sjukdomen vilket kan resultera i mer svårbehandlade symtom och en kvarstående 

nedsättning av funktionsnivån (56). Det har därför blivit viktigt att 

definiera behandlingsutfall på ett sätt som är meningsfullt för såväl patienter 

och närstående som för behandlare inom psykiatrin genom att skatta kliniskt 

relevanta symtom (54). 

Remissionskriterierna, som har utarbetats av en internationellt sammansatt 

arbetsgrupp, är baserade på följande symtomskattningsskalor: Scale of Assessment 

of Positive Symptoms (SAPS) och Scale of Assessment of Negative 

Symptoms (SANS)(57, 58), PANSS (59) och Brief Psychiatric Rating 

Scale (BPRS) (60). Kriterierna är utformade så att om ingen av totalt åtta 

items skattas till mer än 3 i svårighetsgrad (på en skala av 7) under det 

senaste halvåret har klinisk remission inträtt. Förändringar i remission har 

visat sig vara associerad med förändringar i behov av stöd, GAF-poäng, 

tillfredsställelse med vård och livskvalitet. Kriterierna tycks därför vara kliniskt 

relevanta och kan lämpligen användas i behandlingsutvärdering inom 

psykiatrin (55). 

Återhämtning 

Återhämtningsbegreppet är inte operationellt definierat av den psykiatriska 

forskningen, utan bör definieras av patienten och närstående tillsammans 

med behandlarna. Generellt innebär återhämtning en varaktig 

förbättring. Forskningen har fokuserat på återhämtningsprocessen och på de 

faktorer som stödjer respektive motverkar denna process (48–54). 


- 87 -


Ett utvecklingsområde för psykiatrin är att beakta RSMH:s förväntningar på 

att psykiatrin mer grundligt tar till sig återhämtningsforskningens grundläggande 

kunskaper. 

En individuell eller social process 

Där den anglosaxiska forskningen ofta kommit att betona återhämtningsprocessens 

individuella karaktär har skandinaviska forskare betonat dess sociala 

aspekt, såväl i termer av socialt samspel med anhöriga och personal som vad 

gäller olika aspekter av välfärdssystemet (bostad, arbete/sysselsättning, 

ekonomisk grundtrygghet) (63–65). 

Vad hjälper? 

Både professionella insatser och de sociala relationernas betydelse bör beaktas 

som viktiga faktorer i återhämtningsprocessen. Inom psykiatrin betonas 

de professionella insatserna så som antipsykosmedicinering, social färdighetsträning 

och psykoedukativa insatser, vilka också har kunnat kopplas till 

behandlingsutfall inom den kliniska forskningen. Även de sociala aspekterna 

d v s hur samspelet fungerar mellan olika aktörer, såväl de professionella 

som privata, kan inverka på ett avgörande sätt på återhämtningsprocessen. 

Det socioekonomiska sammanhanget kring patienten har uppmärksammats 

både som hinder och möjliggörare för en återhämtningsprocess (66–68). 

Internationella policy- och styrdokument 

Det pågår i flera länder en anpassning mot en mer återhämtningsinriktad 

strategi. I den Europeiska deklarationen för psykisk hälsa (2005), som antogs 

enhälligt av WHO:s medlemsstater i Europa, poängterades behovet av att 

utveckla och genomföra kunskapsbaserade policies. Återhämtningsbegreppet 

bör tydliggöras och kvalitetsdokument för att mäta återhämtning bör tas 

fram. Policydokument och reformer i flera länder visar att återhämtning blivit 

ett centralt begrepp och på vissa håll ett övergripande mål för samhällets 

stöd till personer med psykisk ohälsa. Som exempel kan nämnas Danmark 

och Storbritannien där återhämtningsperspektivet har satts i centrum. Policyn 

innebär bättre samverkan mellan psykiatrin och socialpsykiatrin. Satsning på 

tvärsektoriell forskning med återhämtningsinriktning, National Institute of 

Mental Health (NIMH), har fokuserat mer på hur brittiska hälso- och sjukvården, 

NHS, kan erbjuda mer återhämtningsinriktad vård och stöd. 


- 88 -


9. Stigmatisering 

Med stigmatisering menas olika kulturella och sociala faktorer som försvårar 

återgången till ett normalt liv. Stigmatisering utgår från en 

etikettering, där individer klassificeras utifrån en av många egenskaper, 

vilket leder till en separation i ”vi och dom”. De utpekade drabbas av 

social, ekonomisk och politisk statusförlust. Stigmatisering kan vara individuell, 

men också strukturell och samhällelig. Gruppen som sådan får låg 

status, ägnas mindre intresse, ges mindre resurser till vård, forskning och 

marginaliseras. Detta innebär att man hemlighåller sitt tillstånd, undviker att 

söka vård mm. 

Människors rädsla för personer med en psykisk sjukdom är en anledning till 

diskriminering och stigmatisering av personer med psykisk sjukdom. Detta 

utgör huvudhinder för en adekvat vård och stöd för patienterna (1, 2). Brist 

på dagvård, sysselsättningsalternativ, stödboende osv. riskerar att isolera 

dessa personer i hemmet, vilket kan få till följd att de goda intentionerna om 

delaktighet och integrering kan gå om intet. Trots ansträngningar till social 

integrering i samhället av personer med psykiska funktionshinder, upplever 

patienterna sig själva som icke önskvärda, sårbara och som en marginaliserad 

grupp människor i samhället (3). Studien visar också att patienterna 

bidrog till sitt eget utanförskap genom sin motsägelsefulla föreställning om 

sig själv och attityder till andra, samt oförmåga att föreställa sig själv i ett 

vidare sammanhang och relationer. Forskning visar att personer med psykiska 

funktionshinder fungerar relativt bra så länge de har stöd från professionell 

personal. Emellertid kommer deras symtom tillbaka och deras sociala 

funktion försämras i de fall stödet uteblir (4, 5). 

Stigmatisering drabbar också anhöriga. Den tyngsta aspekten av subjektivt 

upplevd börda för anhöriga är stigmatisering som påverkar fritidsaktiviteter, 

nätverk och möjlighet att tala öppet om sin situation. Inte minst barnen 

behöver stöd i denna situation, exempelvis genom gruppsamtal med andra 

barn med psykiskt sjuka föräldrar eller syskon. 


- 89 -


Omvårdnadsåtgärder vid social isolering: 

• Uttryck en accepterande attityd. 

• Visa patienten en positiv kravlös uppmärksamhet. 

• Var ärlig mot patienten och håll de löften du ger. 

• Orientera patienten i person, tid rum och plats om det behövs. 

• Var försiktig med fysisk kontakt. Ge patienten extra utrymme och 

möjlighet att gå undan om han/hon blir orolig. 

• Ge patienten återkoppling och erkännande vid spontan interaktion med 

andra (6). 


- 90 -


10. Brukarinflytande 

Brukarråd 

Brukarinflytande har i Sverige praktiserats i brukarråd, som Socialstyrelsen 

har definierat som "ett organ för samråd och ömsesidig information 

mellan ansvariga för en verksamhet och brukare och närstående". 

Brukarråd är en relativt sen företeelse som verkat under ganska kort tid och 

är under utveckling. Antal personer i råden och deras sammansättning varierar 

mycket mellan olika regioner. Råden kan bestå av mellan 5–50 personer, 

vanligast mellan 5–10 personer. Syftet med råden påverkar sannolikt sammansättningen 

och det kan konstateras att få brukarråd är helt eller nästan 

helt brukarstyrda. 

Brukarrevision 

I uppdraget från Socialstyrelsen definieras brukarrevision som något som 

”utförs av brukare och närstående och kan avse granskning av en vårdavdelning 

inom psykiatrin, en verksamhet för daglig sysselsättning, en gruppbostad 

eller dyl.” RSMH och Schizofreniförbundet har haft en samverkansgrupp 

för brukarinflytandefrågor och arbetat fram riktlinjer för hur granskningar 

bör genomföras. Man anser att brukarna ska genomföra revisionen 

som ska beställas av uppdragsgivare och/eller utförare av vård, stöd och 

service. Initiativet kan komma från beställare eller producent inom sjukvård 

eller socialtjänst, tillsynsmyndighet, brukarråd eller intresseorganisation. 

Brukarråd kan vara ett lämpligt forum för planering, genomförande och 

uppföljning. Det är också viktigt med adekvat utbildning för granskarna i 

intervjuteknik, informationsbearbetning mm. Brukare som utför granskning 

ska inte ha någon direkt koppling till den verksamhet som granskas och rapporten 

ska offentliggöras när den är överlämnad till beställaren. 


- 91 -


Inflytandeprojektet 

Brukarinflytandefrågor har lyfts fram sedan Nationell psykiatrisamordning 

hösten 2005 startade Inflytandeprojektet med uppdraget att verka för att öka 

brukarinflytande i vården. 

Nationell psykiatrisamordning inbjöd jan 2006 kommuner, landsting och 

andra organisationer till tre pilotförsök med stöd för att: 

• upprätta funktionen brukarinflytande-samordnare, 

• ge uppdrag till/anställa brukare som konsulter och utbildare, 

• genomföra brukarrevisioner. 

Man har också tagit fram två rapporter där det framhålls att brukarinflytande 

är ett arbetsområde som andra, som kräver noggrann planering, resurser, 

struktur och utbildning. Avgörande hinder för brukarinflytande var problem 

med ojämna maktförhållanden. Det mest underlättande och det mest hindrande 

var inställning och attityder hos de anställda. I detta sammanhang 

betonades särskilt ledarskapets betydelse vad gäller att föregå med gott 

exempel vid attitydförändringar. 

En del anser att det mest långtgående brukarinflytandet, uppnås genom att 

personer med egen erfarenhet av psykisk ohälsa ger vård och stöd. Erfarenhet 

av detta finns sedan två decennier i Australien och Nya Zeeland och pågår 

även i vårt grannland Danmark. 

Vikten av tydliga syften framhålls – tydliggör vad man vill uppnå med 

brukarinflytandet. I praktiken finns brukarinflytande i förändrade verksamheter, 

synsätt och attityder. Det första steget kan ses som att höja ambitionsnivån 

så att brukarinflytande blir grundat på kunskap och beprövad erfarenhet 

(www.inflytandeguiden.se) . 


- 92 -


11. Samverkan 

Begreppet psykiska funktionshinder är en vedertagen definition av personer 

som till följd av psykisk sjukdom, som enligt den nationella psykiatrisamordningen, 

”har väsentliga svårigheter att utföra aktiviteter på viktiga livsområden 

och att dessa begränsningar har funnits eller kan antas, kommer att 

bestå under en längre tid” (1). Definitionen tillämpas av socialtjänst, arbetsförmedling 

och statliga utredningar och har bland annat till syfte att avgränsa 

en målgrupp i samhället för att tillgodose gruppens behov av insatser samt 

att utvärdera effekterna av insatserna. En person med psykiska funktionshinder 

benämns patient, klient eller vårdtagare beroende på var och inom vilken 

organisation som vården och omsorgen ges. Flertalet (71 %) personer med 

psykiska funktionshinder har en psykossjukdom eller diagnosen schizofreni 

(SOS 1999:1). 

Enligt en utvärderingsrapport av Forsner och Forsell (2006:5) definierar 

såväl den psykiatriska verksamheten som socialtjänsten begreppet samverkan 

utifrån sina egna perspektiv, som grundar sig på lokala erfarenheter och 

samsyn inom respektive organisation. Detta innebär att det finns stora variationer 

i uppfattningen om samverkan, vilket får till följd att de lokala aktörerna 

ofta saknar ett gemensamt synsätt och förhållningssätt. För att patienten/klienten 

skall få ett omhändertagande utifrån ett helhetsperspektiv, med 

individen i centrum, ställs stora krav på såväl den psykiatriska verksamheten 

som socialtjänsten. För att få till stånd ett gemensamt synsätt på människor 

med psykiska funktionshinder och psykossjukdom krävs att samverkan är 

systematisk och inte enbart en följd av lokala initiativ, samt att den har stöd 

av organisationerna. Rapporten visar att det saknas en gemensam värdegrund 

och mål för personer med psykossjukdom och funktionshinder. Gemensamma 

mål och en samlad bedömning av målgruppens behov sker fortfarande i 

den egna organisationen och geografiska området d v s socialtjänsten och 

den psykiatriska verksamheten var för sig i sina egna lokaler. 

I utvärderingen konstaterades behov av: 

• Ett gemensamt synsätt för omhändertagande av människor med 

psykiska funktionshinder. 

• En ömsesidig bild av målgruppens behov. 


- 93 -


• Metoder och verktyg att mäta effekterna av socialtjänstens och 

psykiatrins insatser. 

• Behov av tydliga former för samverkan. 

Kommunens ansvar 

Socialtjänstlagen (SoL) 

Socialtjänstlagen är en ramlag, vilket ger kommunen möjligheter att anpassa 

sina insatser efter olika behov och önskemål. I socialtjänstlagens 1 §, den s k 

portalparagrafen, sägs bl a att socialtjänsten under hänsynstagande till 

människans ansvar för sin egen och andras sociala situation ska inriktas på 

att frigöra och utveckla enskildas och gruppers resurser. Verksamheten ska 

bygga på respekt för människornas självbestämmande och integritet. 

Enligt socialtjänstlagen har kommunen ett särskilt ansvar för personer 

med funktionshinder och ska verka för att de som på grund av detta 

möter betydande svårigheter i sin livsföring får möjligheter att delta i 

samhällets gemenskap och leva som andra (SoL 5 kap 7 §). 

I samband med psykiatrireformen preciserades kommunens ansvar för personer 

med psykiska funktionshinder. Kommunens uppgift är att genom sina 

stödinsatser minska det handikapp som funktionshindret innebär både i det 

dagliga livet och i samhällslivet. Det kommunala ansvaret gäller främst 

boende, sysselsättning och uppsökande verksamhet. Av SoL framgår att 

kommunen ska medverka till att den enskilde får en meningsfull sysselsättning 

och kan bo på ett sätt som är anpassat till hans eller hennes behov av 

särskilt stöd. 

Boende 

Socialtjänstlagen trycker på normalisering, d v s möjligheten att ”leva som 

andra”. 

Boendestöd 

Boendestöd är en insats som innebär att den enskilde kan bo i egen bostad. 

Boendestödjarna arbetar i den enskildes hem. Genom att boendestödjaren 

arbetar med motivation, uppmuntran och med att bryta isolering får den 

enskilde hjälp att utveckla sina färdigheter. Boendestödet bör vara flexibelt 

och behovsanpassat. När den enskilde p g a sin sjukdom har behov av prak- 


- 94 -


tisk hjälp och omvårdnad ska boendestödet också kunna fungera som hemtjänst. 

Bostad med särskild service (SoL) 

För den som inte klarar att bo i egen lägenhet ska kommunen erbjuda 

möjligheter till bostad med särskild service. Det innebär olika former av 

boende med personal knuten till direkt till boendet. ”Trapphusboende”, d v s 

lägenheter som ligger nära varandra med en tillhörande baslokal varifrån 

personalen utgår eller gruppboende där lägenheter ligger mer sammanhållet, 

som en enhet, är vanliga boendeformer. Nivån på stödet varierar. I vissa 

boenden finns personal dygnet runt. 

Sysselsättning ett första steg i rehabiliteringen 

Den stora Psykiatriutredningen, som föregick psykiatrireformen, konstaterade 

att psykiskt funktionshindrade personer dominerar bland dem som slås ut 

från samhällslivet under ett tidigt skede av livet. Orsaken är att de sällan har 

vare sig arbete eller daglig sysselsättning. Det leder ofta till ett liv utan struktur 

dagtid och bristande social förankring. Kommunen har ett ansvar för att 

medverka till sysselsättning. Det innebär främst att skapa de första stegen i 

rehabiliteringskedjan. Att erbjuda möjligheter till social samvaro, möjligheter 

att träna grundläggande sociala funktioner och att erbjuda sysselsättning 

som förbereder för en arbetsrehabilitering inom försäkringskassans och/eller 

arbetsförmedlingens ram. 

Uppsökande verksamhet 

Kommunen har ansvar för uppsökande verksamhet riktad till personer med 

psykiska funktionshinder, eftersom de ofta har svårigheter i kontakten med 

myndigheter och samhällsorgan. Ansvaret innebär både att se till att enskilda 

nås av kommunens verksamhet och för att det ska vara möjligt att arbeta 

med tidiga och preventiva insatser. Samordning av den kommunala uppsökande 

verksamheten med i första hand landstingets psykiatri, t ex i gemensamma 

kartläggningar av målgruppen, gör att den uppsökande verksamheten 

fungerar mer effektivt. 

Kommunen har också ett ansvar att planera sina insatser när det gäller 

personer med psykiska funktionshinder. I planeringen ska kommunen samverka 

med landstinget och andra samhällsorgan och organisationer. En 

gemensam planering och samordning av insatserna bidrar till en helhetssyn 

på den enskildes situation. 


- 95 -


LSS (Lagen om stöd och service till funktionshindrade) 

Personer med psykiska funktionshinder (LSS § 1 p 3) har i vissa fall 

rätt till stöd i form av LSS-insatser. Det gäller personer med varaktiga 

psykiska funktionshinder, som uppenbart inte beror på normalt 

åldrande, om funktionshindren är stora och orsakar betydande svårigheter 

i den dagliga livsföringen och därmed omfattande behov 

av stöd eller service. 

LSS riktar sig till personer med mycket omfattande stödbehov. För personkretstillhörighet 

ska alla rekvisiten vara uppfyllda, d v s funktionshindren 

ska vara varaktiga, stora, orsaka betydande svårigheter dagligen och innebära 

omfattande behov av stöd och service. 

Avgränsning mellan SoL och LSS 

För många människor med funktionshinder har Lagen om stöd och service 

(LSS) fått en avgörande betydelse för deras möjligheter att leva som andra 

(se även Sol kap 5 § 7). Det är samtidigt viktigt att poängtera att alla personer 

med funktionshinder inte omfattas av LSS, som är en rättighetslag och en 

pluslag till SoL och HSL (Hälso- och sjukvårdslagen). Anledningen är att 

varken deras behov eller funktionshindrets omfattning är tillräckligt stora. 

Personer som p g a funktionshinder begär stödinsatser enligt LSS måste därför 

också kunna få ansökan prövad enligt SoL. Det gäller även de, som av 

olika skäl, inte vill ha stöd enligt LSS, även om de skulle vara berättigade till 

sådant stöd. 

Rätten till insatser enligt LSS 

Personer som tillhör grupp 1:3 har rätt till nio olika insatser i form av särskilt 

stöd och service. Den enskilde ska genom insatserna tillförsäkras goda 

levnadsvillkor. Insatserna ska vara varaktiga och samordnade. De ska anpassas 

till den enskildes individuella behov och utformas så att de är lätt tillgängliga 

för de personer som behöver dem och stärker deras förmåga att leva 

ett självständigt liv. 

Personlig assistans (LASS) 

Insatsen personlig assistans ska vara förbehållen mycket gravt funktionshindrade 

personer som behöver hjälp i krävande eller komplicerade situationer 

av mycket personlig karaktär. Det krävs också att karaktären av funktionshindret 

medför behov av hjälp med den sökandes grundläggande behov. 


- 96 -


Exempel på en framgångsrik modell 

för samverkan 

Regeringen fastslog i sin proposition inför psykiatrireformen att ” 

rehabilitering är ett samlingsbegrepp för alla åtgärder av medicinsk, 

psykologisk, social och arbetslivsinriktad art som ska hjälpa psykiskt 

sjuka och skadade människor att återvinna bästa möjliga funktionsförmåga 

för ett normalt liv”. Insatserna inom den medicinska och den sociala 

rehabiliteringen flyter ofta in i varandra och insatserna måste samordnas för 

att rehabiliteringen ska kunna bli framgångsrik. Samtidigt som psykiatrireformen 

tydliggjorde ansvarsfördelningen mellan kommun och landsting, 

innebar den också att de båda huvudmännen fick ett gemensamt ansvar för 

att sätta den funktionshindrades behov i centrum och skapa en helhetssyn på 

den enskildes situation. 

Södertälje-modellen – ett exempel på integrerad samverkan 

mellan kommun och landsting runt de psykiskt 

långtidssjuka 

I Södertälje var psykiatrireformen startpunkten för ett nära samarbete mellan 

den psykiatriska sektorn och kommunens socialtjänst. Med en gemensam 

vision och gemensamma mål som utgångspunkt växte den s k Södertäljemodellen 

fram. Den innebär att tre gemensamma rehabiliteringsenheter skapades 

med personal från båda huvudmännen. På enheterna tillgodoses det 

mesta av den enskildes behov av behandling och stödinsatser i öppenvård. 

En samordnare från varje huvudman 

Var och en som tillhör rehabiliteringsenheternas målgrupp har två s k samordnare, 

en från varje huvudman. Samordnarna har ett gemensamt ansvar för 

att behovsbedömning genomförs, som grund för en samordnad rehabiliteringsplan. 

Nätverksmöten med deltagande av den enskilde, personal och 

andra viktiga personer i nätverket är den grundläggande formen för planering 

av det samordnade stödet. Att vara samordnare är en speciell arbetsuppgift 

som ligger utanför de specifika yrkesrollerna och som motsvarar en case 

management-funktion. Det innebär att rollen som samordnare kan innehas av 

olika yrkeskategorier på enheten som läkare, sjuksköterskor, skötare, arbetsterapeuter, 

socionomer, boendestödjare, rehabiliteringsassistenter m fl. 


- 97 -


Gemensam planering av rehabiliteringen 

När en rehabiliteringsplan görs upp är utgångspunkten den enskildes behov. 

För att få en helhetsbild av behoven görs en behovsskattning med hjälp av 

den så kallade CAN-skalan (Camberwell assessement of need). Skalan visar 

både den enskildes och personalens uppfattning om hur behovet av stöd ser 

ut. Med skattningsskalans resultat – och den enskildes önskemål om stöd - 

som utgångspunkt samlas berörda i ett nätverksmöte där insatserna planeras. 

Deltagare i mötet är patienten/brukaren, personal från båda huvudmännen 

och andra viktiga personer, t ex anhöriga, vänner och arbetskamrater. 

Träfflokal 

På rehabiliteringsenheterna finns också en träfflokal dit man kan gå och fika, 

äta en enkel lunch, prata eller bara vara. Träfflokalen är första steget ut i ett 

socialt sammanhang. Den har också blivit en fast punkt för många brukare 

(d v s långtidssjuka med psykossjukdom), dit man kan komma tillbaka även 

när man börjat söka sig ut i andra sammanhang i samhället. 

Södertäljemodellen är mer än de gemensamma rehabiliteringsenheterna 

Södertäljemodellens kärna är de tre rehabiliteringsenheter, som kommun och 

landsting driver gemensamt. Utgångspunkten är en helhetssyn på patientens/brukarens 

behov och därför strävar man efter att ”knyta ihop” alla vårdformer 

och verksamheter som vänder sig till personer med psykossjukdom – 

schizofreni, från slutenvård till boende och sysselsättning. Till modellen hör 

också PBT (Psykiatriska beroendeteamet) och ett par mellanvårdsformer, 

gästhuset, som drivs av psykiatriska kliniken och Emy korttidsboende, som 

drivs av kommunen. 

Kommunala boendeformer 

En bärande tanke med Södertäljemodellen är att så många brukare som möjligt 

ska kunna bo i eget boende. Ett flexibelt boendestöd är en grundläggande 

del av det stöd som erbjuds av rehabiliteringsenheterna. För den som inte 

klarar ett eget boende erbjuder kommunen plats i boendeformer med olika 

stödnivå. För närvarande finns två trapphusboenden och två gruppboenden, 

varav ett för personer med komplexa vårdbehov p g a allvarlig missbruksproblematik. 

Ytterligare ett gruppboende är under uppbyggnad. Det vänder 

sig till personer med stora funktionshinder som har rätt till stöd enligt LSS. 


- 98 -


Under de år som gått sedan psykiatrireformen genomfördes har antalet platser 

i trapphusboenden minskat för att i stället ersättas med något färre antal 

platser i gruppboenden med omsorg dygnet runt. Utvecklingen beror på att 

det stöd rehabiliteringsenheterna erbjuder gör det möjligt för flertalet brukare 

att bo i eget boende. Den grupp för vilka stödet i öppenvård inte är tillräckligt 

har stora funktionshinder och behöver en hög omsorgsnivå. Det rör sig 

också om personer som tidigare bott på vårdhem utanför kommunen, men 

som nu erbjuds att flytta hem. 

Sysselsättning 

Sysselsättning är en mycket viktig del av rehabiliteringen för personer med 

psykiska funktionshinder. Ambitionen är att kunna erbjuda brukarna olika 

former av sysselsättning som svarar mot målgruppens behov. På rehabiliteringsenheterna 

finns träfflokaler med fika, social samvaro och olika gruppaktiviteter. 

Två fristående socialkooperativ (ideella föreningar) erbjuder mellan 

40–50 brukare arbetsträning. Kooperativen är brukarstyrda och personalen 

fungerar som handledare. Många brukare önskar arbetsträning på ”vanliga” 

arbetsplatser och det prioriteras i den sysselsättningsplan som antagits för de 

närmaste åren. Möjligheter till studier finns också uppbyggt speciellt för 

målgruppen i samarbete med olika utbildningsanordnare som studieförbund, 

Komvux och en folkhögskola i Södertälje. 

Psykiatriska beroendeteamet 

Psykiatriska beroendeteamet (PBT) bedriver integrerad behandling för personer 

med ”dubbeldiagnos”. PBT riktar sin verksamhet till personer som 

förutom sin psykiatriska diagnos också har missbruks-/beroendeproblematik. 

I teamet ingår läkare, sjuksköterska, psykolog, skötare från landstingssidan 

och socionom och rehabiliteringsassistenter från kommunsidan. Alla i 

teamet, utom läkare och psykolog, har samordningsansvar. Teamet erbjuder 

medicinska behandlingsinsatser - och sociala stödinsatser i öppenvård. 

Gästhuset 

Gästhuset, som drivs av Södertälje psykiatriska klinik, är ett alternativ för 

människor som hamnar i kris och som behöver ett kvalificerat stöd av personal, 

men som ändå inte är i behov av de medicinska insatser som erbjuds i 

psykiatrisk heldygnsvård. Behandlingsansvaret ligger kvar i öppenvården 

under de dagar man bor på gästhuset och vistelsen där bygger helt på 

frivillighet. 


- 99 -


Emy korttidsboende 

Emy korttidsboende drivs av kommunen. Det är avsett att vara ett mellanvårdsboende 

- eller ett icke permanent boende - för personer med psykiska 

funktionshinder av allvarlig och komplex karaktär. Boendet erbjuder möjligheter 

till utredning och rehabilitering under avgränsad period. Hur lång vistelsen 

blir beror på komplexiteten i den enskildes behov. Boendet har hög 

stödnivå med tillgång till personal dygnet runt. Den enskilde ska, efter vistelsen, 

vara bättre rustad att klara sitt dagliga liv och insatserna ska ha 

resulterat i ett erbjudande om boende av permanent karaktär med lämplig 

stödnivå. Samarbetet mellan huvudmännen på Emy korttidsboende innebär 

att landstinget står för medicinsk kompetens i form av sjuksköterska, som 

fungerar som en extra länk mellan kliniken och ordinarie läkare eller 

behandlare. 

Kostnadsutvecklingen och kostnadsfördelning mellan kommun och 

landsting 

Rehabiliteringsenheterna byggdes upp med reguljära medel. Fördelningen av 

kostnaderna sker på enklast tänkbara sätt. Varje huvudman betalar för sin 

personal medan kostnaden för lokaler och gemensam drift delas lika mellan 

huvudmännen. Samma kostnadsfördelning gäller det psykiatriska beroendeteamet 

med personal från båda huvudmännen. I övrigt betalar respektive 

huvudman för sina verksamheter. 

Kommunen har låga kostnader för utskrivningsklara patienter och de externa 

placeringarna utanför kommunen blir allt färre genom ett aktivt arbete med 

att erbjuda lämplig form av boende i Södertälje. De kommunala kostnaderna 

för sysselsättning är också låga jämfört med andra verksamheter. Minskade 

kostnader för dyra externa placeringar ger ökat utrymme för nya satsningar 

på sysselsättning och arbetsträning, som på sikt minskar kostnaderna för 

andra stödinsatser. 

Landstingets kostnader för rehabiliteringsenheterna är ungefär lika stora som 

kommunens och har inte ökat under åren trots ökat antal patienter. Kostnaden 

för heldygnsvård för psykosöppenvårdens patienter har stadigt minskat 

och externa placeringar är sällsynta. 

Öppenvården har låga kostnader per inskriven brukare jämfört med andra 

kommunala insatser - t ex bostad med särskild service och HVB-hem - eller 

landstingets heldygnsvård. Kostnadsnivån har ökat under åren, men det beror 

huvudsakligen på att resursen byggts ut och att tjänster, både i kommunen 


- 100 -


och på landstinget, konverterats från skötare och rehabiliteringsassistenter 

till arbetsterapeuter (kommunen) och sjuksköterskor och psykologer (landstinget). 

Kommunen har också överfört socialsekreterare från Individ- och 

familjeomsorgen till ”gårdarna” för att myndighetsutövningen ska finnas 

integrerad i öppenvårdsverksamheten. 

De gemensamma erfarenheterna efter 10 års samarbete 

Psykiatrin i Södertälje och Södertälje kommun har utifrån sina gemensamma 

erfarenheter av integrerad samverkan under tio år formulerat följande 

faktorer som gagnar samverkan: 

• En gemensam vision och gemensamma mål är den bästa grunden för 

att kunna föra tillitsfulla diskussioner om hur ett gemensamt stöd till 

personer med psykiska funktionshinder ska utformas. Ett gemensamt 

avtal för hur det gemensamma arbetet ska utformas förstärker grunden 

ytterligare. 

• Att kunna arbeta gränsöverskridande, sedan ansvarsgränserna klargjorts, 

är en nödvändighet om man ska ha patientens problem och 

lösning av dessa i fokus. Att bistå patienten i dennes livssituation är 

ett gemensamt och primärt uppdrag för att ingen enskild person ska 

”ramla mellan stolarna”. 

• Att skapa patientmedverkan. Bra former för patienters delaktighet 

såväl i enskild planering, liksom i den mer övergripande, ger nya 

dimensioner och lösningar. 

• Ett starkt ledningsstöd på alla nivåer, från politiker, via landstingets 

beställare och personer på kommunal ledningsnivå, ner till de två 

samordnarna på rehabiliteringsenheterna närmast patienten. 

• Gemensamma arenor på alla nivåer, från politiker, via landstingets 

beställare och personer på kommunal ledningsnivå, ner till de två 

samordnarna på rehabiliteringsenheterna närmast patienten. 

• Helhetssyn både på den enskilde patientens behov och i det övergripande 

arbetet. 

• Samordnarna står för det gemensamma stödet på den enskildes nivå. 

I all planering av olika insatser, oavsett om de är kommunens eller 

landstingets ansvar, finns båda huvudmännen representerade. 


- 101 -


Primärvård 

Vid psykossjukdomar har primärvården en viktig roll när det gäller tidig 

upptäckt, bedömning och behandling av somatiska problem samt för fortsatt 

omhändertagande vid sjukdom i stabilt skede som inte längre kräver psykiatrins 

resurser. Dessutom är övergående psykotiska symtom - utan att kriterier 

för psykotisk sjukdom är uppfyllda - relativt vanligt förekommande hos 

äldre personer med multipel sjuklighet som p g a omvårdnadssvikt vårdas i 

särskilda boendeformer, där allmänläkare eller geriatriker har medicinskt 

ansvar. Denna problematik behandlas inte i detta vårdprogram. 

Vid psykossjukdom gäller generellt att kontinuitet och personkännedom är 

extra viktigt. Personer med nydebuterad psykos har ofta sökt primärvård 

eller annan somatisk vård för olika typer av oklara eller medicinskt svårförståliga 

besvär, innan den psykiatriska diagnosen sedan kunnat fastställas. 

Kunskap om detta förhållande kan tillsammans med kontinuitet, lokal kännedom 

och lyhört bemötande ge förutsättningar för tidig diagnos och därmed 

tidig intervention. 

Tecken till postpartumpsykos eller amningspsykos kan uppmärksammas 

inom barnhälsovården, som har tät kontakt med familjer under nyföddhetsperioden. 

Vid graviditet i familj med känd psykossjukdom behöver mödrahälsovård, 

barnhälsovård och psykiatri samverka så att familjen ges optimalt 

stöd. 

Distriktssköterskornas lokala förankring gör att de av grannar eller andra kan 

uppmärksammas på personer med bisarrt beteende som ibland kan vara uttryck 

för psykossjukdom. Många patienter upplever det som mindre stigmatiserande 

att kontakta läkare eller sjuksköterska i primärvården än att ha 

kontakt med psykiatrin, varför förtroendefulla relationer ofta kan etableras 

och där det med långsiktigt målinriktat motivationsarbete ofta går att förmå 

patienten att acceptera en psykiatrisk bedömning. 

Vid psykossjukdom föreligger ökad förekomst av olika kroppssjukdomar, 

samtidigt som den psykiska sjukdomen kan göra den sjuke personens upplevelser 

och beskrivningar av kroppsfunktioner svårtolkade. Dessutom måste 

somatiska effekter av farmakologisk behandling beaktas. Det är därför 

viktigt att den sjuke också får tillgång till adekvat somatisk vård, vilket för- 


- 102 -


utsätter god samverkan och tydlig ansvarsfördelning mellan primärvård och 

psykiatri. 

Behandlingen av långtidssjuka i stabilt skede kan ofta ske i primärvården, 

där då framför allt distriktssköterskor svarar för kontinuitet, samtalsstöd och 

dispensering av läkemedel. I dessa fall kan även samverkan ske med kommunala 

insatser avseende sysselsättning mm. Det är i sådana fall givetvis 

viktigt att psykiatrin har en utvecklad konsultfunktion med god tillgänglighet 

gentemot primärvården. 

Beroendevård 

Europeiska studier visar att 40 – 50 % av patienter med schizofreni överkonsumerar 

alkohol och 25 % uppger att de tillfälligt eller upprepat använder 

cannabis. I Fokusrapporten ”Behandling av personer med komplexa vårdbehov 

p g a psykisk störning och missbruk”, 2004, beskrivs olika grupper av 

patienter. Gruppen med akutsökande patienter med drogpåverkan och allvarliga 

psykiatriska symptom har ökat inom såväl akut beroendevård som akut 

psykiatri. Här ses ofta allvarliga reaktioner, framför allt i kombination med 

amfetamin och cannabis och det tar ofta tid att ställa diagnos på bakomliggande 

störning. I denna grupp finns huvudsakligen personer med psykossjukdom 

som inte diagnostiserats tidigare och svåra personlighetsstörningar 

som reagerar särskilt starkt på droger. En annan grupp är patienter med psykossjukdom 

och känt missbruk, med kontakt inom vuxenpsykiatrin och där 

beroendevården kontaktas beroende på lokala traditioner. 

Vuxenpsykiatrin har ett huvud- och samordningsansvar för de psykiatriska 

insatserna. Den specialiserade beroendevården svarar för avgiftning och 

annan specifik beroendebehandling, återfallsprevention och drogkontroller. 

Ett antal studier visar att en integrerad psykiatrisk och beroendebehandling 

ger bättre resultat än en behandling i taget. Livskvalitet och psykosocial 

funktionsnivå förbättras och utnyttjandet av heldygnsvård minskar (2, 3, 4). 

Samverkan bör ske genom gemensam vårdplanering. 


- 103 -


Integrerad psykiatrisk och beroende behandling kan 

sammanfattas i ett antal punkter (4): 

• Verksamheten ska vara uppsökande, så långt möjligt bedrivas i patientens 

hemmiljö 

• Behandlingen ska inriktas på omlärning, d v s att förändra vanor som 

har med drogintag att göra och ersätta dessa med andra vanor. 

• Patienten måste vara delaktig i sin behandling. 

• Behandlarna måste vara inställda på ett långvarigt åtagande. 

• Om läkemedelsbehandling är indicerad skall den användas integrerat 

med den psykosociala behandlingen och behöver ofta på grund av 

bristande följsamhet delas ut till patienten i hemmet. 

• Avgörande är att ha en stegvis förändrad behandlingsinställning som 

följer patientens olika faser av motivation och förändringsförmåga. 

Sammanfattningsvis måste behandling av patienter med både psykos 

och missbruksproblem ske samtidigt och samordnat. Det är inte rimligt 

att ställa krav på långvarig drogfrihet innan specifik behandling mot de 

psykiatriska symptomen inleds. Behandlingsplanen bör därför redan från 

början förankras hos alla aktörer – psykosteam, beroendevård och socialtjänst 

Tandvård 

Många patienter med schizofreni känner sig tveksamma att söka tandläkare 

och måste ha ett särskilt stöd för att kunna genomföra denna tandvård. Dessutom 

har de ofta ett stort objektivt tandvårdsbehov och tar läkemedel som 

ger muntorrhet. De röker ofta, uteblir ofta från erbjudna tider. Dessutom har 

många av dem svåra ekonomiska förhållanden som innebär svårigheter att 

betala. 

Samverkan måste därför fokuseras kring en uppsökande verksamhet. 

Vi rekommenderar att denna rätt är inskriven i samverkansavtal mellan 

psykiatrin, primärvården och tandvården. 


- 104 -


Målet för stödet ska vara att: 

• Bedriva uppsökande verksamhet till alla patienter med psykiskt funktionshinder. 

• Erbjuda kostnadsfri profylax till patienter med psykisk sjukdom. 

• Erbjuda akut och nödvändig tandvård. 

• Vara öppen och fånga upp alla patienter med psykotisk sjukdom som söker 

tandvården spontant. 


- 105 -


12. Kvalitetsindikatorer 

Kvalitetsindikatorer och 

kvalitetsregister 

Kvalitetsindikatorer används i ökad utsträckning inom hela hälso- och sjukvården. 

Kvalitetsindikatorer visar på kvaliteten i någon del av hälso- och 

sjukvården och är avsedda att användas i arbetet med att förbättra vården 

(1, 2). Kvalitetsindikatorerna tjänar som hjälp att vidareutveckla verksamheten. 

De skall vara mätbara variabler som kan användas för att registrera och 

utvärdera viktiga aspekter av vårdkvalitet (3–7). 

Det finns ett stort behov av en nationell kvalitetsuppföljning och kvalitetskontroll 

så att alla patienter erbjuds en god och effektiv psykiatrisk vård på 

så likartade villkor som möjligt. Kvalitetsuppföljning behövs inom psykiatrisk 

vård på samma sätt som inom andra delar av sjukvården. Kvalitetsregistren 

är goda källor till information om behandling, resultat och utfall i vården. 

Utifrån olika intressen är det viktigt för såväl patienter och anhöriga som 

beslutsfattare och utförare av vården att veta om den vård som erbjuds är av 

god kvalitet. Genom nationella kvalitetsregister kan man på ett systematiskt 

och relativt enkelt sätt utvärdera den vård man bedriver och erbjuds är (8). 

KPV (Kvalitet i Psykiatrisk Vård) är ett samarbete mellan de nationella psykiatriska 

kvalitetsregistren i Sverige. Kvalitetsregister för psykosvård har 

haft möjligheter att registrera patienter sedan 2004. Antalet enheter som 

ansluter sig ökar successivt. Genom kvalitetsregistren är det möjligt att jämföra 

viktiga kvalitetsindikatorer på en enhet med resten av landet. De data 

som samlas in avser att belysa verksamheten, inte individen som vårdas eller 

den enskilde behandlaren. För mera information om Nationella kvalitetsregistren 

inom psykiatrin, besök www.kpvcentrum.se (8). 


- 106 -


Kvalitetsindikatorer för 

psykossjukdom 

Följande urval skall ses som exempel på kvalitetsindikatorer för patienter 

med psykossjukdom. Många av de föreslagna indikatorerna är framtagna för 

att säkra en god vårdprocess. 

Strukturindikatorer 

• Finns det tillgång till subspecialiserad enhet eller lokalt program för 

nyinsjuknande i psykossjukdom? 

• Finns det tillgång till subspecialiserad enhet eller lokalt program för 

långtidssjuka i psykossjukdom? 

• Har kliniken ett program för stöd till barn och anhöriga? 

• Finns det en skriftlig samverkansöverenskommelse upprättad mellan 

socialtjänsten och kliniken? 

Processindikatorer 

• Andel patienter med psykossjukdom som registreras i kvalitetsregistret 

för psykossjukdom. 

• Andel nyinsjuknande som genomgått strukturerad diagnostisk bedömning 

under en 12-månadersperiod. 

• Andel nyinsjuknade som genomgått strukturerad utredning under en 

12-månaders period. 

• Andel patienter som står på antipsykosläkemedel som genomgått 

metabol undersökning under en 12-månaders period. 

• Andel patienter med psykossjukdom som under en 12-månadersperiod 

bedömts avseende biverkningar av läkemedel. 

• Andel patienter med psykossjukdom som under en 12-månadersperiod 

bedömts avseende alkoholkonsumtion med hjälp av screeningformulär 

eller strukturerad intervju. 

• Andel patienter med schizofreni som någon gång deltagit i strukturerad 

utbildning kring sin psykossjukdom. 


- 107 -


Resultatindikatorer 

• Andel patienter med schizofreni som under en 12-månaders period 

vårdats med tvång. 

• Andel patienter med psykosdiagnos för vilka, under den senaste 

12-månadersperioden, det gjorts en vårdplan. 

• Andel patienter med psykosdiagnos som under den senaste 

12-månadersperioden upprättat en gemensam vårdplan med kommun/stadsdel. 

• Andel patienter med schizofrenidiagnos som haft kontakt/besökt 

psykiatrisk öppenvård minst en gång per månad efter utskrivning från 

heldygnsvård. 

• Andel patienter med schizofrenidiagnos som återintagits i psykiatrisk 

heldygnsvård inom 30 dagar efter utskrivning från slutenvård under 

en 12-månadsperiod. 

• Andel patienter som uppger att de bemötts väl av psykiatrisk 

vårdpersonal (Patientenkäten). 

• Andel patienter som uppgivit att de har fått information om 

sjukdomen och behandlingen (Patientenkäten). 

• Andel patienter som uppgivit att de varit delaktiga i vårdplaneringen 

(Patientenkäten). 

• Andel patienter med psykosdiagnos som skattar god sjukdomsinsikt 

enligt IRS. 

• Andel patienter med psykosdiagnos som skattar god behandlarallians 

enligt TASP. 


- 108 -


13. Evidensgradering 

I Socialstyrelsens Riktlinjer för riktlinjer från 2004 (1) står följande om 

evidensgradering. 

Evidensgrad 1 

En systematisk kunskapsöversikt som bygger på minst två randomiserade 

studier av högt bevisvärde*. 

Följande undantag från huvudregeln kan också motivera grad 1: 

• Enstaka mycket stor randomiserad studie (med smalt konfidensintervall) 

utförd på ett stort antal centra. 

• ”Allt eller inget” – studier som visar en dramatisk och odiskutabel effekt. 

Evidensgrad 2 

En systematisk kunskapsöversikt som bygger på en randomiserad studie med 

högt bevisvärde* plus minst två med medelhögt bevisvärde* och entydiga 

resultat (huvudregel). 

Följande undantag kan förekomma: 

• En systematisk kunskapsöversikt som bygger på väl upplagda kohortstudier 

eller fallkontrollstudier med entydiga resultat. 

• En systematisk kunskapsöversikt som bygger på ett flertal randomiserade 

studier med medelhögt och lågt bevisvärde* med entydiga 

resultat. 

Evidensgrad 3 

En systematisk kunskapsöversikt som bygger på minst två randomiserade 

studier med högt med medelhögt bevisvärde* och entydiga resultat. 

Följande undantag kan förekomma: 

• En systematisk kunskapsöversikt som bygger på väl upplagda kohortstudier 

eller fallkontrollstudier med divergerande resultat. 

• En systematisk kunskapsöversikt som bygger på ett flertal randomiserade 

studier med medelhögt och lågt bevisvärde*. 


- 109 -


Evidensgrad 4 

En systematisk kunskapsöversikt som bygger enbart på studier av lågt bevisvärde* 

eller där den systematiska kunskapsgenomgången visat avsaknad av 

studier. Vid heterogena resultat mellan studier som åberopas och som ej kan 

förklaras utifrån klientmaterial eller design, reduceras styrkegraden åtminstone 

en nivå. 

* Slutsatser som redovisas i en systematisk kunskapssammanställning som i 

sig genomförs med god kvalitet kan ha såväl evidensgrad 1 som 2, 3 eller 4 

allt beroende på bevisvärdet hos de studier som ligger bakom slutsatsen (1). 


- 110 -


14. Synpunkter från RSMH 

RSMH Stockholms läns distrikts synpunkter till det reviderade psykosprogrammet 

060412. 

RSMH Stockholms läns distrikt har beretts tillfälle att till det reviderade 

regionala vårdprogrammet om psykoser överlämna synpunkter angående 

bemötandets betydelse för psykospatienter samt betydelsen av läkemedelsbiverkningar. 

Vi vill härmed överlämna följande synpunkter: 

Bemötandets betydelse för psykospatienter 

Ett stående samtalsämne bland våra medlemmar är att de i sina kontakter 

med den psykiatriska vårdorganisationen (även socialtjänsten) upplever att 

de inte blir bemötta på ett mänskligt och korrekt sätt. Det är uppenbart att ett 

bra bemötande är en av förutsättningarna för att initialt skapa den nödvändiga, 

förtroliga kontakten som underlag för behandlingsinsatser där behandlaren/behandlargruppen 

och patienten/klienten kan enas kring insatser och en 

plan för det fortsatta gemensamma arbetet/ansträngningarna med syfte att 

angripa den plåga som patienten och närstående bär på och som gör det 

omöjligt för den/de drabbade att fungera som andra människor. 

Det är också uppenbart att när man drabbas av en psykos eller ett svårt psykiskt 

problem så fungerar inte de vanliga personliga referensramarna för att 

få grepp om vad det är som sker med mig och varför min omgivning reagerar 

som den gör. Den frågeställningen är ångestskapande för våra medlemmar/patienter. 

En ångest som man bär med sig i kontakten med den s.k. 

professionen. En ångest som också påverkar kontakten med professionen 

och det nödvändiga samtalet mellan professionens representant och den 

hjälpsökande. Den hjälpsökande/patienten som har drabbats av detta trauma 

kan inte lokalisera besvären till någon speciell del av den anatomiska delen 

av sin kropp, som t ex smärtan vid ett brutet ben, eller en mage som inte 

fungerar. Men detta i bagaget får många av våra medlemmar/patienterna 

kontakt med den psykiatriska vårdorganisationen. 

Det våra medlemmar upplever är att denna organisation inte vill eller har tid 

att lyssna på vad de (patienterna) vill berätta om sin egen plåga. De berättelser 

som ur en strikt vetenskaplig granskning har en plats när man, i samråd, 


- 111 -


skall fatta ett beslut om en adekvat behandlingsplan för att tackla ”sjukdomstillståndet”. 

Vi är väl medvetna om att våra medlemmar i sin kontakt med sjukvårdsorganisationen, 

på grund av sina upplevelser av vad som drabbat dem, inte är 

som ”vanliga patienter” på en vårdcentral, men vi förväntar oss att psykiatrins 

öppenvård/allmänpsykiatrin, skall fungera bättre. Vara mer kompetent 

för att hantera denna problematik och ge sig tid att hantera den. 

Sammanfattning: Det behövs en kompetensutveckling för att analysera och 

möta vad som ryms inom ramen/begreppet bemötande. En stor grupp av våra 

medlemmar anser sig bli/blivit felaktigt bemötta. Varför? 

Betydelsen av läkemedelsbiverkningar för psykospatienter 

En stor grupp av våra medlemmar upplever att biverkningarna av den medicin 

de är ordinerade att ta för att tackla och behandla de psykiatriska och 

psykiska problem de bär på skapar olika nya problem som de har svårt att 

definiera och leva med. Flera av våra medlemmar är inte beredda på effekterna 

av de insatta preparatens biverkningar. Ibland är dessa biverkningar av 

den art att de påverkar möjligheten att i övrigt leva ett så normalt liv som 

möjligt. Ibland är också upplevelsen av effekten av dessa preparat/denna 

medicinering så allvarlig att patienterna upplever ett hot mot deras liv - deras 

liv som vanliga människor trots deras problem. Våra medlemmar är medvetna 

om att det är läkaren som är ansvarig för medicineringen, men uppger att 

det är svårt att få läkartid för att få tala om de effekter de som patienter upplever 

att medicineringen har för deras liv. Dessa kontaktproblem ökar ångesten 

och kan medföra att man avbryter medicineringen. 

Inom vår organisation och bland våra medlemmar finns en kunskap - vetenskapligt 

dokumenterad - att det finns ett samband mellan doseringens 

mängd/styrka och effekten/förekomsten av biverkningar. Det hävdas t o m 

i debatten om detta samband - även inom vetenskapssamhället - att man 

alltför ofta vid förskrivningen skriver ut alltför höga doser. Vilket naturligtvis 

ökar biverkningarna. Och till och med äventyrar patientens vilja/ork att 

genomföra behandlingen i enlighet med läkarens rekommendationer. Detta 

bekymrar oss och skapar naturligtvis problem för våra medlemmar/ 

patienterna. Från RSMH:s sida vill vi att professionen öppet redovisar bakgrunden 

till att denna diskussion finns bland våra medlemmar och att den 

inte beaktas av professionen. Om det är så att man ”för säkerhetens skull” 

överdoserar så vill vi få klart för oss vad orsaken till detta är, d v s om säker- 


- 112 -


heten i behandlingen inte kan garanteras på annat sätt t ex med tätare 

kontakt mellan förskrivare och patient med syfte att komma fram till minsta 

verksamma dosering. Denna frågeställning är oerhört viktig för oss i vårt 

arbete med att skapa ett förtroende mellan professionen och våra medlemmar/patienter. 

Flera av våra medlemmar redovisar också att de under behandlingsprocessen 

fått tilläggsmedicinering med syfte att mildra/motverka biverkningarna av 

basmedicineringen och att de fått abstinensproblem när dessa tilläggspreparat 

sätts ut. Orsaken till att de hamnar i den situationen är för de flesta av 

dem oklart, men för flera av dem har det inneburit allvarliga problem. 

För oss är det uppenbart att dessa patientupplevda problem måste bli föremål 

för en seriös analys och att man på allvar överväger möjligheten att koppla 

den här typen av medicinering till ett fördjupat psykologiskt stöd och i 

förekommande fall med lämplig psykoterapi. 

Med vänliga hälsningar 

RSMH Stockholms läns distrikt 

Stig Åhs Raija Pihlava 

Ordförande Kanslichef 


- 113 -


Bilagor 

Bilagorna finns endast i nätversionen på www.viss.nu 

1. Norra Sveriges riktlinjer för Metabol screening i Psykiatrisk sjukvård, 

Rolf Adolfsson m fl. 

2. Kliniska riktlinjer för omvårdnad vid bältesläggning respektive. 

Utarbetat av Anna Björkdahl i samarbete med PIVA, M48 Karolinska 

Universitetssjukhuset, Huddinge, 2005. 

3. Kliniska riktlinjer för omvårdnad vid tvångsinjektion. Utarbetat av 

Anna Björkdahl i samarbete med PIVA, M48 Karolinska Universitetssjukhuset, 

Huddinge, 2005. 

4. Observationslista Extravak: Observationer med risk för suicid. 

Utarbetat av Anna Björkdahl i samarbete med PIVA, M48 Karolinska 

Universitetssjukhuset, Huddinge, 2005. 

5. Observationer vid självdestruktiv handling. Utarbetat av Anna 

Björkdahl i samarbete med PIVA, M48 Karolinska Universitetssjukhuset, 

Huddinge, 2005. 

Referensförteckning 

Finns endast i nätversion på www.viss.nu 


- 114 -

Beställning 

Kontorsservice 

Tel: 08-737 49 57; Fax: 08-737 49 59 

E-post: informationsmaterial.lsf@sll.se 

Postadress: Box 6401, 113 82 Stockholm 

Besöksadress: Olivecronas väg 7, bv; Sabbatsbergs sjukhus 

Rapporter från Medicinskt programarbete är publicerade på: 

www.viss.nu

Schizofreni och andra psykossjukdomar - Stockholms läns landsting

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?